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O uso da Anlise de Movimentao Dentria (VTO) no auxlio do tratamento ortodntico e na definio do sistema de ancoragem T
odos os movimentos intra-bucais necessitam de dois pontos de apoio para que sejam realizados um movimento de aco e outro de reaco. Se no quisermos que o ponto de reaco se movimente, devemos usar aparelhos auxiliares de ancoragem para impedi-lo. De maneira didctica, podemos chamar o ponto de aco de unidade de movimentao e o ponto de reaco de unidade de ancoragem. Em 1687, quando o fsico ingls Isaac Newton publicou o seu trabalho intitulado Princpios Matemticos da Filosofia Natural, demonstrou a fundamentao da mecnica clssica1. A terceira lei de Newton dizia que toda a aco gera sempre uma reaco de igual intensidade na direco oposta. Esta teoria explica o comportamento relativo movimentao ortodntica. Em 1841, o francs Alexis Schange desenvolveu a banda ortodntica que, inicialmente, era cimentada somente nos molares. Estes dentes passaram a ser utilizados como ponto de apoio para a movimentao dos demais dentes, dando ento incio ao conceito de ancoragem estacionria. No decorrer dos anos, foram desenvolvidos diversos aparelhos de preservao de ancoragem. Tais aparelhos passaram a ser usados em contra-posio aco das
Figura 2: Diferentes necessidades de ancoragem no mesmo caso: no primeiro e terceiro quandrantes ancoragem moderada; no segundo quadrante ancoragem mxima e, no quarto quadrante perda de ancoragem Figura 1: Relao inter-arcos inicial de 3mm de classe II bilateral e linha mdia inferior desviada 2mm para o lado direito

foras ortodnticas geradas pelas unidades de movimentao. Estes dispositivos podem ser classificados em intra ou extra-bucais e devem ser escolhidos mediante anlise criteriosa de cada caso. Podemos citar alguns exemplos de aparelhos de ancoragem, como a barra transpalatina, o arco lingual, o boto

Prof. Reginaldo Cesar Zanelato Coordenador do curso de especializao em Ortodontia pela INAPOS Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especializao em Ortodontia da ABCD Cuiab (MT). Professor do curso de especializao em Ortodontia da APCD Presidente Prudente (SP). Professor do curso de ps-graduao em Ortodoncia da Universidad del Desarollo Concepcin Chile. Prof. Hugo Trevisi Coordenador do curso de especializao em Ortodontia pela APCD Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especializao em Ortodontia da ABCD Cuiab (MT). Professor do curso de especializao em Ortodontia da INAPS Presidente Prudente (SP). Co-autor da Filosofia de Tratamentos Ortodnticos MBT. Professor do curso de ps-graduao em Ortodoncia da Universidad del Desarollo Concepcin Chile.

Prof. Adriano Cesar Trevisi Zanelato Coordenador do curso de especializao em Ortodontia pela ABCD Cuiab (MT). Professor do curso de especializao em Ortodontia da APCD Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especializao em Ortodontia da INAPS Presidente Prudente (SP). Professor do curso de ps-graduao em Ortodoncia da Universidad del Desarrollo Concepcin Chile. Prof. Andr Trevisi Zanelato Professor do curso de especializao em Ortodontia da INAPS Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especializao em Ortodontia da APCD Presidente Prudente. Professor do curso de ps-graduao em Ortodoncia da Universidad del Desarollo Concepcin Chile.

de Nance e a placa lbio-activa (PLA). Mas, talvez o aparelho de ancoragem que gere debates mais polmicos seja o aparelho extra-bucal (AEB). Basicamente, os aparelhos intra-bucais podem ser limitados quanto ao seu potencial de ancoragem2. J os recursos extra-bucais geralmente dependem da colaborao do paciente. Alm disso, estes aparelhos fornecem unidades de ancoragem iguais para os dois lados, sendo problemtica a sua utilizao em casos de necessidade unilateral. Mais recentemente, os mini-implantes ortodnticos de ancoragem esqueltica surgiram como opes preciosas na manuteno da ancoragem, auxiliando na biomecnica ortodntica. Os mini-implantes simplificam a aparatologia ortodntica e absorvem, muitas vezes, as indesejadas unidades de reaco. O procedimento cirrgico de instalao simples, a cicatrizao rpida e a activao pode ser imediata. Os parafusos possuem tamanho reduzido e resistem bem s foras ortodnticas de traco. No h osseointegrao, a reteno obtida mecanicamente, permitindo que os mesmos sejam instalados em diversas reas do osso alveolar, inclusive entre as razes, facilitando a remoo. Adicionalmente ao conhecimento vasto sobre os aparelhos que preservam a ancoragem, a fim de bem indiclos, os ortodontistas precisam de saber, antes de iniciar o tratamento, a quantidade exacta necessria de ancoragem. A compreenso e o controlo das foras de reaco da biomecnica ortodntica podem ser um diferencial na busca do melhor resultado clnico, uma vez que a ancoragem no se ganha; ela preservada ou perdida. A escolha do sistema de ancoragem bastante importante na execu-

