Atitudini particulare n numeroase sindroame neurologice exist atitudini particulare imprimate de existena deficitului motor, a tulburrilor de tonus muscular,

de adoptarea unei poziii antalgice, de modificarea strii de contien, de prezena unor micri involuntare, etc. 1.n hemipareza spastic, membrul superior este in semiflexie i semipronaie, iar membrul inferior homolateral este extins la maximum (poziieTermic a!"ann#.$oziia membrelor se explic prin predominana hipertoniei pe flexori la membrele superioare i pe extensori la cele inferioare. n hemiparezele infantile, atitudinea %n flexie este mai pronunat, fiind mai marcat flexia antebraului pe bra i a m&inii pe antebra' adesea gamba este uor flectat pe coaps (.n hemiplegia flasc recent bolnavul %n decubit dorsal nu mic dec&t membrele unui hemicorp. ).n paraplegie bolnavul are membrele inferioare imobile %n extensie sau mai rar %n flexie (flexia piciorului pe gamb, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de tripl flexie#. *.n boala +ittle exist o semiflexie a coapselor %n adducie, pe bazin i o semiflexie a gambelor pe coapse. ,.n sindroamele meningeale bolnavul st adesesa %n decubit lateral cu flexia membrelor superioare pe torace i a membrelor inferioare pe abdomen (poziia %n coco de puc#. $redominana contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei i a celei paravertebrale poateimprima o hiperextensie a coloanei vertebrale i a capului pe coloan a-ung&nd p&n la opistotonus. ..n boala $ar inson i %n sindroamele par insoniene bonavul are facies cu trsturi terse (hipomimie#, cu aspect general rigid, capul i corpul sunt propulsate, iar membrele superioare c&t i cele inferioare sunt semiflectate. /cest aspect particular se datorete hipertoniei generalizate cu uoar predominan pe unele grupe musculare. 0.n distrofia muscular progresiv exist o hiperlordoz lombar cu proeminarea accentuat a abdomenului datorit atrofiei maselor musculare lombare. 1otaia lateral a capului (torticolis#, indic predominana tonic i unilateral a unui grup muscular. /ceast situaie se poate datora unei suferine musculare, suferinei nervilor afereni de tip periferic c&t i suferinei nervoase centrale (2indrom 3xtrapiramidal#. 4.n discopatia lombar exista o atitudine caracteristic cu rectitudinea coloanei lombare i cu scolioz lombar cu concavitatea homo sau heterolateral procesului patologic. 5.n paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul afectat este czut %n flexie plantar, datorit paraliziei grupului muscular antero!extern al gambei cu aciune de flexie dorsal a piciorului. $oziia particular a piciorului apare evident %n decubit dorsal comparativ cu membrul contalateral indemn. 16.n amiotrofiiele mielopatice (poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic, siringomielie# apare iniial o grif total (hiperextensia tuturor falangelor proximale cu semiflexia tuturor falangelor mi-locii i distale# prin paralizia tuturor lombricalilor. $aralizia musculaturii eminenei tenare inclusiv a muchiului opozant a policelui confer m&inii aspectul de m&n simian. /poi paralizia i atrofia flexorilor cu cruarea temporar a extensorilor imprim m&inii o atitudine %n extensie pe antebra (m&na de predicator#. $aralizia i atrofia extensorilor se soldeaz cu aspectul de m&n scheletal. 11.n paralizia de plex brahial braul este czut %n adducie i pronaie l&ng corp, umrul cobor&t. 1(.n paralizia de nerv radial apare aspectul caracteristic de m&n %n g&t de lebd. 7olnavul ridic braul cu partea dorsal a antebraului %n sus, m&na rm&ne czut %n flexie pe antebra prin paralizia muchilor radiali. 1).n paralizia de nerv median este caracteristic aspectul de ghiar (grif# median. +a tentativa de %nchidere a pumnului indexul rm&ne aproape complet %ntins, mediusul rm&ne %n semiflexie, iar ultimele dou degete se flecteaz complet, contingenele destinate indexuluii mediusului din micrile muchiului flexor superficial sunt inervate de nervul median %n timp ce cele destinate inelarului i auricularului sunt inervate de nervul cubital. $rin paralizia muchiului opozant al policelui acest deget trece sub planul celorlalte degete, m&na lu&nd aspect de m&na simian. 1*.n paralizia de nerv cubital falangele proximale ale ultimelor dou degete sunt extinse, iar falangele mi-locii i distale sunt semiflectate (ghiara sau grifa cubital#. /ceast atitudine particular se explic prin paralizia ultimilor doi lombricali inervai de nervul cubital. Ortostatismul i mersul 8rtostatismul (staiunea vertical# poate s fie perturbat de existena unui deficit motor, de perturbri

importante ale tonusului muscular, de existena unor micri involuntare, de leziuni ale cerebelului (sau ale cilor aferente i eferente ale acestuia#, de afectarea cilor sensibilitii profunde, precum i de lezarea sistemului vestibular. 9&nd aceste fenomene sunt de mare amploare, ortostatismul nu se mai poate efectua. :ac ortostatismul este posibil, prezint importan semiologic s se stabileasc dac este normal sau patologic, iar %n aceast ultim situaie s se precizeze cauzele care au dus la modificarea sa. 9aracteristic pentru staiunea vertical patologic este faptul c se efectueaz cu baza de susinere lrgit pentru a compensa instabilitatea cauzat de %nclinaia sau oscilaiile prezente ce induc tendina de cdere. $entru examinarea ortostatismului se practic proba 1omberg la baza creia st examinarea suprafeei de susinere, urmat apoi de %nchiderea ochilor pentru ca tendina de cdere sa se accentueze. 2ubiectul examinat alipete picioarele, %ntinde braele %nainte i apoi %nchide ochii. n mod normal %n aceast poziie echilibrul poate fi meninut (proba 1omberg negativ#. ;mposibilitatea meninerii echilibrului %n absena unui important deficit motor la membrele inferioare, unei mari tulburri de tonus sau unor ample micri involuntare se datorete leziunilor cerebeloase, vestibulare sau ale cilor sensibilitii profunde contiente (proba 1omberg pozitiv#. 1.$roba 1omberg pozitiv < de tip cerebelos < %n leziunile de vermis anterior exista tendina de cdere %nainte, %n cele de vermis posterior de cdere %napoi, iar %n cele de emisfer cerebelos de aceeai parte cu emisferul lezat tendina de cdere este net chiar %nainte de %nchiderea ochior, iar dup %nchiderea acestora se accentueaz foarte puin. (.$roba 1omberg pozitiv < de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea cilor sensibilitii profunde contiente#, %n aceast circumstan exist oscilaii %n toate direciile cu tendina de cdere nesistematizat. nchiderea ochilor accentueaz mult tendina de cdere %ntruc&t controlul vizual al ortostatismului substituie %n parte absena informaiilor propioceptive. ).$roba 1omberg pozitiv < de tip vestibular sau labirintic! bolnavul are tende s cad pe partea vestibulului lezat direcia de cdere fiind influenat de poziia capului. nchiderea ochior accentueaz tendina de cdere. n proba 1omberg ;; (sensibilizant# se micoreaz i mai mult baza de susinere invit&nd bolnavul s aeze un picior %naintea celuilalt %n linie dreapt prin alipirea v&rfului clc&iului %n linie dreapt. 2e interpreteaz similar precedentei. "ersul se examineaz apreciind modul %n care iau contact membrele inferioare cu solul precum i modul %n care %l prsesc. :e asemenea se observ lungimea pailor, mrimea bazei de susinere, viteza de deplasare i meninerea direciei. =u trebuie s se omit examinarea concomitent a poziiei membrelor, trunchiul i a capului, precum i micrile asociate ale trunchiului i membrelor superioare. Tulburrile de mers pot avea cauze multiple neurologice> deficite motorii, tulburri de coordonare (primitive sau secundare afectrii sensibilitii profunde# modificri ale tonusului muscular, existena unor micri involuntare ample care paraziteaz motilitatea voluntar. 3xist o serie de aspecte anormale ale mersului caracteristice pentru diferite sindroame neurologice. 1.;n hemipareza spastic mersul se efectueaz cu greutate datorit deficitului motor ce cuprinde o %ntins zon corporeal. "embrul superior se gsete %n semiflexie , iar membrul inferior homolateral %n extensie i rotaie extern. :eficitul motor predominant distal, precum i hipertonia extensorilorau drept consecin micri reduse %n articulaia genunchiului i %n articulaia tibio!tarsian, fapt ce oblig bolnavul s execute la fiecare pas o micare de circumducie semicircular %n articulaia coxo!femural, motiv pentru care se numete mers ?cosit@. (."ersul %n parapareza spastica este uneori este uneori mai dificil dec&t %n precedentul, fenomenele si deficitul motor sunt bilaterale. "embrele inferioare sunt %n extensie i adducie, paii fiind mici i t&r&i. /re caracterul unui mers ?cosit@ bilateral, uneori efectu&ndu!se pe v&rful picioarelor (mers galinaceu#. ).n paralizia de nerv sciatic popliteu extern sau de rdcin motorie +, mersul este stepat. $iciorul este czut %n flexie plantar prin predominana tonigan a grupului muscular posterior al gambei, iar micarea de flexie dorsal a piciorului este diminuat sau abolit prin paralizia grupului muscular antero! extern al gambei. /stfel contactul piciorului cu solul se realizeaz mai %nt&i cu v&rful piciorului i abia apoi cu clc&iul. 7olnavul este obligat s ridice la fiecare pas mult genunchiul pentru a nu se impiedica de propriul picior, mai precis de propiul su haluce. :e notat c %n unele polinevrite apare un mers stepat bilateral prin dubla parez de nerv sciatic popliteu extern. 3xist aspecte caracteristice ale mersului i %n alte leziuni ale nervilor periferici destinai membrului inferior (nn sciatic popliteu intern, mare sciatic si crural#. *."ersul bolnavului cerebelos este ebrios, nesigur, %n zig!zag, cu baza de susinere lrgit i cu %nclinaie. 9orpul bolnavului rm&ne uneori %n urm datorit asinergiei micrilor.n cazul leziunilor unilaterale de emisfer cerebelos exist tendina de cdere homolateral (lateropropulsie#. An mers asemntor se %nt&lnete i %n leziunile de lob frontal. ,."ersul tabetic este nesigur, cu baz de susinere lrgit. $iciorul este ridicat mai sus dec&t %n mod

normal i izbete brusc solul cu clc&iul (mers talonat#. 7olnavul %i controleaz mersul cu privirea, substituind deficitul de incitaii propioceptive. /cest mers se %nt&lnete %n tabes, polinevrite ataxice, scleroze combinate,etc. .."ersul cerebelo!spasmodic apare %n scleroza multipl i %n unele eredoataxii %mbin&nd caracterul ataxic cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic#. n unele eredoataxii caracterul ataxic este mai marcat prin sumarea unei ataxii de tip tabetic (tabetiform# la cea cerebeloas. 0.n displegia spastic infantil mersul este ?forfecat@, genunchii frec&ndu!se intre ei %n timpul mersului datorit semiflectrii gambelor pe coapse, asociat cu adducia i rotaia intern a coapselor. 4.Tulburrile de tonus confer aspect caracteristic mersului par insonian, acesta fc&ndu!se cu toate membrele semiflectate, cu pai mici i t&r&i, %ntr!unritm lent (bradi inezie#' capul i corpul sunt propulsate, lipsete balansul fiziologic al braelor iar m&inile sunt animate de untremor caracteristic. Aneori sub influena unor stimuli psihici (emoii puternice# bolnavii pot merge foarte repede sau pot chiar fugi ( inezie paradoxal#. 5./trofiile musculaturii lombare i pelvine determin la bolnavii cu miopatie o hiperlordoz lombar i un mers legnat comparat cu mersul de ra. n alte forme de miopatie, retracia tendoanelor achiliene confer bolnavilor miopatici un mers pe v&rfurile picioarelor (mers galinaceu#. 16.n coree acut sau cronic mersul este opit, dansant datorit micrilor involuntare brute, dezordonate, ample care paraziteaz motilitatea voluntar.(asemenea sunt spasmul de torsiune, hemibalismul,etc# 11.n sindromul pseudobulbar mersul se face lent, nesigur i cu pai mici. 1(.n sindromul vestibular periferic bolnavul deviaz de partea suferind, tulburrile accentu&ndu!se mult cu %nchiderea ochilor. Motilitatea activ i fora segmentar 3fectuarea motilitii voluntare este asigurat de multiple fomaiuni nervoase (i %n afara sistemului nervos#, a cror lezare conduce la variate perturbri ale micrilor. +ezarea scoarei cerebrale %n anumite zone poate duce la imposibilitatea direcionrii i secvenializrii micrilor %n vederea unui anumit scop (apraxie#' leziuni variate ale nevraxului (%n mod special leziuni ale sistemului extrapiramidal# se soldeaz cu micri involuntare care paraziteaz i deformeaz micrile voluntare. +eziunile cerebelului sau ale cilor sensibilitii profunde determin tulburri %n coordonarea micrilor (ataxie#. :eficitul de vitez, amplitudine i for a micrilor poate %mbrca variate aspecte clinice legate de topografia i amploarea leziunii."odalitile clinice fundamentale sunt legate %ns de formaiunea morfofuncional lezat> a.neuronul motor central sau cortico!spinal al crui pericarion este situat %n circumvoluiunea frontal ascendent < aria * < %i trimite axonul < unitatea component a fascicolului piramidal < p&n %n coarnele anterioare ale mduvei, unde se face sinapsa cu neuronul motor periferic. b.neuronul motor periferic sau spinomuscular cu pericarionul situat %n coarnele anterioare ale mduvei %i trimite axonul su prin rdcina spinal anterioar p&n la nivelul muchiului. c.muschiul striat efector. +ezarea acestor formaiuni determina un deficit motor permanent (paralizie#. An aspect aparte este realizat de deficitele motorii cauzate de procesele dismetabolice ale sianapsei neuro!musculare. n aceast situaie deficitul motor este variabil, tinz&nd fie s dispar %n cursul desfurrii actelor motorii (sindrom miotonic#, fie s se accentueze din ce %n ce mai mult (sindromul miastenic, anatagonic prin mecanismul su fiziopatologic fa de precendentul#. 3xamenul corect al motilitii active necesit ca bolnavul s fie dezbrcat astfel %nc&t micrile s se poat desfura liber. 2e cere bolnavului s execute micri posibile din toate articulaiile> micri de flexie, extensie, abducie, adducie, pronaie, supinaie, circumducie intern i extern, opoziie a policelui. 2e examineaz viteza i amplitudinea micrilor, compar&ndu!se in permanen cele dou -umti corporeale.3ste cu at&t mai important cu c&t deficitul motor este mai mic, neput&nd fi astfel sesizat dec&t prin raportare la segmentul simetric. 3xamenul motilitii active (al vitezei i al amplitudinii micrilor# se completeaz obligatoriu cu acele ale forei segmentare. :e aceast dat subiectul examinat nu mai execut liber micrile' examinatorul se opune desfurrii lor i apreciaz astfel fora segmentar. 9omparaia %ntre segmentele simetrice %i pstreaz i %n aceast circumstan valabilitatea, cu rezerva acceptrii %n limitele fiziologicului, a unei uoare asimetrii de for, legat de preferina manual. Bora muscular se poate masura cu a-utorul dinamometrului. $robele comparative de deficit motor se practic pentru evitarea paraliziilor discrete. 3le se grupeaz %n dou categorii>

a.probe statice %n care bolnavul este obligat s menin anumite posturi simetrice cu membrele superioare sau inferioare. b.probe dinamice %n care bolnavul execut concomitent i repetitiv cu membrele simetrice micri alternative. $robele statice < pentru membrele inferioare> proba "ingazzini < bolnavul %n decubit dorsal, i se imprim de examinator urmtoarea postur pe care este invitat s o menin> coapsele flectate %n unghi uor obtuz pe abdomen, iar gambele flectate pe coapse de asemenea %ntr!un unghi uor obtuz astfel %nc&t gambele s fie paralele cu planul patului. n cazul existenei unei paralizii va cdea mai %nt&i membrul inferior de partea paralizat' astfel proba "ingazzini va fi pozitiv, apreciindu!se partea afectat. proba 7arrC> bolnavul este %n decubit ventral iar examinatorul %i plaseaz gambele astefel %nc&t s formeze un unghi obtuz cu coapsele, acestea rm&n&nd pe planul patului. /nalog probei precedente gamba de partea paralizat va cdea prima. +a membrele superioare se va cere bolnavului s le menin %ntinse %nainte %n poziie orizontal, dac este %n ortostatism sau verticale, perpendicular pe planul corpului dac este %n clinostatism' membrul superior paralizat va cdea primul. $robe dinamice se practic at&t la nivelul membrelor inferioare c&t i la nivelul celor superioare. n cazul membrelor superioare bolnavul execut micri de ridicare i de cobor&re a membrelor %ntinse, %n mod repetitiv, concomitent cu ambele membre, membrul paralizat rm&ne in urma celui indemn. proba Dasilescu const %n flexia i extensia repetat a gambelor pe coapse (i a coapselor pe bazin#, t&r&nd clc&iele pe cearceaf, bolnavul fiind %n decubit dorsal' membrul paralizat rm&ne %n urm. n aceast situaie se noteaz proba Dasilescu pozitiv, preciz&ndu!se pe care parte este deficitul motor. 3xamenul motilitii active coroborat cu acela al forei segmentare trebuie s furnizeze %n ultim instan dou categorii de date i anume care sunt grupurile musculare paralizate i c&t de intens este aceast paralizie. /cest moment al examenului neurologic permite dou criterii de clasificare al paraliziilor> 1. dup intensitate> se disting paralizii totale (plegii# %n care toate micrile sunt abolite i paralizii pariale (pareze# %n care micrile sunt posibile, dar au fora, amplitudinea i viteza mai mult sau mai puin diminuate (pareze accentuate, moderate sau discrete#' (. dup teritoriul afectat se disting> mono!pareze sau plegia (paralizia unui singur membru superior sau inferior# para!pareze sau plegia (paralizia a dou membre simetrice, mai frecvent la cele inferioare# hemi<pareza sau <plegia (paralizia -umtii drepte sau st&ngi a corpului cu sau fr afectarea hemifeei respective# tri<pareza sau <plegia (paralizia a trei membre# tetra<pareza sau <plegia (paralizia tuturor membrelor# n cazul interesrii inegale a diverselor grupe musculare, se va nota membrul, regiunea corporal sau grupul muscular predominent deficitar (de exemplu hemiparez cu predominen facio!brahial crural, zon cu distribuie uniform' paraparez cu predominen proximal sau cu predominen distal, monoparez crural cu predominen pe grupul gambier posterior sau cu predominan pe grupul gambier antero!extern#. Topica i intensitatea paraliziei reprezint un indiciu important pentru diagnosticul topografic (de exemplu tromboza de arter silvian se manifest printr!o hemiparez cu predominen facio!brahial, iar tromboza de arter cerebral anterioar printr!o hemiparez cu predominen crural. :iagnosticul deficitului motor de tip miotatic i a celui de tip miastenic necesit efectuarea repetitiv a micrilor de ctre bolnav i compararea diacronic a parametrilor acestora de ctre examinator. n sindromul miotonic deficitul motor diminu pe msur ce bolnavul repet micrile (?dezruginirea@ micrilor#, %n timp ce %n sindromul miastenic deficitul motor se accentueaz pe msur ce bolnavul repet micrile(fatigabilitate patologic#. Tonus muscular Tonusul muscular reprezint starea de contracie permanent, bazal a muchiului aflat %n repaus. +a meninerea sa concur multiple formaiuni ale sistemului nervos, astfel %nc&t modificrile sale %n sensul exagerrii sau diminurii sale se %nt&lnesc %n variate sindroame neurologice. "odificarea tonusului muscular se evideniaz clinic prin schimbarea rezistenei mecanice %nt&mpinate la mobilizarea pasiv a segmentelor de membre, precum i prin modificarea amplitudinii micrilor pasive. 9onsistena muchiului la palpare d informaii asupra tonusului muscular.

1.

(. ). *. ,.

3xaminatorul imprim pe r&nd toate articulaiile, bolnavul pstr&nd %n clinostatism un perfect repaus' examinatorul poate executa apoi palparea maselor musculare. 2cderea tonusului muscular (hipotonia# se manifest clinic prin diminuarea rezistenei %nt&mpinate la efectuarea micrilor pasive, precum i prin augmentarea amplitudinii acestora. n mod normal la membrul inferior clc&iul atinge cu dificultate fesa %n mod pasiv, iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaia radio!carpian i umr. n cazul hipotoniei segmentelor responsive, acestea se realizeaz cu uurin. "uchiul hipoton prezint la inspecie un relief mai ters, este uneori czut (de exemplu musculatura fesier %n discopatiile lombare# i este flasc la palpare. 9reterea tonusului muscular (hipertonia# se exprima prin augmentarea rezistenei %nt&mpinate la efectuarea micrilor pasive i prin diminuarea amplitudinii acestora. "uchiul hiperton apare bine reliefat i ferm la palpare. $rincipalele circumstante %n care apare hipotonia sunt urmatoarele> +eziunile de arc reflex spinal at&t pe poriunea aferent a acestuia c&t i poriunea sa eferent (sau pe ambele poiuni#. +eziunea pe arcul reflex %n poriunea aferent se %nt&lnete %n tabes, polinevritele senzitive, diverse radiculite posterioare. +eziunea pe arcul reflex %n poiunea eferent apare %n poliomelita anterioar acut i cronic, polinevrite motorii, radiculitele anterioare. /fectarea ambelor componente ale arcului reflex se %nt&lnesc %n leziunile nervilor periferici (mononevrite, multinevrite, polinevrite#, %n suferina concomitent a rdcinilor anterioare i posterioare (hernii de disc, tumori rahidiene, extramedulare, poliradiculonevrite# c&t i %n lezarea extranevraxial a arcului reflex, %ntr!o serie de afeciuni medulare> siringomielie, hemetomielite, tumori intramedulare,etc. 2tadiul iniial al leziunilor masive i brutale de neuron motor central se %nsoesc de hipotonie tranzitorie cu durat de la c&teva zile la c&teva sptm&ni (accidente vasculare cerebrale masive, seciuni medulare traumatice#. +eziunile cerebeloase la om se %nsoesc de o hipotonie mai mult sau mai puin important (%n special leziunile paleo!cerebeloase i ale aferenelor i eferenelor paleo!cerebelului#. +eziunile neostriatului (nucleului caudat i putamenului# se %nsoesc constant de hipotonie (coreea acut si cronic#. /miotrofiile primitive (distrofia muscular progresiv i miotonia distrofic 2teinert# implic hipotonia musculaturii atrofice. 9ea mai frecvent situaie clinic %n care se %nt&lnete hipertonia este legat de leziunea neuronului motor central < hipertonia piramidal sinonim cu spasticitatea. /cest tip de hipertonie apare s fie ca tulburare tonigen primar, fie urmeaz %n mod obligatoriu unei hipotonii (%n cazul leziunilor piramidale masive i brutale amintite#. 3a are intensitate divers la diferite grupe musculare, la membrele superioare predomin&nd pe flexori iar la cele inferioare pe extensori. 8 alt %nsuire a hipertoniei peramidale este ?elasticitatea@, adic tendina de revenire a unui segment de membru la poziia iniial, dac aceasta a fost modificat de examinator printr!o mobilizare pasiv. Benomenul ?lamei de briceag@ %nt&lnit %n spasticitate const %n cedarea brusc a hipertoniei la un moment dat %n timpil efecturii mobilizrii pasive. Eipertonia se asociaz constant cu celelate semne ale sindromului de neuron motor central (deficit motor, hiperreflectivitate osteotendinoas, clonus, 7abins i,etc#. Eipertonia cauzat de leziunile extrapiramidale paleostriate (hipertonia extrapiramidal sinonim cu rigiditatea# apare %n boala $ar inson, %n par insonismul postencefalitic, par insonismul aterosclerotic, precum i ca aspect sechelar dup intoxicaia cu oxid de carbon i mangan. 3a reprezint o serie de caractere clinice care se deosebesc net de spasticitate. /stfel ea este aproximativ uniform distribuit pe toate grupele musculare, prezent&nd o uoar predominen pentru flexori i pentru musculatura axial' are un caracter ?plastic@, ?ceros@, segmentul de membru tinz&nd s menin poziia ce i!a fost imprimat %n mod pasiv. 3a se menine aproximativ constant de la %nceputul i p&n la sf&ritul micrii pasive' rigiditatea se %nsoete de augmentarea reflexelor de postur. +a mobilizarea pasiv a unui segment de membru %n cazul unei hipertonii extrapiramidale se percep la palpare uneori vz&ndu!se cu ochiul liber c&teva sacade > este semnul ?roii dinate@. 3xamenul corect al acestui semn se efectueaz astfel> examinatorul %i aeaz palma st&ng pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu m&na dreapt imprim micri de flexie i de extensie ale antebraului pe bra. n cazul hipertoniei extrapiramidale percepe sacadele (variaii sacadate de tonus, echivalent dup ali autori tremorului par insonian# la nivelul becepsului. 3fortul de meninere al unei posturi mrete hipertonia extrapiramidal (semnul bloca-ului sau semnul lui =oico#. 3xaminatorul imprim micri de flexie i extensie %n articulaia radio!carpian a bolnavului cer&nd apoi acestuia s ridice membrul inferior homolateral extins de pe planul patului. $ozitivitatea semnului caracteristic pentru hipertonia extrapiramidal const %n blocarea articulaiei radio!carpiene. 1igiditatea prin decerebrare apare %n leziunea pedunculilor cerebrali (leziuni hemoragice, encefalite, tumori cu fenomene de anga-are# i are o semnificaie prognostic grav. Toate membrele sunt %n extensie, membrele superioare fiind %n pronaie, iar cele inferioare %n adducie i rotaie intern.

