PREZENTARE CAZ CHIRURIGIE TORACICA 1.

Datele personale ale bolnavului: Am avut de examianat pacientul Dicu Ilie Ciprian, in varsta de 18 ani, din mediul urban ce s-a internat in clinica in data de 24.10.2013 , electiv pentru: dispnee, tuse chintoasa cu expectoratie mucopurulenta, dureri retrosternale, scadare ponderala. 2. Din relatarile pacientului reiese ca boala actuala a debutat in urma cu 3 ani prin tuse chintoasa cu expectoratii mucopurulente in reprize la nalul carora se declansa reexul de varsatura, stari febrile (38-39 grade C) , dureri retrosternale, scadere ponderala. Pacientul se prezinta la medicul de familie unde i se recomanda tratament cu antibiotice cu spectru larg, punandui-se diagnosticul de pneumonie. Simptomatolgia se imbunatateste pe perioada tratamentului, dar dupa incetarea acestuia apar remisiuni spontane. In data de 11.10.2013 se interneaza la Pascani electiv pentru dispnee constanta, tuse violenta cu expectoratie , dureri retrosternale si scadere ponderala masiva (20 de kg in 3 ani) unde i se administreaza tratament cu Ampicilina si se executa un ecograf toracic la care se descopera pleurezie la nivelul pulmonului drept si este redirectionat catre Spitalul de Pneumoftiziologie Iasi. 3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului respirator. 5. Din antecedentele personale patologice si cele herodocolaterale se mentioneaza episoade recurente de faringite acute si pneumonii incepand cu varsta de 9 ani pana in prezent si apedicectomie la varsta de 9 ani. 4. Examenul general pe aparate si sisteme a) Examen obiectiv stare generala: alterata talie : 170 cm greutate: 54 de kg stare de nutritie: subponderal facies: simetric tegumente: palide mucoase palide fanere: normal implantate tesut conjuctiv-adipos: slab reprezentat sistem ganglionar: periferic nepalpabil sistem muscular: hipoton, hipokinetic sistem osteoarticular: aparent integru b) Aparat respirator : torace astenic, abolirea murmurului vezicular in 1/3 inferioare a hemitoracelui stang si 2/3 inferioare a hemitoracelui drept, zgomot laringo-traheal accentuat. c)Aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul II intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, tahicaridice, puls periferic palpabil simetric bilateral, TA=112/60 d) Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare, mobil cu miscarile respiratorii, tranzit ziologic, fara modicari clinice e) Ficat, cai biliare, splina: cat la rebord, splina nepalpabil, Murphy negativ, fara modicar clinice f) Aparat uro-genital: conform cu varsta, Giordano negativ, fata modicari clinice g) Sistem nervos, endocrin, organe de simt: ROT, RFP prezente bilateral 6. Examenul local l-am axat pe examenul aparatului respirator si am constat urmatoarele: Inspectie: Torace astenic, cu miscari respiratorii diminuate, retractia foselor subclaviculare Palpare: torace rigid, frecatura pleura prezenta la nivelul treimii inferioare pulmonare bilateral. Percutie: matitate la in 1/3 inferioara a hemitoracelui stang si 2/3 inferioara a hemitoracelui drept Ascultatie: murmur vezicular abolit la 1/3 inferioara a hemitoracelui stang si 2/3 inferioara a hemitoracelui drept 7. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de pleurezie bilaterala. 8. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel: Analize pentru diagnosticul pozitiv : Date de laborator: hematii: 4.360.000/mm3 hemoglobina: 10,7% hematocrit: 35,1% leucocite: 29.910/mm3 neutrole: 90,4% limfocite: 1,5% monocite: 7,6% eosinole: 0,4% basole: 0,1% trombocite: 511.000/mm3 VSH: 120 mm/1h

