de Cncer de Colon y Recto no hereditario en adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Noviembre 2009
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DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. JAVIER DVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA) COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO) COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO) COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
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C182 tumor maligno de colon ascendente C184 tumor maligno de colon transverso C186 tumor maligno del colon descendente C187 tumor maligno del colon sigmoide C189 tumor maligno del colon parte no especificada C18X tumor maligno del colon C19x tumor maligno de la unin rectosigmoidea C20X tumor maligno del recto
Gua de Prctica Clnica Deteccin oportuna y diagnstico de Cncer de Colon y Recto no hereditario en adultos en primero, segundo y tercer nivel de atencin
Autores: Dr. lvaro Martn Acosta Padilla Mdico Familiar IMSS
Jefatura de Prestaciones Mdicas, Sinaloa. Dr. Rodrigo Alberto Ceniceros Cirujano Colo-Rectal
UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza
Dr. Gerardo Arturo Reyes Moctezuma
Gastroenterlogo HGR 1 Culiacn, Sinaloa.
Dra. Roco Berenice Rodrguez Montoya
Mdico internista HGR 1 Quertaro Dr. Sal Enrique Rodrguez Ramrez Cirujano Onclogo
UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI Dra. Aid Mara Sandoval Mex Pediatra
Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE Validacin Interna:
Dra. Mara de Lourdes Ramirez Ramirez
Cirujana Oncloga IMSS
UMAE HO CMN Siglo XXI Validacin Externa:
Dr. Cesar Oscar Decani Teran
Cirujano Colo-Rectal Academia Mexicana de Ciruga Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Cirujano Onclogo
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ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta Gua ............................................................................ 7 3. Aspectos Generales ....................................................................................................... 8 3.1 Justificacin .............................................................................................................. 8 3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................... 9 3.3 Definicin ................................................................................................................. 9 4. Evidencias y Recomendaciones .................................................................................. 10 4.1 Epidemiologa ........................................................................................................ 11 4.1.1 Factores de riesgo para cncer colo rectal no hereditario ............................... 11 4.1.1.1 Estilo de vida ............................................................................................. 11 4.2 Prevencin Primaria ............................................................................................... 14 4.2.1 Deteccin Oportuna ......................................................................................... 14 4.2.1.1 Poblacin con factores de riesgo (anexo 3) .............................................. 14 4.2.2 Pruebas de Deteccin ..................................................................................... 22 4.3 Prevencin Secundaria ......................................................................................... 30 4.3.1 Cuadro Clnico ................................................................................................. 30 4.3.2 Pruebas diagnsticas ...................................................................................... 32 4.4 Criterios de Referencia ........................................................................................... 36 4.4.1. Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ....................................................... 36 4.4.2 Referencia al segundo nivel de atencin ..................................................... 36 4.4.2.2. Referencia al Tercer nivel de atencin ..................................................... 37 4.5 Vigilancia y Seguimiento ........................................................................................ 38 Algoritmos .................................................................................................................... 40 5 . Definiciones Operativas .............................................................................................. 41 6. Anexos ......................................................................................................................... 42 6.1 Protocolo de Bsqueda .......................................................................................... 42 6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ............. 43 6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad .............................................................. 47 7. Bibliografa ................................................................................................................... 49 8. Agradecimientos .......................................................................................................... 52 9. Comit acadmico ....................................................................................................... 53
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1. Clasificacin Registro: IMSS-145-08 PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico familiar, Gastroenterlogo, Mdico internista, Cirujano onclogo, Cirujano de colon y recto, Mdico Pediatra CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD C182 tumor maligno de colon ascendente, C184 tumor maligno de colon transverso, C186 tumor maligno del colon descendente, C187 tumor maligno del colon sigmoide, C189 tumor maligno del colon parte no especificada, C18x tumor maligno del colon, C19x tumor maligno de la unin rectosigmoidea, C20x tumor maligno del recto CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin Deteccin y Diagnstico del Cncer de colon y recto en adultos USUARIOS POTENCIALES Mdicos Familiares, Mdico Internista, Gastroenterlogos, Onclogos y Cirujanos de colon y recto TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica/Mxico D.F. Delegacin Quertaro Delegacin Norte/Hospital de especialidades UMAE La Raza/ Mxico D.F. Delegacin Sur/ Hospital de Oncologa Centro Mdico nacional, Siglo XXI/Mxico D.F. Jefatura de prestaciones mdicas, Sinaloa HGZ No1, Culiacn , Sinaloa POBLACIN BLANCO Mujeres y hombres mayores de 15 aos de edad, asintomticos. Se excluyen a los individuos portadores de cncer col rectal con antecedentes de historia familiar de sndromes de cncer col rectal hereditario. FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica/Mxico D.F. Delegacin Quertaro Delegacin Norte/Hospital de especialidades UMAE La Raza/ Mxico D.F. Delegacin Sur/ Hospital de Oncologa Centro Mdico nacional, Siglo XXI/Mxico D.F. Jefatura de prestaciones mdicas, Sinaloa HGZ No1, Culiacn , Sinaloa INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS Deteccin oporturna y diagnostico por los diferentes mtodos:Exploracion fisica Pruebas de deteccin y pruebas diagnsticas: bsqueda de sangre oculta en heces, colonoscopia, sigmoidoscopia, colon por enemacon doble contraste, colonoscopia virtual. Referencia oportuna para el diagnstico Satisfaccin con la atencin y Mejora de la calidad de vida IMPACTO ESPERADO EN SALUD Deteccion de lesiones premalignas y de cancer de colon en estadio inicial Referencia oportuna METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas:27 Guas seleccionadas:5 del perodo 2000-2009 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas. 4 Ensayos controlados aleatorizados 4 Reporte de casos 0 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones *Ver Anexo 1
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MTODO DE VALIDACIN Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga CONFLICTO DE INTERES Los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica.
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-145-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
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2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cul es la frecuencia del cncer de colon y recto en la poblacin adulta?
2. Cules son los factores de riesgo para la presencia del cncer de colon y recto no hereditario en la poblacin adulta?
3. Cules son los criterios para el escrutinio de cncer de coln y recto no hereditario en la poblacin adulta?
4. Cules son las pruebas recomendadas para la deteccin oportuna de cncer de colon y recto no hereditario en la poblacin adulta?
5. Cul es el cuadro clnico del cncer de colon y recto no hereditario en la poblacin adulta?
6. Cules son los estudios para realizar el diagnstico del cncer del colon no hereditario en la poblacin adulta?
7. Cules son los criterios de referencia de los pacientes con sospecha de cncer de colon y recto no hereditario a segundo y tercer nivel de atencin mdica?
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3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin
A nivel mundial la frecuencia de cncer col rectal (CCR) es variable; en el ao 2007, en pases como Inglaterra ocup el segundo y tercer lugar de morbi-mortalidad. En Estados Unidos el cncer colo rectal, ocup el tercer lugar en incidencia y la segunda causa de defuncin por cncer en hombres y mujeres. El riesgo calculada de por vida es de aproximadamente 5.9% para los hombres y de 5.4% en mujeres, con una tasa de mortalidad de toda la vida del 2.4% y un 3.3% respectivamente. (Gastroenterology Organisation /International Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines: Colorectal cancer screening 2007) Se estim 112,340 nuevos casos de cncer de colon y recto y durante el mismo ao se calcul que murieron por esta causa 52,180 personas (Jemal 2007). A pesar de estas estadsticas la mortalidad por esta enfermedad ha disminuido en los ltimos treinta aos, esto debido a la deteccin oportuna y tratamiento efectivo, estimndose que se salvaron 18,800 vidas por ao. (Macioseck 2006).
