Histologa normal del intestino delgado.

Normal histology of small bowel.

Ferrufino Juan C1, Taxa Luis2, Angeles Gladis2.

Profesor asociado de Patologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. Mdico Residente de Patologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.

ANATOMIA El intestino delgado (ID), se extiende desde el ploro hasta la unin del ciego con el colon ascendente. Su longitud promedio es de 6 a 7 m y se encuentra subdividido en: duodeno, yeyuno e leon. El duodeno tiene la longitud de 20 a 25 cm y tiene la forma de una "U" o una "C" y se sita alrededor de la cabeza del pncreas. Se extiende desde el ploro a la flexura duodenal, donde se encuentra el ligamento de Treitz que fija a esta parte del intestino, a la pared posterior del abdomen. El duodeno a su vez se subdivide en 4 porciones. Es la segunda porcin donde desembocan los conductos excretores del pncreas y el coldoco. El ligamento de Treitz es la marca anatmica del inicio del yeyuno. Este, convencionalmente, mide 2/5 del intestino distal al duodeno, mientras que los restantes 3/5, se conocen como leon debido a que no existe un lmite macroscpico definido entre ambos; sin embargo, algunas caractersticas permiten a los cirujanos distinguir entre estos, a saber: 1. El yeyuno se encuentra en el abdomen superior mientras que el leon se halla en el abdomen inferior y la pelvis. 2. El tejido graso que acompaa al leon es mucho mayor, lo que le da un aspecto opaco y despulido. El tejido graso que acompaa al yeyuno es escaso en comparacin al del leon, lo que produce en el yeyuno un aspecto transparente y brillante. 3. El dimetro de la luz y el grosor de las paredes del yeyuno proximal son casi el doble de las del leon terminal. 4. Los pliegues circulares, descritos ms adelante, son redundantes y rodean casi por completo la circunferencia del yeyuno, al contrario de los pliegues del leon que son pocos prominentes y abarcan en grado menor la circunferencia del leon.

Rev Med Hered 1996; 7:46-57.

HISTOLOGIA Cualquiera que sea el nivel del ID, las paredes se encuentran conformadas por: 1) Mucosa, 2) submucosa, 3) muscular y 4) serosa (Figura N1, figura N2).

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Primero haremos una descripcin general de estas estructuras, para luego apuntar sus caractersticas regionales. 1) MUCOSA. Esta conformada por: a. Epitelio b. Lmina propia c. Muscularis mucosae o muscular de la mucosa. En un corte longitudinal de la pared intestinal la mucosa y la submucosa se sitan por encima de la muscular formando pliegues, llamados Plicae circularis o pliegues circulares o vlvulas de Kerckring, como lo haban los pliegues de alfombra. La mdula de estas estructuras es la submucosa. En la figura 2, se aprecia un pliegue circular. Debido a su gran nmero, los pliegues circulares son los responsables de la diminucin de la velocidad del trnsito intestinal y del aumento del rea de superficie de la mucosa intestinal. a. Epitelio El epitelio de la mucosa remeda en escala pequea a los pliegues circulares, pues se proyecta hacia la superficie intestinal para luego hundirse de nuevo conformando proyecciones a manera de dedos llamadas vellosidades, en este caso la mdula de las vellosidades es la lmina propia. Las vellosidades son responsables del rea de superficie de la mucosa intestinal. La superficie de las vellosidades est tapizada por una sola hilera de clulas epiteliales de diversos tipos. Entre vellosidades y vellosidad se encuentran glndulas tubulares simples de 320 a 450 micrones de longitud, las que penetran en la lmina propia hasta casi ponerse en contacto con la musculares mucosae, llamadas criptas o glndulas de Lieberkuhn. (Figura N1, figura N7 y figura N11).

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El epitelio de la mucosa puede entonces dividirse en epitelio de las vellosidades y epitelio de las criptas. Epitelio de las vellosidades La clula principal es la llamada clula de absorcin, sta es una clula alta columnar, con un ncleo situado basalmente, redondo u oval y un citoplasma eosinoflico. La superficie apical posee un borde en cepillo intensamente eosinoflico, que, las hace fcilmente identificable (Figura N4). Este sobresale ntidamente con el mtodo histoqumico de Pass (Figura N5). El borde en cepillo se halla compuesto de microvellosidades y glicocalix.