Eipertonia (contractura# din cursul sindroamelor meningeale cuprinde %n special musculatura paravertebral i se datorete iritrii rdcinilor spinale. 2e evideniaz cel mai uor la nivel cervical, sub form de redoare a cefei. n mod normal amplitudinea maxim a flectrii pasive a capului este marcat de posibilitatea contactului brbie i torace, care %n sindroamele meningeene este limitat. n cadrul sindromului meningean sunt incluse diferite semne de iritaie radicular> 1. 2emnele lui Fernig> a. anteflexia pasiv a trunchiului din poziia de decubit dorsal %n poziie ez&nd cu susinerea capului determin ridicarea genunchilor' b. bolnavul fiind %n decubit dorsal, examinatorul practic flexia bilateral a gambei pe coaps i a coapsei pe abdomen, menin&ndu!se poziia coapsei, extinde apoi gamba pe coaps, diminuarea amplitudinii micrii sub 1)6G are semnificaie patologic. (. 2emnele lui 7rudzins i> a. anteflexia capului urmat de ridicarea genunchilor' b. %n cazul flexiei pasive a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin, cellalt membru fiind extins, apare o ridicare a genunchilor acestuia din urm. 2indromul meningian se %nt&lnete %n hemoragia meningee i %n hemoragia cerebro<meningee, meningite, meningo<encefalite, meningioame de diverse cauze. /socierea tulburrilr de tonus la un deficit motor permite clasificarea paraliziilor %n paralizii flasce i paralizii spastice. Micrile involuntare "icrile involuntare (dis ineziile, hiper ineziile# sunt micri ce apar independent de voina bolnavului, %n repaus, postur (meninerea unei poziii# sau %n micare. $entru a se da o -ust interpretare semiologic dis ineziilor este necesar ca acestea s fie finalizate sub multiple aspecte> amplitudinea, ritmul, bruscheea, polimorfismul sau stereotipia, teritoriul, continuitatea %n timp, legtura cu repausul muscular sau cu efortul tonic sau fazic, etc. ;nspecia clinic va fi completat uneori de palpare i chiar de %nregistrri grafice (%n special %n cazul tremurturilor#. :m mai -os descrierea principalelor tipuri de micri involuntare, precum i semnificaia lor semiologic. 1.9onvulsiile sunt micri involuntare brute, ritmice duc&nd la deplasarea segmentelor, apr&nd ca expresie a excitrii scoarei cerebrale motorii sau %n urma transmisiei unor impulsuri din alte zone corticale, sau din regiunea centrocefalic. 9onvulsiile generaliHate din epilepsie (grand mal# apar intermitent, %n crize ce se %nsoesc de pierderea cunotinei, av&nd iniial un caracter tonic, urmat de contracii clonice sincrone a cror amplitudine este cresc&nd, %n timp ce frecvena lor scade spre sf&ritul crizei. 9onvulsiile localizate din epilepsia -ac sonian se extind pe toat zona muscular corespunztoare focarului cerebral de excitaie pe %ntreaga zon motorie aferent unui hemicorp %n conformitate cu somatotopia scoarei, generaliz&ndu!se %n unele cazuri (generalizarea crizelor -ac soniene este urmat de pierderea cunotinei#. (.Tremorul (tremurtura# este o micare oscilatorie ritmic datorit contraciei alternative a unor grupe de musculare antagoniste. n afara tremurturilor fiziologice care apar %n condiii de oboseal, frig, emoii, acest tip de dis inezii survin %ntr!o serie de circumstane patologice > tremorul par insonian este de tip postural, tinz&nd s dispar %n repaus i %n cursul micrilor voluntare' este amplu i rar (*!. oscilaii pe secund #, motiv pentru care a fost comparat cu numrtoarea banilor de h&rtie. Tremorul este augmentat de emoii i dispare %n somn. ;niial apare la membrul superior, unilateral, dar cu timpul tinde s se generalizeze, extinz&ndu!se la picior sub form de pedal, precum i la pleoape, buze, etc. tremorul cerebelos spre deosebire de tremorul par insonian are caracter intenionat (apare %n micare i se exagereaz spre sf&ritul acesteia# i cuprinde predominant segmentele proximale' mai rar i neregulat ca amplitudine, direcie de oscilaie i ritm. n ansamblu este totui un tremor rar i de mare amplitudine. 2e mai descrie un tremor cerebelos static (de repaus# care cuprinde %n special capul' tremorul bassedovian este rapid (16!1( oscilaii pe secund# i are mic amplitudine. tremorul alcoolic este fin, neregulat, diminu&nd dup ingestia de alcool. tremorul mercurial are caracter intenionat i debuteaz la nivelul buzelor i limbii tinz&nd s coboare ulterior %n -os. tremurturi mai puin caracteristice se int&lnesc %n cele mai diverse intoxicaii> saturnism, tabagism, cafeism, intoxicaia cu arsenic, etc. tremurtura %n diverse forme de nevroz> relativ discret i neregulat %n nevroza astenic, polimorf %n nevroza pitialic.

%n degenerescena hepato!lenticular tremorul %mbin caracterul extrapiramidal postural cu cel cerebelos intenionat. se mai descrie o tremurtur esenial (ereditar# prezent la mai muli membrii ai aceleai familii fr a fi asociat cu alte semne neurologice, precum i o tremurtur senil, considerat de unii autori tot esenial, sau %n ultim instan cu substrat arteriosclerotic extrapiramidal supraadugat. )."icrile coreice sunt micri involuntare, brusce, aritmice, de amplitudine variabil, polimorfe, dezordonate, @ilogice@ patazit&nd micrile voluntare pe care le deformeaz, dar persist&nd i %n repaus. /ceste dis inezii reprezint simptomul cardinal al coreei acute, precum i al coreei degenerative cronice, %n aceast ultim afeciune av&nd caracter mai puin brusc. n unele hemiplegii vasculare apar fenomene coreice cantonate %n -umtatea de corp afectat ( hemicoreea hemiplegicilor#. 2ubstratul lezionar al fenomenelor coreice se situeaz la nivelul neostriatului. *."icrile atetozice au caracter mai lent dec&t cele coreice, cuprinz&nd segmentele distale, av&nd caracter torsionant. Br s fie absolut stereotipe, sunt mai puin variabile dec&t micrile coreice. "icrile atetozice se %nt&lnesc %n hemiplegiile infantile, atetoza dubl congenital i unele sindroame talamice. ,.$seudoatetoza este o micare involuntar asemntoare atetozei, care apare %n postur, dar nu se datorete unei leziuni extrapiramidale, ci tulburrilor de sensibilitate profund. 2pre deosebire de atetoz, aceast dis inezie apare sau se accentueaz dup %nchiderea ochilor, %n absena controlului vizual. ..Eemibalismul este o micare involuntar ampl, brusc, de azv&rlire a unui membru (de obicei superior# din poriunea sa proximal. 2e datorete lezrii corpului subtalamic al lui +uHs, de cele mai multe ori de patologie vascular. 0.Basciculaiile sunt contracii sincrone ale fibrelor aparin&nd aceleiai uniti motorii.9linic se prezint ca nite micri vermiculare ale unui grup de fibre musculare vizibile sub pielea bolnavului. /ceste micri involuntare nu duc la deplasarea segmentului de membru. 9&nd apar %n circumstane fiziologice (frig, oboseal# durata lor e efemer. $ersistena lor are semnificaie patologic i denot o iritaie a pericarionului neuronului motor periferic care precede leziunea acestuia. Basciculaiile se %nt&lnesc frecvent %n poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic, miopatia spondilozic. 3le nu apar %n lezarea brusc a neuronului motor periferic (poliomielita acut epidemic# i apar rar i sporadic %n leziunile axonale (polinevrite, poliradiculonevrite, mononevrite#. $ercuia muchiului exacerbeaz fasciculaiile favoriz&nd examinarea lor. 4."iocloniile sunt contracii brusce, ample, aritmice ale unui muchi sau mai multor grupe musculare, duc&nd sau nu la deplasarea segmentelor de membru. +a fel ca i fasciculaiile miocloniile nu dispar %n timpul somnului. 3le apar %n encefalita epidemic, epilepsia mioclonic, epilepsia parial continu, etc. 5.Torticolisul spasmodic este o contracie tonic produc&nd rotarea i %nclinaia capului. 9auzele sale sunt organice (leziuni extrapiramidale# sau funcionale ( nevroza isteric#. 16.2pasmul de torsiune este contracia tonic de rsucire a trunchiului i g&tului av&nd ca substrat leziuni difuze ale nucleilor centrali, datorate diversilor factori etiologici. 2e asociaz cu alte dis inezii extrapiramidale (coree, atetoz, etc.# 11.Ticurile sunt micri involuntare cu caracter stereotip i pseudogestual care intereseaz mai mult muchii extremitii cefalice. $ot fi anihilate pentru o perioad de timp prin eforturi de voin, ceea ce sugereaz o origine funcional, dar apariia lor dup encefalit denot de mai multe ori substratul net organic, extrapiramidal. 1(.9rampa funcional este contracia tonic a unui grup muscular care particip constant la %ndeplinirea unui act motor profesional, %mpiedic&nd desfurarea lui %n continuare, alte micri, independente de actul profesional, fiind nealterate la nivelul micrilor respective. 2e descriu o serie de crampe funcionale (profesionale#> a scriitorului, a violonistului, etc. Examenul Reflexelor $rin reflex se %nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie.2ubstratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim ( neuroni> unul senzitiv (aferent sau receptor# i altul motor (eferent sau efector#. "odificarea reflexelor are loc %n dou circumstane fundamentale> %n cazul lezrii arcului reflex, precum i %n cazul lezrii eta-elor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.# 1. 1eflexele osteotendinoase :enumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percuia tendonului sau osului, care are drept rspuns contracia muchiului. :e fapt excitantul adecvat este %ntinderea

muchiului care se poate solda cu o micare (reflexul tendinos sau forma fazic a reflexului miotatic# sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul de postur sau forma tonic a reflexului miotatic#. 9alea aferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al crui pericarion se gsete %n ganglionul rahidian. /cesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar la nivelul mduvei spinrii, %n coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spinoImuscular#. 9alea aferent este reprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i a-unge %n cele din urm la nivelul muchiului. :at fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de laten al reflexului osteotendinos este foarte scurt. n clinica neurologic se examineaz %n mod curent ase reflexe osteotendinoase> r. bicipital, r. tricipital, r. stilo!radial, r. stilo!cubital, r. rotulian, r. ahilean. 9elelalte reflexe se obin mai dificil, au caracter inconstant i nu aduc date importante %n plus fa de restul examenului neurologic, motiv pentru care au valoare semiologic mai redus. $entru a obine un reflex osteotendinos este necesar %n afar de integritatea arcului reflex, i aceea, a formaiunilor mio!artro!osoase. 3ste necesar s se percute formaiunile osteo!tendinoase simetrice comparativ, cu aceeai intensitate. $entru dob&ndirea unui gard de tensiune al muchiului i tendonului este important respectarea unei anumite poziii de examinare a membrului care va fi imprimat de examinator %n mod pasiv. 2e va evita contracia activ a muchilor de ctre pacient prin diverse metode de facilitare> str&ngerea pumnilor, hiperpnee, etc. 1.1eflexul bicipital (9, < 9.# corespunde nervului musculo!cutanat. 2e percut tendonul bicepsului brahial la nivelul plicii cotului %n timp ce cu cealalt m&n se susine cotul semiflectat. 1spunsul const %n flexia antebraului pe bra. (.1eflexul tricipital (9.!90# corespunde nervului radial. 2e percut tendonul tricepsului deasupra olecranului, braul fiind susinut %n abducie de ctre examinator, iar antebraul at&rn&nd liber %ntr!un unghi aproximativ drept pe bra. 1spunsul reflex este reprezentat de extensia antebraului pe bra. ).1eflexul stilo!radial (9.!90# corespunde nervului radial. $ercuia apofizei stiloide a radiusului sau mai puin proximal de acesta, se soldeaz cu flexia antebraului pe bra ( prin contracia muchiului lung supinator# i uneori cu o uoar flexie a degetelor. Blexia exagerat a degetelor este un semn de leziune piramidal. $oziia corect de examinare se realizeaz imprim&nd antebraului o atitudine de semipronaie (astfel %nc&t apofiza stiloid s priveasc %n sus # i %n semiflexie pe bra. *.1eflexul stilo!cubital (94!T1# corespunde nervului cubital. $ercuia apofizei stiloide a cubitusului produce pronaia antebraului (reflex cubito!pronator#. /cest reflex se evideniaz greu la individul normal. /bsena sa este considerat patologic dac este unilateral. ,.1eflexul rotulian (+(!+)!+*# corespunde nervului femural. $ercuia tendonului cvadricepsului sub rotul este urmat de extensia gambei pe coaps. /cset reflex se poate examina fie %n poziie ez&nd cu gambele at&rn&nd liber sau spri-inite de sol, fie %n poziie culcat. n aceast ultim situaie examinatorul introduce braul su sub regiunea poplitee i imprim gambelor un unghi obtuz pe coapse. n cazul diminurii reflexelor rotuliene este util s se palpeze contracia cvadricepsului. :epistarea unei diferene fine existente %ntre nite reflexe rotuliene foarte vii se face prin examenul reflexelor epipatelare ( de asemenea corespund neuromerelor +(!+)!+* i nervului femural#, de fapt simple variante ale reflexelor rotuliene. :e aceast dat se percut tendonul cvadricepsului deasupra rotulei, rspunsul reflex fiind acelai. 1eflexul epipatelar se obine greu la individul normal. ..1eflexul ahilian +,!21!2( corespunde nervului tibial posterior. $ercuia tendonului ahilean determin flexia plantar i a piciorului pe gamb. $oziia bolnavului este %n genunchi, pe scaun sau %n decubit dorsal cu membrele inferioare rotate %nafar din articulaia coxofemural i cu gambele uor flectate pe coapse. 3xaminatorul trebuie sa imprime piciorului o uoar micare de flexie dorsal. Aneori acest reflex este diminuat la btr&ni. 1areori se mai cerceteaz %n mimic i %n alte reflexe osteotendinoase, cum ar fi reflexul medio! pubian ( percuia simfizei pubiene este urmat de contracia musculaturii abdominale inferioare i de adducia coapselor T16!T11!T1(!+1!+( #, reflexul tibio!femural posterior ( percuia tendonului semitendinosului i semimembranosului determin flectarea gambei pe coaps +*!+,!21 #, reflexul peroneo!femural posterior ( percuia tendonului bicepsului femural produce flexia gambei pe coaps +(! 21!2( #, reflexul medio!plantar ( percuia plantei este urmat de extensia piciorului pe gamb +,!21! 2( #. Dom trece acum la descrierea modificrilor patologice ale reflexelor osteotendinoase i la enumerarea principalelor situaii %n care apar acestea. 1.Eiperflexia i areflexia apar %n leziunea arcului reflex spinal %n poriunea sa aferent, %n cea eferent, sau %n ambele sale componente. +eziunea arcului reflex %n poriunea aferent se %nt&lnete %n tabes, scleroze combinate, polinevrite

senzitive, radiculite posterioare. +eziunea arcului reflex %n poriunea eferent e %nt&lnete %n poliomielita anterioar acut i cronic, polinevrite motorii, radiculite anterioare. +eziunea ambelor componente ale arcului reflex se %nt&lnete %n afectarea nervilor periferici ( mononevrite, multinevrite, polinevrite #, %n suferina concomitent a rdcinilor anterioare i posterioare ( hernii de disc, tumori rahidiene extramedulare, poliradiculonevrite #. +ezarea centrului arcului reflex, mai precis afectarea intranevraxial a ambelor componente ale arcului se %nt&lnete %ntr!o serie de de afeciuni medulare> siringomielie, hematomielie, tumori intramedulare, etc. #. / doua circumstan %n care se %nt&lnete hiporeflexia sau chiar areflexia osteotendinoas este legat de lezarea masiv i brutal a cilor piramidale ( accidente vasculare cerebrale, seciuni medulare, etc. #. :up c&teva zile sau sptm&ni de la instalarea bolii, hiporeflexia trece %n hiperreflectivitate. (.Eiperreflectivitatea osteotendinoas se manifest prin amplitudinea i bruscheea mrit a rspunsurilor reflexe, care pot fi evideniate printr!o percuie foarte uoar, iar zonele reflexogene sunt mai extinse dec&t %n mod normal. 1eflexele sunt difuzate, astfel %nc&t rspund i ali muchi, care %n mod normal nu se contract. +a augmentari foarte marcate, apare polichinezia, adic rspunsuri motorii multiple succesive la o singur excitaie. 3xagerarea reflexelor osteotendinoase apare %n foarte multe afeciuni %n care este lezat fascicolul piramidal ( accidente vasculare cerebrale, imediat sau dup o eventual perioad de hiporeflexie, %n tumorile cerebrale, encefalite, scleroz %n plci, etc. #. ).$endularismul rotulian apare %n leziunile cerebeloase i reprezint o modificare calitativ a reflexului rotulian, independent de o eventual hipo sau hiperreflectivitate. /cest fenomen se datorete hipotoniei musculare i interveniei frenatoare tardive a muchilor antagoniti. 3l const %n oscilaii pasive descrise de gamb dup percuia tendonului cvadrcepsului. $endularismul rotulian se poate evidenia pun&nd bolnavul %n poziie ez&nd pe un plan %nalt, %n aa fel %nc&t gambele s at&rne liber. 3xamin&nd reflexele rotuliene %n aceast poziie, de partea normal extensia gambei pe coaps va fi urmat de micarea de flexie de re%ntoarcere la poziia iniial, pe c&nd de partea afectat, vor aprea c&teva oscilaii de extensie!flexie de amplitudine descresc&nd. Clonusul 9lonusul este un fenomen piramidal ce se %nt&lnete %n condiiile unei hiperreflectiviti osteotendinoase foarte accentuate, prezena sa fiind o mrturisire a leziunii de neuron motor central. 1.9lonusul rotulian const %n trepidaii ritmice ale rotulei ce apar prin alungirea tendonului cvadricepsului. 7olnavul fiind %n decubit drsal, cu membrele inferioare extinse, examinatorul imprim o uoar flexie a gambei pe coaps cu a-utorul m&inii st&ngi aplicate %n regiunea poplitee. 9u m&na dreapt cuprinde rotula %ntre police i index i o %mpinge brusc %n direcie distal menin&nd poziia imprimat. 1spunsul reflex la aceast manevr const %n apariia trepidaiilor ritmice ale rotulei. (.9lonusul piciorului ( clonus ahilean # const %n trepidaii ritmice ale piciorului, ce apar prin prelungirea tendonului ahilean. 2e examineaz prin flectarea dorsal brusc a piciorului pe gamb de ctre examinator. ).9lonusul m&inii ( trepidaia ritmic de flexie!extensie a m&inii pe antebra # se obine mai greu, i anume prin extensia m&inii pe antebra, examin&ndu!se rareori %n clinic. Reflexele Cutanate 1eflexele cutanate constau %n apariia unei contracii musculare, determinat de stimularea tegumentelor ( aceasta se prectic %n clinic cu a-utorul acului #. /ceste refexe sunt polisinaptice, %ntre neuronul senzitiv i cel motor, interunindu!se cu neuronii intercalari. /ceasta explic latena mrit a acestor reflexe %n comparaie cu cea a reflexelor osteotendinoase. Anele din aceste reflexe au semnificaia de aprare, contracia muscular tinz&nd s %ndeprteze respectiva zon de stimul nociceptiv. 1.1eflexul palmo!mentonier ( "arinescu < 1adovici # 2timularea tegumentelor eminenei tenare determin contracia musculaturii mentoniere, homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acest reflex este absent, cit&ndu!se totui un numr restr&ns de subieci normali la care el este prezent. 3xistena sa indic de regul o leziune bilateral a fasciculelor geniculate i se %nt&lnete %n sindromul pseudobulbar. (.1eflexele abdominale 3xciatrea tegumentelor abdominale produce contracia musculaturiisubiacente. /ceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare. 3xaminarea lor corect se execut < bolnavul fiind %n decubit dorsal i cu genunchii uor flectai, stimul&nd tegumentele dinspre linia median %n direcie lateral. 2e examineaz pe trei nivele>

