Juan R.

Labardini Mndez, Eduardo Cervera Ceballos, Carmen Corrales Alfaro, Micaela Balbuena Martnez, Arlette Araceli Barbosa Ibarra, Jos Ramiro Espinoza Zamora, Omar Genaro Lpez Navarro, Cristal Medina Prez, Juan Ojeda Tovar, Ana Florencia Ramrez Ibargen, Silvia Rivas Vera, Sergio Arturo Snchez Guerrero, Marianela Siani Crdenas, Nidia Paulina Zapata Canto, Gabriela Cessarman-Maus, Myrna Candelaria Hernndez y Jorge Corts-Franco
Correspondencia:

Linfoma No Hodgkin

Juan Rafael Labardini Mndez

Instituto Nacional de Cancerologa. San Fernando #22. Col. Seccin XVI, Tlalpan. C.P. 14080. Mxico D.F. e-Mail: labardini_juan@yahoo.com.mx

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Los Linfomas No Hodgkin (LNH) son ms frecuentes en adultos que en nios y tienen un incremento gradual con la edad, sobre todo a partir de los 50 aos. La edad promedio al diagnstico es de 45 a 55 aos. Hay diferencias clinicopatolgicas importantes en los LNH de la infancia con los de la edad adulta. En nios la incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70% presentan inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos. En adultos la incidencia es alta, tiene predominio nodal, el 70 al 90% corresponden a inmunofenotipo B, el curso clnico es variable y la tasa de curacin es alrededor del 30% (1). Con base en el registro de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Globocan 2002 la tasa de incidencia mundial de LNH en hombres fue de 5.6/100,000 y la tasa de mortalidad 3.2/100,000. En mujeres las tasas de incidencia y mortalidad mundiales fueron menores con respecto a las de los varones: 4.1/100,000 y 2.4/100,000 respectivamente. Para Mxico, los datos de Globocan 2002 para en hombres fueron: tasa de incidencia 4.5/100,000, tasa de mortalidad 2.1/100,000; y para el gnero femenino incidencia de 3.3/100,000 y mortalidad de 1.6/100,000. (1-3) La clasificacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud de los tumores de los tejidos hematopoyticos y linfoides en su cuarta edicin (Lyon, Francia 2008), describe las diferentes categoras de las neoplasias linfoides (Cuadro 1). Debe realizarse en tejido ganglionar o extraganglionar obtenido preferentemente por biopsia escisional y su revisin por un patlogo experimentado. Las biopsias por tru-cut pueden ser suficientes cuando no se tenga tejido accesible. La biposia por aspiracin con aguja fina (BAAF) puede sugerir el diagnstico. Inmunohistoqumica mnima obligatoria: CD45, CD20 y CD3. Deber complementarse con la sospecha diagnstica. 140

Introduccin

Clasificacin Neoplasias Linfoides OMS 2008

Cuadro 1

Clasificacin

Diagnstico

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...continuacin.

Estudios recomendados para estadificacin

Cuadro 2

Cuando sea posible deber tomarse muestra adicional para estudios moleculares o de investigacin. El reporte histopatolgico debe realizarse de acuerdo a la clasificacin vigente de la OMS. Determinacin del desempeo funcional (ECOG o Karnofsky). Se requieren los siguientes exmenes de laboratorio y gabinete (comentados en el Cuadro 2).

Estadificacin y evaluacin del riesgo

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Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Cuadro 3

Clasificacin de Ann Arbor modificada en Costwolds

Estadio I Una sola regin ganglionar o un solo sitio extralinftico localizado Estadio IE Infiltracin localizada de un solo rgano o sitio extralinftico. Estadio II Dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma Estadio IIE Infiltracin localizada de un solo rgano o sitio extralinftico y una o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma Estadio III Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma. Estadio IIIE Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma acompaadas de infiltracin localizada de un rgano o sitio extralinftico. Estadio IV Infiltracin difusa o diseminada de uno o ms rganos extranodales con o sin involucro de ganglios linfticos. Infiltracin localizada de un rgano o sitio extralinftico con involucro de regiones ganglionares no regionales al previo. A) Sin sntomas sistmicos B) Con sntomas sistmicos (fiebre > 38, diaforesis, prdida de peso de > 10% en los ltimos 6 meses) X) Enfermedad voluminosa. Ganglio > 10 cm en el dimetro mximo o tumor mediastinal > de una tercera parte del dimetro interno del trax en la radiografa, medido entre T5/T6. La afeccin de hgado y/o MO se consideran estadio IV.