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A la microscopa electrnica de transmisin y de barrido el glicocalix se visualiza como proyecciones filamentosas que se proyectan de la superficie de las microvellosidades, actuando como una barrera contra los microorganismos y substancias extraas, adems, estas contienen importantes enzimas como peptidasas y disacaridasas que intervienen en los procesos digestivos finales. El glicocalix es sintetizado por las clulas de absorcin y es transportado a la superficie en reemplazo del persistente de manera dinmica.

Interpuestas entre las clulas de absorcin se encuentran clulas, con escaso borde de cepillo a nivel con una caracterstica gota de mucina cida y neutral a nivel apical, que les da forma de una copa o cliz, y de all el nombre clulas calciformes (Figura Nº4). La secrecin de la mucina mantiene un ambiente viscoso y hmedo a la superficie epitelial.

Las mucinas cidas del ID son sialomucinas a diferencia de las mucinas de las clulas calciformes colnicas que son predominantemente sulfomucinas. El nmero de clulas endocrinas se hallan entre las clulas epiteliales de las vellosidades, las cules son ms abundantes en las criptas como veremos. Linfocitos tambin se hallan entre las clulas inmediatamente por encima de la membrana basal. Aproximadamente un linfocito por cada 5 clulas epiteliales. La mayora de los linfocitos son T supresoras citotxicas (CD8) (Figura N3).

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Epitelio de las criptas Contienen las clulas "madres" de las cuatro principales clulas epiteliales de la mucosa: clulas de absorcin, clulas calciformes, clulas de Paneth y clulas endocrinas. Es por eso que a nivel de las criptas se distinguen de una a doce mitosis. La diferenciacin y maduracin de estas clulas ocurre en 5 a 6 das a medida que las clulas viajan de la profundidad de las criptas a las puntas de las vellosidades, de donde se desprenden al lumen. Las clulas de Paneth permanecen en las criptas. Las clulas de Paneth tienen una forma piramidal con el pice apuntado al lumen. Poseen en el citoplasma supranuclear, grnulos intensamente eosinoflicos con la coloracin de Hematoxilina-Eosina. Los ncleos son basales, redondos con nucleolo, prominente. Su funcin no est clara an, pero como contienen lisozimas e inmunoglobulinas, y adems, poseen capacidad fagoctica se cree que su funcin es la regulacin de la flora microbiana intestinal. En la Figura N6 se ven 4 clulas de Paneth.

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Las clulas endocrinas son numerosas en las criptas del ID y estn solas en pequeos grupos de manera descontnua. Las clulas endocrinas se pueden distinguir con inmunohistoqumica. La microscopa electrnica permite identificar los diferentes grnulos de las clulas endocrinas. Por lo menos 16 tipos de clulas endocrinas han sido identificadas, con una composicin y distribucin regional caracterstica. Las clulas que contienen: colecistoquinina, secretina, inhibidor gstrico polipptidico y molitn, se hallan en la porcin proximal del ID mientras a que contiene enteroglucagn, sustancia P y neurotensina se hallan con mucho ms frecuencia en el ileon. Las clulas que contienen serotonina y somstatina se encuentran a los largo del intestino. Tambin existen linfocitos citotxicos (CD8). b. Lmina propia El epitelio de las vellosidades y de las criptas se encuentra separado de la lmina propia de la membrana basal, la cual es fcilmente visible al microscopio de luz con una coloracin de PAS (Figura Nº5). A la microscopa electrnica de transmisin, la membrana basal es contnua y esta compuesta por una lmina basal del colgeno y matriz amorfa con una lmina reticular de fibras colgenas reticulares. Paquetes entrelazados y otras fibras como fibroblastos, clulas plasmticas, clulas musculares lisas, fibras colgenas y elsticas con matriz fundamental amorfa conforman la lmina propia. Cinco clulas inmunocompetentes o inflamatorias, se encuentra ac y son: clulas plasmticas, linfocitos, eosinofilos, histiocitos y clulas cebadas. No debe haber polimorfonucleares ni en el epitelio ni en la lmina propia. Las clulas ms abundantes son plasmticas, las cuales contienen en su mayora Ig A. De los linfocitos T los ms frecuentes son los ayudadores/inductores (CD4). Agrupaciones de linfocitos usualmente por encima de la musculares mucosae, y agrupaciones ms densas con formacin de folculo linfoides, con o sin centros germinativos se vuelven ms frecuentes a medida que nos alejamos del estmago, algunos acmulos linfoides pueden llegar a la membrana submucosa (Figura Nº13 y figura Nº14). Rev Med Hered 1996; 7:46-57.

