Acne Na Mulher Adulta

Verso Eletrnica: ISSN 1983-6805
Acta Scientiae Medica On Line
Volume 4 Suplemento 1 Ano 2011
Indexado pelo:
EDITOR Prof. Dr. Aderbal C. Sabr, MD, PhD Unigranrio Editor-in-Chief Coordenadores Alexandre Jos Baptista Trajano Ana Cristina Russo Marcos Vicente Camila Rodrigues de Almeida Carolina Costa Reis Fajardo Cludia Lopes Falconiere Cristiane de Jesus Pacheco Cyntia de Almeida Brando Meirelles Deise Lucia Felicio Martins Emerson Moreira Reis Flavio Sampaio David Francisco Nicanor Araruna Macedo Frederico Oertel da Rosa Machado Frederico Pereira Bom Braga Gilmar dos Santos Stulzer Jader Coelho Dias Joel Carlos Barros Silveira Filho Jorge Luiz Alves Brollo Jose Leonardo Machado Vaz Leandro Prado Chaves Leila Cristina Soares Leonardo de Oliveira Elwarrak Leonardo Menezes LEONARDO VAZ Lucia de Ftima Garcia Veloso Luciana Oliveira Rezende Luciane Barreiro Lopez Luis Csar Lopes da Silva Lydia Pereira Montenegro Mrcia da Silveira Charneca Vaz Marcos Vianna Lacerda de Almeida Maria Luiza de Carvalho Silva Bebber Maringela Nogueira Blanco Marina Goke Marta Rolla Matthews Alves Herdy Mauro Monteiro Correia Miguel Madeira Nadja Tiellet Oliveira de Miranda Ney Roner Pecinalli Paolo Blanco Villela Priscilla Frazo Neves Ricardo Mendes Martins Rodrigo Alves Azevedo Sandra Pereira Impagliazzo Selma Sabra Vladimir Soares Gonalves
EDITORIAL Acta Scientiae Medica sente-se gratificada com a oportunidade de publicar como suplemento os trabalhos de concluso de curso de nossos estudantes do Curso de Medicina. Os artigos selecionados pelo peer review so de qualidade e merecem publicao. Como coordenador acadmico deste Curso de Medicina, devo realar o esforo deste grupo expressivo de docentes, na busca de estmulo constante iniciao cientfica e produo de trabalhos para publicao. A iniciao cientfica deve ser sempre valorizada como uma das principais iniciativas que desperta em nossos estudantes o interesse pela pesquisa cientfica. Ao perceber em nossos professores esta vocao, esta coordenao acadmica tudo tem feito para facilitar a expresso desta ao docente, priorizando para este grupo de professores horas fora da sala de aula para este tipo de atividade acadmica. Acta Scientiae Medica sente-se feliz em poder oferecer a nossa classe de leitores da rea da sade, uma coletnea de artigos mdicos, do melhor que foi produzido por nossos estudantes de medicina e seus orientadores-professores, referentes ao ano de 2011. Nossa ASM passar a publicar suplementos, sempre que coletneas de trabalhos cientficos sejam produzidos com qualidade, como estes que agora entregamos nossa sociedade mdica. Prof. Dr. Aderbal C. Sabr, MD, PhD Unigranrio Editor-in-Chief
NDICE
IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO NA PREVENO DE DOENAS ALRGICAS........................................................................................... 1 Ariane Carvalho de Medeiros, Luciano Moura Chagas, Lucia de Ftima Garcia Veloso, Cludia Lopes Falconiere, Maria Luiza de Carvalho Silva Bebber, Aderbal Sabra, Nadja Tiellet Oliveira de Miranda, Selma Sabra AGRAVOS E ABORDAGEM TERAPUTICA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFCIL CONTROLE............................................................................... 7 Andressa Igar Freitas Barga, Paloma Magalhes Correa , Anna Christina Pinho de Oliveira, Marina Goke, Cristiane de Jesus Pacheco, Marta Rolla REVISO DE LITERATURA DA CEFALIA NA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR........................................................................................ 29 Lucas Dulio Viana Gonalves, Frederico dos Reis Borges da Silva, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Leonardo Menezes, Sandra Pereira Impagliazzo, Carolina Costa Reis Fajardo
A PREVENO E O TRATAMENTO DO CNCER DE PRSTATA COM O USO DA FINASTERIDA...................................................... 39 Bruno Lus So Joo da Fonte, Dermerson Martins Gonalves, Alexandre Elmaes Marsillac, Leonardo de Oliveira Elwarrak, Vladimir Soares Gonalves, Luciana Oliveira Rezende HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA COMO CAUSA DE INSUFICINCIA RENAL CRNICA......................................................... 60 Rachel Andrade Gomes Teixeira de Carvalho, Tiago Menezes de Oliveira, Miguel Madeira, Ricardo Mendes Martins, Paolo Blanco Villela OBESIDADE NA INFNCIA: A VIL DO NOSSO SCULO................. 73 Claudio Demtrio Rocha Cristal, Gardnia Lessa de Oliveira, Cristine Barboza Beltro, Lydia Pereira Montenegro, Nadja Tiellet Oliveira de Miranda, Selma Sabra, Aderbal Sabra ABORDAGENS TERAPUTICAS DA OSTEOARTRITE DE JOELHO.. 83 Brunna Arenzio Peres Silva, Danilo Diniz Ribeiro Alves, Paulo de Paula Gladstone, Lydia Pereira Montenegro, Leonardo de Oliveira Elwarrak, Carolina Costa Reis Fajardo O SOFRIMENTO PSQUICO DOS PROFISSIONAIS DE SADE NA 97 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA................................................ Aletia Cristina da Silva Miranda, Manuella Amaral Faria e Sandra Impagliazzo, Cludia Lopes Falconiere, Cristiane de Jesus Pacheco SUPORTE VENTILATRIO NO INVASIVO NO TRATAMENTO DA 103 CRISE DE ASMA AGUDA GRAVE.................................................... Lcio Ravel Silva Andrade Costa, Walter Emanoel Magalhes Rocha, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Carolina Costa Reis Fajardo, Marta Rolla, Vladimir Soares Gonalves
NDICE - CONTINUAO ANESTSICOS TPICOS EM PROCEDIMENTOS OFTALMOLGICOS.............................................................................................. 109 Jorge Fernando Moreira Lopes, Raquel Leite Rangel, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Deise Lucia Felicio Martins, Emerson Moreira Reis, Mrcia da Silveira Charneca Vaz, Leonardo Vaz A EFICCIA DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DA MIASTENIA GRAVE.......................................................................................... 116 Rinaldo Ronconi Neto, Thase Vailant Garcia e Luciane Barreiro Lopez, Luciane Barreiro Lopez, Rodrigo Alves Azevedo AVALIAO DE MARCADORES INFLAMATRIOS (PCR E IL-6) COMO FATORES DE RISCO NA DOENA CARDIOVASCULAR......... 123 Elton Jos Frana Drissen, Patrcia Bastos do Carmo, Camillo de Lellis Carneiro Junqueira, Ney Roner Pecinalli, Priscilla Frazo Neves, Selma Sabra, Aderbal Sabra O USO DA SIBUTRAMINA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE: UM ALIADO REDUO DE PESO OU UM RISCO SADE?............... 130 Flvia Feitosa Serdio Arajo, Daniel Gilban, , Aderbal Sabra, Priscilla Frazo Neves, Rodrigo Alves Azevedo, Selma Sabra EFEITOS CARDIOVASCULARES DO USO DE VASOCONSTRICTORES EM SOLUES ANESTSICAS ODONTOLGICAS EM PACIENTES CARDIOPATAS............................................................... 137 Marcello Roter Marins Dos Santos, Marina Cordeiro Quintella, Lydia Pereira Montenegro, Deise Lucia Felicio Martins, Ney Roner Pecinalli, CONDUTA NO ATENDIMENTO DE URGNCIA DO AVC ISQUMICO 144 Breno Fialho Vitarelli de Carvalho, Priscilla Cota Marques, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Alexandre Jos Baptista Trajano, Marcos Vianna Lacerda de Almeida, Jader Coelho Dias, Ana Cristina Russo Marcos Vicente, Camila Rodrigues de Almeida INDICAO DE CIRURGIA BARITRICA EM PACIENTES COM OBESIDADE GRAU I OU II PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2................................................................................... 157 William Kleyton de Mello Aguiar, Lydia Pereira Montenegro, Maringela Nogueira Blanco, Jorge Luiz Alves Brollo, Leila Cristina Soares, Cyntia de Almeida Brando Meirelles, Francisco Nicanor Araruna Macedo, Mauro Monteiro Correia CNCER DE ESFAGO ASSOCIADO A DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO..................................................................... 172 Gabriela Rocha Marques, Raquel Fazolo Faitanin, Lydia Pereira Montenegro, Lucia de Ftima Garcia Veloso, Jos Leonardo Machado Vaz, Luis Csar Lopes da Silva, Mrcia da Silveira Charneca Vaz, Mauro Monteiro Correia, Gilmar dos Santos Stulzer
NDICE - CONTINUAO
AVALIAO DA PERMANNCIA DO TRACOMA NO BRASIL COMO IMPORTANTE PROBLEMA DE SADE PBLICA, ENQUANTO CAUSA DE MORBIDADE, DEFICINCIA VISUAL E CEGUEIRA EVITVEL........................................................................................... 190 Andyara Badar Pimentel Ferreira, Jussara da Costa Ferreira, Paulo Henrique Santana Rgo, Flavio Sampaio David, Frederico Pereira Bom Braga, Frederico Oertel da Rosa Machado, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Leandro Prado Chaves, Matthews Alves Herdy ACNE NA MULHER ADULTA........................................................... 200 Letcia Souza Ferreira, Min Hyeok Choi e Vivian Fichman Monteiro de Souza, Alexandre Jos Baptista Trajano DETECO DE CATARATA CONGNITA ATRAVS DO TESTE DO REFLEXO VERMELHO................................................................... 210 Dayane Giostri Cardoso, Gabriela Figueredo dos Santos, Lcia de Ftima Garcia Veloso, Aderbal Sabra, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Selma Sabra
Acta Scientiae Medica_On line
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IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO NA PREVENO DE DOENAS ALRGICAS

ARIANE CARVALHO DE MEDEIROS, LUCIANO MOURA CHAGAS, LUCIA DE FTIMA GARCIA VELOSO, CLUDIA LOPES FALCONIERE, MARIA LUIZA DE CARVALHO SILVA BEBBER, ADERBAL SABRA, NADJA TIELLET OLIVEIRA DE MIRANDA, SELMA SABRA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO Introduo: A amamentao um processo siolgico abordado, principalmente sob o ponto de vista nutricional, imunolgico e psicossocial; portanto, um assunto de interesse multiprossional envolvendo dentistas, mdicos, fonoaudilogos, enfermeiros, nutricionistas e psiclogos. Considerando todos os efeitos bencos da amamentao e a proteo exclusiva que esta oferece contra diversas doenas, o objetivo deste estudo identicar os elementos protetores presentes no leite materno que atuam na preveno de atopias gastrintestinais e respiratrias. Objetivo: Avaliar, atravs de artigos cientcos recentes publicados, a relevncia do aleitamento materno na preveno de doenas alrgicas respiratrias e gastrointestinais. Metodologia: Foram pesquisadas publicaes cientcas recentes, selecionadas atravs das bases de dados Scielo, Lilacs e Pubmed, com nfase nos ltimos 5 anos. Foram escolhidas publicaes nos idiomas Portugus e Ingls. Procurou-se identicar o processo das reaes alrgicas e qual o papel do leite materno na proteo dessas patologias. Sntese dos dados: A maioria das revises sobre fatores de risco para doena alrgica recomenda aleitamento materno exclusivo para reduzir a probabilidade do desenvolvimento de atopia e asma na infncia. Concluso: Apesar das muitas pesquisas sobre o tema, no se pode concluir se o aleitamento materno ajudar a prevenir a sensibilizao a alrgenos em crianas com enfermidades como asma. No entanto, por todas as suas conhecidas vantagens, o aleitamento materno exclusivo deve ser encorajado nos primeiros meses de vida. Palavras-chave: Aleitamento materno; Alergia; Asma; Atopia. INTRODUO A importncia da amamentao natural tem sido abordada, principalmente sob o ponto de vista nutricional, imunolgico e psicossocial; portanto, um assunto de interesse multiprossional envolvendo dentistas, mdicos, fonoaudilogos, enfermeiros, nutricionistas e psiclogos. A industrializao e a urbanizao crescentes implantaram novas rotinas e hbitos na alimentao, atingindo tambm mes e lhos. Em meados do sculo XX, a indstria moderna introduziu o leite em p que, atravs de intensas campanhas de incentivo, foi conquistando o mercado com sua facilidade e praticidade. Este fato, associado a fatores sociais (aumento de nmeros de mes trabalhando fora) e culturais (falta de informao sobre os benefcios da amamentao, causas referidas como a criana no quis mais, tenho pouco leite ou crenas leite fraco), alm do medo em relao esttica do seio, ocasionaram a falta de estmulo prtica da amamentao. Hoje, esses fatores continuam existindo exceto em relao informao, que bem divulgada por ser um assunto em voga. (Antunes, L. S. et al, 2008). De acordo com Manuella Ferreira, 2007 as doenas alrgicas afetam a qualidade de vida de milhes de crianas e adultos e so
Acta Scientiae Medica (2011) Revista Ocial da Escola de Medicina da UNIGRANRIO
Acta Scientiae Medica_On line responsveis por gastos considerveis de recursos sociais e econmicos. O aumento da prevalncia destas doenas, que se tem vericado nas ltimas dcadas, determina a necessidade de existncia de estratgias preventivas. As doenas alrgicas so polignicas e as manifestaes clnicas dependem da interao de fatores genticos e ambientais. Os mecanismos envolvidos so complexos e no se encontram totalmente determinados. Segundo Manuella Ferreira, 2007 essencial identicar as crianas com maior risco de desenvolver doena alrgica. A existncia de histria familiar de atopia associa-se a um risco elevado de desenvolver alergia (50-80%), enquanto que as crianas sem antecedentes familiares tm um risco consideravelmente menor (20%). Este risco parece ser superior se ambos os pais forem atpicos (60-80%) e se a me for afetada em vez do pai. A sensibilizao precoce do recm-nascido e das crianas atpicas, por via digestiva ou inalatria, inicia a chamada marcha alrgica, ocasionando as manifestaes clnicas da doena em qualquer perodo da vida. Tm sido identicados vrios fatores de risco, mas alguns ainda so controversos. A retirada dos fatores de risco ambientais podem impedir o incio e o desenvolvimento desta marcha alrgica. Ainda de acordo com a autora, desde o nascimento, a criana est exposta a uma grande variedade de protenas, incluindo as do leite de vaca, quer atravs do leite materno quer atravs das frmulas para lactentes. Nas crianas com predisposio alrgica pode haver intolerncia imunolgica s protenas estranhas e, deste modo, ocorrer sensibilizao. o caso da sensibilizao ao leite de vaca e ao ovo. As manifestaes cutneas (rash-urticria, eczema atpico), gastrointestinais ou respiratrias so a consequncia habitual da sensibilizao precoce. A preveno da alergia alimentar implica interveno na dieta alimentar das crianas de risco. Nestes casos, est recomendada a evico durante os primeiros meses de vida das protenas do leite de vaca, atravs do aleitamento materno exclusivo ou
Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 atravs do uso de frmulas hidrolisadas, e a introduo mais tardia de alimentos com maior potencial alergizante, como o ovo, o peixe e os amendoins. Segundo Simnica et al, 2009, o leite humano contm numerosos componentes anti-inamatrios como citocinas e fatores do crescimento, numerosos leuccitos, principalmente macrfagos, granulcitos e linfcitos. Os nveis de citocinas reguladoras da imunidade como o interferon-alfa, o transformador do fator-beta de crescimento e o granulcito, so muito maiores no leite humano do que no sangue ou nas frmulas infantis base de leite de vaca (aleitamento articial). Recentemente, demonstrouse que esses componentes inuenciam a maturao adequada do sistema imunolgico intestinal, importante no manejo de antgenos introduzidos oralmente. Crianas que receberam aleitamento exclusivo por seis meses produzem mais interferonalfa quando infectadas pelo vrus sincicial respiratrio. luz desses achados parece plausvel que o ato de evitar ou interromper precocemente a amamentao ao seio poderia ter efeitos fundamentalmente adversos no desenvolvimento adequado do sistema imunolgico da primeira e segunda infncia. Fatores como: diminuio ou ausncia de IgA secretora, alergia alimentar, m formaes crnio-faciais, rinite alrgica e hipertroa dos tecidos linfoides de naso e orofaringe, so relacionados ao surgimento de maior nmeros de infeces das vias areas superiores em crianas. Considerando todos os efeitos bencos da amamentao e a proteo exclusiva que esta oferece contra diversas doenas, o objetivo deste estudo identicar os elementos protetores presentes no leite materno que atuam na preveno de atopias gastrintestinais e respiratrias. Portanto o nosso maior interesse em investigar a relao existente entre o aleitamento materno exclusivo (ou at mesmo sua no ocorrncia) com o desenvolvimento de patologias de carter alrgico tentar adquirir maiores informaes e, assim, ter maiores subsdios na tentativa da manuteno do aleitamento
Acta Scientiae Medica_On line at os seis meses de idade; visando tambm estabelecer a relao, se possvel, que justique a manuteno do aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade para preveno ou at mesmo reduo do surgimento de atopias. OBJETIVOS O objetivo de realizar este trabalho avaliar a associao entre a amamentao exclusiva e o desenvolvimento de doenas alrgicas respiratrias e gastrointestinais, j que h evidncias de que o leite materno exclusivo at os seis meses protege o lactente contra o desenvolvimento de dermatite atpica e de sibilncia. METODOLOGIA Para realizao deste trabalho foi realizado um estudo de publicaes cientcas recentes, selecionadas atravs das bases de dados Scielo, Google Scholar, Lilacs e Pubmed, com nfase nos ltimos 5 anos. Foram escolhidas publicaes nos idiomas Portugus e Ingls. Procurou-se identicar o processo das reaes alrgicas e qual o papel do leite materno na proteo dessas patologias. RESULTADOS A maioria das revises sobre fatores de risco de doena alrgica recomenda o aleitamento materno estendido para reduzir a probabilidade de desenvolver atopia e asma na infncia, porm ainda h controvrsias com relao ao assunto. Chandra et al. acompanharam 72 crianas de alto risco amamentadas e 216 no amamentadas por cinco anos, e encontraram doenas atpicas reduzidas em crianas amamentadas, com menos eczema e asma. Em um estudo realizado com 5182 crianas brasileiras, as no amamentadas tinham mais chance de diagnstico mdico de asma do que as amamentadas por mais de seis meses. Apesar dos estudos demonstrarem que
Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 o aleitamento materno exclusivo at os quatro ou seis meses de idade previne a dermatite atpica no lactente e a sibilncia na infncia, no est bem estabelecido o seu benefcio a longo prazo. Porm segundo Bergmann et al. o aleitamento materno est relacionado a um aumento do risco de asma e eczema, provando que ainda a controvrsia existe. DISCUSSO O mecanismo aleitamento materno diretamente relacionado com a prtica, principalmente os mdicos de famlia. Estes inuenciam diretamente as mulheres que amamentam e o aleitamento materno. Vrias mulheres tm sua opinio calcada nas opinies de mdicos de famlia o que dependendo da mesma, poder descontinuar o aleitamento e prover frmula de leite nomaterno criana. Lembrar que as dvidas em relao ao aleitamento materno no so sanadas na primeira consulta ao mdico no ps-termo imediato. Esta mulher, com seu lho, deve ser orientada adequadamente com prossionais capacitados nos cuidados e aparatos para o correto processo de amamentao. Estudos recentes conrmaram que aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade est associado a um coeciente de inteligncia elevado durante o desenvolvimento da criana. Alm de que alguns estudos observacionais sugerem que o aleitamento pode ser preditor para manter nveis normais de presso arterial e de colesterol. O aleitamento materno o mtodo de alimentao infantil preferido, por inmeras razes. Entretanto, o papel desempenhado pelo aleitamento materno na ocorrncia de doenas alrgicas, particularmente na asma, controverso. Em alguns estudos, o aleitamento exclusivo, nos primeiros 6 meses de vida do lactente, mostrou reduo no surgimento de alergias e asma, e diminuiu discretamente o risco de atopia. Em outros, foi encontrada associao positiva entre crianas amamentadas e desenvolvimento de alergias respiratrias, mas a ausncia de
Acta Scientiae Medica_On line qualquer efeito tambm foi observada. H, tambm, dados conitantes sobre o impacto do aleitamento materno no desenvolvimento de asma no m da infncia. Num estudo realizado na Austrlia foi investigada a relao entre aleitamento e a prevalncia de asma em crianas aos 14 anos: em uma coorte de 4.964 crianas, cujos dados estavam disponveis, o aleitamento materno no aumentou nem diminuiu a prevalncia de asma. Razes para esta controvrsia incluem diferenas e falhas metodolgicas nos estudos realizados, a complexidade imunolgica do leite materno e, provavelmente, diferenas genticas entre os pacientes, que inuenciam se o aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de alergias ou, inversamente, sensibiliza. Em geral, frmulas infantis isentas de leite de vaca ou de protena de soja, comparadas ao leite materno, ocasionam maior incidncia de dermatite atpica e doenas comuns na infncia como a sibilncia. Uma das principais razes pelas quais o efeito do aleitamento materno no desenvolvimento de alergias permanece ainda em discusso deve-se complexidade da interao entre o leite materno, o ambiente intestinal e o sistema imune. Alguns elementos do leite materno tm papel protetor contra o desenvolvimento de alergias, enquanto outros atuam sensibilizando. Mesmo um baixo nvel de exposio da mucosa, como a alrgenos inalatrios, pode induzir secreo de anticorpos no leite materno, tanto de mes alrgicas como no alrgicas. Sabe-se que a secreo de IgA passa da me para o lactente via leite materno, ou colostro, e baixos nveis de IgA para protena do ovo (ovoalbumina) foram observados no colostro e leite maduro de mes alrgicas, quando comparadas a mes sem alergia. As concentraes de citocinas podem ter um papel na imunogenicidade do leite materno. As citocinas interleucina IL-4, IL-5 e IL-13, mais envolvidas com a produo de IgE e induo de resposta eosinoflica, esto presentes em alta concentrao no leite materno de mes atpicas, comparadas com as concentraes de mes no atpicas. O
Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 fator de crescimento transformador beta, uma das citocinas predominantes no leite humano, aumenta a capacidade do lactente de produzir IgA contra beta-lactoglobulina, casena, gliadina, e ovoalbumina. O CD14 solvel, que est presente em altas concentraes no leite materno e tem importante papel na induo da resposta de linfcitos T auxiliares a bactrias, pode tambm proteger contra o desenvolvimento de alergias. O alto nvel de protena eosinoflica catinica no leite materno est associado maior incidncia de alergia protena do leite de vaca e dermatite atpica. Antgenos alimentares tm sido detectados no leite materno. Betalactoglobulina, casena e globulina bovina, foram detectados no leite materno de mulheres que no restringiam a sua ingesto de leite de vaca, ovos e trigo, durante o perodo de lactao. Alrgenos foram detectados no leite materno, entre 2 e 6 h depois da ingesto materna, mesmo 4 dias aps a ingesto. Protenas do amendoim tambm foram detectadas no leite materno. Crianas atpicas, j sensibilizadas por estes alimentos, podem ter exacerbao depois da ingesto do leite materno contendo estes alrgenos, e apresentam melhora da doena depois da restrio dos mesmos pela me. Mesmo que estes antgenos possam ser detectados, ainda incerto se eles podem levar sensibilizao ou tolerncia. Parece evidente, ao menos, que o aleitamento materno, por ao menos 4 meses, protege contra o desenvolvimento de dermatite atpica, em crianas com sibilncia precoce. A ausncia de aleitamento materno tem sido associada a vrias desordens crnicas da infncia, asma, doena celaca, e obesidade. Como alguns estudos observaram associao entre aleitamento materno e maior risco de desenvolver asma e eczema, foi proposto que esse resultado possa ser devido ao fato de que sinais precoces de doena atpica na criana induzam a que as mes prolonguem o aleitamento. Isso poderia mascarar o efeito protetor do aleitamento, ou mesmo resultar na concluso aparente de que o aleitamento constitui um fator de risco
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para o desenvolvimento de doenas atpicas, 8. Sousa CS et al. Relao entre aleitamento materno e infeces recorrentes o que deve ser considerado nas futuras otorrinolaringolgicas em crianas. ACTA investigaes sobre aleitamento materno e ORL/Tcnicas em Otorrinolaringologia. 2009; doenas atpicas. CONCLUSO Partindo dos resultados encontrados, conclumos que h controvrsias com relao ao aleitamento materno exclusivo e o desenvolvimento de doenas alrgicas. Entretanto, por todas as suas vantagens nutricionais, imunolgicas, econmicas e psicolgicas, o aleitamento materno exclusivo deve ser encorajado at os seis meses de vida. REFERNCIAS 1. Cocco RR, Souza FS et al. O papel da nutrio
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AGRAVOS E ABORDAGEM TERAPUTICA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFCIL CONTROLE

ANDRESSA IGAR FREITAS BARGA, PALOMA MAGALHES CORREA, ANNA CHRISTINA PINHO DE OLIVEIRA, MARINA GOKE, CRISTIANE DE JESUS PACHECO, MARTA ROLLA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A asma uma doena crnica de grande inuncia na qualidade de vida dos pacientes. Os doentes portadores de asma grave ou asma de difcil controle tm um importante impacto da doena no seu dia-a-dia, sendo responsveis pela maioria das hospitalizaes, idas a servios de urgncia e absentesmo por asma. A asma de difcil controle e a asma grave representam respectivamente 5% e 10% dos casos de asma, sendo ainda responsveis por aproximadamente 50% do custo total relacionado ao tratamento da asma no Brasil. Dada a importncia epidemiolgica e os elevados custos com a sade, faz-se necessrio o estudo da Asma Grave e da Asma de difcil controle. Pretende-se ao longo deste trabalho, atravs de reviso bibliogrca e levantamento da literatura, abordar o que h de mais atual na denio, epidemiologia e classicao da asma, as causas de agravo, pesquisar fatores associados, alm de demonstrar a diferenciao de Asma de difcil controle e Asma Grave, visto que, ocorre frequentemente confuso de conceito entre as duas. O texto tambm realiza uma abordagem sobre as opes teraputicas usuais e alternativas, utilizadas na asma grave e na asma de difcil controle, assim como seus mecanismos de ao e efeitos adversos, vericando seus resultados nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes asmticos. Este estudo conclui que as diferenas entre a asma grave e no grave no restringem apenas resposta teraputica, mas tambm siopatolgicas, funcionais e clnicas e que o fator mais frequentemente associado asma de difcil controle e asma grave controlada foi a pouca adeso medicao prescrita. Alm disso, verica que, o Omalizumabe, uma droga mais recente no mercado, aponta como uma opo complementar para pacientes com asma grave e inadequadamente controlada. Palavras-chave: adeso ao tratamento, asma difcil controle, asma grave, omalizumabe INTRODUO Homero, na Iliada, no canto XV, em o ``O despertar e a Colera de Zeus``, um dos maiores picos da Grcia antiga, empregou pela primeira vez a palavra Asma para designar sufocao angustiante. No passado este termo era utilizado para qualquer manifestao que determinasse diculdade na respirao. O The National Asthma Education and Prevantion Program do The National Institutes of Health1, em conjunto com a Organizao Mundial de Sade2, redeniram asma em funo de suas principais caractersticas: inamao crnica das vias areas com pelo menos uma parcial reversibilidade da obstruo das vias areas e hiperresponsividade brnquica a uma variedade de estmulos. De acordo com a IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma3 , a asma denida como uma doena inamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao uxo areo, reversvel espontaneamente
Acta Scientiae Medica_On line ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental a alrgenos e irritantes, e outros fatores especcos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas. A asma de difcil controle no sinnimo de asma grave. Esta ltima, a que apresenta sintomas dirios, contnuos; limitao diria a exerccios leves; faltas frequentes ao trabalho ou escola; exacerbaes frequentes e/ou graves; necessidade de uso frequente de corticoterapia sistmica; internaes; risco de vida; necessidade de broncodilatadores de alvio > 2 vezes ao dia; VEF1 ou PFE nas consultas < 60% do previsto.3 J a British Thoracic Society4 dene a asma grave como sendo aquela onde so necessrias altas doses de corticide inalatrio (2000 mcg de beclometasona ou equivalente, diariamente), associado com beta-2-agonista de longa durao e, frequentemente, antagonistas de receptores de leucotrienos, teolinas e/ou beta-2-agonista de curta durao; ou ainda, uso contnuo ou frequente de corticide sistmico. Por consenso, o termo asma de difcil controle usado na literatura mdica mundial. No entanto, vrios outros termos, como asma difcil, asma resistente e refratariedade da asma, tambm so utilizados. Em 2008, o Consenso Latino Americano sobre Asma de Difcil Controle5 deniu a doena como a asma que no est sucientemente controlada, apesar de estratgias teraputicas adequadas ajustadas ao grau de gravidade clnica da doena. Embora esta denio esteja sujeita a um certo grau de subjetividade, representa um grupo de pacientes que apresentam caractersticas especcas e, portanto, deve ser abordada de uma maneira especial. Com o objetivo de fazer o diagnstico de difcil controle da asma, mais objetivo, vrios consensos tm sido propostos. Na prtica, pode-se dizer que a asma
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 de difcil controle quando um paciente tem sido tratado com corticosterides sistmicos por mais de seis meses ou quando a asma permanece incontrolada, apesar da administrao de altas doses de um corticosteride inalado em combinao com um dois agonista de longa durao. Deve-se ter em mente que a asma de difcil controle e a asma grave representam respectivamente 5% e 10% dos casos de asma, sendo ainda responsveis por aproximadamente 50% do custo total relacionado ao tratamento da asma no Brasil.3 De acordo com artigo de Giavina-Bianchi de 20106 elas tambm esto associadas com maior morbidade e mortalidade, maior risco de atendimento em emergncia a ser necessrio, e de internao, respectivamente, sendo 15 e 20 vezes maior para esses pacientes do que para aqueles com formas menos graves de asma. Diante de um paciente com diagnstico estabelecido de asma de difcil controle, torna-se necessrio buscar a origem desta diculdade. Os principais fatores associados a tal diagnstico so erro diagnstico, outras doenas associadas, m adeso ao tratamento, disfuno de prega vocal, exposio ocupacional, rinossinusite, doena do reuxo gastroesofgico, aspergilose broncopulmonar alrgica e problemas psicolgicos.6 A teraputica baseia-se na avaliao do grau de gravidade e otimizao da teraputica com minimizao de efeitos secundrios. De acordo com artigo de reviso de Emlia Faria de 20067, os doentes mantm controle inadequado dos sintomas e, apesar de administradas altas doses de corticosterides inalados e agonistas 2 de longa durao, frequentemente necessitam de medicao adicional com teolina de libertao lenta, anti-leucotrienos e/ou corticosterides oral. Nos doentes com asma crticodependente ou crtico-resistente outras opes teraputicas devem ser equacionadas como os frmacos poupadores de corticosterides: ciclosporina, metotrexato, imunoglobulina endovenosa e sais de ouro.7 O omalizumabe, anticorpo monoclonal anti-IgE, foi recentemente includo dentro
Acta Scientiae Medica_On line das alternativas teraputicas disponveis e demonstrou eccia clnica e segurana no tratamento da asma nos pacientes que no mantinham o controle mesmo com doses altas de corticide.8 DEFINIO A asma uma doena inamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao uxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar.3 Ela resulta da interao entre a carga gentica, exposio ambiental a alrgenos e irritantes, e outros fatores especcos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.9 EPIDEMIOLOGIA Estima-se no Brasil, que haja cerca de 16 milhes de pessoas portadoras de asma. Em 1999, segundo dados do DATASUS10, a asma foi responsvel por 4,41 % do total de internaes. Naquele ano foram registradas 391.721 internaes dentro do Sistema nico de Sade - SUS tendo como causa a asma. Em 2001, dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Ministrio da Sade, de 200111, registraram 365.966 hospitalizaes e 2.454 bitos por asma. A mortalidade por asma ainda baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos pases e regies. Em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa bsica ou associada foi de 29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente hospitalar. Nos pases em desenvolvimento, at 2006, a mortalidade correspondia a 5% a 10% das mortes por causa respiratria, com elevada proporo de bitos domiciliares.3 Segundo ainda o DATASUS10, a partir de 2002, o percentual de internaes por asma mostrou uma reduo persistente e em
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 2009 este nmero chegou a 2,33% do total de internaes com 201.798 internaes. O custo destas internaes foi de R$ 104.973.302,00, considerando o valor mdio da AIH em R$ 520,19. A reduo do percentual de internaes por Asma no Brasil implicou na no internao de 180.100 pacientes em 2009, com consequente economia de recursos na ordem de 93 milhes de reais. Os ltimos registros mostram reduo ainda maior nas internaes por asma no SUS, vericando 192.000 internaes em 2010. De acordo com o Ministrio da Sade12, a queda se deve ampliao do acesso ao tratamento pelo SUS. Estes nmeros e seu importante impacto na gesto dos gastos pblicos e na administrao da sade pblica reetem muito provavelmente o intenso envolvimento dos prossionais de sade, atravs de suas sociedades de especialidades na edio de Diretrizes sobre como melhor diagnosticar, prevenir e tratar esta doena. Um estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlndia, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre, concluiu que 13,3% das crianas na faixa etria de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmticas.13 CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA ASMA A asma pode ser classicada quanto gravidade em intermitente ou persistente. Dentro dos quadros persistentes so denidos diferentes nveis de intensidade da doena: leve, moderada ou grave. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Esta classicao se faz de acordo com a presena dos sintomas (frequncia e intensidade), interferncia no dia-a-dia do asmtico e, comprometimento de sua funo pulmonar.3 ASMA GRAVE VERSUS ASMA DE DIFCIL CONTROLE De acordo com artigo de reviso de
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Quadro 1 mostra a classicao da intensidade da asma segundo as Diretrizes para o Manejo da Asma, 2006. Asma Intermitente
Sintomas menos de uma vez por semana; Crises de curta durao (leves); Sintomas noturnos espordicos (no mais do que duas vezes ao ms); Provas de funo pulmonar normal no perodo entre as crises.
Asma Persistente Leve
Presena de sintomas pelo menos uma vez por semana, porm, menos de uma
vez ao dia;
Presena de sintomas noturnos mais de duas vezes ao ms, porm, menos de uma
vez por semana;
Provas de funo pulmonar normal no perodo entre as crises.

Asma Persistente Moderada
Sintomas dirios; As crises podem afetar as atividades dirias e o sono; Presena de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana; Provas de funo pulmonar: pico do uxo expiratrio (PFE) ou volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) >60% e < 80% do esperado.
Asma Persistente Grave
Sintomas dirios; Crises freqentes; Sintomas noturnos freqentes; Provas de funo pulmonar: pico do uxo expiratrio (PFE) ou volume
expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) > 60% do esperado.
Fonseca em 200614, estes dois conceitos, que partem ambos de m resposta ao tratamento, tm diferenas claras em termos de abrangncia e de prioridades de investigao. Enquanto o conceito de asma grave est relacionado s caractersticas intrnsecas da doena, o conceito de asma de
difcil controle engloba tambm fatores, que no sendo diretamente relacionados asma, contribuem para os maus resultados obtidos. Assim, o conceito de asma de difcil controle preocupa-se mais diretamente com os cuidados de sade, com a prtica clnica na vida real e abrange situaes clnicas como
Acta Scientiae Medica_On line a existncia de doenas concomitantes, a m aderncia teraputica, a inacessibilidade a cuidados de sade ou a contribuio de fatores psicolgicos. A asma grave poder ser entendida como um grupo de sndromes dentro da asma difcil, estando a asma grave mais relacionada s alteraes siopatolgicas dos doentes cuja m resposta teraputica depender, fundamentalmente, das caractersticas da prpria asma.14 Uma equipe da American Thoracic Society (ATS) 15 sugeriu uma denio especca e abrangente de asma grave, tambm designada refratria. Os pacientes com asma grave caracterizam um subgrupo que permanece sintomtico (sintomas persistentes, agudizaes frequentes e obstruo persistente das vias areas) apesar de medicao em altas doses ou que necessita de medicao em doses elevadas para atingirem controle. Esta denio pressupe que os fatores associados asma foram excludos, que os fatores de agravamento foram tratados e que existe uma boa adeso teraputica. Se estas condies forem cumpridas e o doente apresentar um ou dois critrios maiores e pelo menos dois critrios menores dos que esto indicados no quadro 2, ele deve ser classicado como tendo asma grave. Uma verso mais atual dene asma grave pela presena de pelo menos um dos seguintes indicadores: sintomas dirios, exacerbaes freqentes, sintomas frequentes de asma noturna (vrias vezes por semana), limitao nas atividades fsicas, VEF1 ou PFE a 60% do previsto ou variabilidade do PFE ou VEF1> 30%. Estes indicadores foram denidos para os doentes sem tratamento. A gravidade da asma envolve tanto doenas subjacentes quanto sua capacidade de resposta ao tratamento. Assim, a asma pode apresentar-se com sintomas severos e obstruo de uxo areo, mas tornase completamente controlada com baixas doses de tratamento.9 Quanto asma de difcil controle, a European Society18 e a ATS 15 denem asma difcil e/ou resistente teraputica
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 Quadro 2. Denio de Asma grave segundo a American Thoracic Society15 Critrios Maiores 1- Tratamento contnuo (ou quase) com corticosterides orais 2- Necessidade de tratamento com corticosterides inalados em altas doses ( > 1260 g/dia de Beclometasona ou equivalente) Critrios Menores
1- Necessidade de tratamento dirio com

medicao controladora de sintomas juntamente com corticosterides inalados ( ex:2 agonista de longa ao, teolina ou antagonistas dos leucotrienos)
2- Necessidade de utilizao de 2 agonistas

de curta ao, diariamente (ou quase), para controle dos sintomas 3- Obstruo persistente das vias areas (VEF1 <80% previsto; variabilidade diurna do PFE > 20%) 4- Uma ou mais visitas no programadas (emergncia) por ano devido a asma 5- Trs ou mais cursos de corticosterides oral /ano
6- Deteriorao aps reduo de 25% da dose

de corticosteride oral ou inalado 7- Evento quase fatal, devido a asma, no passado considerando-se sintomas, exacerbaes, obstruo persistente/varivel das vias areas, necessidade contnua de -2agonistas de curta ao, apesar de corticoterapia inalada em doses elevadas (> 2000 g de beclometasona ou equivalente em adultos ou > 800 g/dia de beclometasona ou equivalente em crianas). Se o doente apresentar pelo menos 1 critrio maior e 2
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menores por 6 meses dos que esto indicados FENTIPOS no Quadro 3 deve ser classicado como asma de difcil controle. As diferenas entre a asma grave e no grave no restringem apenas resposta Quadro 3. Critrios para o diagnstico da asma de teraputica, mas tambm siopatolgicas, difcil controle funcionais e clnicas.14 Atualmente se discute se a asma Maiores grave uma outra doena, um conjunto de diferentes sndromes, ou fentipos de asma Altas doses de CI (CI em mcg/dia) ou apenas uma complicao ou fase da asma -Adultos: beclometasona > 2.000, mais leve. budesonida > 1.600 e uticasona > 1.000 Existem cada vez mais indicaes sobre -Crianas: beclometasona ou budesonida > a existncia de heterogeneidade nos doentes com asma grave o que motivou denir alguns 800 e uticasona > 400 Corticosterides orais 50% dos dias do ano fentipos sumariados por Moore19 em 2006. mesmo provvel que com os estudos prospectivos em curso na Europa e nos Menores Estados Unidos da Amrica, mais fentipos venham a ser descritos. Necessidade de outro medicamento dirio Estes fentipos tm sido caracterizados alm dos CI pela presena ou ausncia de eosinlos nos brnquios, pela obstruo persistente -LABA, antagonistas dos leucotrienos ou das vias areas, pela freqncia elevada de teolina exacerbaes ou variabilidade da doena Necessidade diria ou quase diria de beta-2 e pela resistncia aos corticosterides. A agonistas de curta durao descrio das suas caractersticas no cabe Obstruo persistente do uxo areo no mbito deste texto, mas medida que o seu -VEF, < 80% previsto, variao diurna do conhecimento aumenta sero provavelmente pico de uxo expiratrio > 20% de grande importncia no diagnstico de Uma ou mais exacerbaes com necessidade asma grave, identicando subtipos com necessidades de monitorizao e tratamento de ida a pronto-socorro por ano diversos.14 Trs ou mais cursos de corticosteride oral por ano INVESTIGAO DE FATORES Piora rpida aps reduo de pelo menos ASSOCIADOS ASMA DE DIFCIL 25% da dose de corticosterides orais ou CI CONTROLE Histria anterior de exarcebao de asma importante fazer-se a distino quase fatal entre os fatores predisponentes e etiolgicos Combinao de critrios American Thoracic Society de asma e os fatores que, num doente com o diagnstico prvio de asma, contribuem 2000 15 e European Respiratory Society 199916. CI: para a sua gravidade. No entanto, alguns corticosteride inalatrio; LABA: beta agonista de fatores podem ser, simultaneamente, causa e consequncia de asma de difcil controle. ao prolongada; VEF: volume expiratrio forado Alm disso, em alguns casos, sero motivo no primeiro segundo de diagnstico errado de asma e em outros estarem presentes em associao, juntamente com a asma, dicultando o seu tratamento.14 No quadro 4 apresentam-se algumas situaes clnicas que podem ser motivo de
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Quadro 4. Doenas e situaes clnicas que devem ser consideradas na identicao de doentes com asma grave ou de difcil controle. Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 2, 2006 Bronquiectasias Disfuno das cordas vocais Hiperventilao ICC DRGE DPOC Aspergilose broncopulmonar alrgica Aspirao de corpo estranho Aspirao freqente Bronquiolite obliterante Doenas do Interstcio Pulmonar Fibrose Cstica Sndrome Churg-Strauss Traqueobronquiomalcia Tumores de vias areas centrais Acesso Difcil a cuidados mdicos Exposio alrgenos indoor/ outdoor Exposio ocupacional Fatores genticos Fatores psicossociais e emocionai Frmacos (betabloqueadores, AINE, IECA) Hipertireoidismo Infec. Respir. Virais e bact Inuncias hormonais M adeso teraputica Obesidade Doena obstrutiva do sono Rinossinusite Tabaco Teraputica inadequada.
x x x x x x x x x x x x x x x
Diagnticos Fatores diferenciais Associados

X x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x
Acta Scientiae Medica_On line erro diagnstico de asma grave, assim como doenas concomitantes que contribuam para a gravidade da asma ou fatores que tornam difcil o controle da asma. Um estudo realizado pela Diviso de Pneumologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP)20 em 2007 pesquisou a frequncia dos fatores associados asma de difcil controle. Foram selecionados 77 pacientes com asma grave, dos quais 47 apresentavam asma de difcil controle, dos diagnsticos encontrados em associao asma de difcil controle, o mais prevalente foi a pouca adeso ao tratamento (68%). Outros foram as ms condies ambientais (34%) e ocupacionais (17%), rinossinusite (57%), doena do reuxo gastroesofageano (DRGE) (49%), apnia obstrutiva do sono (2%), insucncia cardaca congestiva (2%) e tabagismo (10%). Em todos os casos, pelo menos um desses fatores concomitantes foi diagnosticado. O estudo vericou, ento, que o fator mais frequente associado asma de difcil controle nos indivduos estudados a pouca adeso s medicaes prescritas e esse nmero poderia ser ainda maior se testes laboratoriais existissem e fossem empregados para comprovar a no adeso. A investigao de comorbidades imperativa na avaliao de pacientes com esta forma da doena. Outros autores21 estudaram 73 pacientes com asma de difcil controle e desses, 34% tinham outro diagnstico associado aos sintomas respiratrios. A frequncia de DRGE rinossinusite e co-morbidades psiquitricas foram de 57%, 95% e 49% respectivamente. Aps tratar essas comorbidades, mais de 50% dos pacientes obtiveram o controle clnico da doena. Os pacientes com asma de difcil controle recebiam doses signicativamente mais elevadas de corticosterides inalados em relao ao grupo de asma grave controlada, reetindo, provavelmente, a pouca adeso ao tratamento e o aumento gradual da medicao antiinamatria na tentativa de obter o controle da doena. Um estudo realizado no Brasil realizado por Chatkin em 200622 conrmou resultados internacionais sobre adeso ao tratamento
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 em casos de asma. Identicou pouca adeso ao tratamento prescrito em 52% dos 131 pacientes com asma moderada e grave que receberam medicao para o tratamento da doena durante trs meses, sendo que a maior adeso aconteceu entre os asmticos graves (63,9%). No mesmo estudo realizado pela FMRP20, o segundo principal diagnstico associado asma de difcil controle foi a rinossinusite, correspondendo a 57% dos casos. Outros autores23 armaram que a sinusite crnica e a DRGE sintomtica so os fatores independentes mais associados asma grave. Nesse estudo23, o diagnstico de DRGE foi baseado apenas em sintomas, sem realizao de endoscopia digestiva alta ou pHmetria esofgica, podendo, por esse motivo, ter esse diagnstico superestimado. A relao entre sinusite crnica e asma grave tem sido bastante estudada, porm, os resultados ainda so conitantes, como mostraram alguns autores, que no encontraram relao entre sinusite crnica e asma grave crtico-dependente em adultos. Esses autores tambm superestimaram a frequncia de DRGE porque no empregaram exames subsidirios.20 Pode-se concluir que o fator que apresentou diferena signicativa entre os pacientes portadores de asma de difcil controle e os portadores de asma grave controlada foi a pouca adeso medicao prescrita. Preconceitos ou ignorncia em relao medicao inalatria foram as causas mais relevantes para esta concluso. Necessita-se de mais estudos para o seguimento desses pacientes e para a avaliao da vantagem (custo-benefcio) de se detectar fatores associados. CONDUTA NA ASMA GRAVE Os pacientes classicados como asmticos graves necessitam fazer uso de um grupo de medicamentos associados para o controle da doena. Os frmacos usados nas crises so os beta-agonistas de curta ao, e os de manuteno so corticides inalatrios, corticides sistmicos e beta-agonistas de
Acta Scientiae Medica_On line longa ao. O objetivo do tratamento manter a doena sob controle com a mnima dose possvel das medicaes e, assim, reduzir a possibilidade de efeitos adversos.3 CORTICIDE INALATRIO (CI) Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de manuteno, proltico e antiinamatrio, tanto em adultos como em crianas. Atuam nas fases crnica e aguda do processo inamatrio o qual est amplamente envolvido na siopatologia da asma. Com isso, obtm-se alvio dos sintomas, melhora no uxo areo, diminuio da hiperresponsividade das vias areas e preveno das recorrncias. Alm disso, podem potencializar os efeitos dos broncodilatadores beta-agonistas. Em pacientes com asma grave, os corticides inalatrios reduzem a necessidade e a dose dos corticides orais. Alguns estudos demonstram que o uso desses medicamentos est associado reduo na mortalidade e nas hospitalizaes por asma.
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 Dentre os representantes desse grupo incluem-se dipropionato de beclometasona e budesonida.3 O Quadro 5 mostra a equivalncia de doses dos corticosterides utilizados no Brasil: O controle dos sintomas e a melhora da funo pulmonar podem ocorrer aps uma a duas semanas de tratamento, enquanto que para reverso da hiperresponsividade brnquica o paciente pode necessitar de meses ou anos de utilizao de CI. A suspenso do tratamento com CI pode levar deteriorao do estado de controle da asma.3 Os efeitos colaterais sistmicos dos CI so habitualmente observados com utilizao de doses altas por tempo prolongado e so eles: perda de massa ssea, inibio do eixo hipotlamohipse-adrenal e dcit de crescimento, sem alterao da maturao da cartilagem de crescimento. Candidase oral, disfonia e tosse crnica por irritao das vias areas superiores podem ser observadas com qualquer dose e so reduzidas se a
Quadro 5. Equivalncia de dose dos corticosterides inalatrios utilizados no Brasil. Adultos Frmaco Beclometasona Budesonida Ciclesonida Fluticasona Crianas Beclometasona Budesonida Budesonide suspenso para nebulizao Fluticasona Ciclesonida* Dose baixa (mcg) 200-500 200-400 80-160 100-250 100-400 100-200 250-500 100-200 * Dose mdia (mcg) 500-1.000 400-800 160-320 250-500 400-800 200-400 500-1000 200-500 * Dose elevada (mcg) >1.000 >800 >320 >500 >800 >400 >1000 >500 *
*A ciclesonida est indicada para crianas com idade superior a quatro anos na dose entre 80 e 160 mcg por dia.
Acta Scientiae Medica_On line recomendao de higiene oral aps o uso for seguida.3 BETA-AGONISTAS DE AO PROLONGADA (LABA) Os LABA so utilizados em associao aos CI em pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insucientes para promover o controle da asma. Esto disponveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. Os de longa ao tm efeito de at 12 horas. A associao dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classicada como moderada ou grave. A associaode beta-agonistas de longa ao com corticides inalatrios promove um melhor controle da asma(sintomas e funo pulmonar) do que se a dose do corticide fosse aumentada at o dobro.3 Trs ensaios clnicos randomizados realizados por Cumming24 envolveram 1.400 pacientes com asma no controlada adequadamente com doses de corticide inalatrio entre 250-2.000 mcg /dia de beclometasona ou equivalente e compararam o uso regular de beta-agonista de longa ao com placebo. Os grupos de pacientes que usaram formoterol ou salmeterol obtiveram melhor qualidade de vida e melhor funo pulmonar (PEFR e VEF1) do que os que utilizaram placebo. A adio do LABA ao CI reduz o tempo para obteno do controle da doena. A monoterapia com LABA deve ser sempre evitada. Os efeitos adversos no so comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo estmulo cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes podem continuar sintomticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal dos LABA.3 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS CISTENICOS (ANTILEUCOTRIENOS) Para alguns pacientes com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zarlucaste) podem ser teis como
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 medicao substitutiva aos LABA e adicional associao entre LABA e CI.3 Os leucotrienos esto aumentados em secrees, sangue e urina aps infeces por vrus sincicial respiratrio e a sua utilizao em sibilncia recorrente aps bronquiolite viral aguda pode ser uma indicao clnica til em lactentes. Efeitos adversos graves so raros. A sndrome de Churg-Strauss, inicialmente associada ao uso de antileucotrienos, parece estar mais relacionada suspenso do corticosteride oral. Leso heptica foi descrita apenas com antileucotrienos no cistenicos. 25 Para a asma persistente grave: utilizar CI em dose alta, especialmente em crianas; utilizar CI em dose alta associado a LABA; associar antileucotrieno ou teolina; utilizar corticosteride por via oral na menor dose necessria para controle dos sintomas e/ou nas exacerbaes; no caso de no obteno do controle deve-se considerar a introduo da teraputica com anticorpos monoclonais anti-IgE.3 Pacientes com asma grave necessitam fazer uso concomitante de corticides sistmicos para obter controle dos sintomas. No tratamento de manuteno, a dose mnima necessria deve ser administrada, a m de reduzir os efeitos adversos. Os corticides sistmicos mais utilizados so a prednisona e a prednisolona3 TEOFILINA A teolina um broncodilatador dotado de propriedades antiinamatrias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes no controlados. Vrios efeitos colaterais esto relacionados com sua utilizao: sintomas gastrintestinais, manifestaes neurolgicas, arritmias cardacas e parada crdio-respiratria, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia.26 CONDUTA NA ASMA DE DIFCIL
Acta Scientiae Medica_On line CONTROLE Segundo Fleming27, a conduta da asma de difcil controle deve ser realizada em trs passos: conrmar o diagnstico da asma, avaliar a presena de fatores agravantes e avaliar o tratamento farmacolgico. No primeiro passo muito importante conrmar se , de fato, asma. O diagnstico conrmado avaliando-se a funo respiratria, atravs das provas de funo pulmonar, em geral, a espirometria, a qual reversvel espontaneamente ou com tratamento antiasmticos (broncodilatadores e/ou corticides). Ou pode-se utilizar ainda o Peak Flow, no qual, a variabilidade diria maior que 20% sugestiva de asma. Deve-se tambm excluir outras condies que possam simular a asma como bronquiectasias, bronquiolite obliterante, brose cstica, reuxo gastroesofgico, sinusite, insucincia cardaca, DPOC, corpo estranho, rinite alrgica, entre outras.27 O segundo passo ao conduzir um paciente asmtico de difcil controle
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 avaliar a presena de fatores agravantes, j que, estes podem dicultar o controle, no necessariamente aumentando a gravidade. Dentre os fatores agravantes pode-se citar rinite persistente, sinusopatia, fumo passivo, infeces respiratrias virais, exposio alrgenos, obesidade, DRGE, m adeso ao tratamento, poluio ambiental, alteraes hormonais e distrbios psicolgicos e sociais. importante ainda identicar os fentipos, j que, estabelecer o fentipo auxilia a tomada de decises teraputicas. O fentipo mais comum o da inamao eosinoflica respondedora a corticoterapia inalatria mas no to boa aos anti-leucotrienos.27 O terceiro passo da conduta avaliar o tratamento farmacolgico. Deve-se revisar se o tratamento est adequado, vericando sua adeso; os tipos e doses de medicaes em uso e a tcnica inalatria dos medicamentos. de suma importncia conhecer as drogas, seu mecanismo de ao, seus limites teraputicos e seus efeitos colaterais.27 Segundo o GINA 20099 o manejo de acordo com o controle da asma deve ser seguido conforme os quadros abaixo:
Quadro 7. Etapas do tratamento de manuteno da asma baseadas no estado de controle. ETAPAS DO TRATAMENTO Educao em asma Controle ambiental Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Beta-2 de curta Beta-2 de curta Beta-2 de curta durao Beta-2 de curta Beta-2 de durao S/N durao S/N S/N durao S/N curta durao S/N Selecione uma das Adicionar um ou mais em Adicionar um ou Opo Selecione uma opes abaixo relao etapa 3 mais em relao preferencial das opes etapa 4 abaixo Opo CI baixa dose * CI baixa dose + CI mdia ou alta dose + Corticosteride preferencial LABA* LABA* oral dose baixa Opo Antileucotrienos CI mdia ou alta dose Antileucotrienos Anti- IgE preferencial Opo CI baixa dose Teolina de liberao preferencial +Antileucotrienos lenta Opo CI baixa dose + Teolina preferencial de liberao prolongada
Adaptado da atualizao do Global Initiative for Asthma, 2009 9 S/N: se necessrio; CI: corticosteride inalatrio; LABA: Beta-2 agonista de longa durao; * = Opes de controle preferidas; Obs.: Dose regular com Beta-2 agonista de curta e de longa durao no aconselhvel a menos que acompanhado por dose regular de corticide inalatrio.
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Quadro 8. Esquema simplicado para o tratamento da asma baseado no estado de controle. Estado de Controle Conduta Controlado Manter o paciente na mais baixa etapa de controle Parcialmente controlado Considerar aumentar a etapa de controle No Controlado Aumentar a etapa at a obteno do controle Exacerbao Tratar as exacerbaes
Adaptado da atualizao do Global Initiative for Asthma, 20099
O estado de controle do paciente com asma e o tratamento no momento da avaliao determinam a escolha e a dose dos medicamentos a serem prescritos. Se, durante determinada avaliao, o paciente no se encontra controlado, deve ser promovido o incremento do esquema teraputico, aumentando-se as doses e/ou as classes de medicamentos, e passar para a etapa seguinte de tratamento. Se o controle estiver mantido por pelo menos trs meses, o paciente deve ter seus medicamentos ou doses reduzidas de acordo com a etapa anterior, em nveis sucientes para se manter o controle. Se a asma estiver parcialmente controlada, o mdico deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como satisfao do paciente com o nvel de controle, efeitos adversos dos medicamentos a serem prescritos, atividades do paciente, presena de co-morbidades e histria de asma quase fatal.9 A segunda etapa representa o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com asma persistente, virgens de utilizao de CI. No entanto, se na avaliao inicial, car estabelecido que o paciente apresenta asma no controlada e os sintomas e avaliao funcional caracterizarem o paciente como portador de asma moderada ou grave, o tratamento pode ser iniciado na etapa 3.9
TERAPUTICA FARMACOLGICA ALTERNATIVA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFCIL CONTROLE Nos pacientes com asma grave e asma de difcil controle que mesmo com as opes de tratamento disponveis para preveno de sintomas e exacerbaes, no conseguem sucesso na teraputica convencional e continuam exigindo o uso frequente ou prolongado de corticosterides sistmicos, h a possibilidade de se beneciarem com uma teraputica alternativa. OMALIZUMABE O omalizumabe, um anticorpo anti-IgE, representa uma nova classe de medicamento no tratamento das alergias: os imunomoduladores monoclonais. Ela atua impedindo a xao da IgE ao receptor de alta anidade existente nos mastcitos e baslos desde a fase aferente inicial da resposta alrgica, alm de bloquear a xao dessa imunoglobulina ao receptor de baixa anidade existente no linfcito B e em vrios tipos celulares.28 Um estudo realizado por Fahy29, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, avaliou os efeitos do Omalizumabe durante 9 semanas em 19 pacientes alrgicos com asma ( dois grupos paralelos). Ele obteve reduo importante na IgE srica total (p<0,01, entre os grupos), aumento na dose necessria para provocar uma resposta imediata na asma, acentuada reduo na queda do VEF e na eosinolia.
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Figura 1: Os grcos demonstram o VEF1 na primeira hora aps provocao antignica (resposta imediata) e de duas a sete horas aps o teste de provocao (resposta tardia) no grupo placebo (A) e no que recebeu omalizumabe (B). Os resultados so apresentados como percentual mdio dos valores basais DP antes do tratamento. As respostas precoces e tardias antes do tratamento (retngulo vazado) e aps o tratamento (retngulo cheio) foram semelhantes no grupo placebo (grco superior) porm as redues do VEF1 foram signicativamente menores com o Omalizumabe. (Fahy JV, The effects of anti-IgE monoclonal antibody on the early-and late-phase responses to allergen inhalation in asthmatic subjects 1997) Em outra publicao, Noga30 e outros autores em 2003, avaliaram em um sub-estudo, os efeitos da droga em 35 pacientes com testes cutneos positivos, que faziam uso de corticide por inalaco (500-1000 mcg) e que participaram de um estudo multicntrico randomizado, duplo-cego e placebo-controlado. O Omalizumabe foi administrado a cada 4 semanas. Aps 16 semanas obtiveram reduo significativa da IL-13 (p<0,01). A IL-5 e IL-8 diminuram no grupo do Omalizumabe quando comparadas aos valores basais. A liberao da histamina apresentou queda significativa (p<0,01). A resistncia das vias areas e o teste de provocao com queda de 20% do VEF foram medidos antes, aps 16 semanas e 3 meses aps o final do protocolo. Ambos os parmetros tiveram queda expressiva ( p<0,05). Em vrios estudos efetuados, o Omalizumabe demonstrou ser capaz de reduzir as exacerbaes da asma mesmo em paciente com doena moderada e severa, diminuir a eosinolia, melhorar a qualidade de vida com a diminuio dos sintomas, melhorar os parmetros das provas de funo pulmonar e reduzir as doses de corticides e -agonistas O Omalizumabe j foi utilizado por mais de 7.500 pacientes adultos e adolescentes, com asma, rinite e outras condies alrgicas sendo que destes, 3.700 apresentavam asma de moderada a severa. O estudo INNOVATE30 que analisou exclusivamente pacientes com asma alrgica grave mal controlada, demonstrou a eccia do Omalizumabe nesta populao de alto risco com reduo de 50 % nas exacerbaes severas e diminuio em 44,2% nos atendimentos de emergncia.
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Figura 2: Omalizumabe reduz signicativamente os atendimentos de emergncia na asma severa Estudo_ Innovate. Allergy 2005;60:3009-16. Omalizumabe
Figura 3: Anlise conjunta de sete experimentaes clnicas demonstrando reduo signicativa nas taxas de exacerbao da asma e atendimentos em servios de emergncia. Allergy 2005; 60:302-8. Omalizumabe- rhuMAb-E25 - Xolair
Acta Scientiae Medica_On line Os resultados de estudo INNOVATE30 foram confirmados pelos achados da analise de um pool de sete outras experimentaes clnicas. Destas, cinco eram estudos randomizados, duplo-cego, placebocontrolado, nos quais o paciente recebia Omalizumabe ou placebo. Como no INNOVATE30, o Omalizumabe foi acrescentado a medicao em curso utilizada pelos pacientes. Esta anlise demonstrou uma reduo nas taxas de exacerbao da asma de 38,3% e de 47% na procura de atendimentos de emergncia de pacientes com asma persistente severa e 67% eram enquadrados como asma de alto risco para morte. Pacientes que receberam Omalizumabe apresentaram uma taxa de exacerbao da asma anualizada de 0,91, enquanto que no grupo controle alcanava 1,47. Um estudo realizado por Ayres em 32 2004 demonstrou que em pacientes com asma de difcil controle, o tratamento com Omalizumabe evidenciou melhora signicativa no VEF1 da manh, durante todo o tratamento. Na concluso do estudo, uma diferena signicativa de 0,2 l no VEF1 absoluto foi observada no grupo tratado com Omalizumabe vs grupo controle (2,48 e 2,28l,respectivamente; P 1/4 0,02). Humbert em 200531, evidenciou a eccia do Omalizumabe em pacientes que no mantinham o controle da asma mesmo com doses altas de corticide inalatrio, LABA e terapia adicional. O estudo incluiu 419 pacientes, em uma anlise comparando Omalizumabe vs Placebo, por 28 semanas, no qual, mostrou reduo em 26% das taxas de exacerbaes clnicas da asma com o Omalizumabe se comparado ao placebo. O Omalizumabe melhorou signicativamente a qualidade de vida dos pacientes asmticos, o pico de uxo expiratrio matinal e os sintomas de asma.
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 INDICAO TERAPUTICA: indicado em teraputica complementar para melhorar o controle da asma em doentes adolescentes e adultos (idade igual e superior a 12 anos) com asma alrgica grave persistente, que revelem um teste cutneo positivo ou reatividade in-vitro ao aero-alergeno, que tenham a funo pulmonar reduzida (VEF1 <80%) assim como sintomas freqentes diurnos e despertares noturnos, e que tenham tido mltiplas exacerbaes asmticas documentadas apesar de medicados com doses dirias elevadas de corticosterides inalados e beta2-agonistas de longa durao inalados. O tratamento com Omalizumabe s deve ser considerado para doentes com asma mediada pela IgE devidamente estabelecida.33 DOSE DO OMALIZUMABE A dose e frequncia apropriadas do Omalizumabe so determinadas pelo nvel srico basal de IgE total (UI/mL), medidos antes do incio do tratamento, e pelo peso corpreo (kg). Antes da dose inicial de Omalizumabe deve-se determinar o nvel de IgE total srico atravs de qualquer mtodo comercial para determinao de IgE total. Com base nestas medidas, 150 a 375 mg de Omalizumabe, uma a trs aplicaes, so necessrias para cada administrao. Para as doses de 225 ou 375 mg, deve-se utilizar uma unidade fracionada de omalizumabe 150 mg. 33 Atualmente, no existem estudos de segurana e eccia para pacientes cujos nveis de IgE e o peso corporal estejam fora dos limites da tabela A dose mxima recomendada de 375 mg a cada duas semanas, somente para administrao subcutnea, na regio deltide do brao. Se existir alguma razo que impea a administrao na zona do deltide , as injees podem ser administradas na coxa. No deve administrar por via intravenosa ou intramuscular. 33
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Quadro 8. Administrao a cada 4 semanas. Dose do Omalizumabe (MG por dose) administrado por injeo subcutnea a cada 4 semanas. 33 Nvel de Peso corpreo (Kg) IgE basal > 2 0 - > 3 0 - > 4 0 - > 5 0 - > 6 0 - > 7 0 - > 8 0 - >90- >125( UI/mL) 30 40 50 60 70 80 90 125 150 >30-100 >100-200 >200-300 >300-400 >400-500 >500-600 >600-700 150 150 150 300 300 300 150 150 300 300 Administrao a cada duas semanas. Veja Quadro 9 150 300 300 150 300 300 150 300 150 300 150 300 300 300
Quadro 9- Administrao a cada 2 semanas. Dose do Omalizumabe (MG por dose) administrado por injeo subcutnea a cada 4 semanas. 33 Nvel de IgE Peso corpreo (Kg) basal >20-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 > 9 0 - > 1 2 5 ( UI/mL) 125 150 >30-100 >100-200 >200-300 >300-400 >400-500 >500-600 >600-700 6225 225 225 2225 Administrao a cada quatro semanas: Veja Quadro 8 225 225 300 3300 225 300 300 3375 225 225 300 375 No administrar 225 300 375 225 300 375 225 300 300 375
Acta Scientiae Medica_On line TEMPO DE TRATAMENTO Estudos indicam que os benefcios de Omalizumabe podem ser observados durante as primeiras 16 semanas de tratamento, sendo necessrias, no mnimo, 12 semanas de tratamento para adequada avaliao de resposta terapia. A descontinuao do tratamento geralmente resulta em retorno gradual aos nveis iniciais de IgE e sintomas associados. 33 CRITRIOS DE INTERRUPO Efeitos colaterais graves , por exemplo, reaes analticas; ausncia de resposta clnica aps 16 semanas de uso da medicao; gravidez. 33 EFEITOS ADVERSOS O Omalizumabe tem demonstrado excelente perl de segurana e tolerabilidade em estudos clnicos que envolveram > 7.500 adultos e adolescentes com asma, rinite ou afeces relacionadas. Durante os estudos clnicos as reaes adversas mais comuns foram reaes no local da aplicao, incluindo dor, edema, prurido e eritema e cefalia. Os eventos adversos registrados nos estudos clnicos foram classicados por freqncia Comuns : cefalia, reaes no local da aplicao. Incomuns : tontura, sonolncia, parestesias, sncope, hipotenso postural, faringite, tosse, rubor, broncoespasmo paradoxal, nusea, diarria, dispepsia, urticria, rash, prurido, fotossensibilizao, ganho de peso, fadiga, edema de membros superiores, sintomas gripais. Raras : infeces por parasitas, reaes analticas e outras condies alrgicas. 33 CUSTO O omalizumabe atualmente o medicamento mais caro disponvel para o tratamento da asma. No Brasil, omalizumabe custa R$2,030,10 (frasco 150 mg). Anlise de custo-efetividade de Brown sugere que
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 omalizumab custo efetivo. No entanto, essa anlise foi baseada em um pequeno estudo aberto, e foi limitada a indivduos que responderam ao omalizumab. Isto criou um forte vis em favor do medicamento, pois na prtica no se sabe quais sero os respondedores. Tambm se criticou o mtodo de aferio de qualidade de vida para anlise econmica.44 CICLOSPORINA A Ciclosporina tem sido utilizada em baixas doses, com ao antiinamatria, em vrias doenas crnicas, inclusive na asma. Atua preferencialmente na inibio dos linfcitos T (CD4) e conseqentemente na produo de IL, nomeadamente a IL-2. Este mecanismo de ao torna-a promissora no controle dos processos inamatrios subjacentes na asma.7 Na dcada de 90 diferentes estudos chegaram a diferentes concluses. 34 Nizankowska no demonstrou efeitos estatisticamente signicativos da Ciclosporina na funo pulmonar e no efeito poupador de corticide, enquanto Lock35, concluiu que houve uma reduo estatisticamente signicativa na dose diria mediana de prednisolona (62% vs 25%, respectivamente ; p = 0,043), juntamente com melhorias na PEFR. Mais recentemente, em 2005, Alexander36 , realizou um estudo utilizando 33 pacientes, dependentes de esterides, em um estudo de 12 semanas de ciclosporina (dose inicial, 5 mg / kg / d) vs placebo. Pacientes que receberam Ciclosporina demonstraram um aumento de 12% pela manh de pico de uxo expiratrio (PEFRs) (p <0,004), um aumento de 17,6% no VEF 1 (p <0,001), e uma reduo de 48% nas exacerbaes que exijam uma dose de esterides (p < 0,02) em comparao com aqueles que receberam placebo. Sua utilizao restrita devido aos efeitos colaterais como a propenso infeces, hipertenso arterial, hipertricose, hiperplasia gengival, sendo txica ao fgado, rins e sistema nervoso.
Acta Scientiae Medica_On line METOTREXATO um antagonista do cido flico, com propriedades imunosupressoras e antiinamatrias. Muitos de seus efeitos so dose-dependente. Quando administrados em doses baixas (10-15 mg/semana), atuam como antiinamatrios. O regime usualmente utilizado para o tratamento da asma, emprega doses de 5 a 25 mg/semana, administrados em uma ou duas doses. Um dos mecanismos principais de ao do MTX sua habilidade em suprimir a inamao neutrlo dependente. Alm disso, o MTX inibe a quimiotaxia induzida por C5a, leucotrieno B4, a liberao de histamina por baslos e a liberao de IL-1 a partir de clulas mononucleares. O aparecimento da ao do MTX no manejo das doenas inamatrias crnicas, ocorre usualmente em quatro a seis semanas. 38 Segundo um trabalho publicado por Niven em 200239, , outros onze ensaios clnicos randomizados foram publicados em forma de artigo e trs meta-anlises tm sido realizados desde ento com resultados mistos. Dos 11 estudos prospectivos randomizados, 10 avaliaram o uso de placebo oral ou IM vs baixas doses de metotrexato em pacientes dependentes de esterides. A durao do metotrexato terapia variou de 12 a 24 semanas.Dos 11 estudos prospectivos randomizados, oito estudos relataram redues signicativas no uso de esterides por via oral em seus grupos de placebo, o que foi atribudo ao intervalo curto de acompanhamento e a educao que os pacientes receberam durante a pesquisa. Seis estudos relataram uma reduo estatisticamente signicativa na dose de corticosteride com metotrexato, com um deles, demonstrando a reduo mais impressionantes de uso oral mdia de corticosterides (50%, p <0,005). Cinco ensaios, no entanto, no conseguiram demonstrar uma diferena signicativa na reduo de corticosterides entre os grupos placebo e metotrexato. A maioria dos estudos no evidenciou manuteno longa na remisso dos sintomas, aps a descontinuidade de seu uso. Um outro estudo realizado em
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 So Paulo, 2006 por Sol40 com crianas asmticas, esterides dependentes, mostrou reduo de aproximadamente 56% da dose inicial de corticosterides oral. Houve tambm discreta melhora na funo pulmonar, sem modicaes dos sintomas clnicos. Os efeitos colaterais observados foram leves, e compreenderam nuseas, vmitos e dores abdominais IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA (IGEV) O tratamento com IGEV est indicado na asma persistente associada resposta deciente de anticorpos, enquanto a sua indicao na asma crtico-dependente permanece controversa. Os mecanismos imunomoduladores ainda no esclarecidos. Demonstrou-se atuao na inibio da diferenciao das clulas B em clulas produtoras de anticorpos, na neutralizao de alrgenos por anticorpos IgG alrgenoespeccos. O seu mecanismo de ao poder dever-se tambm presena de anticorpos anti-idiotipo ou reduo de linfcitos T.7 H poucos estudos publicados a respeito da ao da IGEV, e isto decorrente do alto custo do tratamento. Trs estudos randomizados controlados41,42,43 foram analisados em asmticos tratados com dose altas de IGEV (1 a 2gr/kg/ms), porm no foi observado benefcio clnico signicativo. No houve melhora da funo pulmonar nem reduo na dose diria necessria de corticide. SAIS DE OURO Os sais de ouro so bencos no tratamento de artrite reumatide ativa e mais recentemente, em casos de asma esteride dependentes. Vrias observaes sugerem que suas aes podem incluir a inibio de liberao de histamina dos baslos, a inibio de produtos da via da lipooxigenase e a reduo na reatividade histamina, observada em musculatura lisa traqueal.38 Em um grupo de ensaio de 32 pacientes dependentes de esterides asma, a
Acta Scientiae Medica_On line administrao de auranona, 3 mg duas vezes ao dia durante 26 semanas, em comparao com placebo resultou em maiores redues no uso de corticosteride oral (4 mg vs 0,3 mg, respectivamente) e menor nmero de exacerbaes ( 0,9 vs 2,1, respectivamente).45 Segundo Niven39, o estudo realizado por Bernstein46, tem sido o maior ensaio clnico para examinar a eccia de ouro por via oral at aquela data. Trs ensaios prospectivos randomizados publicados, que incluram um total 275 asmticos corticodependentes (prednisolona>10mg/dia), a quem foi administrado auranona na dose de 3mg /2 vezes dia/durante 6 meses. Observou-se reduo de 50% da dose prednisolona oral em 60% dos doentes com auranona versus 32% com placebo e ainda diminuio signicativa da IgE srica, porm, os resultados foram limitados por uma taxa signicativa de abandono do paciente, 40% no grupo controle e 46% no grupo placebo, devido a efeitos adversos, violaes do protocolo e retiradas voluntria. RESULTADOS O Omalizumabe melhorou signicativamente as exacerbaes clnicas, o uxo expiratrio pela manh e demonstrou reduo na dose diria de corticides. Foi comprovada sua eccia em pacientes que no mantinham o controle da asma mesmo com doses altas de corticide inalatrio, LABA e terapia adicional, melhorando a qualidade de vida dos pacientes asmticos. Porm, mesmo tendo sua eccia comprovada o omalizumabe ainda no utilizado regularmente. Alm do alto custo, outro fator deve-se a prescrio da medicao que no de forma tradicional. Uma declarao de necessidade mdica contendo informaes sobre o paciente, cobertura de seguro, dados clnicos, medicaes concomitantes, nvel de IgE e dosagem, preenchida e enviada a uma farmcia especializada.47 Estudos mostraram que o Metotrexato permitiu diminuio da dose necessria de corticosterides, no controle de asmticos
Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 dependentes de glicocorticides e discreta melhora da funo pulmonar, porm, no evidenciaram manuteno longa na remisso dos sintomas, aps a descontinuidade de seu uso. Como os resultados foram conitantes estes dados devem ser melhor analisados. Quanto a Ciclosporina, trabalhos demonstraram eccia razovel no pico de uxo expiratrio pela manh, reduo nas exacerbaes e reduo na dose diria de corticides. Contudo, a ciclosporina seguida de efeitos adversos, como nefrotoxicicade, necessitando assim de monitorizao intensiva nos pacientes. Dentre os estudos examinados, a Imunoglobulina endovenosa no mostrou nenhum benefcio clnico signicativo. Os estudos do Ouro demonstraram reduo nas exacerbaes clnicas e ao de forma moderada como poupadores de corticide, porm, este resultado deve ser visto com cautela devido alta taxa de abandono em um dos trabalhos analisados. CONCLUSO Com a presente reviso, buscamos o que h de mais atual na denio, epidemiologia e classicao da asma. Pesquisamos ainda os fatores associados e demonstramos a diferenciao de Asma de difcil controle e Asma Grave, no qual, no restringem apenas resposta teraputica, mas tambm siopatolgicas, funcionais e clnicas. Identicamos tambm nos artigos examinados que o fator mais frequente associado asma de difcil controle e asma grave foi a pouca adeso medicao prescrita. Foi vericado que tanto no controle do doente quanto na asma grave o plano teraputico deve ser personalizado, sendo este facilitado se manejado de acordo com as Diretrizes. de suma importncia basear-se numa de teraputica combinada com doses mximas de corticosteride inalado e dose mnimas de corticosteride sistmico. Levantamos artigos que mostraram o uso de terapia alternativa, como Omalizumabe, Metotrexato, Sais de ouro, Ciclosporina e
Acta Scientiae Medica_On line Imunoglobulina- Endovenosa, nos casos de asma crtico-dependente ou crticoresistente. A literaratura apresentou muitos dados controversos mas conclumos que, num geral, a vantagem destas teraputicas adicionais pequena mas poder ser signicativa se minimizar as complicaes da corticoterapia a longo prazo. De acordo com os estudos, o Omalizumabe foi a droga que apresentou melhor eccia, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e tendo efeitos colaterais bem tolerados pelos pacientes e limitados ao local da aplicao. Entretanto, mesmo tendo sua eccia comprovada o omalizumabe ainda no utilizado regularmente. Um dos fatores devese a prescrio da medicao que no de forma tradicional, preenchida e enviada a uma farmcia especializada. Alm de ter um alto custo, e a via de adminstrao ser a venosa, no Brasil, o omalizumabe custa R$2,030,10 (frasco 150 mg). Ainda assim, devido aos seus signicativos benefcios apontamos a utilidade do Omalizumabe como uma terapia complementar para pacientes com asma grave e inadequadamente controlada. 5. CONSENSO
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REVISO DE LITERATURA DA CEFALIA NA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR

LUCAS DULIO VIANA GONALVES, FREDERICO DOS REIS BORGES DA SILVA, RAQUEL FERNANDES DE BARROS NOBOA, LEONARDO MENEZES, SANDRA PEREIRA IMPAGLIAZZO, CAROLINA COSTA REIS FAJARDO UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO Atualmente, a cefalia uma das queixas mais freqentes nas consultas mdicas. Elas so dores que assumem caractersticas clnicas, genticas, siopatolgicas e teraputicas que as distinguem das demais dores do ser humano. de grande importncia que o mdico consiga dividir-ls entre primrias e secundrias. As disfunes temporomandibulares (DTMs) abrangem um grande nmero de problemas clnicos que envolvem a musculatura mastigatria e as articulaes temporomandibulares (ATMs) de forma isolada ou conjuntamente. A DTM pode ser denida como uma alterao funcional das estruturas do sistema estomatogntico. Independentemente do fator etiolgico primrio causar a dor na DTM, o fator psicolgico est sempre ligado pois est relacionado com a imagem do indivduo. A cefalia um dos sintomas mais comuns relatados por pacientes com DTM, podendo estar presente em decorrncia ou associada a ela. O tipo que mais acomete esses pacientes a cefalia do tipo tensional, que pode apresentar-se de forma episdica ou crnica e geralmente relatada como dor em aperto e presso de intensidade leve ou moderada com localizao bilateral. Quando associada a DTM, a cefalia desaparece dentro de 3 meses e no recorre aps o tratamento bem-sucedido do transtorno da ATM. O objetivo deste trabalho descrever uma reviso de literatura sobre a cefalia tensional associada DTM, destacando seus sinais, sintomas e tratamento, buscando evidenciar a melhor conduta a ser tomada frente doena. Palavras-chave: disfuno temporomandibular (DTM), articulao temporomandibular (ATM), cefalia.
INTRODUO Atualmente, a cefalia apontada como uma das queixas mais freqentes nas consultas mdicas, sendo, ento, causa importante de falta no trabalho e tentativas de diagnsticos diferenciais. As cefalias so dores que assumem caractersticas clnicas, genticas, siopatolgicas e teraputicas que as distinguem fundamentalmente das demais dores do ser humano (FILHO et al, 2010). O relativo conhecimento dos mecanismos siopatolgicos da cefalia diculta sua identicao e tratamento. de fundamental importncia que o mdico possa primeiramente dividir as cefalias entre primrias, quando no est presente nenhuma outra doena subjacente e, secundrias, quando a dor existe como sintoma de outra condio (OLIVEIRA et al, 2002). A disfuno temporomandibular (DTM) ocorre devido ao desequilbrio funcional do sistema estomatogntico e pode ser articular e/ou muscular. As condies musculoesquelticas da regio cervical e msculos da mastigao so alteradas tornando-se a maior dor no dental na regio orofacial (OLIVEIRA et al, 2003). Sua origem multifatorial e pode estar relacionada a diversos fatores. Ela ocorre quando o indivduo no apresenta uma tolerncia
Acta Scientiae Medica_On line siolgica diante de um evento podendo ter ou no a presena de fatores agravantes como estresse, m qualidade de sono, hbitos parafuncionais dentre outros. O estado psicolgico do paciente inuencia a resposta ao evento, e a doena ir se manifestar com maior intensidade em indivduos com personalidade instvel (MARTINS et al, 2007). Quando um componente emocional esta ligado a um fator fsico, a liberao das tenses pelo aparelho estomatogntico produz sintomas de dor e disfuno. A dor denida como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a um dano tissular real, potencial ou descrita em termo de tal dano. Os componentes fsicos e qumicos so considerados, mas os aspectos subjetivos e psicolgicos so fundamentais na queixa dolorosa. Portadores de DTM podem apresentar algum grau de impacto da dor principalmente no trabalho, sono, escola e alimentao (OLIVEIRA et al, 2003). A presena de sons nas articulaes temporomandibulares (ATMs), e limitaes e/ou falta de coordenao dos movimentos mandibulares so sinais comuns na DTM. Essas condies podem causar dor de ouvido, dor facial e dores de cabea. A cefalia um dos sintomas mais comuns associados DTM, porm freqentemente mal diagnosticado. preciso reconhecer que um mesmo paciente pode apresentar mais que um tipo de cefalia e que podem estar associados DTM sem que sejam causa e conseqncia entre si, embora possam se relacionar como fatores desencadeantes de piora uma das outras. A cefalia do tipo tensional est presente na maioria dos casos de DTM. descrita como uma dor no penetrante e no pulstil e freqentemente os pacientes utilizam termos como sensao de aperto ou irritao para descrev-la (MACIEL et al, 2007). Fatores claramente relacionados cefalia do tipo tensional so: tenso emocional, ansiedade, depresso e dor miofascial. O tratamento das cefalias , muitas vezes, multidisciplinar, envolvendo diferentes especialidades como sioterapia, neurologia,
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 odontologia que atuam em conjunto para realizar um tratamento satisfatrio para o paciente. OBJETIVO Descrever uma reviso da literatura acerca da cefalia tensional associada DTM, destacando seus sinais, sintomas e tratamento, buscando evidenciar a melhor conduta a ser tomada frente doena. MATERIAIS E MTODOS Este estudo retrospectivo, baseado numa reviso bibliogrca da cefalia tensional com irradiao para a articulao temporomandibular. Tem como contribuio terica, livros textos, artigos de reviso bibliogrca, artigos de ensaio clnico randomizado, revistas cientifcas e publicaes disponveis em sites de contedo mdico como o Medline, PubMed e o Scielo. REVISO DA LITERATURA As cefalias so um importante problema de sade pblica no Brasil e no mundo devido ao impacto social e individual que essa condio clnica acarreta, a alta incidncia e ao grande potencial de cronicao, e a reduo na qualidade de vida que afeta seus portadores. Muitas vezes so subdiagnosticadas e subtratadas (GALDINO et al, 2007). Pode-se denir a cefalia como qualquer dor do segmento ceflico, que tem como fatores predisponentes as condies relacionadas ao sistema estomatogntico (REQUIO et al, 2008). As dores de cabea tem grande impacto para sociedade e para pacientes, pois podem ser desordens debilitantes que incapacitam os pacientes de realizarem suas atividades. Alguns estudos mostram que as cefalias so altamente prevalentes e mais frequente em mulheres (Quadro 1).
Acta Scientiae Medica_On line Quadro 1 Prevalncia das cefalias Estudos Pas Agerberg & Bergenholtz Sucia Kryst & Scherl EUA Schwartz et al. EUA Ciancaglini & Radaelli Itlia
Fonte: ALENCAR JR et al, 2005.
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 da localizao do estudo e diferenas socioculturais e tnica entre as populaes estudadas (SANTOS et al, 2008). A cefalia tensional apresenta a dor com caracterstica no pulstil, com sensao de uma faixa apertada ao redor da cabea; bilateral na maioria dos casos; de intensidade leve a moderada, geralmente localizada nas regies temporal, frontal, parietal e occipital. A dor dura em mdia de 12 horas, podendo variar de 30 minutos a 3-7dias, variando entre indivduos e no mesmo indivduo, de acordo com o tempo (ALENCAR JR et al, 2005). Langemark e Olsen, no incio da dcada de 80, foram os primeiros a introduzir a pesquisa sistemtica acerca da cefalia tensional, em um tempo onde a maioria acreditava que essa patologia era apenas uma desordem psicolgica, sendo confundida com enxaqueca e demais formas de cefalia. Antes de 1988 nenhuma denio precisa da CTT estava disponvel e esta possua diversos termos: cefalia de contrao muscular, cefalia tensional, cefalia por estresse dentre outros. Eram utilizados por serem o estresse e a tenso mental os fatores predisponentes mais relacionados CTT. Com a Classicao Internacional da cefalia (1988) esta patologia foi precisamente classicada e denida por meio de critrios operacionais. A CTT foi subdividida entre episdica e crnica (SANTOS et al, 2008). Cefalia Do Tipo Tensional Episdica (CTTE) Infrequnte: Episdios infreqentes de cefalia durando de minutos a dias. A dor normalmente bilateral , com carter em presso ou aperto, de intensidade fraca a moderada, e no piora com a atividade fsica rotineira. No h nusea, mas fonofobia e fotofobia podem estar presentes. - Critrios diagnsticos A) pelo menos 10 crises ocorrendo em menos de 1 dia por ms
Prevalncia% 12-23 13,8 38,8 21,2
Porm o acesso da prevalncia limitado por alguns problemas metodolgicos como: a falta de instrumento validado para diagnstico, freqncia e durao das crises de cefalia, possibilidade de coexistncia de tipos diferentes, a falta de testes diagnsticos objetivos e problemas no design experimental das pesquisas (FRANCO et at, 2008). Em 1988 a Sociedade Internacional de Cefalia (Internacional Headache Society - IHS) estabeleceu uma classicao que embora apresente algumas imperfeies importante para o diagnstico diferencial das formas de cefalia. Elas foram divididas em primrias; nas quais a dor de cabea no representativa de nenhuma outra patologia; e as secundrias onde a cefalia representa sintoma de doena estrutural cujo diagnstico necessrio para que o paciente receba o tratamento adequado (SOARES et al, 2004). CEFALIA TIPO TENSIONAL A prevalncia anual da cefalia tipo tensional (CTT) na populao varia de 30% a 80% e durante a vida toda alcana valores ao redor de 90%. Tem incio entre os 20 e 40 anos de idade com predomnio no sexo feminino (3:1), isso ocorre talvez pelas diferenas siolgicas (fatores hormonais), somados a fatores psicossociais e socioculturais (SANVITO et al, 2001). H diculdade tambm com relao prevalncia devido a grande variabilidade em virtude de diversos aspectos, como: diferenas metodolgicas reativas a seleo da populao estudada, seleo da idade e gnero, critrio de diagnstico diferenciado, diferena geogrcas
Acta Scientiae Medica_On line em mdia (menos de 12 dias por ano) e preenchendo os critrios de B a D B) Cefalia durando de 30 a 7 dias C) A cefalia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas: - localizao bilateral - carter em presso/ aperto (no pulstil) - intensidade fraca ou moderada - no agravada por atividade fsica rotineira como caminhar ou subir escadas. D) Ambos os seguintes: - Ausncia de nusea ou vmito (anorexia pode ocorrer) -fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente) E) No atribuda a outro transtorno. Pode ainda ser dividida em: associada a dolorimento pericraniano (aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana detectados pela palpao manual). O dolorimento aumenta com a intensidade e a freqencia da cefalia e acentua-se ainda mais durante a crise) e no associada a dolorimento pericraniano (sem aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana palpao manual) (Classicao Internacional das Cefalias, 2006)
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 duas da seguintes caractersticas: - localizao bilateral - carter em presso/aperto (no pulstil) - intensidade fraca ou moderada -no agravada por atividade fsica rotineira como caminhar ou subir escadas. D) Ambos os seguintes: - Ausncia de nusea ou vmito (anorexia pode ocorrer) -fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente) E) No atribuda a outro transtorno. Pode tambm ser associada a dolorimento pericraniano e no associada ao dolorimento pericraniano (Classicao Internacional das Cefalias, 2006).
Cefalia Do Tipo Tensional Crnica (CTTC)
uma doena causadora de grande comprometimento da qualidade de vida e alta incapacidade. Transtorno que evolui da cefalia do tipo tensional episdica, com crises dirias ou muito frequentes de cefalia que duram de minutos a dias. A dor normalmente bilateral, com carter em presso ou aperto, - Freqente: Episdios freqentes de de intensidade fraca a moderada, e no piora cefalia durando de minutos a dias. A dor com a atividade fsica rotineira. Pode haver normalmente bilateral, com carter em nusea leve, fonofobia e fotofobia. presso ou aperto, de intensidade fraca a - Critrios diagnsticos moderada, e no piora com a atividade fsica A) Cefalia que ocorre em mais rotineira. No h nusea, mas fonofobia e de 15 dias por ms, em mdia, por fotofobia pode estar presentes mais de 3 meses (mais de 180 dias por ano), preenchendo os critrios B a D - Critrios diagnsticos B) A cefalia dura duas horas ou pode A) Pelo menos 10 crises que ser contnua ocorrem em mais de 1 dia, porm menos C) A cefalia tem pelo menos de 15 dias por ms durante pelo menos duas das seguintes caractersticas: trs meses (mais de 12 dias e menos localizao bilateral de 180 dias por ano) preenchendo os - carter em presso/aperto (no critrios de B a C pulstil) B) Cefalia durando de 30 a 7 dias - intensidade fraca ou moderada C) A cefalia tem pelo menos - no agravada por atividade fsica
Acta Scientiae Medica_On line rotineira como caminhar ou subir escadas. D) Ambos os seguintes: - No mais do que um dos seguintes sintomas: fonofobia, fotofobia e nusea leve - Nem nusea moderada ou intensa, nem vmitos. E) No atribuda a outro transtorno.
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 dor menos intensa, normalmente bilateral e de qualidade em presso ou apertamento (CTT) e quando aumenta de intensidade passa a adquirir dor pulstil, muitas vezes acompanhada de nuseas, fono ou fotofobia (enxaqueca) (ALENCAR Jr et al, 2005). Os episdios de CTT so mais frequentes e pronunciados em pacientes com enxaqueca do que sem, mas ela pode ser um fator predisponente da CTT ou vice-versa (SANTOS et al, 2008). A mais comum a CTT, estimando se em torno de 60% 70%, enquanto na enxaqueca, a prevalncia de 15% 20%. Possuem caractersticas distintas porm podem apresentar causas semelhantes (MACIEL et al, 2003). Em casos de enxaqueca pode se observar alteraes de humor, a dor descrita como no penetrante, pode apresentar se com ou sem aura de duas a quatro crises por ms, podendo durar algumas horas, sendo que as mais severas podem durar at uma semana. Normalmente unilateral, com sensao de latejamento, intensidade moderada e severa, a dor pode piorar com atividade fsica (caracterstica clnica importante para distinguir a enxaqueca da CTT) e mais frequente em mulheres (MACIEL et al, 2003).
Tambm pode ser associada a dolorimento pericraniano e no associada ao dolorimento pericraniano (Classicao Internacional das Cefalias, 2006). A cefalia tensional possui fatores desencadeantes como principalmente o estresse, tenso emocional, ansiedade e depresso, tambm h fatores como tenso muscular (posturas inadequadas), alteraes climticas (quedas bruscas de temperatura podem causar um aumento generalizado da tenso muscular; ou a menor ingesto de gua, comum em pocas mais frias), menstruao (modulao hormonal, podem aparecer nos perodos que antecedem, durante ou so posteriores ao ciclo menstrual), distrbios de sono (tanto o excesso quanto a falta de sono), dor miofascial e ponto de gatilho, hiperatividade muscular (como hbitos parafuncionais) e cafena (uma vez que a Quadro 2 Comparao entre cefalia do tipo tensional mesma um estimulante do SNC e tambm e enxaqueca uma substncia desidratante) (ALENCAR Jr CEFALIA DO TIPO ENXAQUECA et al, 2005). TENSIONAL Dor pulstil Cefalia Do Tipo Tensional X Dor no-pulstil Enxaqueca Normalmente bilateral importante ressaltar que muitos pacientes podem apresentar a CTT e a enxaqueca associada (cerca de 62% dos Intensidade leve a moderada pacientes com enxaqueca tm crises concomitantes de CTT e 25% dos que tm Fono ou fotofobia rara CTT tambm apresentam crises tpicas da enxaqueca). So tipos de cefalia primria Nuseas e vmitos raros muito correlacionadas, porm na enxaqueca possui um carter vascular (SANTOS et al, No probe atividades 2008; SANVITO et al, 2001). Quando ocorre de estarem associadas denominada cefalia fsicas mista, nesse caso o paciente relata que a Fonte: ALENCAR Jr et al, 2005.
Normalmente unilateral Intensidade severa Fono e fotofobia presentes Nuseas e vmitos presentes Inibio de algumas atividades fsicas
Acta Scientiae Medica_On line CEFALIA DO TIPO TENSIONAL X DTM A articulao temporomandibular (ATM) constitui uma ligao mvel entre o osso temporal e a mandbula. uma articulao do tipo sinovial, que se interrelaciona anatmica e cinesiolgicamente com as articulaes adjacentes e da coluna vertebral (REQUIO et al, 2008). Ela pode sofrer alguma desordem em sua siologia, devido a alguma alterao relacionada funo alimentar, ocluso dentrias ou outros fatores psicolgicos como o estresse (REQUIO et al, 2008). A disfuno temporomandibular (DTM) corresponde a um conjunto de condies articulares e musculares na regio cranioorofacial que pode desencadear sinais e sintomas como dores na regio da ATM, cefalia, dor nos msculos da mastigao, otalgia, dor facial, cansao, limitao funcional, limitao de abertura de boca, zumbido, dentre outros. A somatria ou exacerbao desses sinais e sintomas pode limitar ou at mesmo incapacitar o indivduo em suas atividades (MENEZES et al, 2008). Em geral possuem carter multifatorial, e pode envolver alteraes na ocluso, restauraes ou prteses mal adaptadas, leses traumticas ou degenerativas da ATM; alteraes esquelticas; fatores emocionais e psicolgicos, dente outros (MENEZES et al, 2008). Segundo Shafer (1987), citado por OLIVEIRA et al (2002), a maior parte dos pacientes com sndrome da dor e disfuno miofascial so mulheres (80% a 90%) geralmente com menos de 40 anos de idade . Na populao brasileira, onde a sade dental ainda inadequada para manter as condies orais mnimas, as conseqncias da m ocluso, perda de elementos dentrios, prteses inadequadas, infeces e distroas gengivais graves podem contribuir para um quadro de dor ceflica (ALVES et al, 2008). A cefalia um sintoma que aparece mais frequentemente associado DTM. Estudos indicam forte associao entre a dor de cabea e a DTM, porm essa associao passvel de discusses, porque a cefalia
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 podem ser ocasionadas (uma cefalia secundria) ou relacionadas DTM (cefalia primria, onde a mais comum a CTT) (ALENCAR Jr et al, 2005). Quando ocorre em decorrncia da DTM so consideradas na Classicao Internacional das Cefalias (ICHD) de 1988, como: Cefalia Ou Dor Facial Atribuda A Distrbio Do Crnio, Pescoo, Olhos, Ouvidos, Nariz, Seios Da Face, Dentes, Boca Ou Outras Estruturas Faciais Ou Cranianas - Cefalia ou dor facial atribuda a transtorno da articulao temporomandibular (ATM) - Critrios diagnsticos A) Dor decorrente em uma ou mais regies da cabea e/ou face, preenchendo os critrios C e D B) Transtorno da ATM demonstrado por exames de raios X, RM e/ou cintilograa ssea C) Evidncia de que a dor pode ser atribuda ao transtorno da ATM, baseando-se em pelo menos uma das seguintes: - a dor desencadeada por movimentos mandibulares e/ou pela mastigao de alimentos duros ou resistentes - reduo da amplitude ou abertura irregular da mandbula - rudo em uma ou ambas as ATMs durante os movimentos mandibulares -dolorimento da(s) cpsula(s) articular(es) de uma ou ambas ATMs D) A cefalia desaparece dentro de trs meses e no recorre aps tratamento bem-sucedido do transtorno da ATM (Classicao Internacional das Cefalias, 2006). As cefalias so mais prevalentes em pacientes com DTM (cerca de 27,4%), sendo as
Acta Scientiae Medica_On line mulheres mais vulnerveis quanto ao grau de prevalncia e severidade da dor. Na populao adulta a cefalia geralmente se associa a sintomas da disfuno, principalmente durantes crises de dor de cabea (FRANCO et al, 2008). Observa-se a presena de sensibilidade muscular pericraniana aumentada em pacientes com cefalia e DTM e a intensidade e frequncia da cefalia nesses pacientes maior, correndo o risco at de desenvolver uma cefalia duas vezes maior (FRANCO et al, 2008). Alguns fatores podem favorecer o desencadeamento da DTM e da cefalia secundria tais com perda de dimetro vertical, hbitos parafuncionais, alteraes cervicais, dor miofascial generalizada, depresso, estresse, entre outros (FRANCO et al, 2008). Tratamento e o diagnstico podem exigir um trabalho coletivo com intervenes que apresentam interfaces em diferentes reas prossionais (multidisciplinar), especialmente o cirurgio dentista, mdico, psiclogo e o sioterapeuta, mesmo assim a superposio de sintomas continuar sendo um elemento desaador para o diagnstico (BOTELHO et al,2006 ). TRATAMENTO A estratgia de tratamento conhecida tem base emprica e pode ser dividida em preveno, prolaxia e tratamento. - Preveno: importante eliminar qualquer fator desencadeante da patologia, como doenas dentrias, desequilbrio postural, sono inadequado e desbalano alimentar. O paciente deve ser orientado quanto ao estresse e desordens depressivas, para que estes possam ser administrados (SANTOS et al, 2010). E tambm de grande importncia a deteco de uso abusivo de medicao analgsica antes de qualquer teraputica medicamentosa.
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 - Prolaxia: A terapia no medicamentosa mais generalizada a sioterapia que consiste na aplicao de calor ou frio no local da dor, ultra-som, biofeedback que, segundo NETO et al (2008), um aparelho que mede a contrao do msculo frontal por trs eletrodos que cam sobre a fronte, o que permite a representao da contrao em um escala de 0 10. um mtodo auxiliar que determina o nvel bsico de tenso muscular e a capacidade de relaxamento do paciente; exerccios usando o alongamento muscular e a melhora da postura (postura inadequada). -Tratamento: As crises podem ser tratadas com analgsicos comuns (onde o paracetamol um dos mais ecazes junto tambm com o cido acetilsaliclico), antinamatrios no-esteroidais (AINES, como ibuprofeno, naproxeno que em sua forma sdica apresenta maior rapidez de absoro e o cetoprofeno), relaxantes musculares e ansiolticos (SANVITO et al, 2001). O tratamento farmacolgico pode ser feito tambm com a utilizao de antidepressivos tricclicos, como principalmente a amitriptilina ou a nortriptilina em doses que variam de 25 a 72mg/dia e a eccia independe do paciente apresentar sintomas depressivos (SANVITO et al, 2001). A acupuntura se mostra ecaz principalmente quando associada a outras formas teraputicas (SANTOS et al, 2010). O dispositivo interoclusal com Frula neuromiorelaxante (FNMR) e Placa de mordida anterior (PMA), tm se mostrado ecientes na reduo da sintomatologia dolorosa nos casos de associao da DTM com a cefalia principalmente em pacientes com hbitos parafuncionais (SOARES et al, 2004). O tratamento ser to ecaz quanto for o controle de todos os fatores etiolgicos envolvidos. Por isso importante a relao multidisciplinar aliada a um diagnstico adequado (ALENCAR Jr et al, 2005).
Acta Scientiae Medica_On line DISCUSSO As dores de cabea so consideradas um problema de sade pblica, com grande impacto para a sociedade. Na populao em geral a prevalncia da cefalia maior que 90%, representado um dos diagnsticos mais comuns (ALENCAR Jr et al, 2000; GOMES et al, 2006; RABELLO et al, 2000; SOARES et al, 2004; SANVITO et al, 2001). A prevalncia maior no sexo feminino por volta da terceira dcada de vida, isso pode ocorrer devido a fatores hormonais, psicossociais e socioculturais (ROCHA et al, 2000; RABELLO et al, 2000; QUAGGIO et al, 2002; ALENCAR Jr et al, 2005; FELCIO et al, 2006; MATTA et al, 2006; CATHARINO et al, 2007; FRANCO et al, 2008). Schwartz e colaboradores, citado por MATTA et al (2006) relatam que os valores so muito prximos em relao prevalncia entre homens e mulheres, com discreta predominncia nas mulheres. Porm, a prevalncia tem acesso limitado e ocorre grande variabilidade devido a aspectos como problemas metodolgicos, freqncia e durao da(s) crise(s) de cefalia, seleo da idade e gnero, diagnstico diferenciado, diferenas socioculturais, possibilidade de coexistncia de tipos diferentes de cefalia dentre outros (SANTOS et al, 2008; FRANCO et al, 2008). A cefalia do tipo tensional apresenta caractersticas clnicas de dor com caracterstica no-pulstil, geralmente bilateral, de intensidade leve a moderada, no agravada por atividades fsicas. a cefalia de maior prevalncia, principalmente em relao a enxaqueca (MACIEL et al, 2003; SANVITO et a., 2001; ALENCAR Jr et al, 2005 MATTA et a.,2006; SANTOS et al, 2008). SANVITO et al (2001), MATTA et al (2006) e SANTOS et al (2008) relataram alguns trabalhos que tem mostrado um signicativo aumento da CTT em familiares prximos. A histria familiar positiva nessa forma de cefalia, embora, seja pouco relatada. Para Russel e colaboradores, citado por MATTA et al (2006), o padro de herana
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 gentica pode ser multifatorial. O uso freqente e abusivo de analgsicos para cefalia induz o aparecimento de outras condies associadas a dor do segmento ceflico (MACIEL et al, 2003; ALVES et al, 2008). A cefalia um dos sintomas mais comuns e a queixa mais relatada associada a DTM. Em pacientes em que estas duas patologias esto presentes, possuem sensibilidade da musculatura pericraniana aumentada. Essa relao estreita, porm, ainda no est bem compreendida, necessitando e maiores estudos (GARCIA et al, 1998; ROCHA et al, 2002; MACIEL et al, 2003; OLIVEIRA et al, 2002; OLIVEIRA et al, 2002; SOARES et al, 2004; ALENCAR Jr et al, 2005; GOMES et al, 2006; SABATKE et al, 2006; FRANCO et al, 2008; REQUIO et al, 2008). MENEZES et al (2008) observaram que pacientes com DTM apresentavam maior freqncia e maior gravidade de dor de cabea, ou seja, a correlao positiva desses dois fatores pode indicar agravamento do quadro clnico. GARCIA et al (1998) e MENEZES et al (2008) complementaram ainda que a DTM leve tem prevalncia sobre a DTM moderada e severa; dados encontrados atravs de uma pesquisa com estudantes universitrios. O tratamento ser ecaz quando houver o controle de todos os fatores desencadeantes, fatores psicossociais. Os mtodos utilizados podem ser no farmacolgicos, que so compreendidos pela psicoterapia, biofeedback, mudanas comportamentais, educao da paciente, dentre outros. E os farmacolgicos que esto os analgsicos (paracetamol e aspirina), os antiinamatrios no-esteroidais (AINEs) que esto presentes principalmente o naproxeno, ibuprofeno; os antidepressivos tricclicos (amitriptilina e nortriptilina), ansiolticos e em alguns casos o relaxante muscular (RABELLO et al, 2000; SANVITO et al, 2001; ALENCAR JR et al, 2005; FLORES et al, 2008). OLIVEIRA et al (2002) e GOMES et al (2006) ainda acrescentaram o uso de placas oclusais para minimizar o quadro de dor, nos
Acta Scientiae Medica_On line casos de DTM com ou sem associaes da cefalia. SOARES et al (2004) relataram que os dispositivos oclusais como PMA e FNMR so capazes de amenizar ou eliminar a sintomatologia da cefalia associada DTM. Segundo QUAGGIO et al (2002), a acupuntura um tratamento natural que pode realizar uma reduo dos sintomas maior que as placas oclusais. SANVITO et al (2001) e SANTOS et al (2008) relataram que a utilizao da acupuntura controversa, e seu resultado s ecaz quando associado outros mtodos. importante a relao multidisciplinar tanto para o diagnstico quanto para o tratamento da cefalia e da DTM, pois, tratase de patologias multifatoriais (SANVITO et al, 2001; OLIVEIRA et al, 2002; ALENCAR Jr et al, 2005; BOTELHO et al, 2006; BONTEMPO et al, 2011; SABATKE et al, 2006; REQUIO et al, 2008). CONCLUSO A cefalia um importante problema de sade pblica, que apresenta grande impacto social e individual. Possui alto grau de cronicao e reduz a qualidade de vida de seus portadores. A cefalia tensional um dos sintomas mais freqntes associados DTM, porm, esta interao no foi totalmente esclarecida necessitando de novos estudos. A dor tem caracterstica no pulstil, sensao de apertamento, bilateral, de intensidade leve moderada, geralmente localizada na regio temporal, frontal, occipital ou parietal. O tratamento pode ser tanto farmacolgico (analgsicos, antiinamatrios no-esteroidais (AINEs), antidepressivos, relaxantes musculares e ansiolticos) como no-farmacolgicos (sioterapia, psicoterapias, acupuntura, ultrassom, biofeedback dentre outros). O uso de placas oclusais um mecanismo importante para a reduo da sintomatologia dolorosa da DTM e da cefalia. Por se tratar de uma patologia
Vol. 4(Supl 1): 29-38, 2011 multifatorial, o tratamento deve seguir uma conduta multidisciplinar, com o controle de todos os fatores etiolgicos envolvidos. REFERNCIAS
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A PREVENO E O TRATAMENTO DO CNCER DE PRSTATA COM O USO DA FINASTERIDA

BRUNO LUS SO JOO DA FONTE, DERMERSON MARTINS GONALVES, ALEXANDRE ELMAES MARSILLAC, LEONARDO DE OLIVEIRA ELWARRAK, VLADIMIR SOARES GONALVES, LUCIANA OLIVEIRA REZENDE UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO O cncer de prstata est em terceiro lugar no cncer mais comum em homens no mundo, com taxas de incidncia e mortalidade que variam muito entre os diferentes pases. Na dcada de noventa, novos testes de rastreamento e o progresso nos tratamentos tm sido associados a muitas mudanas na incidncia, estgio do diagnstico e mortalidade da doena. A Finasterida uma droga sinttica que vem sendo utilizada na preveno e no tratamento de cncer de prstata O presente estudo tem como objetivo geral abordar sobre a Finasterida e entender porque este frmaco previne e age contra o cncer de prstata. O mtodo utilizado foi reviso de literatura sobre o assunto realizada a partir de uma abordagem qualitativa. O material de estudo foi revisado e a partir do contedo referente ao uso da Finasterida como preveno de cncer de prstata. A discusso se desenvolveu a partir da temtica levando a opinies de vrios autores sobre a Finasterida e o cncer de prstata. Concluiu-se que o cncer de prstata uma doena masculina freqente, de origem multifatorial (fatores genticos e ambientais), geralmente assintomtica, passvel de cura atravs do diagnstico e tratamento precoces, que apresenta possibilidades provveis de ser prevenida. Observouse que a Finasterida age inibindo a produo pelo organismo de DHT, a forma ativa da testosterona, o hormnio masculino por excelncia. A DHT essencial para o crescimento das clulas da prstata, tanto as saudveis quanto as tumorais, mas as recomendaes apresentam tanto uma diversidade quanto uma polmica entre os diferentes posicionamentos e faz-se necessrio mais estudos sobre o tema. Palavras-chave: Cncer de prstata Finasterida Tratamento Preveno INTRODUO O cncer de prstata uma patologia relativamente comum no mundo e j se encontra em alguns pases como uma das principais causas de mortalidade da populao masculina. O Brasil poder seguir esta tendncia, talvez mais tardiamente e na dependncia de mudanas estruturais que alterem o quadro das desigualdades sociais e inuam na reduo dos fatores responsveis pelas mortes decorrentes de causas externas. Atualmente, o adenocarcinoma prosttico est como a terceira causa de morte na populao masculina brasileira, aps as doenas cardiovasculares e as causas externas. A evoluo crescente das taxas de mortalidade por neoplasia da prstata foi mais intensa do que a vericada para o cncer de pulmo (RAFF & MCGEE, 2006). Dos casos conrmados 80% so observados em homens com idade superior a 65 anos. As causas so desconhecidas, bem como os fatores ambientais que favorecem seu surgimento. No Brasil, de 60% a 70% dos casos so diagnosticados quando a doena j est numa fase bem adiantada (INCA, 2009). Segundo Campos (2009) como os outros rgos, a prstata pode ser acometida por
Acta Scientiae Medica_On line tumores malignos primrios e secundrios, de vrios tipos e linhagens. Porm, o tumor maligno de importncia clnica por sua freqncia o Adenocarcinoma da Prstata. Nos estgios iniciais, limita-se prstata. Se deixado sem tratamento, certamente invadir rgos prximos como vesculas seminais, uretra e bexiga, bem como espalhar-se para rgos distantes como ossos, fgado e pulmes, quando torna-se incurvel e de nefastas conseqncias. Contudo, a interpretao dos resultados decorrentes dos novos conhecimentos mdicos, as experincias acumuladas nas ltimas dcadas e suas aplicaes prticas em relao ao tratamento e cura do cncer da prstata deixaram medicina, como saldos positivos e como maiores prioridades na abordagem daquela doena, em primeiro lugar, a preveno e, em segundo lugar, o diagnstico precoce. Se para algumas neoplasias malignas o tratamento cirrgico e as teraputicas adjuvantes evoluram como meios para que se pudesse modicar o perl do cncer e evitar maior nmero de mortes, para outros tipos, o mesmo no ocorreu. Assim, os movimentos atuais, baseados nos conhecimentos adquiridos so motivos para que o sistema pblico de sade enderece sua ateno mais para a preveno do que exclusivamente para a teraputica. Delinear mtodos, denir meios propeduticos para a populao geral e classicar a populao de risco para rastreamentos efetivos tm sido considerados prioridades maiores como forma de diminuir o nmero de homens com cncer de prstata e de antecipar o tratamento para momentos mais iniciais da doena, quando a probabilidade de cura se aproxima de 100% (QUILAN, 2009). As campanhas nesses moldes e sob
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 os signicados dos nmeros expostos nos estudos epidemiolgicos devem ser estendidas a todos os mdicos, normalmente aos que militam no campo das doenas oncolgicas. O retardo do diagnstico prende-se a diversos fatores: a falta de informao da populao leiga, que mantm crenas ultrapassadas e negativas sobre o cncer e seu prognstico; a falta de alerta dos prossionais de sade para o diagnstico precoce dos casos; o preconceito contra o cncer e contra o toque retal; a inexistncia de um exame especco e sensvel que possa detectar em fase microscpica e a falta de rotinas abrangentes programadas no servio de sade pblicos e privados que favorecem a deteco do cncer, inclusive o de prstata (CARLOS, 2009). Surge a Finasterida no tratamento de cncer de prstata que tambm conhecido como Proscar, Propecia, Fincar, Finpecia, Finax, Finast, Finara, Prosteride. um medicamento antiandrgeno inibidor da 5-alfa redutase, a enzima que converte a testosterona em dihidrotestosterona. usado em hiperplasia prosttica benigna (em baixas doses) e em altas doses no tratamento do cncer de prstata (ZANI, 2009). REFERENCIAL TERICO Prstata A Prstata uma glndula que faz parte dos rgos sexuais masculinos. Ela ca situada abaixo da bexiga, envolve a parte inicial da uretra e tem a forma de uma ma muito pequena. A funo da prstata produzir e guardar um dos udos que compe o smen. Este lquido produzido pela prstata muito importante para a vitalidade dos espermatozides na fecundao (CAMPOS, 2006).
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Figura 1 - localizao anatmica da prstata, vista lateral direita.
Fonte: (UNIMED CATANDUVA/SP, 2010).
A prstata a maior glndula acessria do sistema reprodutor masculino. Sua secreo viscosa e alcalina; tem por funo neutralizar a acidez da urina residual acumulada na uretra e tambm a acidez
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Figura 2: Prstata com aspecto normal e com cncer
natural da vagina. A prstata envolve a poro inicial da uretra, onde lana sua secreo atravs de uma srie de pequenos dutos (CAMPOS, 2006). Os principais problemas prstata pode causar que a
O aumento da prstata o crescimento benigno (no cncer) e exagerado que pode obstruir a sada da bexiga dicultando a passagem de urina. Isto acontece geralmente em homens com mais de 45 anos. Estes so os principais sintomas do aumento da prstata: Sensao de no esvaziar completamente a bexiga aps terminar de urinar; Necessidade de freqente de urinar novamente menos de 2 horas aps ter urinado; Jato que pra e recomea;
hiperplasia
O aumento da prstata ou
Necessidade de fazer fora para comear a urinar; Necessidade de levantar noite para urinar. As principais conseqncias do aumento da prstata so o comprometimento da qualidade de vida e, em alguns casos, complicaes com infeces e danos ao rim. Se voc apresenta um ou mais sintomas descritos, consulte um mdico. Hoje existem vrias alternativas de tratamento, converse com seu mdico a respeito do tratamento mais adequado para o seu caso. Prostatite A prostatite uma inamao provocada por germes e pode ocorrer em qualquer idade. Apesar de ser uma forma de infeco no contagiosa. Essa infeco pode ser crnica levando a sintomas prolongados, geralmente vagos e mal caracterizados ou pode ser aguda associada a um quadro clnico muito exuberante. Os sintomas mais freqentes so:
Acta Scientiae Medica_On line Febre; Intenso mal-estar; Dor, diculdade impossibilidade de urinar; Pus na uretra.
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 da glndula. Fase C: O paciente apresenta pouca possibilidade de cura, pois o tumor j est ao redor da glndula. S pode ser tratado com radioterapia Fases D e E: No h possibilidade de cura. O cncer j se espalhou, caracterizando mettese. Os pacientes so tratados com hormnios e outras medidas. As fases D e E no signica morte, os tratamentos utilizados nessa fase no curam o cncer, mas faz com que a pessoa possa levar um bom padro de vida e, freqentemente, continuar com as suas atividades normalmente. Fatores de risco Antecedentes familiares, que elevam o risco em trs vezes mais; Exposio a substncias qumicas utilizadas nas indstrias de fertilizantes, chumbo, cromo, cdmio e borracha; Dietas ricas em gordura animal tambm contribuem para o desenvolvimento do cncer; Uso de esterides anabolizantes afetam os hormnios e ajudam no surgimento do cncer. Sintomas Os sintomas do cncer de prstata so: Sintomas de obstruo ao uxo da urina, parecidos com os do aumento da prstata; Dor persistente nas costas; Sangue na urina. Prostate antigen specic (PSA) uma glicoprotena produzida apenas no citoplasma de clulas da prstata, benignas ou malignas. O seu nvel no sangue se correlaciona com o volume prosttico e com o nmero de clulas malignas. A medida do PSA pode ser til na deteco precoce do cncer, na avaliao da resposta ao tratamento, e detectar recidivas antes delas serem bvias clinicamente. Dos pacientes com nveis elevados do PSA, aproximadamente 30% tm cncer de prstata. Por outro lado, 25% dos pacientes
ou
Cncer de prstata Conceito O cncer de prstata uma doena que atinge as clulas da prstata ocasionando um crescimento anormal de tecido degenerativo que pode levar ao surgimento de implantes em outros rgos (metstases) podendo causar a morte do paciente (GOMES et al, 2008). O tumor geralmente se desenvolve na parte mais externa da prstata sendo possvel senti-lo atravs de um exame chamado toque retal uma vez que o tumor bem mais duro que o tecido normal (GOMES et al, 2008). O cncer, na sua fase inicial, no causa sintoma algum o que permite que ele cresa e seja detectado s quando for tarde demais para cur-lo. Essa caracterstica explica a necessidade de fazer exames anuais no sentido de diagnosticar a doena numa fase em que pode ser curada. Se voc tem mais de 45 anos, consulte um mdico para fazer exames preventivos pelo menos uma vez ao ano (GOMES et al, 2008). Fases do cncer de prstata Na fase inicial, o homem no apresenta nenhum sintoma. Os sinais da doena so os mesmos da hipertroa benigna, isto , o aumento natural da prstata que acontece com o passar da idade. Fases A e B: O potencial de cura alto, pois o tumor est restrito glndula. Pode ser tratado com cirurgia de retirada, chamada de prostatectomia radical, ou com um tipo de radioterapia, a braquiterapia que a colocao de agulhas radioativas dentro
Acta Scientiae Medica_On line com cncer (2% em estgio avanado), tm nveis normais de PSA (BARACAT, 2000). Pacientes em reteno urinria, ou com obstruo ureteral, podem apresentar nveis elevados de uria e creatinina. Aqueles com metstases sseas podem ter elevaes de fosfatase alcalina, ou hipercalcemia (BARACAT, 2000).
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 sonora e o seu eco captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor) introduzido no reto do paciente atravs do nus, e assim, de modo semelhante ao exame do toque retal, a prstata e as outras estruturas do assoalho plvico so visualizados para se detectar alteraes de tamanho ou forma (QUILAN, 2006).
Exame de PSA (antgeno Exames realizados para se detectar prosttico-espec co) precocemente o cncer de prstata O PSA, ou Antgeno ProstticoEspecco, um exame de sangue que mede Toque retal O exame de toque retal aquele em nveis de uma substncia relacionada a que um mdico especialista ou prossional alteraes presentes na prstata. Na maioria treinado introduz o dedo indicador recoberto das vezes, quando muito aumentado, por uma luva no nus do paciente a m de signica que houve uma alterao maligna palpar a poro anterior do reto, regio em das clulas dessa glndula. Porm, quando que se localiza a prstata. Se h um aumento os nveis esto levemente aumentados, pode da glndula ou a presena de endurecimento ser devido a qualquer outra alterao da ou ndulos, o examinador pode denir aonde prstata, inclusive um toque retal recente. se localiza essa alterao e recomendar Por outro lado, alguns pacientes com cncer outros exames diagnsticos mais detalhados de prstata no tem esse exame alterado para se descartar ou no a possibilidade de (QUILAN, 2006). uma alterao neoplsica (QUILAN, 2006). Ecograa prosttica com urosonografa CAD em cor Figura 3: Principais posies para realizao do exame a melhor forma de examinar a prstata, de prstata pois no somente detecta cncer, prostatitis, quistos, calcicaciones, hipertroa, vesiculitis seminal, etc, com 99.8% de sensibilidade e costuma evitar a biopsia, seno que ademais detecta as doenas dos rins, urteres e bexiga. Esta ecograa indolora, carece de riscos e no produz efeitos adversos (QUILAN, 2006). Quando a prstata aumenta de tamanho, comprime a uretra dicultando a sada da urina e origina obstruo total (reteno urinria) ou obstruo parcial (resduo postmiccional) o qual, em ambos os casos origina uxo retrgrado de urina desde a bexiga para os rins originando infeces urinrias frequentes que afetam os rins alm Fonte: orientaes mdicas da bexiga (QUILAN, 2006). Quando passa muito tempo sem O exame de ultrassonograa tratamento, a presso da urina dilata os transretal urteres e os rins, originando ademais O exame de ultra-sonograa ou hidronefrosis e pielonefritis. Sem tratamento ecograa transretal um exame em que um adequado isso termina em insucincia renal transdutor (aparelho que emite uma onda
Acta Scientiae Medica_On line que a 4: sua vez requerer dilisis constantes Figura ecogra a prosttica com urosonografa ou transplante renal (QUILAN, 2006). CAD em cor A Ecograa Prosttica com Urosonografa CAD em Cor alm de detectar as doenas prostticas e das vesculas seminales, detecta doenas renais, da bexiga e dos ureteres (QUILAN, 2006).
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Figura 6: Biopsia prosttica II
O outro mtodo usa uma agulha rgida no espao que h entre o escroto e o nus, atravessando os tecidos, at chegar prstata, ajudado por uma sonda ecogrca colocada paralelamente agulha e que introduzida no reto (BARROS, 2006).
Biopsia prosttica A biopsia prosttica um procedimento cirrgico mediante o qual se obtm segmentos de prstata para ser estudados pelo patlogo (BARROS, 2006). H duas tcnicas e em ambas se utiliza uma agulha composta por um segmento ou vareta ndo em ponta que se desliza dentro de um cilindro delgado. Ao Figura ou 5: biopsia prosttica I o segmento interno girar ao retroceder dentro do cilindro se produz o corte. A tcnica mais comum introduzir uma agulha exvel acoplada a uma sonda ecogrca atravs do nus, e atravessar com a agulha a parede do reto at chegar prstata.
Em ambos os casos se utiliza uma pistola de mola que dispara a parte interna da agulha para adentro. Depois, retrocede-se a parte interna da agulha que tem um bisel que corta o tecido prosttico ao retroceder (BARROS, 2006). Este tipo de exame muito doloroso, a no ser que se empregue anestesia geral ou regional (peridural ou raqudea), pois a anestesia local no atinge a prstata, a qual muito sensvel (BARROS, 2006). Incidncia
Acta Scientiae Medica_On line O carcinoma de prstata raro antes dos 50 anos, mas a incidncia aumenta constantemente com a idade, atingindo quase 50% dos indivduos com 80 anos, e quase 100% dos com 100 anos. No total, o tipo de cncer mais comum nos homens, nos Estados Unidos (SOARES, 2006). Anualmente, cerca de 220.000 homens brasileiros so atingidos pelo cncer de prstata, e 28.500 morrem em decorrncia da doena. Essa diferena entre incidncia e mortalidade deve-se ao fato de uma caracterstica peculiar a este tipo de cncer. Ele encontrado em um grande nmero de indivduos sem lhes causar nenhum mal, sendo que eles morrem por outro motivo, muitas vezes sem saber que tm o cncer. Ao mesmo tempo, em alguns casos, a doena exibe rpido desenvolvimento metasttico, levando morte rapidamente (SOARES, 2006).
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 conhecido que homens que migram de lugares onde a prevalncia do cncer pequena (como o Japo) para reas onde a prevalncia alta (como os Estados Unidos) desenvolvem a doena com maior freqncia (SOARES, 2006).
Patognese Noventa e cinco por cento dos cnceres de prstata so adenocarcinomas, sendo o restante dos carcinomas de clulas de transio, epidermide, e sarcomas. O adenocarcinoma da prstata geralmente est localizado na poro posterior e perifrica da prstata, apesar de invadir o tecido periuretral, quando j h hiperplasia benigna da prstata (hbp), produzindo subseqentemente obstruo urinria (LIMA, 2006). A maioria dos cnceres de prstata metastatizam para linfonodos (gnglios) plvicos e esqueleto, especialmente a plvis e coluna lombar. Metstases viscerais so Etiologia mais raras, e ocorrem mais tardiamente, sendo mais freqentes em pulmes, fgado e Apesar de tudo, a etiologia do carcinoma adrenais (LIMA, 2006). prosttico desconhecida. A doena no aparece em homens castrados antes da Tratamento puberdade e regride parcialmente depois de castrao ou tratamento com estrgeno, mas Os pacientes com cncer da prstata uma causa especca hormonal ainda no devem ser tratados em funo do estgio foi bem estabelecida. O nico fator de risco da doena e, neste sentido, recorre-se comprovadamente existente uma histria prostatectomia ou radioterapia nos tumores familiar positiva. Pacientes com parentes do localizados, e a teraputica endcrina primeiro grau com a doena tm um risco antiandrognica nos casos de doena duas vezes maior do que o normal (SOARES, disseminada (ARAJO, 2006). 2006). Os tumores localizados so tratados Primariamente, todo homem j nasce de forma eciente atravs de cirurgia radical programado para ter cncer de prstata, ou radioterapia. Quando se conclui que o pois todos carregam em seu cdigo gentico tumor tem pouca agressividade biolgica, os os chamados oncogenes, que do ordem pacientes podem ser mantidos em observao para uma clula crescer e multiplicar-se. A vigilante, instituindo-se tratamento se ao desses oncogenes controlada por um surgirem evidncias clnicas ou laboratoriais grupo de genes supressores, dos quais os de progresso da doena. Considera-se essa mais conhecidos so o p53 e o p21. Esses observao sem tratamento para os indivduos genes promovem apoptose (morte) da clula com idade mais avanada, portadores de quando h alteraes irreversveis no material tumores de baixo grau histolgico e de gentico da clula (SOARES, 2006). pequeno volume (ARAJO, 2006). Alguns comportamentos de risco O tratamento cirrgico tambm podem estar presentes, pois
Acta Scientiae Medica_On line particularmente indicado nos estgios mais iniciais (a e b). Quando o tumor atinge os tecidos periprostticos, ou seja, estgio c, a cirurgia no remove integralmente a neoplasia, e estes pacientes so melhores tratados com radioterapia. Nos estgios mais iniciais, a radioterapia tambm pode ser indicada, mas estudos indicam que nesses casos sua ecincia pode ser um pouco inferior da cirurgia. Sob o ponto de vista prtico, a escolha entre estes dois mtodos deve levar em conta as preferncias do paciente, considerando-se no s a ecincia mas tambm os efeitos colaterais do tratamento (ARAJO, 2006). A cirurgia pode se acompanhar de incontinncia urinria em 2 a 3% dos casos, e produz impotncia sexual em 50 a 60% dos pacientes. A radioterapia causa complicaes actnias crnicas em bexiga e intestino em cerca de 15% dos pacientes tratados (ARAJO, 2006). As clulas prostticas so extremamente sensveis ao da testosterona, que estimula a proliferao das mesmas. Em pacientes com cncer de prstata, o bloqueio da testosterona promove involuo substancial do tumor, com melhora signicativa das manifestaes clnicas relacionadas. Por outro lado, estas neoplasias so relativamente quimiorresistentes (resistentes quimioterapia), de modo que o tratamento hormonal representa a forma mais eciente de se tratar os pacientes com cncer disseminado da prstata (QUILAN, 2006). Do ponto de vista prtico, isto pode ser feito atravs de quatro mtodos: Orquiectomia (ou a retirada cirrgica de parte do testculo que produz hormnio), que elimina 90% da testosterona plasmtica; Estrogenoterapia, que inibe a produo de testosterona, por via hipotalmica; Emprego de anlogos do LHRH, que inibe a atividade testicular por via hiposria; Antiandrognicos perifricos, que bloqueiam a penetrao ou a ao intracelular da testosterona nas clulas prostticas. Em termos de ecincia, a orquiectomia ou o tratamento com anlogos do LHRH
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 constituem os mtodos mais atuantes. Consideraes sobre efeitos colaterais possveis associados a fatores psicolgicos exigem que o tratamento inicial dos pacientes seja planejado de maneira individual (QUILAN, 2006). A teraputica antiandrognica reduz, mas no elimina o tumor, e, em decorrncia, a maioria destes pacientes evidencia recrudescncia da doena aps alguns anos de tratamento. Quando isto ocorre, algumas medidas teraputicas podem ser tentadas, incluindo-se a quimioterapia citotxica. Estas medidas atuam em pequeno nmero de casos e por tempo limitado, o que torna reservado o prognstico dos pacientes que escapam ao tratamento hormonal inicial (QUILAN, 2006). Medidas paliativas de razovel ecincia podem ser adotadas nos casos sintomticos por progresso da doena. Dores sseas irresponsveis aos analgsicos podem ser aliviadas com corticoterapia em altas doses, aplicao de radioistopos (como Samrio), ou com radioterapia externa. Obstruo uretral deve ser tratada com radioterapia local, ou controlada com endoprteses, que mantm a uretra permevel (QUILAN, 2006). A atividade da doena em pacientes com cncer da prstata pode ser monitorizada ecientemente atravs de medidas do PSA srico. Em pacientes submetidos cirurgia radical os nveis de PSA devem se tornar indetectveis 30 dias aps a interveno. Aps tratamento radioterpico, estes nveis podem levar 12 meses para serem atingidos (QUILAN, 2006). A persistncia dos nveis altos do PSA indica persistncia tumoral e a queda seguida de elevao dos valores deste marcador traduz recrudescimento da doena (QUILAN, 2006). Em 2005, a mortalidade por cncer de prstata correspondeu ao terceiro lugar entre as mortes por cncer, no Brasil. Estima-se em 4100 mortes por ano (QUILAN, 2006). O cncer de prstata como j foi citado acima, pode ser tratado de diversas maneiras. Cada um dos mtodos especcos de tratamento foi descrito acima. Os descriminados abaixo so os mais radicais e comuns em deixar seqelas nos pacientes
Acta Scientiae Medica_On line submetidos s mesmas (BARROS, 2006). A cirurgia pode ser utilizada para remover o cncer da prstata e das reas adjacentes onde o cncer tenha se disseminado. mais freqentemente utilizada durante os estgios iniciais (Estgios T1 e T2), quando o cncer de prstata est limitado apenas prstata. A cirurgia pode ajudar a prevenir a disseminao futura do cncer. Se o tumor for pequeno e no tiver se estendido alm da prstata, ento a cirurgia pode curar a doena (BARROS, 2006). A prostatectomia retropbica radical e a prostatectomia perineal radical so dois tipos de procedimentos de prostatectomia radical. A glndula prosttica inteira, as vesculas seminais e certa quantidade de tecido adjacente so removidas durante essas cirurgias (BARROS, 2006). A prostatectomia retropbica radical envolve um corte cirrgico na parte inferior do abdmen. O cirurgio pode ento remover o cncer atravs dessa inciso cutnea. A prstata inteira e as vesculas seminais anexadas so removidas, juntamente com uma pequena parte da bexiga prxima prstata. Se necessrio, os linfonodos plvicos adjacentes tambm so removidos. Os recentes avanos na cirurgia levaram a uma verso mais moderna desta tcnica, denominada prostatectomia retropbica radical poupadora de nervos. Isso permite que o cirurgio identique os nervos em
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 ambos os lados de forma que possam car Figura 7: Procedimento cirrgico de prostatectomia isolados, se possvel. O benefcio de deixar radical retropubica esses nervos isolados que alguns homens tero uma chance melhor de obter erees aps a cirurgia. Em geral, h um baixo risco de certos efeitos adversos se a tcnica poupadora de nervos puder ser utilizada. Esses efeitos colaterais so explicados na seo intitulada Desvantagens (BARROS, 2006).
A prostatectomia perineal radical semelhante prostatectomia retropbica Figura 8: Procedimento cirrgico de prostatectomia radical, exceto pelo fato de que o cncer perineal removido atravs de uma inciso no perneo. Um corte cirrgico feito na regio entre o escroto e o nus. A prstata inteira removida juntamente com qualquer cncer adjacente (BARROS, 2006).
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 A Resseco Transuretral da Prstata, tambm conhecida como RTV de prstata, outra cirurgia comum. Envolve a remoo de tecido benigno da prstata atravs da insero de um instrumento atravs da uretra no pnis. Quando um cirurgio realiza uma RTV de prstata, apenas parte da glndula prosttica removida. Um instrumento colocado na uretra e guiado em direo prstata para remover uma parte do tecido que circunda a uretra. Esse tipo de cirurgia utilizado em certas situaes. A RTV de prstata mais freqentemente recomendada para homens com hiperplasia benigna (aumento no-canceroso) da prstata. Neste caso, o procedimento realizado para aliviar os sintomas associados a esta condio. A RTV tambm pode ser uma opo para homens que tm cncer de prstata,mas que no podem se submeter a uma prostatectomia radical por causa de sua idade avanada ou doena grave (alm do cncer). Entretanto, o procedimento geralmente no utilizado Figura maneira. 9: Procedimento cirrgico resseco desta importante lembrar que a transuretral da prstata RTV no ir curar o (RTV) cncer e provavelmente nem mesmo remover a maior parte do tumor, uma vez que no foi projetada para fazer isto. O procedimento serve apenas para aliviar os sintomas que um tumor possa causar (BARROS, 2006).
Os procedimentos de prostatectomia radical freqentemente duram entre 1 1/2 hora a cerca de 4 horas. O tipo perineal geralmente um procedimento cirrgico com menor durao do que o tipo retropbico. Um cateter normalmente inserido aps estes procedimentos enquanto o paciente ainda estiver adormecido. Esse cateter ajudar a tornar a mico mais fcil durante o processo de cicatrizao e ser necessrio apenas durante algumas poucas semanas. Aps a remoo do cateter, o paciente ser capaz de urinar por conta prpria. Ambos os tipos de prostatectomias radicais requerem cerca de 3 dias de repouso no hospital, seguidos de 3 a 5 semanas de repouso em casa. Pergunte a seu mdico e/ou cirurgio sobre as diretrizes especcas (BARROS, 2006). A prostatectomia um procedimento realizado uma nica vez, e que pode curar o cncer de prstata em seus estgios iniciais e ajudar a prolongar a vida nos estgios mais avanados. A cirurgia evita alguns dos problemas observados com a radioterapia. Esses problemas so discutidos na prxima seo (BARROS, 2006). uma cirurgia maior que requer hospitalizao e pode produzir efeitos colaterais. Os possveis efeitos colaterais incluem impotncia, incontinncia, e estreitamento da uretra, que pode tornar a mico difcil. Embora a impotncia possa ocorrer em um grande nmero de pacientes, a chance de impotncia menor com a nova tcnica poupadora de nervos. Em geral, mais provvel que a impotncia ocorra em pacientes idosos, especialmente naqueles acima dos 60 anos de idade. O risco de impotncia at maior para os homens acima dos 70 anos de idade. A incontinncia ocorre apenas em uma pequena percentagem de pacientes (BARROS, 2006).
Acta Scientiae Medica_On line Uma cirurgia de RTV levar aproximadamente 1 hora. Um cateter ser inserido aps a cirurgia e pode permanecer no local durante cerca de 2 a 3 dias para ajudar a tornar a mico mais fcil. O mdico provavelmente pedir que o paciente que no hospital durante 1 ou 2 dias, e ele ser capaz de retornar ao trabalho aps 1 ou 2 semanas. O paciente provavelmente receber instrues especiais antes e depois da cirurgia (BARROS, 2006). A RTV requer menor tempo de recuperao do que a prostatectomia radical, e os efeitos colaterais so freqentemente menos graves (BARROS, 2006). Como a RTV de prstata no um procedimento curativo para o cncer de prstata, outras formas de tratamento podem ser necessrias (BARROS, 2006). Preveno A preveno primria do cncer de prstata se estrutura a partir dos seguintes temas: ausncia de um conhecimento slido; fatores de risco; adoo de hbitos saudveis; uso de drogas e o poder da informao (GOMES ET AL, 2008). Observa-se que, em geral, que as informaes sobre o cncer de prstata ou apontam para o desconhecimento de medidas especcas de preveno ou revelam que o conhecimento ainda deve ser mais solidicado atravs de pesquisas. Segundo Gomes et al (2008) O aparecimento do cncer de prstata no pode ser evitado, porque ainda no so perfeitamente conhecidos os mecanismos que modicam a maquinaria das clulas normais da glndula (a prstata), tornandoas malignas. Todo homem nasce programado para ter cncer de prstata, pois todos carregam em seu cdigo gentico os chamados protooncogens, que do a ordem para uma clula normal se transformar em outra maligna. Isto s no ocorre indiscriminadamente porque a funo dos proto-oncogens antagonizada por outro grupo de gens protetores, chamados
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 de supressores. Com o decorrer dos anos acumulam-se perdas dos gens supressores, que libera a atividade dos proto-oncogens e permite a degenerao das clulas prostticas. Estima-se que, aos 80 anos, cerca de 50% dos homens sejam atingidos pelo cncer de prstata. Assim, comum considerar que o risco de se desenvolver o cncer de prstata aumenta medida que o homem envelhece. A ausncia de conhecimentos slidos para a recomendao de medidas preventivas para o cncer de prstata tambm pode ser explicada pelo fato de muitos estudos que tendem a identicar fatores de risco relacionados preveno ou ainda esto em fase de desenvolvimento ou ainda demandam mais pesquisas internacionais para que os dados que se dispem atualmente sejam validados. Como forma de preveno, o National Cancer Institute dos Estados Unidos da Amrica NCI observa que alguns fatores de riscos podem ser evitados; nesse caso, estaria a idia de preveno primria propriamente dita, mas muitos no so evitveis. Segundo essa instituio, por exemplo, o fumo e gens especcos so considerados fatores para certos tipos de cncer, mas somente o fumo pode ser evitado. A adoo de hbitos saudveis aparece em algumas fontes consultadas como uma forma de prevenir as doenas em gerais, a podendo se incluir o cncer de prstata, tais como comer adequadamente, controlar o peso, beber com moderao, limitar o uso de acar e sal, no fumar e praticar exerccios fsicos. Dentre esses hbitos, dietas consideradas saudveis ocupam um espao signicativo. Em geral, se recomenda uma dieta com baixa gordura saturada (principalmente gordura animal), rica em bras, frutas, vegetais e gros. Ainda em relao dieta, algumas das fontes estudadas veiculam concluses de estudos que sugerem a reduo do cncer de prstata atravs de determinado tipo de alimentao. Assim sendo, Srougi informa que estudo realizado na Universidade de Harvard (Estados Unidos) conclui que a ingesto abundante de tomate e seus derivados parece diminuir de
Acta Scientiae Medica_On line 35% os riscos de cncer de prstata. O efeito benco do tomate resultaria da presena de grandes quantidades de licopene, um b-caroteno natural precursor da vitamina A. Esse autor, em outra obra, observa que pesquisadores neozelandeses revelam que a ingesto de cidos graxos no saturados de cadeia longa, encontrados em leos de peixes, sobretudo o salmo, previne o aparecimento de tumores do cncer de prstata. Fagundes et al., traz uma seo especca sobre a preveno do cncer de prstata atravs de uma dieta saudvel. Dentre suas recomendaes, destacam-se as seguintes: aumentar o consumo de bras de 25 a 30 gramas/dia, com limite superior a 35 gramas; usar uma a duas pores de peixe por semana; consumir no mnimo cinco pores de verduras e frutas ao dia. A complementao diettica com vitaminas tambm abordada como forma de preveno. Segundo Srougi, a complementao diettica com vitamina E (800 mg ao dia) e com selenium (200g ao dia) talvez tenha um efeito protetor contra o cncer de prstata, de acordo com dados do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de Nova York. Levando em conta a incidncia, prevalncia de doenas relacionadas com o custo mortalidade substancial de tratamento e de tratamento morbidade de cncer de prstata, a quimioprolaxia tornou-se uma abordagem importante de sade pblica para reduzir a mortalidade e carga de teraputica para o cncer de prstata. A quimiopreveno denida como o uso de certos agentes naturais ou sintticos para reverter, eliminar ou impedir que o processo cancergeno se desenvolva. A Quimiopreveno primria tem como meta a populao geral de indivduos saudveis em risco para prevenir o desenvolvimento de cncer de prstata. Alvo de estratgias de preveno secundria indivduos com leses pr-malignas (por exemplo, neoplasia de prstata HGPIN com o objetivo de impedir a progresso do cncer (STEPHENSON et al, 2010). A preveno terciria tem como objetivo impedir o desenvolvimento de um segundo
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 cncer primrio em um indivduo afetado. O desao da quimioprolaxia primria encontrar uma interveno efetiva que tem toxicidade aceitvel e custos, bem como identicar uma populao de indivduos, de forma sucientemente com risco aumentado para desenvolver cncer de prstata para que a quimiopreveno seja adequada e tenha reduo de custos. Pesquisas para quimiopreveno do cncer de prstata tm aumentado nos ltimos anos com o publicao de vrios grandes estudos randomizados, demonstrando que esta doena pode ser impedida. A vitamina E consumida em doses dirias tem um efeito protetor contra o cncer de prstata (STEPHENSON et al, 2010). O uso de drogas que o foco deste estudo outra forma de preveno tratada por algumas fontes. No entanto, essa forma se encontra pouco desenvolvida por se tratar de uma matria que ainda carece de maiores estudos para sustentar as concluses estabelecidas at o momento. Srougi traz informaes sobre dois estudos norte-americanos que investigaram pacientes com doenas articulares que ingeriam antiinamatrios. Segundo tais estudos, a incidncia de cncer de prstata foi menor nesses pacientes. Tambm foi observado que o efeito protetor foi maior em indivduos idosos e que para cada ano de uso de antiinamatrio o risco de aparecimento de cncer diminua 6%. O autor, entretanto, observa que esses dados precisam ser validados com outros estudos internacionais. Em Srougi, h informaes sobre um estudo norte-americano, envolvendo 18.000 homens, com o uso de Finasterida. Tal estudo partiu do princpio de que a testosterona um dos combustveis que alimenta o cncer de prstata e que o bloqueio parcial desse hormnio pode reduzir a incidncia desse tipo de cncer. A partir dessa perspectiva, o estudo
Acta Scientiae Medica_On line investigou um eventual papel da Finasterida na preveno de tumores malignos da prstata. Uma concluso desse estudo que se tem notcia que essa droga reduziu a taxa do cncer de prstata em 25%. Em geral, implcita ou explicitamente, as fontes estudadas apontam para o poder da informao na preveno primria do cncer de prstata. Os materiais veiculados revelam um investimento de esforos para tornar as informaes acessveis a um pblico mais amplo. A maioria desses materiais parece conseguir maior xito nesse empreendimento, utilizando ilustraes e termos bem simples para um pblico de baixa escolaridade. Nota-se que para se prevenir preciso obter informaes. Nesse sentido, precedendo ou seguindo as consideraes sobre preveno, as fontes costumam apresentar informaes sobre a prstata (glndula masculina que se localiza na parte baixa do abdmen), cncer de prstata (crescimento incontrolvel de clulas e disseminao das clulas modicadas pelo corpo), adenoma da prstata ou hiperplasia benigna da prstata (crescimento benigno da prstata que pode causar diculdades de urinar e de ejacular) e prostatite (inamao da prstata causada ou no por bactrias). Essas informaes costumam ocupar um espao maior do que as consideraes especcas sobre as medidas preventivas. Outro tipo de informao divulgado pelos livros que foram consultados a exemplo de Palma et al. e Srougi se refere a um questionrio auto-aplicado recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) que visa uma auto-avaliao dos sintomas prostticos. Nesse questionrio, h sete questes e cada uma delas tem respostas com graduao de 0 a 5. Em geral, as questes procuram obter informaes sobre o nmero de vezes que a pessoa urina durante o dia, acorda noite para urinar, etc. Atravs da soma dos pontos de todas as respostas, o leitor sabe como anda a sua prstata. Esse questionrio no especco para a preveno do cncer prosttico, mas para qualquer problema de prstata. Ainda sobre informaes, h
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 autores que costumam associar a falta de informao sobre a preveno ou sobre o tratamento do cncer de prstata a baixos nveis de escolaridade. A desinformao atinge com maior intensidade a populao masculina com menor nvel de escolaridade e poder socioeconmico, demandando aes educativas voltadas, principalmente, para este grupo. Apesar do poder que a informao assume na preveno do cncer de prstata, faz-se necessrio observar que nem sempre a informao resulta em preveno. A pesquisa realizada por Miranda et al. pode ser utilizada para sustentar tal armao. Tal pesquisa concluiu que 20,7% dos professores-mdicos de uma universidade estudados, mesmo tendo acesso fcil informao e aos servios de diagnstico clnico e complementar, nunca realizaram prticas preventivas para cncer de prstata. Assim, o acesso informao pode ser um caminho para a prtica preventiva, porm no justica, por si s, a no realizao desta. Comparando as fontes estudadas com a literatura utilizada como referncia, em termos de recomendaes acerca da preveno primria do cncer de prstata, verica-se que h mais consenso do que dissenso. Em termos de fatores de risco, tanto a Sociedade Brasileira de Urologia SBU quanto o Instituto Nacional de Cncer INCA destacam como os dois fatores de risco importantes para o desenvolvimento do cncer de prstata a idade acima de 50 anos e a histria familiar desse tipo de cncer. A SBU e o INCA (2010), como as fontes estudadas, fazem recomendaes no uso de um determinado tipo de dieta para a preveno primria do cncer de prstata. Entretanto, o INCA, observa que a inuncia da dieta na gnese do cncer prosttico ainda incerta. O INCA observa que, at o momento, no so conhecidas formas especcas para a preveno do cncer de prstata. Entretanto, observa que a adoo de hbitos saudveis de vida pode evitar o aparecimento de doenas, entre elas o cncer. Nesse sentido, recomenda: praticar atividades fsicas, no
Acta Scientiae Medica_On line mnimo, durante trinta minutos por dia; ter uma dieta rica em bras, frutas, vegetais, Descrio leguminosas; reduzir a quantidade de gordura na alimentao, principalmente a de origem animal; evitar o uso abusivo do lcool; no uma droga com na potencial de aplicao fumar; manter o peso medida certa. em uma variedade de desordens orgnicas. Seu emprego mais conhecido no tratamento da Hiperplasia Finasterida Prosttica Benigna, uma desordem comum resultante do aumento da prstata, que obstrui o canal uretral e diminui o uxo urinrio no homem, provocando uma srie de sintomas indesejveis. A observao de seus efeitos sobre a calvcie de pacientes que utilizavam o produto chamou a ateno do laboratrio que, reduzindo a concentrao da Finasterida, manteve os resultados sobre os cabelos e praticamente eliminou a incidncia de efeitos colaterais indesejveis. O Food and Drug Administration - FDA aprovou o uso da Finasterida no tratamento da alopcia andrognica. Diversos artigos mdicos e cientcos tm enfatizado seu poderoso efeito na induo do crescimento capilar. O medicamento comercializado no Brasil desde 1998. Sob a ao de uma enzima, a 5-alfa-redutase, a testosterona transforma-se em diidrotestosterona (DHT), hormnio responsvel pelo anamento dos cabelos e diminuio progressiva dos folculos, que tem seu ciclo de vida normal encurtado. O resultado a queda continuada dos cabelos, levando rarefao e ao afastamento da linha de implantao para trs. A progresso do quadro leva calvcie, caracterizada pela ausncia de cabelo na parte superior e frontal da cabea, poupando as reas laterais e posteriores. As mulheres com nveis hormonais normais tambm podem ser atingidas, porm no chegam calvcie total, apresentando um quadro de rarefao difusa dos plos que tambm tornam-se mais nos. Geralmente, as manifestaes agravam-se aps a menopausa.
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A Finasterida inibe a ao da enzima 5-alfaredutase e diminui o nvel de DHT no couro cabeludo, o que impede a atroa dos folculos capilares e ajuda na restaurao dos folculos j atroados. O resultado a produo visvel de cabelos com aparncia natural e a recuperao de reas que estavam rarefeitas. O tratamento dever ser contnuo, caso contrrio os cabelos voltaro a cair no mesmo ritmo de antes. O dermatologista dever prescrever e acompanhar o tratamento, avaliando a necessidade de solicitar exames antes de inici-lo. Em estudo realizado sobre a eccia da Finasterida, homens de 18 a 41 anos de idade com calvcie suave a moderada foram submetidos a testes. Dentre os voluntrios, 66% dos homens que zeram uso da droga durante 2 anos apresentaram aumento no crescimento de cabelo; 83% mantiveram ou incrementaram a contagem dos os. Os efeitos colaterais so raros e esto relacionados com a esfera sexual: diculdade de ereo, diminuio da libido (desejo sexual) e diminuio do volume do esperma. Ocorreram em cerca de 1,7% dos homens que participaram do estudo tomando Finasterida e em 1,2% dos que tomaram placebo (remdio falso). Com a interrupo do tratamento, os efeitos colaterais desaparecem. Mulheres em idade frtil no devem usar a Finasterida devido ao risco de feminizao de fetos masculinos. Sua administrao oral no tratamento da calvcie requer doses menores do que as necessrias ao tratamento da prstata aumentada, que de 5 mg/ dia. A maioria dos dermatologistas tm recomendado 1 mg/dia de Finasterida para induzir crescimento capilar em homens. Os efeitos clnicos so observados 12 semanas a 6 meses aps o inicio do tratamento. Essa substncia eliminada pela urina e fezes.
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 prstata em at um quarto, o medicamento favoreceria o diagnstico da doena. Prstatas menores so mais adequadas coleta de tecido para bipsia e tambm proporcionam uma medio mais precisa das taxas de PSA, a protena que, presente em grande quantidade no sangue, pode indicar a presena de cncer (GUIMARES, 2010). A Finasterida age inibindo a produo pelo organismo de DHT, a forma ativa da testosterona, o hormnio masculino por excelncia. A DHT essencial para o crescimento das clulas da prstata, tanto as saudveis quanto as tumorais. Como os principais efeitos colaterais da Finasterida so perda de libido e erees menos potentes, o remdio s indicado para homens com mais de 55 anos e com histrico familiar da doena. Ainda que essas reaes adversas possam ser revertidas com a suspenso da medicao, a relao custo-benefcio do uso preventivo da Finasterida deve ser muito bem avaliada pelos mdicos e seus pacientes (GROMATZKY, 2010). Lanada em 1992, sob o nome comercial de Proscar, a Finasterida era indicada inicialmente apenas para o tratamento dos homens vtimas das complicaes decorrentes do aumento benigno da prstata, sobretudo diculdade em urinar. Depois que o medicamento comeou a ser utilizado, os pesquisadores perceberam no s que os pacientes calvos que tomavam o remdio para a prstata paravam de perder cabelo como os os novos nasciam mais resistentes. Em 1998, a Finasterida chegou ao mercado batizada de Propecia. No ano passado, no Brasil, foi comercializado cerca de 1,7 milho de caixas de Finasterida. A dosagem prescrita para combater a perda de cabelo 1 miligrama por dia bem mais baixa do que a utilizada para evitar o cncer de prstata: 5 miligramas dirios (GUIMARES, 2010). Vidigal et al (2004) realizaram um estudo para vericar o efeito da Finasterida sobre o antgeno especco da prstata do soro (PSA) da prstata e do hamster Mesocricetus auratus (h Ma) e Vinte h Ma machos adultos foram divididos em grupos controle e experimental (n = 10).
A Finasterida como preveno de cncer de prstata O remdio Finasterida entrou nas diretrizes de preveno ao cncer de prstata da Sociedade Americana de Oncologia Clnica e da Associao Americana de Urologia. o nico medicamento indicado para evitar o tumor mais temido pelos homens. Os estudos deram incio em 1993, mas em 2003, foi realizado o maior estudo sobre a Finasterida, ela mostrou-se capaz de prevenir 25% dos casos desse tipo de cncer. Ainda assim, muitos urologistas no se sentiam confortveis em receit-la a seus pacientes. O mesmo estudo que comprovou os benefcios do remdio sugeriu que, entre os participantes que desenvolveram a doena, a Finasterida teria favorecido o desenvolvimento de tumores extremamente agressivos. Os resultados de um trabalho conduzido por pesquisadores da Universidade Stanford, nos Estados Unidos, e publicado recentemente na revista cientca Clinical Cancer Research, contestam essa possibilidade. De acordo com a nova pesquisa, a Finasterida no s no favorece o aparecimento de tumores mais perigosos, como facilita o diagnstico da doena, ao diminuir o tamanho da prstata. Com tais dados, os mdicos caro mais seguros em recomendar a Finasterida na preveno ao cncer de prstata (GUIMARES, 2010). O papel da Finasterida na preveno aos tumores prostticos comeou a ser avaliado em 1993, em uma pesquisa intitulada PCPT, sigla em ingls para Prostate Cancer Prevention Trial. Durante sete anos, foram acompanhados 18 882 homens com mais de 55 anos. Ao revisarem os resultados do PCPT, os pesquisadores de Stanford corroboraram a ao preventiva do remdio. Alm disso, eles concluram que, ao reduzir o tamanho da
Acta Scientiae Medica_On line O uso de Finasterida diminuiu sricos de PSA e de vrios parmetros histolgicos de Hamster prstata, como a rea do lmen, acinous e rea do epitlio, AgNORs e expresso. Finasterida aumentou da apoptose em clulas da prstata acinous embora nenhuma diferena signicativa na celularidade pode ser encontrada entre os dois grupos de animais em estudo. Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia (2010) a diviso americana de controle e preveno do cncer do Instituto Nacional do Cncer iniciou triagem de preveno do CaP (PCPT) para determinar se a Finasterida pode prevenir o CaP. A utilizao da Finasterida para prevenir CaP controvertido, pois ela causa elevao da testosterona circulante, e isso poderia ocasionar progresso de leses pr-malgnas ou tumores latentes, no identicados no incio do tratamento. Um estudo prospectivo randmico recente sugere que a Finasterida, ao nal de um ano, pode acelerar a converso de PIN em cncer invasivo, pois 30% dos pacientes usando a droga desenvolveram CaP, comparado com apenas 4% dos no tratados. Estes dados devem ser interpretados com cuidado, pois muitos indivduos tm PIN ao incio do tratamento (WALSH et al, 2002; KOFF et al, 2005). OBJETIVOS Este estudo teve como objetivo geral abordar sobre a Finasterida e entender porque este frmaco age contra o cncer de prstata. Constou ainda de objetivos especcos que foram: descrever sobre a prstata, sobre o cncer de prstata e mostrar como deve ser a preveno do carcinoma prosttico, assunto este que envolve, obrigatoriamente, conhecimentos relacionados aos aspectos biolgicos de seu desenvolvimento, aos fatores determinantes de sua origem, desde o vrtice gentico at as expresses moldadas pela interao daquele com as foras ambientais e outros fatores que, reconhecidamente, contribuem para o aparecimento do cncer de prstata e que so passveis de serem modicados, mostrar sobre a importncia
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 e a necessidade da preveno do cncer de prstata como meio mais ecaz para se reduzir o alto ndice de incidncia e mortalidade que esta neoplasia ocupa nas estatsticas mundiais e descrever sobre a farmacologia da Finasterida como preveno do cncer de prstata. JUSTIFICATIVA A escolha do tema justica-se por perceber que o uso da Finasterida pode prevenir o cncer de prstata e como um assunto novo faz-se necessrio entender sobre o mecanismo de ao da Finasterida neste tipo de patologia. O medicamento diminui parcialmente o tamanho da prstata, por inibir a ao do hormnio masculino. Deve ser usado por longo prazo e seus efeitos colaterais incluem diminuio do desejo sexual, diculdade em obter erees e problemas ejaculatrios. METODOLOGIA Esta reviso bibliogrca sobre o uso da Finasterida como preveno de cncer de prstata tiveram dois critrios estabelecidos para renar os resultados: a abrangncia temporal dos estudos denida entre os anos de 1997 e 2010 e, o idioma, textos em portugus, ingls e espanhol. Essa busca foi feita no Scielo. Os descritores utilizados no Scielo foram: a preveno do cncer de prstata: uma reviso da literatura, um estudo da Universidade Stanford refora o papel da Finasterida, comumente usada contra a calvcie, na preveno ao cncer de prstata, prevalncia de adenocarcinoma prosttico incidental trs adenomectoma suprapbica pecado o con biopsia prosttica previa, efeito da Finasterida sobre o antgeno especco da prstata do soro (PSA) da prstata e do hamster Mesocricetus auratus (h Ma). A adoo da expresso cncer de prstata ou associadas deve-se ao fato de que em muitos artigos os autores fazem referncia a qualidade da causa. A busca foi feita por meio das palavras encontradas nos ttulos e nos resumos dos artigos. Cabe ressaltar que a pesquisa foi feita para a populao idosa, visto que grande
Acta Scientiae Medica_On line parte da literatura refere-se prevalncia do cncer de prstata mais em idosos. Grande parte das metodologias desenvolvidas tinha como objetivo corrigir a preveno do cncer de prstata. Outra estratgia adotada foi busca no site de estudos sobre o tema, no caso especco, da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU, justicado pelo grande interesse pelo assunto. Essa busca privilegiou autores conhecidos que desenvolvem trabalhos nessa rea. Por m, outra estratgia adotada, e no menos importante, foi busca manual de artigos por meio de autores ou de referncias consideradas clssicas da literatura em livros e jornais. Todas as buscas (Scielo/SBU/ Literatura) foram realizadas no perodo de outubro de 2009 a Maio de 2010. A seleo de artigos foi feita em conformidade com o assunto proposto, sendo descartados os estudos que, apesar de constarem no resultado da busca, no apresentaram metodologia para avaliao das causas de preveno de cncer de prstata. Foi realizada tambm uma reviso sistemtica sobre a Finasterida, descrio e uso na preveno ao cncer de prstata em livros, jornais e artigos do Medline e Scielo. No entanto, os resultados obtidos no foram satisfatrios. Foram contemplados os estudos de 1997 a 2010, em ingls, portugus e espanhol. No total foram encontrados 82 artigos, dos quais 68 foram produzidos no perodo mencionado. Desses, 50 foram selecionados pelo idioma. Depois da excluso de artigos coincidentes e relacionados ao tema, permaneceram 21. Apesar de boa parte de esses artigos abordarem o tema, ressaltando a sua importncia, eles no apresentaram metodologias de avaliao e sugestes para sanar ou mesmo diminuir essa decincia na informao. DISCUSSO A Finasterida est sendo muito utilizada na medicina por pessoas com predisposio gentica calvcie e na preveno de cncer de prstata, bem como, no tratamento desse cncer quando ainda benigno. Considerando
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 que possui poucos estudos em relao aos efeitos da Finasterida, o uso constante uma preocupao. Segundo Gomes et al (2008) o mecanismo celular de ao da Finasterida na prstata ainda no est bem compreendido. Tem sido demonstrado que a Finasterida age no receptor andrognico de-5-redutase tipo alfa 2 na prstata dos homens. Os animais tratados com Finasterida tm estatisticamente signicativo soro PSA nveis mais baixos em comparao ao grupo controle. No entanto, os resultados tambm foram signicativamente diferentes em comparao idade e peso. Os animais do grupo controle eram mais jovens e mais leves do que aqueles tratados com Finasterida, embora no tenha sido possvel demonstrar diferenas entre os pesos ao utilizar o teste t de Student para comparao de peso mdio (GOMES et al, 2008). No entanto, as comparaes agrupadas classes de idade e peso e a comparao dessas variveis de distribuio para os dois grupos analisados quadrado e Mann-Whitney, que foram capazes de mostrar as diferenas constatadas. A investigao realizada para determinar a possvel interferncia do peso e da idade nas diferenas de soro-PSA indicou que as correlaes estatsticas entre Finasterida, PSA e peso corporal foram signicativas (alta global do qui-quadrado e p<0,05), quando os efeitos simultneos de uma varivel sobre a outra foram consideradas nas anlises Imada et al. (1997) demonstraram em ratos Wistar, tratados com Finasterida (2mg/Kg), por sete semanas, uma reduo signicativa no nmero de animais com cncer, quando comparados com o grupo controle. Os resultados tambm mostraram que o efeito da Finasterida no soro PSA no dependente do peso, uma vez que a relao entre os dois primeiros apresentaram p<0,05 (peso foi includo nas anlises). Vericou-se tambm que os animais com soro PSA nveis mais elevados eram mais propensos a no usar Finasterida, e que o uso da droga foi um fator de proteo contra o aumento no soro PSA nvel (odds ratio <1). Houve diculdades na contagem das clulas, devido heterogeneidade dos cortes
Acta Scientiae Medica_On line histolgicos analisados. Os cortes histolgicos foram realizados em distintos planos, uma vez que a prstata dos animais foi xada em bloco, nem sempre no mesmo padro. Esta foi outra varivel no controlada, que pode ter inuenciado na reduo do poder do teste e tornou impossvel a diferenciao entre os valores obtidos entre os grupos. Efeitos adversos importantes da Finasterida tm sido demonstrados por outros estudos na dose de 5mg dia. Finasterida reduz os nveis plasmticos de PSA, o que poderia prejudicar a deteco de uma eventual neoplasia de prstata. Vidigal et al. (2004) observaram atroa tubular e signicativa reduo da espermatognese em Ma h em uso de Finasterida. Estudos mais rigorosos devem ser realizados para obter uma dose segura de Finasterida em relao aos efeitos bencos e adversos da medicao, bem como a idade ideal para iniciar o tratamento em homens. A reviso da literatura e os resultados apresentados aqui demonstram que a Finasterida uma droga promissora para a preveno e o tratamento dos processos proliferativos da prstata, no entanto, ainda no pode-se considerar como uma droga como uma soluo para o controlo da HBP porque existem dvidas, tais como a sua ao sobre a celularidade. Mais de 18.000 homens com mais de 55 anos, com exame digital normal e PSA menor que 3,0 ng/dl, foram includos no estudo. Estes pacientes foram randomizados para receber placebo ou 5 mg de Finasterida diariamente. Todos foram avaliados anualmente, por meio de toque retal (TR) e antgeno prosttico especco (PSA) e, aps sete anos, submetidos bipsia sextante (GOMES et al, 2008). Recentemente, os resultados nais deste estudo foram publicados, evidenciando uma reduo na prevalncia de CaP no grupo da Finasterida em relao ao grupo placebo, de 18,4% e 24,4%, respectivamente. Todavia, observou-se freqncia um pouco maior de tumores indiferenciados (Gleason > 7), no grupo da Finasterida em comparao ao grupo placebo, 6,4% e 5,1%, respectivamente. A concluso deste importante estudo
Vol. 4(Supl 1): 39-59, 2011 apontou que a Finasterida previne e retarda o aparecimento do CaP, porm este possvel efeito benco deve ser melhor avaliado, devido aos efeitos colaterais e ao risco de favorecer o surgimento de tumores de alto grau (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2010). CONCLUSO Com este estudo foi possvel perceber que o cncer uma doena com localizaes e aspectos clnico-patolgicos mltiplos e no possui sintomas ou sinais patognomnicos, podendo ser detectado em vrios estgios de evoluo histopatolgica e clnica. Destes fatos resulta, em grande parte, a diculdade do seu diagnstico e a armativa de que a suspeita de cncer pode surgir diante de sintomas os mais variados possveis. O diagnstico precoce do cncer de prstata de fundamental importncia para a resposta teraputica. de competncia de o mdico fazer a suspeita diagnstica e encaminhar aos exames para armativa. Observou-se que a Finasterida atua inibindo a produo pelo organismo de DHT, a forma ativa da testosterona, o hormnio masculino por excelncia. A DHT essencial para o crescimento das clulas da prstata, tanto as saudveis quanto as tumorais, mas as recomendaes apresentam tanto uma diversidade quanto uma polmica entre os diferentes posicionamentos e faz-se necessrio mais estudos sobre o tema Muitas pessoas com cncer de prstata morrem acometidos por esta patologia por falta de informao e preconceito. As recomendaes sobre a preveno do cncer de prstata, ao serem confrontadas, podem apresentar tanto uma diversidade quanto certa polmica entre os diferentes posicionamentos. Esse fato indica a necessidade de novos estudos e debates caminharem em direo da formulao de princpios para a preveno em questo. Por ltimo, ressalta-se que, no conjunto das fontes, poucos textos levam em conta as especicidades de ser homem nas recomendaes da preveno do cncer de prstata. Em se tratando desse
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tipo de preveno, desconsiderar aspectos 10. GOMES, Romeu; REBELLO, Lcia Emilia Figueiredo de Sousa; ARAJO, Fbio relacionados a modelos hegemnicos da Carvalho de; NASCIMENTO, Elaine masculinidade pode comprometer, em parte, Ferreira do. A preveno do cncer de a efetivao das medidas recomendadas. prstata: uma reviso da literatura. Cinc. Tira-se a seguinte concluso deste sade coletiva. vol.13 no.1 Rio de Janeiro importante estudo que a Finasterida previne Jan./Feb. 2008. e retarda o aparecimento do CaP, porm este possvel efeito benco deve ser melhor 11. INCA, 2006. Artigos sobre Cncer de Prstata. Disponveis em: http://www. avaliado, devido aos efeitos colaterais e ao inca.gov.br. Acesso em 20 de Maio de risco de favorecer o surgimento de tumores 2011. de alto grau. 12. KOFF W. J., POMPEO A. C. L., DAMIO R., CARRERETTE F.. B. Diretrizes em UroREFERNCIAS Oncologia. Rio de Janeiro: SBU- Sociedade Brasileira de Urologia, 2005 1. ANDRADE, Sonia Ferraz de. Finasterida 13. LABORATRIO BIOSINTTICA LTDA. reduz risco de cncer de prstata. Bula do Finasterida. Disponvel em: Disponvel em: http://vivaavida. http://novo-mundo.org/log/nasteridawordpress.com/2009/05/11/nasteridetratamento-contra-a-calvice. Acesso em reduz-o-risco-de-cancer-da-prostata-2/. 22 de Maio de 2011. Acesso em 28 de Fevereiro de 2011. 2. ANELLI, A. Manual prtico de condutas 14. LIMA. A. D. Cncer. Disponvel em: http:// www.trogenioterapia.com.br. Acesso em em oncologia clnica. So Paulo, Lemar, 22 de Maio de 2011. 2000. 15. LUCUM-CUESTA D. I., CABRERA-ARANA 3. ANTONNI, G. G.: Aspectos Fisiolgicos G. A. Creencias de hombres de Cali, do Cncer. Disponveis em: http://www. Colombia, sobre el examen digital rectal: siologia.com.br. Acesso em 12 de Maro hallazgos de un estudio exploratorio. Cad de 2011. Sade Pblica 2005; 21(Supl 5): 1491-98. 4. ARAJO, T. T. Oncongenes. Disponvel em: http://www.hcanc.org.br. Acesso em 16. MAGALHAES, Naiara e BENICHIO, Ricardo. A nasterida e o cncer 13 de Maro de 2011. de prstata. Disponvel em: http:// 5. BARACAT, F. F. Cancerologia Atual: um arquivoetc.blogspot.com/2009/07/ enfoque multidisciplinar. So Paulo, Roca, saude-finasterida-e-o-cancer-de.html. 2000. Acesso em 22 de Maio de 2011. 6. BARROS, T. G. T. Cncer. Disponvel em: http://www.cancer.gov.br. Acesso em 14 17. QUILAN, A. O. Cncer de Prstata. Disponveis em: http://www.ibcc.org.br. de Abril de 2011. Acesso em 23 de Maio de 2011. 7. CASTRO, Antnio Joaquim de S.; NEPOMUCENO, Jlio Csar. Avaliao da 18. PACIORNIK, R. Dicionrio Mdico. 2 ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006. atividade genotxica da nasterida, por 19. ROSENTAL, S.; CARIGNAN, J. SMITH, meio do teste da mutao e recombinao B. Oncologia Prtica: Cuidados com o somtica, em asas de Drosophila paciente. 2ed. Revinter. Rio de Janeiro. melanogaster. Disponvel em: www. 2006. unipam.edu.br. Acesso em 20 de Maio de 20. RAFF, J. C.; MCGEE, R. F. Enfermagem 2011. Ontolgica. 2 ed. Artes Mdicas. Porto 8. CARLOS, A. P. T. Cncer de Prstata Hoje. Alegre, 1997. Oncologia Hoje n 4 Cncer Disponvel em: www.suapesquisa.com. de Prstata: Rio de Janeiro, Pro-Onco. Acesso em 18 de Maio de 2011. INCA, 2006. p.115. 9. CAMPOS, A. B.: Prstata. Disponvel em: http://www.unb.br/fs/ccb/onco.htm. 21. KAUFMAN K. D. Chronic treatment with Finasteride daily does not affect Acesso em 19 de Maio de 2011.
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HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA COMO CAUSA DE INSUFICINCIA RENAL CRNICA

