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CASO CLNICO En un contenedor de basura, es encontrado por los basureros una bolsa deportiva conteniendo el cadver de un recin nacido.

La autopsia revela que se trata de un recin nacido vivo a trmino, de sexo femenino, con signos de vitalidad post-parto, con el cordn umbilical arrancado y sin otros signos de violencia; la data de la muerte se estima en cuarenta y ocho horas y la muerte se considera producida por la anoxia y la accin del fro. Das despus es detenida por la polica una mujer de 27 aos de edad, a quien mediante estudio clnicoanaltico-ecogrfico se le diagnostica un estado puerperal de menos de 10 das de evolucin. La detenida se sorprende de los resultados, negando la evidencia de parto reciente. Su pareja desconoce el estado de embarazo previo. La historia clnica de la mujer pone de relieve una infancia y adolescencia en un hogar con un padre alcohlico, habiendo presenciado y sufrido muchas vejaciones y malos tratos. Es madre soltera a los 23 aos, con gran angustia y rechazo durante todo el embarazo. Un segundo embarazo ao y medio despus del primero es vivido de nuevo con angustia, culpa, rechazo y ocultacin y el parto tiene lugar en casa en solitario. Posteriormente el nio es dado en adopcin. El embarazo (el tercero) cuyo resultado motiva los hechos judiciales, es fruto de su relacin con su actual pareja estable y desencadena los mismos sentimientos que los anteriores. Se lo niega a ella misma; se da cuenta que algo se mueve dentro de ella, pero enseguida lo olvida; se lo oculta a los dems incluso a su pareja (no haba engordado demasiado). Adems surgen ideas depresivas y de suicidio. A medida que avanza el embarazo son frecuentes los episodios en los que no puede recordar cosas. Se da cuenta de que su vientre va creciendo, pero no quiere aceptarlo, ni asumirlo. Tiene la sensacin de que al darle a una tecla cambia, y empieza a sentirse preocupada, temerosa, angustiosa, por el embarazo, pero despus sigue la vida como si no estuviera embarazada. Es detenida por la polica varios das despus de encontrado el recin nacido en la basura; la joven saba de que se trataba porque lo haba visto en la TV y en la prensa, pero no saba que era ella la autora. Cuando la polica le ense la bolsa deportiva en que apareci el recin nacido en el contenedor, la identific rpidamente y dijo: "yo tengo una igual". En definitiva negaba absolutamente que en los das anteriores hubiera tenido un parto y hubiera arrojado el producto del parto a un contenedor de basura. Se realiz la siguiente metdica mdico-forense: Exploracin ginecolgica y ecogrfica, con los siguientes hallazgos: un perin flcido, y violceo, sin desgarros. Cuello uterino de multpara, permeable a 1 dedo con secrecin sero-sanguinolenta (loquios). tero aumentado de tamao, como de 12 semanas (unos 12 cm.). Areolas mamarias grandes y muy pigmentadas, de las cuales sale un chorro de secrecin lctea a la presin. Se realiza un microlegrado endometrial para estudio histolgico (se obtuvo un resultado positivo de clulas deciduales). En ecogrfica se evidencian las siguientes medidas uterinas: 11,50 cm. de longitud, 7,7 cm. de dimetro antero-posterior. Presencia de pequeos restos (loquios) intratero. Estudio de perfil gentico de A.D.N. que posteriormente confirma la maternidad de la detenida respecto del recin nacido. Exploracin psicopatolgica se encuentra consciente, lcida, orientada en el tiempo, en el espacio y en la persona, colaborando correctamente en las entrevistas. Durante esta describe mltiples ocasiones compatibles con estados crepusculares o estrechamiento del campo de la conciencia que cursan con amnesia posterior con preservacin parcial de la vigila y sensacin de perplejidad "como si estuviera en un escenario y estuviera representando tres papeles a la vez" "como si viviera un flash de repente", y con realizacin de conductas que solo recuerda al volver a dicho estado. Atencin y concentracin: normales. Afectividad: presenta un estado de nimo depresivo, con sentimientos de infelicidad, ideas de culpa, baja autoestima, pensamientos negativos. Ideas suicidas. Llanto frecuente durante las entrevistas, con descargas emocionales sobre todo al hablar de sus padres y de los hechos.. Insomnio. Ansiedad asociada con angustia que se exacerba al hablar de los hechos. Memoria: la memoria prxima se encuentra dentro de la normalidad. La memoria remota se encuentra afectada por amnesias lacunares que se repiten para informacin personal, sobre todo en relacin con sus situaciones de embarazo, con cierta selectividad por los temas del embarazo.

Pensamiento: el curso del pensamiento es normal, con un discurso y un lenguaje lgico, fluido y armnico. El contenido del pensamiento es normal, siendo un pensamiento realista, con alguna idea autorreferencial pero que no presenta francas ideas delirantes ni deliroides. Sensopercepcin: no presenta alteracin alguna. El nivel intelectual se encuentra dentro de los lmites convencionales de la normalidad. Otras pruebas complementarias: se le practica un electroencefalograma (EEG) resultando un trazado sin hallazgos patolgicos. Se le practica el test MMPI-2 obtenindose un perfil con puntuaciones altas en la escala Pa (paranoia), Pd (desviacin psicoptica), Pt (psicastenia), y Sc (esquizofrenia). Se emiten los juicios clnicos de trastorno de identidad disociativo (personalidad mltiple) y trastorno del nimo de tipo depresivo. Se informa sobre la inimputabilidad total de la procesada. La Audiencia Provincial la condena por un delito de homicidio con agravante de parentesco y atenuante de enajenacin mental incompleta a seis aos de prisin a sustituir, durante igual tiempo, por tratamiento psiquitrico en rgimen ambulatorio. COMENTARIOS Y VALORACIN MDICO-FORENSE Es evidente que la personalidad mltiple es un trastorno raro, poco diagnosticado o mal conocido, e incluso en algunos medios psiquitricos hay escepticismo respecto a su existencia [6], afirmando que dicho trastorno es un artefacto o el resultado de una accin del medio debido a modas de novelas o pelculas (Las tres caras de Eva). De hecho en la bibliografa de psiquiatra forense al uso, generalmente no se le dedica ms de una pgina, haciendo hincapi en lo raro o poco frecuente de la personalidad mltiple, y la excepcionalidad delictiva En el presente caso evidenciamos que la paciente ha presentado diversos episodios con un vaco de memoria de un tiempo indeterminado, olvidndose de algunos hechos, pero no todos; generalmente, segn la literatura, el perodo de tiempo olvidado est claramente delimitado. La mayora de los pacientes son conscientes de haber "perdido parte del tiempo", pero otros tienen "amnesia de la amnesia" y empiezan a ser conscientes del tiempo perdido solamente cuando se enfrentan a la evidencia de que han hecho cosas que no recuerdan, como en nuestro caso que la procesada niega en un principio la comisin de los hechos, niega su parto incluso ante la evidencia de su estado puerperal. La disociacin es intensa hasta el grado de determinar la transformacin de la personalidad, siendo evidente en la paciente al menos dos personalidades diferentes. Adems en relacin con su situacin de embarazo, no es capaz de asumirlo, es algo que la sobrepasa, presentando un trastorno del nimo de tipo depresivo que es ms evidente en una de sus personalidades. No fue fcil llegar al diagnstico, tomndose en consideracin otras entidades nosolgicas como esquizofrenia, trastorno borderline de personalidad, y sobre todo simulacin, pues estbamos ante un caso de homicidio de un recin nacido. Margaret G. Y Spinelli M G. ponen de relieve la frecuencia de la relacin entre la muerte del recin nacido de forma violenta el da de su nacimiento con el hecho de la negacin previa del embarazo y la disociacin. La propia sintomatologa del trastorno de identidad disociativo ofrece el diagnstico diferencial con las dos primeras (en la esquizofrenia, si existen varias personalidades se manifiestan a la vez). La persistencia sintomatolgica durante largas y numerosas entrevistas con la paciente, nos hizo rechazar la simulacin. La situacin procesal de la enferma, el tratamiento psicofarmacolgico a que fue sometida, y su situacin personal en dicho mdulo penitenciario hospitalario, hacen que poco a poco vaya tomando conciencia, como piezas de un puzzle que van encajando, de la existencia de su enfermedad, de la magnitud de sus actos, revelndonos progresivamente en cada entrevista y exploracin la sintomatologa disociativa, y poniendo de manifiesto su personalidad mltiple. La historia biogrfica (en especial la existencia de vivencias traumticas infantiles, como documenta la bibliografa), y la inexistencia de otra patologa psquica compatible y de hallazgos biolgicos perfilaron el diagnstico. Algunos autores proponen utilizar instrumentos diagnsticos especficos como escalas estructuradas o cuestionarios como el Intervi Clnico Estructurado para Trastornos Disociativos segn el DSM-IV (SCID D o Structured Clinical Interview) de Steinberg, Rounsaville y Cichetti o el Inventario para el Intervi de Trastornos Disociativos (DDIS o Dissociative Disorders Interview Schedule) de Ross, Heber, Norton y

