CAPITULO 3.

- LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
GUIA CLNICA PARA EL MANEJO DE LIQUIDOS PARENTERALES EN EL RECIEN NACIDO PRETRMINO CRTICAMENTE ENFERMO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Objetivo: Esta gua est dirigida para mdicos pediatras, neonatlogos y aquellos que se encargan del cuidado de recin nacidos enfermos, en centros de atencin secundaria o terciaria. Uno de los aspectos ms controvertidos en la atencin del recin nacido crticamente enfermo, especialmente el paciente pretrmino, lo constituye el manejo hidroelectroltico en los primeros das de vida. Existe un importante desacuerdo para determinar cul es la cantidad ideal de lquidos parenterales a administrar al neonato en la primera semana de vida, concluyendo en dos esquemas de aporte conocidos como: aporte restringido (bajo) y aporte liberado (alto). Aporte restringido: El uso restringido de lquidos en los primeros siete das de vida ha demostrado que reduce en forma significativa el riesgo de presentar conducto arterioso sintomtico (RR 0.40, IC95% 0.26, 0.63), enterocolitis necrosante (RR 0.30, IC95% 0.13, 0.71), y muerte (RR 0.52, IC95% 0.28, 0.96), incrementando el riesgo (de manera no significativa) de cursar con deshidratacin (RR 2.43, IC95% 0.71, 8.28), acompaado de una significativa prdida ponderal (WMD tpica 1.94%, IC95% 0.82, 3.07). No hay efecto demostrado sobre la presentacin de eventos como displasia broncopulmonar (RR 0.80, IC95% 0.56, 1.14), y hemorragia peri-intraventricular de cualquier grado (RR 0.94, IC95% 0.52, 1.72). Parmetros a vigilar: 1. No se debe permitir una prdida ponderal diaria mayor de 3% (respecto al peso al nacimiento), el mximo permisible es de aproximadamente 15 - 20% por semana. 2. Si el paciente se maneja en incubadora de doble pared, se debe asegurar una humedad media del 50%. 3. Si el paciente se maneja en cuna de calor radiante debe colocarse en una tienda trmica, para disminuir prdidas por conveccin. 4. El uso de fototerapia o cuna de calor radiante sin tienda trmica implica un incremento de 10ml/k/da sobre el nivel basal.(valor mximo) 5. En caso de perdida ponderal mayor al 5% por da, se debe incrementar 10 ml/k/da sobre el nivel basal. (valor mximo) 6. Monitorizacin de electrolitos sricos (Na,K), osmolaridad srica, signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, presin venosa central), as como funcin renal. 7. Vigilancia ecocardiogrfica y radiolgica.

ESQUEMAS DE APORTE HDRICO EDAD (das) 1 2 3 4 5 6 7 RESTRINGIDO (ml / Kg / da) 55 65 65 75 75 85 85 95 95 105 105 115 115 - 125 LIBERADO (ml / Kg / da 80- 90 90 100 100 110 110 120 120 130 130 140 140 - 150

Recomendacin: La prescripcin ms adecuada para el aporte de lquidos a neonatos prematuros parece ser la restriccin cuidadosa del ingreso de lquidos, de acuerdo a necesidades fisiolgicas. Esta prctica parece disminuir los riesgos de conducto arterioso permeable sintomtico y enterocolitis necrosante y quiz el riesgo de muerte. TRASTORNOS ELECTROLITCOS Los electrolitos que deben agregarse a los lquidos parenterales se estiman en requerimientos diarios a razn de: PRIMERAS 24 HORAS > 48-72 HORAS NaCl Ninguno, a menos que se documente Na< 135 Trmino: 2-3mEq/kg/da mEq sobrecarga hdrica Pretrmino: 3-5 mEq/kg/da KCl Usualmente no se requiere 1-2mEq/kg/da ( niveles sricos deseados K < 4.5) Problemas de electrolitos frecuentes en recin nacidos prematuros: Hiponatremia: El Sodio es el principal electrolito del espacio extracelular , el valor de sodio en el neonato es de 127 mEq /L Causas: Sobrecarga hdrica, bajo aporte, uso de diurticos e indometacina y prdidas aumentadas, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica asociada a asfixia, hemorragia intraventricular, meningitis y /o neumona. Diagnstico: Determinacin de sodio srico, osmolaridad del suero, sodio urinario, antecedente de oliguria, osmolaridad urinaria mayor que la serica . Ultrasonido transfontanelar Tratamiento. Na srico < 120mEq/L y convulsiones (las correcciones demasiado rpidas pueden ocasionar lesiones cerebrales) Hiponatremia por dilucin Bajo aporte de Na Sol salina hipertnica (NaCl 3%): Na real-ideal x peso x 0.6, la mitad de esta cantidad en 12 a 24 horas y el resto en 12 horas ms. Restriccin de lquidos (reduccin en 20 ml/ k/ da), evaluar niveles sricos c/ 6-8 horas. Aumentar aporte diario de 6 a 8 mEq/ kg, agregar suplementos de NaCl a la frmula.