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Figura 3: Fase de alinhamento com fio de menria .014 Nitinol Superelstico e o uso do laceback para retraco individual do canino

Figura 4: Biomecnica de deslize executada com fio .019 x .025 e o uso dos sistemas de retraco para o fechamento dos espaos

Figura 5: Ancoragem recproca: quando a discrepncia inferior igual a metade do espao obtido com as extraces

o do tratamento ortodntico, sendo que a Anlise de Movimentao Dentria, tambm conhecida como VTO (Visualizao do Tratamento Ortodntico)3, tambm uma ferramenta valiosa de diagnstio.

Anlise de Movimentao Dentria (VTO)

Por meio da utilizao da VTO, pode definir-se no tratamento ortodntico as necessidades do uso de trs sistemas de ancoragem: a ancoragem recproca, a ancoragem moderada e a ancoragem mxima. A VTO permite-nos visualisar os quatro quadrantes individualmente. No entanto, necessrio considerar a possibilidade de serem precisas diferentes necessidades de ancoragem num mesmo caso (Figuras 1 e 2). Nesta situao, torna-se precisa a indicao dos mini-implantes, pois conferem-nos ancoragem localizada, diferente dos demais aparelhos que preservam bilateralmente a mesma quantidade de ancoragem. A VTO simula num diagrama a movimentao dentria antero-posterior desejada para o tratamento ortodntico, auxiliando na montagem do plano de tratamento. Inicialmente, ele construdo com base em informaes consideradas problemas, ou seja, consumo de espao. Estas informaes so colectadas dos modelos inferiores dos pacientes e, de maneira bastante simples, so aferidos em cada um dos lados o tamanho do apinhamento, a profundidade da Curva de Spee4, o desvio da linha mdia inferior e a projeco final da posio do incisivo inferior. Estes problemas somados definem a quantidade e a direo dos movimentos dos caninos inferiores. A simulao da movimentao dos demais dentes feita com base na movimentao dos caninos inferiores e na relao interarcos inicial.

importante lembrarmos que, neste momento, a movimentao obtida por meio do deslize dos braquetes dos caninos nos fios ortodnticos. Depois de conseguido o alinhamento, executa-se a fase de nivelamento e, em seguida, entra-se na fase de biomecnica, retomando o fechamento dos espaos. Nesta fase, utilizam-se arcos de ao .019 x .025 e os sistemas de retraco so usados para promoverem o deslize dos arcos nos braquetes e nos tubos dos dentes posteriores, obtendo-se, assim, a movimentao dentria (Figura 4). Os espaos sero fechados em blocos, sendo que, na VTO, o bloco anterior representado pelos caninos e o bloco posterior pelos primeiros molares. possvel saber com preciso a quantidade e a direco do movimento de cada bloco e visualizar as unidades de ancoragem necessrias para cada quadrante.

Figura 6: Ancoragem moderada: quando a discrepncia inferior maior que a metade do espao obtido com as extraces

Sistema de ancoragem recproca

O sistema de ancoragem recproca recomendado quando o somatrio dos problemas anteriores igual a metade do espao deixado pelas extraces dos pr-molares. Nestas situaes, os espaos sero fechados 50% pelo movimento distal do bloco anterior e 50% pela perda de ancoragem do bloco posterior (Figura 5). A movimentao mesial dos blocos posteriores pode contribuir para a irrupo dos terceiros molares. Nos casos onde este sistema o indicado, recomendam-se dois protocolos. No primeiro protocolo realizam-se as extraces dos primeiros pr-molares, sem que haja necessidade do uso de aparelhos auxiliares de ancoragem ou de extraco e, no segundo protocolo extraem-se os segundos pr-molares e extende-se o aparelho at aos segundos molares.

