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Mara Cristina Parrilla, Jos Luis Vzquez, E. Ofelia Saldate, Luz Mara Nava BROTES DE TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS DE ORIGEN MICROBIANO Y PARASITARIO Salud Pblica de Mxico, vol. 35, nm. 5, septiembre-octubre, 1993, pp. 456-463, Instituto Nacional de Salud Pblica Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10635505

Salud Pblica de Mxico, ISSN (Versin impresa): 0036-3634 eoropeza@insp.mx Instituto Nacional de Salud Pblica Mxico

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DE ORIGEN MICROBIANO Y PARASITARIO

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MAR~A CRISTINA PARRILLA-CERRILLO, Q.B.P.,(l) M.C., M. E N C.j1) J. Lm VAZQUEZ-CASTELLANOS, E. OFEUA SALDATE-CASTAREDA, Q.B.P.,(l) Luz M A R h NAVA-FERNANDEZ, Q.B.P.(l)

P d a - C e r r i U o MC, Vzquez-CasteUanosJL, Saldate-Castairda EO,Nava-Fernndez LM. Brotes de toxnfedones alimentarias de origen mimbiano y parasitaria Salud Publica Mex 1993;35:456-463.

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RESUMEN Con el propsito de conocer los agentes y alimentos involucrados con ms frecuencia en los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos el Laboratorio Nacional de Salud Pblica realiz la revisin de toxiinfecciones alimentarias de origen microbiano y parasitario, de 1980 a 1989. Se confirmaron 58 brotes (73%) de los 79 estudiados de los cuales 24.1 por ciento ocurri en reuniones, 10.3 por ciento en escuelas o guarderas, 8.6por ciento en restaurantes y 8.6por ciento en hospitales. El principal microorganismo implicado fue Staphylococcus aureus, queprovoc el 48.2por ciento de los incidentes. La Salmonella entrica caus 34 por cientode los brotes, siendo la serovar typhimurium la que se aisl ms ocasiones. Los alimentos involucrados son: quesos 29.3 por ciento, pasteles 15.5 por ciento, carne cocinada 15.1por ciento, leche 13.8por ciento,pescados y mariscos 7.0 por ciento. Los brotes estudiados constituyen una mnima parte de los que suceden en elpas, por lo que es necesario implementar y actualizar las tcnicas para el diagnstico de enteropatgenos relacionados con toxiinfeccin alimentaria.Asimismo, se re-

ABSTRACT
In order to know the agents and foods related more frequently with food-borne disease outbreasks, we reviewed al1 the outbreaks studied between 1980 and 1989 by theNationalLaboratory ofPublic Hea1th.A total of 79 outbreaks of food-borne diseases of microbial origin were reviewed. The causative agent was identified in 50 (73%) outrbreaks. Twenty-fourper cent of the ourbreaks occurred inparties, 10.3per cent in school or nurseries, n restaurants and 8.6 per cent in hospitals. 8.6 per cent i Staphylococcus aureus was the most common agent, causing48.2per centof the outbreaks. Salmonella enterica was involved in 34per cent of them. The mostfiequent serovar was Typhimurium Foods involved were: cheese in 29.3 per cent of the cases; calces in 15.5 per cent; cooked meat in 15.1 per cent; milk in 13.8per cent; and fish and seafood in 7.0 per cent of the cases. Since the number of studied incidents represents only a smallproportion of al1 the outbreaks occurring in the country, the constant exchange of information among the laboratories which work on the problem and thepromotion of the healtlz cure team are necessary in order to improve

(1) Laboratorio Nacional de Salud Pblica, MCxico. Fecha de recibido: 27 de agosto de 1991 Fecha de aprobado: 4 de marzo de 1993

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quiere establecer coordinacin entre laboratorios, serviciosde epidemiologa, medicina preventiva y regulacin sanitaria con el fin de mejorar los sistemas de vigilancia epidemiolgica y por ende, la prevencin y control de estas enfermedades.
Palabras clave: toxiinfecciona alimentarias, Sraphylmoccus aureus, Salmonella enterica, Mxico

the epidemiologic surveillance systems and the study and prevention of food-borne disease and food poisoning outbreaks.