Linfoma Difuso de Clulas Grandes B (LDCGB)

Epidemiologa Los DCG de clulas B constituyen aproximadamente 48% del total de linfomas en Mxico. De acuerdo al SEER (2002) se calcula una incidencia anual de 23,500 casos nuevos. La incidencia aumenta gradualmente a partir de los 50 aos. Diagnstico Debe realizarse en tejido ganglionar o extraganglionar obtenido por biopsia escisional preferentemente o revisin del material disponible siempre y cuando sea adecuado para diagnstico histopatolgico. Las biopsias por trucut pueden ser suficientes cuando no se tenga tejido accesible. Inmunohistoqumica mnima obligatoria: CD45, CD20 y CD3; complementada con BCL-2, BCL-6, MUM-1, CD-10, CD-30 y ALK. Cuando sea posible se deber tomar muestra adicional para estudios moleculares o investigacin. El reporte histopatolgico debe realizarse de acuerdo la clasificacin vigente de la OMS (ver Cuadro 1 ). Estadificacin y evaluacin del riesgo La valoracin del riesgo se calcular de acuerdo al ndice Pronstico Internacional (IPI) e IPI ajustado a la edad Debido al xito del uso de la inmunoterapia con rituximab asociada a la quimioterapia estndar (CHOP-21) para el tratamiento de los LDCGB CD20+, se cuestion la utilidad del IPI para dar el pronstico de estas entidades. Ver Cuadros 5-7. En 2007 surge el ndice Pronstico Internacional Revisado (R-IPI) para R-CHOP respondiendo a tal necesidad. Los puntos finales a evaluar fueron: supervivencia libre de progresin a 4 aos y supervivencia general a 4 aos. Las variables fueron las mismas que en el IPI (5 en total), pero los grupos de riesgo cambiaron a: muy bueno (0 factores de riesgo), bueno (12) y pobre (3-5 factores). Ver Cuadros 5-7.

La estadificacin debe realizarse de acuerdo al sistema de Ann Arbor (ver Cuadro 3) Despus de 3 4 ciclos y al final de ltimo ciclo de tratamiento deben repetirse todos los estudios de imagen basales. El aspirado y la biopsia de mdula sea solo se repetir al final de tratamiento si inicialmente fueron positivos para la enfermedad. El PET-CT est altamente recomendado al final del tratamiento para definir la remisin de acuerdo a los Criterios de Respuesta. Es importante determinar el tipo de respuesta. Existen diferentes criterios, aqu se presentan los criterios ms recientes (ver Cuadro 4). En las siguientes secciones se especificarn algunas caractersticas de diagnstico y tratamiento para los linfomas no Hodgkin ms frecuentes en nuestro medio.

Evaluacin de la Respuesta

Respuesta

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Criterios de respuesta de LNH para estudios clnicos (4)

Cuadro 4

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Oncogua: Linfoma No Hodgkin

IPI ajustado a edad (< 60 aos). Supervivencia libre de recadas y supervivencia general a 5 aos.

Cuadro 5

Tratamiento Primera Lnea LNH DCGB R-CHOP-21 Estadios clnicos I y II. a) R-CHOP-21; 6 ciclos Tumor NO voluminoso Estadios clnicos I y II. a) R-CHOP-21; 6 ciclos + RT a Tumor voluminoso campo involucrado Estadios clnicos III y IV. a) R-CHOP-21; 8 ciclos Tumor NO voluminoso Estadios clnicos III y IV. a) R-CHOP-21; 8 ciclos + RT a Tumor voluminoso campo involucrado Evaluacin de la respuesta A la mitad de los ciclos planeados en los estadios I-IV realizar TC (de intervalo), as como biopsia de hueso si fue positiva al inicio RC y RP. Completar ciclos planeados. Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros 24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente de forma indefinida Estudios recomendados: BH, B2M y TC anual Al terminar QT y/o RT repetir estudios positivos y efectuar PET CT (preferente) (latencia mnima de 6 semanas) o TAC

Cuadro 9

Cuadro 6

IPI ajustado a edad (> 60 aos). Supervivencia libre de recadas y supervivencia general a 5 aos.