Anderson, o la Escala de Experiencias Disociativas de Bernstein y Putnam 1986 (BERNSTEIN E., 1986) (EED, validacin espaola Icarn/Colom/Orengo (ICARAN et al., 1996)), principalmente a utilizar en casos forenses para presentar ante los Tribunales. Para la valoracin mdico-forense del trastorno de personalidad mltiple realizamos el estudio de la psicognesis delictiva segn criterios fenomenolgicos, es decir interpretando las vivencias que la explorada nos manifiesta. Aunque no estamos ante una persona psictica en el sentido de la nosologa psiquitrica tradicional podemos asimilar el homicidio del recin nacido como un crimen psictico: impredecible, que sorprende a quien rodea a la autora, sin motivacin y sin finalidad racional. En el momento de cometerse se produce tambin una falta de resonancia emocional o indiferencia, aunque cuando la paciente va tomando conciencia de sus hechos surge un estado emocional depresivo. En el momento de los hechos, es decir, durante un tiempo indeterminado en relacin con el parto, as como en otros periodos posteriores en relacin con l, la actividad psquica y motriz de la explorada estaba regida "por su otra personalidad" de forma que ella no era consciente de sus hechos, la capacidad cognoscitiva estaba anulada; pero no solo esta, sino tambin la actividad voluntaria (el paso a la accin) estaba anulada tambin, liberndose conductas automticas no regidas por el control voluntario de la personalidad. Durante los lapsus de tiempo en que predomina "la otra personalidad" se dan circunstancias similares a los estados crepusculares, en los que la conciencia de uno mismo y del mundo exterior est comprometida, al igual que el autocontrol. Indemnidad en la capacidad cognoscitiva y volitiva de la persona son premisas indispensables para poderle ser atribuidas sus acciones; en nuestro caso no existe en la paciente capacidad de valorar los hechos conforme a derecho ni para actuar en base a esa valoracin. Por tanto, faltando aquellas capacidades, la persona que comete un delito en el curso de un trastorno de identidad disociativo no puede ser motivada por la norma jurdica, estando exenta de responsabilidad criminal. Se recomienda un tratamiento psiquitrico de tipo farmacolgico antidepresivo, y de tipo psicoterpico, tratamiento que puede llevarse a cabo de forma ambulatorio ARTCULOS Qu es la disociacin? Disociacin es una palabra que se utiliza para describir la desconexin o falta de conexin entre elementos que generalmente estn asociados entre s. Las experiencias disociadas no se integran dentro del sentido usual del self, lo que produce discontinuidades en el conocimiento conciente. (Anderson & Alexander, 1996; Frey, 2001; International Society for the Study of Dissociation, 2002; Maldonado, Butler, & Spiegel, 2002; Pascuzzi & Weber, 1997; Rauschenberger & Lynn, 1995; Simeon et al., 2001; Spiegel & Cardea, 1991; Steinberg et al., 1990, 1993). En las formas graves de disociacin, la desconexin se produce en las funciones de conciencia, memoria, identidad o percepcin, habitualmente integradas. Por ejemplo, alguien puede pensar que un determinado evento lo afect tremendamente y sin embargo no tener sentimientos acerca del mismo. Clnicamente, esto es llamado embotamiento emocional, una de las caractersticas principales del trastorno por estrs postraumtico. La disociacin es un proceso psicolgico que se encuentra con frecuencia en personas que buscan tratamiento para su salud mental. (Maldonado et al., 2002). La disociacin puede afectar a una persona subjetivamente en forma de pensamientos, sentimientos y acciones fabricados. Estos pensamientos o emociones parecen salir de la nada, a veces la persona se encuentra a s misma llevando a cabo una accin como si fuera controlada por una fuerza extraa a s mismo. (Dell, 2001). Tpicamente, la persona se siente dominada por una emocin que parece no tener sentido en ese momento. Un ejemplo es sentirse de repente, insoportablemente triste, sin una razn aparente, y luego sentir que la tristeza desaparece casi del mismo modo en que apareci. O bien alguien puede encontrarse haciendo algo que normalmente no hara, pero siendo incapaz de detenerse, casi como si se viera forzado a hacerlo. Esto se describe a veces como la experiencia de ser un pasajero en el propio cuerpo, en lugar del conductor. Hay cinco formas principales en las que la disociacin de procesos psicolgicos modifica el modo en que una persona experimenta su vida: despersonalizacin, desrealizacin, amnesia, confusin de la identidad, y alteracin de la identidad. Estas son las principales reas de investigacin de la Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos Disociativos (SCID-D, por sus siglas en ingls) (Steinberg, 1994a; Steinberg, Rounsaville, & Cicchetti, 1990). La fuerte presencia de alguno de estos cinco rasgos sugiere la

existencia

de

un

trastorno

disociativo.

Qu es la despersonalizacin? Despersonalizacin es la sensacin de estar despegado del propio cuerpo, o no estar en el cuerpo. Esto es lo que muchas veces se conoce como experiencia extracorporal. De todos modos, algunas personas refieren ms bien una profunda alienacin de sus propios cuerpos, una sensacin de no reconocerse a s mismos en el espejo, no reconocer su rostro, o simplemente no sentirse conectados a su cuerpos de un modo que resulta difcil de expresar (Frey, 2001; Guralnik, Schmeidler, & Simeon, 2000; Maldonado et al., 2002; Simeon et al., 2001; Spiegel & Cardea; Steinberg, 1995). Qu es la desrealizacin? Desrealizacin es la sensacin de que el mundo no es real. Algunas personas manifiestan que el mundo se ve falso, brumoso, en tinieblas, lejano o como si se lo observara a travs de un velo. Otros describen ver el mundo como si estuvieran despegados de l, desconectados, o como si estuvieran mirando una pelcula. (Steinberg, 1995). Qu es la amnesia disociativa? Amnesia se refiere a la imposibilidad de recordar informacin personal importante, que es tan extensa que no se puede atribuir a un olvido ordinario. La mayora de las amnesias tpicas de los trastornos disociativos no son del tipo de las fugas clsicas, en que la gente viaja largas distancias, y de repente vuelven en s, desorientados respecto del lugar donde se encuentran y la forma en la que llegaron all. Ms bien, las amnesias son generalmente olvido de acontecimientos importantes a los que se asisti, como por ejemplo una boda, o una fiesta de cumpleaos a la que se asisti, o un bloque de tiempo que puede ir de minutos a aos. Tpicamente existen micro amnesias en las que no se recuerda la discusin en la que se particip o se olvida de un momento a otro el contenido de una conversacin. Algunas personas manifiestan que este tipo de experiencias les suelen hacer difcil darse cuenta de sobre qu se estaba discutiendo. Mientras tanto, intentan que la persona con la que estaban conversando no se d cuenta de que ellos no tienen idea de sobre qu se estaba hablando. (Maldonado et al., 2002; Steinberg et al., 1993; Steinberg, 1995) Qu son la confusin de la identidad y la alteracin de la identidad? Confusin de la identidad es la sensacin de confusin que tiene la persona acerca de quin es. Un ejemplo de confusin de la identidad es cuando una persona se siente a veces emocionada mientras est desarrollando una actividad (por ejemplo, conducir de manera imprudente, abuso de sustancias) que en otro momento le hubiera repugnado. La alteracin de la identidad es la sensacin de ser marcadamente diferente respecto de otra parte de s mismo. Esto puede ser desconcertante para los clnicos. Una persona puede cambiar a una personalidad alternativa, sentirse confundida y demandar al clnico Quin demonios es usted y que estoy haciendo yo aqu? Adems de estos cambios observables la persona puede experimentar distorsiones en el tiempo, el espacio y la situacin. Por ejemplo, en el curso del descubrimiento inicial de la experiencia de alteracin de la identidad, una persona puede creer equivocadamente que tiene cinco aos, que est en su casa de la infancia y no en la oficina de su terapeuta, y esperar por una persona ya fallecida que temen que aparezca en cualquier momento. (e.g., Fine, 1999; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardea, 1991; Steinberg, 1995). Ms frecuentemente, pueden observarse formas ms sutiles de alteracin de la identidad cuando una persona utiliza diferentes registros lingsticos o expresiones faciales. Esto puede asociarse con un cambio en la visin del mundo del paciente. Por ejemplo, durante una discusin acerca del miedo, un paciente puede inicialmente sentirse joven, vulnerable y asustado/a, seguido por un repentino cambio a sentirse hostil y cruel. La persona puede expresar confusin sobre sus sentimientos y percepciones, o puede tener dificultad en recordar qu es lo que acaban de decir, incluso aunque no proclame ser una persona diferente o tener otro nombre. El paciente puede ser capaz de confirmar la experiencia de alteracin de la identidad, pero frecuentemente la parte de s que se presenta a la terapia no reconoce la existencia de estados del yo disociados. Si se sospecha de alteracin en la identidad, sta puede confirmarse con la observacin de amnesia sobre la propia conducta y los cambios de afecto, patrones de discurso, comportamiento y lenguaje corporal, y relacin con el terapeuta. El terapeuta puede ayudar amablemente al paciente a que se d cuenta de estos cambios. (e.g., Fine, 1999; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardea, 1991; Steinberg, 1995).

