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EXPLORACIÓN SENSORIAL Y MOTORA. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD.

En cualquier exploración de sensibilidad es necesario tener en cuenta que, por ser muy subjetiva, los resultados deben valorarse según que el sujeto:

Esté atento.

Coopere con el explorador.

No sea fácilmente influenciable.

Se mantenga siempre con los ojos cerrados.

Sobre todo, que comprenda lo que se le pregunta acerca de su sensación. Antes de realizar la exploración definitiva resulta muy útil hacer un par de pruebas en las que se compruebe que el sujeto cumple los requisitos citados. De otra forma se corre el riesgo de juzgar que existe una alteración de la sensibilidad cuando en realidad lo que sucede es que el paciente no ha comprendido lo que se le pregunta. De hecho, en personas con bajo cociente de inteligencia la única exploración viable es la de la sensibilidad dolorosa y fiándose de la expresión facial. Para cualquiera de los tipos de sensaciones es conveniente seguir una rutina en la exploración de cara, tronco y extremidades. Primero se explorará globalmente y se continuará centrándose en el dermatoma correspondiente a cada raíz y en la delimitación de si los cambios de sensación se producen de forma brusca o gradual. Como regla básica es útil realizar la exploración en sentido longitudinal, de arriba abajo, y luego en varias transversales, comparando siempre la sensación en una zona con la hallada en la simétrica contralateral (no debe haber diferencias o solamente mínimas entre ambas). Ante una alteración se deberá explorar toda la extensión del dermatoma afectado y de los contiguos para delimitar la zona y correlacionarla con ellos.

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL CONSCIENTE.

Incluye la exploración de la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica. OBJETIVOS.

El estudiante deberá ser capaz de explorar, reconocer y localizar los distintos tipos de sensibilidad e indicar si está o no conservada. MATERIAL.

Algodón o pincel.

Aguja o alfiler.

Tubos de ensayo.

Agua fría y caliente.

Compás de Weber.

DERMATOMAS Y ÁREAS DE INERVACIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS.

Y ÁREAS DE INERVACI ÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS. LOCALIZACIÓN DEL NIVEL MEDULAR DE LAS LESIONES

LOCALIZACIÓN DEL NIVEL MEDULAR DE LAS LESIONES SEGÚN EL ÁREA SENSITIVA AFECTADA

• C2: dorso de la cabeza.

• C4: clavícula.

• C5: punta del hombro.

• C6: pulgar.

• C7: dedo medio.

• C8: meñique.

• T4-T5: pezón.

• T10: ombligo.

• L1: ingles.

• L4-L5: dedo gordo del pie.

• S1: cara lateral del pie y 5º dedo.

• S3-S5: periné.

LOCALIZACIÓN DEL NIVEL MEDULAR DE LAS LESIONES SEGÚN LOS MÚSCULOS AFECTADOS.

• C3 – C5: diafragma.

• C5: deltoides, bíceps. Se pierde el reflejo bicipital.

• C7: tríceps, extensores de muñeca y dedos. Se pierde el reflejo tricipital.

• C8: interóseos, abductor del quinto dedo.

• L2-L4: cuádriceps. Se pierde el reflejo rotuliano.

• L5: extensor largo del dedo gordo, tibial anterior.

• S1: flexores plantares, gastrocnemio. Se pierde el reflejo aquíleo.

Tomado de KANDEL, E. R., SCHWARTZ, J. H. y JESSELL, T. M.: Principios de neurociencia. Mc Graw Hill. 2000.

CORRELACIÓN ANATÓMICA ENTRE SEGMENTOS MEDULARES Y CUERPOS VERTEBRALES.

A la hora de establecer la

correlación anatómica entre

lesión y nivel medular hay que recordar que la médula

espinal está desfasada con las vértebras de igual nombre a sus segmentos:

•Médula cervical superior:

igual nivel. •Médula cervical inferior: el

segmento medular queda un

nivel por encima de la

vértebra correspondiente. •Médula dorsal superior: dos niveles por encima.

•Médula dorsal inferior: dos

o tres niveles por encima.

•Médula lumbar: entre D10 –

D12.