Los histiocitos conocidos tambin como macrfagos se localizan cercanos a las puntas de las vellosidades. Como se sabe, estos actan regulando la funcin de los linfocitos T, preparando el antgeno. As se ven en la enfermedad de Whipple y en la infeccin por Mycobacterium avium. Los eosinfilos son clulas fciles distinguibles, y su nmero vara en numerosas entidades, desafortunadamente su funcin todava es desconocida. Las clulas cebadas son relativamente numerosas en comparacin con otros rganos y su nmero disminuye a medida que nos acercamos al colon. c. Muscularis mucosae Es una banda contnua de tejido muscular liso y de fibras elsticas. El tejido muscular est compuesto de una banda circular interna y una banda longitudinal externa. Pequeas bandas de sta se extienden por la lmina propia hacia las vellosidades. La ausencia de la Muscularis mucosae puede producir un artefacto en la evaluacin de las vellosidades, ya que sta es su principal sostn (Figura N1, figura N11 y figura N7). Su armazn est compuesto por fibras colgenas y elsticas, las clulas que se hallan a este nivel son histiocitos, linfocitos, celas plasmticas y clulas cebadas; adems de tejido adiposo. 2. SUBMUCOSA La submucosa es una va por la que atraviesan capilares y vasos de mayor calibre sanguneo y linfticos, estos drenan y dan alimento a la mucosa y muscular externa. La inervacin de los intestinos est dada por un componente extrnseco y otro intrnseco este ltimo est dado por agrupaciones de neuronas que conforman en la submucosa, el plexo de Meissner (Figura N8), y el plexo mientrico o de Auerbach que est en la muscular externa como veremos mas adelante. Los plexos contienen algunas neuronas sensoriales que reciben informacin de terminaciones nerviosas cerca al epitelio de las vellosidades y en la muscular externa sobre la composicin del contenido intestinal (quimiorreceptores) y el grado de expansin de la pared intestinal (mecanoreceptores). Las otras clulas nerviosas son efectoras e intervienen las capas musculares y las clulas que secretan hormonas. La inervacin extrnseca est dada por fibras simpticas y parasimpticos.

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3. MUSCULAR Esta posee 2 bandas musculares distintas dispuestas perpendicularmente entre s: la interna que se dispone de manera circular y la externa que se dispone longitudinalmente. Los vasos sanguneos, linfticos y nervios atraviezan la muscular externa. La cantidad de tejido fibroso a este nivel es muy escaso y si es pronunciado, refleja patologa como isquemia, esclerodermia e infeccin por micobacteria. El plexo mientrico de Auerbach reside ac (Figura N9), justo entre las dos bandas de la muscular externa. Este es muy similar al plexo submucoso ya mencionado, con la diferencia que posee ms ganglios, neuronas y se trata de un pleno mas compacto, lo que lo hace mas fcilmente visible y, por lo tanto mas evaluable, que el plexo submucoso para detectar las enfermedades, aunque de menor importancia, existen plexos musculares profundos, mucoso y subserosos.

4. SEROSA Se trata de un mesotelio que cubre, una banda de tejido conectivo suelto que contiene vasos sanguneos y nervios. DUODENO La unin gastro-duodenal, aunque evidente microscpicamente, histolgicamente se encuentra pobremente delimitada. As podemos encontrar en esta rea las siguientes posibilidades: 1) mucosa idntica a la del antro gstrico, 2) mucosa caracterstica del ID y 3) mucosa transicional en la que la misma vellosidad se encuentra tapizada en un lado por el epitelio de vellosidad de ID y el otro lado de epitelio de tipo gstrico.

