2014

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PRCTICAS CLNICAS

Usuario

LIC: SANTOS LIAN AGUILAR SALUD MENTAL II

Objetivo de informar y acercar recursos para que toda la comunidad se involucre y ayude a la prevencin de la enfermedad, ya que si no se previene a tiempo puede ocasionar la muerte o graves complicaciones.

DEFINICIN:
La esquizofrenia es un trastorno cerebral crnico, severo e incapacitante que ha afectado a las personas a lo largo de la historia. Alrededor de un 1 por ciento de estadounidenses lo padece.
1

Muchas veces, las personas con este trastorno escuchan voces que otros no escuchan o piensan que los dems pueden leer su mente, controlar sus pensamientos o confabular para hacerles dao. Y esto puede aterrorizarlas y convertirlas en personas retradas y fcilmente irritables. Las personas con esquizofrenia pueden hablar sin sentido, pueden sentarse durante horas sin moverse ni hablar e incluso puede parecer que se sienten perfectamente bien hasta que expresan lo que verdaderamente estn pensando. Tambin la familia y la sociedad se ven afectadas por la esquizofrenia, ya que muchas personas que sufren esta enfermedad tienen dificultad para conservar un trabajo o cuidar de s mismas, lo que las hace depender siempre de los dems. Los tratamientos ayudan a aliviar muchos sntomas de la esquizofrenia, pero en la mayora de los casos las personas tienen que lidiar con ellos a lo largo de toda la vida. No obstante, muchas personas con esquizofrenia pueden llevar una vida gratificante y significativa en la comunidad. Los investigadores estn desarrollando medicamentos ms eficaces y utilizando nuevas herramientas de investigacin para comprender las causas de la esquizofrenia. En los prximos aos, este trabajo puede ayudar a prevenir y mejorar el tratamiento de la enfermedad. Los sntomas de la esquizofrenia se clasifican en tres categoras principales: sntomas positivos, sntomas negativos y sntomas cognitivos.

TIPOS:

Paranoide: Es el ms comn. Sus sntomas son delirios (percepciones o creencias falsas) y alucinaciones auditivas frecuentes.

Catatnica: Los esquizofrnicos catatnicos pueden quedarse inmviles por mucho tiempo a pesar de estar conscientes de lo que pasa a su alrededor son hiperactivos y duermen muy poco.

Residual: Es cuando una persona ha sufrido un episodio esquizofrnico en el pasado pero que en el presente no presentan sntomas prominentes de la enfermedad.

Desorganizada: Quien la padece es incoherente al hablar, acta de manera extraa y las reacciones emocionales pueden ser absurdas

Indiferenciada: Presenta una mezcla de sntomas de esquizofrenia que no pueden diferenciarse bien como parte de alguno de los subtipos anteriores. Por ejemplo: delirios y problemas motores.

ETIOPATOLOGIA DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:

En relacin a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe sealar que es la ms frecuente de las psicosis crnicas, aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes y adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teoras que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes:

TEORA GENTICA: Existe una disposicin hereditaria y congnita, comprobndose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrnicos y sobre todo en gemelos homocigticos. Estudios de Linkage, muestran datos referentes a la transmisin va cromosoma 5 y 11.

TEORA

DOPAMINGICA: Se

produce

hiperactividad

del

sistema

dopaminrgico por alteracin funcional en los subsistemas mesolmbico y mesocortical.

TEORA DEL NEURODESARROLO: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes allicas del gen responsable de la sntesis de neurotrofina No 3 existe y relacin ciertas con formas trastornos de metablicos, esquizofrenia. endocrinos,

cardiovasculares o neurobiolgicos en general.

SINTOMAS:
Si ahora damos una carrera por los sintomas esquizofrnicos. Veremos: 1) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD. hay una escasez y faita de contacto efectivo, vive como rodeado de un muro de cristal. es un enfermo fro y rgido, parece que careciera de sentimientos; hay una ambivalencia afectiva, es decir, quiere o no quiere, ama y odia simultneamente. el humor esquizofrnico es de tipo onrico (o de sueos). debido a las vivencias incomprensibles que presenta. hay raptos afectivos de angustia o felicidad inmotivados. Tienen impulsos anormales repentinos y actos incomprensibles de corto~ circuito, como es el realizar un viaje sin motivo o el cometer un asesinato. 2) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO. desaparece la asociaclon o conexlon entre los diversos contenidos del pensamiento, al extremo de que a veces parece una "ensalada de palabras". van desde la simple disgregacin a la incoherencia extrema. muchas veces, hay interceptacin o bloqueo del pensamiento que se interrumpe y otras presenta una aceleracin exagerada del mismo. 3) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. en el autismo el enfermo vive en su mundo interior "des-variado", piensa y acta segn su particular lgica esquizofrnica. hay una despersonalizacin por la cual ciertas partes del cuerpo y del "yo" las siente como extraas. tienen una sensacin de influencia. segn la cual las partes extraas al "yo". cree le son impuestas desde fuera y el enfermo se siente como hipnotizado a merced de otros. cuando hay prdida del propio yo, los pensamientos y sentimientos los vive como extraos al "yo". como no realizados por uno mismo. la doble orientacin consiste en que el enfermo vive "doblemente", es decir. simultneamente en el mundo real y el irreal; es al mismo tiempo esta persona y la otra. 4) TRASTORNOS CATATNICOS. hay una variedad grande de los mismos y que afectan a la actividad motriz del individuo; van desde la hipermotilidad (del agitado catat6nico) a la inmovilidad (o estupor catatnico) y as pasamos por la catalepsia.