RACHEL ANDRADE GOMES TEIXEIRA DE CARVALHO, TIAGO MENEZES DE OLIVEIRA, MIGUEL MADEIRA, RICARDO MENDES MARTINS, PAOLO BLANCO VILLELA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A insucincia renal crnica (IRC) uma sndrome metablica resultante da diminuio gradual, lenta e progressiva das funes renais (regulatrias, excretrias e endcrinas). A hipertenso arterial sistmica (HAS) reconhecida como a segunda causa de insucincia renal. A prevalncia da HAS em pacientes com IRC bastante elevada, e ambas so coadjuvantes numa relao de causa e efeito, e sinrgicas em relao ao risco cardiorrenal. O objetivo desta monograa realizar reviso bibliogrca sobre a insucincia renal crnica, investigando sua etiologia, incidncia, manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento, enfocando, em especial, a HAS como causa para o desenvolvimento da IRC. Adotou-se como metodologia a pesquisa bibliogrca, tendo sido utilizado como fonte de consulta artigos cientcos disponibilizados no sistema MEDLINE-BIREME e PUBMED. O controle adequado da presso arterial a base da preveno da progresso da IRC. Os nveis pressricos recomendados so aqueles inferiores a 130/80 mmHg. A hipertenso na IRC pode ser tratada com vrios tipos de medicamentos e no raro que dois ou mais agentes anti-hipertensivos sejam necessrios para se atingir o controle ideal da presso arterial. Palavras-chave: Insucincia Renal Crnica; Hipertenso Arterial Sistmica; Tratamento. INTRODUO Insucincia Renal Crnica Conceito A insucincia renal crnica (IRC) uma sndrome metablica resultante da diminuio gradual, lenta e progressiva das funes renais (regulatrias, excretrias e endcrinas), de tal forma que, em sua fase mais avanada, chamada de insucincia renal crnica terminal (IRCT), os rins no conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.1,2,3 A IRCT caracterizada por danos renais graves e irreversveis, evidenciada pela reduo na taxa de ltrao glomerular para menos de 15 ml/min.4 Em indivduos normais a ltrao glomerular da ordem de 110 a 120 ml/min correspondente funo de ltrao de cerca de 2.000.000 de nfrons (glomrulos
e tbulos renais). Thom et al.5 ressaltam que a IRC representa um conjunto de sinais e sintomas denominados de sndrome urmica, caracterizada pela perda progressiva e irreversvel da funo renal depurativa e da ltrao glomerular. Adotam os termos leve, moderada, e, grave ou terminal de acordo com o grau de comprometimento de ltrao glomerular. Em 2002, a Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), patrocinada pela National Kidney Foundation (NKF) publicou uma diretriz que compreendia avaliao, classicao e estraticao de risco da IRC. Nesse documento foi proposto
Acta Scientiae Medica_On line o conceito de doena renal crnica (DRC) aceito mundialmente nos anos seguintes -, visando uniformizar a nomenclatura e denir os estgios da disfuno renal, de acordo com a queda do ritmo de ltrao glomerular. Por este documento, a DRC denida pela presena de leso renal por perodo acima de trs meses, caracterizada por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem alteraes da taxa de ltrao glomerular (TFG) ou por uma TFG menor que 60 ml/ min/1.73m/m que persista por mais de trs meses, independentemente de leso renal, podendo ser classicada em estgios de 1 a 5, de acordo com a gravidade da queda da funo renal, correspondendo o estgio 5 falncia renal (Tabela 1).6
Vol. 4(Supl 1): 60-72, 2011 Outras causas identicadas so: litase urinria; uropatias (obstruo urinria, reuxo vesicoureteral, infeco urinria frequente); glomerulonefrite crnica; infeces crnicas; leses hereditrias (doena renal policstica); distrbios vasculares; doenas endcrinas; transplante renal e uso de drogas nefrotxicas, como tratamento prolongado com aminoglicosdeos, por exemplo.1,2 Alguns autores consideram, ainda, como causas predisponentes ao desenvolvimento da IRC: idade avanada; tabagismo; proteinria persistente; dislipidemia; hiperfosfatemina e hiperparatireoidismo, estado inamatrio; infeces sistmicas e doenas auto-imunes.8
Tabela 1 Estadiamento da IRC proposto pelo KDOQI Estgio Descrio Taxa de ltrao glomerular 1 Dano renal com TFG normal TFG > 90ml/min/1.73m2 e albuminuria persistente 2 Dano renal com TFG levemente TFG entre 60 e 89 ml/min./1.73m2 e diminuda albuminuria persistente 3 TFG moderadamente diminuda TFG entre 30 e 59 ml/m./1.73m2 4 TFG severamente diminuda TFG entre 15 e 29 ml/min./1.73m2 5 IRC terminal TFG < 15 ml/min./1.73m2
TGF = taxa de ltrao glomerular; IRC = insucincia renal crnica
Etiologia da IRC As causas da IRC vo desde as doenas primrias dos rins, s doenas sistmicas que acometem os rins e as doenas do trato urinrio. As mais importantes causas so a hipertenso arterial e o diabetes mellitus.1,2 A incidncia de IRC em hipertensos de cerca de 156 casos por milho, em estudo de 16 anos com 332.500 homens entre 35 e 57 anos. O risco de desenvolvimento de nefropatia de cerca de 30% nos diabticos tipo 1 e de 20% nos diabticos tipo 2.7
Epidemiologia As condies clnicas do paciente, socioeconmicas, sexo, faixa etria, dentre outros aspectos, podem exercer inuncia sobre o ndice de prevalncia e incidncia da IRC.9 Em 2001, os ndices mais elevados de IRC foram observados nos Estados Unidos, Taiwan, Qatar e Japo com 336, 331, 272 e 252 pacientes/milho de habitantes, respectivamente. E, os pases com menor incidncia foram Bangladesh e Rssia,
Acta Scientiae Medica_On line com taxas de 6 e 15/milhes de habitantes. Atualmente, a prevalncia expressiva de IRC apresenta-se no Japo, Tailndia e Estados Unidos com 1400 a 1640/milhes de habitantes.10 A literatura nacional no aponta dados estatsticos que demonstrem o nmero real de pacientes renais crnicos existentes no pas, no entanto, segundo censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em dezembro de 1999 haviam 47.063 pacientes em programa crnico de dilise, ou seja, uma prevalncia de 287 pacientes/ milho de habitantes, contudo, no censo de 2002 foram cadastrados 254.523 pacientes em tratamento dialtico. Em relao ao censo de 2002, em 2003 houve um aumento de 6,75% no nmero de pacientes em tratamento, perfazendo um total de 58.989 pacientes, em 257 unidades hospitalares.11,12,13 Lima14 aponta que o nmero de pacientes em programa de dilise aumentou de 59.153 em 2004 e para 70.872 pacientes em 2006. Dados coletados em janeiro de 2009 revelou que havia 77.589 pacientes em dilise no pas e que a prevalncia e a incidncia de IRCT correspondiam a cerca de 405 e 144 pacientes/ milho de habitantes, respectivamente.6 O volume de pacientes tem aumentado 8% por ano.1 A faixa etria mais prevalente em tratamento hemodialtico est entre 40 e 59 anos. Cerca de 20% dos pacientes que utilizam essa modalidade de dilise encontram-se na faixa etria de 20 e 39 anos.4
Vol. 4(Supl 1): 60-72, 2011 leso renal (microalbuminria, proteinria) com ltrao glomerular preservada, ou seja, a TFG est acima de 90 ml/min/1,73m2. 2 - Fase de insucincia renal funcional ou leve - ocorre no incio da perda de funo dos rins. Nesta fase, os nveis de uria e creatinina plasmticos ainda so normais, no h sinais ou sintomas clnicos importantes de insucincia renal e somente mtodos acurados de avaliao da funo do rim (mtodos de depurao, por exemplo) iro detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razovel controle do meio interno. Compreende a um ritmo de ltrao glomerular entre 60 - 89 ml/min/1,73m2. 3 - Fase de insucincia renal laboratorial ou moderada - sintomas clnicos podem estar presentes de forma discreta, o paciente mantm-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados causa bsica (lupus, hipertenso arterial, diabetes mellitus, infeces urinrias, etc.). Avaliao laboratorial simples apresenta, quase sempre, nveis elevados de uria e de creatinina plasmticos. Corresponde a uma faixa de TFG compreendida entre 30 - 59 ml/min/1,73m2. 4 - Fase de insucincia renal clnica ou severa O paciente j se ressente de disfuno renal com sinais e sintomas de uremia (nuseas, vmitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, edema, palidez, etc.). Corresponde faixa de ritmo de ltrao glomerular entre 15 - 29 ml/min/1,73m2. 5 - Fase terminal de insucincia renal crnica corresponde faixa de funo renal na qual os rins perdem o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado e incompatvel com a vida. Nesta fase, os sintomas se intensicam. As opes teraputicas so os mtodos de depurao articial do sangue (dilise peritoneal ou hemodilise) ou o transplante renal. A TFG encontra-se abaixo de 15 ml/min/1,73m2.
Classicao Para efeitos clnicos, Romo Jnior1 classica a DRC em seis estgios funcionais, de acordo com o grau de funo renal do paciente. Estes estgios so: 0 - Fase de funo renal normal sem leso renal inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da doena renal crnica (hipertensos, diabticos, parentes de hipertensos, diabticos e Manifestaes clnicas portadores de DRC, etc.), que ainda no Na maioria das vezes, os desenvolveram leso renal. portadores de IRC permanecem praticamente 1 - Fase de leso com funo renal assintomticos at que tenham perdido cerca normal corresponde s fases iniciais de
Acta Scientiae Medica_On line de 50% de sua funo renal.15 Os principais sintomas so: nictria, poliria, oligria, edema, hipertenso arterial, fraqueza, fadiga, anorexia, nuseas, vmito, insnia, cibras, prurido, palidez cutnea, xerose, miopatia proximal, dismenorria, amenorria, atroa testicular, impotncia, dcit cognitivo, dcit de ateno, confuso, sonolncia, obnubilao e coma. Nas formas avanadas, todos os rgos e tecidos sofrem os efeitos da IRC. Ocorre um acmulo de substncias txicas no meio interno, seja por excreo deciente, seja por excesso de produo devido a distrbios metablicos. A IRC acarreta alteraes, entre elas anasarca, alteraes sseas, alteraes da acuidade mental e ritmo do sono, alteraes da presso intra-ocular, alteraes cardacas e hipertenso.2 Mortalidade Os ndices de mortalidade por IRC so elevados, chegando a 56 por milho de populao em 2000.11 Em 2005, a taxa de mortalidade anual bruta (nmero de bitos/pacientes em dilise) foi de 13%. A mortalidade por IRC 10 a 20 vezes maior que a da populao em geral.16 Portadores de IRC associada a diabete mellitus apresentam risco maior de morte (70%) em sete anos.17 A doena cardiovascular mantm-se como principal causa de morte, a maioria dos pacientes com DRC em estgio de 1 a 4 evolui para bito cardiovascular antes de alcanar o estgio 5 (taxa de ltrao glomerular < 15 ml/min ou dilise).14 A mortalidade cardiovascular, em pacientes que fazem hemodilise, chega a ser de 10 a 15 vezes maior quando comparada populao em geral.18,19 Em um estudo de coorte de 130.099 pacientes com infarto agudo do miocrdio do sistema Medicare, a mortalidade em um ano foi de 24% nos pacientes sem IRC, de 46% no grupo com IRC leve e de 66% no grupo com IRC moderada.20 Diagnstico O diagnstico da IRC baseiase na identicao dos grupos de risco, presena de alteraes no exame de urina
Vol. 4(Supl 1): 60-72, 2011 (microalbuminria, proteinria, hematria) e na reduo da TFG, avaliada pela depurao (clearance) da creatinina srica. A albuminria habitualmente detectada pela relao albumina/creatinina na amostra isolada de urina (> 30 mg/g e < 300 mg/g), conrmada posteriormente com a dosagem em 12 ou 24 horas. A presena de proteinria urina tipo 1 ou ta reete perdas superiores a 200 mg/g e acometimento renal maior, porm habitualmente os nveis so inferiores a 1,5-2,0 g/dia.21 O valor da creatinina srica tem sido utilizado como marcador para avaliar a funo renal, sendo anormal para valores acima de 1,2 mg/dL em mulheres e 1,4 mg/dL em homens. Entretanto, essa dosagem isolada no um indicador dedigno da funo renal, uma vez que pode ser inuenciada por fatores como idade, sexo, massa muscular, dieta, medicamentos e substncias endgenas, no reetindo o real acometimento renal, tendendo a superestimar a TFG.1 Alm disso, a ascenso da creatinina at sua duplicao, que corresponde reduo de 50% da TFG (creatinina x taxa de ltrao glomerular = constante), eventualmente no visvel na prtica clnica.21 Frmulas para estimar a TFG ou a depurao de creatinina endgena foram criadas baseadas na idade, sexo, raa e peso. Na prtica clnica, a frmula de CockroftGault a mais usada: TFG (ml/min) = (140 - idade) x peso (kg)/creatinina srica (mg/dl) x 72 (x 0,85 para mulheres).1,21 Bastos e Kirsztajn6 sugerem um procedimento de triagem baseado na TFG estimada e na medida de albuminria, apresentado na Figura 1 a seguir. Nas fases iniciais da insucincia renal, quando as manifestaes clnicas e laboratoriais so mnimas ou ausentes, o diagnstico pode ser sugerido pela associao de manifestaes inespeccas (fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, nusea ou hemlise, hipertenso, poliria, nictria, hematria ou edema).2 A avaliao complementar diagnstica ainda engloba a realizao de ultrasonograa, que pode evidenciar alteraes

Figura 1 - Fluxograma para o diagnstico de doena renal crnica
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incipientes sugestivas de nefropatia, como reduo do tamanho do crtex, presena de cistos paracorticais e, posteriormente, sinais de nefropatia mais avanada com habitual reduo das dimenses renais. O emprego de bipsia para o diagnstico em geral reservado para o caso de suspeita forte de doena renal primria subjacente, cujo tratamento especco possa vir a mudar o curso.21 Tratamento da Insucincia Renal Crnica O tratamento da insucincia renal crnica complexo, variado e representam um problema de sade de ampla magnitude e relevncia, especialmente, quando se reconhece sua complexidade, seus riscos, sua diversidade de opes e o seu custo. Em geral, os tratamentos tm oferecido resultados efetivos na qualidade de vida dos portadores
de IRC.6 No que concerne s opes de tratamento da insucincia renal tem-se: tratamento conservador (uso de medicamentos e dieta), dialtico com opes de hemodilise (HD), dilise peritoneal intermitente (DPI), dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC), dilise peritoneal cclica contnua (DPCC) e o transplante renal.1 Diversos fatores devem ser considerados no processo de seleo do tratamento, dentre eles: a adequada perfuso peritonial para os tratamentos de DP, DPAC e DPCC, e, a condio favorvel de acesso vascular para a hemodilise. O transplante renal (TR) est indicado, a princpio, aos pacientes portadores de IRC, de 1 a 65 anos de idade, sem doenas (neoplsicas, cardiovasculares, infeco grave e coagulopatia persistente). Entretanto, nos pacientes com idade acima de 65 anos,
Acta Scientiae Medica_On line o TR um procedimento de risco quando comparado dilise. Verica-se que as diculdades e os riscos de um transplante renal incrementam signicativamente o uso da teraputica dialtica.5 Os tratamentos dialticos no chegam a substituir integralmente a funo renal, mas representam a possibilidade de manter a sobrevida da pessoa, permitindo o retorno inclusive das atividades sociais.22 A indicao e o incio do tratamento dependero do nvel de comprometimento renal e da evoluo da doena, podendo ser conservador quando o paciente ainda possuir a taxa de ltrao glomerular de 15 a 20 ml/ min. O tratamento conservador pode retardar a progresso da IRC mediante as intervenes teraputicas e o cuidado diettico, isto , promovendo nutrio adequada (restrio de protenas, fsforo, sdio, potssio e da hiperlipedemia), manejo das complicaes da uremia, controle do balano hidroeletroltico, uso adequado de medicamentos (diurticos, anti-hipertensivos, vitaminas, antianmicos) e controle peridico da presso arterial.23 A literatura acrescenta, ainda, que o incio da dilise depende da presena de sintomas urmicos como: nuseas, vmitos, pericardite, excesso de volume extracelular, hipertenso arterial, dentre outros. Assim, a indicao do programa dialtico recomendada quando houver a no adeso do paciente ao tratamento conservador, e, ao aparecimento precoce e rpido de sinais e sintomas urmicos, dentre outras complicaes.24 Neste contexto, tem sido amplamente enaltecida a importncia da avaliao clnica sistemtica e pormenorizada como um dos indicadores fundamentais da tomada de deciso prossional. A depurao da creatinina (utilizando valores plasmticos e urinrios de creatinina, e do volume urinrio calculado em ml/min em 24 horas) serve de suporte para a indicao do tratamento dialtico crnico. Geralmente, ndices menores a 10 ml/min/1,73 m2 de clearence de creatinina representam um indicador para o incio do tratamento dialtico sendo que, em pacientes diabticos esse valor menor de 15 ml/min/1.73 m2.24
Vol. 4(Supl 1): 60-72, 2011 A DP se destaca pela sua simplicidade e ecincia. Utiliza o peritnio como membrana semipermevel e exige a introduo de um cateter rgido denominado de Tenckhoff. Este cateter considerado a melhor opo para a realizao da troca de solutos entre o sangue trazido pela microcirculao e o dialisato na cavidade peritonial, mediante o processo de difuso. O tempo de difuso no deve ser inferior a 30 minutos.5 A dilise peritoneal intermitente (DPI) tambm realizada por meio do peritnio, porm, em intervalos menores. Nesse caso, o lquido de dilise infundido permanecendo em difuso durante 20 a 30 minutos, sendo drenado e infundido em um processo contnuo. utilizada com freqncia no tratamento de pacientes com IRA em unidade hospitalar, considerando a necessidade de ser monitorizada por prossionais ans. A DPI foi praticamente colocada em desuso, em virtude da sua baixa eccia e repercusses negativas na qualidade de vida do paciente.5 Na DPCA o lquido infundido na cavidade abdominal, e permanece de 4 a 5 horas, realizando a difuso, ou seja, as trocas. Aps esse perodo, esse lquido drenado, em seguida um novo lquido infundido na cavidade abdominal, e, assim por diante. O paciente que inicia este tratamento deve receber treinamento pelo prossional responsvel do programa de DPAC. O foco de ateno desse treinamento est centrado nos princpios de higiene e limpeza, com vistas a manter a segurana biolgica. A meta prevenir a peritonite (infeco do peritnio), que o principal agravo nesse tipo de tratamento. Outro tipo de dilise se reporta a DPCC, nela a troca de lquido feita por uma mquina computadorizada denominada cicladora. Esse tipo de tratamento dispensa a manipulao a cada troca e tem a opo de ocorrer noite, podendo o paciente car livre para suas atividades durante o dia. Outro aspecto a ser considerado relaciona-se ao tempo decorrido entre o diagnstico de IRC at o incio do tratamento dialtico. O encaminhamento tardio pode levar a complicaes durante a dilise,
Acta Scientiae Medica_On line considerando que apresentar uremia avanada, acidose grave, anemia, estado nutricional comprometido, perda de peso, baixo nvel de albumina srica, presso arterial no controlada, hiperparatiroidismo e risco elevado para doenas infecciosas.25 A hemodilise a modalidade de tratamento dialtico mais aceita universalmente, sendo considerada tambm o mtodo mais ecaz e o mais utilizado. Para a realizao da hemodilise, necessria a observao de requisitos bsicos, como obteno de uma via de acesso circulao sangnea, utilizao de materiais e equipamentos especcos, disponibilidade de prossionais especializados e local com infra-estrutura adequada, tornando-a uma forma teraputica de alto custo operacional.14 O xito do tratamento da insucincia renal crnica no depende exclusivamente de aspectos pontuais, envolve a condio clnica do paciente, o diagnstico precoce, a escolha da teraputica, o desempenho dos prossionais, dentre outros atributos. Hipertenso Arterial Sistmica Insucincia Renal Crnica e
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Tabela 2 Classicao da presso arterial em adultos
Classificao Normal Pr-hipertenso Estgio 1 Estgio 2
PAS (mmHg) < 120 120-139 Hipertenso 140-159 160
PAD (mmHg) < 80 80-89 90-99 100
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabele o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena crnico-degenerativa, multifatorial, na maioria das vezes assintomtica, de evoluo lenta e progressiva que prejudica a funo de diversos rgos. Compromete o equilbrio dos sistemas vasodilatadores e vasoconstritores, aumentando a presso no interior dos vasos sanguneos, podendo ocasionar leses em rgos nobres, como o corao, crebro, rins e olhos.26 A hipertenso denida como presso arterial igual ou superior a 140 x 90 mm Hg em adultos com mais de 18 anos, medida em repouso de quinze minutos e conrmada em trs aferies consecutivas e em vrias visitas mdicas.27 Menos de 10% dos casos de hipertenso arterial apresentam etiologias identicveis, denominadas secundrias, da classicaes que as relacionam com grande variedade
de etiologias. Pelo menos 90% dos casos de hipertenso arterial, denominadas idiopticas, essenciais ou primrias, so decorrentes de causas no identicveis.26 Vrios fatores genticos e ambientais, atuando sobre muitos rgos e sistemas, tm sido implicados na gnese da hipertenso. Os rins so rgos-chave na siopatologia da hipertenso arterial, sendo que a capacidade de excreo de sdio e a exacerbao da secreo de renina desenvolvem papel primordial na gnese desta patologia.27 A hipertenso arterial considerada a doena mais prevalente do mundo, acometendo cerca de 10% a 20% da populao adulta e aproximadamente 50% da populao a partir da stima dcada de vida. Aproximadamente 5% a 10% apresentam hipertenso arterial secundria, podendo alcanar 50% numa populao de hipertensos com quadro clnico bem denido.28,29 O diagnstico da HAS feito com detalhada anamnese e exame fsico, associados a duas ou mais mensuraes pressricas com valores maiores ou iguais a 140/90 mmHg, em dias e horrios diferentes, observando-se a correta tcnica, em indivduos acima dos 18 anos.26 O tratamento da HAS tem como principal objetivo melhorar a qualidade de vida dos clientes e diminuir o risco de complicaes. Reduzir a presso arterial sistlica e diastlica para valores abaixo de 140 e 90 mmHg, respectivamente, implica
Acta Scientiae Medica_On line em uma diminuio das complicaes cardiovasculares. Nos pacientes hipertensos com diabetes, insucincia renal ou com doena cardiovascular j estabelecida, o objetivo teraputico atingir valores pressricos abaixo de 130/80 mmHg.30 O tratamento pode ser dividido em no-medicamentoso e medicamentoso. O primeiro baseia-se em modicaes do estilo de vida e consiste em: reduo da ingesto de sal, prtica de exerccios fsicos regulares, controle do estresse, abandono do tabagismo e eliminao ou reduo do consumo de lcool.26,30,31,32 No tratamento medicamentoso, os anti-hipertensivos preferenciais para o controle da presso arterial so: diurticos, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio, inibidores da enzima de converso da angiotensina ou bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II. A dose deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso arterial em nvel inferior a 140/90 mmHg. Presso arterial inferior a 130/80 mmHg deve ser considerada como meta em pacientes: a) de alto risco cardiovascular; b) diabticos; c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de ltrao glomerular > 90 ml/min/1,73 m2); d) preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral.26,30,31,32 Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia inicial, trs condutas so possveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar antihipertensivo de um outro grupo teraputico; b) quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituio do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos.26,30,31,32 A associao de anti-hipertensivos necessria maioria dos pacientes, e combinaes xas ou associadas podem ser usadas para manuteno ou no incio do tratamento se a presso arterial sistlica
Vol. 4(Supl 1): 60-72, 2011 estiver 20 mmHg acima da meta.33 A HAS o principal fator de risco para complicaes cardiovasculares e renais, sobretudo insucincia cardaca, doena arterial coronria (DAC), acidente vascular cerebral e IRC.34 1.3.2 A HAS na etiologia da doena renal crnica A hipertenso arterial reconhecida como a segunda causa de insucincia renal, somente precedida pelo diabetes, sendo responsvel por 25% a 30% dos casos de insucincia renal em estgio terminal.21 A prevalncia da HAS em pacientes com DRC bastante elevada, situandose em 60% a 100%, de acordo com o tipo de populao estudada.35 De acordo com dados do NHANES III, cerca de 50% a 75% dos portadores de IRC so hipertensos.21 No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com hipertenso e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministrio da Sade, em 2004, a freqncia de doenas renais foi de 6,63% (175.227 casos).7 O aumento do nvel pressrico tem sido ligado doena renal desde 1835, quando Richard Bright descreveu uma doena na qual a necropsia mostrava pacientes com rins contrados e corao hipertroado.36 O principal mecanismo da hipertenso na IRC est relacionado com a perda progressiva da capacidade renal de excretar sdio, sendo, portanto, volume-dependente. Entretanto, vrios outros mecanismos podem estar envolvidos. A sntese renal de substncias vasoativas estaria desequilibrada pela maior produo de vasoconstritores, tais como renina-angiotensina, e diminuio de vasodilatadores, como prostaglandinas, calcicrenas e lpides neutros da medula renal. A elevada sensibilidade a sal e o aumento da resistncia perifrica podem estar relacionados a nveis elevados do fator digoxina-smile endgeno, inibidor da sdio/potssio-ATPase, desencadeados pela reteno volmica. Alteraes na funo endotelial podem envolver a sntese do xido ntrico prejudicada pelo acmulo de inibidores naturais da NO sintase, derivados metilados da L-arginina (dimetil e monometil-
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arginina assimtrica ADMA e AMMA), que 115 mmHg, embora proteo signicativa da normalmente so eliminados pelos rins.33,34,37- funo renal tenha sido obtida com a reduo 41 da presso arterial em qualquer nvel. Por outro lado, sabe-se que a doena As duas patologias podem estar ligadas principalmente de duas maneiras: nas formas renal primria (diabetes, glomerulopatia, maligna ou acelerada, a hipertenso pode doena policstica) causadora de hipertenso determinar um quadro grave de leso renal, arterial, e que esta, por sua vez, perpetua a de natureza microvascular, caracterizada por leso preexistente. Independentemente do tipo proliferao miointimal ou necrose brinide, de doena renal, a incidncia e a intensidade a nefrosclerose maligna. Esse quadro da hipertenso aumentam progressivamente pode acarretar, com grande freqncia a medida que a funo renal deteriora, de e em pouco tempo, se a hipertenso no tal forma que na fase terminal ou dialtica for tratada, um quadro de IRC terminal; a de IRC a quase totalidade dos nefropatas HAS crnica, no maligna, tambm pode hipertensa.33,34 determinar quadro de leso renal, tambm Desse modo, a importncia da de natureza microvascular, caracterizado por hipertenso em termos de risco renal pode arteriosclerose hialina, porm de evoluo ser analisada sob espectro maior, em que mais lenta e menos agressiva, conhecidas rim e hipertenso so coadjuvantes numa como nefrosclerose benigna, mas que tambm relao de causa e efeito. Quando analisadas pode levar IRC terminal.27,33 separadamente, hipertenso e doena renal Estudos longitudinais, como Multiple tero impacto direto sobre os desfechos Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), Clue e cardiovasculares. Estima-se que cada 10 ml/ Modication of Diet in Renal Disease (MDRD), min/1,73 na reduo da taxa de ltrao apontaram risco elevado j a partir de estdio glomerular representem aumento de 6% no pr hipertensivo, particularmente para com o risco cardiovascular.21 componente sistlico da presso.42,43,44 O controle da hipertenso e a preveno No MRFIT, aproximadamente 350.000 da progresso da doena renal crnica so hipertensos foram seguidos e o risco de os alvos fundamentais na teraputica clnica desenvolvimento de IRC terminal foi de desses pacientes. A meta a ser atingida com 15/100.000 hipertensos por ano. Dados o tratamento da HAS em pacientes com IRC do MRFIT mostram que aproximadamente deve ser de presso arterial 130/80 mmHg.35 6% dos pacientes hipertensos no tratados Dados do National Health and Nutrition apresentaram declnio na funo renal Examination Surveillance (NHANES) apontam que os coloca em risco signicante para o que, apesar de 75% dos portadores de desenvolvimento de IRC. Este risco maior doena renal crnica receberem tratamento se forem considerados os pacientes idosos, anti-hipertensivo, somente 11% e 27%, de cor negra ou que apresentaram nveis respectivamente, de populaes de diabticos mais elevados de presso arterial. A reduo e de hipertensos portadores de doena da presso arterial para nveis inferiores renal atingem alvos pressricos inferiores a a 150/95mmHg diminui este risco.42 Em 130/85mmHg e 140/90 mmHg.21 outro estudo, o Hypertension Detection and A abordagem teraputica para controle Follow-up Program (HDFP), o benecio aps da HAS na presena de IRC deve se iniciar dois anos de tratamento foi indistinguvel por medidas dietticas e outras mudanas entre a populao branca ou preta, embora de estilo de vida. Alm disso, reduo do os homens negros tiveram maior risco do peso quando o ndice de massa corprea for que homens brancos.45 Ambos estudos, igual ou superior 25 kg/m2 e manuteno o MRFIT e o HDFP, indicam que a maior do peso se o ndice estiver abaixo de 25 kg/ contribuio para o desenvolvimento de IRC m2 tambm fazem parte das recomendaes vem do segmento da populao hipertensa para o indivduo com HAS e IRC. Exerccios com presso arterial diastlica entre 95 e e atividade fsica (30 minutos por dia, na
Acta Scientiae Medica_On line maioria dos dias da semana), reduo do consumo de lcool e abandono do fumo so importantes medidas que ajudam no controle da presso arterial e tambm na reduo de risco cardiovascular desses pacientes.33 Todas as diferentes classes de anti-hipertensivos so efetivas, sendo muitas vezes necessrio associao de vrios antihipertensivos. Assim, o tratamento deve ser individualizado.33,35 Nos estgios mais precoces de IRC, isto , do 1 ao 4, os objetivos principais da diminuio da presso arterial so lenticar a progresso da insucincia renal e tambm reduzir a morbidade e mortalidade cardiovasculares. Para tanto, o tratamento anti-hipertensivo dever ser coordenado com outras medidas teraputicas, como o controle do diabetes e da dislipidemia.33 A presena de HAS na IRC agrava as repercusses cardiovasculares da doena renal, como o desenvolvimento de hipertroa cardaca e de insucincia cardaca, e o risco de DAC. Em pacientes com estgios mais precoces da IRC, h uma relao direta entre os nveis de presso arterial e a mortalidade cardiovascular independentemente de outros fatores de risco. No entanto, em pacientes com estgios avanados da doena renal ou em tratamento dialtico, alguns estudos tm demonstrado um efeito J-reverso na relao da hipertenso arterial com mortalidade. Pacientes com presses mais baixas tambm apresentam risco cardiovascular aumentado, assim como os hipertensos.33,46 A hipertenso tambm prevalente e relevante nas populaes de pacientes submetidos a transplante e a dilise, e seu controle prov proteo ao enxerto renal e diminuio de eventos cardiovasculares nessas populaes. Os alvos teraputicos, embora no totalmente estabelecidos, giram ao redor de 130-140/80-90 mmHg, devendose atentar s medidas pr/ps-dilise e monitorizao ambulatorial interdilise. Por ora, a opo de livre escolha dentre os antihipertensivos, embora haja preferncia para o uso dos antagonistas de canais de clcio nessas duas populaes e uma indicao, no formal, para os bloqueadores do sistema
Vol. 4(Supl 1): 60-72, 2011 renina-angiotensina-aldosterona pacientes sob dilise.21 DISCUSSO A IRC resulta da perda progressiva da capacidade excretria renal, sendo caracterizada pela reduo da capacidade de ltrao glomerular, avaliada pela medida da depurao (clearance) de creatinina em urina em 24 horas.1-6 Dentre as causas mais comuns de IRC destacam-se, entre outros fatores de risco, a hipertenso arterial, diabetes mellitus, glomerulonefrites, nefropatias tbulo-intersticiais, necrose cortical renal, processos renais obstrutivos crnicos e doena renal policstica. O uso inadequado, por perodo prolongado, de algumas drogas, como os analgsicos e anti-inamatrios no esteroidais, tambm pode provocar leso renal, culminando com a perda gradativa, ou mesmo aguda, das funes renais.1-8 Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da IRC, um dos mais importantes HAS. Estudo identicou a elevao da presso arterial como fator de risco independente para o desenvolvimento de insucincia renal em 316.675 pessoas, cuja integridade renal havia sido documentada previamente.27 O principal mecanismo da HAS na IRC relacionado com a perda progressiva da capacidade renal de excretar sdio, resultando em sobrecarga salina e de volume. Entretanto, outros mecanismos podem estar envolvidos, tais como maior produo de vasoconstritores, como a angiotensina II, diminuio de vasodilatadores, como as prostaglandinas, e alteraes na funo endotelial com sntese prejudicada do xido ntrico.21,33,34,37-41 As duas patologias podem estar ligadas principalmente de duas maneiras: a hipertenso arterial, quando em fase maligna, pode levar a quadro de nefroangiosclerose por endarterite obliterante e arteriolite necrotisante; e a forma dita benigna pode levar ao quadro de nefrosclerose hipertensiva nos
Acta Scientiae Medica_On line e perda progressiva e lenta da funo renal.21,27,33 Os objetivos do tratamento da HAS em pacientes com insucincia renal so diminuir a progresso da doena renal nos estgios mais precoces e reduzir o risco cardiovascular em todos os estgios da doena. As metas de controle da presso arterial em pacientes com insucincia renal so mais baixas e, para serem atingidas, so necessrias mudanas de hbitos de vida e teraputica medicamentosa, preferencialmente com inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores de receptores da angiotensina II pelo maior benefcio demonstrado na reduo da progresso da insucincia renal. Todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes com disfuno renal, e o uso de diurticos sempre necessrio. O controle da presso arterial, independentemente do tratamento, melhora o prognstico cardiovascular desses pacientes.21,33,35,46 CONCLUSO A hipertenso arterial reconhecidamente uma das principais causas para a insucincia renal crnica. Essa condio clnica multifatorial que pode ser considerada tanto causa, pelo fato dos rins serem microvascularizados e, por esse motivo, serem rgo-alvo da hipertenso, como consequncia da falncia renal, devido s alteraes no sistema reninaangiotensina-aldosterona. A associao dessas duas situaes clnicas aumenta consideravelmente o risco cardiovascular. O controle adequado da presso arterial a base da preveno da progresso da IRC. Os nveis pressricos recomendados so aqueles inferiores a 130/80 mmHg. A hipertenso na IRC pode ser tratada com vrios tipos de medicamentos e no raro que dois ou mais agentes anti-hipertensivos sejam necessrios para se atingir o controle ideal da presso arterial.
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Acta Scientiae Medica_On line OBESIDADE NA INFNCIA: A VIL DO NOSSO SCULO
Vol. 4(Supl 1): 73-82, 2011
CLAUDIO DEMTRIO ROCHA CRISTAL, GARDNIA LESSA DE OLIVEIRA, CRISTINE BARBOZA BELTRO, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, NADJA TIELLET OLIVEIRA DE MIRANDA, SELMA SABRA, ADERBAL SABRA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A obesidade infantil uma doena de prevalncia crescente e que atualmente, assume carter epidemiolgico como um dos principais problemas de sade pblica na sociedade contempornea, acarretando consequncias ruins na idade adulta como: alteraes metablicas, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes, problemas psicolgicos e comportamentais, entre outros. Este trabalho tem como nalidade identicar por meio de uma reviso bibliogrca, dados epidemiolgicos, gnese e siopatologia, fatores de risco e proteo, hbitos alimentares, diagnstico, preveno e teraputica da obesidade infantil. Para o desenvolvimento do presente estudo, foi realizada uma busca bibliogrca em artigos indexados a partir da base de dados do Scielo, e foram utilizados artigos cientcos publicados nos ltimos 11 anos, ou seja, de 2000 a 2011. A obesidade infantil tem se mostrado nas ltimas dcadas, um agravo de sade que est tomando propores inigualveis de relevncia clinica nos ambulatrios de pediatria em todo mundo. A etiologia da obesidade nitidamente multifatorial e esse aumento de sua incidncia nos ltimos anos ocorre devido a fatores nutricionais inadequados (excessivo consumo de lanches, guloseimas, etc.) associados a um excessivo sedentarismo (TV, videogames, etc.). A incidncia de doenas crnico-degenerativas e metablicas que antes aconteciam em uma idade mais avanada em pacientes obesos, temse iniciado em idades mais precoces. O ndice de massa corporal (IMC) tem sido o mtodo antropomtrico mais utilizado para avaliao do estado nutricional, por ser uma medida simples e de baixo custo e que tem apresentado uma boa concordncia entre os indicadores de adiposidade no diagnstico de sobrepeso, obesidade. Hoje se tem uma variedade de intervenes de tratamento para a obesidade infantil, tais como: mdica; orientao nutricional; terapia de famlia, comportamental e cognitiva e farmacolgica. Medidas efetivas para o controle da obesidade incluem uma abordagem preventiva e de promoo da sade na infncia e adolescncia. Conclumos que a obesidade infanto juvenil considerada um problema de grande relevncia clnica e epidemiolgica e, portanto deve ser encarado com muita seriedade, uma vez que necessrio um comprometimento do mdico, da famlia, da escola e do paciente. Palavras-chaves: Tratamento. INTRODUO A obesidade o excesso de gordura corporal relacionado quantidade de massa magra. Esta condio pode causar alteraes sistmicas ou pode acontecer na vigncia de doena gentica ou endcrina. A obesidade infantil uma doena de prevalncia crescente e que atualmente, assume carter epidemiolgico como um dos principais problemas de sade pblica na sociedade contempornea acarretando consequncias geralmente ruins na idade Obesidade; Infantil; Hbitos alimentares; Diagnstico; Preveno;
Acta Scientiae Medica_On line adulta. Na infncia, a obesidade est relacionada a vrias complicaes, como tambm a uma maior taxa de mortalidade. E, quanto mais tempo o indivduo se mantm obeso, maior a chance das complicaes ocorrerem, assim como mais precocemente. A obesidade pode ser dividida como de origem exgena - a mais frequente- e endgena. A obesidade exgena caracterizada como o desequilbrio entre ingesto e gasto calrico, enquanto a endgena, pode estar relacionada a alguma doena subjacente que leve obesidade. Em relao aos fatores etiolgicos relacionados com o desenvolvimento da obesidade na infncia so determinantes o desmame precoce, introduo de alimentos inadequados e sedentarismo, relacionado s horas de uso de televiso, jogos eletrnicos e computadores. De acordo com BALABAM et al. (2004), o aleitamento materno tem efeito protetor e h evidncias epidemiolgicas a seu favor, entretanto, os dados da literatura ainda so controversos. Se essa hiptese for conrmada, ir associar-se a mais uma das inmeras vantagens do aleitamento materno. Segundo MARTINS et al. (2006), a obesidade dos pais, principalmente a materna, seria um preditor importante para a obesidade infantil, independente do peso ao nascer, idade gestacional e da situao socioeconmica, destacando tambm a relao no linear entre o crescimento intrauterino e a obesidade encontrada, pois diversos estudos demonstram a associao de baixo peso ao nascimento e prematuridade com obesidade e sndrome metablica. Este distrbio no afeta apenas as caractersticas fsicas externas dos indivduos, mas tem uma grande inuncia com relao a fatores siolgicos, estando associada com o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, hipertenso arterial sistmica, dislipidemia, aumento de certas formas de cncer, complicaes respiratrias, osteoartrite e problemas mecnicos no movimento. A obesidade na faixa etria peditrica uma das variveis para o diagnstico de sndrome metablica (SM), assim como
Vol. 4(Supl 1): 73-82, 2011 no adulto. Os componentes da SM so: obesidade, dislipidemia, resistncia insulina e hipertenso arterial sistmica (ajustados conforme altura, sexo e idade) (PERGHER, R.N.Q. et al., 2010). E, se no tratada, ter graves consequncias no futuro. Os critrios para sndrome metablica so aumento da circunferncia da cintura abdominal associada a 2 fatores dentre: hipertrigliciridemia acima de 150mg/dl; HDLcolesterol abaixo de 40mg/dl; hipertenso arterial (sistlica > 130 mmHg e diastlica > 85 mmHg); glicemia de jejum superior a 100mg/dl (BRANDO, A.P.,2005). Rego et al. concluiu que para o diagnstico de obesidade, a antropometria utilizada como uma ferramenta, podendo ser parte das intervenes polticas pblicas ligadas assistncia infantil, na utilizao de programas simples e para evitar problemas de sade pblica posteriormente na vida adulta. Para o tratamento, foram encontrados estudos em que tanto o atendimento em grupo como o individualizado com programas de educao em nutrio e sade foi eciente. Com isso, deve-se prevenir a obesidade infantil com medidas adequadas desde o nascimento, alm de programas de educao que passam a ser aplicados no nvel primrio de sade. Este estudo constitui-se em elemento de grande importncia, uma vez que traz a reviso sobre todo processo de desenvolvimento da obesidade e ainda a relevncia da atividade fsica como fator de preveno e tratamento desta doena que atualmente tem gerado grandes preocupaes para as autoridades de sade. importante prevenir desde cedo, pois fundamental criar bons hbitos alimentares nos primeiros anos de vida. Quanto antes a criana se acostumar a comer bem, menor ser a chance de engordar. preciso que a famlia toda contribua, mantendo uma alimentao equilibrada e balanceada, com horrios certos para as refeies, evitando comidas gordurosas e calricas. As atividades fsicas tambm devem ser estimuladas. E at os 05 anos o melhor exerccio a brincadeira de criana, de bola, de pega-pega, no parque
Acta Scientiae Medica_On line ou clubes. A partir da convivncia no Ambulatrio Jamil Sabra e outros cenrios da Escola de Medicina da Unigranrio, vimos a importncia em aprofundar os nossos conhecimentos sobre o tema proposto, visto a grande incidncia de obesos na faixa etria infantil. Com isso, percebe-se a relevncia na educao alimentar desde a infncia para que haja as mnimas consequncias negativas na vida adulta. OBJETIVO Este trabalho tem como nalidade identicar por meio de uma reviso bibliogrca, dados epidemiolgicos, gnese e siopatologia, fatores de risco e proteo, hbitos alimentares, diagnstico, preveno e teraputica da obesidade infantil. MTODO Para o desenvolvimento do presente estudo, foi realizada uma busca bibliogrca em artigos indexados a partir da base de dados do Scielo. Os descritores utilizados para a busca dos artigos combinados entre si: obesidade, infantil, hbitos alimentares, diagnstico, preveno e tratamento. Foram utilizados artigos cientcos publicados nos ltimos 11 anos, ou seja, de 2000 a 2011. RESULTADOS E DISCUSSO A obesidade infantil tem se mostrado nas ltimas dcadas, um agravo de sade que est tomando propores inigualveis de relevncia clinica nos ambulatrios de pediatria em todo mundo, devido suas diversas comorbidades (alteraes metablicas, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes, problemas psicolgicos e comportamentais, entre outros), que afetam esta populao. A prevalncia da obesidade tem aumentado progressivamente desde 1960 nos EUA, onde as estatsticas so mais conveis. Uma pesquisa realizada em 1991 (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) mostrou que 22% da
Vol. 4(Supl 1): 73-82, 2011 populao americana adulta obesa, denida por ndice de massa corprea acima de 27,8 kg/m2 para homens e 27,3 kg/m2 para mulheres (DAMIANE, 2000). A denio da Associao Americana de Cardiologia, que considera obeso quem tiver IMC maior do que 25 vai elevar ainda mais a prevalncia de obesidade. Nos EUA, 15% a 25% das crianas e adolescentes so obesas. Apesar de em outras partes do mundo, o problema da obesidade tambm ser importante, nos EUA o problema tem se mostrado mais grave que na Europa. No Brasil a situao no diferente. Estudos epidemiolgicos bem delineados, realizados em diferentes cidades brasileiras, demonstraram que a obesidade infantil tambm uma grande preocupao em nosso pas. H dados referindo prevalncia de obesidade em 1/3 da populao brasileira e as taxas no param de crescer e a desaar as recomendaes das organizaes de sade (ROMALDINI, C.C. et al.,2004) (OLIVEIRA, A.M.A. et al., 2003). Os mecanismos siolgicos que controlam o peso corporal so bastante complexos e passam por alteraes na percepo da fome e da saciedade, onde o apetite funciona como um mecanismo regulador (ROSSETTI, M.B. et al., 2009). Com isso, o peso corporal resultado do equilbrio energtico ao longo do tempo, afetado pela ingesto de macronutrientes e pelo gasto de energia. A etiologia da obesidade nitidamente multifatorial (DAMIANI, 2000) e esse aumento de sua incidncia nos ltimos anos tem sido explicado pelos socilogos, nutrlogos e endocrinologistas devido a fatores nutricionais inadequados (excessivo consumo de lanches, guloseimas, etc.) associados a um excessivo sedentarismo (TV, videogames, etc.). No entanto, como ressalta LUSTIG R. (2000), atribuir este verdadeiro surto epidmico de obesidade a fatores nutricionais e comportamentais ignorar a biologia bsica do equilbrio energtico. Claramente, a vontade de comer e de se exercitar tem uma base bioqumica e hormonal. A identicao de neurotransmissores controlados hormonalmente, que interferem no comportamento alimentar (neuropeptdeo
Acta Scientiae Medica_On line Y, por exemplo), hormnios que regulam a lipognese (insulina, por exemplo) e hormnios que sinalizam a adequao calrica (leptina) colocam em perspectiva uma nova compreenso dos mecanismos envolvidos nessa mudana de padro corpreo e talvez venham a permitir uma abordagem menos emprica e mais calcada em bases siopatolgicas (DAMIANE, 2000). Reconhece-se cada vez mais que a obesidade no uma condio nica, mas um achado comum a vrias situaes patolgicas. Resumidamente, pode-se dizer que os fatores causais da obesidade esto ligados excessiva ingesto de energia, ao reduzido gasto ou a alteraes na regulao deste balano energtico. A obesidade infantil um srio problema de sade pblica, que vem aumentando em todas as camadas sociais da populao brasileira, caracterizando a nova epidemia do sculo. um srio agravo para a sade atual e futura dos indivduos. Prevenir a obesidade infantil signica diminuir, de uma forma racional e menos onerosa, a incidncia de doenas crnico-degenerativas e metablicas. Entre elas, o aumento da resistncia insulina, evidenciada por uma relao insulina/glicose francamente alterada e a volta a padres normais aps perda de peso, o que mostra que devemos investir vigorosamente nesses pacientes, na tentativa de lhes propiciar um futuro mais saudvel. Por causa da crescente incidncia de diabetes mellitus tipo 2 em adolescentes obesos, o clnico deve estar alerta para a possibilidade dessa enfermidade em todos os adolescentes obesos, especialmente aqueles com histria familiar (de incio com menos de 40 anos) de diabetes mellitus tipo 2 (KREBS, N.F; JACOBSON, M. S., 2003). A hipertenso arterial na populao infantil parece seguir alguns parmetros semelhantes aos dos adultos, tais como uma maior frequncia de casos da forma primria, bem como a falta de sinais e sintomas que explicitem a presena da doena (FERREIRA, 2010). Conceitualmente, a hipertenso arterial pode ser entendida como uma entidade clnica multifatorial, caracterizada
Vol. 4(Supl 1): 73-82, 2011 pela presena de nveis tensionais elevados, associados a alteraes metablicas, hormonais e a fenmenos trcos, como hipertroa cardaca e vascular (FERREIRA, 2010). Quanto s consequncias anatmicas e siolgicas comuns aos indivduos adultos com hipertenso arterial, em crianas e adolescentes, a extenso dessas leses parece ser menor; no entanto, no so ausentes, indicando que o processo aterosclertico e a hipertroa ventricular esquerda tambm tm incio em idades tenras. Esses mecanismos so responsveis pelo funcionamento inadequado do aparelho cardiovascular, o que pode implicar um desgaste prematuramente excessivo, repercutindo em futuras complicaes relacionadas qualidade e expectativa de vidas dessas pessoas. Segundo FERREIRA (2010), a hipertenso arterial apresentou-se mais frequente na faixa etria maior, que correspondeu s idades 13 e 14 anos, o que pode ter ocorrido pela presena de valores expressivamente maiores de gordura corporal nesses indivduos, quando comparados s faixas etrias mais jovens. A dislipidemia pode ser um evento primrio, mas, frequentemente, secundria obesidade infantil. O perl lipdico tambm pode ser alterado, com reduo de nveis de HDL-colesterol e elevao de triglicerdeos, demonstrando assim que o terreno para as futuras complicaes est sendo preparado e requerem atuaes no sentido de minimizlas (GIULIANO, I.C.B.; CARAMELLI, B., 2008). A esteatose heptica (EH) denida como acmulo de gordura no fgado, principalmente de triglicerdeos, podendo atingir at 5 a 10% do peso total do fgado. Ela est associada sndrome metablica, assumindo importncia crescente na populao peditrica. Crianas obesas so mais propensas a desenvolver esteatose heptica do que no obesas. Como a populao de obesos nesta faixa etria tem aumentado em todo mundo, acredita-se que h tambm um aumento da prevalncia da EH na populao infanto juvenil, constituindo um problema de sade (SODER et al., 2009). Do ponto de vista psiquitrico, h aumento nas tentativas de suicdio entre os obesos. Quanto maior o IMC, maior o risco de
Acta Scientiae Medica_On line desenvolvimento de sintomas emocionais. Por isso, deve ser feito em escolas, principalmente, uma correo diettica propiciando que a criana aprenda a se alimentar, estendendo esses hbitos para o domiclio, a m de evitar que posteriormente ocorram alteraes psquicas (SILVA, S.; MAIA, A.C., 2010). O estresse psicolgico de estigmatizao social imposto a crianas obesas pode ser apenas to prejudicial quanto s morbidades mdicas. As imagens negativas da obesidade so to fortes que a falha de crescimento e atraso puberal tm sido relatados em crianas praticando restrio calrica por causa de temores de se tornarem obesos. Crianas obesas frequentemente referem ao peso um fator agravante na interao social, sofrendo discriminaes que interferem em seus relacionamentos sociais e afetivos. Dessa maneira, crianas e adolescentes que se deparam com a obesidade tm muitos problemas em relao aceitao de sua autoestima e valorizao de seu prprio corpo (RECH, R.R. et al., 2007). De maneira geral, na infncia, os problemas gerados pelo sobrepeso so mais arrasadores. As estruturas mecnicas do organismo, em especial as articulaes, so comumente desgastadas (artrite e artrose) em funo dos estresses sofridos ao longo da vida de indivduos com massa corporal normal. Sendo assim, uma criana que, desde jovem, carrega uma massa extra em seu corpo, potencializa tais estresses, podendo antecip-los e agrav-los, ou seja, problemas articulares tendem a se desencadear precocemente em crianas obesas (LEMOS et al., 2009). Outras importantes complicaes da obesidade so: pulmonar (asma, sndrome de apnia do sono, sndrome de Pickwick), e ortopdico (genu varo, episilise proximal do fmur) (KREBS, N.F.; JACOBSON, M.S., 2003). Crianas e adolescentes que nunca receberam aleitamento materno tm maior ocorrncia de obesidade na idade escolar. Analisando a associao entre exposio ao aleitamento materno na infncia e a obesidade na idade escolar em crianas de famlias
Vol. 4(Supl 1): 73-82, 2011 brasileiras, SIQUEIRA & MONTEIRO (2007) vericaram risco de obesidade em crianas que nunca receberam aleitamento materno, sendo duas vezes superior ao risco das demais crianas. Alm de todos os benefcios j bastante estudados e conhecidos do aleitamento materno, agrega-se mais um, que a proteo contra o sobrepeso e a obesidade durante toda a infncia, independentemente da idade da criana, da renda familiar, do estado nutricional e da escolaridade dos pais. A alimentao complementar, rica em frutas, verduras, protenas e bras, adequada para as que tiveram aleitamento materno exclusivo tima para o crescimento e desenvolvimento da criana e, portanto, tornase um componente essencial para a segurana alimentar e nutricional populacional e para o desenvolvimento da nao (MONTE, C.M.G.; GIUGLIANE, E.R.J., 2004). A segurana alimentar e nutricional implica garantia do direito ao acesso permanente aos alimentos, alimentao adequada em quantidade e qualidade, prticas alimentares saudveis e respeito s caractersticas culturais de cada povo (SIMON, V.G.N. et al., 2009). Aos prossionais de sade cabe repassar os conhecimentos atuais sobre alimentao infantil adequada, visando promover o crescimento e o desenvolvimento qualicado das crianas. O diagnstico se d atravs da antropometria, caracterizando o ndice de massa corporal (IMC, ou seja, peso dividido pela estatura ao quadrado) e a medida da dobra cutnea do trceps (DCT) os mtodos mais utilizados em estudos clnicos e epidemiolgicos. Os percentis 85 e 95 do IMC e da DCT so comumente utilizados para detectar sobrepeso e obesidade, respectivamente (MELLO, E.D. et al., 2004). Mais recentemente, tem-se a tabela de COLE et al.(2000), com padres mundiais para sobrepeso e obesidade infantil. O ndice de massa corporal (IMC) tem sido o mtodo antropomtrico mais utilizado para avaliao do estado nutricional, por ser uma medida simples e de baixo custo e que tem apresentado uma boa concordncia entre os indicadores de adiposidade no diagnstico
Acta Scientiae Medica_On line de sobrepeso, obesidade e o risco de doena cardiovascular (PINTO, I.C.S. et al.,2010). Apesar dessas vantagens, os inmeros pontos de discriminao diagnstica do IMC, embasados em estudos empricos nacionais ou internacionais tm dicultado, sobremaneira, a construo de uma base de referncia que permita uma estimativa mais consistente da magnitude e evoluo desse distrbio nutricional. A circunferncia da cintura (CC) e a razo cintura-estatura (RCEst) tm sido propostas como medidas antropomtricas adicionais para avaliar a obesidade e adiposidade central porque estariam associadas ao impacto adverso nos fatores de risco cardiovascular, independentemente da condio do peso corporal, sendo benco para identicao precoce de crianas que se beneciariam com uma interveno precoce (MUST, A. et al., 2006). Estudos demonstram que esses parmetros seriam melhores preditores de risco cardiovascular em crianas e adolescentes quando comparados ao IMC isoladamente. Na adolescncia, alm dos parmetros antropomtricos e de composio corporal de fundamental importncia considerar no apenas a idade cronolgica, mas tambm o estgio de maturao sexual (BARBOSA, K.B.F. et al., 2006). De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2000), medidas efetivas para o controle da obesidade incluem uma abordagem preventiva e de promoo da sade na infncia e adolescncia. Hoje h uma variedade de intervenes de tratamento para a obesidade infantil, tais como: mdica; orientao nutricional; terapia de famlia, comportamental e cognitiva e farmacolgica (TASSARA, V. et al., 2010). O manejo clnico do excesso de peso em crianas e adolescentes est baseado no controle de ganho ponderal e das comorbidades eventualmente encontradas. O cuidado deve ser institudo assim que se faz o diagnstico de obesidade. O tratamento convencional baseia-se na reduo da ingesto calrica e de carboidratos, aumento do gasto energtico, modicao comportamental e envolvimento familiar no processo de mudana. O tratamento se d em longo prazo e sugerem-se visitas frequentes,
Vol. 4(Supl 1): 73-82, 2011 envolvendo uma equipe multidisciplinar, com a ajuda de endocrinologista, nutricionista e educador fsico (ESCRIVO, M.A.M.S. et al. 2000). O tratamento diettico deve focarse na adequao da ingesto calrica e no suprimento das necessidades nutricionais para a idade. A proporo calrica dos macronutrientes deve seguir a recomendao das diretrizes nacionais e internacionais de alimentao saudvel. Do total de calorias da dieta, 15% devem provir de protenas, 50% a 55% dos carboidratos e 30% das gorduras (MELLO et al., 2004). evidente que o incremento do gasto energtico com diminuio de hbitos sedentrios e aumento de exerccios fsicos determinante para perda de peso. Em crianas e adolescentes, no h relatos sucientes de estudos bem conduzidos de longa durao para que possamos recomendar tais estratgias. Os riscos e benefcios destas condutas devem ser cuidadosamente avaliados, caso a caso, at que se obtenha maior nvel de evidncia (DAMIANE, D. et al., 2002). Estas alternativas s devem ser consideradas no tratamento de crianas e adolescentes que no responderam ao tratamento convencional e que apresentam graves comorbidades associadas ao excesso de peso. A cirurgia baritrica s poderia ser considerada como uma hiptese de tratamento em adolescentes que tenham terminado a fase de crescimento. A adoo destas estratgias deve estar restrita a centros especializados. O objetivo do tratamento comportamental contribuir para o reconhecimento e modicao de hbitos inadequados manuteno de um peso saudvel. As principais mudanas dos hbitos alimentares so: aumentar a ingesta de frutas, vegetais e bras, diminuir refrigerantes, diminuir alimentao assistindo TV e exposio de propagandas de alimentos, reduzir as pores alimentares e ingerir alimentos pobres em gorduras. Para crianas e adolescentes, o envolvimento familiar um dos maiores contribuintes para adeso ao tratamento, abordando um novo estilo de vida (PROJETOS DIRETRIZES, 2005). A necessidade da mudana do modo
Acta Scientiae Medica_On line de vida por tempo indeterminado para se obter bons resultados , provavelmente, o que diculta o tratamento e faz com que os pacientes abandonem o acompanhamento. Na infncia, o manejo pode ser ainda mais difcil do que na fase adulta, pois est relacionado a mudanas de hbitos e disponibilidade dos pais, alm de uma falta de entendimento da criana quanto aos danos da obesidade. A preveno continua sendo o melhor caminho contra a obesidade infantil. Os esforos para a preveno da obesidade na infncia so provavelmente mais ecazes quando endereados simultaneamente aos alvos primordial, primrio e secundrio, com metas apropriadamente diferentes. A preveno primordial visa prevenir que as crianas se tornem de risco para sobrepeso; a preveno primria objetiva evitar que as crianas de risco adquiram sobrepeso; e a preveno secundria visa impedir a gravidade crescente da obesidade e reduzir a comorbidade entre crianas com sobrepeso e obesidade (MELLO, E.D. et al., 2004). A preveno deve-se basear em dois princpios: 1)Diminuio da ingesta calrica, como por exemplo: mudar para laticnios com baixo teor de gordura; aumentar a ingesta de frutas, vegetais e bras; diminuir refrigerantes; diminuir o hbito de comer assistindo televiso, diminuir a exposio propagandas e diminuir o tamanho das pores dos alimentos, e 2) Aumento do gasto energtico, como por exemplo: caminhar, ou andar de bicicleta; praticar exerccios fsicos, participar da educao fsica na escola; ter atividades familiares que requerem algum esforo fsico e diminuir o comportamento sedentrio (KREBS, N.F; JACOBSON, M. S., 2003). Os prossionais de Educao Fsica bem como todos os outros prossionais multidisciplinares da Estratgia de Sade da Famlia podero defrontar-se com estes casos e devero, portanto, estar preparados para trabalhar com estas situaes, am de no permitir qualquer tipo de discriminao, alm de incentivar atravs de suas potencialidades, a prtica da atividade fsica e a reeducao dos hbitos alimentares no combate e
Vol. 4(Supl 1): 73-82, 2011 preveno da obesidade, tentando intervir diretamente no estilo de vida da populao seja ela considerada ou no dentro do grupo de risco para a obesidade e suas complicaes relacionadas. (CAMAROTO, M.; PERES, G.K., 2011). Saber o que necessrio para emagrecer no apresenta maiores diculdades aps algum tempo de prtica. Querer, dever e poder emagrecer so questes imensamente mais complexas e exigem grande investimento emocional, intelectual e fsico CONCLUSO A obesidade infantil considerada hoje um problema de sade pblica deixou de ser preocupao somente da criana ou familiar e sim, de toda a sociedade, onde a atuao interdisciplinar de grande importncia para o desenvolvimento de uma sociedade livre de consequncias da obesidade. Sabe-se, aps estudos realizados, que a incidncia da obesidade infantil vem aumentando a cada ano, e que seu acompanhamento, tratamento e preveno devem ser monitorados por uma equipe multidisciplinar da rea da sade (mdicos, prossionais de educao fsica, nutricionistas, psiclogos, entre outros). A obesidade, cada vez mais, torna-se alvo de estudos e pesquisas em que o foco principal o diagnstico precoce da patologia, pois apesar de poder instalar-se em qualquer poca da vida de um indivduo, acredita-se que a obesidade tem seu ponto crtico entre o primeiro ano de vida e a idade escolar. Segundo pesquisas, a obesidade a doena de maior morbidade, no paciente adulto, das patologias nutricionais e est relacionada pobreza, raa, e condies genticas e ambientais. considerado um problema de grande relevncia clnica e epidemiolgica e, portanto, deve ser encarado com muita seriedade, uma vez que necessrio um comprometimento do mdico, da famlia, da escola e do paciente. Alm disso, cabe ao estado incentivar a populao com promoes e prevenes de sade frente obesidade
Acta Scientiae Medica_On line infantil, considerada por estudiosos como sendo um grande problema de sade pblica.
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ABORDAGENS TERAPUTICAS DA OSTEOARTRITE DE JOELHO