Cul es la causa de la disociacin y de los trastornos disociativos? Las investigaciones tienden a mostrar que la disociacin proviene de una combinacin de factores ambientales y biolgicos. La posibilidad de que la tendencia a disociar sea heredada genticamente se estima en cero. (Simeon et al., 2001). Ms comnmente se asocian con el desarrollo de los trastornos disociativos el abuso fsico y/o sexual infantil reiterado y otras formas de trauma. (e.g., Putnam, 1985). En el contexto de trauma infantil crnico y severo, la disociacin puede considerarse adaptativa dado que reduce el abrumador estrs creado por el trauma. De todos modos, si la disociacin contina siendo utilizada en la edad adulta, cuando el peligro original ya no sigue existiendo, puede ser desadaptativa. El adulto que disocia puede desconectarse automticamente de situaciones que son percibidas como peligrosas o amenazantes, sin tomarse el tiempo para determinar si existe o no un peligro real. Esto deja a la persona desconectada en muchas situaciones de la vida cotidiana, e incapaz de protegerse a s misma en condiciones de peligro real. La disociacin tambin puede ocurrir cuando ha habido negligencia o abuso emocional severos, an cuando no se haya producido abiertamente abuso fsico o sexual (Anderson & Alexander, 1996; West, Adam, Spreng, & Rose, 2001). Los nios tambin pueden comenzar a disociar en familias en las cuales los padres son atemorizantes, impredecibles, disociados ellos mismos, o se comunican de maneras altamente contradictorias (Blizard, 2001; Liotti, 1992, 1999a, b). El desarrollo de trastornos disociativos en la edad adulta parece estar relacionado con la intensidad de la disociacin durante el/los eventos/s traumtico/s actual/es; la disociacin grave durante la experiencia traumtica aumenta la posibilidad de generalizacin de tales mecanismos posteriormente al evento/s. La experiencia de trauma continuo en la infancia, aumenta significativamente la posibilidad de desarrollar trastornos disociativos en la edad adulta (International Society for the Study of Dissociation, 2002; Kisiel & Lyons, 2001; Martinez-Taboas & Guillermo, 2000; Nash, Hulsey, Sexton, Harralson & Lambert, 1993; Siegel, 2003; Simeon et al., 2001; Simeon, Guralnik, & Schmeidler, 2001; Spiegel & Cardea, 1991). De qu manera la desregulacin del afecto influencia la disociacin? Uno de los principales problemas para la persona con un trastorno disociativo es la desregulacin del afecto, o la dificultad para tolerar y regular experiencias emocionales intensas. Este problema deriva en parte de la poca oportunidad que ha tenido para aprender a confortarse a s misma o para modular los sentimientos, por crecer en una familia abusiva o negligente, en la que los padres no ensean tales habilidades. Los problemas en la regulacin del afecto se complican con la repentina intrusin de recuerdos traumticos y las abrumadoras emociones que los acompaan. (Metcalfe & Jacobs, 1996; Rauch, van der Kolk, Fisler, Alpert, Orr et al., 1996). La incapacidad para manejar sentimientos intensos puede disparar un cambio en el estado del self de un estado de nimo predominante a otro. La despersonalizacin, la desrealizacin, la amnesia y la confusin de la identidad pueden entenderse como esfuerzos de autorregulacin cuando falla la regulacin del afecto. Cada adaptacin psicolgica cambia la capacidad de la persona de tolerar una emocin en particular, como por ejemplo sentirse amenazada. Como ltima alternativa para una mente abrumada de escapar del miedo cuando no hay escape, la persona puede, inconscientemente, adaptarse creyendo, incorrectamente, que es otra persona distinta. Ser consciente de este tipo de miedo es terrorfico. All reposa uno de los problemas centrales en el tratamiento de una persona con trastornos disociativos: Cmo puedo aprender a acercarme a aquello que temo cuando comprender que siento miedo es en s mismo atemorizante? Se necesitan aproximaciones clnicas creativas para ayudar a construir confianza en la capacidad de una persona de tolerar sus sentimientos, aprender y crecer como persona. En qu se diferencia la disociacin de la hipnosis? Las experiencias disociativas suelen ser confundidas con las experiencias de hipnosis. Si bien ambas experiencias pueden coexistir, no son lo mismo. Por ejemplo, la absorcin hipntica puede estar presente en alguien que experimenta alteracin de la identidad, pero no es su equivalente. Estar hipnticamente absorto es dejar de centrarse en los eventos de fondo y estar completamente absorto por lo que est en primer plano (por ejemplo, hipnosis de autopista, donde una persona maneja hacia la

