SUEO

Sistema Nervioso y Comportamiento Humano 2013

Mariano Motuca memotuca@gmail.com

 Historicamente
Dos corrientes principales Procesos en los que la actividad cerebral es minima y pasiva (slo sirve para recuperarse) 1950.

De manera mas moderna:

Proceso activo No es un fenomeno exclusivo del SNC. Proceso que comprende dos estados fisiologicos muy distintos de organos y sistemas (sueo lento y sueo REM).

 La sociedad ha reducido las horas de sueo en un 25% en los ultimos 40 aos debido a numerosas causas, (cambios tecnologicos introducidos en energia, comunicaciones, etc.) Un hombre de 76 aos ha vivido de 56 aos de vigilia, 15 aos de sueo lento y 5 aos de sueo REM. Vivimos asi en una sociedad privada de sueo, de cuyas consecuencias aun no nos hemos anoticiado adecuadamente

Modificado de Cardinalli et al

 El registro del EEG y de la actividad de la musculatura ocular durante el sueno ha permitido el estudio de la arquitectura basica de este proceso neural. Se distinguen cinco estadios del sueo en funcion del tipo de actividad cerebral que presenta el EEG
Los estadios 1 a 4 corresponden al enlentecimiento progresivo de las ondas cerebrales, desde el ritmo alfa al ritmo delta. (sueo lento) Un quinto estadio, llamado "sueo paradojico o sueo REM (de movimientos oculares rapidos), corresponde a un EEG desincronizado, semejante al de la vigilia.

EEG durante la vigilia y el sueo.

Modificado de Cardinalli, et al.

 El registro polisomnografico normal en el hombre indica un enlentecimiento de las ondas cerebrales (estadios 1 a 4) en funcin de la progresin del sueo y se alcanza el "sueo delta " en unos 30-45 min. Luego se produce la aceleracin del ritmo EEC y se pasa del estadio 4 al 1 en unos 30-45 min y sobreviene el sueo REM con una duracin de 15 min. Se producen entre cuatro y seis periodos de sueo REM por noche, pero solo se detecta ritmo delta (estadios 3 y 4) durante el primer tercio de la noche.

 El mximo umbral para el despertar se ubica en el estadio 4, El mnimo umbral para despertar corresponde al sueo REM. En promedio, el 75% de los individuos normales despertados durante el REM refieren que estaban soando.
(Como el tiempo pasado en sueo REM tiende a ser proporcionalmente mayor a medida que avanza la noche, esto condiciona la tendencia al despertar hacia el final del periodo de sueo y con sueos mas vividos y recordables, al menos por un corto periodo.)

 El sueo de ondas lentas (estados 3 y 4) depende del periodo de vigilia previa

prevalece cuando el individuo no ha dormido, o ha dormido poco, las noches anteriores.

Este vinculo con la vigilia previa no existe para el sueo REM. El alcohol y los barbituricos disminuyen el sueo REM, mientras que las benzodiazepinas lo afectan menos

 El sueo REM se acompaa de:

perdida profunda del tono muscular (con excepcin del diafragma, que tiene muy pocos husos musculares, de los msculos oculares y del odo medio) produccin de espigas pontogeniculooccipitales (PGO) en el EEG movimientos oculares sincrnicos con las espigas PGO signos vegetativos, como aumento de variabilidad de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca tendencia a la poiquilotermia (perdida del control de la temperatura corporal)

Los mecanismos mas complejos de retroalimentacin cardiocirculatoria, respiratoria y trmica dejan transitoriamente de funcionar durante el sueo REM y solo persisten los reflejos autonmicos medulares

 El parasimpatico es "el dueo del sueo lento La presin arterial disminuye durante el sueo lento y es en las etapas 3-4 cuando se registra el mayor descenso. La frecuencia cardiaca se reduce en el sueo lento, en particular en la etapas 3-4. el gasto cardiaco se reduce moderadamente tanto en sueo lento como en el REM (la caida de la

presion arterial depende de la existencia de vasodilatacion. Durante el sueo REM hay periodos de vasoconstriccion en los musculos esqueleticos coincidentes con los aumentos de presion arterial)

 Respiracin: La entrada en el sueo, y hasta la etapa 2 del sueo lento, se acompaa de un ritmo respiratorio inestable con sucesivas hipoventilaciones e hiperventilaciones (ventilacin peridica) En las etapas 3 y 4 del sueo lento, la ventilacin se torna regular en cuanto a amplitud y frecuencia respiratoria. Se produce un descenso leve del volumen minuto respiratorio. Es un periodo estable.