Key words: food-borne toxic infection, Staphylmoccus aureus, Salmonella enterica, Mexico

Solicitud de sobretiros: Dr. Jos Luis Vzquez C., Profesor-investigador del Instituto Regional de Investigaciones en Salud Pblica, Universidad de Guadalajara, Puerto Altata 385, Fraccionamiento Monumental, 44320 Guadalajara, Jalisco, Mxico.

por alimentos (ETA) de origen microbiano y parasitario, son las causadas por el consumo de agua o comida contaminada por microorganismos patgenos, parsitos o sus toxinas. La contaminacin de los alimentos puede ser endgena, o bien ocurrir en algn punto de su transformacin. Por tanto, el agente etiolgico debe existir en los animales, vegetales o medio ambiente donde se almacena, maneja o procesa el alimento. Generalmente los microorganismos contaminan los alimentos en pequeas cantidades, y deben encontrar en ellos las condiciones adecuadas para sobrevivir y multiplicarse hasta alcanzar los niveles necesarios para ser infectantes o producir la suficiente toxina para causar la enfermedad.' Las manifestaciones de las toxiinfecciones alimentarias son generalmente de tipo gastrointestinal, aunque no necesariamente, pues en muchos casos el cuadro clnico es principalmente de tipo extra-intestinal; por ejemplo: brucelosis, tifoidea, botulismos, etctera. Cada vez ms, se acepta la transmisin de patgenos por alimentos en sndromes txicos, respiratorios y enfermedades c r n i c a ~ . ~ * ~ * ~ Organismos patgenos de reconocida importancia se han aislado de alimentos en los que se crea no proliferaran. Algunos de ellos han mostrado resistencia a las tcnicas de procesamiento y almacenamiento que antes se consideraban seguras, lo que es una preocupacin para la industria alimentaria.' En algunas naciones industrializadas se ha observado un incremento en la inci-

AS ENFERMEDADES TRASMITIDAS

dencia de estas enfermedades. Pases donde existen sistemas de vigilancia epidemiolgica especficos muestran la magnitud del problema. Por ejemplo, los Centros para el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC)informan que para el periodo 1983-1987, se presentaron un totalde 2 397brotes de ETA con 91 678 casos de los cuales 1 5 8 2 brotes con 84 344 casos eran de origen mi~robiano.~ Algunos investigadores aseguran que las infecciones por salmonella en los Estados Unidos se incrementaron en un promedio de 40 000 incidentes anuales.' El Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles del Reino Unido ( c ~ s c ) seala que en 1989 aumentaron las infecciones producidas por salmonella y campylobacter. Las ETA ocasionaron grandes prdidas econmicas; el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos estim en 1987 que el costo ocasionado por ellas fue de 4 billones de dlares a n u a l e ~ . ~ En los pases subdesarrollados las enfermedades gastrointestinales constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En Mxico, para 1989, las diferentes instituciones de salud notificaron, 3 419 casos de brucelosis, 9 790 de shigelosis, 10 939 de tifoidea, 30 899 intoxicaciones alimentarias no especificadas, 72 754 desalmonelosis y 1948542deotras infecciones intestinales, lo que da un total de 2 076 343 episodios relacionados con transmisin alimentaria? En el periodo que se estudia (1980-1989), se notificaron a la Direccin General de Epidemiologa 3 14 brotes de ETA con un total de 12 344 casos y 348 defunciones. De stos, 227 correspondieron a brotes de origen microbiano o parasitario

