Loes hidratantes de pHs diferentes

Artigo Original

Comparao entre duas loes hidratantes de diferentes pHs na melhora da hidratao da pele e na reduo do prurido
Comparison between two moisturizing lotions with different pHs in skin moisture improvement and pruritus reduction
Autores: Vanessa Luclia Silveira de Medeiros1 Mariana Colombini Zaniboni2 Lcia Helena Fvaro Arruda3 Srgio Luiz de Oliveira4 Nilo Lemo Cobreiros5
Mdica-residente em Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro Pontifcia Universidade Catlica de Campinas 2 Mdica do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro Pontifcia Universidade Catlica de Campinas 3 Chefe do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro Pontifcia Universidade Catlica de Campinas 4 Cientista qumico - Johnson & Johnson Indstria e Comrcio de Produtos para a Sade Centro de Pesquisa e Tecnologia, So Jos dos Campos 5 Farmacutico bioqumico - Johnson & Johnson Indstria e Comrcio de Produtos para a Sade - Centro de Pesquisa e Tecnologia, So Jos dos Campos
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Correspondncia para: Vanessa Luclia Silveira de Medeiros Av. John Boyd Dunlop s/n, Jardim Ipaussurama Campinas-SP CEP: 13059-900 Tel: (19) 9255-4607 E-mail: vanessalucilia@yahoo. com.br
Recebido em: 20/10/2009 Aprovado em: 20/11/2009 Este trabalho foi patrocinado pela Johnson & Johnson Indstria e Comrcio de Produtos para a Sade Centro de Pesquisa e Tecnologia, So Jos dos Campos.

RESUMO Introduo: A dermatite atpica (DA) afeta aproximadamente 15% da populao e uma das doenas inamatrias crnicas mais comuns da infncia. O prurido e a xerose intensa da pele so os seus sintomas mais importantes. A restaurao dos elementos da barreira de proteo epidrmica atravs do uso de emolientes essencial para o tratamento da doena. Objetivo: Avaliar a melhora do prurido, a hidratao cutnea e xerose em dois grupos de pacientes utilizando hidratantes idnticos (aveia coloidal, Glicerol e petrolato), mas com diferentes pHs em pacientes com DA. Materiais e Mtodos:Vinte e um pacientes, com idades entre 7 a 54 anos, com DA moderada a grave e prurido, foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Os grupos foram trocados aps 30 dias. Resultados: Os resultados foram avaliados aps 60 dias. A melhora no prurido, na xerose e na hidratao foram avaliadas pelo mdico, pelo paciente e por corniometria. No houve diferena estatstica em ambos os grupos, sendo ento os dados avaliados como de um nico grupo ao nal. A reduo do prurido foi observada por 59% dos pacientes e por 52% dos clnicos, e da xerose por 52% dos pacientes e 43% dos clnicos. O nvel de hidratao da pele nas reas com eczema aumentou em 79%, em comparao com o incio do tratamento. Concluso: Hidratantes contendo aveia coloidal, glicerol e petrolato com pH prximo ao da pele normal mostraram-se apropriados na melhora do prurido em pacientes com DA. Palavras-chave: dermatite atpica, prurido, xerose, hidratante.

ABSTRACT
Introduction: Atopic dermatitis (AD) affects approximately 15% of the population and is one of chronic inammatory diseases more common in childhood. Intense pruritus and skin xerosis are the most important symptoms of the disease. Restoration of epidermal barrier protection elements through the use of emollients is essential for disease treatment. Objective: To evaluate the improvement in pruritus, skin hydration, and xerosis in two groups of patients using the same moisturizer (colloidal oatmeal, glycerol and petrolatum), but with different pH values in patients with AD. Materials and Methods: Twenty-one patients aged 7 to 54 years with AD moderate to severe and pruritus were randomly divided in two groups. The groups were switched after 30 days. Results: The results were assessed after 60 days. Improvement in pruritus, xerosis, and hydration were evaluated by the physician, the patient, and by corneometry. There was no statistical difference in the two groups; therefore, data were evaluated as belonging to a single group at the end. Decrease in pruritus was observed by 59% of patients and 52% of physicians; xerosis reduction was observed by 52% of patients and 43% of physicians. The level of skin hydration in areas with eczema has increased by 79% compared with baseline period. Conclusion: Moisturizers containing colloidal oatmeal, glycerin, and petrolatum with pH close to the one in normal skin showed to be appropriate to improve pruritus in patients with AD. Keywords: atopic dermatitis, pruritus, xerosis, moisturizer.

