BASES CIENTFICAS PARA EL DISEO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA EPICONDILITIS

AUTORES Mariano T. Flrez Garca (Jefe de la Unidad de Rehabilitacin del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn) Matilde Pavn de Paz ((Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitacin del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid)

NDICE

INTRODUCCIN DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

ESPERAR Y VER ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) INFILTRACIONES CON CORTICOIDES ORTESIS

ENSAYOS CLNCICOS SOBRE EJERCICIOS

PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS

OTRAS ALTERNATIVAS

Fecha ltima actualizacin: Junio de 2010

INTRODUCCIN El dolor en la cara externa del codo, en la regin del epicndilo, es un sntoma frecuente con una incidencia anual del 1 a 3%. En una consulta de Atencin Primaria consultarn por este sntoma de 4-7 personas al ao por cada 1000 habitantes (1). El origen principal del dolor suele ser el tendn del msculo segundo radial y, en menor medida, el tendn del extensor comn de los dedos. El msculo segundo radial tiene su origen en el tendn comn de los epicondleos, se inserta en la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano y al contraerse realiza la extensin de la mueca. Este msculo tambin estabiliza la mueca evitando su flexin durante las actividades de prensin. Las maniobras de exploracin fsica que sugieren el diagnstico son la sensibilidad dolorosa a la presin en la regin epicondlea y el dolor con la extensin resistida de la mueca. Los trminos que ms se utilizan para diagnosticar al paciente (codo de tenis, epicondilitis, tendinitis...), lejos de ayudar a comprender el problema, han contribuido a crear confusin (2). A pesar de llamarse a menudo codo de tenis, slo en un 5% se relaciona con este deporte. Curiosamente es excepcional en tenistas de lite aunque bastante frecuente en deportistas aficionados. El trmino tendinitis o epicondilitis presupone la naturaleza inflamatoria del proceso. Sin embargo, varios estudios han demostrado que no hay apenas cambios inflamatorios en el tendn. Los hallazgos histolgicos asociados a las tendinopatas incluyen desorganizacin y degeneracin de las fibras de colgeno, aumento del nmero de clulas (fibroblastos y un tipo especial de clulas denominadas miofibroblastos) y reas con aumento de vasos sanguneos. Estos hallazgos se describen mejor con el trmino de "tendinosis" (3). La fisiopatologa de las tendinopatas se resume as: ante una sobrecarga del tendn, ste reacciona con una respuesta vascular y fibroblstica que trata de reparar el dao (sin participacin significativa de las clulas del sistema inmunitario responsables de la inflamacin). Si el proceso de recuperacin no consigue su objetivo, aparecen zonas de tendinosis que facilitan la cronificacin del dolor. El origen del problema parece ser una respuesta reparadora incompleta. Como seala el ttulo de un editorial publicado en el British Medical Journal " ya es el momento de abandonar el mito de las tendinitis" (4).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe centrarse en descartar varios cuadros clnicos que pueden producir sntomas similares. Algunos de los ms importantes son el atrapamiento del nervio 2

interseo posterior (rama del nervio radial), la patologa de la articulacin radiocubital (principalmente cambios degenerativos y osteocondritis disecante) y el dolor irradiado de origen cervical (5). La confusin ms frecuente en la prctica clnica es con puntos o reas hiperalgsicas (tender point). Los dos epicndilos laterales forman parte de los 18 puntos que se utilizan en el diagnstico de fibromialgia. Muchos pacientes refieren dolor a ese nivel en el contexto de un cuadro ms generalizado. En estos casos el dolor se provoca con maniobras no selectivas de epicondilitis y se observan respuestas atpicas: al resistir la extensin de la mueca el paciente refiere ms dolor en la regin dorsal de la mueca (donde se realiza la resistencia) que en el epicndilo (6).

TRATAMIENTO La epicondilitis es, por su frecuencia, la tendinopata ms y mejor estudiada. El nmero de ensayos clnicos (EC) sobre tratamiento ha ido aumentando y cada vez son de mayor calidad. Se han publicado numerosos metaanlisis (tabla 1). Sin embargo, an estamos lejos de poder afirmar que algn tratamiento sea claramente eficaz. Es ms, uno de los avances ms significativos es aceptar que una opcin vlida y razonable es esperar y ver. Se comentan, a continuacin, las principales alternativas y se propone un algoritmo de tratamiento. Se hace especial nfasis en una de las alternativas con mayor potencial: los programas de ejercicios.