el negativismo, la obediencia automtica, etc. todos ellos estn dentro de un automatismo irracional. 5) ALUCINACIONES. la alucinacin es la percepcin de un objeto sin objeto y la percibe con las mismas caractersticas que tiene la percepcin de un objeto real que tengamos delante, como pudiera ser esta hoja que estoy leyendo. se pueden presentar alucinaciones en todos los sentidos: tacto, gusto, olfato, odo y vista; adems. las cine y cenestsicas (es decir, las de movimiento e interior del organismo). de las fuentes ms frecuentes, son las auditivas; oyen voces (fonemas) que generalmente les insultan. critican, le ordenan; a veces le divulgan sus propios pensamientos. etc. tambin tenemos las visuales, por las que ven y se imaginan ver lo invisible y generalmente todo lo ms desagradable para el propio enfermo. 6) IDEAS DELIRANTES. el delirio traduce "fuera de vida". es decir, las ideas que maneja el esquizofrnico estn fuera del razonamiento lgico y racional. Hay una gran variedad de delirios, tales como: Hipocondraco (ideas de enfermedad). Melanclico (sentirse auto-culpable, todo lo ve negro en su vida) Mstico posesivo (sentirse desde santo a profano pero posedo por una gracia especial) Desconocimiento de personas (atribuye nuevos nombres a personas que conoce y viceversa, tiene como conocida a las extraas). Dentro del esquizofrnico paranoico los delirios ms frecuentes son: Observado; (creen que todos se fijan en l) Perjudicado (se debe a un proceso vergonzoso o depreciatorio o a que el medio ambiente exige cada da ms para el desenvolvimiento de la vida. lo cierto es que todo acontecer lo perjudica)

Perseguido (junto con el de celos, son los delirios ms frecuentes. esa persecusin puede ser psquica. afectando sus ideas morales, o fsica al afectar su cuerpo o bienes personajes, se debe a pseudopercepciones)

Celoso (desconfa de su esposa o esposo sobre el cual tiene una posesin) Influencia (el enfermo je hacen talo cual cosa, se siente penetrado y carente de autodeterminacin) Transformacin csmica (por regresin arcaica juzga que el mundo ya no es como antes) Referencia (refiere a s mismo acontecimientos causales, ejemplo: el carro que pasa por ah es causa de l) Interpretacin (a un acontecimiento contribuye con una significacin especial. ejemplo: ese carro que va as significa que acerca el fin del mundo)

Envenenamiento (todos de sean envenenarme, cuidado con lo que comes!) Grandeza (el enfermo falsea sus valores subjetivos. eleva al mximo los que juzga positivos y disminuye al mnimo los que cree negativos; todo ello por una deficiencia autocrtica. son altruistas y generosos para el ambiente sociaj que tolera sus opiniones. pero inmensamente agresivos para los que se oponen a sus ideas)

Reformador idealista (sus ideas son infalibles y originales); el de invencin Pleitesta (todos son motivo para pelea. si la persona de enfrente no est conforme con sus ideas) Perseguido ~ perseguidor (cuando el enfermo se siente perseguido y cree verse acorralado por sus supuestos adversarios, de inmediato puede cambiar su actitud de sentido, cambia la actitud pasiva de ser perseguido. por la activa, convirtindose en un perseguidor y agresor inhumano; incluso para enemigos vanales o imaginados), ETC.

DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:

El diagnstico de la esquizofrenia se lleva a cabo cuando aparecen en el supuesto paciente uno o dos sntomas a travs de episodios repetidos con frecuencia variable a lo largo de un mes o ms. Dependiendo de la frecuencia de los episodios, de las caractersticas psquicas de stos y de la gravedad, se diagnostica esquizofrenia y se determina de qu tipo se trata. Los sntomas o caractersticasde la esquizofrenia paranoide son los siguientes: Mana persecutoria. Celos. Sentimiento de misin especial en la vida. Sentimiento de transformacin corporal. Alucinaciones auditivas sin sentido, ininteligibles. Alucinaciones de otra ndole (olfatoria, gestatorias, sexuales). .Sentimiento de ser espiado, perseguido, investigado, mirado, etc. .Creencia y alucionaciones referidas al tema de que alguien podra leer la propia mente, mediante telepatia, raras conexiones, alguna tecnologa avanzada, o muchas otras explicaciones que resultan extraas para la intersubjetividad.| Los temas de delirio y de alucinacin pueden ser muy variados, entre ellos se pueden observar los siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas.

Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones estn siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento fsico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.

Temas de persecucin: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre peligro.

Temas de grandeza. Temas religiosos Temas de celos.