Jsupraombilical ( reflexul abdominal superior < neuromerele T. < T4 #, stimularea se efectueaz paralel cu rebordul costal' Jombilical ( reflexul abdominal mi-lociu < neuromerele T5 < T16 # se exercit stimularea pe o linie orizontal la nivelul ombilicului' Jsubombilical ( reflexul abdominal inferior < neuromerele T11 < T1( # excitaia se practic paralel cu arcada crural. ).1eflexul cremasterian (+1 < +( # 2timularea tegumentelor poriunii interne a coapsei %n treimea sa superioar determin ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului. :iminuarea sau abolirea reflexelor abdominale i cremasteriene indic fie o leziune de fascicul piramidal, fie o leziune de arc reflex spinal. n aceast ultim circumstan modificarea se refer de obicei la o zon metameric mai restr&ns. *.1eflexul cutanat plantar ( +, < 21 # 2e zg&r&ie tegumentele plantei %n poriunea sa extern, de la clc&i spre degete. 7olnavul fiind %n decubit dorsal, examinatorul va executa aceast manevr fix&nd cu cealalt m&n piciorul bolnavului de planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor. /pariia extensiei halucelui ( semnul 7abins i # asociat eventual cu rsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului # are mare valoare clinic, fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motor central. Anii autori consider c rspunsul %n extensie are aceeai semnificaie cu reflexul de tripl flexie. Biind o form frustr a acestuia. 1spunsul %n extensie este fiziologic p&n la v&rsta de 1,, < ( ani, c&nd se desv&rsete mielinizarea fascicului piramidal. Aneori poate apare un aa!zis 7abins i periferic %n absena unei leziuni pramidale' imposibilitatea flexiei halucelui printr!o leziune periferic face ca singurul rspuns posibil s fie extensia. /lte leziuni periferice pot determina imposibilitatea extensiei halucelui' asocierea acestora din urm, chiar cu leziuni pronunate de fascicul piramidal se va manifesta printr!un reflex cutanat plantar %n flexie. Aneori stimularea tegumentelor plantei nu este urmat de nici un rspuns 4 reflex plantar indiferent # datorit lezrii arcului reflex spinal ( %n special %n poriunea sa aferent #. 3xist o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidal, a cror practicare este util %n condiiile %n care nu apare rspuns suficient de clar la stimularea plantar, sau apare un rspuns %n flexie, cu toate c exist o suspiciune %ntemeiat de lezare a fasciculului piramidal. 3xtensia halucelui ( cu valoare echivalent semnului 7abins i # poate fi obinut prin> Japsarea de sus %n -os a feei antero!interne a tibiei (8ppenheim#' Jcompresiunii musculaturii posterioare a gambei (Kordon#' Jciupirea tendonului lui /hile (2chaeffer#' Jflectarea plantar a degetului al doilea (=oica#, al patrulea sau al cincelea (Konda#' Jflectarea plantar a ultimelor degete (Krigorescu#' J%neparea cu acul a feei dorsale a picorului (7ing#. "anevra 1ossalima const %n percuia feei plantare a degetelor piciorului, urmat %n caz de pozitivitate de flexia plantar a degetelor. "anevra "endel < 7echtereL const %n percuia cuboidului, urmat de acelai rspuns ca i manevra precedent. /mbele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos# de flexie plantar a degetelor care nu poate fi %ns evideniat %n mod normal, ci doar %n condiiile unei hiperreflectiviti piramidale. "anevra Eoffmann const %n ciupirea brusc a falangei distale a mediusului. n leziunile piramidale, mai precis %n leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior, apare drept rspuns adducia policelui i flexia ultimei sale falange. 1eflexul fesier (21# 3xcitarea tegumentelor regiunii fesiere cu a-utorul acului se soldeaz cu contracia muchiului mare fesier. 1eflexul anal extern (2)# 2e examineaz excit&nd tegumentele cu acul %n imediata vecintate a anusului, bolnavul st&nd %n poziie genu!pectoral. 1spunsul normal la aceast excitaie const %n contracia sfincterului anal, %nsoit eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte. :iminuarea p&n la abolire a reflexului fesier i anal extern se %nt&lnesc %n leziunile arcurilor reflexe respective. 8 eventual diminuare a acestor reflexe se poate %nt&lni i %n leziunile piramidale. Reflexele Idiomusculare 1eflexele idiomusculare constau %ntr!o contracie a muchiului determinat de excitarea sa direct mecanic. n clinic reflexele idiomusculare se examineaz percut&nd masa muscular cu a-utorul ciocanului de reflexe. n mod normal rspunsul const %ntr!o contracie brusc, de scurt durat, urmat de contracia brusc a muchiului. n amiotrofiile primitive # miopatice # reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, %n timp ce %n amiotrofiile secundare ( leziunile de neuron motor periferic # acestea se menin p&n %n stadiiile relativ

10

avansate ale atrofiei musculare. n miotonia hipertrofic contracia idiomuscular este ampl, prelungit, urmat de o decontracie lent a muchiului. n miotonia atrofic exist grupe musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate %n sens miotonic, %n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip miopatic. < 1eflexul de tripl flexie ( tripl retracie # < 1eflexul de tripl flexie const %n apariia unei micri complexe de flexie dorsal a piciorului pe gamb, de flexie a gambei pe coaps i de flexie a coapsei pe abdomen, la stimularea nociceptiv a membrului inferior sau chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat #. /cest reflex sre o semnificaie net patologic, denot&nd o leziune medular grav ( practic seciune medular #, cu reapariia automatismului segmentului medular sublezionar. 3l denot eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. /cest reflex are semnificaia unui reflex de aprare, iar alura sa complex se datorete activitii coordonate a mai multor neuromere spinale. n cazul leziunilor brute i brutale ale mduvei, reflexul apare doar dup trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada ocului medular #. 3xaminarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format de tegumentele i esutul celular subcutanat, la nivelul membrelor inferioare sau printr!o flexie plantar ( extensie # brusc a piciorului pe gamb. < 1eflexul de postur ( forma tonic a reflexelor miotatice # < 1eflexele de postur constau %n tendina muchiului de a pstra pentru foarte scurt timp prin creterea tonusului su, poziia de scurtare imprimat de ctre examinator, prin apropierea capetelor sale de inserie. 1eflexul de postur se examineaz %n mod curent la nivelul gambierului anterior, la nivelul musculaturii posterioare a copasei i la nivelul bicepsului brahial. 3xaminatorul flecteaz antebraul pe bra, gamba pe coaps sau piciorul pe gamb, manevr care se soldeaz cu o scurt contracie tonic a muchilor respectivi, aceast contracie diminu sau nu apare. /cest fenomen nu are importan clinic practic. n schimb prezint importan clinic prelungirea marcat a duratei de contracie, caracteristic leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala $ar inson i sindroamele par insoniene #. Coordonarea Micrilor $entru ca micrile voluntare s fie eficiente, adecvate scopului propus, nu este suficient normalitatea forei, vitezei i amplitudinii acestora' prin accelerarea corespunztoare la %nceputul micrii i mai ales pentru decelerare ( fr&nare la sf&ritul micrii, precum i meninerea unei anumite direcii de micare#. 2ubstratul dinamic al al condiiei de cinetic normal de mai sus este reprezentat de o variaie adecvat a vectorului forei, determinat de concomitena, respectiv de succedana tonic in timp a contraciei diverselor grupe musculare ( sinergice i asntagoniste #, precum i de un grad de contracie adecvat scopului propus. /adar coordonarea reprezint armonia sincroniei, diacroniei i a valorilor cantitative ale restriciei diverilor muchi ce particip la efectuarea unei micri. =ormalitatea coordonrii este condiionat de integritatea morfofuncional a multiple formaiuni nervoase dintre care un rol de prim rang %l dein cerebelul ( cu cile sale aferente si eferente # i cile sensibilitii profunde, de asemenea aparatul vestibular i nalizatorul vizual prezint importan %n coordonare. $rincipalele tulburri de coordonare constau %n> 1.dismetrie < nesiguran %n executarea micrii cu devierea de la traiectoria propus. (.hipermetrie < micarea de amplitudine exagerat depete inta propus prin intervenia tardiv frenatoare a muchilor antagoniti. :ismetria i hipermetria se evideniaz prin multiple probe segmentare dintre care amintim pe cele mai importante> 1.$roba indice < nas se cere bolanvului s duc v&rful indicelui pe v&rful nasului. $oziia de iniiere a micrii este urmtoarea > braul este extins orinzontal %n direcie lateral cu indicele extins i celelalte degete flectate. n cazul existenei dismetriei i hipermetriei indicele depete obrazul sau fruntea. (.$roba indice < indice bolnavul adopt bilateral poziia de iniiere a micrii descrise mai sus, dup care i se cere sa apropie liniar cei doi indici p&n la atingerea v&rfurilor lor. n cazul dismetriei i hipermetriei, cei doi indici se petrec %ntre ei fr s se ating. ).$roba clc&i < genunchi este determinarea la nivelul membrelor inferioare. Biind %n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, bolnavul va atinge cu clc&iul unui membru genunchiul ceiluilalt membru. 3xistena hipermetriei aduce dup sine depirea intei cu atingerea coapsei. Aneori deficitul motor poate simula existena unei dismetrii i a unei hipermetrii fr a exista %n realitate o veritabil tulburare de coordonare.

11

)./diadoco inezia const %n inabilitatea de a executare prin micri alternative de sens contrar. Tulburarea este legat de imposibilitatea alterrii rapide a contraciei agonitilor i antagonitilor. 2e evideniaz prin urmtoarele probe > Jproba marionetelor < efectuarea rapid alternativ a micrilor de pronaie i supinaie' Jproba %nchiderii i deschiderii pumnului' Jproba baterii msurii cu piciorul> alterarea flexiei dorsale i plantare sau a piciorului pe gamb. ;nabilitatea efecurii acestor trei probe se va pune %n legtur cu o tulburare de coordonare doar %n absena hipertoniei extrapiramidale sau a unui deficit motor important al respectivului grup muscular, aceste fenomene perturb&nd la r&ndul lor afectarea probelor. *./sinergia const %n perturbarea conlucrrii armonioase a diferitelor grupe musculare %n timpul executrii actelor motorii. 2pre exemplu cer&nd unui subiect normal aflat %n poziie ortostatic s se aplece pe spate, aceasta va %nsoi micarea de retroflexie a coloanei vertebrale cu o flexie a coapselor pe gambe cu propulsia genunchilor i o flexie anterioar a gambelor pe picioare cu evidenierea tendoanelor gambierilor anteriori. n cazul afectrii cerebelului, aceste micri sinergice ale membrelor inferioare se vor lipsi i aplecarea pe spate se va solda cu cderea bolnavului, prin deplasarea centrului su de greutate %n afara axei sale de susinere. n mod curent se aplic %n clinic pentru depistarea asinergiei urmtoarele probe> J$roba contraciei tonice mecanice ( :rgnescu < Doiculescu # 2e cere bolnavului s ridice braele, %ntinse p&n ce acestea a-ung %n poziie orizontal, unde trebuie s le opreasc brusc. ;ntervenia %nt&rziat a antagonitilor de partea leziunii cerebeloase va facilita %nt&rzierea ridicrii membrului fa de cel&lalt' Jproba Eolmes < 2teLart 2e cere bolnavului s in braele %ntinse iar examinatorul opune rezisten pe antebra. n momentul %n care examinatorul elibereaz brusc antebraul pacientului, are loc flexia prin opunere de rezisten, astfel %nc&t acesta loveste umrul cu m&na. "embrul de partea afectat va izbi brusc umrul datorit %nt&rzierii interveniei antagonitilor. 3ste mai degrab o reflecie a asinergiei dintre agonist i antagonist. /nsamblul tulburrilor de coordonare poart numele de ataxie. /ceasta prezint doua forme clinice mai importante prin frecvena lor, dup cum substratul ei morfofuncional se raporteaz la cerebel ( ataxie cerebeloas # sau la cile sensibilitii profunde contiente ( ataxia tabetiform #. 9aracteristic pentru ataxia cerebeloas este faptul c tulburrile de coordonare se accentueaz relativ puin dup %nchiderea ochilor. /ceste tulburri sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat. Trebuie remarcat c nu exist %ntotdeauna un paralelism %ntre gradul tulburrilor de ortostatism i de mers i gradul alterrii probelor segmetare de coordonare ( %n special membrul superior #. /spectele patologice (ataxice # ale staiunii verticale i ale mersului se datorete %n special leziunilor vermiene ( arhi < paleocerebeloase #, %n timp ce tulburrile de coordonare segmentar sunt induse de lezarea emisferelor cerebeloase ( neocerebelul #. +egate de incoordonarea motorie, scrisul i vorbirea cerebelosului prezint un aspect destul de caracteristic. 2crisul cerebelosului se efctueaH cu litere mari, ingale, cu liniile festonate. Dorbirea este sacadat, lent. exploziv ( disartria cerebeloas #. /taxia cerebeloas se va %nsoi de tremor intenionat ( vezi micrile involuntare #, hipotonie i pendularism rotulian ( vezi relexele #, toate aceste simptome alctuind sindromul cerebelos. /cest sindrom se %nt&lnete %n toate afeciunile cerebeloase indiferent de etiologia lor, precum i %n orice afectare a conexiunilor cerebelului, %n special la nivelul trunchiului cerebral. /taxia tabetiform devine evident sau se accentueaz foarte mult dup %nchiderea ochilor, controlul vizual substituind parial deficitul de incitaii propioceptive. Benomenele ataxice se evideniaz at&t la probele de coordonare segmentar c&t i %n cadrul ortostatismului i mersului cu particularitile lor caracteristice ( vezi ortostatismul i mersul #. /cest tip de incoordonare ataxic se %nsoete de hipotonie, areflexie osteotendinoas i uneori de micri pseudoatetozice ( vezi micrile involuntare # i care se %nt&lnete %n tabes, eredoataxie, mieloza funicular, unele nevrite sau poliradiculonevrite. Tulburrile egetative !i Trofice /cest capitol al examenului neurologic se %ncepe prin examinarea tulburrilor vasomotorii (tegumente hiperemice sau ischemice # precum i a tulburrilor de sudoraie ( hipersudoraie sau hiposudoraie #. /ceste tulburri care pot afecta corpul %n %ntregime sau parial sunt expresia suferinei componentei vegetative a sistemului nervos central ( la nivelul mduvei, trunchiului cerebral, hipotalamus sau periferic < nevrite #. Tulburrile trofice ale tegumentelor i fanerelor se pot prezenta ca> piele subire i lucioas %nsoit uneori de tulburri trofice ale unghiilor ( polinevrite #, ulcere perforante gambiere ( %n tabes #, escare de

12

decubit ( %n sindroamele paraplegice si hemiplegice #. modificri trofice ale tegumentelor, precum i acelea ale sistemului osteo!articular ( osteo < atropatiile tabetice i siringomielice # trebuie sesizate %nc %n cursul examenului general al bolnavului ( vezi examenul general < examenul tegumentelor i mucoaselor i examenul osteo!articular #. :intre tulburrile vegetative merit o meniune aparte acelea care se refer la sfinctere i la sfera sexual. Tulburrile sfincteriene constau %n incontinen sau retenie de urin i fecale iar tulburtile sexuale %n afectarea ereciei i e-aculaiei. =ormalitatea funciilor sfincteriene i sexuale este condiionat neurologic %n primul r&nd de integritatea morfofuncional a neuromerelor lombo!sacrate ( simpaticul lombar i parasimpaticul sacrat #' %n consecin apar tulburri vegetative i trofice %n leziunile arcurilor reflexe lombo!sacrate %ntr!o serie de afeciuni> tabes, traumatisme vertebro!medulare lombo!sacrate, tumori intrarahidiene dorso! lombare, mielite, sindrom de coad de cal de diferite cauze, etc. :isfuncii sfincteriene i sexuale se observ frecvent %n> seciuni medulare, scleroza %n plci, accidente vasculare cerebrale, sindrom pseudobulbar, etc. $rezena tulburrilor sfincteriene impune pe l&ng examenul atent al reflexelor somatice de la nivelul mduvei lombo!sacrate examinarea a dou reflexe vegetative > 1.reflexul anal intern ( 2) < 2, # se examineaz prin introducerea unui deget %n anus. 1spunsul la aceast excitaie const %n contracia sfincterului anal intern. (.reflexul bulbo!cavernos ( 2) < 2* # se examineaz comprim&nd penisul %ntre police i index. 1spunsul normal const %n contracia sfincterului anal i a muchiului bulbo!cavernos. n leziunile neuromerelor corespunztoare, aceste reflexe sunt abolite. :intre tulburrile trofice prezint o deosebit importan semiologica leziunea de neuron motor periferic identificat prin examen clinic. Troficitatea muscular este dependent de integritatea neuronului motor periferic, %n mare msur, lezarea acestuia duce %n mod constant la atrofii musculare ( amiotrofii # numite secundare sau miogene, %nafara acestora se cunosc atrofii musculare primitive ce apar %n afara leziunilor nervoase ( amiotrofii primitive sau miogene din distrofiile musculare progresive #. "iotrofiile se evideniaz clinic prin micorarea circumferinei membrului i prin tergerea conturului muchilor. Mesutul grsos poate masca amiotrofiile la femei i %n special la copii. $entru diagnosticarea unei amiotrofii discrete, este util s se msoare comparativ circumferina membrelor la acelai nivel cu a-utorul panglicii centimetrice. "iotrofiile neurogene apar at&t prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, c&t i prin lezarea axonului su. 9aracteristic pentru aceste amiotrofii ar fi debutul i predominana distal' totui exist o serie %ntreag de circumstane %n care amiotrofiile predomin proximal ( poliradiculonevrite, boala Fugelberg Nelander forma amiotrofiei spinale ;;; #. /miotrofiile sunt de regul simetrice ( %n polinevrite, poliradiculonevrite, unele forme de poliomielit anterioar cronic # dar de multe ori sunt asimetrice ( mononevrite, multinevrite, poliomielite acut epidemic #. amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo! sau areflexie osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezena reflexelor idiomusculare p&n %n stadii avansate c&nd amiotrofia devine %naintat. Basciculaiile sunt prezente doar %n afectarea insiduoas a neuronului i au o amploare incomparabil mai mare %n leziunile pericarionale, dec&t %n cele axonale ( %n leziunile brutale acute ale neuronului motor periferic fasciculaiile sunt absente #. /miotrofiile primitive ( miogene # predomin proximal i anume la nivelul centurilor i rdcinilor membrelor, fiind simetrice i %nsoindu!se de abolirea precoce a reflexelor idiomusculare la nivelul grupelor musculare afectate. :in contr reflexele osteotendinoase se menin timp %ndelungat diminu&nd proporional cu gradul amiotrofiei. Basciculaiile sunt intotdeauna absente. /ceste amiotrofii au caracter familial adesea i apar mai ales %n copilrie i adolescen. 9a urmare din circumstane %n care apar atrofii musculare> leziunile de lob parietal determin amiotrofii cu precdere distale ( vizibile %n special la nivelul interosoilor m&inii #' %n hemiplegiile infantile exist o subdezvoltare global a membrelor de partea afectat, interes&nd i musculatura' %n hemiplegiile vechi apare o amitrofie a extremitilor membrelor' prin imobilizare apar atrofii musculare globale' leziunile articulare determin atrofia musculaturii din -urul articulaiei afectate. n unele afeciuni musculatura dob&ndete un aspect hipertrofic' %n miotonia congenital (Thomsen # exist o varitabil hipertrofie a maselor musculare, bolnavul av&nd un aspect atletic ( fr s fie crescut fora muscular #. n miopatia pseudo < hipertrofic exist o fals hipertonie a musculaturii gambei prin proliferarea esutului con-uctiv interstiial care mascheaz atrofia fibrelor musculare. 9linic

13

apar mrii de volum, de consisten dur, lemnoas. "indromul de #euron Motor Central !i "indromul de #euron Motor $eriferic 3xamenul motilitii active i al forei sgmentare, al tonusului muscular, al reflexelor, precum i al unor aspecte legate de motilitatea involuntar ( fasciculaii # i de troficitatea muscular ( amiotrofii #, permite gruparea paraliziilor, dup cum se datoresc lezrii neuronului motor central sau neuronului motor periferic. 3xist o serie de smne clinice, care au fost de-a analizate ce permit diferenierea celor dou tipuri de paralizii. n forma lor cea mai tipic cele dou sindroame au semne antagoniste %n mare parte. 2emnele tipice pentru sindromul de neuron motor central sunt urmtoarele> Jexistena unui deficit motor care cuprinde o mare %ntindere corporal ( hemi!, para!, tetra!, plegie sau parez #' Jhipotonie muscular' Jhiperreflectivitate osteotendinoas' Jprezena semnului lui 7abins i i a echivalentelor acestuia 8ppenheim, Kordon, 1ossolimo, Eoffmann' Jprezena clonusului rotulian i ahilean' Jabsena atrofiilor musculare i a fasciculaiilor ( semne negative #. 2emnele tipice pentru sindromul de neuron periferic sunt> Jexistena unui deficit motor care cuprinde o mic %ntindere corporal ( un grup muscular sau chiar un singur muchi #' Jhipotonie muscular' Jhipo! p&n la areflexie osteotendinoas' Jexistena atrofiilor musculare' Jprezena fasciculaiilor' Jabsena semnului lui 7abins i i a echivalentelor sale precum i a clonusului ( semne negative #' Jprezena reaciei de degenerescen electric ( semn paraclinic #. n clinic apar %ns frecvent situaii %n care cele dou sindroame sunt incomplet reprezentate din punct de vedere al simptomatologiei. /stfel, exist de exemplu, circumstane %n care sindromul de neuron motor central se manifest doar prin reflexe osteotendinoase mai vii prin prezena semnului lui 7abins i sau al semnului 1ossolimo, neput&ndu!se evidenia clinic deficitul motor, hiprtonia sau clonusul ( leziuni discrete de neuroni motori centrali #. :e asemenea se cunosc circumstane %n care sindromul de neuron motor periferic este reprezentat doar de un deficit motor i de hipotonie ( %ntr!o leziune recent i o brusc nu s!au instalat %nc amiotrofiile i nu exist fasciculaii #. 9u at&t mai mult nu exist modificri de reflexe osteotendinoase dac tulburrile respective nu afecteaz un grup muscular responsabil de declanarea unor 1.8.T. clinic evideniabile. Aneori, mai mult chiar, exist semne contractante fat de simptomatologia tipic a sindromelor clasice. /stfel este bine cunoscut hipotonia i hipo! sau areflexia iniial din leziunile brutale de neuron motor central. $e de alt parte sindromul de coad de cal reprezint un aspect de sindrom de neuron motor periferic %n care deficitul motor se distribuie pe o %ntins zon corporal. n faa unui deficit motor nu trebuie s se uite faptul c acesta se poate datori unor leziuni musculare primitive, cu acestea pret&ndu!se la confuzii %n special leziunile de neuron motor periferic. 1olul hotr&tor %n tranarea diagnosticului diferenial %l au distribuia amiotrofiilor, prezena fasciculaiilor, comportamentul reflexelor osteotendinoase i idiomusculare precum i traseul electromiografic. "ensibilitatea 3xamenul sensibilitii, constituie un parametru deosebit de important %n cadrul examenului neurologic, apariia unor tulburri de sensibilitate ne permite un diagnostic topografic al leziunii i chiar diagnosticul etiopatogenic. :iversele ;mpulsuri din mediul extern sau intern al organismului sunt recepionate de anumite dispozitive, adecvat difereniate, numite receptori situai la periferie %n> tegumente, muchi, tendoane, articulaii, ligamente, periost. n aceti receptori se termin se termin dendritele protoneuronului senzitiv, care %i are corpul celular %n ganglionul spinal ( pentru fibrele senzitive ale neuronilor cranieni micti %n ganglionul nervilor cranieni, echivaleni celui spinal #. :eutoneuronul cii senzitive este situat medular %n cornul posterior al mduvei ( sensibilitate superficial # i nucleii Koll i 7urdach din bulb ( sensibilitatea profund contient # iar pentru nervii cranieni, %ntrunchiul cerebral. /l treilea neuron este situat %n talamus, nucleul ventral posterior, al treilea neuron este situat %n parietala ascendent, ariile ), 1, (, arii senzitive primare i %n ariile , i 0 ( ariile senzitive asociative #