•Médula sacra: entre D12 –

L1.

•Médula coccígea: a nivel L1.

DERMATOMA. Se llama así a la porción de piel inervada por un nervio espinal individual (o cada raíz del V par en la cabeza). Hay solapamiento, de forma que un punto de la piel suele estar inervado por dos y hasta tres nervios espinales. El territorio de inervación de un nervio periférico no se corresponde con un dermatoma debido a la mezcla de fibras procedentes de diferentes segmentos medulares que se produce a nivel de los plexos nerviosos. Pese a ello los dermatomas son muy útiles para la localización del nivel de las lesiones. SENSIBILIDAD TÁCTIL. Se pedirá a la persona a explorar que se relaje y, con un algodón o un pincel, se le tocará sin ejercer presión sobre la piel e intentando evitar zonas con vello, explicándole que cuando note una sensación similar deberá indicar que se le está tocando. A continuación se pedirá al sujeto que cierre los ojos y se le preguntará si percibe sensación, unas veces tocando y otras sin tocar. Se aumenta la precisión de la exploración pidiendo al sujeto que señale el lugar en que se le está explorando. Para determinar la discriminación entre dos puntos se utiliza el compás de Weber: con las dos ramas cerradas y empleando las puntas romas se toca al sujeto y se le explica que eso es un único punto; abriendo las ramas y tocando con ambas puntas a la vez el sujeto notará dos puntos diferentes en los que se le estimula. A continuación se pedirá al explorado que cierre los ojos y que diga si nota uno o dos puntos mientras que se aplican simultáneamente las puntas romas del compás sobre la piel. Variando la distancia entre las ramas del compás con la escala milimetrada se podrá determinar la capacidad de discriminación de dos puntos en zonas diferentes del cuerpo. Al menos se anotará la distancia que aprecia como distinta en mano, antebrazo y tronco. SENSIBILIDAD DOLOROSA. Se efectúa de forma similar a la táctil, pero empleando una aguja o alfiler en vez del algodón. Habitualmente se exploran ambas de forma conjunta utilizando alternativamente y de forma aleatoria una punta aguda y una punta roma y pidiendo al explorado que indique si se le toca o se le pincha y la localización del estímulo. SENSIBILIDAD TÉRMICA. La estimulación se realiza con tubos de ensayo con agua caliente y fría que se aplicarán también de forma aleatoria. El explorado deberá reconocer qué tipo de estímulo se aplica y su localización. Si la exploración es prolongada la temperatura de los tubos se aproximará; por ello se deberán mantener los que tienen agua caliente dentro de un baño que fija su temperatura a nivel constante y sólo se retirarán en el momento de utilizarlos. Antes de su uso deberán secarse.

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA.

Corresponde al conjunto de sensaciones que persisten tras la sección o el bloqueo de los nervios cutáneos y que se producen por la estimulación de los receptores sensoriales situados a nivel muscular, osteoarticular y de los tendones. OBJETIVOS.

El estudiante deberá ser capaz de explorar y señalar el mantenimiento o ausencia de las modalidades sensoriales y percepciones que se indican a continuación. MATERIAL.

Objetos de igual forma y tamaño, pero de distinto peso.

Diapasones (mejor de bajas frecuencias: 128, 256 o 512 Hz).