EXAMENES DE APOYO:
Hasta ahora no existe evidencia suficiente que avale la utilidad diagnstica de algn tipo de examen, sin embargo, algunos exmenes proporcionan elementos de juicio para el diagnstico diferencial y al mismo tiempo sirven de lnea base para el seguimiento posterior. Exmenes de Laboratorio: Para todas las personas en proceso diagnstico. Hemograma TSH Perfil Lipdico Pruebas Hepticas (incluye Tiempo de Protrombina, Fosfatasas Alcalinas, Bilirrubina Total y Conjugada, Transaminasas GOT y GPT, GGT) Glicemia

Considerar segn las circunstancias Uremia Examen de Orina Completo Screening de Drogas (1 2 de ms probable consumo) TAC de Cerebro Deteccin de VIH Test de Embarazo Electroencefalograma estndar Electroencefalograma con privacin de sueo Electroencefalograma:

El electroencefalograma estndar no ha arrojado ningn patrn de registro especfico utilizable en el diagnstico de la esquizofrenia. En todo caso el electroencefalograma puede ser de utilidad para el diagnstico diferencial, pues ayuda a confirmar o descartar eventual patologa neurolgica-mdica (procesos vasculares, tumorales, infecciosos, intoxicaciones, epilepsia y otros), por lo tanto se deber solicitar EEG ante la presencia de antecedentes de algn evento que pudiese haber significado un dao del sistema nervioso central (SNC) o cuando la sintomatologa sugiera organicidad. Imagenologa de cerebro:

Es muy raro que las personas con un primer episodio psictico y sin hallazgos neurolgicos puedan tener una enfermedad cerebral insospechada que se revele con exmenes de imagenologa cerebral como Tomografa Computarizada (TAC) Resonancia Nuclear Magntica (RNM).

El hallazgo ms comn con TAC en el primer episodio de psicosis es la ampliacin surcal ventricular y cortical no especfica, que puede estar presente en un 30% a 40% de los pacientes101. Una atrofia ms severa se relaciona con un resultado ms pobre. Los resultados focales, las anomalas usuales del desarrollo que no influencian el tratamiento estn presentes en un 2% a 6% de personas con esquizofrenia sometidas a TAC. Sobre el 20% de exploraciones con RNM en el inicio de la psicosis puede ser ledo como anormal por los radilogos; sto aumenta hasta 50% en la enfermedad crnica102. Exceptuando a los pacientes con lesiones cerebrales, enfermedad neurolgica, convulsiones o abuso de sustancia, el 7.9% de las exploraciones con RNM enp acientes con primerepisodio de esquizofrenia fueron de importancia clnica, que afectaba el pronstico, diagnstico o manejo de la enfermedad, generando por ello la necesidad de evaluaciones adicionales. La frecuencia comparable en pacientes con enfermedad crnica fue de 20%. En este estudio y en otros estudios con voluntarios, los hallazgos casuales se encontraron en un 3% a 5%103. Evaluacin psicolgica

Si bien no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la esquizofrenia, es recomendable en el primer episodio de la enfermedad para

ayudar al diagnstico diferencial en casos en que se sospeche un trastorno orgnico cerebral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Existe una serie de condiciones mdicas que pueden presentar sntomas similares a los de la esquizofrenia, por lo que es necesario incluir siempre el diagnstico diferencial en el proceso de evaluacin diagnstica. En un primer episodio psictico es fundamental descartar especialmente el riesgo suicida, la presencia de un trastorno del nimo y el abuso de sustancias psicoactivas, por las implicancias pronsticas para el tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA:
TERAPIA DE ADHERENCIA Definida como cualquier programa basado en la interaccin entre el equipo tratante y la persona en tratamiento, que implique la entrega de ayuda, soporte,

informacin y estrategias de manejo para mejorar la adherencia a la medicacin y/o prevenir recadas. Se encontraron 5 estudios controlados randomizados publicados entre 1996 y 2007 relativos al uso de la Terapia de Adherencia. La revisin no encontr ninguna evidencia significativa para sugerir que la terapia de adherencia es ms eficaz que cualquier otro control para mejorar la adherencia al tratamiento TERAPIA DE ARTE Definida como aquellas intervenciones complejas que combinan tcnicas psicoteraputicas con actividades dirigidas a promover la expresin creativa. Se revisaron 7 estudios controlados randomizados, publicados entre 1974 y 2007. La revisin encontr evidencia significativa que avala la mayor eficacia de la terapia de arte, comparada con cualquier otro control, para reducir los sntomas negativos. La evidencia muestra que los resultados alcanzados son independientes de la modalidad artstica utilizada (msica, movimiento, pintura). Adems la eficacia en la reduccin de sntomas negativos es igual para pacientes ambulatorios y hospitalizados TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC) La revisin incluy 31 estudios randomizados controlados, publicados entre 1996 y 2008, los que en total abarcaban 3.052 pacientes. La revisin encontr evidencia significativa acerca de la eficacia de la TCC comparada con el tratamiento habitual, en la reduccin de las tasas de rehospitalizacin y del tiempo de hospitalizacin. Tambin mostr efectividad en la reduccin de la severidad de los sntomas al medirlos con instrumentos como el PANSS y el BPRS tanto al trmino del tratamiento como a los 12 meses de seguimiento. Adems, en comparacin con cualquier control, la TCC mostr mayor eficacia en mejorar el funcionamiento social hasta 12 meses desde el tratamiento. Para la reduccin de los sntomas positivos la evidencia result ms limitada. No se encontr evidencia significativa en relacin con la eficacia de la TCC en mejorar la adherencia a tratamiento. Los autores concluyen que es recomendable utilizar la TCC en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia, pudiendo comenzar el tratamiento desde la fase aguda de la enfermedad. La TCC debiese incluir al menos 16 sesiones