La mucosa astral penetra a manera de lengetas por 1 a 2 mm. En el duodeno, luego, vienen 2 a 3 mm. de epitelio transicional. Ms all de los 5 mm. en el duodeno slo debe haber epitelio Rev Med Hered 1996; 7:46-57.

de tipo ID. Epitelio de transicin ms all de los 5 mm. se llama metaplasma gstrica. Si bien el duodeno puede mostrar vellosidades largas delgadas con una relacin, vellosidad cripta de 5:1 3:1 como se aprecia en la figura Nº11, donde la relacin vellosidad/cripta es de aproximadamente 5 a 1, las vellosidades, a nivel del bulbo son ms cortas y anchas con ramificaciones. Al microscopio electrnico de barrido stas suelen tener formas de hojas o de dedos.

En el duodeno el nmero de clulas mononucleares que se encuentran en la lmina propia es mayor que en la lmina propia de cualquier otro segmento del ID., debido probablemente, al contenido cido del estmago en esta parte del duodeno. Un hallazgo muy caracterstico del duodeno es la presencia de las glndulas de Bruner, (caractersticamente 1/3 en la mucosa y 2/3 en la submucosa) (Figura 10).

Comienzan distalmente a la unin gastroduodenal: ms all de la ampula de Vater, empiezan a encontrarse en pequeas agrupaciones aisladas aunque en casos aislados se pueden extender ms all de la flexura duodeno-yeyunal.

Son glndulas tbulo-alveolares y se hallan tapizadas por un epitelio cbico a cilndrico con un citoplasma que se tie uniformemente de color plido y ncleo ovoide situado basalmente. Rev Med Hered 1996; 7:46-57.

Su citoplasma contiene mucinas neutrales, PAS positivas. Ocasionalmente algunas clulas se encuentran cargadas de mucina vacuolizacin perinuclear. Se cree que este hallazgo representa la fase glndula. Las glndulas desembocan por medio de conductos, tapizados clulas que tapizan las glndulas, en las criptas a diferentes niveles. Las conductos no contienen clulas calciformes. apicalmente y secretora de la por las mismas glndulas y sus

Escasas clulas endocrinas se encuentran en las glndulas; que se detectan con HE por poseer grnulos subnucleares eosinfilos. Con inmunohistoqumica se ha detectado en estas clulas somstatina, gastrina y pptido YY. Los conductos de las glndulas no contienen clulas endocrinas. La funcin de las glndulas no es bien conocida pero se cree que su secrecin protege la mucosa duodenal del contenido cido gstrico. La hiperplasia de las glndulas de Brunner ocurre en 3 formas: a) difusa dando un aspecto de empedrado a la mucosa, b) por grupos aislados y c) en la forma de un ndulo solitario llamado a veces adenoma. Todos se caracterizan por un incremento en el nmero de stas glndulas acompaadas de tejido muscular. La distincin entre adenomas e hiperplasia es arbitraria. Hasta ahora no se ha demostrado un carcinoma bona fide de glndulas de Brunner. Una entidad conocida como pseudomelanosis duodeni, se caracteriza por una pigmentacin marrn-negra en el citoplasma de los macrfagos de la lmina propia, este pigmento contiene azufre y hierro. Son depsitos aparentemente adquiridos. Su depsito tiene una etiologa y significado desconocido.

YEYUNO Macroscpicamente el yeyuno se diferencia de sus vecinos por poseer abundantes y grandes pliegues circulares. Histolgicamente las vellosidades muestran una relacin vellosidad cripta 4 5 a 1. Son delgadas y digitiformes. A diferencia de las vellosidades menos altas del leon, y a las vellosidades en forma de hoja, algo romas y ramificadas del duodeno proximal. La figura N12 corresponde a una biopsia de yeyuno y duodeno los pliegues circulares no son tan prominentes. El nmero de clulas calciformes es mayor, las vellosidades son mas cortas y tienen una configuracin digitiforme pronunciada.