salida que ha tomado muchas veces, solo para descubrir que se pas de dicha salida y que est en ruta nuevamente). Una persona capaz de absorcin hipntica puede estar absorta en sus pensamientos mientras mantiene el control de su cuerpo (y de su manejo), pero lo que est haciendo no est en su conocimiento. Por lo tanto hay una desconexin entre la mente (conocimiento consciente) y el cuerpo. Esta desconexin en la absorcin hipntica es un ejemplo de un proceso disociativo, pero la absorcin en s misma no es indicativa de un trastorno disociativo. Ms bien, la absorcin es un ejemplo de una experiencia hipntica cotidiana y es parte del continuum de la disociacin de las funciones psicolgicas que puede ser visto durante la hipnosis. Cules son los distintos tipos de trastornos disociativos? Existen cuatro categoras principales de trastornos disociativos tal como estn definidos en el catlogo estndar de diagnsticos psicolgicos utilizado por los profesionales de la salud mental en Norteamrica, el Manual Diagnstico y estadstico de Trastornos Mentales, Cuarta Edicin, texto revisado, (DSM-IV-TR). Los cuatro trastornos disociativos son: Amnesia Disociativa, Fuga Disociativa, Trastornos Disociativo de la Identidad, y Trastorno de Despersonalizacin (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Spiegel & Cardea, 1991). La Amnesia Disociativa (Amnesia Psicgena) se caracteriza por una incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado extensa para ser explicada como un olvido ordinario. La amnesia debe ser demasiado extensa como para ser caracterizada como olvido tpico y no puede deberse a un trastorno orgnico o TDI. Es el ms comn de los trastornos disociativos, frecuentemente visto en las salas de guardia hospitalarias (Maldonado et al., 2002; Steinberg et al., 1993). Adems la Amnesia Disociativa suele formar parte de otros trastornos psicolgicos (por ejemplo, trastornos de ansiedad, otros trastornos disociativos). Las personas que sufren de Amnesia Disociativa suelen darse cuenta de su prdida de memoria. La prdida de la memoria es generalmente reversible porque las dificultades de la memoria se encuentran en el proceso de recuperacin, no en el de codificacin. La duracin del trastorno puede variar de algunos das a algunos aos (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardea, 1991; Steinberg et al., 1993). La Fuga Disociativa (Fuga Psicgena) se caracteriza por un viaje repentino e inesperado lejos del propio hogar o del puesto habitual de trabajo, acompaado por una incapacidad para recordar el propio pasado y confusin acerca de la identidad personal, o la asuncin de una nueva identidad. Las personas que sufren de Fuga Disociativa parecen normales a los dems. Esto significa que su psicopatologa no es obvia. Generalmente desconocen su prdida de memoria/amnesia (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardea, 1991; Steinberg et al., 1993). El Trastorno de Despersonalizacin se caracteriza por un sentimiento persistente o recurrente de estar desapegado de los propios procesos mentales o cuerpo. Los individuos que sufren del Trastorno por Despersonalizacin manifiestan sentirse como si estuvieran mirando sus vidas desde afuera de sus cuerpos, de modo parecido a estar mirando una pelcula (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Guralnik, Schmeidler, & Simeon, 2000; Maldonado et al., 2002; Simeon et al., 2001; Spiegel & Cardea, 1991). Los individuos con Trastornos de Despersonalizacin suelen referir problemas de concentracin, memoria y percepcin (Guralnik et al., 2001). La despersonalizacin debe ocurrir independientemente del TDI, de trastorno por abuso de sustancias y Esquizofrenia (Steinberg et al., 1993). El Trastorno Disociativo de la Identidad (antes conocido como Trastorno de Personalidad Mltiple) es la manifestacin ms grave y crnica de disociacin, y se caracteriza por la presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad distintos que recurrentemente toman el control de la conducta del individuo, acompaado por una incapacidad de recordar informacin personal importante que es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido ordinario. Actualmente se reconoce que dichos estados disociados no son personalidades completamente formadas, sino ms bien representan un sentido fragmentado de la identidad. La amnesia tpicamente asociada con el Trastorno Disociativo de la Identidad es asimtrica, con diferentes estados de identidad recordando distintos aspectos de informacin autobiogrfica. Generalmente hay una personalidad anfitriona que se identifica con el

nombre real del paciente. Tpicamente, la personalidad anfitriona no est al tanto de la presencia de los otros alters (American Psychiatric Association, 2000; Fine, 1999; Frey, 2001; Kluft, 1999; Kluft, Steinberg & Spitzer, 1988; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardea, 1991; Steinberg et al., 1993). Las diferentes personalidades pueden cumplir distintos roles para lidiar con reas problemticas. En el momento del diagnstico estn presentes un promedio de 2 a 4 personalidades/alters, con una media de 13 a 15 personalidades emergentes durante el curso del tratamiento (Coons, Bowman & Milstein, 1988; Maldonado et al., 2002). Sucesos ambientales generalmente disparan un cambio rpido de una personalidad a otra (Maldonado et al., 2002). El Trastorno Disociativo No Especificado (TDNE): El TDNE incluye presentaciones disociativas que no cumplen todos los criterios para otro trastorno disociativo (American Psychiatric Association, 2000; Steinberg et al., 1993). En la prctica clnica, ste parece ser el trastorno disociativo ms comnmente presente, y puede frecuentemente ser mejor caracterizado como Trastorno Disociativo Mayor con estados del self parcialmente disociados (Dell, 2001). Cul es la prevalencia de los trastornos disociativos? Algunos estudios indican que la disociacin diagnosticable ocurre en aproximadamente el 2 al 3 % de la poblacin general. Otros estudios han estimado un ndice de prevalencia del 10% para todos los trastornos disociativos en la poblacin general (Loewenstein, 1994). La disociacin puede existir tanto en formas agudas como crnicas. Inmediatamente despus de ocurrido un trauma severo, la incidencia de fenmenos disociativos es marcadamente alta. Aproximadamente un 73% de los individuos expuestos a un incidente traumtico van a experimentar estados disociativos durante el incidente o en las horas, das o semanas siguientes. No obstante, para la mayora de la gente, estas experiencias disociativas van a remitir por s solas en el curso de unas pocas semanas posteriores al incidente traumtico (International Society for the Study of Dissociation, 2002; Martinez-Taboas & Guillermo, 2000; Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg & Schwartz, 1993). Se han calculado ndices de prevalencia individualmente para los cuatro tipos de trastornos disociativos: Amnesia Disociativa: No se han podido demostrar empricamente ndices de prevalencia exactos para la Amnesia Disociativa (Maldonado et al., 2002; Putnam, 1985). Fuga Disociativa: ndices de prevalencia del 0.2% en la poblacin general (American Psychiatric Association, 2000; Maldonado et al., 2002). Se cree que la prevalencia es ms alta durante perodos de estrs extremo (Maldonado et al., 2002). Trastorno Disociativo de la Identidad: ndices de prevalencia del .01 (Coons, 1984) al 1% en la poblacin general. Algunos estudios han indicado una tasa de prevalencia de .5 a 1.0% en mbitos psiquitricos (Maldonado et al., 2002). Trastorno de despersonalizacin: La prevalencia exacta es desconocida (Maldonado et al., 2002). Algunos investigadores han sugerido que el Trastorno de Despersonalizacin es el tercer trastorno psicolgico ms comn luego de la depresin y la ansiedad (Guralnik et al., 2001). Tratamiento Especfico para cada tipo de Trastorno Disociativo: Para guas de tratamiento ms generales, por favor remitirse a las Guas de Tratamiento de la International Society for the Study of Dissociation, disponibles en www.issd.org/indexpage/isdguide.htm. 1. Amnesia Disociativa: No hay estudios empricos que hayan evaluado el tratamiento de la amnesia disociativa. La informacin actual se basa en el estudio de casos y ser discutida brevemente. Antes del comienzo del tratamiento es esencial determinar que la amnesia es disociativa en su origen. Esto es, que las causas neurolgicas y/o mdicas han sido descartadas. Los clientes con comienzo agudo son tpicamente tratados ms agresivamente que aquellos que se presentan con amnesia crnica (Maldonado et al., 2002).