14

2ensibilitatea se clasific astfel> /. 2ensibilitate subiectiv' 7. 2ensibilitate obiectiv. /.2ensibilitatea 2ubiectiv J 2ensibilitatea subiectiv ( spontan # reprezint totalitatea simptomelor ( acuzelor # i senzatiilor aprute spontan, %n cadrul dezvoltrii afeciunii respective i prezentate de bolnavi cu prile-ul anamnezei. n consecin sensibilitatea subiectiv %nglobeaz > 1.$aresteziile' (.:urerile. 1.$aresteziile ( sinonime> amoreli, furnicturi, %nepturi #, definite ca senzaii dezagraebile, apropiate de durere, percepute de bolnavi mai frecvent la nivelul extremitilor distale sau proximale ( acroparesteziile #, constituind paresteziile somatice. 3le apar %n polinevrite, poliradiculonevrite, scleroza %n plci. "ai exist i parestezii viscerale ( cenestopatii # const&nd %n diverse senzaii de micare a viscerelor ( cordul, stomacul, colonul # fiind cel mai frecvent implicate ( cenestopatii cardiace # const&nd %n palpitaii, -en precordial, artmii extrasistolice cu senzaie de stop cardiac tranzitoriu, etc, sau cenestopatii digestive> pulsaii gastrice, intestinale, colice, etc. (.:urerile de diferite forme i intensiti. $entru utilitate semiologic la durere vom preciza anumite particulariti> sediul, %ntinderea i iardierea, intensitatea i durata. m percepia durerii intervine i tipul structural afectiv emoional al subiectului, care poate imprima o variant individual durerii. $rezena durerii spontane reflect existena unei iritaii de natur diferit la nivelul cii sensibilitii algice de la periferie p&n la cortexul parietal. n nevralgia glosofaringian i trigeminal esenial, durearea domin tabloul clinic neurologic, analiza ei prin anamnez faciliteaz diagnosticul neurologic. n leziuni de nervi periferici ( nevrite # durerea se distribuie %n teritoriul nervului respectiv' %n leziuni radiculare, durerile sunt %n centur la baza toracelui, continui sau %n paroxisme, cu caracter fulgurant, sagettor, la nivelul dermatoamelor 4 arii cutanate inervate senzitiv de o rdcin spinal #' %n leziuni talamice durerea este difuz interes&nd un hemicorp 4 contralateral cu leziunea talamic # lu&nd caracter hiperpatic. :up intensitate se distinge> Jnevralgia ( durerea pe traiectul unui nerv> sciatic, intercostal, suboccipital #, cu intensitate mare, intermitent, exacerbat de compresiunea sau de elongaia nervului respectiv ( la nervul sciatic punctele lui Dlleix> fesier superior, mi-lociu i inferior, faa posterioar a coapsei, supraorbital i mentonier #' Jcauzalgia este o durere cu caracter de arsur, continu, intens cu iradiere spre rdcina membrului respectiv asociate cu tulburri vegetative ( edem, congestia i tumefacia tegumentelor #, apare %n leziuni de nerv median sciatic popliteu extern ( nervi micti, cu fibre vegetative numeroase #, atingeri uoare ( tactile # a segmentului respectiv de membru determin dureri intense' Jcenestalgia este o durere difuz de tip polimorf, interes&nd regiuni %ntinse ale corpului, asociate cu anxietate. :intre durerile cu frecvena crescut i etiologie polimorf menionm cefaleea ( durerea de cap # i migrena ( hemicranie asociat cu tulburri oculare, cardiace, biliare, colice #. mai rare %n prezent sunt crizele gastrointestinale tabetice constnd %n dureri intense epigastrice, asociate cu vrsturi i diaree. 7.2ensibilitatea 8biectiv J2ensiblitatea obiectiv sau provocat cuprinde tulburrile decelate de examinator, prin utilizarea excitanilor adecvai diverselor tipuri de sensibilitate. 3xamenul obiectiv al sensibilitii, impune un examne simptomatic i minuios, av&nd %n vedere urmtoarele aspecte> existena cooperrii examinator!subiect de examinat, bolnavul %n stare de contien, cruia i s!a explicat %n prealabil desfurarea examinrii, participarea activ i atent a bolnavului' bolnavul va fi examinat, complet cu ochii %nchii pe tot parcursul examinrii' rugm bolnavul s ne comunice imediat ( cu voce tare, s numere # perceperea excitaiilor aplicate de examinator' examenul nu va fi prelungit, pentru a nu obosi bolnavul, astefel scz&ndu!i atenia, de unde posibilitatea furnizrii de date, este recomandabil ca %n situaii debilitante s se repete de mai multe ori examinarea, not&ndu!se existena sau nu a variaiilor de la o examinare la alta.' nivelul unde se delimiteaz tulburrile de sensibilitate, se marcheaz cu un creion dermograf, ulterior trec&ndu!sea stfel la date pe o schem de sensibilitate tip' se va examina %n sens vertical caudocranial, merg&ndu!se spre zonele posibil afectate , spre cele sntoase, stabilind nivelul de demarcaie. $entru verificare vom cerceta i craniocaudal. /poi se va examina comparativ cele dou hemicorpuri sau sensibilitatea simetric la membre. 3xcitanii vor fi

15

aplicai discontinuu, exist&nd un interval %ntre dou exciatii succesive. :e asemenea examinatorul va trebui s aplice egal ca intensitate stimuli pe tot timpul examenului. 2ensibilitatea obiectiv se clasific %n> 1.sensibilitatea elementar ( protopatic#' (.sensibilitatea diferenial ( epicritic, sintetic #. 1.sensibilitatea elementar cuprinde> a.sensibilitatea superficial ( exteroceptiv#' b.sensibilitatea profund ( propioceptiv #' c.sensibilitatea visceral ( interoceptiv#. (.sensibilitatea difereniat cuprinde> a.simul localizrii tactile i dureroase' b.simul discriminrii tactile i dureroase' c.simul dermolexic' d.simul stereognozic ( simul formelor #' e.simul schemei corporale. a.2ensibilitatea superficial %nglobeaz> ! sensibilitatea tactil' ! sensibilitatea termic' ! sensibilitatea algic. Sensibilitatea tactil se examineaz str&ng&nd tegumentele cu un tampon de vat sau o pensul, iar %n examinri de mare precizie se utilizeaz esteziometrele Brez ( formate din fir de pr de anumite diametre #. se vor avea %n vedere teritoriile cutanate hipercheratozice ( planta, palma #, unde sensibilitatea este mai sczut i variaiile regionale fiziologiceale sensibilitii tactile ( %n v&rful degetelor corpusculii tactili sunt %n proporie de 1),OcmP , iar la coaps , cmP #. Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete cu ap cald ( *6 < *,Q # i ap rece ( sub 1,Q #. 2e va atinge tegumentuele cu fundul eprubetelor ( care %n prealabil a fost ters cu tifon #, altern&nd %n mod neregulat eprubeta cald cu cea rece, pentru a evita o stereotipie. 2e poate pune %n pictur de substan colorat ( cerneal # %n una din eprubete 4 cald # pentru a facilita examinarea. /plicarea eprubetelor se va face la un interval mai mare, datorit persistenei senzaiei termice, c&teva secunde, dup %ndeprtarea excitantului termic. 2e poate evidenia, %n cursul examinrii o inversare a percepiilor termice %n sensul c recele este perceput cald i invers ( disestezie # sau ?caldul i recele@ sunt percepute ca o senzaie cald uoar ( izotermognozia #. Sensibilitatea algic se examineaz cu acul ( ac de gmlie, sering #, aps&nd uor pe tegumente, cu v&rful acului, iar bolnavul ne va spune dac a perceput durerea. :ac lucrm cu un ac de gmlie, se atinge alternativ cu v&rful acului i cu gmlia, not&nd dac bolnavul poate diferenia cele dou atingeri. :elimitarea nivelului de sensibilitate dureroas se poate realiza i prin tragerea unei linii pe tegumente, bolnavul comunic&ndu!ne momentul %n care percepe o atenuare a durerii sau dispariia complet. 3xist i posibilitatea unei determinri precise a presiunii a presiunii excitate de stimul nociceptiv cu intensitatea percepiei dureroase ( algoesteziometrele $ieron #. b.2ensibilitatea profund cuprinde> Rsensibilitatea mioartro inetic' Rsensibilitatea vibratorie' Rsensibilitatea barestezic' Rsensibilitatea profund incontient. Sensibilitatea mioartrokinetic postural, inestezic sau simul atitudinilor i micrilor segmentare se examineaz astfel> 7olnavul fiind cu ochii %nchii, examinatorul %i deplaseaz %n sus i %n -os degetele de la m&n sau picior ( efectu&nd micri de flexie, extensie ca amplitudine cresc&nd, micri pe care bolnavul trebuie s le perceap, indic&ndune i care deget a fost mobilizat i sensul deplasrii ( %n sus sau %n -os, lateral #. 2e vor imprima micari de mic amplitudine, apoi dac bolnavul nu ne poate spune c am micat vreun deget, se va crete amplitudinea micrilor. 8 alt variant de examinare o constituie reproducerea de ctre bolnav a micrii degetului respectiv, produs de examinator, la membrul de partea opus. :ac bolnavul nu recunoate atitudinea imprimat degetelor se vor imprima micari la nivelul articulaiilor mari> tibiotarsiana, etc. n mod normal, c&nd calea sensibilitii propioceptive este integr ( de la receptori p&n la cortexul parietal # bolnavul poate percepe modificrile de poziie a degetelor imprimate pasiv de examinator. Tulburrile de sensibilitate profund se pot asocia cu ataxie i micri pseudoatetozice ( evideniabile la nivelul degetelor < bolnavul cu ochii %nchii i m&inile %ntinse #. Tulburrile de sensibilitate mioartro inetic apar %n> tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare, sindroame talamice, leziuni de lob parietal. Sensibilitatea vibratorie ( palestezia ) se xemineaz cu diapazonul care se pune %n vibraie, apoi

16

piciorul diapazonului se aeaz pe eminenele osoase superficiale caudocranial ( falange, oasele metatarsiene, maleole, creasta tibiei, rotul, creasta iliac, matarsienele, apofizele stiloide radiale i cubitale, olecran, stern, acromion #. n mod normal bolnavul va percepe aceste vibraii pe care le descriu ca o ?curentare@, ?vibraie@ la locul aplicrii diapazonului. n cursul examinrii, bolnavul va fi de asemeni cu ochii %nchii, av&ndu!se gri- ca bolnavul s nu perceap vibraiile pe cale aerian ( auditiv #, prin utilizarea unor diapazoane cu frecven -oas. 2ensibilitatea vibratorie este mai vulnerabil ea dispr&nd %naintea celei posturale. :e asemeni ea este sczut fiziologic la persoane %n v&rst, la nivelul membrelor inferioare. Tulburrile de sensibilitate se %nt&lnesc %n aceleai afeciuni ca i cea postural. Sensibilitatea barestezic sau simul greutilor, se examineaz utiliz&nd doua cuburi, sfere, de acelai volum, dar greuti diferite, bolnavul cu ochii %nchii efectu&nd ?micri de c&ntrire@ cu a-utorul m&inilor. 2uccesiv va trebui s aprecieze corect greutatea celor dou sfere. Sensibilitatea profund incontient tulburrile ei se pot preciza numai indirect, prin prezena unor tulburri de tonus muscular, echilibru i coordonare a micrilor %n caz de leziune a cii sensibilitii profunde incontiente. Sensibilitatea visceral ( interoceptiv ) n viscere exist diferii interoceptori ( chemoreceptori, baroreceptori, algoreceptori, termoreceptori, osmoreceptori # de unde pleac calea sensibilitii interoceptive. $ractic se examineaz numai sensibilitatea dureroas visceral la presiune a viscerelor situate mai la suprafa ( stomac, ficat, ovar, etc. #. ;mpulsurile algice dureroase merg ca i cele somatice prin fasciculul spinotalamic posterior. Sensibilitatea diferenial epicritic, sintatic cuprinde o serie de senzaii complexe, globale, rezult&nd din analiza i sinteza senzaiilor elementare, efectuat la nivelul cortexului parietal. "odificrile sensibilitii epicritice au valoare diagnostic numai dac sensibilitatea elementar este integr. :e aceea %n examenul sensibilitii vom %ncepe totdeauna cu sensibilitatea elementar. n cadrul sensibilitii epicritice vomm examina> Jsimul localizrii tactile i dureroase ( topognozia # reprezint posibilitatea de a recunoate cu ochii %nchii zona cutanat, de pe suprafaa corporal, unde s!a aplicat o excitaie tactil ( atingere cu vat # sau algic ( %nepare cu acul #. $ractic bolnavul cu ochii %nchii, examinatorul atinge tegumentele cu un ac sau vat, iar bolnavul ne va indica verbal sau cu degetul, locul excitrii. ;mposibilitatea de a localiza sediul excitaiei se numete atopognozie. Jsimul discriminrii tactile i dureroase reprezint perceperea separat a doi excitani tactili sau algici aplicai concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil %ntre ei. :istana minim la care cei doi excitani aplicai concomitent sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare. :istana variaz i %n mod fiziologic, %n funcie de poriunea din corp examinat. /stfel la nivelul buzelor, pleoapelor, v&rfului limbii ea este de 1!) mm, la pulpa degetelor 1 cm, stern * cm, coapsa i regiunea spatelui 4!16 cm. 3xamenul practic al discriminrii tactile i algice se efectueaz cu compasul Neber ( un compas cu dou brae, care se pot deprta %ntre ele, distana fiind msurat de o rigl gradat situat la baza celor dou brae' cele ( brae ale compasului termin&ndu!se cu un ac sau tampon de vat %n funcie de discriminarea tactil sau dureroas pe care o cercetm #. :eterminrile cu compasul se vor face pe regiuni simetrice ale corpului not&ndu!se variaiile. Jsimul dermolexic sau dermolexia const %n recunoaterea de ctre bolnav a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui, cu a-utorul unui excitant tactil. =erecunoaterea acestora se numete adermolexie. Jsimul stereognozic ( simul formelor #, stereognozia, reprezint posibilitatea bolnavului de a recunote cu ochii %nchii diverse obiecte puse %n m&na sa de ctre examinator. /ceast recunoatere se realizeaz prin sinteza senzaiilor elementare ( tactile, termice, dureroase, barestezice# identific&ndu! se forma, volumul, greutatea, temperatura obiectului respectiv. 7olnavul poate denumi forma obiectului ( morfognozie # sau materialul din care este format obiectul ( hilognozie #. $ractic se examineaz astfel> bolnavul cu ochii %nchii, examinatorul %i pune un obiect oarecare ( creion, stilou, cheie, etc. # %n m&n. n mod normal, bolnavul va identifica acest obiect. =erecunoaterea obiectului pus %n m&n constituie astereognozie ( agnozia tactil # ce apare %n leziuni de arii , i 0. Jsimul schemei corporale ( somatognozia # recunoaterea cu ochii %nchii a diverselor segmente ale corpului. $ractic se examineaz invit&nd bolnavul sa identifice cu m&na sa, un segment din membrul superior de partea opus ( de obicei m&na sau antebraul # proced&nd ca la examenul stereognoziei. =erecunoaterea unor segmente ale corpului sau al unui hemicorp constituie asomatognozia respectiv hemiasomatognozia ( se asociaz cu anosodiaforie #. 2ensibilitatea obiectiv, %n general, poate fi alterat %n sensul> anesteziei, hipoesteziei i hiperesteziei. /nestezia sau abolirea sensibilitii, poate fi global pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiv,

17

sau numai anumite forme de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profund sau cea teralgezic, etc.#. /nestezia denot o leziune total a cilor sensibilitii, dup %ntinderea i particularitile ei se poate aprecia sediul leziunii ( nerv, rdcin medular, trunchi cerebral, talamus, parietal #. Eipoestezia ( scderea sensibilitii # se produce prin aceleai leziuni ca i %n anestezie, dar cu o intensitate sczut, deci leziuni pariale. Eiperestezia ( exagerarea sensibilitii # de obicei legat de cea dureroas. /stfel, atingerea tegumentelor ( hiperestezia meningitic, hiperpatia talamic #, compresiunea moleilor ( polinevrite #, elongaia trunchiurilor nervoase ( +asSTue, 7abins i # poate declana dureri vii. :up topografia tulburrilor de sensibilitate se disting urmtoarele tipuri> Rnevritic > anestezie ( hipoestezie # pe teritoriul unui nerv periferic ( median, sciatic, etc. #' Rradicular > anestezie %n benzi longitudinale ( la nivelul membrelor i transversale < pentru trunchi < corespunz&nd dermatoamelor < arie cutanat inervat senzitiv de o rdcin spinal posterioar < hernia de disc lombar #. Rpolinevritic > tulburri de sensibilitate distal, simetric bilateral cu accentuare distal, cu limita superioar tears' Rparaplegic > tulburare de sensibilitate situat la nivelul membrelor inferioare %nsoind paraplegia ( motorie #. =ivelul superior al sensibilitii corespunde nivelului leziunii medulare. Rhemiplegic > hemianestezie sau hemihipoestezie pe o -umtate de corp apare %n leziuni unilaterale a cilor sensibilitii de la nivel cervical superior p&n la cortexul parietal' leziunile medulare de tip hemiseciune produc tulburri de tip 7roLn < 2eTuard' leziunile trunchiului ( sindroame vasculare, tumorale, infecioase, etc. de trunchi cerebral # produc hemihipoestezie sau hemianestezie de partea opus cu hipoestezie pe hemifaa homolateral ca > leziunea ( lezarea trigemenului # i o hemiplegie ( hemiparez de obicei # de partea opus leziunii. +eziunile talamice produc hemianestezie de partea opus. +eziunile parietale de asemeni dau hemihipoestezii de partea opus leziunii interes&nd sensibilitatea profund i cea sintetic ( stereognozic, topognozia, dermolexia #' Rpsihogen, funcional > tulburri de sensibilitate cu limite nete, altern&nd zone de anestezie cu normoestezie fr a respecta datele anatomice, caracter variabil de la o examinare la alta, incongruena cu alte semne' se %nt&lnete %n diverse forme de nevroze. Tulburrile %e "ensibilitate n neuropatologie exist afeciuni care produc modificri ale unui mod de snisibilitate, cu cruarea altuia, constituind disociaiile de sensibilitate. 2e disting dou tipuri de disociaii> 1.disociaia siringomielic < abolirea sensibilitii termalgice cu cruarea sensibilitii tactile i profunde. 2e %nt&lnete %n siringomielir, hematomielie, tumori intramedulare, afeciuni ce intereseaz regiunea adiacent canalului ependimar. n leziuni unilaterale medulare ( hemiseciuni, sindrom 7roLn < 2eTuard # i de trunchi cerebral ( bulb, punte # disociaia siringomielic este de partea opus prin lezarea fasciculului spinotalamic posterior. =evrita leproas poate de asemeni produce o disociere a sensibilitii de tip siringomielic. n siringomielie tulburrile de sensibilitate sunt bilaterale, simetrice i suspendate corespunz&nd segmentului lezat. (.disociaia tabetic < abolirea sensibilitii profunde contiente, diminuarea sensibilitii tactile cu pstrarea sensibilitii termalgezice. /pare %n tabes, sindrom neuroanemic, 7oala friedreich, compresiuni spinale ( posterioare U. fibrele radiculare ale rdcinii posterioare cuprind fibre groase ce vehiculeaz impulsurile propioceptive i tactile sensibile la anumite, fibre subiri ( fibre termalgezice # sensibile la ageni chimici. /ceste date constituie elemente ce explic tipul de disociaie tabetic. #ervii Cranieni 3xist 1( perechi de nervi cranieni. 3i conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. :up natura fibrelor neuronale se disting> nervi motori> ;;;, ;D, V;; nervi senzoriali> ;, ;;, D;;; nervi micsti> D, D;;, ;V, V, V;. Biecare nerv cranian are dou origini> originea real> reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral ( (cu exceptia nervului olfactiv i optic #' originea aparent> reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral. =ervii cranieni sunt frecvent lezai de diverse procese neurologice, atingerea lor fiind facilitat de faptul c %n trunchiul cerebral de la originea real la organul efector prezint mai multe segmente>