 Ac uric: 1, 9mg/dl Bilirubina totala: 2,5 mg/L Fosfataza alcalina: 154 U/L Uree: 11,9 mg/dl creatinina: 0.21 mg/dl TGO: 17 U/L TGP: 47 U/L GGT:110,7 U/l glucoza: 90,2 mg/dl LDH: 187,7 U/l EKG: tahicardie cu frecventa cardiaca 109 bpm RX toracica: - opacitate pulmonara in jumatatea inferioara a hemitoracelu drept si jumatatea inferioara a hemitoracelui stang, -accentuarea desenului bronhiolic, -noduli de 2,2 cm in lobul inferior drept, opacitate relativ rotunda, neomogena de 4,5 cm vizibila prin opacitatea cardiaca Ecograe transtoracica: lichid pleural bilateral in cantitate mare ( grosime maxim 11 cm) cu multiple septuri. Toracocenteze cu prelevare de lichid pleural si biopsie pulmonara: lichid purulent, rezultatul biopsie pune diagnosticul de amiliodoza pulmonara. Examen microscopic (bacterioscopie) a lichidului pleural: -pe cultura agar sange la 72 de ore: negativ -bulion nutrituv: bacil Gram negativ neindenticabil. 9. In urma datelor anamnestice, a examenului clinici si a celor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de pleurezie bilatarale secundara amiloidozei pulmonare. 10. Cu toate ca diagnosticul pare a bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostice diferentiale: a)Hidropneumotorax- radiograa toracica transeaza diagnosticl deoarece nu se prezinta nivele hidroaerice b)Chilotorax- punctia pleurala releva exudat purulent , nu limfatic c)Pleurezie cu transudate-punctia pleurala releva exudat purulent, nu se prezinta la examen posibile cauze ale unei pleurezii cu transudat (insucienta cardiaca, insucienta hepatica) d)Hemotorax-punctia pleurela releva exudat purulent, fara urme de hematii e) Procese acute pneumonice si bronhopneumonice: Desi pacientul prezinta antecedente in acest sens, iar radiograa prezinta accentuarea desenului bronhoalveolar, radiograa toracica relava pleurezie, prin conmare cu punctie pleurala, care, desi sencundara unei amiloidoze poate avea ca si cauze afectiuni pneumonice, antibioticoterapia postoperatorie va trata si aceste afectiuni. f)Abcese gigantice pulmonare gigantice corticalizare: nu se prezinta imagini radiologice specice g) Tuberculoza pleurala si pulmonara: -examenul bacterioscopic inrma diagnosticul h)Hernii si eventratii diafragmatice- nu exista modicari diafragmatice i)Mezotelioame difuze: diagnosticul nu se poate transa 100%, dar avand in vedere varsta pacientului nici nu se poate lua in calcul. 11. In cele din urma am stabilit diagnosticul denitic de: -pleurezie bilaterala -amiloidoza pulmonara -insucienta respiratorie acuta 12. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut. 13. Evolutia netrata duce la complicatii: a) Fistularizare spontana -cu peretele toracic: stula pleuro-cutanata -cu bronsie: stula bronho-pleurala -tegumente si bronsie: stula bronho-pleuro-cutanata -cu esofagul: stula pleuro-esofagiana -cu pericardul: stula pleuro-pericardica (se asociaza riscul de tamponada cardiaca) -cu mediastinul: stula pleuro-mediastinala (se asociaza cu riscul de abces mediastinal) -subfrenic: stula pleuro-subfrenica