Amnesia aguda. En clientes con presentacin aguda de amnesia es necesario proveer primero de un ambiente teraputico seguro (Maldonado et al., 2002). De hecho, los investigadores han demostrado que a veces el simple hecho de apartar el estmulo amenazante y proveer al individuo de un ambiente seguro ha permitido la recuperacin espontnea de la memoria (e.g., Kennedy & Neville, 1957). Pueden utilizarse barbitricos para facilitar farmacolgicamente el proceso de entrevista. Ms comnmente se utilizan amobarbital sdico y pentobarbital sdico. No hay estudios que hayan investigado empricamente la efectividad de la hipnosis en el tratamiento de la Amnesia Disociativa. De todos modos, la hipnosis se ha utilizado con xito en la recuperacin de recuerdos disociados y reprimidos (Maldonado et al., 2002). Una vez que la amnesia ha remitido es importante explorar e identificar los eventos que desencadenaron la Amnesia Disociativa. El terapeuta debera reforzar el uso de mecanismos de afrontamiento efectivos y que el cliente deje de de usar la disociacin como su primera estrategia de afrontamiento (Maldonado et al., 2002) . Amnesia Crnica. No se recomienda la intervencin facilitada farmacolgicamente. La hipnosis puede ser beneficiosa en la recuperacin de los recuerdos traumticos y el trabajo con los mismos a un ritmo confortable para el cliente. La reformulacin de las experiencias traumticas puede ocurrir durante el proceso hipntico. El objetivo del tratamiento es la integracin del material disociado. El tratamiento de la Amnesia Disociativa es tpicamente de largo plazo. (Maldonado et al., 2002). 2. Fuga Disociativa: Al da de hoy, no hay estudios empricos que hayan evaluado el tratamiento de la Fuga Disociativa. Toda la informacin actual deriva del estudio de casos y ser discutida brevemente. Los componentes esenciales del tratamiento de la Fuga disociativa son: un ambiente teraputico seguro, una fuerte alianza teraputica, la recuperacin de la propia identidad, la identificacin de disparadores asociados con el inicio de la fuga, el reprocesamiento del trauma y la integracin del mismo en la propia historia actual son componentes esenciales en el tratamiento de la Fuga Disociativa. Pueden ayudar las entrevistas inducidas por drogas y la hipnosis. El tratamiento debera comenzar lo ms pronto posible despus de la fuga (Maldonado et al., 2002). 3. Trastorno Disociativo de la Identidad: El tratamiento del Trastorno Disociativo de la Identidad incluye tpicamente los siguientes componentes: una relacin teraputica fuerte, un ambiente teraputico seguro, lmites apropiados, el desarrollo de un contrato de no agresin a s mismo o a otros, una comprensin de las estructuras de la personalidad, el trabajo con el material traumtico y disociado, el desarrollo de defensas psicolgicas ms maduras, y la integracin de estados del yo. Las guas para el tratamiento de adultos y nios estn disponibles en la International Society for the Study of Dissociation, www.isst-d.org. La integracin de los recuerdos traumticos es un aspecto esencial del tratamiento (Fine, 1999; Kluft, 1999; Lazrove & Fine, 1996; Maldonado et al., 2002). La hipnosis puede ayudar permitiendo al cliente ganar control sobre los episodios disociativos y la integracin de los recuerdos (Fine & Berkowitz, 2001; Maldonado et al., 2002). El tratamiento del Trastorno Disociativo de la Identidad es tpicamente largo y difcil. No ocurrirn remisiones espontneas (Kluft, 1985b, 1999). Algunos estudios han mostrado que el tratamiento cognitivo conductual del Trastorno Disociativo de la Identidad puede ser beneficioso (Fine, 1999; Maldonado et al., 2002). La terapia Electroconvulsiva (ECT) no est habitualmente recomendada (Maldonado et al., 2002). La tcnica de movimientos oculares de Desensibilizacin y Reprocesamiento (EMDR por sus siglas en ingls) puede ser utilizado en el tratamiento del TDI si bien es necesario que se implemente con mucha precaucin (Fine & Berkowitz, 2001). EMDR es un nuevo tratamiento psicolgico diseado para acelerar el procesamiento de la informacin y para facilitar la integracin de los recuerdos fragmentarios del trauma (Fine & Berkowitz, 2001; Lazrove & Fine, 1996). 4. Trastorno de despersonalizacin: De la misma manera que para los otros trastornos disociativos, ningn estudio controlado ha evaluado el tratamiento del Trastorno de Despersonalizacin. Los tratamientos utilizados actualmente incluyen una variedad de modelos incluyendo enfoques cognitivos conductuales, psicoanlisis y psicofarmacologa (citado en Maldonado et al., 2002; Simeon et al., 2001). Los hallazgos clnicos son inconsistentes. La falta de estudios empricos de tratamiento de la despersonalizacin impacta de manera adversa en la comprensin y el tratamiento de otros trastornos disociativos debido al hecho de que la despersonalizacin suele ser un componente de dichos trastornos (Simeon et al., 2001). El trastorno de despersonalizacin ha sido descrito como resistente a las intervenciones de tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico (Guralnik et al., 2001).

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS ANABEL GONZALEZ VSQUEZ (2005) La Disociacin: Un trmino confuso: 1. La palabra disociacin se emplea en la literatura para designar conceptos diferentes, ya sean sntomas, mecanismos psquicos o trastornos mentales. 2. Existen trminos como el de conversin que se mantienen en el DSM -IV como una herencia de la tradicin psicoanaltica, pero no encaja en una clasificacin aterica que no est basada en el modelo psicoanaltico. 3. Las clasificaciones internacionales se basan en la descripcin clnica de sntomas y no en el mecanismo etiopatognico. Por ello hay trastornos conectados por su etiopatogenia como el Trastorno por Estrs Postraumtico, los Trastornos Disociativos y Conversivos y los Trastornos por Somatizacin, que estn clasificados en distintos captulos. Esto no facilita a los profesionales una comprensin global de los fenmenos psquicos. 4. La dualidad mente-cuerpo propia del pensamiento mdico-cientfico occidental ha llevado a separar trastornos muy ligados como los Trastornos Somatoformes, Conversivos y Disociativos, en base nicamente de que la sintomatologa se exprese a travs del cuerpo o de funciones psquicas. 5. Algunos autores hablan de la disociacin como un fenmeno normal, estableciendo un continuum que va desde la disociacin cotidiana y adaptativa hasta el otro extremo, donde estara el TID. Otros consideran la disociacin como un mecanismo patolgico. 6. El concepto de disociacin que estamos acostumbrados a manejar implica una disminucin o estrechamiento de la conciencia. En esta concepcin nos encajan bien sntomas como el estupor disociativo o la despersonalizacin. Sin embargo la psicopatologa del TID se corresponde no con una disminucin del nivel de conciencia, sino con una fragmentacin de la misma. En el primer caso (estupor disociativo), estamos ante una concepcin vertical de los distintos estados de conciencia: de menor a mayor nivel. En el segundo caso (TID) se trata de una concepcin horizontal de la disociacin: hay una escisin o separacin entre distintos estados de conciencia, que no tienen por qu estar a niveles distintos. 7. Tambin es controvertido si algunos conceptos incluidos en las escalas de evaluacin como la absorcin (perderse o ensimismarse en los propios pensamientos, una pelcula, etc) son o no fenmenos disociativos. El Concepto de Disociacin en distintos autores. El concepto de disociacin fue definido por Pierre Janet (1859-1947), e influir posteriormente en Freud y Jung (Halberstdadt-Freud, 1996). En sus primeros trabajos Janet propone una teora de la disociacin patolgica o desagregacin como una predisposicin constitucional en los individuos traumatizados. Conceptualiza la disociacin como una defensa frente a la ansiedad generada por las experiencias traumticas, que persistir en forma de ideas fijas subconscientes en la mente del paciente, afectado su humor y su conducta. La disociacin llevar a un estrechamiento de la conciencia en el cual unas experiencias no se asociarn con otras. Breuer y Freud inicialmente (1893) consideran que la escisin de la conciencia est presente a un nivel rudimentario en toda historia y la tendencia de estos a disociarse, con la emergencia de estados anormales de conciencia, es el fenmeno bsico de estas neurosis Sin embargo, Freud abandona en 1897 la visin de que el trauma o el abuso sexual en la infancia temprana era lo que provocaba la disociacin grave en las pacientes histricas. En su lugar, desarrolla la teora de la neurosis en la cual un trauma interno en la forma de deseos infantiles y fantasas, en especial el Complejo de Edipo, juega un papel dominante en la estructura de la mente. Esta teora de Freud de que los antecedentes traumticos son producto de la fantasa de pacientes histricas subyace en muchos de los enfoques actuales de la disociacin, por ejemplo en la idea de que las informaciones de abuso sexual o los sntomas disociativos son fantasas o llamadas de atencin. Un discpulo de Freud, Paul Federn tendr gran influencia en el desarrollo de la teora de los estados del yo (Watkins, 1997). Federn y Weiss definirn el concepto de estado del yo como un sistema