Cuadro 7
IPI
Edad Estadio clnico Sitios extranodales ECOG DHL Grupos de Riesgo <60 aos vs. 60 aos I-II vs. III-IV 1 vs. >1 0 -1 vs. 2 Normal vs. > normal Bajo Inter. Bajo Inter. Alto Alto 0 1 1 3

Cuadro 8

Tratamiento Primera Lnea LNH DCGB R-CHOP-21

Edad Estadio Clnico Sitios Ganglionares Hemoglobina DHL Grupo de Riesgo 60 aos III-IV >4 < 12 g/dL > normal Intermedio 2

Estudios recomendados BH B2M TC anual

Alto 3

Bajo 0-1

Tratamiento (ver Cuadros 8 y 9) Tratamiento de pacientes con infiltracin a SNC (LCR positivo o realce meningeo, o tumor en SNC): Iniciar tratamiento intratecal con metotrexate 12 mg + citarabina 40 mg + dexametasona 4 mg, dos veces por semana hasta obtener 3 LCR negativos. Evaluar radioterapia o dosis altas de metotrexate. Vigilancia Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros 24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente de forma indefinida.

Definicin Es una neoplasia de clulas B del centro germinal (tpicamente centrocitos y centroblastos) con un patrn de crecimiento folicular. Es de bajo grado de agresividad. Epidemiologa Corresponde al 20% de todos los LNH. Afecta predominantemente a adultos, en edad promedio de entre 60 y 70 aos con una relacin Hombre Mujer de 1:1.7. Manifestaciones clnicas La mayor parte se presentan con enfermedad en estadios clnicos avanzados y con infiltracin a mdula sea en 40 a 70% de los casos. Habitualmente

Linfomas Foliculares

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los enfermos no tienen manifestaciones clnicas. El predominio es nodal, los sitios extranodales con mayor incidencia de infiltracin son: bazo, mdula sea, anillo de Waldeyer, piel, duodeno, anexos oculares, mamas y testculos. Diagnstico Debe especificarse el grado histolgico de acuerdo al nmero de centroblastos por campo de alto poder (grado 1-2; 15 centroblastos, grado 3 >15 centroblastos). El linfoma folicular grado 3b (75% de patron difuso) se considera un linfoma agresivo y as debe ser tratado (5). Se recomienda que la inmunohistoqumica incluya al menos CD20, BCL2, CD10. Cuando sea posible de deber tomar tejido adicional que debe ser almacenado y congelado para estudios moleculares. Estadificacin y riesgo Los estudios de laboratorio e imagen son los mismos para todos los linfomas. Con fines pronsticos se utilizar el (FLIPI) ndice Pronstico Internacional para Linfoma Folicular. Tratamiento (6) Son candidatos a recibir tratamiento los pacientes con cualquiera de los siguientes criterios: Masa nodal o extranodal mayor de 5 cm. Sntomas B DHL B2M elevada Afectacin de al menos 3 reas ganglionares (cada una con un dimetro mayor de 3 cm). Esplenomegalia Derrame pleural o ascitis. Estos pacientes se tratarn con alguna de las siguientes opciones de tratamiento especficadas. La bendamustina combinada con rituximab parecer ser la mejor opcin teraputica para estos linfomas aunque la primera an no est disponible en Mxico. Ver Cuadros 10 y 11 . Mantenimiento Rituximab 375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 aos.

Tratamiento Primera Lnea LNH foliculares grado 1, 2 y 3a R-CVP

Estadios clnicos I y II. a) Observacin. Solo en caso de que Tumor NO voluminoso el uso de RT o QT sea ms txico que el efecto benfico b) Radioterapia (RT) a campo involucrado, 30-40 Gy) Estadios clnicos I y II. a) R-CVP 6 ciclos + RT a zona Tumor voluminoso voluminosa Estadios clnicos III y IV. a) R-CVP 6 a 8 ciclos Tumor NO voluminoso Estadios clnicos III y IV. a) R-CVP 8 ciclos + RT a zona Tumor voluminoso voluminosa (evidencia 2B) b) R-CHOP-21 8 ciclos c) FCR (Fludarabina, Ciclofosfamida y Rituximab)

Cuadro 10

Tratamiento Segunda Lnea LNH foliculares grado 3b R-CHOP-21 El tratamiento es igual que para LDCGB