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INTRODUO A dermatite atpica (DA) acomete aproximadamente 15% da populao, e a dermatose inamatria crnica mais frequente da infncia.1,2 Metade dos casos tem incio no primeiro ano de vida e suas manifestaes clnicas costumam melhorar com a idade.1,2 Por ser uma dermatose em que o prurido o sintoma preponderante, causa grande impacto fsico e psicolgico nos doentes e em seus familiares.1,2 A eccia dos tratamentos clssicos atuais (anti-histamnicos) para o prurido limitada e, apesar de as novas drogas, como os macroldeos e a ciclosporina, parecerem promissoras para seu controle, esse sintoma ainda um grande desao.1,2 O prurido em geral apresenta intensidade varivel ao longo do dia, piorando no perodo noturno e levando coadura, que produz muitos dos estigmas da doena como prurigo, liquenicao, desencadeamento e manuteno do eczema. um dos principais responsveis por diminuir a qualidade do sono e do humor, com impacto na qualidade de vida dos pacientes,3,4,5,6 sendo um dos critrios importantes para o diagnstico da DA, segundo Hanin e Rajka.7,8,9 Os critrios descritos por esses autores em 1980 so hoje os mais utilizados em trabalhos de investigao cientca, por serem os mais abrangentes.6 O diagnstico exclusivamente clnico, sendo os principais critrios utilizados; a presena de prurido, envolvimento da face e reas flexoras em crianas e lactentes, liquenificao das flexuras em adultos, dermatite crnica ou recidivante e histria pessoal ou familiar de doena atpica.6-9 O prurido crnico apresenta etiologia multifatorial e desencadeado pelo estmulo de terminaes nervosas livres na juno dermoepidrmica.10,11 Os estmulos tanto dolorosos quanto prurignicos so conduzidos por bras nervosas tipo C at o tlamo. A pele dos pacientes com DA mostra tendncia a desencadear e prolongar a durao do prurido a partir de mnimos fatores, devido a uma reduo no limiar de excitabilidade dessas bras quando comparado pele normal.10 Muitos fatores desencadeantes do prurido no atpico so conhecidos, dentre eles xerose cutnea, reflexo de um distrbio na barreira pelo aumento da perda transepidrmica de gua e reduo na capacidade do estrato crneo em reter gua.5,9 Essa alterao facilita a entrada de outros agentes irritantes e pruriginosos, agravando o quadro do prurido.10 Assim, o uso de cremes emolientes para manter a pele hidratada produz um lme que limita a evaporao de gua, restabelecendo a funo de barreira antes perdida pela pele e, consequentemente, reduz o prurido.6,12 Os hidratantes com baixo pH podem ser especialmente teis em recuperar a funo de barreira da pele, pois a proximidade com o pH cido fisiolgico desse local resulta em melhora rpida e manuteno das propriedades cutneas.13 Por