organizado de conducta y experiencia cuyos elementos se han reunido entorno a algunos principios comunes, y que estn separados de otros estados por lmites que son ms o menos permeables. Hilgard (1977, 1994)) enunciar la llamada Teora de la Neodisociacin, a partir de sus estudios sobre hipnosis. Considera la disociacin como un sistema de ideas desconectado de la conciencia por una barrera amnsica, pero que mantiene reacciones lgicas y realistas entre ellas. Describi tambin el fenmeno de observador oculto, detectado bajo hipnosis, en el que una parte de la persona sabe de la presencia de un dolor, que la parte consciente desconoce. Bowers (1990) elabora una modificacin de la teora de la Neodisociacin, en la que rechaza el concepto de barrera amnsica y enfatiza el de alteracin del control. No siempre la amnesia est asociada a la disociacin. Bowers parte de un modelo de control jerrquico de la mente, en el que habra una funcin de control superior (metaconciencia) que quedara abolida en la disociacin y en la hipnosis. Esta funcin de control superior estara relacionada con las reas frontales cerebrales. Etzel Cardea (1994) propone la siguiente sntesis de las diversas aplicaciones del trmino disociacin en la literatura: 1. Disociacin como mdulos o sistemas mentales no conscientes o no integrados. 1. 1. Disociacin como la ausencia de percepcin consciente de estmulos entrantes o conductas salientes. Un ejemplo que entra dentro de las experiencias normales es conducir un coche de modo automtico mientras se mantiene una conversacin. 1. 2. Disociacin como la coexistencia de sistemas mentales separados que deben ser integrados en la conciencia de la persona, su memoria o identidad. El caso extremo sera el trastorno de identidad disociativo. Es este concepto el que ms difcil de asimilar por los profesionales y ser en el que ms se insistir en este libro. Si no partimos de este mapa conceptual ser imposible entender correctamente los trastornos disociativos ms graves y la planificacin del tratamiento. 1. 3. Disociacin entre la conducta saliente o percepcin inconsistente con la introspeccin verbal que el paciente refiere. El individuo tiene acceso a la conducta o percepcin, pero existe una contradiccin o inconsistencia. Una paciente senta como caan sus lgrimas pero deca es extrao, porque no me siento triste. Otras veces podemos observar cmo un paciente relata un hecho traumtico sin que manifieste una reaccin emocional lgica ante lo que est contando. 2. Disociacin como una alteracin en la conciencia normal, que se experimenta como una desconexin del yo o del entorno. En la desrealizacin y despersonalizacin esta desconexin es cualitativamente distinta de la experiencia ordinaria. Es decir, no se trata de una simple disminucin del nivel de conciencia, sino un cambio en la forma de percibirse a si mismo o a la realidad circundante. 3. Disociacin como un mecanismo de defensa. Sera un rechazo intencional, aunque no necesariamente consciente, de informacin emocional dolorosa. Las definiciones previas (ms cercanas a las teoras de Jung y Janet) definen la disociacin como un proceso automtico ante emociones de alta intensidad (sin que el contenido tenga que ser necesariamente conflictivo). La conceptualizacin como mecanismo de defensa forma parte de las teoras psicoanalticas. Algunos autores definen tambin la disociacin como un mecanismo de defensa, pero no en el sentido psicoanaltico, sino partiendo de la etologa. Desde esta perspectiva la disociacin sera anloga a la respuesta de congelacin en animales que estn siendo atacados por un depredador (Ludwig, 1983; Ironside, 1980; Levine, 1997; Scaer, 2001) Su funcin sera reservar energa para la huda, hacer perder inters al agresor, o anestesiar a la vctima para minimizar el sufrimiento. Definicin de Disociacin y Trastorno Disociativo Disociacin No Patolgica Muchos fenmenos disociativos no pueden ser considerados patolgicos. Existen cambios en el estado de conciencia que no estn inducidos orgnicamente, no se producen como parte de un trastorno psiquitrico e implican la alteracin o separacin temporal de lo que se experimenta normalmente como procesos mentales integrados (Butler, 2004). Estos fenmenos disociativos seran: quedarse absorto en actividades cotidianas, soar despierto y fantasear, sueos. Disociacin Patolgica. Algunos autores (Cardea, 1994) han propuesto que el trmino disociacin se aplique nicamente (a fin de que resulte til como concepto) a casos en los que existe una desconexin del yo con aspectos centrales de la experiencia. Las clasificaciones internacionales definen los Trastornos Disociativos como basados en una alteracin de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno (DSMIV) o la prdida total o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la

conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales(CIE-10). Cmo diagnosticar un Trastorno Disociativo Se recogen varios tipos de trastornos disociativos: 1. Amnesia Psicgena 2. Fuga Psicgena 3. Fenmenos de Trance y Posesin 4. Despersonalizacin y Desrealizacin 5. Trastornos (disociativos) de Conversin (Slo en la CIE-10 estn includos entre los trastornos disociativos) 6. Trastorno de Personalidad Mltiple (CIE-10) o Trastorno de Identidad Disociativo (DSM-IV) 7. Trastorno Disociativo No especificado. Dado que el Trastorno de Identidad Disociativo (TID)es el trastorno ms complejo y sobre el que existe ms controversia, daremos algunas referencias sobre el tema: Kluft (1897) describe una serie de signos sugestivos de TID entre pacientes psiquitricos: 1. Tratamientos fallidos previos. 2. Tres o ms diagnsticos previos. 3. Concurrencia de sntomas psquicos y somticos. 4. Sntomas y niveles de funcionamiento fluctuantes. 5. Dolores de cabeza importantes y otros sndromes dolorosos. 6. Distorsiones en el tiempo, lapsos de tiempo o amnesia franca. 7. Le comentan conductas que no recuerda. 8. Otros notan cambios observables. 9. Descubre objetos, producciones o escritos entre sus pertenencias que no recuerda haber hecho o no reconoce. 10. Or voces (ms del 80% experimentadas como intrapsquicas), que se experimentan como algo separado del individuo y con frecuencia inducen al paciente a hacer alguna actividad. 11. El paciente utiliza el nosotros en sentido colectivo refirindose a s mismo, o habla de si mismo en tercera persona (esto en nuestra experiencia es bastante poco frecuente, sobre todo en entrevistas iniciales) 12. Se hacen evidentes otras personalidades por medio de la hipnosis o entrevistas facilitadas por sustancias, como el amobarbital. 13. Historia de abuso sexual en la infancia 14. Incapacidad para recordar eventos infantiles entre las edades de 6 a 11 aos. En entrevistas breves es especialmente difcil detectar algunos signos de multiplicidad como las transiciones de un alter a otro. En entrevistas prolongadas al paciente le resulta difcil mantener un control absoluto de la conducta y es ms fcil observar cambios. A veces no se observan evidencias de TID durante la entrevista pero a lo largo de consultas sucesivas se van observando inconsistencias en el comportamiento, recuerdos diferentes o amnesias, que si vemos en perspectiva nos van orientando a un diagnstico de trastorno disociativo. En ocasiones los sntomas se presentan en la vida cotidiana del paciente, pero no resultan excesivamente evidentes: aqu puede ayudar pedir al paciente que escriba un diario, en el que pueden evidenciarse aspectos que no se ven en la consulta. Aun con una evaluacin detenida y sistemtica, algunos pacientes hacen un esfuerzo inmenso por ocultar o disimular sus sntomas y en otras ocasiones son sencillamente incapaces de recordarlos: en algunos casos, por ejemplo, no son conscientes de sus amnesias. Puede que los que les rodean les sealen estos hechos, pero ellos pueden rechazar o reinterpretar sus comentarios.

Instrumentos Psicomtricos. En la web se puede acceder a varias escalas y entrevistas estructuradas, que ayudarn a hacer un diagnstico sistemtico de disociacin La Escala de Experiencias Disociativas: DES (Bersntein y Putnam, 1986) es una escala de screening autoadministrada de 28 items. Es un buen filtro para pasar sistemticamente a todos nuestros pacientes, de cara a seleccionar aquellos que precisaran una evaluacin ms detenida

