Manejo de las adenopatas en Pediatra

J.L. Santos Prez, R. Hoyos Gurrea

Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

INTRODUCCIN El trmino adenopata o linfadenopata se refiere al aumento de tamao de uno o varios ganglios linfticos. Se trata de un proceso frecuente en Pediatra. En la mayora de los casos se trata de procesos reactivos y de evolucin favorable, aunque en algunos casos puede ser un signo de enfermedades sistmicas o neoplasias. Por este motivo el enfoque diagnstico y teraputico es muy importante en Pediatra Extrahospitalaria. En este taller nos proponemos como objetivos: 1. Establecer las caractersticas que nos permitan orientar el diagnstico y seguimiento. 2. Aproximacin a la etiologa de las linfadenopatas. 3. Proponer tratamientos en base a la etiologa. 4. Conocer y distinguir los signos de alarma. 5. Establecer criterios de seguimiento, exploraciones complementarias y derivacin. GANGLIOS LINFTICOS El ganglio linftico est formado por un estroma por el que discurren los senos linfticos y por ndulos linfoides, en los que se acumulan linfocitos T y B. Los antgenos que atraviesan las barreras cutneomucosas entran en contacto con clulas que procesan y presentan el antgeno a los linfocitos, que tras su reconocimiento proliferan y se activan. Como consecuencia se establece la respuesta inmune celular, llevada a cabo por los linfocitos T y la respuesta humoral, que da lugar a la produccin de anticuerpos y que es desarrollada en ltima instancia por los linfocitos B. Los ganglios linfticos forman grupos. Cada uno de estos grupos drena un territorio concreto (Fig. 1). Algunos de estos grupos pueden ser palpables fcilmente en condiciones normales en los nios, sobre todo los localizados a nivel cervical. Los grupos ganglionares torcicos o intraabdominales slo pueden detectarse mediante tcnicas de imagen (Rx, ecografa, TAC). La adenopata se produce como consecuencia de la proliferacin de clulas inflamatorias como consecuencia de un estmulo antignico, sobre todo infeccioso o por infiltracin de clulas neoplsicas de estirpe linforreticular o de otro origen. CARACTERSTICAS DE LAS ADENOPATAS Los ganglios, en muchas ocasiones son palpados por los padres, lo cual suele constituir un motivo de preocupacin y consulta o a veces son objetivados por el pediatra durante la exploracin clnica. Se consideran normales: Ganglios de tamao inferior a 15 mm en regin cervical. Ganglios de tamao inferior a 10 mm en cualquier localizacin excepto supraclavicular. Consideraremos ganglios patolgicos (linfadenopatas): Localizacin supraclavicular de cualquier tamao. Los de tamao aumentado segn los criterios previos. Fijados a piel o tejidos subyacentes. Dolorosos a la palpacin. Eritema o signos inflamatorios en la piel de alrededor. Las caractersticas de una adenopata no implican un diagnstico concreto, pero nos indican la necesidad de evaluacin y seguimiento.

FIGURA 1. Grupos ganglionares Hay que tener en cuenta, adems, la posibilidad de encontrarnos, sobre todo a nivel cervical, con masas no linfoides (costilla cervical, quiste tirogloso, seno branquial, higroma qustico, bocio, hematoma del esternocleidomastoideo, neurofibroma). Una exploracin y anamnesis detallada puede ayudarnos a realizar el diagnstico diferencial, aunque a veces ser necesario recurrir a tcnicas de imagen. De una forma simple, las adenopatas pueden clasificarse en: Inflamatorias. Hiperplsica reactiva. Neoplsica. Las causas de linfadenopata se resumen en la tabla I. ACTUACIN ANTE UNA LINFADENOPATA 1. Anamnesis. Datos fundamentales: edad, tiempo de evolucin, presencia de dolor, fiebre, otros sntomas asociados (odinofagia, anorexia, prdida de peso, exantemas, etc.). Otros datos: ingesta de frmacos, contacto con animales, heridas. antecedentes en la familia. 2. Exploracin fsica. Debemos atender a los siguientes datos: Es nica o mltiple? Localizacin. Palpar la consistencia. Establecer si es dura, blanda o elstica. Atender a la existencia de fluctuacin. Adherencia a planos adyacentes.