Cuadro 11

Evaluacin y Seguimiento Los pacientes en los que se logr RC o RP debern ser observados. En caso de progresin, se deber valorar quimioterapia de segunda lnea previa biopsia de ganglio y BAMO ante la posibilidad de transformacin. Definicin Es una neoplasia de clulas B, compuesta de clulas pequeas a medianas monomrficas con contornos nucleares irregulares y que presentan la translocacin t(11;14). Epidemiologa Representa 3 al 10% de todos los linfomas. Con edad promedio de 60 aos e importante predominio en Hombres (Relacin Hombre Mujer de 2:1 o mayor). (1-2) Manifestaciones clnicas (7) Pueden cursar con manifestaciones relacionadas a infiltracin de medula sea (pancitopenia y en ocasiones leucocitosis) e incluso afectacin nodal o extranodal (anillo de Waldeyer y tubo digestivo). 145

LNH de Clulas del Manto

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Diagnstico Deber obtenerse tejido (ganglio linftico) o MO para identificar la translocacin t(11;14)(q13;q32) (ciclina D1) de preferencia por FISH. La inmunohistoqumica deber incluir ciclina D1 adems de CD20, CD5, CD23 y FMC-7 cuando sea posible. Debe especificarse la variante morfolgica de que se trate (blastoide, pleomrfica, clulas pequeas o tipo zona marginal). Estadificacin y riesgo Los estudios de laboratorio e imagen son los mismos para todos los linfomas. No se recomienda PET-CT. Con fines pronsticos se utilizar el MIPI simplificado (ndice Pronstico Internacional para Linfoma de clulas del Manto). Tratamiento Cuadro 12

Evaluacin y Seguimiento Los pacientes en los que se logr RC o RP debern ser observados. En caso de progresin, se deber valorar quimioterapia de segunda lnea previa biopsia de ganglio y BAMO ante la posibilidad de transformacin. Definicin El linfoma de la zona marginal extranodal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) est compuesto de clulas B pequeas, con morfologa heterognea que incluyen clulas de la zona marginal (similares a centrocitos), clulas monocitoides, linfocitos pequeos, inmunoblastos y centroblastos. Infiltran las zonas marginales de los folculos reactivos y las zonas interfoliculares. Epidemiologa Comprende del 7 al 8% de todos los LNH y ms del 50% de los linfomas gstricos. La edad promedio de presentacin es 61 aos y con predominio en mujeres (relacin Hombre Mujer de 1:1.2). Etiologa En el caso del linfoma gstrico hay relacin estrecha con H. pylori. En linfomas de anexos oculares con C. psittaci, en linfomas de intestino delgado con C. jejuni y en linfomas cutneos con B. burgdorferi. Hay lesiones precursoras que corresponden a sitios de inflamacin crnica. La inflamacin de origen autoinmune inducida por tiroiditis de Hashimoto o sndrome de Sjgren precede en algunos casos el desarrollo de linfoma MALT (8). Manifestaciones clnicas La mayor parte de los enfermos son diagnosticados en EC I y II. La infiltracin medular oscila entre 2 y 20%. En ocasiones se documenta afeccin extranodal mltiple (25% de linfomas gstricos y 46% de linfomas extragstricos). Las manifestaciones extranodales son: aparato digestivo en 50% de los casos estmago e intestino

LNH Malt Gstrico y No Gstrico

Tratamiento Primera Lnea LNH Clulas del Manto R-HiperCVAD/R-CHOP-21 Estadios clnicos I - IV a) R-HiperCVAD 4 ciclos, > 60 aos b) R-CHOP-21. (> 60 aos) c) R-HiperCVAD ajustado 6 ciclos (>65 aos)

Cuadro 13

Tratamiento Primera Lnea LNH Malt No Gstricos RT/R-CVP a) RT locorregional b) Ciruga en casos selectos (pulmn, mama, tiroides, intestino delgado, colon) 1) Con bordes positivos: RT Estadios clnicos III y IV a) R-CVP 8 ciclos + RT a zona voluminosa Estadios clnicos I y II a) R-CVP 6 a 8 ciclos (tumor voluminoso) Al terminar QT y/o RT repetir estudios positivos y efectuar PET CT (preferente) (latencia mnima de 6 semanas) o TAC Estadios clnicos III y IV a) R-CVP 8 ciclos + RT a zona (tumor voluminoso) voluminosa b) R-CHOP-21 6 a 8 ciclos c) FCR Estadios clnicos I y II