DOLOR PROFUNDO. Se explora apretando con fuerza con índice y pulgar sobre una masa muscular y bilateralmente. Pruebe al menos con el trapecio, el bíceps y el gastrocnemio. PRESIÓN PROFUNDA. De igual forma, pero aplicando menor fuerza. POSICIÓN ARTICULAR. Se explora colocando una extremidad en una determinada posición y pidiendo al explorado que la reproduzca en la extremidad contralateral. Siempre con los ojos cerrados. MOVIMIENTO PASIVO. Se explora sujetando la articulación de que se trate por las caras laterales y teniendo el explorado los ojos cerrados. El explorador flexionará o extenderá la articulación y el explorado deberá indicar la dirección del movimiento. Para cualquier prueba el punto de partida será con la articulación en estado normal. Se realiza en las articulaciones metacarpo / metatarso – falángicas o en las interfalángicas de los dedos de las manos y los pies. SENSIBILIDAD VIBRATORIA. Se explora haciendo vibrar un diapasón (mejor de baja frecuencia) y apoyando el mango sobre una superficie corporal. El explorado, a ojos cerrados, deberá indicar si nota la sensación y dónde. Al cambiar la frecuencia del diapasón el explorado debe ser capaz de notar el cambio en su sensación. La sensación será menor si el diapasón se coloca sobre una masa muscular. En cambio, sobre zonas prominentes óseas (espina tibial anterior, apófisis mastoides, esternón) o sobre articulaciones (dedos, muñeca, codo, hombro, tobillo) habrá una mayor sensación. TENSIÓN MUSCULAR (PESO). El explorado mantendrá el antebrazo en flexión de 90º sobre el brazo y el explorador colocará en las palmas de las manos dos objetos de textura y forma similar, pero de diferente peso. El explorado deberá indicar sobre qué lado soporta más peso.

EXPLORACIÓN DEL TONO MUSCULAR, MOVIMIENTO Y POSTURA.

OBJETIVOS.

El estudiante deberá ser capaz de realizar correctamente maniobras exploratorias que valoren el tono muscular, la motilidad tanto activa como pasiva y la actividad postural. Al finalizar la exploración deberá poder establecer con criterios objetivos la normalidad o no de los parámetros explorados. MATERIAL.

Martillo de reflejos.

TONO MUSCULAR.

Un músculo correctamente inervado y vascularizado presenta un cierto grado de contracción aun estando el sujeto en reposo y en postura normal. Este estado especial del músculo es lo que se denomina tono muscular. La base funcional del tono muscular es un reflejo cuyos centros se sitúan en la médula espinal. La rama aferente la constituyen los nervios sensitivos y la rama eferente la forman las motoneuronas. Los estímulos que ponen en juego esta actividad refleja parten del propio músculo. EXPLORACIÓN.

Inspección:

o

Observar la actitud de los miembros.

o

Comprobar la existencia o no de actitudes en flexión o en extensión.

Palpación:

o Comprobar la consistencia de las masas musculares que pueden ser duras (hipertonía), fláccidas (hipotonía) o elásticas (normotonía).

MOTILIDAD.

MOVIMIENTOS PASIVOS:

El explorado ha de estar relajado para no oponer resistencia a la realización de los movimientos que ejecuta el explorador. Los movimientos a realizar son los mismos que se ordenan para explorar la motilidad activa. Se comprobará la existencia o no de resistencia a la ejecución de los mismos. Así, en hipertonía el movimiento estará limitado, mientras que en hipotonía los movimientos pasivos son mucho más amplios. MOTILIDAD ACTIVA:

El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema nervioso. Se distinguen dos grandes tipos de actos motores: voluntarios e involuntarios. Dentro de estos últimos se diferencian movimientos reflejos y movimientos automáticos.

La exploración completa de la motilidad activa comprende el examen de:

1. Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular:

Se explorarán ordenando al sujeto la ejecución de movimientos de los distintos segmentos de su cuerpo:

Cabeza y cuello: flexión, extensión, rotación e inclinación a ambos lados.

Tronco: flexión, extensión, rotación e inclinación.

Miembros superior e inferior: abducción y aducción de los dedos; flexión y extensión de los mismos; elevación, abducción, aducción y rotación de las extremidades (muñeca, codo, hombro / tobillo, rodilla, cadera).

Para explorar la fuerza muscular se efectúan los mismos movimientos, pero oponiéndose el explorador a su ejecución. Siempre habrá de compararse un miembro con su simétrico.

2. Excitabilidad refleja de los músculos.

Los reflejos osteotendinosos (reflejos miotáticos) se evalúan percutiendo con el martillo de reflejos sobre el tendón correspondiente y observando la respuesta motora. En primer lugar se deberá palpar el tendón a explorar para localizar el lugar correcto en el que se golpeará. El martillo de reflejos se debe sujetar con los dedos pulgar e índice y dar un golpe seco sobre el tendón con un movimiento de muñeca. Se explorarán los siguientes reflejos, siempre de forma simétrica para comparar las respuestas en ambos lados.

