La va area de los nios en situaciones de emergencia

La va area de los nios

L a v a a r e a d e l o s n i o s

en situaciones de emergencia
e n s i t u a c i o n e s d e e m e r g e n c i a

Jaime Fernndez Sarmiento

Coordinador de Hospitalizacin Pediatra FCI Coordinador de Postgrado en Pediatra de la Universidad El.Rosario Cuidado Intensivo Peditrico de la Clnica Saludcoop

El conocimiento de la va area de los nios es fundamental para intervenirla de manera adecuada cuando sea necesario, especialmente en pacientes en paro cardiorrespiratorio, mxime si se tiene en cuenta que las principales causas de esta emergencia en nios son los problemas respiratorios.

Este conocimiento es necesario para evitar complicaciones y sus posibles eventos letales en pacientes con problemas respiratorios, por lo que, adems, es necesario tener equipo, personal y medicamentos apropiados para el tratamiento de pacientes en estas situaciones de emergencia. En esta revisin se recordarn inicialmente algunos principios aplicados de fisiologa pulmonar en nios, los principales sistemas de administracin de oxgeno en situaciones de emergencia y, finalmente, se repasarn las tcnicas recomendadas de intubacin orotraqueal ante eventos que requieran asegurar la va area. Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, hay varios factores que hacen ms probable el fracaso respiratorio en la niez:

Consumo de oxgeno: la tasa metablica del nio genera elevadas demandas de oxgeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 mL/kg/minuto comparada con 3-4 mL/kg/m en el adulto), lo que trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilacin alveolar determinen rpidamente hipoxemia intensa, con alta deuda de O2 Va area: hay diferencias signicativas en la va area del nio cuando se compara con la del adulto con implicaciones para la intervencin en ella (vase gura 1) Existen diferencias anatmicas entre los nios y los adultos que llevan a que deba manipularse de manera diferente la va area en la niez. Las principales diferencias son:
La va area del lactante o del nio es mucho ms pequea que la del adulto. Como consecuencia, grados relativamente pequeos de edema reducen de manera signicativa la va area y aumentan la resistencia al ujo de aire y por ende el trabajo respiratorio

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P Cartlago tiroides

A P Cartlago tiroides Cricoides Cricoides A

Figura 1. Configuracin de la laringe del adulto (1) y del lactante (2). Obsrvese la forma cilndrica de la del adulto, mientras que la del lactante tiene forma de embudo. A = anterior, P = posterior.
Fuente: Adaptada de: American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4 ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.

La lengua del lactante es ms grande con respecto a la orofaringe del adulto. Como consecuencia, el desplazamiento posterior de la lengua causa obstruccin de gran magnitud de la va area La laringe del lactante es ms ceflica (C3-4) con respecto a la del adulto (C5). Como consecuencia, hay ngulo ms agudo entre la base de la lengua y la apertura gltica, por lo que las hojas rectas del laringoscopio se preeren en menores de dos aos En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la trquea. Como consecuencia, controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser ms difcil En menores de ocho aos la porcin ms estrecha de la va area es el cartlago cricoides y la laringe tiene forma de tnel. En nios mayores la porcin ms estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es cilndrica. Como consecuencia, en menores de ocho aos se usan tubos sin neumotaponador por servir el cricoides como sello siolgico.

Calibre: las vas areas inferiores tienen menor calibre en el nio, adems de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartlago de soporte, lo que condiciona su fcil obstruccin y su marcada tendencia al colapso dinmico durante los cambios de presin del ciclo respiratorio Pared torcica: en el nio pequeo la mayor porcin cartilaginosa del trax condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, la que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para

el parnquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torcica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece se produce una drstica reduccin de la capacidad residual funcional Por otra parte, si existe obstruccin al ujo areo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaa de movimiento paradjico del trax, con depresin esternal e intercostal, lo que impide una expansin pulmonar adecuada La gran distensibilidad del trax infantil implica que este debe expandirse con facilidad cuando se administra presin positiva; por tanto, si el trax del nio no se moviliza adecuadamente con la ventilacin a presin positiva, debe sospecharse que esta no es adecuada Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a travs de la na pared torcica del nio, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales cuando hay neumotrax, hemo o quilotrax, distinguindose en el mejor de los casos por diferencias en el tono ms que en la intensidad de los mismos. Musculatura respiratoria: los msculos intercostales son incapaces de expandir el trax durante la inspiracin. Como consecuencia, el volumen corriente es dependiente de la acti-