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BROTES DE TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS

con 9 621 casos y 232 defunciones. Diferentes alimentos se han identificado en los brotes: huevos, carne, pollo, productos lcteos, enlatados, etctera stos varan de acuerdo a las caractersticas de cada pas y de los patrones de produccin y consumo entre la poblacin. El establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiolgica para las ETA se considera importante por los organismos internacionales de salud, como la Organizacin Panamericana de la Salud ( o ~ s )los . cuales impulsan el desarrollo de sistemas a nivel regional. Esto se reforz a partir de la reintroduccin del clera en varios pases de Amrica, entre ellos Mxico, lo que seguramente llevar a mejorar la vigilancia de estas enfermedades con el consiguiente aumento en la notificacin e implementacin de tcnicas para el diagnstico -no slo de V. Cholerae si yo de otros grmenes de la llamada microbiologa emergente, que pueden ser transmitidos por alimentos o el agua como son algunas especies de los gneros campylobacter, listeria, yersinia, etctera-, cuya trascendencia tanto para la salud pblica como para la industria de los alimentos se acrecent en los ltimos aos.lO~ll De lo anterior se deriva la importancia que tiene la coordinacin entre los laboratorios de salud pblica y los servicios de epidemiologa y regulacin sanitaria para cumplir con este propsito.

Se consider como ETA aquella enfermedad que afect a dos o ms personas que ingirieron algn alimento o bebida supuestamente contaminada. El criterio de confirmacin es la identificacin del grmen parsito o toxina, en alimentos o muestras biolgicas. Se excluyeron del estudio 21 brotes que no fueron ratificados. Las muestras de alimentos se obtuvieron por inspectores, promotores de salud, epidemilogos y mdicos. Cuando fue posible, se tomaron directamente de los alimentos consumidos por la poblacin afectada. En otras ocasiones se adquirieron de restos de comida o de los ingredientes utilizados en su preparacin y que no fueron consumidos. En la mayora de los casos las muestras se recogieron siguiendo el criterio de los mdicos epidemilogos encargados del estudio en cada caso. Las muestras ingresaron apoyadas por los antecedentes epiderniolgicos, a travs del Departamento Epidemiologa del Laboratorio Nacional de Salud Pblica, el que reuni la informacin relativa al brote.

Los objetivos de la investigacin fueron:

1) Identificar los microorganismos causales ms frecuentemente aislados en muestras de alimentos procedentes de brotes de toxiinfecciones alimentarias. 2) Conocer los alimentos ms frecuentemente relacionados con los brotes de ETA en cuyo estudio particip el Laboratorio Nacional de Salud Pblica (LNSP). 3) Describir algunas situaciones que favorecieron la ocurrencia del brote.

Se trata de un estudio descriptivo realizado con base en las solicitudes de anlisis de muestras de alimentos asociados con brotes de ETA, las cuales se acompaan con informacin epidemiolgica relativa a: nmero de casos, defunciones, cuadro clnico, alimentos posiblemente incriminados, evento relacionado, etctera.

1)Staphylococcus aureus: la tcnica utilizada para su enumeracin fue la de Baird-Parker12y su identidad se comprob por pruebas de coagulasa y termonucleasa. Con las cepas aisladas se indujo la formacin de toxina in vitro, empleando el mtodo de cultivo sobre celofn de Casman y Benett,13 o se efectu la extraccin directa de la toxina del alimento por el mtodo de Reiser, Conaway y Bergdoll; en ambos casos se identific el tipo de toxina producida porel mtodo de microplaca. 2) Salmonella sp., Klebsiella pneumoniae: se siguieron los procedimientos establecidos por el wsp,14 basados en el manual correspondiente de la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de Amrica (FDA)." Se tipifk seroigicamente el microorganismo aislado.16 3) Clostridiumperfringens: para la identificacin de este microorganismo, se sigui el mtodo establecido por la FDA, que utiliza agarsulfito triptosa cicloserina con emulsin de huevo en condiciones de anaerobiosis.17 4) Clostridium botulinum: la investigacin de toxina botulnica se realiz por el procedimiento que recomienda el CDC, inoculando en ratones un extracto del