isso, supostamente causam poucos efeitos colaterais, como ardncia e desconforto ao uso.13 Desse modo, este estudo original se prope a avaliar se h diferena na melhora do prurido, da hidratao da pele e da reduo das reas de eczema entre dois emolientes com composio idnticas (aveia coloidal, glicerol e petrolato), porm com dois pHs diferentes prximos ao pH cutneo normal4,5 6,5: um com pH 5,3 e outro com pH 6,3, para a hidratao da pele dos portadores de dermatite atpica por meio de avaliao clnica pelo mdico, avaliao subjetiva pelo paciente e estudo objetivo por corniometria.
MATERIAIS E MTODOS Estudo exploratrio, duplo cego, aleatorizado, monocntrico com durao total de 75 dias. O objetivo consistiu em avaliar a melhora do prurido, a hidratao da pele e a reduo de reas de eczema em dois grupos de pacientes em uso de dois emolientes com composio exatamente igual (aveia coloidal, glicerol e petrolato), porm com pHs distintos, um com pH 5,3 e outro com pH 6,3. A pesquisa foi realizada com pacientes com dermatite atpica, cadastrados do ambulatrio do servio de dermatologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Eles foram abordados por contato telefnico pelo pesquisador responsvel e, aps as informaes necessrias, convidados a participar do estudo como voluntrios, sendo agendada a data para uma consulta ambulatorial. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi lido e assinado pelos pacientes antes da realizao de quaisquer procedimentos relacionados ao estudo e depois que o indivduo tivesse recebido informaes sucientes e esclarecido suas dvidas. O protocolo do estudo e todo o material fornecido ao paciente foram submetidos e aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da instituio. Os critrios de incluso foram pacientes com idade entre 7 e 54 anos, com diagnstico de dermatite atpica segundo os critrios e Hanin e Raika de graus leve e moderado, e presena de prurido em qualquer grau. Foram excludos os pacientes em tratamento com: retinoides sistmicos ou trmino de tratamento h menos de trs meses do incio do estudo, corticosteroides sistmicos, fototerapia, ciclosporina ou antibiticos sistmicos do tipo macroldeo ou trmino de quaisquer destes tratamentos h menos de 30 dias, anti-histamnico sistmico diferente do hidroxizine (dose mxima de 25 mg/dia por dois dias consecutivos ou trs dias intercalados) durante os ltimos 15 dias, em qualquer perodo do estudo, antibitico sistmico no macroldeo para qualquer nalidade por mais de 10 dias consecutivos durante o estudo e tambm pacientes em perodo de gestao/amamentao ou com antecedentes de uma das doenas a seguir: diabetes mellitus, insucincia renal cr-

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nica, colestase, hipotireoidismo, hipertireoidismo, infeco por HIV (vrus da imunodecincia adquirida), hepatites crnicas ou qualquer doena que o investigador julgasse interferir na conduo do estudo e/ou anlise dos dados clnicos obtidos. Foram tambm excludos pacientes que estivessem participando de qualquer outro estudo clnico ou que tivessem terminado algum estudo clnico nas quatro semanas anteriores ao incio deste estudo e pacientes considerados pelo pesquisador como no capazes de completar o estudo. Um total de 36 voluntrios foi selecionado a participar do estudo, de ambos os sexos, na faixa etria entre 7 e 54 anos, portadores de dermatite atpica. Os pacientes foram instrudos a refrear o uso de qualquer produto hidratante ou de medicamentos para tratamento da dermatite por 15 dias. Aps esse perodo, foram distribudos aleatoriamente em dois braos para loo hidratante com pH 5,3 ou pH 6,3 por 30 dias. Aps esse perodo, os grupos foram trocados. A intensidade do prurido e da xerose foi aliviada clinicamente antes do perodo de condicionamento (visita 1), aps os 15 dias de condicionamento marcando o incio do estudo (visita 2) e a cada 15 dias de tratamento, totalizando 60 dias de estudo (visitas 3, 4 e 5). Um questionrio foi aplicado para os voluntrios para que zessem autoavaliao ao longo do tratamento. A tolerabilidade foi avaliada pela presena de queixa de irritao, piora do prurido, piora clnica e sua relao com o uso da medicao, sendo anotados no mesmo questionrio diariamente pelos voluntrios. Medidas instrumentais como sistema de imagem e corneometria foram adotadas para a avaliao dos nveis de hidratao e a qualidade do aspecto da pele nos tempos inicial (visita 2) e a cada 15 dias de tratamento (visitas 3, 4 e 5).
RESULTADOS Dos 36 voluntrios selecionados, vinte completaram o estudo. Nove voluntrios desistiram de participar da pesquisa. Sete voluntrios foram excludos do estudo, sob as alegaes descritas na Tabela I. A avaliao estatstica indicou que no houve diferena signicativa entre os tratamentos com a loo de pH 5,3 e a loo de pH 6,3. Dessa forma, os dados dos dois grupos foram avaliados como de um tratamento nico com total de 60 dias. Segundo a avaliao mdica, observou-se melhora no quadro de xerose em 43,48% dos voluntrios e 52,17% permaneceram estveis (Figura 1). Quanto ao prurido, notou-se melhora no quadro de prurido em 52,17% dos voluntrios e 39,13% permaneceram estveis (Figura 2). A avaliao dos prprios voluntrios demonstrou melhora no quadro de xerose em 52,27% dos casos, e 40,91% permaneceram estveis (Figura 3). No quadro de prurido, houve me-