Figura 7: Ancoragem mxima: quando a discrepncia inferior representa todo o espao obtido com as extraces

Casos com extraco de pr-molares

A Filosofia MBT utiliza a biomecnica de deslize para promover a movimentao dentria. Nos casos de extraco de pr-molares, dividimos o fechamento dos espaos em duas fases. A primeira fase executada durante o alinhamento, onde logo aps a extraco dos pr-molares se inicia a retraco individual dos caninos com o uso dos Lacebacks (Figura 3). Nesta fase, utilizam-se arcos de memria de baixo calibre e os movimentos distais dos caninos so interrompidos logo aps a dissoluo do apinhamento anterior.

Sistema de ancoragem moderada

O sistema de ancoragem moderada recomendado quando o somatrio dos problemas anteriores maior que a metade do espao deixado pelas extraces dos pr-molares. Nesta situao, a maior parte do espao deixado pelas extraces deve ser consumido pelo bloco anterior, para que ocorra o tratamento das discrepncias anteriores (Figura 6). Nestes casos, comum a presena de apinhamentos anteriores combinados com protruso dentria. Afim de evitar que ocorram movimentos mesiais dos blocos posteriores, recomenda-se o uso de aparelhos auxiliares de ancoragem.

Figura 8: Relao inter-arcos inicial de 3mm de classe II bilateral

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Figura 9: As setas distais nos molares representam os movimentos de distalizao e as setas distais nos caninos representam as unidades de ancoragem. O tratamento da classe II, com os mini-implantes, realizado em duas fases Figuras 10 e 11: Fotos iniciais frontal e lateral

Figuras 12, 13 e 14: Fotos intrabucais iniciais

grandes necessidades de colaborao dos pacientes. Os movimentos distais dos molares superiores so geralmente obtidos sem grandes esforos com aparelhos de distalizao tais como o Pendulum, o Pendex, o DistalJet e o Jones Jig. Contudo, estes dispositivos, por serem intra-bucais, devem ser instalados apoiados em outros grupos de dentes ou na mucosa, gerando movimentaes indesejadas de outras estruturas devido aco das unidades de reaco. Adicionalmente, estes aparelhos apresentam maior complexidade na instalao e na confeco, sendo que alguns devem ser confeccionados em laboratrios de prtese ortodntica. Com a difuso dos mini-implantes, estes passaram tambm a ser utilizados como dispositivos de distalizao de molares superiores. Dentre as principais virtudes dos mini-implantes no auxlio do tratamento da classe II, esto: a facilidade na instalao;  o tamanho reduzido, oferecendo maior conforto aos pacientes;  a ancoragem absoluta, que absorve completamente as unidades de reao;  e a possibilidade de instal-lo somente do lado onde vai ser efectuada a distalizao. No se pode esquecer que, aps alcanado o posicionamento final dos molares, o foco do tratamento passa a ser o controlo da ancoragem, ou seja, os molares (que at ento eram tidos como unidades de movientao), passam a representar as unidades de ancoragem. Na VTO, as setas distais no bloco posterior representam as unidades de movimentao ou distalizao, e as setas distais nos blocos anteriores representam as unidades de ancoragem, ou seja, o quanto o bloco posterior dever ser ancorado para que a retraco do bloco anterior possa ser realizada. Isto significa que o tratamento da classe II, com o uso dos mini-implantes, realizado em duas fases (Figuras 8 e 9). Na primeira fase, o mini-implante instalado na mesial dos primeiros molares superiores e, por meio de um cursor e de molas de fechamento de espao, realiza-se a fase activa da distalizao. aconselhvel a colagem do tubo nos segundos molares superiores para que os mesmos no prejudiquem a distalizao. Esta fase termina

Como numa primeira fase, neste sistema, a ancoragem mxima almejada e os mini-implantes tm indicao precisa. Geralmente, os mini-implantes devem permanecer instalados desde o incio do tratamento at ao final da fase de nivelamento. Aps a remoo dos aparelhos de ancoragem, os espaos sero fechados no sistema de ancoragem recproca. Ou seja, o sistema de ancoragem moderada uma mescla entre os sistemas de ancoragem mxima e recproca. As extraces s devem ser indicadas aps a instalao dos mini-implantes.

Sistema de ancoragem mxima

O sistema de ancoragem mxima recomendado quando o somatrio dos problemas anteriores corresponde a todo o espao deixado pelas extraces. O movimento mesial do bloco posterior deve ser completamente evitado, caso contrrio, no final do fechamento do espao continuar a existir discrepncia anterior. Nesta situao, 100% dos espaos devero ser ocupados pela distalizao do bloco

anterior (Figura 7). Quanto maior a necessidade de se fechar os espaos das extraces dos pr-molares por meio de distalizao do bloco anterior, maior ser a preocupao com as unidades de ancoragem. Geralmente, os casos preocupantes so aqueles que apresentam grandes quantidades de apinhamentos anteriores combinados com as protruses dentrias. Os mini-implantes apresentam-se como a alternativa mais vivel para evitar a mesializao do bloco posterior, pois proporcionam ancoragem absoluta. Eles devem ser instalados no incio do tratamento e permanecerem at ao final da biomecnica de fechamento dos espaos. As extraces s devem ser indicadas aps a instalao dos mini-implantes.