En Mxico, el cncer de colon ocup el segundo lugar en las enfermedades del tubo digestivo de acuerdo con el Registro histopatolgico de neoplasias del ao 2000. Los registros reportaron 2,964 casos de cncer de colon y recto lo que significa el 3% de todos los casos nuevos por neoplasias en el pas.
Se reconoce que la identificacin a la poblacin de alto riesgo para cncer col rectal o con lesiones pre malignas favorece una deteccin oportuna y diagnostico en estadios ms tempranos, lo que permitir disminuir la morbi mortalidad con un mejor pronstico.
Implementar una estrategia que permita un tamizaje en la poblacin adulta, seguida de una evaluacin diagnstica, constituye una actividad costo efectiva.
Existe incertidumbre sobre los mtodos ptimos de escrutinio y la reduccin en la mortalidad especifica en la poblacin general. El cncer colo rectal es una entidad que puede ser detectada en un perodo preclnico conocido, durante el cual la mayora de los CCR se desarrollan a partir de lesiones precursoras como: los plipos adenomatosos. Diversos estudios concluyen que los beneficios del tamizaje son considerablemente superiores a los daos potenciales, pero la calidad de la evidencia, la magnitud de los beneficios y los daos potenciales varan con cada mtodo evaluado, los cuales se deben de tomar en cuenta en relacin a los resultados falsos positivos y falsos negativos por el impacto en la calidad de vida y la realizacin de procedimientos invasivos.
El escrutinio del CCR impacta en la prevencin primaria con la deteccin de los plipos adenomatosos (premaligno) y en los individuos asintomticos con CCR.
Esta gua de prctica clnica pretende ser un instrumento que estandarice la deteccin y diagnstico oportuno del cncer col rectal en la poblacin mexicana adulta en busca de una
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mejor calidad en la atencin mdica, obteniendo un ahorro importante en el manejo de los pacientes con cncer de colon. (Davila RE. ASGE 2006). El objetivo es detectar el cncer colo rectal en una fase inicial, en la cual es susceptible de tratamiento y por tanto disminuir la morbi mortalidad.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica para Deteccin oportuna y diagnostico de cncer de colon y recto no hereditario en adultos en primero, segundo y tercer nivel de atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal de primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Describir las caractersticas de los individuos adultos con diferentes riesgos para desarrollar cncer de colon y recto no hereditario. Reconocer los principales datos clnicos de cncer de colon y recto no hereditario en poblacin adulta. Establecer la utilidad de las diferentes pruebas de deteccin del cncer de colon y recto no hereditario en poblacin adulta. Identificar la ruta diagnostica a seguir cuando se sospecha cncer de colon y recto no hereditario en la poblacin adulta. Determinar los criterios de referencia para segundo y tercer nivel de los pacientes con sospecha de cncer de colon y recto no hereditario en poblacin adulta
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El cncer colo rectal (CCR) o adenocarcinoma colo rectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso, incluye los segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto. El CCR no incluye los tumores en los tejidos del ano o del intestino delgado. Los adenomas son tumores benignos epiteliales que se consideran lesiones precancerosas. Los adenomas pueden tener diferentes grados de displasia o diferentes caractersticas histolgicas: tubular, tubulo-vellosas, asociados con el aumento de potencial de malignidad.
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4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
4.1 Epidemiologa 4.1.1 Factores de riesgo para cncer colo rectal no hereditario 4.1.1.1 Estilo de vida
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se ha propuesto la dieta como un factor que predispone para el desarrollo de cncer col rectal. Sin embargo existe controversia respecto a los nutrientes especficos o combinaciones de estos. III Kune 1987 III Martnez ME 2005 Se ha comentado a la ingesta de caloras como un factor que predispone al desarrollo de cncer col rectal en relacin directamente proporcional a la cantidad de la ingesta. Se considera a menor ingesta como efecto protector con un Riesgo Relativo de 0.62. Sin embargo el instituto americano de investigacin de alimentos, nutricin y prevencin del cncer considero una relacin estrecha entre la obesidad y el cncer col rectal no en relacin a las caloras sino al alto consumo de: grasas de origen animal pobre ingesta de fibra vegetal III Kune 1987 II Giovannucci E 2002
E R Evidencia Recomendacin /R Buena Prctica E E
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Estudios epidemiolgicos describen sin asociacin entre la ingesta de frutas, verduras y el cncer col rectal. III Terry P 2001 Se considera como factor de riesgo la ingesta de carnes rojas y grasas para el cncer de colon, con un Riesgo Relativo de 1.08 (IC 95%: 0.90 A 1.29). Sin embargo un metanlisis realizado en 2001 reporto a la ingesta de carnes rojas con grasa como factor de riesgo para el cncer col rectal, en relacin a la cantidad de grasa en comparacin de la carne roja magra. Se considera carne roja con grasa: carne de cerdo ternera cordero III Johnson IT 2007 II Giovannucci E 2002 Existe diversos estudios que demuestran controversia entre la ingesta y la cantidad de diversos micro nutrientes: calcio vitamina D vitamina E folatos metionina asociado a la prevencin del cncer col rectal Ia Cole 2007 III Martnez ME 2005 IV Winawer S 2003 Se report una asociacin directamente proporcional entre un ndice de masa corporal (IMC) mayor y el riesgo de cncer de colon en mujeres: IMC > de 29 KG/m2 mostr un Riesgo Relativo de 1.45 (IC 95% :1.02-2.07) comparado con mujeres con un IMC < de 21 KG/m2. III Giovannucci E 2003 II Terry PD 2003 E E E E
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En un estudio se comparo mujeres que realizaban ejercicio contra poblacin sedentaria, se encontr que la practica del ejercicio es un factor protector con un Riesgo Relativo de 0.54 (IC 95% :0.33-0.90)
III Calton BA 2006 En un meta anlisis y estudio de cohorte se observo que el consumo de alcohol es un factor de riesgo de cncer de colon, con una Razn de Momios de 3.5 (IC 95% 1.2-1.9). Se report una relacin directamente proporcional entre la cantidad de alcohol consumido y el cncer col rectal: ingesta de 25g/da, con un riesgo de 1.08(IC 95% 1.06-1.10) ingesta de 100g/da con un riesgo de 1.38(IC 95% de 1.29-1.49) III Zisman AL 2006 Se reconoce que el tabaquismo no es causa de cncer de colon. Sin embargo se ha demostrado como factor de riesgo para: plipos adenomatosos con un Riesgo relativo de 1.95 (IC 95%
1.10-3.47). con una relacin directamente proporcional entre: 1. el nmero de cigarros por da 2. tiempo de exposicin al humo del cigarro 3. nmero y el tamao de los plipos adenomatosos. III Zisman AL 2006 Se recomienda una dieta equilibrada en carnes roja magra, rica en frutas, vegetales, fibra y baja en grasas de origen animal.