consecutivas desarrolladas segn un manual de tratamiento con evidencia de eficacia. La TCC es de utilidad para apoyar la recuperacin en personas con sntomas positivos y negativos persistentes y para personas con esquizofrenia en remisin REHABILITACIN COGNITIVA Definida como un procedimiento determinado que se centra especficamente en procesos cognoscitivos bsicos, tales como la atencin, la memoria y las capacidades ejecutivas, con el fin de mejorar la funcin cognitiva, incluyendo las habilidades para la vida diaria, habilidades sociales y vocacionales. Un total de 25 estudios publicados entre 1994 y 2008 fueron analizados (N = 1.390). Los resultados mostraron una evidencia limitada en la ventaja de la rehabilitacin cognitiva. En comparacin con los tratamientos usuales se encontr una evidencia limitada de que la rehabilitacin cognitiva podra mejorar el funcionamiento social. Los autores concluyen que no existe evidencia significativa de que la rehabilitacin cognitiva por s sola sea eficaz para mejorar los resultados clnicos en cuanto a disminucin de recadas, re-hospitalizacin, estado mental, y calidad de vida99. CONSEJERA Y TERAPIA DE APOYO Se define como una intervencin psicolgica distinta cuando es facilitadora, no directiva y/o no centrada en la relacin, con el contenido de la misma determinado principalmente por el usuario, y que no satisface los criterios para cualquier otra intervencin psicolgica. Se revisaron un total de 18 estudios randomizados controlados (N = 1.610). Los resultados mostraron que no existe evidencia de que LA CONSEJERA Y LA TERAPIA DE APOYO en comparacin con el tratamiento habitual, mejore los resultados clnicos. En comparacin con la terapia cognitivo conductual, la consejera y terapia de apoyo mostraron resultados inferiores en varios de los indicadores, incluyendo recadas INTERVENCIN FAMILIAR Se considera una intervencin psicosocial distinta cuando las sesiones con la familia tienen una funcin de apoyo, educativa o de informacin especfica sobre el tratamiento y que incluye a lo menos uno de los siguientes contenidos: solucin de problemas, manejo de crisis o intervenciones particulares con el usuario. En

total se revisaron 38 estudios (N = 3.134) publicados entre 1978 y 2008, 32 de los cuales comparaban la intervencin familiar con cualquier intervencin control, 26 de ellos compararon la intervencin familiar con el cuidado estndar. Cinco de estos estudios compararon la intervencin multifamiliar con la intervencin unifamiliar. Los resultados mostraron evidencia significativa de que la intervencin familiar comparada con el tratamiento estndar o cualquier otra intervencin de control, es ms eficaz en la reduccin del riesgo de recadas tanto al trmino del tratamiento como hasta 12 meses despus. Adicionalmente, la intervencin familiar redujo las re-hospitalizaciones durante el periodo de tratamiento y hasta 24 meses despus de finalizado el mismo. La evidencia muestra que la intervencin familiar es ms efectiva cuando se incluye a la persona con esquizofrenia en el trabajo con la familia. No se encontraron evidencias significativas en relacin con la mayor o menor eficacia de lasmodalidades unifamiliar y multifamiliar, sin embargo, la intervencin unifamiliar pareciera ser ms aceptada tanto por el paciente como por su familia TERAPIA PSICODINMICA Y PSICOANALTICA Se refiere a sesiones regulares de terapia basada en los modelos psicodinmico o psicoanaltico y donde las sesiones pueden utilizar una variedad de estrategias y debe incluir el trabajo con la transferencia y los procesos inconscientes. Se revisaron 4 estudios publicados entre 1972 y 2003, dos de los cuales fueron meta anlisis que comparaban las terapias psicodinmica y psicoanaltica con cualquier tipo de control. Uno de los estudios compar la modalidad individual con la modalidad grupal. Los resultados de la revisin mostraron que no existe evidencia acerca de la eficacia de los tratamientos con terapias psicodinmica y psicoanlitica en trminos de sintomatologa, funcionamiento y calidad de vida de las personas con esquizofrenia PSICOEDUCACIN El concepto hace referencia a cualquier intervencin que involucre la interaccin entre el equipo tratante y el usuario y su familia con el propsito de entregar informacin sobre la enfermedad y estrategias de apoyo y manejo. La estrategia educativa debe estar adaptada a las necesidades manifiestas de la persona en

