craneoplasta con implante de polieteretercetona diseado por computadora

Cranial reconstruction using computer designed polieteretercetone implant Carlos Arturo Casallo Quiliano1, Gustavo Zenn Tantas Oblitas1, Ronald Augusto Pineda Garca1 1 Mdico Neurocirujano. Servicio de Neurociruga, Hospital Militar Central, Lima, Per.

RESUMEN Introduccin: Existen diferentes materiales para realizar una craneoplasta, siendo el objetivo principal la proteccin cerebral y el resultado cosmtico. Caso clnico: Varn de 29 aos que 1 mes antes de ingreso tuvo un trauma encfalo craneano grave, siendo sometido a hemicraniectoma descompresiva de urgencia. Neurolgicamente el paciente se encuentra en coma vigil, traqueostoma, y con un gran defecto seo de hemicrneo izquierdo. Dos meses despus es sometido a una craneoplasta con implante de polieteretercetona diseado por computadora, fijado con miniplacas, con evolucin postoperatoria sin complicaciones. Conclusin: La craneoplasta con implante PEEK diseado por computadora, es segura, brinda gran adaptabilidad, biocompatibilidad y menor tiempo quirrgico. Palabras clave. Crneo, traumatismos craneocerebrales, craniectomia descompresiva.

INTRODUCCIN A pesar de su empleo durante mucho tiempo, la craniectoma descompresiva es un procedimiento establecido para disminuir la presin intracraneal debido al edema cerebral maligno1-5, por lo tanto la craneoplasta es tambin una necesidad en la neurociruga. La correccin quirrgica de defectos craneales tiene 2 objetivos principales: la proteccin del cerebro y un resultado cosmtico satisfactorio. El material implantado tiene que ser duradero y proporcionar una baja tasa de rechazo por el receptor. Debido a la biocompatibilidad, la implantacin del propio hueso del paciente es por lo general el tratamiento de eleccin. Sin embargo, la edad, dificultades con la preservacin del tejido, el tiempo quirrgico, y las condiciones anatmicas pueden conducir a la prdida de la plaqueta sea en un gran nmero de casos. Actualmente varias tcnicas estn siendo empleadas para rescatar las plaquetas seas infectadas o mejorar su preservabilidad4,5, pero ninguna de estas ofrece resultados superiores al de los materiales no bioreabsorbibles.

Desarrollos recientes se encaminan hacia los materiales osteoconductivos bioreabsorbibles, la ingeniera celular, osteoinduccin por factores de crecimiento, y la terapia gentica, pero a pesar de los resultados experimentales en animales y estudios preliminares, estas nuevas tecnologas todava tienen que demostrar su valor clnico en gran escala a largo plazo. Hasta entonces el cirujano tiene la opcin entre varias tcnicas para craneoplasta. El diseo asistido por computadora y el modelado de materiales cranioplsticos han mejorado el resultado cosmtico, as como han reducido al mnimo el tiempo de procedimiento necesario para la colocacin del implante6. Numerosos materiales han mostrado alta biocompatibilidad y la fiabilidad clnica, como PMMA (polymethylmethacrylate), titanio, numerosos cermicos como HA (Hydroxyapatite), materiales de carbn como CFRP (carbon fibre reinforced polymere), y otros como el PEEK (Polyetheretherketone)7, sin embargo, no est claro cul material proporciona el mejor resultado. El objetivo del presente trabajo es reportar un caso de craneoplasta con implante de politer-ter-cetona (PEEK), diseado por computadora, en un paciente que fue sometido a una craniectoma descompresiva por Trauma Encfalo Craneano grave. CASO CLNICO Varn de 29 aos de edad quien es vctima de accidente de trnsito el 05 Feb 09, politraumatizado, con trauma encfalo craneano grave, intervenido quirrgicamente en hospital ESSALUD de Piura, donde realizan craniectoma amplia descompresiva, permaneciendo en Cuidados Intensivos por 30 das, para luego ser evacuado al Hospital Militar Central (HMC). El paciente ingresa a nuestro hospital en coma estructural, con traqueostoma, y un gran defecto seo frontoparietotemporal izquierdo. Es intervenido por una fractura de fmur izquierdo y simultneamente se realiza el retiro de la plaqueta sea autloga la cual haba sido preservada en el espacio subcutneo abdominal, por no cumplir con los estndares actuales de preservacin de tejido seo (criogenizacin)4, lo cual se corrobor con el cultivo positivo a Staphylococus de dicho tejido. Dos meses despus, se propuso reconstruccin del defecto seo con PEEK; con las imgenes obtenidas por tomografa computarizada con cortes axiales y coronales del crneo. Se solicit la realizacin de un modelo tridimensional del defecto que permitiese confeccionar el implante. El fabricante solicit realizar cortes tomogrficos de 1 mm. escaneando el defecto 2 cm. por arriba de su inicio y 2 cm. por debajo del mismo, con matiz 512 512, con resolucin sea y reconstruccin tridimensional con cortes DICOM; este material imagenolgico se grab en un CD y se hizo llegar al rea de diseo de prtesis en Suiza. (Figura 1 y Figura 2).