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TABLA I. Grupos ganglionares

Infecciones Localizadas: Linfadenitis bacteriana: estreptococo, estafilococo Tuberculosis Mycobacterias atpicas Enfermedad por araazo de gato Linfogranuloma venreo Generalizadas: Bacterianas: fiebre tifoidea, brucilla, sfilis Virales: mononucleosis infecciosa (VEB), citomegalovirus, VIH, rubola Hongos: histoplasmosis, coccidiodomicosis Parsitos: toxoplasma Neoplasias Primarias: linfomas, histiocitosis, leucemias Metastsicas: neuroblastoma, rabdomiosarcoma Enfermedades autoinmunes Artritis crnica juvenil, lupus, dermatomiositis Enfermedades de depsito Gaucher, Niemann-Pick Frmacos Carbamacepina, fenitona, captopril, penicilinas, cotrimoxazol, cefalosporinas Otras Enfermedad de Kawasaki, enfermedad del suero, sarcoidosis

II. Adenopatas con caractersticas de alarma 1. Localizadas en regin supraclavicular. 2. Fiebre de ms de una semana de evolucin y/o prdida de peso salvo sospecha de mononucleosis. 3. Adherida a piel y sin signos inflamatorios locales. 4. Hepato-esplenomegalia en > 1 ao sin signos sugerentes de infeccin viral. En estos casos se realizar: Derivacin para estudio hospitalario segn gravedad (urgente o programada). Exploraciones complementarias. Hemograma. VSG. Estudio de coagulacin. Bioqumica sangunea (glucosa, urea, creatinina, electrolitos, cido rico, protenas totales, transaminasas, LDH). Rx trax. Serologa (toxoplasma, CMV, VEB, hepatitis, considerar VIH, les, borrelia). Mantoux. III. Linfadenopata sin signos de alarma sin diagnstico definitivo Esta categora incluye a las adenopatas inicialmente clasificadas en la categora I con evolucin no favorable y a las adenopatas de curso subagudo/crnico (1-3 semanas). En estos casos se requiere la realizacin de exmenes complementarias en funcin de las datos de historia, exploracin y evolucin para llegar al diagnstico definitivo. Mantoux. Rx trax. Analtica: hemograma, VSG, bioqumica sangunea (glucosa, urea, creatinina, electrolitos, cido rico, protenas totales, transaminasas, LDH). Serologa: toxoplasma, CMV, VEB, hepatitis, considerar VIH, les, borrelia, bartonella. La mayora de las veces la valoracin de las pruebas complementarias, junto con los daos clnicos, evolutivos y antecedentes permiten el diagnstico definitivo. Como diagnsticos especficos a debemos considerar en este grupo: Adenitis por mycobacteria no tuberculosa: adenopata con frecuencia unilateral, indolora. El mantoux puede ser dbilmente positivo (habitualmente < 10 mm), la Rx de trax es normal y no hay antecedentes de enfermedad tuberculosa en la familia. Para confirmacin es necesario realizar PAAF, con estudio citolgico y cultivo en medio de Lowenstein. Adenitis tuberculosa: poco frecuente en la actualidad. Es necesario investigar datos epidemiolgicos. El mantoux es positivo y la Rx de trax anormal. Enfermedad por araazo de gato: el antecedente de contacto no es siempre evidente. Se observa lein de inoculacin en el 70% de los casos. Suele ser nica y se acompaa de eritema y dolor en la piel circundante. La PAAF puede ser til. El diagnstico se realiza mediante cultivo del material del ganglio o por serologa. Enfermedad de Kawasaki: la adenopata suele ser unilateral, discretamente dolorosa y de tamao mayor a 1,5 cm. Se acompaa de fiebre de ms de 5 das de evolucin, inyeccin conjuntival bilateral no purulenta, cambios en la mucosa oral (labios agrietados, lengua aframbuesada, eritema), alteraciones en extremidades (enrojecimiento o edema palmo-plantar, descamacin distal), exantema polimorfo. El diagnstico es clnico, debiendo existir al menos 5 de los 6 criterios anteriores. Ante la sospecha se debe derivar a centro hospitalario.