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delgado, glndulas salivales, pulmones, cabeza y cuello, anexos oculares, piel, tiroides y mamas. Diagnstico Toma de biopsia del sitio afectado (mnimo 6 muestras, en caso de sospecha de linfoma gstrico). Es obligatoria la bsqueda de H. pylori en la biopsia gstrica y la antigenemia para H. pylori en heces. La inmunohistoqumica deber incluir ciclina D1 adems de CD20, CD43, CD21, CD35 (antgenos asociados a clulas de la zona marginal) ya que actualmente no existe un marcador especfico. Tratamiento Cuando se ha logrado demostrar la positividad de H pylori deber darse tratamiento de erradicacin. Ver Cuadros 12 y 13. Vigilancia Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros 24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente de forma indefinida Estudios recomendados: BH B2M TC anual Pronstico No hay un ndice pronstico validado para este tipo de linfomas; sin embargo los linfomas gstricos tienen mejor pronstico que los extragstricos, la presencia de componente de clulas grandes confiere pronstico pobre. La enfermedad diseminada, ECOG alto, DHL elevada, tumor voluminoso, B2M elevada y albmina baja son factores de mal pronstico. La t(11;18) correlaciona con resistencia a la erradicacin de H pylori. Definicin Es una neoplasia de clulas B primaria de ganglios linfticos de la zona marginal. En ella no hay evidencia de afeccin extranodal, ni enfermedad esplnica.

Tratamiento Primera Lnea LNH Malt Gstricos RT / R / R-CVP Estadio clnico I. H. pylori POSITIVO Estadio clnico I. H. pylori NEGATIVO Estadios clnicos II, III y IV Estadio I. H. pylori POSITIVO a) Esquema de erradicacin a) RT (preferida) b) Rituximab 6 ciclos con intervalos de 21 das a) R-CVP 6 a 8 ciclos + RT en caso de tumor voluminoso A los 3 meses de tratamiento de erradicacin: endoscopa y biopsia: a) H. pylori negativo y linfoma negativo: observacin b) H. pylori negativo y linfoma positivo: RT c) H. pylori positivo y linfoma negativo: segunda lnea de antibiticos d) H. pylori positivo y linfoma positivo: segunda lnea de antibiticos y RT A los 3 meses de tratamiento: endoscopa y biopsia: a) RC: observacin Sin respuesta o recada: tratamiento de segunda lnea A los 3 meses de tratamiento: endoscopa y biopsia: a) RC: observacin b) Falta de respuesta o progresin: Tratamiento de segunda lnea A los 3 meses de tratamiento: endoscopa y biopsia: c) RC: observacin d) Falta de respuesta o progresin: Tratamiento de segunda lnea

Cuadro 14

Estadio I. H. pylori NEGATIVO

Estadios II, III y IV

LNH de la Zona Marginal Nodal

Epidemiologa Comprende de 1.5 al 1.8% de todos los linfomas. La edad promedio de presentacin es 60 aos. La relacin Hombre - Mujer es similar. En algunos estudios se ha documentado en 20 a 40% de los enfermos la infeccin por virus de la hepatitis C (VHC). Clnica y sitios involucrados Los enfermos presentan en su gran mayora adenomegalias localizadas o generalizadas, sin manifestacio-

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nes concomitantes. Los sitios involucrados son: ganglios, en ocasiones mdula sea y sangre perifrica. Diagnstico Deber utilizarse la Clasificacin de la OMS 2008. Debe confirmarse con la inmunohistoqumica, que tiene que incluir pan B, CD43 y BCL2. Tratamiento Cuadro 15

Europa Occidental y en Estados Unidos. 2) La variante endmica predomina en frica Ecuatorial. 3) La variante asociada a inmunodeficiencia predomina en pacientes con VIH. Etiologa En la forma endmica el genoma del VEB (Virus Epstein Barr) se encuentra en la mayora de clulas neoplsicas de todos los enfermos y se asocia a zonas de alta prevaleca de paludismo. En las variantes espordica y asociada a inmunodeficiencia se observa el 30% y 25-40% de VEB respectivamente. Manifestaciones clnicas La presentacin habitualmente es extranodal. En la variante endmica la mandbula y otros huesos faciales corresponden al 50% de casos. En algunas ocasiones se presenta en: leon distal, ciego, mesenterio, gnadas, riones, huesos largos, tiroides, glndulas salivales y mamas. En la variante espordica, la mayor parte de casos se presentan como tumores abdominales. En la variante asociada a inmunodeficiencia, los sitios afectados son: ganglios y mdula sea . Diagnstico La inmunohistoqumica deber incluir pan B, IgM, BCL6, CD38 , c-MYC y Ki67, cuya expresin deber ser mayor a 90%. Es conveniente realizar estudio citogentico y molecular para: t(8;14) t(8;22) t(2;8) Tratamiento
Estadios clnicos I a IV Tratamiento Primera Lnea LNH Burkitt R-HiperCVAD R-HiperCVAD 4 ciclos *Ver esquema en Oncogua LAL.