La prtesis se esteriliz y fij a los huesos parietal, frontal y temporal con mini placas de reconstruccin de perfil bajo y tornillos autoperforantes (Figura 3 y Figura 4).

El procedimiento se efectu sin complicaciones. Se logr sustitucin adecuada del hueso faltante y contorno craneal satisfactorio; el seguimiento es de diez meses, sin evidencia de complicaciones relativas a la ciruga. DISCUSIN Los defectos seos amplios requieren ser reparados y los implantes aloplsticos son la mejor opcin, ya que proporcionan cobertura rgida y adecuado resultado

esttico-funcional. El advenimiento del diseo de estos implantes por computadora favorecen la adaptabilidad y hacen el proceso de reconstruccin ms fcil. El PEEK es un material con el que estos implantes pueden ser realizados y es una alternativa segura en la reconstruccin de la bveda craneana8. ste es el primer caso informado en los Hospitales de las Fuerzas Armadas de Per, y el segundo caso a nivel nacional de craneoplasta con PEEK por trauma encfalo craneano grave. Encontramos que el material es seguro, fcil de usar y ligero. El diseo del modelo mediante computadora con base en el defecto individual del paciente ofrece la ventaja de adaptabilidad exacta al rea por reconstruir, haciendo el proceso mucho ms fcil. PEEK es un material inerte y no produce artefactos en la tomografa ni resonancia, por lo que el seguimiento neuroradiolgico es posible. El implante de PEEK creado por computadora es una alternativa muy til para la reconstruccin de los huesos del crneo. La reconstruccin de la bveda craneana depende del sitio y magnitud del defecto, de las causas que lo originaron y del propio entorno del paciente; no existe una rutina que defina el mtodo ideal o estndar , ste se debe adaptar a cada caso particular; es un proceso multidisciplinario que debe incluir expertos en imgenes y en materiales de reconstruccin9. La reconstruccin con PEEK es una excelente opcin en pacientes con grandes defectos seos craneales, las ventajas en su utilizacin son menor tiempo quirrgico, gran adaptabilidad debido a su diseo ex profeso, no requiere remodelaciones, como cuando se utiliza hueso o metilmetacrilato; si eventualmente hay que retirarlo, puede esterilizarse y utilizarse por segunda ocasin con seguridad.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, Aresco C, Scalea TM, Eisenberg HM. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg. 2006;104(4):469-479. 2. Hejazi N, Witzmann A, Fae P. Unilateral decompressive craniectomy for children with severe brain injury. Report of seven cases and review of the relevant literature. Eur J Pedatr. 2002;161(2):99-104. 3. Schneider GH, Bardt T, Lanksch WR, Unterberg A. Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: ICP, CPP and neurolgical outcome. Acta Neurochir Suppl. 2002;81:77-79. 4. Grossman N, H. S. Shemesh-Jan, V. Merkin, M. Gideon and A. Cohen. Deep-freeze preservation of cranial bones for future cranioplasty: nine years of experience in Soroka University Medical Center. Cell and Tissue Banking. 2007; 8(2): 243-246. 5. Jho DH, Neckrysh S, Hardman J, Charbel FT, Amin- HanjaninS: Ethylene oxide gas sterilization: a simple technique for storing explanted skull bone. Technical note. J Neurosurg 2007 107: 440 445. 6. Eufinger H, Saylor B. Computer-assisted prefabrication of individual craniofacial implants. AORN J 2001;74:648-654. 11 7. Schlegel J, Green S. Polyetheretherketones (PEEK). A biocompatible highperformance plastic. Med Plastics 2000;14:12.1-12.10. 13 8. Scolozzi, P, Martnez A, Jaques B. Complex orbito-frontotemporal reconstruction using computerdesigned PEEK implant. J Craniofac Surg 2007;18:224-228. 12 9. Chim H, Schantz JT. New frontiers in calvarial reconstruction: integrating computer-assisted design and tissue engineering in craneoplasty. Plast Reconstr Surg 2005;116:1726-1741. 15