BRUNNA ARENZIO PERES SILVA, DANILO DINIZ RIBEIRO ALVES, PAULO DE PAULA GLADSTONE, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, LEONARDO DE OLIVEIRA ELWARRAK, CAROLINA COSTA REIS FAJARDO UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A osteoartrose ou osteoartrite (OA) a doena articular mais freqente, sendo a primeira causa de dor musculoesqueltica. Caracteriza-se pela perda progressiva da cartilagem articular e alteraes reativas s margens da junta e do osso subcondral, sendo a articulao do joelho um dos principais stios de acometimento da doena. O quadro clnico de dor, rigidez articular e perda da funo freqentemente levam reduo de capacidade funcional e da qualidade de vida. O objetivo desta monograa realizar uma reviso de literatura sobre as condutas referentes ao tratamento da osteoartrite de joelho. Adotou-se como metodologia a pesquisa bibliogrca, utilizando-se como fonte de consulta artigos indexados nas bases de dados MEDLINE, PUBMED e BIREME. O diagnstico dado pelas queixas clnicas, os achados no exame fsico e as alteraes radiogrcas. O tratamento atual dividido em medidas no farmacolgicas e farmacolgicas. Palavras-chave: Osteoartrite; Joelho; Diagnstico; Tratamento. INTRODUO Osteoartrite de Joelho Conceito A osteoartrite (OA), tambm denominada de artrose ou osteoartrose, a mais comum das doenas crnicas do aparelho locomotor, caracterizando-se por uma degenerao progressiva da cartilagem articular, neoformao ssea subcondral e marginal (ostetos), estando associada dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda da funo.1-8 Esta enfermidade bastante comum, se no universal, lentamente progressiva, afetando primariamente indivduos a partir da meia idade e pessoas idosas atingindo principalmente articulaes que suportam peso.9,10 A articulao do joelho caracteriza-se como um dos principais stios de acometimento da doena. A OA de joelho geralmente bilateral, embora assimtrica, podendo ocorrer acometimento dos trs compartimentos (medial, lateral e femoropatelar) de forma isolada ou em combinao. Os tipos de acometimento mais freqente so: medial isolado, femoro-patelar isolado e a combinao do medial com o femoropatelar.11,12,13 Os pacientes com OA de joelhos geralmente iro se enquadrar em duas categorias: os adultos jovens, freqentemente do sexo masculino, com doena restrita ao joelho, relacionada a trauma ou cirurgia (meniscectomia) prvia; os indivduos de meia idade ou idosos, com predominncia de mulheres, algumas vezes tambm com sintomas relacionados a outros stios articulares.12 A Organizao Mundial de Sade (OMS) classica a OA no joelho como a quarta principal causa de incapacidade em mulheres e a oitava em homens, sendo que seu status de funcionalidade mostrase fortemente associado a alteraes nas
Acta Scientiae Medica_On line Figura 1 - Joelho normal e joelho acometido por OA.
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atividades da vida diria e na autonomia das pessoas.14 As principais limitaes funcionais esto relacionadas com a deambulao e com subir e/ou descer escadas, sendo atribuies em parte, fraqueza esttica do quadrceps femural. Os indivduos sintomticos com OA do joelho tm o msculo quadrceps mais fraco do que aqueles com idade superior sem OA. No est claro se a fraqueza desenvolve antes ou aps o aparecimento radiogrco da doena. A fraqueza associada com OA do joelho, em grande parte, deve-se o resultado de desuso, atroa secundria e dor articular.15 Etiologia A etiologia da OA no se encontra completamente esclarecida. Basicamente a doena se desenvolve em duas condies: as propriedades dos materiais biolgicos da cartilagem articular e do osso subcondral so normais, mas h aplicao de cargas excessivas na articulao, levando desintegrao dos tecidos; ou a carga aplicada razovel, mas
as propriedades dos materiais da cartilagem ou do osso esto alteradas.16 H evidncias que sugerem um envolvimento multifatorial, podendo ocorrer por inuncia gentica, distrbios metablicos, hormonais, idade avanada e pela participao de citocinas inamatrias.2,16,17 A participao de eventos biolgicos, estruturais e mecnicos que desestabilizam o acoplamento normal entre a degradao e a sntese da cartilagem articular e do osso subcondral encontram-se bem documentados. Ocorrem modicaes morfolgicas, bioqumicas, moleculares e biomecnicas das clulas e matriz cartilaginosas, levando ao amolecimento, brilao, ulcerao e perda da cartilagem articular. Secundariamente leso cartilaginosa ocorrem esclerose (eburnao) do osso subcondral, surgimento de ostetos e cistos subcondrais, alm de graus variveis de inamao sinovial.2,16,17 Apesar da alterao patolgica
Acta Scientiae Medica_On line fundamental da OA ser a perda progressiva da cartilagem articular, esse processo no uma doena especca de qualquer tecido, mas um processo que afeta todo o rgo (articulao sinovial), em que todos os tecidos so envolvidos: osso subcondral, sinvia, disco intra-articular, ligamentos e estruturas neuromusculares de sustentao, alm da prpria cartilagem.16,17
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matriz, porm esta expanso se d custa de PGs e bras colgenas defeituosas. A cartilagem evolui com ssuras e ulceraes de sua espessura. H modicaes no osso subcondral com neovascularizao episria, intensa atividade osteocltica/ osteobltica, ssura ssea com formao de cisto (geodes) e reao osteotria do osso subcondral adjacente. Os condrcitos alterados secretam citocinas pr-inamatrias (IL-1, TNF-a), radicais livres, xido ntrico em maior Fisiopatologia quantidade, levando inamao sinovial e Apesar de OA ser uma doena de toda a articulao (cartilagem, ligamentos, manuteno do processo inamatrio, alm 13,18 sinvia e osso), a leso inicial costuma ser na de maior degradao cartilaginosa. cartilagem articular. A cartilagem articular Epidemiologia um tecido avascular constitudo basicamente A OA a doena mais prevalente de condrcitos, colgeno e proteoglicanos. em toda populao mundial, variando em Os condrcitos so as clulas responsveis torno de 4% a 30%, sendo especialmente pela sntese dos proteoglicanos, colgeno e metaloproteases. A funo dos proteoglicanos incidente na populao idosa. Sua incidncia reter gua, conferindo cartilagem a aumenta de forma signicativa entre a quarta habilidade de sofrer deformao reversvel e a quinta dcada de vida, no perodo da quando comprimida, funcionando como uma menopausa em mulheres e a partir dos 50 mola biolgica. O colgeno, principalmente anos nos homens, afetando 60% das pessoas o tipo II, o principal elemento que confere com 65 anos ou mais e 80% daquelas com 75 anos ou mais.7,10,15,19 resistncia cartilagem.13 A OA de joelho est presente em Em condies normais esta matriz est sujeita a um processo de cerca de 6% da populao adulta acima de 30 remodelao constante, em que os nveis anos, sua prevalncia aumenta para 10% em de enzimas degradativas - colagenases, pessoas com mais de 65 anos de idade, sendo estromelisinas, gelatinases (metaloproteases maior o nmero de casos de osteoartrite de - MMPs) - e de seus inibidores (TIMP-1 e joelho em mulheres.11 Estima-se que OA de TIMP-2 inibidor tecidual das MMPs, a-2 joelhos manifeste-se em 60% dos homens macroglubulinas) e ativadores (catepsina B, e em 70% das mulheres. As mulheres tm ativador do plasminognio) e a sntese da de uma forma geral, 1,5 a 4 vezes mais matriz pelo condrcito esto balanceados. probabilidades de desenvolver a AO de joelhos Na OA ocorre um aumento das enzimas quando comparadas aos homens.19 As diferenas entre os sexos degradativas, levando a um desbalano que no acometimento da OA s se tornam resulta em perda e desarranjo do colgeno e 13 relevantes aps os 55 anos de idade, quando dos proteoglicanos da matriz. Neste processo temos ainda a as mulheres passam a ser mais acometidas participao de citocinas pr-inamatrias, pela doena do que os homens. Srikanth et como a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose al.20, ao realizarem uma metanlise de 34 tumoral (TNF), sintetizadas pelo condrcito e estudos sobre osteoartrite, vericaram que responsveis pelo aumento na produo das no existem diferenas signicativas entre MMPs e de seus ativadores e pelo controle os sexos nos indivduos com idade menor ou dos inibidores das MMPs (particularmente os igual a 55 anos. O principal fator contribuinte TIMP). No incio do processo h uma tentativa para o aumento da incidncia a partir desta de reparao, um aumento de sntese de idade nas mulheres est relacionado a colgeno e da PGs, maior hidratao da decincia estrognica ps-menopusica que
Acta Scientiae Medica_On line eleva os riscos para o desenvolvimento de OA. Spector et al.21, raticaram estas armaes ao observar a associao da terapia de reposio hormonal com a reduo de at trs vezes na incidncia de osteoartrite na populao feminina. Nos pases desenvolvidos a incidncia de OA sintomtica de joelho est algo em torno de 240 casos/ano por 100.000 pessoas.19 Diferenas raciais/ tnicas tm sido demonstradas em sua prevalncia. H maior prevalncia de OA de joelhos entre afro-americanos que em brancos. Estudo desenvolvido pelo Johnston County Osteoarthritis Project, entre adultos com 45 anos ou mais, e pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, entre adultos com 60 anos ou mais, a prevalncia de OA de joelhos em afro-americanos foi de 32,4% e 52,4%, respectivamente; enquanto que em brancos foi de 26,8% e 36,2%, respectivamente.22 No Brasil, a OA atinge 16,9% da populao, sendo responsvel por 30 a 40% de todas as consultas em ambulatrios de reumatologia e por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, sendo a quarta doena a determinar aposentadoria (6,2%). O acometimento de joelhos responsvel por 37% dos casos.6,11,15 Fatores de risco Pode-se relacionar a presena de vrios fatores de risco que predispem ao surgimento da OA, em especial no joelho, dentre eles: obesidade, atividades ocupacionais repetitivas, perodos prolongados em posio agachada e ajoelhada, leses de meniscos e ligamentos e atividades esportivas de alto nvel competitivo (que impem grande impacto sobre o membro inferior), fatores endcrinos, genticos, idade.6,7,15 Em um estudo realizado demonstrou-se que 20% dos pacientes afetados tinham histria familiar de OA. A inuncia de fatores genticos para presena da doena foi estimada como sendo 39% e 65%, independentemente de fatores demogrcos ou ambientais.23 A obesidade vem ganhando maior
Vol. 4(Supl 1): 83-96, 2011 destaque entre os fatores desencadeantes da doena. Seu papel na gnese e no agravamento da leso baseado na sobrecarga de peso sobre a cartilagem articular (com aumento ou alterao de estresse mecnico e conseqente deteriorizao das estruturas articulares), pela presena de alteraes metablicas (intolerncia glicose, hiperlipidemia e as alteraes da densidade ssea) ou de elementos da dieta que determinam obesidade e por fatores que comprometem estruturas articulares (osso, cartilagem, etc.). Em mulheres, a OA de joelhos parece estar mais associada com obesidade e bilateralidade dos joelhos, nos homens a doena mais dolorosa, unilateral e relativa a traumas anteriores.24,25,26 A prevalncia da OA aps a menopausa aponta uma maior relao de osteoartrose e o hormnio feminino. O aumento da incidncia de OA de joelhos em mulheres acima de 50 anos e ps menopausa sugerem que a decincia do estrgeno importante no aparecimento dessa doena.23 Articulaes que tenham sofrido fraturas, fraqueza muscular, leso tendinosa, ruptura de ligamentos, alteraes traumticas de meniscos, rotura de ligamento cruzado anterior, esto mais sujeitas a apresentarem OA em idades mais avanadas. Em um estudo de Englund et al.27 a presena de dano meniscal em indivduos que no tinham leses de base em joelhos conferia um risco dez vezes maior de desenvolver OA de joelhos durante os 30 meses seguintes. A leso de joelho tem demonstrado aumentar o risco em quatro vezes.28 Estudo de seguimento mdio de 36 anos de uma populao desde a adolescncia ou adulto jovem, revelou uma incidncia cumulativa de OA de joelho de 13,9% para os indivduos com histria de trauma e de 6,0% para os indivduos sem histria de trauma, quando ambos os grupos atingiram 65 anos. Alm disso, a injria no joelho ou no quadril durante o seguimento resultou em maior incidncia de osteoartrite tardia na articulao atingida (riscos relativos de 5.17 com 95% IC 3.07, 8.71 para joelho e 3.50 com 95% IC 0.84, 14.69 para quadril).29 O uso articular repetitivo tambm
Acta Scientiae Medica_On line apontado como um fator de risco para OA. No estudo de Rytter et al.30 sobre fatores de risco ocupacionais, pessoas que passam muito tempo ajoelhadas (como colocadores de piso, por exemplo), so mais suscetveis a ter rompimentos meniscais degenerativos do que aquelas que no tm nenhuma demanda do joelho. Coggon et al.31 demonstraram que prosses que requerem intensa subida de escadas, degraus ou ladeiras potencializam o risco para o desenvolvimento de OA de joelho. Movimentos de agachar ou semiagachar, carregar peso, aumentam a fora realizada nos joelhos, o que pode levar a uma porcentagem alta de OA. Embora se observe uma forte associao entre a OA e idade, esta doena no uma conseqncia natural do envelhecimento. No entanto, fatores mecnicos e neurais protetores da articulao podem se tornar decientes com a idade, como por exemplo a propriocepo, a lascido em varo ou valgo, a integridade meniscal, a fora muscular e a massa muscular. Classicao A OA classicada em primria e secundria. considerada primria quando no tem etiologia identicvel ou causa predisponente, ou seja, com o envelhecimento e a sobrecarga mecnica nas articulaes, a cartilagem enfraquece e h desgaste, ainda podendo haver associao de um fator hereditrio agravante.2,6,16 A OA secundria quando seu fator desencadeante pode ser identicado, sendo as causas mais comuns: condies metablicas (deposio de cristais de clcio, hemocromatose, acromegalia), fatores anatmicos (luxao congnita de quadril ou pernas de comprimentos desiguais), eventos traumticos (grande trauma articular, leso articular crnica e cirurgia na articulao) ou seqela de desordens inamatrias (espondilite anquilosante e artrite sptica).2,6,16 A OA tambm pode ser classicada de acordo com o nmero e localizao das articulaes envolvidas, podendo ser monoarticular (quando acomete somente uma articulao), oligoarticular (quando
Vol. 4(Supl 1): 83-96, 2011 poucas articulaes esto acometidas) ou poliarticulares (quando h uma grande quantidade de articulaes acometidas). Manifestaes clnicas O incio da sintomatologia insidioso. Em geral, os sintomas desenvolvemse gradualmente e a dor o primeiro indicativo do aparecimento da OA. A dor, que de origem mecnica, inicialmente se associa ao movimento e, na fase mais avanada da doena, com o repouso, aparecendo com freqncia noite. Este sintoma em geral descrito como um dolorimento ou latejamento e episdios de dor aguda em pontadas relacionadas ao esforo fsico. A dor da OA de joelho geralmente piora com atividades que requerem um grau signicante de exo dos joelhos como agachamento, subir e descer escadas, carregar peso, alm de atividades fsicas que exigem muito da articulao e tende a melhorar com o repouso.6,15,32 A rigidez articular e a crepitao so tambm sintomas comuns na OA de joelhos. Geralmente a rigidez de curta durao, entre 5 e 30 minutos, ocorrem pela manh ou aps um perodo de inatividade (o paciente queixa-se de diculdades em comear a andar depois de sentar). A rigidez matinal demorada (acima de 30 minutos) sugere inamao persistente. Com a movimentao, a rigidez articular vai gradativamente desaparecendo. A crepitao, presente em 90% dos pacientes, uma sensao de atrito quando ocorre o movimento articular, comum e tanto pode ocorrer na movimentao sem resistncia, representando um espessamento sinovial, como tambm no movimento contra resistncia, representando a irregularidade das superfcies articulares.12 Nos pacientes sintomticos, o joelho pode apresentar sinais inamatrios caracterizados por aumento de temperatura e presena de derrame articular, que ocorrem nos estgios precoces e exacerbaes inamatrias agudas. Nos pacientes idosos pode haver derrame hemorrgico, por fora do sangramento de ostetos soltos e
Acta Scientiae Medica_On line mbrias sinoviais vasculares.23 Este derrame articular causa uma tumefao sinovial ou s vezes produz-se tumefao ssea devido a ostetos. Os cistos sinoviais podem ser a causa de tumefaes palpveis cistos de Baker na face posterior do joelho.33 Na OA de joelho comum o aparecimento de edema, frouxido ligamentar, diminuio e/ou perda do movimento, contraturas capsulares, fraqueza muscular, espasmos, brose e deformidades progressivas em exo, fatores estes agravantes para a instabilidade articular. Tambm pode haver deteriorizao da propriocepo ou senso de posio articular.6 A diminuio da amplitude de movimento (ADM) ocorre no somente no joelho, mas tambm no quadril homolateral e tornozelo. A limitao da amplitude de movimento leva a instabilidade articular de todo o membro inferior, especialmente quando realizam caminhadas em superfcies no planas e ao descer escadas.34 A fraqueza muscular comum em pacientes do sexo feminino e podem contribuir para o dcit funcional de todo o membro. A diminuio da fora nos membros inferiores (MMII), principalmente no msculo quadrceps (msculo extensor do joelho), frequentemente esta associada com o princpio da enfermidade no joelho, resultando em dor e atroa muscular devido ao desuso, tanto da articulao acometida como da contralateral. Os danos articulares no osso e na cartilagem podem ser observados em exames radiolgicos e outros.35 Diagnstico da OA de joelho O diagnstico da OA de joelho clnico-radiogrco. Em geral, sintomas e sinais como dor, limitaes de mobilidade, crepitao, derrame articular e deformidades esto presentes; no entanto, tais alteraes so inespeccas e tambm pode estar presentes em outras afeces do joelho, como as doenas articulares inamatrias.33 Ao exame fsico a articulao do joelho pode revelar crepitao durante o movimento, hipertroa do osso, calor na regio da leso, dor a palpao, limitao do movimento
Vol. 4(Supl 1): 83-96, 2011 articular, edema e deformidades sseas.34 Para Cibere et al.36 um exame fsico acurado em paciente com OA de joelho e importante para que se tenham resultados ecazes no tratamento. Os sinais presentes em uma avaliao so alinhamentos, espessamento do osso, crepitao, modo de deambular, sinais ogisticos, instabilidade, atroa dos msculos, principalmente o quadrceps, dor e contratura de exo na inspeo e palpao do exame fsico. A radiograa permite visualizao direta das alteraes sseas, incluindo ostetos marginais, esclerose subcondral e cistos subcondrais (Figura 2). A diminuio do espao articular geralmente a principal caracterstica radiolgica para avaliar a gravidade da doena e a presena de ostetos parece ser o principal sinal na identicao de osteoartrite na populao em geral.17,37 Baseado na presena e graduao desses achados, Kelgreen e Lawrence (1957) estabeleceram quatro nveis para graduao da OA, conforme demonstrado no Quadro 1. Quadro 1 - Classificao de Kellgreen e Lawrence Grau Classificao Sinais 0 Nulo Sem sinais de osteoartrose. I Duvidoso Estreitamento do espao articular duvidoso e possvel ostefitos na borda II Leve Possvel estreitamento do espao articular e ostefito definido III Moderado Definido estreitamento do espao articular, mltiplos ostefitos moderados, alguma esclerose subcondral e possvel deformidade do contorno sseo IV Severo Notvel estreitamento do espao articular, severa esclerose subcondral, definida deformidade do contorno sseo e presena de grandes ostefitos
Fonte: Albuquerque et al.38
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Figura 2 Radiograa do joelho em AP e perl com carga que foi denida como grau IV na classicao de Kelgreen e Lawrence
A escala de Kelgreen e Lawrence (1957) considerada mtodo universal de classicao radiogrca da OA, no entanto, no est relacionada diretamente com sintomas clnicos, sendo necessrio um exame fsico mais preciso, objetivando avaliar a funcionalidade desta estrutura articular acometida. Para promover uma maior ecincia na avaliao da doena, o Colgio Americano de Reumatologia (The American
College of Rheumatology) estabeleceu critrios clnicos e radiogrcos para o diagnstico de OA de joelho. O paciente ter diagnstico de OA caso preencha os critrios listados ou uma combinao deles (Quadro 2). Esses critrios oferecem uma classicao com 91% de sensibilidade e 86% de especicidade por intermdio da associao entre os achados clnicos e os dados radiogrcos.39
Acta Scientiae Medica_On line Quadro 2 - Critrios para classificao de OA idioptica de joelhos Dados Clnicos e Laboratoriais Dor no joelho associada com pelo menos 5 dos 9 elementos seguintes: - Idade > 50 anos; - Rigidez < 30 minutos; - Crepitao ao movimento ativo; - Sensibilidade compresso ssea; - Alargamento sseo; - Ausncia de calor local palpao; - VHS < 40 mm/1 hora; - Fator reumatide < 1:40; - Fluido sinovial claro, viscoso ou nmero de clulas < 2.000/mm3. A sensibilidade de 92% e a especificidade de 75%. Dados Clnicos e Radiogrficos Dor no joelho associada com pelo menos um dos trs elementos seguintes: - Idade > 50 anos; - Rigidez < 30 minutos; - Crepitao ao movimento ativo; - Ostefitos nas margens articulares (ao raio x). A sensibilidade de 91% e a especificidade de 86%. Dados Clnicos Dor no joelho associada com pelo menos trs ou quatro dos cinco itens abaixo: - Idade > 50 anos; - Rigidez < 30 minutos; - Crepitao ao movimento ativo; - Sensibilidade ssea; - Alargamento sseo; - Calor local ausente palpao. Para trs critrios, a sensibilidade de 95% e a especificidade de 69%. Para quatro critrios, a sensibilidade de 84% e a especificidade de 89%.
* na maioria dos dias do ltimo ms.
Vol. 4(Supl 1): 83-96, 2011 A ultra-sonograa, a tomograa computadorizada e a ressonncia magntica auxiliam em situaes especcas como no desarranjo interno do joelho. A tomograa computadorizada permite uma identicao mais precoce da OA em relao radiograa convencional. A utilizao de contraste intraarticular (artrotomograa computadorizada) permite uma denio bastante precisa da topograa das leses. A ressonncia magntica utilizada para gradao da doena e para planejamento de intervenes cirrgicas, nos casos em que h complicaes. Diagnstico diferencial Segundo Vannucci et al.23 doenas caracterizadas por dores articulares e/ou rigidez msculo-esqueltica em pessoas adultas e idosas compem o principal grupo de afeces que devem ser diferenciadas da osteoartrite. Destaque deve ser dado artrite reumatide e polimialgia reumtica. Tratamento da OA de joelho Tratamento farmacolgico Os objetivos do tratamento farmacolgico so proporcionar alvio da dor e melhora temporria da funo.12,40 Os analgsicos e os antiinamatrios no-esteroidais ou no hormonais (AINES/ AINH), so os principais medicamentos utilizados, mas com resultados apenas sintomticos.5,41 Paracetamol em doses efetivas (at 4 g/dia) para se obter analgesia em pacientes com OA leve ou moderada indicado como primeira escolha.41 Em reviso Cochrane de 15 ensaios clnicos randomizados (n = 5986 participantes), paracetamol foi comparado a placebo e outros AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, naproxeno, rofecoxib) no tratamento de OA. Na comparao com placebo, paracetamol foi mais ecaz e teve similar perl de segurana. Os pacientes referenciaram menos dor em
Acta Scientiae Medica_On line repouso e ao movimento e sentiram-se melhor em geral em comparao aos que receberam placebo, mas a funo fsica e a rigidez foram similares.42 Vrios estudos clnicos randomizados atestam a superioridade dos AINES em eccia no tratamento da OA quando comparados com placebo. Os AINES podem reduzir a dor por curto perodo de tempo na OA do joelho, entretanto, todos os AINES (no seletivos e COX-2 seletivos) so associados com signicante potencial de toxicidade e efeitos adversos graves, particularmente na populao idosa. Dessa forma, somente so recomendados para uso por curto espao de tempo. Estudos comparativos entre AINES e inibidores COX-2, demonstram eccia comparvel, mas tambm revelam que os COX-2 seletivos tambm tm sido associados com aumento de risco para doena cardiovascular.12 Em metanlise envolvendo ensaios clnicos na OA de joelho, nos quais foram utilizados analgsicos simples e AINES, observou-se que a analgesia obtida com esses ltimos foi signicativamente superior.43 Reviso sistemtica e metanlise de 23 ensaios clnicos randomizados (n=10.845 pacientes) avaliou o efeito analgsico de AINE e inibidores seletivos de COX-2 na osteoartrose de joelho em comparao a placebo. A diferena de dor (medida em escala visual analgica) em todos os estudos includos foi de 10,1 mm (IC95%: 7,4 -12,8) ou 15,6% melhor do que o placebo depois de 2 a 13 semanas.44 A aplicao de diclofenaco gel por 3 semanas a 237 pacientes com AO de joelhos mostrou signicativa reduo de dor ao movimento em comparao ao placebo nas semanas 2 e 3 (P = 0,03). No se registraram efeitos adversos.45 Nos casos de m resposta teraputica ou quando h contra-indicao para o uso de inibidores especcos COX-2 ou AINHs no seletivos pode-se associar opiides naturais ou sintticos (tramadol) em casos de dor moderada ou intensa.41 Em estudo de fase III, oximorfona de liberao prolongada, administrada em diferentes doses, a cada 12 horas, por 2 semanas, foi comparada
Vol. 4(Supl 1): 83-96, 2011 a placebo em 198 pacientes com OA de joelhos ou quadril que haviam suspendido a medicao analgsica em uso. Todos os grupos que receberam o opiide superaram o placebo na reduo da dor (P = 0,002). A intensidade da analgesia foi proporcional ao aumento da dose, embora a menor delas (10 mg) j se associasse reduo da dor. Como efeitos adversos, detectaram-se nusea (39,4%), vmito (23,7%), tontura (22,6%), constipao (22,2%), sonolncia (17,6%), prurido (16,5%) e cefalia (15,0%).46 Injees intra-articulares ou inltraes so indicadas quando no se obtm melhora com os analgsicos e AINH, ou quando h impedimento para o uso desses. Podem ser feitas com corticides ou derivados de cido hialurnico (viscosuplementao). As inltraes articulares com corticides promovem rpido alvio. Contudo, seu efeito dura apenas algumas semanas.12,41 Reviso sistemtica Cochrane incluiu 28 estudos (1973 participantes) comparando corticosterides intra-articulares entre si e a placebo, produtos com cido hialurnico e lavagem articular. Em relao ao placebo, o corticide reduziu mais a dor e beneciou a avaliao global do paciente aps uma semana da injeo (NNT = 3 a 4). A reduo de dor perdurou por 2 a 3 semanas, o mesmo no acontecendo com a melhora funcional. Aps 4 semanas at 24 semanas, no houve evidncia de efeito em dor e funo. A comparao com produtos do cido hialurnico mostrou benefcio similar, mas mais durvel com os segundos. Triancinolona mostrou-se superior a betametasona na reduo de dor at 4 semanas.47 cidos hialurnicos, com peso molecular e viscosidade variveis, so injetados na articulao com o objetivo de lubric-la e melhorar o suporte ao choque articular. Usualmente 3 ou 5 injees semanais constituem um curso de tratamento. Existem evidncias do bom e prolongado efeito analgsico do cido hialurnico, e de que, quanto maior seu peso molecular, maior seu poder analgsico.18 Ensaio clnico randomizado, duplocego e em paralelo comparou injees intra-
Acta Scientiae Medica_On line articulares de cido hialurnico a placebo em 106 pacientes com OA de joelho. Depois de trs semanas, ambos os tratamentos mostraram reduo de dor e melhora de funo, com predomnio de eccia no grupo interveno (P < 0,01). Esse grupo registrou maior alvio na dor induzida ao caminhar e subir escadas (P < 0,05). No houve diferena de eccia entre 3 ou 6 injees consecutivas.48 Alm do tratamento sintomtico, busca-se a interferncia nos mecanismos patogenticos da OA, com agentes que possam modicar o curso da doena, denominados drogas sintomticas de ao duradoura. Nessa classe existem os seguintes medicamentos: glucosamina, condroitina, extratos no saponicveis de soja e abacate, diacerreina e doxaciclina. Todas essas substncias tm suporte para uso, obtido em modelos experimentais de OA e estudos randomizados e controlados em humanos, e atuariam inibindo aes proteolticas, ou estimulando o reparo da matriz cartilaginosa.12,41 Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomtico da OA de joelhos usado na dose de 1,5 g/dia.38 Meta-anlises recentes mostraram que a droga tem eccia superior do placebo, tendo, alm da melhora sintomtica, um efeito de diminuir o estreitamento articular.18 Ensaio clnico randomizado alocou 1583 pacientes com AO sintomtica de joelhos para receber glicosamina (1500 mg/ dia), condroitina (1200 mg/dia), ambos os frmacos, celecoxib (200 mg/dia) ou placebo por 24 semanas. At 4000 mg de paracetamol ao dia foi deixado como analgesia suplementar, se necessria. Os pacientes foram estraticados segundo a intensidade de dor nos joelhos: leve (n= 1229) versus moderada a severa (n= 354). Globalmente, tanto glicosamina quanto condroitina no foram signicativamente melhores que placebo na reduo da dor em 20% (= 0,30 para glicosamina e P= 0,17 condroitina). As duas combinadas no mostraram sinergia de efeito e tambm no superaram o placebo (P= 0,09). A taxa de resposta a celecoxib foi maior que a do grupo placebo (P= 0,008). No subgrupo de pacientes mais graves, a
Vol. 4(Supl 1): 83-96, 2011 resposta terapia combinada superou a do placebo (79,2% vs. 54,3%; P=0,002). Os efeitos adversos formam leves, infreqentes e igualmente distribudos entre os grupos.49 Metanlise de 19 estudos mostrou eccia de diacerina superior ao placebo e similar aos AINEs, porm mais duradoura (at 3 meses). A tolerabilidade no foi diferente da dos AINEs, embora esses induzam mais efeitos adversos.50 Meta-anlise de estudos controlados com insaponicveis de soja e de abacate mostrou que seu uso reduz a dor, reduz a ingesta de analgsicos e melhora a funo de pacientes com OA de joelhos.18 Tratamento cirrgico A interveno cirrgica est indicada nos pacientes com OA grau II e III com comprometimento progressivo da independncia das atividades de vida diria e falha do tratamento conservador. As cirurgias indicadas so: desbridamento artroscpico, osteotomias e artroplastias.8,12,41 A artroplastia melhora a dor e restaura a funo articular e a qualidade de vida em pacientes com OA de joelhos e quadris. A dvida existe com relao ao melhor momento de encaminhar o paciente para cirurgia em geral, quando no existe mais resposta dor e no est ocorrendo melhora da funo com o tratamento farmacolgico e no farmacolgico, a cirurgia deve ser indicada. Existem controvrsias com relao efetividade da cirurgia artroscpica com lavagem e debridamento para osteoartirte de joelhos.8,51 A osteotomia recomendada para correo da biomecnica articular, principalmente para pacientes jovens com alteraes constitucionais, antes do desenvolvimento da degenerao articular. No entanto, poucas evidncias existem que suportem a indicao formal desse procedimento.8,51 1.3.3 Tratamento no farmacolgico As medidas no farmacolgicas compreendem: educao do paciente e dos familiares, sioterapia e rteses.12,51 A educao, como parte do tratamento
Acta Scientiae Medica_On line de AO, consiste em orientar o paciente sobre do que se trata essa doena, motiv-lo para os diversos aspectos do tratamento, pois fundamental a aderncia para o sucesso do programa.12,51 Uma grande variedade de modalidades sioteraputicas utilizadas no tratamento da OA, incluindo meios fsicos (calor, frio, ultrassom), estimulao eltrica transcutnea (TENS), terapia com campo eletromagntico pulsado, terapia com laser e estimulao eltrica (corrente galvnica), prescritas em geral de maneira associadas cinesioterapia.51 Os exerccios fsicos constituem um importante aspecto do tratamento no farmacolgico da OA. Tanto os exerccios aerbicos quanto os de fortalecimento muscular (fortalecimento de quadrceps para aumentar a estabilidade de pacientes com OA de joelho) so efetivos para reduo da dor e melhora da funo. Os principais objetivos do exerccio so: manter a funo articular, aumentar e manter a fora muscular, aumentar a estabilidade, melhorar a resistncia e diminuir a dor.6,15,51 DISCUSSO A OA uma afeco dolorosa das articulaes que ocorre por insucincia da cartilagem, ocasionada por um desequilbrio entre a formao e a destruio dos seus principais elementos, associada a uma variedade de condies como: sobrecarga mecnica, alteraes bioqumicas da cartilagem e membrana sinovial e fatores genticos. uma doena articular crnica, multifatorial que leva incapacidade funcional progressiva, e tambm a principal causa de dor e incapacidade na populao idosa.1-8,40,41 Vrias hipteses tentam explicar os mecanismos etiopatognicos envolvidos na OA, mas sua etiologia permanece desconhecida. Considera-se de importncia a participao de fatores mecnicos, bioqumicos, inamatrios, imunolgicos, genticos e metablicos.2,16,15,17,40
Vol. 4(Supl 1): 83-96, 2011 O joelho a maior articulao humana em rea de cartilagem e a principal afetada pelo quadro degenerativo cartilaginoso, sendo a segunda articulao mais acometida pela doena, com 37% dos casos. Sua prevalncia aumenta com a idade, sendo observadas alteraes radiogrcas da AO em at 85% das pessoas com mais de 75 anos, havendo maior o nmero de casos de AO de joelho na populao feminina.6,10-15,19 Diversos fatores de risco podem ser elucidados para o surgimento da OA de joelho, dentre eles o envelhecimento, obesidade, excesso de esforo articular, mau alinhamento articular e o decrscimo de fora muscular. Os fatores de risco podem ser divididos entre fatores sistmicos e fatores mecnicos. Idade, sexo, desequilbrio hormonal (menopausa), hereditariedade, nutrio e densidade ssea (osteoporose) so exemplos dos fatores sistmicos. Obesidade, trauma e cirurgia articular, fraqueza muscular, deformidade articular e sobrecarga repetitiva articular so exemplos dos fatores mecnicos que associados aos sistmicos iro delinear os locais e a gravidade desta doena articular. A presena de outras doenas como a artrite reumatide, gota e artrite sptica tambm so determinantes nesta ocorrncia.6,7,15,23-31 Os principais sintomas clnicos da OA de joelho incluem dor, rigidez articular, crepitao, edema, deformidades (genu varo e genu valgo), perda de amplitude de movimentos, fraqueza muscular, instabilidade articular e limitao fsica. A dor da osteoartrite de joelho geralmente piora com atividades que requerem um grau signicante de exo dos joelhos como agachamento, subir e descer escadas, carregar peso, alem de atividades fsicas que exigem muito da articulao e tende a melhorar com o repouso.6,12,15,32 Na maioria dos casos, o exame clnico suciente para o diagnstico, embora no fornea dados precisos sobre a gravidade do processo. No entanto, as radiograas continuam sendo o exame mais simples para investigar sua extenso e gravidade.14,15,17,33,34,37 O tratamento da OA tem por objetivos bsicos aliviar a dor; reduzir a incapacidade funcional; deter a progresso da doena.
Acta Scientiae Medica_On line Prope-se para atingir esses objetivos o tratamento no farmacolgico, farmacolgico e cirrgico.12,40 A interveno no farmacolgica envolvem medidas como mudana no estilo de vida, perda de peso, atividades fsicas adequadas, sioterapia. A terapia medicamentosa, envolve o uso de condroprotetores, analgsicos e antiinamatrios. Os analgsicos, como o paracetamol, so considerados agentes de primeira escolha. Antiinamatrios so indicados nos casos de processo inamatrio agudo. Analgsicos opiides, terapia intraarticular com glicocorticides e derivados do cido hialurnico tambm esto indicados.5,12,38,41-51 As tcnicas cirrgicas compreendem as osteotomias, artrodeses e as artroplastias parciais ou totais. As osteotomias so indicadas para correo dos desvios articulares. As artroplastias e as artrodeses devem ser indicadas em pacientes com sintomas intensos, sem resposta ao tratamento farmacolgico, ou com efeitos colaterais que impeam o uso de medicamentos.8,12,41,51 CONCLUSO O tratamento da OA de joelho composto de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas, tendo como objetivos: reduo da dor, manter a funo, melhorar a qualidade de vida, prevenir ou retardar a progresso para o dano estrutural articular e retardar ou evitar a artroplastia. As diferentes medidas medicamentosas usadas para controle sintomtico e de progresso da OA de joelho mostram eccia de pequena monta nos estudos atuais e segurana aceitvel. As medidas no medicamentosas engloba educao, sioterapia, terapia ocupacional, controle da obesidade, auxlios, bengalas, palmilhas, rteses. A abordagem que potencialmente mais benecia a OA de joelhos inclui medidas medicamentosas e no medicamentosas, sendo as ltimas decisivas na manuteno da qualidade de vida enquanto medidas cirrgicas no forem indicadas. REFERNCIAS
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O SOFRIMENTO PSQUICO DOS PROFISSIONAIS DE SADE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALETIA CRISTINA DA SILVA MIRANDA, MANUELLA AMARAL FARIA E SANDRA IMPAGLIAZZO, CLUDIA LOPES FALCONIERE, CRISTIANE DE JESUS PACHECO UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO O tema em pesquisa o sofrimento psquico dos prossionais de sade que atuam na Unidade de Terapia Intensiva, tendo como objetivos realizar uma busca bibliogrca acerca de estudos publicados entre os anos de 1979 e 2011 que discutam o estresse vivenciado pelos prossionais de sade que atuam em Unidades de Terapia Intensiva; Investigar nos estudos encontrados, estratgias de minimizao do estresse vivenciado pela enfermagem e mdicos na UTI; Propor uma contribuio para minimizao do estresse para este grupo prossional. A metodologia proposta foi uma pesquisa de natureza descritiva realizada atravs de reviso bibliogrca, baseada em obras secundrias publicadas entre o perodo de 1979 e 2011 onde o tema em questo foi abordado.Aps anlise do tema obtivemos achados importantes em relao aos agentes estressores na Unidade de Terapia Intensiva como: A carga horria aumentada; A falta de recursos humanos e materiais; O convvio constante com possibilidade de morte e dor; Rotinas exigentes; Remunerao insatisfatria para o prossional.Conclumos que para minimizar o stress causado por esses agentes,deve ser implantado medidas como diminuio da carga horria,remunerao satisfatria e terapia como relaxamento em grupo para prossionais em UTI. Palavras-chave: Stress em UTI; Medicina em Terapia Intensiva;Sofrimento psquico. INTRODUO Este trabalho vem tratar do sofrimento psquico dos prossionais de sade que atuam na Unidade de Terapia Intensiva. Aps a contextualizao do tema, este trabalho tem como principal objetivo esclarecer como os prossionais de sade estando diante de situaes graves continuam lidando e atuando no atendimento de clientes na Terapia Intensiva, sem se deixar abalar pela situao. As primeiras denies de estresse surgiram na dcada de cinqenta, com a descrio da sndrome de adaptao geral, como estado no quais vrios sistemas do organismo se desviam de suas condies normais de repouso (SEYLE, 1956). Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), 90% da populao mundial afetada pelo stress, tomando aspectos de uma epidemia global. Do ponto de vista psquico o stress se traduz na ansiedade. A ansiedade , assim, uma atitude siolgica (normal) responsvel pela adaptao do organismo s situaes de perigo (BALLONE, 2000). O efeito do estresse ocupacional em mdicos e enfermeiros das unidades de terapia intensiva, bem como a sobrecarga fsica e mental enfatizado na literatura. O estresse pode ser de extrema importncia em uma unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal (UTIPN), pois a relao interpessoal entre a equipe e os familiares pode criar reaes disfricas e depressivas nos prossionais (FARIA 2004). O ambiente hospitalar gera estresse em nveis diferentes. A morte um fato inerente
Acta Scientiae Medica_On line aos hospitais e exige um controle emocional muito grande dos prossionais de sade para com os pacientes e seus familiares. Mdicos e enfermeiros de especialidades extremamente complexas, que muitas vezes trabalham no limiar entre a vida e morte, como os em unidades de pronto socorro e terapia intensiva esto mais sujeitos ao estresse psicolgico (SLUITER, 2003). A exercida pelos enfermeiros estressante, pois esta exige do prossional competncia e esforo fsicos, mentais e emocionais para atuar no cuidado direto ao paciente. Acredita-se que quando algumas atividades exercidas pelos Tcnicos de enfermagem, enfermeiros e mdicos, principalmente na Terapia Intensiva, no so cumpridas adequadamente, acarretam sentimentos que repercutem de maneira negativa para estes prossionais. O causador de estresse no o mesmo para todos ou em todas as situaes.O estresse no gerado na hora da ao,mas no dia-a-dia, na vida sem alegria, sem perodos de descanso e descontrao. O incio da preocupao acerca do sofrimento psquico do trabalhador relativamente recente. Dejours (2001) diz que esta questo ganhou amplitude nos movimentos sociais de 1968, na Frana. Atualmente, a abordagem da sade mental em conjunto com a problemtica da sade do trabalhador, prope uma redenio do conceito de sade mental: O trabalho aparece como fator constitutivo de adoecimento e de sade mental (TITTONI, 2002). Lazarus (1978) dene stress como qualquer evento que demande do ambiente externo ou interno e que taxe ou exceda as fontes de adaptao dos indivduos. Aubert (1996) refere-se ao stress relacionado ao trabalho, descrevendo-o como um processo de perturbao que pode acometer o indivduo, quando este mobiliza excessivamente sua energia para enfrentar solicitaes do meio prossional ultrapassando suas capacidades fsicas e ou psquicas. No hospital possvel observar o
Vol. 4(Supl 1): 97-102, 2011 esgotamento dos indivduos, que segundo Lautert (1999), nesse ambiente que se encontram, com relativa freqncia, equipes indiferentes, apticas e cansadas, queixandose de stress e desmotivao, gerando muitas das vezes, conitos e insatisfao em alguns prossionais. De certa maneira a equipe multidisciplinar na UTI est vulnervel, pois existem vrias situaes que podem ser caracterizadas como geradoras de stress, tanto pelo ambiente ou por situaes inesperadas. Em nossa opinio a enfermagem e a medicina podem ser citadas como uma das prosses mais estressantes, devido responsabilidade pela vida das pessoas e a proximidade com os clientes em que o sofrimento quase inevitvel, exigindo dedicao no desempenho de suas funes, aumentando a probabilidade de ocorrncia de desgastes fsicos e psicolgicos. Os cuidados com o paciente no se restringe teraputica medicamentosa e/ ou cuidados rotineiros comuns a todos, mas envolve valores pessoais e existenciais que a pessoa possua antes de entrar no hospital. A hospitalizao, por mais simples que seja o motivo, tende a levar a pessoa enferma ao desconforto fsico, moral e espiritual. A insegurana e o medo da morte geram sofrimentos para o cliente e o prossional. (SILVA, 2001). O paciente chega na emergncia com uma concepo de si mesmo, que se tornou possvel por algumas disposies sociais estveis no seu mundo domstico. Ao entrar imediatamente despido do apoio dado por tais disposies. OBJETIVOS O objeto de estudo o estresse vivenciado pelos prossionais de sade em Unidades de Terapia Intensiva. Os objetivos deste estudo so: Realizar uma busca bibliogrca acerca de estudos publicados entre os anos de 1979 e 2011 que discutam o
Acta Scientiae Medica_On line estresse vivenciado pelos prossionais de sade que atuam em Unidades de Terapia Intensiva; Investigar nos estudos encontrados, estratgias de minimizao do estresse vivenciado pela enfermagem e mdicos na UTI; Propor uma contribuio para minimizao do estresse para este grupo prossional. O estudo visa, ao identicar os agentes estressores, apresentar proposta de implementao de medidas para um melhor enfrentamento dessa situao pelos prossionais envolvidos neste estudo. Acreditamos que o estudo pode colaborar de maneira expressiva no atendimento prestado pelos tcnicos de Enfermagem, Enfermeiros e mdicos, pois estes prossionais mesmo diante de situaes difceis na sua prosso continuam na maioria das vezes prestando assistncia ao prximo sem deixar que as diculdades interram nisso. METODOLOGIA A pesquisa de natureza descritiva realizada atravs de reviso bibliogrca, baseada em obras secundrias publicadas entre o perodo de 1979 e 2011 onde o tema em questo foi abordado. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no perodo de abril e maio de 2011, o levantamento foi realizado em base de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), SCIELO e BIREME onde dissertaes e artigos foram includos, nos resultados de busca com os seguintes descritores: Stress na emergncia, na enfermagem, a unidade emergncia. Alm do material encontrado na BVS foram utilizados livros e peridicos da rea de sade. DISCUSSO Aps anlise de referncias citadas por Lunardi & Mazzilli (1996), Silva (1998),
Vol. 4(Supl 1): 97-102, 2011 Bronzatti (2002),Ribeiro (2007), observamos diversas situaes causadoras de estresse organizacional na Unidade de Terapia Intensiva como: 1. Carga horria aumentada; 2. Falta de recursos humanos; 3. Falta de recursos materiais; 4. Convvio constante com possibilidades de morte e dor; 5. Rotinas exigentes; 6. Remunerao insatisfatria para o prossional; Os agentes estressores mais comuns so a sobrecarga de trabalho, relacionamento e comunicao e as caractersticas da instituio. Carga horria aumentada e falta de recursos humanos e materiais. A estrutura organizacional da instituio hospitalar tem sua parcela na ocorrncia de estresse para a equipe multiprossional de Unidade de Terapia Intensiva, o que certamente interfere na vida pessoal e prossional do indivduo. O trabalho, quando realizado em condies insalubres e inseguras, tem inuncia direta sobre o bem-estar fsico e psquico do indivduo. Segundo Lunardi e Mazzilli (1996) o ritmo acelerado de trabalho para a nalizao de tarefas adotado em decorrncias da insucincia de recursos humanos e materiais na unidade, levando ao surgimento de problemas psicolgicos e at mesmo fsicos no prossional. A falta de funcionrios fonte considervel de estresse, repercutindo na qualidade do cuidado, havendo confronto freqente entre os enfermeiros, mdicos, pacientes e familiares. As atividades administrativas do trabalho do enfermeiro demandam tempo na sua realizao, sendo que esse tempo poderia ser direcionado assistncia direta ao paciente (SILVA, 1998). Convvio constante com possibilidades de morte e dor. Sabemos que lidar com a morte gera grande sofrimento psquico e desgaste emocional nos prossionais de sade.
Acta Scientiae Medica_On line A enfermagem e os mdicos permanecem um longo tempo ao lado do paciente na UTI. A permanncia e a proximidade decorrente dela geralmente fonte de angustia e desgaste emocional. Assim, uma forma de lidar com o sofrimento gerado pela morte do paciente passa a ser o comportamento de evitar o envolvimento excessivo com o mesmo enquanto est prestando assistncia. Observa-se em estudos realizados, relatos de que alguns prossionais procuram a religio ou alguma forma de ajuda espiritual e inmeros passatempos, passeios, execuo de trabalhos manuais, leitura e meditao. Em nossa opinio, os prossionais de sade deveriam receber apoio psicolgico para poder lidar com essas situaes. Rotinas exigentes e remunerao insatisfatria para o prossional. Para incorporar as atividades decorrentes das novas demandas cotidianas, os prossionais foram reduzindo o tempo dedicado realizao de algumas atividades prprias da prosso e delegando funes que poderiam desenvolver o que acaba gerando conitos. As rotinas exigentes e a remunerao insatisfatria geram conitos e esgotamento para os prossionais de sade. Por esse motivo necessrio rever tais situaes e desenvolver mecanismos que possam melhorar a prtica laboral visando uma melhora no estado psquico e na qualidade da assistncia mdica. Ribeiro (2007) apresentou algumas dicas para a gesto do estresse: 1. Procurar descansar e dormir o mximo possvel; 2. Praticar regularmente uma atividade fsica; 3. Utilizar tcnicas de relaxamento; 4. Tomar e manter as rdeas de sua vida; 5. Manter uma alimentao saudvel e equilibrada; 6. Conversar com amigos e familiares; 7. Compartilhar as emoes alegres e tristes; 8. Permitir-se o estar mal;
Vol. 4(Supl 1): 97-102, 2011 9. Respeitar e ajudar colegas de trabalho a se recuperarem emocionalmente; 10.Praticar uma religio seja ela qual for, desde que se sinta bem com ela e lhe traga conforto; 11.Reservar momentos para o lazer; 12.Fazer check-up regularmente; 13.Estabelecer metas realistas para sua vida;
Fonte: Ib Martins Ribeiro
CONCLUSO O interesse pela presente pesquisa se originou a partir de momentos vividos como acadmicas e internas de medicina na Unidade de Terapia Intensiva, onde reetimos e nos interessamos em procurar bibliograas acerca de estudos publicados que discutam o estresse vivenciado pelos prossionais que lidam diretamente com clientes nessas Unidades. Assim conclumos atravs da leitura de alguns autores que os prossionais de sade so acometidos cada vez mais pelo estresse vivido em Terapia Intensiva. Tendo como problemtica deste estudo o estresse vivenciado pelos prossionais de sade na Unidade de Terapia Intensiva conclui-se que a metodologia aplicada a esta pesquisa foi adequada no que se refere coleta de dados. Foi realizada atravs de uma pesquisa de natureza descritiva atravs de reviso bibliogrca e baseada em obras secundrias publicadas onde o tema em questo foi abordado. Os modelos iniciais do stress ocupacional foram demasiados simplistas, concentrando-se nas conseqncias ou nas fontes de stress. Tendo em vista que a fonte do stress difcil de distinguir, acredita-se que pode estar relacionado com o trabalho em virtude das ms condies para realizar tarefas do cotidiano e o nvel de ansiedade de cada prossional. Fatos extrnsecos ao trabalho tambm podem ser relacionados como problemas familiares ou nanceiros, alteraes siolgicas ou doenas dos prossionais.
Acta Scientiae Medica_On line importante, melhorar os hbitos do prossional, a alimentao adequada, exerccio fsico moderado, ritmo de sono adequado, propiciar as atividades recreativas, diminuir os vcios e evitar a vida sedentria. Alm disso, so de grande utilidade s denominadas tcnicas de atendimento que consistem em mtodos para ajudar aos trabalhadores a resolver suas reaes siolgicas e psicolgicas, com estratgias para reduzir o estresse no ambiente trabalhista que consistem em exerccios de relaxamento, autotreinamento, exerccios respiratrios e auto-estima. Para nalizarmos o trabalho importante ressaltar que o desenvolvimento de estudos que discutissem propostas para minimizar os efeitos causados pelo estresse nestes prossionais,com o intuito de proporcionar condies menos tensas permitindo aos prossionais encontrarem estratgias para resistirem aos estressores,seriam importantes para diminuir o sofrimento psquico vivido pelos prossionais de sade na UTI. Em trabalhos posteriores dever ser evidenciar a importncia dos aspectos emocionais em cada um, a m de haver um reconhecimento verdadeiro da necessidade de reetir acerca dos prprios sentimentos e emoes. Com a realizao deste trabalho conclumos que os prossionais que trabalham nessas unidades devem ter mais ateno em relao a essas situaes causadoras de estresse, com a nalidade de uma melhora na qualidade da assistncia e um desempenho prossional. necessrio pensar o quo reconhecido, dentro de um ambiente hospitalar, o valor do pensamento, da reexo juntamente com a ao. possvel perceber que para os mdicos, a sua prtica volta-se, muitas vezes, para a ao que ocupa um lugar de maior valor em detrimento da reexo.
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SUPORTE VENTILATRIO NO INVASIVO NO TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA AGUDA GRAVE

LCIO RAVEL SILVA ANDRADE COSTA, WALTER EMANOEL MAGALHES ROCHA, RAQUEL FERNANDES DE BARROS NOBOA, CAROLINA COSTA REIS FAJARDO, MARTA ROLLA, VLADIMIR SOARES GONALVES UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO Resumo: O presente estudo tem por objetivo descrever, atravs de uma reviso da literatura, os resultados obtidos na utilizao de suporte ventilatrio no-invasivo (SVNI) para o tratamento de asma aguda grave. Atravs de pesquisa na base de dados MEDLINE, foram selecionados estudos, dos ltimos 10 anos, realizados com seres humanos portadores de asma grave agudizada, que necessitaram de ventilao mecnica, nos quais o SVNI foi a modalidade de escolha para a teraputica. Trs ensaios clnicos foram includos, nos quais parmetros siolgicos como pH, PaCO2, HCO3, PaO2/FiO2 e mecnicos como VEF1 e CVF foram abordados. Vericaram-se efeitos relevantes para a maioria das variveis, porm a maioria dos trabalhos no considerou o SVNI capaz de reduzir o tempo de hospitalizao necessrio e a mortalidade dos pacientes com quadro de asma aguda grave. Palavras chave: Tratamento de asma grave, ventilao no invasiva.
INTRODUO Asma uma doena inamatria crnica caracterizada por hiperresponsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao uxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas (BUSSE, 2007). De acordo com a freqncia, intensidade dos sintomas e os parmetros obtidos com a espirometria, pode-se classicar a asma em: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta patologia representa o dcimo terceiro diagnstico mais freqente nas emergncias hospitalares dos EUA. Acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, gerando um custo anual prximo de 6 bilhes de dlares ao sistema de sade. Alm disso, cerca de 25% dos pacientes atendidos com asma aguda necessitam de internamento hospitalar. De maneira semelhante, em pases como Austrlia, Canad e Espanha, a asma responsvel por 12% das visitas de adultos emergncia hospitalar (OTERO, 2008). No Brasil, anualmente, so registradas cerca de 350.000 internaes por asma, representando a quarta causa de hospitalizao pelo SUS (2,3% do total) e a terceira causa entre crianas e adultos jovens. Em 1996, os custos do SUS com internao por asma foram de 76 milhes de reais, 2,8% do gasto total anual e o terceiro maior valor gasto com uma doena (Ministrio da Sade, 2006). As evidncias atuais mostram que a primeira hora de manejo da asma aguda concentra etapas fundamentais que podem determinar o desfecho desta situao clnica. Estas etapas incluem o diagnstico,
Acta Scientiae Medica_On line a avaliao da gravidade, o tratamento, o rastreamento de complicaes e a denio do local onde se realizar a complementao teraputica. A patologia caracterizada por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, instabilidade torcica e tosse. Sendo assim, as diretrizes do tratamento das crises de asma dependem fundamentalmente da gravidade do quadro clnico. Em geral, o diagnstico da crise de asma aguda na sala de emergncia constitui um processo clnico rpido e fcil. O paciente apresenta-se com algum grau de dispnia, desconforto torcico e sibilncia, s vezes acompanhados de tosse e expectorao. Os sintomas apresentam durao varivel de horas a dias, porm com exacerbao nas ltimas horas, o que motivou sua vinda emergncia. Freqentemente, h o relato de episdios semelhantes previamente, podendo haver identicao de fatores desencadeantes e descrio de resposta sintomtica favorvel a medicaes broncodilatadoras. O paciente pode, inclusive, j ter o diagnstico mdico de asma brnquica bem denido e utilizar o armamentrio teraputico prprio para tal circunstncia clnica (Bisgaard, 2006). Entretanto, deve-se lembrar que nem tudo que sibila asma e que vrias condies podem mimetizar asma aguda no adulto. Embora este diagnstico diferencial seja relativamente simples, sua importncia no deve ser subestimada. Por outro lado, deve-se ressaltar que a exacerbao asmtica grave pode ocorrer sem a presena de sibilos, situao que pode no ser diagnosticada ou ter sua gravidade subestimada. A avaliao da gravidade da crise asmtica um processo mais difcil, porm de fundamental importncia no manejo desta situao na sala de emergncia. Visa identicar o paciente de maior risco que requer monitorizao e tratamento mais agressivo para evitar a insucincia respiratria. Pode ser dividida em duas etapas: a) identicao da gravidade da doena baseada em dados da histria clnica pregressa; e b) identicao da gravidade da crise atual baseada em dados da histria atual, exame clnico e avaliao
Vol. 4(Supl 1): 103-108, 2011 funcional pulmonar (Bateman, 2004). A saturao de oxignio (O2), medida pela oximetria de pulso, possui duas utilidades na asma aguda: indicar quais pacientes esto em risco de desenvolver insucincia respiratria e monitorizar a oxigenoterapia ao longo do tratamento. Na avaliao inicial da asma aguda grave, uma saturao de oxignio igual ou maior que 92% em ar ambiente sugere que a evoluo para insucincia respiratria improvvel e que a realizao de gasometria arterial desnecessria nestas circunstncias. Ao longo do tratamento da asma aguda grave, a oximetria servir como guia para oxigenoterapia, quando a saturao deve ser mantida acima de 90%, nvel que geralmente corresponde a presso arterial de O2 (PaO2) maior que 60mmHg (HILL, 2005). Entretanto a oximetria no fornece informao sobre a ventilao alveolar ou sobre o valor da presso parcial de dixido de carbono no sangue arterial (PaCO2), variveis de crtica importncia nos casos muito graves (Soroksky, 2010). No exame clnico, a aparncia geral do paciente fornece o indicador mais rpido de gravidade: postura em p, com incapacidade de assumir a posio supina. Os seguintes sinais denotam a gravidade da limitao do uxo areo: freqncia cardaca maior que 120 batimentos/minuto, freqncia respiratria maior que 30 movimentos/ minuto, pulso paradoxal maior que 12mmHg, incapacidade de falar, fala monossilbica, uso da musculatura acessria da respirao, sudorese, trax silencioso, cianose e alterao do sensrio. O clssico achado da sibilncia associa-se pouco com o grau de limitao do uxo areo. Os principais objetivos do tratamento podem ser resumidos em: adequar a saturao arterial de oxignio atravs de oxignioterapia; diminuir a obstruo ao uxo areo administrando broncodilatadores; reduzir a inamao das vias areas e prevenir futuras crises, com uso de corticide sistmico. O oxignio deve ser administrado imediatamente a todos os pacientes com asma aguda que apresentarem saturao do
Acta Scientiae Medica_On line O2 menor ou igual a 93%, atravs de cnula nasal com uxo de 2 a 3L/min. No paciente com asma aguda pura, o risco de induzir depresso respiratria insignicante. Nos casos mais graves, podem ser utilizados uxos mais elevados de 4 a 5L/min ou mscara de Venturi com FiO2 de 0,5. A oxigenoterapia dever ser monitorizada pela oximetria de pulso no invasiva. Pacientes com comorbidades como doena cardaca ou pacientes grvidas devem manter a saturao do O2 acima de 95% (GINA, 2006). A asma grave, por se tratar de uma manifestao preocupante, pode levar o indivduo a precisar de tratamento intensivo, s vezes necessitando de ventilao mecnica (VM). Dentre as modalidades de VM, vm se destacando a utilizao de ventilao no invasiva (VNI), seja nas enfermarias, seja nas unidades de terapia intensiva. Estudos expressivos demonstraram que a VNI um potencial recurso teraputico, apresentando melhora das medidas espiromtricas, pico de uxo expiratrio, dos nveis de PaCO2, assim como a necessidade de hospitalizao e intubao traqueal. A experincia com o suporte ventilatrio no-invasivo com presso positiva nas vias areas em dois nveis, isto , o suporte pressrico inspiratrio (IPAP) com presso expiratria nal positiva (EPAP) e a sua utilidade bem denida na doena pulmonar obstrutiva crnica e em casos iniciais de sndrome da angstia respiratria do adulto, somada necessidade de postergar a intubao na asma aguda grave, enquanto se aguarda a resposta ao corticide, despertou interesse em utilizar esta modalidade teraputica na asma brnquica. Estudos sugeriram benefcios semelhantes aos encontrados na sndrome da angstia respiratria do adulto e na doena pulmonar obstrutiva crnica. Os mecanismos aventados para esta melhora so: reduo do trabalho respiratrio (manuteno dos sacos alveolares patentes no nal da expirao e auxlio ao esforo inspiratrio), recrutamento dos msculos expiratrios para auxiliar na inspirao, reduo da hiperinsuao pulmonar com inspirao mais eciente e amenizao das
Vol. 4(Supl 1): 103-108, 2011 conseqncias hemodinmicas adversas da grande negatividade da presso pleural inspiratria. Deve-se observar que a aplicao isolada da EPAP por mscara no altera a troca gasosa, porm esta melhora rapidamente quando se acrescenta IPAP (Azeredo, 2004). A despeito destas evidncias iniciais, o consenso atual no utilizar na prtica clnica para asma aguda esta modalidade de ventilao at resultados de ensaios clnicos randomizados. Felizmente, a grande maioria dos pacientes com asma aguda grave pode ser manejada sem intubao endotraqueal e ventilao mecnica invasiva. Em algumas circunstncias, entretanto, este procedimento pode ser imperativo para salvar a vida do paciente. As indicaes absolutas para intubao orotraqueal frente a uma crise asmtica so: parada cardaca, parada respiratria ou signicante alterao no estado mental. Entretanto, a deciso de proceder intubao na crise asmtica nem sempre to fcil como nas indicaes absolutas. Mais freqentemente, a intubao endotraqueal necessria em pacientes que apresentam exausto progressiva. Nestas circunstncias, a deciso de intubar pode ser muito difcil e o mdico ter que colocar em julgamento o risco da intubao e da ventilao mecnica versus o risco de deteriorao do paciente at o ponto de parada cardiorrespiratria (Soroksky. 2011). Na ausncia das indicaes absolutas, a intubao endotraqueal s dever ser realizada aps tentativa de tratamento broncodilatador em doses plenas. A acidose respiratria, isoladamente, sem levar em conta o curso evolutivo da crise, no indicador de intubao endotraqueal e ventilao mecnica. A maioria dos pacientes com acidose respiratria responde satisfatoriamente ao tratamento broncodilatador e no necessitar ventilao mecnica. Assim, mesmo quando a PaCO2 inicial maior que 55 a 60mmHg, muitos pacientes podem ser manejados sem intubao e ventilao mecnica.
Acta Scientiae Medica_On line OBJETIVO Descrever, atravs de uma reviso de literatura, os resultados da utilizao da VNI em pacientes com asma aguda grave, identicando alteraes mecnicas e siolgicas, assim como tempo de hospitalizao e necessidade de ventilao mecnica invasiva. MATERIAL E MTODOS Estudo retrospectivo atravs de reviso da literatura na base de dados MEDLINE utilizando-se como descritores os termos: asma aguda grave, ventilao no invasiva, VNI na asma e seus correlatos na lngua inglesa. Critrios de incluso: sero includos artigos dos ltimos 10 anos, cujo desenho de estudo seja ensaio clnico, coorte ou caso controle, que relatem aplicao de VNI no tratamento de agudizao da asma, em pacientes adultos maiores de 18 anos, que apresentem resultados siolgicos, como trocas gasosas e mecnica respiratria, e resultados de desfecho, como necessidade de intubao ventilao, internao em UTI, tempo de hospitalizao, alta hospitalar e mortalidade. Critrios de excluso: sero excludos artigos que utilizaram como tratamento ventilao invasiva, pacientes com quadro de asma no aguda, estudos realizados com animais e fora da faixa etria adulta.
Vol. 4(Supl 1): 103-108, 2011 trabalhos tratavam de VNI em situaes anestsicas, outros revisavam as opes de programao em um ou dois nveis de presso positiva. Outro estudo comparou a utilizao de VNI e VMI em pacientes obesos em estado de insucincia respiratria aguda. Por m, apenas 6 artigos dissertaram sobre o tratamento da crise de asma aguda grave e a utilizao da VNI como estratgia de ventilao. Destes 6 artigos, um foi excludo do estudo porque a populao estudada no pertencia faixa etria proposta por este trabalho, pois tratava-se de um estudo em pediatria. Dessa forma, a reviso da literatura proposta foi feita com os seguintes artigos: Noninvasive ventilation in severe asthma attack, its possibilities and problems(Murase, 2011), Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma (Ram, 2005), Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma (Brandao, 2009), Non-invasive ventilation in severe asthma (Soroksky, 2001 e 2011). DISCUSSO A utilizao de VNI em pacientes com Insucincia Respiratria Aguda (IRpA) tem apresentado resultados satisfatrios, pois promove uma melhora na ventilao alveolar, atravs do uso de presso expiratria positiva nal (PEEP), favorecendo a adequao das trocas gasosas. Alm disso, o uso de presso inspiratria positiva nas vias areas (IPAP), promove uma diminuio no trabalho respiratrio, seja nos casos de IRpA hipoxmica, seja em casos de IRpA hipercpnica. Em se tratando de IRpA oriunda de uma crise asmtica grave, os estudos empricos atuais procuraram relatar alteraes siolgicas, espiromtricas, relacionando a evoluo do tratamento com tempo de hospitalizao, tempo de permanncia na UTI e mortalidade . No estudo realizado por Meduri et al em 2001, 21 pacientes receberam tratamento com ventilao mecnica (VM). Dentre eles, 4 pacientes necessitaram de ventilao
RESULTADOS
A quantidade de artigos originais encontrada segundo os critrios de incluso foi bastante restrita, o que demonstra a necessidade se realizar mais ensaios clnicos utilizando a tcnica de VNI em pacientes com crise de asma grave, principalmente as crises de difcil controle. Por esse motivo, o perodo de publicao dos artigos escolhidos foi dcada de 2001 a 2011. Atravs das palavras chaves utilizadas, foram selecionados 40 artigos, todos publicados entre 2001 e 2011. Porm, alguns
Acta Scientiae Medica_On line mecnica invasiva (VMI), e 17 receberam tratamento com VNI, sendo que 2 desses pacientes foram intubados aps incio do tratamento com VNI. Utilizou-se PEEP de 3 a 5 cmH2O, e um nvel de PSV mdio de 14 5 cmH2O, suciente para gerar um volume corrente exalado igual ou superior a 7 ml/Kg, mantendo a freqncia respiratria menor que 25ipm. Alguns parmetros siolgicos como PaCO2, FC, FR, PaO2/FiO2 e pH foram avaliados no incio da abordagem teraputica, antes de 2h, 2-6h, 6-12h e 12-24h aps o incio do tratamento. Foi relatada uma melhora signicativa nos nveis PaCO2, principalmente durante as primeiras 2h de tratamento, pois variou em mdia de 65 2mmHg para 52 3mmHg (p= 0,002). De forma semelhante, as variaes de pH observadas demonstraram um aumento signicativo de 7,25 0,01 para 7,32 0,02 (p= 0,0012). Os dados sugerem que a utilizao de VNI pode ser benco para pacientes com crise de asma grave. Porm, necessrio que novos ensaios clnicos sejam realizados, para se chegar a uma conrmao acerca da viabilidade da tcnica. Num estudo realizado por Fernadez et al em 2003, 22 pacientes em crise de asma grave foram submetidos ao uso de VNI com mascara facial, modo PSV/PEEP, avaliando os nveis de pH, PaCO2 e HCO3 no incio da abordagem, 30 min, 2-6h e 6-12h. Obtiveram resultados signicantes em relao s variveis pH (7,28 0,008), PaCO2 (53 13 mmHg) e HCO3 (22 5 mmol/L). Dessa forma, conclui-se que os parmetros avaliados sofreram alteraes expressivas, porm nada pde-se armar a respeito do tempo de hospitalizao, dias de internamento na UTI e mortalidade dos pacientes. Soroksky et al 2011 realizaram um ensaio clnico, no qual 30 pacientes com asma aguda grave foram divididos em dois grupos idnticos, ambos recebendo tratamento medicamentoso. Num dos grupos foi aplicado VNI com mscara nasal, modo BiPAP, com presso inspiratria inicial de 8 cmH2O, aumentando-se 2 cmH2O a cada 15 min, atingindo um mximo de 15 cmH2O e uma freqncia respiratria de 25 irpm, durante 3h. O outro grupo recebeu o mesmo
Vol. 4(Supl 1): 103-108, 2011 tratamento medicamentoso e VNI placebo. Observou-se que o grupo que utilizou VNI, modo BiPAP, apresentou melhora signicativa acerca do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), com aumento de aproximadamente 53,53 23,4%, em relao ao grupo controle, que obteve um acrscimo de 28,46 22,6%. Alm do VEF1, foi aferida a capacidade vital forada (CVF), porm no houve diferena signicativa entre os grupos, sendo aumentada em 48,27 11,87% no grupo BiPAP, e 48,6 16,05% no grupo controle. Os resultados deste trabalho sugerem que a aplicao de VNI pode reduzir o tempo de hospitalizao dos pacientes, pois 17,6% do grupo BiPAP necessitou de internamento, ao passo que 62,5% do grupo controle foi hospitalizado (p=0,0134). No estudo feito por Murase, em 2011, foi demonstrado os benefcios da utilizao da VNI, principalmente no que se refere diminuio da necessidade de utilizao de ventilao mecnica invasiva. Entretanto, questiona que a escolha da melhor tcnica um ponto importante a ser destacado em novos estudos, que contem com amostragens mais signicativas. J no trabalho de Ram, em 2005, 30 pacientes foram submetidos aplicao de VNI em comparao com o grupo que foi tratado apenas com terapia farmacologia. O grupo da VNI demonstrou bom desempenho quanto ao tempo de internao, melhora do VEF1 e da CVF. Porm, o autor refora a necessidade de novos estudos multicntricos para que essa tcnica seja includa na rotina do tratamento da asma grave, assim como foi amplamente aceita no tratamento da exacerbao da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Brandao, em 2009, realizou um ensaio clnico ramdomizado, no qual dividiu sua amostra de pacientes, que estava na sala de emergncia, com crise de asma grave em dois grupos. O primeiro grupo foi tratado com nebulizao com broncodilatador e VNI, sendo dois niveis de presso: 15cmH2O de IPAP e 5cmH2O de EPAP. J o segundo grupo foi tratado apenas com nebulizao e permaneceu em ventilao espontnea. Aps
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30 minutos de tratamento, os grupos foram 6. KRAHN, MD, BERKA, C, LANGLOIS, P, et al Direct and indirect costs of asthma in Canada, avaliados segundo os parmetros pico de uxo 2000. Can Med Assoc J 1996;154,821-831. expiratrio, VEF1 e CVF. O grupo que utilizou nebulizao e VNI apresentou reduo da 7. KUMAR RK. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis for improvements obstruo das vias area e aumento do pico de in therapy. Pharmacol Ther 2001; 91: 93-103 uxo expiratrio de forma mais signicativa 8. MERHTA S, Hill N. Noninvasive Ventilation do que o grupo que no utilizou a VNI. CONCLUSO Aps a realizao deste estudo de reviso, pde-se perceber a necessidade de se realizar mais ensaios clnicos acerca da utilizao de VNI em pacientes em crise de asma grave. Pois tal procedimento apresentou resultados contraditrios, nos diferentes trabalhos, o que diculta conrmao da eccia ou ineccia da tcnica. Alm disso, o nmero de indivduos abordados foi pequeno, principalmente porque apenas 5% dos asmticos apresentam as manifestaes mais graves, o que torna reduzida a populao a ser estudada. Portanto, faz-se necessrio a realizao de novos ensaios clnicos, com populaes cada vez mais expressivas. REFERNCIAS
1. BRANDAO D., Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma, 2009. 2. BUSSE WW, LEMANSKE. Asthma. N Engl J Med 2001; 344:350-62. 3. Centers for Disease Control. Asthma mortality and hospitalization among children and adults, United States 19801993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;45,350-353. 4. FIORI R, FRISTCHER CC. Variao na prevalncia de asma e atopia em um grupo de escolares de porto alegre/RS. J Pneumol 2001; 27:237-42. 5. International Consensus Conferences ICM: NPPV in ARF. Am J Respir Crit Care Med. 163: 283 91. 2001.
State of Art. Am J Respir Crit Care Med 163: 540 77. 2001. 9. MELLIS, CM, Peat, JK, Bauman, AE, et al The cost of asthma in New South Wales. Med J Aust 1991;155,522-528 10. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade, Estatsticas de Mortalidade, 2000. 11. MURASE K., Non-invasive ventilation in severe asthma attack, its possibilities and problems, 2011. 12. OTERO GONZALEZ, I, BLANCO APARICIO, M, MONTERO MARTINEZ, C, et al Caractersticas epidemiolgicas de las exacerbaciones por EPOC y asma en un hospital general. Arch Bronconeumol 2002;38,256-262. 13. RAM F.,Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma, 2005 14. SMITH, DH, MALONE, DC, LAWSON, KA, et al A national estimate of the economic costs of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;156,787-793. 15. SOROKSKY, Non-invasive ventilation in severe asthma, Am J Respir Crit Care Med 2011. 16. The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Wordwild variation in prevalence of asthma symptoms: The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 2003; 12:315-35. 17. WEBER, EJ, SILVERMAN, RA, CALLAHAM, ML, et al A prospective multicenter study of factors associated with hospital admission among adults with acute asthma. Am J Med 2002;113,371-378. 18. WEISS, KB, GERGEN, PJ, HORGSON, TA An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med 2002;326,862-866.
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ANESTSICOS TPICOS EM PROCEDIMENTOS OFTALMOLGICOS