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vidad diafragmtica. Cuando la motilidad del diafragma se ve dicultada por incremento en la presin intratorcica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglucin de aire que acompaa al estrs), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven afectados Parnquima pulmonar: la distensibilidad pulmonar est muy disminuida en el neonato, aumentando durante la niez. La combinacin de distensibilidad pulmonar disminuida y distensibilidad torcica aumentada hace inecaz la ventilacin alveolar en situaciones de estrs respiratorio. El volumen de cierre pulmonar supone mayor capacidad pulmonar total en el nio, haciendo que parte de las vas areas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal, lo que predispone a la aparicin de atelectasias, al igual que la menor cantidad de poros de Khon y canales de Lambert Frecuencia respiratoria: como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del nio es superior a la del adulto, por lo que en la evaluacin respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente El nio con estrs respiratorio, dolor o ebre, debe estar taquipneico; un ritmo respiratorio normal en estos pacientes debe hacer sospechar deterioro, al igual que encontrar bradipnea durante el examen fsico Control de la ventilacin: la inmadurez del centro respiratorio condiciona que mltiples procesos se acompaen de apnea. Algunas causas de depresin del centro respiratorio son hipoxemia, hipotermia e hipoglucemia, adems de intoxicacin por drogas o traumatismo craneoenceflico. Adems, algunas infecciones extracraneales, como sndrome coqueluchoide o bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestacin respiratoria ms signicativa

respiratorios para poder soportar y suplir las funciones que pueden estar abolidas o afectadas, lo que se logra con una intervencin a tiempo y adecuada. Se debe, siempre que sea posible, suministrar oxgeno en la mayor concentracin posible para evitar el balance negativo de esta sustancia y el inicio consecuente del metabolismo anaerobio con aparicin de hipoxia, acidosis lctica y finalmente fatiga de todos los msculos, incluyendo el miocardio y los msculos respiratorios. Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia hipoxmica que suele ser progresiva en las vctimas de paro cardiopulmonar. En el mejor de los casos la ventilacin boca a boca o boca-nariz en el lactante brinda una concentracin de oxgeno inspirado de 16-17%, con una presin alveolar de oxgeno mxima de 80 mmHg en nios ms grandes. Como el masaje cardaco, aunque sea ptimo, genera solo una fraccin del gasto cardaco normal, el suministro de oxgeno a los tejidos est notoriamente disminuido. En un nio con dificultad respiratoria se debe hacer una evaluacin cardiopulmonar rpida. Si con esta se concluye que su estado fisiolgico es estable y puede ser mantenida la va area sin medidas adicionales diferentes al suministro de oxgeno. Se debe asegurar que el paciente (ms aun si es lactante) permanezca en brazos de su madre o con un acompaante cercano para darle tranquilidad y evitar que el llanto y la irritabilidad agraven la dificultad respiratoria al desplazar el volumen de cierre, de por s proximal en los nios pequeos. Esta sola medida es de vital importancia. Una vez que el paciente se encuentre tranquilo se le administra oxgeno por sistemas de alto flujo y se le hacen las intervenciones que sean necesarias segn la enfermedad del nio.

Principios generales
Los objetivos de la intervencin de emergencia de la va area son reconocer y prever adecuadamente los principales problemas

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Por el contrario, si la conclusin de la evaluacin es que el paciente est en posible falla respiratoria se debe trasladar al lugar adecuado, en el que pueda suministrrsele oxgeno por sistemas de alto flujo, suspender su va oral, asegurar un acceso venoso y preparar personal, equipo y medicacin para prevenir un posible deterioro que requiera medidas ms avanzadas para el control de la va area. Como se ha visto, las intervenciones son diferentes segn el grado de afectacin del nio. Entre ellas se incluyen: buena monitorizacin, administracin adecuada de oxgeno, utilizacin de cnulas orofarngeas o nasofarngeas, intubacin orotraqueal por medio de la secuencia de intubacin rpida. Se analizar cada una en detalle.