b) osteomielita costala si vertebrala c)septicemie, abcese metastatice d)amiloidoza hepato-renala e) Insucienta pulmonara cronica f) Indicienta pulmora acuta grava g)Exitus 14. Pregatirea preoperatorie consta in reechilibrarea bolnavului(administrarea de uide, suplimentare de oxigen), sedarea si pregatirea locala (asepsizarea tegumentelor) 15. Momentul operator este optim, deoarece operatia este impusa de un grad de urgenta. 16. Risc operator pe scara Adriani Moore este de 2. 17. Anestezia propusa este de anestezie generala, datorita interventiei la nivelul toracelui la un pacient tarat. Complicatiile anesteziei: REAC!IILE ANAFILACTICE Analaxia reprezint" o reac!ie acut", sever", cu poten!ial letal care prin debutul s"u brutal #i posibilitatea unei evolu!ii nefaste reprezint" cea mai important" reac!ie alergic" din practica clinic". Analaxia din timpul anesteziei are etiologie #i epidemiologie diferit" fa!" de analaxia nonanestezic". Incidenta analaxiei intranestezice variaz" ntre 0,5 #i 16,3/10000. Factorii predispozan!i sunt mai frecvent asocia!i cu sexul feminin, istoric de alergie sau atopie #i expunere anterioar" la anestezice. HIPERTERMIA $I HIPOTERMIA Hipertermia #i hipotermia sunt doua complica!ii cu o semnica!ie special" pentru anestezi#ti. Hipertermia in timpul anesteziei poate rezultat al sep sisului, al unei leziuni a SNC, reac!ie la transfuzie sau diverse medicamente, urmare a unor condi!ii de mediu, afec!iuni ca feocromocitomul, tireotoxico za sau hipertermia maligna. Hipotermia este o consecin!" aproape inevitabil" a anesteziei #i chirurgiei moderne. In perioada peroperatorie, la pierderile de c"ldur" contribuie: ae rul conditionat din s"lile de opera!ie, perfuzarea de solu!ii reci, expunerea cavit"!ilor #i vasodilata!ia cutanat". hipoxemia n timpul anesteziei generale De multe ori are o cauz" imprevizibil", de aceea este obligatorie monito rizarea concentra!iei de oxigen inspirator #i prezen!a unui sistem de alarm" care s" anun!e sc"derea presiunii de alimentare cu 02. hipercapnia #i hipocapnia n timpul anesteziei Mecanismele de apari!ie ale hipercapniei includ: hipoventila!ia, cre#terea ventila!iei spa!iului mort, cre#terea produc!iei de C02 , folosirea unui absor bant de C02 inadecvat. In cursul anesteziei, pacien!ii hipoventileaz" spontan datorit" pozi!iei chi rurgicale anormale, a cre#terii rezisten!ei n c"ile aeriene, a sc"derii com plian!ei, a sc"derii stimulului respirator datorit" anestezicelor. Toate duc la apari!ia hipercapniei. Atelectazia Colabarea unui pl"mn, n mod normal expansionat, reprezint" cea mai frecvent" cauz" de disfunctie respiratorie n perioada imediat postopera torie. Prin CT poate eviden!iat" pn" la 90% la pacien!ii care au suferit o interven!ie chirurgical" n sfera abdominala. In afar" de cauzele legate de opera!ie #i anestezie atelectazia poate cauzat" #i de obstruc!ia extrinseca sau intrinsec" a c"ilor aeriene proximale. Pe m"sur" ce aerul captiv este resorbit f"r" a nlocuit, alveolele distale se colabeaz". Aceasta se poate ntmpla in caz de: carcinom endobron#ic, aspira!ie de corp strain, intuba!ie endotraheal", produc!ie excesiv" de mucus. Edemul pulmonar acut Edemul pulmonar acut reprezint" acumularea anormal" de lichid n spa !iile alveolare #i interstitiale ale pl"mnului. Mecanismele producerii includ cre#terea presiunii hidrostatice, cre#terea permeabilitatii endoteliului capi lar, sc"derea presiunii coloidoncotice intravasculare, disfunc!ie miocardic". Edemul pulmonar cardiogenic #i hidratarea excesiv" se nso!esc de cre#terea PVC #i a presiunii de ocluzie a capilarului pulmonar (POCP). sindromul Mendelson (pneumonia de aspira!ie)