JORGE FERNANDO MOREIRA LOPES, RAQUEL LEITE RANGEL, JOEL CARLOS BARROS SILVEIRA FILHO, DEISE LUCIA FELICIO MARTINS, EMERSON MOREIRA REIS, MRCIA DA SILVEIRA CHARNECA VAZ, LEONARDO VAZ UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A aplicao da anestesia tpica em olhos data do sculo XIX quando foi empregada soluo aquosa de cocana a 5% para extrao da catarata, porm no se tornou muito aceita devido aos seus efeitos txicos. Na facoemulsicao com anestesia tpica, nenhum anestsico introduzido na rbita. Esse estudo procurou avaliar e comparar com base na literatura atual a tcnica de anestesia tpica nos procedimentos oftalmolgicos versus o bloqueio anestsico, especialmente o peribulbar. E atravs dele demonstrar as vantagens e desvantagens da anestesia tpica, e sua aplicabilidade na oftalmologia atual, junto sua varincia de resultados e complicaes de acordo com: os anestsicos utilizados, utilizao ou no de sedao e tambm da experincia do prossional, sejam eles j especialistas ou residentes que ainda esto na curva de aprendizado dos principais procedimentos cirrgicos oftalmolgicos. Palavras-chave: anestsicos tpicos, procedimentos oftalmolgicos, bloqueio anestsico, facoemulsicao. INTRODUO Deve-se ao oftalmologista austraco Carl Kller a descoberta, no nal do sculo XIX, da anestesia tpica, e a substncia ento usada para isto foi cocana. A descoberta por Kller da anestesia tpica com a cocana revolucionou a cirurgia no nal do sculo XIX. J em 1884, Knapp referia o uso de cocana a 5% para a extrao de catarata. A anestesia tpica ganhou um vasto impulso na facectomia, com a introduo da facoemulsicao com incises corneanas (abordagem clear crnea), pois nesse tipo de cirurgia, a manipulao conjuntival, episcleral e muscular mnima, o que suaviza em muito a necessidade de acinesia e analgesia bulbar. Na facoemulsicao com anestesia tpica, nenhum anestsico introduzido na rbita. Desse modo, o olho permanece normotenso durante toda a cirurgia e a recuperao visual extremamente rpida. Alm disso, a anestesia tpica oferece baixo ndice de complicaes e elimina o estigma da agulha e toxicidade sistmica1. A anestesia tpica foi inicialmente descrita em 1884 utilizando cocana 5%, no entanto no se tornou muito benquista devido a seus efeitos txicos. Somente em 1991 Fichmam usou tetracana 0,5% em forma de colrio para realizar cirurgia de facoemulsicao sendo este empregado at os dias de hoje para desempenhar cirurgias de catarata em crnea clara e tnel escleral, trabeculectomia e estrabismo. Kershner em 1993 utilizou no lugar da tetracana a proparacana 0,5% tpica para os mesmos ns. Recentemente o uso desta tcnica decorre aumentando como alternativa para reduzir os riscos associados com a injeo de anestsicos. Este procedimento no leva a acinesia completa bem como no bloqueia a inervao do corpo ciliar, podendo o paciente queixar-se de dor em procedimentos que levem a distoro ou presso do olho, notadamente em procedimentos sem sedao. Comunicao com o paciente de
Acta Scientiae Medica_On line essencial estima para o sucesso com anestesia tpica. Eles precisam ser informados que no podero mexer seus olhos durante a cirurgia e que podem sentir alguma sensao durante a cirurgia. Mesmo que pacientes submetidos anestesia tpica tolerem bem o procedimento cirrgico, a experincia com esta tcnica comprova que a luz do microscpio e certos passos cirrgicos esto associados a desconforto. Esses passos abrangem a manipulao da ris, a expanso do globo com a irrigao, e o implante da lente intra-ocular3. A aplicao da anestesia tpica em olhos data do sculo XIX quando foi empregada soluo aquosa de cocana a 5% para extrao da catarata, porm no se tornou muito aceita devido aos seus efeitos txicos. Nos dias de hoje, a anestesia tpica pode ser obtida com anestsicos em gotas, em gel ou ainda associados ou no a anestsicos intracamerais ou sedao. Com o incio da facoemulsicao, a anestesia tpica decorre estabelecendo-se como uma tcnica minimamente invasiva, ganhando popularidade e despertando o interesse de um numero cada ocasio maior de cirurgies5. A variedade dos passos que abrangem a cirurgia de catarata, independente da tcnica, torna passvel de contaminao qualquer fase, desde o tipo de anestesia, inciso, infuso de lquidos, entrada de instrumentos ou implante de LIO, igualmente como o perodo ps-operatrio. Conforme Ellis, o uso de anestesia tpica, a despeito de abrandarem as complicaes do bloqueio, acresceu a incidncia de endoftalmite de 0,24% com bloqueio, para 1,82% empregando anestesia tpica, em facoemulsicao com inciso na crnea clara temporal, sem sutura6. A segurana e eccia da anestesia tpica checada tcnica peribulbar tm sido adequados, quando desempenhada por cirurgies experientes, e a transio da anestesia local para a tpica por estes cirurgies tem sido avaliada. Entretanto, raros estudos tm sido publicados conrmando a taxa de sucesso da anestesia tpica realizada por cirurgies em treinamento. Embora da
Vol. 4(Supl 1): 109-115, 2011 eliminao das complicaes da anestesia peribulbar ser um motivo importante, a menor desenvoltura tcnica dos residentes supe ser a transio para a anestesia tpica potencialmente mais complicada o que poderia levar a um nmero maior de complicaes e baixa acuidade visual7. A anestesia tpica anexa injeo de anestsico intra-camerular vem ganhando maior aceitao no meio oftalmolgico. Diversos trabalhos vm sendo desempenhados com esta tcnica e sugerem diminuio da escala de dor e sensao de desconforto por parte do paciente. Contudo esta associao tambm no leva a acinesia, deste modo exige boa experincia do cirurgio em facoemulsicao alm de tornar o mtodo mais oneroso8. JUSTIFICATIVA Justicativa Pessoal Ao pensarmos num tema para iniciar nosso trabalho, optamos por abranger duas reas de interesse comum da dupla, no caso, oftalmologia e anestesiologia. Nosso orientador sugeriu tal tema, devido atualidade e a crescente utilizao na prtica mdica. Assim nos trouxe grande interesse e iniciamos nossa imerso no estudo dos anestsicos tpicos utilizados na oftalmologia. Justicativa Cientca A anestesia tpica proporciona maior efeito na crnea e conjuntiva, onde as terminaes nervosas so livres, abrandando o desconforto ocasionado pela anestesia inltrativa. Por outro lado, o efeito intra-ocular do anestsico limitado, em conseqncia da pouca penetrao por meio do epitlio corneano e estroma, alm do fato de no ter ao do agente anestsico sobre o gnglio ciliar, o que demanda tempo cirrgico menor possvel9. Alguns autores expuseram ainda que a anestesia tpica, por fornecer tempo de recuperao mais veloz, abrevia o tempo de permanncia do paciente no bloco cirrgico e, deste modo, representa menores custos10. A anestesia tpica adjunta sedao
Acta Scientiae Medica_On line apontou-se de simples aplicao, prtica, rpida, ecaz e acessvel a qualquer prossional e estabelecimento de sade envolvido com o tratamento da catarata, mas a seleo dos pacientes deve ser cuidadosa e ser realizada e acompanhada de anestesiologista. A sedao colaborou de forma determinante, principalmente nos pacientes ansiosos, inquietos, pois patrocinou a tranqilidade do doente e conseqente maior colaborao do mesmo. A boa aceitao pelos pacientes e o baixo ndice de complicaes perioperatrias sinalizam que essa uma tcnica que pode ser difundida, divulgada e aplicada, respeitandose a curva de aprendizagem e as agilidades de cada cirurgio11. Observou-se a padronizao de uma tcnica de anestesia tpica para cirurgia de correo de estrabismo, cujas maiores vantagens so: baixo custo, cirurgia ambulatorial, mesma diculdade tcnica da cirurgia convencional, probabilidade de ajuste no peroperatrio, com resultados mais previsveis. Permite ao mesmo tempo em que adquiram novos conhecimentos por aceitar a observao da funo muscular ao vivo. Novos anestsicos com maior poder de analgesia e que no interram na fora muscular, podero tornar este procedimento ainda mais vantajoso e estend-lo a um nmero ainda maior de pacientes12. OBJETIVOS Estudar a Anestesia Tpica nos Procedimentos Oftalmolgicos demonstrando sua importncia, uma vez que uso dessa tcnica busca mais praticidade, rapidez e segurana tanto para o paciente como para o prossional, podendo em muitos casos dispensar a presena do anestesiologista durante os procedimentos a serem realizados. Analisar a Anestesia Tpica nos Procedimentos Oftalmolgicos. Demonstrar sua eccia nos procedimentos. Ressaltar sobre a importncia de a anestesia tpica e sua boa aceitao pelos pacientes.
Vol. 4(Supl 1): 109-115, 2011 METODOLOGIA Utilizou-se como metodologia deste trabalho, uma reviso bibliogrca pertinente ao tema, valendo-se de livros, revistas, peridicos, bibliotecas virtuais como PUBMED, LILACS, SCIELO, COCHRANE, NEJM (New England Journal of Medicine), EJA (European Journal of Anaesthesiology. RESULTADOS No ano de 1987 Rodrigues Alves, et. al. realizaram um estudo a respeito de o uso da anestesia tpica na cirurgia de anomalias oculomotoras. Avaliaram dezesseis indivduos adultos portadores de estrabismo de causas diversas foram operados, usando-se a anestesia tpica. A forma de aplicao foi a instilao de colrio de proximetacana ou proparacana a 0,5%. Obtiveram o resultado que no aconteceram intercorrncias graves e as cirurgias foram realizadas sem grandes diculdades. Em 1996 Rezende, et.al. enfatizaram um estudo sobre a anestesia tpica na faco transcorneana temporal. Avaliamos nossos 50 casos iniciais de anestesia tpica com Xilocana a 4 por cento sem preservativo, na cirurgia de facoemulsicao transcorneana temporal com implante de lente dobrvel. Os 26 pacientes referiram absoluto conforto no pr-operatrio, 17 apresentaram discreto desconforto e os 7 restantes, dor insuportvel. Os 25 casos apresentaram melhora da acuidade visual j no ps-operatrio imediato, alm de plena recuperao da acuidade visual em 70 por cento dos casos, com 7 dias de ps-operatrio. A tcnica mostrou-se ecaz e segura, permitindo conforto e rpida recuperao visual do paciente. No ano de 1998 Ando et.al. cumpriram um estudo sobre Facoemulsicao Bowl Up/Down, apresentando a tcnica Bowl Up/ Dwn como uma alternativa mais garantida para a cirurgia de facoemulsicao com anestesia tpica, pois se trata de uma tcnica mono manual de maior segurana cpsula posterior. Usamos uma pequena inciso tunelizada auto-selante e uma capsulorrexis
Acta Scientiae Medica_On line de 5.0 a 5.5 milmetros. Facoemulsicamos 2/3 anteriores do ncleo e, aps, giramos o que restou do cristalino, que ca em posio invertida; ento prosseguimos a facoemulsicao. Ponderaram-se os resultados e completou-se que essa tcnica promove a utilizao da anestesia tpica e que segura e de maneira especial til em casos de ncleo duro e com pupilas pequenas. Em 2000 Siqueira, et.al. realizaram um estudo sobre a eccia da anestesia tpica como alternativa para anestesia peribulbar ou retro bulbar aps mtodos de vitrectomia posterior. Local: Centro Especializado Retina e Vtreo de Belo Horizonte. Mtodo: Vitrectomia posterior utilizando anestesia tpica (Lidocana colrio e gel a 4 por cento) foi realizada em 23 pacientes com vrias doenas vitreo-retinianas. Sedao pr-operatria e per - operatria foram realizadas em vrios graus quando necessrio. A sensao subjetiva de dor e desconforto foi, do mesmo modo, avaliada. Esta tcnica impede o risco de perfurao ocular, hemorragia retro bulbar e acinesia ps-operatria prolongada do olho. Com seleo apropriada do caso, a anestesia tpica uma alternativa anestesia peribulbar, retro bulbar e subtenoniana nos procedimentos de vitrectomia posterior. No ano de 2002 Vieira Netto, et.al. exerceram um estudo comparativo entre anestesia tpica e peribulbar durante facoemulsicao bilateral. Mtodo: Estudo prospectivo incluindo 50 pacientes submetidos facoemulsicao bilateral, sendo um olho submetido anestesia peribulbar e o contralateral anestesia tpica. Em todos os casos o mesmo cirurgio utilizou a mesma tcnica cirrgica. Um microfone foi instalado junto mascara de oxignio para a gravao dos comentrios e rudos emitidos pelos pacientes durante a cirurgia. Prontamente aps a cirurgia e no primeiro dia de psoperatrio, foi usado um questionrio para avaliao das duas tcnicas. Resultados: 39 pacientes (78 por cento) preferiram a anestesia tpica enquanto 8 (16 por cento) no relataram qualquer preferncia e 3 (6 por cento) preferiram a anestesia peribulbar. Em relao dor, 46 pacientes (92 por cento) no apresentaram queixas, apesar de 33 (66
Vol. 4(Supl 1): 109-115, 2011 por cento) mencionarem maior sensibilidade com a anestesia tpica. Dois pacientes (4 por cento) apresentaram quemose conjuntival leve e em um exclusivo caso (2 por cento) de complicao (perda vtrea) houve queixa de dor no ps-operatrio imediato. Ambas as tcnicas de anestesia tpica e peribulbar foram bem agentadas pelos pacientes. Entretanto, houve expressiva prioridade pela anestesia tpica durante a facoemulsicao devido excelente qualidade de viso alcanada no ps-operatrio imediato. Em 2005 Coelho, Roberto Pinto et.al. enfatizaram a propsito de a Comparao entre a dor provocada pela facoemulsicao com anestesia tpica e a pela inltrao peribulbar sem sedao. Usando-se uma escala visual anloga de dor de 10 nveis, mediu-se em 20 pacientes, a dor provocada pela realizao de facoemulsicao com anestesia tpica (tetracana 2 por cento). A mesma escala foi usada para medir em 21 outros pacientes, a dor provocada pela inltrao peribulbar de soluo anestsica (lidocana a 2 por cento e bupivacana 0,5 por cento). As inltraes Peri bulbares e cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgio. As facoemulsicaes foram realizadas com acesso clear crnea e implante de lente intra-ocular dentro do saco capsular. No foi administrada qualquer medicao venosa ou via oral. Os valores de dor nos dois grupos estudados foram comparados pelo teste, no paramtrico, de Mann-Whitney U. E obtiveram o resultado que a distribuio dos valores de dor da facectomia com anestesia tpica variou de 0 a 5, com mediana igual a 2. Com a inltrao peribulbar a distribuio obtida foi mais ampla, de 0 a 7, com mediana igual a 3. O teste de Mann-Whitney U, revelou que o rank mdio do grupo da cirurgia com anestesia tpica (15,78) foi signicantemente diferente do obtido com a inltrao peribulbar (25,98) (p=0,0056). Quando no se emprega sedao, a sensao de dor induzida pela concretizao da cirurgia da facoemulsicao com anestesia tpica menor do que a causada pela anestesia peribulbar No ano de 2008 Costa, Patrcia Grativol et.al realizaram um estudo sobre cirurgia
Acta Scientiae Medica_On line de estrabismo ajustvel no per operatrio com anestesia tpica em pacientes com orbitopatia de Graves. Foram analisados os pronturios de todos os pacientes atendidos no ambulatrio de estrabismo no perodo de maro de 1994 a maio de 2004. Destes, foram separados aqueles com estrabismo associado orbitopatia de Graves submetidos cirurgia ajustvel com anestesia tpica. As caractersticas clnicas pr-operatrias e os efeitos cirrgicos foram levantados a partir desta anlise. Resultados: Foram abrangidos 13 pacientes. O tipo de desvio mais freqentemente encontrado foi esotropia com hipotropia. Em 9 pacientes alterou-se o retrocesso programado no pr-operatrio. Trs casos necessitaram de uma segunda cirurgia. Depois 6 meses de seguimento, 8 dos 13 pacientes estavam ortotrpicos ou com foria pequena e com algum grau de estereopsia. Neste estudo observou-se que 62 por cento (8/13) dos pacientes ofereciam hipotropia com esotropia, provavelmente por causa do comprometimento associado do reto inferior e reto medial. Nove dos 13 pacientes necessitaram de ajuste no peroperatrio e apenas 3 foram reoperados, indicando a estima da tcnica ajustvel para melhor alinhamento ocular no ps-operatrio, possibilitando conseguir resultados mais satisfatrios. Em 2008 Rezende, et.al desempenharam um estudo para analisar a eccia e a segurana da transio da cirurgia de facoemulsicao sob anestesia peribulbar para tpica exercidas por residentes do terceiro ano. Os pronturios dos pacientes submetidos facoemulsicao no perodo de agosto de 2004 a janeiro de 2005 foram analisados. Os pacientes foram operados sob anestesia tpica (grupo I) e peribulbar (grupo II).Foram alcanados dados referentes a sexo, idade, acuidade visual com estenopeico e complicaes. Foram excludos pacientes com baixa acuidade visual no devido catarata. RESULTADOS: Cento e cinqenta e
Vol. 4(Supl 1): 109-115, 2011 um (151) olhos foram avaliados; 70 olhos no grupo I e 81 no grupo II. A acuidade visual ps operatria com estenopeico aos seis meses foi superior a logMAR +0,30 em 80,7 por cento e a mdia foi de log MAR +0.10 em ambos os grupos. As anlises das complicaes intraoperatrias entre os grupos I e II mostraram diferena estatisticamente signicante (p=0,039). Denota-se que a transio para cirurgia de facoemulsicao sob anestesia tpica realizadas por residentes de terceiro ano ecaz e segura. No ano de 2008 Bertrand, et.al. realizaram um estudo sobre anestesia tpica associada sedao para facoemulsicao: experincia com 312 pacientes. Estudo prospectivo de 312 pacientes, ASA I e II, com idades entre 41 e 89 anos. Foi realizada a facoemulsicao sob anestesia tpica (cinco minutos antes da operao, por gotejamento com proximetacana a 0,5 por cento) associada sedao (midazolam, 1 mg, por via venosa, administrado 15 minutos antes da operao). Alfentanil em bolus de 125 g por via venosa foi administrado sob demanda. Variveis como dor no intra-operatrio, consumo de alfentanil, efeitos colaterais, perodo de recuperao e nvel de satisfao do paciente foram analisados. Resultados: No momento intra-operatrio foram notados oito (2,6 por cento) casos de bradicardia, quatro (1,3 por cento) de edema epitelial, dois (0,65 por cento) de nuseas e duas (0,65 por cento) rupturas de cpsula posterior. No ps-operatrio foram observados 15 (4,8 por cento) casos de nuseas, seis (1,9 por cento) casos de tonturas, dois (0,65 por cento) casos de vmitos e um (0,32 por cento) caso de bradicardia. O tempo mdio de recuperao ps-operatria foi de 21,77 minutos. O consumo de alfentanil alterou entre 125 g e 1.250 g, com um consumo mdio de 537 g. Trezentos (96,2 por cento) pacientes consideraram a tcnica anestsica como boa e 12 (3,8 por cento) pacientes qualicaram como regular. Quarenta e dois
Acta Scientiae Medica_On line pacientes relataram dor em algum momento da operao e quatro (1,3 por cento) pacientes falaram que caso necessitassem realizar um novo procedimento de facoemulsicao no gostariam de ser submetidos mesma tcnica anestsica. CONCLUSO No curso dos vrios estudos avaliados, cou demonstrado que a tcnica de anestesia tpica mais segura, igualmente ecaz e com menos chance de complicaes do que os bloqueios anestsicos, e que apesar da no acinesia ocular durante a cirurgia um bom cirurgio oftalmolgico ou um residente experiente utilizando a tcnica correta conseguem resultados mais satisfatrios e com um mais rpido retorno da viso e conforto aos pacientes no ps-operatrio. Desse modo, o olho permanece normotenso durante toda a cirurgia e a recuperao visual extremamente rpida. Alm disso, a anestesia tpica oferece baixo ndice de complicaes, elimina o estigma da agulha e a toxicidade sistmica, de simples aplicao, prtica, rpida, ecaz e acessvel a qualquer prossional e estabelecimento de sade envolvido com o tratamento da catarata, porm a seleo dos pacientes deve ser cuidadosa e acompanhada de anestesiologista. A boa aceitao pelos pacientes e o baixo ndice de complicaes perioperatrias sinalizam que essa uma tcnica que pode ser difundida, divulgada e aplicada. REFERNCIAS
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A EFICCIA DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DA MIASTENIA GRAVE

RINALDO RONCONI NETO, THASE VAILANT GARCIA E LUCIANE BARREIRO LOPEZ, LUCIANE BARREIRO LOPEZ, RODRIGO ALVES AZEVEDO UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A Miastenia Gravis uma doena auto-imune caracterizada por auto-anticorpos contra receptores nicotnicos de acetilcolina da placa neural. O tratamento clnico bsico para as formas generalizadas feito com drogas anticolenestersicas, mas em algumas fases podem ser necessrios outras modalidades de tratamento, tais como a corticoterapia e a plasmaferese. O tratamento cirrgico, a timectomia, uma forma de abordar a causa base da doena e tem resultados bastante encorajadores, visto que atribuda ao timo a produo dos auto-anticorpos. Palavras-Chave: Miastenia grave; myasthenia gravis; azatioprina; azathioprine; ciclosporina; cyclosporine.
INTRODUO A miastenia grave uma doena grave e progressiva, que pode ser adquirida como um distrbio auto-imune no qual autoanticorpos patognicos induzem a decincia dos receptores ps-sinpticos de acetilcolina (AChR) na extremidade da placa motora, ou pode ser induzida por drogas, porm, esta pouco comum na prtica clnica. A margem de segurana da transmisso neuromuscular est comprometida pela pequena amplitude do potencial de placa motora em miniatura (PPMM) e consequentemente do potencial de placa motora (PPM). A presena de anticorpos AChR esto presentes em 80 a 90% dos casos, e so depositados imunoglobulina G (IgG) e componentes do sistema complemento na membrana pssinptica. A decincia de AChR resulta da lise mediada pelo complemento nas dobras juncionais, internalizao acelerada e destruio da AChR ligao cruzada por anticorpo (modulao) e, em menor intensidade, de anticorpos bloqueando a ligao da ACh nos AChR. Alguns pacientes
sem anticorpos AChR apresentam ttulos signicativos contra MuSK, uma tirosina quinase msculo-especca que desempenha um papel na agregao dos AChR na placa motora. A presena desse achado implica que a miastenia grave tambm pode se originar de uma resposta imune conta MuSK.[1,2] As vrias formas de terapia, como imunossupresso, timectomia e a plasmafrese afetaram sensivelmente a histria natural da MG. A plasmafrese consiste na ltrao do sangue, em aparelhos especiais, onde so removidos os auto-anticorpos, assim como todas as demais substncias bencas ao nosso organismo, sendo que o mesmo volume retirado de plasma reposto com plasma fresco ou albumina, evitando que o paciente entre em colapso circulatrio. O tratamento farmacolgico, mesmo aps a timectomia, fundamental para se manter nveis
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adequados de acetilcolina na juno neuro- homens melhoraram com eletroterapia, por muscular. [21] seis meses, sendo o de 55 anos considerado o primeiro caso conhecido com remisso. A mulher morreu durante o sono aps 18 meses Histrico A miastenia grave uma doena do incio dos sintomas, mas em uma ocasio neurolgica rara, com incidncia de que se encontrava assintomtica.[11,17] As referncias sobre miastenia grave 4,4/1.000.000 e prevalncia entre 50 a 125 casos por um milho de habitantes. As no Estado de So Paulo at a dcada de 40 palavras Myasthenia gravis tm origem so escassas. A primeira referncia sobre grega e latina, mys = msculo, astenia miastenia grave deve-se ao Professor Enjolras = fraqueza e gravis = pesado, severo. Vampe, em comunicao feita na Sociedade Na literatura mdica foram muitas as de Medicina e Cirurgia de So Paulo, em 8 de denominaes, sendo que em 1672, Thomas setembro de 1915. A partir da dcada de 50 Willis, um clnico ingls de Oxford, fez as a miastenia grave foi estudada com interesse primeiras descries sobre a doena. Willis crescente na Clnica Neurolgica do Hospital observou em seus pacientes uma curiosa das Clnicas da Faculdade de Medicina da fraqueza muscular utuante chamada por Universidade de So Paulo, CNHCFMUSP, ele de paralysia spuria non habitualis. resultando na criao de uma sesso clnica Deste modo, parece que atribuir primeira para tratamento dos pacientes com a molstia descrio da doena a Willis muito mais no pas.[3] do que uma simples homenagem para esse grande clnico.[11,17,18] Fisiopatologia O primeiro relato evidente de miastenia A miastenia gravis, que ocorre em grave foi feito provavelmente em 1868 por cerca de uma em cada 20.000 pessoas causa Hrard, um clnico francs que trabalhava no paralisa muscular devido incapacidade de Hospital Lariboisire em Paris, sob o ttulo De as junes neuromusculares transmitirem La paralysie glosso-labio-larynge. Tratava- sinais sucientes das bras nervosas para se de uma mulher de 30 anos com inicio as bras musculares. Patologicamente, insidioso de uma doena caracterizada por anticorpos que atacam os canais permeveis fadiga aps leitura em voz alta acompanhada aos ons sdio controlados pela acetilcolina de sensao de aperto na garganta. O foram demonstrados no sangue da maioria quadro progrediu para fraqueza muscular dos pacientes com miastenia gravis. generalizada, ptose palpebral, alteraes da Portanto, acredita-se que a miastenia gravis voz e da deglutio, diculdades respiratrias seja uma doena auto-imune na qual os e bito dois anos aps o inicio dos sintomas, pacientes desenvolveram imunidade contra ocasio em que apresentara um resfriado seus prprios canais inicos regulados pela aparentemente sem gravidade.[17,18] acetilcolina.[1,2,6] Foi com um trabalho de Wilhelm Qualquer que seja a causa, os potenciais Heinrich Erb, apresentado em 1878 num de placa motora que ocorrem nas bras congresso em Wiesbaden e publicado em musculares so, na maior parte, muito fracos 1879, que a verdadeira histria da miastenia para estimul-las. Se a doena for intensa grave teve seu marco inicial. Erb descreveu o suciente, o paciente morre de paralisia. detalhadamente o quadro clnico e a evoluo A doena pode ser usualmente melhorada de trs pacientes observados durante quatro por varias horas pela administrao de anos. Eram dois homens, com 55 e 47 anos, e neostigmina ou de alguma outra droga uma mulher com 30 anos. Eles apresentavam anticolinesterasica, que provoca o acmulo ptose palpebral bilateral, disfagia, paresia de quantidades de acetilcolina maiores que da musculatura cervical, alm de discreta a normal no espao sinptico. Em algumas ou severa fraqueza muscular generalizada, das pessoas paralisadas podem recobrar a com utuao da sintomatologia. Os dois atividade motora quase normal, at que uma
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nova dose de neostigmina seja requerida, destes ons so liberados de cada vescula quando um potencial de ao ocorre em um poucas horas depois.[1] tbulo T adjacente.[1] O potencial de ao no tbulo T Propagao do Potencial de Ao para o Interior da Fibra Muscular por meio causa um uxo de corrente nas cisternas do reticulo sarcoplasmtico, nos pontos dos Tbulos Transversos A bra muscular esqueltica to de contato entre as duas estruturas. Isto, grande que o potencial de ao na superfcie por sua vez, causa uma rpida abertura de quase no provoca uxo corrente no interior grande numero de canais de clcio atravs da bra. Contudo, para causar o nvel mximo das membranas das cisternas, assim como de contrao muscular, a corrente tem de dos tbulos longitudinais ligados a elas. penetrar profundamente na bra muscular Estes canais permanecem abertos por alguns at as proximidades das miobrilas. Isto milissegundos; durante este tempo, uma possvel pela propagao dos potenciais quantidade suciente de ons clcio liberada as miobrilas para de ao ao longo dos tbulos transversos no sarcoplasma adjacente [1] causar a contrao. que penetram a bra muscular, de um lado a outro. Os potenciais de ao no tbulo T provocam liberao de ons clcio no interior A Bomba de Clcio Remove os ons Clcio da bra muscular, na vizinhana imediata do Lquido Miobrilar Uma vez liberados dos tbulos das miobrilas, e estes ons clcio causam sarcoplasmticos, os ons clcio difundem-se ento a contrao. Este processo chamado [1,7] nos espaos entre os miobrilas, provocando de acoplamento excitao-contrao. a contrao muscular que permanece Acoplamento Excitao-Contrao enquanto a concentrao do on continua Tbulo Transverso Sistema Retculo elevada. Porm, uma bomba de clcio ativada continuamente, localizada nas paredes do Sarcoplasmtico Os tbulos T so muito pequenos e reticulo sarcoplasmtico, bombeia os ons ocorrem transversalmente as miobrilas. Eles clcio para longe das miobrilas, de volta comeam na membrana celular e penetram para os tbulos sarcoplasmticos. Esta toda a bra muscular. Desta forma, eles bomba pode concentrar os ons clcio cerca se comunicam com o liquido extracelular de 10.000 vezes dentro dos tbulos. Alem circundante da bra muscular, tendo eles disso, dentro do reticulo h uma protena prprios liquido extracelular em seus lumens. chamada calsequestrina que pode quelar Em outras palavras, os tbulos T so de fato o clcio, possibilitando um acmulo do on a quantidade extenses internas da membrana celular. em quantidade 40 vezes maior [1] correspondente ao clcio livre. Portanto, quando um potencial de ao se propaga pela membrana da bra muscular, uma alterao do potencial tambm se Pulso Excitatrio do on Clcio propaga ao longo dos tbulos T para o interior da bra muscular. As corrente eltricas que A concentrao normal de on clcio no circundam esses tbulos T ento provocam a estado de repouso no citosol que banha as contrao muscular.[1] miobrilas muito pequena para provocar contrao. Portanto, o complexo troponinaLiberao dos ons de Clcio pelo tropomiosina mantm os lamentos actnicos inibidos e o msculo em estado relaxado. Retculo Sarcoplasmtico Inversamente, a excitao do tbulo T e do Uma das caractersticas especiais do sistema retculo sarcoplasmtico provoca reticulo sarcoplasmtico que no interior de uma liberao de ons clcio suciente seus tbulos vesiculares h um excesso de para aumentar a concentrao no liquido ons clcio em alta concentrao, e muitos
Acta Scientiae Medica_On line miobrilar a at 2x10-4 molar, aumento de 500 vezes, que cerca de 10 vezes o nvel necessrio para provocar uma contrao muscular mxima. Em seguida, a bomba de clcio reduz a concentrao dos ons clcio outra vez. A durao total deste pulso de clcio na bra muscular esqueltica de cerca 1/20 de segundo embora possa ser muito maior em algumas bras e muito menor em outras.[1] Durante esse pulso de clcio, ocorre a contrao muscular. Para a contrao persistir sem interrupo por longos intervalos, uma srie contnua de potenciais de ao se repetem.[16]
Vol. 4(Supl 1): 116-122, 2011 Eaton-Lambert quando a manisfestao inicial de uma sndrome miastnica for de origem ocular.[4] Anormalidades de musculatura bulbar e facial Em pelo menos um tero dos pacientes poder ocorrer diculdade de mastigao, emagrecimento e deglutio. Se regurgitao nasal de lquidos ou slidos pensar em acometimento dos msculos farngeos e palatais. A fraqueza facial tambm pode ser detectada, porm em menor freqncia, detectamos-a quando solicitamos aos pacientes que fechem os olhos contra resistncia.[16]
Diagnstico Clnico Clnica e achados fsicos auxiliam Envolvimento apendicular inicialmente com grande importncia Em 30% dos pacientes encontramos fraqueza o diagnstico de miastenia grave, muscular dos membros e do pescoo, destes, para conrmao utilizamos exames 3% de predomnio distal.[11] [5] complementares. Anormalidades respiratrias Anamnese Alguns pacientes apresentam a crise Deve-se pesquisar com mincias miastnica, que se congura nos seguintes tais sintomas: fraqueza muscular e sintomas: insucincia respiratria por fatigabilidade, visto que so imprescindveis fraqueza diafragmtica e insucincia para o esclarecer queixas vagas associadas msculos respiratrios acessrios. Utilizamos a miastenia grave. A investigao sobre a a seguinte tcnica para avaliar a disfuno progresso dos sintomas miastnicos que usualmente afetam os msculos oculares na respiratria beira do leito: solicitamos fase inicial de suma importncia, uma vez aos pacientes que contem em voz alta at que, estes tendem a generalizar-se dentro de 20 aps uma inspirao mxima, se estes forem incapazes de realizar tal tarefa sem 2-3 anos aps o diagnstico.[8] interromper para respirar novamente, a capacidade vital forada pode ser estimada Anormalidades oculares Queixas como: ptose palpebral, viso em menos de 1 litro.[14] borrada ou diplopia, podem ser normais, principalmente aps uma sesso de leitura Demais partes do exame neurolgico ou ao nal do dia. Sabe-se que em 90-95% Sensibilidade e reexos usualmente dos pacientes em algum momento da doena so normais. Os pacientes com MG podem pode ocorrer envolvimento da musculatura ser distribudos em 4 grupos de acordo com ocular externa. Um forma de detectar tal a classicao de Ossermane Genkins10, achado, pedir ao paciente que olhe para cima em considerao o padro de de forma sustentada ou abra e feche ambos levando [18] os olhos repetidamente. Com essa manobra, fraqueza. podemos observar tambm a presena ou no de oftalmoplegia completa e nistagmo. Diagnstico Laboratorial Excluimos a possibilidade de sndrome de Os testes laboratoriais so essenciais para
Acta Scientiae Medica_On line conrmao diagnstica.[14] Estudo eletroneuromiogrco O teste de escolha para avaliao de pacientes com potencial disfuno da juno neuromuscular a estimulao eltrica repetitiva durante a eletromiograa. o mtodo diagnstico de escolha visto que, alm de mais resolutivo, possui uma sensibilidade conforme o segmento anatmico e a classe da doena de acordo com a classicao de Osserman e Genkins.[17] Inicialmete recomenda-se a da estimulao repetitiva a 3-4Hz. O teste ser positivo (75% de sensibilidade) se houver decremento do potencial de ao muscular composto evocado > 10% quando comparados o primeiro e o quarto ou quinto estmulo. A presena de eurocondues sensitiva e motora so normais, assim a eletromiograa poder demonstrar um padro mioptico simultaneamente.[17] Utilizamos a eletromiograa de bra nica quando o exame for normal e ainda assim houver suspeita diagnstica, pois, sabe-se que a sensibilidade a eletromiograa de bra nica de 99%, portanto se sua anlise for normal podemos excluir a possibilidade de miastnia grave.[19] Anlise laboratorial Dos teste imunolgicos, o mais utilizado para o diagnstico de miastnia grave quantica os anticorpos antirreceptor de Ach marcado por alfa-bungarotoxina. A sensibilidade do teste de 50% na miastnia grave ocular e de 85% na miastnia grave generalizada.[13] Tratamento As vrias formas de terapia, como imunossupresso, timectomia, assistncia respiratria e controle de infeces, afetaram sensivelmente a histria natural da MG. Assim, no presente, a mortalidade praticamente zero e a grande maioria dos pacientes tem vida normal.[15] Imunossupressores
Vol. 4(Supl 1): 116-122, 2011 Acreditava-se que o uso de imunossupressores qumicos no esterides era o melhor tratamento para os casos severos de miastenia grave resistentes aos outros mtodos de tratamento, nos ltimos 18 anos trataram pacientes miastnicos com drogas citotxicas do tipo 6-mercaptopurina, metotrexate, actinomicina D e aminopterina, abandonando-as em virtude de srios efeitos colaterais. Entretanto nos ltimos 12 anos, empregaram a azatioprina nas doses de 2-3 mg/Kg/dia, com resultados favorveis e menos efeitos colaterais. Muitos pacientes foram submetidos timectomia como tratamento prvio, enquanto outros receberam esterides em adio azatioprina.[17] Timectomia Nos pacientes com timoma, indicamos a timectomia, j ns pacientes sem a presena deste, tal procedimento incerto. Assim, a timectomia considera opo contribuidora para o aumento da probabilidade de melhora ou remisso de miastnia grave no timomatosa.[20] Assistncia Respiratria Existem dois mtodos para realizao do Treinamento Muscular Respiratrio (TMR): o treino resistido e a hiperpnia normocpnica. Na hiperpnia normocpnica utilizamos a hiperventilao voluntria durante um perodo pr-determinado (normalmente 15 a 20minutos), mantendo a PaCO2 constante e visando melhora da resistncia muscular. Pelo fato de ser complexo, no aconselhvel utilizar tal mtodo em meio domiciliar e sem superviso, uma vez que, pode ocorrer diminuio da PaCO. Pode-se tambm realizar a TMR, a partir de uma resistncia pressrica linear, isso para aumentar a fora muscular, pois a resistncia carga inspiratria depende do uxo inspiratrio gerado pelo paciente. Em suma, o mtodo mais freqente e seguro a carga linear pressrica, visto que, a carga no varia de acordo com o uxo de ar inspiratrio gerado pelo paciente. Utilizamos o Threshold, pois esse pode ser utilizado para treino de msculos
Acta Scientiae Medica_On line inspiratrios e expiratrios. O treinamento de msculos inspiratrios tem se mostrado muito til no tratamento de doenas em que a fraqueza muscular fator determinante para morbidade e mortalidade, pois retarda o desenvolvimento de complicaes de tais doenas.[12] OBJETIVO Avaliar a eccia do tratamento farmacolgico da miastenia grave. JUSTIFICATIVA A incidncia de miastenia grave de 6 a 11 por milho/ano, sua prevalncia de 118 a 150 por milho. mais comum no sexo feminino, sendo a relao mulher-homem 6:4. A doena pode se manifestar em qualquer idade, porm a incidncia em mulheres atinge seu pico na terceira dcada de vida, e os homens na sexta ou stima dcadas. Assim, torna-se importante o conhecimento mais aprofundado da abordagem, diagnstico e do tratamento desta patologia.[7] Este trabalho uma obrigatoriedade concluso do curso de medicina da UNIGRANRIO e seu tema foi escolhido pelo exposto acima, e pelo interesse de estudar essa doena autoimune, ainda no segundo perodo em siologia mdica II, e tambm por se tratar de uma patologia incomum, ajudando, com esse trabalho, a esclarecer os prossionais de sade quanto importncia do diagnstico precoce, e a instituio do tratamento correto para os portadores de miastenia grave, possibilitando uma melhora na qualidade de vida dos mesmos. METODOLOGIA Ser realizado estudo de reviso bibliogrca a m de avaliar a efetividade do uso de drogas anticolinestersicas no tratamento da miastenia grave. A pesquisa ser realizada em bancos de dados como Pubmed, Medline, Bireme, Scielo e Lilacs. A busca englobar as publicaes sobre o tema dos ltimos dez anos, nos idiomas ingls, espanhol e portugus, e ser
Vol. 4(Supl 1): 116-122, 2011 realizada utilizando as seguintes palavraschaves: Miastenia grave; myasthenia gravis; azatioprina ;azathioprine; ciclosporina e cyclosporine. RESULTADOS Realizada a pesquisa bibliogrca de publicaes dos ltimos vinte anos (19912011), foram selecionados, entre dezenas de artigos, 20 trabalhos que so considerados mais adequados pela sua metodologia, pela credibilidade dos meios de publicao e pela relevncia dentro do tema em questo, respeitando o limite de tempo, ou seja, artigos publicados nos ltimos vinte (19912011). Dentre os estudos, o que nos chama a ateno, que mesmo quando os pacientes so submetidos timectomia total, necessrio a realizao de tratamento farmacolgico para controle dos nveis adequados de acetilcolina na juno neuro-muscular. Desta forma a contrao muscular no prejudicada. DISCUSSO O tratamento mais utilizado para os pacientes com miastenia grave, o medicamentoso, que primeiramente usado com Prednisona, pois ensaios clnicos duplo-cego tem se mostrado muito ecaz no controle da doena, dos seus sintomas e das exacerbaes. A azatioprina o segundo imunossupressor mais utilizado aps a prednisona, porm, seu uso mais restrito aos pacientes glicorticoidesrresistentes. CONCLUSO Desde 1939 as publicaes relatam a timectomia como tratamento para Miastenia gravis. As publicaes de Jaretzki enfatizaram a indicao de timectomia ampliada, com a resseco de toda a gordura do compartimento mediastinal anterior, sempre em busca de tecido tmico extraglandular, que seria a causa da manuteno dos sintomas em pacientes operados, comparados com pacientes imunocompetentes (9%).

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AVALIAO DE MARCADORES INFLAMATRIOS (PCR E IL-6) COMO FATORES DE RISCO NA DOENA CARDIOVASCULAR
ELTON JOS FRANA DRISSEN , PATRCIA BASTOS DO CARMO, CAMILLO DE LELLIS CARNEIRO JUNQUEIRA, NEY RONER PECINALLI, PRISCILLA FRAZO NEVES, SELMA SABRA, ADERBAL SABRA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A Protena C reativa (PCR), um reagente de fase aguda, vm sendo amplamente estudada como marcador inamatrio preditivo de angina instvel, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, sndrome metablica e at mesmo hipertenso arterial. Juntamente com a IL-6, so considerados fatores de risco emergentes e podem ser potencialmente utilizados na estraticao clnica das doenas cardiovasculares, apesar de no parecer razovel a sua utilizao como screening em normotensos e na assistncia preventiva primria da hipertenso, devido a falta de maiores conhecimentos sobre eccia e custo do teste . Palavras-Chaves: Protena C Reativa(PCR); IL-6; Hipertenso Arterial Sistmica(HAS); Aterosclerose INTRODUO Diversos estudos atualmente discutem o importante papel que a inamao desempenha na etiologia das doenas cardiovasculares, atravs da progresso da aterosclerose e suas complicaes clnicas. 1, 2 A Protena C reativa (PCR), um reagente de fase aguda, produzido no fgado, assim como a Interleucina 6 (IL-6), uma citocina com atuao tanto na resposta inata quanto na adaptativa, vm sendo amplamente estudados como marcadores inamatrios preditivos de angina instvel, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, sndrome metablica e at mesmo hipertenso arterial. A Hipertenso uma doena multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de Presso arterial (PA). Est associada frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo e a alteraes metablicas3, sendo um importante fator de risco que predispe aterosclerose 4 com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais. considerada um dos principais fatores modicveis e um dos mais importantes problemas de sade pblica.3 A Hipertenso, que conceituada como valores de PA 140/90 mmHg atinge hoje aproximadamente 30% da populao brasileira e com impacto importante na sade pblica j que em 2007 foram registradas 1.157.509 internaes por doenas cardiovasculares no SUS.3 Uma importante condio clnica com associao na doena cardiovascular a Sndrome Metablica (SM), representada pela combinao de vrios componentes (de acordo com o NCEP-ATP III) como obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal (Homens > 102 cm/ Mulheres > 88 cm), triglicerdeos 150 mg/dL, HDL Colesterol (Homens < 40 mg/dL/ Mulheres < 50 mg/dL), Presso arterial 130 mmHg ou
Acta Scientiae Medica_On line 85 mmHg, Glicemia de jejum 110 mg/dL. Apesar de no terem sido encontrados estudos com dados sobre a prevalncia de SM na populao brasileira, sabe-se que este transtorno vem aumentando as taxas de mortalidade geral e cardiovascular.5 A hipertenso como parte da sndrome metablica e cardiovascular se associa a vrias condies clnicas e siopatolgicas, como resistncia insulnica, dislipidemia mista, sobrepeso ou obesidade, disfuno endotelial, microalbuminria, hipertroa ventricular esquerda e uma tendncia prtrombtica, entre outros achados diretamente relacionados ao incremento do risco cardiovascular.4 A causa lder de mortalidade no mundo ocidental hoje representada pela doena isqumica do corao, tendo no Brasil uma estimativa de 400.000 casos anuais com 60.080 bitos.6 Uma associao entre doena arterial coronariana (DAC) e fatores de risco, tais como dislipidemia, tabagismo, hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) j est bem estabelecida, apesar de nos dias atuais haver evidncias de que a aterosclerose seja um processo basicamente inamatrio e no somente uma doena de lipdios. Por essa caracterstica multifatorial da DAC h necessidade de se entender os mecanismos siopatolgicos que esto implicados no desenvolvimento da placa aterosclertica, entre eles, a disfuno endotelial.7 A leso do endotlio vascular contribui para a formao do processo inamatrio, as alteraes na sua funo ocorrem em resposta s aes mecnicas, imunolgicas e qumicas, reetindo o primeiro passo siopatolgico da ativao da aterosclerose. No local da agresso ao endotlio, clulas inamatrias invasivas produzem vrios fatores pr-inamatrios que aumentam o grau de inamao tanto local quanto sistmica. Essas alteraes precoces em nvel celular e subcelular que precedem as manifestaes clnicas da aterosclerose esto associadas a perdas importantes das mltiplas funes siolgicas do endotlio8
Vol. 4(Supl 1): 123-129, 2011 como ao do xido ntrico (NO).9 H evidncias crescentes para armar a relao entre hipertenso arterial e elevao de marcadores inamatrios, que so apontados nos ltimos anos como elementos fundamentais na avaliao precoce de disfuno e/ou leso endotelial. 11 A protena-C reativa (PCR) um reagente de fase aguda, membro da famlia de pentraxinas, que possui uma estrutura pentamrica composta por cinco subnidades iguais. Aps sua dissociao, sofrem mudanas irreversveis e transformam-se em PCR monomrica (mPCR) que induzem principalmente a expresso de quimiocinas e molculas de adeso. A PCR tem sido empregada na prtica clnica com importante respaldo cientco, entretanto, outros marcadores tm sido estudados no intuito de abranger e aprimorar a aplicao clnica dos marcadores de inamao, como a IL-6 - citocina envolvida numa srie de atividades imunolgicas, em especial na sntese de substncias de fase aguda pelo fgado. Esses marcadores da inamao, como PCR e IL-6, so considerados fatores de risco emergentes e podem ser potencialmente utilizados na estraticao clnica das doenas cardiovasculares, apesar de no parecer razovel a sua utilizao como screening em normotensos e na assistncia preventiva primria da hipertenso, devido a falta de maiores conhecimentos sobre eccia e custo do teste.8 Estudos sugerem que sua utilizao seja atravs de dosagem de rotina apenas nos pacientes com alto risco para doena cardiovascular (pacientes diabticos, hipertensos, dislipidmicos, fumantes, com histria familiar evidente, ou com mltiplos fatores de risco) e como preveno secundria em pacientes com doena cardiovascular comprovada. 10,18 JUSTIFICATIVA a) Cientca As Doenas
Cardiovasculares
so
Acta Scientiae Medica_On line hoje uma das principais causas de morbimortalidade no Brasil, tendo grande impacto na sade pblica. Por possurem caractersticas multifatoriais h necessidade de se entender os mecanismos siopatolgicos que esto implicados no desenvolvimento da placa aterosclertica, entre eles, a disfuno endotelial. Procura-se, ento, correlacionar os nveis de PCR e IL-6 com a clnica, diferenciando se estes tem valor prognstico ou causal. Os nveis elevados de PCR tem evidenciado um pior prognstico para doenas cardiovasculares, podendo com isso ter sua incluso no delineamento dos fatores de risco cardiovascular pela facilidade de determinao da concentrao srica e melhor correlao clnico-epidemiolgica. Portanto, faz-se necessrio o estudo mais aprofundado desses marcadores e o impacto destes nas doenas cardiovasculares. b) Pessoal Diversos estudos dos dias atuais relatam a importncia dos marcadores inamatrios para melhor entendimento da siopatologia da aterosclerose, para que atravs deste conhecimento possam ser manejadas novos mtodos diagnsticos, estraticao e teraputica aos pacientes hipertensos, coronariopatas e portadores de sndrome metablica. OBJETIVOS Apresentar o papel da PCR na inamao e sua causalidade na doena cardiovascular, bem como denir o grupo de risco que pode ser estraticado pela dosagem precoce da protena.
Vol. 4(Supl 1): 123-129, 2011 METODOLOGIA Foram revisados artigos de 2003 a 2011, atravs do portal CAPS, PUBMED em que foram estudados pacientes Hipertensos, Coronariopatas e/ou com Sndrome Metablica, que tiveram avaliao previa, atravs de dosagens plasmtica seriadas ou no, de protenas de fase aguda, em especial PCR e IL-6. DISCUSSO Atualmente, a PCR amplamente reconhecida por seu efeito na disfuno endotelial, tendo diversos estudos prospectivos que demonstram que sua utilizao vem acrescentando informao prognstica em todos os nveis do escore de Framinghan, principalmente em pacientes com risco intermedirio, alm de desempenhar importante papel na identicao daqueles com sndrome metablica.21 Apesar de a grande maioria dos trabalhos argumentar a favor da utilizao da PCR como fator de risco em diversas doenas cardiovasculares, alguns apontam a necessidade de maiores estudos sobre o assunto. Uma pesquisa realizada em Nova Hamburgo (RS) estudou 119 mulheres, com 60 anos ou mais e sem histria de DCV a m de investigar a associao de PCR aos fatores de risco cardiovasculares. As participantes foram submetidas a avaliao antropomtrica, aferio da Presso Arterial (PA), dosagens de glicemia de jejum, HDL, LDL, colesterol total e triglicerdeos; alm da dosagem de PCR ultra-sensvel. Os nveis de PCR foram classicados em baixo risco cardiovascular para valores < 1 mg/l, risco moderado para valores entre 1 mg/l e 3 mg/l e risco elevado para valores > 3 mg/l. De acordo com esse estudo, no foi observada relao da PCR com os fatores de risco para sndrome metablica, como aumento da PA, glicemia de jejum >110 e dislipidemia; exceo do IMC (r = 0,32; p = 0,001) e do percentual de gordura corporal (r = 0,23; p =
Acta Scientiae Medica_On line 0,015).1 No podendo ser demonstrado, com isso, sua relao com a inamao. Um trabalho com 161 cubanos diabticos no sul da Flrida procurou evidenciar a associao da sndrome metablica com os nveis de PCR-as nesses pacientes.21 Foram avaliados 55 homens, e 106 mulheres com idade > 30 anos. A avaliao foi feita com aferio de PA, clculo de IMC, medida da circunferncia abdominal e dosagem de PCR, colesterol e glicemia. Os nveis de PCR foram considerados alterados se > 3mg/dl. Os resultados observados demonstram que 41% dos participantes apresentavam sndrome metablica, tendo seus componentes mais prevalentes diferindo signicativamente entre sexos. 80 % das mulheres estudadas apresentavam aumento da circunferncia abdominal contra 41,8% dos homens. Neles, os componentes mais alterados foram glicemia (47,3%), aumento de PA (63,6%) e aumento de triglicerdeos (50,9%). De todos os componentes individuais da sndrome metablica, apenas o aumento da circunferncia abdominal apresentou associao aos nveis elevados de PCR (p= 0,003), no evidenciando relao com o estado inamatrio. Apesar de poucos estudos no Brasil avaliarem a relao da PCR entre obesidade e os portadores de Sndrome Metablica; a ntima relao desse marcador com a gordura visceral j foi demonstrada por outros trabalhos, os quais identicaram que nveis de PCR se encontravam relativamente mais altos em pacientes com maior IMC, alm de se observar que obesidade e aterosclerose esto signicativamente relacionados, determinando uma resposta aumentada inamao. 10,15 Essa associao pode ser explicada pela produo de IL-6 pelo tecido adiposo, elevando por consequncia os nveis sricos de PCR e participando do aumento de aterosclerose. Um estudo transversal realizado na Philadephia avaliou 1237 indivduos para identicar uma associao independente entre os nveis plasmticos de PCR com a calcicao da artria coronria (CAC); j que a relao entre estes nveis, na ausncia de fatores de
Vol. 4(Supl 1): 123-129, 2011 risco, e aterosclerose nas artrias coronria e cartida ainda no foi bem esclarecido2. Dos participantes, foram includos homens entre 30 e 65 anos, e mulheres entre 35 e 70 anos, todos com presena de histria familiar de DAC prematura. Foram excludos, aqueles com presena de fatores de risco para DAC j conhecidos como: diabetes conhecido, colesterol total >300mg/dl, tabagistas >1 mao por dia ou PA> 160x100 mmHg, procurando evidenciar novas inuncias na calcicao. Realizadas dosagem de PCR e medio da calcicao coronria atravs de tomograa por emisso de eltrons (EBT). Em mulheres, demonstrou-se fraca, mas signicativa a associao (p = 0,001) entre PCR e CAC; embora ao se ajustar ao IMC ou circunferncia abdominal tal associao tenha se perdido. Em homens, no foi evidenciada qualquer relao entre PCR e CAC. Nestes resultados evidencia-se que a aterosclerose e PCR fornecem risco cardiovascular de maneira independente, no demonstrando sua correlao com CAC. Por outro lado, a grande maioria das pesquisas at o momento correlaciona a PCR ao estado inamatrio e ao risco cardiovascular, como demonstrado em um estudo transversal que avaliou 87 pacientes ambulatoriais hipertensos e diabticos tipo 2 (comprovados por medies ao acaso), com idade entre 26 e 85 anos de ambos os sexos, de um hospital tercirio, com o objetivo de identicar se nveis elevados de presso arterial inuenciam na inamao.6 Os pacientes foram avaliados pela Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA), alm de serem dosados PCR e IL-6. Foram observados nveis de PCR-AS alterados (>0,3 mg/dl) em presso arterial sistlica (mdia) >135 mmHg em 21 pacientes (24,1%) e PCR-AS normal em presso arterial sistlica (mdia)>135 mmHg em 12 pacientes (13,8%) com p=0,038; no sendo estabelecido entretanto associao signicativa entre os nveis de PCR e presso arterial diastlica, ou qualquer relao da IL-6 com as variveis da MAPA. Com isso, o estudo demonstra que a PCR o marcador que melhor evidencia a relao com o aumento dos nveis tensionais,
Acta Scientiae Medica_On line evidenciando sua inuncia na inamao. Outro estudo transversal foi realizado em 2009 a m de avaliar quais dentre os componentes da sndrome metablica promoviam aumento dos nveis de PCR e/ ou IL-6, identicando fatores determinantes na inamao arterial.10 Os 87 pacientes selecionados, com idade entre 26 e 85 anos, deveriam apresentar os critrios necessrios ao diagnstico de certeza de sndrome metablica. A avaliao foi realizada atravs de MAPA de 24h, dosagem de PCR, IL-6 dentre outras variveis. Os resultados observados mostram que pacientes com aumento dos nveis de PCR (>0,3 mg/dl) alm de maior histria de cardiopatia pessoal e tabagismo, aumento da albumina urinria mediana, 83,7% apresentavam permetro abdominal >88/102 e proporo de IMC> 30Kg/m2 signicativamente maior (p=0,007) em relao aos pacientes com PCR < 0,3 mg/ dl. 88,6% dos pacientes com glicemia elevada (>110mg/dl) apresentaram aumento de PCR (p=0,005), porm no foram evidenciadas associaes com os demais fatores de risco da sndrome metablica. A anlise da IL-6 no comprovou relao com os fatores de risco estudados. Dentre os marcadores inamatrios avaliados, a PCR se destaca por evidenciar correlao signicativa entre a maioria dos critrios avaliados, como hiperglicemia, tabagismo, IMC e aumento da circunferncia abdominal. Um trabalho de reviso realizado no ano de 2004 aponta que mais de 20 estudos epidemiolgicos prospectivos at aquele momento j haviam demonstrado a predio da PCR no risco cardiovascular; alm de evidenciar outros estudos de Coorte que no somente conrmam o papel de crescente prognstico da avaliao da PCR (alm do mensurado pelo Escore de risco de Framingham), mas tambm adicionam valor prognstico em todos os nveis da Sndrome Metablica. O artigo apresenta ainda informaes que corroboram sua praticidade para uso a nvel ambulatorial, como a ausncia de variao circadiana, a no alterao de suas concentraes no plasma aps alimentao no necessitando
Vol. 4(Supl 1): 123-129, 2011 assim de amostras em jejum, alm de possuir variao de dcada para dcada, como o colesterol, demonstrando estabilidade para predio do risco.16 O trabalho acredita que o momento de se considerar a incluso da PCR-AS aos critrios diagnsticos de Sndrome Metablica, alm de incorpor-la aos fatores de risco globais cardiovasculares. Estudo de Coorte abrangendo 199 pacientes com SIA (angina instvel, IAM com ou sem supradesnivelamento de ST) foi realizado em 2002, com o objetivo de associar o perl lipdico, inamatrio (PCR) e metablico aos eventos intra e ps-hospitalares de pacientes com sndrome isqumica aguda.20 Foram coletadas amostras de sangue para dosagem de colesterol, glicemia de jejum e PCR, e calculado o IMC. Foram considerados como fatores de risco: histria familiar de cardiopatia isqumica, tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia, sedentarismo, hipertenso arterial sistmica e uso de lcool. Os resultados no evidenciaram relao entre as variveis lipdicas e os eventos tanto intra como ps-hospitalares, observando-se que 39,5% dos pacientes apresentavam perl lipdico normal. A avaliao da PCR demonstrou associao signicativa aos eventos intra hospitalares (p=0,03), apresentando os maiores valores em pacientes que apresentaram angina instvel, insucincia cardaca ou que faleceram. A glicemia alterada associou-se signicativamente a eventos intra-hospitalares (p=0,01) alm de ter sido considerada como preditor de mortalidade. Portanto, considerase signicativa a inuncia de PCR e glicemia alteradas em eventos intra-hospitalares de sndrome isqumica aguda. Em 2010 foi desenvolvido o guideline para deteco do risco cardiovascular em adultos jovens assintomticos, no qual esto presentes recomendaes que surgiram a partir de uma extensa reviso de estudos publicados em importantes revistas, do perodo de Maro de 2008 a Abril de 2010.18 O foco de guia foi detectar e avaliar jovens aparentemente saudveis que possuem risco de desenvolver doena cardiovascular associada a aterosclerose. Em relao
Acta Scientiae Medica_On line Protena C-Reativa (PCR), as recomendaes para sua medio at o momento so de No Benefcio em adultos jovens assintomticos, no sendo recomendado para avaliao do risco cardiovascular nessa populao. Por outro lado, em homens < 50 anos e mulheres < 60 anos, a medio da PCR foi evidenciada como Classe IIa Nvel B, sendo considerada razovel para avaliao do risco cardiovascular nessa populao; assim como em homens >50 anos ou mulheres >60 anos de idade sem histria de DAC, diabetes, doena renal crnica, terapia imunossupressora ou contra-indicaes para estatinas, em que a medio de PCR tambm foi evidenciada como Classe IIa, podendo ser til na identicao de pacientes candidatos terapia com estatina. Atualmente, mesmo com diversos estudos relacionando o papel da PCR e da IL-6 s doenas cardiovasculares, ainda faltam trabalhos na literatura que enfoquem sua relao direta com a Hipertenso Arterial, principalmente no Brasil. Embora a maioria dos trabalhos aborde unicamente a utilizao da medio de PCR por ter sido sua associao s doenas cardiovasculares j demonstrada, alguns estudos tambm indicam a relevncia da IL-6 na inamao. H, portanto, a necessidade de maiores estudos para comprovao de custobenefcio da utilizao em grande escala da IL-6 assim como sua real relao ao aumento da PA e aos componentes metablicos, ainda no esclarecidos. De acordo com o que foi explanado, sabe-se que a PCR um importante marcador inamatrio, com benefcios para deteco do risco cardiovascular j comprovados. Para melhor avaliao desta protena, sugiro que sua utilizao seja implementada em Hospitais Universitrios, baseando-nos nas recomendaes j existentes sobre sua medio e populao estudadas, a m de somar novas informaes sobre a avaliao cardiovascular no Brasil. CONCLUSO
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Conclui-se que alguns estudos no evidenciaram relao dos nveis sricos de PCR com o estado inamatrio. Por outro lado, a grande maioria das pesquisas at o momento correlaciona a PCR ao estado inamatrio e ao risco cardiovascular; embora ainda existam poucos trabalhos que apontem a PCR como sendo o marcador que melhor evidencia a relao direta com o aumento dos nveis tensionais, e sua inuncia na inamao. Apesar de a grande maioria dos trabalhos ser a favor da utilizao da PCR como fator de risco em diversas doenas cardiovasculares, necessita-se de maiores estudos sobre o assunto, principalmente no Brasil. REFERNCIAS
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O USO DA SIBUTRAMINA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE: UM ALIADO REDUO DE PESO OU UM RISCO SADE?

FLVIA FEITOSA SERDIO ARAJO, DANIEL GILBAN, , ADERBAL SABRA, PRISCILLA FRAZO NEVES, RODRIGO ALVES AZEVEDO, SELMA SABRA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A obesidade tem se tornado um problema de sade pblica ao longo dos anos, o que tem levado procura cada vez maior por mtodos de tratamento para esta epidemia mundial. Atualmente, conforme dados da OMS 2008, cerca de 10% da populao mundial de obesos, e a obesidade tornou-se o quinto maior risco para bito no mundo, devido s suas complicaes e doenas associadas. Existem diversas estratgias de abordagem da doena, que so subdivididas basicamente em tratamento no farmacolgico e farmacolgico. O no farmacolgico composto de dieta individualizada para cada paciente associada a exerccios fsicos regulares. O tratamento farmacolgico consiste na utilizao de uma srie de substncias, com mecanismos de atuao distintos, que podem ser utilizadas como adjuvantes para a reduo de peso, sempre aliadas terapia no farmacolgica. Dentre as drogas utilizadas para o tratamento da obesidade, uma das mais prescritas a sibutramina, que visa o controle do apetite. Estudos mostram que ela ecaz tanto na perda quanto na manuteno do peso em pacientes obesos, porm a mesma pode causar alteraes cardiovasculares, o que tem gerado amplas discusses sobre o risco-benefcio na utilizao da droga. Este trabalhou realizou uma reviso sistemtica de artigos recentes publicados no meio acadmico, em fontes de literatura mdica conceituadas sobre o assunto, avaliando o uso da sibutramina no tratamento da obesidade, sua eccia, seus riscos e benefcios. Aps ampla pesquisa, podemos concluir que a sibutramina uma droga ecaz na perda de peso, principalmente na manuteno do peso, em pacientes obesos com diculdade de emagrecimento apenas com medidas no farmacolgicas. Porm, a droga apresentou correlao com alteraes cardiovasculares, como hipertenso e aumento da freqncia cardaca, que podem elevar o risco de complicaes em pacientes com doena cardiovascular prvia, devendo ser utilizada com cautela nesses indivduos. Contudo, alguns estudos no conrmaram esses efeitos adversos e no observaram aumento na taxa de bitos por causas cardiovasculares ou bitos por outras causas nesses pacientes. Conclumos ento que a sibutramina pode ser uma boa opo para o controle da obesidade em pacientes refratrios terapia no farmacolgica, devendo ser utilizada com cautela em pacientes com doenas cardiovasculares prvias, que devem ser monitorados e ter acompanhamento mdico peridico para evitar complicaes relacionadas ao uso da droga. Palavras-chave: obesidade, tratamento da obesidade, sibutramina, dieta, exerccios, reduo de peso, manuteno do peso, controle do apetite, doenas cardiovasculares, hipertenso, complicaes.
Acta Scientiae Medica_On line INTRODUO Segundo a OMS, a obesidade denida como um acmulo excessivo ou anormal de gordura, que representa um risco sade (1). Atualmente utiliza-se o ndice de massa corporal (IMC), que obtido atravs da diviso do peso corporal (em Kg) sobre o quadrado da altura (em metros), como parmetro para o diagnstico da obesidade. Considera-se um indivduo com um IMC maior ou igual a 30 kg/m2 como obeso. Nas ltimas dcadas a obesidade tem se tornado um problema de sade pblica mundial. De acordo com dados da OMS 2008, 1,5 bilhes de adultos tinham sobrepeso, desses, 200 milhes eram homens obesos e 300 milhes mulheres obesas. Alm disso, cerca de 10% da populao mundial adulta era de obesos. Estimativas de 2010 mostram que cerca de 43 milhes de crianas com menos de 5 anos de idade estavam acima do peso. Desse total, 82% das crianas viviam em pases em desenvolvimento contra 18% que viviam em pases desenvolvidos (1), derrubando a hiptese de que a obesidade seria uma doena de pases ricos. A obesidade um importante fator de risco para uma srie de doenas crnicas, e constitui o quinto maior risco para morte no mundo. Est associada com o desenvolvimento de 23% dos casos de doena cardaca isqumica, 44% dos casos de diabetes mellitus, entre 7 e 41% dos casos de cncer, alm de outras condies como hipertenso arterial e dislipidemia (1,2). O desequilbrio entre o consumo e o gasto energtico uma das causas principais para o desenvolvimento da obesidade (1). Alguns fatores podem interferir nesse equilbrio, como a ansiedade, que pode gerar um consumo excessivo e compulsivo de alimentos, o sedentarismo, que leva a uma reduo da atividade fsica, e, portanto, do gasto energtico, e certas doenas, que podem levar a distrbios que prejudicam o metabolismo dos nutrientes. As principais estratgias para o controle da obesidade so as mudanas no estilo de vida, que incluem alteraes dos
Vol. 4(Supl 1): 130-136, 2011 hbitos alimentares e exerccios fsicos. A farmacoterapia tambm pode ser uma aliada na reduo de peso nos casos onde somente o tratamento no medicamentoso for inecaz (2). Outra opo, em casos extremos, o tratamento cirrgico. Existem diversos tipos de cirurgias, indicadas para cada paciente, que atuam de maneira satisfatria na perda de peso. importante o manejo adequado dos pacientes obesos, levando em conta as co-morbidades apresentadas pelo mesmo e o tratamento individualizado e ideal para cada caso. As drogas utilizadas no tratamento medicamentoso da obesidade so conhecidas como anorexgenos. Diversas substncias, com mecanismos de ao distintos, podem ser utilizadas, dentre elas a sibutramina, os anfetamnicos e o orlistat (2). A sibutramina um inibidor seletivo da recaptao de monoaminas, principalmente da serotonina, noradrenalina e, em menor quantidade, da dopamina. metabolizada no organismo, dando origem a dois metablitos ativos, que so 100 vezes mais potentes que ela. A meia-vida desses metablitos de 14 a 16 horas, e seu pico de concentrao ocorre entre 3 a 7 horas aps a administrao da droga. Isso torna melhor a sua posologia, pois h necessidade apenas de uma dose diria do medicamento para o controle do apetite. A dose da sibutramina varia de 5 a 15mg, uma vez ao dia (2). O mecanismo de ao da sibutramina bimodal. Ela atua reduzindo o apetite, e, portanto, a ingesto de alimentos e reduzindo a queda do metabolismo que ocorre durante a perda de peso (2). Estudo realizado com a administrao de sibutramina em homens e mulheres mostrou que ambos reduziram sua ingesto alimentar e reduziram tambm o consumo de alimentos com alto teor energtico. Dessa forma, o uso da sibutramina foi associado com o aumento da saciedade, reduzindo a fome e a quantidade de alimentos consumidos (3,4). Walsh et al (5) estudou o efeito termognico da sibutramina em mulheres obesas, e encontrou maior gasto energtico em repouso nas pacientes que utilizaram a
Acta Scientiae Medica_On line sibutramina quando comparadas s pacientes que utilizaram placebo. Segundo os autores, esse efeito pode promover a manuteno da reduo de peso a longo prazo (5). Em relao aos efeitos adversos da sibutramina, um estudo controlado comparando pacientes que receberam placebo e pacientes que receberam o medicamento, observou que os principais sintomas apresentados pelos pacientes que estavam em uso da droga foram boca seca, anorexia, insnia, constipao e cefalia (6). A sibutramina tambm no demonstrou efeitos estimulantes e seu potencial de dependncia foi muito baixo (7). Os efeitos da droga sobre a presso arterial podem ser vistos sob dois aspectos: uma reduo da presso induzida pela perda de peso ou um aumento induzido pela inibio da recaptao de noradrenalina. Porm, alguns estudos mostram uma reduo de peso superando o aumento da PA, enquanto outros mostram um aumento da PA em pacientes com ou sem HAS pr-existente (8,9,10). Uma meta-anlise com mais de 4500 pacientes mostrou que a sibutramina pode gerar um pequeno aumento tanto na presso sistlica (1,6 mmHg) quanto na diastlica (1,8 mmHg), devendo ser utilizada com cautela em pacientes hipertensos (10). A sibutramina tambm pode aumentar discretamente o ritmo cardaco, e, portanto, deve ser utilizada com precauo em pacientes com doena cardaca pr-existente (11). A adio de baixas doses de metoprolol em pacientes hipertensos em tratamento com sibutramina pode reduzir o risco de hipertenso e palpitaes que podem ser causados pela droga (12). Um estudo multicntrico (13) realizado na Europa com pacientes obesos que zeram tratamento com sibutramina por um perodo de 24 meses mostrou que o medicamento foi mais ecaz que o placebo na reduo de peso e na manuteno do mesmo. Os pacientes que utilizaram a sibutramina tiveram perda de peso de 9,3 +- 10,4 Kg, enquanto os pacientes do grupo placebo perderam de 5,2 +- 7,2Kg. Outro estudo (14) mostrou que o uso contnuo da sibutramina por 2 anos levou perda de peso em 77% dos pacientes obesos que utilizaram a droga, e 43% desses
Vol. 4(Supl 1): 130-136, 2011 indivduos manteve 80% ou mais da sua perda de peso inicial. Alm disso, tiveram reduo signicativa dos nveis de colesterol, triglicrides, VLDL, insulina, peptdeo C e cido rico. Esses pacientes tambm tiveram aumento do HDL, aumento da presso arterial sistlica em 0,1 mmHg, da presso diastlica em 2,3 mmHg e da freqncia cardaca em 4,1 batimentos por minuto. Devido ao aumento dos nveis de presso arterial e do risco de arritmias em indivduos com doena cardaca pr-existente foi realizado o estudo SCOUT (15), que avaliou os efeitos do tratamento a longo prazo com a sibutramina sobre os indivduos com alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares e morte por causas cardiovasculares. Esse estudo concluiu que indivduos com doena cardiovascular prvia que receberam tratamento a longo prazo com a sibutramina tiveram um aumento do risco de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral no fatais, porm no houve aumento na taxa de bitos por causas cardiovasculares ou bitos por outras causas (15). Baseados nesse estudo, a European Medicines Agency suspendeu a licena para a comercializao da sibutramina na Europa e a Food and Drug Administration manteve a comercializao da droga nos Estados Unidos, porm com restries do seu uso por pacientes com histria de doena cardiovascular, inclusive hipertenso arterial (16). A obesidade um importante fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, por isso a reduo de peso um passo fundamental para a melhora do controle glicmico, contribuindo assim para a melhora dos fatores de risco que podem causar a doena (17). Nesse contexto, o uso da sibutramina para o tratamento da obesidade pode contribuir tambm no manejo do diabetes tipo 2 nesses pacientes. Um estudo (18) realizado com mulheres obesas mostrou que aps 24 semanas de tratamento com sibutramina houve um aumento da sensibilidade insulina e reduo da capacidade funcional das clulas pancreticas. O medicamento tambm reduziu os nveis de glicemia de jejum e de hemoglobina glicada (A1c) em adultos diabticos (19,20).
Acta Scientiae Medica_On line DISCUSSO Eccia da sibutramina: Bray GA, Blackburn et al realizou um estudo de 6 meses com 1047 pacientes, comparando um grupo em uso de sibutramina com outro em uso de placebo, e observou que no primeiro grupo houve uma perda signicativa de peso dose-dependente, com doses variando de 1 a 30 mg por dia da droga. O estudo STORM analisou o uso da sibutramina para perda e manuteno do peso aps um perodo de 6 meses de tratamento com 10 mg por dia do medicamento, associado a dieta hipocalrica, em 605 pacientes, com IMC entre 30 e 45 Kg/m2. Aps a perda inicial de peso, 77% dos pacientes que perderam pelo menos 5% de peso corporal foram divididos em 2 grupos: um recebeu placebo e o outro recebeu 10 a 20 mg/dia de sibutramina durante 18 meses. Aps esse perodo, 43% dos pacientes que utilizaram a sibutramina mantiveram pelo menos 80% de sua perda de peso aps 2 anos, contra apenas 16% do grupo que recebeu placebo.
Vol. 4(Supl 1): 130-136, 2011 jejum, nveis de insulina e presso arterial. No estudo Dujovne et al realizado com 322 obesos dislipidmicos, em uso de sibutramina ou placebo, com nveis de triglicerdeos entre 250 mg/dL e 1000 mg/ dL, e HDL 45 mg/dL em mulheres e 40 mg/dL em homens, houve reduo dos nveis de triglicerdeos em 33,4 a 72,3 mg/ dL e aumento nos nveis de HDL em 4,9 a 6,7 mg/dL no grupo que utilizou a droga. Em contrapartida, houve aumento de triglicrides em 31,7 mg/dL em todos os pacientes que utilizaram o placebo e aumento de apenas 1,7 mg/dL no HDL. Esse estudo demonstrou que h correlao entre a perda de peso e a alterao dos nveis de triglicerdeos e HDL sricos, indicando que a melhora do perl lipdico proporcional ao grau de perda de peso. Efeitos da sibutramina sobre o controle glicmico: A obesidade atua como um importante fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, devido ao desenvolvimento da resistncia insulnica. Nesse contexto, a reduo de peso pode melhorar o controle glicmico e outros fatores de risco relacionados ao diabetes. Tambascia MA et al mostrou que houve uma perda de peso signicativa aps um tratamento de 24 semanas com sibutramina, associada com maior sensibilidade insulina e reduo no modelo de avaliao da resistncia insulnica (HOMA-IR). Uma meta-anlise realizada com diabticos tipo 2 aps 26 semanas de tratamento com sibutramina mostrou que a droga levou reduo do peso acompanhada de reduo da hemoglobina glicada (A1c). Finer et al avaliou a eccia da sibutramina em pacientes com diabetes tipo 2 com ou sem tratamento, e observou reduo nos nveis de glicemia de jejum, glicemia ps-prandial e A1c no grupo que utilizou o medicamento.
Efeitos da sibutramina sobre a gordura corporal: De acordo com estudo realizado por Gazi I, Liberopoulos et al, o tratamento com a sibutramina resultou no apenas no emagrecimento, mas tambm na reduo da gordura visceral, intimamente relacionada com o aumento da resistncia insulnica e o desenvolvimento da sndrome metablica. Van Gaal LF, Wauters M et al observou que o uso da sibutramina levou reduo da circunferncia abdominal e da relao cintura-quadril. Esse mesmo estudo mostrou atravs de anlise da distribuio de gordura por tomograa computadorizada, que aps o tratamento com sibutramina por 6 meses houve uma diminuio da gordura abdominal total, da gordura subcutnea total e da gordura visceral total, porm houve um aumento signicativo da gordura subcutnea proporcionalmente gordura visceral. Essa Efeitos cardiovasculares da sibutramina: Gursoy et al avaliou os nveis de presso alterao no padro de distribuio da gordura corporal foi associada com a melhora dos arterial de pacientes obesos normotensos e fatores de risco associados, como glicemia de com hipertenso controlada, atravs da MAPA
Acta Scientiae Medica_On line (Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial), antes e aps o uso de sibutramina para a reduo de peso. O resultado do estudo mostrou que no houve diferena signicativa na presso sistlica, diastlica e na freqncia cardaca antes e aps a administrao do medicamento em pacientes obesos com hipertenso controlada. Portanto, a droga no induziu ou exacerbou a hipertenso no grupo de pacientes estudados. Estudo realizado por Graciong Z, Placha G com 2225 pacientes obesos e com sobrepeso, que possuam fatores de risco para doenas cardiovasculares, em uso de sibutramina, mostrou que a droga resultou em perda de peso signicativa em obesos com fatores de risco cardiovasculares, com queda das presses arteriais sistlica e distlica e da freqncia cardaca relacionadas reduo do peso at a 12 semana de tratamento. Ersoz et al realizou estudo para analisar o efeito do tratamento com a sibutramina associada a um betabloqueador cardiosseletivo em baixa dose. Foi feita uma comparao entre um grupo de indivduos obesos em uso de sibutramina associada a placebo e um grupo de pacientes em uso de sibutramina associada a 25mg/dia de metoprolol. Concluiu-se que nos pacientes do segundo grupo houve menor incidncia de hipertenso e palpitaes. Dessa forma, o acrscimo de baixas doses de metoprolol ao tratamento da obesidade com a sibutramina reduziu a freqncia e a intensidade dos efeitos adversos da droga, sem alterar a eccia do medicamento. O tratamento da obesidade tem sido cada vez mais um desao para os prossionais da rea mdica, uma vez que sua abordagem deve ser multidisciplinar e envolve a mudana de hbitos difceis de serem modicados. Nesse contexto, a terapia medicamentosa se mostra como uma aliada nos casos em que apenas a terapia no farmacolgica inecaz.
Vol. 4(Supl 1): 130-136, 2011 A sibutramina atua de forma ecaz na reduo do apetite, levando reduo de peso em indivduos obesos. Os pacientes que apresentam condies associadas obesidade, como hipertenso, diabetes e dislipidemia, alm da perda de peso, tambm obtem uma melhora signicativa dessas comorbidades e de fatores de risco para outras doenas. Como qualquer medicamento, a sibutramina possui efeitos adversos, que podem ser controlados com acompanhamento mdico e uso de outras substncias. Os estudos no mostraram alteraes signicativas na presso arterial e na freqncia cardaca em pacientes obesos em uso de sibutramina, e esses efeitos, quando presentes, podem ser controlados com medicamentos anti-hipertensivos em baixas doses, como o metoprolol. CONCLUSO Atravs dessa pesquisa, podemos concluir que a sibutramina uma droga ecaz e segura para o tratamento da obesidade. Deve ser utilizada nos casos refratrios terapia no farmacolgica, sempre associada a mudanas no estilo de vida, como dieta e exerccios fsicos. O medicamento mostrou-se ecaz no somente na reduo do peso, mas tambm na melhora do perl lipdico, do controle glicmico e dos fatores de risco para doenas cardiovasculares. Os principais eventos adversos relacionados ao uso da droga so hipertenso e aumento da freqncia cardaca, que no foram conrmados em estudos realizados com grande nmero de pacientes obesos submetidos a tratamento com a droga. Em outros estudos, esses efeitos foram controlados com o uso de drogas anti-
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EFEITOS CARDIOVASCULARES DO USO DE VASOCONSTRICTORES EM SOLUES ANESTSICAS ODONTOLGICAS EM PACIENTES CARDIOPATAS