Hay un grupo de preguntas que son ms representativas de disociacin patolgica: no tiene el mismo significado no enterarse de parte del camino mientras vamos en coche (una experiencia muy comn) que or voces en la cabeza (un fenmeno ms lejos de la experiencia cotidiana, aunque no tan inusual como podramos pensar). Estos items se agrupan en una subescala (el DES-T), que puede ser una forma abreviada de evaluar disociacin en nuestros pacientes: - Encontrarse a uno mismo en un lugar sin saber cmo haba llegado all - Encontrar cosas nuevas entre sus pertenencias sin recordar haberlas comprado - Verse a uno mismo sentado al lado de si mismo, o vindose del mismo modo que estn viendo a otra persona - No reconocer a veces a amigos o miembros de la familia - Sentir que otras personas, objetos y el mundo que le rodea no es real - Sentir que su cuerpo no le pertenece - Actuar en una situacin de modo completamente diferente comparado otras situaciones, hasta el punto de casi parecer otra persona - Or voces dentro de la cabeza que les dicen cosas o comentan cosas que ellos estn haciendo. Cuestionario de Disociacin Somatoforme: SDQ-20 (Nijenhuis y cols, 1996). Aunque los trastornos somotoformes no estn considerados como trastornos disociativos en el DSM-IV, la fuerte correlacin entre trastornos disociativos, somatoformes, sntomas conversivos y sntomas de somatizacin, indica que pueden ser manifestaciones de un mismo principio subyacente (Nijenhuis, 2000). Se trata, al igual que el DES, de un cuestionario autoadministrado de 20 items, que incluye sntomas positivos como dolor o pseudocrisis y negativos como parlisis o anestesia La Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) de Ross incluye una parte de sntomas somticos de origen no orgnico, exploracin de psicopatologa depresiva, consumo de txicos, y sntomas de trastorno lmite de personalidad. Explora primero de modo indirecto indicios de disociacin: lapsos de memoria, pruebas de actos no recordados, etc, para pasar despus a sntomas ms claros (sentir que tiene otra personalidad, actos controlados por otra persona,). Tambin recoge datos sobre experiencias extrasensoriales (los sntomas disociativos son muchas veces interpretados de ese modo por los pacientes). Explora de modo exhaustivo historia de abuso sexual o fsico en la infancia. Dentro del campo de la disociacin una referencia obligada es el apndice de trastornos disociativos de la SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IVR), la SCID-D, de Marlene Steinberg. (1994a, 1994b). Esta escala no es de distribucin gratuita, por lo que no puede bajarse de la web, pero esperamos que se publique pronto en nuestro idioma. El libro de la autora, nico sobre este tema traducido al castellano, describe pormenorizadamente los captulos de la escala: amnesia, despersonalizacin, desrealizacin, confusin de identidad y alteracin de identidad. En el texto pueden encontrarse breves subescalas que permiten realizar una evaluacin inicial, y decidir en qu sujetos sera necesario pasar la escala completa Si el lector prefiere un guin ms parecido a una entrevista clnica, Loewenstein (1991) ha desarrollado un cuestionario que, sin ser una prueba estandarizada, permite una exploracin exhaustiva de los sntomas disociativos: El Examen del Estado Mental. El artculo del autor es una referencia obligada en este terreno y su lectura es muy aconsejable para aquellos que estn interesados en el tema y puede tambin encontrarse en la web. La relacin entre Trauma y Disociacin. Los sntomas disociativos estn incluidos en la descripcin clnica del Trastorno por Estrs Postraumtico tanto en la DSM-IV como en la CIE-10. Y aunque los trastornos disociativos no estn clasificados cerca del Trastorno por Estrs Postraumtico, muchos autores los consideran los dos extremos de lo que ha dado en llamarse el Espectro Postraumtico en el que tambin estaran incluidos los Trastornos de Personalidad Lmite. Numerosos estudios avalan que los Trastornos Disociativos, y en especial el TID, son el resultado de traumas psicolgicos graves y repetidos, que se inician generalmente en la infancia (Braun, 1990; Chu, 1991; Bernstein y Putnam, 1986; Coons, 1990; Ross, 1991; Saxe, 1993; Van der Kolk y Kadish, 1987) Trauma y disociacin estn conectados, pero esta conexin no es directa ni exclusiva. El trauma ocurrido en la infancia se ha asociado con patologas muy diversas: depresin, ansiedad, mala autoestima, dificultades en el funcionamiento social, conductas autodestructivas, trastornos de personalidad, abuso de alcohol y drogas, trastornos alimentarios, somatizacin, etc (Chu, 1998).

Adems, en las personas con diagnstico de Trastorno de Identidad Disociativo la incidencia de abuso sexual es del 85-90% pero no olvidemos que en muestras clnicas la prevalencia de abuso sexual en mujeres es tambin muy alta: 44-77% (Tilman, 1994). Tampoco en todos los trastornos disociativos vamos a encontrar abuso sexual temprano o maltrato fsico. Es posible que los datos estn sesgados al estar hechos sobre muestras clnicas. En un estudio de Ross (1991) sobre poblacin general, los sujetos que cumplen criterios de TID raramente refieren historias de abuso, y parecen experimentar mucha menos psicopatologa. An teniendo en cuenta estas consideraciones, cuando evaluamos un paciente con un Trastorno Disociativo, especialmente si hablamos del TID en nuestra consulta, es altamente probable (aunque no obligatorio) que nos encontremos con experiencias de maltrato y abuso sexual en la infancia. Y la frecuencia en la que esto ocurre es mayor en el TID que en otros diagnsticos psiquitricos. Apego y Disociacin Aunque en el desarrollo reciente de los modelos de disociacin el papel del trauma haba sido considerado nuclear, cada vez cobra mayor peso la importancia de las experiencias tempranas de cuidado en el desarrollo de la patologa disociativa. Diversos autores han relacionado el patrn de apego de tipo D (Desorganizado/Desorientado) con los trastornos disociativos (Main y Hesse, 1992; Liotti, 1992). Los padres de estos nios muestran a su vez una alta frecuencia de historia propia de trauma y de problemas psicolgicos, lo que les impide atender a las necesidades de sus nios, actuando como si esperaran que sus hijos fuesen los que les calmasen su propio malestar (Bowly, 1985). Los nios que muestran un patrn de apego Desorganizado-Desorientado (D) tienden a construir mltiples modelos del yo, que son incoherentes o incompatibles. Sus madres estn a veces asustadas y a veces agresivas con el nio. Este puede ver al cuidador como desamparado y vulnerable y a s mismo como malo por causar malestar en la madre. En otras ocasiones ven a la madre como amenazadora y elaboran en consecuencia una imagen de s mismos como vulnerables y desamparados. Por otro lado, la tendencia del cuidador a invertir los roles con el nio, y a buscar en el tranquilizacin y consuelo, genera en el nio un rol de rescatador del padre/madre asustado. No se desarrolla una visin de s mismo en el nio consistente y slida (Liotti, 1992). Si estos nios no estn expuestos a un maltrato o abuso adicional, puede que estn predispuestos a presentar sntomas disociativos pero probablemente no desarrollarn un trastorno disociativo y quizs no consulten en dispositivos psiquitricos. Pero cuando se aade un trauma grave, tenemos la base para el desarrollo futuro de un Trastorno de Identidad Disociativo. Los componentes somticos del trauma. El efecto del trauma en el individuo no puede entenderse como algo desprendido de lo corporal (Levine, 1997; Scaer, 2001). Para entender esto es necesario tener en cuenta dos aspectos fundamentales: 1. En primer lugar los distintos tipos de memoria: a) Una memoria explcita o declarativa, mediada por el hipocampo derecho y el cortex orbitofrontal: es la narrativa que da sentido a una experiencia. No todos los eventos sern procesados a este nivel. b) Una memoria implcita, que almacena datos emocionales, sensoriales y somticos. Cualquier informacin de los rganos de los sentidos, sensaciones cenestsicas o dolor (excepto las olfativas que van directamente a la amgdala) pasan por un filtro talmico, que la reconduce a diversas zonas del cortex en funcin del nivel de excitacin. Al mismo tiempo el tlamo enva una informacin similar a la amgdala, que en funcin del nivel de excitacin, otorgar a la informacin un valor emocional, en funcin del cual se har el procesamiento declarativo (a). Si el nivel de excitacin es muy elevado, el proceso puede bloquearse El tipo ms primitivo de memoria implcita es la memoria procedimental. En esta se almacenar el patrn de movimiento defensivo en el momento del trauma. Un trauma puede provocar trastornos mucho antes de exista memoria declarativa, en fases preverbales del desarrollo. Aqu slo encontraramos rastros somticos y quizs emocionales, pero no un recuerdo verbal de la situacin traumatica. En traumas posteriores tambin encontramos recuerdos somticos, que pueden estar completamente disociados de los aspectos cognitivos. 2. En segundo lugar el Sistema Nervioso Autnomo y el eje Hipotlamo-Hipfiso-Suprarrenal y su activacin en situaciones de peligro.