Buena Prctica El ejercicio fsico moderado se asocia con una disminucin de riesgo de cncer por lo que se recomienda hacer ejercicio en forma frecuente entre 3.5 y 4 horas por semana. C Calton BA 2006
/R R E E E
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Se considera como buena prctica mdica evitar o suspender el alcoholismo
C Zisman AL 2006 Martnez ME. 2005 Informar a los individuos con tabaquismo positivo el riesgo de desarrollar plipos adenomatosos por lo que se recomienda evitar o suspender el tabaquismo. C Zisman AL 2006 Martnez ME. 2005
4.2 Prevencin Primaria 4.2.1 Deteccin Oportuna 4.2.1.1 Poblacin con factores de riesgo (anexo 3)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se reconoce factores socio- demogrficos asociados a una mayor incidencia de cncer colo rectal: > edad a partir de los 50 aos hasta los 76 aos sexo masculino raza negra ajustada por edad la tasa de incidencia del CCR es mayor en hombres que en mujeres: 60.8 vs. 44.6 por cada 100.000 individuos Alta, Moderada Withlock 2008
La raza negra presenta una mortalidad desproporcionadamente mayor, lo que representa el doble de la mortalidad de los hispanos y asiticos Moderada Withlock 2008 La localizacin anatmica del cncer colo rectal se relaciona con la edad, sin diferencia en relacin al gnero y raza. La migracin proximal del cncer colo rectal, se atribuye al envejecimiento de la poblacin. Con la consiguiente disminucin en la incidencia del CCR distal y un incremento en la regin proximal. Lesiones significativas son ms comunes en el colon proximal D, B Bennett S 2008 E E E R R
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posterior a la edad de 65 aos. La etnia tambin afecta a la distribucin de las lesiones en el colon. Los afro americanos pueden tener lesiones ms proximales, en comparacin con los blancos. Los blancos pueden tener lesiones ms proximales, en comparacin con los hispanos y los asiticos Lesiones significativas son ms comunes en el colon proximal a mayor edad Las mujeres son ms propensas a tener adenomas en colon proximal en comparacin a los hombres. D, B Bennett S 2008 En nuestra poblacin no se han realizado estudios poblacionales del CCR, se sugiere considerar las caractersticas epidemiolgicas publicadas: edad > de 50 aos gnero masculino raza negra localizacin proximal del cncer colo rectal con la consiguiente disminucin en la incidencia del CCR distal.
Buena Prctica
El cncer col rectal es ms frecuente en familiares de primer grado de pacientes con diagnostico de CCR con respecto a la poblacin en general. Hay dos sndromes genticos especficos que predisponen al cncer col rectal: poliposis adenomatosa familiar (PAF), con mayor riesgo de CCR del 60 al 90%. cncer col rectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) Un Meta-anlisis de 27 estudios demostr que en los individuos con al menos un familiar de primer grado afectado (padres, hijos o hermanos), el riesgo de tener cncer col rectal es mayor al doble de la poblacin general, con un Riesgo Relativo: 2.25 con un IC95%: 2.00 a 2.53 Ia Johns LE 2001 NICE 2004 Bajo Withlock 2008
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Considerar en familiares de primer grado (padres, hijos o hermanos) de pacientes con diagnostico de CCR la presencia de estos dos sndromes genticos que predisponen al cncer col rectal hereditario: poliposis adenomatosa familiar (PAF) cncer col rectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) A Johns LE 2001 NICE 2004 C Withlock 2008 Diversas guas proponen el escrutinio del CCR en los individuos asintomticos: > de 50 aos. En afro americanos a partir de los 45 aos sin historia personal de plipos cncer col rectal sin historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal sin historia familiar de cncer col rectal en: 1. familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 aos 2. dos familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad. Sin historia familiar de plipos adenomatosos en: 1. un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 aos Alta Withlock 2008 C Bennett S 2008 Poblacin de riesgo bajo para cncer col rectal: individuos sin factores de riesgo para cncer de colon y recto con edad > a 50 aos El 90% del cncer col rectal se presenta en poblacin > a 50 aos sin otro factor de riesgo, con un Riesgo Relativo de 1.2- 5. Ia Kaiser 2006. Ia Whitlock. 2008. III New Zealand Guidelines Group 2007
R E E
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Se recomienda el escrutinio del CCR en individuos asintomticos considerados como poblacin de riesgo bajo para CCR: de 50 aos, en afro americanos a partir de los 45 aos sin historia personal de plipos cncer col rectal sin historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal sin historia familiar de cncer col rectal en: familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 aos dos familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad. Sin historia familiar de plipos adenomatosos en: un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 aos
A,B,C Kaiser 2006 Clinical Practice Guidelines in Oncology, NCCN 2008. New Zealand Guidelines Group 2007 Ballinger 2007 Whitlock 2008 C Bennett S 2008 Poblacin en riesgo intermedio para cncer col rectal en presencia de: plipos de colon adenomatosos y hamartomatosos (exceptuando plipos hiperplsicos). Se considera que los plipos constituyen una lesin pre maligna con una Razn de Momios de 2- 4. enfermedad inflamatoria intestinal con diez aos o mas de evolucin, con asociacin a la formacin de plipos y cncer de colon, con Razn de Momios de 5.6
III Bennett 2008 C Dvila RE. ASGE 2006 Diversos estudios han evaluado in situ el seguimiento por endoscopia de: plipos adenomatosos <10 mm sugiriendo su permanencia latente o regresin en el perodo de 2-3 aos. Sin embargo la evolucin, puede variar de acuerdo al tamao del plipo, histologa, as como por C Bennett S 2008 Moderado Withlock 2008 E R E
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otras caractersticas: 1. edad del paciente 2. localizacin del tumor 3. nmero de lesiones Se estima que al menos el 95% de los cnceres colo rectales surgen de plipos preexistentes. El intervalo de tiempo para el desarrollo de cambios malignos en los plipos adenomatosos se estima entre 5 a 25 aos
Considerar poblacin de riesgo intermedio a: individuos con antecedentes de plipos adenomatosos y hamartomatosos en colon o recto enfermedad inflamatoria intestinal con 10 aos de evolucin. Se reconoce en los individuos con estas caractersticas requieren de una evaluacin en segundo nivel de atencin por presentar riesgo para CCR B, C Dvila RE. ASGE 2006 Bennett 2008 B Withlock 2008 C Bennett S 2008 Poblacin en riesgo alto para presentar cncer col rectal: individuos con historia familiar positiva: familiar de primer grado con cncer hereditario col rectal. Riesgo Relativo de 4.5 con una frecuencia de 80% para cncer de colon y recto. individuos con historia familiar positiva para los cncer relacionados con CCHNP: 1. cncer extra colnico asociados como: a. endometrio b. ovario c. gstrico d. hepato biliar e. intestino delgado f. carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal o urter Ia Kaiser 2006 IIa Clinical Practice Guidelines in Oncology, NCCN 2008. IIb New Zealand Guidelines Group 2007 R E
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Considerar poblacin de riesgo alto a: individuos con familiar de primer grado con cncer col rectal hereditario. individuos con historia familiar positiva para el cncer relacionado con CCHNP: cncer extra colnico. Se reconoce en los individuos con esta caracterstica requieren de una evaluacin en tercer nivel de atencin por presentar un mayor riesgo para CCR y requerir de pruebas genticas.