ESPERAR Y VER La epicondilitis es un problema autolimitado en la mayor parte de los pacientes pero que puede tener un curso prolongado en el tiempo. Algunos estudios sobre la evolucin espontnea describen una duracin promedio entre 6-24 meses (7). Se ha publicado un importante estudio sobre la historia natural de los pacientes atendidos en consultas de Atencin Primaria (8). Los autores combinaron los datos de dos EC aleatorizados (ECA) y analizaron la evolucin durante 12 meses del grupo control. La mayor parte de los pacientes (89%) haban mejorado en la revisin al ao. Algunas caractersticas indicaban mal pronstico: duracin prolongada de los sntomas, dolor cervical asociado e intensidad alta del dolor en la consulta inicial. Debido a que el curso natural es una tendencia a la resolucin espontnea y a que la eficacia de los tratamientos es limitada, una opcin razonable es esperar y ver. Es decir, explicar al paciente la causa del dolor y la probable mejora espontnea, comentar las modificaciones que debe introducir en sus actividades y, si precisa, 3

recomendarle alguna medida analgsica (fro local, medicacin..) para que la utilice aquellos das en los que el dolor sea ms intenso.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane (tabla 1) concluye que los AINE tpicos son significativamente ms efectivos a corto plazo que el placebo sobre el dolor y la satisfaccin del paciente. La evidencia sobre la eficacia de los AINE orales es contradictoria. Los AINE tpicos han demostrado su eficacia a corto plazo en metaanlisis de alta calidad en dolor localizado msculo-esqueltico agudo (9) y crnico (10). Sus efectos adversos son mnimos (no superiores a los del placebo).

INFILTRACIONES CON CORTICOIDES Al menos un metaanlisis ha demostrado eficacia a corto plazo (< 6 semanas) en el control del dolor respecto al placebo (tabla 1). Sin embargo, en dos ECA de alta calidad, el resultado a medio-plazo (6-12 meses) fue inferior al grupo control y al que realiz ejercicios (11,12). Existe el riesgo de atrofia grasa, alteracin de la pigmentacin cutnea, y , excepcionalmente, ruptura del tendn del extensor comn. Adems se ha observado que pueden disminuir la produccin de colgeno y la replicacin de los tenocitos (13).

ORTESIS Se han propuesto diferentes tipos: coderas, bandas de compresin del antebrazo, muequeras que limitan la extensin dorsal.... Las ms populares y mejor analizadas son las bandas de compresin del antebrazo. Su objetivo es repartir las fuerzas de tensin que ejerce la musculatura extensora creando un falso origen muscular distal al epicndilo. Los estudios biomecnicos muestran que la banda reduce la tensin en el epicndilo (14) y disminuye el dolor durante la prensin (15). Se han publicado varias revisiones sistemticas (tabla 1) que demuestran una eficacia similar, a corto y mediolargo plazo, que otras alternativas (ejercicios, fisioterapia, infiltracin..).

En la figura 1 se propone un algoritmo de tratamiento. En cualquier momento de la evolucin una alternativa razonable es esperar y ver.

