Historia Clinica

HISTORIA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA
HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: APELLIDO Y NOMBRE: Quijije Lenin Fabin EDAD: 22 aos SEXO: Masculino OCUPACIN: Estudiante Universitario (Economa) ESTADO CIVIL: Soltero NACIONALIDAD: Ecuatoriana RESIDENCIA ACTUAL: Portoviejo RESIDENCIA ANTERIOR: Portoviejo GRADO DE INSTRUCCIN: Terciaria RELIGIN: Catlica FECHA DE INTERNACIN: 23 de junio del 2013 MOTIVO DE CONSULTA Dolor intenso acompaado de prdida de movilidad y edema en miembro inferior derecho ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente sin antecedentes patolgicos personales, que acude a la emergencia por presentar dolor acompaado de prdida de movilidad en miembro inferior derecho de pocas horas de evolucin, a causa de trauma de alta energa mientras jugaba futbol, actualmente se encuentra en el rea de ciruga en la cual el dolor ha disminuido. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Pap: HTA Mam: SPA ANTECEDENTES PERSONALES: HBITOS TXICOS: Alcohol: Ocasional Tabaco: no Caf: 2 tazas a la semana PATOLGICOS: SPA QUIRRGICOS: SPA EXAMEN FISICO: Impresin General:

Paciente atltico, orientado en tiempo y espacio que descansa en decbito dorsal, activo electivo, de facies algicas, que colabora con el interrogatorio SIGNOS VITALES: FC: 68 lpm. TA: 120/70mmHg FR: 17 rpm CABEZA: Normocefalo, cabello de implantacin normal, mucosas hidratadas, lengua saburral, conducto auditivo permeable. CUELLO: Simtrico, sin adenopatas a la palpacin TORAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos, campos pulmonares claros y ventilados. ABDOMEN A la palpacin superficial y profunda no presenta dolor. A la auscultacin ruidos hidroaereos presentes APARATO GENITOURINARIO: No valorados MIEMBROS: MI: edema, equimosis y dolor en tercio medio de la pierna derecha MS: sin patologas aparentes EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Rx anteroposterior y lateral de pierna derecha
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Fractura de tercio medio de tibia derecha DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO Fractura transversa de tercio medio de tibia y peron Clasificacin de Mller tipo A3 PLAN TERAPUTICO: Ferulizacion con yeso
HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: APELLIDO Y NOMBRE: Mendoza jose vicente EDAD: 53 aos SEXO: Masculino OCUPACIN: jubilado (operador de tractor) ESTADO CIVIL: Casado NACIONALIDAD: Ecuatoriana RESIDENCIA ACTUAL: Portoviejo RESIDENCIA ANTERIOR: Ayacucho GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria RELIGIN: Catolica FECHA DE INTERNACIN: 22 de junio del 2013 MOTIVO DE CONSULTA Dolor y perdida de movilidad en cadera izquierda ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con antecedentes de TB, diabetes, epilepsia e HTA, que consulta por presentar dolor y perdida de movilidad de pocas horas de evolucin, refiere que el dolor tiene aproximadamente un ao de evolucin de leve intensidad en la cadera izquierda. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Pap: HTA ANTECEDENTES PERSONALES: Hbitos Txicos: Alcohol: ocacional Tabaco: no Caf: 1 taza al dia Patolgicos: TB hace 6 aos Epilepsia de 14 aos de evolucin Diabetes de 14 aos de evolucin

HTA de 3 aos de evolucin
EXAMEN FISICO: Impresin General: Signos Vitales: FC: 82 lpm.
TA: 130/80 mmHg
FR: 22 rpm
T: 37,5 C
CABEZA: Normocefalo, cabello canoso de implantacin alta, mucosas hidratadas, lengua saburral, conducto auditivo permeable, ausencia de varias piezas dentales. CUELLO: Simtrico, sin adenopatas a la palpacin TORAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos, campos pulmonares claros y ventilados ABDOMEN Globuloso, a la palpacin superficial y profunda no presenta dolor. A la auscultacin ruidos hidroaereos presentes APARATO GENITOURINARIO: No valorados MIEMBROS: MI: escaso vello en ambas piernas, dolor en pelvis izquierda sin edema ni equimosis MS: venoclisis en mano derecha EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de AP de cadera

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Artritis sptica DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO Artritis sptica PLAN TERAPUTICO: CSV CLNA 18 gotas/min Amikacina 500 mg iv QD Cefoxima 1 g iv QD

HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS Apellido y Nombre: Mena Carrillo Jose Edad: 83 aos Sexo: Masculino Ocupacin: Jubilado (Profesor) Estado Civil: Casado Nacionalidad: Ecuatoriana Residencia Actual: Charapoto Residencia Anterior: Latacunga Grado de Instruccin: Terciaria Religin: Catoica Fecha de Internacin: 23 de junio del 2013 MOTIVO DE CONSULTA Dolor y perdida de movilidad en miembro inferior izquierdo ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES: 1) Hbitos Txicos: Alcohol: Tabaco: Patolgicos: Quirrgicos:

EXAMEN FISICO: Impresin General: Signos Vitales: FC: lpm.
TA:
mmHg
FR:
rpm
T:
CABEZA: Normocefalo, cabello canoso de implantacin alta, mucosas hidratadas, lengua saburral, conducto auditivo permeable. CUELLO: Simtrico, sin adenopatas a la palpacin TORAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos, campos pul onares claros y ventilados, cicatriz en lnea axilar media. ABDOMEN Globuloso, ala palpacin superficial y profunda no presenta dolor. A la auscultacin ruidos hidroaereos presentes APARATO GENITOURINARIO: No valorados MIEMBROS: MI: escaso vello en ambas piernas MS: venoclisis en mano derecha EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto: 46% Leucocitos 48% Neutrfilo 41% MCHC 31.5g/dl Glucemia 100 mg/dl Creatinina 1.07 mg/dl Globulinas 1.9 Protenas 6.4 g/dl ELECTROCARDIOGRAMA: Trastorno inespecfico de la conduccin ventricular OTROS ESTUDIOS: VIH: Negativo DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO PLAN TERAPUTICO:
HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre: Edad: Sexo: Ocupacin: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Nacionalidad: Residencia Actual: Residencia Anterior: Grado de Instruccin: Religin: Fecha de Internacin: MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES: 1) Hbitos Txicos:

Alcohol: Tabaco: Patolgicos: Quirrgicos: EXAMEN FISICO: Impresin General: Signos Vitales: FC: lpm.
TA:
mmHg
FR:
rpm
T:
CABEZA: Normocefalo, cabello canoso de implantacin alta, mucosas hidratadas, lengua saburral, conducto auditivo permeable. CUELLO: Simtrico, sin adenopatas a la palpacin TORAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos, campos pul onares claros y ventilados, cicatriz en lnea axilar media. ABDOMEN Globuloso, ala palpacin superficial y profunda no presenta dolor. A la auscultacin ruidos hidroaereos presentes APARATO GENITOURINARIO: No valorados MIEMBROS: MI: escaso vello en ambas piernas MS: venoclisis en mano derecha EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto: 46% Leucocitos 48% Neutrfilo 41% MCHC 31.5g/dl Glucemia 100 mg/dl Creatinina 1.07 mg/dl Globulinas 1.9 Protenas 6.4 g/dl ELECTROCARDIOGRAMA: Trastorno inespecfico de la conduccin ventricular OTROS ESTUDIOS: VIH: Negativo DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO PLAN TERAPUTICO:

ANTECEDENTES PERSONALES: 1) Hbitos Txicos: Alcohol: Tabaco: Patolgicos: Quirrgicos: EXAMEN FISICO: Impresin General: Signos Vitales: FC: lpm.
TA:
mmHg
FR:
rpm
T:
CABEZA: Normocefalo, cabello canoso de implantacin alta, mucosas hidratadas, lengua saburral, conducto auditivo permeable. CUELLO: Simtrico, sin adenopatas a la palpacin TORAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos, campos pul onares claros y ventilados, cicatriz en lnea axilar media. ABDOMEN Globuloso, ala palpacin superficial y profunda no presenta dolor. A la auscultacin ruidos hidroaereos presentes APARATO GENITOURINARIO: No valorados MIEMBROS: MI: escaso vello en ambas piernas MS: venoclisis en mano derecha EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto: 46% Leucocitos 48% Neutrfilo 41% MCHC 31.5g/dl Glucemia 100 mg/dl Creatinina 1.07 mg/dl Globulinas 1.9 Protenas 6.4 g/dl ELECTROCARDIOGRAMA: Trastorno inespecfico de la conduccin ventricular OTROS ESTUDIOS:

VIH: Negativo DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO PLAN TERAPUTICO:
TA:
mmHg
FR:
rpm
T:
CABEZA: Normocefalo, cabello canoso de implantacin alta, mucosas hidratadas, lengua saburral, conducto auditivo permeable. CUELLO: Simtrico, sin adenopatas a la palpacin TORAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos, campos pul onares claros y ventilados, cicatriz en lnea axilar media. ABDOMEN Globuloso, ala palpacin superficial y profunda no presenta dolor. A la auscultacin ruidos hidroaereos presentes APARATO GENITOURINARIO: No valorados MIEMBROS: MI: escaso vello en ambas piernas MS: venoclisis en mano derecha EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto: 46% Leucocitos 48% Neutrfilo 41% MCHC 31.5g/dl

Glucemia 100 mg/dl Creatinina 1.07 mg/dl Globulinas 1.9 Protenas 6.4 g/dl ELECTROCARDIOGRAMA: Trastorno inespecfico de la conduccin ventricular OTROS ESTUDIOS: VIH: Negativo DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO PLAN TERAPUTICO:
HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre: Edad: Sexo: Ocupacin: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Nacionalidad: Residencia Actual: Residencia Anterior: Grado de Instruccin:

Religin: Fecha de Internacin: MOTIVO DE CONSULTA
TA:
mmHg
FR:
rpm
T:
CABEZA: Normocefalo, cabello canoso de implantacin alta, mucosas hidratadas, lengua saburral, conducto auditivo permeable. CUELLO: Simtrico, sin adenopatas a la palpacin TORAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos, campos pul onares claros y ventilados, cicatriz en lnea axilar media. ABDOMEN Globuloso, ala palpacin superficial y profunda no presenta dolor. A la auscultacin ruidos hidroaereos presentes APARATO GENITOURINARIO: No valorados MIEMBROS: MI: escaso vello en ambas piernas

MS: venoclisis en mano derecha EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto: 46% Leucocitos 48% Neutrfilo 41% MCHC 31.5g/dl Glucemia 100 mg/dl Creatinina 1.07 mg/dl Globulinas 1.9 Protenas 6.4 g/dl ELECTROCARDIOGRAMA: Trastorno inespecfico de la conduccin ventricular OTROS ESTUDIOS: VIH: Negativo DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO PLAN TERAPUTICO:

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