MARCELLO ROTER MARINS DOS SANTOS, MARINA CORDEIRO QUINTELLA, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, DEISE LUCIA FELICIO MARTINS, NEY RONER PECINALLI UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO As solues anestsicas odontolgicas com vasoconstrictores associados so as drogas mais utilizadas na prtica diria do cirurgio dentista, sobretudo aquelas que contm epinefrina na sua composio. Alm deste dador, observa-se um aumento progressivo de pacientes portadores de cardiopatia que procuram assistncia odontolgica. Este aumento, deve-se pelo avano na rea mdica que eleva o aumento de expectativa e, simultaneamente, oferecese uma melhor qualidade de vida para estes pacientes. De uma forma geral, a epinefrina considerada uma substncia segura para o seu na clnica odontolgica, pois quando administrada com a tcnica correta (realizando o reuxo e injetada lentamente), evitando a administrao intravascular, observa-se uma ligeira elevao da presso sistlica, que usualmente compensada com uma diminuio da resistncia vascular perifrica, levando a uma diminuio da presso diastlica. Desta forma, observase muito mais intercorrncia com o uso do vasconstrictor em sobredose, ou no caso da injeo intravascular acidental, alm da inuncia de fatores emocionais. Desta forma, o melhor e principal mtodo de preveno para evitar a ocorrncia de intercorrncias mdicas no consultrio odontolgico, a realizao de uma detalhada e rica anamnese, pelo cirurgio dentista, alm do conhecimento do mesmo, em relao, as doenas sistmicas mais prevalentes. Assim, podemos considerar seguro o uso de anestsico locais odontolgicos, com uso de vasoconstrictor, inclusive com a administrao de epinefrina 1:100.000.Unitermos: Artria Obturatria, Variaes Anatmicas, Corona mortis
INTRODUO A utilizao de vasoconstrictores em anestsicos locais usados na prtica odontolgica provem uma excelente analgesia, hemostasia, anestesia profunda alm de reduzir a toxicidade da soluo injetada nos tecidos (BROWN & RHODUS, 2005). A ausncia dessas substncias pode gerar dor durante o procedimento ocasionando a liberao de catecolaminas endgenas, especialmente a nor-adrenalina, o que eleva a presso arterial alm de causar outros efeitos cardiotxicos (BROWN, 1994). Apesar da adrenalina ser um vasoconstrictor largamente aceito na rotina ambulatorial odontolgica, ainda discutida a administrao dessa substncia em pacientes portadores de cardiopatias durante o tratamento dentrio. (LARAGNOIT et al, 2009). A hipertenso, segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010), denida como presso sistlica de 140mm Hg ou maior, e presso diastlica de 90mm Hg ou maior, ou ainda presso sangunea controlada por medicamentos anti-hipertensivos. Sendo o diagnstico realizado atravs de 3 aferies
Acta Scientiae Medica_On line em 3 ocasies distintas, em condies tidas como ideais (ANDRADE et al, 2010). Essa cardiopatia uma das condies sistmicas mais comuns relacionadas a pacientes que frequentam consultrios odontolgicos porm, outras alteraes como a angina pectoris, deformaes valvulares em variados graus de comprometimento, arritmias e infarto agudo do miocrdio tambm devem ser considerados dados importantes no momento da escolha do anestsico local a ser utilizado (CONRADO et al, 2007). Para isso, o prossional deve ter conhecimento sobre o sistema adrenrgico, interaes medicamentosas, severidade e caractersticas das alteraes cardacas, propriedades e tipos de substncias anestsicas e a farmacocintica e farmacodinmica da epinefrina encontrada nelas (BROWN & RHODUS, 2005). Diversos estudos investigaram a inuncia dos vasoconstrictores presentes em anestsicos locais no sistema cardiovascular de pacientes cardiopatas e a maioria dos resultados apresentados demonstra que, apesar da ausncia de unanimidade entre os autores, a utilizao de vasoconstrictores parece trazer mais vantagens do que desvantagens para o paciente uma vez que a dor controlada gera menos ansiedade e stress durante o tratamento odontolgico (NEVES et al, 2007; BADER et al, 2007; LARAGNOIT et al, 2009). Apesar disso, existem trabalhos que contra- indicam a utilizao dessa substncia em pacientes cardiopatas descompensados (BRAND et al, 1995). Diante do exposto, deve-se levar em considerao tanto a cardiopatia apresentada pelo paciente quanto a forma como o tratamento e controle da mesma esto sendo conduzidos associando essas condies as propriedades da epinefrina contida nas diversas solues anestsicas que se apresentam no mercado.
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com anestsicos locais abordando pacientes com cardiopatias. Isso de explica pela grande diculdade de padronizao e/ou seleo de casos, sendo necessria uma abordagem mais profunda desse assunto para o desenvolvimento de um protocolo baseado em dados cientcos, para anestesia local nos diversos grupos de indivduos portadores das mais variadas alteraes.
b) Pessoal
O aprofundamento das informaes sobre as diversas patologias cardiovasculares que se apresentam na rotina diria do atendimento odontolgico, bem como o conhecimento da farmacocintica da epinefrina utilizada em anestsicos locais permitem uma abordagem mais segura e confortvel tanto para o paciente como para o prossional uma vez que o nvel de ansiedade e o risco de imprevistos sero minimizados.
OBJETIVOS
- Investigar a eccia e a segurana da epinefrina dos anestsicos locais utilizados em pacientes portadores de diversas cardiopatias. Dentre os fatores a serem analisados pode-se destacar: - a dose segura a ser administrada em cada condio patolgica - a farmacocintica da epinefrina - interaes medicamentosas entre a epinefrina e medicamentos utilizados para cada cardiopatia
REVISO DE LITERATURA
Devido ao aumento do nmero de pacientes portadores de doenas cardiovasculares, associado a um aumento da expectativa de vida, um maior nmero destes indivduos busca tratamento odontolgico, o que torna progressivamente mais frequente esse tipo de paciente no consultrio dentrio JUSTIFICATIVA (JOWETT et al, 2000). Indubitavelmente, o procedimento a) Cientca mais comumente realizado pelo cirurgio dentista na prtica diria, a anestesia Diante dos trabalhos publicados h ainda local para o bloqueio loco regional, visando uma agrante escassez de pesquisas clnicas a execuo de tratamentos odontolgicos.
Acta Scientiae Medica_On line Desta forma, no basta o prossional saber apenas se deve indicar um anestsico com ou sem vaso, deve-se saber tambm sobre as interaes farmacolgicas entre as drogas administradas e as morbidades apresentadas por cada paciente. (OLIVEIRA et al, 2010). Os pacientes portadores de cardiopatias que so candidatos a tratamento odontolgico constituem um grupo de pacientes que necessitam de uma interao multidisciplinar entre o mdico assistente e o cirurgio dentista que necessitar anestesiar o seu paciente para a realizao do procedimento odontolgico (CONRADO et al, 2007). Para a adequada realizao do tratamento destes pacientes cardiopatas, o cirurgio dentista necessita ter conhecimento sobre a rea mdica, sobretudo sobre as caractersticas das patologias sistmicas, o pontencial de gravidade, bem como a possibilidade de interferncia no uso das substncias anestsicas e a possibilidade de hemorragia (CONRADO et al, 2007; NEVES et al, 2007). Uma situao clnica comumente encontrada a recomendao mdica para realizao de procedimentos cirrgicos invasivos sob anestesia local sem o uso de vasoconstrictores, sobretudo a adrenalina e noradrenalina (CONRADO et al, 2007; ANDRADE et al, 1999). No entanto, esta recomendao, cria um impasse na prtica odontolgica: o cirurgio dentista, idealmente necessita do uso vasoconstrictor visando tanto a hemostasia, quanto uma potncia e profundidade maior, alm de uma durao mais longa da anestesia local (ANDRADE et al, 1999; MALAMED et al, 2005). Alm da diminuio dos efeitos txicos sistmicos que o paciente est sujeito, tanto em relao a substncia anestsica quanto pelo vasoconstrictor (NIWA et al, 2006). Alm disto, diversos trabalhos que datam da dcada de 1980, j mostraram que apesar da inltrao de um tubete contendo 18 g de epinefrina causar um aumento de at duas vezes na concentrao de epinefrina plasmtica, no h a ocorrncia de grandes alteraes sistmicas, (TOLAS et al, 1982) desde que se respeite a dose mxima permitida em relao a condio
Vol. 4(Supl 1): 137-143, 2011 sistmica de cada paciente. (MALAMED et al, 1997) Outros autores tambm datados de 1980, mostraram que o uso de epinefrina em baixas doses pode causar uma reduo da presso arterial mdia e um discreto aumento da frequncia cardaca aps a injeo de doses baixas de epinefrina, assim os efeitos hemodinmicos causados pela epinefrina presente na soluo anestsica so pequenos (KNOLL-KOHLER et al, 1989; CHERNOW et al, 1983). Outros trabalhos mostram que o aumento de norepinefrina pode ser causado por stress a partir de uma sensao lgica, e esta elevao plasmtica, leva ao aumento da presso arterial e outros efeitos cardiotxicos (GOLDSTEIN et al, 1982). O uso de vasoconstrictores nas solues odontolgicas anestsicas muito controverso na literatura mundial. Na busca de um consenso, a Associao Americana de Cardiologia (AHA) determinou que o uso de at 0,2 mg em uma sesso tido como seguro em pacientes sem a presena de co morbidades. J nos pacientes, classicados como ASA III ou ASA IV, a dose recomendada 0,04 mg/ sesso. (MALAMED et al, 1997; AKUTSU, et al, 1964; NEVES et al, 2007) Ressalta-se que na prtica odontolgica o uso de vasoconstrictor ocorre em doses muito inferiores a que utilizada na medicina, por exemplo: no tratamento de uma reao do tipo analide, a dose usada entre 0,5 mg e 1 mg; j no anestsico local usado na prtica odontolgica numa concentrao de adrenalina de 1:100.000 a mais habitualmente utilizada , em um tubete encontrado 0,018 mg, ou seja, de 27 a 55 vezes menos que o usado na prtica mdica (CONRADO et al,2007). Assim, o uso da adrenalina, por exemplo, apresenta muito mais vantagens do que desvantagens na prtica odontolgica. Vrios trabalhos conrmam a armativa supracitada como o estudo onde Cceres et al. (2008) avaliaram os efeitos hemodinmicos dos anestsicos locais com vasoconstrictores no-adrenrgicos em pacientes com arritmias ventriculares portadores de doena de Chagas e doena arterial coronariana e observaram que no
Acta Scientiae Medica_On line houve alterao no padro clnico da arritmia relacionado com o anestsico utilizado, sendo segura a utilizao de prilocana a 3% associada a felipressina 0,03UI/mL.. Da mesma forma Conrado et al. (2007) testaram a anestesia local com adrenalina 1:100.000 em 54 pacientes coronariopatas, mantendo o protocolo farmacolgico habitual prescrito pelo cardiologista e observaram, atravs da monitorizao por Holter durante 24 horas, Doppler-ecocardiograa antes e aps o procedimento e dosagem dos marcadores bioqumicos antes e 24 horas aps a exodontia, que no houve registro de precordialgia, arritmias e ocorrncia ou agravamento de hipercontratilidade segmentar do ventrculo esquerdo ou insucincia mitral. Neves et al. (2007) observaram os efeitos da epinefrina na anestesia local em 62 pacientes tambm coronariopatas em trs momentos distintos: 1 hora antes do procedimento, durante o atendimento e 24 horas aps a consulta. Diante dos resultados, apesar de ter havido aumento da presso arterial durante a realizao do procedimento, no houve diferenas signicativas entre o grupo que foi submetido a anestesia local com e sem vasoconstrictor. Da mesma forma, no houve evidncia signicativa de isquemia e arritmias em nenhum grupo, sendo considerado segura a utilizao de adrenalina neste tipo de paciente. Segundo Soares et al. (2006) os fatores clnicos operatrios a serem considerados no momento da escolha do vasoconstrictor presente na soluo anestsica so as doenas cardiovasculares, onde se torna indicada a utilizao de vasoconstrictores j que a dor causada pelo procedimento pode aumentar a liberao de catecolaminas endgenas sendo mais prejudicial do que o vasoconstrictor presente na soluo anestsica; hipertenso arterial, que pode estar compensada medicamentosamente, sendo indicada a utilizao de vasoconstrictor, ou totalmente descontrolada, contra-indicando essa substncia em ambiente ambulatorial. Hass (2002) tambm contra-indica a utilizao de vasoconstrictores em pacientes com hipertenso grave ou doenas
Vol. 4(Supl 1): 137-143, 2011 isqumicas severas. Da mesma forma, Blinder, Shemesh & Taicher (1996) avaliaram alteraes eletrocardiogrcas atravs de Holter de pacientes portadores de diversas cardiopatias e observaram que os que eram tratados com Digoxina com brilao atrial ou cardaca congestiva eram mais susceptveis a complicaes do que os demais grupos. Em um estudo prospectivo realizado por Silvestre et al. (2011) com pacientes hipertensos medicamente compensados, administrou-se anestsico local com vasoconstrictor para a realizao de extrao dentria em um grupo e em outro, anestsico sem essa substncia. A anlise dos resultados foi feita pela aferio da presso arterial antes do procedimento, 3 minutos aps a administrao da anestesia e 3 minutos aps a cirurgia e observou-se que no houve alteraes hemodinmicas signicativas nesses pacientes sendo que o mximo de tubetes utilizado foi o total de trs. Laragnoit et al. (2009) avaliaram as alteraes hemodinmicas em pacientes com patologias valvares que foram submetidos a tratamento odontolgico sob anestesia local com epinefrina 1:100.000 e no observaram aumento no dbito cardaco ou presso arterial, to pouco alteraes arrtmicas signicantes sendo efetiva a anestesia com esse vasoconstrictor. Oliveira, Simone e Ribeiro (2010) armam que essa ausncia de alteraes se justica porque quando utilizada em doses teraputicas e, evitando-se a administrao intravascular, as alteraes pressricas que podem ocorrer com os vasoconstritores adrenrgicos como a elevao na presso sistlica, so compensadas por uma diminuio na resistncia vascular perifrica e, consequentemente, uma diminuio da presso diastlica. Portanto, a preocupao deve ser com o aumento na concentrao sangunea de catecolaminas, em funo de uma sobredosagem e/ou administrao intravascular inadvertida, principalmente, se associados a um elevado grau de estresse e de ansiedade. A potencializao dos seus efeitos sistmicos pode ainda estar relacionada a interaes medicamentosas em pacientes que
Acta Scientiae Medica_On line fazem uso de antihipertensivos do tipo betabloqueadores no-seletivos ou diurticos no caliurticos, que poderiam estar mais susceptveis a possveis precipitaes de episdios hipertensivos motivados por estes vasoconstritores. DISCUSSO Na populao de uma forma geral, encontramos progressivamente, um aumento do nmero de pessoas com comprometimento sistmico, sendo isto justicado em grande parte pelo aumento da expectativa (BLINDER, SHEMESH & TAICHER, 1996). Desta forma, uma parcela signicativa das pessoas que buscam tratamento odontolgico apresentam cardiopatias, sendo muito comumente, necessria a anestesia local para execuo do tratamento odontolgico (CONRADO et al, 2007). Apesar de ainda controverso na literatura, o uso de anestsicos locais com vasoconstrictores em pacientes cardiopatas, essa substncia no contra indicada pela American Heart Association desde que seja adotada uma tcnica segura e com mnima quantidade anestsica e aspirao prvia. Esta preocupao, levou a New York Heart Association (1955) a estipular a dose mxima de epinefrina em 0,2 mg/sesso em pacientes cardiopatas, valores endossados, posteriormente, pela American Heart Association (1964) (MALAMED, 1998). Em pacientes graves, Malamed (1986), Bennet (1984) e Budentz (2000) recomendam administrao de 1 tubete anestsico quando a adrenalina estiver na concentrao de 1:50.000, 2 tubetes com adrenalina a 1:100.000 e 4 quando a adrenalina for 1:200.000. Porm esses autores no categorizam o que so pacientes graves. A maioria dos trabalhos analisados nesta reviso de literatura avaliaram efeitos do vasoconstrictor presente na soluo anestsica em pacientes que apresentavam cardiopatias e em trabalho algum foi observada alterao de presso arterial, frequncia cardaca ou aumento do risco de arritmias. Isso pode ser explicado pela compensao por uma diminuio na resistncia vascular
Vol. 4(Supl 1): 137-143, 2011 perifrica e, consequentemente, uma diminuio da presso diastlica (OLIVEIRA, SIMONE e RIBEIRO, 2010). Parece ser difcil estabelecer se as alteraes observadas nos parmetros cardiovasculares, presso arterial e frequncia cardaca tm como razo primordial o aumento de catecolaminas endgenas circulantes, liberadas numa situao de estresse ou se a principal causa a absoro de epinefrina exgena do anestsico. A presena da epinefrina na soluo anestsica odontolgica extremamente vantajosa, por aumentar a durao, a profundidade da anestesia, em casos de necessidade de cirurgia, h uma diminuio do sangramento, e ainda uma reduo da toxicidade sistmica causada pela soluo anestsica local. (BROWN & RHODUS, 2005), essa armao foi conrmada por vrios autores como Cceres et al (2008). Alm disso, quando o paciente sente dor (situao estressante) ocorre a liberao de catecolaminas endgenas (adrenalina e noradrenalina) que chega a ser 40 vezes maior do que numa situao no estressante, o que muito superior concentrao de vasoconstrictor utilizada pelo cirurgiodentista (SOARES et al, 2006). No caso do uso de soluo anestsica sem adio de vasoconstrictor (plena), a sua durao e potncia so consideravelmente menores, sobretudo em tecido sseo e dentrio, levando ao prossional ter que usar uma maior quantidade de droga anestsica. De acordo com essa armao, Brown & Rhodus (2005) armaram que um controle inadequado da dor pode levar a um aumento das catecolominas endgenas, sobretudo a norepinefrina compromentendo o controle da dor nos pacientes submetidos a anestesia local sem uso dessa substncia. Vale ressaltar, que o aumento da noradrenalina nos nveis pressricos, quer seja por liberao endgena ou injetvel, pode causar aumento dos nveis pressricos. (GOLDSTEIN et al, 1982) Muitos estudos em relao aos parmetros hemodinmicos em pacientes submetidos a tratamento odontolgico sob o uso de soluo anestsica com
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O uso de epinefrina1:100.000, vasoconstrictor tm sido realizados. Alguns se respeitado a dose e a tcnica trabalhos mostram que no h alteraes de anestsicas corretas, no implica em presso e frequncia cardaca signicativas, riscos isqumicos adicionais; porm outros autores creditam que estas O no uso de vasoconstrictor diminui alteraes podem ocorrer, de acordo com a a eccia do bloqueio anestsico, dose de vasconstrictor injetado (SILVESTRE o que pode levar o paciente a ter et al, 2011). sensao lgica mais facilmente, e Neste sentido, Delgado-Molina et ocorrer a liberao de catecolaminas al. (2003) armaram que estas variaes endgenas, em quantidade superior a encontradas podem ser devidas a tcnica presente no tubete anestsico; de injeo da soluo anestsica no ideal, A anamnese e o exame fsico realizada de forma pouco cuidadosa, sem so os mtodos mais ecazes a aspirao prvia, e por uma consequente para identicao de possveis injeo intra vascular acidental, causando complicaes sistmicas; uma elevao dos nveis plasmticos de Cabe aos prossionais mdicos epinefrina muito acima do habitualmente e dentistas, interagirem entre si, observado quando realizada uma injeo visando o melhor para o seu paciente. adequada da mesma soluo. Alm disto, no pode se negligenciar, que muitas alteraes dos parmetros REFERNCIAS hemodinmicos podem ser causados tambm pela dor e ansiedade tanto do tratamento 1. AKUTUSU, A. et al. American Dental odontolgico em si, quanto da injeo Association and American Heart anestsica (NIWA et al, 2006). Association.Management of dental Nesse contexto, faz-se de extrema problems in patients with cardiovascular importncia o atendimento interdisciplinar disease. J Am Dent Assoc. v. 68, p. 333entre o cardiologista/ cirurgio-dentista. 42, 1964. Neste trabalho foi observado que a maioria 2. ANDRADE, E.D., RANALI, J., VOLPATO, das pesquisas recomendam a manuteno M.C.. Teraputica medicamentosa em do protocolo prescrito pelo cardiologista Odontologia. So Paulo: Ed. Artes Mdicas; independentemente do procedimento 1999. odontolgico a ser realizado (SOARES et al, 3. ANDRADE, JP et al. VI Diretrizes Brasileiras 2006, CONRADO et al, 2007). de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 95(1 Ressalta-se ainda, que a importncia supl.1): 1-51, 2010. da anamnese e exame fsico criteriosos, 4. BADER, J.D., BONITO, A. J. E SHUGARS, incluindo a aferio dos sinais vitais antes D. A. A systematic review of cardiovascular do procedimento odontolgico, associado aos effects of epinephrine on hypertensive protocolos de reduo de ansiedade, permite dental patients. Oral Surg Oral Med Oral ao cirurgio dentista identicar uma alterao Pathol Oral Radiol Endod. v. 93, n. 6, p. sistmica precoce, e desta forma, solicitar a 647-53, 2002. avaliao de um clnico geral/cardiologista, 5. BADER, J.D., BONITO, A. J. E SHUGARS, para reviso do paciente, e posterior, D. A. There is minimal Risk for Adverse abordagem odontolgica (CONRADO et al, Events in Hypertensives Associated 2007). with the use of Epinephrine in Local CONCLUSO O uso de vasconstrictores em solues anestsicas odontolgicas considerado seguro;
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CONDUTA NO ATENDIMENTO DE URGNCIA DO AVC ISQUMICO

BRENO FIALHO VITARELLI DE CARVALHO, PRISCILLA COTA MARQUES, RAQUEL FERNANDES DE BARROS NOBOA, ALEXANDRE JOS BAPTISTA TRAJANO, MARCOS VIANNA LACERDA DE ALMEIDA, JADER COELHO DIAS, ANA CRISTINA RUSSO MARCOS VICENTE, CAMILA RODRIGUES DE ALMEIDA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO As doenas cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade e incapacidade em indivduos adultos no Brasil e no mundo. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) considerado o mais comum e mais grave acometimento agudo do encfalo. De acordo com os dados do Ministrio da Sade o AVC a segunda causa de mortalidade e est entre as dez primeiras doenas que motivam uma internao hospitalar. O AVC a maior causa de incapacitao para o trabalho entre adultos e a cada ano cerca de 125.000 novos casos so detectados no Brasil. Nas ltimas dcadas, uma enorme quantidade de recursos tem sido investida mundialmente em pesquisas na tentativa de reduzir a morbi-mortalidade dos casos de acidente vascular cerebral. O acidente vascular enceflico isqumico responsvel por 80% dos casos relatados no Brasil de AVC e a hipertenso arterial sistmica descompensada o maior fator de risco para o seu desenvolvimento. Devido ao grande nmero de pessoas acometidas por HAS que no so diagnosticadas ou que no recebem o tratamento adequado o AVCI se torna um grande problema de sade pblica, que necessita de rpida interveno para um melhor prognstico. Esse estudo visa demonstrar quais as etapas diagnsticas e principalmente qual a teraputica deve ser utilizada para o tratamento adequado que pacientes com quadro de acidente vascular cerebral isqumico necessitam receber logo assim que chegam a uma unidade de INTRODUO As doenas cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade e incapacidade em indivduos adultos no Brasil e no mundo. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) considerado o mais comum e mais grave acometimento agudo do encfalo. De acordo com os dados do Ministrio da Sade o AVC a segunda causa de mortalidade e est entre as dez primeiras doenas que motivam uma internao hospitalar. O AVC a maior causa de incapacitao para o trabalho entre adultos e a cada ano cerca de 125.000 novos casos so detectados no Brasil. Da a grande importncia no reconhecimento precoce do AVC, visto que a valorizao dos primeiros sinais e sintomas de um ataque cerebral podem interferir de forma substancial no prognstico dos pacientes pois o seu tratamento precoce pode reduzir o nmero de mortes e incapacitaes. O termo acidente vascular cerebral (AVC) usado para designar o dcit neurolgico (transitrio ou denitivo) em uma rea cerebral secundria a leso vascular, e representa um grupo de doenas com manifestaes semelhantes, mas que possuem etiologias diversas: AVC hemorrgico (AVCh) compreende a hemorragia subaracnide (HSA), em geral decorrente da ruptura de aneurismas saculares congnitos localizados
Acta Scientiae Medica_On line nas artrias do polgono de Willis e a hemorragia intraparenquimatosa (HIP), cujo o mecanismo causal bsico a degenerao hialina de artrias intraparenquimatosas cerebrais, tendo como principal doena associada a hipertenso arterial sistmica (HAS); AVC isqumico (AVCi) descreve o dcit neurolgico resultante de insucincia de suprimento sanguneo-cerebral, podendo ser temporrio (episdios isqumicos transitrios, EIT) ou permanente, e tendo como os principais fatores de risco a HAS, as cardiopatias, tumores, arterites inamatrias e infecciosas. (Radanovic, 2000) Apesar de o crebro representar normalmente cerca de 2% do peso corpreo, ele suprido por aproximadamente 14% do dbito cardaco. Diferente da maioria dos outros tecidos, o crebro tem baixo estoque de glicose, glicognio, ou fosfatos altamente energticos como a adenosina trifostato (ATP), pois sua nutrio feita por meio do contnuo e bem regulado uxo sanguneo cerebral (FSC). O baixo estoque dessas substncias e a grande taxa metablica so responsveis pela rpida perda de conscincia e subsequente irreversvel dano que acompanha a perda crtica de FSC. O crebro pode suportar sua necessidade metablica por apenas poucos minutos, o que baseia a armao de que tempo crebro em se tratando do restabelecimento do FSC. (Rolim, 2009) Nas ltimas dcadas, uma enorme quantidade de recursos tem sido investida em pesquisa mundialmente na tentativa de reduzir a morbidade e mortalidade dos AVCs. Vrias modalidades teraputicas tm sido preconizadas, todas objetivando minimizar o grau de leso neuronal que ocorre aps uma ocluso ou sangramento arterial. Assistimos ao desenvolvimento das intervenes objetivando a otimizao do uxo sanguneo (farmacolgicas e cirrgicas), sobre o metabolismo neuronal (drogas neuroprotetoras, uso de agentes anestsicos), controle agressivo da hipertenso intracraniana, aperfeioamento das tcnicas neurocirrgicas, permitindo maior segurana na sua indicao e execuo. Alm disso, um intenso esforo tem sido despendido na
Vol. 4(Supl 1): 144-156, 2011 tentativa de controlar os fatores de risco e na prolaxia de novos eventos, tambm atravs da teraputica medicamentosa ou interveno cirrgica precoce (endarterectomias) nos pacientes de alto risco. No entanto, vivemos uma realidade em que a maior parte dos pacientes com AVC recebe o primeiro atendimento em centros onde no existem especialistas ou Servios de Neurologia. Este atendimento vai ser realizado, em grande parte, pelo clnico geral. (Radanovic, 2000). Por isso importante o conhecimento bsico da siopatologia e do quadro clnico para se estabelecer condutas rpidas e adequadas. A ecincia do tratamento do paciente com AVC agudo depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia, incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar e das equipes clnicas, que devero estar conscientizadas quanto necessidade da rpida identicao e tratamento desses pacientes, do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. Um sistema de emergncia integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderana e educao continuada so elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnstico e teraputica apropriados e reduo de complicaes psAVC. Nesse contexto o objetivo deste texto descrever e revisar as condutas teraputicas para sua abordagem ideal durante o evento agudo. OBJETIVOS Rever e atualizar a conduta no tratamento emergencial de pacientes que apresentem sinais clnicos de acidente vascular cerebral isqumico (AVCi). MATERIAIS E MTODOS Estudo retrospectivo e descritivo, baseado em reviso bibliogrca dos ltimos
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onze anos sobre os principais mtodos o prognsico dos pacientes. Essa avaliao diagnsticos e teraputicos empregados no inicial deve acessar o bsico ABC (Airway, Breathing and Circulaton). AVC isqumico. Acessos venosos devem ser rapidamente obtidos (dois) com infuso de soluo salina, O atendimento de urgncia evitando solues glicosadas neste momento. Quando ocorre a entrada do paciente Informaes iniciais vitais e bsicas para o na unidade de atendimento devemos saber tratamento devem ser obtidas, como hora reconhecer os sinais clnicos do AVC, para do inicio dos sintomas, presena de trauma, que possamos iniciar a correta investigao cirurgia ou crise epiltica, medicamentos em clnica e o suporte de vida para o paciente, uso atual. Logo aps essa abordagem inicial deve onde o tratamento ideal prev a reperfuso ser feito o diagnstico diferencial entre o AVC no menor tempo possvel. As principais manifestaes clnicas isqumico e hemorrgico pois uma etapa do AVC so: paralisia ou fraqueza sbita fundamental para o tratamento na fase aguda, facial, alterao motora em brao ou perna, devendo ser conrmado obrigatoriamente e no mais frequentemente em um lado do corpo perodo mais rpido possvel pela tomograa e diculdade na fala. Cada pessoa pode computadorizada de crnio ou seqncias apresentar sinais e sintomas diferentes, de especcas de ressonncia magntica. Algumas caractersticas demogrcas acordo com a parte e o lado do crebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode e fatores de risco, bem como as formas de ser associado cefalia ou completamente apresentao clnica so mais freqentes entre os pacientes que apresentam AVC indolor. Os sintomas do AVC hemorrgico isqumico quando comparados ao AVC aparecem sem sinais de alerta. O aumento hemorrgico, o que pode ser avaliado atravs sbito do volume de sangue intracraniano de escalas clnicas que auxiliam na triagem eleva a presso e causa cefalia intensa, dor at a conrmao diagnstica por imagem. na nuca, viso dupla, nusea e vmito, perda O tratamento de AVC isqumico deve seguir da conscincia ou morte. O prognstico do um protocolo, no qual se inclui o uso de rtPA AVC hemorrgico pior e o ndice de bitos intravenoso se houver critrios especcos e a maior em relao ao AVC isqumico.(Martins, apresentao clnica tiver durao menor do que 3 horas. J os pacientes com diagnstico 2006) Como diagnstico diferencial para o AVC de hematoma cerebral necessitam de agudo, essencial a excluso das seguintes monitorizao contnua da presso arterial condies clnicas: crises epilpticas no com manejo especco. (MASSARO et al., causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma 2006) crnioenceflico, hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas), enxaqueca, MONITORIZAO RESPIRATRIA amnsia global transitria, distrbios metablicos (principalmente hipo e A observao clnica inicial da mecnica e hiperglicemia), infeces do sistema nervoso do padro respiratrio destes pacientes de central, esclerose mltipla, labirintopatias, fundamental importncia, principalmente efeitos de medicamentos ou drogas de abuso nos pacientes com rebaixamento do nvel de e distrbios psicossomticos. Inicialmente, conscincia. O comprometimento respiratrio algumas condutas bsicas devem ser est presente principalmente nos pacientes tomadas, mesmo antes de serem realizados com infartos hemisfricos extensos, infartos exames que denam o diagnstico destes do tronco enceflico, ou quando outras pacientes, com objetivo de prevenir possveis condies clnicas estiverem associadas, complicaes e evitar a progresso do quadro como crises epilpticas e pneumonias. A neurolgico inicial, que pode comprometer SatO2 deve ser mantida 95% . Caso seja
Acta Scientiae Medica_On line estabelecido um diagnstico de insucincia respiratria aguda, deve ser rapidamente realizada a intubao orotraqueal com suporte ventilatrio mecnico. A hipxia pode comprometer o prognstico destes pacientes e deve ser corrigida o mais rapidamente possvel, contudo no existem dados denitivos demonstrando que a administrao de oxignio atravs de cateter durante a fase aguda do AVC isqumico deva ser um procedimento de rotina para todos os pacientes. Cateter de oxignio na vazo de 3litros/min deve ser usado caso a saturao de oxignio seja menor que 95%. A intubao no necessria na maioria destes pacientes durante a fase aguda, mas deve ser realizada se houver qualquer sinal de depresso respiratria. (Hacke et al., 2003) CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL Embora a hipertenso arterial (HA) ocorra frequentemente na fase aguda do AVCI, sendo encontrada em 50 a 80% dos pacientes, muita controvrsia existe no tocante ao seu manejo. A HA nesta fase do AVC decorre de diversos fatores: estresse da doena aguda, dor, nuseas e vmitos, repleo vesical, HA prvia, resposta cerebral a hipxia ou hipertenso intracraniana. As recomendaes para o controle da PA na fase aguda do AVC, segundo o preconizado pelo Acute Stroke Collaboration e American Heart Association esto sumarizados na Tabela 1. A aprovao do uso de ativador do plasminognio tissular recombinante (rtPA) para o tratamento do AVCI agudo trouxe como consequncia um fator complicador no manejo da PA, visto que no estudo norte-americano procedeu-se interveno farmacolgica muito mais agressiva, pois o risco de ocorrncia de hemorragia cerebral em pacientes com infarto agudo do miocrdio tratados com trombolticos parece ser diretamente proporcional aos nveis pressricos (PA sistlica > 175 mmHg). Em pacientes candidatos teraputica tromboltica recomenda-se seguir o protocolo
Vol. 4(Supl 1): 144-156, 2011 do NINDS rt-PA Stroke Study Group10 , sumariado na Tabela 2. A hipotenso arterial, embora incomum na fase aguda do infarto cerebral, pode ter efeitos deletrios sobre os dcits neurolgicos, devendo sempre ser evitada. Dessa forma, o combate hipovolemia e falncia cardaca so medidas prioritrias nessa situao. (Gagliardi, 2001) TEMPERATURA E GLICEMIA A temperatura corporal est aumentada na maioria dos pacientes com AVC, e a temperatura cerebral dependente do metabolismo cerebral. Febre um fator independente relacionado a um pior prognstico nos pacientes com AVC isqumico. O tratamento da hipertermia (temperatura axilar > 37,5C) recomendado em todo paciente admitido com diagnstico de AVC. Este freqentemente inclui o uso de medicamentos antipirticos, como o Acetaminofen ou a Dipirona. Quando persistente, deve ser investigada a origem da hipertermia nesses pacientes e adequada utilizao de antibiticos fundamental. Cobertores trmicos podem ser indicados nos casos de hipertermia refratria aos antitrmicos. O controle da temperatura atravs de cateter endovascular ainda est sendo avaliado por ensaios clnicos. Deve-se dar preferncia para a medida da temperatura timpnica. A hipotermia tem sido demonstrada como um potente agente neuroprotetor em estudos experimentais Estudos experimentais com modelos de isquemia cerebral sugeriram que a hiperglicemia est relacionada com aumento de concentrao de lactato e acidose, gerando aumento de radicais livres e levando a leso neuronal, alm disto, pode aumentar o edema, e a fragilidade vascular na rea isqumica. Em pacientes com AVC isqumico h associao da hiperglicemia como fator de pior prognstico e mortalidade e risco de transformao hemorrgica. Apesar de no haver ainda evidncias de eccia desta teraputica, h recomendaes que
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Tabela 1. Controle da Pa na fase aguda do AVC. Apenas AVCh AVCi ou AVCh mais patologia associada** PAD> 140mmHg Opo 1 Opo 1 ou 2 Opo 2 PAS> 220mmHg Opo 1 ou 2 ou PAM > 130mmHg* Opo 2 Opo 2 ou 3 PAS> 160mmHg ou PAD> 105 mmHG*
Apenas AVCi Opo 2 Opo 2 ou 3 Opo 3
*Duas medidas com intervalo de 10min. Reduzir PAM no maximo em 30% do inicial. **Patologia associada = encefalopatia hipertensiva, angina, disseco artica, insucincia cardaca. PAM=(2xPAD + PAS) 3. Opo 1: Nitroprussiato de sdio (1amp = 50mg). A droga poder ser diluda em SG5%. Usar 0,58 ug/kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos. Opo 2A: Labetalol 20mg (EV) em 1 a 2 minutos, repetindo se necessrio a cada 10 a 20 minutos. Como tal droga no est disponvel no mercado brasileiro, sugerimos como substituto o Metoprolol (1amp = 5ml, 1mg/ml). Aplicar EV: 5mg a cada 10minutos , sendo 1mg/minuto. Mximo: 20mg. Manuteno, 100 a 200mg/dia, dose nica ou em 2 tomadas.(cp=100mg) Observao: Em casos de asma, insucincia cardaca ou severa anormalidade de conduo cardaca, deve-se optar pela Opo2B Opo 2B: Enalapril (1amp=1ml=1mg/ml). Correr 1mg em no mnimo 5 min a 1 hora. Caso necessrio, esta dose pode ser repetida aps1 hora. Novas doses, porm, devero ser dadas num intervalo mnimo de 6 horas. Manuteno: 5 a 40mg/d, dose nica ou em 2 tomadas (comprimidos de 5, 10 e 20mg) Opo 3: No tratar.
Tabela 2. Controle da PA na fase aguda do AVC em candidatos a uso de tromboltico. PAS> 220mmHg ou PAD> 140mmHg Nitroprussiato* PAS entre 180-220mmHG ou PAD Metoprolol ou enalapril EV* entre 110-140mmHg
No pr-tratamento monitore a PA a cada 15 minutos. Aps o incio da infuso monitore PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona at 24hrs do incio do tratamento, atentando para valores > 180/110 mmHg. *Vide doses e forma de aplicao na Tabela 1.
sugerem correo cautelosa com insulina agressivas e atualmente indicadas, que da hiperglicemia 200 mg/dl e outras, mais recomendam a correo quando nveis forem
Acta Scientiae Medica_On line superiores a 150 mg/dl. Devem-se monitorizar os nveis glicmicos rigorosamente em intervalos regulares, evitando-se hipoglicemia, e, se necessrio, utilizar insulina com bomba de infuso.(Hacke et al., 2003) VALIAO CLNICA E MONITORIZAO NEUROLGICA INICIAL O horrio do incio do AVC, relatado pelos familiares ou por testemunhas e a histria clnica, com especial ateno para a avaliao dos sintomas principais e a evoluo do quadro clnico, so fundamentais para a realizao do tratamento adequado. Durante a realizao da anamnese, os principais fatores de risco vascular devem ser identicados. O exame clnico deve incluir os sinais vitais, em especial a presso arterial. A avaliao cardaca pode identicar a presena de arritmias cardacas (ex. brilao atrial) ou doena cardaca concomitante (p.ex. infarto agudo do miocrdio). Se houver febre e sopro cardaco, deve ser considerado o diagnstico de endocardite bacteriana. Sopros cervicais podem sugerir doena aterosclertica carotdea. O exame do fundo de olho pode ser til para o diagnstico diferencial, como por exemplo, na encefalopatia hipertensiva.(Massaro et al.,2006) A avaliao inicial pelo neurologista deve se concentrar em rever quatro pontos: A. Nvel de conscincia B. Tipo de AVC por critrio clnico (isqumico ou hemorrgico) C. Localizao do AVC isqumico D. Gravidade do dcit neurolgico do paciente com AVC isqumico INVESTIGAO DIAGNSTICA NA FASE AGUDA DO AVC Neuroimagem Os exames de neuroimagem so fundamentais, desta forma os servios
Vol. 4(Supl 1): 144-156, 2011 devem ser integrados geogracamente no hospital para evitar desperdcio de tempo. A tomograa computadorizada de crnio exame fundamental de imagem. Entre as vantagens da tomograa de crnio deve ser valorizada a sua ampla disponibilidade nos servios de emergncia do Brasil. Ela deve ser realizada rapidamente em todo paciente que procura o servio de pronto atendimento com dcit neurolgico agudo e permite afastar a presena de hemorragia e identicar outras etiologias, que podem ser semelhantes ao quadro clnico do AVC, como tumores e hematoma subdural. Ela contribui para o diagnstico correto da suspeita clnica e deve ser exame obrigatrio para a conduta adequada. Pode ainda identicar a presena de leses isqumicas antigas, colaborando, deste modo, para o diagnstico etiolgico do AVC. A tomograa de crnio deve ser analisada por examinador treinado em observar sinais discretos de isquemia. Entre estes sinais sugestivos de isquemia destacamse o apagamento dos sulcos corticais e a perda de denio dos ncleos da base ou dos limites da regio crtico-subcortical. O sinal da artria cerebral mdia hiperdensa representa a presena de trombo ou mbolo intra-arterial. A extenso e intensidade das leses isqumicas precoces devem ser avaliadas cuidadosamente, pois podem representar contra-indicao ao uso de alguns tratamentos especcos, como o tromboltico. Alm disso, a identicao correta destes sinais tomogrcos tem relao direta com o prognstico do paciente. A tomograa de crnio tambm tem importante papel no acompanhamento do paciente com AVC isqumico, permitindo identicar e quanticar as eventuais transformaes hemorrgicas e o edema, alm do efeito expansivo ocasionados por estas complicaes. Quando disponvel, a ressonncia magntica pode ser realizada e deve ser o mtodo de escolha, pois mais sensvel para o diagnstico de leso isqumica que a tomograa.(Massaro et al., 2006)
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anticoagulante) Eletrocardiograma LCR O eletrocardiograma torna-se indispensvel pela alta incidncia de doenas cardacas nos doentes com AVC. A brilao ventricular ou o infarto do miocrdio recente podem TRATAMENTO ESPECFICO constituir fontes emblicas e o ltimo impede A administrao precoce de o uso de tromblise.(Hacke, 2003) teraputica tromboltica no AVC isqumico baseia-se no conceito de que a restituio Ultrassonograa A ultrassonograa com Doppler das precoce da circulao no territrio afetado, artrias extra e intracranianas permite mediante a recanalizao de uma artria a identicao de ocluses e estenoses intracraniana ocluda, preserva o tecido arteriais, avaliao do estado das colaterais, neuronal reversivelmente danicado da zona ou de recanalizao. Outros estudos da penumbra. Por sua vez, a recuperao ultrassonogrcos incluem a ecocardiograa da funo neuronal reduz a incapacidade transtorcica e transesofgica para rastrear neurolgica avaliada clinicamente. (Teixeira a existncia de fontes cardioemblicas. et al., 2001) Com base numa srie de grandes Geralmente no so realizados na Sala estudos multicntricos, possvel estabelecer de Emergncia sendo, contudo til a as seguintes recomendaes para os centros disponibilidade destes estudos nas primeiras que faam tromblise: 24 horas aps a instalao do AVC.(Fbio, 2009) Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa 1. Incio dos sintomas entre 0 e 3 horas; 2. Incio dos sintomas ate 4 horas e 30 minutos, na ausncia de histria prvia de diabetes e em pacientes com menos de 80 anos. 3. Tomograa Computadorizada de crnio sem evidncias de hemorragia; 4. Sintomas neurolgicos persistentes; 5. Ausncia de contra-indicaes tromblise. Critrios de excluso 1. Incio dos sintomas > 4 horas e 30 minutos. 2. Desconhecimento do horrio do incio dos sintomas ou despertar com os sintomas (desde que o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem dcit for superior a 4 horas e 30 minutos); Tromblise: contra-indicaes / risco 1. Hemorragia intracraniana prvia
Testes Laboratoriais Incluem hematologia, estudo da coagulao, eletrlitos, funo heptica e renal e marcadores gerais de infeco. No caso de suspeita clnica de hemorragia subaracnidea com TC normal, deve-se efetuar a puno lombar. Parmetros laboratoriais teis aps AVC: Testes de rotina Hemograma completo com plaquetas INR, PTT Eletrlitos Glicemia Protena C reativa e velocidade de sedimentao Anlises de funo heptica e renal Testes laboratoriais especcos (em doentes selecionados) Protena C, S, resistncia ativao da protena C Anticorpos anti-cardiolipina Homocistena Rastreio de vasculite (ANA, Lpus
Acta Scientiae Medica_On line (independente do tempo) ou histria de malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral (leses com baixo risco de sangramento com aneurismas no rotos devem ser avaliadas caso a caso); 2. Neoplasia intracraniana maligna; 3. AVC isqumico ou infarto agudo do miocrdio < 3 meses; 4. Suspeita de disseco de aorta; 5. Puno de LCR em menos de 7 dias; 6. Puno recente em vaso no compressvel; 7. Sangramento ativo (exceto menstruao); 8. Sangramento gastrointestinal ou genito-urinrio nos ltimos 21 dias. 9. Crise epiltica na instalao dos sintomas. Poder receber tromblise caso mdico emergencista/neurologista julgue que no se trate de Paralisia de Todd. 10. Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas ltimas 48 horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP (INR>1.5); 11. Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses. 12. Presso arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento. 13. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias. Contra-indicaes relativas 1. HAS grave e no controlada; 2. Admisso c/ PAS > 180 ou PAD; 3. Ressucitao Cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.; 4. Demncia ou outras patologias intratveis; 5. Cirurgia de grande porte < 3 semanas; 6. Gravidez ou puerprio; 7. lcera pptica ativa; 8. Uso de cocana.
Vol. 4(Supl 1): 144-156, 2011 Fatores de risco para sangramento 1. AVC prvio; 2. Glicemia capilar > 400 mg/dL; 3. Uso de cocana; 4. Insucincia Renal; 5. Leucaraiose importante; 6. Pericardite ou endocardite bacteriana; 7. Retinopatia diabtica. TRATAMENTO DO AVCi AGUDO COM RT-PA ENDOVENOSO 1. Iniciar a infuso de RT-PA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1 minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90 mg. 2. No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nas 3. primeiras 24 horas do uso do tromboltico. 4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de interveno cirrgica de urgncia. 5. Monitorizar a presso arterial com freqncia antes, durante e at 36 horas aps o tratamento tromboltico (ver a seguir). 6. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar uma TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e brinognio. 7. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante plaquetrio ou anticoagulao. 8. Iniciar prolaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas ps-tromblise
Acta Scientiae Medica_On line CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL ANTES, DURANTE E APS O USO DE TROMBOLTICO 1. No pr-tratamento monitore a PA a cada 15 minutos. 2. Aps o incio da infuso monitore PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e, aps, a cada hora at completar 36 horas do incio do tratamento. 3. Utilizar anti hipertensivo endovenoso para PA maior ou igual a 180/105 mmHg. Monitorizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. 4. Observar hipotenso. CUIDADOS APS USO DE TROMBOLTICO 1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24 horas pstromboltico. 2. Controle neurolgico rigoroso. 3. Monitorizao cardaca e pressrica.(monitore PA a cada 15min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona at 24 horas do incio do tratamento, atentando para valores iguais ou maiores que 180/105 mmHg. 4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas. 5. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA. 6. No passar SNE nas primeiras 24 horas.
Vol. 4(Supl 1): 144-156, 2011 TTPa, brinognio 5. Se sangramento na TC de crnio deve haver avaliao neurocirrgica 6. Outros locais de sangramento (ex.:local de puno venosa) tentar compresso mecnica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA. 7. TRATAMENTO DAS COMPLICAES HEMORRGICAS 1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter brinognio srico > 100 mg%) 2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U 3. Se nvel baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetrios: 6 a 8U de plaquetas 4. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg% TRATAMENTO INTENSIVO DA HIPERTENSO CRANIANA
Entre as complicaes neurolgicas apresentadas pelos pacientes com AVCI agudo, destacamos a hipertenso intracraniana associada ao edema cerebral nos infartos extensos. O edema cerebral pode aparecer precocemente e atingir o mximo entre dois a cinco dias, levando ao aumento da presso intracraniana e consequente desvio das estruturas intracranianas com herniao, compresso do tronco enceflico e morte. Estes pacientes devem ser transferidos para a unidade de terapia intensiva.(Massaro et al., 2006) A localizao e o tamanho da rea isqumica podem inuenciar o prognstico dos pacientes que apresentam extenso edema cerebral. Estes pacientes apresentam AVC isqumico que compromete grandes reas enceflicas, geralmente o territrio completo da artria cerebral mdia por ocluso do seu SUSPEITA DE SANGRAMENTO 1. Piora do dcit neurolgico ou nvel segmento proximal, decorrente de embolia de conscincia, cefalia sbita, cardaca ou arterial com pouco suprimento colateral. Nos pacientes com ocluso da nuseas ou vmitos artria cartida interna, tambm podem 2. Descontinuar RT-PA estar envolvidos o territrio da artria 3. TC de crnio urgente 4. Colher coagulograma, HT, TP, cerebral anterior e, raramente, o da artria
Acta Scientiae Medica_On line cerebral posterior. Os pacientes apresentam desvios das estruturas intracranianas com rpido rebaixamento do nvel de conscincia, necessitando muitas vezes de suporte ventilatrio precoce, e podem evoluir, entre 2 a 4 dias aps o incio do AVC, com aumento importante da presso intracraniana e presena de sinais clnicos de herniao transtentorial ou uncal. Pacientes com infarto cerebelar comprometendo principalmente a artria cerebelar psteroinferior podem tambm apresentar edema com efeito expansivo, levando compresso do tronco enceflico e hidrocefalia.(Martins, 2006) O objetivo do tratamento da presso intracraniana nestes pacientes deve ser a manuteno da presso de perfuso cerebral. Ao mesmo tempo, deve ser mantido o tratamento da isquemia cerebral para evitar um aumento do edema cerebral. Algumas medidas clnicas bsicas devem ser utilizadas o mais breve possvel. Deve ser observada a drenagem venosa dos pacientes com hipertenso intracraniana, evitandose a compresso das veias jugulares e, na ausncia de distrbio hemodinmico, manter a cabea do paciente ligeiramente elevada. No h uma presso arterial ideal nestes pacientes, mas de extrema importncia evitar episdios de hipotenso arterial. Evitar hipovolemia fundamental. Nos pacientes com reduo da resistncia perifrica, o uso de vasopressores pode ser indicado. A observao clnica inicial da mecnica e do padro respiratrio destes pacientes de fundamental importncia. O uso da sedao deve ser considerado nestes pacientes. Entre os fatores que limitam o uso dos sedativos nos pacientes neurolgicos nas unidades de terapia intensiva encontrase a falta do conhecimento farmacolgico adequado em relao ao medicamento de escolha, envolvendo no somente a sua dose e metabolismo, como tambm a interao com outros medicamentos de uso freqente nestes pacientes. Devido necessidade de freqentes avaliaes neurolgicas com suspenso temporria do sedativo escolhido, deve ser utilizado aquele que permita o rpido
Vol. 4(Supl 1): 144-156, 2011 retorno condio basal, como o propofol. A manipulao dos parmetros hemodinmicos deve ser realizada em unidade de terapia intensiva. A hiperventilao pode ser um procedimento ecaz para a reduo da presso intracraniana, quando utilizada corretamente. A reduo da PCO2 para nveis inferiores a 30 mmHg deve ser realizada em casos selecionados, porque pode agravar a isquemia cerebral devido a vasoconstrio excessiva. Uma das primeiras condutas no tratamento do edema cerebral o controle do balano hdrico, evitando-se hidratao hipo-osmolar com soro glicosado a 5%. O uso de solues hipertnicas que elevam a osmolaridade plasmtica, permite um aumento do gradiente osmtico entre o encfalo e os vasos sanguneos. No entanto, a reduo do volume mais ecaz no local onde houver a barreira hemato-enceflica intacta, isto no encfalo normal. O aumento do volume intravascular colabora para a reduo do hematcrito, colaborando para a reduo da viscosidade sangunea. O manitol pode ser utilizado nestes pacientes para reduzir a presso intracraniana e constitui a teraputica mais usada. H inclusive um efeito sinrgico do manitol e da furosemida para a reduo da presso intracraniana. Poucos foram os estudos que realizaram avaliao do uso de solues salinas hipertnicas (7.5%) na fase aguda do AVC isqumico. Os corticosterides no esto indicados na reduo do edema cerebral dos pacientes com AVCI agudo, aumentando o risco de infeco, hiperglicemia e sangramentos gastrointestinais. O uso de barbitricos sugerido para a reduo do metabolismo cerebral e da presso intracraniana. Devido aos potenciais efeitos colaterais esta teraputica introduzida como ultima escolha. Apesar de ser utilizada desde a dcada de 30, mais recentemente novos estudos permitiram reavaliar o benefcio do uso da cirurgia descompressiva para os pacientes com infartos extensos do territrio da artria cerebral mdia. A indicao deste mtodo permitir a expanso do encfalo
Acta Scientiae Medica_On line com edema cerebral evitando a compresso de estruturas vitais intracranianas. Este procedimento permite a reduo da presso intracraniana, o aumento da perfuso cerebral e a preservao de reas enceflicas. A craniectomia descompressiva pode ser uma interveno justicvel, especialmente se realizada precocemente, nos casos de infarto hemisfrico extenso associado a grande efeito expansivo com hipertenso intracraniana, e quando houver expectativa de prognstico favorvel e outras medidas teraputicas realizadas no se mostrarem ecazes. (Massaro et al., 2006) INVESTIGAO ETIOLGICA DO AVCi A investigao etiolgica precoce um elemento essencial na em paciente com AVC. A denio precoce do mecanismo resulta em uma abordagem diferenciada e especca melhorando a ateno ao paciente. A classicao mais utilizada ate ento a de TOAST. Nessa classicao os mecanismos possveis so: doena aterosclertica de grandes artrias, doena de pequenas artrias, cardioembolia, outras etiologias e os casos em que no se determina uma etiologia. (Ztola et al., 2001) Classicao do AVCi TOAST 1. Aterosclerose de grandes artrias 2. Evidncia clnica de envolvimento cortical (afasias, negligncia) ou tronco cerebral e cerebelo AIT no mesmo territrio, sopro cervical 3. Tomograa ou ressonncia com infarto hemisfrico > 15 mm, leses cerebelares ou corticais 4. Angiograa convencional ou por ressonncia ou Doppler cervical ou transcraniano sugestivo de estenose > 50% no territrio envolvido. 5. Doena de pequenas artrias (lacuna) 6. Evidencia clinica de sndrome lacunar 7. Historia de hipertenso arterial sistmica e diabetes 8. Ausncia de envolvimento cortical 9. Tomograa ou ressonncia
Vol. 4(Supl 1): 144-156, 2011 normais ou com infarto < 15 mm (mais comumente no territrio dominante das pequenas artrias perfurantes) 10. Cardioemblico 11. Fonte de alto risco: prtese valvar metlica, brilao atrial com ou sem estenose mitral, Trombo atrial ou ventricular, sndrome do no sinusal, infarto do miocrdio com menos de quatro semanas, miocardiopatia dilatada, parede acintica de ventrculo esquerdo, mixoma atrial e endocardite bacteriana. 12. Fonte de mdio risco: prolapso de vlvula mitral, calcicao ou estenose mitral, turbulncia atrial (smoke), aneurisma atrial septal, forame oval patente, parede hipocintica de ventrculo esquerdo, infarto do miocrdio entre quatro semanas e seis meses. 13. Outras etiologias 14. Vasculopatias no aterosclerticas como disseco de vasos cervicais, trombolias 15. Indeterminado No cumpre os critrios anteriores apos exaustiva investigao. CONCLUSO O imediato reconhecimento dos sinais clnicos de AVC e utilizao dos mtodos intervencionistas corretos, tem se mostrado ecazes para a melhora do prognostico dos pacientes que sofrem essa patologia. A montagem de uma unidade de AVC multiprossional com correto preparo, e a adoo de protocolos de atendimento deveriam ser implantados em todas as unidades de referncia, pois os estudos mostraram que pacientes atendidos em unidades de AVC com protocolo prprio de atendimento tem um melhor prognstico e menos sequelas que aqueles que so atendidos em unidades de emergncia que no possuem protocolos e
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INDICAO DE CIRURGIA BARITRICA EM PACIENTES COM OBESIDADE GRAU I OU II PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
WILLIAM KLEYTON DE MELLO AGUIAR, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, MARINGELA NOGUEIRA BLANCO, JORGE LUIZ ALVES BROLLO, LEILA CRISTINA SOARES, CYNTIA DE ALMEIDA BRANDO MEIRELLES, FRANCISCO NICANOR ARARUNA MACEDO, MAURO MONTEIRO CORREIA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO CONTEXTO: A cirurgia baritrica, nos ltimos 30 anos, consolidou-se como o nico meio ecaz, ao longo-prazo, no tratamento da obesidade mrbida e na remisso completa do diabetes mellitus tipo 2 em obesos graves ou moderados com comorbidades associadas, muito antes da reduo do excesso de peso. OBJETIVO: Realizar uma reviso da literatura e analisar os estudos publicados recentemente que abordaram a resoluo cirrgica do diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II); descrever as tcnicas operatrias empregadas e discutir a eccia da tcnica mais indicada na normalizao glicmica ps-cirrgica. FONTES DOS DADOS: Artigos de pesquisa indexados nos bancos de dados eletrnicos do PubMed, MEDLINE E LILACS, publicados ao longo dos ltimos 6 anos (01 janeiro/2006 a 30 julho/2011). Foram selecionados quatro estudos experimentais prospectivos, um retrospectivo e duas revises de literaturas com meta-anlises que abordavam pacientes obesos e diabticos, classicados segundo as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (WHO) e American Diabetes Association (ADA), respectivamente. SNTESE DOS DADOS: Todos os procedimentos baritricos relatados seja por mecanismos restritivos, disabsortivos ou mistos (restritivos e disabsortivos) produziram perda de peso. Entretanto, as tcnicas mistas como o bypass gstrico em Y de Roux e as derivaes biliopancreticas foram encontradas como mais ecientes tanto em relao perda de peso como na melhora da homeostase glicmica. A via laparoscpica operatria foi a preferida na maioria dos estudos. A tcnica por bypass gstrico em Y de Roux foi encontrada predominantemente e denida como ecaz e segura na remisso do diabetes mellitus tipo 2 em pacientes no elegveis atualmente para cirurgia baritrica. CONCLUSO: Os pacientes obesos leves ou moderados portadores do diabetes mellitus tipo 2 podem se beneciar do bypass gstrico em Y de Roux como procedimento baritrico seguro e ecaz na remisso dessa doena metablica. PALAVRAS-CHAVE: Obesidade. diabetes mellitos. cirurgia baritrica. cirurgia metablica. tratamento. INTRODUO A obesidade tornou-se uma epidemia global e um srio problema de sade pblica que assola diversas partes do mundo, principalmente pases desenvolvidos e os em desenvolvimento (WHO, 1998). Nestas regies, chega a coexistir paradoxalmente com a fome e desnutrio e denida como uma patologia de curso crnico universal, caracterizada pelo acmulo de tecido adiposo subcutneo e causas multifatoriais que envolvem caracteres genticos, psicolgicos, metablicos, endcrinos e epigenticos, tais como dieta inadequada e hbitos de vida sedentrios (Garrido et al., 200; Pereira et al., 2003; Fandio et al., 2004; WHO, 2006). Segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Geograa de Estatsticas (IBGE), em 2004,
Acta Scientiae Medica_On line cerca 40,2 % da populao brasileira entre 20 e 59 anos estavam com excesso de peso. Desse total, cerca de 11,1% em obesidade considerada grave ou grau III, sendo 8,8% do sexo masculino e 12,9% do feminino (IBGE, 2004). A Organizao Mundial de Sade (WHO, 2004) classica a obesidade segundo o ndice de Massa Corporal (IMC) que uma relao entre o peso do indivduo, em quilogramas, pelo quadrado da altura em metros (IMC=Kg/ m2). Obesidade grau I ou leve o IMC 30 a 34,9 Kg/m2; obesidade grau II ou moderada o IMC 35 a 39,9 Kg/m2 e obesidade grau III ou grave o IMC igual ou superior a 40 Kg/ m2. A obesidade grave, por sua vez, uma afeco com altos ndices de mortalidade no mundo em virtude das suas comorbidades e est no ranking das dez doenas que mais matam mundialmente (WHO, 1998; James et al., 2001). Dentre as comorbidades identicadas em diversos estudos associadas ao excesso de peso, destacamos a hipertenso arterial sistmica (HAS), dislipidemias, apnia do sono, dispnias, varizes de membros inferiores, doena aterosclertica, depresso e principalmente o diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)(Bender et al., 2006). Todas essas comorbidades contribuem para a reduo da qualidade de vida e da auto-estima dos pacientes, interferindo nas relaes cotidianas prossionais, pessoais, conjugais e nanceiras (Diniz et al., 2002; Porto et al., 2002). A literatura aponta que 80% da populao portadora do diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) tem a obesidade associada e por isso esta entidade nosolgica ser fator de risco modicvel para DMT2(Bloomgardem et al., 2000). O Diabetes Mellitus tipo 2, por sua vez, segundo a American Diabetes AssociationADA denida como uma doena metablica crnica e caracterizada por um estado de hiperglicemia resultante da secreo inapropriada e/ou resistncia insulnica tecidual (WHO, 2006; ADA, 2009). O DMT2 no tem natureza auto-imune, geralmente manifesta-se aps os 30 anos de idade e a
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 resistncia insulnica, embora parea ser condicionada pela hereditariedade, tem a obesidade como fator contribuinte para o seu desenvolvimento (Pories, 2004). Os altos ndices de mortalidades relacionados ao DMT2 ocorrem por complicaes cardiovasculares, renais ou cerebrovasculares. Alm disso, participa como etiologia incrementando a morbidade por cegueira, amputaes, disfuno ertil, polineuropatias e gastroparesias (King et al., 1998; Wild et al., 2004; Gross et al., 2005). Contudo, tanto a obesidade quanto DMT2 so doenas de etiologia multifatorial e necessitam de vrias abordagens teraputicas por equipes multidisciplinares (Gross et al., 2005) visando orientao diettica, mudanas em hbitos de vida sedentrios com implementao de atividades fsicas, abandono de vcios como o tabaco e o lcool e uso de frmacos especcos, anti-obesidade ou hipoglicemiantes, alm daqueles medicamentos destinados correo da sndrome metablica, caso esta co-exista. Todavia, em virtude das falhas nas teraputicas clnicas da obesidade grave ou grau III para a reduo efetiva do excesso de peso e melhora das comorbidades, associada baixa qualidade e expectativa de vida desses pacientes (Diniz et al, 2002), surge cirurgia baritrica como proposta mais efetiva no tratamento da obesidade grave (Dixon et al., 2005; Costa et al, 2009; Dar et al., 2009; Buchwald et al. 2009; Rubino et al., 2010). Os candidatos ao tratamento cirrgico so aqueles que no obtiveram xito com a terapia clnica durante pelo menos dois anos de tentativas (ABESO, 2009; Rubino et al., 2010) e apresentam IMC superior a 40 kg/m2 (obesidade grau III) ou IMC superior a 35 kg/m2 (obesidade grau II) associado comorbidades tais como hipertenso arterial, apnia do sono, dislipidemias e diabetes mellitus tipo 2. Alm da reduo efetiva do excesso de peso nestes pacientes obesos graves e portadores do DMT2 submetidos cirurgia baritrica, tem se observado em estudos a normalizao dos nveis glicmicos logo aps o procedimento cirrgico (MacDonald
Acta Scientiae Medica_On line et al., 1997). Portanto, esses pacientes se beneciam dessa teraputica, pois cam livres das drogas hipoglicemiantes muito antes da reduo do peso. Recentemente, um estudo envolvendo 37 pacientes obesos leves com IMC entre 32 e 35 kg/m2, todos com DMT2 e outras comorbidades, submetidos tcnica de bypass gstricos em Y-de-Roux tiveram remisso completa do diabetes (Cohen et al., 2006). Outros estudos tm demonstrado a sndrome metablica em pacientes com IMC abaixo de 35 kg/m2, tambm portadores do DMT2 e que poderiam se beneciar da cirurgia baritrica (Scopinaro et al, 2009). Frente a essa observao da melhora ou remisso completa do DMT2 muito antes da reduo do excesso de peso em pacientes obesos graves, surge esse trabalho de pesquisa abordando a cirurgia baritrica naqueles diabticos e obesos, porm com IMC abaixo dos preconizados atualmente (ABESO, 2009; Rubino et al., 2010) . Para isso, propomos com este trabalho realizar uma reviso da literatura e analisar os artigos de pesquisa publicados ao longo dos ltimos seis anos, entre 2006 a 2011, que abordaram a resoluo cirrgica do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II); descrever as tcnicas operatrias empregadas e discutir a eccia da tcnica mais indicada na normalizao glicmica ps-cirrgica. Contudo, apesar de a cirurgia baritrica estar consolidada como ecaz no tratamento da obesidade mundialmente, o advento da remisso completa ou melhora clnica dos diabticos tipo 2 submetidos a tal procedimento desperta inmeros questionamentos se esta doena metablica seria uma doena intestinal opervel (Cohen et al., 2010). Acreditamos, no entanto, que os pacientes obesos leves ou moderados, principalmente aqueles que atendemos cotidianamente em nossos cenrios do internato em medicina, so os nossos grandes motivadores e justicam esse trabalho, uma vez que podem se beneciar dessa indicao cirrgica livrando-se do cio dirio e enfadonho de tomar medicamentos
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 hipoglicemiantes. OBJETIVO Realizar uma reviso da literatura e analisar os artigos de pesquisa publicados ao longo dos ltimos 6 anos (2006-2011) que abordaram a resoluo cirrgica do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II); descrever as tcnicas operatrias empregadas e discutir a eccia da tcnica mais indicada na normalizao glicmica ps-cirrgica. MATERIAIS E MTODOS A presente pesquisa realizou uma reviso bibliogrca e iniciou com o cruzamentos de termos nas bases de dados eletrnicos do PubMed, da Literatura Internacional em Cincias da Sade (MEDLINE) e da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) procurando artigos cientcos relevantes publicados entre 01 de janeiro de 2006 a 30 de julho de 2011. Entramos com os termos obesity, bariatric surgery, Type 2 diabetes mellitus, Roux-in-Y gastric bypass e surgery treatment for type 2 diabetes mellitus sem determinar o limite para a realizao da busca que ocorreu em computador na biblioteca da UNIGRANRIO, em Duque de Caxias, durante o ms de agosto de 2011. Feito essa vericao inicial, coletamos os resumos (abstract) dos artigos que versavam sobre obesidade nos graus I, II e III; ndices de massa corprea (IMC) e sua relao como indicador da cirurgia baritrica; obesidade e diabetes mellitus tipo 2 como comorbidade associada alm de tcnicas cirrgicas e estudos moleculares hormonais envolvidos na normalizao da glicemia. Aps a leitura dos resumos (abstract), o material de pesquisa foi selecionado e lido integralmente. A obteno desses peridicos indexados ocorreu em meios eletrnicos de publicao pblica, alguns aps cadastro, mas nenhum artigo necessitou ser comprado. Para denir nossa amostragem neste estudo realizamos um levantamento e correlao
Acta Scientiae Medica_On line de trabalhos experimentais, sendo quatro prospectivos e um retrospectivo, alm de utilizar duas revises de literaturas com meta-anlises que abordavam pacientes obesos portadores do diabetes mellitus tipo 2, classicados segundo as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (WHO) e American Diabetes Association (ADA), respectivamente. Finalmente, a anlise dos artigos encontrados ocorreu simultaneamente ao desenvolvimento da discusso dessa monograa. BREVE HISTRICO DO RESOLVIDO POR CIRURGIA DIABETES
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 recentes estudos dos ltimos 30 anos, de Ackerman (1981) e Halverson et al. (1982) que observaram nos pacientes diabticos submetidos a cirurgia baritrica, por tcnicas disabsortivas, o retorno ao estado euglicmico imediatamente aps o procedimento cirrgico, foram liberados do uso de medicamentos hipoglicemiantes, seguiram perdendo peso e houve a melhora da hiperinsulinemia. Foi no nal da dcada de 70 que os pioneiros Scopinaro et al. (1979) desenvolveram as tcnicas disabsortivas com os procedimentos de desvio biliopancreticos com o intuito de otimizar a perda de peso e reduzir as complicaes ps-operatrias. Ao descrever seus estudos, percebeu que embora algumas comorbidades como apnia do sono e hipertenso estavam intimamente relacionadas com a extenso da obesidade, a incidncia de hiperglicemia parecia no ter relao com o grau da obesidade (Scopinaro et al., 1986). Anos seguintes, em 1987, Pories e colaboradores propuseram num artigo que a volta da euglicemia no ps operatrio de pacientes diabticos seria resultante de alteraes hormonais secundrias a derivao do antro e duodeno usando o bypass gstrico (Pories et al., 1987). Estudos subseqentes desse grupo, entre 1992 a 1995, levantaram a hiptese que os procedimentos baritricos seriam igualmente ecazes no tratamento primrio para DMT2 em pacientes obesos no mrbidos (Pories et al.,1992 e Pories et al. 1995) e ou obesos leves (IMC ente 3034,9), ampliando as oportunidades de novas pesquisas no tratamento do diabetes. Nos ltimos 20 anos, as publicaes sobre a cirurgia baritrica esto centradas em reportar a eccia e a reduo de comorbidades ps-operatrias (Maggard et al., 2005; Surgemam et al., 2003; Dixon et al., 2001); em demonstrar os ndices dos riscos e benefcios (Sjostrom, et al., 2007; Lara et al., 2005) e os aspectos econmicos associados perda de peso nos pacientes com IMC alto. Associados a estes trabalhos, despontam as vertiginosas investigaes acerca da inuncia dos mecanismos hormonais e neurognicos na elucidao do efeito da cirurgia sobre o
No nal do sculo XIX, o cirurgio Oskar Minkowski e o mdico Josef von Merin descreveram os sinais e sintomas do diabetes aps a remoo cirrgica do pncreas de ces, estabelecendo a relao desse rgo com a produo de um fator, a insulina, na regulao da glicose sangunea (Merin & Minkowski, 1889). Em 1920, baseado nos estudos anteriores, um cirurgio americano escreveu um artigo estabelecendo a relao do diabetes e as ilhotas de Langerhans (Baron, 1920). Dois anos seguintes, o cirurgio canadense, Frederick Bating isolou a insulina de pncreas de ces e administrou em ces diabticos, identicando a reduo dos nveis de glicose sangunea. A partir de ento, sua equipe continuou nos avanos das pesquisas, realizando experimentos em humanos e constatou os mesmos resultados anteriores (Bating et al., 1922). Em 1955, os cirurgies Friedman e sua equipe demonstraram o envolvimento do trato digestivo na doena metablica e publicaram como um relatrio da resoluo do DMT2 aps gastrectomia em pacientes obesos no mrbidos (Friedman et al., 1955). A partir de ento, surgem inmeros trabalhos descrevendo o mecanismo chave da relao entre a obesidade mrbida e o diabetes mellitus. Bosello et al. (1978) observaram que na circulao jejunoileal, a perda de peso foi o principal fator na reduo da glicemia e da hiperinsulinemia. Entretanto, foram os iniciais e
Acta Scientiae Medica_On line diabetes (Buchwald et al., 2009). No artigo So you think we are bariatric surgerons? Thing again, Pories (2003) apresenta a evoluo da cirurgia baritrica nos ltimos 25 anos e repete o termo utilizado por Buchwald e Varco em 1978, no livro intitulado Metabolic Surgery. A tendncia atual o uso mais freqente do termo cirurgia metablica para designar a cirurgia baritrica pois desde a sua original concepo por aqueles autores, j se pressagiava ser adequado e abrangente frente ao campo das oportunidades em pesquisas moleculares e neurognicas tambm inseridas na relao obesidade e diabetes. MECANISMOS E TCNICAS DA CIRURGIA BARITRICA O controle da obesidade atravs do procedimento cirrgico feito por um mecanismo de restrio e/ou m-absoro (disabsoro) dos alimentos ingeridos. O fundamento das tcnicas restritivas reduzir o tamanho do estmago limitando o volume de alimento slido ingerido. Todavia, as disabsortivas, prevem tcnicas de desvios (bypass) dos segmentos intestinais, principalmente os proximais e mdios, gerando a m-absoro dos alimentos. As diretrizes para o Tratamento Cirrgico da Obesidade (2009), da Associao Brasileira para Estudos da Obesidade e da Sndrome Metablica (ABESO) descrevem tcnicas cirrgicas puramente restritivas; mistas predominantemente restritivas; mistas predominantemente disabsortivas, alm de enfatizar que ainda no h evidncia cientca para indicar uma tcnica especca populao obesa em geral, devendo a escolha respeitar caractersticas do paciente e a experincia do cirurgio. A via laparoscpica tem sido preferida, mas depende da habilidade do cirurgio.
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 PURAMENTE RESTRITIVAS Banda Gstrica Ajustvel Trata-se de tcnica ajustvel, reversvel, realizada por via laparoscpica. Nesse procedimento, uma cinta posicionada em volta do estmago, com uma poro interna de silicone que pode ser ajustada por meio de injees peridicas de soro siolgico num portal suturado no subcutneo, sobre a musculatura abdominal. A perda do excesso de peso de aproximadamente 50% (Sjostrom et al., 2004; Sjostrom et al. 2007). Balo Intragstrico (BIG) Trata-se de um procedimento endoscpico, e no de uma cirurgia propriamente dita. Pode ser utilizado como mtodo auxiliar para perda de peso no pr-operatrio. S se pode utilizar o balo por at seis meses e, se houver necessidade de recoloc-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias. Apesar de ser um procedimento de baixo risco, em geral cursa com reganho de peso aps sua retirada (Pories et al., 1992; Gabriel et al., 2005). MISTA PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVA Bypass Gtrico em Y-de-Roux (RYGB) a tcnica de mais realizada atualmente, caracterizada pela criao de uma pequena cmara ou bolsa gstrica junto pequena curvatura e pela excluso do restante do estmago, incluindo todo o fundo e o antro gstrico, o duodeno e a poro inicial do jejuno (Brolin et al., 2002; Bocchieri et al., 2002). Como efeito principal, leva saciedade mais precocemente, associada a efeitos causados pela reconstruo do trnsito em Y de Roux. A perda do excesso de peso de aproximadamente 70% (Sjostrom et al., 2004; Schwartz et al., 2004; Sjostrom et al., 2007). Deve-se garantir reposio de complexo vitamnico-mineral e de vitamina B12, bem como monitoramento dos nveis sricos de ferro, clcio e vitamina D. H tcnicas que
Acta Scientiae Medica_On line utilizam um anel de conteno para reduzir o esvaziamento da pequena cmara gstrica (as mais conhecidas so as de Capella e Fobi) (Buchwald et al., 2004). MISTA PREDOMINANTEMENTE DISABSORTIVA Derivao Biliopancretica (DBP) com Gastrectomia Vertical- Tcnica de Scopinaro Procedimento caracterizado por gastrectomia horizontal, excluso de todo o jejuno e parte do leo (2,5 m) e criao de uma ala intestinal comum de 50 cm. A perda de peso ps-operatria secundria principalmente disabsoro lipdica e calrica (Abell & Minocha, 2006). Por isso, essa tcnica possui maior incidncia de desnutrio e decincia de vitaminas lipossolveis. A perda do excesso de peso oscila em torno de 80% (Virji & Murr, 2006). Derivao Biliopancretica com Duodenal Switch (DBP/DS) uma derivao da tcnica anterior, em que se realizam gastrectomia vertical subtotal com preservao do piloro e anastomose entre o leo e a primeira poro do duodeno (a ala intestinal comum mantida mais longa a cerca de 75 cm, para minimizar efeitos colaterais decorrentes da disabsoro acelerada). A perda de peso oscila em torno de 75% a 80%, comparvel ao Bypas Gastrico em Y-de-Roux (van de Berghe et al., 2006). REVISO DA LITERATURA PUBLICAES RECENTES DO DIABETES RESOLVIDO CIRURGICAMENTE Cohen et al. (2006) publicaram um estudo prospectivo do Centro de Tratamento Cirrgico da Obesidade mrbida, cujo objetivo foi investigar a segurana e a eccia de uma abordagem cirrgica sob medidas clnicas criteriosas de pacientes obesos com IMC entre 32-35 kg/m submetidos, por via laparoscpica, ao Bypass gstrico em Y-de-
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 Roux. Estes pacientes haviam tentado, sem sucesso, perder peso com modicao do estilo de vida ou uso farmacolgico. Foram includos no estudo um total de 37 pacientes obesos (30 mulheres e 7 homens) submetidos ao tratamento clnico com nenhuma resoluo ou melhoria das suas co-morbidades. A mdia do IMC foi de 32,5 kg/m2. A idade variou de 28 a 45 anos. Todos os pacientes tinham diabetes mellitus tipo 2, hipertenso e dislipidemia. Doena do reuxo gastroesofgico estava presente em sete pacientes e apnia do sono em trs. Estes pacientes foram submetidos mesma avaliao pr-operatria como outros pacientes j operados por bypass gstrico. Os pacientes foram obrigados a ter autorizao de seu mdico da ateno primria, tambm responsvel pelo diagnstico das comorbidades. Todos os pacientes forneceram consentimento informado. Aps a explicao extensa e documentao, as companhias de seguros brasileiro aprovou o procedimento em 3 casos, e as empresas internacionais (no-americano) aprovou o procedimento seguro em 4 casos. Foram ento realizados o procedimento com o RYGB. A faixa de acompanhamento foi de 6-48 meses. A perda mdia de peso em excesso foi de 81%. Trinta e seis pacientes tiveram remisso total de suas co-morbidades. Uma paciente ainda teve hipertenso leve, mas com uma reduo do nmero de anti-hipertensivos utilizados. No ocorreram mortes nem complicaes relacionadas a cirurgia. Concluiram que pacientes obesos com IMC <35 Kg/m e co-morbidades graves podem se beneciar com o RYGB e sugerem que esta opo de tratamento deva ser oferecida a esse grupo de pacientes. Wei-Jei Lee et al. (2007) realizaram um estudo prospectivo no Departamento de Cirurgia do Hospital Geral Min-Sheng, da Universidade Nacional de Taiwan, com o principal objetivo de avaliar os seus resultados cirrgico com o bypass gstrico em Y-de-Roux (RYGB) por via laparoscpica em pacientes obesos mrbidos com DMT2. Realizaram tambm a avaliao da segurana e da eccia dessa tcnica em pacientes com um IMC <35 kg/m comparados com aqueles
Acta Scientiae Medica_On line com IMC> 35 Kg/m. De janeiro 2002 a dezembro 2006, 820 pacientes que realizaram o RYGB laparoscpico foram includos em um programa cirrgico de perda de peso supervisionado. Foram identicados 201 (24,5%) pacientes que apresentavam glicemia de jejum alterada ou DMT2. Todos os dados clnicos foram coletados prospectivamente e armazenados. Pacientes com IMC <35 Kg/ m foram comparados com os de IMC >35 Kg/m. O sucesso no tratamento da DMT2 foi denido pela hemoglobina glicada HbA1C <7,0%, LDL <100 mg/dl e triglicrides <150 mg/dl. Os resultados obtidos foram, entre os 201 pacientes, 44 (21,9%) apresentaram IMC <35 Kg/m; 114 (56,7%) tinham IMC entre 35-45 Kg/m; e, 43 (21,4%) tinham IMC> 45 Kg/m. Pacientes com IMC <35 Kg/m eram signicativamente mais velhos, o sexo feminino predominante e tinham menores nveis da enzima heptica C-peptdeo (PCR) do que aquelas com IMC>35 Kg/m. A perda mdia do peso total para a populao foi de 32,1; 33,4; 31,9 e 32,8% em 1, 2, 3 e 5 anos, respectivamente, aps a cirurgia. O percentual de alterao no IMC foi de 31,9; 34,2; 32,2 e 29,5% em 1, 2, 3 e 5 anos, respectivamentes. Um ano aps a cirurgia, a glicemia de jejum retornou ao normal em 89,5% dos pacientes DMT2 com IMC <35 Kg/m e em 98,5% dos pacientes com IMC>35 kg/m. O objetivo do tratamento da DMT2 (HbA1C <7,0%, LDL<100 mg/dl e triglicrides<150 mg/dl) foi encontrado em 76,5% dos pacientes com IMC <35 Kg/m e 92,4% daqueles com IMC> 35 Kg/m. Concluram que o de bypass gstrico em Y-de Roux laparoscpico resultou na perda de peso signicativa e sustentada com o sucesso do tratamento DMT2 at 87,1%. E apesar de uma taxa de resposta ligeiramente mais baixa ao ratamento DMT2, os pacientes com IMC<35 tiveram uma aceitvel resoluo do diabetes sugerindo que esta opo de tratamento pode ser oferecido a esse grupo de pacientes. DePaula et al. (2007) realizam um estudo cujo objetivo foi avaliar os resultados preliminares da interposio de um segmento do leo para o jejuno proximal associado com a tcnica Sleeve (em manga) ou Gastrectomia
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 em Sleeve Desviada para o controle de DMT2 em pacientes com IMC inferior a 35 Kg/m. Para este estudo, 39 pacientes (16 mulheres e 23 homens) foram submetidos a dois procedimentos laparoscpicos compreendendo diferentes combinaes de interposio ileal no jejuno proximal atravs de um Sleeve ou Gastrectomia em Sleeve desviada. A idade mdia desses pacientes foi de 50,3 anos (variando de 36-66 anos). A mdia do IMC foi de 30,1 Kg/m (variao de 23,4-34,9 Kg/m). Todos os pacientes tinham diagnstico de DMT2 persistente por pelo menos trs anos e evidncia de estabilidade tratamento com hipoglicemiantes orais ou insulina a pelo menos 12 meses. A durao mdia do DMT2 foi de 9,3 anos (variao, 3-22 anos). Os resultados encontrados foram: tempo cirrgico mdio foi de 185 minutos e a permanncia hospitalar mdia foi de 4,3 dias. Quatro grandes complicaes ocorreram no curto prazo (30 dias), e a mortalidade taxa foi de 2,6%. O ps-operatrio mdio de seguimento perodo foi de 7 meses (intervalo de 4-16 meses), e a perda de peso mdia foi de 22%. No ps-operatrio, o IMC mdio foi de 24,9 Kg/m (variao de 18,9-31,7 Kg/ m). Um controle glicmico adequado foi conseguido para 86,9% do pacientes e 13,1% tiveram melhora importante. Os pacientes cuja glicemia no foi normalizado passaram a usar um nico agente oral hipoglicemiante. Nenhum paciente necessitou usar insulinoterapia no ps-operatrio. Alvo nveis de triglicrides foram alcanados por 71% dos pacientes e a hipertenso foi controlada para 95,8%. Concluram, portanto, que a interposio ileal via laparoscpica, seja atravs de uma Gastrectomia em Sleeve (em manga) ou Gastrectomia em Sleeve Desviada, parece ser um procedimento promissor para o controle do DMT2 e da sndrome metablica. No entanto, um longo perodo de follow-up necessrio. Baseados nos estudos anteriores, Adriani e Neves (2008) realizaram um estudo prospectivo com objetivo de apresentar os resultados da glicemia em pacientes operados com a Gastroplastia em Sleeve (manga) mostrando sua possibilidade de controlar o
Acta Scientiae Medica_On line diabetes. Foram acompanhados os pacientes do Hospital Regional de So Jos Homero de Miranda Gomes (HRSJHMG), So Jos, SC, Brasil, de janeiro a novembro de 2008 que apresentavam diagnstico prvio de diabetes mellitus ou intolerncia glicose, IMC maior ou igual 35 e portadores de DMT2 ou IMC superior a 40 e intolerncia a glicose. Em 15 pacientes que preencheram todos os requisitos foram realizados as dosagens sricas da glicose pr e ps-operatria. Todos os pacientes foram submetidos tcnica cirrgica de gastroplastia em Sleeve (manga). O seguimento e vericao glicmica se deu em consultas ambulatoriais quinzenais por 3 meses. Identicara que todos os pacientes operados pela tcnica referida obtiveram reduo dos seus nveis glicmicos no psoperatrio precoce e alguns atingiram a faixa da normalidade da taxa glicmica logo nos primeiros dias. Dos 100% operados pela tcnica de SG, 53,33% (N=8 pacientes) obtiveram cura total do DMT2 no seguimento da pesquisa; 46,66% (N=7 pacientes) atingiram diminuio dos seus nveis glicmicos do pr-operatrio e destes ltimos 57,14% no necessitam mais do uso de insulina. Concluram que a gastroplastia em manga cura o diabetes mellitus mostrando queda logo aps a operao e mantendo-a ao longo do seguimento. Boza et al. (2011) publicaram o mais recente estudo retrospectivo que objetivou avaliar a segurana e a eccia do Bypass gstrico em Y-de-Roux (RYGB) na induo da remisso do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) e perda de peso em pacientes obesos no mrbidos. Avaliaram tambm os efeitos desse procedimento cirrgico na hipertenso e dislipidemia. Revisaram os pronturios de pacientes operados, de agosto de 2001 a abril de 2008, pelo Programa de Obesidade e Cirurgia da Pontifcia Universidade Catlica do Chile e selecionaram os pacientes com IMC pr-operatrio entre 30-35 kg/m, portadores de DMT2 submetidos por via laparoscpica, ao RYGB para tratamento do DMT2. A segurana da tcnica foi avaliada de acordo com a mortalidade, necessidade de re-operao e ndices de complicao. Todos
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 os pacientes tiveram um follow-up de pelo menos 12 meses. Os parmetros metablicos foram avaliados 6, 12 e 24 meses aps a cirurgia Dos 30 pacientes que contemplavam os requisitos, 17 (56,6%) eram mulheres; a idade mdia foi 48 anos; o IMC mdio de 33,7 kg/m e a durao mdia do diabetes mellitus de 4 anos. No foram observadas mortalidades nem converso ou re- operao. Complicaes do ps-operatrio recente e a longo-prazo ocorreram ambas em 16,6% dos pacientes. Aps 1 ano da cirurgia, houve remisso do DMT2 em 25 pacientes (83,3%). Aps 24 meses, a remisso foi alcanada em 13 de 20 pacientes (65%). O declnio da hemoglobina glicada mdia (HbA1c) de 8,1% para 5,9%, melhora do perl lipdico e da hipertenso foram observados com 12 meses de follow-up. Diante dessas constataes, o grupo dene como segura o RYGB e um procedimento ecaz na remisso do DMT2 em pacientes no elegveis atualmente para cirurgia baritrica. Buchwald et al. (2009) publicaram h dois anos uma reviso sistemtica da literatura com meta-anlise desenvolvida pelos principais estudiosos de diversos centros de estudo da obesidade. O objetivo principal foi determinar o impacto da cirurgia baritrica sobre o diabetes tipo 2 em associao com o procedimentos cirrgicos realizados e a reduo de peso obtida. Esta reviso incluiu todos os artigos publicados em ingls, de 01 de janeiro de 1990 a 30 de abril de 2006. Obtiveram um conjunto de dados incluindo 621 estudos com 888 grupos de tratamento e um total de 135.246 pacientes. Cerca de 103 grupos de tratamento com 3.188 pacientes relataram sobre a resoluo do diabetes, ou seja, a resoluo do quadro clnico e manifestaes laboratoriais de diabetes tipo 2. Na linha de base dos estudos, a idade mdia foi de 40,2 anos, IMC de 47,9 kg/m2, 80% eram do sexo feminino e 10,5% tinham procedimentos baritricos anteriores. A meta-anlise da perda de peso global foi de 38,5 kg ou 55,9% perderam o excesso de peso corporal. No geral, 78,1% dos pacientes diabticos tiveram resoluo completa da doena e o diabetes foi melhorado ou resolvido
Acta Scientiae Medica_On line em 86,6% dos pacientes. A perda de peso e a resoluo de diabetes foram melhores para os pacientes submetidos a Derivao Biliopancretica ou Duodenal Switch (95,1%), seguida do Bypass Gstrico (80,3%); e menos efetiva para os procedimentos com Bandas Gstricas (79,7% na Gastroplastia e em 56,7% aps a Banda Gstrica Ajustvel por Laparoscopia-LAGB). Os nveis de insulina diminuram signicativamente no ps-operatrio, assim como valores de hemoglobina glicada (HbA1c) e da glicemia de jejum. Parmetros de peso e diabetes mostram pouca diferena em menos de dois anos e em dois anos ou mais. Concluram que as manifestaes clnicas e laboratoriais de diabetes tipo 2 so resolvidos ou melhorados na grande maioria dos pacientes aps a cirurgia baritrica; estas respostas so mais pronunciadas nos procedimentos associados mistos predominantemente disabsortivos a uma maior porcentagem de perda do excesso de peso corporal e so mantidas por 2 anos ou mais. Um grande estudo multicntrico realizado por pesquisadores renomados na pesquisa cirrgica da obesidade foi publicado em 2010. Fried e colaboradores (2010) realizaram uma reviso da literatura analisando os artigos de pesquisa em ingls, publicados ao longo dos ltimos 30 anos (1979-2009) que abordaram a resoluo cirrgica de DMT2 em pacientes com um IMC mdio <35 Kg/m. Mdias ponderadas e simples (intervalo de conana- IC 95%) foram calculados para analisar os resultados do estudo. Dezesseis estudos preencheram os critrios de incluso e 343 pacientes foram submetidos a um dos oito procedimentos que tiveram entre 6 a 216 meses de acompanhamento. A anlise do ps-operatrio desses pacientes identicou que eles tiveram uma perda clinicamente signicativa, porm no excessiva, da quantidade de peso (IMC mdio de 29,4 para 24,2 kg/m; -5,1), movendo-se da classicao sobrepeso para a categoria de peso normal. Um total de 85,3% dos pacientes estavam livres dos medicamentos para DMT2, a glicemia de jejum mdia prximo do normal (105,2 mg/
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 dL, -93,3) e hemoglobina glicosilada (HbA1c) normal, 6% (-2,7). Em comparao dos subgrupos divididos pelos procedimentos segundo os seus mecanismos, a reduo do IMC e a remisso do DMT2 foram maiores aps os procedimentos restritivos/disabsortivos e naqueles cujo ndices de IMC estavam entre obesidade leve (entre 30-34,9 kg/m) versus IMC na faixo sobrepeso (entre 25,0-25,9 kg/ m). As complicaes foram poucas com baixa mortalidade operatria 0,29%. Sugeriram que novos e/ou conhecidos mecanismos de resoluo de DMT2 podem ser empreendidos pela cirurgia baritrica com um IMC limiar 30 Kg/m. Concluiram o estudo apontando que a maioria dos pacientes com baixo IMC apresentaram resoluo das manifestaes clnicas e laboratoriais do DMT2 sem a perda, no entanto, de peso adequadamente. DISCUSSO H mais de 100 anos o campo cirrgico tornou-se o eixo de investigao do metabolismo da glicose, mecanismos do diabetes e a relao entre a obesidade mrbida e o diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). O desenvolvimento de tcnicas, experimentos laboratoriais e o aperfeioamento clnico de cirurgies propiciou ao surgimento da cirurgia baritrica como o nico meio ecaz, ao longoprazo, no tratamento da obesidade mrbida (Buchwald e al., 2004), na remisso completa do diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) em obesos graves (Christou et al., 2004; Buchwald et al., 2009) e possivelmente o DMT2 em pacientes com obesidade leve ou moderada, denida pelo ndice de massa corprea (IMC <39,9 kg/m). Entretanto, foram os iniciais e recentes estudos dos ltimos 30 anos que observaram nos pacientes diabticos submetidos cirurgia baritrica a normalizao da glicemia no psoperatrio imediato, sendo estes liberados dos medicamentos hipoglicemiantes muito antes da reduo efetiva de peso. As atuais indicaes de cirurgia baritrica foram formuladas no consenso de 1991, durante a Conferncia de Desenvolvimento na Cirurgia Gastrointestinal
Acta Scientiae Medica_On line para Obesidade Severa, do Nacional Institute of Health Consensus (NIH Conference, EUA, 1991). Dez anos se passaram e estas indicaes permanecem imutveis, contemplando apenas obesos severos ou mrbidos (IMC> 40 kg/m) ou aqueles obesos moderados (IMC entre 35-39,9 kg/m) portadores de uma ou mais comorbidades. Desde a ltima conferncia, vertiginosos nmeros de trabalhos tem sido desenvolvidos com objetivo de endossar aos postulados atuais o benefcio, a segurana e a eccia da cirurgia baritrica em pacientes portadores do diabetes mellitus Tipo 2 e com sobrepeso ou mesmo obesidade Grau I e II. Os grandes centros mundiais de tratamento da obesidade tem direcionado seus estudos prospectivos, retrospectivos ou de reviso bibliogrca com meta-anlises a m de esclarecer qual seria o mecanismo e a tcnica mais adequada para a remisso do DMT2. Nos trabalhos de Cohen e colaboradores (2006) com todos pacientes obesos leves e portadores de DMT2 submetidos tcnica por bypass gstrico em Y de Roux, obtiveram a remisso total do diabetes e em 97,29% dos pacientes desse grupo e observamos a resoluo total das suas comorbidades associadas. A via laparoscpica tem sido preferida na grande maioria dos estudos, pois este procedimento associa-se a menores complicaes na ferida operatria, dor, tempo de internao hospitalar menor e mais rpida recuperao ps-operatria, com a mesma eccia da laparotomia (Greenway et al., 1996; Surgeman et al., 1997; OBrien et al., 2006; Angrisani et al., 2007, Boza et al., 2001). Constatamos como resultados nesse levantamento bibliogrco que a realizao do bypass gstrico em Y de Roux, produz mecanicamente uma restrio gstrica. Essa capacidade gstrica restrita leva saciedade precoce com conseqente diminuio do volume das refeies. Entretanto, se esse fosse o nico mecanismo responsvel pela normalizao glicmica, o sistema de homeostase energtica provocaria um aumento compensatrio na freqncia e
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 quantidade calrica das refeies, o que no acontece aps esse tipo de procedimento (Halmi, et al., 1981). O bypass gstrico, como j descrito, promove a excluso do tubo digestivo proximal, pela realizao da reconstruo intestinal em Y de Roux. A associao do fator de m absoro poderia justicar a maior eccia desse procedimento quando comparado aos procedimentos puramente restritivos. Buchwald e colaboradores (2009) constataram em sua meta-anlise que a respostas da cirurgia baritrica so mais pronunciadas nos procedimentos associados, mistos predominantemente disabsortivos, a uma maior porcentagem de perda do excesso de peso corporal e so mantidas por 2 anos ou mais. Todavia, mais estudos avaliando a m-absoro dos nutrientes pela tcnica de bypass gstrico em Y de Roux necessitam ser desenvolvidos para consider-lo clinicamente signicativo, alm de endossar as hipteses que os mecanismos hormonais esto envolvidos na perda de peso e no controle das comorbidades associadas, principalmente o diabetes, aps cirurgia baritrica. Apesar de todos os procedimentos baritricos relatados produzirem perda de peso, o bypass gstrico em Y de Roux e as derivaes biliopancreticas so as mais ecientes tanto em relao perda de peso como na melhora da homeostase glicmica (Greenway et al., 2002; Schauer et al., 2003). Ambos excluem o intestino proximal do trnsito alimentar, o que pode signicar que essa regio ativa do ponto de vista hormonal, pode ser importante no resultado nal desses procedimentos (Hickey et al., 1998). Um estudo experimental recente realizado por Rubino & Marescaux (2004), demonstrou o valor do intestino proximal no controle do diabetes. Outros autores com Pories (2001), acreditam no valor do intestino proximal na gnese do diabetes tipo 2, e que a excluso desse segmento modicaria os sinais para o pncreas das incretinas produzidas nessa regio. Outra hiptese se baseia no fato das cirurgias baritricas, como o byass gstrico e as derivaes
Acta Scientiae Medica_On line biliopancreticas, permitirem a presena de alimentos mal digeridos de forma precoce no intestino delgado distal. A presena desses nutrientes no leo diminui a motilidade gastrointestinal, o esvaziamento gstrico, a velocidade do trnsito desde a boca at o ceco e conseqentemente a ingesto alimentar, mecanismo conhecido como freio ileal (Ueno et al., 2004). Segundo essa linha de raciocnio a melhora do diabetes aps cirurgia baritrica estaria relacionada ao intestino distal e no ao intestino proximal. O contemporneo e relevante trabalho retrospectivo, recentemente publicado por Boza e colaboradores (2011) deniu como segura a tcnica do RYGB e um procedimento ecaz na remisso do DMT2 em pacientes no elegveis atualmente para cirurgia baritrica. Os indcios de segurana foram determinados pela ausncia de mortalidade ou necessidade re-operao ou reconverso cirrgica, apesar dessa tcnica ter apresentado complicaes. No entanto, estas complicaes tiveram baixas taxas no ps-operatrio imediato e tardio (16,6%, para ambos). E avaliando a eccia da tcnica de RYGB pelos trabalhos de Cohen (2006), Lee (2007), Buchwald (2009), Boza (2011) e colaboradores, podemos identicar que os pacientes com DMT2 com IMC inferiores a 35 podem se beneciar com este procedimento aps 1 ano ou mais de seguimento devido as altas taxas de sucesso na remisso completa ou parcial do diabetes. CONCLUSO Observaes do atual contexto, luz da literatura recente quanto a abordagem cirrgica na resoluo do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II), nos permite concluir que todas as categorias tradicionais de cirurgia baritrica esto envolvidas na normalizao glicmica ps-cirrgica, mas os resultados so mais promissores naqueles procedimentos mistos (restritivos e disabsortivos) predominantemente disabsortivos. No entanto, o procedimento misto
Vol. 4(Supl 1): 157-171, 2011 predominantemente restritivo, o Bypass em Y de Roux, principalmente pela via laparoscpica, que tem comprovado ser o mais seguro e ecaz a curto, mdio e longo prazo no seguimento (follow-up) dos pacientes com ndice de massa corporal (IMC) abaixo do preconizado atualmente. Portanto, pacientes obesos leves ou moderados portadores do DMT2 podem se beneciar dessa tcnica baritrica na remisso da antiga dessa comorbidade metablica, cando livres do ora enfadonho ora doloroso ofcio de tomar medicamentos hipoglicemiantes. REFERNCIAS 1. Abell TL, Minocha A. Gastrointestinal complications of bariatric surgery: diagnosis and therapy. Am J Med Sci 2006;331(4):214-8. 2. Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010. In:Tratamento Cirrgico da Obesidade. ABESO - Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica. 3.ed. Itapevi, SP : AC Farmacutica, 2009. 3. Ackerman NB. Observations on the improvements in carbohydrate metabolism in diabetic and other morbidly obese patients after jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1981;152(5):5816. 4. American Diabetes Association (ADA). Position Statement. Diagnosis and classication of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2009; 32: S62-S67. 5. Andriani AC, Neves TT. A gastroplastia em manga (sleeve gastrectomy) e o diabetes mellitus. ABCD, Arq. Bras. Cir. Dig. 3 ed. So Paulo, July/Sept, vol 21, 2008. 6. Angrisani L, Lorenzo M, Borelli V. Laparoscopic adjustable gastric banding versus Roux-en-Y gastric bypass: 5-year results of a prospective randomized trial (with discussion). Surg Obes Relat Dis 2007;3:127-33. 7. Banting FG, Best CH, Collip JB. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes
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Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011
CNCER DE ESFAGO ASSOCIADO A DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