ENSAYOS CLNCICOS SOBRE EJERCICIOS Hace aos los ejercicios slo se recomendaban cuando el dolor se haba controlado con otras medidas (medicacin, medios fsicos, infiltracin..) y su objetivo principal era recuperar una musculatura que se haba debilitado por un largo proceso de inactividad secundario al dolor. En los ltimos aos se han producido importantes avances. Varios trabajos demuestran que el tendn es una estructura dinmica que responde al ejercicio. Igual que se fortalece e hipertrofia el msculo con el ejercicio tambin lo hace el tendn (16). Segn Kraushaurr y Nirchls (17) el ejercicio tendra la capacidad de realinear las fibras de colgeno y hacer que el tendn recupere su resistencia a la tensin. Se han publicado al menos 16 EC en los que se utiliza el ejercicio como una de las principales modalidades de tratamiento y que apoyan su eficacia. El primer EC de buena calidad metodolgica se publica en 1996. Pinemki et al (18) compararon un grupo de 20 pacientes que realizaron un programa de ejercicios de fortalecimiento muscular durante 6 a 8 semanas (estructurado en 4 fases de dificultad progresiva) con 19 pacientes a los que se aplic ultrasonido. Se observ una mejora clara, y estadsticamente significativa, en la intensidad del dolor en el grupo que realiz el programa de ejercicios activo. Adems los pacientes que realizaron ejercicios consiguieron ms fuerza y volvieron antes a su trabajo. Posteriormente estos autores reevalan a los mismos pacientes a largo plazo (36 meses) y observan una disminucin en la intensidad del dolor, en las consultas mdicas y de fisioterapia en el grupo que realiz ejercicios respecto al que se aplic ultrasonido (19). En 1997 Drechsler et al (20) describen resultados superiores, en un pequeo ECA de baja calidad, de un tipo de manipulacin del codo en la que se moviliza la cabeza radial respecto a un grupo control tratado con ultrasonido, masaje transversal de Cyriax y ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. En 2001, Svernlv y Adolfsson publican otro ECA (21) en el que comparan un programa de ejercicios excntrico (con aumento de la longitud del msculo durante la contraccin) con otro programa de ejercicios de estiramiento basado en tcnicas de contraccin-relajacin. Globalmente la mayor parte de los pacientes mejoraron (el 86%) pero el 71% de los que realizaron ejercicios excntricos se consideraban completamente recuperados frente a slo el 39% del grupo que realiz ejercicios de estiramiento. Posteriormente aplicaron el programa de ejercicios excntricos a 129 pacientes, a los que siguieron a largo plazo: el 96% mejoraron. No observaron relacin entre el resultado final y la duracin de los sntomas: los pacientes 5

con sntomas de ms de 1 ao de evolucin mejoraban de forma similar que aquellos con periodos sintomticos ms cortos. En el mismo ao 2001 Newcomer et al (22) realizan un estudio en el que instruyeron a todos los pacientes a realizar un sencillo programa de 4 ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexores de mueca y fortalecimiento de estos grupos musculares con bandas elsticas de resistencias progresivas). Los pacientes se distribuyeron de forma aleatorizada en 2 grupos: a uno se les infiltraba con corticoide y anestsico local y al grupo control slo con anestsico local. Ambos grupos mostraron importante mejora, sin diferencias significativas entre ellos, a las 4 semanas. Adems, en las siguientes valoraciones (a las 8 semanas y 6 meses) los sntomas seguan disminuyendo. Los autores atribuyen una evolucin tan favorable al programa de ejercicios y no observaron ningn beneficio adicional asociando una infiltracin local. En 2002 Smidt et al (12) publican en la revista Lancet un ECA de alta calidad comparando infiltraciones con corticoides, fisioterapia y esperar y ver. A corto plazo el mejor resultado se obtuvo en el grupo en que se realiz la infiltracin pero a medio-largo plazo la fisioterapia (basada en un programa de ejercicios) era la mejor opcin. Un estudio con un diseo muy similar, tambin de alta calidad metodolgica, publicado por Bisset et al (11) en el British Medical Journal llega a conclusiones similares: un programa de fisioterapia basado en ejercicio teraputico es superior a corto plazo a esperar y ver y superior a la infiltracin a largo plazo. Sin embargo Struijs et al (23) en un ECA publicado en 2006 compara la manipulacin de mueca con un grupo control tratado con ultrasonidos, masaje transverso de Cyriax y ejercicios. Ambos grupos mejoraron a corto plazo pero la mejora fue superior en el grupo que recibi manipulacin Los resultados ms llamativos sobre la eficacia de los programas de ejercicios los publicaron Croisier et al en 2007 (24). Utilizaron un programa de ejercicios excntricos con un aparato isocintico realizado 3 das/semana durante 9 semanas en 46 pacientes con una duracin media de los sntomas de 8 meses en los que haba fracasado el tratamiento conservador. Observaron, respecto al grupo control, en el que se utilizaron modalidades pasivas como estiramientos, masaje, TENS, ultrasonido y hielo, los siguientes resultados: 1) mejora significativa del dolor a partir del primer mes respecto al grupo control; 2) recuperacin de la fuerza; 3) mejora importante en las limitaciones para las actividades laborales, deportivas y de ocio y; 4) mejora de la imagen ecogrfica del tendn disminuyendo el engrosamiento y recuperando una estructura homognea. Stasinopoulos y Stasinopoulos (25) tambin observaron la 6