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alimento y utilizando las antitoxinas especficas para la identificacin por serone~tralizacin.~~ 5) Ciguatoxka: se analiz por la inyeccin en ratones del extracto de la grasa del pescado, se us la tcnica descrita por Schants.17 6) Toxinas causantes de intoxicacin paralizante por moluscos: la identificacin de estas toxinas se efectu mediante una pmeba biolgica, de acuerdo con la metodologa recomendada por la Association of Official Analytical Chemist (AOAC).'~ 7) Trichinella spiralis: la pmeba utilizada fue la que indica la FDA, consistente en la digestin pptica de la carne, para dar lugar a la liberacin de las larvas y facilitar as su observacin micro~cpica.'~ RESULTADOS De los 79 brotes que ocumeron en los 10 aos referidos, se confirmaron 58 brotes de infecciones e intoxicaciones microbianas y parasitarias transmitidas por alimentos, que se presentaron en el Distrito Federal y 16 estados de la Repblica. Los brotes, se presentaron, en su mayora, despus de una fiesta o reunin social (24%), en escuelas o guarderas (lo%),restaurantes (9%) y hospitales (9%). Los quesos y otros derivados Icteos estuvieron involucrados en el 29 por ciento de los brotes, seguidos por pasteles (16%), leche (14%) y productos de cerdo (9%). Otros alimentos sealados en menor medida son carne de res, agua, pollo y productos del mar, (figura 1). Como agente causal se confirm a S. aureus en el 45 por ciento de los brotes ocasion 792 casos y 5 defunciones. Los alimentos que actuaron como vehculo fueron bsicamente productos lcteos y pasteles (cuadros 1 y 11). El tipo de toxina que se encontr ms frecuentemente fue la " A (38.5%). En el 35 por ciento de los incidentes no se identific la toxina. La Salmonella entrica ocup el segundo lugar como agente causal (cuadro 1), relacionada con 18brotes, 596 casos y 4 defunciones (tasa de leialidad= 6.7 por mil). Cinco de los brotes los ocasion la serovar Typhimurium. La serovar Newport estuvo relacionada con tres brotes. Las otras serovariedades encontradas son: Derby, Javiana, Anatum, Montevideo y la subespecie Arizona. Los alimentos que sirvieron como vehculo de transmisin en estos casos fueron principalmente productos lcteos y la carne de res, cerdo y pollo.

Otros

FIGURA 1.Alimentos implicados en brotes de enfermedades de transmisin alimentaria, Laboratorio Nacional de Salud Pblica, Mxico, 1980-1989

Agente
Staphylococcus aureus Salmonella enterica Escherichia coli Salmonella typhi Clostridium perfringens Saxitoxina Trichinella spirallis Clostridrum botulinum Ciguatoxina Klebsiella pneumonie

No de brotes

Casos

Defunciones

Total

58

2 490

46

Fuente Archivo del Departamento de Evaluacin Epidemiolgica del Laboratoiio Nacional de Salud Pblica

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BROTES DE MXIINFECCIONES ALIMENTARIAS

Agente
Staphylococcus aureus Salmonella sp. Escherichia coli Salmonella typhi Clostridium perfringens Clostridium botulimun Klebsiella pneumonie Trichinella spirallis Saxitoxina Ciguatoxina

Queso

Pastel

Carne'

Leche

Agua

Pescado Mariscos

Pollo

Conservas

Otros

Total
' Incluye carne de res y cerdo

17

10

Fuente: Archivo del Departamento de Evaluacin de Riesgos Microbianos y Parasitarios del Laboratorio Nacional de Salud Pblica.