Aspira!ia unei cantit"!i de peste 25 ml de con!inut gastric acid (pH < 2,5) poate provoca o inama!ie pulmonar" acut" sever". Aspira!ia unei cantit"!i crescute de secre!ii nazofaringiene infectate poate, de asemenea, ini!ia o infec!ie pulmonar" necrozant" sau formarea unui abces pulmonar, iar simp tomatologia clinic" este mai insidioas". Hipotensiunea arterial" Se consider" a hipotensiune o sc"dere a TA sistolice cu peste 1530% n raport cu valorile tensionale normale ale individului. Colapsul Reprezint" sc"derea brusc" a tensiunii arteriale la valori ce compromit perfuzia organelor periferice #i amenin!" via!a pacientului. Factorii intraanestezici ce determin" hipotensiunea intraoperatorie sunt cei care prin impactul brutal asupra organismului pot induce starea de co laps. Hipertensiunea arterial" Pacien!ii hipertensivi au o rat" a complica!iilor cardiace perioperatorii mai mare dect cei normotensivi: TA instabil" intraanestezic, ischemie miocardi c", disfunc!ie ventricular" stng". Embolia gazoas" In afara cauzelor chirurgicale particulare, n func!ie de tipul de chirur gie, anestezistul poate implicat n apari!ia emboliei gazoase venoase n cazul cateterismului venos central (mai ales la pacientul hipovolemic), dar #i la o perfuzie periferic" nesupravegheat" sau atunci cnd conduce una din modalit"!ile cunoscute de circula!ie extracorporal" (chirurgia cardiac", hemodializa) sau se realizeaz" autotransfuzie intraoperatorie cu dispozitive ce tip cell saver Valvulopatiile - complica!ii perianestezice Riscul apari!iei complica!iilor perioperatorii induse de valvulopatii este propor!ional cu severitatea afect"rii func!ionale cardiace. Astfel, pacien!ii din clasele I #i II NYHA pot tolera bine interven!iile chirur gicale noncardiace, sub controlul atent hemodinamic #i realiznd prolaxia endocarditei bacteriene. Pacien!ii din clasele III #i IV au o cifr" a mortalit" !ii ridicat" n condi!iile efectu"rii unei interven!ii chirurgicale noncardiace majore. Complica!iile perioperatorii ce pot ap"rea includ insucien!a cardiac", en docardita, tromboembolia pulmonar". Stenoza mitral" sau aortic" n stadiu avansat pot precipita edemul pulmonar acut cnd apare o tahicardie (ex. brila!ia atrial") sau se impune o adaptare brusc" a debitului cardiac la un necesar mai mare. Stenoza sau insucien!a valvular" sever" trebuie corectate chirurgical sau prin valvuloplastie cu balona# naintea unei interven!ii chirurgicale elective. Interven!ia chirurgical" de urgen!" pentru o afec!iune ce amenin!" via!a se poate efectua doar sub o atent" monitorizare invaziv" hemodinamic", intra operator urm"rinduse reducerea postsarcinii #i cre#terea presarcinii. Stenoza aortic" impune adaptarea n sala de opera!ie a unei atitudini prin care s" se evite hipotensiunea sistemic", s" se men!in" ritmul sinusal #i vo lumul intravascular adecvat. Pacien!ii cu proteze valvulare se a" de regul" sub terapie cronic" antico agulant". Riscurile perioperatorii sunt legate de riscul snger"rii pe fondul statusului de hipocoagulabilitate sau a tromboemboliei dac" ntreruperea anticoagulantului nu se face dup" reguli riguroase. Alte tipuri de proteze au poten!ial de trombozare mai mare, astfel nct atitudinea de urmat este: ntreruperea anticoagulantului oral cu 23 zile nainte (la momentul interven!iei timpul de protrombin" s" e cu 23 se cunde peste normal) #i utilizarea de heparin" i.v., ntreruperea acesteia cu 6 ore preoperator. Se reia tratamentul cu heparin" la 68 ore dup" opera!ie #i se trece pe anticoagulant oral 25 zile mai trziu. Este de fapt atitudinea cea mai indicat", cu condi!ia ca acest protocol s" nu ntrzie externarea pacientului.