superioridad de un programa de ejercicios supervisados que combinaba estiramientos y ejercicios de fortalecimiento excntrico respecto al masaje de friccin transversa y una tcnica de electroterapia (Luz Bioptron) a corto (4-8 semanas) y medio plazo (3 -6 meses). Nilsson P et al (26) tambin obtuvieron mejores resultados con un programa de ejercicios combinando estiramientos ms ejercicios excntricos realizado en domicilio respecto al grupo que realiz el tratamiento habitual (modalidades pasivas de fisioterapia, infiltracin, AINEs...). Estos trabajos sugieren la superioridad de los ejercicios de fortalecimiento excntrico. Sin embargo un ECA realizado por Martnez-Silvestrini et al (27) en el que se compararon 3 grupos: ejercicios de estiramiento aislados, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excntrico y ejercicios de estiramiento combinados con fortalecimiento concntrico, no observaron diferencias entre ellos. Tampoco est claro si asociar electroterapia u otro tipo de cointervencin mejora los resultados del ejercicio. Un ECC de Manias y Stasinopoulos (28) analiz la utilidad de combinarlo con fri y no observ diferencias. Dos estudios recientes que compararon 3 tipos de intervencin (ortesis en antebrazo, programas de ejercicios de fortalecimiento o la combinacin de ortesis y ejercicios) y no observaron diferencias a medio-largo plazo entre los 3 grupos (29,30). Otro ECCA, publicado en 2009 (31), compara en 60 pacientes un programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excntrico combinado con fonoforesis con un programa de fisioterapia segn el mtodo de Cyriax (masaje de friccin transversa ms manipulacin segn el mtodo de Mills). Despus de 12 sesiones (3veces/semana durante 4 semanas) hubo una mejora significativa en ambos grupos aunque era algo superior en el grupo que recibi manipulacin. Esa diferencia iba disminuyendo en las semanas siguientes. El nivel de supervisin mejora los resultados. En el EC ms reciente, publicado en 2010, Stasinopoulos et al (32) distribuyen de forma secuencial a 70 pacientes en 2 grupos para realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excntrico pero con diferente nivel de supervisin. Ambos grupos mejoraron de forma significativa pero la mejora fue superior en el que grupo con ms supervisin. En resumen, los programas de ejercicios se han mostrado superiores a corto-medio plazo a un grupo control y a varias modalidades pasivas (ultrasonido, masaje de friccin transversa, luz bioptron..). A corto plazo algunos estudios aislados sealan una mayor eficacia de diferentes tipos de manipulacin. A medio-largo plazo ofrecen resultados

superiores a las infiltraciones. Hay varias modalidades de ejercicios que parecen eficaces. La supervisin mejora los resultados. Una limitacin importante es que los estudios son muy heterogneos y con frecuencia combinan varias intervenciones lo que limita la validez de los resultados.

PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS Los programas de ejercicios que se han utilizado en ensayos clnicos son muy variados. Estudios experimentales han demostrado que la estimulacin de la sntesis de colgeno a nivel del tendn se puede conseguir con contracciones isomtricas, concntricas o excntricas. El elemento clave parece ser que el ejercicio se prolongue en el tiempo (33). Tambin se ha observado que un ejercicio realizado de forma repetida, con fuerzas de tensin bajas, produce hipoalgesia a nivel del codo en voluntarios sanos (34). El efecto se consigue tanto con ejercicios de tipo excntrico como concntrico. Estos datos, combinados con los resultados de los ensayos clnicos, sugieren que hay varias opciones vlidas. Se proponen 5 alternativas: - Una adaptacin del programa de ejercicios descrito por Pinemki et al (18) en uno de los ensayos clnicos de ms calidad que ha demostrado eficacia respecto al grupo control y donde comprobaron que los resultados se mantenan a largo plazo(19).