Otros agentes involucrados en menor medida son (cuadro 1): E. coli, relacionado con tres brotes de ingesta de alimentos diversos, aunque las bacterias en este caso no se tipificaron; S. Typhi, relacionada con dos brotes de origen hdriw (68 casos y u* defuncin). Se encontraron niveles elevados de C. perfiingens en muestras de dos brotes que ocasionaron 177casos, en uno de los cuales se consumi carne de res en ensalada y en el otro pollo. En un hospital peditrico se present un brote de infeccin intrahospitalaria, donde se identific K. pneumonie en la frmula lctea proporcionada a los nios; el mismo germen se aisl de muestras biolgicas. La letalidad en este caso fue bastante elevada. Durante el periodo se analizaron muestras procedentes de dos brotes de triquinosis que ocasionaron 364 casos; en uno se consumi longaniza y en el otro chorizo. Estos se estudiaron epidemiolgicamente y se comprobaron por biopsia en los pacientes. Slo en uno

de ellos se encontr T. spirallis en la carne de cerdo procedente del rastro donde se vendi el producto. En 1982 se present un brote de botulismo con tres casos y dos defunciones, debido al consumo de chiles en conserva de elaboracin casera. Se encontr la toxina tanto en muestras biolgicas como en el alimento. En Baja California Sur, en 1984, ocurri un brote por ingerir pescado con ciguatera que ocasion 200 casos. Se analizaron varias especies de pescado y la toxina se detect en un pescado pargo (Luhnus). En 1985 se manifest un brote provocado por la toxina paralizante de moluscos debido al consumo de almejas. Los resultados de ste fueron siete casos y dos defunciones. Se repiti el fenmeno en 1989, con 99 casos y 8 defunciones; los alimentos involucrados fueron ostiones, mejillones y almejas en los cuales se detectaroncantidades elevadas de saxitoxina.Estas dos ltimas situaciones estuvieron relacionadas con la presencia de marea roja en las costas del Pacfico mexicano.20

SALUD PBLICA DE MXICO

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El informe de un brote de ETA representa "la punta del iceberg';, puesto que para que ocurra deben darse una serie de condiciones como la ingestin del alimento contaminado en cantidad suficiente, que el individuo se a diagnosticado, debe ubicarse la fuente de infeccin y adems notificarse a los servicios de salud. Los casos estudiados en el LNSP quiz no sean representativos de lo que sucede a nivel nacional, dado que slo muestran una fraccin de los que ocurren y, como se carece de una base poblacional, es imposible calcular la verdadera magnitud del fenmeno. Sin embargo se puede pensar que existe una importante subnotificacin de ETA de naturaleza microbiana, debido a que en general las infecciones e intoxicaciones de este origen son de corta duracin y, en la mayora de las situaciones, no necesitan tratamiento mdico. Por ello nicamente se informan los casos graves, los que involucran poblacin cautiva o grupos numerosos, como es la situacin de las instituciones asistenciales, escuelas, comedores, etctera. Es importante sealar que es mnimo el nmero de brotes estudiados en el Laboratorio, si se considera los casos de ETA notificados. Suponiendo que muchos de stos no se presentaron aisladamente, se puede pensar que existi una investigacin limitada o falta de seguimiento epidemiolgico sobre su origen. La mayora de los brotes tienen el antecedente de consumo de alimentos en una fiesta o reunin, lo que permite pensar que durante estas situaciones se presentan las condiciones propicias para que, debido a contaminacin de origen o al manejo inadecuado, se produzca la toxiinfeccin. Algunos se presentaron en hospitales, afectando principalmente a la poblacin infantil debido a contaminacin de la frmula lctea con algn enteropatgeno. Los alimentos perecederos y que requieren de mucha manipulacin son los ms involucrados, de los que sobresalen los productos lcteos y crnicos. Un gran nmero de estos productos se elaboran, distribuyen y manipulan sin las debidas condiciones higinicas. La mayora de los brotes confirmados se originaron por enteroxina estafilocccica y por salmonella, lo que coincide con los datos de algunos pases que realizaron revisiones similares a sta.21v22 La contaminacin por S. aureus generalmente es debida a portadores durante el procesamiento o manipulacin de alimentos de amplio consumo entre la poblacin, en especial queso y paste-