18. Operatia propusa este de toracotomie si decorticare pleuro-pulmonara cu drenaj evacuator. 19. Tehnica operatorie Toracenteza. Punctia pleurala si lavajul pleural poate ecace n primul stadiu, n special la copii si n empiemul parapneumonic. Pe de alta parte, toracenteza a fost considerata ca periculoasa (punctia pulmonului urmata de piopneumotorax), inecienta(favorizeaza loculatia multipla), ngreunnd evacuarea revarsatului prin pleurotomia practicata ulterior. Decorticarea pleuro-pulmonara. Este operatia prin care se urmareste desintarea pungii pleurale prin ndepartarea pahipleuritei viscerale si eventual a pahipleuritei costale. Pulmonul se elibereaz complet pe fata costala, fata mediastinala, fata diafrag matic, apex si scizuri. Este necesar ca pulmonul sa aiba parenchimul normal si arborele traheo-bronsic liber, pentru a se obtine o reexpansiune pulmonara completa. n caz de leziuni n pulmonul subiacent este necesara asocierea rezectiei pulmonare: segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie.Lipsa de expansiune completa a unui pulmon decorticat sau a lobului sau lobilor restanti dupa rezectia pulmonara asociata, necesia realizarea unei toracoplastii de reducere a volumului cutiei toracice.Foarte rar este posibila empiemectomia (rezectia pungii de empiem) n caviatile pleurale mici.n prezent se executa urmatoarele tipuri de decorticari si operatii asociate: - decorticarea pleuro-pulmonara tip Williams (rezectie a pahipleuritei viscerale + eliberare pulmon; pleura parietala nu

se rezeca); - decorticare pleuro-pulmonara tip Frazzer-Gurd (rezectie a pahipleuritei viscerale + pahipleurita parietala + eliberare pulmon); - decorticare pleuro-pulmonara+ rezectie pulmonara (segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie); - decorticare pleuro-pulmonara+ toracoplastie; - decorticare pleuro-pulmonara+ rezectie pulmonara + toracoplastie. Toracotomia si decorticarea precoce. Se practica n prezenta loculatiei si neexpansiunii pulmonare, precum si a persistentei starii toxico-septice. n empiemul posttraumatic operatia va avea loc ntr-un interval de 14 zile. n alte situatii se va opera ntr-un interval de 24-48 ore de inecient a pleurotomiei, mai ales daca starea toxico-septica nu este sub control, iar bolnavul este imunosupresat.Prin toracotomie se realizeaza o toaleta, debridare maxima, lavaj si drenaj pleural ecient Chirurgia toracica video-asistata. Optiunea pentru debridarea spatiului pleural prin toracoscopie videoasistata se va stabili rapid, n orice caz nu va depasi 3 saptamni de la debutul bolii. Se vor evacua colectiile cloazonate, se vor ndeparta depozitele de brina de pe suprafata pleurei viscerale si pleurei parietale. 20. Ingrijiri postoperatorii Amoxiplus 1,2 g/8h Algocalmin 1 ola/8h Perfalgan 1 ola/12 h Urgendol 50 micrograma/12h Metoclopramid 1ola/12h Quamatel 200 micrograme/12h Fraxiparina 0,3 ml/h HMC 50 micrograme/8 h 21. Complicatii postoperatorii a) Hemoragia interna datorata hemostazei insuciente, tulburarilor de coagulare, derapare ligaturi sau clipuri, detasare necroze de coagulare. Diagnosticul se pune pe baza exteriorizarii de sange pe tuburile de dren. b)Fistula ce se poate datora unui defect de tehnica sau datorita terenului pacientului (anemie, hipoproteinemie, boala inamatorie etc). Diagnosticu se pune pe baza prezentei a unor substante anormale pe lichidul ce vine de pe tubul de dren. c) Supuratia de plaga se poate datora unei extrageri neprotejate a piesei de rezectie infectata. Diagnosticul se pune pe seama edemului, eritemului, secretiilor purulente la nivelui unei plagi suturate. d)Pneumotorax spontan datorita patrunderii aerului in cavitatea toracica. e) Sepsis datorat unei ineciente asepsii si antisepsii operatorii. f) Recidiva pleureziei. g) Reactie de hipersensibilitatea la tratamenul posoperator. h) Bride broase intratoracice. 