Dolor a la palpacin. Enrojecimiento o edema circundante. Presencia de hepatoesplenomegalia. Otros signos asociados (respiratorios, cutneos, ORL, neurolgicos). A partir de estos datos podemos establecer tres categoras de seguimiento. I. Diagnstico definitivo probable en funcin de los datos de historia y exploracin En esta categora incluimos las adenitis inflamatorias. Suelen ser secundarias a un foco infeccioso en el territorio de drenaje. Son muy frecuentes en territorio cervical y retroauricular, debiendo descartar la presencia de faringoamigdalitis, otitis e infecciones dentarias. A nivel occipital se producen en presencia de pediculosis. A otros niveles pueden relacionarse con infecciones cutneas. Las caractersticas de este grupo de adenopatas son: crecimiento rpido, generalmente dolorosas, elsticas, no adheridas. Las de causa bacteriana pueden mostrar enrojecimiento de la piel circundante, fluctuacin o signos sugerentes en la vecindad (exudado farngeo o amigdalar, otitis media o externa, signos de infeccin cutnea). Las de etiologa viral son ms frecuentes en menores de 3 aos, sin signos de localizacin, mltiples, asociadas a signos inespecficos y a veces acompaada de exantema caracterstico. La actuacin en estos casos ser: 1. Si hay signos de infeccin bacteriana: tratamiento antibitico especfico. 2. Sospecha de infeccin viral: tratamiento sintomtico. 3. Valorar la evolucin. Si no es favorable: reevaluacin clnica. Considerar exmenes complementarios. a. Si a las 2 semanas se observa aumento de tamao valorar exmenes complementarios o derivacin al Hospital. b. Si a las 6 semanas no disminuye el tamao valorar exmenes complementarios o derivacin al Hospital. c. Si aparece fluctuacin considerar drenaje o puncin-aspiracin.

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En caso de no diagnstico con los estudios realizados o persistencia de la adenopata tras 6 semanas de seguimiento, se deber realizar exresis quirrgica y biopsia ganglionar. TRATAMIENTO DE LAS LINFADENOPATAS 1. Adenitis de causa viral o reactivas: tratamiento sintomtico: analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos. 2. Adenitis bacterianas: amoxicilina-clavulnico 50 mg/kg/da, cefuroxima axetilo 30 mg/kg/da o cloxacilina 100 mg/kg/da 10 das. Vigilar la fluctuacin o abscesificacin, en cuyo caso estar indicada la incisin y drenaje quirrgico. 3. Mycobacteria no tuberculosa: extirpacin quirrgica. En caso de adenopatas mltiples, reseccin incompleta o abordaje difcil, el tratamiento antibitico inicial se realiza con rifampicina 10 mg/kg/da junto con azitromizina 10 mg/kg/da o claritromicina 15 mg/kg/da durante 3 a 6 meses. El tratamiento definitivo puede variar una vez identificado el germen. 4. Adenitis tuberculosa: isoniacida 5 mg/kg/da y rifampicina 10 mg/kg/da durante 6 meses, asociando los 2 primeros meses pirazinamida 30 mg/kg/da.

5. Enfermedad de Kawasaki: ingreso hospitalario para administracin de inmunoglobulina intravenosa y salicilatos. 6. Enfermedad por araazo de gato: tiende a la resolucin espontneo. En caso de evolucin trpida se trata con azitromizina 10 mg/kg/da 5 das. BIBLIOGRAFA
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