les. El proceso de elaboracin del queso, su distribucin, almacenamiento y transporte en malas condiciones de refrigeracin se asociaron como factores de riesgo en varios brotes. En el caso de los pasteles se demostr que la crema pastelera a temperatura ambiente es un excelente medio de cultivo para este germen.23 Entre las serovanedades de salmonella aisladas sobresalen Typhimurium -la cual provoc, entre otros, dos brotes intrahospitalarios en servicios de cuneros ocasionando 30 casos y una defuncin- y la Newport, causante de tres brotes vehiculados por queso que provocaron intoxicaciones masivas en tres estados de la Repblica. Los mecanismos de contaminacin se presentaron por prcticas inadecuadas de elaboracin del producto, aunque en algunos casos no se descarta la contarninacin de origen la cual se observa cada vez con mayor frecuencia en productos crnicos, lcteos y huevos, y se relaciona con prcticas intensivas de produccin. La fuente de contaminacin es el alimento que se proporciona a los animales, lo que aunado al uso de antibiticos como promotores del crecimiento estn originando la aparicin de cepas multirresistentes a los antibiticos, las Es 3~~ cuales ya ocasionaron epidemias en otros p a ~ e s . 2 ~ importante destacar que a pesar de su amplio consumo en nuestro pas, los huevos no estn involucrados en ninguno de los brotes. En Inglaterra y los Estados Unidos el consumo de huevo o alimentos que lo contienen est adquiriendo mucha importancia, debido a la presentacin de brotes de salmonelosis relacionados con consumo de estos prod~ctos.2~ Los brotes referidos por E. coli tuvieron limitaciones en su estudio ya que las cepas no se tipificaron, por lo que falt establecer si eran toxignicas; sin embargo, este germen se inform como causa frecuente de epidemias en hospitales y asil0s.2~ Es necesario indicar la baja incidencia de brotes causados por C. perfringens, en relacin a lo informado en otros pases. Esto podra ser porque no se busca como origen alimentario de brotes y por lo tanto se carece de informacin epidemiolgica para determinar la magnitud de este problema en nuestro pas. Con respecto a los brotes de origen parasitario slo se estudiaron dos, ocasionados por T. spirallis, ambos con una gran nmero de enfermos y donde se involucraron productos de cerdo cocidos inadecuadamente. Otros parsitos transmitidos por alimentos dejaron de incluirse debido a que tienen periodos de incubacin largos, lo que dificulta su ubicacin en forma epidmica

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o bien es incierta su transmisin por va alimentaria. De cualquier manera es necesario contar con tcnicas adecuadas para su aislamiento de los alimentos y el agua, pues ya se notificaron brotes por ejemplo de Giardia lamblia y Toxoplasma gondii, donde la evidencia epidemiolgica seala diversos alimentos como vehculos de transrni~in.~~*~~ En cuanto a la tasa de letalidad sobresalen los brotes origiqados por C. botulinum, K. pneumonie y toxina paralizante de molusco, lo que demuestra la trascendencia de este tipo de intoxicaciones. No fue posible aislar el microorganismo o la toxina causante de la enfermedad en todos los brotes investi-

gados. Esto se debi al envo extemporneo de las muestras, o a la mala conservacin o falta de informacin adecuada al recibirse las mismas. La calidad de las muestras es uno de los factores ms importantes en la investigacin de un brote, pues de ella depender en gran parte el xito o fracaso del estudio, por lo que se requiere una adecuada y oportuna coordinacin ena tre el epidemilogo y el laboratorio a fin de que travs de una correcta caracterizacin del cuadro clnico, periodo de incubacin, alimento sospechoso y circunstancias en que se origina la infeccin-, se bsquen los patgenos responsables.

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