tratamiento y su familia. Se revisaron 21 estudios (N=2.016) publicados entre 1987 y 2008. Los resultados muestran que no hay evidencia suficiente sobre la eficacia de la psicoeducacin en ninguno de los resultados de tratamiento estudiados (recadas, re-hospitalizaciones, sintomatologa, funcionamiento y calidad de vida) ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES SOCIALES Definida como una intervencin psicosocial estructurada, individual o grupal que apunta a potenciar el funcionamiento social y reducir la ansiedad y las dificultades en situaciones sociales. Incluye evaluacin de la conducta relacionada con una gama de habilidades sociales e interpersonales, con nfasis en la comunicacin verbal y no verbal, la capacidad del individuo para percibir y procesar seales relevantes y para responder a y proporcionar el refuerzo social apropiado. Se revisaron 23 estudios (N=1.471) publicados entre 1983 y 2007, 20 de los cuales comparaban el entrenamiento de habilidades sociales con cualquier otro tipo de intervencin como control. Los resultados muestran que no existe evidencia que avale la eficacia del entrenamiento de habilidades sociales en ninguno de los resultados de tratamiento estudiados (recadas, re-hospitalizaciones,

sintomatologa, funcionamiento y calidad de vida)

1.

DATOS GENERALES: FILIACION NOMBRE SEXO EDAD : : : ARRIBASPLATA SANCHEZ DETLEF MASCULINO 25 AOS 22/08/89 Cercado de Lima Av. Parque de la Reserva 875 Dpto. 102 24/12/2013 Emergencia CATOLICO

FECHA DE NACIMEINTO : LUGAR DE NACIMEINTO: DIRECCION FECHA DE INGRESO FORMA DE INGRESO RELIGION 1.1. ELECCION DEL CASO Esquizofrenia Paranoide 1.2 PRESENTACION DEL CASO : : : :

Paciente adulto joven de 25 aos de edad, permanece en el ambiente 1, hace varios meses, a la entrevista cooperativo, refiere me puse mal por que mi mama me odia, me han hospitalizado por que soy agresivo vienen los israelitas a la guerra y yo debo ir, tengo miedo a morir pq si no hago caso a los israelitas quiero ir a mi casa donde mi mam,Dios me habla el est con nosotros a la observacin est despierto, intranquilo, ansioso, presenta alucinaciones auditivas, visuales y tctiles, presenta

agitacin psicomotriz con desorganizacin procediendo a la sujecin mecnica, a los das de internamiento, estuvo agresivo, se torna ms

violento hasta el punto de querer huir, present heteroagresividad, es irritable, en ocasiones no puede conciliar el sueo por pensar en los israelitas, hace dos das que no duerme, por estar inquieto y agresivo, siente que le van hacer dao, tiene miedo a la T.V , durante la maana del da 14 de enero presenta desorganizacin siento sujetado, presenta alucinaciones auditivas y visuales, deluciones, los israelitas me harn dao quiere que sea su soldado Antecedentes: Ninguna. ANTROPOMETRIA Peso : Talla : 83kg 1.66 cm

FUNCIONES VITALES: FR: 20x FC: 80X P/A: 110/70 mmHg T: 36.2C

1.3 EXAMEN FISICO PIEL Y FANERAS PIEL : Normal, elstica, turgente. CABELLO : Oscuro, oleado, implantacin adecuada.

TCSC

Regular cantidad, distribuido en forma uniforme, no

presencia de edema. LINFATICO : Sin ganglios palpables.

EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: Normocefalo CARA : Simtrica, pabellones auriculares bien implantados, sin

deformidades. OJOS BOCA : Pupilas isocricas, cornea transparente. : Labios rosados, Mucosas parcialmente resecas. No eritema, con amgdalas en volumen adecuado. Mvil, simtrico, no lesiones, no ingurgitacin yugular,

FARINGE: CUELLO :

sin tumoraciones. SISTEMA RESPIRATORIO I P P A : Trax simtrico, sin tiraje intercostal. : Amplexacin conservada. : Sonoridad conservada. : Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,

ausencia de ruidos agregados. SISTEMA CARDIOVASCULAR I P P : No se visualiza choque de punta, sin vibraciones. : No se palpa choque de punta : Matidez cardiaca conservada, pulsos perifricos conservados.

: Ruidos cardiacos regulares y rtmicos, no soplos.

SISTEMA GASTROINTESTINAL I : Abdomen no distendido, simtrico, sin lesiones, no circulacin

colateral. P P A : Ruidos hidroareos conservados en intensidad y frecuencia : Sin alteraciones : No doloroso a la palpacin superficial y profunda, no masas. : Simtricas, mviles, tono y fuerza

EXTREMIDADES

muscular conservadas. NIVEL DE CONCIENCIA : Despierta, pupilas cntricas,

isocricas, reactivas a la luz y la acomodacin.

TRATAMIENTO MEDICO Quetiapina 200mg Carbamacepina 200 mg Levomepormazina 100 mg Haloperidol 10 mg Dieta completa C.F.V Control de peso dos veces por semana

EXAMEN MENTAL IMPRESIN Paciente aparentemente normal, con regular higiene.

ORIENTACIN LOTEP

EXPRESIN FACIAL: Ansioso

PERCEPCION Alucinaciones auditivas, visuales, tctiles.

PENSAMIENTO Ideas de dao. deluciones

AFECTO Irritable.