 Temperatura:
La temperatura corporal cae a lo largo de la primera parte de la noche. La correlacin entre la temperatura corporal y la ambiental se produce de manera tal que se puede suponer que en el sueo lento la homeotermia se mantiene, mientras que durante el sueo REM se pasa a un estado similar al de un poiquilotermo transitorio.
(No hay produccion de calor y a ello contribuyen la desaparicion del tono muscular y la falta de termogenesis por escalofrios, y se llega a los niveles mas bajos de temperatura en las ultimas horas de sueno)

Cambios fisiolgicos ocurridos durante el sueo. Modificado de Cardinalli, et al

El estado del circuito corticotalamico es determinante de los estados de vigilia, del sueno lento y del sueno REM L ms estudiada es la influencia originada en los nucleos colinergicos laterodorsal tegmentario y pedunculopontino tegmentario, que se relacionan con los estados de sueovigilia y con los niveles de alerta:
facilitando el paso de informacin (modo relevo) si el sujeto esta despierto y vigilante, o bien cambiando el funcionamiento de las clulas a lo que se ha denominado "modo de compuerta", si el sujeto esta dormido o no esta muy alerta.

 Compuerta abierta en el sueo REM en la cual la transmision de informacion se realiza con el disparo de potenciales de accion de frecuencia variable pero sin una estructura interespiga determinada. Compuerta cerrada, que aparece en el sueo lento

 Las clulas gabaergicas que forman el ncleo reticular desempean un papel muy importante en el establecimiento de las dos modalidades, compuerta abierta o cerrada El paso de la modalidad en compuerta cerrada a abierta esta influido por las proyecciones procedentes del tronco, y que alcanzan tanto a los ncleos de relevo como al ncleo reticular. De todas ellas, la mas importante es la colinrgica. La acetilcolina tiene una accin dual y opuesta sobre el ncleo de relevo y el ncleo reticular: excita las clulas del primero e inhibe las del segundo.

Se han identificado tres mecanismos como responsables del fenomeno del sueo
Un proceso homeostatico reactivo (llamado S por sueo), determinado por la historia previa de sueo y vigilia del individuo. Se manifiesta por la propensin al sueo aumentada observable luego de una privacin de sueo. Un proceso circadiano predictivo (llamado C por circadiano), controlado por el reloj biolgico endgeno e independiente de la historia previa de sueo y vigilia. Comprende la tendencia del sueo a iniciarse en la fase de cada de la temperatura corporal y la terminacin durante la fase de incremento de la temperatura. Un componente ultradiano que se presenta con una periodicidad de 90-120 min, perceptible tanto dentro del sueo (alternancia del sueno REM y no REM con esta periodicidad) como en la vigilia (periodicidad de unos 90-120 minutos en mximos y mnimos de atencin y vigilia).

 Mecanismos neurales (areas cerebrales especificas) Mecanismos humorales (sustancias que se acumulan).

Mecanismos Neurales.
Modificado de Cardinalli et al

Mecanismos humorales
La adenosina es el somnogeno mas importante. Su acumulacion durante la vigilia es la base fisiologica de la deuda de sueo o "proceso S".
Durante la vigilia inhibe en forma progresiva a las neuronas GABA del hipotlamo anterior y el prosencefalo basal, (promotoras de la vigilia) y a su vez inhibitorias del area preoptica ventrolateral (VLPO), lo cual desencadena el sueo. La cafeina, un inhibidor de los receptores de adenosina, ejerce su efecto despertador interfiriendo este mecanismo

 El sueno se desencadena por la activacin del area ventrolateral preoptica hipotalamica(VLPO) En el rea VLPO hay dos subregiones: compacta y difusa. Las neuronas de la pars compacta inhiben a las neuronas histaminergicas de los tuberculos mamilares que promueven la vigilia. Las neuronas de la pars difusa inhiben tnicamente a sistemas de activacin ascendente del tronco.
Estos sistemas del despertar estn estabilizados para su funcin tnica durante la vigilia por las neuronas orexinergicas del hipotlamo lateral y por neuronas diencefalicas que contienen MCH (hormona concentradora de melanocitos).

 La neurofisiologia celular de la alternancia ultradiana del sueo REM y del sueo lento se interpreta a travs de un modelo de interaccin reciproca en la regin pontina. Las neuronas aminergicas y colinergicas de la unin mesopontina interaccionan y producen esta alternancia ultradiana.