Prdidas aumentadas Hiponatremia medicamentosa

Sndrome de secrecin inapropiada hormona antidiurtica (SIADH)

Tratamiento de causa subyacente, reponer prdidas. Agregar suplementos de NaCl V.O. (1 mEq 3 veces al da con alimento hasta un mximo de 12 a 15 mEq/ da). El tratamiento con indometacina exige la restriccin de lquidos. de Restringir lquidos de 40 a 60 ml/ k/ da ms prdidas por calor radiante fototerapia. Evaluar regularmente Na srico, osmolaridad plasmtica y la excrecin de orina para valorar tratamiento.

Hipernatremia: Definicin: Na srico > 145 mEq/ L. Causas: deshidratacin, diabetes inspida, insuficiencia renal con diuresis alta y tratamiento diurtico. Tratamiento. Monitorizar Na frecuentemente. Incrementar lquidos. Cuantificar todos los aportes de Na (medicamentos, lnea arterial). Hipokalemia. Definicin: K srico < 3.5 mEq/ L. Causas: Bajo aporte, excrecin aumentada (uso de diurticos, anfotericina B, gentamicina y carbenicilina, terbutalina, albuterol, isoproterenol, catecolaminas, diarrea, sonda nasogstrica con gasto aumentado, sndrome de Bartter por incremento de aldosterona y renina, hipercalcemia, hipomagnesemia, sndrome adrenogenital y defectos tubulares renales, alcalosis, tratamiento con insulina. Diagnstico: presencia de leo, debilidad muscular, disminucin de los reflejos tendinosos. Determinacin de niveles sricos y urinarios de potasio, pruebas de funcin renal, gasometra. ECG: intervalo QT prolongado, aplanamiento de onda T, presencia de ondas U, depresin del segmento ST. RX abdomen: en sospecha de leo. Tratamiento. Evaluar y tratar todo transtorno especfico Incrementar el aporte hasta 2 mEq/kg/da, correccin lenta en 24 hr. Evaluar niveles de K c/ 4- 6 hr. Suplementos de potasio V.O. como KCl 1-2 mEq/kg/da en 3 a 4 tomas. Cuantificar prdidas por SOG y reponerlas con sol salina al 4.5% ms 20 mEq de KCl. Manejar hipercalcemia, corregir la causa de la alcalosis metablica, interrumpir los frmacos que originaron el problema en la medida en que sea posible.

Hiperkalemia Leve: Potasio srico = 5.5 de 6 mmol/ L. Moderada: 6.5 a 7.5 mmol/ L. Severa > de 7.5 mmol/ L. Recuerde que la puncin del taln puede hemolizarse frecuentemente y dar cifras altas falsas positivas de potasio. Considerar transfusin de paquete globular (lavado) en caso extremadamente necesario, porque incrementa la carga de K. Es muy importante valorar el flujo urinario. Factores de riesgo: < de 27 semanas de gestacin, IRA y crnica, hemlisis, sepsis. Causas: Aporte de K elevado, asfixia, inmadurez tubular renal, filtracin glomerular disminuida, bajo flujo sanguneo, transfusiones de sangre con ms de 4 das de almacenamiento, excrecin fecal reducida por disturbios hormonales (hipocortisolismo, hipoaldosteronismo). Diagnstico: K srico medido entre las 12 y 48 horas de vida, ECG; onda T picudas, arritmia ventricular, ensanchamiento del QRS.