Combina ejercicios de estiramiento y fortalecimiento con bandas elsticas. Fortalecimiento con bandas elsticas Estiramiento epicondleos Estiramiento epitrocleares Empuadura simple Extensin mueca con banda elstica Flexin mueca con banda elstica Desviacin radial con banda elstica Desviacin cubital con banda elstica Supinacin con banda elstica Pronacin con banda elstica

- La alternativa ms sencilla, propuesta por miembros del servicio de medicina fsica y rehabilitacin de la Clnica Mayo de EEUU, y que consta de 4 ejercicios sencillos (2 de estiramiento y 2 de fortalecimiento) que el paciente puede realizar en domicilio una vez instruido. La resistencia se realiza con bandas elsticas.

Programa de Newcomer Estiramiento epicondileos Estiramiento epitrocleares Extensin mueca con banda elstica Flexin mueca con banda elstica

- Un programa clsico propuesto por Nirschl ( 35,36) que combina varios tipos de ejercicios de fortalecimiento utilizando principalmente pesas para aumentar la resistencia. Programa de Nirschl Apertura- extensin dedos contra resistencia Empuadura contra resistencia Flexin mueca con pesa Extensin mueca con pesa Supinacin con pesa Pronacin con pesa

- Un programa de ejercicios excntricos utilizado en varios ensayos clnicos con excelentes resultados (23). Se han propuesto dos alternativas.

Fortalecimiento excntrico I Excntrico extensores mueca con pesa

Fortalecimiento excntrico II Excntrico extensores mueca codo extendido con pesa

OTRAS ALTERNATIVAS Existe slo evidencia moderada-dbil o contradictoria de la eficacia de algunas modalidades pasivas (lser, ultrasonido, ondas de choque, terapia manual, iontoforesis...) y diferentes tcnicas de infiltracin (toxina botulnica, sustancias esclerosantes, sangre autloga...) (5,37). La mayor parte de las autores consideran la alternativa quirrgica ante un dolor incapacitante que no ha respondido durante un periodo prolongado de tratamiento conservador (38) pero ningn ECA ha comparado ciruga con un grupo control.

BIBLIOGRAFA 1. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. 2009;43(4):252-8. 2. Stasinopoulos D, Johnson MI. 'Lateral elbow tendinopathy' is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. Med Hypotheses. 2006;67(6):1400-2. 3. Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1539-54. 4. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the "tendinitis" myth. BMJ. 2002 Mar 16;324(7338):626-7. 5. Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral epicondylitis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(1):19-29. 6. Canoso JJ. The healing power of time: the case of lateral epicondylitis. J Rheumatol. 2006;33(10):1928-30. 7. Hudak PL, Cole DC, Haines AT. Understanding prognosis to improve rehabilitation: the example of lateral elbow pain. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(6):586-93. 8. Smidt N, Lewis M, VAN DER Windt DA, Hay EM, Bouter LM, Croft P. Lateral epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of outcome. J Rheumatol. 2006;33(10):2053-59. 9. Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, McQuay HJ. Topical NSAIDs for acute pain: a meta-analysis. BMC Fam Pract. 2004 17;5:10. 10. Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, McQuay HJ. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2004 Aug 19;5:28. 11. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006 4;333(7575):939. 12. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devill WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 23;359(9307):657-62. 13. Wong MW, Tang YY, Lee SK, Fu BS, Chan BP, Chan CK. Effect of dexamethasone on cultured human tenocytes and its reversibility by platelet-derived growth factor. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1914-20. 10