18

segment intranevraxial, extranevraxial, intrameningian, orificiile de la baza craniului, extracranian pentru a veni %n contact nemi-locit cu diverse structuri. $recizarea existenei unei leziuni de nerv cranian permite diagnosticul topografic al leziunii i uneori i etiopatogenic. #ervul Olfactiv :ate anatomice Protoneuronul olfactiv este reprezentat de celulele olfactive situate %n poriunea superioar a mucoasei nazale ( pata galben #. :endritele acestor celule formeaz cili olfactivi, iar axonii < nervul olfactiv, ce trece prin lama ciuruit a etmoidului' ptrunz&nd %n eta-ul anterior al endobazei termin&ndu!se %n bulbul olfactiv centrul primar olfactiv. :e la bulbul olfactiv pornesc bandelete olfactive ce merg la centrii olfactivi secundari ( girus subcalos, spaiul perforat anterior # i teriari ( uncus i nucleul amigdalian #. 3xamenul practic 7olnavul st cu ochii %nchii, se examineaz separat fiecare narin, cealalt fiin astupat, cu un deget al examinatorului, prin apsarea aripei narinei respective. 2e apropie de orificiul nazal substana odorant cunoscut ( de ex pasta de dini, spun, tutn, cafea, etc. #, invit&nd bolnavul s inhaleze profund. 2e examineaz apoi i la narina de partea opus. 2e apreciaz senzaia olfactiv, produs de substana odorant. =u se vor utiliza substane iritante ca acid acetic glacial, amoniac care pot excita terminaiile trigemenului, d&nd false senzaii olfactive. :e preferat, %n examenul mirosului s %ncepem cu narina presupus bolnav. $entru cercetri de mare finee %n laboratoare se utilizeaz olfactometre care introduc %n narin un amestec precis de ser i substan odorant, %ntr!o unitate de timp, apreciindu!se pregul olfactiv ( 8lfactometre 3lsberg < +evH i WLaarderma er #. Tulburrile olfactive se clasific %n> /nosmia preprezint pierderea mirosului, ea poate fi determinat de factori toxici, infecioi ( ce acioneaz asupra nervului olfactiv i cilor olfactive #, sau mecanici, de natur rinologic, ce %mpiedic contactul substanelor odorante cu pata galben. /nosmia o %nt&lnim %n> simdromul Boster < Fennedz caracterizat prin anosmie i atrofie optic primar homolateral i staz papilar heterolateral, uneori anosmia lipsete. /cest sindrom se %nt&lnete %n> !meningiom de an olfactiv' !meningiom de arip mic sfenoidal' !anevrisme ale carotidei interne' !gliom de lob orbitar' !tumori orbitofrontale. Bracturi de baz cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului ce secioneaz i fibrele olfactive (fracturile prin cdere pe spate #' intoxicaiile exogene> saturnism, etilism, cocainomanie' meningita bazal luetic, cu interesarea i a nervului olfactiv ( atrofie olfactiv tabetic #' afeciuni rinologice> rinit acut ( coriz # i cronic ( forma atrofic #' deviaiile de sept, hipertrofie de cornet ( rinofima #, sinuzite frontale, etmoidale i maxilare, vegetaii adenoide' afeciuni generale> anemia pernicioas, gripa' anosmia congenital. Eiposmia < diminuarea simului olfactiv apare %n sindroame de hipertensiune intracranian, adenoame hipofizare. Eiperosmia < exagerarea simului olfactiv o putem gsi %n hipertiroidism, graviditate, migren, stri alergice, nevroze. $arosmia < pervertirea mirosului adic perceperea unui miros neplcut, a unei substane plcut mirositoare. 8 variant a parosmiei este cacosmia, c&nd bolnavul percepe toate substanele odorante ca substane ur&t mirositoare. $arosmia o %nt&lnim %n dezvoltarea unei anomalii sau ca aur senzorial olfactiv la unii epileptici. Ealucinaiile olfactive < origine iritativ cortical, constau de obicei %n senzaii neplcute cum ar fi miros de hidrogen sulfurat, c&rpe arse, etc. Ealucinaiile olfactive se %nt&lnesc %n> crize uncinate ( epilepsia temporal, prin lezarea uncusului#' psihoze halucinator delirante ( demene alcoolice, paranoice, schizofrenice #. #ervul Optic :ate anatomice Protoneuronul vizual e format din celule bipolare din stratul D; al retinei. :endritele acestor celule au conexiuni cu conurile ( celulele vizuale pentru culori cu sediu macular # i bastonae vizuale pentru vederea necolorat alb!negru, repartizate pe toat retina, iar axonii cu celula multipolar din stratul D;;; al retinei. /xonii celulei multipolare deutoneuronul vizual se %ndreapt spre papila optic,

19

prsesc globul ocular prin polul posterior, form&nd nervul optic, care ptrunde %n endocraniu prin gaura optic. :up un scurt traiect nervii optici se unesc, alcatuind chiasma optic. +a nivelul chiasmei are loc %ncruciarea fibrelor nazale, care trec heterolateral, fibrele temporale ne%ncruci&ndu!se. :e la chiasma optic, calea optic se continu cu bandeletele optice ce conin deci fibre temporale homolaterale i fibre nazale heterolaterale, termin&ndu!se %n ganglionul geniculat lateral sau extern. Al treilea neuron vizual este situat %n ganglionul geniculat extern, al cror axoni vor forma radiaiile optice Kraiolet, ce strbat subcortical lobul temporal, lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral spre lobul occipital termin&ndu!se la scizura calcarin, aria 10 7rodmann, aria striat i secundar aria 14, 15. 3xamenul practic 2e vor examina> 1./cuitatea vizual' (.9&mpul Dizual' ).2imul 9romatic' *.Bundul de 8chi ( examen oftalmoscopic #. 1#./cuitatea Dizual ( puterea vederii # se determin la optotip ( tablou vizual ce conine litere i obiecte diverse pentru analfabei i copii, de mrimi variabile, descresc&nd optotipurile 2neller #, separat pentru fiecare ochi, cellalt fiind acoperit, la o distan de , m de optotip. +iterele cele mai mici pe care le poate citi reprezint acuitatea vizual ( notat prescurtat /.D. #, /.D. =ormal este egal cu 1 i rezult dintr!o fracie al crei numrtor reprezint distana de optotip < , m, iar numitorul distana maxim la care se pot citi literele de un ochi emetrop < , m. n afar de optotip se pot folosi i alte probe orientative pentru /.D. :e exemplu cititul unui text de la distana de 6., m, denot o /.D. =ormal, numrarea degetelor examinatorului de la distana de , m ( /.D. U 1O16 #. +imita inferioar a /.D. 2e apreciaz c&nd bolnavul nu poate vedea micarea degetelor %naintea ochilor la (, cm, %n acest caz se va cerceta dac poate distinge lumina de %ntuneric. :ac aceasta nu e posibil atunci /.D. 2e consider egal cu zero. ( /D scade de la centru spre periferie' la nivelul foveei (6Q# U 1' la ,Q U 6,)' la 16Q U 6,(' la (6Q U 6,1 #. Ambliopia reprezint scderea /D necorectabil prin lentile ( strabism congenital #. Amauroza sau cecitatea ( orbirea # pierderea vederii, se datorete unor leziuni periferice sau centrale ale cii optice. /stfel se pot meniona> leziuni corioretiniene> hipertensive, diabetice, degenerative, tromboza arterei centrale' leziuni ale nervului optic> %nt&lnite %n tabes, scleroza %n plci, tumori de eta- anterior i hipofizare, fracturi de baz cu interesarea canalului optic, atrofia optic ereditar +eber' leziuni bilaterale ale ariei 10 sau fasciculelor Kratiolet produc cecitate cortical, ce const %n faptul c bolnavul nu vede, dar el neag aceasta, sau cum s!a mai spus ?orb pentru propria orbire@' leziuni ale ariilor 14 i 15, arii psihovizuale, produc agnozie vizual caracterizat prin pstrarea vederii cu lipsa de recunoatere a obiectelor uzuale, pe care le prezentm bolnavului. ictalopia < scderea /D %n timpul zilei i hemeralopia < scderea /D %n amurg se %nt&lnesc %n nevritele optice toxice ( alcooloce, nicotinice sau avitaminozice #. (#.9&mpul Dizual este mrimea spaiului vizibil cu fiecare ochi ce este meninut %n poziie fix. 9&mpul vizual poate fi %mprit prin dou axe rectangulare %n * cadrane> dou temporale (superior i inferior # care se proiecteaz pe hemiretina intern i dou nazale ( superior i inferior # care se proiecteaz pe hemiretina extern. Dalorile normale ale c&mpului vizual sunt> nazal i superior < .6Q, inferior < 06Q, temporal < 56Q (46Q < 56Q temporal i infero!temporal, .6Q < 46Q inferior, *,Q < ,,Q superior i ,,Q < .6Q nazal #. 9&mpul vizual se determin %n cel puin * axe ( superior, inferior, nazal, temporal #, punctele se unesc prin linii, rezult&nd o arie poligonal numit izopter. "etode de examinare a c&mpului vizual 9&mpul vizual se determin separat la fiecare ochi %n parte, cellalt fiind acoperit. 3xist dou metode de examinare a c&mpului vizual> 1.metoda digital' (.metoda campimetric. 1."etoda digital utilizat %n examinarea neurologic curent const %n> se acoper un ochi al bolnavului, iar cellalt fixeaz un punct %naintea sa, bolnavul fiind aezat %n faa examinatorului, care va deplasa dou degete ( indexul i mediusul, ce se mic uor pe o linie vertical i orizontal de la periferia c&mpului vizual spre centru, rug&nd bolnavul s ne comunice imediat c&nd vede micarea degetelor %n c&mpul vizual. 3xaminatorul va privi ochiul bolnav pe care %l examineaz, ca acesta s fie meninut %n poziie fix, cu privirea %nainte. /lte variante ale metodei digitale, utile %n cadrul examinrii bolnavilor, care nu colaboreaz la

20

examinare ( la afazici, copii, stri de obnubilare i subcomatoase # sunt> examenul reflexului de clipire la ameninare este un reflex fotic de apsare, apropiind brusc un obiect %naintea ochiului, determin o clipire bilateral, dac bolnavul percepe micarea %n poriunea respectiv a c&mpului vizual' examinatorul deplaseaz degetele sale de la periferia c&mpului vizual i invit pacientul s le prind cu m&na sa c&nd le percepe. Tulburri ale c&mpului vizual constau %n> scotoame' %ngustare concentric' hemianopsii. a#.2cotoamele sunt pete oarbe negre, care apar %n c&mpul vizual situate central sau periferic. 2cotomul central denot o leziune macular, nevrit retrobulbar ( %nt&lnit %n scleroza %n plci # sau compresiune intraorbitar sau endocranian a nervului optic. 2cotomul periferic apare %n leziuni retiniene sau leziuni ale cii optice. b#.ngustarea concentric a c&mpului vizual de grade variabile, regulat sau neregulat, se %nt&lnete %n leziuni retiniene, glaucom ( %ngustare regulat # i %n atrofii optice retrobulbare, dubla hemianopsie ( %ngustare neregulat # cu vedere tubular, c&mpul vizual fiind redus numai la regiunea macular. c#.Eemianopsiile se definesc prin pierderea unei -umti de c&mp vizual pentru fiecare ochi, apr&nd %n leziuni la nivelul chiasmei optice i retrochiasmatic ( bendelet, corpi genculai, radiaii, aria striat #. Eemianopsiile se clasific astfel> a.< hemeanopsii heteronime binazal i bitemporal' b.< hemianopsii homonime st&ngi i drepte. Dom prezenta %n continuare tulburrile c&mpului vizual, analiz&nd tulburrile care apar prin lezarea cii optice %n diversele sale poriuni> +eziunea nervului optic determin cecitate de tip periferic la ochiul respectiv. +eziunea situat %n mi-locul chiasmei optice va interesa fibrele nazale care decuseaz la acest nivel. Da produce hemianopsie heteronim bitemporal ( pierderea -umtii temporale a c&mpului vizual la ambii ochi #. ea apare %n> adenoame hipofizare, craniofaringioame, meningioame de tubercul selar. +eziunea bilateral a poriunii externea chiasmei optice intereseaz fibrele temporale, determin&nd o hemianopsie heteronim binazal ( pierderea -umtii nazale a c%mpului vizual la ambii ochi #. aceast hemianopsie apare %n arahnoidite optochiasmatice, ateromatoza dubl a carotidelor interne cu ectazie carotidian, tumori de ventricul ;;;. Aneori leziunile chiasmei pot apare prin comprimare de -os %n sus, interes&nd fibrele nazale inferioare ( determin hemianopsie heteronim bitemporal superioar %n oxicefalie, tumori hipofizare sau comprimare de sus %n -os, interes&nd fibrele nazale superioare ( apare hemianopsie orizontal bitemporal inferioar %n tumori supraselare, craniofaringioam, tumori tuberiene #. +eziunea bandeletei optice, corp geniculat extern, radiaii optice produc hemianopsie homonim de partea opus leziunii cu interesarea vederii maculare.Eemianopsie homonim se caracterizeaz prin pierderea vederii %n -umtile laterale drepte sau st&ngi ale c&mpului vizual pentru ambii ochi ( -umtatea temporal la un ochi i cea nazal la cel opus #. /stfel o leziune retrochiasmatic st&ng va determina o pierdere a -umtii temporale a c&mpului vizual la 8: i a -umtii nazale la 82. /ceasta este hemianopsia homonim dreapt. +eziunile pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice produc hemianopsii homonime %n cadran astfel> 1. leziunea parial a contingentului superior al radiaiilor optice produce hemianopsie homonim !n cadran inferior de partea opus ' 2. leziunea parial a contingentului inferior al radiaiilor optice ce formeaz bucla "azer produce hemianopsie homonim !n cadran superior de partea opus ' 3. dubla hemianopsie se caracterizeaz printr!o vedere tubular asigurat de macul. 3a apare %ntr! o evoluie nefavorabil a unei hemianopsii homonime dreapte sau st&ngi peste care se grefeaz o nou hemianopsie 4 %n c&mpurile rmase iniial integre #. +eziunea lobului occipital aria striat 10 determin hemianopsie homonim de partea opus cu pstrarea vederii maculare. :eficitul hemianopsic poate fi i %n cadranul superior sau inferior %n funcie de sediul leziunii calcarine. +eziunea buzei superioare determin deficit hemianopsic %n cadran inferior. ;ar a celei inferioare %n cadran superior. Dederea este %ns cruat. 3tiologia hemianopsiilor variaz %n ordinea descresc&nd a incidenei, menionm> cauze vasculare ( ramolismente %n teritoriul a. carotidiene anterioare, silviene, cerebral posterioar #, tumorale

21

( tumori temporooccipitale #, traumatice ( traumatismele craniocerebrale #, infectioase i degenerative. )#.2imul cromatic 2e examineaz prezent&nd bolnavului diverse culori, exist&nd anumite tabele standard. Tulburarea simului cromatic constituie discromatopsia ce poate fi congenital sau dob&ndit ( leziuni retiniene, leziuni retrochiasmatice #. R+ipsa percepiei senzaiei de rou ( ,56 milimicroni eritrolab # < protanopie sau anomalia :alton, spectrul pare divizat %n dou c&mpuri, printr!o zon %ngust neutr incolor. :e partea st&ng a zonei neutre se percepe culoarea galben, iar de partea dreapt culoarea albastr' extremitatea roie a spectrului apare amputat, iar maximum de luminozitate e deplasat spre dreapta' +ipsa senzaiei de verde ( ,*6 milimicroni clorolab # < deuteranopie sau anomalia =agel spectrul pare, de asemenea, divizat %n dou c&mpuri, unul galben iar cellalt albastru, dar maximum de luminozitate este deplasat spre st&nga' +ipsa senzaiei de albastru!violet ( **6 milimicroni cianolab # < tritanopie spectrul divizat %n dou c&mpuri de o zon neutr, unul rou, cellalt verde, zona albastr a spectrului apr&nd amputat percepia defectuoas sau incomplet a uneia din cele ) culori fundamentale < Tricromazia anormal datorit funcionrii anormale a unei categorii de celule cu conuri> rou < protanomalia sau anomalia de tip Eart, verde < deuteranomalia sau anomalia de tip 1azleigh, albastru!violet < tritanomalia. (Radugat 8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#. *#.3xamenul fundului de ochi este prezentat la examenul oftalmoscopic. #ervii Oculomotor Comun& $atetic !i Oculomotor Extern ' III& I & I ( :ate anatomice =ervul oculomotor comun < ;;; nerv motor, cu punct de origine situat %n calota peduncular, format din trei poriuni> una extern ce inerveaz musculatura extrinsec ocular' una intern superioar ( nucleul 3dinger < Nestphal # ce inerveaz musculatura intrinsec ocular ( fibre parasimpatice ce produc mioz#' o poriune infero!intern median, impar numit nucleul $erlia ce reprezint centrul reflexului de convergen. 8riginea aparent a nervului ;;; este spaiul interpeduncular. :e la acest nivel, dup un scurt traiect %n spaiul subarahnoidian de la baza creierului, nervul ;;; %mpreun cu pateticul i nervul oftalmic ( trigemen # trece %n peretele lateral al sinusului cavernos, apoi ptrunde %n orbit prin fanta sfenoidal, distribuindu!se la musculatura extrinsec a globului ocular. =ervul patetic ( trohlear# ;D, nerv motor cu originea real %n substana cenuie periapeductal. Bibrele sale se %ncrucieaz cu cele de partea opus %napoia apeductului lui 2Hlvius. :up %ncruciare ( este unicul nerv cranian ale crui fibre se %ncrucieaz total #, fibrele radiculare se %ndreapt posterior, ieind din mezencefal %n apropierea marginii interne a pedunculului cerebelos superior ( originea aparent #, continu ptrunz&nd %n peretele extern al sinusului cavernos, apoi fanta sfenoidal. =ervul oculomotor extern ;D abducens, nerv motor pontin cu nucleul situat %n poriunea pontin a planeului ventriculului ;D corespunz&nd eminenei terea. 8riginea aparent a nervului este situat %n anul bulboprotuberenial proximal de piramidele bulbare. :e la originea aparent, nervul trece %n spaiul subarahnoidian de la baza creierului %ncruci&nd partea superioar a st&ncii temporalului, ptrunde %n interiorul sinusului cavernos venind %n raport cu carotida intern situat intern fa de nerv, lateral cu nervii oculomotor comun, patetic i oftalmic, iar caudal cu nervul maxilar. R9entrii corticali sunt %n numr de doi, unul anterior < frontal ( centrul micrilor oculare voluntare i comandate #, altul posterior < occipital ( centrul micrilor oculare automatico!reflexe #, %n legtur cu senzaia vizual. 9entrul cortical al micrilor voluntare este situat %n partea posterioar a celei de a doua circumvoluiuni frontale ( aria 4 a lui 7rodmann #, %n vecintatea ariei cefalogire, pe fiecare emisfer' el este legat de centrul micrilor de verticalitate i lateralitate. 9entrul cortical senHorio!motor este situat %n regiunea occipital, %n -urul ariei striate, fiind legat de centrii supranucleari, prin ci care ar urma peretele extern al ventriculului, %n vecintatea radiaiilor optice i de centrul frontal, prin ci de asociaie. ( nucleii vestibulari sunt %n relaie imediat cu centrul micrilor de lateralitate' micrile asociate datorate schimbrii poziiei corpului i a micrilor giratorii se fac prin intermediul tractusului vestibulo!spinal, sub dependena propioceptorilor muchilor cefei. (Radugat 8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#. 3xamenul practic al acestor nervi cuprinde investigarea urmtoarelor elemente> 1# aspectul fantelor palpebrale'

22

(# poziia globilor oculari' )# motilitatea extrinsec a globilor oculari' *# convergena ocular' ,# pupila i reflexele pupilare. 1./spectul fantei palpebrale < %n mod normal, ele sunt egale. $atologic fantele palpebrale pot fi micorate sau lrgite. "icorarea ( %ngustarea # fantei palpebrale se %ntlnete %n ptoza pleoapei superioare care apare %n leziunea nervului oculomotor comun i %n sindromul 9laude 7ernard<Eorner, sindromul este produs prin leziunea fibrelor vegetative simpatice i const %ntr!o triad simptomatic> mioz, enoftalmie i %ngustarea fantei palpebrale, asociat uneori cu tulburri vasomotorii ( vasodilataie # sau secretorii < hiposudoraie %n hemifaa respectiv. +rgirea fantei palpebrale se %nt&lnete %n leziuni iritative ale lanului simpatic cervical av&nd o simptomatologie invers sindromului paralitic 9laude 7ernard<Eorner const&nd %n midriaz, exoftalmie i lrgirea fantei palpebrale ( sindromul $ourfour du $etit #. (.$oziia globilor oculari n mod normal, la privirea %nainte globii oculari sunt pe linia median, simetrici. $areza unui muchi extrinsec al globului ocular va determina o deplasare a globului ocular %n partea opus muchiului paralizat, prin aciunea muchiului antagonist rezult&nd o poziie asimetric a globului ocular. /ceasta constituie strabismul. 2trabismul poate fi intern, extern ( %n funcie de deplasarea globului ocular # sau convergent, divergent ( prin leziuni bilaterale ale abductorilor respectiv adductorilor globului ocular #. :e asemenea se examineaz invit&nd bolnavul s urmreasc indexul examinatorului care se deplasez orizontal, vertical, oblic, capul bolnavului fiind inut %n poziie fix, deci %n direciile de aciune ale muchilor oculari. 2e va nota imposibilitatea de a se deplasa globul ocular %n direcia muchiului paralizat. )."otilitatea extrinsec a globilor oculari este asigurat de * muchi drepi i ( muchi oblici. /ceti muchi produc micrile globului ocular %ntr!o direcie precis, inervaia lor fiind asigurat de nervii oculomotori. /stfel> dreptul superior (;;;# deplaseaz globul ocular %n sus i %nuntru ( oblic #' dreptul extern (D;# deplaseaz globul ocular %n afar ( orizontal # este abductor al globului ocular' dreptul inferior (;;;# deplaseaz globul ocular %n -os i %nuntru ( oblic #' dreptul intern (;;;# deplaseaz globul ocular %nuntru ( orizontal # este adductor al globului ocular' oblicul mic (;;;# deplaseaz globul ocular %n sus i %nafar' oblicul mare (;D# deplaseaz globul ocular %n -os i %nafar. +eziunea unui nerv oculomotor produce urmtoarele simptome> a.limitarea sau imposibilitatea deplasrii globului ocular %ntr!o anumit direcie corespunz&nd muchiului paralizat. b.strabismul, respectiv deplasarea globului ocular %n direcia opus muchiului paralizat. c.diplopia ( vederea dubl # c&nd bolnavul vede dou obiecte la privirea unui obiect. 2e percep dou imagini, una real i alta fals, mai tears. n mod normal %n privirea binocular globii oculari au axele paralele, imaginile vizuale sunt unice prin suprapunerea lor, datorit formrii lor pe puncte simetrice a celor dou retine. :ac un glob ocular este deplasat, %n poziia strabic imaginile obiectului nu se mai suprapun pentru ca nu se mai formeaz pe un punct simetric cu cel de la ochiul neparalizat i astfel apar dou imagini> imaginea real ( realizat de ochiul sntos # i imaginea fals ( realizat de ochiul bolnav strabic #. $rezena unei diplopii c&nd bolnavul privete cu un singur ochi denot simulare sau tulburri psihogene. 2trabismul congenital nu produce diplopie. 3xamenul diplopiei se efectueaz %n camer obscur, utiliz&nd o surs de lumin liniar ( bastona luminos # i o sticl roie cu care se acoper un ochi al bolnavului ( testul Eess < +ancaster #. 9apul bolnavului se menine %n poziie fix, privirea %nainte, invit&nd s urmreasc sursa de lumin, la distan de , m, care se deplaseaz de ctre examinator %n plan vertical ( %n sus, %n -os # %n plan orizontal ( spre st&nga, spre dreapta #. n cazul diplopiei percepe dou imagini> una necolorat ( imaginea real # i una roie ( imaginea fals #. 2e va preciza planul orizontal sau vertical %n care apar cele dou imagini, poziia vertical sau oblic %nclinat a imaginilor, distana dintre ele i variaia distanei %n funcie de deplasarea sursei de lumin ( se mrete c&nd sursa de lumin se deplaseaz %n direcia de aciune a muchiului paralitic #. :iplopia poate fi> orizontal prin paralizarea muchilor drepi interni sau externi' vertical prin paralizarea muchilor drepi superiori sau inferiori' oblic prin paralizarea muchilor oblici. :up sediul falsei imagini se distinge> diplopie homonim, falsa imagine este de aceeai parte cu ochiul paralizat' diplopie heteronim, falsa imagine este de partea opus ochiului paralizat.