pecto a la ventilacin. Tiene algunas limitantes, como: requiere un ritmo de perfusin para su buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable si hay carboxi o metahemoglobina (pacientes con quemadura de va area o metahemoglobinemia) y no aporta datos confiables si el nio tiene choque o hipoperfusin. El valor aceptado como normal en Bogot es por encima de 92% y mayor de 95% a nivel del mar. Existe hoy en da del detector de CO2 cualitativo. Para determinar el CO2 espirado hay medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace referencia a la capnografa tradicional, que representa numricamente y, por medio de trazados, el CO2 espirado. Sin embargo, no siempre se dispone de este medio por ser un poco costoso. La otra alternativa sera detectar el CO2 cualitativamente. Actualmente se dispone de equipos que, conectados al tubo orotraqueal, permiten identificar si este se encuentra en la va area o, por el contrario, en el esfago. Se basa en el principio de deteccin con un papel qumico que cuando entra en contacto con CO2 cambia de coloracin por un fenmeno de oxidacin; si se torna de color amarillo indica que est en va area y si el color es prpura est en esfago.

Monitorizacin
Como ya se seal, esta intervencin hace parte del tratamiento integral del paciente crtico. Hay diferentes equipos y posibilidades para ejecutar este paso adecuadamente. El primero de ellos lo constituyen las manifestaciones clnicas. En muchas ocasiones no hay equipo adecuado para evaluar las constantes vitales en los nios (por ejemplo no disponer de un manguito de tensimetro adecuado), lo cual limita notoriamente la atencin adecuada. En estos casos la evaluacin cardiopulmonar rpida, efectuada con la frecuencia necesaria es una de las mejores herramientas de atencin. En segundo lugar, si se dispone de los implementos necesarios, se debe determinar la oximetra de pulso. Para muchos, esta se ha convertido en el quinto signo vital en la atencin de nios. Su importancia radica en que da, en forma rpida y confiable, el estado de oxigenacin de cada nio. Vale la pena recalcar que informa respecto a la oxigenacin y no da ningn dato con res-

Sistemas de suministro de oxgeno

Los sistemas para administrar oxgeno se dividen en de alto y de bajo ujo. Los primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus requerimientos de oxgeno, sin necesidad de que sean mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan altas concentraciones de oxgeno y utilizan el sistema Venturi para lograr este objetivo. Sin embargo, no permiten administrar concentraciones de oxgeno superiores a 80%, ni siquiera en el mejor de los casos.
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Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxgeno inspirado depende del reservorio anatmico (1/9 del volumen corriente), del patrn respiratorio del paciente y de la fraccin de oxgeno administrada. Por sus caractersticas suministran concentraciones de oxgeno en muchas oportunidades impredecibles y habitualmente bajas, por lo que no son sistemas de eleccin en reanimacin cuando se necesitan altas concentraciones y, adems, se debe conocer exactamente la cantidad de oxgeno que se administra. Como el oxgeno es una medicacin, debe utilizarse y administrarse con precaucin. Idealmente debe ser hmedo y caliente para evitar resecar las vas respiratorias y generar un factor adicional que puede aumentar el trabajo respiratorio.

Figura 2. Cnula orofarngea

Cnulas oro y nasofarngeas

Las cnulas orofarngeas mantienen la va area permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua. La tcnica de postura es igual que en el adulto, introducindose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180 grados y se desliza detrs de la lengua. En los lactantes pequeos se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un bajalenguas para desplazar la lengua (vase gura 2). Debe utilizarse la de tamao adecuado segn la edad, siendo este igual a la longitud desde los incisivos superiores al ngulo mandibular. Los tamaos oscilan de 4 a 10 cm de longitud. Si se emplea una cnula demasiado grande o se pone incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrs y obstruir la va area y, si es demasiado corta, no se conseguir lo que se busca. No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir vmito con riesgo de aspiracin o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilacin con mascarilla.