14. Takasaki H, Aoki M, Oshiro S, Izumi T, Hidaka E, Fujii M, Tatsumi H. Strain reduction of the extensor carpi radialis brevis tendon proximal origin following the application of a forearm support band. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(5):257-61. 15. Jafarian FS, Demneh ES, Tyson SF. The immediate effect of orthotic management on grip strength of patients with lateral epicondylosis. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(6):484-9. 16. Rosager S, Aagaard P, Dyhre-Poulsen P, Neergaard K, Kjaer M, Magnusson SP. Load-displacement properties of the human triceps surae aponeurosis and tendon in runners and non-runners. Scand J Med Sci Sports. 2002;12(2):90-8. 17. Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(2):259-78 18. Pienimki T, Tarvainen T, Siira P, Vanharanta H. Progressive Strengthening and Stretching Exercises and Ultrasound for Chronic Lateral Epicondylitis. Physiotherapy 1996; 83:522-31. 19. Pienimki T, Karinen P, Kemil T, Koivukangas P, Vanharanta H. Long-term follow-up of conservatively treated chronic tennis elbow patients. A prospective y retrospective analysis. Scand J Rehab Med. 1998; 30:159-66. 20. Dreschler WI, Knarr JF, Snyder-Mackler L. A comparison of two treatments regimens for lateral epicondylitis: a randomized trial of clinical interventions. J Sport Rehabil. 1997; 6:226-34. 21. Svernlv B, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001;11(6):328-34. 22. Newcomer KL, Laskowski ER, Idank DM, McLean TJ, Egan KS. Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondylitis. Clin J Sport Med. 2001;11(4):21422. 23. Struijs PAA, DAmen PJ, Bakker EWP, Blankevoort L, Assendelft WJJ, Van Dijk N. Manipulation of the wrist for management of lateral epicondilitis: a randomized pilot study. Phys Ther 2003; 83:608-16. 24. Croisier JL, Foidart-Dessalle M, Tinant F, Crielaard JM, Forthomme B. An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41(4):269-75. 25. Stasinopoulos D, Stasinopoulos I. Comparison of effects of Cyriax physiotherapy, a supervised exercise programme and polarized polychromatic non-coherent light 11

(Bioptron light) for the treatment of lateral epicondylitis. Clin Rehabil. 2006;20(1):1223 26. Nilsson P, Thom E, Baigi A, Marklund B, Mnsson J. A prospective pilot study of a multidisciplinary home training programme for lateral epicondylitis. Musculoskeletal Care. 2007;5(1):36-50. 27. Martinez-Silvestrini JA, Newcomer KL, Gay RE, Schaefer MP, Kortebein P, Arendt KW. Chronic lateral epicondylitis: comparative effectiveness of a home exercise program including stretching alone versus tretching supplemented with eccentric or concentric strengthening. J Hand Ther. 2005;18(4):411-9. 28. Manias P, Stasinopoulos D. A controlled clinical pilot trial to study the effectiveness of ice as a supplement to the exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sports Med. 2006;40(1):81-5. 29. Struijs PA, Korthals-de Bos IB, van Tulder MW, van Dijk CN, Bouter LM, Assendelft WJ. Cost effectiveness of brace, physiotherapy, or both for treatment of tennis elbow. Br J Sports Med. 2006;40(7):637-43. 30. Luginbhl R, Brunner F, Schneeberger AG. No effect of forearm band and extensor strengthening exercises for the treatment of tennis elbow: a prospective randomised study. Chir Organi Mov. 2008;91(1):35-40. 31. Nagrale AV, Herd CR, Ganvir S, Ramteke G. Cyriax physiotherapy versus phonophoresis with supervised exercise in subjects with lateral epicondyalgia: a randomized clinical trial. J Manual Manipulative Ther 2009: 17(3):171-8. 32. Stasinopoulos D, Stasinopoulos K, Stasinopoulos I, Manias P. Comparison of effects of a home exercise program and a supervised exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sport Med 2010; 44(8):579-83. 33. Kjaer M, Langberg H, Heinemester K et al. From mechanical loading to collagen synthesis, structural changes and function in human tendon. Scand J Med Sci Sports 2009; 19:500-510. 34. Slater H, Thriault E, Ronningen BO, Clark R, Nosaka K. Exercise-induced mechanical hypoalgesia in musculotendinous tissues of the lateral elbow. Man Ther 2010;15(1):66-73. 35. Nirschl RP, Kraushaar BS. Keeping Tennis Elbow at Arm's Length: Simple, Effective Strengthening Exercises. Phys Sportsmed. 1996;24(5):61-2. 36. Ollivierre CO, Nirschl RP. Tennis elbow. Current concepts of treatment and rehabilitation. Sports Med. 1996;22(2):133-9. 12

37. Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of lateral epicondylitis. Am Fam Physician. 2007 ;76(6):843-8. 38. Ihm J. Proximal wrist extensor tendinopathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(1):48-52.