Tabela I Motivo da descontinuidade do protocolo

Voluntrio n 6 n 21 n 22 n 23 n 35 n 37 n 38

Uso de medicao proibida para o estudo (dexclorfeniramina) na V3, voluntrio Uso de medicao proibida para o estudo (amoxicilina) na V2 Uso de medicao proibida para o estudo (amoxicilina) na V2 Uso de medicao proibida para o estudo (amoxicilina) na V5 Uso de medicao permitida, mas por tempo maior que o permitido (maleato de dedexclorfeniramina) na V5 Uso de medicao proibida para o estudo (dexclorfeniramina) na V5 Uso de medicao proibida para o estudo (prednisona) na V4

lhora em 59,09% dos casos, enquanto 31,82% permaneceram estveis (Figura 4). A avaliao objetiva foi realizada por meio de corniometria, que fornece informaes sobre o nvel de hidratao da camada mais externa da pele, denominada de estrato crneo. Ao final de 60 dias de tratamento, houve um aumento de 79% do nvel de hidratao das regies com eczema. A comparao foi realizada entre a medida basal realizada no dia de incio do estudo (antes da utilizao dos produtos) e a medida nal (aps 60 dias de uso dos produtos) (Figura 5). A partir de 30 dias de tratamento com os produtos, o nvel de hidratao das re-gies
Xerose - Avaliao Mdica
52,17
50 40

70 60

43,48

M - Melhora E - Estvel P - Piora

30 20 10 0

4,35

Reposta do Nvel de Xerose

Figura 1 Avaliao mdica do nvel de xerose.

70 60

Prurido - Avaliao Mdica

52,17
M - Melhora E - Estvel P - Piora

50

39,73
40

30 20 10 0

8,73

Reposta do Nvel de Xerose

Figura 2 Avaliao mdica do nvel de prurido.

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70 60

Xerose - Autoavaliao do Paciente

52,27
M - Melhora E - Estvel P - Piora
2 1,8

Corneometria- Mdia dos valores Relao entre valor da pele com eczema e controle sem eczema

1,79 1,73

50

40,91
40

1,6

30 20

1,4

1,2 10 0

6,82
1 1

Reposta do Nvel de Xerose

P
0,8

Basal

30 dias

60 dias

Figura 3 Autoavaliao do paciente do nvel de xerose.

Figura 5 Nvel de hidratao da pele aps o tratamento.

70 60 50 40

Prurido - Autoavaliao do Paciente

59,01
M - Melhora E - Estvel P - Piora

Corneometria - Controle das visitas

40,00

30 20 10 0

31,82

30,00

Controle

P =0,21
20,00

P =0,60

Dermatite

9,09
10,00

P =0,004
Visita 2 Visita 3 Visita 5

Reposta do Nvel de Xerose

Figura 4 Autoavaliao do paciente do nvel de prurido.

Figura 6 Nvel de hidratao da pele aps o tratamento. Comparao entre a rea com eczema e rea sem eczema (controle).

da pele com eczema se igualou ao nvel de hidratao de regies em que no apresentavam quadro de eczema (Figura 6). Houve tambm reduo visvel da xerose e da descamao durante o tratamento e, mais marcadamente, ao nal, aps 60 dias de uso do hidratante (Figura 7). Em relao tolerabilidade, oito pessoas apresentaram queixa, sendo que dois voluntrios apresentaram irritao na pele;

trs apresentaram piora no prurido; um apresentou aumento de leses de dermatite atpica; um apresentou leses papulosas e pruriginosas; um relatou piora no eczema; um apresentou alergia nos membros superiores; e um relatou ardncia. Foram as seguintes regies do corpo em que se relataram queixas: face (dois voluntrios), membros superiores (trs voluntrios), membros inferiores (um voluntrio), pescoo (trs voluntrios).

VOL. A

Reduo da descamao

Reduo do aspecto de ressecamento

VOL. B

VOL. C

Basal

30 dias

60 dias

Figura 7 Aspecto de descamao, ressecamento e geral da pele no incio, durante e ao final do tratamento.