Tratamiento Primera Lnea LNH de La Zona Marginal Nodal R-CVP Estadios clnicos I y II. Tumor NO voluminoso Estadios clnicos I y II. Tumor voluminoso Estadios clnicos III y IV. Tumor NO voluminoso Estadios clnicos III y IV. Tumor voluminoso R-CVP 6 ciclos R-CVP 6 ciclos + RT a campo involucrado R-CVP 8 ciclos R-CVP 6 a 8 ciclos + RT a campo involucrado

Vigilancia: Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros 24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente de forma indefinida Estudios recomendados: BH B2M TC anual Definicin Es un linfoma de clulas B de crecimiento rpido, que frecuentemente se presenta con infiltracin extranodal o leucemia aguda. Se compone de clulas monomrficas de tamao mediano con presencia de vacuolas. En esta patologa se ha encontrado la translocacin que involucra al gen c-myc, sin que sea caracterstica. Epidemiologa Existen 3 variantes clnicas conocidas, 1) la ms frecuente en nuestro hospital es la espordica que representa del 1 al 2% de todos los linfomas en

Linfoma de Burkitt

Cuadro 16

Vigilancia Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros 24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente de forma indefinida

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Cuadro 17
Estadios
Estadio I Un solo tumor (extranodal) o un rea anatmica solo (nodal), con la exclusin de mediastino o abdomen Estadio II Un solo tumor (extranodal) con afectacin nodal regional Dos o ms reas nodales en el mismo lado del diafragma Dos tumores (extranodales) solos con o sin afectacin nodal regional, en el mismo lado del diafragma Un tumor tracto digestivo primario, usualmente en el rela ileocecal, con o sin afectacin de los ganglios mesentricos asociados Estadio III Dos tumores solos (extranodales) en lados opuestos del diafragma Dos o ms reas nodales a ambos lados del diafragma Todos los tumores intratorcicos primarios (mediastino, pleura, timo) Toda la enfermedad intraabdominal primaria extensa Estadio IV Cualquiera de los previos con afectacin de SNC y/o MO (mas de 25%)

rencia de LAL por su presentacin clnica con masa tumoral y la presencia o no de infiltracin en la mdula sea (MO) de clulas con cromatina madura. Diagnstico El abordaje por inmunofenotipo, cariotipo y biologa molecular en la mdula sea (MO) es similiar a realizado en LAL (vase captulo de LAL) y en tejidos se deber realizar inmunohistoqumica para CD19, CD79a, CD22, CD10, CD2 y TdT. En el caso de origen en clulas T: Generalmente presentan tumor mediastinal, adenomegalias y hepato-esplenomegalia y puede infiltrar el sistema nervioso central y testculos. El diagnstico se debe realizar por medio de biopsia de ganglio, tejido o aspirado de MO. Sin embargo estos pacientes cursan con mayor carga tumoral por lo cual su pronstico es adverso. Tratamiento El tratamiento es similar al del las Leucemias agudas (vase captulo de LAL). Solo se agrega Rituximab a 375 mg/m2 en pacientes que expresan CD20 por inmunohistoqumica o expresan CD20 en ms del 10% por inmunofenotipo. Definicin Habitualmente son linfomas agresivos de clulas B: Burkitt, DCGB, primario de efusin (LPE), plasmablstico y enfermedad de Hodgkin. Corresponden a entidades patolgicas definitorias de VIH/ SIDA y ocasionalmente son la primera manifestacin. Epidemiologa La incidencia de todos los subtipos de LNH se incrementa de 60 a 200 veces en los pacientes con VIH. Con el inicio de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) ha mejorado el curso clnico de los pacientes y mejorado la supervivencia en un 75%. Etiologa Es heterognea e incluye: estimulacin antignica crnica, anormalidades genticas, desregulacin