23

+eziunea de nerv oculomotor extern se caracterizeaz prin> 1. imposibilitatea efecturii micrii de abducie a globului ocular' (. strabism intern' ). diplopie ( orizontal homonim #. +eziunea de nerv patetic const %n> 1. globul ocular nu poate efectua deplasarea %n -os i %nafar' (. deplasarea globului ocular %n partea opus' ). diplopie ( vertical homonim # la privirea %n -os 4 %n timpul urcrii sau cobor&rii treptelor unei scri #' *. capul %nclinat spre partea bolnav pentru corectarea imaginilor oblice. +eziunea de nerv oculomotor comun va determina ( forma total #> 1. ptoza pleoapei superioare' (. imposibilitatea de a deplasa globul ocular %n sus, %n -os, %nuntru, %n sus i %nafar (oblic mic# ). strabism divergent' *. midriaz ( paralitic # prin interesarea fibrelor parasimpatice pupiloconstrictoare' ,. migrena oftalmoplegic' .. diplopie heteronim. $entru examinare se va ridica pleoapa ptozat. 2e pot %nt&lni paralizii numai a 1!( muchi inervai de nervul ;;; ( paralizii pariale, incomplete #. +eziunea celor trei nervi oculomotori ( ;;;, ;D, D; # se numete oftalmoplegie total ( extrinsec i intrinsec #, iar leziunea unui nerv oculomotor constituie oftalmoplegia parial. Topografic nervii oculomotor pot fi interesai la nivel intranevraxial ( pontopeduncular #, subarahnoidian ( intrameningian, endocranian # i exocranian. R /socierea cu tulburri %n teritoriul oftalmicului, constituie sindromul de fant sfenoidal care, asociat cu semne de leziuni ale nervului optic ( cecitate # constituie sindromul de apex (v"rf )# (Radugat 8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#. 1. +eziunile intranevraxiale intereseaz nucleul de origine sau fibrele radiculare, precum i structurile %nvecinate ( calea piramidal, senzitiv, etc. # realiz&nd sindroamele alterne ( sindromul Neber, peduncular, sindromul "illard!Kubler protuberenial #. /lte afeciuni ca> encefalita de trunchi cerebral, scleroza %n plci, oftalmoplegia nuclear progresiv, etc. # produc paralizii multiple bilaterale asimetrice. (. +eziunile la nivel intrameningian i endocranian apar %n tromboflebita sinusului cavernos ( Boix, interesarea ;;;, ;D, D, D; #. ). +eziunea fantei sfenoidale> osteite, periostite ( sindrom 1ochon douvignud < leziune ;;;, ;D, D;, D #, anevrisme ale poligonului Nillis, meningite bazale ( luetice #, fractura de baz, hipertensiune intracranian ( nervul D; #, sindrom de apex al st&ncii temporale ( Kradenigo, interesarea D 1 i D; #. *. +eziunile la nivel exocranian, %n orbit, sunt produse de tumori, traumatisme i infecii orbitare cu interesarea i a nervului optic ( sindrom de apex orbitar 1ollet #, miopatia ocular, miopia orbiatar, miastenia cu debut ocular ( pareze bilaterale, numai extrinsec, cu caracter periodic, se amelioreaz la prostigmin #. n mod normal , globii oculari nu prezint micri izolate, ci asociate %n sensul c efectuaz micri simultane i sincrone prin cooperarea mai multor muchi ai celor doi globi oculari. /ceste micri complexe numite i con-ugate cuprind> micarea de verticalitate, %n sus, asigurat de contracia drepilor superiori i oblici mici' %n -os prin drepii inferiori i oblic mare' micarea de lateralitate spre st&nga sau spre dreapta se produce prin contracia dreptului extern de la un ochi i a dreptului intern de la cellalt' micarea de convergen prin contracia drepilor interni. 9entrii acestor micri con-ugate sunt situai cortical, aria 4 ( lob frontal # i aria 15 ( lob occipital #. :e la aceste arii pleac cile corticooculogire care se %ncrucieaz, termin&ndu!se %n centrii supranucleari ( pentru micrile de lateralitate %n punte nucleul Buse, pentru convergen i verticalitate %n punte #. :e la centrii supranucleari prin fasciculul longitudinal posterior fibrele oculogire se distribuie nucleilor oculomotori. $aralizia micrilor de verticalitate ( ridicarea sau cobor&rea globului ocular # reprezint sindromul $arinaud, iar paralizia micrilor de lateralitate sindrom Boville. R2indromul Boville prin leziune peduncular ( foville superior #, se manifest prin paralizie facial, hemiplegie i paralizia micrilor de lateralitate ale privirii, toate de partea opus leziunii. 2indrom Boville de tip protuberanial superior, se caracterizeaz prin paralizie facial i hemiplegie de partea opus leziunii, asociate cu paralizia micrii de lateralitate, de aceeai parte cu leziunea

24

( oculogirul fiind de-a %ncruciat #. 2indrom foville de tip protuberanial inferior se manifest prin paralizia feei i a micrilor oculare de lateralitate, de partea leziunii cerebrale, asociat cu o hemiplegie de partea opus. (Radugat 8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#. *.9onvergena ocular> const %ntr!o micare de adducie a globilor oculari la privirea de aproape, realizat de contracia simultan a celor doi drepi interni. 2e asociaz cu mioz. 9onvergena este un act reflex, av&nd centrul %n nucleul $erlia. 2e examineaz astfel> se invit bolnavul s priveasc un obiect ( un creion, un stilou #, la o distan de globul ocular, apoi examinatorul apropie progresiv acest obiect de globii oculari. 2e va observa micarea de adducie a globilor oculari i mioz. 9onvergena se produce datorit proieciei obiectului, care se apropie de ochi, %nafara maculei ( zona retinei cu acuitate vizual maxim #, excitaiile vor a-unge la nucleul $erlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul ;;; pentru drepii interni i nucleul 3dinger Nestphal. 2e produce concomitent convergen i mioz, iar obiectul se va proiecta pe macul. ,.$upila i reflexele pupilare n mod normal pupilele sunt rotunde, centrale, egale cu contur regulat i cu diametru de (!, mm. $atologic apar modificri ale formei, dimensiunilor i ale reflexelor pupilare. a."odificri ale formei pupilei> pupilele pot fi ovalare, poligonale, cu contur neregulat, inegale ( anisocorie # %nt&lninduIse %n neuro!lues, tabes $K$, intervenii oftalmologice pe polul anterior ( iridectomii, sinechii postoperatorii #. b."odificri ale dimensiunilor pupilei> %n sensul creterii diametrului pupilar ( peste , mm # ! midriaz sau scderea diametrului pupilar ( sub , mm # ! mioz. $entrul miozei este situat %n nucleul 3dinger Nestphal ale crui fibre parasimpatice se afiliaz nervului ;;;. +eziunea nucleului sau fibrelor radiculare, ce pleac din nucleu vor produce midriaz. $entrul midriazei este situat %n centrul cilio!spinal budge situat %n mduva cervical 90 < 94 < T1 < T(. +eziuni la acest nivel sau pe calea iridodilatatoare ( a se vedea mai departe # va produce mioz i respectiv sindromul 9laude 7ernard <Eorner. +eziunile iritative ale cii iridodilatatorii simpatice produc sindromul $ourfour du $etit. %ioza unilateral >leziuni medulare 94 < T1 ( 9laude 7ernard < Eorner # sindrom inferior al plexului brahial ( :e-erine < Flump e #. %ioza bilateral > tabes, intoxicaii exogene ( opiacee, paration #, endogene ( com uremic #. %idriaza unilateral sindrom $ourfour du $etit ( adenopatii cervicale, $ott cervical #, neoplasm al domului pleural ( $ancoast < Tobias #. %idriaza bilateral > intoxicaii cu atropin, botulism, hipertitoidism, etilism, etc. c.1eflexele pupilare sunt> reflexul fotomotor' reflexul de acomodare la distan. &eflexul fotomotor const %n apariia miozei la lumin i a midriazei la %ntuneric. 3l poate fi direct ( iluminarea brusc a unui ochi determin mioza la ochiul respectiv, dar i la cel de partea opus < reflex consensual #. 9onsensualitatea se datorete distribuiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoare. $ractic reflexul fotomotor se examineaz astfel> bolnavul orientat cu faa spre lumin ( spre fereastr #, examinatorul acoper ochii bolnavului cu palmele sale, bolnavul nu va %nchide ochii, dup o laten de c&teva secunde descoper pe r&nd fiecare ochi. 2e va produce o mioz la descoperirea ochiului. 3ste reflexul fotomotor direct. 2e poate examina i ridic&nd pe r&nd pleoapele bolnavului. $entru reflexul consensual, se va proceda astfel> se acoper cu palma examinatorului un singur ochi, care va rm&ne deschis, ochiul cellalt va privi %nainte spre examinator, dup c&teva secunde, examinatorul ridic m&na de pe ochiul bolnavului observ&nd o reacie de mioz la ochiul opus. 1eflexul fotomootr poate fi> normal, lent sau abolit 4 se va examina %n camera obscur cu o surs luminoas #. &eflexul de acomodare la distan const %n producerea miozei cu convergen la privirea de aproape i midriaz la privirea la distan. $ractic se examineaz invit&nd bolnavul s urmreasc un obiect ( creion, stilou # care se apropie sau deprteaz de globii oculari. &eflexele pupilare au la baz un arc reflex format din> calea aferent > retina, nervul optic, chiasma optic, bandeleta optic, corpii geniculai externi, tuberculii cvadrigemeni anteriori ( coliculii superiori #, nucleul 3dinger Nestphal' calea eferent cuprinde > calea iridoconstrictoare parasimpatic are centrul %n nucleul 3dinger Nestphal, fibrele parasimpatice intr %n nervul ;;; la nivelul orbitei, fac sinaps %n ganglionul ciliar de unde prin nervii ciliari scuri se distribuie la iris i muchii ciliari' calea iridociliar simpatic cuprinde un segment intranevraxial i unul extranevraxial. 2egmentul extranevraxial cuprinde centrul pupilodilatator cortical ( frontal #, centrul hipotalamic ( hipotalamusul posterior #, fibrele descendente situate %n calota trunchiului cerebral, centrul spinal situat 94 < T1 ( centrul ciliospinal 7udge #.

25

2egmentul extranevraxial cuprinde rdcinile anterioare 94!T1, lanul simpatic cervical, ganglionul cervical superior ( se face sinapsa la acest nivel #, plexul pericarotidian, apoi prin carotida intern plexul ptrunde %n endocraniu, unde prin anastomoz cervico!gasserian ia %n continuare calea ramurei oftalmice din trigemen, nervul naHo!ciliar, nervii ciliari lungi, termin&ndu!se %n muchiul dilatator al pupilei. "odificrile patologice ale reflexelor pupilare vor reine urmtoarele> 1. 2emnul /rgHl < 1obertson const %n abolirea reflexului fotomotor cu pstrarea reflexului de acomodare la distan i convergen. 2e asociaz cu anizocorie sau mioz bilateral. /cest semn se %nt&lnete %n neurolupus. 2. 2emnul /rgHl < 1obertson inversat adic abolirea reflexului de acomodare la distan i convergen, cu pstrarea reflexului fotomotor apare %n encefalite, difterie, meningite T79, come, intoxicaii grave. 3. Balsul /rgHl < 1obertson este produs de tumorile epifizei ( pinealoame # ce comprim tuberculii cvadrigemeni anteriori, determin&nd abolirea reflexului fotomotor i midriaz. 4. 1igiditatea pupilar %nt&lnit %n neurolupus, pupila nu reacioneaz nici la lumin, nici la distan. 5. $upilotonia ( sindromul /die # se caracterizeaz prin anizocorie cu mioz i reflex fotomotor aparent abolit. n camer obscur se produce midriaza lent dup )6 de minute, uneori mai mult dect cea normal. 2indromul este unilateral i congenital asociat cu areflexie rotulian i achilean. 2erologia pentru lues ( s&nge, +91 # negativ. #ervul Trigemen ' (

:ate anatomice Trigemenul, nerv pontin, este un nerv mixt, senzitivo < motor, format din trei ramuri> oftalmic, maxilar superior, maxilar inferior ( mandibular #. $rimele dou ramuri sunt senzitive, a treia ramur este mixt. Bibrele senzitive ale celor trei ramuri ptrund %n endocraniu prin fanta sfenoidal ( nervul oftalmic #, gaura rotund mare ( nervul maxilar superior # i gaura oval ( nervul mandibular # i a-ung %n ganglionul Kasser ( situat %n cavum "ec eli corespunz&nd v&rfului st&ncii #. n acest ganglion se afl protoneuronul senzitiv. $relungirile axonale ale acestor protoneuroni formeaz rdcina senzitiv a trigemenului ce intr %n punte, printre fibrele pontocerebeloase, a-ung %n partea lateral i profund a calotei, se bifurc %ntr!o rdcin ascendent i o rdcin descendent. /xonii rdcinii descendente se termin %n nucleul gelatinos ( %ntins din regiunea cervical superioar p&n %n 1O) inferioar a punii #. rdcina ascendent se termin %n nucleul mezencefalic sau poriunea superioar a planeului ventriculului ;D ( loccus coeruleus #. :e la aceti nuclei, ce reprezint deutoneuronul senzitiv, se formeaz fasciculul cvintotalamic ce se ataeaz panglicii 1eil termin&ndu!se %n nucleul semilunar fleichsig din talamus. :in talamus fibrele se proiecteaz %n aria ), 1, ( ( lob parietal #. Bibrele motorii ale trigemenului ce formeaz rdcina motorie subire, %i au originea real %n nucleul masticator situat %n partea lateral a calotei pontine, originea aparent a acestor fibre este la nivelul anului dintre punte i pedunculul cerebelos mi-lociu. :istribuia ramurilor nervului trigemen se realizeaz astfel> /.Teritoriul senzitiv > 1. ramura oftalmic ( D1# inerveaz o regiune cutanat> teritoriul unei hemifee p&n la vertex except&nd gonionul inervat de 9( ( regiunea frontal, genian, temporal, dosul nasului, pleoapa superioar #, o regiune mucoas incluz&nd> corneea i globul ocular, mucoasa con-unctival a sinusurilor frontale, etmoidale i sfenoidale i o regiune dural, respectiv dura mater din fosa cerebral anterioar, segmentul anterior al coasei creierului, cortul cerebelului i sinusul longitudinal superior. (. 1amura maxilar superioar ( D( # inerveaz tegumentele regiunii suborbitale, ale peooapei inferioare, aripii nasului i buzei superioare, mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar, dinii maxilarului superior. ). 1amura mandibular ( D) # se distribuie la tegumentele regiunii temporale, maseterine i mentoniere, mucoasa vestibulului bucal i mucoasa lingual %n cele (O) anterioare ale limbii, dinii maxilarului inferior. 7.Teritoriul motor $rin ramura mandibular trigemenul inerveaz urmtorii muchi ( muchi masticatori #> temporal, maseter, pterigoidienii extern i intern, milohioidianul, segmentul superior al digastricului, peristafilinul extern i muchiul ciocanului. /ceti muchi prin cooperarea lor deplaseaz mandibula %n diverse direcii> %n sus < temporal, maseter, pterigoidian intern'

26

%n -os < milohioidian, segmentul anterior al digastricului' %napoi < prin digastrici i fibrele posterioare ale temporalului' lateralitate < prin contracia unilateral a pterigoidianului de partea opus. 3xaminarea practic 3xamenul componentei senzitive 2e examineaz pe cele trei ramuri ale trigemenului comparativ st&nga i dreapta, bolnavul fiind cu ochii %nchii, sensibilitatea superficial tactil i termalgic. Tulburrile de sensibilitate pe care le vom evidenia vor fi zone de anestezie situate pe traiectul de distribuie a celor trei ramuri ale trigemenului ( D1, D(, D) # %n funcie de ramura care a fost interesat sau zone de anestezie %n foi de ceap ( liniile 2Yliev # traduc&nd leziunea nuclear. n nucleu D1 este caudal apoi mi-lociu D(, D), situat superior %n protuberan. 2e va examina apoi reflexul corneanZ se atinge uor corneea cu un v&rf de vat, venind lateral, ce va determina o clipire brusc i bilateral. 9alea aferent a reflexului este nervul oftalmic ( D1 #, centrul este la nivelul punii, iar calea eferent nervul facial ( ce inerveaz orbicularul pleoapelor, a crui contracie produce %nchiderea pleoapelor #. :ac exist anestezie la nivelul corneei, reflexul cornean este abolit> de partea respectiv. 3xamin&nd %n partea opus < unde inervaia corneei este normal, se declaneaz clipirea bilateral. :e asemeni %n leziunea facialului ( calea eferent a reflexului #, excitarea corneei nu este urmat de clipire la ochiul examinat, ci numai heterolateral. 9ercetarea corect a reflexului corneean perzint valoare diagnostic important, el put&nd fi abolit %nainte de apariia unor tulburri de sensibilitate %n teritoriul oftalmicului. 1eflexul cornean este abolit sau diminuat %n strile comatoase ( nivel pontin al comei #, narcoz, etc. +a componenta senzitiv se mai cerceteaz punctele de emergen ale trigemului> supraorbital, suborbital i mentonier, a cror apsare produce dureri, uneori paroxisme dureroase subintrante ( nevralgia trigeminal esenial, simptomatic #. 3xaminarea componentei motorii> cuprinde cercetarea muchilor masticatori sub raportul motilitii active, tonusului i troficitii. $entru motilitatea activ, bolnavul va efectua micri de ridicare, cobor&re, lateralitate i proiecie %nainte a mandibulei. ntr!o leziune unilateral de trigemen motor, la deschiderea gurii deviaz spre partea bolnav, prin aciunea muchiului pterigoidian extern de partea sntoas. n leziuni bilaterale mandibula este cobor&t, msticaia imposibil. Tonusul i troficitatea muchilor temporo! masticatori se apreciaz palpatoric %n timp ce bolnavul str&nge dinii. 2e apreciaz relieful, hipotonia acestor muchi. n atrofia acestor muchi se constat ad&ncirea fosei temporale i evidenierea net a arcadei zigomatice. $aralizia motorie apare cel mai frecvent %n tumori de baz a craniului ( nevralgia trigeminal simptomatic #. 1eflexul maseterin> calea aferent i eferent a arcului reflex este reprezentat de mandibular, centrul este pontin. $entru examinare se pune un deget al examinatorului la nivelul buzei inferioare, bolnavul fiind cu gura %ntredeschis, se percut uor cu ciocanul de reflexe degetul examinatorului. 2e produce o micare de ridicare a mandibulei ( contraciei maseterului #. reflexul este abolit %n leziuni mandibulare i exagerat %n leziuni geniculate, cortico < trigeminale ( ateroscleroz cerebral, sindrom pseudobulbar, scleroz lateral amiotrofic #. Topografic, trigemenul poate fi interesat %n> poriunea intranevraxial> sindrom Nallenberg, scleroz %n plci' poriunea endocranial> arahnoidite prepontine, tumori %n unghi ponto < cerebelos, tromboflebit sinus cavernos ( D1, D( #, afeciuni de baz a craniului, sindroame de fant sfenoidal i fant orbital.

#ervul )acial !i Intermediar *risberg ' II !i II +is ( :ate anatomice> nervul facial, nerv pontin, conine fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Bibrele motorii ( cele mai importante # provin din nucleul motor al facialului situat %n calota pontin. 'riginea aparent anul bulboprotuberenial, foseta supraolivar. n continuare trece prin spaiul subarahnoidian, intr %n canalul auditiv intern ( D;;, D;; bis, D;;; #, apoi canalul Ballope, ieind din craniu prin gaura stilomastoidian, ptrunde %n glanda parotid, d&nd ( ramuri terminale> temporofacial, cervico < facial. n canalul Ballope prezint dou poriuni> una orizontal i alta vertical, la unirea lor situ&ndu!se ganglionul geniculat. n poriunea intrapietroas, din facial se desprinde nervul muchiului scriei. Bacialul motor inerveaz urmtorii muchi> muchii mimicii expresive, muchii pieloi ai feei de la nivelul scapului p&n la pielosul g&tului, cu excepia ridictorului pleoapei superioare ( inervat de nerv ;;; #, stilohioidianul, segmentul posterior al digastricului i muchiul scriei ( cu rol de atenuare %n transmiterea sunetelor puternice #. Bibrele sezitivo < senzoriale i vegetative formeaz nervul D;; bis sau intermediarul Nrisberg. Bibrele senzitivo!senzoriale %i au protoneuronul %n ganglionul geniculat. $relungirile axonale ale protoneuronului geniculat se termin %n poriunea superioar ( pontin # a nucleului tractului solitar.