GABRIELA ROCHA MARQUES, RAQUEL FAZOLO FAITANIN, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, LUCIA DE FTIMA GARCIA VELOSO, JOS LEONARDO MACHADO VAZ, LUIS CSAR LOPES DA SILVA, MRCIA DA SILVEIRA CHARNECA VAZ, MAURO MONTEIRO CORREIA, GILMAR DOS SANTOS STULZER UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A Doena do Reuxo Gastroesofgico (DRGE) um distrbio relacionado passagem do contedo gastroduodenal para o esfago e ou rgos adjacentes, resultando em um espectro de sintomas com ou sem leso tecidual. Dentre as complicaes decorrentes da DRGE destacase o esfago de Barrett, uma condio pr maligna que pode progredir desde variveis graus de displasia at adenocarcinoma esofagiano. O objetivo desta monograa avaliar aspectos importantes da doena do reuxo gastroesofgico e sua relao com o cncer esofgico. Adotou-se como metodologia a pesquisa bibliogrca, realizada nos bancos de dados Bireme, Lilacs, Medline, Pubmed e Scielo. O esfago de Barrett reconhecidamente um precursor para o adenocarcinoma do esfago. A observao endoscpica cuidadosa e a vigilncia atravs de bipsias permitem um melhor controle da progresso sequencial da metaplasia intestinaldisplasia-adenocarcinoma, possibilitando que possveis casos de cncer de esfago tenham o diagnstico estabelecido precocemente e as melhores medidas teraputicas possam ser avaliadas e utilizadas no tratamento. Palavras-chave: Doena do Reuxo Gastroesofgico; Esfago de Barrett; Cncer de esfago. INTRODUO Doena do Reuxo Gastroesofgico Conceito O reuxo gastroesofgico (RGE) denido na literatura como o uxo retrgrado e involuntrio do contedo gstrico para o esfago, podendo manifestar-se ou no com regurgitao ou vmito de saliva, alimentos, secreo gstrica, secreo biliar e/ou pancretica.1-5 A doena do reuxo gastroesofgico (DRGE), por sua vez, habitualmente denida como a presena de sintomatologia ou complicaes do RGE, no restritas a regurgitaes ou vmitos.4,6 O Consenso Brasileiro da Doena do Reuxo Gastroesofgico (CBDRGE) deniu a DRGE como uma afeco crnica decorrente do uxo retrgrado do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes a ele, acarretando um espectro varivel de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou no a leses teciduais.2 Diversos autores utilizam os termos RGE e DRGE com o mesmo signicado. A distino entre RGE siolgico e DRGE feita em funo da quantidade de RGE observado, sendo que a DRGE se caracteriza por aumento na freqncia, intensidade e durao dos episdios de RGE, com danos mucosa do esfago e/ou do trato respiratrio.2,5 Dentre as complicaes decorrentes da DRGE podemos encontrar: estenose pptica de esfago, lcera esofgica, sintomas respiratrios e epitlio colunar (Esfago de Barrett), sendo este ltimo uma
Acta Scientiae Medica_On line condio pr maligna que pode progredir desde variveis graus de displasia at adenocarcinoma esofagiano.7 Incidncia A prevalncia da DRGE, de acordo com estudos de base populacional, tem se mostrado elevada na populao adulta, situando-se em 10-20% no ocidente e 5% no oriente. Nos Estados Unidos, a DRGE tem prevalncia estimada de 20% na populao adulta.6,8 No Brasil, estima-se que a prevalncia da DRGE seja ao redor de 12% da populao adulta. A prevalncia maior em mulheres com mais de 55 anos.1,5,6,9-12 Fisiopatologia A patognese da DRGE multifatorial e complexa, envolvendo freqncia aumentada dos relaxamentos transitrios do esfncter esofgico inferior, esvaziamento gstrico retardado, clearance esofgico deciente, alteraes na barreira anti-reuxo, diminuio do tnus do esfncter esofgico inferior, hipersensibilidade visceral e hiper-reatividade brnquica. Podem estar associados fatores ambientais, como alergia alimentar e respiratria, hrnia hiatal, drogas e exposio ao cigarro. O xido ntrico e a prostaglandina tambm podem produzir efeito nocivo sobre o esfago.13-15 A maioria dos episdios de reuxo gastroesofgico ocorre por um aumento no nmero de relaxamentos transitrios do esfncter esofgico inferior (RTEEI). A funo do esfncter impedir a movimentao anormal do bolo alimentar para cima, e do ar para baixo. A presso do EIE deve ser maior que a do estmago; se for contrria, o reuxo ocorre. RTEEI denido como o relaxamento do EEI independente da deglutio, no acompanhado de contrao peristltica do esfago e com durao maior que 5 segundos. Este mecanismo tambm predominante nos episdios de reuxos siolgicos que ocorrem em recm-nascidos de termo, prematuros e lactentes sadios, mas em pacientes com esofagite de reuxo severa, muitos episdios de reuxo no so relacionados a esta alterao siopatolgica.13-16
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 Outro mecanismo envolvido a lentido no esvaziamento gstrico. A distenso gstrica decorrente desta alterao promove o estmulo dos mecanorreceptores no crdia, causando, por um mecanismo vago-vagal, uma alterao na presso do esfncter esofgico inferior, com conseqente hipotonia do mesmo e aumento do nmero de relaxamentos transitrios.13,14 O material reudo (cido, pepsina, tripsina, quimiotripsina e sais biliares) exerce um efeito nocivo para o esfago. A pepsina e tripsina lesam a mucosa esofgica por suas propriedades proteolticas, promovendo digesto da superfcie do esfago e das substncias intracelulares.13 O mecanismo exato da bile no reuxo duodenogstrico no conhecido. A ao txica dos sais biliares sobre a mucosa esofgica ocorre somente na presena do cido clordrico. Recentes evidncias revelaram um possvel papel do reuxo duodenogastroesofgico em adultos que continuaram relatando sintomas de reuxo, apesar da normalizao do pH esofgico por uso de altas doses de inibidores de bomba de prton.17 Existe controvrsia quanto ao papel do Helicobacter pylori (H. pylori) na DRGE. O problema surgiu quando da observao de que uma certa porcentagem de pacientes com lcera duodenal, que tiveram a bactria erradicada, passou a apresentar em seu seguimento sintomas de DRGE. No entanto, at o presente momento, estudos de metanlise no evidenciam qualquer interferncia do H. pylori na DRGE.10,18 A idia de que a obesidade possa ser uma das causas da DRGE plausvel do ponto de vista siopatolgico. O excesso de peso tem sido associado a aumento da presso intra-abdominal, o que por sua vez, aumenta o gradiente de presso gastroesofgico, a presso intragstrica e a chance de se desenvolver hrnia hiatal. Outro fator aventado o possvel papel da dieta no aparecimento ou agravamento da DRGE nos obesos, que frequentemente abusam da quantidade e qualidade dos alimentos. Refeio rica em gorduras leva diminuio da presso basal
Acta Scientiae Medica_On line do esfncter esofagiano inferior, aumento na frequncia dos relaxamentos transitrios e retardo do esvaziamento do estmago. Se a ingesto for volumosa ou feita de forma muito rpida, ocorrer distenso do fundo gstrico, aumentando o reuxo ps-prandial.10 Alguns medicamentos, como a teolina, -bloqueadores, anticoncepcionais, anticolinrgicos e bloqueadores de canais de clcio, se utilizados por longos perodos, podem desencadear o reuxo, mediante diminuio da presso do esfncter esofgico inferior. Igualmente, alimentos gordurosos, frituras, chocolate, menta, frutas ctricas, caf e lcool levam o paciente a apresentar sintomas tpicos de reuxo.18 Sintomatologia Os sintomas clssicos da DRGE so a pirose (algumas vezes chamada de azia, que a sensao de queimao retroesternal referida pelos pacientes) e a regurgitao (denida como a percepo do uxo do contedo gstrico reuido para a boca ou hipofaringe), intitulados de sintomas tpicos. A sensao de queimao retroesternal, ascendente, chegando at a regio cervical, geralmente, pode ser desencadeada por alimentos gordurosos ou picantes, refeies volumosas e o hbito de se deitar aps fazlas, e pode vir associada regurgitao cida ou alimentar.18 Segundo Moraes-Filho et al.5 em enquete nacional, realizada em 22 cidades brasileiras, a pirose ocorreu uma ou mais vezes por semana em 11,3% de 13.000 indivduos. Oliveira et al.19, em pesquisa tambm com base populacional, detectaram pirose e/ou amargor na boca pelo menos semanalmente, durante o ano anterior em 31,3% de 3.934 indivduos residentes na cidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul. Bammer et al.20 em um estudo prospectivo evidenciaram pirose e regurgitao em 5,8% e 6,4% dos pacientes respectivamente, aps mais de 5 anos de acompanhamento. Existem manifestaes atpicas como dor torcica, sintomas otorrinolaringolgicos e sintomas respiratrios, sendo que os dois ltimos so
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 considerados manifestaes supraesofgicos, pois so provocadas pelo efeito do contedo gstrico reudo em regies que ultrapassam o esfago. H um vasto espectro de manifestaes otorrinolaringolgicas, as mais comuns so: pigarro, rouquido, faringite, halitose, aftas, dor de garganta e globo, no entanto, podem-se encontrar alteraes anatmicas como laringite posterior, ulceraes de contato, granulomas, estenose e carcinoma de laringe; j os sintomas respiratrios mais frequentemente relacionados DRGE so tosse, pneumonia, asma, bronquite e asxia noturnas. Tais sintomas podem se apresentar associados aos anteriores ou isoladamente.6,9,21,22 Sintomas respiratrios podem ser encontrados em at 25% dos pacientes acometidos por essa doena.23,24 A literatura tem sugerido que os indivduos com DRGE podem apresentar, alm dos sintomas citados, manifestaes bucais, pois o reuxo, ao atingir a cavidade oral, pode causar leses nos tecidos moles (aftas) ou mesmo nos dentes, levando a desmineralizao, fenmeno conhecido por perimlise.25 Apresentao clnica da DRGE A DRGE pode, tipicamente, apresentar-se sob duas formas, conforme a presena ou no de eroses: Doena do reuxo no erosiva (NE): a forma mais frequente da enfermidade e denida pela presena de sintomas desagradveis associados ao reuxo com ausncia de eroses ao exame endoscpico. Assim, a forma NE pode ser diagnosticada clinicamente com base na histria clnica, particularmente levando-se em conta a baixa sensibilidade do exame endoscpico para o diagnstico da enfermidade, ao redor de 50%. Vale dizer, entretanto, que a presena de sintomas tpicos no assegura o diagnstico de forma denitiva, demandando a realizao de um teste teraputico, particularmente, em pacientes com menos de 45 anos de idade.15,22 Doena do reuxo erosiva: a apresentao clssica da enfermidade, com sintomatologia clnica e presena de eroses ao exame
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endoscpico, o qual, embora importante, no rouquido, pigarro, sensao de globus.26 apresenta especicidade elevada.15,22 Convm lembrar que a tosse crnica, laringite crnica e asma so Diagnstico da DRGE processos multifatoriais que podem ter o O diagnstico da DRGE reuxo como fator potencial de agravamento realizado atravs de cuidadosa anamnese, e, por isso, a DRGE pode no ser a nica que pode ser seguida de exames subsidirios causa dessas manifestaes. Os mecanismos (endoscopia, exame radiolgico contrastado causais para a tosse, laringite de reuxo do esfago, cintilograa, manometria, e sndromes asmatiformes podem ser pHmetria de 24 horas, teste teraputico). diretos (aspirao) ou indiretos (mediados neuralmente). Nesses casos a semiologia Anamnese se reveste de maior importncia: deve O diagnstico da DRGE caracterizar o sintoma, sua relao com a se inicia com uma anamnese detalhada, que alimentao, exerccios fsicos e postura do deve identicar os sintomas caractersticos, indivduo e presena de manifestaes tpicas bem como denir a sua intensidade, durao (que podem ser leves ou eventualmente e frequncia. Deve observar os fatores negligenciadas pelo paciente).26 desencadeantes e de alvio e determinar Os pacientes que o padro de evoluo da enfermidade no apresentam manifestaes de alarme so decorrer do tempo, assim como o impacto na passveis de uma conduta diagnstica qualidade de vida dos pacientes.1,2 inicial mais agressiva. So consideradas Os sintomas considerados manifestaes de alarme: disfagia, tpicos so pirose e regurgitao, que odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e mesmo quando considerados isoladamente, emagrecimento, histria familiar de cncer, apresentam valor preditivo para o diagnstico nuseas e vmitos, alm de sintomas de de DRGE, embora com baixa especicidade. grande intensidade e/ou de ocorrncia Associado a estes podem tambm ocorrer noturna.1,18 sialorreia, eructao, sensao de opresso A dor predominantemente retroesternal.2 abdominal, a dor que no responde a Pacientes que apresentam anticidos, a presena de nuseas e vmitos sintomas com freqncia mnima de duas so elementos desfavorveis ao diagnstico vezes por semana, h cerca de quatro a oito de DRGE. Histria familiar de neoplasia e uso semanas, devem ser considerados possveis de medicamentos (como antiinamatrios portadores de DRGE.1 no esterides - AINEs) tambm devem ser A pirose, em geral, considerados. costuma ocorrer 30 a 60 minutos aps as refeies, especialmente quando estas so Exames complementares muito volumosas e/ou ricas em gordura. A) Endoscopia digestiva Algumas vezes a pirose tem localizao baixa, alta (EDA) irradiando-se para a regio epigstrica.1 o exame de escolha para A ausncia de sintomas a visualizao da mucosa esofgica. Permite tpicos no exclui o diagnstico da DRGE, uma constatar as alteraes iniciais da mucosa, vez que outras manifestaes relacionadas como hiperemia, estrias hipermicas com o reuxo gastroesofgico tm sido juncionais, mudana de colorao no esfago descritas e consideradas como manifestaes distal. Permite tambm vericar eroses, seu atpicas, que podem ser associados ou no nmero, sua conuncia ou no, alm de s manifestaes tpicas. As principais dimensionar a extenso da leso. A existncia manifestaes atpicas so: dor torcica de hrnia hiatal e seu tamanho aproximado no cardaca (DTNC), tosse, laringite, asma, so dados que a endoscopia pode fornecer.18 A endoscopia permite
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avaliar mucosas metaplsicas e lceras, alm Quadro 2 - Classificao endoscpica de Los Angeles de permitir a realizao de bipsias, que tm Grau Achado indicao limitada apenas s complicaes A Uma ou mais eroses menores do que 5 da doena: esfago de Barrett, lceras de mm; esfago e estenose.2 Por haver a visualizao B Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm da mucosa esofgica, a endoscopia permite em sua maior extenso, no contnuas entre classicar as esofagites quanto extenso os pices de duas pregas esofgicas; e intensidade da inamao, entre outras. Existem vrias classicaes propostas, C Eroses contnuas (ou convergentes) entre sendo as mais aceitas as de SavaryMiller os pices de pelo menos duas pregas, (Quadro 1) e de Los Angeles (Quadro 2). envolvendo menos do que 75% do rgo; D Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo.
Quadro 1 - Classificao endoscpica de Savary-Miller Fonte: Federao Brasileira de Gastroenterologia27 modificada Grau Achado 1 Uma ou mais eroses lineares ou ovaladas em uma nica prega longitudinal; 2 Eroses situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou no, mas que no ocupem toda a circunferncia do esfago; Eroses confluentes que se estendem por toda a circunferncia do esfago; Leses crnicas: lceras e estenose, isoladas ou associadas s leses nos graus 1 a 3; Epitlio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou no, de extenso varivel, associado ou no a leses de 1 a 4.
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Fonte: Federao Brasileira de Gastroenterologia27
A sensibilidade endoscopia relativamente baixa, ao redor de 60%, e, portanto, um nmero relativamente elevado de pacientes no mostra alteraes da mucosa ao exame (eroses) ou revela alteraes inespeccas como, por exemplo, edema e eritema que no so caractersticas da DRGE e no permitem estabelecer o diagnstico. A ausncia de alteraes endoscpicas no exclui o diagnstico de DRGE, j que 25% a 40% dos pacientes com sintomas tpicos apresentam endoscopia normal.1,2,18 B) Exame radiolgico contrastado do esfago O exame radiolgico, embora seja muito difundido e apresente custo relativamente baixo, no est indicado na rotina de investigao da DRGE, pois apresenta baixa sensibilidade, particularmente nos casos de esofagite
Acta Scientiae Medica_On line As principais informaes que o exame radiolgico pode oferecer referem-se a avaliao da anatomia esofgica, como nas leses estenosantes do esfago e alteraes motoras pelo achado de ondas tercirias e espasmos do rgo. A indicao do mtodo radiolgico no diagnstico da DRGE est restrita ao esclarecimento do signicado da disfagia e da odinofagia.11,15,18 C) Cintilograa esofgica Consiste na observao do reuxo na rea esofagiana, aps a ingesto de uma soluo marcada com tecncio (Tc 99), espontaneamente, ou aps manobras de aumento da presso intra-abdominal, sendo o estudo um mtodo qualitativo. Sua sensibilidade e especicidade para o diagnstico de reuxo gastroesofgico variam de 15% a 59% e 83% a 100%, respectivamente. O exame caro e pouco disponvel, mas por ser tcnica no invasiva tem sido utilizado amplamente para o diagnstico da DRGE em crianas.1,15,18 D) Manometria esofgica Tem valor bastante limitado na investigao diagnstica inicial da DRGE. Est indicada nas seguintes situaes: para localizar o esfncter esofgico inferior (antes da realizao do exame pHmtrico) e no pr-operatrio da DRGE para afastar acalasia e distrbios importantes de motilidade, como, por exemplo, a esclerose sistmica. utilizada ainda para investigao complementar de disfagia, particularmente quando da suspeita de alteraes motoras no conrmadas de esfago, como o esfago em quebra-nozes, espasmo esofgico difuso. Mais recentemente, a introduo de novas tecnologias, como a impedncia associada manometria e a manometria de alta resoluo, possibilitou avaliao mais adequada do efeito destes distrbios motores esofgicos sobre o transporte do bolo.1,2,26 24 horas prolongada tem E) pHmetria esofgica de A pHmetria esofagiana sido considerada o leve.11,15,18
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 mtodo isolado mais sensvel e especco para o diagnstico da DRGE. Trata-se da monitorizao do pH do esfago por 24 horas, levando-se em considerao o horrio das refeies e das posies ortosttica e supina. Tem como caracterstica nica a possibilidade de correlao entre os sintomas e os episdios de reuxo. Como o mtodo invasivo, envolvendo um no cateter nasoesofgico, suas indicaes devem ser reservadas para casos muito precisos. Em pacientes com sintomas tpicos, a principal indicao da pHmetria prolongada a demonstrao de reuxo na ausncia de esofagite. Pelo menos 50% destes pacientes tero reuxo anormal. Outra indicao deste mtodo a avaliao de pacientes com sintomas atpicos da doena, tais como a dor torcica no cardaca, sintomas respiratrios ou otorrinolaringolgicos, tanto pela demonstrao de reuxo anormal, quanto pela possibilidade de correlao com a sintomatologia clnica.1,11,15,18 A pHmetria esofgica no substitui a endoscopia digestiva alta para o diagnstico da DRGE, mas permite informaes complementares, j que nem todos os pacientes com doena do reuxo gastroesofgico tem esofagite.15 A literatura relata a utilizao do mtodo de monitorizao do pH esofgico sem o (sistema Bravo), que constitui em um aperfeioamento da pHmetria de 24 horas, evitando algumas de suas limitaes (como a diculdade para a localizao do eletrodo, possibilidade de deslocamento do cateter durante o perodo de exame, limitaes fsicas e dietticas para o paciente). A cpsula axada temporariamente por suco na mucosa do esfago distal, de onde transmite, via rdio telemetria, sinais para o receptor que preso ao cinto do paciente. Aps o perodo de exame os sinais so analisados por um computador. A cpsula se desprende espontaneamente e eliminada pelo tubo digestivo. Por dispensar o uso de cateteres, o sistema muito confortvel para o paciente e permite o registro prolongado do pH esofgico por at 96 horas, melhorando a acurcia da pHmetria convencional de 24 horas. Resultados comparando a cpsula Bravo
Acta Scientiae Medica_On line e a pHmetria esofgica convencional tm demonstrado que a utilizao da cpsula por perodos de 48 horas para monitoramento do pH intraesofgico est associada, em certos casos, com maior ganho para o diagnstico da DRGE e, tambm, na associao entre os sintomas apresentados e os episdios de reuxo cido. Em nosso meio, entretanto, a utilizao da cpsula sem o ainda bastante restrito. possvel que a reduo de custo venha tornar o seu uso mais disponvel.1,15 F) Impedncia esofgica A impedanciometria intraluminal esofgica uma tcnica baseada na mudana da resistncia eltrica nos vrios segmentos esofgicos decorrentes da passagem do bolo alimentar. Este mtodo possibilita o acompanhamento do movimento antergrado (transporte das substncias ingeridas) e retrgrado (reuxo gastroesofgico) do contedo intraluminal esofgico.11,15 Este mtodo associado pHmetria esofgica (impedncio-pHmetria) tem sido a tcnica preferencial para medir o reuxo gastroesofgico cido, fracamente cido e no cido, alm de identicar a natureza fsica do mesmo (lquido, gasoso, misto). A vantagem da impedncia sobre a pHmetria ser independente do pH, especialmente no perodo ps-prandial quando o reuxo cido neutralizado pela alimentao. til tambm para avaliar a eccia do tratamento com drogas anti-secretoras. As desvantagens deste mtodo so: o alto custo, a ausncia de valores normais decorrentes dos aspectos ticos e a necessidade de um observador por tempo prolongado para interpretao dos registros.1,11,15 G) Teste teraputico O III Consenso Brasileiro da DRGE, realizado em 2008, recomendou que todo paciente com suspeita ou diagnstico de DRGE realize a EDA antes do incio do tratamento. Esta orientao se baseia no fato de que a EDA um procedimento seguro e facilmente executado, amplamente disponvel e de baixo custo em nosso meio. Permite a
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 visualizao direta da mucosa, identicando precocemente as complicaes ou outras eventualidades, como neoplasias de esfago e estmago. Por outro lado, o teste diagnstico teraputico (IBP, administrado em dose padro por perodo de quatro semanas) foi classicado como recomendao de grau A, lembrando que determinados pacientes com DRGE podem eventualmente no apresentar resposta positiva ao teste teraputico, porque necessitam de dose maior do medicamento ou sua utilizao por perodo mais prolongado.1 O diagnstico baseado apenas na anamnese e no exame fsico para pacientes com idades inferiores a 45 anos sem sinais de alerta e com sintomas tpicos de DRGE, sem investigao complementar, conduta recomendada por muitos autores, inclusive pelo Consenso Latino-Americano da DRGE.28 Tratamento da DRGE Tratamento clnico O tratamento clnico da DRGE visa o alvio dos sintomas, a cicatrizao das leses e a preveno de recidivas e complicaes. Do ponto de vista prtico, objetiva-se reduzir o potencial agressivo do contedo gstrico, minimizando a agresso representada pelo cido clordrico do suco gstrico.11 Pode-se classicar a abordagem teraputica em medidas comportamentais e farmacolgicas, que devero ser implementadas simultaneamente. As medidas comportamentais visam reduo das condies ou dos hbitos de vida que sabidamente intensicam os sintomas do reuxo. Como um todo, limitam sobremaneira a vida do indivduo e tm sido alvo de crtica entre alguns especialistas. Assim, a tendncia atual individualizar tais medidas, de acordo com o paciente e/ou gravidade das leses. As medidas comportamentais no tratamento da DRGE so as seguintes: a) elevao da cabeceira da cama (15 cm); b) na dependncia da correlao com sintomas, moderar a ingesto de alimentos gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, gasosas,
Acta Scientiae Medica_On line menta, hortel, produtos base de tomate e chocolate; c) evitar certos medicamentos, como anticolinrgicos, teolina, bloqueadores de canais de clcio, -bloqueadores e nitratos, que diminuem a EIE, e quinidina, deoxiciclina, cido acetilsaliclico/antiinamatrios noesteroidais, alendronato, potencialmente agressivos; d) evitar deitar-se nas duas horas aps as refeies; e) evitar refeies copiosas; f) suspenso do fumo; g) reduo do peso corporal em obesos.1,4,11,15,18 A atuao farmacolgica nos principais mecanismos responsveis pela patognese da DRGE envolveria a correo das anormalidades funcionais existentes na doena. Entretanto, a abordagem mais comum e ecaz visa neutralizao ou supresso da acidez intragstrica.11,15,18 As drogas mais utilizadas so: - Alcalinos (ou anticidos), alginatos e sucralfato - so empregados para neutralizar a secreo cida gstrica, servindo apenas para controle imediato dos sintomas. H escassez de evidncias que suportem o seu uso e o ganho teraputico muito pequeno. So raramente utilizados, estando indicados apenas em situaes especiais para fornecer alvio sintomtico passageiro para indivduos com sintomas espordicos ou em associao com outras drogas, usados como medicao de escape.1,15,28 - Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) - ainda que apresentem bons resultados para a cicatrizao de esofagite erosiva leve, falham para o tratamento de doena moderada a intensa ou quando longo perodo necessrio, j que apresentam taquifilaxia. Atualmente so prescritos apenas em situaes em que o IBP no possa ser empregado.1,15,28 - Procinticos (metoclopramida, domperidona e bromoprida) - so eficazes para o alvio da pirose, quando comparados a placebo, mas devem ser considerados medicamentos de exceo, empregados apenas em associao com IBP em pacientes com quadro de dismotilidade associada a DRGE (exemplo: empaxamento ps-prandial), j que no aumentam o ndice de cicatrizao desta.1,15,28 - Inibidores da bomba de prtons (IBP) - constituem a classe mais utilizada de frmacos e apresentam resultados significantemente melhores
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 Quadro 3 Medicamentos empregados na DRGE Classe Substncia Dose diria Anticidos ou Hidrxido de Varivel, a alcalinos alumnio depender da Hidrxido de concentrao magnsio dos componentes Bloqueadores dos Cimetidina 800mg receptores H2 da Ranitidina 300mg histamina Famotidina 40mg Nizatidina 300mg Inibidores da Omeprazol 40mg 30mg bomba protnica Lansoprazol Pantoprazol 40mg Rabeprazol 20mg Esomeprazol 40mg Procinticos Cisaprida 15-30mg Domperidona 30mg Metoclopramida 30mg
Fonte: Federao Brasileira de Gastroenterologia27
que as classes anteriores de medicamentos para tratamento da esofagite. Os ndices de cicatrizao so elevados e se constituem em drogas seguras e eficazes para o tratamento prolongado. Devem, pois, ser o medicamento de escolha (em ciclo de 6 a 12 semanas de tratamento para a fase aguda). Utilizam-se, desde a dcada de 80, preferencialmente, os inibidores de bomba da secreo cida gstrica, tais como o omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. O Quadro 3 apresenta as respectivas doses dirias. So indicados em dose plena para o tratamento inicial da DRGE no complicada ou em dose dobrada para pacientes com complicaes (estenose, lcera ou esfago de Barrett) ou com manifestaes atpicas (por perodo prolongado, em geral de seis meses de tratamento). Os efeitos colaterais mais comuns dos IBP so cefalia, diarria, constipao e dor abdominal.1,15,28 O tempo ideal da teraputica da DRGE de 6 a 12 semanas. Em princpio, apenas os pacientes cujo diagnstico inicial de esofagite graus 3 a 5 da classicao Savary-Miller e C e D da classicao de Los Angeles, que representam
Acta Scientiae Medica_On line intensidades moderadas ou graves, devem ser considerados para a realizao de exame endoscpico de controle. Os pacientes que no apresentam resposta totalmente satisfatria ao tratamento com IBP por 12 semanas devem ter a dose de IBP dobrada por mais 12 semanas, antes de se determinar um insucesso teraputico.2 No tratamento de manuteno, deve-se considerar cada caso separadamente, sendo alternativas vlidas o uso de IBP em dose decrescente at a mnima dose ecaz para manter o paciente assintomtico ou o procedimento cirrgico. Deve-se considerar a possibilidade, por exemplo, de reduo da dose de medicao anti-secretora gstrica para a mnima ecaz (meia dose tem sido sugerida nos casos de esofagites no erosivas) e, inclusive, a tentativa de supresso do uso de frmacos com manuteno das medidas comportamentais.2 Os bloqueadores de receptores H2 e os inibidores da bomba de prtons devem ser reservados para casos de reuxo complicado com persistncia dos sintomas, aps medidas conservadoras e drogas procinticas. A ranitidina o bloqueador H2 mais utilizado em pacientes peditricos, na dose diria de 5 a 10 mg/kg, e o omeprazol usado na dose diria de 0,7 a 2 mg/kg. Estes medicamentos devem ser mantidos por um tempo mnimo de dois meses.15
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 tcnicas so equivalentes no que diz respeito ao desaparecimento dos sintomas, com base em observaes por perodos de at trs anos.11 O desenvolvimento da cirurgia por via videolaparoscpica, para o tratamento da DRGE, tem aumentado suas indicaes e assumido um papel importante no controle dos sintomas e complicaes. Os resultados esto relacionados menor morbidade operatria, menos tempo de permanncia hospitalar e seus custos e um rpido retorno s atividades regulares.3 Tratamento das complicaes As estenoses esofgicas levemente assintomticas podem ser tratados por dieta e terapia clnica, principalmente com inibidores da bomba de prtons. As estenoses simples e curtas podem ser dilatadas. Os antagonistas H2 em altas doses e a dilatao do estreitamento podem resultar em uma cicatrizao da mucosa, com menor necessidade de dilatao. A estenose esofgica distal o tratamento cirrgico. As lceras esofgicas tambm consistem um importante problema teraputico. Em geral, requerem tratamento com inibidor da bomba de prtons em dose dupla pelo menos por oito semanas. O esfago de Barrett (EB) no apresenta, at o momento, nenhum tratamento ecaz quando o objetivo a regresso do epitlio metaplsico: tanto a teraputica clnica como a cirrgica so ecazes somente em controlar o reuxo, diminuindo em conseqncia o processo inamatrio. Em termos de complicaes da DRGE, o EB tem recebido especial interesse por ser este uma condio pr maligna que predispe para o desenvolvimento de cncer de esfago (CE).29-31
Tratamento cirrgico O tratamento cirrgico deve ser considerado naqueles pacientes cuja sintomatologia persiste, apesar do tratamento medicamentoso, especialmente os portadores de esofagite grave refratria ao tratamento clnico com doses maiores de inibidores de bomba de prton, os pacientes com quadros respiratrios graves e aspiraes pulmonares, alm daqueles que no toleram as drogas rotineiramente utilizadas para o DRGE, Esfago de Barrett e o Risco tratamento da DRGE, e, ainda, na presena de Cncer de Esfago de complicaes como esfago de Barret e estenose.1,11,15,18 Esfago de Barrett A cirurgia anti-reuxo pode Em termos de complicaes da ser convencional ou laparoscpica, ambas DRGE, o EB tem recebido especial interesse operaes de fundoplicatura. Ambas as por ser este uma condio pr maligna que
Acta Scientiae Medica_On line predispe para o desenvolvimento de cncer de esfago (CE).29-31 O EB uma condio adquirida que resulta do reuxo gastroesofgico crnico, caracterizado pela substituio metaplsica do epitlio escamoso normal do esfago distal por epitlio colunar.29,30,32-34 A metaplasia a substituio de clulas adultas, caractersticas de um determinado rgo, por outro tipo celular, mais resistente que o anterior. A metaplasia de Barrett desenvolve-se como um processo de cicatrizao para proteger o esfago em resposta ao RGE. Considera-se a pepsina, a tripsina e os cidos biliares como agentes nocivos que invadem a mucosa esofgica. Progressivamente as reas de epitlio escamoso so destrudas, sendo substitudas por epitlio colunar resultando na metaplasia de Barrett.32,35,36 O EB pode ser classicado de acordo com a extenso da leso, em: Barrett curto (BC), se a extenso for menor que 3 cm; e Barrett longo (BL), se a extenso for maior ou igual a 3 cm.32,37 Outras classicaes em relao extenso tm sido sugeridas, nas quais acrescenta-se Barrett ultra-curto, cuja extenso menor que 0,5 centmetros; e/ ou Barrett invisvel, cuja alterao apenas anatomopatolgica (metaplasia intestinal).38 Estudos mostram que a maior parte dos pacientes com EB apresenta a metaplasia no segmento curto (81,20%).32 A prevalncia do EB na populao geral estimada em 0,4%, havendo maior predominncia em indivduos do sexo masculino (3:1), de raa branca.31,32,39,40 Segundo Parada et al.38 a idade mdia do desenvolvimento da doena ocorre aos 40 anos, apesar da idade mdia dos pacientes diagnosticados ser de 60 anos. Em um estudo feito por Ronkainen et al.40 a prevalncia do EB em indivduos submetidos EDA por diversas indicaes foi de 1,6%; desse total, 60% eram homens; em relao faixa etria, 12,5% tinham menos que 35 anos, 50% estavam entre 35 e 65 anos e 43,8% com mais de 65 anos. O EB ocorre em aproximadamente de 3% a 20% dos pacientes com DRGE.38
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 Voutilainen et al.41 observou EB em 4,4% dos pacientes com DRGE. Malfertheiner et al.42, observou que 4,9% dos pacientes com DRGE apresentavam tambm EB. Em uma reviso da literatura realizada por Shaheen et al.43, a prevalncia do EB nos pacientes com DRGE variou de 5 a 15%. Entre os sintomas apresentados por portadores de EB, incluem: pirose, regurgitao e disfagia esofgica, alm da associao com complicaes da DRGE, como estenose, ulceraes e sangramento.32 O diagnstico do EB realizado atravs da EDA e para conrmao necessrio um exame anatomopatolgico compatvel. No achado endoscpico suspeita-se de EB quando so visualizadas reas circunferenciais ou na forma de lingetas de colorao vermelho salmo na regio do esfago distal. Aps o diagnstico endoscpico, so realizadas bipsias das reas suspeitas e adjacentes leso, no qual se verica a epitelizao colunar e metaplasia intestinal.44,45 O epitlio pode ser de trs tipos: atrco, epitlio do tipo fundo gstrico com clulas parietais e principais; crdico, epitlio tipo juno, com glndulas mucosas; e epitlio colunar especializado, o tipo mais comum, no qual so visualizadas uma superfcie viliforme, criptas e clulas caliciformes, considerado uma metaplasia intestinal incompleta.45 A metaplasia intestinal classicada em completa (tipo I) ou incompleta (tipo II ou III). No tipo I, as clulas colunares apresentam caractersticas de clulas absortivas intestinais que no secretam muco, associados presena de clulas caliciformes e algumas clulas de Paneth. Metaplasia incompleta pode ser tanto do tipo gstrica (II) quanto do tipo colnica (III), nas quais as clulas colunares assemelham-se s clulas foveolares gstricas ou s clulas absortivas colnicas, respectivamente. Clulas de Paneth ocasionalmente so encontradas nas metaplasias incompletas. A metaplasia presente no EB quase exclusivamente do tipo III, e est associada DRGE.38 O manejo do EB envolve duas estratgias de tratamento: clnico ou cirrgico. O tratamento clnico realizado
Acta Scientiae Medica_On line com inibidores da bomba protnica (IBP). Nos casos de BC, IBP em dose padro; nos demais casos de Barrett, IBP em dose dupla, em duas tomadas dirias. Essas medidas so ecazes em controlar o reuxo, diminuindo em conseqncia o processo inamatrio, porm no existem evidncias de que essas teraputicas sejam ecazes na regresso do epitlio metaplsico e interrupo da sua progresso para displasia e adenocarcinoma.31 Em estudo de Parrila et al.46 foram estudados, prospectivamente, 101 pacientes com EB, sendo que 43 pacientes foram submetidos terapia medicamentosa e 58 pacientes cirurgia antireuxo. Aps tempo mdio de seguimento de 5 anos, 39 dos 43 pacientes (91%) do grupo da terapia medicamentosa estavam assintomticos ou oligossintomticos. Cinqenta e trs dos 58 pacientes (91%) no grupo submetido cirurgia tiveram resposta satisfatria. J o desaparecimento da metaplasia intestinal no foi demonstrado em nenhum dos dois grupos e a progresso para displasia e adenocarcinoma tambm foi similar nos dois grupos. No estudo de Gurski et al.47, observou-se regresso histopatolgica em 36% dos pacientes submetidos terapia cirrgica, comparado a 7% dos pacientes que receberam terapia clnica. Alm disso, foi observada regresso da displasia de baixo grau e at desaparecimento completo da metaplasia intestinal em cerca de um tero dos pacientes submetidos cirurgia. Porm oito pacientes progrediram, cinco para displasia de baixo grau e trs para displasia de alto grau (2 no grupo cirrgico e 1 no grupo clnico), sendo que todos esses exibiam EB longo. Ortiz et al.48 demonstraram uma reduo estatisticamente signicativa na progresso para qualquer forma de displasia no grupo que foi tratado cirurgicamente em relao ao que foi tratado de forma medicamentosa, no entanto, no foi observada diferena estatisticamente signicativa em relao ao desenvolvimento de cncer. Estudo randomizado com 108 com EB acompanhados durante 10 anos, comparou-se
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 a terapia medicamentosa versus cirurgia antireuxo, no tendo sido observado variao estatstica em relao ao desenvolvimento de cncer.49 Outros estudos tambm relataram permanncia do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma mesmo aps cirurgia antireuxo.50 Progresso DRGE - Esfago de Barrett - Cncer de esfago O cncer de esfago (CE) uma neoplasia altamente agressiva, sendo considerada a sexta causa de morte por cncer no mundo e a terceira neoplasia mais comum do trato gastrintestinal. Acomete mais indivduos do sexo masculino, surgindo com maior freqncia a partir dos 50 anos de idade. Sua etiologia envolve uma interao de diversos fatores de risco, como: idade, histria familiar e associao gentica, alm de muitos fatores extrnsecos, ente estes, a ingesto de lcool, tabagismo, uso de nitrosaminas e aotoxinas, infeces locais por fungos, decincia de Riboavina e vitamina A (ingesta baixa de frutas e legumes) e ingesta excessiva de erva mate. Algumas afeces como o megaesfago, estenoses custicas do esfago e EB tambm contribuem na etiologia desta patologia. O diagnstico do CE frequentemente tardio devido o curso clnico insidioso da doena. O principal sintoma, disfagia, se manifesta quando o tumor j adquiriu tamanho o suciente para causar obstruo. Com a progresso da obstruo, que se inicia para slidos progredindo para lquidos, ocorrem dor e salivao excessiva, juntamente com magrecimento, sangramento, dor torcica e vmitos. Os protocolos de tratamento do CE incluem cirurgia, quimioterapia e radioterapia.51,52,53 Segundo a histologia, o CE classica-se em carcinoma epidermide (ou escamoso) e adenocarcinoma. O primeiro derivado do epitlio estraticado noqueratinizado, caracterstico da mucosa normal do esfago. O adenocarcinoma surge na parte distal do esfago, na presena de reuxo gstrico crnico e metaplasia gstrica
Acta Scientiae Medica_On line do epitlio (esfago de Barret).51,52,53 O adenocarcinoma de esfago o cncer que teve o maior crescimento em nmero de casos nas ltimos dcadas. Este aumento pode decorrer da associao entre DRGE, EB e adenocarcinoma de esfago.34,38,40 O risco individual de adenocarcinoma do esfago muito baixo, varia de 0,2% a 2,1% ao ano, em pacientes sem displasia, mas, quando se consideram os casos de EB, o risco se torna signicantemente maior, cerca de 30 a 125 vezes maior que a populao em geral.29,30 A prevalncia de adenocarcinoma de esfago em pacientes com EB em mdia de 0,5%. Esta condio secundria doena do reuxo gastroesofgico pode aumentar a incidncia de adenocarcinoma do esfago em 40%.32 O adenocarcinoma do esfago se desenvolve sobre o EB a partir do epitlio colunar misto, intestinal, bem como do juncional, apresentando tanto padro gstrico quanto intestinal. Pode desenvolver-se em epitlio colunar sem metaplasia intestinal, o qual tambm deve ser seguido principalmente quando extenso. O adenocarcinoma geralmente est associado e precedido de displasia, que se dene como uma alterao pr-neoplsica no epitlio.38 O ncleo displsico geralmente est associado a uma hipercromasia, aumento na sua forma, tamanho e no nmero de mitoses. As displasias so classicadas em baixo grau ou alto grau, dependendo da severidade das alteraes arquiteturais e celulares. Na displasia de baixo grau, a estraticao nuclear no envolve todo o epitlio, o que ocorre na de alto grau. Existem diversas discordncias entre os patologistas quanto ao diagnstico de displasia de baixo grau, pois as alteraes so similares as que aparecem no epitlio colunar aps reparao das leses esofgicas. Entre 50% e 60% dos pacientes com displasia de alto grau podem desenvolver adenocarcinoma dentro de cinco anos, comparado com 8% a 12% dos pacientes com displasia de baixo grau e apenas 4% nos pacientes com displasia indenida ou sem displasia. Pacientes com displasia de algo grau tem adenocarcinoma coexistente em
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 at 65% dos casos, mesmo quando a massa tumoral no visvel.38 O modo exato pelo qual a sequncia metaplasia-displasia-adenocarcinoma se inicia ainda no totalmente esclarecido. Sabe-se que esta sequncia surge a partir de alteraes histolgicas caracterizadas, inicialmente, por um processo inamatrio crnico em consequncia do reuxo gastroduodenal sobre a mucosa esofgica. A partir do processo inamatrio, as clulas podem adquirir, ao longo do tempo, alteraes funcionais como resistncia a apoptose, aumento de proliferao celular e instabilidade genmica, com aumento da expresso de diversas protenas especcas, relacionadas ao controle do ciclo celular.38 Em estudo realizado sobre a progresso de metaplasia intestinal a adenocarcinoma em pacientes com EB concluiu-se que o tempo mdio decorrido de transformao da metaplasia intestinal para displasia de baixo grau foi de nove meses, para displasia de alto grau 56 meses e 82 meses para adenocarcinoma.32 O adenocarcinoma muitas vezes diagnosticado incidentalmente, devido o paciente no apresentar sintomatologia de refluxo. Parada et al.38 relataram em sua casustica, que de 1978 a 1985 foram diagnosticados 40 casos de EB com 7 adenocarcinomas, tendo uma prevalncia de 17,5% (no referido perodo s era considerado EB quando havia leso maior do que dois centmetros). Com o passar do tempo e o uso em larga escala da EDA, maior nmero de casos de EB passaram a ser diagnosticados, com concomitante diminuio na prevalncia de adenocarcinoma. Lagergren et al.54 mostraram que quanto mais frequente, intenso e duradouro forem os sintomas de refluxo, maior ser o risco de EB e do adenocarcinoma esofgico. O diagnstico precoce do adenocarcinoma condio fundamental para a cura e melhor sobrevida do paciente. Portanto, aps a confirmao do diagnstico de EB, recomendada vigilncia endoscpica peridica para deteco de eventual leso displsica precursora do adenocarcinoma.31,32 As orientaes so diferentes entre a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), o American College of Gastroenterology (ACG) e a American Gastroenterological Association (AGA). Nos pacientes sem displasia, a ASGE e o ACG recomendam
Acta Scientiae Medica_On line a repetio da EDA um ano aps diagnstico de EB. Esta no sendo confirmada, orienta-se repetir de trs em trs anos. A AGA recomenda a realizao do exame a cada cinco anos se o exame realizado no seguimento no confirmar displasia. Na presena de displasia de baixo grau, a ASGE orienta a repetio endoscpica e bipsia anualmente. O ACG orienta a repetio anual at a remisso da displasia. A AGA s orienta a repetio endoscpica anual se houver concordncia entre dois patologistas, caso contrrio, esse exame deve ser repetido a cada trs anos. Nas displasias de alto grau a ASGE, o ACG e AGA orientam a confirmao histolgica e a repetio endoscpica para excluir cncer. Alm disso, orientam a avaliao de terapias ablativas ou esofagectomia e repetio endoscpica trimestralmente.31,55,56 O I Consenso Brasileiro da Doena do Reuxo Gastresofgico recomenda que nos casos em que no foi observada displasia, o seguimento dos pacientes com EB deve ser realizado por meio de exame endoscpico e bipsias seriadas a cada 24 meses; pacientes com displasia de baixo grau devem ter o acompanhamento realizado a cada seis meses; casos de displasia de alto grau devem ter o diagnstico conrmado por outro patologista, estando indicada a resseco esofgica. Quando eventualmente o paciente no tenha sido operado, o acompanhamento sugerido deve ser a cada trs meses.2 Figura 1 - Recomendaes de vigilncia do EB
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 pacientes com DRGE, observou-se que pacientes que realizaram pelo menos uma endoscopia um ano antes do diagnstico de adenocarcinoma de esfago foram diagnosticados com estgios mais precoces da neoplasia do que aqueles sem endoscopia prvia.57 Cooper et al.58 relataram que os pacientes com adenocarcinoma que realizaram endoscopia prvia tiveram uma sobrevida mdia maior (4 meses de sobrevida) em relao aos pacientes que no realizaram o exame. O subgrupo de pacientes que, no momento da endoscopia, tiveram diagnstico de Barrett apresentaram uma sobrevida mdia 8 meses maior em relao ao grupo controle. Em EB sem displasia a terapia focalizada no controle dos sintomas de reuxo do paciente. No h consenso na literatura quanto a necessidade de tratamento nos casos de displasia de baixo grau, embora os mtodos endoscpicos sejam ecazes, o impacto na evoluo para adenocarcinoma de esfago desconhecido. Na presena de displasia de alto grau, deve-se ponderar teraputica cirrgica. Existem trs opes possveis: esofagectomia, tcnicas endoscpicas de resseco/ ablao da mucosa ou vigilncia intensiva.56 Em pacientes jovens ou de baixo risco cirrgico, o tratamento vigente a esofagectomia, apesar de apresentar elevada morbidade operatria. A remoo total do rgo elimina o risco de progresso da doena para o cncer; porm, cerca de 30 a 40% desses pacientes j possuem o carcinoma oculto.31,51 O tratamento endoscpico desta entidade passa pelo uso de teraputicas ablativas como a mucosectomia (EMR), teraputica fotodinmica (PDT), coagulao com plasma de argnio (APC) e radiofreqncia (RFA) que devero ser ponderadas em
Fonte: Gonalves56
Em estudo retrospectivo realizado para avaliar a eccia do rastreamento e vigilncia para adenocarcinoma em
Acta Scientiae Medica_On line doentes selecionados com displasia de alto grau e/ou adenocarcinoma intramucoso. A EMR uma opo vivel em doentes com displasia de alto grau focal e/ou adenocarcinoma inicial, permitindo a obteno de amostras histolgicas de dimenses considerveis, o que poder possibilitar a avaliao da profundidade de invaso.59,60,61 A teraputica fotodinmica dever ser equacionada em doentes selecionados com displasia de alto grau multifocal. Envolve a destruio da mucosa atravs de uma reao fotoqumica oxidativa, aps a utilizao de um agente fotossensibilizador (absorvido e retido em altas concentraes no tecido neoplsico) e a aplicao de luz de um determinado comprimento de onda.59,60,61 Estudos retrospectivos indicam que a aplicao de APC no tratamento de displasia de alto grau evidencia benefcio, com eliminao da displasia em 86% dos casos. Em estudo com seguimento mdio de 68 meses, os pacientes foram randomizados para realizarem terapia com APC (n=20) ou apenas vigilncia endoscpica (n=20). A taxa de erradicao do EB foi de 70% no grupo do APC com recorrncia de 43% (B). Um paciente progrediu para displasia de baixo grau no grupo do APC versus 2 pacientes no grupo controle que progrediram para displasia de alto grau. Dois pacientes tiveram estenose esofgica aps realizao de ablao com plasma de argnio e foi necessria a dilatao endoscpica. Este estudo mostrou que a regresso do esfago de Barrett mais provvel em pacientes que realizaram ablao com APC. Na maior parte dos pacientes tratados com APC, a mucosa neoescamosa permaneceu estvel ao longo dos 5 anos de seguimento e no ocorreu nenhum caso de displasia de alto grau nos pacientes que realizaram a ablao.59 Os resultados de RFA para EB ou displasia demonstram geralmente remisso completa, em torno de 70 a 90%, respectivamente.31,59,60 Em estudo randomizado, o grupo tratado com RFA obteve remisso completa da displasia de baixo grau em 90,5% dos pacientes, em
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 comparao com 22,7% de remisso no grupo controle. Resultado similar foi obtido no grupo tratado para displasia de alto grau, havendo eliminao da displasia em 81% dos pacientes, o que foi superior aos 19% observados no grupo controle aps um ano de seguimento. Pacientes no grupo tratado tiveram menor progresso da doena (3,6 versus 16,3%; p = 0,03) e menor incidncia de cncer (1,2 versus 9,3%) durante o seguimento. Houve ainda completa reduo do EB em 77,4% do grupo tratado comparado a 2,3% do grupo controle com EB (p < 0,001). Foram realizadas 3,5 sesses de RFA, em mdia, por paciente, durante o perodo do estudo.62 DISCUSSO A DRGE denida como sintomas crnicos ou dano a mucosa, secundrio ao reuxo anormal de contedo gstrico e duodenal para o esfago. Os sintomas atribudos DRGE so extremamente comuns, abrangendo um variado espectro de gravidade, desde uma leve pirose at um dano erosivo na mucosa esofgica. Juntamente com a pirose, a regurgitao, dor epigstrica e a disfagia so manifestaes tpicas encontrados nessa doena. Alm disso, essa patologia est frequentemente associada a sintomas e manifestaes respiratrias, como tosse, rouquido, pigarro, asma e bronquite (consideradas manifestaes 2,4,5,6,18,19,23,24,25 atpicas). Dentre as complicaes da DRGE inclui-se o EB, que se encontra presente em 3% a 20% dos pacientes submetidos a EDA por manifestaes de reuxo. O EB uma condio adquirida que ocorre como consequncia do RGE crnico, onde h substituio do epitlio escamoso estraticado, que normalmente recobre a poro distal do esfago, por epitlio colunar especializado. Classica-se em curto (quando sua extenso inferior a 3,0 cm) e longo (quando superior a 3,0 cm).7,29-34,37,38 O diagnstico do EB baseado na identicao endoscpica da juno escamocolunar e da juno esfago-gstrica. Quando a juno escamocolunar est deslocada
Acta Scientiae Medica_On line proximamente juno esfago-gstrica, o EB poder estar presente. A conrmao diagnstica realizada atravs do exame histopatolgico, que permite reconhecer a epitelizao colunar associada metaplasia intestinal com clulas caliciformes.38,44,45 bem estabelecida na literatura a condio do EB como leso pr-maligna para adenocarcinoma do esfago, cuja carcinogenese evolui fenotipicamente pela sequncia metaplasia, displasia de baixo grau, displasia de alto grau, carcinoma intramucoso e carcinoma invasivo. Tanto o esfago de BL quanto o BC podem vir a desenvolver adenocarcinoma.29-32,34,38,40,52,54 A cirurgia anti-reuxo pode ser ecaz em controlar sintomas, com o desaparecimento do EB ocorrendo em alguns relatos, porm, a possibilidade de desenvolvimento de adenocarcinoma continua presente.31,46-50 Portadores de EB apresentam risco 30 a 125 vezes maior que a populao geral de desenvolverem adenocarcinoma do esfago, motivo pelo qual devem ser acompanhados regularmente atravs de EDA.29,30,31,32 O grau de displasia determina o intervalo endoscpico, e anormalidades da superfcie mucosa, como ndulos ou lceras, requerem maior ateno. O exame endoscpico com bipsias seriadas deve ser realizado a cada trs anos em pacientes com o diagnstico de EB sem displasia (aps repetio do diagnstico em um ano) e anualmente naqueles com o diagnstico associado de displasia de baixo grau. Os pacientes com displasia de alto grau devem realizar bipsia a cada trs meses.2,31,55,56 A importncia do emprego de vigilncia no EB detectar um adenocarcinoma em estgio precoce e, consequentemente, em estgio ainda curvel. Embora no existam estudos randomizados controlados comparando vigilncia versus no vigilncia em pacientes com EB, vrios estudos retrospectivos de caso-controle mostraram melhor estadiamento e/ou sobrevida em pacientes operados por adenocarcinoma de esfago em programas de vigilncia para EB do que naqueles operados com sintomas do
Vol. 4(Supl 1): 172-189, 2011 tumor.57-60,62 A escolha da terapia do EB depende principalmente da existncia e do grau da displasia. Em pacientes sem displasia busca-se o controle dos sintomas de reuxo. Pacientes com displasia de baixo grau so orientados a realizar vigilncia endoscpica peridica. Na presena de adenocarcinoma intramucoso, esofagectomia a terapia de escolha. Em casos de displasia de alto grau, a esofagectomia considerada o padro ouro, no entanto, a mortalidade e a morbidade da esofagectomia so consideradas elevadas em se tratando de uma doena pr maligna. Terapias endoscpicas de menor risco so opes alternativas, destacando-se a ablao endoscpica efetuada por meio de mtodos trmicos, fotodinmicos ou mecnicos.31,51,56,59-62
CONCLUSO O EB reconhecidamente um precursor para o adenocarcinoma do esfago. O carcinoma esofgico desenvolve-se a partir da metaplasia intestinal que, se no tratada, e, em alguns casos mesmo em tratamento, evolui para displasia de baixo grau e posteriormente para displasia de alto grau culminando em adenocarcinoma de esfago em alguns casos. Em funo do risco maior do desenvolvimento de adenocarcinoma esofgico, pacientes com EB devem ser cuidadosamente acompanhados, sendo recomendvel que qualquer rea de mucosa de aspecto irregular seja biopsiada independentemente de extenso ou localizao. A observao endoscpica cuidadosa e a vigilncia atravs de bipsias permitem um melhor controle da progresso sequencial da metaplasia intestinal-displasiaadenocarcinoma, possibilitando que possveis casos de CE tenham o diagnstico estabelecido precocemente e as melhores medidas teraputicas possam ser avaliadas e utilizadas no tratamento.