 El proceso C implica cambios circadianos en la actividad promotora de la vigilia de los ncleos supraquiasmaticos
Existen proyecciones indirectas de los nucleos supraquiasmaticos sobre celulas orexinergicas del hipotalamo lateral. El efecto de los nucleos supraquiasmaticos es el de contrarrestar la presion homeostatica reactiva del proceso S. La actividad electrica de neuronas de los nucleos supraquiasmaticos va aumentando durante el da y es mxima hacia la tarde (alrededor de las 18:00 h) La melatonina comienza a liberarse hacia las 18:00 - 19:00 h y acta por medio de receptores MT-1 sobre mecanismos gabaergicos en los nucleos supraquiasmaticos reduciendo su actividad elctrica y, por lo tanto, su capacidad de neutralizar la presin del proceso S.

 Los distintos tipos de sueo cambian a lo largo de la vida

En el hombre, el sueo REM precede en su aparicin al sueo lento y prevalece en fases muy tempranas de la vida, de modo que podra desempear un papel importante en el desarrollo del SNC. La proporcin de sueo REM disminuye lentamente hasta estabilizarse hacia los 10 aos (25%) y el tiempo total dedicado a este tipo de sueo tambin se reduce en forma progresiva hasta estabilizarse en la pubertad en torno de una hora y media diaria

 La duracin de sueo lento disminuye con rapidez (casi 30 minutos por dcada), por lo que el sueo lento profundo (estadios 3 y 4) en la mitad de la vida representa menos del 10% del periodo total de sueno. Esta disminucin en la profundidad del sueo es compensada por un aumento en los estadios 1 y 2, mientras que la duracin del sueo REM y del tiempo de sueo total permanecen mas o menos estables El sueo lento profundo disminuye exponencialmente con la edad y a menudo desaparece despus de los 60 anos. Esta disminucin en la profundidad del sueo provoca frecuentes despertares y un retomo al patrn circadiano bifsico

Para qu sirve dormir?

El sueo protege los circuitos corticales contra el dao oxidativo al reducir la actividad cortical, sobre todo de la corteza frontal, por periodos significativos. Durante el sueo se remodelan y se resincronizan los circuitos corticales modificados durante la vigilia, contribuyendo a la fijacin de lo que tiene utilidad y al olvido de lo innecesario.

Trastornos del sueo

Trastornos primarios del sueo
Disomnias Parasomnias

Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental Otros trastornos del sueo
enfermedad mdica inducido por sustancias

 Disomnias
trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo

 Insomnio primario
Cosolidacin o de mantenimiento.(mas frecuente) NO Reparador La preocupacin intensa y el malestar por la imposibilidad de dormir bien pueden generar crculo vicioso puede dormirse ms fcilmente cuando no lo intenta

 Insomnio primario
historia de sueo superficial o fcilmente alterable problemas en las relaciones Irritabilidad Disminucin de la concentracin.(accidentes) historia de trastornos mentales (animo ansiedad) riesgo para trastornos mentales (animo ansiedad) Uso inapropiado de medicamentos o sustancias.

 Insomnio primario
prevalencia anual de quejas de insomnio del 30-40 % ms prevalentes a medida que aumenta la edad (jovenes conciliacion viejos mantenimiento) ms frecuentes en las mujeres. inicio repentino (estrs psicolgico, social o mdico) crnico

 Insomnio primario
Polisomnografa

aumento del estadio 1 del sueo disminucin de los estadios 3 y 4 Aumento de la tensin muscular aumento de la cantidad de actividad electroencefalogrfica alfa

 Hipersomnia primaria
somnolencia excesiva (episodios prolongados de sueo como por episodios de sueo diurno que se producen prcticamente cada da) duracin del episodio de sueo ms largo 8-12hs problemas para levantarse(confusos, irritables o atxicos.) Calidad normal siestas intencionadas, largas y no reparadoras episodios no intencionados de sueo durante el da muy molestos e incluso peligrosos

 Hipersomnia primaria
bajo rendimiento pobre concentracin dficit de memoria comportamientos automticos (generalmente de tipo rutinario y poco complejas)

 Hipersomnia primaria forma recidivante:episodios de somnolencia excesiva duren al menos 3 das y tengan lugar varias veces al ao durante un perodo de por lo menos 2 aos

 Hipersomnia primaria sndrome de Kleine-Levin, los individuos pueden llegar a pasar 18-20 horas durmiendo o en la cama caractersticasclnicas de desinhibicin La hipersexualidad indiscriminada, como proposiciones sexuales inapropiadas y masturbacin, (frecuentemente en varones). Pueden aparecer episodios de ingesta excesiva y compulsiva, con ganancia de peso