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O tempo de uso do produto em que surgiram as queixas foi variado, mas predominou aps a aplicao imediata (cinco voluntrios); at 10 dias de uso (um voluntrio); at 20 dias de uso (um voluntrio); at 30 dias de uso (um voluntrio).
DISCUSSO A dermatite atpica uma doena inamatria crnica com manifestaes clnicas variadas. Os principais estigmas da doena so prurido, xerose, eczema e liquenificao geralmente de distribuio simtrica.6 O tratamento desses sintomas vai alm da terapia medicamentosa, passando por uma srie de medidas que implicam mudana no estilo de vida do paciente, como banhos curtos, utilizao de sabonetes suaves e emolientes, esses muitas vezes renegados a segundo plano, quando deveriam ser a base da teraputica no atpico.16 O prurido denido como uma sensao desagradvel que evoca a vontade ou o reflexo de coar e responsvel pelo aparecimento de novos sintomas e a manuteno das leses de DA. Os mltiplos mecanismos de desencadeamento e manuteno do prurido ainda so pouco entendidos. Estudos recentes sobre a siopatologia dos pruridos crnicos, em especial do prurido na dermatite atpica, tm demonstrado alterao no nmero de bras nervosas na pele lesada.9 Acredita-se ocorrer aumento no nmero de bras sensoriais desmielinizadas do tipo C que so responsveis pela conduo do estmulo pruriginoso por estmulo direto da histamina, peptdios e neuropeptdos liberados aps leso cutnea. Os fatores externos funcionariam como um gatilho, ativando os neuropeptdios que estimulariam as bras sensitivas direta ou indiretamente, por meio da liberao de mediadores dos mastcitos e ceratincitos.9 Em relao aos neuropeptdios, os mais importantes so a substncia P e o peptdio relacionado calcineurina. O primeiro liberado pela ao da triptase dos mastcitos sobre o receptor ativado-2-proteinase (PAR-2) nas bras nervosas da pele; o segundo causa vasodilatao e aumenta a permeabilidade vascular.13 Ao nal, a ativao da via aferente primria resulta na propagao antergrada do estmulo para o sistema nervoso central, o tlamo em especial, e, retrogradamente, para as fibras terminais do axnio, que, somadas s alteraes nos neuropeptdios, induz inamao nesse local, com piora medida que o mecanismo de leso se mantm.9,13 Com base na siopatologia da gnese do prurido, conclumos que exige tratamento com medicamentos diferentes conforme o mecanismo de origem, o grau e a cronicidade de sua existncia.10,14 Os anti-histamnicos atuaro na inibio da liberao dos grnulos de histamina pelos mastcito, bloqueando a ativao das bras nervosas sensitivas, sendo vitais

para o tratamento do prurido na DA, que tem nessa liberao uma das principais causas.10,14 Entretanto, se no houver bloqueio dos fatores-gatilho externos por meio da reestruturao da pele do atpico, a liberao dos neuropeptdios e a ativao do PAR-2 sero mantidas ao se estabelecer uma via de transmisso do prurido que no responder aos antihistamnicos.14 A xerose definida como o resultado de um distrbio epidrmico que reduz a capacidade do estrato crneo em reter gua aumentando sua perda transepidrmica. Em condies normais, a quantidade de gua varia entre 15-20%.16 Quando essa percentagem cai abaixo de 10, a pele apresenta escamas e aparncia seca, ocorrendo alteraes na funo do estrato crneo. No paciente atpico, ocorre ainda decrscimo das ceramidas, com o aumento de espao entre os cornecitos.16 A deteriorao da sntese de ceramidas no extrato crneo tende a perpetuar o ciclo mantenedor da xerose, por destruir o filme lipdico intercelular, levando disfuno da diferenciao dos ceratincitos, amplicando a resposta inamatria e permitindo a entrada externos.16 Os emolientes atuam por meio da reconstituio dos componentes responsveis pela elasticidade, funo da barreira epidrmica. Hidratantes so substncias que atraem e retm gua de maneira passiva, enquanto os umectantes tm funo higroscpica ativa. O glicerol um umectante que desempenha papel fundamental na manuteno da hidratao do estrato crneo, pois mudanas na aquaporina-3, um transportador de de antgenos gua/glicerol, levam ao decrscimo da hidratao e perda da elasticidade, que s pode ser corrigida pela aplicao tpica de glicerol.16 Outra funo importante dessa substncia ter ao direta antipruriginosa.16 A aveia coloidal tem composio complexa: rica em gua, protenas, glicdios, lipdios, sais minerais e vitaminas. Com isso, atua em vrios pontos importantes, como reestruturao dos componentes intercelulares e celulares, pela riqueza de oligoelementos, altamente hidratante, tem ao anti-inamatria, calmante e antipruriginosa. Bioquimicamente, um interessante componente para os emolientes, pois aumenta a compatibilidade entre os elementos da formulao.16 A melhora dos pacientes com a hidratao do eczema e, consequentemente, do prurido revela exatamente que a reposio dos elementos constitucionais intercelulares do extrato crneo impede a perda de gua, restaura a funo de proteo local e bloqueia os estmulos externos e microambientais desencadeantes do prurido. O manto cido do estrato crneo de fundamental importncia para a permeabilidade da barreira cutnea, assim como para a regulao antimicrobiana.17 O pH da pele afetado diretamente por agentes exgenos, como detergentes, antibiticos