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AVALIAO DA PERMANNCIA DO TRACOMA NO BRASIL COMO IMPORTANTE PROBLEMA DE SADE PBLICA, ENQUANTO CAUSA DE MORBIDADE, DEFICINCIA VISUAL E CEGUEIRA EVITVEL
ANDYARA BADAR PIMENTEL FERREIRA, JUSSARA DA COSTA FERREIRA, PAULO HENRIQUE SANTANA RGO, FLAVIO SAMPAIO DAVID, FREDERICO PEREIRA BOM BRAGA, FREDERICO OERTEL DA ROSA MACHADO, JOEL CARLOS BARROS SILVEIRA FILHO, LEANDRO PRADO CHAVES, MATTHEWS ALVES HERDY UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO Este estudo resultado da reviso bibliogrca de artigos do SCIELO, MEDLINE e de dados estatsticos do Ministrio da Sade- MS e Secretaria de Vigilncia em Sade- SVS, publicados entre os anos de 2005 a 2010. Teve por objetivo a busca de dados sobre as aes de controle do Tracoma no Brasil e no mundo, com intuito de avaliar se o desenvolvimento de medidas de controle para essa doena esto adequadas ao novo perl epidemiolgico, analisando o aprimoramento de estratgias de controle e preveno dessa doena, enquanto importante problema de sade pblica e causa de decincia visual e cegueira, principalmente nos pases em desenvolvimento.O Tracoma uma doena presente em todo territrio nacional, havendo focos de alta prevalncia. Em alguns estados a prevalncia maior do que 20% dos indivduos examinados, como Cear, Piau, Pernambuco, Bahia e Tocantins. As formas inamatrias do tracoma predominam em crianas menores de 10 anos, faixa etria que compreende os pr-escolares e escolares, consideradas a principal fonte de infeco da C. trachomatis em uma comunidade e responsvel por aproximadamente 3% dos casos de cegueira em todo o mundo, h cerca de oito milhes de pessoas com cegueira irreversvel por tracoma e h uma estimativa de oitenta e quatro milhes de casos de tracoma necessitando de tratamento. Conclumos que a maior diculdade encontrada pela Vigilncia Epidemiolgica da doena relaciona-se ao desconhecimento do problema por parte dos prossionais de sade. Face a essa diculdade, torna-se necessria a capacitao dos prossionais de sade, tanto em nvel de graduao como em nvel de especializao. As equipes de vigilncia devem conhecer a doena e estar preparadas para estabelecer um programa de controle, colaborando para o diagnstico precoce, tratamento adequado e melhoria da qualidade de vida da populao brasileira acometida por essa doena. O saneamento bsico questo fundamental na preveno e controle da doena, sendo requisito indispensvel para sua erradicao no Brasil e no mundo. Palavras-chave: Tracoma/epidemiologia; Tracoma/estatstica; Chlamydia trachomatis; Infeces por Chlamydia/ Cegueira; preveno e controle; Saneamento bsico/higiene pessoal. INTRODUO O tracoma uma afeco inamatria ocular crnica, cujo agente etiolgico a Chlamydia trachomatis (sorotipos A, B, Ba e C), uma bactria gram-negativa, que produz uma ceratoconjuntivite crnica recidivante e transmissvel (DAMASCENO, 2009). A Chlamydia trachomatis uma bactria patognica causadora de doenas sexualmente transmissveis e causa infeco principalmente no trato urogenital, mas tambm pode causar linfogranuloma venreo (LGV), tracoma e conjuntivite de incluso. No caso de tracoma, a bactria possui um perodo de incubao de 5 a 12 dias, depois dos quais o
Acta Scientiae Medica_On line indivduo apresenta sintomas de conjuntivite ou irritao ocular; os sintomas no infectado incluem hiperemia ocular, secreo, fotofobia, dor, lacrimejamento excessivo, e - por ltimo cegueira (OLIVEIRA, 2009). A nica fonte de infeco o homem com infeco ativa na conjuntiva ou em outras mucosas. As formas de transmisso so a direta, de olho a olho, ou a indireta, atravs de objetos contaminados. Em decorrncia de infeces repetidas, o tracoma produz cicatrizes na conjuntiva palpebral, podendo levar formao de entrpio e triquase. Estas podem levar a alteraes irreversveis da crnea, causando cegueira (DAMASCENO, 2009). As formas inamatrias do tracoma predominam em crianas menores de 10 anos, a suscetibilidade ao tracoma geral, ocorrendo com maior freqncia onde h falta de gua e condies habitacionais e sanitrias inadequadas, sendo que esta doena um dos indicadores de reas de pobreza e subdesenvolvimento (KOIZUMI, 2005). Ainda segundo KOIZUMI, et al, (2005, p.2): Em regies endmicas, a prevalncia de tracoma inamatrio tende a diminuir com a idade enquanto que as seqelas como cicatrizes, triquase e opacidade corneana aumentam com a idade . A avaliao epidemiolgica dos casos de tracoma no Brasil de extrema importncia no apenas para esclarecer a situao da doena no pas, mas tambm para fornecer subsdios para o conhecimento desse agravo, possibilitando o desenho de estratgias de intervenes mais abrangentes e adequadas s realidades regionais, principalmente nas locais onde existem fatores que contribuem para o surgimento e manuteno da doena, como falta de saneamento bsico, condies inadequadas de higiene e moradia, fatores que esto diretamente relacionados permanncia desse agravo como importante causa de decincia visual e cegueira em mbito mundial, tendo sua prevalncia aumentada nos pases em desenvolvimento onde, no Brasil em muitos deles, ainda so
Vol. 4(Supl 1): 190-199, 2011 precrias as condies sanitrias. Segundo CHINEN, et al, (2006, p.2): A cegueira um importante problema de sade pblica, que muitas vezes, no tem recebido a ateno que merece.A maioria das pessoas atingidas por esse mal vive em pases em desenvolvimento e est relacionada a infeces, m nutrio e falta de assistncia oftalmolgica. O saneamento bsico questo fundamental na preveno e controle da doena, sendo requisito indispensvel para sua erradicao no Brasil e no mundo. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que existam 84 milhes de pessoas com Tracoma, das quais 1,3 milhes totalmente cegas em razo da cicatriz corneana. A doena est relacionada a baixas condies socioeconmicas e locais sem saneamento bsico. A questo da higiene pessoal de fundamental importncia na preveno, especialmente na lavagem das mos e do rosto, para romper a cadeia de transmisso da infeco. Em pases desenvolvidos, seu controle foi alcanado, principalmente, pela melhoria das condies sanitrias (CHINEN, 2006). O tracoma reconhecido milenarmente como uma importante causa de cegueira. Referncias sua ocorrncia foram encontradas desde os primeiros registros humanos, em diferentes civilizaes e momentos histricos, tais como na China (sculo XXVII A.C.), Sumria (sculo XXI A.C.), Egito (sculo XIX A.C.), Grcia (sculo V A.C.) e Roma (sculo I A.C.) . Segundo SCHELLINI, et al, (2010, p.1) : (...) a doena ocular mais freqente do mundo, acometendo 500 milhes de indivduos. Em outra passagem traz dados os quais revela que (...) A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 5,6 milhes de pessoas estejam cegas devido s complicaes do tracoma, sendo, portanto, a principal causa de cegueira previnvel, principalmente nos pases em desenvolvimento. Ainda de acordo com seu estudo SCHELLINI, et al, ( 2010, p.1) estima-se que : (...) 80 milhes de crianas apresentam o tracoma inamatrio que pode causar grave
Acta Scientiae Medica_On line decincia visual. Em 1990, considerando todas as doenas oculares, o tracoma foi apontado como a segunda maior causa de cegueira, tendo a catarata em primeiro lugar. Doze anos aps (2002) passou para stima causa de cegueira, reduzindo de 146 milhes de indivduos com doena ativa em 1990 para 80 milhes em 2002. Essa queda na prevalncia, com conseqente reduo dos casos de cegueira, deveu-se, em grande parte, ao progresso acontecido em vrias regies do mundo (LUCENA; CRUZ, 2010). Quando se verica a situao da doena no Brasil, regatando dados histricos sobre o surgimento deste agravo no pas, em seu estudo, DAMASCENO, et al, (2009, p.5), diz que: No Brasil, o tracoma foi encontrado inicialmente no Nordeste a partir o sculo XVIII, constituindo-se o primeiro foco de tracoma no pas. Alm deste, outros dois focos teriam contribudo decisivamente para a disseminao do tracoma no Brasil: Rio Grande do Sul e So Paulo, ambos iniciados com a intensicao da imigrao europia. Mais especicamente, no Brasil, com o ciclo de desenvolvimento econmico na dcada de 60, vericou-se uma diminuio acentuada do nmero de casos de tracoma, o que culminou com a concluso errnea de que a doena havia sido erradicada . De acordo com DAMASCENO, et al, (2009, p.5): ( ...) durante as ltimas dcadas, o diagnstico deixou de ser feito por falta de capacitao dos mdicos generalistas e oftalmologistas, devido falta de contato com pacientes com tracoma ou ao erro no diagnstico.Ainda segundo este autor: H uma perspectiva da Organizao Mundial de Sade de erradicao do tracoma at o ano de 2020 com o programa chamado SAFE 2020, representado pelo combate transmisso do tracoma
Vol. 4(Supl 1): 190-199, 2011 e suas conseqncias: Surgery (cirurgia para correo de triquase), Antibiotics (antibiticos para tratamento), Facial Cleanliness (limpeza das mos e do rosto) e Environmental Improvement (melhoria ambiental) (2009, p.5). O tracoma no uma doena de noticao compulsria nacional, entretanto uma doena sob vigilncia epidemiolgica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos os casos positivos conrmados no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) . Entretanto, segundo CHINEN, et al, (2006, p.2): (...) Hoje o tracoma encontrado em todo o territrio nacional; sob vigilncia epidemiolgica, tem status de doena de noticao obrigatria nos Estados de Mato Grosso, Cear e So Paulo. De acordo com dados divulgados pela Secretaria de Vigilncia em Sade e Ministrio da Sade, publicado em 2010, sobre Doenas Negligenciadas no Brasil e nas Amricas, o Tracoma encontra-se presente na lista desses agravos, ao lado de outras doenas graves e com elevadas taxas de mortalidade, como esquistossomose, leishmaniose, doena de chagas, entre outras. Entretanto, embora o tracoma no seja uma doena relacionada alta taxa de mortalidade, verica-se elevada taxa de morbidade e est na lista de doenas com grande potencial de eliminao e possvel erradicao, merecendo, do mesmo modo, ateno especial (MINISTRIO DA SADE, 2010). Faz-se necessrio o estudo sobre a avaliao do tracoma, pois as promoes de estratgias de vigilncia epidemiolgica contra esse agravo e a melhoria das condies de saneamento bsico podero diminuir a prevalncia dessa doena no Brasil, reduzindo sobremaneira a incidncia e os danos por ela causados na populao brasileira. Segundo SCHELLINI, et al ( 2010): A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 5,6 milhes de pessoas estejam cegas devido s complicaes do tracoma, sendo, portanto, a principal causa de cegueira
Acta Scientiae Medica_On line previnvel, principalmente nos pases em desenvolvimento.E arma ainda que: (...) Alm disso, 80 milhes de crianas apresentam o tracoma inamatrio que pode causar grave decincia visual . Ainda de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), com seis milhes de pessoas atualmente cegas como resultado da doena, o tracoma uma das trs maiores causas da cegueira. Para controlar a doena, a Global Alliance to Eliminate Trachoma by 2020 - GET 2020 - (Aliana Global para Eliminao do Tracoma at 2020) foi criada em 1997 pela OMS, numa colaborao com representantes dos setores de pesquisa e de governos. (OLIVEIRA, 2009). Segundo LUCENA; CRUZ, et al (2010, p.1): .Uma multiplicidade de fatores socioeconmicos relaciona-se epidemiologia do tracoma. Poucas doenas apresentam tal grau de correlao com as condies de vida como o tracoma.
Vol. 4(Supl 1): 190-199, 2011 principalmente na populao escolar e pr-escolar, faixa etria que o principal reservatrio do agente etiolgico nas populaes onde o tracoma endmico, no intuito de se vericar os fatores relacionados ao diagnstico tardio da doena, bem como a subnoticao dos casos suspeitos ou conrmados, com a nalidade de oferecer subsdios ao aprimoramento de estratgias de controle e preveno da doena no Brasil. Alm disso, buscamos analisar os locais de maior foco da doena no pas no intuito de se vericar a tendncia de expanso da infeco no territrio nacional, vericando-se as medidas de controle adotadas pelo governo brasileiro e sua eccia na preveno e as perspectivas de erradicao da doena no pas. MATERIAS E MTODOS
Este estudo resultado da reviso bibliogrca de artigos do SCIELO, MEDLINE e de dados estatsticos do Ministrio da SadeMS e Secretaria de Vigilncia em Sade- SVS, publicados entre os anos de 2005 a 2010, abordando o tema sobre Tracoma. O trabalho Devido ao nosso interesse pelo tema, seguir as regras do ABNT. decidimos buscar mais informaes sobre este agravo e sobre o que est sendo feito para DISCUSSO E RESULTADOS preveno e erradicao dessa doena no Brasil. Desse modo, optamos por fazer uma O Tracoma hoje uma das afeces que mais anlise bibliogrca sobre Tracoma, visando busca por dados epidemiolgicos referentes preocupa a Organizao Mundial de Sade (OMS), por a esta doena milenar, que, entretanto ainda ser encontrado em grandes propores em todo o mundo na atualidade uma das principais causas de e por suas conseqncias. A importncia mundial dessa afeco pode ser representada pelos nmeros: cegueira evitvel no Brasil e no mundo. responsvel por aproximadamente 3% dos casos de Informao obtida de dados do Sistema de cegueira em todo o mundo, h cerca de oito milhes Informao de Agravos de Noticao no site de pessoas com cegueira irreversvel por tracoma e h do Ministrio da Sade - MS: http://portal. uma estimativa de oitenta e quatro milhes de casos de saude.gov.br/portal/saude/profissional/ tracoma necessitando de tratamento. . visualizar_texto.cfm?idtxt=32222 A investigao epidemiolgica dos casos de Tracoma no Brasil importante no s para elucidar a OBJETIVOS situao epidemiolgica do caso ndice, mas, tambm, Avaliar as medidas de controle para fornecer subsdios para o conhecimento do quadro epidemiolgico do Tracoma na populao epidemiolgico da doena no Pas, possibilitando o brasileira, buscando investigar os desenho de estratgias de interveno mais amplas dados estatsticos associados doena, e adequadas s realidades regionais. Deve dirigir Acta Scientiae Medica (2011) Revista Ocial da Escola de Medicina da UNIGRANRIO
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se prioritariamente aos domiclios e s instituies idade enquanto que as seqelas como cicatrizes, educacionais e/ou assistenciais que constituem locais triquase e opacidade corneana aumentam com a idade onde existe maior probabilidade de transmisso da (KOIZUMI,2005). doena. O tracoma uma doena que afeta cerca de 84 A investigao domiciliar deve ser realizada para todos os casos novos de Tracoma inamatrio, de milhes de pessoas sendo que cerca de 8 milhes forma a identicar casos associados ao caso ndice. Se apresentando sria decincia visual, e faz parte das houver alguma dvida, os casos suspeitos devem ser encaminhados unidade de sade ou a algum agente doenas tidas como negligenciadas no Brasil. As doenas negligenciadas tm como caractersticas de sade treinado, para esclarecimento do diagnstico e possvel orientao para o tratamento. A visita comuns a endemicidade elevada nas reas rurais domiciliar de fundamental importncia, e dever e nas urbanas menos favorecidas de pases em tambm ser feita nos casos faltosos ao controle de desenvolvimento, alm da escassez de pesquisas tratamento. A Investigao em Instituies Educacionais para o desenvolvimento de novos frmacos. Essas deve ser uma busca ativa em escolas e creches e de doenas podem prejudicar o crescimento infantil e o modo sistemtico nos locais onde haja suspeita de desenvolvimento intelectual, bem como a produtividade Tracoma. Deve ser ressaltada a importncia das medidas de educao em sade, envolvendo pais, professores, do trabalho. Dessa forma, as doenas negligenciadas funcionrios e crianas para o sucesso das medidas de so as que no apresentam atrativos econmicos para controle desse agravo no pas. o desenvolvimento de frmacos, quer seja por sua baixa As formas inamatrias do tracoma predominam prevalncia, ou por atingir populao em regio de em crianas menores de 10 anos, faixa etria que compreende os pr-escolares e escolares, consideradas baixo nvel de desenvolvimento (ANVISA, 2007). Nesse sentido, no apenas ocorrem com mais a principal fonte de infeco da C. trachomatis em uma comunidade. Em regies endmicas, a prevalncia freqncia em regies empobrecidas, como tambm de tracoma inamatrio tende a diminuir com a Figura 1 - Inquerito Prevalncia de Tracoma em Escolares. Brasil 2002-2008
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Figura 2 - Distribuio global das doenas negligenciadas por grau de desenvolvimento econmico
so condies promotoras de pobreza (HOTEZ et al, fortemente associado ao tracoma, foi pertencer ao estrato scio-econmico de 2006). menor poder aquisitivo, resultado consistente com inmeros trabalhos desenvolvidos em Em um primeiro momento, as seguintes diferentes pases e condies ambientais, doenas foram includas no conceito de sugerindo a importncia deste fator tanto doena negligenciada: doena de Chagas, em reas hiper como hipoendmicas. Vale doena do Sono, leishmanioses, malria, lembrar que a melhoria das condies de vida larioses, esquistossomose. Posteriormente tem acompanhado a tendncia declinante do foram includas outras doenas como a tracoma, em diferentes populaes, mesmo Hansenase, a Tuberculose, Dengue, Febre na ausncia de intervenes destinadas ao Amarela e HIV/AIDS. Mais recentemente seu controle. Verica-se na anlise da g.3 que outras doenas tais como Ascarase, em 2004 foi o ano com menor nmero de Tricurase, Necatorase, Ancilostomase, Tracoma, Dracunculase e a lcera de buruli exames realizados 107.736, e tambm o ano foram tambm includas (MINISTERIO DA que apresentou menor nmero de casos positivos da doena, e 2007 o ano em que SAUDE, 2010) No presente trabalho, um fator mais pessoas foram examinadas 376.059,
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Figura 3 - Tracoma
revelando no grco o maior nmero de casos positivos de Tracoma. Desse modo, pode-se vericar que o nmero de casos positivos est ligado ao nmero crescente de exames realizados, mostrando a importncia do diagnstico correto e precoce dessa doena e da necessidade de medidas epidemiolgicas mais especcas e ecazes na tentativa de erradicar esse agravo e evitar os danos por ele causados populao. Em alguns trabalhos os resultados apresentados mostraram que em comunidades com baixa circulao da C. trachomatis podem persistir resduos de casos e fontes de infeco nos segmentos
mais pobres da populao, que apresentam hbitos de higiene inadequados, e entre familiares de migrantes de reas endmicas que mantenham vnculo social com as suas comunidades de origem.
CONCLUSO
O Tracoma no uma doena de noticao compulsria, no entanto importante e recomendvel que sejam feitos registros sistemticos dos dados mnimos sobre os casos detectados e tratados. A investigao epidemiolgica deve ser cuidadosamente planejada de forma a garantir o tratamento e o seguimento dos casos detectados bem como
Acta Scientiae Medica_On line as aes de educao em sade, dirigidas s populaes atingidas. Faz-se necessrio o estudo sobre a avaliao do tracoma, pois as promoes de estratgias de vigilncia epidemiolgica contra esse agravo e a melhoria das condies de saneamento bsico podero diminuir a prevalncia dessa doena no Brasil, reduzindo sobremaneira a incidncia e os danos por ela causados na populao brasileira. O desenvolvimento de aes educativas em sade pode ter importante impacto no trabalho de preveno e controle da doena, mobilizando a comunidade para criar recursos e participar ativamente do processo. Os prossionais de sade e de educao devem estar aptos para identicar o mais precocemente possvel os casos provveis de Tracoma e encaminhar para a referncia indicada, a partir da identicao dos sinais e sintomas da doena. Verica-se que o nmero de casos positivos est ligado ao nmero crescente de exames oculares realizados no diagnstico dessa doena, mostrando a importncia do diagnstico correto e precoce e da necessidade de medidas epidemiolgicas mais especcas e ecazes na tentativa de combater e erradicar esse agravo e evitar os danos por ele causados populao. A investigao epidemiolgica dessa doena de fundamental importncia para fornecer subsdios para o conhecimento do quadro epidemiolgico no Pas, possibilitando o desenho de estratgias de intervenes mais amplas e adequadas s realidades regionais. REFERNCIAS
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Acta Scientiae Medica_On line ACNE NA MULHER ADULTA
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011
LETCIA SOUZA FERREIRA, MIN HYEOK CHOI E VIVIAN FICHMAN MONTEIRO DE SOUZA, ALEXANDRE JOS BAPTISTA TRAJANO, CYNTIA DE ALMEIDA BRANDO MEIRELLES UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO A acne da mulher adulta uma dermatose que vem crescendo nos ltimos anos. Houve um aumento na idade das mulheres portadoras de acne para 25 anos, tanto para as que iniciam o quadro de acne, quanto para as que perpetuam a acne da adolescncia. Este trabalho constitui uma ampla reviso de literatura sobre esta dermatose, particularmente porque existem algumas condies clnicas como a Sndrome do ovrio policstico (SOP), SAHA e hiperandrogenismo que podem cursar com acne e existem outras situaes em a causa da acne inespecca. Sendo assim, o enfoque deste estudo foram as mulheres que apresentaram a acne idioptica, ou seja, sem nenhuma doena associada que curse com o quadro de acne. Sobre este grupo, discutimos amplamente a etiopatognese, como fatores ambientais, alimentares, psicolgicos, e avaliamos o melhor e mais especco tratamento para a mulher de acordo com suas expectativas. Palavras-chave: Acne idioptica; mulher adulta; etiopatognese; tratamento. INTRODUO A acne considerada tradicionalmente como um distrbio caracterstico da adolescncia. Contudo, desde a dcada passada houve um aumento da idade dos portadores de acne, com predomnio nas mulheres. Porm, quando se trata de avaliar a acne que se inicia na mulher adulta, alguns pontos ainda esto obscuros. (S, 2000) Nas sociedades ocidentais, industrializadas, a acne um distrbio universal. Em homens e mulheres acima de 25 anos, 40 a 54% tm algum grau de acne facial, sendo que a acne facial clnica persiste na meia idade em 12% das mulheres. (Cordain, 2002) Alguns estudos apontam que a acne na mulher adulta, cerca de 50% seja proveniente da persistncia da acne do perodo da adolescncia e no um subtipo da acne vulgar. O que se pode observar que este tipo de acne vem se tornando cada vez mais comum. (Preneau, 2011) A acne se caracteriza por uma grande variedade de leses clnicas. Acomete mais a face, mas pode estar presente em dorso, tronco e pescoo. Pode ser um problema grave, dependendo do tipo e do grau das leses. (Sampaio, 2008) A idade de aparecimento varia consideravelmente. Contudo, o aparecimento tardio, gera muitos questionamentos, por vrios fatores que podem estar implicados na etiopatogenia, como medicamentos, cosmticos e outros. H uma certa incredulidade quando se trata de acne na mulher adulta, por ser uma doena da adolescncia e por vezes um paradoxo, mas importante separar a entidade acne de sebum, pois nem sempre h alterao na glndula sebcea. (Marks, 2004) Nos casos em que a acne surge tardiamente, cujo incio verdadeiro seja acima de 25 anos, na ltima dcada, vericou-se que houve um aumento da idade de 20,5 para 26,5 anos para este surgimento, em especial, em pacientes do sexo feminino. (Kedel, 2009)
Acta Scientiae Medica_On line Existe uma inuncia gentica na evoluo da acne, que pode ser aumentada ou diminuda por fatores raciais e ambientais. A extenso do envolvimento varia, e utuaes espontneas no grau do envolvimento so mais a regra do que a exceo. (Cordain, 2002) O tratamento tradicional das pacientes que apresentavam acne na adolescncia deve ser modicado para se adequar as mulheres adultas, pois nestas, alm do tratamento da acne, deve-se tambm dar ateno ao foto envelhecimento que acompanha o quadro. (S, 2000) Este trabalho pretende mostrar a ocorrncia de acne na mulher adulta, sendo consideradas adultas as mulheres a partir dos vinte e cinco anos de idade. Aborda, tambm, a inuncia ambiental, social, psicolgico e diettico como fatores importantes para o desenvolvimento da acne, alm de rever as novidades do tratamento e perspectivas. Trata-se portanto de uma reviso de literatura sobre o tema, abordando as diferentes manifestaes clnicas e as possibilidades teraputicas mais adequadas para este grupo. BJETIVO O objetivo deste artigo avaliar a prevalncia de acne na mulher adulta sem alteraes hormonais ou doenas que justiquem a presena da acne, avaliando outros fatores que seriam responsveis pelo surgimento desta, e apresentar as possibilidades teraputicas que atendam s expectativas e necessidades das mulheres. METODOLOGIA Este estudo uma reviso bibliogrca, que utilizar a literatura dermatolgica e seus principais autores, artigos cientcos, ensaios clnicos e estudos retrospectivos para analisar incidncia, prevalncia, fatores associados e teraputica adequada ao publico alvo deste estudo.
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MATERIAL E MTODOS Este estudo foi realizado de modo aberto, no controlado, retrospectivo, a partir do levantamento de dados a partir de reviso de literatura, sobre acne na mulher adulta, excluindo as patologias que cursam com acne e acometem mulheres, como SOP, Hiperandrogenismo, SAHA e outras alteraes hormonais, sendo assim este estudo busca uma reviso de acne idioptica na mulher adulta. Sendo a idade da mulher adulta a ser considerada neste trabalho como a partir de 25 anos. O tratamento discutido voltado para o grupo especco de mulheres sem comorbidades associadas acne. ETIOPATOGENIA A patognese da acne multifatorial, contudo o estmulo andrognico das glndulas sebceas desempenha um papel relevante, apesar da secreo sebcea ser controlada geneticamente, a acne da mulher provavelmente resulta de uma resposta exagerada da unidade pilossebcea aos nveis normais de andrgenos circulantes. (Kede, 2009) H estudos que encontraram nveis andrognicos aumentados em algumas mulheres sendo este atribudo a causa da acne. Mas a acne na mulher uma desordem mais complexa do que a acne vulgar j conhecida, pois ela particularmente sensvel s alteraes hormonais no ciclo mensal e quase 70% das mulheres referem piora prmenstrual das leses. (Kede, 2009) A acne uma doena de amplo espectro com uma base gentica, que surge nos folculos sebceos, cuja patogenia se relaciona a quatro parmetros: aumento de secreo sebcea, ceratose do canal folicular, colonizao do ducto sebceo e inamao. A hipercornicao e a hiperplasia sebcea constituem as causas mais importantes porque levam a formao de microcomedo, leso bsica da epiderme. A proliferao bacteriana e a resposta inamatria so
Acta Scientiae Medica_On line eventos secundrios, mas no menos importantes. (Stathakis, 1997; Azulay, 2008) Muitos dos aspectos relacionados so ainda obscuros e a pesquisa atual est voltada para o esclarecimento da etiopatognese da acne, para desenvolver medidas teraputicas efetivas contra essa freqente manifestao dermatolgica, cujo amplo espectro clnico pode levar a srias cicatrizes fsicas e psicolgicas. (Thiboutot, 1997) BASE GENTICA Um nmero considervel de padres de transmisso gentica tem sido descritos, provavelmente em consequncia da grande variao do espectro da acne, parece no poupar raas, mas substancialmente maior em caucasianos do que em asiticos e negros. Em pases como Coria, Peru, Equador e aldeias esquims, a incidncia muito baixa, indicando um fator gentico importante. H, sem dvida, um ndice maior de acne em determinadas famlias. Entretanto, apesar de gmeos univitelinos apresentarem concomitncia de acne, o mesmo no ocorre em gmeos fraternos. (Azulay, 2008) A probabilidade de uma pessoa que tem um parente de primeiro grau adulto afetado pela acne adquirir a doena , praticamente, quatro vezes maior que a de um indivduo sem histria familiar de acne, sugerindo, portanto, que os traos hereditrios so um fator importante na acne persistente em adultos. (Golden, 1999) HIPERQUERATINIZAO FOLICULAR A hiperqueratinizao folicular a chave da etiopatognese da acne. No se conhece o mecanismo exato, mas vrias reas tm sido exploradas, incluindo a proliferao celular dos queratincitos foliculares, por meio de uma alterao na natureza das queratinas, adeso de queratincitos, produo de citocinas e efeitos andrognicos sobre a queratinizao. (Thiboutot, 1997) A proliferao de queratincitos foi
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011 pesquisada por Knaggs e colaboradores utilizando anticorpos contra o antgeno nuclear Ki-67, que expresso nas fases G1, S, M e G2 do ciclo celular e que, portanto reete a proliferao celular. Os autores constataram nveis mais elevados de antgeno na epiderme interfolicular prxima s reas inamadas e nos comedes do que nos folculos normais. No foi possvel medir os nveis nas leses inamatrias devido ao rompimento dos folculos. (Knaggs, 1994) Pesquisas tm sido conduzidas sobre a possibilidade de uma relao entre a hipercornicao folicular e as alteraes na expresso de queratina, embora ainda no tenha sido vericada nenhuma evidncia que conrme essa hiptese. Foi utilizado a imunohistoqumica para estudar o padro da expresso de queratina no folculo pilossebceo em regies normais do tronco, nos comedes e nas glndulas sebceas de indivduos com acne e as comparadas com a observada na pele de indivduos no afetados. (Hughes, 1996) Chegaram a concluso de que no existem diferenas entre a pele normal e a pele de reas afetadas de indivduos com acne. As queratinas (K) encontradas no infra infundbulo folicular foram K1, 5, 10 e 14 com K16, 17 e 19 presente nos folculos inferiores. Os padres de expresso das queratinas nas glndulas sebceas foram fortemente heterogneos. Nos comedes, a expresso de queratina foi similar observada no infrainfundbulo, com a adio de K6, 16 e 17, que foram encontradas na parede dos comedes. K16 uma marca de referncia fenotpica de hiperproliferao e diferenciao anormal de queratincitos. (Hughes, 1996) Uma outra possibilidade que est sendo pesquisada 0 papel da interleucina-1 (IL1) na comedognese foi conrmado por vrios estudos. A hipercornicao ductal pode ser inibida quando um antagonista dos receptores de IL-1 adicionado, e a hipercornicao infra-infundibular pode ser causada pela adio de IL-1. O uso teraputico de inibidores de IL-1 no tratamento da acne uma possibilidade. (Guy, 1996) A adio de um fator de crescimento
Acta Scientiae Medica_On line epidrmico desordenou os queratincitos infra-infundibulares, causando o rompimento folicular similar ao observado na acne purulenta. As alteraes na taxa de produo sebcea ou na composio do sebo poderiam ter uma ao irritante para os queratincitos infundibulares, levando liberao da IL-1 e dando origem comedognese. Anormalidades nos lipdios sebceos, tais como o aumento de cidos graxos e de esqualeno e, tambm a reduo do contedo de cido linolico, poderiam desencadear o processo de hipercornicao. (Dowling, 1986; Cunlife, 2000) Existem evidncias de aumento da atividade da enzima 5-redutase tipo 1 sobre os queratincitos da regio infrainfundibular quando comparada com sua atividade sobre os queratincitos da regio interfolicular, sugerindo com isso um papel direto dos andrognios na hipercornicao ductal. A utilizao de anti-andrognios orais reduz o numero de comedes, sugerindo um efeito inibidor direto sobre a comedognese. (Thiboutot, 1997) HIPERSECREO SEBCEA A Hipersecreo sebcea apresenta basicamente dois mecanismos, que so aumento de andrgenos circulantes ou pela ao perifrica do andrgeno, sendo assim a administrao de estrgenos em altas doses pode ser utilizada na teraputica, pois pode diminuir a atividade das glndulas sebceas. (Sampaio, 2008) COLONIZAO BACTERIANA: PAPEL DO PROPIONIBACTERIUM ACNES A colonizao bacteriana localiza-se na poro profunda do folculo pilossebceo, onde encontramos o Propionibacterium acnes, o P. granulosum e o P. parvum, porm destes o mais abundante e que apresenta um papel fundamental na etiopatogenia da acne o P. acnes. (Sampaio, 2008)
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011 O Propionibacterium acnes um organismo gram-positivo, que colonina foliculos pilossebceos, entretanto outros microorganismos compem a microora epidrmica normal, tais como Staphylococcuse Malassezia. (Piquero, 2000) Na presena de hipersecreo sebcea h proliferao do microorganismo, este reage com o sebum, que basicamente composto por triglicerdeos, quando em contato com a bactria h liberao cidos graxos que so irritantes a parede do folculo, provocando assim sua queratinizao. (Sampaio, 2008) REAO INFLAMATRIA A inamao representa um papel importante na etiopatognese da acne. Um dos primeiros eventos que ocorrem nas leses papulares da acne a invaso da parede folicular pelos linfcitos CD4, provocando seu rompimento. Este um evento secundrio, mas no est elucidado na literatura os principais desencadeantes desta resposta inamatria, as evidncias que se tm so de que algumas citocinas, como IL-1 e mediadores neuroinamatrios, como a substncia P, podem desempenhar este papel. (Thiboutot, 1997) EPIDEMIOLOGIA A acne sempre foi considerada uma afeco de adolescentes. No entanto, tm ocorrido um certo aumento na incidncia de acne em mulheres adultas. mdia de idade foi de 33,9 anos e o grau clnico predominante foi o inamatrio moderado. (Addor, 2010) Estima-se que atualmente cerca de 40 a 50% das mulheres apresentem, e a regio mais acometida a face. Sendo duas formas clnicas mais comuns, a inamatria ou ppulo-pustulosa na regio inferior do rosto e a forma retencional que basicamete composta pelos comdos. As mulheres que apresentam acne na adolescencia e permanecem na vida adulta so classicadas como acne contnua e as que desenvolvem aps 25 anos de idade so denominadas de acne tardia. (Preneau,
Acta Scientiae Medica_On line 2011) Os fatores genticos esto intimamente ligados a acne, pacientes com acne grave apresentam historia familiar fortemente positiva. Parece provavel que a acne seja hereditria, porm a variabilidade no fentipo depende no s das variaes genotpicas, mas da interrelao entre gentipo e fatores ambientais. (Piquero, 1995) Os fatores alimentares e a sua inuncia com a acne por dcadas foi desacreditado, sendo sempre um assunto bastante controverso. Mas, os estudos mais recentes constataram h ncias convincentes de que as dietas de alta carga glicmica podem agravar a acne. Alguns pacientes referem o aparecimento de pstulas alguns dias aps terem comido chocolate. E, acredita-se que alimentos ricos emacidos graxos e mega-3 exeram papel protetor s glandulas sebceas contra o surgimento de acne. (Bowe, 2010; Costa, 2010) H inuncia de fatores emocionais na acne, sendo estes agravantes por ao do crtex cerebral sobre o sistema neuroendcrino, assim como o estresse, a ansiedade e o perodo menstrual podem aumentar ou agravar o quadro de acne. (Sampaio, 2008) MANIFESTAES CLNICAS
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011 polimorsmo, com leses pustulosas, nodulares, comedos, ppulas, e abcessos localizados em face, sendo classicada de acordo com o tipo e caracteristica das leses. Sao classicadas em inamatria e noinamatria, sendo a ultima graduada de acordo com numero de leses e gravidade das mesmas. (Sampaio, 2008) Na mulher adulta, predomina a acne inamatria, porm h muita controvrsia na denio de um tipo de leso predominante, Porm h uma grande incidncia das leses em regio perioral, mentoniana e linha mandibular, respeitando a regio mdio facial, que muito comum na acne juvenil. A acne conglobata - grau IV, em raros casos, encontrada na sindrome de ovrio policstico e a acne fulminans - grau V rarssima em mulheres. (Piquero, 1995; Sampaio, 2008) As variantes clnicas que se destacam na mulher adulta so: a) Acne vulgar ou juvenil, cuja evoluo ocorre na adolescncia; b) Acne ps-adolescncia ou acne da mulher adulta, como persistncia da acne juvenil; c) Acne acompanhada de outros sinais que compe a sndrome SAHA -seborria, acne, hirsutismo e alopcia; d) Acne compondo a sndrome SAHA associada a outros sinais de virilismo - voz grave, hipertroa muscular, hipertroa de clitris e disturbios mentruais; (Silva, 1987; Piquero, 1995) Quanto s consequencias da acne na mulher, o que se observa uma alta prevalncia de disturbios psiquitricos. A personalidade das mulheres com acne mostra traos compulsivos. Depresso e suicdio tambm podem ocorrer, mas h poucos estudos que mostram o impacto da acne e de seu tratamento no estado psicoemocional de seus pacientes. (Kede, 2009)
A acne na mulher difere daquela do adolescente, com predomnio de ppulas e pstulas sem comedes. Sendo classicadas anteriormente como erupes acneiformes e no como acne verdadeira, j que se supunha serem desencadeados por agentes externos, como drogas, cosmticos, produtos qumicos e outros. (Kede, 2009) Na mulher, a acne deve-se sempre considerar fatores extrinsecos, pois no habitual. Portanto, devemos investigar sobre exposio a substancias, drogas comedognicas, disturbios endocrinolgicos, dentre outras causas. processos inamatrios so menos intensos em individuos adultos e idosos e esta pode ser uma das razes para DIAGNSTICO a persistncia das leses de acne em grupos etrios mais velhos. (Marks, 2004) Em mulheres, a acne no um quadro Clinicamente se apresenta com
Acta Scientiae Medica_On line clssico, apresenta evoluo lenta e persistente, motivo pelo qual a anamnese deve enfocar os hbitos pessoais, prossionais, alimentares e de lazer para direcionar o diagnstico. A avaliao hormonal necessria, pois h uma grande quantidade de mulheres com alteraes hormonais sejam elas clnicas ou laboratoriais, alm de tumores produtores de hormonios. (Kede, 2009) O diagnstico da acne na mulher se faz clinicamente, pela localizao das leses, seu aparecimento na idade adulta, acima de 20 anos, e exames complementares. H possibilidade da inuncia do fator de crescimento isulina like - IGF1 - em acne ps-adolescencia. Porm deve sempre ser afastado causas externas para esta acne. (S, 2000) Laboratorialmente, deve-se dosar cortisol, sulfato de diidroepiandrosterona (SDHEA), testosterona, androstenediona, prolactina e realizar uma ultrassonograa plvica. O SDHEA revela a produo de andrgenos pelas supra-renais, enquanto a testosterona e androstenediona so produzidas pelos ovrios e supra-renais. Esses exames so fundamentais para que se excluam patologias como Sindrome do ovario policstico (SOP), hiperplasia adrenal congnita tardia ou malignidades virilizantes. (Kede, 2009) Quando a acne na mulher de carter mais grave, devemos avaliar outros fatores como, obesidade, aumento na pilosidade de face e corpo, seborria em couro cabeludo e face, imprescindvel a investigao hormonal. (Piquero, 1995; S, 2000) A acne persistente em mulher hirsuta com ou sem irregularidade menstrual deve ser investigada quanto hipersecreo angrognica supra-renal e ovariana testosterona total, livre e ou sulfato de dehidroepiandrosterona. Alm disto pode haver bloqueio de 11 ou 12-hidroxilase nas acnes recidivantes. (Bett, 1990; Fitzpatrick, 2011) O excesso de andrgeno uma das alteraes mais comuns, afetando 10% das mulheres adultas antes da menopausa com hirsutismo, acne, distrbios menstruiais,
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011 anovulao e obesidade. Esse excesso tem sido considerado efeito adverso de muitas drogas. Os nveis de andrgenio estao intimamente ligados acne e com isso, nem a sua produo local pode ser excluda. Os nveis sricos de diidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona e diidrotestosterona so signicativamente maiores em mulheres com acne do que naquelas sem a afeco. (Kede, 2009) DIAGNSTICO DIFERENCIAL Os principais diagnsticos diferenciais da acne na mulher adulta so: a. Erupes acneiformes, de origem inamatria; b. Acne por cosmticos, que ocorre, em especial, em mulheres com tendncia oleosidade e seborria. A causa mais frequente o uso de cremes, bases cremosas, pankakes, cremes emolientes, pomadas. A acne por detergentes tambm pode ser considerada como uma acne cosmtica; c. Acne estival, que se inicia na primavera e atinge seu pico no vero. a variedade de acne se localiza prefencialmente em deltide e tronco e sua patogenia o edema do stio folicular provocado pela queimadura e agravado pela oleosidade de protetores solares ou outros produtos; d. Acne medicamentosa, diversos medicamentos podem ser responsveis pela erupo acneiforme. So quadros agudos monomorfos, ou seja, s observamos inamao do folculo. Algumas medicaes sistmicas podem levar a um exantema acneiforme, por exemplo, ltio, hidantona, isoniazida, tetraciclina, tiouracil, barbitricos e outros; Acne por corticosterides; e. Dermatite perioral, ocorre mais em mulheres que apresentem distrbios psicolgicos. Trata-se de um quadro eritematoso, com discreta
Acta Scientiae Medica_On line discamao, papulas pequenas e vesculas. H relatos de que corticide uorado, utilizado localmente para outra nalidade, podem desencadear essa entidade; f. Roscea, quadro clnico bem semelhante acne, porm sem comedes e cicatrizes, se agravam no calor; g. Acne escoriada, em geral acometem mulheres com acne vulgar prvia e com algum trastorno psiquiatrico associado, o que as leva a traumatizar com as unhas a pele do rosto, juntando-se as leses erosivas com crostas hemticas; h. Tricostase espinulose, um acmulo de pelos nos no folculos sebceo; i. Demodecidose ou foliculite por Demodex folliculorum, estado acneiforme provocado por invaso de caro no folculo. (Fitzpatrick, 2008; Sampaio, 2008; Azulay, 2008; Kede, 2009) TRATAMENTO Quando a acne surge fora da faixa etria esperada, devemos considerar uma ampla gama de fatores que possam ser causadores ou precipitantes desta, como exposio a substncias ou drogas comedognicas, sendo assim fundamental que se excluam esses fatores. Pois, imprescindvel que se saiba a etiopatognese da acne e seus fatores associados para que a teraputica empregada seja adequada ao paciente e s suas especicidades. (Marks, 2004) O sucesso da terapia da acne, em geral, depende do controle adequado da seborria, da queratinizao, do controle da microbiota bacteriana e da inamao. Porm, no uma tarefa to simples assim, tendo em vista que no se deve tratar a acne com um medicamento oral ou sistmico, devese atentar ao doente, de uma forma global, utilizando uma terapia multipla. (Azulay, 2008) Em razo da diversidade das
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011 manifestaes clnicas na mulher adulta, o tratamento da acne continua sendo um desao que requer experincia, observao e uma boa anamnese. Assim, a escolha da terapia deve fundamentar-se na sua gravidade e classicao, porm importante considerar a personalidade do paciente para trat-lo adequadamente. (Kede, 2009) Em mulheres de meia idade, medicaes muito utilizadas como os retinides tpicos e perxido de benzola podem facilmente irritar a pele, que nesta idade mais frgil, frente ao envelhecimento cutneo associado ao fotoenvelhecimento. Sendo o cido azelico e a isotretinona em baixa dose preferveis na teraputica destes pacientes. (Marks, 2004) A acne na mulher adulta requer tereputica medicamentosa e psicolgica, o que demanda tempo e boa aderncia. Os cuidados locais podem ser sucientes para a acne discreta, mais, muitas vezes, h que se acrescentar mais de um produto tpico. As loes de limpezas hidroalcolicas, com acetona e ter, e os sabes devem ser prescritos de acordo com o tipo de pele da paciente. So teis tambm os produtos adstringentes que removem a secreo cutnea, detritos epiteliais e impurezas que se acumulam com a pele. (Kede, 2009) O cido gliclico e os alfahidroxicidos tm efeito positivo nas acnes leves e moderadas, havendo um grande nmero de compostos tpicos com essas substncias. Para uso local, os antibiticos so direcionados diminuio da populao de Propionibacterium acnes da superfcie da pele e do folculo. (Kede, 2009) O perxido de benzola indicado para acne inamatria, podendo ser utilizado associado ao cido retinico e outros agentes. O cido azelico atua diretamente na glndula sebcea e utilizado tambm para hiperpigmentao cutnea. Sua formulao em gel a 15 % possui propriedade antibacteriana e comedoltica, sendo possvel seu emprego em gestantes. (Azulay, 2008) Os retinides mudaram o tratamento da acne com resposta muito satisfatria por via oral ou tpica. Os tpicos a 0,025 0,1 % produzem uma esfoliao ecaz, assim como perxido de benzola a 2,5 10 % no
Acta Scientiae Medica_On line s esfolia, como tambm um bactericida. Juntos, numa mesma preparao, so incompatveis, mas usados separadamente, um pela manh e outro pela noite, representam boa alternativa teraputica. O adapaleno a 0,1 % e a isotretinona a 0,025 0,05 % tem eccia semelhante, com a vantagem de serem menos irritantes do que o cido retinico. (Azulay, 2008; Kede, 2009) Em geral aconselha-se a combinao do tratamento tpico com sistmico. Na pele envelhecida parece haver um pouco mais de resistncia aos efeitos irritantes do perxido de benzola que na pele jovem, mais, curiosamente, so mais sensveis aos retinides tpicos. J formulaes com tretinona e isotretinona, bem como adapaleno, podem causar irritao signicativa. Sendo assim, preparaes com loo de enxofre de 2 a 6 % , assim como cido azelico podem ser bastante teis em mulheres adultas com acne. (Marks, 2004) O uso de antiandrgeno constitui uma alternativa valiosa ao tratamento clssico, dentre as drogas antiadrgenas temos a espironolactona, acetato de ciproteron, anticoncepcionais orais, corticoesterides, nasterida, entre outras. Porm, sua indicao deve ser bem avaliada. (Kede, 2009) Quanto ao uso de antibiticos devem ser feitos prefercialmente com ciclinas entre elas a limeciclina, podendo ser considerada com primeira opo. A doxiciclina e a minociclina tambm podem ser utilizadas. Outros antibiticos como a azitromicina deve ter uso restrito devido a sua indicao para os quadros infecciosos. Enquanto a isotretinona somente est indicada para as formas graves e nos pacientes refratrios aos tratamentos habituais. (Azulay, 2008) Os peelings qumicos superciais podem ser utilizados para esfoliao, melhora da elasticidade do estrato crneo, produo de novas clulas e estmulo produo de colgeno na derme supercial. Os peelings de cido glicrico, retinico e saliclico so ecazes em todos os tipos de acne, induzindo melhora rpida e restaurao da pele normal. O procedimento bem tolerado e tem boa
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011 adeso. (Kede, 2009) Os laseres podem ser empregados no tratamento das cicatrizes, em particular, os ablativos como o laser fracionado de CO2. A luz intensa pulsada pode ser til na elevao das cicatrizes deprimidas. (Azulay, 2008) A psicoterapia est indicada nos casos em que o caso da acne leva a uma perda da auto-estima, pois esta pode gerar depresso e introspeco. Ainda que, do ponto de vista clnico, a intensidade das manifestaes possam ser pequenas o mdico no deve desvalorizar a queixa e sofrimento psicolgico embutidos no processo. E por ltimo devemos orientar quanto a alimentao recomendando a diminuio da ingesta de produtos com contedo lcteo excessivo para essas pacientes, principalmente naquelas que demonstrem grande convico de que os alguns alimentos especcos agravem o processo. (Kede, 2009) DISCUSSO O objetivo principal deste estudo foi analisar a acne na mulher adulta idioptica, como uma entidade parte, pois sabe-se, que esta afeco apresenta suas peculiaridades e necessita de ateno e conduo diferentes da acne da adolescncia. Trata-se de uma queixa cada vez mais frequente nos consultrios, o que exige do especialista uma investigao especca e aprofundada das possveis causas e fatores envolvidos, dentre estes imprescindvel afastar alteraes hormonais ou doenas que cursem com acne. Constatou-se que o surgimento de acne em mulheres sem hormoniopatias associadas vem aumentando. A apresentao da acne na mulher, diferente da acne na adolescncia, tende a variar de leve a moderada, em geral, com leses inamatrias. A faixa etria de maior prevalncia da acne na mulher parece ser entre 25 e 30 anos. Sendo o incio do quadro de acne aos 25 anos ou a persistncia da acne da adolescncia a partir desta idade. O principal grupo deste estudo foi o grupo de mulheres adultas sem
Acta Scientiae Medica_On line doenas prvias associadas a acne, que apresentavam outros fatores desencadeantes ou agravantes como etiologia da doena. Foram avaliados fatores tnicos, ambientais, genticos, hormonais, alimentares e psicolgicos considerando-os fatores determinantes para o desenvolvimento desta patologia. Dentre os fatores tnicos observou-se uma prevalncia maior de acne em caucasianas, do que em asiticas e negras. A associao gentica com a acne, segundo a maioria dos autores, bastante provvel, pois pacientes com acne, em geral, apresentaram uma histria familiar fortemente positiva. Apesar da variabilidade fenotpica depender tambm da interrelao entre o gentipo e os fatores ambientais. Quanto aos fatores ambientais, como calor e umidade, estes afetam diretamente a pele acnica, pois promovem hidratao da queratina, estreitando o stio folicular e promovem o agravamento da acne. Assim como a radiao UV tem papel determinante na hiperceratose que promove obstruo do ducto da glndula sebcea. J os fatores alimentares, por dcadas foram desacreditados como os causadores ou agravadores da acne, pois baseava-se somente em relatos dos pacientes e no possuia comprovao cientca. Entretanto, em estudos recentes, comprovou-se cienticamente que h uma certa associao entre o excesso de produo de sebum e alimentos de formulao lctea. Fatores hormonais so um dos fatores mais importantes, pois esto implicados na patognese mesmo nas pacientes que no apresentam alteraes. natural em uma mulher em idade frtil que haja uma oscilao hormonal mensal, do ciclo menstrual, que interfere no surgimento das leses acnicas. E nalmente os fatores psicolgicos que podem ser citados tanto como causa quanto consequncia da acne. O quadro de acne na mulher gera um grande impacto negativo na qualidade de vida das pacientes, em qualquer idade, levando a uma avaliao negativa da imagem corporal e diminuio da autoestima, alm de discriminao nos ambientes sociais. Portanto, o tratamento
Vol. 4(Supl 1): 200-209, 2011 bem sucedido propicia, sem dvida muito mais do que benefcios estticos. A acne da mulher adulta deve ser entendida como um problema especial, e como tal, deve ser encarada e tratada seriamente, mesmo nos casos brandos. CONCLUSO O quadro clnico da acne na mulher adulta sem doena associada predominantemente inamatria e alm da etiopatogenia j conhecida, existem outros fatores que esto envolvidos na causa da acne como fatores ambientais, psicolgicos e alimentares que demonstraram importante inuncia no aparecimento ou agravamento da acne. O tratamento da acne na mulher tambm apresenta suas peculiaridades, pois deve atender s necessidades especcas das mulheres, como a preocupao com o envelhecimento cutneo. Portanto deve ser analisado individualmente, de acordo com as caractersticas da pele e do grau da acne. REFERNCIAS
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DETECO DE CATARATA CONGNITA ATRAVS DO TESTE DO REFLEXO VERMELHO

DAYANE GIOSTRI CARDOSO, GABRIELA FIGUEREDO DOS SANTOS, LCIA DE FTIMA GARCIA VELOSO, ADERBAL SABRA, JOEL CARLOS BARROS SILVEIRA FILHO, SELMA SABRA, CYNTIA DE ALMEIDA BRANDO MEIRELLES UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL
RESUMO O conhecimento da prevalncia de catarata congnita e conseqentemente a cegueira infantil pode ser de grande valor para orientar a importncia do Teste do Reexo Vermelho realizado nos recm nascidos ainda na maternidade, onde uma atitude precoce evita-se uma amaurose. Para identicar a relevncia do Teste do Olhinho foi realizada uma reviso bibliogrca de artigos, livros e peridicos. O Teste do Reexo Vermelho, ainda o exame de alta sensibilidade e especicidade para deteco de catarata congnita, com baixo custo e de fcil realizao. Visto sua importncia o Ministrio da Sade preconiza a sua realizao de trs em trs meses at um ano de idade. Alm da catarata, atravs do teste possvel detectar precocemente outras causas de cegueira que podem ser reversveis. Palavras Chave: Teste do Olhinho. Teste do Reexo Vermelho. Catarata Congnita.
INTRODUO Na literatura mundial h registros de que 6 milhes de crianas possuem cegueira ou baixa viso, sendo que no Brasil existem cerca de 25000 a 30000 crianas cegas onde a maioria das etiologias poderiam ter sido evitadas ou tratadas. As causas tratveis seriam: catarata, glaucoma congnito e retinopatia grave da prematuridade, j as causas prevenveis podem ser: causas infecciosas, cicatriz corneana e retinopatia da prematuridade (Foster, A., 1996). A catarata congnita e a cegueira infantil so um importante problema de sade pblica no Brasil, que se abordadas precocemente poderiam ser evitadas. A grande incidncia de catarata congnita estar relacionada infeco materna por rubola adquirida na gestao que poderia ser evitada se a me fosse adequadamente tratada no pr-natal (Gonalvez, L., 2009). Autores relatam que a baixa acuidade visual no apenas restringe a viso, mas tambm no desenvolvimento cognitivo, intelectual, sensorial e motora interferindo na socializao dessa criana na escola, na famlia e qualquer meio de integrao. Setenta por cento das crianas cegas falecem com menos de 5 anos de idade e que uma criana tem sessenta por cento de chance de morrer em um ano aps ter cado cega. Estes dados evidenciam o comprometimento para a criana no s na socializao, mas tambm na mortalidade infantil (Hugonnier, C. S. ; Magnard, P. ; Bourron, M. M. ; Hullo, 1986). Atravs do Teste do Reexo Vermelho (TRV), realizado em recm nascidos como triagem de doenas oculares, pode ser detectada uma amaurose de etiologias variveis, desde a baixa acuidade visual ou at mesmo a cegueira (Graziano, R.M., 2002). Dada a importncia epidemiolgica, baixo custo e facilidade de realizao do exame, faz-se necessrio a execuo do Teste do Reexo Vermelho em todos os recm
Acta Scientiae Medica_On line nascidos como triagem destas doenas oculares, principalmente da catarata congnita que pode ser evitada se tratada precocemente. Considerando a relevncia do tema para a sade pblica no Brasil, no presente artigo ser abordada a importncia da realizao do TRV em recm nascidos e seu acompanhamento trimestral. OBJETIVOS 1 - Justicar a importncia do diagnstico precoce das leucocorias atravs Teste do Reexo Vermelho. 2 - Demonstrar outras doenas detectveis que podem cursar com baixa acuidade visual ou cegueira infantil. 3 - Conceituar a catarata congnita que se constitui a causa mais comum de cegueira infantil e seus respectivos tratamentos.
Vol. 4(Supl 1): 210-214, 2011 do Reexo Vermelho. Para melhor elucidao foi realizado um estudo para compreender os principais parmetros e forma de aplicao do Teste do Reexo Vermelho nos trabalhos encontrados, para o diagnstico precoce da catarata congnita. O Teste do Olhinho, como tambm pode ser chamado, normal quando d um reexo vermelho-alaranjado quando analisado com oftalmoscpio (oftalmoscopia direta), onde um feixe de luz ser absorvido e reetido na retina atravs da pupila. Este teste um exame simples, de fcil execuo, que pode ser realizado por qualquer prossional de sade treinado e qualicado. Para realizao do exame necessita-se de um oftalmoscpio, em ambiente com pouca luminosidade para preciso no diagnstico e a criana pode estar no leito hospitalar em decbito dorsal ou sentada no colo dos pais, observando-se simultaneamente o reexo nos dois olhos (American Academy of Pediatrics, 2002).
4 - Relacionar o Teste do Reexo Vermelho com a catarata congnita, e seu acompanhamento RESULTADOS E DISCUSSO trimestral. METODOLOGIA Este estudo constitui-se de uma reviso da literatura, com consultas em livros e peridicos presentes na Biblioteca da Universidade da UNIGRANRIO campos de Duque de Caxias, artigos cientcos selecionados atravs de busca no banco de dados do Scielo e da Bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs, no site da UFRJ e da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica. A pesquisa foi realizada no perodo de maio a novembro de 2011. As palavras chaves utilizadas na busca foram catarata congnita, Teste do Olhinho ou Teste do Reexo Vermelho, podendo ser de diferentes idiomas (ingls, espanhol ou portugus). Os critrios de incluso para os artigos e materiais encontrados foi catarata congnita relacionado ao teste do Reexo Vermelho e Projeto Luz no sendo excludos os artigos que relataram apenas a realizao do Teste
A literatura pesquisada apontou que mundialmente 6 milhes de crianas possuem cegueira ou baixa viso. No Brasil existem cerca de 25000 a 30000 crianas cegas e a maioria das etiologias poderia ter sido evitada ou tratada. As causas tratveis seriam: catarata, glaucoma congnito e retinopatia grave da prematuridade, j as causas prevenveis podem ser: causas infecciosas, cicatriz corneana e retinopatia da prematuridade (Albuquerque, C.R. ; Alves, J.G.B., 2003). Considerando que o Teste do Reexo Vermelho de fcil realizao, baixo custo, pode ser feito por qualquer prossional de sade qualicado logo aps o nascimento ou at 48 horas depois, em que a presena de leucocoria pode ser um indcio de uma possvel catarata congnita que dever ser investigada, outras manifestaes seriam o estrabismo, nistagmo e fotofobia, porm esses so sinais presentes quando j houve
Acta Scientiae Medica_On line algum comprometimento visual, sendo o teste ecaz para um screening antes desse comprometimento (Nettina, S.M, 1998) O TRV est sendo implantado em todas as maternidades nacionais e o resultado deve ser registrado na caderneta de sade da criana e no pronturio. Caso no tenha sido realizado ainda na maternidade, a primeira avaliao deve ser realizada no Acolhimento Me-Bebe nos atendimentos de Programa de Sade da Famlia (PSFs), ou ser agendada a primeira consulta de puericultura aps quinze dias do nascimento. Na possibilidade de alterao do teste, a criana deve ser encaminhada para um servio de oftalmologia o mais precoce possvel. importante salientar que o Teste do Reexo Vermelho dever ser feito pelo menos de trs em trs meses at um ano de idade e ate os dez anos realizados anualmente nas consultas pelos pediatras ou generalistas (Sociedade Brasileira de Oftalmologia, 2004). No Brasil a rubola congnita permanece como uma das grandes responsveis pela catarata. Quando adquirida nos trs primeiros meses de gestao, esta infeco pode determinar, alm da catarata, uma srie de malformaes sistmicas no recm nascido. Trata-se de uma causa prevenvel, porm, h um grande nmero de gestantes que no realizam o pr natal e, provavelmente, o programa de vacinao especco at a adolescncia no tem atingido todas as suas metas (Gonalvez, L.2009). A catarata congnita uma forma de catarata presente ao nascimento, embora possa se formar ou progredir at 6 meses de idade, sendo essa uma das causas mais comuns de cegueira ou viso subnormal tratvel em crianas. Cerca de um tero das cataratas congnitas espordica e muitas possuem herana gentica, geralmente transmitidas por carter autossmico dominante. Os dois teros restantes so associadas a doenas infecciosas do grupo TORCH (toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e slis). De uma forma geral, as cataratas espordicas tendem ser unilateral e a catarata secundria a doenas infecciosas se apresenta de forma bilateral. Essa ltima, quando compromete
Vol. 4(Supl 1): 210-214, 2011 totalmente o olho, se no for operada at trs meses de vida, podem acarretar nistagmo e ambliopia. As monoculares favorecem ainda alm da ambliopia, o aparecimento do dcit fusional e do estrabismo entre seis meses e dois anos de idade. Apesar de aproximadamente 40% das cataratas de infncia no tm uma causa determinada, as causas mais freqentes so a hereditariedade, infeces intrauterinas (principalmente a rubola), galactosemia, artrite reumatide, hipoparatireoidismo, diabetes, doena de Fabry e algumas sndromes, como a de Lowe na qual pode haver glaucoma associado (Liarth, J.C.S. ; Meneses, E.S. ; Gonalves, J.O.R. ; Gonalves, E.A. ; Aguiar, A.M., 1999) Se o cristalino se mantiver relativamente transparente at os seis meses de vida, mesmo que posteriormente, o prognstico visual ps-tratamento ser melhor (Lcio, I.M.L. ; Cardoso, M.V.L.M.L. ; 2004) As cataratas polares, pequenas e pontuais, mesmo centrais, podero ser tratadas durante certo tempo com dilatao pupilar entre outras condutas clnicas, obtendo-se o desenvolvimento da acuidade visual, at a ocasio apropriada para a indicao cirrgica. As nucleares e densas, tipicamente congnitas hereditrias autossmicas dominantes, freqentemente esto associadas a certo grau de microftalmia. A interveno cirrgica nas cataratas bilaterais incapacitantes deve ser precoce, no mesmo dia ou no mximo com uma semana de intervalo sob risco do 2 olho tornar-se amblope (Kanski, J.J.) O grande problema da catarata congnita o risco de ambliopia. Especialmente quando unilateral, como acontece no estrabismo congnito permanente e nos auto distrbios de refrao congnitos. A ambliopia um mecanismo neurolgico desencadeado por uma importante diferena de acuidade visual entre os dois olhos em crianas de at seis anos de idade (Tamura, M.Y.Y. ; Teixera, L.F , 2001). Sabe-se que o perodo sensvel para o desenvolvimento visual a nvel central mximo nos trs primeiros meses de vida. Logo imprescindvel que as cataratas congnitas
Acta Scientiae Medica_On line que causem obstruo importante do eixo visual sejam operadas dentro destes primeiro trs meses, para propiciar ao paciente a oportunidade de desenvolver acuidade visual satisfatria (Ramos, G.M; Leone, C.R ; Francischini, S. ; Zacharias, L.C ; Sadeck, L.S.R., 2001) O tratamento cirrgico da catarata infantil persiste como um desao da oftalmologia. A correo ptica e o tratamento da ambliopia devem ser realizados o mais cedo possvel, o que requer diagnstico precoce, melhor conscientizao da populao e maior facilidade de acesso aos servios especializados. A tcnica da lensectomia com a vitrectomia representa, porm, um dos fatores responsveis pela diminuio da reao inamatria, pela baixa porcentagem de opacicao secundria em eixo visual e outras complicaes cirrgicas, o que possibilita correo ptica e tratamento precoce da ambliopia na maioria dos casos (Hugonnier, C. S. ; Magnard, P. ; Bourron, M. M. ; Hullo, 1982). O prognstico da viso operada depender do momento da operao e da reabilitao visual no ps-operatrio. Alguns fatores que contribuem para um melhor prognstico so: cirurgia precoce, correo da afacia com lentes de correo podendo ser intra-oculares dependendo da idade, pois estas s podero ser implantadas em crianas maiores de dois anos de idade, alm da terapia agressiva contra ambliopia (Lcio, I.M.L. ; Cardoso, M.V.L.M.L. ; De Aguiar, A.S.C. ; Verosa, I.C. 2010) As doenas detectveis no TRV so: catarata congnita, retinoblastoma, infeces congnitas, opacidades da crnea e hemorragias vtreas. Quanto mais precoce o diagnstico menos dano visual na criana (Magalhes, P.J.C. ; Colaboradores, 2009). CONCLUSO No Brasil, a cegueira infantil tem atingido nmeros signicativos, sendo um importante problema de sade pblica. Considerando que, a maioria dos casos de cegueira poderia ser revertida ou evitada
Vol. 4(Supl 1): 210-214, 2011 atravs de medidas simples, como a atuao competente de uma equipe multiprossional comprometida em atuar na preveno j no pr-natal e depois na fase neonatal, com a realizao do Teste do Reexo Vermelho, em que precocemente seriam detectadas alteraes visuais. Essa interveno realizada de forma precoce pode evitar possvel cegueira e enfermidades graves. Sabendo que h uma forte relao entre cegueira e pobreza e que, a viso atua diretamente no desenvolvimento cognitivo e fsico infantil adequado, a longo prazo, este seria mais um problema social. Logo, a implantao da promoo de sade ocular e tratamento precoce das causas de cegueira infantil deveria ser inserida na rotina de cuidados nos pases em desenvolvimento. REFERNCIAS
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Vol. 4(Supl 1): 210-214, 2011

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IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO NA PREVENO DE DOENAS ALRGICAS

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AGRAVOS E ABORDAGEM TERAPUTICA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFCIL CONTROLE

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Provas de funo pulmonar normal no perodo entre as crises.

Asma Persistente Grave

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1- Necessidade de tratamento dirio com

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6- Deteriorao aps reduo de 25% da dose

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Diagnticos Fatores diferenciais Associados

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Acta Scientiae Medica_On line 15. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Proceedings

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