Estudios recomendados BH B2M TC anual Pronstico y factores predictivos En las variantes endmica y espordica, el tumor es altamente agresivo pero potencialmente curable. La estratificacin se realiza de acuerdo al esquema propuesto por Murphy y clasifica a los pacientes con enfermedad limitada y pacientes con enfermedad extendida (10). Ver Cuadro 17. La afeccin a mdula sea, SNC (sistema nervioso central) tumor no resecable mayor de 10 cm, niveles de DHL elevados se consideran como pobres factores pronsticos particularmente en la variante espordica. Los regmenes de quimioterapia intensiva proporcionan promedios de cura de ms de 90% en pacientes con enfermedad de bajo grado y de 60 a 80% en pacientes con enfermedad avanzada. Definicin Es una neoplasia de clulas precursoras de linaje B o T que pueden afectar a la mdula sea, sangre, sitios nodales y extranodales. El trmino linfoma se dife-

Linfoma asociado a VIH

Linfoma/Leucemia Linfoblstico (11)

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Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Cuadro 18

Tratamiento Primera Lnea LNH Asociados A VIH

A partir de los esfuerzos en investigacin, el mejor tratamiento para este tipo de linfoma est por definirse. Requiere de un buen control y apego a la TARAA. LDCG, linfoma primario de EPOCH dosis ajustada RT a efusin, linfoma plasmablstico. zona voluminosa EC I a IV R-HiperCVAD 4 ciclos Linfoma Burkitt. EC I a IV Considerar que pacientes con antiretrovirales y cuenta de LT CD4+ persistentemente < 100 presenta mayor riesgo de infeccin y peor pronstico con la adicin de rituximab. El seguimiento y la evaluacin global final son iguales a los de LDCG

Epidemiologa Representan aproximadamente 30% de los linfomas T perifricos en los pases occidentales. La mayora son adultos, son raros en nios y tienen una relacin Hombre Mujer de 2:1. Manifestaciones clnicas La mayora presenta adenomegalias y sntomas B. Pueden documentarse caractersticas paraneoplsicas como: eosinofilia, prurito o sndrome hemofagoctico. Puede tener presentacin sistmica con participacin extranodal. Diagnstico Con biopsia ganglionar. Es indispensable la inmunohistoqumica que demuestre marcadores de clulas T (CD4+/CD8- se documenta en los casos nodales). Ocasionalmente se pueden encontrar CD4+/ CD8+, CD30, CD56 y grnulos citotxicos. Es recomendable la determinacin de Ki67. Riesgo Puede utilizarse el IPI, aunque originalmente fue diseado para LDCG. Se ha propuesto tambin el ndice Pronstico Internacional para Linfomas T(TIPI) con el objeto de evaluar la supervivencia general a 5 aos. Las variables incluidas fueron: edad, ECOG, infiltracin medular (positiva vs. negativa) y DHL (normal vs. ms de lo normal). Se dividi a los pacientes en 4 grupos de riesgo: bajo (0 factores), intermedio bajo (1 factor), intermedio alto (2 factores) y alto (>3 factores). La supervivencia a 5 aos se seala en el Cuadro 19.

Cuadro 19

Supervivencia general a 5 aos de acuerdo a TIPI

de citocinas e infecciones por VEB y HVH8. El VEB se encuentra en 40% de los casos (80-100% de linfomas primarios de SNC y LPE, 80% LDCGB y 30-50% de linfomas Burkitt). Manifestaciones clnicas La mayor parte de los pacientes se presentan en etapas avanzadas, con tumores voluminosos y de crecimiento rpido. El LDCGB se documenta en pacientes con VIH con niveles de linfocitos T CD4+ menores a 100x106 L. Diagnstico Morfologa, inmunohistoqumica y citogentica. Depende del tipo especfico del linfoma. El tratamiento se describe en el Cuadro 18. Linfoma anaplsico de clulas grandes y los no especificados en otras categoras.

Linfomas T Perifricos

Definicin Corresponde a una categora heterognea de linfomas de clulas T maduras nodales y extranodales, la cual no se ajusta a ninguna entidad especfica de estos linfomas en la clasificacin actual de la OMS.

Definicin Es un linfoma caracterizado por enfermedad sistmica con un infiltrado polimrfico que afecta ganglios linfticos con una alta proliferacin de clulas dendrticas foliculares y el endotelio de las vnulas.