A,B Kaiser 2006 Clinical Practice Guidelines in Oncology, NCCN 2008. New Zealand Guidelines Group 2007 Las pruebas genticas del Cncer Colo rectal Hereditario No Poliposico (CCHNP) est indicado para los individuos afectados poblacin de riesgo alto en las familias que renan las siguientes caractersticas: criterios de msterdam criterios de Bethesda Criterios Modificados de Bethesda familiares de primer grado de los individuos con una mutacin conocida. individuos con los 2 tipos de cncer relacionados con CCHNP: 1. incluyendo cncer colo rectal 2. o cncer extra colnico asociado como: g. endometrio h. ovario i. gstrico j. hepato biliar k. intestino delgado l. carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal o urter IV Smith J 2002 Considerar que las pruebas genticas del Cncer Colon Hereditario No Poliposico (CCHNP) est indicado para los individuos afectados poblacin de riesgo alto en las D Smith J 2002 E R R
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familias que renan: criterios de msterdam criterios de Bethesda criterios Modificados de Bethesda familiares de primer grado de los individuos con una mutacin conocida. individuos con cncer relacionados con CCHNP: cncer colo rectal y cncer extra colnico asociados como: endometrio, ovario, gstrico, hepatobiliar, intestino delgado, carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal o urter. Los individuos con estos criterios deben ser referidos a un centro especializado para la evaluacin gentica. El cncer colo rectal hereditario no asociado a Poliposis (CCHNP) representa el 3-5% de todos los cnceres colo rectales. Existe un riesgo de 70-80% en el transcurso de la vida de desarrollar cncer colo rectal en pacientes con mutacin del gen CCHNP. El CCHNP presenta mutaciones MSH2 y MLH1, estas representan el 95% de todas las mutaciones. Se ha reportado inestabilidad microsatlital (IMS), en los tumores colo rectales, se asocian con 90% de los casos de CCHNP y en el 15% de los casos espordicos de cncer de colon. IV Smith J 2002
La inmunohistoqumica (IHC) identifica expresin de MLH1 y MSH2 en los tumores colo rectales. La IHC se usa en conjuncin con MSI en la evaluacin de los CRC potencialmente IV Smith J 2002 E E
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hereditario no poliposicos (CCHNP). Ante sospecha de cncer hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) si se cuenta con el recurso referir a centro especializado para realizar estudio gentico: deteccin de mutaciones: MSH2 y MLH1 por medio de IHC bsqueda de inestabilidad microsatlital (IMS) D Smith J 2002 Las pruebas genticas del CCHNP no estn indicadas en: el escrutinio masivo en la poblacin en general pacientes con cncer colo rectal espordico familiares de pacientes con cncer colo rectal espordico IV Smith J 2002 El cncer hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) representa el 3-5% de todos los cnceres colo rectales por lo que no se justifica realizar pruebas genticas en: el escrutinio masivo en la poblacin en general pacientes con cncer colo rectal espordico familiares de pacientes con cncer colo rectal espordico D Smith J 2002 E R R
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4.2.2 Pruebas de Deteccin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La deteccin oportuna plantea estrategias para la poblacin asintomtica con un riesgo promedio de CCR que acude a un servicio mdico por otro motivo, con la oportunidad de una posible prevencin en busca de reducir la mortalidad por cncer col rectal. Se considera que estas pruebas pueden incrementar el nmero de falsos positivos con el consecuente impacto en la calidad de vida y la necesidad de realizar estudios invasivos. C, D Bennett S 2008 IV Winawer S 2007 La deteccin oportuna de CCR debe otorgar informacin sobre el proceso, involucro del individuo en las pruebas propuestas, aceptacin y adherencia del individuo en la realizacin de una prueba inicial, seguimiento y lo que significa un resultado positivo con la secuencia de pruebas. C, D Bennett S 2008 D Winawer S 2007 Ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces basadas en guayaco pueden reducir la mortalidad por cncer col rectal en un rango 15% a 33%. Minnesota Colon Cancer Control Study report una disminucin del 20% en la incidencia de cncer col rectal tras 18 aos de seguimiento, probablemente debido a la deteccin y remocin de los plipos posterior de una prueba positiva a sangre en heces. Sin embargo esta prueba no es particularmente eficaz en la deteccin de los plipos precancerosos y en aquellos < de 1 cm. a 2 cm. A, A Foran MS 2006 C Bennett S 2008 Alta Withlock 2008 R E E
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Actualmente hay dos mtodos disponibles para la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al mtodo utilizado: con base a guayaco, la cual puede ser de alta y baja sensibilidad prueba inmunoqumica (inmunolgica) en heces. A, C Foran MS 2006 Actualmente hay dos mtodos disponibles para la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al mtodo utilizado: basada en guayaco, la cual puede ser de alta y baja sensibilidad prueba inmunoqumica Se sugiere utilizar el ms accesible y disponible. A, C Foran MS 2006
En la literatura se report una variabilidad en la sensibilidad y la especificidad de la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base a en guayaco. La sensibilidad para detectar cncer de colon con una prueba nica basada en guayaco se reporto en rango del 12.9% al 79.4% La prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco detecta hemoglobina a travs de la actividad de pseudoperoxidasa del grupo hemo. Por lo tanto, esta prueba no es especfica de una hemorragia intestinal baja o incluso de sangre humana. Actualmente existe consenso en las guas publicadas en utilizar las pruebas de bsqueda de sangre oculta en heces como el mtodo primario de deteccin en poblacin de riesgo bajo. A Davila RE. ASGE 2006 A, C Foran MS 2006 R E E
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La prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco se dispone de alta y baja sensibilidad. Las pruebas con alta sensibilidad (Hemoccult SENSA) son preferibles a las pruebas con sensibilidad baja (Hemoccult II) para la deteccin del cncer col rectal La bsqueda de sangre oculta en heces de alta sensibilidad, present una sensibilidad del 94%-97.5% y especificidad de 84%-93%, OR 1.68(0.96-2.94), RR 0.84 (0.78-0.90) Esta prueba esta indicada en poblacin con riesgo bajo. La repeticin de la prueba de la bsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco posterior a un resultado positivo no es recomendada. Se recomienda que se analicen por lo menos 2 muestras por ao, ya que esto incrementa su sensibilidad.
Ia Whitlock 2008 Ib Colorectal cancer screening national cancer institute 2008. IIa, III Levin B 2008 C Bennett S 2008 A Davila RE. ASGE 2006 A, C Foran MS 2006 Se recomienda para evitar resultados falsos positivos de la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco (Hemoccult SENSA, alta sensibilidad),: evitar los anti inflamatorios no esteroideos y cido acetilsaliclico durante 7 das antes de la prueba evitar la carne roja (ternera, cordero e hgado) durante 3 das antes de la prueba y el da de la prueba. evitar la vitamina C en exceso (>250 MG/da), no consumir durante 3 das antes de la prueba o el da de la prueba. La vitamina C interfiere con la reaccin de la pseudoperoxidasa, resultando en una prueba falso negativo. B Davila RE. ASGE 2006 C Bennett S 2008 E E
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Diferentes circunstancias disminuyen la eficacia de la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces a base guayaco: no se recomienda rehidratacin debido al aumento en los falsos positivos muestras obtenidas por medio del examen rectal no es una forma aceptable para la de deteccin del CCR C Bennett S 2008 IV Winawer S 2007 Ventajas de la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco: disponible en el lugar de atencin de la mayora de los clnicos, incluso se puede realizar en el domicilio del individuo sin riesgo para el individuo al realizar la prueba bajo costo C, D Bennett S 2008 Se recomienda como prueba de escrutinio la bsqueda de sangre oculta en heces con base en guayaco en poblacin de riesgo bajo; por considerarse una prueba no invasiva y accesible. El individuo debe ser informado que el escrutinio se debe llevar a cabo anualmente y estar dispuesto a someterse a una colonoscopia en el caso de un resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces con base a guayaco. Si en la institucin se cuenta con la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces de alta sensibilidad se recomienda su uso dada su mayor precisin. A Whitlock 2008 Colorectal cancer screening national cancer institute 2008 C Bennett S 2008 A Davila RE. ASGE 2006 D Winawer S 2007 Se recomienda tomar en cuenta las siguientes consideraciones en busca de obtener un resultado confiable de la pruebas de sangre oculta en heces con base a guayaco:
B,C Levin B 2008 C, D Bennett S 2008 R R E E
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no rehidratacin de la muestra no obtener las muestras por examen rectal requerir de 2 a 3 muestras de dos evacuaciones de acuerdo al mtodo utilizado. Esto mejora la precisin de la prueba, ya que muchos cnceres no sangran todo el tiempo (sangrado intermitente). evitar: 1. anti inflamatorios no esteroideos- inflamatorios por 7 das previos a la prueba. 2. acido acetil saliclico por 7 das previo a la prueba. 3. carne roja (ternera, cordero e hgado) durante 3 das antes de la prueba y el da de la prueba. 4. vitamina C (>250 MG/da) no se debe consumir durante 3 das antes de la prueba o el da de la prueba. El individuo se encargar de recoger dos muestras de 3 deposiciones por separado para la prueba.