MEMORIA: Memoria a remota

VALORACION

INDICADOR

POSITIVO

INDICADOR NEGATIVO Paciente refiere: por Estoy que me me

Paciente despierto, inquieto.

psiquitrico irritable, ansioso,

hospitalizado odia los

puse agresivo y mi mama me israelitas hablan Dios me habla. Paciente refiere no descanso bien por las noches por pensar en los israelitas Heteroagresividad. Irritabilidad Ansioso. Deluciones Alucinaciones visuales y tctiles. 4-5 v/d de Agitacin desorganiza Intento de huida. Agresividad. Presenta televisin Sed aumentada miedo a ver la psicomotriz, se auditivas

IMC = 19.40 Normal No nauseas. No vmitos Boca simtrica Fosas nasales permeables Afebril Funciones vitales: FR: 20x FC: 80X P/A: 110/70 mmHg T: 36.2C

Orina:

caractersticas normales

DOMINIO ALTERADO

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/ REPOSO.

Indicadores positivos

Indicadores negativos Hace dos das no concilia el sueo,

Duerme al tomar sus medicamentos.

esta agresivo. Paciente refiere no puedo dormir pq pienso en los israelitas solo pienso en Dios, por eso no duermo

DOMINIO ALTERADO

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICION

Indicadores positivos

Indicadores negativos Alucinaciones auditivas y visuales. Refiere Dios me habla lo veo todos los dias los israelitas quieren que sea su soldado

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECION

Indicadores positivos

Indicadores negativos Heteroagresividad. Refiere soy violento por eso mi mam me ha internado Desorganizacin. Agitacin psicomotriz Se le observa al paciente sin conciencia de enfermedad, Suspicaz Intento huir durante la nohce. Quizo agredir al personal. DOMINIO ALTERADO

1- DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES

Indicadores positivos

Indicadores negativos Deluciones, delirios,

Piensa que le harn dao, si no cumple las rdenes.

DOMINIO ALTERADO

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO

Indicadores positivos

Indicadores negativos Paciente refiere no voy al bao.

Se le observa inapetente. Bebe pocos liquidos.

DOMINIO ALTERADO

ESQUEMA DE VALORACION Nombre: A. S. D Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Edad: 25 aos

DATOS RELEVANTES Subjetivo Objetivo

DOMINIO

CLASE

BASE TEORICA

Sueo: El sueo es un Dominio 5: Clase1: Sueo/re poso estado fisiolgico y de reposo

autorregulacin

Paciente

Somnoli

Actividad/r eposo

uniforme de un organismo. En contraposicin con el estado de vigilia -cuando el ser est despierto-, el sueo se caracteriza por los bajos niveles fisiolgica de actividad (presin

refiere no ento. puedo dormir porque pienso en los israelitas solo pienso en Dios, eso por no

sangunea, respiracin) y por una respuesta menor ante estmulos externos

duermo

Nombre: A. S. D Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Edad: 25 aos.

DATOS RELEVANTES Subjetivo Piensa que harn dao, si Objetivo Delucion le es, delirios,

DOMINIO

CLASE

BASE TEORICA

PENSAMIENTO: Dominio 7: Clase3: Rol/relacio nes

es

la

actividad y creacin de la mente; dcese de todo

Desempe aquello que es trado a o del rol existencia mediante la

no cumple las rdenes

actividad del intelecto. El trmino utilizado es comnmente como forma

genrica que define todos los productos que la mente puede generar incluyendo las actividades racionales del intelecto o de las la

abstracciones imaginacin

Nombre: A. S. D Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Edad: 25 aos.

DATOS RELEVANTES Subjetivo Piensa que harn dao, si Objetivo Delucion le es, delirios,

DOMINIO

CLASE

BASE TEORICA

INTERACCION SOCIAL: Dominio 7: Clase3: Rol/relacio nes La interaccin social es el

Desempe fenmeno bsico mediante o del rol el cual se establece la posterior influencia social que recibe todo individuo

no cumple las rdenes

Nombre: A. S. D Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Edad: 25 aos DATOS RELEVANTES Subjetivo Refiere soy violento por eso mi mam me ha internado . Objetivo Heteroag Dominio Clase3: VIOLEN CIA VIOLENCIA La violencia1 es el tipo de interaccin humana que se manifiesta conductas en o aquellas situaciones DOMINIO CLASE BASE TEORICA

resividad. 11: Desorgan SEGURID izacin. Agitacin psicomotr iz Se observa al paciente sin concienci a de le AD/ PROTECC ION

que, de forma deliberada, aprendida o imitada,

provocan o amenazan con hacer dao o sometimiento grave (fsico, sexual o

psicolgico) a un individuo o una colectividad; o los

afectan de tal manera que limitan sus potencialidades presentes o las futuras.

enfermed ad, Suspicaz

Nombre: A. S. D Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Edad: 25 aos

DATOS RELEVANTES Subjetivo Objetivo

DOMINIO

CLASE

BASE TEORICA

Desorgan Dominio izacin. Intento de 11: Seguridad

Clase 3: Riesgo de fuga

RIESGO DE FUGA: es una seal de alerta que advierte de un peligro o huida

huir proteccion

inminente, la cual podr poner en peligro la vida de la persona y de quienes lo rodean.