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tpicos e produtos cosmticos.17 Por isso, o uso de produtos com pH na faixa de 5,5 (pH fisiolgico) tem relevncia na preveno e no tratamento das doenas de pele em que a mudana no pH um dos elementos da patognese, como, por exemplo, dermatite atpica, dermatite de contato e ictiose.17 Os diferentes pHs das formulaes utilizadas por ambos os grupos no inuenciaram os resultados, provavelmente por ambos serem prximos ao pH fisiolgico da pele (4,5-6,5). Quanto tolerabilidade do produto, dos voluntrios avaliados, oito relataram algum tipo de desconforto aps a aplicao do creme hidratante. Desses, sete se queixaram de desconforto no incio do tratamento (primeira semana de uso), porm a sensao foi caracterizada como leve, e no demandou a suspenso do emoliente, de modo que a pele apresentou melhora persistncia do uso do produto. Provavelmente, isso ocorreu pelo intenso grau de dano em que a pele se encontrava. Por tal motivo, a insistncia do uso e a reposio de gua e dos elementos fundamentais formao da barreira intercelular, como j descritos, melhoraram, com a constncia do uso, a estrutura da pele, fazendo com que o desconforto cessasse totalmente. O outro voluntrio apresentou desconforto na segunda quinzena de uso do creme, mas tambm foi leve e acabou desaparecendo com o uso constante. Provavelmente, o motivo do desconforto foi o mesmo descrito para os demais voluntrios. Portanto, podemos concluir que os desconfortos decorreram de alteraes na pele causadas pela doena, mas foram leves e no provocaram descontinuao do uso, como costumeiro ocorrer com os pacientes portadores de dermatite atpica. Registre-se que esses pacientes no deixaram de apresentar melhora com o produto.
CONCLUSES As duas formulaes estudadas no apresentam diferena signicativa de desempenho, provavelmente porque ambos os PHs utilizados eram prximos entre si e tambm ao PH fisiolgico da pele. No prurido, o uso de frmulas com PH prximo ao da pele normal proporcionou melhora significativa em 59% das avaliaes feitas pelos voluntrios e, em 52%, pelos avaliadores clnicos; na xerose, em 52% dos voluntrios e em 43% dos avaliadores clnicos.

Aps 30 dias de tratamento com as loes em estudo, o nvel de hidratao da regio com eczema se igualou ao nvel de hidratao da regio que no apresentava eczema (regio controle). Aps 60 dias de tratamento, houve melhora de 79% no nvel de hidratao da pele nas regies com eczema, medida pela corniometria. Sinais de desconforto como irritao na pele, aumento do prurido, piora do eczema e sensao de ardncia foram leves, passageiros e desapareceram espontaneamente com a continuidade do uso do produto. Portanto, loes com PH prximo ao da pele normal apresentam baixos ndices de efeitos adversos e mostram segurana para uso em pacientes atpicos, alm de proporcionarem melhora da hidratao, reduo do prurido e do eczema.
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