Linfoma Angioinmunoblastico de Clulas T

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Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

Epidemiologa Representa 1-2% de todos los LNH y aproximadamente 15-20% de los LNHT perifricos. Es caracterstico de la edad adulta y no tiene predominio de sexo. Manifestaciones clnicas Tpicamente se presenta con enfermedad avanzada: linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, afeccin a piel y medula sea, sntomas sistmicos e hipergamaglobulinemia policlonal. Cursan con poliserosistis por lo que ocasionalmente son confundidas con enfermedades de la colgena. El curso es agresivo con una media supervivencia menor a 3 aos.

La inmunohistoqumica es positiva para CD30 en membrana celular y regin de aparato de Golgi, ALK en ncleo y citoplasma, EMA, CD2, CD5, CD4, CD25, CD43, CD45RO, granzima, perforina y ocasionalmente CD3. Generalmente VEB y CD15 son negativos. Los estudios citogenticos y/o moleculares a realizar son: t(2;5)(p23;q35) NPM/ALK (84%), t(1;2) (q25;p23) y TPM3/ALK (13%). Los pacientes que son ALK negativos, tienen un peor pronstico. Tratamiento En nuestro instituto usamos como primera lnea CHOP. Hasta el momento no existe un tratamiento estndar para los linfomas T perifricos, incluyendo el anaplsico, por lo que en caso de recada o refractariedad los pacientes deben ingresar a protocolos de investigacin. Definicin Es un linfoma predominantemente extranodal, caracterizado por dao vascular, necrosis, fenotipo citotxico y asociacin con VEB. Epidemiologa Es ms prevalente en asiticos y en indgenas de Mxico, Amrica Central y Sudamrica. Es mas frecuente en adultos, con predominio en hombres. En estos enfermos se ha reportado baja frecuencia del alelo HLA-A*0201. Etiologa Asociacin alta con el VEB. Diagnstico (13) Debido a la extensa necrosis que acompaa la lesin, se recomienda tomar de 6-8 muestras en diferentes sitios del tumor. La inmunohistoqumica deber incluir marcadores CD2, CD56, CD3 citoplsmico, granzima y perforina.

Definicin Es un linfoma de clulas T, con clulas linfoides grandes y abundante citoplasma, pleomrficas con ncleo en forma de herradura que puede involucrar translocacin del gen ALK y expresin de la protena ALK as como de CD30.

Linfoma Anaplsico de Clulas Grandes ALK negativo y ALK positivo (12)

Linfoma T/NK Tipo Nasal

Epidemiologa Corresponde a 3% de todos los LNH del adulto. Se presenta en las primeras tres dcadas de la vida, con predominio en hombres a razn 1.5:1 (relacin Hombre- Mujer) Manifestaciones clnicas. La mayor parte de los pacientes se encuentran en estadios clnicos avanzados, con adenomegalias perifricas y/o abdominales, adems de infiltrados extranodales y afeccin en la mdula sea. Se observan frecuentemente sntomas B. Afecta ganglios linfticos y otros sitios extranodales: piel, mdula sea, tejidos blandos, pulmn, hgado, sistema nervioso central e intestino. Diagnstico Se han reconocido 5 patrones morfolgicos: 1) Comn 62%; 2) Linfohistiocticos 10%; 3) Clulas pequeas 5-10%; 4) Parecido a Hodgkin 3%; 5) Compuesto 15%.

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Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Siempre que sea posible se deber obtener una muestra de tejido para identificacin de EBV por medio de la tcnica de FISH (EBER). Se debe realizar RMN de nariz y senos paranasales. Tratamiento (13) Hasta el momento no existe un estndar de oro para el tratamiento de este tipo de linfomas. En nuestro Instituto a los pacientes con enfermedad localizada se les administra radioterapia. La quimioterapia a menudo es administrada por el alto riesgo de recada utilizndose el esquema CHOP. Pronstico Hasta el momento no se cuenta con indicadores precisos. La OMS considera pronostico desfavorable: Enfermedad avanzada (EC III y IV), IPI desfavorable, invasin a piel o hueso y presencia de VEB en MO 1. Globocan 2008 http://www-dep.iarc.fr/ 2. Rizo P, Sierra M, et al Registro Hospitalario de Cncer: Compendio de cncer 2000-2004. Rev Inst Nal Cancerol. 2007; 2: 203-287 3. Tirado L, Mohar A. Epidemiologa de las Neoplasias Hematolgicas. Rev Inst Nal Cancerol. 2007; 2: 109-120 4. Cheson B. The International Armonization Project for Response Criteria in lymphoma clinical trials. He-

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