Reflejo aquíleo:

o

El explorado se colocará en decúbito lateral con la rodilla algo flexionada. Una vez palpado el tendón de Aquiles se lleva la planta del pie en ligera flexión y se percute sobre el tendón. La respuesta a observar es la flexión plantar del pie por la contracción del músculo gastrocnemio.

o

También se puede explorar con el sujeto arrodillado sobre una silla con los dedos de los pies hacia el suelo o sentado

y sujetando el explorador el tobillo.

Reflejo rotuliano:

o

El explorado estará en decúbito supino. El explorador colocará una mano debajo del hueco poplíteo del miembro

a

explorar, consiguiendo una discreta flexión de la pierna

sobre el muslo. A continuación se percute el tendón rotuliano. La respuesta será la extensión de la pierna por la contracción del músculo cuádriceps.

o

También se puede explorar con el sujeto sentado y la pierna colgante con la rodilla flexionada 90º.

Reflejo bicipital

o El explorador apoyará el brazo del explorado sobre el suyo manteniendo una flexión de 45º en el codo; palpará con su

dedo pulgar el tendón del bíceps en la fosa antecubital y percutirá sobre su propio dedo. La respuesta a observar es la flexión del antebrazo sobre el brazo (visible o palpable) por la contracción del músculo bíceps.

3. Coordinación de los movimientos.

Se realizarán pruebas que valoren la coordinación, velocidad, exactitud, direccionalidad, continuidad y ritmicidad de determinados movimientos voluntarios. Las maniobras a efectuar comprenden la realización de movimientos alternantes. Éstos deben comenzar desde una posición de reposo y terminar volviendo a la misma posición inicial para así completar un ciclo. Las pruebas más utilizadas son:

Para miembros inferiores: prueba talón rodilla:

o

Posición inicial: el sujeto a explorar se encontrará en decúbito supino con los miembros inferiores en extensión.

o

Movimiento a realizar: el explorado debe llevar el talón del pie derecho a la rodilla izquierda. Alcanzada esta posición el talón deberá deslizarse siguiendo la cresta tibial anterior izquierda hasta alcanzar el dorso del pie. Inmediatamente se vuelve a la posición inicial. La maniobra se hará con ambos miembros.

Para miembros superiores:

o

Prueba índice nariz:

o

Posición inicial: el sujeto a explorar se encontrará de pie con el brazo en extensión y abducción. Movimiento a realizar: el explorado deberá tocarse la punta de la nariz con el dedo índice de la mano. La maniobra se hará con ambos miembros superiores y con los ojos abiertos y cerrados.

Prueba índice nariz dedo:

Se siguen las mismas normas que para la realización de la prueba anterior, salvo que el sujeto explorado deberá tocar alternativamente la punta de su nariz y la punta del dedo índice del explorador antes de volver a la posición inicial. El dedo del explorador se colocará a unos 30 cm. de distancia del explorado y se deberá cambiar su posición varias veces durante la ejecución de la prueba.

EXPLORACIÓN DE LA ACTIVIDAD POSTURAL.

Al efectuar esta exploración el explorador deberá colocarse junto al explorado ante la posibilidad de que pierda el equilibrio y llegue a caer al suelo. El explorado debe permanecer de pie, inmóvil y con los pies juntos. El explorador debe observar si permanece derecho y sin moverse o si presenta oscilaciones buscando algún punto de apoyo para no caerse. Signo de Romberg: el explorado estará de pie en posición erguida y se le pide que cierre los ojos. Si en esta situación oscila y tiende a caerse se considera Romberg positivo. A veces esta maniobra no es suficiente para descubrir el signo de Romberg y se acude al llamado Romberg sensibilizado: el explorado se encuentra en la misma posición anterior, pero se le pide que coloque un pie delante del otro o que se apoye sobre un solo pie. Se considera normal el mantener el equilibrio unos 5 segundos aun apareciendo cierto balanceo. La existencia de Romberg positivo se demostrará por la aparición de oscilaciones y tendencia a la caída.