Las cnulas nasofarngeas (vase figura 3) pueden ser empleadas en el nio consciente, pues son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo tamaos de 12F a 36F. Al ponerse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y empeoramiento de la obstruccin de la va area. En nuestro medio no se dispone de este tipo de cnulas comercialmente, por lo que se han adaptado tubos orotraqueales, los cuales se cortan segn la distancia y el tamao necesarios para cada paciente. Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible mantener adecuadamente la va area con la maniobra de inclinacin de la cabeza con

Figura 3. Cnula nasofarngea

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elevacin simultnea del mentn. Tambin pueden ser tiles para optimizar la oxigenacin y ventilacin durante la ventilacin con presin positiva.

significativa al desarrollo de sinusitis y otras infecciones que agravan la condicin crtica del paciente. Las indicaciones de intubacin orotraqueal son:

Intubacin orotraqueal
Cuando otros mtodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la va area debe practicarse intubacin orotraqueal (IOT). Es un mtodo que debe ser practicado por personal mdico entrenado y que requiere un adecuado conocimiento de la va area del paciente, as como de sus estrategias de intervencin. Es la mejor tcnica para ventilacin asistida porque:

Inadecuado control de la funcin del sistema nervioso central en la ventilacin Obstruccin anatmica o funcional de la va area Trabajo respiratorio excesivo, que puede provocar fatiga e insuciencia respiratoria Necesidad de alta presin inspiratoria mxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo Necesidad de soporte ventilatorio mecnico Riesgo de cualquiera de los fenmenos mencionados antes durante el traslado del paciente Es necesario recalcar que los gases arteriales no son condicin sine qua non para practicar intubacin orotraqueal. Este es un error muy frecuente en la prctica diaria. La decisin de asegurar va area no puede depender del resultado de los gases arteriales, los cuales deben servir para el seguimiento del paciente.

Garantiza adecuada ventilacin y oxigenacin Asla laringe y trquea de la faringe, evitando distensin gstrica y disminuyendo el riesgo de aspiracin Permite la aspiracin de secreciones de la va area Constituye una va para administracin de ciertos frmacos tiles en la reanimacin cardiopulmonar Permite la aplicacin de presin positiva al nal de la espiracin (PEEP)

En la intubacin endotraqueal es preciso tener en cuenta que la va area del nio es anatmicamente diferente de la del adulto como ya se mencion. El mximo estrechamiento de la va area est en el cartlago cricoides, a diferencia del adulto, en el que est en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con baln en menores de ocho aos. En los nios ms pequeos el estrechamiento circular existente en el cartlago cricoides sirve como baln funcional (sello fisiolgico). La intubacin orotraqueal es la va de eleccin para asegurar la va area en los nios. Anteriormente se utiliz la va nasotraqueal, pero se sabe con certeza que esta no otorga beneficios adicionales y predispone de manera

Cuando se decide practicar intubacin orotraqueal, porque se cumplen una o varias de las indicaciones mencionadas, se debe tener en cuenta que se necesita equipo adecuado para monitorizacin e intubacin, as como personal y condiciones ptimas para el procedimiento (monitor con trazado electrocardiogrfico, oxmetro de pulso, mascarillas faciales, dispositivo bolsa-vlvula- mascarilla y tubo endotraqueal).
Monitor con trazado electrocardiogrfico

Uno de los efectos secundarios ms frecuentes es la bradicardia, inducida por un estmulo vagal exagerado, por lo que un monitor de trazado electrocardiogrco es necesario para detectar a tiempo esta complicacin, en cuyo caso debe suspenderse el procedimiento e iniciar oxgeno al 100% en ventilacin con presin positiva.
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Oxmetro de pulso