27

$relungirile dendritice ale acestor protoneuroni vor forma> ramuri senzitive ( pentru regiunea retroauricular, conca, poriunea extern a conductului auditiv extern #' nervul coarda timpanului ( senzorial #, deine senzorialitatea gustativ din cele (O) anterioare ale limbii # Bibrele vegetative aparin parasimpaticului cranian cuprinz&nd> fibre salivare ( pentru glanda sublingual, submaxilar i lacrimal # i fibre vasodilatatorii pentru arterele cefalice. 3xamenul practic cuprinde examenul muchilor pieloi %n repaus i contracie, invit%nd bolnavul s contracte aceti muchi, not&ndu!se deficitul motor, privind sediul i intensitatea lui comparativ cu cea sntoas. 3xamenul sensibilitii sensorialitii gustative 2e vor nota durerile, paresteziile i hipoestezia superficial la nivelul conductului auditiv extern, conca i retroauricular. 3xamenul gustului se face utiliz&nd soluii sapide adecvate ( dulce, acru, amar, srat #' un tampon de vat va fi %mbibat %n aceste soluii, se va atinge faa dorsal a limbii %n cele (O) anterioare respectiv -umtatea deapt sau st&ng, ating&nd iniial partea bolnav pentru comparaie. Br a introduce limba %n cavitatea bucal ( pentru a nu exista percepie gustativ cu 1O) posterioar a limbii #, bolnavul va indica gustul perceput. nainte de examinare vom scrie pe un carton patru senzaii gustative primare, pe care le va indica bolnavul cu degetul sau alte variante ( s ridice, s str&ng m&na de partea %n care percepe gustul #. 2e va nota dac percepe egal %n cele dou pri. 3xaminrile cu alte substane se fac dup o cltire a gurii cu ap, repetat. +eziunile nervului facial determin paralizia facial. :up localizarea leziunii, paraliziile faciale se clasific %n> paralizii faciale de tip periferic ( uni <, sau bilaterale #' paralizii faciale de tip central. $aralizia facial de tip periferic 2e caracterizeaz prin urmtoarele semne de partea leziunii> la inspecie se constat asimetria facial, caracterizat prin tergerea pliurilor i anurilor fiziologice de la nivelul hemifeei respective' anurile de la nivelul frunii < pliurile frontale, anul nazo < genian i nazo < labial, hemifaa paralizat apare neted, inexpresiv, comisura bucal cobor&t, fanta palpebral lrgit, secreie lacrimal abundent ( epifora # determinat de eversiunea punctelor lacrimale cu greutate %n drena-ul lacrimal prin paralizia muchiului Eorner. +a examenul motilitii active i automate ( motilitatea emoional #, semnele statice ale asimetriei faciale se accentueaz, evideniindu!se urmtoarele semne din partea leziunii> imposibilitatea de a %ncrei fruntea %n -umtatea paralizat' imposibilitatea de a %nchide ochii, fanta palpebral rm&ne deschis ( lagoftalmie # ochi de iepure ( lagos U iepure, oftamos U ochi # datorit paraliziei orbicularului pleoapelor, favorizeaz astfel deplasarea sinergic fiziologic a globului ocular %n sus i %nafar, c&nd bolnavul %ncearc s %nchid ochii ( semnul 9harles < 7ell # pe care nu o putem vedea la subiecii normali, fiind acoperit de pleoape' la deschiderea gurii sau la artarea dinilor, orificiul bucal ia forma unei rachete, ovalul tras de partea sntoas' bolnavul nu poate arta dinii de partea paralizat' lipsa de contracie a muchiului pielos. 2e evideniaz invit&nd bolnavul s coboare mandibula iar examinatorul se opune ( semnul pielosului descris de 7abins i #' absena clipitului de partea leziunii' tulburri %n pronunarea labialelor ( s, p, b #, imposibilitatea de a fluiera, a sufla datorit paraliziei muchiului orbicular al buzelor' masticaia de partea leziunii este perturbat, cu oprirea alimentelor %n vestibul ( %ntre arcada dentar i obraz #, paralizia muchiului buccinator' c&nd bolnavul privete %n sus, ochiul de partea paralizat, aparent este mai ridicat ( semnul =egro #. 2e datorete hipotoniei pleoapei inferioare care, fiind czut, permite evidenierea unei poriuni mai mari din sclerotic' abolirea reflexelor> cornean, nazopalpebral ( percuia rdcinii nasului produce %nchiderea simultan a pleoapelor #, optico < palpebral ( %nchiderea pleoapelor la o excitaie luminoas brusc # i reflexul cohleopalpebral ( %nchiderea pleoapelor la un sunet puternic #. asimetria facial se intensific c&nd bolnavul r&de, pl&nge sau vorbete' 2ediul leziunii> paralizia facial periferic este determinat de leziuni ce intereseaz nucleul facial din protuberan sau nervul periferic p&n la terminaie. +eziunea nervului D;; bis se manifest prin> tulburri de sensibilitate subiectiv ( dureri, parestezii # i obiectiv ( hipoestezie %n conductul auditiv extern, conca auricular i retroauricular#' tulburri gustative %n cele (O) anterioare ale limbii. 3xist patru senzaii gustative primare ( dulce,

28

srat, amar, acru #. /ceste senzaii nu se percep egal la nivelul limbii, exist&nd o distribuie a difertelor caliti gustative %n raport cu repartiia teritorial a papilelor gustative' la v&rful limbii sunt concentrate papile gustative pentrudulce i srat' la baza limbii pentru amar' %n prile laterale ale limbii pentru acru. /bolirea gustului se numete aguezie, diminuarea lui hipoguezie. /par %n paraliziile faciale periferice. :isgueziile reprezint percepii gustative elementare alterate, de ex> nu distinge dulce de srat. Ealucinaiile gustative se asociaz cu cele olfactive %n crizele uncinate din epilepsia temporal. 3xamenul leziunii nervului D;; bis are valoare topografic, ne indic leziunea facialului %nainte de emergena nervului ( coarda timpanului #. $araliziile faciale periferice, dup sediul leziunii pe traiectul facialului, se %mpart > paralizie facial prin leziunea intrapontin ( sindromul "illard < Kubler #' paralizie facial prin leziune intrameningeal asociat cu ali nervi cranieni ( D, D;, D;;; # ( tumori de unghi pontocerebelos #' paralizie facial prin leziunea intratemporal ( apare aguezie %n (O) anterioare ale limbii prin interesarea nervului coarda timpanului #, fracturi de st&nc a temporalului, paralizia facial a frigore' herpes zoster al ganglionului geniculat ( 1amsaH < Eunt # caracterizat prin paralizie facial de tip periferic i vezicule herpetice %n conductul auditiv extern, limb, cu dureri. 2e poate %nt&lni i o displegie facial ( paralizia facial periferic dubl # caracterizat prin lagoftalmie bilateral, buzele deprtate, tulburri de masticaie accentuate. +eziuni ale facialului %afara formei deficitare motorii, se mai pot manifesta i ca spasme ale musculaturii hemifeei respective. /cest spasm poate fi vindecarea sechelar a unei paralizii faciale periferice> este hemispasmul facial postparalitic < const %n contracii musculare repetate, sincinetice ( %nchiderea ochilor determin i o contracie a orbicularului buzelor #. 8 alt form sindromul ?lacrimilor de crocodil@ ! const %n hiperlacrimaie %n timpul alimentaiei, urmare a unei regenerri aberante, disdirecionale a fibrelor salivare dup paralizia facial ce merg la ganglionul sfenopalatin i glanda lacrimal. $aralizia de tip central se caracterizeaz prin> sediul leziunii> fasciculul geniculat corticofacial' paralizia este de partea opus leziunii interes&nd -umtatea inferioar a unei hemifee cu tergerea anului nasogenian, comisura bucal sczut, asimetria orificiului bucal la deschiderea gurii, semnul pielosului. :eci bolnavul poate %ncrei fruntea, %nchide ochii. /ceast cruare a teritoriului superior al hemifeei ( inervat de ramul temporofacial # se datorete unei inervaii extrapiramidale care compenseaz deficitul. /ceasta explic diminuarea p&n la dispariie a asimetriei faciale %n timpul r&sului sau pl&nsului ( motilitatea mimico!emoional extrapiramidal #. 9&nd bolnavul vorbete, asimetria se accentueaz ( motilitatea voluntar # ca i la paralizia facial de tip periferic. $aralizia facial de tip central se %nt&lnete %n leziuni geniculate de etiologie variat> vascular, tumoral, infecioas, posttraumatic, asociindu!se cu o hemiparez sau plegie de aceeai parte ( prin interesarea i a fascicului piramidal#. #ervul Acustico , estibular ' nervul III ( =ervul acustico < vestibular nerv pontin senzorial, format din nervul acustic i nervul vestibular. Dom examina separat cei doi nervi. =ervul acustic :ate anatomice =ervul acustic sau cohlear, reprezint fibrele axonale ale protoneuronului auditiv ituat %n ganglionul lui 9orti din lama spiral a melcului ( urechea intern #, iar dendritele protoneuronului se distribuie celulelor auditive, receptorii ce formeaz organul 9orti. Bibrele acustice ies din st&nc prin canalul auditiv intern ( unde are rapoarte cu D;;, D;; bis i nervul vestibular #, pstrund %n punte termin&ndu!se la cei ( nuclei acustici ( lateral i ventral #. Bibrele care pornesc de la aceti nuclei formeaz panglica 1eil lateral, ce se termin %n ganglionii geniculai interni i tubercului cvadrigemen posterior ( coliculii inferiori #. :e la nivelul ganglionilor geniculai interni, calea acustic se proiecteaz pe prima circumvoluiune temporal ( circumvoluie transvers Eeschl # la nivelul creia se afl ariile *1 i *(. 3xcitantul adecvat al analizatorului acustic sunt vibraiile sonore, urechea omului percep&nd sunete %ntre 1. < )6.666 vibraii pe secund. 3xaminarea practic se utilizeaz urmtoarele metode> acumetria fonic'

29

acumetria instrumental' audiometria. /cumetria fonic se examineaz separat pentru fiecare ureche ( cealalt fiind astupat #, prin vocea optit, care %n mod normal este perceput de la , < . m. 3a se transmite pe cale aerian, scderea auzului pentru vocea optit denot leziuni la nervul urechii externe sau medii. /cumetria instrumental se realizeaz cu ceasul sau cu diapazonul ( .* < 1(4 de vibraiiOsec # pus %n vibraie, care se vor apropia de conductul auditiv extern, bolnavul fiind cu ochii %nchii, apreciindu!se comparativ distana la care se percep btile ceasului sau vibraiile diapazonului. /udiometria examenul cel mai fidel, necesit pentru examinare audiometrul electromagnetic care emite sunete de diferite frecvene ( %ntre .* < 4.666 vibraiiOsec # i intensitate de . < 1(, decibeli. =ecesit cooperarea din partea bolnavului care va indica sunetele percepute. 1ezultatele sunt %nscrise grafic, pe o curb, numit audiogram. Tulburri patologice ale funciei auditive> Tulburrile de auz se %mpart %n> ! tulburri de tip deficit' ! tulburri de tip iritaie. Tulburri de tip deficit constau %n scderea acuitii vizuale ( hipoacuzie #' abolirea acuitii auditive ( anacuzia sau surditatea #' exagerarea acuitii auditive ( hiperacuzia #. 2urditatea, dup localizarea leziunii se %mparte %n> surditate de transmisie ( numit i otogen # se produce prin leziuni ale urechii externe i medii ( otite medii, otoscleroz, etc.#' surditatea de percepie ( neurogen # prin leziuni ale organului receptor 9orti, ale nervului auditiv i cilor auditive centrale ( nevrite acustice, toxice, fracturi de st&nc, tumori de unghi ponto < cerebelos, meningite bazale, etc. #' surditate mixt este produs de leziuni ce intereseaz urechea medie i cea intern. $entru diferenierea unei surditi de transmisie de una de recepie se utilizeaz urmtoarele probe> $roba Neber < diapazonul %n vibraie este aezat pe vertex' %n mod normal, vibraiile sunt percepute cu aceeai intensitate %n ambele urechi. n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute mai bine %n urechea bolnav ( Neber lateralizat la urechea bolnav#, %n surditatea de percepie apare Neber lateralizat la urechea sntoas. $roba 1innC < diapazonul %n vibraie este aezat pe mastoid ( transmisie osoas #' %m momentul c&nd bolnavul nu mai percepe aceste vibraii < se aeaz diapazonul %n dreptul pavilionului urechii, bolnavul va percepe din nou vibraiile de aproximativ (6 < )6 de secunde. :eci %n mod normal transmisia aerian este mai prelungit i se consider porba 1innC pozitiv. n surditatea de transmisie, transmisia osoas este mai prelungit dec&t cea aerian, constituind proba 1innC negativ. $roba 2chLabach < diapazonul %n vibraie se pune pe vertex i se noteaz durata de percepie a vibraiilor. n mod normal este de (6 de secunde, dac durata este mai mic se consider proba 2chLabach prescurtat ( denot surditate de percepie #' o percepie peste (6 de secunde constituie proba 2chLabach prelungit ( apre %n surditatea de transmisie #. Tulburri de tip iritaie constau %n acufene> zgomote, pocnituri, &r&ituri ( tinitus #, zgomote amorfe de maini care apar %n otite medii acute, catarul trompei, nevrite acustice toxice ( streptomicin, tutun, alcool, salicilat #, sindrom de hipertensiune intracranian, traumatisme craniocerebrale. Eiperacuzia ( exagerarea auzului # se %nt&lnete %n> migren, nevroze, paralizia facial periferic ( paralizia muchiului scriei inervat de facial #, sarcin, comiiale ( aur senzorial #. Ealucinaiile auditive percepii anormale de cuvinte, fraze, melodii. 2e %nt&lnesc %n sindromul de lob temporal ( tumori, epilepsie temporal #. $erceperea pulsaiilor arteriale ( anevrisme, angioame #, zgomote anormal intracraniene, circulaia s&ngelui nu produce zgomote %n urechi, fiind amortizate de elasticitatea pereilor arteriali.

=ervul vestibular :ate anatomice $rotoneuronul cii vestibulare se afl %n ganglionul lui 2carpa, din conductul auditiv intern' dendritele protoneuronului se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare i maculelor din utricul i sacul. /xonii formeaz nervul vestibular care merge %mpreun cu nervul acustic p&n la originea aparent din trunchiul cerebral ( anul bulboprotubereniel #. n trunchiul cerebral, axonii se termin la nucleii vestibulari ( trunghiular 2chLalbe, deietrs i nucleul inferior #. =ucleii vestibulari posed conexiuni cu arhicerebelul, substana reticulat, nucleii oculomotori, mduva spinrii, cortex ( proiecia cortical vestibular se situeaz %n lobul temporal i parietala ascendent, poriunea inferioar #.

30

1. 2. 3.

4.

5.

1.

2. 3.

3xcitantul receptorilor vestibulari %l constituie micrile extremitii cefalice %n spaiu, ce mobileaz endolimfa labirintului vestibular. +eziunile vestibulare determin verti- i modificri de tonus muscular. Derti-ul ( ameeala # este o senzaie subiectiv de rotaie a obiectelor din -ur, aprut brusc la schimbarea poziiei corpului sau a capului. :e intensitate variabil, %n forme accentuate, ortostaiunea nu este posibil, determin&nd imobilizarea bolnavului la pat, asocindu!se greuri i vrsturi, paloare, transpiraii, lipotimii ( reacii uoare exist numai o instabilitate %n ortostaiune, necesit&nd spri-inirea bolnavului. Tulburri ale tonusului muscular reprezentate de deviaii tonice ale membrelor i trunchiului. 3xaminare practic se utilizeaz probe vestibulare spontane i provocate> Probele vestibulare spontane cuprind> Proba &omberg va evidenia %n sindroamele vestibulare un 1omberg de tip vestibular, exist&nd o tendin de cdere %n direcia vestibulului lezat ( a se vedea i ortostatismul i mersul din foaia de observaie #. Proba deviaei braelor !ntinse ( 7arrC # ! se invit bolnavul s %ntind braele paralel %n plan orizontal i s %nchid ochii' dup c&teve secunde apare o deviere a braelor spre vestibulul lezat. Proba indicaiei bolnavul aezat pe un scaun, semiez&nd este invitat s execute micri %n plan vertical ( %n -os, %n sus # cu membrul superior %n extensie av&nd ca int indexul examinatorului, pe care trebuie s!l ating. +a %nchiderea ochilor bolnavul continu micarea astfel se produce o deplasare a m&inii %nspre vestibulul lezat fr s ating indexul examinatorului. Proba (mersului !n stea) ( proba 7abins i < Neil # bolnavul cu ochii %nchii este %nchii este invitat s mearg , pai %nainte i , pai %napoi pe o linie dreapt. n leziuni vestibulare c&nd bolnavul se deplaseaz %nainte < deviaz spre partea bolnav, iar c&nd merge %napoi < deviaz spre partea sntoas. istagmusul reprezint o micare involuntar, ritmic i sincron a globilor oculari %n privirea %n lateral sau vertical. Biecare component secusiform are dou componente> una lent ( tonic de origine vestibular %n aceeai direcie cu deviaiile tonice i alta rapid ( clonic # %n direcie opus celei lente, definind sensul nistagmusului. /stfel se distinge nistagmuls orizontal, vertical, rotator ( orar sau antiorar #. de exemplu, prin nistagmus orizontal se %nelege o micare ritmic rapid %n plan orizontal spre st&nga. $entru examinarea practic a nistagmusului se invit bolnavul s priveasc indexul examinatorului care se va deplasa %n plan orizontal spre st&nga, spre dreapta, %n sus, %n -os. 2e va nota tipul de nistagmus dup direcia %n care se face micarea rapid a globilor oculari. =istagmografia reprezint metoda de %nscriere grafic a nistagmusului, utiliz&nd nistagmograful. =istagmusul vestibular va fi difereniat de alte tipuri de nistagmusuri> nistagmus de fixare ( apare %n privirea lateral extrem, fiind normal #, nistagmus congenital i al amauroticilor ( apare la privirea %nainte, cu caracter continuu pendular #, nistagmus paralitic ( %n pareza muchilor oculomotori, la fixarea privirii %n direcia de aciune a muchiului respectiv #, nistagmus optochinetic ( apare %n mod normal c&nd privirea fixeaz obiecte ce se mic %n faa ochiului %n tren < micare # nistagmus oculovelofaringolaringian ( %n sindroame degenerative de trunchi cerebral #. Probele vestibulare provocate constau %n> Proba rotatorie < se aeaz bolnavul pe un scaun rotator cu ochii %nchii, cu capul %nclinat %n funcie de canalul semicircular ce va fi excitat ( anteflexie )6Q pentru orizontal, dorsiflexie .6Q pentru vertical i 56Q lateral pentru frontal #. se imprim la turaii %n (6 de secunde, apoi scunelul se oprete brusc, se va cerceta sensul nistagmusului ( care %n mod normal este %n partea opus rotaiei # i durata lui ( normal (6 < )6 secunde # Proba caloric < se in-ecteaz cu presiune %n canalul auditiv extern 16 < ,6 ml ap rece sau cald. Proba galvanic se efectueaz cu un curent galvanic 1 < * m[ aplicat prin electrozi uni < sau bipolari. n cadrul sindroamelor vestibulare, topografic distingem> 1.2indrom vestibular periferic produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau nervului vestibular, apare %n> nevrite vestibulare toxice, otomastoidite, sindrom "eniSre, fracturi de st&nc, sindrom de unghi pontocerebelos ( neurinom, meningiom, arahnoidit #' este numit i armonic, datorit sistematizrii semnelor vestibulare spontane i provocate de partea leziunii. (.2indrom vestibular central produs prin leziuni ale nucleilor vestibulari i cilor vestibulare centrale. 2e poate %nt&lni %n> sindrom retroolivar, insuficiene circulatorii %n teritoriul arterei bazilare, scleroz %n plci, arahnoidit de fos posterioar, glioame de trunchi cerebral, siringobulbie. 2indromul vestibular

31

central este disarmonic datorit nesistematizrii i caracterului mai atenuat al tulburrilor vestibulare. #ervul -losofaringian !i ag ' $erec.ea I/ !i / ( /ceti doi nervi se examineaz %mpreun. Dom prezenta succint datele anatomice separat pentru fiecare nerv. =ervul glosofarian ( ;V# :ate anatomice =ervul glosofaringian este un nerv bulbar mixt, conin&nd fibre motorii, senzitivo < senzoriale i vegetative. *ibrele motorii provin din nucleul ambiguu, poriunea sa superioar se distribuie la muchii> stilofaringian, stiloglos i constrictor superior al faringelui. *ibrele senzitive ( protoneuronul %n ganglionul 3hrenriter, iar axonii se termin %n nucleul fasciculului solitar # dein sensibilitatea lo-ei amigdaliene, faringelui, faa posterioar a vlului palatin. *ibrele senzoriale ( protoneuronul %n ganglionul /ndersch, iar axonii se termin tot %n nucleul fasciculului solitar, %ntr!o regiune denumit nucleul gustativ =ageotte # asigur sensibilitatea gustativ %n 1O) posterioar a limbii ( pentru gustul amar #. *ibrele vegetative ( parasimpatice # pleac din nucleul salivar inferior, trec %n nervul -acobson, nervul mic pitros profund, ganglionul otic, nervul auriculotemporal, glanda parotid. 'riginea aparent a nervului glosofaringian este %n anul colateral posterior bulbului, %n poriunea cea mai superioar. $rsete craniul prin gaura rupt posterioar %mpreun cu vagul i spinalul ( perechea V i V; #. =ervul Dag :ate anatomice este un nerv bulbar mixt conin&nd ca i glosofaringianul fibre motorii, sezitive i vegetative. *ibrele motorii ( somatomotorii ) au origine %n nicleul ambiguu,poriune mi-locie. 3le inerveaz muchii> constriczorul mi-lociu i inferior al faringelui, muchii vlului palatului ( ridictorul vlului, muchiul uvulei, faringopalatinul #, muchii laringelui ( corzi vocale #. *ibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului. 3le inerveaz musculatura neted a bronhiilor, esofagului, stomacului, intestinului, colonului, hepatobiliar, pancreatic i zona cardio < aortic. *ibrele senzitive ( somatosenzitive ) < protoneuronul %n ganglionul -ugar, iar axonii se termin la nucleul fasciculului solitar. /sigur sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern i o mic regiune cutanat retroauricular. *ibrele viscerosenzitive < protoneuronul %n ganglionul plexiform, iar axonii se termin %n nucleul dorsal al vagului, corespund fibrelor aferente care vin de la viscerele toraco < abdominale ( inim, plm&ni, gastrointestinal, hepatobiliar #, sinus carotidian. 'riginea aparent a vagului se situeaz %n anul colateral posterior al bulbului sub nervul ;V i V; prin gaura rupt posterioar. ntr!o leziune de nerv ;V si V se constat urmtoarele tulburri de partea leziunii>

1. +lul palatului este czut de partea bolnav, %mpreun cu lueta, este deviat spre partea sntoas.
$entru examinare bolnavul va fi cu gura deschs, examinatorul apas uor limba cu o spatul. m mod normal, %n repaus vlul palatului prezint curbura caracteristic cu lueta pe linia median. ;nvit&nd bolnavul s exprime anumite vocale ( a, e #se produce %n mod normal ridicarea vlului, dar lueta rm&ne pe linia median. n leziunile unilaterale de nervi ;V i V se produce devierea spre partea sntoas. n leziuni bilaterale, vlul este hipoton, inert, lueta czut la baza limbii cu contracie redus. 2. ,isfagie pentru solide ( prin paralizia constrictorului superior al faringelui #. 3xamenul deglutiiei se realizeaz invit&nd bolnavul s bea un pahar cu ap. =u se vor utiliza cantiti mari ( por apare tulburri respiratorii prin ptrunderea apei %n trahee #. 2e va nota refularea lichidelor pe nas sau tusea reflex. 3. Aguezia %n treimea posterioar a limbii. $entru examinare se invit bolnavul s scoat limba %n afara cavitii bucale, examinatorul o prinde cu a-utorul unui tifon, se atinge 1O) posterioar %n st&nge i respectiv %n dreapta cu un tampon de vat %mbibat %n soluii sapide ( %n special amar < soluie de chinin, cci %n 1O) posterioar exist densitate mai mare de papile gustative pentru amar #. 2e procedeaz ca la nervul intermediar Nrisberg. 4. -ipoestezie superficial %n teritoriile inervate de ;V i V ( faringe, laringe, lo-a amigdalian, regiunea retroauricular, conduct auditiv extern < perete posterior #. 2e examineaz cu un ac sau sond aceste regiuni.

