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Estudiantil
Vivir Bien
Segundo apellido o de casada
Agustina
Cdula de Identidad / pasaporte
V E
Delvalle
Sexo
F M Soltero(a) Casado(a)
Manrrique
Estado civil
Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)
Nmero de hijos
Cargas familiares
4.338.330
Nacionalidad
8
Tiempo en el pas
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Venezolana
Nmero de telfono celular
Caripito
Correo electrnico
29/08/1952
Grado de instruccin
No profesional Estudiante Tcnico superior Universitario
042 !992829"
Actividad u oficio
Profesin
Del 8ogar
Datos del Cnyuge
Nombres Apellidos Cdula de Identidad / pasaporte
V E
Davi# $os%
Trabaja
SI NO
&rito 'onz(lez
Empresa donde trabaja
2. 43.93
Nmero de telfono oficina
041 !99"3001
Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
'uar#ia )a*ional
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N . de piso / apartamento / casa
.200+00 &s.
Parroquia
,a -alen*ia
Municipio
,as Margaritas
Ciudad Estado
). 10
Zona postal
Caripito
Nmero de telfono fijo
&ol/var
Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar
Caripito
Hipotecada Otra ________________
Monagas
Aos en esta direccin
211
Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador
Empleado
Administracin privada
Antigedad
Ingresos principales
Otros ingresos
Libre ejercicio
NO
RIF
Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa
Parroquia
Municipio
Ciudad
Estado
Zona postal
Nmero de telfono 1
Correo electrnico
0424!1 55115
0291!""210 4 0291!""21 08
Tipo de tarjeta aprobada
042 !9811815
Cantidad de tarjetas
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nmero de cuenta
Monto (Bs.)
Concepto
Alquiler o hipoteca Crdito automotriz Tarjeta de crdito Otros egresos
Monto (Bs.)
2."00+00 &s.
2."00+00 &s.
Total egresos
VPCE-FO-016-4/05-13
Balance Personal
Al: Activos
1. Bancos 2. Cuentas por cobrar 3. Activos fijo 4. Otros activos 5. Total activos (1+2+3+4)
/
6. 7.
/ Pasivo y patrimonio
Crditos a corto plazo (menor a 5 aos) Tarjetas de crdito Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos) Total pasivos (6+7+8)
Monto
Monto (Bs.)
8. 9.
Parentesco
Sexo
F M
Edad
Parentesco
Sexo
F M
Edad
Firma de adicional N 1
Firma de adicional N 2
Parentesco
Sexo
F M
Edad
Parentesco
Sexo
F M
Edad
Firma Fiador 1 Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito Tipo de cuenta Monto Bs.
Ahorro Corriente
Firma Fiador 2
Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Nmero de cuenta Lmite de crdito
01"504"11500 15 3404
Enviar Estados de Cuenta a
Casa Oficina Correo electrnico
Ahorro
Corriente
Enviar Tarjeta a
Apartado postal _____________________________ Casa Oficina
Nmero de Agencia
Cargo
V E
Cargo
Firma y Sello
Fecha
Firma y Sello
Fecha
Observaciones
Lmite (Bs.)
Clsica
Franquicia
Mastercard
Autorizado por
Cargo
Firma
Fecha
VPCE-FO-016-4/05-13