Es necesario porque en todo momento del procedimiento el paciente debe tener saturaciones adecuadas; adems, luego de la intubacin ayuda a conrmar que se encuentra en va area el tubo orotraqueal.
Mascarillas faciales

de ellos: los dispositivos no autoinables (bolsa de anestesia) o los autoinables (conocidos comercialmente como Amb). Las bolsas no autoinflables son las ideales para reanimacin por varias razones: permiten administrar oxgeno al 100%, as como conocer la presin necesaria para obtener una buena expansin pulmonar y as determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la va area. Sera ideal utilizarlas con un manmetro que informe la presin que se est ejerciendo. Se requiere ms experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de ventilacin que para controlar la bolsa autoinflable, pues se deben ajustar correctamente la vlvula de control de salida y la mascarilla facial para lograr la ventilacin. La otra ventaja de este sistema es que permite administrar oxgeno en flujo libre en el paciente consciente. Las bolsas autoinflables (vase figura 5) representan un medio rpido para ventilar a un paciente en una emergencia sin requerir fuente de oxgeno. La elasticidad de este sistema permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflacin se abre la vlvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxgeno suplementario si hay un reservorio de oxgeno puro. Tienen una vlvula reguladora de presin que normalmente se abre cuando esta supera

La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con va orofarngea o nasofarngea durante la ventilacin espontnea, asistida o controlada. Se pone en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermtico, para lo que debe disponer de una cmara de aire que impide las fugas durante la ventilacin (vase gura 4).

Figura 4. Mascarillas faciales

En menores de seis meses deben utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Se ponen abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitacin gstrica. La distensin gstrica puede minimizarse aplicando presin en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando as la posible aspiracin pulmonar. Sin embargo, hay que considerar que en los lactantes la compresin excesiva del cricoides puede colapsar la va area.
Dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla

Hay diferentes dispositivos para efectuar ventilacin con presin positiva. Se dispone de dos

Figura 5. Bolsa autoinflable

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40 cm de agua, lo que es una limitante para usarlas en reanimacin, ya que en oportunidades se requieren mayores presiones; si esto sucede, esta vlvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra aire ambiente (oxgeno al 0,21) a menos que se aporte oxgeno suplementario. En estos casos, si se adapta un reservorio de oxgeno y se une a una fuente ptima del mismo, podra llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%; si se utiliza sin reservorio, habitualmente no superan el 40% las concentraciones que administra. Se debe utilizar el tamao adecuado para cada paciente: las neonatales deben tener capacidad de 250 mL; las de lactantes, 500 mL y de 500 a 1000 mL las de nios mayores y adultos.
Tubo endotraqueal

fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el dimetro adecuado segn la edad. Para mayores de un ao puede emplearse la siguiente frmula: nmero del tubo (dimetro interno) = 4 + edad en aos/4 Un mtodo simple puede ser la utilizacin de dimetros de tubo endotraqueal iguales al dedo meique del nio. Igualmente, puede calcularse la profundidad de introduccin del tubo orotraqueal multiplicando el dimetro interno por 3.

Secuencia de intubacin rpida

Ya se mencionaron los elementos necesarios para asegurar la va area de los pacientes; ahora se analizar el procedimiento. La secuencia de intubacin rpida (SIR) es el mtodo de eleccin para pacientes crticos y en reanimacin cardiopulmonar. Consiste en el uso de agentes farmacolgicos para facilitar la intubacin de emergencia y reducir los potenciales efectos adversos de la misma. Estos efectos adversos incluyen dolor; hipertensin; aumento de la presin intracraneana o intraocular; regurgitacin y aspiracin del material gstrico; hipoxemia; arritmias; trauma psicolgico y muerte. Es necesario recalcar que la SIR no es lo mismo que la induccin de secuencia rpida utilizada por los anestesilogos; esta ltima se utiliza para el control de la va area una vez iniciada la anestesia y considera otras medicaciones y acciones diferentes. Las indicaciones de SIR son las mismas de IOT. Las contraindicaciones relativas de este procedimiento incluyen principalmente incapacidad para hacer ventilacin con presin positiva adecuada, edema larngeo y facial significativo y trauma.
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Los tubos orotraqueales deben ser estriles, desechables y fabricados de cloruro de polivinilo transparente con un marcador radioopaco. Normalmente tienen una marca negra en su extremo distal que indica la altura a la que debe ponerse en relacin con las cuerdas vocales, as como un agujero distal, fundamentalmente para evitar atelectasias del lbulo superior y, adems, para permitir ventilacin cuando se obstruye el orificio principal (vase gura 6). El tamao del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados, adems, uno de tamao superior y otro inferior, por si