32

5. Semnul cortinei ( +.& ./) const %n deplasarea peretelui posterior al faringelui %nspre partea
sntoas, c&nd bolnavul pronun vocalele ?a@ i ?o@ prelungit. 7olnavul cu gura deschis, examinatorul apas cu o spatul uor limba, pentru a vedea mai bine regiunea istmului buco < faringian, bolnavul este invitat s pronune vocalele ?a@ i ?e@ prelung. /pare o traciune a peretelui posterior al faringelui, traciune comparat cu micarea unei cortine. 6. Abolirea reflexelor> reflexul faringian < se atinge uor cu spatula peretelui posterior al faringelui i se produce o contracie a musculaturii faringelui %nsoit de o senzaie de vom' reflexul velopalatin < se atinge cu o sond peretele anterior al faringelui, apare o contracie a muchilor ridictori ai vlului' reflexul luetei < atingerea v&rfului luetei determin ridicarea ei. #ervul "pinal ' perec.ea a II , a ( :ate anatomice> =ervul spinal este un nerv motor cu originea bulbospinal. 'riginea bulbar ( intern ) reprezentat de poriunea inferioar a nucleului ambiguu. 'riginea spinal ( extern ) < segmentul cervical 91 < 9, dintr!o coloan motorie situat %n poriunea postero < extern a cornului anterior al mduvei. Bibrele spinale ptrund %n craniu prin foramen occipital unindu!se cu cele interne < rezult nervul spinal care trece %n gaura rupt posterioar %mpreun cu nervul ;V i V. +a ieire se %mparte %n dou ramuri> ramura intern ( conine fibre de origine bulbar # se unete cu vagul inerv&nd muchii laringelui ( corzilor vocale # ( n. recureni #. ramura extern ( conine fibre spinale # inerveaz muchii sterno!cleido!mastoidian i trapez. 3xamenul componentei interne> se realizeaz invit&nd bolnavul s vorbeasc sau prin laringoscopie indirect. 2e va aprecia caracterul vocii, prezena unor tulburri respiratorii ( dispnee accentuat, crize de sufocare, bronhoplegie # i a reflexului de tuse. n paralizia unilateral vocea este bitonal, imposibilitatea de a c&nta, reflexul de tuse prezent. n paralizia bilateral vocea este rguit, afonie, dispnee marcat, lipsa reflexului de tuse, refularea lichidelor pe nas, necesit traheostomie. 3xamnenul componentei externe +eziunea ramurii externe produce paralizia trapezului i a sterno! cleido!mastoidianului. Paralizia trapezului 2e evideniaz astfel> se invit bolnavul s %ndeprteze braele de torace, s flecteze dorsal capul, examinatorul opun&ndu!se flexiei capului' se va aprecia contracia trapezului, prin apariia corzii trapezului. n paralizia trapezului umrul este czut, concavitatea superioar a trapezului tears, michiul este atrofiat, omoplatul deprtat de linia median. "icarea de ridicare a umrului de partea paralizat este absent. Paralizia sterno0cleido0mastoidianului> bolnavul va roti i %nclina capul %n partea opus leziunii, examinatorul opun&ndu!se uor. 2e va constata c relieful muchiului este redus, nu mai apare coarda sterno!cleido!mastoidianului, muchiul este hipoton i atrofiat. +eziunile bilaterale ale sterno!cleido!mastoidianului determin tulburri %n micarea de flexie a capului, apare o poziie de extensie a capului ( prin aciunea antagonitilor #. #ervul 0ipoglos ' perec.ea a /II1a ( :ate anatomice =ervul hipoglos este un nerv motor, origine bulbar, cu nucleul situat %n planeul ventriculului al ;D! lea ( aripa alb intern #. 'riginea aparent < anul preolivar, prsete craniul prin gaura condilian anterioar. ;nerveaz muchii hemilimbii. n leziunea unilateral de hipoglos se produce> atrofia hemilimbii respective' fibrilaii linguale ( la nivelul hemilimbii respective #' devierea limbii> c&nd limba este %n cavitatea bucal < este deviat spre partea sntoas' c&nd este %n afara cavitii bucale < deviaz spre partea bolnav ( prin contracia genioglosului de partea sntoas #, v&rful limbii indic sediul leziunii. +eziunile bilaterale de hipoglos vor determina tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie ( tulburri %n pronunarea lingualelor #.

33

Altimii * nervi cranieni ( ;V, V, V;, V;; # prin vecintatea lor pot fi interesai concomitent %n cadrul diverselor sindroame. Dom prezenta c&teva exemple dup criteriul topografic> 1. $rin leziuni la nivel bulbar produse de scleroza lateral amiotrofic, scleroza %n plci, siringobulia, poliencefalita inferioar. +eziuni bulbare vasculare determin&nd sindroame alterne> sindromul /velis> hemipareza heterolateral asociat cu leziunea ;V, V homolateral' sindromul 2chmidt, leziune ;V, V, V; extern' sindrom -ac son leziune ;V, V, V;, V;;' sindrom Nallenberg ( retrooliva #' sindrom 7abins i < =ageotte ( sindrom de hemibulb # Nallenberg cu leziune V;; de aceeai parte' sindrom preolivar V;; de aceeai parte. (. $rin leziuni la baza craniului > sindromul gurii rupte posterioare ( Dernet #' leziunea nervilor ;V, V, V;;' sindromul gurii condiliene anterioare leziunea nervului V;;' sindromul condilorupt posterior ( 9ollet < 2icard # leziune de ;V, V, V;, V;;' sindromul spaiului retroparotidian posterior ( Dillaret #, leziunea ;V, V, V;, V;; i cu sindrom 9laude 7ernard < Eorner' sindromul de paralizie succesiv unilateral a nervilor cranieni (de la ;;; < V;;, Karcin #' /ceste sindroame de la baza creierului sunt determinate de sarcoame de baz, fracturi, infecii ale spaiului maxilo < faringian, venelor -ugulare, adenopatii cervicale, arahnoidit de eta- posterior. Tulburrile %e 2imba3 +imba-ul este o funcie cortical complex, superioar, fin, intelectualizat, specific uman reprezent&nd al doilea sitem de semnalizare a realitii mediului %ncon-urtor, prin cuvinte. +imba-ul s!a dezvoltat %n condiiile vieii sociale. Tulburrile de limba- sau vorbire se %mpart %n dou categorii, dup sediul leziunilor> prin leziuni ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor ( tulburri de elocuiune i pronunare #' prin leziuni corticale parieto < tempro < occipitale st&ngi ( afazia #. +eziuni ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor /rticularea cuvintelor poate fi interesat %n afeciunile organelor fonatorii> buze, limb, vlul palatin, faringe, laringe i %n leziuni ale sistemului nervos de reglare al aparatului fonator, sistemul cerebelos i sistemul extrapiramidal. 2chematic aceste tulburri de limba- se %mpart %n> ! tulburri de elocuiune' ! tulburri de pronunare. /ulburri de elocuiune ( b&lb&iala # constau %n greutate %n vorbire, cu repetare sacadat, cu imposibilitateade a pronuna cuv&ntul asociindu!se cu modificri generale de tip vegetativ vasomotor i secretor. 2e disting urmtoarele tipuri de tulburri de elocuiune> disfazia convulsiv clonic < const %n repetarea rapid sacadat a silabei de la %nceputul unui cuv&nt, de ex. ?ca!ca!ca!ca!s@' disfazia convulsiv tonic < se caracterizeaz prin imposibilitatea de a pronuna pentru o perioad scurt a unui cuv&nt, ?rezistena la pronunare@, mimica bolnavului trdeaz un effort de a pronuna cuv&ntul respectiv, dup care pronun cuv&ntul exploziv, de ex. ?am vizitat...coala@' disfazia inhibitorie < bolnavul nu poate un anumit timp s pronune nici un cuv&nt fr a se observa pe faa bolnavului vreun efort de pronunare. Tulburrile de elocuiune au ca baz patogenic o lips de sincronizare a funciilor respiratorii, fonatorii i de articulare a cuvintelor, asociat cu tulburri %n reglarea musculaturii toracice i abdominale ce particip la respiraie. 3le apar %n copilrie ( %ntre ( < , ani # i pubertate ( rar #, %n corelaie cu factori emotivi. 7&lb&iala este o reacie nervoas, nevropatic %n domeniul coordonrii vorbirii ( =adolecznH #. /ulburrile de pronunare constau %n pronunri vicioase a unor litere sau grupuri de litere, av&nd urmtoarele forme clinice> dislalia < imposibilitatea de a pronuna anumite sunete sau combinaii de sunete dentale, labiale. :islalia pentru sunete dentale se caracterizeaz prin pronunarea vicioas a sunetelor ? d, t, s, z, , -@. Sigmatismul ( s&s&iala # const %n pronunarea dificil a sunetelor ?s, z, , -@ datorit unor anomalii de implantare a dinilor, anomalii de form a maxilarelor ( prognatism, progenie # proteze necorespunztoare. :islaliile labiale se datoresc unor anomalii anatomice ale buzelor ( buza de iepure, paralizii periferice ale facialului #. ?:islalia pentru sunetul r@ se numete rotacism. &inolalia

34

( vorbirea pe nas # se %nt&lnete %n leziuni de vl ( postdifterice, anomalie congenital, polipi nazali, hipertrofii amigdaliene #. disartria < const %n tulburarea de articulare a cuvintelor %nt&lnindu!se %n> sindroame extrapiramidale, leziuni bilaterale a fascicului geniculat, sindrom pseudobulbar, leziuni cerebeloase, leziunea nervilor cranieni ( ;V, V, V;, V;; #. n leziuni cerebeloase vocea este sacadat, exploziv datorit tulburrii de coordonare a organelor vorbirii. n sindroamele paleostriate ( par insonism # vorbirea devine monoton, tears, cu timbru -os, nemodulat, palilalie ( repet cuv&ntul sau ultima silab #. n sindroame pseudobulbare i leziunile bulbare ale nervilor ;V, V;; vocea devine din ce %n ce mai tears, de ne%neles, nazonat a-ung&nd la anartrie, asociindu!se disfagia. /nartria este imposibilitatea de pronunare a cuvintelor av&nd aceleai cauze ca i dizartria. %utismul ( alalia ) < imposibilitatea de a se exprima vocal disting&ndu!se urmtoarele forme> surdimutitatea ( mutism i surditate#' audimutitatea ( mutism fr surditate#. /ceste forme sunt congenitale. 2e poate %nt&lni i mutismul pitialic reactiv ce apare brusc, %n momente tensionale psihice ( cedeaz la tratamente sedative i faradizri # i mutismul simulat. Afa4ia /fazia este un sindrom caracterizat printr!o tulburare de limba- cu interesarea celor dou componente ale sale> %nelegerea vorbirii ( componenta senzorial # i vorbirea articulat ( componenta motorie #. 3xaminarea practic a unui bolnav cu tulburri de limba- de tip afazic necesit un numr mare de probe care exploreaz diversele aspecte ale limba-ului' de asemeni examinarea trebuie repetat, reluat %n cursul zilelor urmtoare pentru a exclude anumite tulburri de limba- legate de oboseala bolnavului. Tulburarea afazic trebuie difereniat de urmtoarele afeciuni> sindroame caracterizate prin mutism> sindromul confuzional, stri stuporoase, catatonice, melancolice, mutism a inetic, mutism isteric' disartria caracterizat prin tulburri %n pronunarea cuvintelor> apare %n paraliziile bulbare pseudobulbare, sindroame cerebeloase, extrapiramidale, paralizia general progresiv' demena caracterizat prin indiferen, tulburri de comportament i afectivitate' nainte de a efectua probele examinrii limba-ului vom preciza> dac bolnavul aude i vede bine ( excludem o surditate sau cecitate #' gradul de cultur i profesiunea bolnavului' limbile strine cunoscute de bolnav, tiindu!se c la poligloi tulburrile de limba- intereseaz mai puin limba matern' se va stabili dac bolnavul este dreptaci sau st&ngaci pentru a preciza emisferul dominant, utiliz&ndu!se datele anamnestice sau examenul neurologic ( aprox. 5,\ din bolnavi cu afazie fiind dreptaci < au o parez facial dreapt de tip central #. 9auzele care pot determina afazia sunt variate i cuprind> cauze vasculare, tumorale, traumatice, infecioase i degenerative. :esfurarea examenului practic al afaziei se realizeaz dup urmtoarea schem de examinare pe care o redm %n continuare> /. 3xamenul limba-ului receptiv ( componenta senzorial a limba-ului # cuprinde o serie de probe care investigheaz intensitatea tulburrii de %nelegere a vorbirii. 1.$roba executrii ordinelor simple, semicomplicate i complicate 3xaminatorul cere bolnavului s execute mai %nt&i ordine simple cum ar fi ?%nchide ochii@, ?deschide gura@, ?scoate limba@,. 2e poate constata> ordinul nu este %neles, bolnavul privete mirat, fr s fac nici o micare' bolnavul aude ordinul verbal, dar nu!l %nelege, limba matern apare o limb strin. /cest fenomen este denumit surditate verbal. 2au primul ordin este executat corect ( ?%nchide ochii( # apoi d&nd un alt ordin ( ?ridic m&na@ # el execut tot primul, indiferent de celelalte ordine date ulterior. /cest fenomen este denumit intoxicaie prin ordine semicomplicate asocierea a dou ordine simple ?%nchide ochii i deschide gura@, ?%nchide ochii i ridic m&na@, ?arat limba i %nchide ochii@,etc. 8rdine complicate se dau trei ordine bolnavului, de ex. ?%nchide ochii@, ?arat i ridic m&na@. 8 variant de ordine complicate o constituie proba $ierre marie a celor trei h&rtii de dimensiuni diferite ( mic, mi-locie, mare #. 2e cere bolnavului sa efectueze diverse ordine cu aceste h&rtii, de ex. h&rtia mic o va pune pe noptier, cea mi-locie o va da examinatorului, iar h&rtia mai mare o va pune %n halatul su. 2e pot construi numeroase probe de acest tip. /ceste ordine triple evideniaz gradele mai discrete de surditate verbal i tulburarea funciei mnezice. (.$roba recunoaterii obiectelor i culorilor denumite de examinator 3xaminatorul cere

35

bolnavului s arate diferite obiecte, culori sau regiuni din corp al cror nume este pronunat de examinator' de ex se aeaz %n faa bolnavului diverse obiecte uzuale> pahar, linguri, spun, creion, cheie, etc. 3xaminatorul va %ntreba bolnavul ?unde este spunul, linguria, cheia(, bolnavul ne va indica obiectele la auzul numelui acestora' sau se va %ntreba ?unde este nasul@, ?urechea st&ng@, ?urechea dreapt@, ?arat fruntea, ochiul,etc.@. ;ndicarea culorilor se va %ntreba> ?unde este alb]@, ?unde este rou@, etc. 2e pot prezenta bolnavului un set de culori i se vor numi succesiv, invit&nd bolnavul s le arate. n tulburri senzoriale discrete se pot utiliza probe mai dificile, care testeaz deficitele de ordin intelectual secundare> bolnavul ne va indica obiectele respective dup definiie de utilizare, date de examinator de ex ?arat cu ce m&ncm@, ?arat cu ce bem ap@, etc.' diferenierea cuvintelor pronunate corect de cele pronunate incorect, de ex automonil, automobil, unt de lemn, unt de lemn' probe de agramatism receptiv, se enun bolnavului propoziii sau fraze scurte cu greeli gramaticale i incorecte pe care trebuie s le diferenieze de cele corecte, de ex ?copii se face mari@' deosebirea propoziiilor absurde de cele logice, de ex (o cas cu ua %n tavan@' %nelegerea raportului dintre expresii i cuvinte ?%nvt ce vreau@ i ?vreau s %nvt@, ?fata mamei@, ?mama fetei@' funcia de abstractizare se examineaz cer&nd bolnavului s ne spun o noiune care %nglobeaz mai multe cuvinte, de ex pentru mere, pere, ciree, etc noiunea de ?fructe@. 7.3xamenul limba-ului expresiv ( vorbirea expresiv < componenta motorie a limba-ului # 1.Dorbirea spontan 2e cere bolnavului s!i spun numele, prenumele, v&rsta, profesiunea, domiciliul, date despre istoricul %mbolnvirii. n cursul acestei vorbiri spontane, dialogate se pot %nt&lni urmtoarele variante> bolnavul nu poate pronuna ( exprima # nici un cuv&nt fenomen denumit anartrie' repet un singur cuv&nt sau chiar silabe, fr semnificaie@da, da, da, te!te!te@' %n formele uoare bolnavul poate articula, dar se oprete %n cursul vorbirii, nu gsete cuv&ntul adecvat, asociindu!se o mimic corespunztoare induc&nd c nu poate exprima, cuvintele pot fi modificaze de tipul parafaziei i -argonafaziei. 3x de parafazie> bolnavii folosesc un cuv&nt %n locul altuia, care se aseamn fonetic %n loc de ?can@ ! ?cal@, ?mas@ ! ?ma@. $rin -argonofazie se %nelege pronunarea unor cuvinte care nu exist %n nici o limb %n loc de ?pahar@ ! ?rahar@, ?cru@ ! ?pru@. 2e poate %nt&lni de asemeni fenomenul intoxicrii prin cuv&nt ( perseverare verbal # utilizeaz mereu acelai cuv&nt. Docabularul bolnavului este redus, srac, cu greeli de declinare, con-ugare, de topic a cuvintelor constituind paragramatismul sau disgramatismul. /gramatismul este o tulburare accentuat i complet gramatical. 9on-unciile, prepoziiile nu sunt utilizate, vorbirea lu&nd un aspect telegrafic. $rezena ecolaliei ( bolnavul rspunde la %ntrebri, repet&nd %ntrebarea examinatorului # denot o tulburare marcat a limba-ului, prefigur&nd vidul abstracional demenial. (.Dorbirea repetat 2e invit bolnavul sa repete dup examinator cuvinte simple monosilabice ( de ex ?ac@, ?rac@, ?os@ #, bisilabice ( cas, mas, mama, tata # i polisilabice complexe ( bibliotec, ceasornicrie, brutrie, afectivitate #. :ac repetarea acestor cuvinte este posibil, se poate care bolnavului s repete propoziii simple sau fraze greu de pronunat, de ex ?cincisprezece cocost&rci pe casa lui Foglniceanu@, ?treizeci i trei de regimente de artilerie constantinopolitane@. 2e poate constata c vorbirea repetat este mai bun dec&t cea spontan, cuvintele repetate dup examinator sunt pronunate direct. ).Dorbirea automat 2e va cere bolnavului s enune zilele sptm&nii, lunile anului, s numere, s recite o poezie. 2e vor anuna, %n sens obinuit, direct i %n snes invers ( de ex luni mari . . . duminic i duminic, s&mbt . . . luni, 16, 5, 4, 0 . . .1, ianuarie . . .decembrie, decembrie . . .ianuarie #.:ificultile apar %n special la enunarea %n ordine invers, uneori dificultatea este la %nceput, la pronunarea primului cuv&nt de mai multe ori i apoi automat, poate pronuna cuvintele urmtoare. *.$roba denumirii obiectelor i culorilor la indicarea acestora de ctre examinator $ractic examinatorul arat bolnavului diverse obiecte uzuale> ceas, cheie, stilou, cravat, nasture, cer&nd bolnavului s le denumeasc. :eseori bolnavul neput&nd s!i aminteasc numele obiectului ne indic utilizarea obiectului respectiv> un creion este ceva pentru scris, un pahar este ceva pentru but. :ificultile de denumire a obiectelor sunt cu at&t mai mari cu c&t cuv&ntul este mai puin uzual, obiectele curente sunt uor denumite ( de ex se denumete mai uor un creion dec&t o eprubet # 2e procedeaz asemntor pentru denumirea culorilor < examinatorul %ntreab ? ce culoare este aceasta ]@. 2e poate

36

cere bolnavului s claseze diverse obiecte colorate pe categorii de culori < proba gelb si Koldstein cu fire de l&n diferit colorate. ;mposibilitatea de a denumi obiectul, culoarea prezentat reprezint afazia amnastic. 9.+exia ( examenul lecturii # 2e prezint bolnavului un text inversat, cu literele %n -os i observm c bolnavul le orienteaz corect pentru a putea fi citit. n examenul cititului ( lexiei# se va cerceta lexia expresiv i cea receptiv. +exia receptiv se examnineaz invit&nd bolnavul s citeasc cu voce tare literele, silabe, cuvinte propoziii, fraze ( lexie literal, lexie silabic, lexie verbal, lexie propoziional #. +exia receptiv exploreaz %nelegerea textului citit. $entru examinare se vor da bolnavului ordine scrise simple sau complicate, invit&ndu!l s le execute, de ex vom scrie pe o h&rtie ?%nchide ochii@, ?deschide gura@. /lexia sau cecitatea verbal reprezint imposibilitatea de a citi sau %nelege sensul cuvintelor pe care le citete. 2e pot %nt&lni i fenomene de -argonalexie sau paralexie #. :.Krafia ( examinarea scrisului # examinarea scrisului este posibil %n pareza m&inii drepte. 2e va cerceta scrisul spontan, dictat i copiat dup un text de tipar sau de m&n ( isclitura bolnavului #. 2e pot observa tulburri asemntoare limba-ului vorbit i scris> paragrafie, -argonagrafie. +a bolnavii cu hemiplegie dreapt pentru a cerceta scrisul se pot utiliza litere din carton, invit&nd bolnavul s formeze cuvinte din aceste litere de carton ( se utilizeaz cartonae, cuburi, ca la -ocurile de copii #, invitm bolnavul s scrie diverse litere ( a, b, c # sau cifre ( 1, (, ) #' apoi se va trece la cuvinte simple, complicate, propoziii, fraze. 2e va constata c cu c&t vom da s scrie cuvinte mai complicate, abstracte apare tulburarea de scris. 9opierea unui text scris cu caractere de tipar sau de m&n se va nota dac este corect sau bolnavul deseneaz literele de tipar a cror semnificaie nu le %nelege ( ?scris servil@ #. 3.:esenul 2e cerceteaz spontan, dictat i copia ca i examenul scrisului. Dom invita bolnavul s ne deseneze un cerc, o cas, un animal. $rezena hemianopsiei determin o modificare %n -umtatea respectiv a desenului, corespunztoare hemianopsiei. $ractic %n examinarea desenului se procedeaz ca i la grafie, d&nd bolnavului la %nceput desene simple, figuri geometrice i apoi din ce %n ce mai complicate. 2e poate prezenta bolnavului diverse desene cer&nd s ne spun ce reprezint sau s ne descrie tabloul respectiv. B.9alculul mintal 2e dau calcule scrise i mintale, simple utiliz&nd cele * operaii aritmetice. n funcie de pregtirea bolnavului se pot cere diverse calcule mai complicate> ecuaii, calcule trigonometrice, algebrice, etc. # Apraxia /praxia este o tulburare a gestualitii caracterizat prin imposibilitatea diverselor segmente corporale de a executa micri adecvate unui scop dei bolnavul nu are paralizie, ataxie, coree sau demen. :iversele segmente corporale execut acte motorii, micri utile ce se desfoar %ntr!un ritm i succesiune anumit, corespunztoare aciunii dorite. $ractic se examineaz micrile numite intranzitive care nu presupun manevrarea de obiecte, micri tranzitive, care se efectueaz cu diferite obiecte i praxia constructiv ( actele constructive #. 3xamenul micrilor intranzitive 2e vor cerceta urmtoarele micri pe care le va efectua bolnavul dup ordin verbal sau prin imitaie> micri elementare> %nchiderea ochilor, artarea dinilor, scoaterea limbii, %nchiderea pumnului, fluieratul, suflatul, micri izolate ale degetelor, efectuarea unui inel cu policele i indexul, baterea msurii, descrierea unui cerc cu v&rful piciorului, etc.' micri mimice> sur&sul, gestul de ameninare, %ncruntare, adio' micri descriptive> gestul de a deschide i %nchide o u, gestul de a bate un cui, gestul de a coase, gestul de a suna, etc.' micri convenionale> salutul militar, gestul de a aplauda, semnul crucii. 3xamenul micrilor tranzitive 2e va examina> modul %n care se %mbrac sau se dezbrac bolnavul, efectuarea nodului la cravat, aprinderea igrii cu chibritul, deschiderea uii cu cheia, etc. 3xamenul praxiei constructive 2e va da bolnavului diverse cuburi, bee de chibrituri, figuri geometrice ce au lipite diverse figuri %n fragmente i invitm bolnavul s construiasc diverse figuri> un ptrat, o cas sau din cuburile cu figurile fragmentate s fac imaginea complet.

37

38