PSI-Paciente Implantes especficas. Derivado de datos de la TC para una excelente resultados reconstructivos

Mejor ajuste anatmico Reducido tiempo de funcionamiento Satisfactorio resultados estticos Diseado para la sustitucin de huecos seos en el crneo / esqueleto craneofacial. Caractersticas - Mejor ajuste anatmico versus fijacin convencional / mtodos de reconstruccin - Reduccin del tiempo de operacin en comparacin con el tradicional mtodos de reconstruccin que requieren extensa contorno - Resultado esttico satisfactorio para cirujano y el paciente - Los materiales adecuados para el tratamiento definitivo - Impacto y resistente a la fractura para una proteccin ptima de las estructuras subyacentes - Autoclavable, resiste la esterilizacin Software de imagen mdica se utiliza para visualizar los datos de la TC, y para crear un modelo de crneo anatmicamente correcto y una

modelo de implante Los cirujanos pueden elegir entre dos materiales biocompatibles: - PEEK (polieteretercetona) o - Comercialmente puro (CP) de titanio Synthes fabricar un implante estril para envo al cirujano, despus de la recepcin de la compra el orden y la aprobacin del diseo. Placas y tornillos Synthes se utilizan para fijar el Implante de pacientes especficas al hueso nativo Synthes paciente especfico Los implantes pueden ser diseados para adaptarse a los huecos en el craneo y el esqueleto craneofacial. Dependiendo del tamao (Largo, ancho y alto) del implante requerido, Synthes puede disear implantes de una sola o de mltiples piezas. Los implantes de piezas mltiples permiten al cirujano un mayor flexibilidad en el tratamiento de defectos ms grandes. Los implantes de piezas mltiples pueden unirse entre s utilizando Estndar Synthes craneal y sistemas de fijacin craneofaciales. Aplicaciones craneofaciales

Eleccin de los materiales PEEK (polieteretercetona) - Diseado para la fuerza, estabilidad y biocompatibilidad - Radiotransparente (artefacto MRI mnima) - La fuerza del hueso-como - Cirujano puede determinar la placa y el tornillo la colocacin durante la ciruga - Peso ligero - Autoclavable, resiste la esterilizacin - Se puede utilizar con Synthes craneal y craneofacial sistemas de fijacin - Implante es de 3,0 mm de espesor (nominal) - Si se requieren modificaciones de un implante PEEK (Por ejemplo, drenaje, dispositivos de monitorizacin), que pueden ser

realizado en el O con instrumentos estndar Propiedades mecnicas PEEK Hueso cortical PEEK Mdulo de elasticidad (rigidez) (GPa) 8-24 03.06 a 04.01 Lmite elstico (MPa) 115 113 Notas sobre el uso de implantes de PEEK pacientes especficos: PEEK implantes especficos de pacientes requieren una mnima modificacin (si los hay). Para un ajuste menor modificaciones, se sugiere que el cirujano modificar el hueso del paciente en lugar que la modificacin de la PEEK implante especfica del paciente. PEEK implantes especficos de pacientes puede ser modificado con una fresa de alta velocidad, si es necesario. Se sugiere que el Implantes de PEEK ser modificados y se enjuagaron en solucin salina estril lejos de el sitio del implante / quirrgico, para asegurar que las partculas de desecho no se infiltre el sitio quirrgico despus de cualquier modificacin. Placas estndar y autorroscantes y autoperforantes tornillos se pueden utilizar para conectar el PEEK paciente con un implante especfico para el paciente. Orificios roscados, independientemente de tornillo tamao y tipo, deben ser taladrados de distancia desde el sitio quirrgico Titanio (comercialmente puro, de grado de implante) - Ultra-alta resistencia - Radiopaco - Excelente biocompatibilidad - Autoclavable, resiste la esterilizacin - Requiere el uso de Synthes perfil bajo Neuro o placa MatrixNEURO y sistemas de fijacin de tornillo - Requiere el uso de titanio de bajo perfil Neuro Machine Tornillos (488,066) para la fijacin de las placas a la implante (vase la Figura 1) - Implante de titanio es de 2,5 mm de espesor (nominal) Titanio Propiedades Mecnicas Hueso cortical Titanio Mdulo de elasticidad (rigidez) (GPa) 8-24 103 Lmite elstico (MPa) 115 230 (mnimo) Notas sobre el uso de los implantes de titanio pacientes especficos:

Titanio implantes especficos de los pacientes no se pueden modificar. Si hay un menor de edad adaptarse a las modificaciones necesarias, el cirujano debe modificar el hueso del paciente. Implantes de titanio especficas de pacientes requieren el uso de Synthes de perfil bajo Neuro o sistemas de fijacin MatrixNEURO (placas y tornillos). El cirujano debe seleccionar previamente la ubicacin de Synthes placas y tornillos de mquina agujeros durante el proceso de revisin del diseo del implante. El implante se proporciona con orificios de los tornillos roscados. El Titanium Low Se requieren Perfil Neuro tornillos (488,066) para la fijacin del Low Profile Neuro o MatrixNEURO placas al implante de titanio.

Proceso de pedido 1 Cirujano enva pacientes a la radiologa a escanear de acuerdo con Synthes CT Protocolo de escaneo. Synthes CT Protocolo de escaneado se puede obtener a partir de una Synthes Consultor de Ventas o al http://products.synthes.com 2 La solicitud completada para formulario de cotizacin (RFQ) y la tomografa computarizada (de acuerdo con el Protocolo de escaneo CT) son a la vez envi junto a: Synthes CMF A la atencin de: Departamento de implantes especficos de pacientes 1301 Goshen Parkway West Chester, PA 19380 Tomografa computarizada y RFQ se pueden enviar a travs de la noche Synthes PSI anuncios publicitarios pagados por adelantado. Notas - Scans debe ser inferior a cuatro meses. Las pelculas no se ser aceptada. Tomografa computarizada del paciente y cualquier informacin adicional del paciente se utilizarn exclusivamente para la produccin de un paciente especfico Implante. Toda la informacin del paciente se mantendr confidencial. - Los datos pueden ser enviados por correo (express) o por fax. 3 Synthes disea el implante y ofrece un precio a el cliente. Las imgenes de ordenador y / o el modelo del crneo sern enviados a la cirujano para su revisin y aprobacin. Nota: Si los datos de la TC no puede ser reconstruido en un 3-D formato, Synthes solicitar un anlisis modificado. Si el defecto no est claramente definido, Synthes pondr en contacto con el cirujano comprobar los bordes del defecto. En ambos casos, adicional

Se necesitar tiempo La mayora de los defectos tienen bordes claramente definidos en la Tomografa computarizada, y una cita se pueden preparar a la recepcin de la exploracin y la forma de solicitud de oferta. Parcialmente reabsorbe hueso en el rea del defecto (destacado rojo), la eliminacin de los implantes existentes, defectos poco claras y resecciones son algunas situaciones que requerirn consultas con el cirujano para definir la configuracin del implante antes el proceso de cotizacin puede comenzar 4 Revisin y aprobacin del diseo se pueden hacer en una de dos maneras: 1. Un modelo de crneo y un modelo de implante se envan para el cirujano, o 2. Imgenes del ordenador del defecto, el implante y el implante instalado en el defecto se envan electrnicamente para el cirujano. 5 Cirujano aprueba el diseo. Se requiere la aprobacin del sistema de diseo para el implante a fabricar en el momento oportuno. Si los cambios son requiere en esta etapa, se modificar el modelo, crtica y AP demostr por el cirujano de nuevo. Esto retrasar el inicio de fabricacin del implante. 6 Cuando la orden de compra y la aprobacin del diseo se reciben, Synthes comienza manu facturing el implante. Despus de fabriTuring, un implante estril ser enviado durante la noche para el cirujano