13

Antiinflamatorios no esteroideos Green et al. Revisin de la Colaboracin Cochrane 2004 Infiltraciones con corticoides Smidt et al. Pain 2002; 96(1-2):23-40 Rehabilitacin-Fisioterapia Kohia et al . J Sports Rehabil 2008 17(2): 119-36 Bisset et al . Br J Sport Med 2005; 39(7): 411-22 Trudel et al. J Hand Ther 2004; 17(2): 243-66 Boisaubert et al. Ann Readapt Med Phys 2004; 47(6): 346-55. Smidt et al . Ann Med 2003; 35(1): 51-62 Ortesis Kroslak et al . Techniques Shoulder Elbow Surg 2007; 8(2):75-9. Borkholder et al. J Hand Ther 2004; 17(2): 181-9. Hijmans et al. Prosthet Orthot Int 2004; 28(3): 263-72. Smidt et al . Ann Med 2003; 35(1): 51-62 Struijts et al . Revisin de la Colaboracin Cochrane 2001 Ondas de Choque Ho C. Issues Emerg Health Technol 2007; 96:1-4 Rompe et al 2007. Br Med Bull 2007; 83:355-78 Buchbinder et al . J Rheumatol 2006; 33(7):1351-63 Stasinopoulos et al. Br J Sports Med 2005; 39(3):132-6 Buchbinder et al. Revisin de la Colaboracin Cochrane 2005 Lser Bjordal et al. BMC Musculoskeletal Disord 2008; 29; 9:75 Maher S. Phys Ther 2007; 87(2):224-5. Stasinopoulos et al. Photomed Laser Surg 2005; 23(4):425-30 Masaje de Cyriax Stasinopoulos et al. Br J Sport Med 2004; 38(6):675-7 Brosseau et al. Revisin de la Colaboracin Cochrane 2002 Acupuntura Trink et al. Rheumatology 2004; 43(9):1085-90. Green et al. Revisin de la Colaboracin Cochrane 2002 Ciruga Karkhanis S et al. Br Med Bull 2008; 88(1):171-88 Lo et al. Clin Orthop 2007; 463:98-106 Buchbinder et al. Revisin de la Colaboracin Cochrane 2002 Tabla 1. Metaanlisis ms recientes sobre tratamiento en epicondilitis. Las revisiones de la Colaboracin Cochrane estn accesibles en www.cochrane.org y con acceso libre y traducidas al castellano en http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp

14

Paciente que consulta por dolor en la cara externa del codo

Anamnesis y examen fsico sugerente de epicondilitis

Desea el paciente un tratamiento activo?

NO

SI

(Evolucin < 6 s)
ALTERNATIVAS 1. AINE tpico Modificar actividad 2. Banda de compresin en antebrazo

(Evolucin > 6s) s

ALTERNATIVAS 1. AINE tpico. Modificar actividad 2. Programa de ejercicios en domicilio (sobre todo en dolores de larga duracin) 3. Banda de compresin en antebrazo

Esperar y Ver

Revisin en 4-6 semanas

4. Si dolor intenso y deseo de mejora rpida: informar de alternativas, riesgos y beneficios y considerar ofrecer infiltracin.

sntomas han mejorado?

NO SI

Reevaluar sntomas

Dar instrucciones y alta

SI

ALTERNATIVAS 1. Reconsiderar las alternativas iniciales no seleccionadas. Combinar dos o ms opciones. 2. Fisioterapia: ejercicios supervisados combinados con modalidades pasivas

sntomas han mejorado?

NO

Considerar otras alternativas

Esperar y Ver

Figura 1. Propuesta de Algoritmo de tratamiento en epicondilitis 15