22. Prognostic Prognosticul in cazul acestei pleurezii este nefavorabil deoarece sansele de recidiva sunt mari, datorita imposibilitatii eliminarii cauzei principale si anume amiloidoza pulmonara. Se pot incerca tratamente medicamentoase de imunosupresie cu corticosteroizi si controale regulate pentru a preveni reaparatia pluereziilor sau tratarea lor precoce. 23. Particularitatea cazului Amiloidoza pulmonara Amiloidoza reprezint! depunerea n "esutul intersti"ial unei substan"e proteice omogene, amorfe, eozinofile la colora"ia hematoxilin-eozin!. Acumularea este strict extracelular!, spre deosebire de hialinoz!, care este att intracelular! ct #i extracelular!. Amiloidul este o substan"! de natur! glicoproteic!, cu structur! beta-plicaturat!, insolubil! n ap!, solubil! n acizi puternici, care se coloreaz! metacromatic cu violetul de metil #i polarizeaz! lumina dup! colorarea cu ro#u de Congo (birefringen"! verde). Este alc!tuit dintr-o component! major! (F proteine fibrilare, 95%) #i una minor! (P glicoprotein! pentagonal!, 5%). Compozi"ia amiloidului este 90% proteine #i 10% componente nonfibrilare (acid neuraminic, condroitin sulfat #i al"i glucozaminoglicani, apolipoproteina E). ntre mecanismele amiloidogenezei (procesul de formare #i depunere a amiloidului) au fost teoritizate proteoliza

nonfiziologic!, erori de transcrip"ie, transla"ie #i post-transla"ie, transport proteic #i muta"ii ce implic! modific!ri ale propriet!"ilor termodinamice sau kinetice ale proteinelor. Dup! localizare, amiloidoza poate fi: sistemic! sau localizat!. Amiloidoza localizat! este cea care afecteaz! un singur organ sau tip de "esut. Dup! patogenie, poate fi primar! sau secundar!. Amiloidoza sistemic! afecteaz! mai mult de un organ. Amiloidoza primar! se datoreaz! unei boli a sistemului imun (gammapatie monoclonal!). Apare la pacien"ii cu mielom multiplu (prin depunere de amiloid AL, asociaz! #i proteine Bence-Jones n urin! #i ser) sau cu alte discrazii ale celulelor imune. Amiloidoza secundar! apare secundar unei afec"iuni inflamatorii cronice, unei infec"ii microbiene locale sau sistemice, unei tumori sau unei boli care invadeaz! #i distruge "esuturile. Amiloidul se depune n principal n ficat, rinichi #i splin!. Amiloidoza secundar! poate ap!rea n asociere cu: osteomielita, bron#iectazii, TBC, alte supura"ii bronhopulmonare (abcese), tumori maligne, periarterita nodoas!, artrit! reumatoid!, artrit! cronic! juvenil!, spondilit! anchilozant!, psoriazis #i artrit! psoriazic!, boala Still, lupus eritematos sistemic, sindromul Behcet, febra mediteraneean! familial!, dermatomiozita, boala Castelman, colita ulcerativ!, boala Crohn, boala Hodgkin, carcinom renal, pulmonar, urogenital sau gastrointestinal, sindroame periodice asociate criopirinei (CAPS). Amiloidoza localizata este caracterizata de o evolutie benigna si nu este neaparat asociata cu amiloidoza sistemica. Localizarea traheobronsica poate asimptomatica sau poate duce la o morbiditatea crescuta datorita fenomenelor obstructive. Amiloidoza pulmonara asociata sau nu cu amiloidoza generalizata se prezinta cu inltrate difuze de amiloid asociate sau nu cu extinderea pleurala a acestuia.