Cuando hay una situacin amenazante el sistema nervioso simptico se activa para proporcionar un estado de alerta y una mayor velocidad de reaccin. Instintivamente se pondr en marcha una reaccin de supervivencia que puede ser de tres tipos: lucha, huida o congelacin. Esta ltima se desencadena cuando la amenaza es grave pero no hay posibilidad de escapar ni de luchar, o la posibilidad de muerte es inminente. Fisiolgicamente se corresponder con un elevado tono parasimptico y al tiempo residuos adicionales del estado anterior de excitacin simptica. En animales perseguidos por depredadores puede verse muy grficamente esta respuesta. Cuando la presa siente que no hay posibilidad de huda, incluso antes de ser alcanzada, se desploma en un estado de inconsciencia. Esto puede corresponder a un mecanismo de supervivencia (aparentando estar muerto puede engaar al depredador y huir) o representar el efecto externo de una alta descarga de opioides (analgesia frente al dolor inminente). Si el animal finalmente no muere, sale del estado de congelacin siempre con una reaccin previa de agitacin. Esto segn Scaer (2001) corresponde a la descarga de la memoria procedimental. Si no se permite al animal esta descarga, por ejemplo mantenindolo inmovilizado cuando sale del estado de congelacin, desarrollar conductas anmalas. Las respuestas disociativas al trauma seran el equivalente en humanos a estos estados de congelacin en animales. Ocurren ante situaciones traumticas que el individuo vive con impotencia y con un sentimiento de indefensin. Segn Scaer el hecho de que en la especie humana y sobre todo en la cultura occidental no pueda producirse la descarga de la memoria procedimental (cualquier reaccin de agitacin ser inmediatamente contenida o sedada) sera para este autor generadora de psicopatologa. Un modelo terico integrador: El concepto de disociacin somatoforme Este concepto se inicia en la psiquiatra francesa del siglo XIX. En esta poca muchos autores se centraron sobre todo en las manifestaciones somticas de la histeria (Nijenhuis, 2000). Durante la primera guerra mundial se describieron muchos casos de disociacin somatoforme entre los soldados traumatizados (Van der Hart, 2000). Nijenhuis seala que aunque la disociacin somatoforme y la psicolgica son manifestaciones de un mismo fenmeno subyacente, no son completamente superponibles. La disociacin somatoforme est ms asociada con maltrato fsico y abuso sexual, ya que ambos amenazan la integridad del cuerpo. Dentro del concepto de disociacin somatoforme se incluyen tanto sntomas negativos (anestesia, analgesia e inhibiciones motoras) como positivos (dolor localizado, convulsiones, sntomas somticos intrusivos). Esta diferenciacin ya haba sido establecida por Janet, que los denomin estigmas y accidentes mentales.

El modelo Estructural de Disociacin Van der Hart (2000) propone el concepto de lo que denomina Disociacin Estructural. Recoge la distincin de Myers entre personalidad aparentemente normal (PAN), que se encarga de llevar adelante la vida cotidiana y personalidad emocional (PE), que contiene lo asociado con el trauma. Esta divisin est presente en cualquier trastorno derivado del trauma, desde el Trastorno por Estrs Postraumtico al TID, constituyendo lo que los autores denominan Disociacin Primaria. Cuanto ms complejo es el trastorno disociativo (el extremo de mayor gravedad del espectro postraumtico sera el TID), ms se van fragmentando la PE (Trastorno Disociativo No Especificado) y la PAN (TID). Las concepciones recientes de los trastornos disociativos o de conversin generalmente enfatizan los sntomas de disociacin somatoforme negativa, que implica una prdida ms o menos permanente de funcionalidad en la PAN: prdidas de memoria, sensaciones, funciones perceptivas o motoras. En cambio la PE se caracteriza ms bien por reexperimentaciones sensorimotoras traumaticas, que se experimentan como intrusiones por la PAN. El Modelo BASK. Entre los modelos tericos de disociacin uno de los ms relevantes es el modelo BASK (Braun, 1988a, 1988b). Las iniciales corresponden a Behavior (conducta), Affect (afecto), Sensation (sensacin somtica), Knowledge (conocimiento). Segn este modelo la informacin es procesada a lo largo de estos 4 ejes y un funcionamiento integrado requiere que todos ellos estn presentes de modo sincrnico. La disociacin ocurre cuando alguno de estos elementos est desconectado del resto. Por ejemplo: un individuo puede tener una reaccin emocional sin entender a nivel cognitivo por qu se

produce. O a la inversa: tener un conocimiento racional de una situacin, que no se corresponde con su respuesta emocional. Con las sensaciones ocurre lo mismo: una persona siente que algo le aprieta la garganta y esta puede ser el nico componente de una experiencia previa de agresin a la que puede acceder. El Modelo SIBAM de Peter Levine. Otro modelo propuesto por Levine (1997) es el SIBAM. Este modelo enfatiza los aspectos somticos de la respuesta traumtica, que segn el autor se compone de distintos elementos: Sensaciones (respuestas kinestsicas y propioceptivas), Imgenes (representaciones internas de estmulos externos incluyendo los visuales, auditivos, tactiles, gustatorios y olfatorios), Conductas (voluntarias e involuntarias, incluyendo las gestuales, emocionales, posturales, autonmicas y arquetpicas), Afectos (incluye la emocin pero es ms amplio) y Significado (incluye pero es ms extenso que cognicin, pensamiento y conocimiento). Levine, a partir de este modelo conceptual, propone un tipo de terapia centrado primordialmente en la sensopercepcin, insistiendo en la diferencia entre esta y la emocin. Enseando al individuo a ser consciente de su sensopercepcin y permitiendo al cuerpo procesar los elementos traumticos, el trauma se resolvera. Segn Levine, los animales, al no intentar controlar desde lo racional o emocional las percepciones somticas bsicas, conservaran su capacidad de autocuracin del trauma. En los seres humanos esta capacidad se perdera debido al intento de controlar la sensopercepcin, que quedara de este modo bloqueada y generara la patologa postraumtica. En esta misma lnea estn las teoras y propuestas teraputicas de Scaer (2001), as como los modelos teraputicos de Roschild (2000) y Odgen El tratamiento de los Trastornos Disociativos Los primeros abordajes del tratamiento de los TD incidan en procesar los elementos traumticos. Con el tiempo se fue viendo que muchos pacientes se descompensaban presentando crisis y autoagresiones al empezar con este trabajo, por lo que cada vez se fue haciendo ms evidente que era necesaria una etapa previa de estabilizacin y de establecer seguridad, que a da de hoy se considera una etapa fundamental del tratamiento de estos pacientes (Guas clnicas ISSD, 2005). Algunos autores (Boon, 1997) afirman incluso que muchos pacientes no podrn pasar de esta etapa y que en no pocos casos no estar indicado trabajar directamente con los recuerdos traumticos. El esquema de tratamiento de los trastornos disociativos, al tratarse de cuadros de origen postraumtico, seguir las lneas de tratamiento del trauma definidas por Herman (1992). Habr una primera fase de estabilizacin, luego un procesamiento de los recuerdos y una tercera fase de reconexin. En la primera etapa nos ocuparemos de fortalecer y estabilizar al paciente. Slo despus entraremos en el trabajo con el trauma propiamente dicho. Y finalmente podremos dedicarnos a la reintegracin de la personalidad y la recuperacin de la funcionalidad interpersonal y social. En estas etapas iniciales debe ponerse el nfasis en establecer una buena alianza teraputica y educar a los pacientes acerca de sus problemas y sobre el proceso del tratamiento. Para que la terapia evolucione de una forma estable y para conseguir una buena evolucin es crucial mantener un marco teraputico slido y un entorno capaz de contener. Estos pacientes, al igual que otros que padecen un estrs postraumtico complejo, presentan muchas conductas autodestructivas que amenazan su seguridad y que deben ser abordadas y neutralizadas desde el principio (Guas clnicas ISSTD, 2005). El objetivo final del tratamiento es la Integracin, aunque existe debate en torno a este punto y se sabe no todos los pacientes con TID sern capaces de integrar sus recuerdos traumticos (Boon, 1997). Sin embargo la opinin mayoritaria es que debe tenderse a buscar un funcionamiento integrado del paciente. En esta fase los pacientes obtienen ganancias adicionales en coordinacin e integracin interna. Generalmente empiezan a conseguir un sentido ms slido y estable de cmo son y de cmo relacionarse con los otros y con el mundo exterior. Las identidades se irn fusionando y mejorando su funcionamiento de un modo ms unificado. Se va adquiriendo una visin tambin ms unificada de la historia traumtica, desarrollan un sentido ms coherente de su propia historia y pueden afrontar de modo ms efectivo los problemas actuales. Su energa deja de focalizarse en el pasado para centrarse en el presente. (Guas clnicas ISSTD, 2005).