 Hipersomnia primaria
Polisomnografa duracin del sueo normal o prolongada una latencia de sueo corta una continuidad del sueo normal o aumentada distribucin normal de las fases de sueo REM y NREM

 Hipersomnia primaria
Inicio entre los 15 y los 30 aos

 Narcolepsia
aparicin recurrente e irresistible de sueo reparador Catapleja Intrusiones de elementos caractersticos de la fase REM en el perodo de transicin entre el sueo y la vigilia. La somnolencia disminuye tpicamente tras el ataque de sueo y slo reaparece varias horas despus.

 Narcolepsia
episodios de somnolencia irresistibles Sueo en situaciones claramente inadecuadas (p. ej., al conducir un automvil, al asistir a reuniones o al mantener una conversacin) situaciones poco estimulantes o poco activas exacerban tpicamente el grado de somnolencia episodios de sueo suelen durar 10 a 20 min Actividad onrica

 Narcolepsia
estrategias para neutralizar estos ataques de sueo: siestas. Episodios diarios 2 a 7 comportamientos automticos patrn fragmentado de sueo nocturno 40 % de los individuos con narcolepsia se detecta un trastorno mental actual o pasado igual en varones y mujeres.

 Narcolepsia
Catapleja prdida del tono muscular de carcter brusco cada de la mandbula, la cabeza o los brazos musculatura respiratoria y ocular respestada. La debilidad muscular suele durar slo unos segundos, aunque se han descrito episodios de hasta media hora de duracin. La recuperacin de la fuerza muscular es total e inmediata. conservan la conciencia y el estado de alerta desencadenada por estmulos emocionales

 Narcolepsia
Elementos del sueo REM que irrumpen en la vigilia alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas Visuales (mas fcte), auditivas o cinticas. incapaces de moverse o hablar. Tambin puede haber incapacidad para respirar (el diafragma deja de trabajar, si bien la respiracin no se detiene)

 Trastorno del sueo relacionado con la respiracin

somnolencia excesiva o insomnio, secundaria a alteraciones de la ventilacin durante el sueo (p. ej., apnea del sueo o hipoventilacin alveolar central) somnolencia excesiva constituye el motivo de consulta ms frecuente

 sndrome de apnea obstructiva del sueo

individuos con sobrepeso obstruccin de las vas areas superiores Ronquidos intensos o inspiraciones bruscas breves que alternan con episodios de silencio respiratorio que suelen durar 20-30 seg. apneas son cada vez ms prolongadas, llegando hasta 60-90 seg, y producir cianosis

 sndrome de apnea central del sueo

ausencia de obstruccin de las vas areas ms frecuentes en las personas de mayor edad enfermedades cardacas o neurolgicas roncadores de carcter leve

 sndrome de hipoventilacin alveolar central

deterioro del control de la ventilacin individuos con sobrepeso

 Trastorno del ritmo circadiano patrn de sueo desestructurado que obedece a una mala sincronizacin entre el sistema circadiano endgeno de sueo-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exgenas de espaciamiento y duracin del sueo, por otra.

 Trastorno del ritmo circadiano

Tipo sueo retrasado Tipo jet lag (cuando se supera la diferencia de 8 horas en menos de 1 da. Los viajes en sentido este (que conllevan un adelantamiento de las horas de sueo y de vigilia) suelen representar un problema mayor que los viajes hacia el oeste. Tipo cambios de turno de trabajo.

 jet lag el sistema circadiano necesita 1 da por hora de diferencia para resincronizarse al nuevo huso horario tipo cambios de turno de trabajo: durante las primeras 2 semanas que siguen a la implantacin de un ritmo sueo-vigilia normal

 Parasomnias comportamientos o fenmenos fisiolgicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueo, con algunas de sus fases especficas o con las transiciones sueo-vigilia

Pesadillas Terrores nocturnos Sonambulismo Sndrome de las piernas inquietas

Tratamiento
Benzodiazepinas Hipnoticos NO Benzodizepinicos Antidepresivos Antipsicticos Otros

Hipnoticos no benzodiazepinicos
Ciclopirrolonas: Zopiclona - Eszopiclona

Imidazopiridinas: Zolpidem Pirazolopirimidinas: Zaleplon

Agonismo selectivo de la subunidad alfa1

FIN
ZZZZZZZ..