Prevencin No administrar potasio I.V. a los recin nacidos prematuros en el primer da de vida a menos de que se documente hipokalemia. Tratamiento Detenga todas las infusiones de KCl o suplementos. Considere deshidratacin e incremente lquidos, si hay funcin renal aceptable incremente la excrecin urinaria de K con furosemide. Mantenga pH normal: Si esta acidotico, considere NaHCO3 (1mEq/kg), la acidosis maneja K fuera de la clula, y la alcalosis lo maneja en la clula. Si la hiperkalemia es leve considere la administracin de salbutamol nebulizado. K > 6 mmol/ L sin cambios Monitorizar K c/ 1-2 horas electrocardiogrficos K > 7 mmol/L con ECG Infusin de solucin polarizante (5 ml/ kg/ de solucin normal glucosada al 10% + insulina rpida 0.1 U/ kg. Si persiste: Salbutamol 4 mcg/ kg en 5 ml de sol. Inyectable, pasar I.V. en 20 minutos (repetir en caso necesario). En caso de arritmias Gluconato de Ca 10% IV lento, diluido. En acidosis: Bicarbonato de Na (ml) = kg x dficit de base x 0.3) * No dar Ca y NaHCO3 simultneamente por la misma lnea y valorar uso de solucin polarizante y salbutamol. Hiperkalemia refractaria Considerar: Usar solucin polarizante y salbutamol al mismo tiempo. Sulfonato de Sodio polistireno (resonium A 1g/ kg va rectal cada 6 horas si es necesario) Dilisis peritoneal.

DESHIDRATACION. El grado de deshidratacin se evala tomando en cuenta el dficit de agua corporal que puede estimarse mediante la prdida de peso, aunque no es el nico indicador a considerar. Una prdida de peso corporal mayor del 20% en recin nacidos prematuros y del 10% en recin nacidos de trmino en los primeros 5 das de vida, se considera normal. Despus de la primera semana de vida una prdida aguda de peso es considerada como un indicador de deshidratacin no fisiolgica Para evaluar el grado de deshidratacin se deben tomar en cuenta: el volumen urinario, la concentracin y los signos clnicos. En base a la concentracin de sodio srico y prdida de peso, la deshidratacin puede ser: Isotnica (concentracin srica de sodio de 130 a 150 mEq/L). Se relaciona con prdidas de sodio y agua (por toracostomia, drenajes ventriculares nasogstricos) perdidas del tercer espacio que acompaan a la peritonitis, gastrosquisis onfalocele: Leve (deficit del 5%): mucosa oral seca, fontanela anterior plana ligeramente deprimida y oliguria. Moderada (deficit del10% ): mucosa oral seca, ojos y fontanela hundida, extremidades fras, disminucin de la turgencia de tegumentos y oliguria. Severa (deficit del15% ): los datos comentados as como hipotensin, taquicardia, pulsos dbiles, piel marmorea y pobre respuesta a estmulos, acidosis metablica e incremento de BUN y en nios mayors de 32 semanas un FeNa menor de 1%

Hipertnica (concentracin srica de sodio mayor de l50 mEq/L): se relaciona con la administracin excesiva de lquidos hipertnicos e isotnicos. Los recin nacidos con deshidratacin hipertnica presentan signos clnicos menos severos que aquellos con deshidratacin isotnica que han perdido la misma fraccin de agua corporal, el volumen intravascular se conserva mejor en presencia de hipernatremia. Hipotnica (concentracin srica de sodio menor de 130 mEq/L). Puede deberse al uso de diurticos, diuresis osmtica, enfermedades tubulares renales adrenales perdedoras de sal, vmito y diarrea, SIADH, sepsis, disminucin del gasto cardaco, enterocolitis necrosante, insuficiencia cardiaca congestiva, drenaje linftico anormal y parlisis muscular. Tratamiento de los tipos de deshidratacin Na Isotnica Hipotnica % Dficit
Leve/moderada (5 y 10%) Reponer dficit y ajustar lquidos de mantenimiento

Hipertnica

Na urinario >60 mEq/L Reponer dficit de reponer sodio IV** lquidos. Na urinario normal reponer Aporte de Na a dficit hdrico y aporte de requerimientos ***. sodio a requerimientos Severa Cargas rpidas (20-30 ml/kg/dosis x 3 dosis mximo), valorar correccin de ( 15%) bicarbonato* y de sodio. *Correccin IV de Bicarbonato de Na: NaHCO3= deficit de base x peso x 0.3, mxima concentracin 0.5 mEq/L **Na srico <120 mEq/L: Na deseado Na real x peso x 0.85 0.80 en RNT ***Na srico >160 mEq/L: Suspender aporte de sodio hasta restitucin de volumen.