La prueba de inmunoqumica en heces detecta cncer col rectal y plipos que sangran peridicamente. Esta detecta sangre oculta en heces utilizando uno o ms anticuerpos monoclonales Esta prueba se desarroll en busca de incrementar la especificidad de la prueba de sangre oculta en heces. No existen estudios que midan el impacto de las pruebas de inmunoqumica en heces en la mortalidad por cncer col rectal. Como se detecta hemoglobina humana, esta prueba es ms especfica con bajas tasas de falsos positivos en comparacin con la prueba de sangre oculta en heces con base a guayaco y ms especfico para la hemorragia gastrointestinal inferior. No existe consenso en el nmero de muestras necesarias por ao. C, R Bennett S 2008 IV Levin B 2008 E
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La prueba de inmunoqumica para la deteccin de sangre oculta en heces en individuos ambulatorios compar con la colonoscopia, reportando una sensibilidad del 94.1% y una especificidad del 87.5% para el cncer col rectal. Un estudio de 6.000 pacientes sometidos a sigmoidoscopia flexible comparo las pruebas de sangre oculta por inmunoqumica en heces contra la prueba de alta sensibilidad de bsqueda de sangre oculta en heces con base en guayaco (Hemoccult SENSA), encontr una sensibilidad del 81.8% para la prueba inmunoqumica en heces y de 64.3% en la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco para la deteccin del cncer col rectal. Sin embargo existe controversia por los resultados de diversos estudios que han comparado la prueba de inmunoqumica en heces contra la prueba de sangre oculta en heces con base a guayaco de alta sensibilidad, al no encontrar una diferencia significativa en la sensibilidad y especificidad entre los dos mtodos como prueba de escrutinio. C, D Bennett S 2008
Ventajas de la prueba inmunoqumica en heces: disponible en el entorno clnico no implica un riesgo para el individuo no produce resultados falsos negativos con dosis altas de suplementos de vitamina C. no requiere restriccin en la dieta, recomendada sobre las pruebas basadas en guayaco, esto debido a que la reaccin es a la hemoglobina humana. C, D Bennett S 2008 E E
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Desventajas de la prueba inmunoqumica en heces: Al igual que la prueba de bsqueda de sangre oculta con base a guayaco, se requiere adhesin para realizarse anualmente. Si el individuo presenta un resultado positivo deben someterse a una colonoscopia.
C, D Bennett S 2008
Se recomienda que de acuerdo a la disponibilidad y factibilidad realizar la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con inmunoqumica, en poblacin de riesgo bajo, de ser negativa realizar anualmente.
Ia Whitlock 2008 Ib Colorectal cancer screening national cancer institute 2008. Ia C R D Bennett S 2008
La eleccin de la prueba inmunoqumica en heces como prueba de escrutinio debe tomar en cuenta: disponibilidad y factibilidad por su costo sin necesidad de restriccin en la dieta (vitamina C y carnes rojas) adhesin para su realizacin anualmente, con el riesgo para el individuo de acuerdo a los resultados
C, D Bennett S 2008
Con resultado positivo de: prueba de bsqueda de sangre oculta con base a guayaco positiva prueba de inmunoqumica en heces positiva Se debe evaluar la realizacin de una colonoscopia.
C, D Bennett S 2008 R R R E
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La prueba de ADN en heces, se basa en el desprendimiento de las clulas de la superficie de la mucosa del colon hacia la luz intestinal, detecta alteraciones del ADN presentes en el cncer col rectal y adenomas. La evaluacin de la prueba de ADN en heces se hizo con la primera versin de la prueba, con una sensibilidad para el cncer col rectal de 52% a 91% y especificidad de 93% al 97%. Se debe seguir las siguientes especificaciones: se recoge una evacuacin completa y se guarda en el refrigerador, enviar dentro de las 72 horas de la hora de recogida al laboratorio Se requiere muestra de heces > de 30 gramos Esta prueba no est actualmente recomendada por la Food and Drug Administration (FDA) resultado positivo debe ser evaluado con la colonoscopia. No se ha establecido el intervalo del escrutinio. El fabricante recomienda un intervalo de 5 aos para la prueba de ADN en heces, sin existir consenso sobre el intervalo de esta prueba. C, D, R Bennett S 2008 La prueba de ADN en heces no est ampliamente disponible y los diferentes comits consideran la necesidad de la realizacin de ms estudios. El grupo de trabajo no cuenta con sustento para recomendar el uso de la prueba de ADN en heces como prueba de escrutinio para CCR
Buena Prctica /R E
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4.3 Prevencin Secundaria 4.3.1 Cuadro Clnico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En los pacientes con cncer de colon, los signos y sntomas identificados: dolor abdominal cambio de hbitos intestinales prdida de peso en presencia de sangrado rectal: rectorraga, hematoquzia y/o melena. un subgrupo de pacientes presenta anemia microctica hipocrmica, sin etiologa aparente.
III Otchy 2004 III Goddard 2005
Buscar intencionadamente en la historia clnica los signos y sntomas de: cambios en el hbito intestinal, dolor abdominal, prdida de peso y sangrado de tubo digestivo y anemia.
C Otchy 2004 Goddard 2005 En un estudio realizado en 1999-2000, se reporto que ms de un tercio de los pacientes con cncer colo rectal esperaron ms de 3 meses posterior a la consulta con su mdico familiar con sntomas, previo a su primera revisin hospitalaria. Los sntomas y signos ms comunes de cncer o plipos grandes fueron: sangrado rectal cambios persistentes en el hbito intestinal anemia los tumores ms avanzados ms probable presentaron: prdida de peso nausea anorexia dolor abdominal. Los sntomas tempranos no suelen ser graves y a menudo son inespecficos, estos pueden ser frecuentes en la poblacin en general correspondiendo a diferentes causas. En algunos pacientes los sntomas no inician o no son aparentemente hasta que el cncer esta avanzado. Ia Johns LE 2001 E R E
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Considerar que los sntomas y signos ms comunes de cncer o plipos grandes: sangrado rectal cambios persistentes en el hbito intestinal anemia tumores ms avanzados: prdida de peso nausea anorexia dolor abdominal. Los sntomas tempranos no suelen ser graves y a menudo son inespecficos. En algunos pacientes los sntomas no inician o no son aparentemente hasta que el cncer esta avanzado. A Johns LE 2001 El examen rectal digital como prueba nica de deteccin de sangre oculta cuenta con una baja sensibilidad y no debe ser utilizada como mtodo de escrutinio primario. En forma similar tiene una baja sensibilidad para la deteccin de lesiones rctales de 10 mm. El examen rectal digital no se considera una prueba de deteccin primaria para CCR. A Davila RE. ASGE 2006 Moderado Withlock 2008
El examen rectal digital presenta un bajo rendimiento como prueba de escrutinio Diversos estudios realizados a partir del 2002 encontraran que el examen rectal digital como mtodo de vigilancia posterior a polipectoma adenomatosa familiar con respecto a la colonoscopia (estndar de oro) y en pacientes considerados de alto riesgo comparados con la colonoscopia y la colonoscopia virtual mostraron sensibilidad baja, desde el 48% (IC: 24- 67) para los plipos > de 10 mm. Alto Withlock 2008
E E R
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El examen rectal digital no se considera una prueba til de deteccin primaria para CCR, debido a la baja sensibilidad para la deteccin de lesiones de 10mm o >, sin embargo es recomendable realizar como parte de la exploracin fsica en busca de diagnstico diferenciales.
