UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA Facultad de Medicina, Enfermera y Ciencias de la Salud

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

REALIZADO POR: EDUARDO NARANJO EDUARDO OCHOA ANA OCHOA ANGEL PADILLA

CATEDRTICO: DR. LEOPOLDO ABAD

MATERIA: PSIQUIATRA

CURSO: QUINTO E

2013 - 2014

HISTORIA CLNICA
Datos de filiacin: Nombre: NN Gnero: Femenino Edad: 29 aos Estado civil: Casada Etnia: Mestiza Procedencia: Santa Isabel Residencia: Cuenca - Baos Instruccin: Secundaria incompleta Ocupacin: QQDD Motivo de consulta: Temperatura, dolor al orinar, dolor lumbar, escalofros. Enfermedad actual Paciente refiere que desde hace 24 horas aproximadamente presentar malestar general, alza termina no cuantificada, acompaada de dolor lumbar, como antecedente hace 20 das recibe tratamiento para una ITU con ciprofloxacino y nitrofurantoina sin presentar mejora, paulatinamente los sntomas aumentan en intensidad hasta que al momento presenta escalofros, dolor abdominal, disuria, polaquiuria, y tenesmo vesical, por lo que luego de ser valorada se decide su ingreso. APP: no refiere AQX: cesrea hace 6 aos APF: no refiere AGO: FUM 30/09/2013 su primera menarquia fue a los 13 aos de edad, tiene una gesta y una cesara hace 7 aos , nmero de parejas sexuales 3, no utiliza anticonceptivos. HABITOS: Consume alcohol etlico una vez por semana hasta llegar a la embriaguez, hace 22 aos.

Examen fsico: SIGNOS VITALES: T: 38C TA: 80/50 FC: 88 lpm FR: 18 rpm CABEZA: normocefalica, cabello negro rizado de implantacin normal y no desprendible a la traccin OJOS: isocorico normo reactividad. BOCA: MO semihmedas, arcadas dentaras en buen estado

OREJAS: de implantacin normal, CAE permeable NARIZ: de implantacin normal en relacin a cara y boca, fosas nasales permeables CUELLO: sin adenopatas palpables TRAX: inspeccin sin alteracin , palpacin expansibilidad y elasticidad conservadas en ambos campos pulmonares, percusin timpanismo en ambos campos pulmonares y a la auscultacin murmullo vesicular presente sin ruidos sobreaadidos. ABDOMEN: ruidos hidroaereos aumentados en frecuencia e intensidad, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin a nivel de flanco y fosa iliaca izquierda puntos uretrales superior y medio positivos, punto uretral inferior no valorado REGIN LUMBAR: Puo percusin izquierda positiva RIG: no valorada EXTREMIDADES: simtricas, tono muscular conservado EXAMEN MENTAL Aspecto normal, postura encorvada, facies algica Orientacin: En tiempo, espacio y persona. Estado de conciencia confuso. Pensamiento: capacidad para resumir, ideas, entiende significados y respuestas concretas Inteligencia: conocimientos culturales normal para el nivel educativo. Juicio: disminuido. Afectividad: Normal Memoria: Conservada Actividad motriz: Extremidad superior e inferior con movimientos normales Senso-percepcion: Normal.

INFANCIA Y ADOLESCENCIA Convive con sus padres y hermanos en un ambiente poco acogedor dado porque su padre era una persona alcohlica y maltrataba a su madre, se cataloga como un persona introvertida, tranquila, se relaciona bien con amigos del barrio, con respecto a la relacin familiar a veces distante no quiere hablar mucho del tema. En la escuela pierde un ao lectivo en sexto de bsica dado problemas familiares llegando hasta dcimo ao de colegio todo esta situacin esta dada aparentemente por el dficit de las condiciones socio econmicas. La relacin con sus amigos refiere fue buena comparte el mayor tiempo con ellos y acostumbraban a beber alcohol una vez por semana hasta la embriaguez ADULTO JOVEN Empez a trabajar a los 16 aos en un almacn de ropa, sale de este empleo y a los pocos meses se embaraza teniendo a la edad de 18 aos y contrae matrimonio. En ese momento deja a sus padres y empieza a convivir con su

esposo, tras pasar 8 aos de su matrimonio deciden divorciarse por no mantener una buena relacin con su conviviente ya que le maltrataba de forma psicolgica hasta llegar al maltrato fsico quedndose ella con el nio, actualmente vive junto a su hermana y 2 sobrinos.

MINIMENTAL ORIENTACION Digame el dia, fecha, mes, hora , ao Digame en que lugar estamos, ciudad que estamos FIJACION Repita estas palabras: centavo, caballo, manzana CONCENTRACION Y CALCULO Si tiene 30 dolares y me va dando de 3 en 3, Cuantos le van quedando? Repita estos numeros 5 9 2 Ahora hacia atrs MEMORIA Recuerde las tres palabras que ha dicho antes? LENGUAJE Y CONCENTRACION Mostrar un boligrafo Qu es esto?. Repetir con un reloj Repita esta frase: en una casa habian cinco perros una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde?Que es un gato y un perro? Coja el papel con la mano derecha, doblelo y pongalo encima de la mesa Lea esto y haga lo que dice : CIERRE LOS OJOS Escriba una frase Copie este dibujo PUNTOS 5 5

4 3

2 1 2 3 1 1 1

TOTAL

33