durante la noche

ESQUEMA DE DIAGNSTICOS

NOMBRE: A. S. D DX MDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

TRASTORNOS PENSAMIENTO

DEL

IDEAS DELUCIVAS LOS ISRAELITAS ME HABLAN

TRASTORNOS PENSAMIENTO R/C

DEL

IDEAS DELUCIVAS LOS ISRAELITAS HABLAN ME

NOMBRE: A. S. D DX MDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

TRASTORNOS DE LA PERCEPCION SENSORIAL

EXCESIVOS ESTIMULOS AMBIENTALES (VISUALES, AUDITIVAS)

TRASTORNOS PERCEPCION SENSORIAL R/C

DE

LA

EXCESIVOS ESTIMULOS AMBIENTALES (VISUALES, AUDITIVAS)

NOMBRE: A. S. D DX MDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

RIESGO

DE

DEFICIT

DE

CONTROL

VILOENCIA DIRIGIDA A OTROS

DE SUS IMPULSOS

RIESGO DE VILOENCIA DIRIGIDA A OTROS R/C DEFICIT DE CONTROL DE SUS IMPULSOS

NOMBRE: A. S. D DX MDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

DETERIORO INTERACCION SOCIAL

DE

LA AUSENCIA HABILIDADES RELACIN SOCIAL DE DE DETERIORO INTERACCION R/C DE LA

SOCIAL DE DE

AUSENCIA

HABILIDADES RELACIN SOCIAL

NOMBRE: A. S. D DX MDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

ALTERACIN ALTERACIN DEL ANSIEDAD PATRN R/C DEL

DEL SUEO E/P

PATRON DE SUEO

ANSIEDAD

IDEAS DELIRANTES.

NOMBRE: A. S. D DX MDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

RIESGO DE HUIDA

ENFERMEDAD ACTUAL

RIESGO DE HUIDA R/C ENFERMEDAD ACTUAL

ESQUEMA DE PLANIFICACIN Nombre : A. S. D. : Esquizofrenia paranoide Trastornos del pensamiento r/c Ideas delucivas los israelitas me hablan Paciente lograr adaptarse a la situacin actual, disminuir las alucinaciones Media

Diagnstico Mdico Diagnstico Enfermera: Objetivo General : Prioridad :

Obj.Espec fico Paciente manifestar sentirse

Fecha

Hora

Intervencin de Enfermera

Evaluacin

- control de funciones vitales Realizar psicoeducacin. Realizar terapia de relajacin como respirar profundamente. Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado. 11am Dialogar constantemente sobre temas actuales. Promover la comunicacin con sus familiares. Fomentar las actividades de socializacin. Evitar la frustracin del paciente con preguntas de orientacin que no pueda responder. Realizar tutoria personalizada. Administrar medicamentos segn prescripcin. Objetivo parcialmente logrado

mejor con 17/10/13 disminuci n de ideas delirantes

ESQUEMA DE PLANIFICACIN Nombre : A. S. D. : Esquizofrenia paranoide TRASTORNOS DE LA PERCEPCION SENSORIAL R/C EXCESIVOS ESTIMULOS

Diagnstico Mdico

Diagnstico Enfermera:

AMBIENTALES (VISUALES, AUDITIVAS) Objetivo General : Prioridad Obj.Especfic o Control de funciones vitales. Dar apoyo emocional. Paciente manifestar ausencia voces. Paciente permanecer orientado, tranquilo. de 17/10/13 11am Fomento de la comunicacin con sus compaeros Realizar terapias de relajacin como respirar profundo. Manejo ambiental Mantener ocupado con los talleres de manualidades Evitar los lugares que le perturben Administrar indicacin teraputica Terapia de ejercicios: equilibrio Fomentar el bao diario del paciente. Evitar que vea programas agresivos en al television Objetivo parcialmen te logrado : Fecha Evidenciar disminucin de estmulos ambientales Media Hora Intervencin de Enfermera Evaluaci n

ESQUEMA DE PLANIFICACIN Nombre : A. S. D. : Esquizofrenia paranoide RIESGO DE VILOENCIA DIRIGIDA A OTROS R/C DEFICIT DE CONTROL DE SUS

Diagnstico Mdico Diagnstico Enfermera: IMPULSOS Objetivo General : Prioridad Objetivo Especfico : Fecha

Se lograr ausencia de violencia hacia otros. Media Hora Intervencin de Enfermera Evaluacin

Control de funciones vitales. Administracin de medicamentos. Paciente mejorar de comportamiento frente a su estilos 13/01/14 Control del humor, mediante psicoterapia individual. Disminuir la ansiedad mediante las terapias de relajacin. Maana. Potenciar la seguridad. Si fuese necesario realizar sujecin mecnica. Psicoeducacin Aumentar el afrontamiento la en el Ayuda para el control del enfado Control del humor Dar esperanza Paciente permanecer tranquilo durante logra

la estancia en el centro de salud.