Figura 6. Tubo endotraqueal

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La SIR incluye los siguientes pasos:

estar aumentada la presin intracranenana; se utiliza para disminuir el efecto de la SIR sobre el SNC. Dosis: 12 mg/kg IV, en bolo Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicacin y debera usarse en todos los pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los opiceos, especialmente morna y fentanyl. Este ltimo tiene ventajas, como proporcionar cierto efecto sedante, pero tiene la limitante de producir trax en leo cuando se aplica muy rpidamente. Dosis de fentanyl: 2-4 g/kg IV

Historia clnica detallada: dirigida al procedimiento que se va a hacer. Los aspectos que se deben tener en cuenta pueden recordarse con la nemotecnia AMCHO: A = alergias, M = medicaciones, C = comida ltima, H = historia previa y O = otros eventos de importancia) Preparacin: hace referencia a tener equipo, personal y medicaciones adecuadas para el procedimiento Monitorizacin: la que se mencion anteriormente Preoxigenacin: con oxgeno al 100%, buscando maximizar la saturacin de oxgeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxgeno en los pulmones Premedicacin: consiste en administrar diferentes medicaciones, cada una con indicacin especial:
Atropina: debe aplicarse en todos los menores de un ao para minimizar los efectos vagales y en menores de cinco aos que vayan a recibir succinilcolina. Dosis: 0,01 a 0,02 mg/kg (mnimo 0,1 y mximo 1) Lidocana: debe administrarse en pacientes con trauma craneoenceflico o status epilptico, en los que puede

Sedacin: debe usarse en todos los pacientes, excepto en aquellos con paro cardaco o coma profundo. El sedante ideal es aquel que induce rpidamente disminucin de la conciencia y tiene corta duracin de accin con mnimos efectos secundarios Se dispone de varios grupos farmacolgicos como benzodiacepinas (midazolam), barbitricos (tiopental), sedantes hipnticos no barbitricos (etomidato), anestsicos generales (propofol), y agentes disociativos (ketamina). En la tabla se pueden ver algunos aspectos de los medicamentos utilizados en la SIR.

Tabla. Medicamentos utilizados en la secuencia de intubacin rpida Agente Atropina Fentanyl Dosis 0,010,02 mg/kg 2-4 g/kg Va IV IV, IM Duracin 30 minutos 1-2 horas Precauciones Bradicardia paradjica con dosis < 0,1 mg Trax lleno Hipotensin Puede elevar PIC Depresin respiratoria Hipotensin Depresin respiratoria Hipotensin Hipotensin Inotrpico (-) Falla suprarrenal Actividad mioclnica Aumento de PIC y PA Secreciones Alucinaciones Dolor al aplicar Hipotensin Mnimo efecto cardiovascular Mnimo efecto cardiovascular

Midazolam Diazepam Tiopental Etomidato Ketamina

0,050,1 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg (mximo 4) 2-4 mg/kg 0,2-0,4 mg/kg 1-4 mg/kg

IV, IM, nasal IV IV IV IV, IM

30-60 minutos 30-90 minutos 5-10 minutos 10-15 minutos 30-60 minutos

Propofol Vecuronio Rocuronio

2-3 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 0,61,2 mg/kg

IV IV, IM IV

3-5 minutos 30-90 minutos 3060 minutos

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Se recomienda usar cada uno segn cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo: Normotensin: midazolam, etomidato, tiopental o propofol Hipotensin o hipovolemia:
....Leve: etomidato, ketamina o midazolam ....Grave: etomidato o ketamina

Trauma craneoenceflico o status epilptico:

....Normotensin: tiopental, propofol o etomidato ....Hipotensin: etomidato o bajas dosis de tiopental

Status asmtico: ketamina o midazolam Presin cricoidea (maniobra de Sellick) Bloqueo neuromuscular: se puede hacer de diferentes maneras. La succinilcolina es un agente despolarizante de rpido comienzo de accin, pero con numerosos efectos adversos que prcticamente restringen su uso en nios. Los nuevos agentes no despolarizantes, como rocuronio y vecuronio han ganado cada vez ms aceptacin por sus mnimos efectos cardiovasculares Intubacin orotraqueal