Tratamento da Classe II com distalizao de molares superiores

Hoje em dia, os ortodontistas tm disponveis vrios aparelhos de distalizao intra-bucais, cujo uso no exige

Figura 17: VTO dentrio com proposta de distalizao bilateral com o uso de mini-implantes e conservadores de espao como incremento de ancoragem. O apinhamento Figuras 15 e 16: Ortopantomografia e teleradiografia iniciais. Terceiros molares superiores com 1/3 da raz formada inferior foi tratado por meio de desgastes selectivos

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Figuras 18, 19 e 20: Biomecnica de distalizao com uso de mini-implates. Final do nivelamento, arco .020de ao australiano

Figura 21: Remoo do mini-implante e instalao do conservador de espao para auxiliar a ancoragem

Figuras 22, 23 e 24: Remoo do aparelho superior e inferior e manuteno de conteno inferior at erupo dos terceiros molares inferiores

quando os molares superiores estiverem posicionados ligeiramente em classe III. Aps um perodo de conteno da distalizao de 60 dias, o mini-implante removido e um novo instalado, novamente na mesial do primeiro molar superior. Este mini-implante vai ser usado tanto para ancorar o bloco posterior superior, quanto para promover a retraco do bloco anterior superior.

Caso clnico
Diagnstico Paciente com padro de crescimento facial mesofacial e com padro esqueltico de classe II. M ocluso dentria bilateral de classe II com apinhamento superior e pequeno apinhamento inferior. Plano de tratamento Levando-se em conta o tamanho das classes II e a condio do paciente com os terceiros molares superiores (com boa anatomia e com um tero da formao radicular completada), optou-se pela extraco dos segundos molares superiores para facilitar a distalizao. Foram usados mini-implantes para promover a distalizao dos primeiros molares superiores e conservadores de espaos no auxlio da ancoragem. A distalizao deve ser realizada no final da fase de nivelamento, de preferncia em arcos redondos, pois estes contribuem para a diminuio do atrito. Despois da distalizao, foram usados conservadores de espaos para ancorar os primeiros molares e realizada a retraco individual dos segundos pr-molares incrementando a ancoragem do bloco posterior. Aps o reestabelecimento dos pontos entre os primeiros molares e os segundos pr-molares, o tratamento avanou para a fase de biomecnica de fechamento de espaos com arcos .019 x .025 de ao. Nos casos de extraco de segundos molares superiores5 prudente realizarmos a colagem de acessrio nos segundos molares antagonistas para que estes no realizem o movimento de extruso. Mesmo com a remoo do aparelho, aconselhvel manter uma conteno nos segundos molares inferiores at que os terceiros molares superiores erupcionem. Aparelhos Aparelho ligado convecional Gemini 3MUnitek Placa de Hawley modificada como conteno superior Reteno fixa inferior 3-3 como conteno inferior. n

Figuras 25 e 26: Fotos finais frontal e lateral

Referncias
1.  NEWTON, I. Principia, Book III . Newtons Philosophy of Nature: Selections from his writings. Nova Iorque: H.S. Thayer, Hafner Library of Classics: 1953. 2.  ZANELATO, R. Avaliao da perda de ancoragem de primeiros molares inferiores em casos tratados com extraes de primeiros e segundos pr-molares utilizando-se a tcnica Straight-Wire. Revista Straight-Wire Brasil, vol. III - n 3, nov./dez. 93 e jan./fev. 94, p. 12-21, 1992. 3.  ZANELATO, A. C. T. Anlise da movimentao dentria (VTO dentrio) Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 5, n. 5 - out./nov. 2006. 4.  VON SPEE, F.G. The condylar path of the mandible in the glenoid fossa. Read at Kiel, Germany, Mar. 24, 1890. 5.  ZANELATO R. C., TREVISI H. J., ZANELATO A. C. T. Extrao dos segundos molares superiores: uma nova abordagem para os tratamentos da Classe I, em indivduos adolescentes. Rev Dental Press Ortodon. Ortoped. Facial. Maring, 2000 mar/abr. 5(2): 64-75. 29

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