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ILEON El leon ingresa en la unin ciego-colon ascendente por espacio de 2 a 3 cm. Desaparecen las vellosidades del leon gradualmente hasta la mucosa plana del colon, (Figura N15).

La regin leo-cecal contiene normalmente abundante tejido adiposo a nivel de la submucosa, a veces se puede encontrar a este nivel una masa de tejido adiposo, esta entidad benigna se llama lipohiperplasia de la regin ileocecal. Rev Med Hered 1996; 7:46-57.

A diferencia del yeyuno y duodeno los pliegues circulares no son tan prominentes. El nmero de clulas calciformes es mayor, las vellosidades son mas cortas y tienen una configuracin digitiforme pronunciada.

Colecciones de linfocitos se vuelven mas frecuentes y prominentes llegando a conformar las placas de Sller que son agrupaciones de folculos linfoides que pueden ser desde unos cuantos a cientos, las placas de Sller se hallan en el borde antimesentrico del ID. Estn presentes desde la vida fetal y su nmero aumenta hasta llegar aun mximo en la adolescencia para luego disminuir gradualmente con la edad (Figura N13 y figura N14).

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Ocurren casos de hiperplasia en estas placas, especialmente, en la infancia. Las que han sido achacadas como de un tercio de estos casos en nios. Las placas de Peyer ocupan predominantemente la mucosa y en menor grado la submucosa. Se pueden distinguir 4 reas en las placas a saber: 1) folculo; 2) espacio interfolicular; 3) la cpula que es el rea entre el folculo linfoide y el epitelio y finalmente; 4) epitelio asociado a los folculos. La mayora de los folculos contienen centros germinativos que poseen linfocitos T que presentan en su superficie IgA y linfocitos T (CD4) y macrfagos. El manto contiene linfocitos B que expresan IgD e IgM. La cpula contiene linfocitos B que expresan todo tipo de inmunoglobulinas excepto IgD. Tambin se hallan en la cpula macrfagos y clas plasmticas. El epitelio asociado a los folculos linfoides es distinto, tiene caractersticamente menos clulas calciformes y contiene las llamadas clulas membranosas o clulas M, entre las clulas absortivas usuales. Estas clulas transportan antgenos luminares a espacios adyacentes, extracelulares permitiendo el acceso de estos a clulas inmunocompetentes. Es obvia la importancia de estas clulas en el juego inmune a este nivel. Tienen morfolgicamente un borde en cepillo disminudo, poco citoplasma y un ncleo ovoide basal. El citoplasma de estas clulas se encuentra frecuentemente deformado por linfocitos adyacentes. La identificacin definitiva de estas clulas se realiza a la microscopa electrnica. A nivel del epitelio asociado a las placas de Peyer el nmero de linfocitos T (CD4) es seis veces mayor del que se encuentra en el epitelio no asociado a las placas de peyer. Finalmente la regin interfolicular es una zona de linfocitos T predominantemente (CD4), como en los ganglios linfticos. Las clulas plasmticas son escasas. Un pigmento marrn obscuro se puede encontrar en la profundidad de las placas de Peyer en adultos. Se cree que su origen es diettico y producto del medio ambiente. Se encuentra principalmente en macrfagos. El pigmento contiene titanio, aluminio y silicatos. No tiene ninguna connotacin clnica ni patolgica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.Morson BC, Dawson IM. Gastrointestinal pathology. Oxford: Blackwell scientific publications. 1979.p. 211-233. 2. Junqueira LC, Carneiro J, Long JA, editores. The small intestine En: Junqueira LC, Carneiro J, Long JA, eds. Basic Histology, 5th. ed. Los Altos, CA: Lange Medical Publications, 1986. p. 341-352. 3. Bloom W, Fawcett DW. A textbook of Histology. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1975.p. 658-673. 4. Segal GH, Petras RE. Small intestine. En: Sternberg S. Histology for pathologists. New York: Raven Press. 1992.p. 547-571. Correspondencia: Dr. Juan C. Ferrufino. Departamento de Patologa. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado s/n. San Martn de Porres. Lima Per. Rev Med Hered 1996; 7:46-57.