A Davila RE. ASGE 2006 A Withlock 2008
4.3.2 Pruebas diagnsticas
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El estndar de oro para el diagnostico de cncer de colon y los plipos adenomatosos es la colonoscopa con toma de biopsia, para la confirmacin histopatolgica. Este estudio invasivo, permite visualizar en forma directa toda la extensin del colon Con un riesgo de perforacin de 2 en 1000. Estudios compararon la sigmoidoscopia flexible contra la colonoscopia reportaron una sensibilidad del 60% al 70% para el cncer col rectal y de adenomas avanzados. Esta indicada como estudio inicial en los grupos de alto riesgo para la visualizacin completa de todo el colon.
IIb,III Otchy 2004 B, C, D Bennett S 2008 B Davila RE. ASGE 2006 La sigmoidoscopia flexible detecta el cncer col rectal y los plipos adenomatosos al nivel de insercin del endoscopio (entre 40 y 60 cm.). La sigmoidoscopa flexible es un estudio invasivo, permite la toma de biopsia o polipectoma. Su limitante es que examina solamente el colon izquierdo. Rara vez requiere sedacin. La frecuencia de perforacin es de 1 en 10,000, con posibilidad de lesion sincrnica hasta en un 5%. El riesgo de perforacin del colon con la IIb Rockey 2005 A,C Bennett S 2008 B Davila RE. ASGE 2006 R E E
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sigmoidoscopia sin biopsia o polipectoma es menos de 1 en 20.000 Ensayos clnicos controlados sobre la sigmoidoscopia flexible, han demostrado una reduccin del 60% a 80% de de la mortalidad por cncer col rectal. Por consenso se ha determinado que la sigmoidoscopia flexible se realice cada 5 aos independientemente del resultado de la prueba de bsqueda de sangre oculta. En poblacin de riesgo bajo se recomienda su realizacin cada 5 aos.
La precisin de la sigmoidoscopia flexible, as como de la colonoscopia, depende de la formacin y la habilidad del endoscopista, as como la calidad de la preparacin intestinal.
B,C,D,R Bennett S 2008 B Davila RE. ASGE 2006
La colonoscopia se recomienda en todo individuo con: riesgo bajo con prueba de bsqueda de sangre oculta en heces positiva cada 10 aos riesgo intermedio y alto para cncer col rectal independientemente de la realizacin de prueba de bsqueda de sangre oculta en heces, el intervalo de su realizacin se debe determinar de acuerdo a cada caso. C Otchy 2004 B, C, D, R Bennett S 2008 B Davila RE. ASGE 2006
Se recomienda realizar sigmoidoscopa flexible en los individuos con lesiones sospechosas en colon izquierdo sin factibilidad de realizar colonoscopia. B Rockey 2005 Los grupos de alto riesgo de lesiones proximales pueden beneficiarse de la visualizacin de todo el colon con la colonoscopia en comparacin con la sigmoidoscopia flexible. Tomar en cuenta que estos estudios son dependientes del operador. B, C, D Bennett S 2008 R R R E
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El colon por enema con doble contraste y el enema de bario fluoroscpico son estudios radiolgicos, toman imgenes de todo el colon y detectan CCR y plipos en comparacin con la colonoscopia o la sigmoidoscopia flexible. Ofrece la evaluacin del colon en toda su extensin, no requiere sedacin y el riesgo de perforacin es de 1 en cada 10,000 procedimientos realizados. La sensibilidad para la deteccin de plipos > de 1 centmetro es de 48% y para lesiones neoplsicas es del 85% al 94%. Sin capacidad teraputica. Esta indicada cuando no es posible realizar la colonoscopa cada 5 aos. IIb Rockey 2005 C Davila RE. ASGE 2006 Se sugiere efectuar colon por enema con doble contraste en: individuos con riesgo bajo con sangre oculta en heces positiva en los cuales no se les pueda realizar colonoscopia o sigmoidoscopa riesgo intermedio y alto asintomticos en los cuales no se les pueda realizar colonoscopia o sigmoidoscopa B,C Rockey 2005 C Davila RE. ASGE 2006 La colonoscopia virtual (TC) es un estudio radiolgico que detecta plipos adenomatosos y CCR. Permite una evaluacin con mnima invasin de todo el colon con una precisin similar a la colonoscopia, sin requerir sedacin. Su alcance es diagnostico, sin realizar biopsia o polipectomia. Con una sensibilidad para detectar lesiones > de 1 centmetro es del 59% al 97% y la especificidad del 94% al 98%. Se realiza cuando existe contraindicacin para los procedimientos invasivos o no se tenga factibilidad para la colonoscopia y el colon por enema. La frecuencia de perforacin es de 5 en 10,0000. Se recomienda realizar cada 5 aos Ia NICE 2005 IIb Rockey 2005 A Davila RE. ASGE 2006 R,C,M Bennett S 2008 R E E
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La calidad de la colonoscopa virtual y la sigmoidoscopia flexible son dependientes de la preparacin del intestino y la capacidad del mdico radilogo (adiestramiento y experiencia) R,C Bennett S 2008 La colonoscopia virtual (TC) ofrece imgenes totales del colon en las siguientes situaciones clnicas: posterior a un examen incompleto o colonoscopia diagnstica individuos que no pueden suspender la terapia de anticoagulacin individuos que rechazan la endoscopia Los hallazgos de plipos del colon de 1cm, debe evaluarse con una colonoscopia. Se requieren ms estudios que evalen la colonoscopia virtual y se debe de tomar en cuenta su alto costo y disponibilidad. el colon por enema con doble contraste puede realizarse en las situaciones descritas anteriormente. IIb NlCE 2005 Rockey 2005 A, B Davila RE. ASGE 2006 M Bennett S 2008 La colonoscopia virtual, debe realizarse en los pacientes en quienes no se pueda realizar colonoscopia en las siguientes situaciones clnicas. posterior de un examen incompleto o colonoscopia diagnstica; individuos que no pueden suspender la terapia de anticoagulacin individuos que rechazan la endoscopia. No disponibilidad el enema de bario puede realizarse en las situaciones descritas anteriormente ante hallazgos de plipos del colon de 1 cm. tendrn que someterse a una colonoscopia. B,C NlCE 2005 Rockey 2005 A,B Davila RE. ASGE 2006 M Bennett S 2008 R E E
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Se sugiere por los diferentes comits el seguimiento de los individuos asintomtico con los siguientes mtodos que evalan estructuralmente el colon y recto: Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos el colon por enema con doble contraste cada 5 aos Colonografa virtual de acuerdo a cada institucin y caso particular Colonoscopia cada 10 aos
M Bennett S 2008 Se sugiere de acuerdo a la accesibilidad del recurso realizar las pruebas diagnsticas con estos intervalos: Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos Enema de bario de doble contraste cada 5 aos Colonografa virtual de acuerdo a cada institucin y caso particular Colonoscopia cada 10 aos
M Bennett S 2008
4.4 Criterios de Referencia 4.4.1. Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.4.2 Referencia al segundo nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Individuos que presenten en forma aislada o en conjunto: Dolor abdominal, alteracin en el hbito intestinal y prdida de peso. Edad < de 40 aos con antecedentes familiares o personal de cncer asociado a CCR Edad > de 50 aos con prueba de bsqueda desangre oculta en heces positiva. Individuos con historia familiar (primera lnea) de cncer de colon. Anemia microctica e hipocrmica sin causa aparente. Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado evidente (rectorragia, hematoquzia y/o melena) III Goddard 2005. III Otchy 2004
R E E
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El mdico familiar que durante la consulta externa identifica en el paciente los siguientes datos debe enviar al segundo nivel: Dolor abdominal, cambio del hbito intestinal y prdida de peso Edad menor de 40 aos con antecedentes familiares o personal de cncer de colon. Edad mayor de cincuenta aos. Individuos con historia familiar (primera lnea) de cncer de colon. Anemia microctica e hipocrmica sin causa aparente. Derivarse a consulta externa de medicina interna y/o gastroenterologa en segundo nivel de atencin.