compaeros durante estancia hospital

Disminucin de la ansiedad Intervencin en caso de crisis Manejo ambiental: prevencin de la violencia Manejo de la conducta: autolesin Modificacin de la conducta Prevencin de suicidios Prevencin del consumo de sustancias nocivas Restriccin de zonas de movimiento Sujecin fsica Tcnica de relajacin. Terapias artsticas

ESQUEMA DE PLANIFICACIN Nombre : A. S. D. : Esquizofrenia paranoide DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL R/C AUSENCIA DE HABILIDADES DE

Diagnstico Mdico Diagnstico Enfermera: RELACIN SOCIAL Objetivo General : Prioridad :

Paciente lograra interactuar con sus compaeros y familiares Media

Objetivo Especfico

Fecha

Hora

Intervencin de Enfermera Animar la paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los

Evaluacin

problemas Paciente

logra

Paciente mantener relaciones

manifestar buenas 17/10/13 11:00am

interpersonales.

interactuar con lso

Ayudar al paciente a identificar los resultados compaeros deseados de las relaciones problemticas. Identificar habilidad social especifica que interpersonales

interpersonales.

constituya el centro del ejercicio de desarrollo de la misma. Proporcionar seguridad al paciente sobre la realizacin de la habilidad social.

Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Fomentar el respeto de los derechos a los dems. Aumentar los sistemas de apoyo Clarificacin de valores Fomento de la normalizacin familiar Potenciacin de la autoestima Potenciacin de la conciencia de s mismo Potenciacin de la socializacin Modificacin de la conducta: habilidades sociales

ESQUEMA DE PLANIFICACIN Nombre : A. S. D. : Esquizofrenia paranoide ALTERACIN DEL PATRN DEL SUEO R/C ANSIEDAD E/P IDEAS DELIRANTES. Paciente lograr conciliar el sueo durante las noches Media Hora Intervencin de Enfermera Evaluacin

Diagnstico Mdico Diagnstico Enfermera: Objetivo General : Prioridad Objetivo Especfico : Fecha

Valorar las circunstancias que interrumpen el sueo Fomentar el nmero de horas. Paciente manifestara haber descansado durante toda la noche, sin Noche. Tarde. 14/01/14 Ajustar la administracin de medicacin respetando el patrn de Paciente logra sueo. Maana. Fomentar conductas inductoras del sueo. Evitar situaciones estresantes antes de dormir. Instruir al paciente para conseguir ambientes agradables que favorezcan el sueo. Mantenerlo ocupado realizando actividades de manualidades. Realizar tutora personalizada. Psicoeducacin . Control de funciones vitales. conciliar sueo el

ningn problema.

ESQUEMA DE PLANIFICACIN Nombre : A. S. D. : Esquizofrenia paranoide RIESGO DE HUIDA R/C ENFERMEDAD ACTUAL Paciente Media

Diagnstico Mdico Diagnstico Enfermera: Objetivo General : Prioridad :

Objetivo Especfico

Fecha

Hora

Intervencin de Enfermera

Evaluacin

Control de funciones vitales. Paciente estar dentro manifestara tranquilo ambiente 14/01/14 Mantener ocupado al paciente. Realizar psicoeducacin. 11:00am Verificar constantemente la permanencia Paciente permanece en el del establecimiento de salud. ms del

hospitalario.

paciente en la unidad. Escuchar en forma activa al paciente, sobre sus preocupaciones. Dialogar continuamente con el paciente Brindar confianza Tener empata. Administrar medicamentos en horarios indicados.

Registro de enfermera

Madre del paciente refiere :tengo miedo que se infecte la herida de mi bebe

Presenta puncin lumbar.

RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS E/P PUNCIN LUMBAR

Administracin de medicamentos pre escritos por el mdico. Prevenir la amenaza de una infeccin Educacin al paciente : Actividades - instruir a la madre sobre los signos y sntomas que debe informar al personal de salud. - observar color, calor, textura y si hay inflamacin Control de infecciones (6540):

Actividades - mantener tcnicas de bioseguridad: - lavado de manos. - uso de guantes estriles. - uso de material estril.

Paciente

peditrico

logra

prevenir

la

amenaza

de

infeccin

con

intervenciones del personal de salud.

Registro de enfermera

Madre del Paciente refiere : mi bebe tiene mucha calentura en el cuerpecito

Paciente peditrico presenta temperatura mayor de 38C

HIPERTERMIA R/C ENFERMEDAD ACTUAL E/P TEMPERATURA MAYOR DE 38C

P Administracin de medicamentos pre escritos por el mdico. Monitorizacin de los signos vitales (6680) : Actividades : - Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura, respiracin. - Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. I Tratamiento de la fiebre (3740): Actividades: - Monitorizacin de los signos vitales - Disminuir la temperatura si hubiera por medios fsicos (dejar con la menor cantidad de ropa y aplicar paitos de agua temperada).

- Administrar medicacin antipirtica segn prescripcin mdica. - Tomar la temperatura frecuentemente hasta que se estabilice. - Comprobar los valores de recuentro de leucocitos, hemoglobina, hematocrito. - Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede. Regulacin de la temperatura (3900) : Actividades: - Vigilar la temperatura del lactante hasta que se estabilice. - Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. - Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.

Paciente peditrico logra normo termia con intervenciones del personal de salud.

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