Evaluacin de la intubacin: se debe practicar conrmacin primaria y secundaria. La primaria se reere a todos aquellos signos clnicos que sugieren posicin adecuada del tubo orotraqueal (columna de aire, expansin torxica simtrica, auscultacin de cinco puntos, mejora de color, saturacin). La conrmacin secundaria se reere a mtodos complementarios para vericacin de buena intubacin (detector cualitativo de CO2, radiografa de trax, detector esofgico) Administracin de sedantes y paralizantes a largo plazo

Como se ha descrito, la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinmico que debe ser ajustado a las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos tal como se mencionaron. No debe olvidarse que la condicin sine qua non para que el mdico lleve a cabo este procedimiento es que debe estar debidamente entrenado en el manejo de la va area de los nios, con todas las implicaciones que esto conlleva.

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Lecturas recomendadas
American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4 ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004. American Academy of Pediatrics Committee on Injury and Poison Prevention. Firearm injuries affecting the pediatric population. Pediatrics 1992; 89(4 Pt 2): 788-790. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 9: pediatric basic life support. Circulation 2000; 22; 102(8 Suppl): I253-90. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics 1995; 95(3): 395-399. Brown LH, Manring EA, Kornegay HB et al. Can prehospital personnel detect hypoxemia without the aid of pulse oximeters? Am J Emerg Med 1996; 14(1): 43-44. Cote CJ, Eavey RD, Todres ID et al. Cricothyroid membrane puncture: oxigenation and ventilation in a dog model using and intravenous catheter. Crit Care Med 1988; 16(6): 615-619. Goldstein B, Shannon DC, Todres ID. Supercapnia in children: clinical course and outcome. Crit Care Med 1990; 18(2): 166-168. Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med 1997; 337(5): 301-306. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Cebrian J et al. Laryngeal mask airway in pediatric practice: a prospective study of skill acquisition by anesthesia residents. Anesthesiology 1996; 84(4): 807-811. Maze M, Scarni C, Cavaliere F . New agents for sedation in the intensive care unit. Crit Care Clin 2001; 17(4): 881-97. McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient. Fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6): 1249-84. Neff CC, Pster RC, Van Sonnenberg E. Percutaneous transtracheal ventilation: experimental and practical aspects. J Trauma 1983; 23(2): 84-90. Terndrup TE, Kanter RK, Cherry RA. A comparison of infant ventilation methods performed by prehospital personnel. Ann Emerg Med 1989; 18(6): 607-611 Weil M. The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308 Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002. Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Instructors Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002.

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examen consultado

6.

Con respecto a la va area del nio seale la opcin falsa:

A. La va area del nio es cnica B. La lengua fcilmente puede obstruir la va area C. El sitio ms estrecho en la va area del nio es la carina D. La laringe es ms ceflica que la del adulto E. Ninguna de las anteriores

7.

La aplicacin prctica de las diferencias en la va area del nio y del adulto tiene en cuenta las siguientes precauciones, excepto:

A. Los menores de dos aos requieren hoja de laringoscopio recta B. Se debe usar tubo orotraqueal con neumotaponador para todos los mayores de dos aos C. Una mala posicin de la va area puede obstruirla fcilmente en lactantes D. Pequeos grados de obstruccin significativa E. Ninguna de las anteriores edema generan

8.

El tamao del tubo orotraqueal ideal para un nio de cuatro aos es:

A. 3,0 B. 4,5 C. 5,0 D. 6,0 E. Ninguno de las anteriores

9.

Cul de las siguientes medicaciones no es tenida en cuenta durante la intubacin de secuencia rpida:

A. Fentanyl B. Atropina C. Lidocana D. Amiodarona E. Midazolam

CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

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La va area de los nios en situaciones de emergencia

examen consultado

10.

El sedante de eleccin durante la intubacin de secuencia rpida para un paciente con status asmtico es:

A. Ketamina B. Tiopental C. Propofol D. Etomidato E. Ninguno de los anteriores

32 I Precop SCP

Ascofame