C Goddard 2005. Otchy 2004
El mdico familiar debe identificar a los individuos de acuerdo al riesgo de presentar cncer de colrectal. Buscar intencionadamente los siguientes datos para ser enviado al segundo nivel: Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado evidente (rectorragia, hematoquzia y/o melena) Se recomienda envo a ciruga general y/o ciruga col rectal
C, D Goddard 2005. Otchy 2004
4.4.2.2. Referencia al Tercer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Pacientes con diagnostico de cncer de colon o recto que se considere el manejo multidisciplinario, debern ser referidos a tercer nivel a los servicios de ciruga de colon y recto y /o oncologa quirrgica
III Otchy 2004 Todo paciente con colonoscopia o sigmoidoscopia que reporte lesin neoplsica confirmada por histopatologa y que no puede ser tratada en su unidad deber enviarse a ciruga oncolgica y/o ciruga de colon y recto a un tercer nivel.
Buena Prctica /R R R E
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Todo paciente con riesgo bajo y sangre oculta en heces positiva, riesgo intermedio y alto asintomticos con alta probabilidad de CCR, a los cuales no sea posible realizar colonoscopa en su unidad, se recomienda envo a segundo tercer nivel de atencin: ciruga oncolgica y/o ciruga de colon y recto
Buena Prctica
4.5 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Los individuos de riesgo bajo no requieren estudios invasivos, se recomienda realizar seguimiento clnico y en caso de contar en su unidad de medicina familiar y/ segundo nivel con la prueba de sangre oculta en heces con inmunoquimica realizar en este grupo de individuos.
Ia Kaiser 2006 Ia Whitlock. 2008 III New Zealand Guidelines Group 2007 Los individuos identificados de riesgo intermedio con antecedentes de plipos en colon y recto; enfermedad inflamatoria intestinal con historia > a 10 aos, requieren de seguimiento, por lo que debe enviarse a la unidad con factibilidad de realizarlo. IIb New Zealand Guidelines Group 2007 C Davila RE. ASGE 2006 III Bennett 2008 Individuos con riesgo alto en los cuales se encuentre historia familiar de cncer hereditario de colon y recto, requieren al ser identificados ser enviados a la unidad que cuente con manejo multidisciplinario de estudios genticos oncolgicos, oncologa mdica y ciruga colo rectal Ia Kaiser 2006. IIa Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colorectal Cancer Screening, NCCN 2008. IIb New Zealand Guidelines Group 2007 En los individuos de riesgo bajo, la recomendacin internacional para escrutinio es con la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces de forma anual a partir de los 50 aos de edad.
A Kaiser 2006 Whitlock. 2008 New Zealand Guidelines Group 2007 /R R E E E
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Los individuos con riesgo intermedio, la recomendacin es realizar la colonoscopia para la deteccin de lesiones premalignas asociadas y se recomienda efectuar cada 5 aos. B, C New Zealand Guidelines Group 2007 Bennett 2008 C Davila RE. ASGE 2006 Los individuos de riesgo alto con cncer hereditario, se recomienda la evaluacin con colonoscopia cada 2 aos. El primer estudio debe efectuarse alrededor de los 18 aos de edad en una unidad de tercer nivel: ciruga col rectal onco quirrgica.
B, C Kaiser 2006. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colorectal Cancer Screening, NCCN 2008. New Zealand Guidelines Group 2007
R R
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Algoritmos
Adultos > de 50 aos asintomticos Aceptan escrutinio para Cncer de Coln? * Sale de la gua Poblacin de riesgo bajo Poblacin asintomtica de riesgo moderado y alto Prueba de bsqueda de sangre oculta en heces: -basada en guayaco cada ao - basada en inmunoqumica cada ao Sigmodoscopia flexible cada 5 aos Colon por enema de doble contraste cada 5 aos Colonografia TC individualizar su uso e intervalo Coloncoscopia cada 10 aos Resultado Positivo Coloncoscopia * Criterios para deteccin de cncer colorectal: a partir de los 50 aos de edad No tener antecedentes de plipos y/o del cncer colorectal Sin antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal Sin antecedentes familiares de cncer colorectal en familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad Sin antecedentes familiares de plipos adenomatosos en familiares de primer grado antes de los 60 aos de edad Algortimo para el escrutinio y diagnstico deL Cncer Colorectal de acuerdo a su riesgo si no si no
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5 . Definiciones Operativas
Adenomas son tumores benignos epiteliales que se consideran lesiones precancerosas. Los adenomas pueden tener diferentes grados de displasia o diferentes caractersticas histolgicas (tubulares, tubulo-vellosos) asociados con el aumento potencial de malignidad.
Cncer de colon hereditario: se reconoce como un grupo de enfermedades neoplsicas con predisposicin hereditaria, los cuales presentan mutaciones genticas especficas que predisponen al desarrollo de cncer de colon y recto; as como de otras neoplasias. Como caracterstica comn afectan a ms de dos integrantes de la familia en lnea vertical.
Carcinoma in situ se refiere a los adenomas con displasia severa, mientras que las lesiones que invaden la muscularis mucosa se consideran los adenocarcinomas.
Colon por enema con doble contraste: estudio radiolgico utilizado para visualizar colon.
Colonoscopa: procedimiento endoscpico para la visualizacin de lesiones del tubo digestivo bajo (sigmoides, colon descendente, colon transverso, colon ascendente, ciego y recto; ocasionalmente es posible visualizar parte distal del leon.)
Colonoscopia virtual: estudio radiolgico en donde se utiliza tomografa y se visualiza en forma virtual la totalidad del colon.
Diagnostico de cncer col rectal: son las pruebas diagnosticas con mayor sensibilidad y especificidad que se van a realizar en el paciente que cuenta con un tamizaje positivo.
Plipo intestinal: neoformacin originada en la mucosa del colon o recto
Sigmoidoscopa flexible: procedimiento endoscpico que visualiza lesiones colnicas y del recto hasta el ngulo esplnico.
Vigilancia: monitoreo seguimiento programado que se realizar en personas que tienen lesiones pre malignas, como enfermedad intestinal inflamatoria o quien recibe tratamiento para plipos adenomatosos o cncer.
Neoplasia avanzada es un criterio compuesto por el adenocarcinoma, los adenomas con displasia de alto grado o la histologa vellosa y adenomas de 10 mm o ms de dimetro
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6. Anexos 6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente- intervencin-comparacin-resultado (PICO), sobre deteccin y diagnstico de cncer de coln y recto en adultos ene. Primero, segundo y tercer nivel de atencin mdica. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre deteccin y diagnstico de cncer de coln y recto en adultos, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Net Works, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso
Se encontraron 5 guas: 1. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for Colorectal Cancer: a Targeted, Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008; 149: 638-658. 2. Kaiser. Permanent Care Management Institute. Colo rectal cancer screening clinical practice guideline. Oakland (CA): 2006 Nov. 74 3. Davila RE, Rajan E, Barn TH, Adler DG, Egan JV, Faigel DO, et al. ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointestinal endoscopy 2006;63: 546- 57 4. Bennett S, Bergeron G, Carlson R, et al. Colorectal Cancer Screening. Institute for clinical Systems Improvement. ICSI 2008. www.icsi.org 5. Smith JC., Lynch CP. Genetic Testing for Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer ICSI 2002 (www.icsi.org) TA # 64Technology Assessment Committ De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en la gua de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: colo rectal, cncer, screening, guideline, diagnosis, polyps. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
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6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,
2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO 1. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
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Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
CUADRO 2. CLASIFICACIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA CIENTFICA UTILIZADA POR ICSI A. Fuentes primarias de informacin CLASE A Ensayo clnico controlado aleatorizado. CLASE B Estudio de cohorte. CLASE C -Ensayo clnico no aleatorizado con controles histricos o concurrentes. -Estudio de caso y control. -Estudio sobre prueba diagnstica. CLASE D -Estudio transversal -Serie de casos -Reporte de casos B. Fuentes secundarias de la Informacin CLASE M -Meta-anlisis -Revisin sistemtica -Anlisis de decisin -Anlisis de costo-efectividad CLASE R -Consenso de expertos -Revisiones narrativas
CLASE X -Opinin de expertos Tomado de: Institute for Clinical System Improvement (ICSI) 2008
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CUADRO 3. CLASIFICACIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA TILIZADA POR ASGE
Grado y fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Sustento base de la recomendacin A Consistente, buena calidad evidencia orientada al paciente* B Inconsistente calidad limitada de la evidencia orientada al paciente* C Consenso las mediciones son evidencia orientada a la enfermedad*, prctica usual, opinin de expertos, serie de casos para estudios de diagnsticos, tratamiento, prevencin escrutinio. Davila RE, Rajan E, Barn TH, Adler DG, Egan JV, Faigel DO, et al. ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointestinal endoscopy 2006; 63: 546- 57.
CUADRO 4 GRADOS DE LA U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE Y SUGERENCIAS PARA LA PRCTICA
Grado Definicin Sugerencias para la prctica A La USPSTF recomienda el servicio. Existe una alta certeza de que el beneficio neto es sustancial Ofrecer o prestar este servicio. B La USPSTF recomienda el servicio. Existe una alta certeza de que el beneficio neto es moderado una certeza moderada de que el beneficio neto es sustancialmente moderado. Ofrecer o prestar este servicio. C La USPSTF recomienda que no preste el servicio en forma rutinaria. Quizs existan consideraciones que soporten el servicio en un paciente en forma individualizada. Hay por lo menos la seguridad moderada de que el beneficio neto es pequeo. Ofrecer o prestar este servicio slo si otras consideraciones soportan su uso o se provee al paciente en una forma individualizada D La USPSTF recomienda no prestar el servicio. Hay certeza moderada o alta de que el servicio no ofrece ningn beneficio neto, o que los daos superan a los beneficios Evite el uso de este servicio. I Declaracin de La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de beneficios y daos de los servicios. Falta evidencia, de mala calidad, o en conflicto, y el equilibrio de beneficios y los daos no se puede determinar. Si se ofrece el servicio, los pacientes deben comprender la incertidumbre sobre el equilibrio de beneficios y los daos nivel de seguridad USPSTF= U.S. Preventive Services Task Force Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for Colorectal Cancer: a Targeted, Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008; 149:638-658
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CUADRO 5 U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE NIVELES DE CERTEZA Y SU BENEFICIO NETO.
Nivel de certeza Descripcin Alto La evidencia disponible por lo general incluye resultados consistentes de estudios bien diseados, estudios en poblaciones representativas bien llevados a cabo en atencin primaria. Estos estudios evalan los efectos de los servicios de prevencin en los resultados de salud. Esta conclusin es poco probable que sea fuertemente afectada por los resultados de estudios futuros Moderado La evidencia disponible es suficiente para determinar los efectos de los servicios de prevencin en los resultados en salud, pero la confianza en la estimacin se ve limitada por factores tales como: El nmero, tamao o calidad de los estudios individuales. Inconsistencia de los hallazgos en los estudios individuales. Limitada generalizacin de los resultados a la prctica habitual de atencin primaria. La falta de coherencia en la cadena de pruebas. A medida que ms informacin est disponible, la magnitud o la direccin del efecto observado podra cambiar, y este cambio puede ser lo suficientemente grande como para alterar la conclusin Bajo La evidencia disponible es insuficiente para evaluar los efectos de los servicios sobre los resultados de salud. La evidencia es insuficiente debido a: limitado nmero o tamao de los estudios. Defectos importantes en el diseo del estudio o los mtodos. Inconsistencia de los hallazgos en los estudios individuales Lagunas en la secuencia de pruebas. Hallazgos no generalizables a la prctica habitual de atencin primaria. Falta de informacin sobre los resultados de salud importante Mayor informacin quizs permita la estimacin de los efectos sobre los resultados de salud USPSTF= U.S. Preventive Services Task Force Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for Colorectal Cancer: a Targeted, Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008; 149:638-658
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6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
CRITERIOS PARA CLASIFICACIN DE RIESGO PARA CANCER COLORECTAL
CUADRO I. CRITERIOS DE AMSTERDAN
Criterios de msterdam I 3 familiares en lnea vertical con diagnstico de cncer col rectal Al menos uno debe ser familiar directo de los otros dos Al menos uno debe haber sido diagnosticado antes de los 50 aos Al menos dos generaciones deben ser afectadas La poliposis adenomatosa familiar debe ser excluida El diagnstico de cncer debe ser verificado
Vasen HF, Mecklin J-P, Khan PM, Lynch HT. The International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colo rectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum 1993; 34:4245.
CUADRO 2. CRITERIOS DE AMSTERDAN II
Criterios de msterdam II 3 mas miembros de la familia con CCHNP : colonico extracolonico: una neoplasia asociada a cncer col rectal sin plipos (endometrio, ovario, urter/renal, intestino delgado) Todos los otros criterio de msterdam I un familiar afectado de dos familiares de primer grado, exclusin de la FAP Cncer se extiende sobre dos o ms generaciones Al menos un caso de cncer diagnosticado antes de los 50 aos de edad
Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal Cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative Group on HNPCC. Gastroenterology 1999; 116:14536.
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CUADRO 3. CRITERIOS DE BETHESDA
Criterios de Bethesda Cncer col rectal diagnosticado en paciente menor de 50 aos. Presencia de cncer col rectal sincrnico o meta crnico u otro cncer asociado a cncer col rectal no polipsico sin importar la edad. Cncer col rectal con MSI-H histolgicamente diagnosticada en pacientes menores de 60 aos. Cncer col rectal o tumor asociado a cncer col rectal no polipsico diagnosticado en menores de 50 aos en al menos un familiar de primer grado. Cncer col rectal o tumor asociado a cncer col rectal no polipsico diagnosticado a cualquier edad en dos familiares en primer o segundo grado. Criterios Modificados de Bethesda para CCHNP: 1. Los individuos con una historia de cncer col rectal familiar que cumple con los criterios de Amsterdam 2. Los individuos con dos tipos de cncer relacionados con CCHNP, incluyen sincrnicos y meta crnicos de cncer col rectal o de cncer extracolnico asociado a cncer de endometrio, ovario, gstrico, hepatobiliar, intestino delgado o carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal o urter. 3. Los individuos con cncer col rectal y con un familiar de primer grado con cncer col rectal o de un HNPCC extracolnicas relacionados a cncer diagnosticados antes de los 50 aos de edad y/ adenoma diagnosticado a los 40 aos de edad 4. Los individuos con cncer col rectal o cncer de endometrio diagnosticados antes de los 50 aos de edad 5. Las personas con cncer colo rectal unilateral derecho con un patrn diferenciado (slido / cribiforme) sobre la histologa diagnosticados antes de los 50 aos de edad 6. Individuos con adenomas diagnosticados antes de los40 aos de edad
Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatelite
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8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Lic. Francisco Garca Gmez Licenciado e Bibliotecologa CENAIDS. Instituto Mexicano del Seguro Social Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE CMN La Raza) Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
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9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador