Ministerul S!n!t!"ii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin! #i Farmacie Nicolae Testemi!anu Catedra Psihiatrie, Narcologie #i Psihologie Medical!

A. NACU, J. CHIHAI, G. GARAZ

Urgen!e n Psihiatrie
Recomand"ri metodice

Aprobate de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemi!anu din , procesul verbal nr Recenzen"i : . .. . .. . . .

2013 A. Nacu, J. Chihai, G. Garaz, 2013

Recomand!rile metodice sunt destinate studen"ilor, reziden"ilor.

LISTA DEPRINDERILOR PRACTICE DISCIPLINA PSIHOLOGIE CLINIC$, PSIHIATRIE, PEDOPSIHIATRIE

1. Urgen"a psihiatric! n caz de comportament suicidal 2. Urgen"a psihiatric! n caz de stare deprimat! a dispozi#iei 3. Urgen"a psihiatric! n caz de stare euforic! a dispozi#iei 4. Urgen"a psihiatric! n caz de iritabilitate $i furie 5. Urgen"a psihiatric! n caz de inhibi"ie psihomotorie 6. Urgen"a psihiatric! n caz de agita"ie psihomotorie 7. Urgen"a psihiatric! n caz de pacient catatonic 8. Urgen"a psihiatric! n caz de sindrom catatonic malign/neuroleptic malign 9. Urgen"a psihiatric! n caz de pacient psihotic conditional induse de substante 10. Urgen"a psihiatric! n caz de pacient psihotic cu schizofrenie 11. Urgen"a psihiatric! n caz de pacient psihotic cu tulbur!ri de dispozi#ie 12. Urgen"a psihiatric! n caz de pacient psihotic cu tulbur!ri de anxietate 13. Urgen"a psihiatric! n caz de schizofrenie febril! 14. Urgen"a psihiatric! n caz de atac de panic! 15. Urgen"a psihiatric! n caz de tulburare de anxietate 16. Urgen"a psihiatric! n caz de trauma acuta sau tulburare de stres posttraumatica 17. Urgen"a psihiatric! n caz de doliu (inclusiv patologic) 18. Urgen"a psihiatric! n calamit!#i naturale 19. Asisten"a psihiatric! n caz de refuz sau exces de alimenta"ie. 20. Urgen"a psihiatric! n caz de pacientul cognitiv afectat: delirium tremens 21. Urgen"a psihiatric! n caz de pacientul cognitiv afectat: dementia 22. Urgen"a psihiatric! n caz de pacientul cognitiv afectat: tulbur!ri amnestice 23. Urgen"a psihiatric! n caz de pacientul cognitiv afectat: stare crepuscular! 24. Urgen"a psihiatric! n caz de pacientul cognitiv afectat: status epileptic 25. Urgen"a psihiatric! n caz de comportament suicidal la copii 26. Urgen"a psihiatric! n caz psihoze, agita"ie or agresiune la copii 27. Urgen"a psihiatric! n caz de abuz la copii 28. Urgen"a psihiatric! n caz de tulbur!ri de alimenta#ie la copii 29. Glosar de semne !i simptome clinice psihiatrice

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAR

Sinuciderea este o problem! major! de s!n!tate $i una din cele mai r!spndite cauze de adresare la urgen#! n caz de criz!. n 2006, a fost pe locul 11 din topul cauzelor mor#ii n SAU pentru toate categoriile de vrst! (National Institute of Mental Health [NIMH] 2009). Epidemiologie Vrsta Prevalen#a $i letalitatea sinuciderii difer! pe grupe de vrst!. De exemplu, de$i tentativele de sinucidere sunt mult mai dese la persoanele de vrsta 15-34 ani, letalitatea este mult mai nalt! la popula#ia mai n vrst!. Printre tinerii adul#i cu vrsta cuprins! ntre 15 $i 24 ani, sinuciderea este pe locul trei din top cauze a mor#ii, nsumnd circa 12% din toate cauzele de deces n acest grup per an, $i este pe locul doi pentru adul#i de 25-34 ani (CDC 2009a). Cei mai puternici factori de risc pentru tentativ! de suicid n popula#ia tn!r! sunt prezen#a depresiei, abuz de alcool sau droguri, comportament agresiv sau distrug!tor $i o tentativ! de suicid n antedendente (American Psychiatric Association 2005). Al#i factori de risc includ epizoade dese de fug!, ntemni#are, instabilitate familial! sau peirdere n familie, probleme semnificative cu p!rn#ii, evocarea de gnduri suicidale sau discu#ii despre moarte sau despre via#a de apoi pe parcursul momentelor de triste#e sau plictiseal!, izolare de prieteni $i familie, dificult!#i n a face fa#! orient!rii sexuale, interes sc!zut n activit!#i pl!cute $i sarcin! neplanificat!. Factori de risc pentru sinucidere printre persoanele mai n vrst! dect 65 ani difer! fa#! de restul popula#iei. Adi#ional la faptul de a avea o prevalen#! mai mare a depresiei, persoanele n vrst! tind s! fie social mai izolate, fac mai pu#in tentative per suicid ndeplinit $i utilizeaz! metode mai letale (Goldsmith et al. 2002; NSSP 2009). Cele mai dese metode suicidare la vrstnici includ armele de foc (71%), supradozare (11%) $i sufocare (11%) (Goldsmith et al. 2002). Sexul Suicidul se manifest! diferit la b!rba#i $i femei. n 2004, suicidul a fost pe locul 8 din top-ul cauzelor de deces la b!rba#i $i pe locul 16 la femei. De$i femeile au tentative suicidare aproape de la dou! pn! la trei ori mai des dect la b!rba#i pe perioada vie#ii (Krug et al. 2002), totu$i de circa 4 ori mai mul#u b!rba#i dect femei mor de suicid finalizat (NIMH 2009). De$i armele de foc, sufocarea $i otr!virea sunt trei cele mai dese metode de suicid att pentru b!rba#i ct $i pentru femei, totu$i b!rba#ii mai des folosesc armele de foc (56%), urmat de sufocare (23%) $i otr!vire (13%), pe cnd femeile mai des utilizeaz! otr!virea (40%), urmat de armele de foc (31%) $i sufocare (19%). Factori de risc Studiile au identificat clar c#iva factori ce coreleaz! cu suicidul. 1. Datele demografice. Caracteristicele majore demografice care coreleaz! cu risc nalt de suicid sunt statutul marital, vrsta, sexul, orientarea sexual! $i rasa. B!rba#ii $i femeile ce nu sunt c!s!torite (niciodat!, divora#a#i sau v!duvi) au risc mai nalt a ratei de sinucidere dect persoanele c!s!torite (American Psychiatric Association 2003). 2. Anamneza psihiatric!. Aproximativ 90% din oameni ce au avut suicid finalizat au fost diagnostica#i cu tulbur!ri psihiatrice majore (American Psychiatric Association 2003; Arsenault-Lapierre et al. 2004; Harris and Barraclough 1997). Persoanele cu tulbur!ri a dispozi#iei, tulbur!ri corelate cu abuzul de substan#e, tulbur!rile psihotice $i tulbur!rile de personalitate au fost determinate cu risc mai nalt n a comite suicid (Arsenault-Lapierre et al. 2004; Moscicki 1999). Majoritatea suicidelor finalizate au fost la persoanele cu tulbur!ri a dispozi#iei, n special n faza depresiv!.

4 3. Dimensiunile Psihologice &i Cognitive. Factori psihologici ce au fost demonstra#i c! au efect de poten#are a riscului suicidar sunt anxietatea $i disperarea (Fawcett 1999; Jacobs et al. 1999). Fawcett (1999) a definit anxietatea n prezen#a depresiei ca durere psihic! nencetat!. 4. Dimensiunile Psihosociale. Disponibilitatea armelor de foc n combina#ie cu tulburarea de dispozi#ie $i intoxica#ia este un profil acut letal (Moscicki 1999). Stresori care au fost identifica#i ca factori de risc proximali includ pierdere interpersonal!, conflicte n rela#ie, respingere, probleme legale (de ex. ntemni#area), dificult!#i financiare $i lipsa de suport social. 5. Trauma n copil!rie. Pacien#ii cu o anamnez! de traume n copil!rie (abuz fizic $i sexual) pot dezvolta tulbur!ri complexe $i invalidante ca adul#i. Aceste tulbur!ri includ tulbur!rile disociative, tulbur!ri de personalitate, tulbur!ri alimentare, tulbur!ri legate de abuz de substan#e $i tulburarea de stres posttraumatic! (Chu 1999). Adi#ional, ace$ti pacien#i pot exprima simptome de impulsivitate sever!, labilitate emo#ional! $i comportament autov!t!m!tor (Mann et al. 1999). 6. Anamneza familial!. Factori de mediu care sunt cel mai probabil corela#i cu riscul de suicid sunt separarea p!rin#ilor sau divor#ul, probleme legale a p!rin#ilor, abuzul $i neglijarea copilului $i o anamnez! familial! psihiatric! sau/$i narcologic! agravat! (Jacobs et al. 1999). 7. Patologii somatice. Urm!toarele st!ri $i patologii somatice sunt asociate cu un risc crescut de suicid: neoplasme maligne, ulcer, tulbur!ri pulmonare (n special astma, patologia pulmonar! cronic! obstructiv!), HIV/SIDA, boala Huntigton, leziuni cerebrale, scleroz! multipl!, lupus eritematos, hemodializ! renal! $i tulbur!ri convulsive (Harris and Barraclough 1997; Jacobs et al. 1999) Examinarea Pronfuzimea $i amploarea informa#iilor ob#inute de la o evaluarea psihiatric! va varia n func#ie de condi#ii, capacitatea sau dorin#a pacientului de oferi informa#ii $i disponibilitatea informa#iei din surse colaterale. Surse de informa#ii colaterale care ar putea fi folositoare includ membrii familiei $i prietenii pacientului, medici, al#i profesioni$ti n s!n!tatea mintalp sau medicali, profesori sau personalul din $coli, colegi $i membri din programele de case supervizate unde pacientul poate locui, poate solu#iona statutul psihic $i stresorii psihosociali, poate avea activit!#i. O evaluare psihiatric! aprofundat! este esen#ial! pentru procesul aprecierii sucidului. Informa#ii privind anamneza psihiatric! $i medical!, circumstan#ele curente $i statutul psihic trebuie s! fie ob#inute pe parcursul acestei evalu!ri $i folosite de clinician pentru: a) a identifica factori $i caracteristici specifice care ar putea cre$te sau sc!dea riscul de suicid sau a comportamentului suicidar $i care ar fi justificabile pentru interven#iile acute $i continue; b) a adresa siguran#a imediat! a pacientului $i a determina cei mai apropia#i parametri de tratament; c) a dezvolta un diagnostic diferen#iat multiaxial care ar putea ajuta la ghidarea urm!torului pas n tratament (Jacobs et al. 2003). La examinarea unui pacient suicidar clinicianul trebuie s! ncerce s! identifice: 1. Semne $i Simptome Psihiatrice 2. Comportament Suicidar n Antecedente 3. Anamneza Medical! $i Psihiatric! 4. Anamneza Psihiatric! Familian! 5. Func#ia $i Stresorii Psihosociali Curen#i 6. P!r#ile Puternice $i Vulnerabilit!#ile Psihologice 7. Anchetarea suicidului: Idea#ia Suicidar! $i Inten#ia Suicidar!, Planul Suicidar $i Comportamentul Suicidar, Anamneza Suicidar!.

5 Managmentul Psihiatric a Comportamentului Suicidar Conform Ghidului Practic pentru Examinarea $i Tratamentul Pacien#ilor cu Comportament Suicidar (Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors (American Psychiatric Association 2003)), Managementul psihiatric include stabilirea $i men#inerea alian#ei terapeutice; asigurarea siguran#ei pacientului $i determinarea statutului psihiatric, nivelului de func#ionare $i necesit!#ilor clinice a pacientului astfel ca n final s! fie un plan $i parametri a tratamentului. Atunci cnd evaluarea ini#ial! este finisat! $i planul tratamentului a fost determinat, scopuri adi#ionale a managementului psihiatric pot fi aplicate n caz de urgen#!; acestea includ interven#iile n criz!, facilitarea aderen#ei la tratament $i oferirea de educare a pacientului $i membrilor familiei. Tabel 1. Ghidul pentru selectarea parametrilor de tratament pentru pacien#ii cu risc suicidar sau comportament suicidar I. Internarea este general necesar! 1) Dup! o tentativ! de suicid sau suicid abandonat dac!: a. Pacientul este psihotic b. Tentativ! a fost violent!, practic mortal! sau premeditat! c. M!suri de precau#iune au fost luate pentru a evita salvarea sau descoperirea d. Este prezent planul sau/$i inten#ia persistent! e. Distressul este major sau pacientul regret! c! a supravie#uit f. Pacientul este b!rbat, cu vrsta mai mare de 45 ani, n special cu un nou debut a maladiei psihiatrice sau gndire suicidar! g. Pacientul are un suport limitat familial $i/sau social, judecat! slab! sau refuzul ajutorului este evident h. Etiologia schimb!rii statusului mintal al pacientului este metabolic!, toxic!, infec#ioas! sau de a$a natur! c! se necesit! observa#ie clinic! ulterioar! ntr-un cadru structurat 2) n prezen#a idea#iei suicidare cu: a. Plan specific cu letalitate nalt! b. Inten#ie suicidar! major! II. Internarea poate fi necesar! Dup! o tentativ! de suicid sau tentativ! de suicid ntrerupt!, cu excep#ia circumstan#elor n care internarea este general indicat! 1) n prezen#a idea#iei suicidare cu: a. Psihoz! b. Tulbur!ri psihiatrice majore c. Tentative anterioare, n special dac! au fost grave medical d. St!ri medicale care posibil ar contribui (de ex. tulbur!ri neurologice acute, cancer, infec#ii) e. Lips! de r!spuns la sau incapacitatea de a coopera cu spitalizare par#ial! sau tratament ambulator f. Necesitatea unui cadru monitorizat pentru medica#ia cercetat! sau terapia electroconvulsiv!

Tratamentul
M"surile de prim ajutor Orice urgen"! psihiatric! trebuie evaluat! %i sub aspectul riscului suicidar, iar preven"ia suicidului este prin defini"ie un obiectiv prioritar al asisten"ei psihiatrice de urgen"!. Conduita acord!rii primului ajutor psihiatric este impus! de tabloul clinic %i de gravitatea comportamentului autoagresiv al depresivului. Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu. El are nevoie de supraveghere permanent! %i tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medical! va fi aceea de a interna bolnavul n spital. Pentru a nvinge mpotrivirea %i chiar rezisten"a sa la internare, se va fi face uz de psihoterapie, n m!sura n care bolnavul este permeabil, de medicamenta"ie anxiolitic! %i sedativ! imediat!, fapt ce vizeaz! eliberarea bolnavului de angoas! %i facilitarea intern!rii n spital. Se consider! necesar! spitalizarea, n special, dac! pacientul a mai f!cut tentative de suicid, dac! are istoric familial de sinucidere, dac! a avut o pierdere recent! semnificativ! - n special prin sinucidere - %i nu pare s! r!spund! la interac"iunea interpersonal! cu medicul: trebuie s! fi"i spitaliza"i, dac! nu v! sim"i"i n largul dvs. Trebuie s! memoriz!m urm!toarele: Nu l!sa"i pacientul suicidar singur; ndep!rta"i din nc!pere orice obiecte poten"ial primejdioase. Aprecia"i dac! tentativa acestuia a fost pl!nuit! sau impulsiv!. Pacien"ii cu depresie sever! pot s! fie trata"i ambulator, dac! familiile pot s! i supravegheze ndeaproape %i dac! tratamentul poate s! fie instituit repede. Dac! aceste condi"ii nu sunt ntrunite, este necesar! spitalizarea. Idea"ia suicidar! a pacien"ilor alcoolici se remite, n general, dup! abstinen"!, n decurs de cteva zile. Dac! depresia persist! %i dup! ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic s-au rezolvat, este justificat! suspiciunea ferm! a unei depresii majore. To"i bolnavii suicidari sub intoxica"ie cu alcool sau droguri, trebuie reevalua"i mai trziu, dup! detoxicare. Ideile de sinucidere ale pacien"ilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c! ace%tia tind s! foloseasc! metode violente, foarte letale %i, uneori, bizare. Da- uri #i Nu- uri la pacientul suicidar. Da, ntreba"i despre ideile de sinucidere, n special despre planurile lui de a-%i face vreun r!u. Faptul c! ntreba"i despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast! idee. Nu ezita"i s! ntreba"i bolnavul, dac! ar dori s! moar!. Abordarea problemei f!r! ocoli%uri este cea mai eficient!. Da, ave"i grij! ca interviul s! se desf!%oare ntr-un loc sigur. Nu oferi"i false reasigur!ri (de ex., Mai to"i oamenii se gndesc s!-%i ia via"a ntr-un moment sau altul). Da, pune"i ntreb!ri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s! fie legate de tentative viitoare. Da, pune"i ntreb!ri cu privire la accesul la arme de foc. Nu l!sa"i bolnavul s! plece de la departamentul de urgen"!/ camera de gard!, dac! nu sunte"i sigur c! nu %i va face vreun r!u. Nu presupune"i c! familia sau prietenii vor putea s! supravegheze pacientul timp de 24 de ore din 24. Dac! este necesar! o astfel de supraveghere, spitaliza"i bolnavul. Administra"i-i tranchilizante. Interven#ii psihofarmacologice care modific! factorii de risc pot fi de ajutor n prevenirea suicidului. Medica#ia poate fi salvatoarea de vie#i nu doar pe termen lung, dar $i pe termen scurt, a$a ca n tratamentul anxiet!#ii severe acute la un pacient depresiv. n cadrul urgen#elor medica#ia poate oferi u$urare semnificativ! imediat!, dar are efect efect limitat n timp ce necesit! supervizare

1. 2. 3. 4.

5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

7 ndeaproape a statutului psihic a pacientului, deoarece efectul medica#iei poate s! se $tearg! $i simptomele s! reapar! cu reapari#ia ulterioar! a impulsurilor de suicid. Antidepresante ghidul practic al Asocia#iei Psihiatrice Americane (2003) sugereaz! c! exist! o corela#ie puternic! dintre depresia clinic! $i suicid $i c! eficien#a $i siguran#a rezonabil! a antidepresantului sprijin! utilizarea acestora. Benzodiazepine dovezile clinice sugereaz! c! tratamentul agresiv a panicii, anxiet!#ii $i agita#iei cu benzodiazepine sau alte medicamente anxiolitice poate reduce riscul suicidar. Neuroleptice atipice neurolepticele atipice, a$a ca olanzepina $i quetiapina, par s! produc! efect anxiolitic $i anti-agita#ional la unii pacien#i $i pot juca un rol n reducerea riscului suicidar. n cadrul urgen#elor psihiatrice, neurolepticele sunt utilizate primar pentru a reduce agresiunea $i agita#ia. Concluzii Sinuciderea este o problem! major! a s!n!t!#ii mintale $i una din cele mai r!spndite cauze de adresare la urgen#! n caz de criz!. Mai mult de 33.000 de suicide finalizate au loc anual n lume ce este echivalent cu 91 de sinucideri pe zi sau o sinucidere la fiece 16 minute. De$i o parte minor! de tentative de sinucidere se finalizeaz! cu moartea, fiecare nou! tentativ! cre$te riscul decesului $i a suferin#ei psihologice. Prevalen#a $i letalitatea sinuciderilor difer! conform grupelor de vrst!, sex $i ras!/etnie. Cercet!rile au identificat clar c#iva factori de risc corela#i cu suicidul. Caracteristicile demografice majore corelate cu suicidul sunt statutul marital, sexul, vrsta, orientarea sexual! $i rasa/etnia. Aproximativ 90% din persoanele care au ajuns la suicid finalizat au fost diagnostica#i cu tulbur!ri psihiatrice majore. Factori psihologici care au fost g!si#i c! poten#eaz! riscul suicidal sunt anxietatea $i disperarea. Al#i factori importan#i care ar trebui c!uta#i inculd accesul la arme de foc, traume n copil!rie, anamneza familial! $i patologie fizic!/somatic!. Profunzimea $i amploarea informa#iilor ob#inute de la o evaluare psihiatric! va varia n func#ie de situa#ie, capacitatea $i dorin#a pacientului de a oferi informa#ie $i disponibilitatea informa#iilor din surse colaterale. O examinare psihiatric! aprofundat! este esen#ial! pentru evaluarea suicidului. Informa#ii privind anamneza psihiatric! $i medical! a pacientului, circumstan#ele curente $i statutul psihic trebuie ob#inute pe parcursul acestei evalu!ri. Doi predictori importan#i a suicidului sunt idea#ia suicidar! $i anamnez! de tentative suicidare. O anchetare coprehensiv! a suicidului trebuie s! includ! evaluarea idea#iei suicidare, inten#iei suicidare, planului suicidar, comportamentului suicidar $i anamnezei suicidare. Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea $i men#inerea alian#ei terapeutice, asigurarea siguran#ei pacientului $i determinarea statutului psihiatric, nivelului de func#ionare $i necesit!#ilor clinice a pacientului astfel ca n final s! fie un plan $i parametri a tratamentului

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE STARE DEPRIMAT$ A DISPOZI'IEI

Abordarea general! a St!rilor Afective Tulbur!rile afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacien#i din serviciul de urgen#! psihiatric. Cnd pacien#ii sunt cooperan#i examinarea poate fi u$oar!. Totu$i, pacien#i mnio$i, irita#i $i euforici pot fi agita#i sau poten#ial violen#i $i incapabili s! tolereze un interviu prelungit. Pacien#ii cu labilitate emo#ional! pot fi imprevizibili $i complica#i pentru un intervievator

8 neexperimentat. Pacien#ii ce sunt profund deprima#i pot fi retra$i $i len#i n r!spunsuri, facnd dificil! ob#inerea imforma#iei depline. O examinare detaliat! $i precis! a pacien#ilor cu tulbur!ri afective este critic! din cauza unui risc nalt pentru suicid, violen#! $i morbiditate semnificativ!. n acest capitol, ne vom concentra asupra examin!rii $i managementului pacien#ilor cu tulbur!ri afective extreme, n mod particular depresia, mania $i furia. St!ri afective depresive Depresia este pe locul trei dintre cele mai ntlnite acuze a pacien#ilor n serviciul de urgen#! psihiatric, dup! abuzul de substan#e $i tulbur!ri psihotice (Currier and Allen 2003). ntradev!r, tulburarea depresiv! major! este foarte des ntlnit! $i poate afecta pn! la 25% din persoane pe parcursul vie#ii (Goldstein and Levitt 2006), de$i majoritatea din ei nu vor c!dea n vizorul psihiatrului. Pacien#ii care au fost v!zu#i n cadrul serviciului de urgen#! psihiatric! sau n cadrul sec#iilor urgen#ei medicale generale pentru o examinare psihiatric! precedat! de o tentativ! de suicid trebuie mereu s! fie mereu atent screena#i pentru depresie sau alte tulbur!ri afective. Viceversa, riscul suicidar trebuie evaluat la to#i pacien#ii ce prezint! dispozi#ie depresiv!. Examinarea Mul#i pacien#i cu dispozi#ie depresiv! vor admite u$or suferin#a lor. Dect s! utilizeze ntreb!ri de tip nchis, clinicianul ar trebui s! foloseasc! ntreb!ri de tip deschis, care des produc o informa#ie mult mai precis!. De exemplu, n loc de a ntreba, A#i spune Dvs. c! a#i fost trist $i plng!re# mai des dect nu n ultimele dou! s!pt!mni? a#i putea spune, Cum a fost dispozi#ia Dvs. n ultimul timp? Simptome de depresie sau/$i anhedonie sunt esen#iale pentru a diagnostica episodul depresiv major. Alte simptome asociate cu episoade depresive includ tulbur!ri hipnice, energie sc!zut!, tulbur!ri ale apetitului, vin! sau autoblamare semnificativ!, aten#ia afectat!, inhibi#ie psihomotorie $i preocupare cu moartea sau suicidul. Adi#ional, un episod depresiv poate fi diagnosticat doar dac! perioada depresiei include o schimbare semnificativ! n nivelul de func#ionare a pacientului comparativ cu starea sa de baz!. Clinicianul trebuie s! ntrebe despre stresuri majore $i pierderi semnificative ca parte a anamnezei tulbur!rii curente. Aceste stresuri $i pierderi pot fi declan$atori a episodului depresiv. La fel ar trebui s! fie luat! n vedere, o diagnoz! de tulburare de adaptare dac! simptomele afective debuteaz! dup! un stres semnificativ. Unii pacien#i pot minimiza simptomele sale depresive din cauze culturale sau team! de stigm! $i discriminare. Ace$ti pacien#i pot decide s! moar! prin sinucidere $i pot nega dispozi#ia depresiv! ca astfel s! poat! duce la bun sfr$it planurile sale. Diangoze, tratamente anterioare $i urm!rirea ulterioar! a acestora ajut! de a pune prezentare curent! n context. Examinarea stututului psihic a unui pacient cu depresie des va reflecta profunzimea suferin#ei lui/ei. Igiena, contactul vizual, vorbirea $i con#inutul gndirii sunt elementele remarcabile. Con#inutul gndirii, tematica de inutilitate congruent! cu dispozi#ia, s!r!cia sau nihilismul aten#ioneaz! asupra unei depresii severe $i pot uneori s! ating! intensitate delirant!. Simptome psihotice sunt prezente n 15% din to#i pacien#ii depresivi (Glick 2002). La adolescen#i, depresia psihotic! poate fi primul semn de tulburare bipolar! (Schatzberg and Rothschild 1992). Depresie agitat! poate fi dificil de a diferen#ia de o stare mixt!. Diagnoza O dispozi#ie depresiv! poate fi parte a multor tulbur!ri psihiatrice. Cea mai des ntlnit! diagnoz! asociat! cu dispozi#ia depresiv! este episodul depresiv major, care trebuie considerat n primul rnd. Dac! simptomele pacientului nu ntlnesc toate criteriile pentru un episod depresiv major, clinicianul trebuie s! i-a n considera#ie tulbur!rile de adaptare sau doliul. Dac! pacientul este psihotic $i depresiv, clinicianul trebuie s! i-a n considerare o diagnoz! de episod depresiv

9 major, sever, cu simptome psihotice. Episoade depresive, cu sau f!r! psihoz!, pot avea loc $i la pacien#i cu tulburare bipolar!, schizofrenie, tulburarea schizoafectiv! sau alte tulbur!ri psihotice. Dac! pacientul activ utilizeaz! substan#e ce altereaz! dispozi#ia, atunci tulburarea afectiv! indus! de SPA ar trebui s! fie pe prim plan pentru diferen#iere. Abuzul /utilizarea de alcool $i opioizi des sunt asociate cu dispozi#ie depresiv!. Mul#i pacien#i pot avea mai mult dect o diagnoz!. De exemplu, exist! o comorbiditate nalt! dintre tulbur!ri anxioase $i simptome depresive. Pacien#ii cu tulburare de personalitate borderline pot s! acuze dispozi#ie depresiv! sau labil!, adi#inal la rela#ii interpersonale $i imagine de sine instabile. Management &i Amplasarea Amplasarea pacien#ilor este determinat! de aprecierea riscului. Pacien#ii cu dispozi#ie depresiv! $i idea#ie suicidar! semnificativ! $i/sau psihoz! n general necesit! internare n spital. Factorii adi#ionali ar putea cre$te necesitatea intern!rii n spital includ prezen#a unei condi#ii invalidante medicale, izolare social!, lips! de ajutor comunitar (asistent social), un mediu ostil la domiciliu sau imposibilitatea ngrijirii n mod ambulator. De fapt, mai mult de jum!tate din pacien#i v!zu#i n serviciul psihiatric de urgen#! cu simptome depresive ar putea necesita internare (Harman et al. 2004). Pacien#ii cu episod depresiv major ce nu vor fi interna#i n spital pot ncepe administrarea antidepresivelor n sec#ia de urgen#! (Milner et al. 1999). La prescierea antidepresivului, clinicianul necesit! s! explice atent scopul medica#iei, s! descrie reac#iile adverse frecvente $i s! discute despre limitele temporale pn! la mbun!t!#irea simptomelor. Pacien#ii trebuie s! fie urm!ri#i de o persoan! din sistemul medical care poate monitoriza r!spunsul lor la antidepresiv $i s! continue prescrierea (Glick 2004; Shea 1998). Dac! e posibil, familia pacientului sau o persoan! de suport trebuie s! fie inclus! n discu#ie. Alegerea medicamentului antidepresiv se bazeaz! pe r!spunsul anterior (a pacientului sau membrilor familiei), efecte adverse $i contraindica#ii cunoscute. De-a lungul timpului, inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) sunt utilizate frecvent ca terapie de prim! linie (Sadock and Sadock 2007). mbun!t!#irea dispo#iei are loc n mod tipic la a 4-6-a s!pt!mn! de terapie, dar simptomele neurovegetative pot ncepe s! se mbun!t!#easc! n mai pu#in de 1-2 s!pt!mni. Pacien#ii vor avea nevoie de a continua antidepresivul dincolo de momentul cnd se vor ntoarce la eutimie. Efecte adverese des ntlnite includ disconfort gastric, insomnie, nelini$te (pn! la 25% din pacien#i) $i tulbur!ri sexuale (n 50-80% pacien#i) (Sadock and Sadock 2007). Doza de start trebuie redus! la vrstnici $i la pacien#ii cu afectarea ficatului. n popula#ia tn!r! (copii $i adolescen#i), clinicianul ar trebuie s! cnt!reasc! atent riscurile $i beneficiile SSRIurilor din cauza c! pot cre$te idea#ia suicidar! (Bailly 2008). SSRI-urile sunt n mod general considerate sigure la gravide; studiile au ar!tat c! riscul malforma#iilor cardiace congenitale la fetu$i expu$i la SSRI-uri nu dep!$e$te 2%, de$i paroxetina este asociat! cu risc mai nalt comparativ cu alte SSRI-uri (Greene 2007). Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie $i anxietate asociat! cu depresie. Pacien#ii trebuie s! fie aten#i la riscurile de toleran#!, care pot avea loc destul de u$or la benzodiazepine (Glick 2002). Pentru pacien#i cu anamnez! de tulburare bipolar!, manie sau hipomanie, antidepresivele nu ar trebui s! fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispozi#ie ar trebui s! fie administrat concomitent (Sadock and Sadock 2007). Stabilizatori ai dispozi#iei de prim! linie n depresia bipolar! sunt litiul $i lamotrigina. Quetiapina la fel a ar!tat un beneficiu semnificativ (El-Mallakh and Karippot 2006). Dac! este prezent! psihoza, antipsihotice tipice sau atipice pot fi utilizate n conjunc#ie cu antidepresivele (Glick 2002). Pentru pacien#ii cu depresie u$oar! pn! la moderat!, un curs scurt structurat de psihoterapie poate fi recomandat n combina#ie cu farmacoterapia sau ca alternativ! la antidepresive. Pacien#ii cu doliu sau tulbur!ri de adaptare ar putea s! beneficieze mai mult de la consiliere suportiv! dect de la

10 un antidepresiv. La pacien#ii cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamental! dialectic! s-a demonstrat efectiv! pentru a reduce comportamentele de auto-v!t!mare $i atenuare labilit!#ii dispozi#iei (Sadock and Sadock 2007). Pacien#ii $i membrii familiei beneficiaz! de la cunoa$terea informa#iei despre simptome $i tratamentul depresiei.

URGEN'A PSIHIATRIC$ N CAZ DE STARE EUFORIC$ A DISPOZI'IEI

Examinarea Examinarea unui pacient cu dispozi#ie elevat! se bazeaz! pe flexibilitatea, creativitatea $i r!bdarea intervievatorului. La fel ca $i la consultarea pacien#ilor depresivi, siguran#a este o prioritate. Clinicianul ar trebui s! ia n considera#ie prezen#a echipei de siguran#!, deoarece chiar $i cei mai euforici $i entuziasma#i pacien#i pot rapid s! devin! irita#i $i necooperan#i. Calificare considerabil! n consultare este necesar! pentru a folosi ntreb!ri despre simptome consistente cu mania $i n acela$i timp s! se evite cauzarea iritabilit!#ii sau r!spunsurilor excesiv de lungi (Levinson and Young 2006). Prin a pune ntreb!ri care sunt scurte, de tip nchis $i #intite vor cre$te volumul de informa#ie util! de la pacien#ii care sunt foarte guralivi, circumstan#iali sau dezorganiza#i. Pentru a ob#ine anamneza bolii curente, clinicianul ar trebui s! pun! ntreb!ri pentru a ob#ine o n#elegere clar! a evenimenteleor recente $i s! exploreze evenimentele stresante recente. Interviul trebuie s! se finiseze nainte ca pacientul va fi acut, indifirent de ct de pu#in! informa#ie factual! a fost ob#inut!. Chiar $i o consulta#ie scurt! poate oferi o abunden#! de date pentru examinarea statutului psihic. Informa#ia despre patternul longitudinal a tulbur!ri afective este necesar pentru determinarea diagnozei. Des, aceast! informa#ie este mai u$or de ob#inut din surse colaterale. Simptome particulare maniei ce des apar spontan n interviu includ grandiozitate, sc!dere necesit!#ii n somn, cre$terea guralivit!#ii, toleran#a n activit!#ile pl!cute sau cu risc nalt, cre$terea activit!#ilor direc#ionate pe scop, fuga de idei $i distractibilitate. Este important de a explora idea#ia suicidar! $i omucidar!, din cauz! c! pacien#ii n manie des se simt invincibili $i pot pierde toate sim#urile de mortalitate sau moralitate. De asemenea, pacien#ii n manie des angajeaz! comportamente care din neaten#ie i pot pune n risc pentru traum! sau desconsiderare (Swann 2003). Clinicianul ar trebui s! ntrebe despre utilizarea de antidepresive ca precipitan#i a st!rii maniacale (Sadock and Sadock 2007). Complian#! joas! cu medica#ia prescris! poate la fel contribui la reprezentarea pacientului. Explorarea utiliz!rii recente de substan#e este important!, din cauza c! abuzul de SPA poate mima sau masca episodul maniacal. Mul#i pacien#i cu manie au o activitate motorie excesiv! $i ar putea s! fie incapabili de a sta a$eza#i mai mult dect cteva secunde. Examinararea statutului psihic ar putea s! dezv!luie hipervigilen#!, iritabilitate, afect labil, fuga de idei, circumstan#ialitate, tangen#ialitate, iluzii, halucina#ii, logoree, lips! de insight $i judecat! afectat!. De$i pacien#ii pot s! nu coopereze cu o examinare fizic!, ar trebui de ncercat, din cauz! c! un num!r de diagnoze medicale sunt asociate cu euforie sau dispozi#ie elevat!. Observa#ii scurte a pacientului pot sugera intoxica#ie cu o substan#! sau sevraj. Investiga#ii simple sunt recomandate. Testarea la beta gonadotropina corionic! uman! este garantat! pentru femeile fertile din cauza efectului teratogen a multor stabilizatori ai dispozi#iei (James et al. 2007). Diagnoza Caracteristicile cheie a tulbur!rii bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie sau mixte (cu sau f!r! episoade depresive), pe cnd tulburarea bipolar! tip II este asociat! cu st!ri hipomaniacale. n hipomanie, pacientul are o dispozi#ie elevat!, euforic! sau iritabil! dar nu este psihotic $i nu necesit! spitalizare. n manie, pacientul prezint! o afectare clar! a func#iei sociale sau

11 profesionale, pe cnd pacien#ii cu hipomanie de obicei face fa#! responsabilit!#ilor n pofida diferitelor nivele de func#ionare. ntr-o stare mixt!, caracteristici att a depresiei ct $i a maniei sunt prezente, de$i se observ! o gam! larg! de prezent!ri clince. Pacien#i cu st!ri mixte des demonstreaz! labilitate emo#ional! $i agita#ie sever!, care i face imprevizibili $i greu de st!pnit (Swann 2008). Episoadele maniacale pot fi ntlnite ntr-un num!r mic de patologii comparativ cu episoadele depresive. De$i cel mai des perioadele de dispozi#ie elevat! se asociaz! cu tulburarea bipolar! tip I, totu$i la fel pot fi ntlnite n tulburarea schizoafectiv! $i patologia narcologic!. Tulburarea schizoafectiv! necesit! predominarea logitudinal! a simptomelor afective, la fel ca $i o perioad! de dou! s!pt!mni de simptome psihotice n absen#a simptomelor afective. Substan#ele care se asociaz! cu dispozi#ie euforic! includ alcoolul, amfetamina, cocaina, halucinogenele $i opioizii. Starea de manie este asociat! cu dezinhibi#ie, ce cre$te riscul de abuz de substan#e. Mania la fel este asociat! cu condi#ii medicale (vezi Tabel 5-6) $i poate fi indus! de antidepresive. Managementul &i Amplasarea Pacien#ii n stare maniacal! sau stare mixt! de obicei au un insight slab sau absent fa#! de ideile $i planurile poten#ial v!t!m!toare. Ei au nevoie de a fi spitaliza#i f!r! consim#!mntul acestora. Pacien#ii cu grad adecvat a insightului $i tulbur!ri afective mai pu#in severe (de ex. hipomania) pot fi trata#i n comunitate cu ajustarea medica#iei $i urm!rire ndeaproape. n cadrul urgen#elor, pacien#ii n stare maniacal! sunt des iritabili, agita#i $i intruzivi. Membrii echipei ar trebui s! ncerce s! scad! zgomotul $i imprevizibilitatea mediului $i s! ofere interac#iuni consistente discrete interpersonale (Swann 2008). Izolare sau fixare pot fi necesare pentru a con#ine un pacient agitat sau a preveni v!t!m!ri altora. Dac! un pacient va r!mne n serviciul psihiatric de urgen#! pentru o perioad! mai lung! de timp, medica#ia trebuie s! fie oferit! proactiv pentru a preveni re-escaladarea comportamentului maniacal. Antipsihotice atipice sunt medicamentele de prim! line n controlul agita#iei maniacale. Ele au acela$i efect anti-maniacal ca $i antipsihoticile tipice $i un risc mai mic de akatizie $i simptome extrapiramidale (Sadock and Sadock 2007; Swann 2003). Risperidon, olanzepin, ziprazidon, quetiapin $i aripiprazol sunt disponibile n diferite forme (tablete, solu#ii per os sau intramuscular). Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau n combina#ie cu antipsihoticele, cu scopul controlului agita#iei. Se necesit! pruden#! la indicarea benzodiazepinelor pacien#ilor vrstnici din cauza riscului nalt de a c!dea. Clinicianul trebuie s! #in! cont c! pacientul poate fi prea agitat $i/sau incapabil de a consim#i la tratament $i c! ini#ial a$a interven#ii constituie fix!ri chimice. Dac! spitalizarea nu este necesar!, atunci cnd pacientul este calm, poate fi ob#inut consim#!mntul informat de la pacient sau tutel! n privin#a terapiei de sus#inere. Stabilizatori ai dispozi#iei nu sunt ini#ia#i tipic n cadrul serviciului psihiatric de urgen#!, cu excep#ia cnd este identificat! necomplian#a $i obiectivul vizitei sec#iei de urgen#! este simpla reini#iere a utiliz!rii stabilizatorului de dispozi#ie a pacientului. Administrarea valproatului poate fi ncercat! (Swann 2003, 2008). Dac! exist! ngrijor!ri n sensul teratogenit!#ii, se prefer! utilizarea antipsihoticelor fa#! de stabilizatorii dispozi#iei, de$i alte cteva riscuri, a$a ca simptomele extrapiramidale, ar trebui atent cnt!rite versus beneficii (Patton et al. 2002).

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE IRITABILITATE (I FURIE

Examinarea Consulta#iile pacien#ilor furio$i $i iritabili n cadrul serviciului psihiatric de urgen#! cad n una din cele dou! categorii: examinarea unei persoane rezonabil de calme care a fost adus! din cauza unui comportament furios $i iritabil n societate sau examinarea unei persoane care este furioas! la momentul examin!rii.

12 La fel ca $i cu oricare alt pacient din cadrul serviciului psihiatric de urgen#!, examinarea pacientului ce are n anamnez! episoade de furie sau la moment este furios ncepe prin asigurarea siguran#ei fiec!ruia $i este ghidat ini#ial de abilitatea pacientului de a coopera. Cu pacien#ii rezonabili de calmi $i care pot descrie episodul de furie $i iritabilitate, intervievatorul va putea ob#ine detalii specifice despre incidentul care a precipitat vizita la fel ca $i informa#ii despre episoadele de furie precedente. Intervievatorul ar trebui s! foloseasc! ntreb!ri de tip deschis $i impar#iale de exemplu, mai degrab!: De cte ori l-ai lovit pe Ion? dect: L-ai lovit de multe ori? (ultima ntrebare permite pacientului s! minimizeze comportamentul lor agresiv, n special dac! risc! arest pentru faptele sale). Odat! ce detaliile st!rii maledive curente au fost explorate, intervievatorul poate utiliza alte ntreb!ri pentru a confirma sau exclude diagnoze specifice. Examinarea pacien#ilor care sunt furio$i $i iritabili pe parcursul interviului prezint! provoc!ri speciale. Clinicienii trebuie s! fie con$tien#i de propriul disconfort cu pacien#ii furio$i $i s! evite demonstrarea oric!rei iritabilit!#i priprii. Fixarea limitelor femre poate fi necesar!. ncercnd a empatiza cu pacientul poate ajuta la stabilirea unei alian#e $i a permite pacientului de a se sim#i n#eles. Aceast! nu nseamn! c! clinicianul trebuie s! fie de acord cu ideile $i convingerile pacientului, dar oferirea din start a unui r!spuns ra#ional unui pacient ce este furios este de prost augur $i cu $anse mici de a fi de ajutor. Clinicianul trebuie s! permit! pacientului furios s! se simt! auzit, s! se simt! ajutat $i s! simt! c! sentimentele sale sunt confirmate. Diagnoza Comportamentele furioase $i iritabile sunt asociate cu multe categorii diagnostice, inclusiv tulbur!rile afective. Persoanele ce retr!iesc un episod depresiv pot prezenta iritabilitate. Aceast! tinde s! fie mai obi$nuit la b!rba#i, posibil din cauz! c! cultura descurajeaz! b!rba#ii de la admiterea c! ar avea depresie. Unii autori au descris sindromul masculin depresiv, caracterizat prin control sc!zut a impulsurilor, episoade de furie $i iritabilitate nalt! (Rutz et al. 1995; Winkler et al. 2005). Pacien#ii ce retr!iesc un episod maniacal sau mixt pot des mai degrab! fi furio$i $i iritabili, dect euforici. Pacien#ii cu idea#ie paranoid! $i alte simptome psihotice pot deveni foarte furio$i din cauz! c! percep c! nimeni nu n#elege frica lor de pericol. De asemenea, din cauza inciden#ei nalte a abuzului cu SPA $i a depende#ei observate la pacien#ii din cadrul serviciului psihiatric de urgen#!, este important de a lua n considerare c! pacien#ii pot fi intoxica#i cu alcool sau alte substan#e stimulante. Pacien#ii care sunt n sevraj pot deveni foarte iritabili $i pot s! se prezinte la serviciul psihiatric de urgen#! c!utnd benzodiazepine, opiozi sau alte medicamente cu prescrip#ie. Multe alte categorii diagnostice pot de asemenea s! fie asociate cu furie sau iritabilitate. Familia $i prietenii pacientului cu tulburare de personalitate tip borderline sau antisocial pot fi mai ngrijora#i de propriile ezbucniri extremale $i inprorice de furie dect ns!$i pacien#ii. Tulburarea de personalitate tip borderline ar trebui s! fie suspectat! la pacien#ii cu un pattern de instabilitate n rela#iile interpersonale $i imaginea proprie, fluctua#ii rapide a dispozi#iei $i comportament autov!t!m!tor. Caracteristicele de baz! n tulbur!rile de comportament $i tublur!rea de personalitate antisocial! sunt agresiunea verbal! $i fizic!, la fel $i dispre# fa#! de drepturile altora. La copii $i adolescen#i, tulbur!rile de opozi#ie sfid!toare sunt asociate cu ostilitate, nesupunere $i comportament sfid!tor dar nu cu dispre# pentru drepturile altora. Control slab al impulsurilor este simptom cheie n ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Tulburare Hiperkinetic! cu Deficit de Aten#ie). La pn! la 50% din pacien#i aceast! patologie persist! $i n perioada adult! (Sadock and Sadock 2007). ADHD este des comorbid cu sindromul Tourette, o stare caracterizat! de ticuri motorii sau vocale $i episoade de atacuri de furie. Cauze medicale pentru izbucniri de furie la fel ar trebui considerate. Acestea includ demen#a, delirium, anamnez! de traume cranio-cerebrale $i tulbur!ri convulsive. Este important de a re#ine c! furia este o reac#ie normal! la multe circumstan#e. Furia este obi$nuit! n pierderi subite, decese nea$teptate a celor iubi#i, furt, diagnoze medicale devastatoare, descoperirea tr!d!rii sau alte crize. Furia la fel poate fi retr!it! n cazul de calamit!#i. Dac! furia

13 este situa#ional!, intervievnd membrii familiei rapid se poate de descoperi rolul acestora la contribu#ia izbucnirilor de furie a pacientului. Tulburare exploziv! intermitent! este diagnosticat! n absen#a altor diagnoze. Este mai obi$nuit! la b!rba#i. Simptomele cheiei includ expresia de furie extrem!, des pn! la nivelul unei furii incontrolabile, care este dispropor#ional! situa#iei curente. Pacientul de asemenea prezint! remu$c!ri reale dup! criz! $i un comportament pl!cut ntre izbucniri. Managementul &i Amplasarea Managementul unui pacient furios depinde de diagnoz!. Medica#ia ar putea avea un rol n managementul izbucnirilor de furie dac! este prezent! o tulburare psihiatric!. Totu$i, orice medica#ie necesit! s! fie prescris! cu un plan clar pentru urm!rirea ulterioar! pentru a asigura evaluarea atent! a oric!ror beneficii (Sadock and Sadock 2007). Spitalizarea trebuie s! fie luat! n considerare pentru acei pacien#i cu o tulburare psihiatric! pentru care furia lor prezint! risc de leziuni pentru sine sau al#ii. Unii pacien#i care #in sub control dispozi#ia lor pot beneficia de training pe managementul furiei. Acest training este de obicei oferit ntr-un cadru de grup $i ajut! pacien#ii s! nve#e strategii de modulare a inzbucnirilor sale de furie, s! pretind! corect la necesit!#ile proprii $i s! dezvolte strategii constructive de solu#ionare a conflictului. Clinicianul trebuie s! documenteze atent evaluarea riscurilor unui pacient furios non-psihotic. Este imperativ s! se aminteasc! pacien#ilor c! ei sunt responsabili de ac#iunile sale $i de consecin#ele ac#iunilor sale cnd sunt furio$i. Aceast! trebuie s! fie bine documentat. Spitalizarea sau careva alt tratament psihiatric al furiei n absen#a unei tulbur!ri psihiatrice este n general ne-indicat. Cea mai adecvat! ac#iune ar putea fi eliberarea acestor indivizi furio$i n costudia organelor de drept. Documentarea atent! a procesului de luare a deciziei n determinarea amplas!rii pacientului furios este important! pentru scopurile medico-legale. Puncte Clinice Cheie ! n examinarea pacien#ilor cu dispozi#ii extreme, intervievatorul trebuie mereu s! abordeze n primul rnd problemele de siguran#! $i risc. ! St!rile de furie $i depresie se ntlnesc ntr-o gam! larg! de tulbur!ri psihiatrice. ! Ob#inerea anamnezei longitudinale a st!rilor dispozi#iei este important! n stabilirea diagnozei tulbur!rii afective. ! Clinicianul trebuie s! screeneze pacientul pentru o anamnez! de hipomanie sau manie nainte de a ini#ia un antidepresiv. ! Depresia $i mania pot prezenta iritabilitate. ! Pentru pacien#ii cu depresie ce nu necesit! internare, clinicianul trebuie s! ini#ieze tratamentul n cadrul serviciului psihiatric de urgen#! $i s! se focuseze pe maximizarea aderen#ei (complian#ei) $i urm!ririi ulterioare. ! La pacien#ii cu dispozi#ie furioas! sau iritabil!, clinicianul trebuie s! determine dac! o diagnoz! psihiatric! este prezent! $i s! fie ferm de rolul limitat a serviciului psihiatric de urgen#! n furii necauzate de st!ri psihiatrice sau alte condi#ii medicale.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE AGITA%IE PSIHOMOTORIE

Exemplul clasic de agita"ie incomprehensibil! este agita"ia confuziv!, ce caracterizeaz! o serie de condi"ii organice: intoxica"ii, boli somatice acute (infec"ii grave, de exemplu), boli neurologice. Tabloul clinic este dominat de dezorientarea temporo-spa"ial!, uneori auto- %i allopsihic!, halucina"ii (de obicei, vizuale), tulburare calitativ! de con%tiin"! de tip oneiroid. Dimpotriv!,

14 agita"ia psihomotorie dintr-o tulburare acut! de stres are un caracter comprehensibil, evolu"ia ei derulnd pe fondul clar al con%tiin"ei, coloratura afectiv! fiind de tip hipertimic negativ, iar leg!tura cu un factor de psihostres major fiind inteligibil!. Arborele afectiv trebuie parcurs att n ramura depresiv!, ct %i n ramura maniacal!. Pe versantul depresiv, trebuie luate n discu"ie trei eventualit!"i clinice: depresia agitat!, raptusul n context melancolic (cu poten"ial mare auto- %i heteroagresiv) %i agita"ia ap!rut! la un depresiv endogen, aflat sub tratament. Pe versantul expansiv vom reg!si agita"ia maniacal!, cu extrema sa, furor-ul. ntreruperea brusc! %i recent! a tratamentului timostatabilizator (carbonat de litiu, carbamazepin! sau valproat de sodiu), precum %i abuzurile etilice constituie factori predictivi pentru instalarea zgomotoas! a episodului maniacal. Accesul maniacal se caracterizeaz! printr-o excita"ie psihomotorie particular!: excentricit!"i vestimentare, con"inut verbal glume", familiar, agresivitate, gesturi dezordonate, teatrale, hipererotism, obscenit!"i, logoree, fug! de idei, hipermnezie de evocare, sc!derea fix!rii mnezice, exaltare a dispozi"iei, euforie, irascibilitate, insomnie, apetit exagerat, ns! sc!dere n greutate. Agita"ia maniacal! r!spunde foarte bine la haloperidol fiole. Accesul de agita"ie schizofrenic! const! n halucina"ii, idei delirante nesistematizate, st!ri catatonice, stupoare, bizarerii comportamentale, impulsiuni violente, grimase, negativism, discordan"!, vorbire impenetrabil!, contact dificil. Accesul r!spunde la psihotrope fenotiazinice: levomepromazin, majeptil %i la haloperidol. Bufeele delirante polimorfe ale psihopa"ilor au un debut brutal, oscila"ii ale dispozi"iei, idei delirante cu teme expansive mistice, de filia"ie ilustr!, de persecu"ie %i depresive, halucina"ii, comportament adecvat acestora, insomnie, anorexie, tahicardie. Paranoia, delir cronic sistematizat, devine o urgen"! psihiatric! prin reac"iile antisociale, de mare periculozitate, auto-%i heteroagresive, prin comportamentul delirant, cverulent, legat de tematica de persecu"ie, de prejudiciu %i de revendicare, agita"ie violent!, agresivitate, halucina"ii, obnubil!ri %i st!ri onirice, st!ri secundare sau automatisme ambulatorii, cu fugi amnezice, episoade delirante, ce se pot manifesta printr-o mare poten"ialitate agresiv!, genernd comportamente medico-legale. Primul ajutor medical urm!re%te imobilizarea bolnavului cu furor, tratament de baz! anticonvulsivant: fenobarbital injectabil i.m., diazepam injectabil i. m. sau i. v., carbamazepin, tratamentul cu psihotrope sedative fiind adjuvant.

M"surile de prim ajutor

Pentru a se orienta asupra diagnosticului %i a lua decizia adecvat! de solu"ionare a urgen"ei, se vor culege informa"ii de la apar"in!tori sau de la cei care nso"esc bolnavul, asupra circumstan"elor de declan%are a accesului %i asupra antecedentelor psihiatrice. Comportamentul medicului va urm!ri a stabili contactul cu bolnavul, prezentndu-se ca medic %i efectund un examen somatic sumar, ceea ce poate conduce la depistarea unor suferin"e organice cu manifest!ri psihice %i care necesit! un tratament de specialitate (meningit!, TBC, hemoragie cerebral!, accident vascular trombotic, cu afazie, hematom intracranian), realiznd captarea ncrederii bolnavului %i diminund astfel agita"ia. Calm %i autoritar, medicul va prescrie tratamentul sedativ adecvat. Psihotropele sedative vor fi precedate de un examen cardiac %i vor fi administrate n doze moderate la persoanele vrstnice. Uneori este necesar! imobilizarea pacien"ilor. Pentru un pacient speriat, poate fi folositor diazepamul (5 10 mg). Pentru un pacient mai agitat calmarea rapid! este ob"inut! cel mai bine cu 2 10 mg. de haloperidol, injectat intramuscular %i repetat, dac! este necesar, la fiecare jum!tate de or! sau o or!, pn! la maximum de 60 mg, n 24 ore (depinznd de greutatea pacientului %i starea sa fizic!). Clorpromazina (75 150 mg. intramuscular) este o alternativ! mai sedativ! fa"! de haloperidol, dar mai probabil hipotensiv!. Cnd pacientul este calm, haloperidolul poate fi continuat n doze mai mici, de obicei de trei-patru ori pe zi %i preferabil per os, folosind un sirop, dac! pacientul nu va nghi"i tablete. Doza depinde de greutatea pacientului %i de r!spunsul ini"ial la medicamente. Tratamentul medicamentos vizeaz!, de obicei, urm!toarele trei obiective: a) suprimarea sau diminuarea st!rii de agita"ie; b) combaterea substratului etiologic, cnd acesta poate fi depistat;

15 c) men"inerea unei bune st!ri generale a organismului prin administrarea de fortifiante %i analeptice cardiovasculare, care s! previn! instalarea unui colaps. Tratamentul este deci complex, adaptat diferitelor forme de agita"ie, ca %i fiec!rui caz n parte, "inndu-se seama de factorii etiologici, vrst! etc. Medicamentul cel mai utilizat n st!rile de agita"ie a r!mas nc! Clorpromazina, sub form! injectabil!; se administreaz! 25 75 mg n injec"ii i.m. profund. n cazurile de agita"ie anxioas! se prefer! Levomepromazina injectabil, o fiol! de 25 mg administrat! i.m. profund, iar n agita"iile din epilepsie se utilizeaz! fenobarbitalul injectabil (1 2 fiole i.m.). Un efect deosebit de bun n st!rile de agita"ie l are Haloperidolul; avantajele lor constau n efectul hipotensor minim %i n producerea sed!rii bolnavului f!r! s!-l adoarm!. n foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul: - Clorpromazin (1 fiol! a 25 mg) + Diazepam (1 fiol! a 10 mg); - Levomepromazin (1 fiol! a 25 mg) + Diazepam (1 fiol! a 10 mg); - Clorpromazin (1 fiol! a 25 mg) + Haloperidol (1 fiol! a 5 mg); - Clorpromazin (1 fiol! a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiol! a 200 mg); - Fenobarbital (1 fiol! a 200 mg) + Diazepam (1 fiol! a 10 mg). La pacien"ii, care accept! medica"ia %i c!rora le este foarte fric! de injec"ii, se poate folosi, pentru combaterea st!rilor de agita"ie, medica"ia oral!: Levomepromazin (50 75 mg), Tioridazin (100 150 mg), Diazepam (20 30 mg) etc., Neuleptilul sau Haloperidolul n pic!turi (Neuleptilul solu"ie 4% se administreaz! 10 30 de pic!turi; 1 pic!tur! echivaleaz! cu un miligram; Haloperidolul solu"ie 2% se administreaz! n doz! de 30 90 de pic!turi; 10 pic!turi echivaleaz! cu un miligram) se recomanda n acele cazuri de agita"ie, n care se impune administrarea medica"iei n alimente sau ap!, f!r! %tirea bolnavului (de exemplu, la demen"i, oligofreni agita"i). Dup! administrarea medica"iei neuroleptice, agita"ia bolnavului se calmeaz! n 15 20 de minute. Dac! simptomatologia persist!, se repet! doza ini"ial! din or! n or!, pn! se ob"ine sedarea. La cre%terea dozelor vom "ine seama de vrsta bolnavului (pruden"a sa impune la persoanele vrstnice), de posibila existen"! a unor afec"iuni somatice. Pentru a evita sc!derea marcat! a tensiunii arteriale, se recomand! asocierea unor analeptice cardiovasculare.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE INHIBI%IE PSIHOMOTORIE.

Stupoarea se caracterizeaz! printr-o imobilitate complet! sau aproape complet!, bolnavii sunt iner"i, nu r!spund solicit!rilor din afar! sau reac"ioneaz! tardiv %i vag, mimica r!mne mpietrit! ntr-o expresie de durere sau anxietate n st!rile depresive, sau complet inexpresiv! (amimie) ca n st!rile stuporoase din catatonie , ca %i din tulbur!rile grave de con%tiin"! (sopor %i com!). Dup! fenomenologia sa, stupoarea din bolile psihice mbrac! aspecte particulare, n func"ie de intensitate tulbur!rilor psihice (nevrotice, psihopatice, psihotice, confuzive) %i de aspectele particulare ale entit!"ii nosologice n cadrul c!reia apare. Astfel, stupoarea nevrotic! %i psihopatic! este depistat! n special n isterie, unde survine brusc, n urma unor situa"ii conflictuale puternice. Ea se manifest! printr-o atitudine de refuz a realit!"ii, bolnavul prezentndu-se ca %i cum ar fi fost drogat. Mimica exprim! anxietate sau poate prezenta aspectul unei hipomimii sau amimii nso"ite de hipertonie %i tremor al extremit!"ilor, ns! n aceast! stare pacientul reac"ioneaz! la psihoterapia prin sugestie. n stupoarea de intensitate psihotic! (stupoarea melancolic!, stupoarea schizofrenic!, stupoarea confuzional!, stupoarea epileptic!), tabloul clinic variaz! n func"ie de entitatea nosologic! %i de tulburarea lucidit!"ii con%tiin"ei. Astfel, stupoarea melancolic! se caracterizeaz! prin facies melancolic. n stupoarea schizofrenic!, faciesul este amimic sau animat de paramimii, bolnavul r!mne akinetic %i prezint! uneori hipertonii localizate %i variabile, iar alteori o atitudine cataleptic!. Este interesant de precizat, c!, n stupoarea schizofrenic!, bolnavul particip!

16 pasiv la activitatea anturajului, astfel c! ulterior poate reda cu exactitate evenimentele consumate n perioada respectiv!. n stupoarea confuziv! de origine somatic!, toxic!, infec"ioas! (cu evolu"ie grav!) activitatea psihic! pare aproape suspendat!. Aceast! stare interfer! adesea cu st!ri confuzivdelirante oneiroide, care las! unele frnturi mnezice din perioada stuporoas!. Stupoarea epileptic! se prezint! sub forma stuporii confuzionale %i succed! de obicei criza convulsiv!. Totala iner"ie motorie (nso"it! de o u%oar! hipertonie muscular!), n timpul c!reia bolnavul p!streaz! vreme ndelungat! pozi"ia n care se afl! sau atitudinea imprimat! de examinator, este cunoscut! n psihopatologie sub denumirea de catalepsie. ntruct prin hipertonie muscular! corpul %i p!streaz! mult timp pozi"ia imprimat! %i poate fi modelat asemenea unui obiect de cear!, catalepsia a mai primit denumirea de flexibilitate ceroas!. n toate aceste situa"ii, examenul electromiografic nu eviden"iaz! nimic specific, rezultatul s!u fiind asem!n!tor cu acela din contrac"ia muscular! voluntar!. Catalepsia se identific! nu numai n catatonie, ci %i n st!rile de sugestie hipnotic!, n isterie, unde realizeaz! criza cataleptic! sau somnul cataleptic, stare brusc instalat!, nso"it! de ngustarea con%tiin"ei %i caracterizat! prin hipertonie n hiperextensie, realiznd atitudinea n arc de cerc. Spre deosebire de criza cataleptic!, somnul cataleptic se prezint! ca o inhibi"ie motorie complet!, care, datorit! absen"ei hipertoniei, poate oferi impresia de moarte aparen"!, cu att mai mult cu ct aceast! stare are o durat! ndelungat!, iar respira"ia bolnavilor este imperceptibil!. Deoarece o serie de manifest!ri hiper-, hipo- %i akinetice se depisteaz! frecvent n catatonie, red!m cteva din elementele constitutive ale acestei st!ri. Clinicienii au tendin"a de a asocia aceast! stare, n exclusivitate, cu schizofrenia, n ciuda faptului c! acest sindrom se identific! frecvent n asociere cu episoade afective, boli neurologice, efecte secundare ale medicamentelor. Schizofrenia %i tulbur!rile afective majore sunt cele mai frecvente cauze psihice. n schizofrenia catatonic!, atitudinile %i posturile for"ate, negativismul sunt elementele esen"iale. Abordarea bolnavului trebuie s! fie sistematic! %i clar!, datorit! etiologiei plurifactoriale a sindromului. n ciuda aparen"ei, pacien"ii sunt con%tien"i, n stare de veghe %i %i pot reaminti evenimentele %i conversa"iile, care s-au produs n timpul episodului. Diagnosticul este dificil de stabilit, chiar %i la pacien"i cu o tulburare psihic! major!, deoarece ea poate fi considerat! o manifestare a afec"iunii de baz!, o consecin"! a tratamentului cu neuroleptice, o complica"ie a unui consum de droguri sau a unei boli neurologice concomitente. Diagnosticul diferen"ial ncepe cu excluderea ipotezei organice: -condi"ii somatice (hipercalcemia, encefalopatia hepatic!, pelagra, cetoacidoza diabetic!); -condi"ii neurologice (encefalite, boala Parkinson, leziuni ale lobului frontal sau temporal, st!ri post-ictale); -condi"ii farmacologice %i toxice (neuroleptice, corticosteroizii); Tabloul de diagnostic diferen"ial va continua cu:

M"surile de prim ajutor

1. Tab. Risperidone 2mg 2. Antidepresive (imipramin!, anafranil, sertralin!, paroxetin!). 3. Terapie electroconvulsivant! 7 10 %edin"e.

URGEN'A PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT CATATONIC

PACIENTUL CATATONIC Catatonia este un sindrom a deregl!rii motorii caracterizat de stupor fluctuant, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat! $i manierisme. Pentru a stabili diagnoza sunt necesare de la dou! la patru caracteristici. Dereglarea motorie este prezent! atunci cnd pacientul

17 are capacitatea de a se mi$ca normal dar nu o face. Dificult!#ile includ $i dificultatea de a ncepe $i opri mi$c!rile, postur! nm!rmurit! $i timp de reac#ie anormal sau neadecvat. Un alt sindrom de dereglare motorie este Parkinsonismul. Recunoscnd sau ob#innd caracteristicile catatoniei va determina diagnosticare simpl! n cadrul urgen#ei. Catatonia, totu$i, este o stare neurotoxic! $i poten#ial letal! asociat! cu multe condi#ii toxice, metabolice $i neuropsihiatrice. Patofiziologia acesteia r!mne neclar!, dar multitudinea de etiologii cel mai probabil reflect! o cale final! comun! ce include dereglarea circuitelor lobului frontal $i ariilor reglatorii motorii a creierului. Clinicienii psihiatrici din urgen#! trebuie s! cunoasc! etiologiile catatoniei la fel $i st!rile cu care se confund! aceasta. Fiind recunoscut!, catatonia poate fi tratat! sigur $i eficient, indiferent de cauza ce st!tea la baz!. Epidemiologia Cheia clinic! pentru catatonie este c!utarea acesteia. Identificarea catatoniei, totu$i, este des omis!, ce conduce la concluzia fals! c! sindromul este rar. ntr-un studiu larg n Olanda pe pacien#i psihotici acu#i spitaliza#i, echipa de tratament a recunoscut 2% s! fie catatonici, pe cnd evaluarea sistematic! a identificat 18% (Van der Heijden et al. 2005). Studii cu un design similar au descoperit c! circa 10% din pacien#ii acu#i spitaliza#i erau catatonici (Taylor and Fink 2003). Catatonia este des ntlnit! $i n cadrul pacien#ilor cu tulbur!ri neurologice $i medicale generale grave $i la persoanele cu tulbur!ri din spectrul autistic la care prevalen#a se apropie de 20% (Taylor and Fink 2003). G. Bush, G. Petrides, and A. Francis (comunicare personal!, 1999) au raportat c! din 249 pacien#i consecutivi psihiatrici din sala de urgen#! la un spital universitar, 7% erau catatonici. Acelea$i studii sistematice au demonstrat c! catatonia are mai multe prezent!ri $i pacien#ii cu catatonie des nu sunt nici mu#i nici imobili. Formele de catatonie excitate sunt caracterizate de activitatea motorie excesiv!, dezorientare, confuzie $i confabulare fantastic!. n formele inhibate a catatoniei (de ex. sindromul Kahlbaum), pacien#ii sunt n stupor cu un nivel sc!zut de reac#ionare la stimuli verbali sau nocivi. Ei pot p!stra o conservare substan#ial! a con$tiin#ei, dar vorbirea $i mi$c!rile spontane sunt absente sau reduse la un minim $i analgezia generalizat! poate fi prezent!. Pacientul din sec#ia de urgen#! trebuie s! fie examinat pentru catatonie cnd el sau ea prezint! o lips! de cooperare pasiv!, rigiditate muscular! neasociat! cu boala Parkinson, comportament considerat c! reflect! tulburarea de conversie sau simulare, delirium excitat, comportament asem!n!tor convulsiilor, mutism $i paternuri de vorbire bizar! neconsistent! cu afazia sau oricare din caracteristicile clasice descrise mai jos (vezi sec#iunea Examinarea). Evolu#ia catatoniei poate fi ori simpl! ori malign!. Cnd lu!m n considerare necesitatea prescrierii unui antipishotic, medicul din sec#ia de urgen#! ar trebui ini#ial s! evalueze pacientul la catatonie din cauz! c! n majoritatea cazurilor catatonia malign! este declan$at! de antipsihotice $i are loc n pacien#ii dehidrata#i cu caracteristici catatonice neobservate. Examinarea Mul#i pacien#i cu catatonie vorbesc $i se mi$c! (Abrams and Taylor 1976). Tulbur!rile asociate afective, de vorbire $i limbaj precum $i simptomele psihotice pot fi att de intense c! clinicienii pierd total din vedere semnele motorii. Mutismul $i stuporul sunt semnele clasice, dar izolat ele nu sunt patognomonice. Num!rul de simptome $i durata acestora necesar! pentru diagnoz! nu au fost stabilite experimental, dar mul#i pacien#i demonstreaz! patru sau mau multe semne (Abrams and Taylor 1976). Simptome observate n catatonie Stupor stare de alert! sc!zut! n care pacien#ii sunt hipoactivi $i au r!spunsuri diminuate la stimuli verbali sau durero$i. Stuporul este similar n aparen#! cu sedarea con$tient! pacientul pare z!p!cit. Excita)ie pacien#ii sunt impulsivi $i stereotipici, cu accese bru$te de vorbire, cntat, dansat $i ruperea hainelor sale. Mi$c!ri stereotipice complexe pot fi frenetice. Pacien#ii pot fi iritabili $i s!

18 distrug! obiecte sau s! se lezeze pe ei sau pe al#ii. Aceast! stare poate s! alterneze subit cu stuporul. Mutism pacien#ii sunt con$tien#i dar verbal neresponsivi. Mutismul nu este mereu asociat cu imobilitatea $i poate ap!rea selectiv. Mutismul include o lips! de vorbire spontan! asociat! cu r!spundere lent! la ntreb!ri utiliznd r!spunsuri automate a$a ca Eu nu $tiu (vorbire prompt!) $i f!cnd discursul de un volum progresiv mai mic pn! cnd atinge nivelul unui morm!it abia audibil (vorbire prosectic!). Comportamente stimulate Echolalia este prezent! cnd pacientul repet! enun#urile examinatorului. Echopraxia este prezent! cnd pacientul copie spontan mi$c!rile examinatorului sau este incapabil de a se re#ine s! nu copie mi$c!rile de test ale examinatorului n pofida instruc#iunii contrare. Comportament utilizator este atunci cnd pacientul pare obligat s! utilizeze obiecte (de ex. ridic! obiecte, stingerea $i aprinderea luminii, includerea alarmei la incendiu, intrarea n salonul altor pacien#ii). Manierismul verbal include voribirea robotizat!, sindromul accentului str!in $i verbigera#ia (repetarea constant! a unor cuvinte sau fraze f!r! sens) sau palilalia (repetarea automat! a cuvintelor sau frazelor pronun#ate cu vitez! crescnd!). Stereotipia mi$c!ri repetitive, f!r! direc#ionare c!tre un scop care sunt des incomode sau rigide. Ele pot fi complexe $i sub form! de ritual sau simple (grimase, mi$c!ri a limbii, buzelor, mu$c!ri, adulmec!ri, atingeri/ palp!ri automate). Maniersime pacientul face mi$c!ri bizare, inten#ionate a$a ca #inerea minilor de parc! ar fi arme de foc, salutarea trec!torilor sau s! fac! caricaturi exagerate sau pompoase a mi$c!rilor obi$nuite/ lume$ti.

Semne provocate n catatonie Ambitendin)! pacientul pare blocat, ntr-o mi$care indecis!, ezitant!, rezultat! din contrazicerea verbal! de c!tre examinator a semnelor puternice non-verbale a lui/ei, a$a ca oferirea minii pentru a strnge mna n semn de salut n paralel spunnd, Nu-mi strnge mna; nu vreau s! o strngi. Posturare (catalepsie) Pacientul men#ine o pozi#ie pentru mult timp. Exemple obi$nuite sunt a sta n picioare ntr-o camer! sau s! stea culcat n aceea$i pozi#ie n pat sau pe o sof! toat! ziua. Exemple mai frapante sunt curbare exagerat!, a sta n pat cu capul $i umerii ridica#i $i f!r! suport de parc! ar fi o pern! (perna psihologic!), starea culcat! n pozi#ie de briceag, stnd cu p!r#ile superioare $i inferioare ale corpului sucite sub un unghi drept, men#inerea bra#elor deasupra capului sau ridicate ntr-o manier! de rug!ciune $i men#inerea degetelor $i minilor ntr-o pozi#ie bizar!. Flexibilitate ceroas! Rezisten#a rigid! ini#ial! a pacientului la manipul!rile examinatorului este gradul trecut!, permi#nd repozi#ionare (a$a ca la ndoirea lumn!rii). Supunere automat! (mitgehen) n pofida instruc#iunilor contrare (fii moale $i las!-m! s! fac tot lucrul ... nu m! ajuta ... pref!te c! dormi), pacientul se mi$c! la presiunea u$oar! a examinatorului ntr-o nou! pozi#ie (postur!), care ulterior poate fi men#inut! de pacient n pofida instruc#iunilor contrare. Se necesit! de testat bilateral din cauz! c! semnul poate fi rezultatul leziunii cerebrale contralaterale. Negativism Pacientul rezist! manipul!rilor examinatorului, fie u$or sau viguros, cu puterea echivalent! celei aplicate, de parc! corelat cu stimulul ac#iunilor examinatorului. Negativismul n interac#iunea dintre pacient $i personal poate fi interpretat eronat ca comportament r!u, include dormirea sub pat, merg n baie la rug!minte dar se murd!resc acolo, se ntorc cnd li se vorbe$te, refuz! s! deschid! ochii, nchid gura cnd li se ofer! mncare sau lichide. Stimul legat de vorbire Ca r!spuns la rug!mintea clinicianului, Cnd eu ating nasul meu, tu atinge pieptul t!u, pacientul atinge nasul s!u ntr-un comportament ca n oglind! n pofida faptului c! n#elege instruc#iunea.

19 Managementul Odat! recunoscut!, catatonia poate fi tratat! eficient $i rapid. Strategia general! este de a omite medicamente antipsihotice, men#inerea echilibrului hidric $i electrolitic, utilizarea de lorazepam pentru sedare $i a se considera TEC ca tratament definitiv. Catatonia r!spunde bine la tratament, indiferent de cauza ce a stat la baz!. Nici num!rul $i nici patternul simptomelor catatonice nu prezice r!spunsul la tratament. Strategia cea mai sigur! de a preveni rec!dere este de a continua ca tratament de men#inere orice prescriere ce a fost eficient! pe parcursul bolii acute. Asigurarea Stabiliz!rii &i Siguran)ei Pe ct de mbucur!tor este faptul c! catatonia e tratabil!, totu$i ea poate fi letal!. Pacien#ii cu catatonie, n special cu un sindrom cu debut acut, necesit! protec#ie $i ngrijire, efectuate cel mai bine n condi#ii de spital. Pacien#ii cu forme de excita#ie catatonic! ar putea necesita izolare $i fixare pentru a asigura siguran#a lor $i a celor din jur. Semnele vitale ale pacientului ar trebui m!surate imediat. Pacien#ii cu forme maligne de catatonie, ce pot implica hipertermie, hiper sau hipotensiune, tahicardie $i tahipnee cu satura#ie sc!zut! n oxigen, ar trebui trata#i n cadrul urgen#elor medicale generale cu suport hemodinamic, ngrijire intensiv! la nivel de nursing $i evalu!ri rapide a semnelor de catatonie malign!, inclusiv deshidratare, insuficien#! renal! $i deregl!ri electrolitice (de ex. hiperkaliemie). Evitarea preparatelor antipsihotice Pentru a evita precipitarea unei reac#ii neurotoxice, tratamentul cu preparate antipsihotice trebuie s! fie discontinuat $i evitat. Medicamente antipsihotice cu poten#! nalt!, n special haloperidol, sunt utilizate des pentru a reduce excita#ia $i comportamentul agresiv, dar la pacien#ii cu catatonie, utilizarea acestor preparate cre$te riscul dezvolt!rii catatoniei maligne (CM) sau sindromului neuroleptic malign (SNM). Aproape to#i antagoni$tii dopaminici au fost asocia#i cu CM/SNM, de$i antipsihoticele conven#ionale cu poten#! nalt! sunt asociate cu un risc mai mare comparativ cu omologii de poten#! joas! $i atipicii. Steiner $i co. (2004) au raportat c! timp de o perioad! mai mare de 7 ani, doar antipsihoticile tipice au fost implicate n 57% cazuri de CM/SNM. De$i antipsihoticele atipice sunt presupuse mai sigure dect omologii s!i tipici, CM/SNM a fost nregistrat la fiecare din preparatele antipsihotice atipice, $i un num!r semnificativ de cazuri de CM/SNM au loc la doze terapeutice a acestor medicamente (Fink and Taylor 2003). O reac#ie toxic! este mult mai posibil! dac! pacien#ii sunt deshidrata#i, primesc medica#ia parenteral sau cu o vitez! de titrare nalt! sau dac! primesc concomitent doze nalte de litium. Pacien#ii cu manie ce sunt febrili sau au avut un epizod de catatonie n antecedente sunt mai susceptibili la dezvoltarea CM/SNM cu haloperidol $i alte medicamente antipsihotice cu poten#! nalt!. Tratamentul cu Benzodiazepine Dac! este identificat! cauza specific! a catatoniei (de ex. statut epileptic neconvulsiv, delirium indus anticholinergic, un sindrom de toxicitate alcoolic!), tratamentul cauzei devine prioritate. Dac! nici o cauz! specific! nu este recunoscut! rapid, pacientul cu catatonie este tratat cel mai bine cu benzodiazepine. Cea mai mare experien#! este cu lorazepam $i diazepam. Aceste preparate sunt eficiente. Aproape 70-80% din pacien#i cu catatonie malign! r!spund la monoterapie cu lorazepam (Hawkins et al. 1995; Koek and Mervis 1999; Schmider et al. 1999; Ungvari et al. 1994). Benzodiazepinele sunt sigure $i aritmii cardiace sunt extrem de rare. Deoarece reducerea excita#iei $i somnul au loc cu mult naintea inhibi#iei respiratorii (adic! pragul sed!rii este mult mai jos dect pragul pentru inhibi#ia respiratorie), chiar $i doze nalte administrate intravenos sunt la un nivel cu mult mai jos dect complica#iile posibile. Administrare intravenoas! ini#ial! de asemenea permite dozare atent!. Doze mai mari dect de obicei de lorazepam sunt necesare de administrat pentru a fi eficient. ntr-un studiu, de exemplu, lorazepam 8-24 mg/zi a oferit 70-80% remisiune (Petrides and Fink 2000). Pentru pacien#ii stuporo$i, dozarea ncepe de la 1-2mg x3/zi $i este crescut! cu cte 3mg n

20 fiecare zi fiecare 1-2 zile conform toleran#ei. Dac! nici o u$urare substan#ial! nu are loc dup! cteva zile, TEC (Tratament ElectroConvulsiv) bilateral este tratamentul de elec#ie $i poate fi salvator de via#!. Pentru pacien#ii excita#i, dozele de lorazepam trebuie s! fie nalte $i repetate la intervale frecvente. Pacien#ii cu delirium manical n mod tipic necesit! fixare, urmat! de lorazepam 2-4mg i.v., n dependen#! de masa pacientului, fiecare 20 minute pn! cnd pacientul este calm, dar con$tient. Pentru pacien#ii cu febr!, hipertensiune, tahicardie $i tahipnee, lorazepam 2mg i.v. ar trebui de administrat fiecare 8 ore, cu majorarea cu 3mg/zi la necesitate. Dozarea ulterioar! depinde de echilibrul dintre r!spuns cu sedare. E$ecul n a r!spunde n dou! zile justific! TEC bilateral, programat ini#ial ca tratament zilnic. n cazuri extreme de excita#ie catatonic!, a fost necesar! anestezie general!. n mod tipic, un curs de tratament acut cu succes va dura circa 4-10 zile. Cnd catatonia este rezolvat! cu benzodiazepine, tratamentul ulterior a psihopatologiei asociate modific! algoritmii standard de tratament pentru a evita medicamentele antipsihotice inductoare a catatoniei, inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) $i agoni$ti a acidului gamma-aminobutiric tip B (GABAB). Pentru a men#ine remisiunea, benzodiazepinele sunt continuate n doze eficiente pentru 3-6 luni $i ulterior ncet mic$orate. Terapia Electro Convulsiv! (TEC) Cnd provocarea cu benzodiazepine nu ob#ine mbun!t!#ire m!surabil!, preg!tirea c!tre TEC se face imediat. Un test provoc!tor e$uat (adic!, dup! 2-3mg de lorazepam sau echivalent) prezice un proces clinic prelungit $i des e$uat cu benzodiazepine. A$teptnd pn! cnd tratamentul este considerat e$uat nainte de ob#inerea consim#!mntului informat, evalu!rilor de laborator $i examin!rilor pentru TEC vor prelungi inutil boala pacientului $i vor cre$te riscul decesului. TEC-ul se administreaz! la o frecven#! individualizat! cu plasarea electrozilor bitemporal $i curen#i cu puls-scurt. Aproximativ 90% din pacien#ii catatonici trec n remisiune dup! TEC, chiar $i acei ce nu au r!spuns la benzodiazepine. TEC nu doar va u$ura catatonia dar de asemenea poate ameliora psihopatologia ce st! la baz!, n mod particular tulburarea bipolar!. TEC este sigur $i eficient la pacien#ii care au st!ri medicale generale ce sunt cauza sau comorbide cu catatonia. De$i st!rile medicale generale pot limita utilizarea benzodiazepinelor, dantrolenei sau agoni$tilor dopaminici, nu exist! contraindica#ii absolute pentru utilizarea TEC-ului. Oricnd este necesar un tratament rapid $i definitiv, TEC este tratamentul de elec#ie pentru catatonia de orice severitate, la gama cea mai larg! de pacien#i $i cu practiv orice comorbiditate. Acest ntrebare trebuie luat! n considerare cnd se determin! nclina#ia pacientului spitalizat pentru un pacient catatonic.

URGEN'A PSIHIATRIC$ N CAZ DE CATATONIE MALIGN$/ SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN

Catatonia Malign! (CM) este o stare amenin#!toare pentru via#! caracterizat! de simptome motorii de catatonie combinate cu febr! $i instabilitate autonomic! (vegetativ!). Pacien#i cu CM pot avea de asemenea rigiditate muscular!, posturare, negativism (gegenhalten), tremor, febr!, diaforez! $i tahipnee cu oxigenare neadecvat! (Adland 1947; Fricchione et al. 2000). CM este forma cea mai sever! de catatonie $i justific! ngrijiri intensive. F!r! tratament adecvat, pacien#ii pot deceda leziune muscular! $i rezultnd n insuficien#! renal!. CM este identic clinic cu Sindromul Neuroleptic Malign (SNM), $i este probabil c! SNM $i CM reflect! aceea$i patofiziologie, diferen#iindu-se doar n SNM prin administrarea anterioar! a unui medicament antipsihotic (Carroll and Taylor 1997; Fricchione 1985). CM a fost descris anterior dezvolt!rii medicamentelor antipsihotice $i SNM are caracteristicile clinice care nu pot fi diferen#iate de CM. SNM a fost de asemenea asociat cu preparate n afara clasei antipsihotice $i cu st!ri medicale generale necorelate cu expunerea la vreun medicament (Caroff and Mann 1993).

21 Necesitatea imediat! n managementul pacien#ilor cu CM/SNM include discontinuare medicamentelor antipsihotice; protejarea pacientului cnd este excitat $i delirios; reglarea temperaturii $i hidrat!rii; ngrijiri intensive de nursing pentru a preveni trombozele vaselor profunde, aspira#ie $i pierderea integrit!#ii pielii. TEC ofer! tratament eficient a CM, cu rate de r!spuns generale raportate n literatur! cu limite ntre 63% $i 91% (Troller and Sachdev 1999). Necesit! s! fie administrat ct mai devreme posibil $i intens la pacien#ii fibrili pentru a con#ine boala. Cnd tratamentul este amnat peste 5 zile de ngrijiri spitalice$ti, mortalitatea cre$te brusc peste 10%. Puncte Clinice Cheie Catatonia este un sindrom de dereglare motorie, cel mai des asociat cu tulbur!ri afective (nu schizofrenia). Catatonia poate fi u$or identificat! cnd dou! sau mai multe simptome clasice sunt prezente la examinare (stupor, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat!). Cea mai deas! eroare n evaluarea catatoniei este a nu o lua n considerare n diagnosticul diferen#iat $i de a nu efectua o examinare din cauza unei credin#e eronate c! to#i pacien#ii cu catatonie sunt mu#i, imobili $i nghe#a#i ntr-o singur! pozi#ie. Pacien#ii cu catatonie se mpart n dou! grupe largi, acei cu 1) tulbur!ri afective, 2) patologii neurologice, 3) expunere la un medicament antipsihotic sau serotoninergic $i 4) tulbur!ri metabolice. Catatonia este o stare neurotoxic! $i letal! poten#ial!; este mai bine de considerat sindromul neuroleptic malign $i sindromul serotoninic toxic ca forme maligne de catatonie cu fiziopatologie $i tratament similar. Management sigur $i eficient include evitarea medicamentelor antipsihotice, prescrierea de lorazepam pentru u$urarea simptomelor $i trecerea rapid! la terapia electroconvulsiv! ca tratament definitiv.

TULBUR$RILE DE MI*CARE INDUSE DE MEDICA%IE

I. Introducere general! Medicamentele antipsihotice tipice se asociaz! cu o serie de efecte adverse neurologice disconfortante %i poten"ial severe. Antipsihoticele tipice ac"ioneaz! prin blocarea leg!rii dopaminei de receptorii dopaminici implica"i in controlul mi%c!rilor voluntare %i involuntare. Antipsihoticele noi antagoni%tii serotonineidopaminei blocheaz! legarea de receptorii dopaminici intro m!sur! mult mai mic! %i au o probabilitate mai mic! de a produce astfel de sindroame. Tulbur!rile de mi%care includ: (1) parkinsonismul indus de neuroleptice, (2) distonia acut! indus! de neuroleptice, (3) akatizia acut! indus! de neuroleptice, (4) diskinezia tardiv! indus! de neuroleptice, (5) sindromul neuroleptic malign %i (6) tremorul postural indus de medica"ie. II. Parkinsonismul indus de neuroleptice A. Diagnostic, semne #i simptome. Simptomele includ cre%terea tonusului muscular (rigiditate in "eav! de plumb), rigiditate in roat! din"at!, mers taraind picioarele, postur! incovoiat! %i scurgerea salivei la col"urile gurii (drooling). Tremorul sub forma semnului pilulei din parkinsonismul idiopatic este rar, dar poate s! fie prezent mai frecvent un tremor regulat, lipsit de fine"e, asem!n!tor tremorului esen"ial. Un alt efect parkinsonian indus de antipsihotice este tremorul

22 focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui, dar acesta survine mai tarziu pe parcursul tratamentului decat alte tremoruri. B. Epidemiologie. Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii trata"i cu antipsihotice, de regul! in decurs de 5 pan! la 90 de zile de la instituirea tratamentului. Femeile sunt afectate cam de dou! ori mai frecvent decat b!rba"ii, iar tulbur!rile pot s! apar! la orice varst!, de%i cel mai frecvent se manifest! dup! 40 de ani. C. Etiologie. Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul nigrostriatal. Simptomele pot s! fie produse de orice antipsihotic %i in special de produsele cu poten"! ridicat! %i cu niveluri reduse ale activit!"ii anticolinergice (de ex., trifluoperazina Stelazine). Este improbabil s! fie implicate clorpromazina (Thorazine) %i tioridazinul (Mellaril) 1. D. Diagnostic diferen"ial. Include parkinsonismul idiopatic, alte cauze organice ale parkinsonismului, precum %i depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene. E. Tratament. Se poate trata cu agen"i anticolinergici, cu amantadin! (Symadine) sau cu difenhidramin! (Benadryl). Anticolinergicele trebuie intrerupte dup! 4 pan! la 6 s!pt!mani, pentru a se vedea dac! bolnavul nu a dezvoltat toleran"! fa"! de efectele parkinsoniene; in jur de jum!tate din pacien"ii cu parkinsonism medicamentos necesit! continuarea tratamentului antiparkinsonian. Chiar %i dup! intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot s! persiste timp de pan! la 2 s!pt!mani %i chiar pan! la 3 luni la bolnavii in varst!. La ace%ti bolnavi se poate continua medicamentul anticolinergic %i dup! intreruperea antipsihoticelor, pan! la dispari"ia complet! a simptomelor parkinsoniene. III. Distonia acut! indus! de neuroleptice A. Diagnostic, semne #i simptome. Mi%c!rile distonice sunt rezultatul unei contracturi sau al unui spasm muscular lent, sus"inut, %i sunt involuntare. Distonia poate s! implice gatul (torticolis sau retrocolis spasmodic), mandibula (inchiderea for"at! a gurii, rezultand in disloc!ri de mandibul! sau trismus), limba (protruzii, r!sucire) sau intregul corp (opistotonus). Afectarea ochilor rezult! in crize oculogire, caracterizate prin indreptarea in sus %i lateral a ochilor. Alte distonii include blefarospasmul %i distonia glosofaringian!, care produce dizartrie, disfagie %i chiar dificult!"i respiratorii ce pot s! cauzeze cianoz!. Copiii sunt predispu%i in mod particular la opistotonus, scolioz!, lordoz! %i mi%c!ri de repta"ie ale corpului. Distonia poate s! fie dureroas! %i anxiogen! %i duce frecvent la noncomplian"! fa"! de viitoarele regimuri terapeutice medicamentoase. B. Epidemiologie. In jur de 10% din bolnavi fac distonie ca efect advers al antipsihoticelor, de obicei in primele ore sau zile de tratament. Distonia are frecven"! maxim! la b!rba"ii tineri (< 40 de ani), dar poate s! apar! la orice varst! %i sex. C. Etiologie. De%i apare cel mai frecvent dup! administrarea IM de antipsihotice cu poten"! ridicat!, distonia poate s! succead! administr!rii oric!rui antipsihotic. Este cel mai pu"in frecvent! in cazul tioridazinului %i este infrecvent! in cazul risperidonului. Se consider! c! mecanismul de producere este legat de hiperactivitatea dopaminergic! din ganglionii bazali, care se produce atunci cand nivelurile de medicament antipsihotic din SNC incep s! scad! intre doze. D. Diagnostic diferen"ial. Include convulsiile %i diskinezia tardiv!. E. Evolu"ie #i prognostic. Distonia poate s! aib! fluctua"ii spontane %i poate s! r!spund! la reasigur!ri, dand medicului impresia fals! c! tulburarea de mi%care este isteric! sau c! este in intregime sub control con%tient. F. Tratament. Profilaxia cu anticolinergice sau alte medicamente (vezi Tabelul 271) previne, de regul!, distonia, cu toate c! riscurile tratamentului anticolinergic profilactic contrabalanseaz! cu mult acest beneficiu. Aproape intotdeauna simptomele dispar dup! tratament cu anticolinergice administrate intramuscular sau cu difenhidramin! administrat! intravenos sau intramuscular (50 mg). De asemenea, sa mai raportat eficien"a diazepamului (10 mg intravenos), a amobarbitalului (Amytal), a cafeinei natriu benzoice %i a hipnozei. De%i, de obicei, fa"! de acest efect advers se dezvolt! toleran"!, uneori este prudent s! se schimbe antipsihoticul dac! bolnavul este deosebit de ingrijorat de posibilitatea repet!rii reac"iei.

23 IV. Akatizia acut! indus! de neuroleptice A. Diagnostic, semne #i simptome. Akatizia este o senza"ie subiectiv! de disconfort muscular care il poate face pe bolnav s! fie agitat, s! mearg! in continuu, s! se ridice %i s! se a%eze in succesiune rapid! %i s! se simt! in general disforic. Simptomele sunt in primul rand motorii %i nu pot fi controlate voluntar de c!tre bolnav. Akatizia poate s! apar! oricand pe parcursul tratamentului. Odat! ce a fost recunoscut! %i diagnosticat!, dozele de antipsihotice trebuie s! fie reduse la nivelul minim efectiv. B. Tratament. Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadin!, cu toate c! aceste medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie. Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente, includ propranololul (Inderal) (30 pan! la 120 mg pe zi), benzodiazepinele %i clonidina (Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare s! fie eficient. V. Diskinezia tardiv! indus! de neuroleptice A. Diagnostic, semne #i simptome. Diskinezia tardiv! este un efect intarziat al neurolepticelor care se manifest! rareori mai devreme de 6 luni de tratament. Tulburarea const! din mi%c!ri anormale coreoatetozice, involuntare %i regulate ale mu%chilor capului, membrelor %i trunchiului. Severitatea mi%c!rilor se intinde de la cea minim! adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale pan! la cea intens incapacitant!. Cele mai frecvente sunt mi%c!rile periorale, care includ mi%c!rile protruzive sau de r!sucire ale limbii, mi%c!rile de mastica"ie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor %i grimasele faciale. De asemenea, sunt frecvente %i mi%c!rile degetelor %i incle%tarea mainii. In cazurile severe apar torticolis, retrocolis, r!sucirea trunchiului sau mi%c!ri pelvine. Sa raportat %i diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbat! de stres %i dispare in cursul somnului. B. Epidemiologie. Diskinezia tardiv! apare la 1020% din bolnavii trata"i cu neuroleptice timp de peste un an. In jur de 15 20% din bolnavii spitaliza"i pe termen lung au diskinezie tardiv!. Femeile sunt afectate mai frecvent decat b!rba"ii, iar copiii, pacien"ii in varst! de peste 50 de ani %i bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu tulbur!ri ale dispozi"iei sunt, de asemenea, expu%i unui risc ridicat. C. Evolu"ie #i prognostic. Intre 5% %i 40% din totalul cazurilor de diskinezie tardiv! se remit in cele din urm!, propor"ie care atinge intre 50% %i 90% din cazurile u%oare. Totu%i, diskinezia tardiv! se remite mai pu"in frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri. D. Tratament. Cele trei abord!ri de baz! ale diskineziei tardive sunt preven"ia, diagnosticul %i managementul. Preven"ia se realizeaz! cel mai bine prin prescrierea medica"iei antipsihotice numai atunci cand ea este clar indicat! %i in dozele cele mai mici care sunt inc! eficiente. Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se asociaz! cu mai pu"in! diskinezie tardiv! decat antipsihoticele mai vechi. Din momentul in care diskinezia tardiv! a fost recunoscut!, psihiatrul trebuie s! ia in considerare reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medica"iei. Ca o alternativ!, medicul poate s! treac! bolnavul pe clozapin! sau pe unul din noii antagoni%ti ai receptorilor dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot s! mai reduse efectiv de litiu, carbamazepin! (Tegretol) sau de benzodiazepine. VI. Sindromul neuroleptic malign A. Diagnostic, semne #i simptome. Sindromul neuroleptic malign este o complica"ie cu poten"ial letal, care poate s! apar! in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale motorii %i comportamentale includ rigiditate %i distonie muscular!, akatizie, mutism, obnubilare %i agita"ie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (pan! la 42oC), transpira"ii %i cre%terea pulsului %i tensiunii arteriale. Datele de laborator includ leucocitoz!, cre%terea creatin fosfokinazei, a enzimelor hepatice %i a mioglobinei plasmatice, precum %i mioglobinurie, inso"it! uneori de insuficien"! renal!. B. Epidemiologie. B!rba"ii sunt afecta"i mai frecvent decat femeile, iar bolnavii tineri sunt afecta"i mai des decat cei mai in varst!. Rata mortalit!"ii poate s! ating! 2030% sau chiar mai mult atunci cand sunt implicate medicamente antipsihotice depozit.

24 C. Fiziopatologie. Necunoscut!. D. Evolu"ie #i prognostic. Simptomele se instaleaz!, de regul!, pe parcursul a 2472 de ore iar sindromul netratat dureaz! 1014 zile. In fazele ini"iale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea sau agita"ia pacientului pot s! fie apreciate eronat ca manifest!ri ale unei exacerb!ri a psihozei. E. Tratament. Primul pas terapeutic este intreruperea imediat! a medicamentelor antipsihotice; suport medical pentru r!cirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroli"ilor, a balan"ei hidrice %i a excre"iei renale; tratamentul simptomatic al febrei. Medica"ia antiparkinsonian! poate s! reduc! par"ial rigiditatea muscular!. Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale (0,82,5 mg/kg la fiecare 6 ore, pan! la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate s! fie util in tratamentul acestei tulbur!ri. Din momentul in care pacientul poate s! ia medica"ie oral!, dantrolenul se poate administra in doze de 100 pan! la 200 mg/zi. Se mai pot ad!uga la tratament bromocriptina (20 pan! la 30 mg/zi in patru prize egale) sau, poate, amantadina. Tratamentul trebuie continuat timp de 5 pan! la 10 zile. La reinstituirea tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie s! ia in considerare trecerea la un medicament cu poten"! joas! sau la unul din noii antagoni%ti ai serotoninei/dopaminei (de ex., clozapin!), cu toate c! sa raportat c! sindromul neuroleptic malign a ap!rut %i in cursul tratamentului cu clozapin!. VII. Tremorul postural indus de medica"ie A. Diagnostic, semne #i simptome. Este o alterare ritmic! a mi%c!rilor, de obicei mai rapid! decat o dat! pe secund!. B. Epidemiologie. Tipic, tremorul descre%te in perioadele de relaxare %i somn %i cre%te odat! cu stresul sau anxietatea. C. Etiologie. In timp ce toate diagnosticele enumerate pan! acum in acest capitol se asociaz! specific cu tratamentul neuroleptic, tremorul poate s! fie produs de o serie intreag! de alte medicamente psihotrope in special de litiu, antidepresive %i valproat (Depakene). D. Tratament. Tratamentul implic! patru principii. 1. Se va administra doza de medicament cea mai mic! posibil. 2. Bolnavii i%i vor reduce la minimum consumul de cafein!. 3. Medica"ia psihotrop! trebuie luat! la culcare, pentru a reduce la minimum perioada diurn! de tremor. 4. Antagoni%tii receptorilor &adrenergici (de ex., propranololul Inderal) se pot administra pentru tratamentului tremorului indus de medica"ie.

PACIENTUL PSIHOTIC Defini)ii Psihoz" se refer! la idei delirante, orice halucin#aii importante, vorbire dezorganizat! sau comportament dezorganizat sau cataton. Idei delirante sunt convingeri eronate ce n mod obi$nuit implic! o interpretare eronat! a percep#iei sau experien#ei. Halucina#ii sunt percep#ii senzoriale care nu sunt bazate pe realitate $i pot fi olfactorii, vizuale, tactile, auditive $i chiar $i gustative. Vorbire dezorganizat" are loc cnd pacientul nu se mai poate exprima coerent prin propozi#ii structurate. Comportament dezorganizat poate include ac#iuni de violen#! subite, f!r! provocare; comportament sexual neadecvat; sau incapacitatea de a se mbr!ca corect. Comportament catatonic include imobilitate, posturare $i mutism.

25 Consulta)ia ini)ial! a pacientului Modul de prezentare Un pacient poate s! se prezinte n sala de urgen#! fiind adus de ambulan#!, s! vin! din propria voin#! sau s! fie adus n sala de urgen#! de familie, prieteni, str!ini sau personalul din cadrul organelor de drept. Pacien#ii care se prezint! n sala de urgen#! pentru psihoz! cad n mod general n trei categorii mari: 1. Cei ce se prezint! cu acuze medicale/ somatice; 2. Cei ce se prezint! cu acuze sociale; 3. Cei ce se prezint! cu acuze psihiatrice. Cauze obi$nuite pentru care a$a pacien#i solicit! ajutor sunt: halucina#ii, sentiment de persecu#ie sau idea#i paranoid!, simptome afective sau stresori sociali. Pacien#ii des prezint! plngeri despre lips! de loc de trai, dificult!#i financiare sau alte probleme sociale, doar pentru a descoperi c! sunt la fel de flagrant psihotici; un pacient care solicit! o interven#ie social! sau pare c! are motive secundare pentru prezentare n sala de urgen#! necesit! o evaluare deplin!. Pacien#ii psihotici sunt ndrepta#i n sala de urgen#! de c!tre cineva. Comportament intolerabil de comunitate, a$a ca violen#a, agresiunea, agita#ia $i comportament dezorganizat sau neadecvat va rezulta n implicarea fie a serviciului organelor de drept sau serviciului medical de urgen#!. Pacien#ii cu idei delirante de persecu#ie pot face multe plngeri despre al#ii c!tre organiza#ii organelor de drept $i finiseaz! cu ndreptarea la evaluare, de obicei mul#umit! unui ofi#er din organele de drept ngrijorat. Familiile indivizilor psihotici pot aduce pe cei dragi la serviciile de urgen#! pentru comportament agresiv sau pot ei pot s! comunice c! pacien#ii nu mai m!nnc!, nu dorm, se comport! neadecvat sau nu pot avea grij! de sine ntr-un careva alt mod. Evaluarea ini)ial! &i Managementul Evaluarea ini#ial! psihiatric! este separat! de interviul deplin ce va urma $i are un singur scop: s! evalueze pericolul $i s! men#in! un mediu sigur. Orice pacient ce este fizic violent la ajungerea n sala de urgen#! necesit! o evaluare imediat! $i ar putea avea nevoie de interven#ii urgente comportamentale $i/ sau farmacologice. n schimb, un pacient ce ajunge n sala de urgen#! psihiatric! ntr-o careva form! de constrngere poate s! nu mai necesite aceast! evaluare ini#ial!. Din p!cate, unii pacien#i acut psihotici nu vor r!spunde la interven#iile verbale sau demonstra#ia for#ei. n a$a caz, n mod obi$nuit, urm!torul pas pentru asigurarea siguran#ei att a pacientului ct $i a personalului $i mic$orare $ansei situa#iilor poten#ial periculoase, implic! interven#ii farmacologice, constrngere fizic! sau ambele. Medicul curant are cteva op#iuni de ales n determinarea interven#iei farmacologice optime pentru pacientul psihotic agitat acut: care medica#ie s! utilizeze, n ce doz!, $i pe cele cale de administrare. Majoritatea sec#iile de urgen#! folosesc fie forma medicamentoas! intramuscular! sau oral! pentru rezolvarea psihozei. n afar! de cazul cnd pacientul este violent fizic sau n pericolul iminent de a deveni astfel, o practic! bun!, ce ar putea ajuta la stabilirea unui raport mai bun cu pacientul, este de a oferi chiar $i aparent celor mai agita#i pacien#i op#iunea de a lua medicamentele oral (Currier et al. 2004). Cnd medica#ia intramuscular! este necesar!, este recomandat de a avea ini#ial la ndemn! personalul necesar pentru constrngerea fizic! a pacientului, dac! e necesar, din cauz! c! orice tentativ! de a administra o injec#ie unui pacient agitat involuntar f!r! cel pu#in o fixare temporar! reprezint! un risc semnificativ de n#epare cu acul sau alte tipuri de leziuni pentru to#i cei implica#i. Tratamentul tradi#ional al agita#iei $i psihozei n cadrul urgen#elor presupune doze mari de antipsihotice tipice a$a ca haloperidol (Hillard 1998). Cu timpul, aceste doze au fost reduse datorit! riscului de efecte adverse a$a ca distonia acut!. Antipsihoticele r!mn a fi sprijinul temeinic a tratamentului pentru agita#ie acut! $i psihoz! n multe sec#ii de urgen#!. Benzodiazepinele, a$a ca lorazepam, sunt la fel des folosite. De curnd, antipsihoticele atipice, au fost folosite pentru a trata psihoza n sec#iile de urgen#!; olanzepin, ziprasidon $i aripiprazol sunt disponibile n forme intramusculare cu ac#iune de

26 scurt! durat!. Dac! agita#ia pacientului sau starea psihotic! acut! poate fi solu#ionat! cu medica#ie oral!, clinicienii au o gam! mai larg! din care pot alege. Alegerea care medicament de administrat pentru agita#ie $i n ce doze, trebuie s! fie adaptat individual. n absen#a oric!rei informa#ii clinice ulterioare, unui pacient psihotic dar din alte puncte de vedere s!n!tos, f!r! alergii cunoscute, i se poate administra combina#ia de haloperidol $i lorazepam. Evaluarea Pacientului Psihotic Dup! triajul ini#ial $i evaluarea pacientului psihotic, pacientul trebuie s! fie plasat ntr-un mediu sigur. Ulterior evaluarea psihiatric! deplin! poate ncepe. Pe parcursul interviului, acelea$i m!suri de siguran#! care se aplic! tuturor pacien#ilor psihiatrici ar trebui urma#i ndeaproape. Consulta)ia Evaluarea pacientului psihotic ar trebui s! includ!, maximal ct pacientul poate tolera, o anamnez! $i o examinare a statutului psihic complet!. n cadrul examin!rii statutului psihic, mai mult timp trebuie s! se acorde scoaterii la iveal! a simptomelor psihotice de la pacient. Formularea ntreb!rilor pentru ob#inerea informa#iei necesare ntr-o manier! ne-amenin#!toare ce este confirmat! de pacient este critic! pentru stabilirea alian#ei terapeutice. Arii importante la care se necesit! de atras aten#ie n cadrul examin!rii statutului psihic al pacientului psihotic includ: abstractizarea, caracterizarea proceselor $i con#inutului gndirii $i caracterizarea preocup!rilor interne. Pacien#ii ar trebui ntreba#i despre halucina#ii ntr-o manier! minimal posibil stigmatizatoare, n special pacien#ii ce retr!iesc primul episod psihotic. Atunci cnd halucina#iile sunt prezente, este important de a ntreba dac! pacientul aude una sau mai multe voci, dac! vocile vorbesc despre pacient sau cu pacientul, $i care este con#inutul halucina#iilor. Pacien#ii trebuie s! fie ntreba#i despre halucina#ii auditive imperative. ntreb!ri despre idei delirante ar trebui s! acopere gama celor mai ntlnite tipuri de delir: persecutiv, somatic, religios $i de grandoare. Pe parcursul chestion!rii ideilor delirante, intervievatorul ar trebui s! p!$easc! atent, c!ci orice raport fragil care s-a reu$it a stabili cu pacientul paranoid sau franc delirant poate fi negat dac! clinicianul pare s! pun! sub semnul ntreb!rii sau s! provoace credin#a ferm sus#inut! de pacient; pe de alt! parte, nu este niciodat! o practic! acceptabil! de a complota cu ideile delirante ale pacientului. n cazul ideilor delirante somatice, un pacient prezentnd acuze somatice trebuie s! primeasc! o examinare medical! am!nun#it! $i adecvat!, chiar dac! pacientul are o tulburare psihotic! primar! $i n mod particular dac! nu exist! nici o documenta#ie n privin#a examin!rii somatice f!cute anterior n trecut. Dup! completarea evalu!rii psihiatrice, clinicianul trebuie s! construiasc! diagnosticul diferen#iat. Pentru to#i pacien#ii ce se prezint! n sec#ia psihiatric! de urgen#!, este n general de ajutor de a gndi despre diagnostic diferen#iat n termen de cteva categorii largi n care simptomele ar putea s! se ncadreze: 1. Condi#ii medical (patologii somatice); 2. Condi#ii induse de substan#e; 3. Tulbur!ri psihotice; 4. Tulbur!ri afective; 5. Tulbur!ri anxioase.

URGEN'A PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CONDI'IONAT DE PATOLOGII SOMATICE

De$i problemele medicale sunt de obicei cele mai rare cauze de simptome la pacien#ii care au fost deja tria#i c!tre psihiatrie, pacien#ii trebuie examina#i pentru condi#ii medicale, n primul rnd din cauza c! o problem! medical! prezint! o cauz! a simptomelor poten#ial mai rapid reversibil! $i din cauz! c! sc!parea unei condi#ii medicale poate cauza consecin#e dezastruoase. Clinicianul nu trebuie s! se pripeasc! la concluzionarea c! pacientul care pare a fi psihotic are o

27 condi#ie psihiatric! primar!. Des aceste simptome includ delirium, un sindrom caracterizat de statut psihic fluctuant care de asemenea poate fi acompaniat de simptome psihotice, inclusiv dezorganizare, halucina#ii (n particular halucina#ii vizuale), $i credin#e eronate care de obicei nu sunt rigide. Lund n considerare toate posibilele cauze medicale a simptomelor psihotice, este dificil de a determina examinarea medical! adecvat! pentru pacientul psihotic (n mod particular din cauz! c! majoritatea acestor condi#ii sunt rare $i testele cel mai probabil vor fi cu un randament sc!zut). Indiferent de anamneza psihiatric!, fiecare pacient ce se prezint! cu simptome psihotice ar trebui minimum investigat: analiza general! desf!$urat! a sngelui, un profil metabolic cuprinz!tor, testarea la TSH $i sifilis. Lund n considerare prevalen#a $i beneficiul adi#ional ca m!sur! de s!n!tate public!, testarea HIV la fel ar trebui s! fie ncurajat!. Tratamentul pentru psihoz! secundar! unei condi#ii medicale generale ar fi bine de abordat n sensul solu#ion!rii condi#iei medicale ce st! la baz! $i este de obicei cel mai bine realizat ntr-o sec#ie somatic! cu consulta#ia psihiatrului. St!ri induse de substan)e (SPA) O varietate de substan#e pot cauza simptome psihotice, pe parcursul ori a fazei intoxica#ionale sau a fazei de sevraj. Abuzul de substan#e poate de asemenea predispune pacien#ii la c!deri $i alte accidente cu traume cranio-cerebrale consecutive, care ulterior prezint! simptome psihiatrice. Este important de a nu c!dea n capcan! prin atribuirea acestor simptome abuzului de substan#e, din cauz! c! sc!parea unei leziuni craniene poate avea consecin#e dezastruoase pentru pacient. Pacien#ii cu abuz de substan#e care se prezint! cu debut de simptome psihotice trebuie examina#i pentru eviden#a traumelor cranio-cerebrale, $i, dac! prezente, trebuie de ob#inut. To#i pacien#ii care se prezint! cu simptome psihotice n sec#ia de urgen#! trebuie s! fie screena#i la abuz de SPA prin teste toxicologice din urin! $i ser. Tratamentul pentru psihozele induse de substan#e de obicei implic! men#inerea siguran#ei pacientului n cadrul psihiatric cu interven#ii suportive pn! cnd simptomele se rezolv!. O excep#ie de la regula dat! este delirium tremens, ce necesit! un management medical agresiv (des n cadrul sec#iei de terapie intensiv!) pentru a preveni convulsii, aspira#ii $i deces. n pofida faptului c! pacien#ii cu psihoze induse de substan#e des nu au o tulburare psihotic! la baz!, ei pot beneficia de antipsihotice $i benzodiazepine la necesitate pe parcursul episodului pentru a solu#iona simptomele lor, n mod particular dac! agita#ia este important!.

URGEN'$ PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU SCHIZOFRENIE (I PSIHOZE SCHIZOAFECTIVE

Posibil cele mai evidente diagnoze ce trebuie considerate cnd un pacient prezint! simptome psihotice includ schizofrenia, tulburarea schizoafectiv!, tulburarea schizotipal! $i episodul psihotic scurt. Aceste diagnoze se diferen#iaz! ntre ele una de cealalt! prin anamneza ob#inut! de la pacient $i informa#ia colateral! despre durata, prezen#a sau absen#a simptomelor afective $i prezen#a sau absen#a stresorilor. Mai jos este o trecere n revist! a criteriilor pentru fiecare diagnoz! (APA 2000): Schizofrenie. Cel pu#in 6 luni de simptome, $i cel pu#in o lun! cu cel pu#in dou! din urm!toarele simptome: idei delirante, halucina#ii, vorbire dezorganizat!, comportament grav dezorganizat sau catatonic, simptome negative. Tulburare schizoafectiv". Cel pu#in 6 luni de simptome, inclusiv att simptome psihotice ct $i afective, cu prezen#a simptomelor psihotice pentru cel pu#in 2 s!pt!mni n absen#a simptomelor afective la un moment dat pe parcursul bolii. Tulburare schizofreniform". Cel pu#in o lun!, dar mai pu#in de 6 luni de simptome psihotice. Episod psihotic scurt. Simptomele psihotice se instaleaz! $i total se rezolv! n mai pu#in de o lun!; simptomele sunt des cauzate de prezen#a unui stresor acut. Tratamentul pentru tulbur!rile

28 psihotice primare de obicei implic! utilizarea agen#ilor antipsihotici combina#i cu psihoterapie suportiv!.

URGEN'A PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU TULBUR$RI AFECTIVE

Att episoadele maniacale ct $i episoadele depresive majore pot prezenta simptome psihotice. Lund n considerare c! tulbur!rile afective sunt mult mai dese ca tulbur!rile psihotice primare $i c! tratamentul $i pronosticul sunt diferite pentru pacien#ii cu tulbur!ri afective cu simptome psihotice comparativ cu pacien#ii cu tulbur!ri psihotice primare, to#i pacien#ii ce prezint! simptome psihotice trebuie evalua#i ndeaproape, att n timpul consulta#iei ct $i n ob#inerea informa#iei colaterale, pentru prezen#a simptomelor afective. Simptome psihotice care sunt prezente pe parcursul episoadelor afective sunt de obicei congruente cu dispozi#ia (de ex., pacientul maniacal poate avea idei delirante de grandoare, pe cnd pacientul depresiv poate avea idei delirante negativiste, a$a ca: organele sale putrezesc/ se descompun). Tratamentul pentru tulbur!rile afective cu simptome psihotice include tratament farmacologic, att pentru simptome afective ct $i pentru simptomele psihotice, precum $i psihoterapie.

URGEN'A PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU TULBUR$RI DE ANXIETATE

Unele prezent!ri clinice severe a unor tulbur!ri anxioase pot p!rea psihotice $i aceast! posibilitate trebuie luat! n considera#ie la pacien#ii care se adreseaz! la sec#ia de urgen#!. Unii pacien#i cu tulburare obsesiv-compulsiv! pot s!-$i men#in! gndurile obsesive cu o a$a rigiditate sau pot prezenta a$a ni$te ritualuri bizare nct s! par! psihotici. Pacien#ii care sunt n mijlocul retr!irii episodului din cadrul tulbur!rii de stres posttraumatic de asemenea pot s! par! psihotici. Aceste fenomene subliniaz! importan#a ob#inerii unei treceri n revist! complete a simptomelor psihiatrice pe parcursul interviului, din cauz! c! tratamentul acestei patologii va fi foarte diferit de cel al unei tulbur!ri psihotice primare.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE SCHIZOFRENIE FEBRIL$

Este o form! cu debut brusc, de obicei, hiperacut %i hipertoxic, ce poate evolua spre confuzie mental! (de tip delirant-oneiroid). De cele mai multe ori, se manifest! prin alternan"e ntre st!ri de agita"ie psihomotorie marcat! %i st!ri de inhibi"ie cu tensiune anxioas! mare, ntret!iat! de raptusuri cu manifest!ri auto- %i heteroagresive (bolnavii sar din pat %i lovesc, %i scot cu brutalitate sonda sau acul de perfuzie etc.). Stare de agita"ie %i mai ales, negativismul alimentar total agraveaz! %i mai mult starea general!. Tabloul clinic este completat de grave tulbur!ri vegetative (altern!ri) ale tensiunii arteriale, acrocianoz!, hipertermie, transpira"ii abundente, deshidratare %i uneori hemoragii spontane). Pacien"ii care sufer! de o astfel de form!, de%i rar!, dar ntlnit! %i n prezent, decedeaz! n aproximativ dou! s!pt!mni, n stare de hipertermie acut!, cu VSH crescut!, hiperleucocitoz!.

29 Luarea unei decizii unui tratament adecvat Clinicianul va avea de obicei o impresie bun! despre ceea ce crede c! sunt parametri adecva#i de tratament, ndat! dup! finisarea evalu!rii detaliate riscurilor. Dac! pacientul psihotic este motivat s! urmeze recomand!rile clinicianului, decizia despre ce pa$ii urm!tori n acest punct este u$oar!. Dac! clinicianul crede c! pacientul ar beneficia de stabilizare n spital (fie din cauza nivelului de risc sau din cauza c! tratamentul n sta#ionar ar facilita o solu#ionare mai rapid! $i tratarea simptomelor pacientului), atunci pacientul poate fi internat cu consim#!mntul liber. Alternativ, dac! clinicianul simte c! pacientul poate fi externat n siguran#! cu un grad nalt de ajutor ambulator, el sau ea poate s! se simt! reasigurat c! pacientul cel mai probabil va fi compliant cu interven#iile necesare. Dac! un pacient psihotic nu este motivat s! se trateze sau dac! pacientul activ refuz! tratamentul, atunci alegerea unor parametri de tratament este cu mult mai dificil!. O lips! de motiva#ie pentru tratament este des asociat! cu un grad de severitate a simptomelor mai nalt, o impresie clinic! de pericol pentru al#ii mai important!, suspiciozitate marcant! $i grandoare (Mulder et al. 2005). Des, asemenea situa#ii necesit! spitalizare involuntar!. Clinicianul face fa#! dificult!#ilor cnd pacientul nu ntrune$te standardele legale pentru spitalizare for#at! dar este improbabil c! va urma tratamentul ambulator. n a$a cazuri, clinicianul ncearc! s! construiasc! o alian#! terapeutic! $i s! creasc! motiva#ia pacientului n cadrul urgen#elor (posibil prin utilizarea unor a$a tehnici ca interviul motiva#ional). Clinicianul la fel poate ncerca s! mobilizeze ajutorul social al pacientului (inclusiv familia, prietenii $i furnizorii de tratament a$a ca managerii de caz) de a ncuraja complian#a pacientului fa#! de urm!rirea ambulatorie $i de a monitoriza ndeaproape orice nr!ut!#ire a simptomelor care ar determina pacientul s! se rentoarc! sala de urgen#!. Odat! ce o decizie de a spitaliza pacientul a fost luat! fie voluntar fie for#at clinicianul n sec#ia de urgen#! este responsabil de ini#ierea planului de tratament pn! cnd pacientul este reevaluat de echipa din spital (sta#ionare). La acest moment, evaluarea medical! detaliat! ar trebui s! fie deja ini#iat! $i clinicianul ar trebui s! comunice echipei sta#ionare care teste sau probleme medicale necesit! s! fie urm!rite. O sarcin! ce des cade pe umerii clinicianului din urgen#! este de a ini#ia sau de a schimba schema de tratament farmacologic a pacientului. Modific!rile farmacologice sunt des necesare pentru a reduce nivelul de risc a pacientului n sec#ia spitalului, de exemplu, dac! ea sau el deja a demonstrat agita#ie n cadrul s!lii de urgen#!. Totu$i, n aceast! er! de tratament manageriat $i spitaliz!ri scurte, este des necesar, chiar dac! agita#ia nu a fost prezent!, de a face modific!ri a tratamentului imediat mai degrab! dect s! a$tepte ca echipa sta#ionar! s! ia decizia a doua zi pentru a facilita managementul rapid a simptomelor. Ceea ce urmeaz! este o list! scurt! de factori ce trebuie lua#i n considerare n alegerea agen#ilor neuroleptici pentru pacien#ii psihotici: Efecte adverse. Antipsihotice atipice (genera#ie a doua) prezint! un risc mai important de sindrom metabolic, pe cnd antipsihoticele tipice (genera#ia nti) prezint! un risc mai mare de simptome extrapiramidale, dischinezie tardiv! $i sindrom neuroleptic malign. Fiecare situa#ie a pacien#ilor trebuie considerat! individual n baza tolerabilit!#ii a efectelor adverse $i orice anamnez! personal! sau familial! (de ex. diabet) ce ar expune la un risc mai mare fa#! de aceste efecte adverse. Anamneza personal" (sau anamneza familial!) de r!spuns la un agent anumit. Poten#ial de non-complian#". Pacientul care este considerat c! are risc nalt de a tri$a pe parcursul spitaliz!rii ar putea necesita un antipsihotic n form! lichid! sau tablete dizolvabile. Pacientul care ar avea nevoie de o hot!rre judec!toreasc! pentru medica#ie din cauza obiec#iei poate beneficia de un antipsihotic ce este disponibil n form! injectabil! cu ac#iune de scurt! durat!. Pacientul care este n risc cronic pentru non-complian#! n cadrul ambulator, chiar dup! ce este stabilizat n cadrul sta#ionarului, poate beneficia maximal prin ini#ierea unui antipsihotic n form! oral! care de asemenea este disponibil n form! injectabil! prolongat!, pe care pacientul poate fi ulterior titrat. Probleme de cost $i accesibilitate. Este important de a asigura c! dup! externare pacientul va fi capabil de a ob#ine medica#ia nceput!; altfel, pacientul mult mai probabil va deveni non-compliant pe viitor. Dac! este neasigurat, pacientul trebuie tratat de la nceput cu un

30 medicament pe care el sau ea va fi capabil de a-l procura dup! externare, sau clinicianul ar trebui s! ini#ieze eforturi n direc#ia asigur!ri medicale a pacientului. Dac! pacientul este asigurat dar planul de asigur!ri limiteaz! agen#ii disponibili, el sau ea ar trebui trata#i ini#ial cu un agent din lista asigurat! dac! e posibil n caz contrar se necesit! a face o cerere c!tre compania de asigur!ri pentru agentul din afara listei. Frecven#a dozelor. Pacien#ii tind s! aib! o rat! mai mare de complian#! fa#! de medicamentele ce se dozeaz! o dat! n zi comparativ cu cele ce necesit! mai multe doze. Rolul Psihiatrului ca Psihoeducator Psihiatrul joac! un rol vital n oferirea de psihoeducare a pacien#ilor $i a familiilor acestora. Des, clinicianul din urgen#! este primul lucr!tor din sfera s!n!t!#ii mintale ce contacteaz! cu pacientul la debutul primului episod psihotic, pacient, care ar putea s! nu aib! nici o informa#ie despre diagnoza sau despre modul n care sistemul s!n!t!#ii mintale func#ioneaz!. Frecvent, pacien#ii cu psihoz! se prezint! n sala de urgen#! ntr-o stare paranoid! $i e$ecul clinicianului de a oferi informa#ii despre cauza lu!rii unei deciziei de internare sau externare, sau de ce anume acest tratament a fost indicat, doar servesc la agravarea paranoiei, l!snd pacientul s! aib! nevoie s! ghiceasc! de ce clinicianul face ceea ce face, $i des n final atribuind un motiv r!uvoitor clinicianului. Acela$i lucru poate fi des adev!rat pentru familii, care v!d c! persoana drag! este bolnav!, dar, cunoscnd persoana din starea s!n!toas!, o consider! pe ea sau el mai capabil! de a avea grij! de sine dect este pacientul n realitate. Ulterior familiile percep m!surile coercitive, a$a ca medica#ia prolongat! $i internarea for#at!, mai degrab! ca victimizare dect ca ajutor persoanei dragi. Psihoeducarea serve$te pentru a schimba aceste preconcep#ii eronate $i ajut! la construirea unei alian#e n care pacientul $i familia sunt participan#i activi n planul de tratament. Aceast! alian#! merit! timpul investit necesar pentru a oferi psihoeducare chiar $i n cele mai aglomerate s!li de urgen#!. Puncte clinice cheie Psihoza este caracterizat! de idei delirante, halucina#ii $i vorbirea $i comportamentul dezorganizat. De$i tulbur!rile psihotice primare a$a ca schizofrenia sunt cele mai evidente cauze, pacien#ii prezentnd psihoz! necesit! s! fie evalua#i atent la prezen#a unor condi#ii medicale, abuz de SPA $i alte condi#ii psihiatrice care ar putea cauza simptomele acestora. Se necesit! aten#ie n evaluare pacientului psihotic pentru a men#ine siguran#a pe parcursul ob#inerii anamnezei de la pacient sau surse colaterale. Examinarea anamnezei factorilor de risc pentru violen#! sau auto-v!t!mare va oferi informa#ia necesar! pentru luarea deciziei necesit!#ii spitaliz!rii $i tratamentului de mai departe. Medica#ia antipsihotic! joac! un rol cheie att n controlul agita#iei ct $i n solu#ionarea simptomelor psihotice, dar interven#iile non-farmacologice a$a ca psihoeducarea de asemenea sunt vitale n tratamentul pacien#ilor psihotici n cadrul urgen#elor.

PACIENTUL ANXIOS
To#i resim#im anxietatea. Absen#a complet! a acesteia este probabil extrem de rar!, extrem de patologic! $i poate chiar incompatibil! cu o via#! de lung! durat!. Oricine se afl! acut amenin#at ar trebui s! resimt! unele elemente de anxietate, att psihologic/ emo#ional ct $i fizic. Activarea

31 sistemului nervos simpatic este un aspect normal a r!spunsului la o amenin#are $i este un component normal a preg!tirii fizice de a r!spunde la sau face fa#! cu amenin#area. Totu$i, anxietatea de asemenea poate s! apar! n absen#a unei amenin#!ri adev!rate sau s! apar! ntr-un exces important fa#! de magnitudinea amenin#!rii. La unii oameni, pare s! fie prezent mereu. Cnd apare neadecvat, excesiv sau necontrolabil $i produce afectare n func#ii critice a vie#ii, anxietatea este considerat! patologic! $i o tulburare anxioas! este prezent! cel mai probabil. Prima provocare n evaluarea pacien#ilor ce se prezint! n sec#ia de urgen#! este diferen#ierea urgen#ei medicale adev!rate, ce necesit! interven#ii specifice pentru a salva via#a sau minimiza leziunile tisulare, de o situa#ie acut! ce implic! riscuri imediate mai pu#ine. Prezen#a unei anxiet!#i extreme nu nseamn! prin sine c! riscul real este mic, deoarece amenin#!rile medicale serioase, a$a ca durerile n regiunea cardiac! din cadrul infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte intense. Prin urmare, prima regul! n managementul anxiet!#ii n sec#ia de urgen#! este de a nu l!sa s! v! mpiedice n evaluarea atent! a urgen#ei medicale ce necesit! interven#ie prompt!. De ndat! ce riscurile medicale sunt excluse $i cel mai probabil este identificat! o problem! psihosocial! sau psihiatric!, siguran#a nc! nu e asigurat!, deci pasul urm!tor este evaluarea atent! a riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul de suicid $i comportamente autov!t!m!toare $i riscul de heteroagresivitate. Pacien#ii doar cu tulbur!ri anxioase sunt rar violen#i, dar anxietatea cre$te riscul pentru violen#! $i pacien#ii foarte anxio$i ar putea foarte bine avea alte tulbur!ri (de ex., psihoza paranoid!, tulburare de personalitate tip borderline) n care riscul pentru leziuni fa#! de sine sau al#ii este foarte nalt. Tulbur!rile anxioase sunt foarte des ntlnite; cel pu#in unu din patru persoane poate fi afectat de cel pu#in una din cele $ase tulbur!ri anxioase. Aceste tulbur!ri au loc mai des la femei dect la b!rba#i $i sunt mai obi$nuite la persoanele cu nivel socioeconomic sc!zut. Tulburarea de panic! are o prevalen#! pe parcursul vie#ii de 1.5-5% $i este des comorbid! cu alte tulbur!ri. Din pacien#ii cu tulburare de panic! 91% au cel pu#in o alt! diagnoz! psihiatric!. Un nivel de comorbiditate similar este raportat la tulburarea de anxietate generalizat!, ce are o prevalen#! pe parcursul vie#ii de 5%. Pn! la 25% din popula#ie poate avea o fobie specific!. Prevalen#a pe parcursul vie#ii a tulbur!rii de anxietate social! este estimat! variat ntre 3 $i 13%. Prevalen#a pe parcursul vie#ii a tulbur!rii de stres posttraumatice este de aproximativ 8%, de$i prevalen#a este mai nalt! n popula#ii specifice, a$a ca veteranii din lupte. Prevalen#a pe parcursul vie#ii a tulbur!rii obsesiv-compulsive este de 2-3% (Sadock and Sadock 2003).

URGEN'A PSIHIATRIC$ N CAZ DE ATAC DE PANIC$

Anxietatea poate fi o stare cronic! sau subcronic!, dar este retr!it! $i acut. Debut subit a anxiet!#ii acute este cel mai des este retr!it ca fric!. O cre$tere subit! a fricii poate la fel de bine fi un r!spuns adecvat la o amenin#are adev!rat!, dar poate s! apar! $i n absen#a amenin#!rii sub form! de atacuri de panic!. Frica subit-instalat! este des nso#it! de activarea sistemului nervos simpatic, ce poate s! duc! la cre$terea frecven#ei cardiace (tahicardie), midriaz! (pupile dilatate) $i alte schimb!ri fiziologice ce preg!tesc organismul s! r!spund! la amenin#are. Ele declan$eaz! o nalt! vigilen#! att fa#! de stimulii externi ct $i fa#! de st!rile interne (organice, proprioceptive), scannd organismul la surse de risc care ar necesita r!spuns imediat. Vigilen#a este asociat! cu cre$terea con$tientiz!rii senza#iilor fizice. ntr-un atac de panic!, n special cnd factori amenin#!tori din mediu real nu sunt prezen#i, aceste senza#ii fizice sunt interpretate ele nsele ca surs! de amenin#are, cauznd focusarea aten#iei pe ele $i ducnd la cre$terea senza#iilor care ar putea include: palpita#ii, dispnee, ame#eal!, derealizare, parestezie $i/sau grea#!. Aceste senza#ii la rndul s!u cresc vigilen#a $i sentimentul de amenin#are astfel genernd gndire catastrofic! (de ex., Fac un atac de cord), astfel crend o cre$tere ciclic! a fricii de fric! ce culmineaz! ntr-un atac n plin! floare (deplin). Senza#iile subiective a st!rilor alterate a corpului de obicei dep!$esc cu mult orice schimbare real! n parametrii fiziologici.

32 n timp ce un atac de panic! reflect! o activare anormal! a sistemului fricii, totu$i a avea un atac de panic! nu nseamn! numaidect c! o persoan! are tulburare de panic!. Mai mult de o treime din popula#ie va avea un atac de panic! o dat! n via#a lor, dar mai pu#in de 5% vor dezvolta tulburarea de panic! (Sadock and Sadock 2003). Fiecare om poart! cu sine capacitatea de a panica ca r!spuns la perceperea unei amenin#!ri. Un singur atac, fiind ca r!spuns la o amenin#are real! sau nu, nu constituie o tulburare. Unii oameni pot avea chiar atacuri recurente, dar le solu#ioneaz! eficient $i nu sufer! nici o deteriorare, $i deci nu se calific! pentru o diagnoz!. Totu$i, dac! cel pu#in un atac a fost spontan, $i se dezvolt! frica de alte atacuri ulterioare $i func#ia este afectat!, tulburarea de panic! este cel mai probabil prezent!. Mul#i pacien#i cu panic! de asemenea dezvolt! agorafobie, ce implic! fric! $i evitare a spa#iilor din care va fi dificil de a evada, cu fric! specific! de a avea un atac de panic! $i de a fi incapabil de a fugi. Nu toate atacurile de panic! ce duc la comportament evitant sunt datorate tulbur!rii de panic!. Cnd atacurile nu apar niciodat! spontan dar sunt consistent declan$ate de factori specifici, o diagnoz! mai adecvat! ar fi fobia specific!. Obiecte fobice tipice pot varia de la animale mici (de ex., p!ianjeni, $erpi, cini) la situa#ii problematice particulare (de ex., n!l#imi, spa#ii nchise, avioane, furtuni). Dac! factorii declan$atori se focuseaz! pe aten#ia social! frica de ru$ine n public, diagnoza poate fi tulburarea de anxietate social!. Persoanele cu atacuri de panic! care sunt mereu declan$ate de factori specifici des reu$esc s! solu#ioneze atacurile prin evitarea atent! a factorilor declan$atori, de$i abilitatea de a face asta depinde de ct de u$or de evitat sunt factorii declan$atori $i pre#ul suportat pentru comportamentul evitant. De exemplu, evitarea p!ianjenilor este mult mai u$or dect evitarea situa#iilor sociale sau tuturor formelor de transport public. Cnd apar atacurile spontan, precum se ntmpl! n tulburarea de panic!, utilizarea evit!rii pentru a face fa#! este mai provoc!toare $i mai pu#in eficient!; fiindc! factorii declan$atori nu sunt circumscri$i, evitarea poate deveni pervasiv! $i invalidant!. Pacien#ii pot deveni lega#i de cas!, ie$ind din cas! doar pentru a c!uta ajutor medical pentru simptomele sale retr!ite. Aceste diferen#e pot direc#iona decizia tratamentului. Panica $i evitarea corelat! cu factori declan$atori circumscri$i specifici poate fi tratat! non-farmacologic, prin expunere $i desensibilizare. Acest tratament este bazat pe principiul simplu c! evitarea bazat! pe fric! de obicei implic! declan$area automat! a semnalelor de alarm! la nivel subcortical al creierului $i cea mai bun! cale de decuplare a factorilor declan$atori de r!spunsul automat este prin expunerea sistematic!, gradual! la factori ntr-o situa#ie controlat!, ce permite desensibilizarea r!spunsului sistemului automat de alarm! de ace$ti factori. De$i pacien#ii cu atacuri de panic! pot avea comportamente evitante pentru care acest tip de tratament prin expunere ar putea fi util, pacien#ii cu tulburare de panic! mult mai sigur vor avea nevoie $i de interven#ie farmacologic!. Altfel diagnosticul diferen#iat devine important chiar n sec#ia de urgen#!, deoarece ini#ierea tratamentului farmacologic pentru o bine diagnosticat! tulburare de panic! va fi adecvat, dar evaluarea de c!tre un specialist pe anxietate ar putea fi important! nainte de ini#ierea medica#iei pentru fobie sau anxietate social!, pentru care tratamentul prin expunere ar putea fi cel de prim! linie. Managementul atacului de panic! Atacurile de panic! sunt evident nfrico$!toare $i neconfortabile. Pacien#ii cu atacuri de panic! se vor prezenta n sec#ia de urgen#! cu suferin#! anxioas! intens! $i anxietatea poate fi contagioas!, n special cnd amenin#area ce provoac! acest r!spuns puternic nu poate fi localizat!. Interac#ionnd cu pacientul panicat, clinicianul trebuie s! evite de a fi tras n vrtejul anxiet!#ii acestuia. Reasigur!ri false, a$a ca insisten#a c! nimic amenin#!tor nu are loc chiar nainte de colectarea oric!ror date care ar sprijini aceast! impresie, sunt foarte improbabil de a fi de careva ajutor. Totu$i, pacientul poate fi calmat prin asigurarea c! pa$ii necesari vor fi f!cu#i pentru a identifica $i de a solu#iona orice amenin#are $i c! suferin#a exprimat! va fi luat! n serios $i redus!. Aceast! abordare calm! va fi critic! n construirea raportului necesar pentru evaluarea deplin! a simptomelor prezentate, pentru a ob#ine anamneza $i test!rile necesare pentru a asigura c! pacientul

33 nu are o condi#ie medical! mai urgent! $i de a construi o baz! pentru solu#ionarea productiv! a anxiet!#ii acute. Adi#ional la men#inerea calmului $i comportamentului ncrez!tor, dar f!r! reasigurare fals! sau condescendent!, clinicianul poate face pa$i adi#ionali pentru a ajuta la calmarea pacientului. Atacurile de panic! uneori sunt asociate de hiperventilare, care declan$eaz! $i intensific! simptomele fizice. Ajutnd pacientul s! ncetineasc! respira#ia prin aten#ie $i control poate fi de ajutor, aten#ionnd c! cheia este ncetinirea respira#iei, nu adncirea respira#iei, cu suficient volum respirator pentru o oxigenare adecvat!, dar nu cu respira#ii uria$e ce vor #ine pCO2 (presiunea par#ial! a dioxidului de carbon) sc!zut!. Relaxarea muscular! progresiv!, cu tensionare sistematic! $i ulterior relaxare a diferitor grupe de mu$chi a corpului, este util pentru unii pacien#i. Reasigurare, pe parcursul ob#inerii de date, c! pacientul nu pare a fi n pericol medical acut de asemenea poate ajuta. Ini#ierea educa#iei informarea pacientului c! aceasta ar putea fi un atac de panic!; c! atacurile de panic! sunt cople$itoare $i nfrico$!toare dar nu cu adev!rat amenin#!toare; $i dac! este un atac de panic!, cel mai probabil va trece rezonabil de rapid dac! pacientul va permite s!-$i urmeze cursul poate att calma ct $i pune baza pentru eforturile ulterioare de tratament. Aceast! educa#ie ofer! baz! pentru componenta cognitiv! a terapiei cognitiv-comportamentale, ce a demonstrat eficacitate n tratarea panicii $i care poate ncepe n sec#ia de urgen#!. Componenta comportamental! implic! expunere $i desensibilizare la factorii care declan$eaz! frica, dar cadrul acut nu este probabil cel mai adecvat context pentru ini#ierea acestei p!r#i de lucru. Alt! metod! cognitiv! utilizat! n terapia cognitiv-comportamental! pentru panic! ar putea fi util! $i pentru al#i pacien#i din sec#ia de urgen#!. Aceasta presupune evaluarea interpret!rilor catastrofice a pacientului cu panic! care des sunt alipite de simptomele acestora prin explorarea dovezilor anamnestice relevante interpret!rii lor. De exemplu, pacientul care interpreteaz! durerea n regiunea cardiac! ca dovad! c! el/ ea are un atac de cord poate fi ntrebat despre factorii de risc cardiac $i mpreun! cu medicul poate deseori fi ajutat s! vad! c! el/ ea are mul#i factori ce fac un atac de cord foarte improbabil; pacientul poate fi tn!r, lipsa unei anamneze familiale de patologie cardiac!, s! aib! profil metabolic favorabil, s! aib! tensiune arterial! normal! $.a.m.d. Dac! pacientul a avut episoade anterioare asem!n!toare cu cel curent care nu s-au dovedit a fi atacuri de cord, aceasta poate fi discutat. Examinatorul poate s! mp!rt!$easc! propria experien#! a sa despre pacien#ii cu simptome identice care s-au adresat la sec#ia de urgen#! $i s-a demonstrat c! nu au avut atac de cord. Dac! pacientul este preocupat de retr!iri nfrico$!toare care pot fi evaluate direct cu teste comportamentale, atunci aceasta ar putea avea un impact puternic, benefic. De exemplu, unii pacien#i pot fi convin$i c! dac! se ridic! n picioare, tensiunea lor arterial! va c!dea $i ei vor le$ina. Cu suportul adecvat, ei ar putea s! fie dispu$i s! verifice aceast! convingere, cu un monitor automat de tensiune arterial! fixat $i s! vad! exact ce se ntmpl! cu frecven#a cardiac! $i tensiunea lor arterial!, cu educa#ia necesar! oferit! ca s! poate n#elege schimb!rile de pe monitor. Activnd aceste gen de procese cognitive poate ajuta la a reduce focusarea $i intensitatea emo#ional!. Dac! atacul pacientului nu poate fi solu#ionat prin reasigur!ri $i tipul de tehnici descrise mai sus, se va lua n considera#ie utilizarea benzodiazepinelor. Un agent cu o ac#iune relativ de scurt! durat!, a$a ca lorazepam n doz! de 0.5-1 mg, este de obicei suficient pentru un individ ce nu a primit niciodat! benzodiazepine. Lorazepam poate fi utilizat intramuscular dac! pacientul este incapabil s! ia o medica#ie oral!. Utilizarea medica#iei este prezentat! ca metod! secundar! deoarece benzodiazepinele, chiar $i cele cu ac#iune rapid! a$a ca alprazolam, au nevoie de timp ca s! ajung! n patul vascular $i s!-$i exercite efectul asupra creierului. Atacurile de panic! des se reduc natural nainte ca medicamentul s!-$i fac! efectul, dar pacien#ii vor atribui fals recuperarea lor medicamentului $i rapid vor dezvolta o dependen#! psihologic! privind accesul la el. Chiar $i atunci cnd benzodiazepinele ofer! u$urare, utilizarea acestora poate s! sugereze pacientului c! simptomele anxioase nu pot fi controlate sau suportate f!r! ajutor extern, diminund eficien#a proprie a pacientului $i subminnd tipul cognitiv $i fiziologic de lucru care este important pentru optimizarea recuper!rii pe termen lung.

34 Tratamentul ini)ial a tulbur!rii de panic! Dac! panica este diagnosticat! corect, un tratament adecvat poate fi ini#iat n sec#ia de urgen#!, utiliznd att metodele medicamentoase ct $i non-farmacologice. Antidepresivele SSRI sunt medicamentele de elec#ie; ele pot reduce att frecven#a ct $i intensitatea atacutilor de panic!, $i pot fi ini#iate n sec#ia de urgen#! (Wulsin et al. 2002). SSRI-urile au avantajul de a fi utile n tratamentul multor altor patologii comorbide care sunt des ntlnite la pacien#ii cu panic!, inclusiv anxietate social!, tulburare de anxietate generalizat!, PTSD $i depresie. La prescrierea SSRI-urilor, clinicianul ar trebui s! #in! minte c! ace$ti pacien#i au o sensibilitate interoceptiv! crescut! $i o nclina#ie la gndire catastrofic! despre senza#iile corporale. Din cauz! c! SSRI-urile pot cauza senza#ii corporale n primele zile pn! la s!pt!mni de tratament, riscul de a face atac de panic! $i de discontinuare abrupt! a medica#iei n faza de titrare este nalt. SSRI-urile pot fi undeva activatoare la prima administrare, $i pacien#ii cu panic! sunt n mod particular sensibili la acest efect. Dac! este nceput la o doz! prea nalt! sau f!r! preg!tire adecvat!, acest efect activator ini#ial poate conduce pe unii pacien#i cu panic! la refuzul oric!ror eforturi viitoare de a primi un SSRI, cu toate c! aceast! activare ini#ial! poate fi de fapt semn de pronostic pozitiv c! tulburarea lor de panic! va demonstra sensibil! pn! la final la acest medicament. Acest risc de sensibilitate timpuriu ar trebui solu#ionat prin instruc#iuni clare pacientului despre ce trebuie s! se a$tepte $i o titrate foarte gradual! a medica#iei de la dozele cele mai jos posibile de ini#iere. Sertralina $i citalopram sunt preparate bune de prim! linie pentru pacien#ii cu panic!. Sertralina are un foarte larg diapazon a dozelor, deci poate fi ini#iat! la o doz! foarte joas! (12.5 mg/zi) $i titrat! ncet la o doz! #int! de 100-200mg/zi. Citalopram este o alternativ! bun!, din cauz! c! tinde s! fie minim activator, cu cele mai pu#ine efecte corporale ce pot fi interpretate eronat de pacient pe parcursul titr!rii. Poate fi ini#iat de la 2.5mg/zi $i titrat la o doz! #int! de 20-40 mg/zi. Cu oricare medicament, ritmul titr!rii poate fi ajustat la sensibilitatea individual! $i trebuie efectuat sub supraveghere, a$a c! urm!rirea ndeaproape este important!. Un ritm de titrare foarte ncet ar trebui utilizat n timp ce pacientul este n a$teptarea urm!ririi (la externare). Dac! procesul a fost explicat adecvat, pacien#ii sofistica#i ar putea fi capabili de a nv!#a cum s! ajusteze ritmul titr!rii singuri, n conformitate cu sensibilitatea lor activatoare. Benzodiazepine cu durat! lung! de ac#iune, a$a ca clonazepam, pot fi prescri$i ntr-o mod programat pentru a reduce sensibilitatea interoceptiv! a pacientului pe parcursul titr!rii unui antidepresiv SSRI. O urm!rire rapid! $i un management activ a titr!rii medica#iei este cheia unui tratament reu$it. Management cognitiv a atacurilor de panic! este piatra de temelie a tratamentului tulbur!rii de panic! $i aceasta de asemenea poate $i trebuie s! fie ini#iat! n sec#ia de urgen#!. Educarea pacien#ilor despre cum amigdala $i sistemul limbic proceseaz! amenin#!rile $i genereaz! frica $i anxietatea normal!, cu activarea fiziologic! asociat! ce este adaptiv! cnd amenin#area real! exist!, poate duce la cre$terea sentimentului de confort c! senza#iile fizice retr!ite pe parcursul atacului de panic! sunt de fapt bazate pe creier, chiar dac! sunt conduse de o alarm! fals! generat! de creier. Educarea $i antrenamentul adecvat n cum s! folosim aceast! informa#ie ca o metod! cognitiv! de a face fa#! poate s! ajute la reducerea presiunii resim#ite de ace$ti pacien#i de a persevera n evalu!ri medicale prin vizite adi#ionale la sec#ia de urgen#!. Precum discutat mai sus, pacien#ii pot fi ajuta#i s! caute eviden#e n propria experien#! de via#! $i n a altora pentru a sprijini no#iunea c! simptomele lor ar o explica#ie bazat! pe biologie real! $i neuro$tiin#! modern!, c! frica lor nu reflect! probleme psihologice $i c! alarma ce sun! n creierul lor nu reflect! pericolul real. Simplul act de etichetare a senza#iilor fizice care sunt corelate cu anxietatea poate duce la cre$terea st!pnirii senza#iilor $i poate direct reduce activitate n cadrul circuitului fricii (Lieberman et al. 2007). Pornirea proceselor cognitive $i angajarea n discu#ie cu sine despre retr!irile proprii fizice $i emo#ionale interne poate de fapt reduce productivitate amigdalei ce genereaz! sau sus#ine ciclul panicii. 'tiind c! etichetarea $i gndirea atac! ntr-un fel sursa problemei poate cre$te motiva#ia pacientului de a persevera n metodologia dat! pentru a face fa#! simptomelor sale.

35 Tehnici de relaxare respira#ie ncetinit! $i relaxarea muscular! progresiv! sunt abord!ri utile n managementul anxiet!#ii acute n sec#ia de urgen#!. Dovezile sunt mixte dac! aceste tehnici adaug! semnificativ ceva la pachetul terapiei cognitiv-comportamentale standarde utilizate n tratamentul panicii, dar ele la sigur vor avea ceva valoare pentru unii pacien#i pe parcursul eforturilor ini#iale de a solu#iona atotcople$itoarea anxietate $i ini#ia tratamentul complet. Respira#ie abdominal! ncetinit! poate fi nv!#at! n sec#ia de urgen#! $i prescris! pentru durata a 5-20 minute, o dat! sau de trei ori pe zi. Dac! o persoan! este deja antrenat! n aceast! tehnic!, poate fi uneori fi de ajutor de asemenea n atacurile acute. Relaxarea muscular! progresiv! poate fi la fel nv!#at! n sec#ia de urgen#!. n aceast! tehnic!, pacien#ii sunt ruga#i s! scaneze grupurile de mu$chi de la cap la degetele de la picioare consecutiv, contractnd fiecare grup de mu$chi pentru cteva secunde, ulterior relaxnd grupul pentru o perioad! echivalent! de timp, focusndu-se pe senza#ia general! de relaxare ce are loc $i se r!spnde$te cnd un mu$chi tensionat este relaxat. Aceast! tehnic! uneori poate reduce tensiunea muscular! ce se acumuleaz! n tulbur!rile anxioase. Ambele tehnici pot reduce direct excitarea emo#ional!, posibil prin activarea proceselor cognitive n creier ce inhib! productivitatea amigdalei $i prin focusarea aten#iei pe senza#iile fizice de relaxare $i nu pe senza#iile generate de fric!. Pacien#ilor li se poate la fel recomanda s! se angajeze n alte tipuri de practici meditative, de$i aceasta este clar mai dificil de efectuat n cadrul sec#iei de urgen#! dac! persoana nu este anterior antrenat!. Dac! pacientul posed! deja o practic! meditativ!, utilizarea $i aplicarea acesteia n situa#ia de panic! poate fi sus#inut!. Tratamentul complet a tulbur!rii anxioase des include un component bazat pe expunere n cadrul pachetului de terapie cognitiv-comportamental!. Acest component este mereu important dac! clinica simptomului include comportament semnificativ evitant bazat pe anxietate. n terapia de expunere, scopul este de a reduce r!spunsurile automate de anxietate la factori condi#ionali printr-un proces de expuneri repetate $i desensibilizare. n tulburarea de panic!, att factorii interni ct $i externi au devenit declan$atori a anxiet!#ii $i fricii $i terapia panicii des include expunere la ambele tipuri de factori. (intele de expunere deci ar putea include att factorii interoceptivi (de ex., curse de inim!, scurt!ri a respira#iei, ame#eli) ct $i factori exteroceptivi (de ex., locuri $i activit!#i temute). Precum s-a discutat anterior, pacientul n criz! acut! poate fi prea instabil de a ncepe acest tip de tratament $i sala de urgen#! nu este adecvat! pentru acest tip de suport $i instruc#iuni necesare de a o ini#ia. Totu$i, poate fi de valoare a prezenta pacientului idea c! anxietatea face ca oamenii s! evite lucrurile ce o declan$eaz!, dar c! aceast! evitare este sursa de cea mai cople$itoare invalidizare impus! de tulburare. Orice lucru pe care pacien#ii pot face pentru a men#ine func#ia, de a merge peste fric!, de a continua s! fac! lucrurile care n realitate sunt sigure de a fi f!cute, vor proteja de cele mai rele consecin#e a panicii. Aceast! i introduce no#iunea c! exist! cu siguran#! un tratament nemidecamentos pentru starea lor, care poate s!-i ajute s! revindece abilitatea lor de a se sim#i siguri n lume, astfel ajutndu-i s! men#in! speran#a $i optimismul. O urm!rire rapid!, cu un clinician calificat cu experien#! n aceste tehnici poate atunci avea ntr-adev!r un impact $i spori rezultatele.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE TRAUMA ACUT$ (I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC$

Trauma acut! creeaz! riscuri de sechele psihiatrice, dac! natura traumei este violen#! interpersonal!, accidente sau dezastre naturale. Dup! ce un pacient este curat medical, clinicianul poate s! evalueze pacientul pentru sechele psihiatrice $i s! recomande tratament $i/sau preven#ie. Cum a fost remarcat anterior, anxietatea crescut! $i activarea sistemului nervos central sunt r!spunsuri normale la amenin#are, dar cnd sunt ntr-un mod particular intense, prelungite sau distrug func#ia, diagnoza $i tratamentul unei tulbur!ri de stres poate fi adecvat. Asocia#ia American! de Psihiatrie (2000) define$te dou! tulbur!ri posttraumatice: tulburarea de stres acut! (ASD) $i

36 PTSD. Ambele au nevoie de expunere la evenimente ce prezint! amenin#area cu moartea sau leziuni serioase $i ca reac#ii s! fie ob#inute fric! intens!, disperare sau teroare. Simptome adi#ionale pot include disociere sau amor#ire emo#ional!, retr!irea traumei, evitarea $i hiperexcitabilitate. ASD trebuie s! aib! loc pn! la 4 s!pt!mni de la traum! $i s! dureze mai pu#in de 4 s!pt!mni n total. Adesea se dezvolt! n PTSD, ce necesit! prezen#a simptomelor cel pu#in o lun!, de$i se poate la fel rezolva de la sine. Lund n considerare c! ASD este o condi#ie limitat! de timp, tratament poate nu fi necesar sau el ns!$i poate fi limitat de timp. n m!sura n care prezen#a ASD poate prezice riscul de PTSD, detectarea precoce $i tratamentul n cadrul urgen#ei poate fi capabil de a preveni complica#iile ulterioare ce pot fi destul de severe. Evolu)ie Pacien)ilor Traumatiza)i De$i aceasta este o arie n dezvoltare a cercet!rii, un num!r de factori de risc pentru dezvoltarea PTSD-ului din ASD au fost identifica#i. Un studiu prospectiv pe 200 supravie#uitori ai unui atac a ar!tat c! 17% din participan#i au ndeplinit criteriile de ASD la s!pt!mna a doua $i 24% de participan#i au ndeplinit criteriile de PTSD la 6 luni. Predictori semnificativi statistic la s!pt!mna doi de ndeplinire a criteriilor de PTSD la 6 luni au inclus: probleme psihologice anterioare, suport social posttraum! sc!zut, perceperea mai mare de amenin#are a vie#ii, r!spunsuri emo#ionale n jurul traumei $i disocierea, ruminarea traumei $i auto-evalu!ri negative. Cre$terea frecven#ei cardicare n pauz! la 2 s!pt!mni de asemenea a fost demonstrat c! prezic! PTSD la 6 luni (Kleim et al. 2007). Natura traumei este la fel de remarcat cnd se evalueaz! riscurile de progresare n PTSD. Trauma interpersonal!, a$a ca viol sau atacat, de#ine un risc mai nalt dect alte tipuri, a$a ca calamit!#i naturale. Este n special adev!rat n cazul femeilor. Riscul relativ de PTSD de la traume f!r! atac descre$te cu timpul, dar riscul de la traum! interpersonal! nu scade. Anamnez! de traume interpersonale timpurii cre$te riscul de PTSD de la o traum! recent! (Breslau 2001). Prin urmare, n evaluarea pacien#ilor traumatici, clinicianul necesit! s! clarifice natuara traumei; s! descopere antecedente de depresie, anxietate, alte tulbur!ri psihiatrice sau abuz timpuriu; $i s! exploreze retr!irile psihologice corelate cu trauma, a$a ca sentimentul de nfrngere mintal! $i o nclina#ie c!tre ruminare sau disociere. Este critic de a asigura o urm!rire rapid! pentru a evalua pentru factori de risc adi#ionali, a$a ca excitare somatic! n curs de desf!$urare $i s! monitorizeze procesul recuperator. n afar! de servirea ca factor de risc pentru dezvoltarea PTSD, natura traumei este la fel relevant! n m!sura n care comportamentul pacientului poate contribui la risc crescut de expunere repetat! la traum!. Utilizarea de alcool, e$ec n utilizarea restric#iilor de siguran#!, condusul riscant $i impulsul de a se r!ni sau a r!ni pe al#ii toate contribuie la prezentarea pacientului n sec#ia de urgen#! $i creeaz! riscuri pentru vizite viitoare. Pentru unii pacien#i, vizita n sec#ia de urgen#! poate reprezenta un moment inevitabil n care un comportament ce contribuie la expuneri traumatice poate fi abordat cu impact sporit. Este important de a aten#iona c! ASD $i PTSD nu sunt unicele consecin#e psihiatrice a unei traume. Reactivarea sau debut al depresiei, abuz de substan#e $i chiar psihoz! pot avea loc ca urmare a expunerii la traum!. Aceasta poate fi n special adev!rat dup! o calamitate natural!, ce poate traumatiza o ntreag! comunitate $i elimina suportul la nivel de sistem pentru pacien#ii cu tulbur!ri mintale (S.L. Austin and Godleski 1999). S!pnd prea adnc n detaliile traumei cu pacientul nu este f!r! risc, n special pentru acei pacien#i care nu pot s!-$i aduc! aminte detalii critice. Ap!snd prea tare cnd pacientul pare s! fie speriat de amintiri sau nu poate s!-$i aduc! aminte detalii poate intensifica trezirea traumatic! $i astfel s! creasc! riscul pentru PTSD. O form! de re-evaluare critic! a incidentului ce a mpins la imediata povestire a detaliilor traumatice a fost cndva pe larg folosit! pentru a ajuta celor ce sensibili s! prelucreze dup! expunerea la traum!. Totu$i, eviden#a existent! nu sprijin! eficien#a acestei abord!ri n reducerea riscului de PTSD. Aten#ia a fost schimbat! c!tre prim ajutor

37 psihologic, ce se focuseaz! pe nevoile fizice imediate, suport social, asigurarea cu siguran#!, educare $i normalizarea reac#iilor psihologice acute (Litz and Maguen 2007). Alte Anxiet!)i &i Condi)ii Corelate cu Anxietatea De$i panica $i trauma au o situa#ie de vrf particular! n contextul sec#iei de urgen#!, alte tipuri de condi#ii corelate cu anxietatea au un impact asupra probabilit!#ii $i naturii prezent!rii pacientului n salonul de urgen#!. Toate tulbur!rile anxioase pot contribui la cre$terea fricii sau grijii n fa#a simptomelor fizice $i vor m!ri $ansa ca pacientul s! apar! n serviciul de urgen#! $i s! nu caute ajutor pe c!i mai pu#in urgente. Pacien#ii cu tulburare obsesiv-compulsiv! pot demonstra un nivel aproape delirant de grij! despre infestare sau infectare. Pacien#ii cu fobie de injec#ii intravenoase pot s! le$ine n cadrul sec#iei de urgen#! fiind pentru alt motiv. Pacien#ii cu tulburare de anxietate generalizat! pot avea o focusare a aten#iei grijii sale asupra organelor, cauznd prezentarea lor n sala de urgen#! pentru o evaluare care ar fi putut a$tepta pentru o consulta#ie primar! programat!. Similar, tulbur!rile somatoforme a$a ca hipocondria sau somatizarea de asemenea implic! anxietate intens! corelat! cu simptomele fizice $i de$i ele nu sunt clasificate ca tulbur!ri anxioase, ele vor aduce pacien#i foarte anxio$i n sec#ia de urgen#!. O discu#ie mai detaliat! a acestor st!ri este departe de scopul acestui capitol. Puncte Clinice Cheie Anxietatea este o acuz! obi$nuit! n sec#ia de urgen#! $i tulbur!rile anxioase reprezint! o povar! semnificativ! sistemului medical dac! nu sunt recunoscute adecvat $i tratate. Atacurile de panic! pot fi solu#ionate f!r! medica#ie, folosind tehnici cognitive $i comportamentale. SSRI-urile ofer! u$urare n majoritatea tulbur!rilor anxioase, de$i o titrare nceat! pn! la doza #int! ar putea fi necesar! lund n considerare nclina#ia SSRI-urilor de a cauza anxietate - simptome fizice provocate la ini#ierea acestor medicamente. Pacien#ii traumatici cu suferin#! sever! sau disociere n urma expunerii la traum!, o anamnez! de patologii mintale nainte de traum!, dificultate n a reveni la func#ionarea normal! dup! traum! $i semne de excitare vegetativ! au un risc nalt de a dezvolta PTSD. Riscul de PTSD poate fi redus prin introducerea rapid! a tehnicilor cognitivcomportamentale $i normalizarea ritmului vie#ii (de ex., somnul) dup! evenimentul traumatic. Nu exist! suficiente date la acest moment care ar sprijini eforturile de a preveni PTSD farmacologic. Anxietatea marcat! nu reduce posibilitatea problemelor medicale majore ce necesit! aten#ie urgent! $i nu ar trebui s! distrag! aten#ia de la evaluarea medical! necesar!. Risc nalt poate r!mne chiar dac! patologiile medicale amenin#!toare vie#ii au fost excluse, din cauz! c! anxietatea poate sreflecta o tulburare psihiatric! de baz! care n sine are un risc nalt de hetero $i auto-agresiune.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE DOLIU.

Doliul poate s! apar! %i din motive nelegate de moartea unei persoane iubite: (1) pierderea unei persoane iubite prin desp!r"ire / separare, divor" sau deten"ie; (2) pierderea unui obiect sau a unei circumstan"e cu nc!rc!tur! emo"ional! (de ex., pierderea unei posesiuni dragi sau a unei slujbe sau pozi"ii valorizate); (3) pierderea unui obiect fantazat al iubirii (de ex ., moartea

38

intrauterin! a f!tului, na%terea unui copil malformat); (4) pierderea care rezult! dint-o lezare narcisic! (de ex., amputa"ie, mastectomie). Trebuie s! memoriz!m urm!toarele: A. Da, ncuraja"i ventilarea sim"!mintelor. Permite"i pacienta ui s! vorbeasc ! despre aceia pe care i-a iubit. Pot fi utile reminiscen " ele despre experien"e pozitive. B. Nu spune"i unei persoane n doliu c! nu trebuie s! plng! sau s! se mnieze. C. Da, ncerca " i ca un mic grup de oameni care l-au cunoscut pe decedat s! discute despre acesta n prezen"a persoanei ndoliate. D. Nu prescrie"i medica"ie antianxioas! sau antidepresiv! ca tratament regulat, de durat!. Dac! persoana ndoliat! devine acut agitat!, este mai bine s! oferi"i consol!ri verbale, %i nu o pilul!. Totu%i, pe termen scurt pot s! ajute mici doze de medica"ie (5mg de diazepam-Valium). E. Da, "ine"i seama c! vizitele scurte %i frecvente la psihiatru sunt mai utile dect cteva vizite lungi. F. Da, "ine"i seama de posibilitatea unei reac"ii de doliu ntrziate, care apare la ctva timp dup ! deces % i const ! din modific ! ri comportamentale, agita"ie, labilitate dispozi"ional! %i abuz de substan"e. Astfel de reac"ii pot s! survin! n apropierea anivers!rii unui deces (reac"ie aniversar!). G. Da, "ine"i seama c!, nainte de producerea propriu- zis! reac " ie a pierderii, poate s ! aib ! loc o reac " ie de doliu anticipativ ! , care poate s ! descreasc !
intensitatea reac"iei de doliu acute din momentul producerii reale a pierderii. Dac! este recunoscut atunci cnd are loc, acesta poate s! fie un proces util. H. Da, re " ine " i c ! persoana n doliu dup ! decesul unui membru de familie care s-a sinucis, s-ar putea s! nu doreasc! s! discute despre sentimentele de a fi stigmatizat! pe care le are. DOLIUL *I TRAVALIUL DE DOLIU poate fi clasificat n urm!toarele stadia conform autorilor: John Bowlby. I. Amor"ire sau protest. Se caracterizeaz! prin suferin"!, fric! %i manie. )ocul poate s! dureze momente, zile sau luni. II. Dorul #i c!utarea dup! figura pierdut!. Lumea pare goal! %i lipsit! de sens, dar stima de sine r!mane intact!. Se caracterizeaz! prin preocupare cu persoana pierdut!, nelini%te fizic!, plans, manie. Poate s! dureze cateva luni sau chiar ani. III. Dezorganizare #i disperare. Nelini%te %i lips! de scop. Cre%terea preocup!rilor somatice, retragere, introversie %i iritabilitate. Retr!iri repetate ale amintirilor. IV. Reorganizare. Odat! cu formarea unor noi paternuri, obiecte %i scopuri, doliul cedeaz! %i este inlocuit de amintiri dragi. Se produce identificarea s!n!toas! cu decedatul. C.M. Parkes I. II. III. Alarm!. Stare stresant! caracterizat! prin modific!ri fiziologice (de ex., cre%terea TA %i a pulsului); asem!n!toare cu stadiul 1 al lui Bowlby. Amor"ire. Persoana pare doar superficial afectat! de pierdere, dar in realitate se protejeaz! pe sine de suferin"a acut!. Nostalgie (c!utare). Caut! sau i%i aminte%te persoana pierdut!. Stadiu asem!n!tor cu stadiul 2 al lui Bowlby.

39 IV. V. Depresie. Persoana se simte lipsit! de speran"e asupra viitorului, simte c! nu poate continua s! tr!iasc! %i se retrage fa"! de familie %i prieteni. Recuperare #i reorganizare. Persoana realizeaz! c! via"a sa va continua, cu noi ajust!ri %i scopuri diferite. DOLIUL LA P$RIN%I *I LA COPII

Pierderea unui p!rinte Faza de protest. Copilul i%i dore%te cu putere p!rintele pierdut. Faza de disperare. Copilul resimte lips! de speran"e, retragere %i apatie. Faza de deta%are. Copilul cedeaz! ata%amentul emo"ional fa"! de p!rintele pierdut. Copilul poate s!%i transfere nevoia de p!rinte asupra unuia sau mai multor adul"i.

Pierderea unu copil Poate fi o tr!ire mai intens! decat pierderea unui adult. Sentimentele de vinov!"ie %i neajutorare pot fi cople%itoare. Apar stadii de %oc, negare, manie, negociere [targuial!] %i acceptare. Manifest!rile de doliu pot s! dureze toat! via"a. Pan! la 50% din c!s!toriile in care un copil a decedat se sfar%esc prin divor". Depresie Hiperidentificare anormal! cu decedatul. Ambivalen"! crescut! %i manie incon%tient! fa"! de decedat. La fel Ideile de sinucidere sunt frecvente. Blamare de sine in general. Persoana se gande%te c! este in general rea sau lipsit! de valoare. De regul!, persoana respectiv! treze%te nepl!cere (annoyance) sau iritare interpersonal!. Simptomele nu diminu! %i pot s! se inr!ut!"easc!. Depresia poate s! fie inc! prezent! dup! ca"iva ani. Persoana este vulnerabil! la boli somatice. Nu r!spunde la reasigur!ri %i respinge contactele sociale. Bolnavul este ajutat de medica"ia antidepresiv!.

DOLIU VERSUS DEPRESIE Doliu Identificare normal! cu decedatul. Ambivalen"! redus! fa"! de decedat. Plans, sc!dere in greutate, libido sc!zut, retragere, insomnie, iritabilitate, concentrare %i aten"ie sc!zute. Ideile de sinucidere sunt rare. Blamare de sine legat! de modul in care a fost tratat decedatul. F!r! sentimente generale de lips! de valoare. Persoana respectiv! treze%te empatie %i simpatie. Simptomele diminu! cu timpul. Autolimitat. De regul! dispare in 6 luni pan! la un an. Persoana este vulnerabil! la boli somatice R!spunde la reasigurare %i contacte sociale. Nu este ajutat de medica"ia antidepresiv!.

PUNCTE CHEIE CLINICE: MANAGAMENTUL 'I TERAPIA DOLIULUI ncurajeaz! ventilarea emo#iilor. Permite pacientului s! vorbeasc! despre persoanele dragi. Retr!irile pozitive reamintite pot fi de ajutor. Nu spune unei persoane n doliu s! nu plng! sau s! nu se supere. A se ncerca de a forma un grup mic de persoane care cuno$teau decedatul pentru a vorbi despre ea/el n prezen#a persoanei n doliu. Nu indica#i medica#ie anxiolitic! sau antidepresiv! ca tratament de baz!. Dac! persoana devine acut agitat!, este mai bine de a oferi comfort verbal dect o pastil!. Totu$i, doze mici de medica#ie (5mg de diazepam(Valium) pot fi de ajutor pe termen scurt). Vizite frecvente scrute sunt mai benefice dect cteva vizite lungi. Fi#i con$tien#i de reac#iile de doliu ntrziate, care pot surveni uneori dup! deces $i pot fi marcate de schimb!ri comportamentale, agita#ie, labilitate emo#ional! $i abuz de droguri. A$a reac#ii pot fi ntlnite aproape de ziua anivers!rii decesului (reac#ie aniversar!).

40 O reac#ie doliu anticipat! are loc nainte de pierdere $i poate atenua durerea reac#iei acute la momentul curent pierderii. Acesta este un proces util dac! este recunoscut cnd are loc. Fi#i con$tien#i de faptul c! persoana n doliu dup! un membru al familiei ce a murit prin sinucidere ar putea s! nu doreasc! s! vorbeasc! despre sentimentele sale de a fi stigmatizat.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CALAMIT$'I NATURALE

Tulbur!rile psihogene n cataclisme %i catastrofe de mas! ocup! un loc aparte n leg!tur! cu aceea, c! pot n acela%i timp s! apar! la un num!r mare de oameni, care introduc dezorganizare n mersul general a lucr!rilor de ajutor. Prin aceasta se determin! necesitatea evalu!rii operative a st!rii celor care au suferit, prognoza tulbur!rilor determinate, precum %i petrecerea activit!"ilor de tratament posibile. Prin condi"ii extremale n aceste cazuri se subn"eleg situa"iile, periculoase pentru via"a, s!n!tatea %i bun!starea unor grupuri importante a popula"iei, condi"ionate de cataclisme, catastrofe, avarii, utilizarea de c!tre du%man n caz de r!zboi a diverselor arme. Orice ac"iuni extremale sunt considerate ca catastrofice atunci, atunci cnd provoac! distrugeri enorme, provoac! moarte, r!nire sau suferin"! a unui num!r mare de oameni. Organiz"ia mondial! a s!n!t!"ii determin! calamit!"ile ca situa"ii, caracterizare de un pericol serios neprev!zut pentru s!n!tatea societ!"ii. Tulbur!rile psihopatologice n situa"ii extremale au multe n comun cu tulbur!rile clinice, care se dezvolt! n situa"ii obi%nuite. Dar sunt %i deosebiri mari. n primul rnd, n rezultatul ac"iunii multor factori psihotraumatizan"i care ac"ioneaz! n situa"ii extremale, apar n acela%i timp la un num!r mare de oameni. n al doilea, taboul clinic n aceste cazuri nu are caracter individual, ca n condi"ii psihotraumatizante obi%nuite %i se reduce la un num!r mic de manifest!ri psihice. O particularitate este aceea, c!, nec!tnd la dezvoltarea tulbur!rilor psihogene %i situa"iei de pericol care continu!, persoana suferind! trebuie s! continu! luptea activ! cu urm!rile cataclismului pentru a supravie"ui %i a p!stra via"a celor apropia"i %i celor din jur. St!rile reactive, care apar n cazul calamit!#ilor %i catastrofelor, fac parte din grupul mare de tulbur!ri psihogene, printre care sunt reac"iile neurotice %i patocaracterologice, neurozele %i psihozele reactive. Ac"iunile traumante puternice %i acute sunt legate de obicei de situa"iile-catastrof!, cataclisme, unde apare frica pentru via"a %i s!n!tatea oamenilor apropia"i. Una dintre principalele caracteristici ale acestor traume const! n acea c!, c! ele nu sunt actuale pentru personalitate %i nu sunt legate de particularit!"ile premorbidului. Situa"ia de spaim! ating mai mult partea emo"ional! %i se manifest! printr-o prelucrare intensiv! a personalit!"ii, reac"ie care apare pe cale reflectorie. n dependen"! de tabloul clinic a tulbur!rilor psihogene pot fi mp!r"ite n dou! grupuri cu simptomatic! nepsihotic! %i cu tulbur!ri psihotice. To"i pacien"ii cu tulbur!ri psihotice dup! primul ajutor medical sunt ndrepta"i spre grupul medical %u dup! posibilitate evacua"i. Cei cu tulbur!ri psihogene, care au nevoie de ajutor medical, sunt adu%i n institu"iile, plasate n regiunea catastrofei. Din momentul nceputul lucr!rilor de ajutor n rnd cu ajutorul de urgen"! %i cel psihiatric, oferit de grupuri psihiatrice mobile, se recomand! organizarea cabinetelor psihiatrice sau sec"ii n policlinicile din zone de catastrof! sau cataclism, unde se pot adresa cei suferinzi, ct %i cei care particip! la lucr!rile de restabilire %i ajutor. Aceset sec"ii ndeplinesc func"iile sec"iilor de diagnostcare %i tratament de scurt! durat! cu tulbur!ri psihice delimit!. n aceste cazuri este necesar de prev!zut att spitalizarea general!, ct %i cea temporar! a persoanelor care au nevoie de ajutor psihiatric. Pe m!sura solu"ion!rii situa"iei periculoase pentru via"! %i reducerea posibilit!"ii apari"iei psihozelor reactive, tot mai important devine organizarea lucrului psihoterapeutic n rndul popula"iei, n spitalele regiunii care au suferit, precum %i n locurile de evacuare. n acest lucru trebuie inclu%i medicii institu"iilor psihoneurologice din regiune %i institu"iilor medicale generale.

41 La reac"iile de adaptare %i la tulbur!rile neurotice ncep!toare scopul oric!ror ac"iuni psihiatrice %i medico-psihologice sunt profilactic! a dezadapt!rii psihice, bolilor psihice %i psihosomatice. Dar nu este nevoie de tratament special la profesionist: este nevoie de consultarea lui pentru dignosticul diferen"ial al st!rii s!n!t!"ii. n aceste cazuri, n rnd cu eliminarea ac"iunilor traumatice ad!ug!toare poate fi utilizat! psiho-corijarea, psihoterapia comportamenal-cognitiv! %i altele. Cteodat! este nevoie de o odihn! scurt!, fizioterapie, reflexoterapie. Se pot indica preparate din grupul adaptogenilor, actoprotectorilor %i nootropilor, care au ac"iune de tratament %i profilaxie, deasemenea tranchilizante %i psihostimulatoare. n cazul reac"iilor neurotice, scopul principal al tartamentului este reducerea anxiet!"ii %i fricii, adaptarea omului la via"! %i activitate n condi"iile psihogeniei care se p!straz!. Pentru aceasta sunt utilizate tranchilizantele, antidepresantele cu ac"iune universal! de lini%tire %i psihoterapia. Cea mai eficient! metod! psihoterapeutic! n aceste cazuri este, psihoterapia cognitiv!. Metoda ia n considera"ie particularit!"ile st!rii celor suferinzi, care au necesitatea de a povesti despre catastrof!, despre scenele cele mai importante %i mai stra%nice pentru ei. ntreb!rile active, ascultarea atent! %i binevoitoare, expunerea celor mai nepl!cute emo"ii permit mic%orarea ncord!rii afective, structurarea emo"iilor %i activarea activit!"ii cu un scop anumit a celor suferinzi. n cazul cnd situa"ia se stabilizeaz! ajutorul psihiatric %i medic-psihologic se acord! celor, care se adreseaz! dup! el. n aceast! perioad! se includ n lucru grupuri de ajutor psihiatric specializat. Psihozele reactive de durat! au nevoie de tratament n sta#ionar. Unicul principiu de petrecere a psihoterapie n cazuri de dezadaptre psihic! n cataclisme, manifestarea clinic! n diverse forme a tulbur!rilor neuro-psihice %i psihosomatice de limit!, este combinarea diferen"ial! a metodelor preponderent de direc"ie simptomatic!, de personalitate %i social-centrate. n caz de reac"ii neurotice %i alte tulbur!ri neurotice sunt utilizte diverse forme de psihoterapie individual! %i de grup de orinetare spre personalite de durat! scurt!, care realizeaz! n totalmente ac#iunea etiopatogenetic! pentru n"elegerea $i eliminarea cauzelor %i mecanismelor de dezadaptare psihic!. Pentru reducerea %i lichidarea tulbur!rilor neurotice se utilizeaz! hipnoza, trainingul autogen, metode comportamentale %i altele. Cu ajutorul hipnosugestiei se poate ac"iona practic asupra tuturor simptomelor neurotice. Metoda trainingului autogen este cea mai indicat! pentru tulbur!rile neuroastenice. Metodele comportamentale sunt foarte rezultative n tratarea, n primul rnd a tulbur!rilor obsesiv-fobice. Psihoterapia ra"ional! se utilizeaz! independent sau n combinare cu alte metode. Se lucreaz! cu gndirea logic! a pacientului, n calitate de factor de tratament vine autoritatea medicului, convingerea, reconvingerea, explicarea, etc. Leg!tura str!ns! a factorilor bilogici, psihologici %i sociali, n mecanismul dezadapt!rii psihice la cei care au suferit n timpul calamnit!"ilor %i catastrofelor determin! caracterul complex al terapiei.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE REFUZ SAU EXCES DE ALIMENTA%IE.

Anorexie nervoas! Anorexia mintal! constituie o urgen"! psihiatric! major!, fiind una din rarele situa"ii din psihiatrie n care un sfr%it fatal este o posibilitate real!. Anorexia mintal! este o maladie, predominant a adolescen"ei, care afecteaz! ndeosebi fetele ntre 12 %i 25 de ani %i, ntr-un procent mic, b!ie"ii. Simptomatologic se constat! anorexie psihic! bolnavul lupt! mpotriva apetitului, iar repulsia pentru alimente apare nu numai la ingestia sau vederea lor, ci %i cnd %i le reprezint!: amenoree de obicei, oligomenoree cu hipomenoree; sc!derea important! n greutate %i anemie. Considerat! mult timp o afec"iune endocrinologic!, %i anume o form! de insuficien"! hipofizar! sau ovarian!, investiga"iile moderne au demonstrat c! este o boal! psihic!, modific!rile

42 endocrine fiind secundare %i instalnduse trziu. Manifest!rile psihopatologice din anorexia mintal! pot fi ncadrate, mai degrab!, n modelele psihiatriei marginale, ca un tip de reac"ie, ce se dezvolt! n unele cazuri ca o nevroz!, iar n altele, ca o psihoz! (sau ca manifestarea unei psihoze), pe fondul unei personalit!"i dizarmonice, afec"iunea este o form! particular! de criz! a adolescen"ei. Fenomenologia clinic! %i buna inser"ie social! a bolnavului (adolescentele cu anorexie mintal! snt hiperactive att fizic, ct %i intelectual), ca %i evolu"ia favorabil!, nu pledeaz! pentru modelul procesual psihotic, unde refuzul alimentar este secundar manifest!rilor delirante. Refuzul de a men"ine greutatea corporal! la, sau deasupra unei greut!"i minime normale pentru etatea %i n!l"imea sa (de exemplu, pierdere n greutate, ducnd la men"inerea greut!"ii corporale la mai pu"in de 85% din cea expectat! sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul perioadei de cre%tere, ducnd la o greutate corporal! de mai pu"in de 85% din cea expectat!). Din punct de vedere psihopatologic, tulbur!rile sunt polimorfe %i includ: A. Frica intens! de a nu lua n greutate sau de a deveni gras, chiar dac! este subponderal (!). B. Perturbarea modului n care este experimentat! greutatea sau conforma"ia corpului propriu, nedatorat! influen"ei greut!"ii sau conforma"iei corporale asupra autoevalu!rii sau negarea seriozit!"ii greut!"ii corporale sc!zute. C. La femeile postmenarhice, amenoree, adic! absen"a a cel pu"in trei cicluri menstruale consecutive.( O femeie este considerat! c! are amenoree, dac! menstrele sale survin numai dup! administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).

M"surile de prim ajutor

1. 2. 3. 4. 5. Psihoterapie individual! %i familial!. Cura de insulin! n doze mici. Tranchilizante. Neuroleptice sedative. Antidepresive.

Bulimie nervoas! Aceast! tulburare include urm!toarea fenomenologie: A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz! prin ambii itemi care urmeaz!: (1) mncatul ntr-o anumit! perioad! de timp (de exemplu, n decurs de dou! ore), a unei cantit!"i de mncare mai mare dect cea pe care cei mai mul"i oameni ar putea-o mnca n aceea%i perioad! de timp %i n circumstan"e similare; (2) sentimentul de lips! de control al mncatului n cursul episodului (de exemplu, sentimentul c! persoana respectiv! nu poate stopa mncatul sau controla ce %i ct de mult a mncat). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lu!rii n greutate, cum ar fi v!rs!turile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerci"ii excesive. C. Mncatul excesiv %i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel pu"in dou! ori pe s!pt!mn!, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influen"at! de conforma"ia %i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas!.

M"surile de prim ajutor

1. 2. 3. 4. Psihoterapie individual! %i familial!. Tranchilizante. Neuroleptice sedative. Antidepresive.

43

PACIENTUL AFECTAT COGNITIV

Pacientul cu tulbur!ri cognitive prezint! provoc!ri unicale n urgen#ele psihiatrice. Multe tulbur!ri psihiatrice discrete sunt asociate cu dificit cognitiv. Astfel, diagnosticul diferen#iat a tulbur!rilor cognitive este vast, acoperind uneori multe categorii diagnostice ce se suprapun $i for#nd medicul s! ia n considera#ie multe posibilit!#i. Adi#ional, deficitul de baz! a tulbur!rilor cognitive poate fi mai pu#in dramatic n prezentarea sa ca urgen#! dect st!rile clinice distructive (adic!, psihoza, mania, agita#ia motorie, violen#! fa#! de sine $i/sau al#ii) care ar putea fi focalizarea ini#ial! a aten#iei clinicianului. Astfel, clinicianul ce ntlne$te numeroase st!ri clinice distructive n cadrul urgen#elor trebuie s! #in! minte posibilitatea unei tulbur!ri cognitive de baz! ca explica#ie multitudinii de probleme clinice ale pacientului. Localizarea clinic! a prezent!rii din urgen#! a tulbur!rii cognitive poate fi variat! $i uneori provoc!toare, $i ar putea include utilizarea urgent! a psihofarmacologiei, internare medical! sau chirurgical! cu consultarea psihosomatic! psihiatric!, internare n sec#ie psihiatric! sau plasarea n modele alternative de trai supervizat. La necesitate, diagnosticul psihiatric definitiv $i planul de management pe termen lung nu ntotdeauna poate fi atins n cadrul urgen#elor; evaluarea $i interven#ia ini#ial!, totu$i, r!mne crucial! pentru localizarea definitiv! n aceste cazuri. Cu mb!trnirea popula#iei, prevalen#a tulbur!rilor congnitive a crescut (Blennow et al. 2006). Respectiv, cunoa$terea bun! a managementului urgen#elor acestor pacien#i este imperativ! clinic.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DELIRIUM

Conform DSM-IV-TR, delirium este o stare subacut! cu un debut acut caracterizat! de tulbur!ri circadiene, afectare cognitiv!, alterarea nivelelor de aten#ie $i veghe, $i curs variabil. Cheia unei diagnoze de delirium este debutul acut sau subacut $i cursul fluctuant. De$i delirium este invariabil o consecin#! a unei sau mai multor tulbur!ri sistemice, cel mai important factor de risc static pentru dezvoltarea deliriumului este demen#a pre-existent!, un concept ce poate fi n#eles ca creierul vulnerabil sau sc!derea rezervelor cognitive (Engel and Romano 2004). De$i delirium se prezint! cu un debut acut sau subacut, poate deveni cronic dac! cauza sistemic! de baz! nu este reversibil!. De$i pacientul cu demen#! este foarte vulnerabil pentru a dezvolta delirium, totu$i delirium apare $i la pacien#ii f!r! demen#! la fel. Deci, prezentarea urgent! a deliriumului justific! o cercetare clinic! eficient! dar am!nun#it! pentru depistarea tulbur!rilor sistemice implicate. Tulbur!rile sistemice asociate deliriumului pot s! nu fie evidente ini#ial; totu$i, deliriumul trebuie s! fie solu#ionat activ $i sindromal n timp ce se caut! factorii sistemici ce urmeaz! rapid. Datorit! num!rului vast de cauze a deliriumului, evaluarea trebuie s! fie minu#ioas! $i ideal ar trebui s! fie ini#iat! n sec#ia de urgen#!. Din cauz! c! delirium este manifestarea psihiatric! a bolilor sistemice, focusarea chestion!rii clinice trebuie s! acopere multe posibile sisteme de organe. Tratamentul deliriumului trebuie ini#iat prompt, chiar $i pn! la determinarea $i solu#ionarea tulbur!rilor sistemice asociate cu debutul acestuia. Pacien#ii pot #ine minte episodul deliriumului $i deliriumul este des destul de nfrico$!tor pentru membrii familiei. Tulbur!rile asociate cu alcool &i/sau alte droguri Variate st!ri corelate cu abuz de substan#e pot prezenta afectare cognitiv!. Intoxicarea cu alcool sau droguri poate rezulta n afectare cognitiv! temporar!. Deconect!rile din abuzul de alcool (perioadele scurte de amnezie asociate cu dependen#a de alcool) pot conduce la evalu!ri de urgen#!. Abstinen#a de la alcool, sedative sau hipnotice poate rezulta ntr-un delirium franc $i instabilitate autonomic! (vegetativ!) (Engel and Romano 2004). Abstinen)a alcoolic!

44 Abstinen#a alcoolic! este una din cele mai dese prezent!ri din aceast! categorie $i poate fi complicat! att de posibilitatea unui nivel nalt de alcoolemie ct $i de utilizarea concomitent! a stimulantelor sau abstinen#a simultan! de la alt! substan#!. Dorin#a de lupt! $i agresiune pot fi ntlnite att n intoxica#ia cu alcool ct $i n abstinen#!, totu$i, ntoarcerea tipic! a stabilit!#ii la pacien#ii alcool-dependen#i cu intoxica#ie sever! de ndat! ce se normalizeaz! nivelul de alcoolemie este o imagine familiar! pentru cei ce lucreaz! n sec#ia de urgen#!. Nivelul de alcoolemie la care apare abstinen#a variaz! de la pacient la pacient $i poate debuta chiar de la 6 ore de la ultima administrare de alcool la alcoolici cronici. Sindromul de abstinen#! este caracterizat prin instabilitate vegetativ! cu hipertensiune arterial!, tahicardie $i transpira#ie exagerat!; simptome gastrointestinale cu grea#!, vom! $i diaree; $i activarea SNC cu anxietate $i tremor. Halucina#iile $i convulsiile, tipic sunt accese grand mal unice, pot fi mesagerii unor complica#ii de abstinen#! mai serioase. Dup! 48-72 ore, aproximativ 5% din pacien#ii n abstinen#! alcoolic! vor dezvolta un sindrom numit delirium tremens, care include halucina#ii (de obicei vizuale), delirium $i instabilitate vegetativ! sever!. Tratament precoce, agresiv al abstinen#ei n curs de dezvoltare poate preveni progresul c!tre un delirium tremens, care poate fi letal n 5-10% din pacien#i n pofida tratamentului $i n 20-35% f!r! tratament. Consumul unei cantit!#i mari de alcool, patologie medical! concomitent! a$a ca pneumonia, $i o anamnez! de delirium tremens cre$te riscul c! un pacient va face delirium tremens pe parcursul (Ferguson et al. 1996). Strategia optimal! n tratamentul abstinen#ei alcoolului este substituirea agentului fiziologic echivalent, a$a ca benzodiazepinele, care au un timp de semi-via#! mai lung, $i ulterior mic$orarea acestuia gradual. Aceasta evit! o schimbare brusc! n echilibrul de la o stare de intoxica#ie compensat! la starea de abstinen#! necompensat!. Chiar $i benzodiazepinele cu ac#iune de scurt! durat!, a$a ca lorazepam (1-2mg i.v. sau per os fiecare 1-2 ore), pot fi titrate pentru a produce o stare de sedare u$oar!. Benzodiazepinele cu ac#iune de lung! durat!, a$a ca clordiazepoxid, au avantajul de a se elimina treptat, dar pot la fel s! se acumuleze n prezen#a afect!rii semnificative a ficatului (Greenblatt et al. 1978). Acumularea benzodiazepinelor pe de alt! parte, poate conduce la un delirium ce nu poate fi diferen#iat de stare ini#ial!. Utilizarea de medicamente antipsihotice, de obicei cu activitate anticolinergic! joas! (de exemplu, haloperidol), poate fi utilizat! pentru halucina#ii severe ce nu r!spund la benzodiazepine sau agresiune $i agita#ie sever!. Agoni$ti "2 adrenergici centrali a$a ca clinidina sau #-blocan#ii a$a ca metoprolol pot fi utiliza#i pentru solu#ionarea hipertensiunii arteriale sau tahicardiei dac! simptomele vegetative sunt evidente. Toat! aceast! medica#ie este capabil! de a cauza toxicitate (Battaglia et al. 1997). Lund n considera#ie poten#ialul letal al abstinen#ei alcoolice, este necesar! pruden#! pentru a evita supramedicarea, dar nu pn! la punctul n care risc!m un tratament insuficient. Practica uzual! de hidratare a pacientului $i administr!rii de tiamin! $i acid folic a ajutat n sc!derea consecin#elor neurologice $i func#ionale pe termen lung, a$a ca encefalopatia Werinke $i sindromul Wernike-Korsakoff. Prin urmare, ele r!mnnd s! fie esen#iale n tratament. Sindromul Neuroleptic Malign O form! particular! periculoas! de delirium este sindromul neuroleptic malign (SNM) iatrogen. Aceast! constela#ie de delirium, rigiditate $i creatinfosfokinaza (CPK) crescut! ar trebui s! fie suspectat! n orice pacient ce se prezint! cu statut mintal alterat $i care a avut acees la preparate antipsihotice. n anii recen#i, NMS a fost raportat tot mai des n utilizarea antipsihoticilor atipice. Epizoade anterioare de NMS validate sunt o parte important! a anamnezei pacientului. Managementul necesit! un index adecvat de nalt de suspiciune, o determinarea a nivelului de CK prompt!, ajutor suportiv $i re#inerea de a administra antipsihotice pn! la re-normalizarea nivelului de CPK pentru cel pu#in dou! s!pt!mni, la care punct terapia antipsihotic! poate fi renceput! cu grij! cu monitorizarea CPK-ului. n unele cazuri, dantrolene, bromcriptine $i terapia electroconvulsiv! pot fi luate n considera#ie.

45

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DEMEN'A

Demen)a Demen#a este un sindrom al afect!rii cognitive globale care, conform defini#iei DSM-IV-TR, trebuie s! includ! amnezie anterograd! $i/sau retrograd! $i cel pu#in o disfunc#ie a ariilor cognitive, a$a ca afazia, apraxia, agnozia sau disfunc#ii executive1. Demen#a este prezent! n plin! stare de alert! (veghe), ce este crucial n delimitarea demen#ei de delirium, cu care este des comorbid!. Majoritatea sindroamelor demen#iale au un debut insidios $i o evolu#ie caracterizat! de un progres lent, dar medicul trebuie s! nu uite c! aceast! evolu#ie, de$i prototipic! pentru demen#! n majoritate cazurilor, nu este uniform! (Engel and Romano 2004). Prezentarea acut! a unei sc!deri a func#iei cognitive importante poate fi rezultat al unei leziuni critice locate n SNC (de exemplu, accident cerebrovascular al arterei cerebrale medii n emisfera dominant! n cazul unei demen#e vasculare post-ictus) (Rom*n 2002). Sindromul demen#ial poate fi destul de rapid progresiv (de exemplu, boala CreutzfeldtJakob) sau poate fi par#ial reversibil prin interven#ii clinice (de exemplu, hipotiroidie, caren#a vitaminei B12) (Boeve 2006; Engel and Romano 2004). Delimitarea demen#ei de delirium, de$i sunt concepte clinice cruciale, este n oarecare m!sur! o dihotomie fals! n practica clinic!, fiindc! pacien#ii cu demen#! nediagnosticat! anterior vor prezenta des un delirium simultan. Demen#a este un factor de risc cel mai tangibil $i important pentru dezvoltarea ulterioar! a deliriumului. Mul#i pacien#i vor retr!i cteva epizoade de delirium pe parcursul evolu#iei tragice a unei demen#e degenerative. Adi#ional, demen#a este asociat! cu o gam! de st!ri comorbide psihiatrice care episodic ar putea domina ($i ntr-o oarecare m!sur! defini) tabloul clinic. Tulbur!rile afective, cel mai des st!rile depresive, sunt foarte dese la pacien#ii cu demen#! (Lyketsos et al. 2002; Robert et al. 2005). Un pacient care este semnificativ depresiv acut $i cu demen#! u$oar! cronic! poate s! se prezinte n sala de urgen#! cu dispozi#ie depresiv!, semne neurovegetative $i chiar crize suicidale, de$i patologia psihiatric! de baz! este demen#a. Mul#i pacien#i cu demen#! comorbid! $i depresie vor retr!i un epizod depresiv mai mult n domeniul cognitiv (de exemplu, sc!derea memoriei sau concentra#iei) dect n domeniul afectiv, $i pot interpreta starea lor clinic! ca una de afectare cognitiv! n cre$tere, ce cel mai probabil declan$eaz! o dispozi#ie depresiv! $i mai grav!, instalnd astfel cercul vicios. 'i mai distrug!toare, $i cauz! a multor prezent!ri n urgen#! a pacien#ilor demen#i, este rela#ia pernicioas! dintre demen#! $i psihoz!. Simptome psihotice comorbide uzuale n demen#! includ idei delirante, n particular cele paranoide $i halucina#ii (Leverenz and McKeith 2002). Ideile delirante n demen#! pot fi o ncercare de ap!rare pentru a ascunde afectarea cognitiv!. De exemplu, pacientul ce a pierdut un obiect valoros din cauza afect!rii cognitive, poate n schimb crede c! un membru al familiei i-a furat acel obiect. ntr-adev!r, debutul simptomelor psihotice la un pacient cu demen#! este pe att distructiv pe ct de periculos pentru pacient $i familie, $i este un context obi$nuit a prezent!rii la urgen#! (Robert et al. 2005). Prin urmare, diagnoza diferen#iat! de psihoz! acut! trebuie s! includ! inevitabil excluderea sindromului de demen#!. Mai rar, un pacient cu demen#! poate s! se prezinte n sala de urgen#! cu un episod acut comorbid de hipomanie sau manie (Rom*n 2002). Pacien#ii demen#i pot s! prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul dezvolt! cre$terea confuziei $i agita#iei motorii dup amiaz! $i noaptea. Ace$ti pacien#i pot, sau nu pot s! satisfac! cerin#ele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade; cu toate acestea, ace$ti pacien#i pot deveni foarte periculo$i $i riscant de solu#ionat la domiciliu sau ntr-un mediu de via#! necontrolat.
1 Executive functioning is a theoretical construct representing a domain of cognitive processes that regulate, control, and manage other cognitive processes.

46 n final, prezentarea la urgen#! a pacien#ilor demen#i poate fi datorit! mai degrab! a factorilor sociali dect a celor clinici. Pacien#ii cu demen#! u$oar! sau medie pot n tr!i de obicei n comunitate, dac! ei au o supraveghere adecvat! $i li se ofer! necesit!#ile de baz! de c!tre al#i ajut!tori. Cnd o persoan! de suport este bolnav! sau moare, totu$i, pacientul dement acum deja f!r! supraveghere, poate fi adus n sec#ia de urgen#! doar din cauza incapacit!#ii sale de a avea grij! de sine. Clinicianul ar trebui n s! chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, n special a pierderii figurilor de sprijin primar, n timpul prezent!rii la urgen#! a pacientului cu demen#!.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: TULBUR$RI AMNESTICE

Tulbur!rile amnestice Tulbur!rile amnestice pot ap!rea izolat n cteva circumstan#e specifice (de exemplu, amnezie global! tranzitorie, sindromul Korsakoff, intoxica#ie cu monoxid de carbon). Caracteristica de baz! a acestor tulbur!ri interesante este deficitul focal n memoria declarativ! sau semantic! (adic!, memoria pentru fapte spre deosebire de ac#iuni motorii nv!#ate). Conform clasific!rii interna#ionale, alte deficite corticale (a$a ca n demen#!) sau orice schimb!ri n ritmul circadian, n nivelul de con$tiin#! sau aten#ie (a$a ca n delirium) sunt absente. Deficitul mnezic poate fi anterograd (incapacitatea de a nv!#a material semantic nou), retrograd (incapacitatea de a$i aminti materialul anterior nv!#at), sau o combina#ie din ambele. Unele tulbur!ri amnestice pot avea un debut acut; pentru c! sunt destul de distrug!toare fa#! de func#ionarea pacientului, ele cel mai probabil vor conduce la necesitatea unei evalu!ri n urgen#!. Adi#ional tulbur!rii amnestice specificate printre tulbur!rile cognitive, amnezia disociativ! (amnezia anterograd! $i/sau retrograd! urmat! de stresori psihosociali) poate fenomenologic sem!na cu alte tulbur!ri amnestice; din cauza probabilit!#ii acesteia de a afecta psihosocial, ea la fel poate fi prezent! n urgen#!. Amnezia Global! Tranzitorie Amnezia global! tranzitorie este o amnezie global! cu debut acut $i este reversibil!. De obicei apare la pacien#ii de vrst! medie f!r! anamnez! psihiatric! anterioar!. Alte aspecte a func#ion!rii cognitive nu sunt afectate. Cauza nu este clar! dar poate fi o tulburare temporar! n func#ionare lobului temporal. Din cauza debutului att de acut $i p!str!rii a altor func#ii cognitive, amnezia global! tranzitorie este foarte sup!r!toare pentru pacient $i des conduce la prezentarea la urgen#!. Este necesar! evaluare total!, inclusiv neuroimagistic! $i evaluarea pentru o patologie vascular!. Dac! ace$ti pacien#i au un risc crescut pentru afectare cognitiv! n viitor nu este clar. Sindromul Korsakoff Sindromul Korsakoff este o tulburare amnestic! cu debut acut n contextul dependen#ei alcoolice. Este atribuit! caren#ei tiaminice. Poate s! apar! izolat sau ca parte a unui tabloul mai mare de demen#! alcoolic!. Este tratat! cu administrarea de tiamin! intravenos $i suplimentare nutritiv! ulterioar!. Tratament Primul pas n tratamentul afect!rilor cognitive este managementul factorilor sistemici, ghidat de rezultatele examin!rii fizice, laborator $i rezultatele imagistice. Pentru a trata simptomele comportamentale sunt o gam! de medicamente psihotrope utilizate des. Antipsihoticele, att tipice ct $i atipice, sunt acum standarde n ajutorul de urgen#! (Carson et al. 2006; Kile et al. 2005; Lacasse et al. 2006; Meagher 2001; Tune 2001; Weber et al. 2004). Cel mai des utilizat n cadrul

47 urgen#elor este antipsihoticul tipic haloperidol (restul altor antipsihotice tipice sunt rar utilizate n cadrul urgen#elor) $i cteva antipsihotice atipice. Datorit! propriet!#ilor sale sedativ/hipnotice benzodiazepinele n monoterapie pot fi utilizate n delirium datorat abstinen#ei alcoolice sau sedativ/hipnoticelor, care sunt des asociate cu semne de hiperexcitare vegetativ!. Benzodiazepinele sunt des combinate cu antipsihoticele tipice sau cele atipice pentru managementul deliriumului datorit! altor cauze (Meagher 2001). Totu$i, ar trebui utilizate cu precau#ie, din cauza c! pot exacerba n multe cazuri deliriumul $i pot cre$te afectarea cognitiv! n demen#!. Cea mai important! diferen#! ntre benzodiazepine este proprietatea lor farmacocinetic! preparatele cu durata scurt! de semi-njum!t!#ire vor avea un efect mai rapid dar vor necesita o administrare mai frecvent! dect preparatele cu durata lung! de semi-njum!t!#ire. De$i sunt utilizate mult mai rar n cadrul urgen#elor pentru a trata pacien#ii cu afectare cognitiv!, alte medicamente sunt la fel de utile. Anticonvulsivantele pot fi folosite pentru a suplimenta controlul agita#iei. Unul din medicamente este Depacon, forma intravenoas! de valproat. Poate fi administrat la doza de 15-20 mg/kg/zi cu monitorizarea func#iei hepatice, trombocitelor, amoniacul seric $i nivelele de valproat seric (Kile et al. 2005). Dac! toxicitatea anticolinergic! este confirmat! $i/sau o anamnez! de demen#! premorbid! poate fi stabilit!, utilizarea timpurie de inhibitori a colinesterazei (donepezil, rivastigmin sau galantamina) poate fi ini#iat! (Coulson et al. 2002). n final, n cazuri de afectare cognitiv! cu agita#ie periculoas!, preparate anestezice a$a ca propofol pot fi utilizate pentru un scurt timp, dar pacientul ce prime$te acest preparat trebuie s! fie n sec#ia de reanimare, $i s! i se ofere o observare clinic! atent! $i un management a c!ilor respiratorii. O considera#ie important! este c! utilizarea medicamentelor pentru a controla agita#ia la un pacient cu afectare cognitiv! risc! s! contribui la delirium, astfel nr!ut!#ind func#ionarea cognitiv! a pacientului. Astfel, medicamentele trebuie utilizate cu aten#ie, $i ar trebui utilizat! doza minim eficient!, n special la pacien#ii vrstnici. Puncte Clinice Cheie Tulbur!rile cognitive sunt printre cele mai ntlnite categorii de tulbur!ri psihiatrice n cadrul sec#iei de urgen#!. Pacien#ii cu afectare cognitiv! pot s! prezinte simptome diverse comportamentale (de exemplu, psihoz!, agita#ie, violen#!) n cadrul sec#iei de urgen#!. Tulbur!rile cognitive sunt o parte important! a diagnosticului diferen#iat n prezentarea st!rilor de agita#ie. Fumul deliriumului des poate conduce la descoperirea focului demen#ei. Evaluarea unui pacient agitat cu afectare cognitiv! necesit! evaluare neuroimagistic!, clinic! de laborator $i fizic!. Managementul acut al pacientului cu afectare cognitiv! poate necesita antipsihotice tipice, antipsihotice atipice, benzodiazepine $i alte sedative; managementul cronic necesit! utilizarea multor clase psihofarmacologice de medicamente. Examinarea statutului psihic minu#ioas! $i o evaluare cantitativ! cognitiv! sunt necesare pentru evaluare ini#ial! $i ulterioar!. Prezentarea n cadrul urgen#ei a afect!rii cognitive este mai des datorat! psihozei, agita#iei $i distrugerii n modelul de ngrijire la progresia de tulburari cognitive n sine.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE STARE CREPUSCULAR$.

Starea crepuscular! este un sindrom psihotic particular, care se instaleaz! %i dispare brusc. Tulbur!rile de con%tiin"!, de altfel, grave din cursul s!u (pierderea lucidit!"ii con%tiin"ei, a orient!rii adecvate n realitate, pierderea capacit!"ii gndirii de a diferen"ia subiectivul de obiectiv %i fic"iunea de realitate, pierderea posibilit!"ii de a se conforma normelor %i valorilor sociale) se

48 asociaz! cu o activitate automat!, cu acte motorii coerente, coordonate. Comportamentul, de%i n general ordonat, este influen"at de fenomenologia halucinatoriu-delirant!, onirism, %i de st!rile afective anormale (anxietate, disforie, nostalgie, mnie). Etiologia poate fi destul de variat!: epileptic!, emotiv! (reac"ii psihotice catastrofice), puerperal! (psihoza postpartum), n evolu"ia unei psihoze acute (delirul acut), n st!ri de deteriorare (demen"e), n sindromul Korsakov, n alte intoxica"ii (CO, barbiturice, alte substan"e), n accidente vasculare cerebrale, n traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie etc. n cursul sindroamelor crepusculare, bolnavii pot s! s!vr%easc! acte agresive de o deosebit! violen"! %i cruzime. Starea crepuscular! este caracterizat! printr-o ngustare a capacit!"ii de gndire, n a%a fel, nct ar p!rea, c! este prezent! numai o singur! tendin"!, mpreun! cu ceea ce este necesar pentru ndeplinirea ei, n timp ce restul personalit!"ii, n m!sura n care ar fi n contradic"ie cu ea nu exist!. n cursul acestor st!ri, comportamentul este n general ordonat, dar concomitent cu ac"iunile sale ordonate poate comite %i acte nea%teptate, adesea violente. n general, sub aspect comportamental, conduita bolnavului apare ca determinat! de un amestec de ntmpl!ri tr!ite %i halucinatoriu-delirante, ele derulndu-se ca ntr-un vis tr!it sau ca ntr-o realitate fictiv!. Astfel, bolnavul nu poate diferen"ia subiectivul de obiectiv, este ca %i cum lumea sa imaginativ! ar fi proiectat! n realitate, ca %i cum func"iunea ar fi devenit realitate. Datorit! naturii psihotice, conduita bolnavilor poate fi caracterizat! %i prin ac"iuni surprinz!toare, ilogice %i uneori violente, bolnavii fiind st!pni"i de st!ri afective anormale (anxietate, disforie) sau de idei delirante (urm!rire, m!rire). Bolnavii par absen"i, sunt agita"i sau apatici, dar se consider! posibil! %i eventualitatea ca tulbur!rile evidente de conduit! s! lipseasc!. Pacien"ii cu asemenea tulbur!ri psihice pot comite acte agresive de mare violen"! %i cruzime, urmate de o amnezie lacunar! sau total!. Ca variante ale tulbur!rii de con%tiin"! de tip crepuscular nominaliz!m automatismul ambulatoriu, fuga patologic! (crepuscular!) %i somnambulismul. n automatismul ambulatoriu, de%i con%tiin"a este profund alterat!, se p!streaz! coordonarea %i coeren"a motorie, astfel c! bolnavii pot face c!l!torii uneori ndelungate, precum %i alte acte %i ac"iuni mai mult sau mai pu"in complexe, urmate de amnezia lacunar! a actului respectiv. Automatismul ambulatoriu poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma un acces epileptic major. Fuga patologic" crepuscular" se caracterizeaz! printr-o intens! tensiune afectiv!; se manifest! clinic printr-o fug! dezordonat!, cu imposibilitatea controlului actelor %i a evit!rii pericolelor. Se depisteaz! n epilepsie %i n st!rile de afect patologic (consecutive unor situa"ii psihotraumatizante acute). Somnambulismul este o stare de tulburare a con%tiin"ei, care apare n timpul somnului; const! din acte %i ac"iuni motorii automate, complexe, de o execu"ie calitativ superioar! celor din starea de veghe. Spre deosebire de aceste tulbur!ri, transa se define%te ca o stare de intens! sugestie hipnotic!, n timpul c!reia insul se afl! sub totala influen"! a hipnotizatorului.

M"surile de prim ajutor

Aceast! stare impune asisten"! psihiatric! de urgen"! %i ea va fi orientat! etiopatogenic, iar ca tratament simptomatic se va utiliza: 1. 2. 3. Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m. Sol. Clorpromazini 2,0 i.m. Sol. Diazepami 2,0 i.m.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE STATUS EPILEPTIC

49 Starea de r!u epileptic (S.R.E.) se caracterizeaz! prin succesiunea frecvent! a acceselor epileptice, intervalul de timp dintre ele fiind n cele mai multe cazuri att de scurt, nct bolnavul nu-%i revine la starea de con%tiin"!. Starea de r"u epileptic generalizat" de tip grand mal. Aceasta este forma clasic! a status-ului epileptic %i se caracterizeaz! prin apari"ia succesiv! a crizelor epileptice tonico-clonice generalizate, cu com! intercritic!, tulbur!ri grave vegetative, febr! %i prognostic infaust, dac! nu se intervine terapeutic n timp util. Apare la toate vrstele, ntlnindu-se mai frecvent ntre 20 %i 60 de ani, cu predominan"! la b!rba"i. Status-ul grand mal const! n succesiunea frecvent! a crizelor tonico-clonice generalizate, cu o durat! total! medie de 24 48 de ore. Crizele se succed cu o frecven"! de 2 6 pe or!, determinnd o stare de com! permanent! intercritic!. Criza de grand mal n cadrul status-ului nu difer! de accesul singular, dect prin durata mai mare a crizei (n medie de 1 3 minute) %i prin cre%terea fazei tonice n detrimentul fazei clonice. n cursul evolu"iei status-ului grand mal, faza clonic! poate deveni din ce n ce mai scurt!, pn! la dispari"ia complet!, status-ul devenind la un moment dat de tip tonic. n toate cazurile, faza tonic! de scurt! durat! postictal!, care se semnaleaz! la crizele singulare de grand mal, dispare. Tulbur!rile vegetative se instaleaz! treptat, constituind factorul de gravitate, care pune via"a bolnavului n pericol. Astfel, hipertensiunea arterial!, apneea din timpul fazei tonice a convulsiilor, urmat! de polipnee, tahicardia %i hipersecre"ia traheo-bron%ic! sunt principalele tulbur!ri vegetative, responsabile de deces. n faza postictal!, starea de com! este de diferite profunzimi %i este nso"it! de tulbur!ri vegetative variabile. n unele cazuri cu status prelungit, poate s! apar! o hipotensiune arterial!, sau chiar o stare de colaps. Tahicardia din timpul fazei critice se poate prelungi %i n faza intercritic!. Se instaleaz! tulbur!ri de ritm cardiac. Secre"ia abundent! traheo-bron%ic! %i salivar! produc un sindrom respirator obstructiv relativ, cu apari"ia cianozei, iar uneori %i a unui edem pulmonar acut. Dup! ncetarea acceselor tonico-clonice, starea de com! persist! un timp variabil, de la 12 pn! la 24 de ore, fiind mascat! %i de cantit!"ile mari de barbiturice administrate. n mod treptat, tulbur!rile vegetative se pot atenua %i bolnavul %i revine la starea de con%tiin"!, trecnd printr-o faz! confuzional!, nso"it! de agita"ie. Moartea poate surveni n timpul accesului de G.M., datorit! colapsului circulator sau stopului respirator. Alteori decesul survine la cteva zile dup! ie%irea din status, datorit! unor grave tulbur!ri cardiocirculatorii, sau datorit! insuficien"ei hepatice sau renale. S.R.E. de tip G.M. survine mai des la vechi epileptici, encefalopa"i %i ntrzia"i mentali. Status-ul petit mal. Se depisteaz! destul de rar. Survine la copii %i foarte rar la adul"i. Simptomele status-ului petit mal se caracterizeaz!, n primul rnd, prin tulbur!ri de con%tiin"! de intensitate variabil!. Poate s! apar! o simpl! ncetinire a idea"iei sau o ncetinire a execu"iei ordinelor, st!ri de imobilitate %i imposibilitate a execut!rii oric!rui act voluntar sau automat o dezorientare temporo-spa"ial!, st!ri de somnolen"!, de obnubilare sau de stupoare pn! la letargie. Se pot pune n eviden"! tulbur!ri de percep"ie, idea"ie, memorie, aten"ie, tulbur!ri ale intelectului, ale praxiei %i gnoziei. Status-ul petit mal se mai poate manifesta prin mici mioclonii (palpebrale sau faciale), dar %i prin automatisme mari, chiar (mai rar) prin fugi epileptice, considerate adesea drept automatisme epileptice temporale sau st!ri crepusculare psihotice. Se pot intercala %i crize convulsive generalizate. Aceast! form! de status epileptic poate dura de la cteva ore, la 3-4 s!pt!mni, %i apare, de obicei, sub vrsta de 20 de ani. Status-ul P.M. se poate termina printr-o criz! de G.M. , amnezia faptelor din timpul status-ului este variabil!, n func"ie de gravitatea tulbur!rilor de con%tiin"!.

M"surile de prim ajutor

Tratamentul SRE se face n condi"ii optime n serviciile de reanimare %i terapie intensiv!, prezen"a unui medic anestezist-reanimator fiind deosebit de util!. Se supravegheaz! n privin"a confuziei post-ictale; se ntrerup sau se scad dozele acelor medicamente, care scad pragul convulsivant. Pacientul se plaseaz! n condi"ii de protec"ie, imobilizat, culcat pe spate, cu capul n

50 pozi"ie lateral! %i de u%oar! extensie. Pentru men"inerea permeabilit!"ii c!ilor respiratorii, la nevoie, se introduce o canul!, se face aspira"ia secre"iilor %i se asigur! asistarea ventila"iei. Se canuleaz! o ven! pentru recoltarea probelor de laborator (necesare diagnosticului etiologic) %i pentru administrarea de urgen"! a medica"iei. Status Epilepticus urgen#! medical! Consecin#e adverse pot include hipoxia, hipotensiunea, acidoza $i hipertermia De urmat protocolul consecutiv recomandat pentru tratament cu benzodiazepine, fenitoina $i barbitura#i Scop: oprirea convulsiilor ct mai devreme posibil Status Epilepticus - Tratament Timp de la Tratament debut Debut Asigurarea ventil!rii adecvate/ O2 2-3 min. Solu#ie izotonic! i.v., abordarea rapid!, colectarea sngelui 4-5 min. Lorazepam 4mg (0,1mg/kg) sau diazepam 10mg (0,2mg/kg) dup! 2 minute prin cale i.v. secundar! sau diazepam rectal 7-8 min. Tiamin! 100mg, 50% glucoz! Fenitoin! 25mg i.v. sau fosfenitoin! 20mg/kg i.v. $ 50mg per minut la fenitoin! sau 150 mg per minut la fosefenitoin! ($0,75mg/kg/min) Pyridoxine 100-200mg i.v. la copii sub 18 luni 10 min. De repetat lorazepam sau diazepam dac! convulsiile continu! 30-60 min. Monitorizarea EEG cu excep#ia sfr$itului statusului epileptic $i pacientul se treze$te 40 min. Fenobarbital 20mg/kg la $ 5mg per minut (0,75 mg/kg per minut) 70 min. Pentobarbital 3-5mg/kg, 1mg/kg per or! de perfuzie, de crescut pentru suprimarea convulsiilor SAU Propofol 3-5mg/kg, 5-10 mg/kg per or! de perfuzie ini#ial!, ulterior 103 mg/kg/or! Sau Midazolam 0,2mg/kg, 0,25-2mg/kg perfuzie Reference: Lowenstein DH, Alldredge BK, Status Epilepticus. NEJM 1998; 338: 970-976. Primul ajutor n convulsii tonico-clonice ntoarce persoana pe o parte cu fa#a n direc#ia p!mntului pentru a men#inea c!ile aeriene deschise, de protejat de pericolul de al!turi Transfer la spital se necesit! n caz de: o Convulsii multiple sau status epilepticus o Persoana este ns!rcinat!, r!nit!, diabetic! o Debut de convulsii noi NU pune#i careva obiecte n gur! sau s! fixa#i pacientul

URGEN'A PSIHIATRIC$ LA COPII (I ADOLESCEN'I

De$i copii $i adolescen#ii se prezint! sec#ia de urgen#! pentru motive diferite, cteva din cele mai dese sunt suicidul; psihoza; agita#ia sau agresivitatea; abuzul copiilor $i tulbur!ri alimentare. Vom discuta aceste mai ntlnite patologii n sec#iunea dat!.

51

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAL LA COPII

Evaluare Dup! stabilirea siguran#ei, pacientul trebuie evaluat la idea#ie suicidal!. n contrast cu adul#ii sinugica$i, adolescen#ii sinuciga$i reprezint! o propor#ie mai mare din totalul deceselor, idea#ia suicidar! este mai deas!, tentativele suicidare sunt mai dese, tulbur!rile de comportament distructiv cresc riscul $i efectul de contaminare este mai puternic (Ash 2008). Conform studiilor epidemiologice $i clinice, factorii de risc pentru suicid la copii $i adolescen#i este comorbiditatea deas! cu alte tulbur!ri psihiatrice, a$a ca tulburarea depresiv!, de comportament disruptiv, anxietate sau abuz de substan#e. Al#ii factori de risc includ circumstan#e familiale adverse, a$a ca satisfac#ia joas! a ngrijitorului (celui ce are grij!) de copil cu mediul familial, monitorizarea parental! sc!zut! $i anamnez! parental! de patologii psihiatrice. A fost descoperit c! idea#ia $i comportamentul suicidar este asociat cu competen#! social! $i instrumental! joas!, ce sunt crezute c! submineaz! stima de sine $i ncurc! dezvolt!rii afilia#iei sociale suportive (King et al. 2001). Trebuie luat n considera#ie evaluarea mediului de la domiciliu a copilului $i a capacit!#ii p!rin#ilor sau ngrijitorului de copil de suport n caz de risc a copilului, n special n timp ce evaluarea se mi$c! c!tre punctul determin!rii localiz!rii (spitaliz!rii). Clinicianul ar trebui s! nu uite despre ratele de suicid a adolescen#ilor n timp ce evalueaz! riscul. De$i suicid finisat se cunoa$te c! este un fapt rar la copii pre-adolescen#i, riscul ncepe a cre$te c!tre vrsta de 13 ani, $i pn! la sfr$itul adolescen#ei este similar cu cel de la adul#ii tineri. Fetele fac tentative mai dese dect b!ie#ii, dar b!ie#ii au mai multe $anse de a avea un suicid finisat cu succes. Rata de suicid la copii $i adolescen#i a r!mas destul de stabil! de la 9,48 la 6,78 per 100.000 persoane din 1990 pn! n 2003, cu o tendin#! de cre$tere de 8% 7,32 per 100.000 persoane n 2004 (Centers for Disease Control and Prevention 2007 - USA). Interven)iile Clinicianul are nevoie s!-$i petreac! timpul educnd familia $i pacientul despre suicid, preven#ia suicidului $i bolilor mintale. Este important de a asculta atent, de a reflecta napoi ngrijor!rile $i de a fi siguri c! pacientul $i p!rin#ii sau ngrijitorii acestuia n#eleg pe deplin totul ce clinicianul dore$te s! transmit!. Dac! gestul suicidar a pacientului pare a fi un strig!t dup! ajutor, el/ea ar putea s! nu necesite spitalizare ulterioar! ci mai degrab! o urm!rire atent! a unui clinician ambulator. Aceast! determinare ar trebui s! fie bazat! pe cazul individual, resurselor disponibile, dorin#a familiei de a se angaja n tratament $i alte considera#ii. Pentru un copil care a f!cut o tentativ! de suicid aparent neletal! sau care are idea#ie suicidar! pasiv!, explorarea de mai departe a mediului de acas! este esen#ial! n determinarea unde pacientul va fi mai n siguran#!. Plasamente alternative pot fi necesare dac! p!rin#ii sunt incapabili de a monitoriza adecvat copilul; dac! sunt cunoscu#i ca fiind periculo$i sau abuznd alcool sau alte substan#e; dac! nu n#eleg pe deplin instruc#iunile pentru externare; sau dac! sunt considera#i de copil de a fi stresori suficient de semnificativi ca siguran#a lui acas! s! nu poat! fi garantat!. Dac! siguran#a pacientului acas! este sub orice form! pus! la ndoial!, prima op#iune este de a g!si alt membru al familiei care ar dori $i ar fi capabil de a avea grij! de copil temporar. Dac! aceasta nu este posibil, copilul ar trebui s! fie internat pn! cnd un plasament adecvat poate fi organizat ntr-un centru de criz! reziden#ial, cu o agen#ie de orfelinat sau cu o agen#ie de servicii sociale similar!. n serviciul psihiatric de urgen#!, din cauz! c! pacientul foarte pu#in probabil va fi v!zut nc! o dat!, n mod tipic nu se ini#iaz! tratament cu antidepresive. Localizarea (dispensarizarea) Reie$ind in informa#ia despre pacient din cadrul sec#iei de urgen#!, clinicianul determin! nivelul urm!tor de ajutor. Posibilit!#ile includ: spitalizare; servicii la nivel de urgen#! spitaliceasc! (interven#ii n criz!); programe stepdown (pa$i inferiori) a$a ca program de tratament ambulator,

52 interven#ii n criz! la domiciliu sau interven#ii de management de caz intensiv; ngrijiri ambulatorii standarde sau f!r! urm!rire ulterioar!. Alt! op#iune este de a contacta serviciile de protec#ie social! sau alte agen#ii de servicii sociale.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ PSIHOZE, AGITA%IE OR AGRESIUNE LA COPII

Evaluarea Pentru copilul sau adolescentul ce prezint! psihoz!, agita#ie sau agresivitate, clinicianul necesit! s! ia n considera#ie cteva ntreb!ri. 1. Are pacientul simptome nso#itoare sugestive pentru o tulburare psihiatric! sau o tulburare neurologic! medical!? Clinicianul trebuie s! ncerce s! exclud! orice cauz! posibil! reversibil! ce schimb! statutul psihic (de exemplu, durere, infec#ie, stare confuz! din cauza infec#iei, convulsii par#iale complexe, st!ri toxice, sindroame de intoxicare sau abstinen#! de preparate). 2. Este comportamentul volitiv sau o face pentru beneficiu secundar? 3. Este comportamentul secundar fricii sau anxiet!#ii; sau este n anticiparea spitaliz!rii? 4. Care este nivelul cognitiv al pacientului? Unii copii cu tulbur!ri n dezvoltare apar ca fiind agita#i cnd de fapt comportamentul lor este o reflec#ie a strategiei de lini$tire sau o u$oar! exacerbare a stereotipurilor de baz!. 5. Are pacientul halucina#ii? Este vital de a lua n considera#ie diferen#a dintre halucina#iile adecvate dezvolt!rii (primare) $i halucina#iile n cadrul unei tulbur!ri psihiatrice. Aug [og] $i Ables [eibls] (1971) au determinat cinci factori care ar putea predispune un copil s! retr!iasc! a$a-zisele halucina#ii primare n absen#a oric!rei boli sau tulbur!ri diagnosticabile: I. Vrsta $i inteligen#a limitat! sunt factori importan#i. Pentru un copil, fantezii pline de dorin#a de a se ndeplini sunt un mod de gndire obi$nuit. Totu$i, un copil cu o inteligen#! medie la vrsta de 3 ani poate de obicei face diferen#a dintre fantezie $i realitate. II. Privare emo#ional! poate conduce la majorarea gndirii fantastice $i posibil a halucina#iilor, ca o modalitate de gratificare ce realitate nu poate s! o ofere. III. Accent pe un mod particular de percep#ie poate fi important. Experien#a de via#! poate face n a$a mod ca s! fie dificil de a diferen#ia dintre percep#ii auditive aprinse $i halucina#ii auditive la un copil care este par#ial surd sau dintre percep#ii vizuale $i halucina#ii vizuale la un copil a c!rui p!rinte este preocupat de s!n!tatea ochilor. IV. Credin#ele religioase $i/sau culturale familiale pot predispune copilul de a retr!i percep#ii neobi$nuite. V. St!ri emo#ionale puternice n caz de stres pot conduce la regresie, halucina#ii $i/sau st!ri disociative. Halucina)iile primare includ urm!toarele: Halucina#ii hipnagogice (tranzitorii, au loc ntre somn $i trezire, spre trezire) Imagini eidetice (capacitatea copilului de a vizualiza sau auzi un obiect mult timp dup! a fost v!zut sau auzit; o capacitate ce n mod tipic se pierde cu timpul la pubertate la un copil f!r! ntrzieri n dezvoltare sau anamnez! de traum!) Prietene imaginar (tipic pentru copii de 3-5 ani, $i copilul este con$tient c! acest prieten este o fantezie $i nu e real) Visuri, co$maruri Iluzii fiziologice/halucina#ii izolate (iluzii efemere bazate pe interpretarea gre$it! a umbrelor, culorilor $i mi$c!rilor) Halucinoz! (un num!r de halucina#ii ce au loc pe parcursul unei perioade de timp dar nu sunt corelate cu vreo cauz! cunoscut!)

53 Pentru a determina dac! un pacient are o halucina#ie secundar! sugestiv! pentru o etiologie psihiatric! sau medical!, clinicianul ar trebui s! ia n considera#ie contextul deplin al prezent!rii pacientului (Weiner 1961). Tulbur!rile afective primare sau psihotice ar trebui luate n considera#ie dac! pacientul de asemenea prezint! simptome afective severe, fie depresive sau maniacale; dac! afectul pacientului nu este congruent, aplatizat, tocit sau grandios; sau dac! pacientul are memoria afectat!, agita#ie, nelini$te, un ciclu somn-veghe tulburat, sau tulbur!ri a memorie, aten#iei sau concentra#iei. Dac! halucina#iile pacientului sunt acompaniate de distorsiuni perceptuale, mi$c!ri automate sau repetitive, pierderi de con$tiin#! par#iale sau perioade de confuzie, sau dac! sunt precedate de aur! vizual!, atunci o condi#ie neurologic! primar! a$a ca epilepsia sau migrenele trebuie s! fie luate n considera#ie. Interven)ia Din cauz! c! siguran#a este pe primul plan, clinicianul ar trebui s! mic$oreze factorul de anturaj. Dac! e posibil, persoane familiare ar trebui s! r!mn! n apropiere, $i copilului ar trebui s! i se ofere hran!, lichide $i activit!#i distractive a$a ca juc!rii, jocuri sau materiale pentru desen. Lucrnd cu un pacient limitat cognitiv care este verbal $i fizic agresiv, clinicianul ar trebui s! ncerce s! ignore pacientul (de exemplu, s! evite contactul vizual, r!spunsul verbal $i atingerea). Dac! pacientul se apropie de un membru al personalului n timp ce este angajat ntr-un comportament agresiv sau distrug!tor, membrul personalului ar trebui s! se mi$te mai departe de pacient pentru a limita interac#iunea. Totu$i, membrul personalului trebuie s! ia m!suri imediate dac! situa#ia este poten#ial periculoas! pentru pacient sau oricine altcineva. Dac! pacientul r!mne agitat, clinicianul ar trebui s! ia n considerare unul din medicamentele enumerate n Tabelul 1. Denumire Lorazepam Doza 0,25-2 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 6-8 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 10-50 mg per os sau 12,5-25 mg i.m. de repetat fiecare 2-4 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 0,25-5 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 2-4 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 0,1252 mg per os de repetat fiecare 46 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 0,25-2 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 6-8 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 12,5-50 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 4-6 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) nceputul ac#iunii i.m. 20-30 minute per os: 30-60 minute i.m.: 15 minute per os: 30-60 minute Timpul de njum!t!#ire/ eliminare (ore) Copii: 11 Adul#i: 13 30

Clorpromazine

Haloperidol

i.m. 20-30 18-40 minute per os: 2-3 ore i.m.: 13 ore 20

Risperidon

Benztropin

i.m.: + 15 6-48 minute per os: + 1 or! i.m.: + 2 ore per os: 2-4 ore 2-8

Difenhidramin (Dimedrol)

Haloperidol &i lorazepam

54 Pentru agita#ie extreme, pentru a ob#ine un nivel nalt de sedare Haloperidol, lorazepam &i benztropin sau difenhidramin n agita#ii extreme, pentru a ob#ine un nivel nalt de sedare $i pentru a preveni simptome extrapiramidale Haloperidol &i difenhidramin Pentru a ob#ine un nivel nalt de sedare $i de a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni sau dac! pacientul deja a dezvoltat simptome extrapiramidale, se administreaz! oral o doz! de difenhidramin fiecare 6-8 ore pentru a acoperi 48 ore de post-doz! a unei singure doze de haloperidol. Haloperdiol &i benztropin Pentru a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni sau dac! pacientul a dezvoltat simptome extrapiramidale, de a administra o doz! oral! de benztropin fiecare 8-12 ore pentru a acoperi pn! la 48 ore de post-doz! a unei singure doze de haloperidol. Clorpromazina este asociat! cu hipotensiune ortostatic! $i colaps cardiovascular; de utilizat atent $i de nu administrat n combina#ie cu difenhidramin sau benztropin. Lorazepam este asociat cu depresie respiratorie; de utilizat cu aten#ie n caz de func#iei pulmonar! compromis!. De asemenea, lorazepam este asociat cu reac#ii paradoxale (cre$terea agita#iei) la copii mici $i copii cu tulbur!ri n dezvoltare/handicap. Alt! medica)ie anxiolitic! sau antipsihotic! Dac! pacientul deja le prime$te cu rezultate bune, a#i putea lua n considera#ie administrarea nc! a unei doze. Urm!toarele momente ar trebui luate n considera#ie n alegerea medicamentelor: Alte medicamente psihoactive sau substan#e care pacientul le prime$te curent sau care le-a primit vreodat! Efectul posibil al medica#iei psihotrope asupra bolii medicale a pacientului Simptome comorbide Calea de administrare Efectele adverse poten#iale $i factorii de risc a pacientului Rapiditatea dorit! a efectului Dozarea Urm!toarele ghiduri importante ar trebui la fel s! fie urmate: Nu indica#i medica#ia - la necesitate - f!r! re-evaluarea medicului. Nu combina#i diferite tipuri sau clase de preparate antipsihotice. Nu combina#i diferite tipuri de benzodiazepine. Uneori, fixarea poate fi luat! n considera#ie la pacien#ii ce sunt psihotici, agita#i sau agresivi. Utilizarea fix!rii ar trebui s! fie limitat!, totu$i, n cazurile n care toate interven#iile au e$uat $i ar trebui s! fie luate n considera#ie doar temporar pn! cnd pacientul dobnde$te un nivel adecvat de control al comportamentului s!u. Localizarea/ Dispensarizarea Orice pacient care prezint! simptome sugestive pentru o stare prodromal! psihotic!, psihoz! primar! n debut sau exacerbare a simptomelor psihotice care au fost anterior bine controlate ar trebui spitalizat pentru motive de siguran#!, evaluare ulterioar! $i solu#ionarea simptomelor. n

55 unele ocazii, unii pacien#i ar putea s! prezinte simptome psihotice u$oare care ar putea fi solu#ionate sigur acas!. Dac! familia este capabil! de a oferi supervizarea adecvat! $i urm!rire ambulatorie, mediul de acas! poate fi mai de preferin#!. Pacien#ii ce prezint! tulbur!ri afective, anxietate sau comportament disruptiv nou, ar trebui s! fie evalua#i pentru siguran#! a$a cum este descris mai sus $i nivelul adecvat de ajutor determinat de localizare/dispensarizare. Pacien#ii cu handicap n dezvoltare, totu$i, nu r!spund bine la schimb!ri n mediul sau/$i ngrijitorul s!u. Prezen#a unui ngrijitor familiar n momentul venirii n sala de urgen#! des mic$oreaz! agita#ia pacientului prin restabilirea rapid! a rutinei cunoscute. Dac! agita#ia este controlat! rapid, pacientul poate fi externat acas! $i spitalizarea fiind evitat!. Psihiatrul din serviciul de urgen#! ar trebui s! fie familiar cu resursele disponibile pentru pacien#ii cu handicap n dezvoltare, $i aplica#iile pentru suport extern la $coal! sau acas! ar trebui ini#iate la acest moment. Spitalizarea pacientului ar trebui folosit! doar ca ultim! m!sur! n afar! de cazul cnd este disponibil! o sec#ie cu interven#ii specializate pentru copii cu handicap. Interven#ii specifice terapeutice oferite acestei popula#ii sunt limitate sau lipsesc n sec#ii obi$nuite psihiatrice, $i ace$ti pacien#i, datorit! dificult!#ilor sale comportamentale, sunt prea des izola#i sau supramedica#i n a$a condi#ii.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZUL COPIILOR ABUZA'I

Abuzul copiilor Orice comportament, din partea unui adult, care d!uneaz! bun!st!rii fizice sau psihologice sau d!uneaz! cre$terii $i dezvolt!rii unui copil este considerat abuz fa#! de copil. Nu exist! grupuri etnice sau socioeconomice specifice n care abuzul fa#! de copil este mai r!spndit. Din cauz! c! abuzul fa#! de copil are loc tipic n contextul unei crize familiale, clinicianul ar trebui s! fie suspicios fa#! de natura urgen#ei la copil, dar s! lucreze greu pentru a stabili raportul cu ambii, copilul $i p!rin#ii, f!r! ca s! demonstreze la exterior nici o atitudine sau gnd preconceput. O alian#! puternic! va ajuta copilul s! dezv!luie informa#ie sensibil!. Adi#ional, men#inerea unei atitudini profesionale va ajuta dac! interven#ia necesit! ndep!rtarea copilului din familie c!tre un mediu protejat al unei sec#ii spitalice$ti sau serviciului social pn! la evaluarea detaliilor. Tipuri de abuz fa)! de copil Neglijarea copilului. Neglijarea copilului este caracterizat! general prin omiteri n ngrijire ce rezult! n v!t!m!ri semnificative sau risc de v!t!m!ri semnificative. Neglijarea este frecvent definit! n termeni de e$ec n asigurarea necesit!#ilor de baz! a copilului, a$a ca mncare, mbr!c!minte, ad!post, supervizie adecvat! sau ajutor medical. Tipic, neglijarea copilului este divizat! n trei tipuri: fizic!, educa#ional! $i neglijare emo#ional!. Abuz sexual. Abuzul sexual include ambele, infrac#iuni prin atingere (giugiuleal! sau contact sexual) $i infrac#iuni nu prin atingere (expunerea copilului la material pornografic) $i poate implica grad diferit de violen#! $i traum! emo#ional!. Cel mai frecvent caz raportat este incestul sau abuzul sexual ce are loc ntre membrii familiei, inclusiv acelea din familii biologice, adoptive $i familii vitrege. Incestul cel mai frecvent are loc ntr-o rela#ie tat!-fiic!; totu$i, incest la mam!-fiu, tat!-fiu, $i frate-sor! de asemenea au loc. Alte rude sau ngrijitori la fel uneori comit abuz sexual. Abuz fizic. Cu toate c! o v!t!mare rezultat! din abuzul fizic nu este accidental!, p!rintele sau ngrijitorul nu neap!rat au avut inten#ia de a r!ni copilul. Leziunile ar putea rezulta din disciplin! sever!, inclusiv chelf!neal! v!t!m!toare sau pedeaps! fizic! ce este neadecvat! vrstei sau st!rii copilului. Leziunea poate fi rezultatul unui singur episod sau unor episoade repetate $i poate varia n severitate de la semne li vn!t!i minore la moarte.

56 Maltratare psihologic!. Maltratare psihologic! sau abuz emo#ional, este definit ca un patern repetitiv de comportament al ngrijitorului sau incidente extreme care transmit copilului ideea c! sunt buni de nimic, invalizi, neiubi#i, nedori#i, pe cale de dispari#ie sau doar buni ca s! ndeplineasc! necesit!#ile altuia. Sunt &ase categorii de maltratare psihologic!: Despre#uire (de exemplu, deprecierea, respingere ostil!, ridiculizare) Terorizare (de exemplu, amenin#area copilului cu violen#a, plasarea copilului ntr-o situa#ie recunoscut! ca periculoas!) Izolarea (de exemplu, nchiderea copilului, limitarea neadecvat! a libert!#ii de a se mi$ca a copilului, limitarea interac#iunilor sociale ale copilului) Exploatarea sau stricarea (de exemplu, modelarea de comportament antisocial a$a ca activit!#i criminale, ncurajarea prostitu#ie, permiterea abuzului de substan#e) Negarea sensibilit!#ii emo#ionale (de exemplu, ignorarea ncerc!rilor copilului de a interac#iona, e$uarea n exprimarea afec#iunii) Neglijarea s!n!t!#ii mintale, medicale sau educa#iei (de exemplu, refuzul de a permite sau e$uarea n oferirea tratamentului pentru probleme serioase de s!n!tate mintal! sau medical!, ignorarea necesit!#ii serviciilor pentru nevoi educa#ionale grave) Evaluarea Examinarea statutului psihic al pacientului poate dezv!lui un copil nfrico$at care ar putea avea a$tept!ri nerealiste despre reunificarea cu familia abuziv! sau membrii familiei, sau care ar descrie o gndire magic! despre anularea abuzului. Copilul sau adolescentul poate s! se prezinte n feluri diferite, a$a ca fiind extrem de responsabil, fiind impulsiv, demonstrnd schimb!ri extreme a dispozi#iei, nen#elegerea limitelor personale sau fiind ru$inos sau retras. Pacien#ii mai tineri pot retr!i co$maruri sau terori nocturne, $i pot fi extra-apropia#i cu o persoan! dar refuz! s! fie al!turi de alte persoane. Copii mai n vrst!, n special adolescen#ii, pot deveni mai retra$i, s!-$i schimbe stilul hainelor c!tre unul ce e sexual provoc!tor sau s! fac! eforturi s! ascund! dezvoltarea lor sexual! $i atractivitatea. Copilul mai n vrst! poate dezvolta de asemenea un comportamente promiscue sau comportamente sexual deviante, s! fug! de acas!, s! dezvolte probleme de abuz alcoolic sau de alte substan#e, sau s! ncerce s! se sinucid!. Un copil ce este suspectat c! ar fi victima unui abuz ar trebui s! fie examinat atent de un pediatru n sec#ia de urgen#! medical! pentru depistarea semnelor de abuz. Analiza de laborator, culturi, tampoane $i imagistic! ar putea fi necesare pentru a fundamenta descoperirile clinice. Interven)ia Ca de obicei, n lucrul cu victime poten#iale ale abuzului, clinicianul ar trebui s! men#in! o atitudine profesional!, ce pretinde ca s! fii sensibil, grijuliu, empatic, obiectiv $i orientat pe scop $i ac#iune. Cazurile de abuz fa#! de copil pot trezi sentimente contratransferen#iale puternice n clinician, care poate s! simt! mnie fa#! de pretinsul r!uf!c!tor $i simpatie pentru victim!; totu$i, clinicianul trebuie s! se re#in! de a fi confrunta#ional sau acuzator $i s! men#in! un sentiment de calmitate $i siguran#! n cadrul sec#iei de urgen#!. Clinicianul trebuie s! afle de la ambii, att de la pacient ct $i de la p!rin#ii sau ngrijitorii pacientului, detaliile presupusului abuz $i ulterior s! se consulte cu al#i membri ai echipei psihosociale, echipei spitaliceasc! de evaluare a copiilor abuza#i sau al#i supervizori pentru a determina localizare/dispensarizarea adecvat!.

URGEN%A PSIHIATRIC$ N CAZ DE TULBUR$RI DE ALIMENTA'IE LA COPII

57 Tulbur!ri de alimenta)ie Unele din cele mai frecvente prezent!ri ale anorexia nervosa n sala de urgen#! includ ame#eal! $i le$in n pauzele de la $coal! sau acas! sau convulsii; cnd p!rintele sau ngrijitorul este foarte suspicios n privin#a tulbur!rilor alimentare dup! ce observ! pacientul c! vomit! ($i poate de asemenea s! acuze la patologii gastrointestinale); sau cnd p!rintele sau ngrijitorul observ! c! pacientul limiteaz! periculos consumul. Un studiu din 2008 a descoperit c! 16,9% din cei cu anorexie nervoas! au avut tentative de suicid (Bulik et al. 2008). Pentru psihiatru de urgen#!, ntrebarea dac! pentru a interna un pacient cu o tulburare de alimenta#ie fie ntr-o sec#ie medical! sau o sec#ie de psihiatrie se va baza pe resursele disponibile n spitalul clinicianului. n urma realiz!rii unei evalu!ri fizice $i psihiatrice complete, inclusiv o evaluare necesar! a familiei, spitalizarea n sta#ionar este justificat! dac! este ndeplinit! oricare dintre urm!toarele criterii: +75% de la greutatea corporal! ideal! (pacientul ntr-un halat dup! dezbr!care) frecven#a cardiac! < 45 bpm, dup! o odihn! n pozi#ie orizontal! pentru 5 minute hipokalemie (n evaluarea electroli#ilor plasmei) hiponatremie (n evaluarea electroli#ilor plasmei) Lund n considerare rata semnificativ de nalt! a suicidului la pacien#ii cu anorexie nervoas!, unele din prezent!rile lor vor fi similare altor pacien#i psihiatrici care necesit! spitalizare imediat! pentru stabilizare $i siguran#! (American Psychiatric Association 2006): Suiciditalitate grav! cu letalitate nalt! sau inten#ie (care n orice circumstan#e justific! spitalizarea). nr!ut!#irea capacit!#ii de a controla voma auto-indus!, cre$terea exceselor alimentare, utilizarea diureticilor $i utilizarea laxativelor ce pot fi considerate periculoase pentru via#!. Schimb!ri n greutate corelate cu statut psihic alterat sau schimbat datorit! nr!ut!#irii simptomelor tulbur!rilor afective, suicidalit!#ii sau decompens!rii psihotice. Preocuparea de greutate $i/sau imaginea corporal!, nso#it! de refuzul mnc!rii sau gnduri obsesive despre imaginea corpului sau greutate ce determina necooperan#a pacientului cu tratamentul $i necesit! un cadrul bine structurat pentru reabilitare. Alte prezent!ri ar putea s! nu justifice spitalizarea n dependen#! de ntregul tablou clinic $i evaluarea psihiatric! deplin! (American Psychiatric Association 2006): Pierdere recent! abrupt! sau constant! n greutate $i/sau o greutate corporal! total! ce este <85% dect norma greut!#ii s!n!toase. Indicele masei corporale (BMI; calculat ca [greutatea n kilograme]/ [n!l#imea n metri]2), este mai pu#in util la copii dect la adul#i $i nu ar trebui folosit pentru estimare, exceptnd extremele statutului nutri#ional al pacientului. BMI-uri ajustate la vrst! sunt disponibile (Centers for Disease Control and Prevention 2006 - USA). Copii mai jos de al cincilea perecentil sunt considera#i sub-ponderali. Totu$i, al#i factori, a$a ca musculatura anormal!, statutul cadrului corporal, constipa#ie $i aport crescut de lichide pot influen#a aceste rezultate $i pot fi n$el!toare. Adi#ional, BMI-uri specifice individuale pot fi n#elese mai bine acordndu-le cu grupurile etnice (Lear et al. 2003). Tulbur!ri metabolice, inclusiv hipofosfatemia, hiponatremie, hipokalemie sau hipomagnezemie; cre$terea azotului ureic din snge n contextul func#iei renale normale. Tulbur!ri hemodinamice la copii $i adolescen#i: frecven#a cardiac! la nivel de 40-50 bpm; schimb!ri ortostatice (cre$terea frecven#ei cardiace >20 bpm sau sc!dere cu >1020 mm Hg); tensiunea arterial! mai jos de 80/50 mm Hg. Puncte Clinice Cheie Siguran#a temporar! este scopul principal n evaluarea urgen#ei. Orice interven#ie luat! n considera#ie ar trebui s! fie adecvat! pentru ob#inerea $i men#inerea siguran#ei pacientului. Testele de evaluare, procedurile $i interven#iile trebuie s! fie eficiente, practice $i utile pentru stabilirea primatului st!rilor medicale versus celor psihiatrice.

58 Agita#ie acut! ar trebui solu#ionat! ini#ial prin ajustarea mediului, naintea utiliz!rii medica#iei sau fix!rii fizice. Interven#ii acute n criz! necesit! ca clinicianul s! men#in! o atitudine profesional!, demonstrnd n acela$i timp empatie, ascultare activ! $i oferirea adecvat! a educa#iei $i instruc#iunilor. Managementul psihofarmacologic temporar ar trebui ncercat la pacien#ii cu afectarea controlului comportamentului acut, agita#iei, agresiunii sau psihozei. La copii, n special cei ce nu au primit niciodat! preparate psihotrope, medicamentele ar trebui utilizate doar dac! sunt necesare, ncepnd cu doze mici.

GLOSAR DE SEMNE !I SIMPTOME CLINICE PSIHIATRICE

I. Introducere general! Psihiatrii !i dezvolt" capacitatea de a depista condi#iile mintale din cteva motive: pentru a formula diagnostice exacte, pentru a prescrie tratamente eficiente, pentru a oferi prognostice fiabile, pentru a analiza problemele psihice ntr-un mod ct mai complet !i pentru a comunica fructuos cu $ toate aceste scopuri, psihiatrii trebuie s! devin! exper"i n al!i clinicieni. Ca s" #i ndeplineasc" domeniul limbajului psihiatriei; trebuie s! nve"e s! recunoasc! #i s! defineasc! semnele #i

59 simptomele comportamentale !i emo"ionale; iar dup# toate acestea trebuie s# devin# mae!tri ai observ!rii riguroase !i descrierii logice a fenomenelor mintale ale psihiatriei. Multe din semnele !i simptomele psihiatrice !i au r"d"cinile n comportamentul normal !i pot s" fie n#elese ca puncte diferite de pe un spectru care se ntinde de la normal pn! la patologic. A. Semne. Observa!iile "i constat#rile clinice obiective, cum ar fi constric!ia afectiv# sau inhibi!ia psihomotorie a pacientului. B. Simptome. Experien!ele [tr"irile] subiective descrise de bolnavi, cum ar fi dispozi!ia depresiv! sau lipsa de energie. C. Sindrom. Grup de semne !i simptome care formeaz" mpreun" o condi#ie ce poate fi recunoscut!; sindromul poate s! fie mai echivoc dect o tulburare sau boal! specific!. II. Defini!ii ale semnelor "i simptomelor psihiatrice2 n continuare sunt definite, n ordine alfabetic!, o serie de fenomene mintale legate de semne !i simptome. Abulie: Impuls redus de a ac!iona "i gndi (cu alte cuvinte, absen!a voin!ei), n asociere cu indiferen!a fa!" de consecin!e. Apare prin deficit neurologic, n depresie, n schizofrenie. Acalculie: Pierderea capacit!"ii de a efectua calcule; nu este cauzat! de anxietate sau de deficitul de concentrare. Apare prin deficit neurologic, n tulbur!rile de nv!"are. Acrofobie: Teama de locuri nalte. Adiadocokinezie: Incapacitatea de a executa mi!c"ri alternative rapide. Afazie: Orice tulburare a n!elegerii sau exprim"rii limbajului cauzat" de o leziune cerebral". Pentru tipurile de afazie, vezi fiecare termen specific. Afect: Tr!irea subiectiv! "i direct! a emo#iei ata"ate ideilor sau reprezent!rilor mintale ale obiectelor. Afectul are manifest!ri exterioare care pot fi clasificate ca restric"ionate, tocite, aplatizate, largi, labile, adecvate sau inadecvate. Vezi !i dispozi!ie. Afect constric!ionat: Reducere a intensit!"ii tonului sim"irii, care este mai pu"in sever! dect cea din afectul tocit. Afect inadecvat: Ton emo!ional care nu se g"se#te n armonie cu ideea, gndul sau vorbirea care l nso!e"te. Se ntlne!te n schizofrenie. Afect labil: Expresie afectiv! caracterizat! prin modific!ri rapide "i bru"te, nelegate de stimuli externi.3 Afect plat: Absen!a total" sau aproape total" a oric"ror semne de expresie afectiv". Afect restric!ionat: Reducere a intensit!"ii tonului sim"irii care este mai pu"in sever! dect n afectul tocit dar este clar prezent!. Vezi "i afect constric#ionat.

!"#$ %&'($ )&'*"+,-.-$ "$ /-!#*0*1#-#$ 2/#3#",.#)-$ /-$ .-)*!"'4($ 5*0*/#.-"$ &'*!" !#$#!%&'#" #$%&'()*+,-)." 3 Sau legate de stimuli externi minori.

!"!"#$%&'()&'%*()(+((#%&(),#"-%&.(,(&/0$&-1&-"-,($%&02(%,+((&'()&/.3$%.&/-(4(.$3(#03&%"30/%)(5&6%)$3"&0&

60 Afect tocit: Tulburarea a afectelor manifestat! prin reducerea sever! a intensit!"ii tonului externalizat al sim!"mintelor; unul din simptomele fundamentale ale schizofreniei, conform lui Eugen Bleuler. Agita!ie: Anxietate sever! asociat! cu nelini"te motorie. Agita!ie psihomotorie: Hiperactivitate fizic! "i mintal! care este, de obicei, neproductiv! "i se asociaz! cu o senza"ie de furtun! interioar!, a#a cum apare n depresia agitat!. Agorafobie: Frica patologic! de locuri deschise sau de p!r!sirea mediului familiar al locuin!ei. Poate s" se nso!easc" sau nu de atacuri de panic!. Agresivitate: Ac!iune energic", cu scop, verbal" sau fizic"; corespondentul motor al afectului de furie, mnie sau ostilitate. Apare n deficitul neurologic, tulburarea de lob temporal, tulbur!rile de control al impulsurilor, manie, schizofrenie. Akatizie: Senza!ie subiectiv" de nelini#te motorie, manifestat" prin nevoia intens" de a fi n mi!care continu"; poate s" fie considerat" un efect secundar extrapiramidal al medica#iei antipsihotice. Poate fi confundat! cu agita!ia psihotic". Alexitimie: Incapacitatea de a descrie sau de con!tientiza propriile emo"ii sau dispozi"ii, sau de a elabora asupra fanteziilor legate cu depresia, abuzul de substan!e "i tulburarea de stres posttraumatic. Ambivalen!!: Coexisten!a a dou" impulsuri opuse n leg"tur" cu un acela#i lucru la aceea#i persoan! "i n acela"i timp. Se ntlne"te n schizofrenie, st!rile borderline, tulburarea obsesivcompulsiv!. Amnezie: Incapacitatea total! sau par"ial! de evocare a tr!irilor anterioare; poate fi de origine organic! (tulburare amnezic!) sau emo"ional! (amnezia disociativ!). Anterograd! (AA): Pierderea memoriei pentru evenimentele care urmeaz! debutului amneziei; frecvent! dup! traumatisme cranio-cerebrale. Retrograd! (AR): Pierderea memoriei pentru evenimentele care preced! debutul amneziei. Anergie: Lips! de energie. Anhedonie: Pierderea interesului !i retragerea din toate activit"#ile obi!nuite pl"cute. Se asociaz! adesea cu depresia. Anomie: Incapacitatea de evocare a numelor obiectelor. Anorexie: Pierderea sau descre!terea poftei de mncare. n anorexia nervoas", pofta de mncare poate s! se p!streze, dar pacientul refuz! s! m!nnce. Anosognozie: Incapacitatea de a recunoa!te un defect somatic propriu (de ex., pacientul neag! paralizia unui membru). Anxietate: Sim!"mnt de aprehensiune cauzat de anticiparea unui pericol, care poate fi intern sau extern.

61 Apatie: Ton emo!ional tocit, asociat cu deta"area sau indiferen!a; se ntlne"te n unele forme de schizofrenie !i depresie. Apraxie: Incapacitatea de a executa o activitate motorie voluntar! cu scop; nu poate fi explicat! prin paralizie sau alt! afectare motorie sau senzorial!. n apraxia de construc!ie, pacientul nu poate s! deseneze forme bi- sau tridimensionale. Asocia!ii prin asonant" (asocia!ii clang): Asocia!ie sau vorbire determinat" de sunetul, #i nu de sensul, cuvntului; cuvintele nu au leg!tur! logic!; asonantele "i rimele pot s! domine comportamentul verbal. Se ntlne!te cel mai frecvent n schizofrenie sau n manie. Ataxie: Lips! de coordonare, fizic! sau mintal!. 1. n neurologie, se refer! la pierderea coordon!rii musculare. 2. n psihiatrie, termenul de ataxie intrapsihic! se refer! la lipsa de coordonare dintre sentimente !i gnduri4 ; se ntlne!te n schizofrenie !i tulburarea obsesivcompulsiv! sever!. Aten!ie: Concentrare; aspect al con!tientei care se refer" la cantitatea de efort exercitat n focalizarea asupra anumitor aspecte ale unei experien!e, activit"!i sau sarcini. Este afectat" de obicei n anxietate !i n tulbur"rile depresive. Autism: vezi Gndire autist!. Blocaj5: ntrerupere brusc! a "irului gndirii, nainte de terminarea unui gnd sau a unei idei; dup! o scurt! pauz!, persoana nu "i aminte"te ceea ce se spunea sau era pe cale s! se spun! (mai este cunoscut !i ca furt al gndurilor), frecvent n schizofrenie !i anxietatea sever". Catalepsie: Condi!ie n care persoana men!ine pozi!ia corpului n care este pus"; se ntlne!te n cazurile severe de schizofrenie catatonic". Sinonim" cu flexibilitas cerea sau flexibilitate ceroas!. Cataplexie: Pierderea temporar! brusc! a tonusului muscular, cauznd sl!biciune "i imobilizare; poate fi precipitat! de diferite st!ri emo"ionale #i este urmat! frecvent de somn. Frecvent! n narcolepsie. Catatonie: - Agita!ie (excita!ie) catatonic": Agita!ie, impulsivitate #i comportament agresiv, de mare intensitate. - Posturare catatonic!: Asumarea voluntar! a unei posturi nepotrivite sau bizare, men!inute n general pentru perioade ndelungate de timp. Poate s" alterneze pe nea!teptate cu excita"ia catatonic#. - Rigiditate catatonic!: Pozi"ie motorie fix! "i sus#inut!, care este rezistent! la modificare. Circumstan!ialitate: Tulburare a proceselor asociative de gndire !i vorbire n care pacientul face digresiuni n am!nunte nenecesare "i gnduri nepotrivite nainte de a comunica ideea central!. Se ntlne"te n schizofrenie, tulburarea obsesiv-compulsiv! "i unele cazuri de demen#!. Vezi !i tangen"ialitate.

/"!"#$%"&'&()"*&$0!"#$%&'(" 1"2%)--$*3"4&5."3)-(,*67"

62 Cogni!ie: Procesele mintale de cunoa!tere !i con!ientizare; func"ioneaz# n strns# asociere cu judecata. Com!: Stare de incon!tien"# profund#, din care persoana nu poate fi trezit#, asociat# cu responsivitate minim! sau nedetectabil! la stimuli; se ntlne"te n leziuni sau boli ale creierului, n condi!ii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetic" sau uremia !i n intoxica"ia cu alcool !i alte droguri. Coma poate s! apar! "i n st!rile catatonice severe "i n tulburarea conversiv!. Compulsiune: Nevoia patologic! de a ac"iona conform unui impuls care, dac! i se rezist!, produce anxietate; comportament repetitiv6 ca r!spuns la o obsesie sau executat n conformitate cu anumite reguli, far! un alt scop n sine dect acela de a preveni producerea unui anumit lucru n viitor. Confabula!ie: Umplerea incon!tient" a golurilor de memorie prin imaginarea de tr!iri sau evenimente far! baz! faptic!, ntlnit! frecvent n sindroamele amnestice; trebuie diferen"iat! de minciun!. Confuzie (stare confuzional!): Tulbur!ri ale con"tien#ei manifestate prin orientare dezordonat! n raport cu timpul, spa!iul sau persoana. Con"tien#$7 : starea de informare curent! (awareness) cu r!spunsuri la stimulii externi. Coprolalie: Utilizarea involuntar! a unui limbaj vulgar sau obscen. Se ntlne"te n unele cazuri de schizofrenie !i n Tulburarea Tourette. Dj entendu: Deja auzit. Iluzia c! ceea ce aude persoana n cauz! a mai auzit nainte. Dj pans: Deja gndit. Condi!ie n care un gnd ne mai gndit niciodat" este considerat n mod eronat ca o repetare a unui gnd anterior. Dj vu: Deja v!zut. Iluzie de recunoa"tere vizual! n care o situa#ie nou! este considerat! n mod eronat drept o repetare a unei experien!e anterioare. Delir: Certitudine8 fals!, bazat! pe inferen"! incorect! despre realitatea extern!, care este sus!inur" ferm n pofida probelor sau dovezilor obiective #i evidente n sens contrai #i n pofida faptului c! al"i membri ai culturii respective nu mp!rt!#esc credin"a respectiv!. Delir bizar: Certitudine fals! care este patent absurd! sau fantastic! (de ex., invadatori din spa!iul cosmic au implantat electrozi n creierul pacientului). Frecvent n schizofrenie. n delirurile care nu sunt bizare, con!inutul se situeaz", de obicei, n domeniul posibilului. Delir congruent cu dispozi!ia: Delir al c!rui con"inut se potrive#te cu dispozi"ia (de ex., pacien!ii depresivi care cred c" ei sunt r"spunz"tori de distrugerea lumii). Delir de control: Convingerea fals! c! voin"a, gndurile sau sentimentele unei persoane sunt controlate de for!e externe. Delir de grandoare: Concep!ie exagerat" despre importan!a, puterea sau identitatea propriei persoane.
8"9'+$,&! :"!"#$%#&'()*&+,-$"$&#$./$%'&0#&1"$%#$%'&()**&+"2$" "!!"#$%#&'(')*+,)-('.%#/01)2'3%'45!

63 Delir de infidelitate9 : Certitudinea fals! c! o persoan! iubit! nu este fidel!; uneori se nume!te gelozie patologic!. Delir de persecu!ie: Convingerea fals! de a fi h!r"uit sau persecutat; se constat! adesea10 la pacien!ii litigio"i, care au o tendin!# patologic# de a intenta ac!iuni injusti!ie din cauza r#ului tratament imaginar. Este cel mai frecvent delir. Delir de referin!": Credin!a fals" c" purtarea (comportamentul) altora se refer" la persoana celui n cauz! "i cu evenimentele, obiectele sau al#i oameni au o semnifica#ie particular! "i neobi!nuit", de regul" de natur" negativ"; deriv! din ideea de referin"!, cnd persoanele simt, n mod fals, c! al"ii vorbesc despre ele (de ex., convingerea c! cei de la TV sau radio vorbesc despre persoana respectiv!). Vezi"i transmiterea gndurilor. Delir de s!r!cie11 : Convingerea fals! de a fi s!rac sau c! va fi deprivat de toate posesiunile materiale. Delir incongruent cu dispozi!ia: Delir bazat pe o referin!" incorect" la realitatea extern", al c!rui con"inut nu are leg!tur! cu dispozi"ia sau este nepotrivit cu dispozi!ia (de ex., pacien!ii depresivi care cred c! sunt noul Mesia). Delir nihilist (de nega!ie): Delir depresiv c! lumea "i tot ceea ce are leg!tur! cu ea au ncetat s! mai existe. Delir paranoid: Include delirurile de persecu!ie "i delirurile de referin!", control #i grandoare. Delir somatic: Delir referitor la func!ionarea propriului corp. Delirium: Tulburare mintal! acut! reversibil! caracterizat! prin confuzie "i o anumit! afectare a con!tientei; se asociaz" n general cu labilitate emo!ional", halucina!ii sau iluzii #i cu comportament nepotrivit, impulsiv, na!ional sau violent. Depersonalizare: Sim!"mnt de nerealitate cu privire la sine, la p"r!i ale propriei persoane sau cu privire la mediul nconjur!tor, care apare12 n condi!ii de stres extrem sau oboseal" extrem". Se ntlne!te n schizofrenie, tulburarea de depersonalizare !i tulburarea de personalitate schizotipal!. Depresie: Stare mintal! caracterizat! prin sim"!minte de triste"e, singur!tate, disperare, stim! de sine sc!zut! "i auto-repro!uri; semnele de nso"ire includ inhibi"ia psihomotorie sau, uneori, agita!ia, retragerea din contactele interpersonale "i simptome vegetative cum ar fi insomnia !i anorexia. Termenul se refer" la dispozi!ia astfel caracterizat" sau la o tulburare a dispozi!iei. Deraiere (derailment): Deviere treptat! sau brusc! a "irului gndurilor, f!r! blocare; se folose!te uneori ca sinonim al sl"birii asocia#iilor.

n general, n mod curent se vorbe!te despre delir de gelozie; de fapt, de multe ori este vorba nu doar de un delir de gelozie (adulter posibil), ci de unul de infidelitate (adulter consumat). #$!!"#$#%&'()"#*+"'()',)*-)%+.#)')-/)'#0,1*/2$/'3$',-#415)")'0261*)7! 11 Delirul de s!r!cie este o tem! particular! a delirului de ruin!, care este o no"iune mai larg! #i mai semnificativ! clinic (se poate ntlni n depresiile cu elemente psihotice congruente cu dispozi!ia) ;!"<*)=-'"

64 Derealizare: Senza!ie de realitate schimbat! sau c! ceea ce este njur s-a modificat. Se ntlne!te de regul" n schizofrenie, atacurile de panic", tulbur"rile disociative. Dereism: Activitate mintal! care urmeaz! un sistem logic total subiectiv "i idiosincratic "i care nu ia n considerare faptele realit!"ii sau experien"ei. Caracteristic pentru schizofrenie. Vezi #i gndire autist!. Dezinhibi!ie: 1. nl!turarea unui efect inhibitoriu, ca n reducerea func"iei inhibitorii a cortexului de c!tre alcool. 2. n psihiatrie, libertatea mai mare de a ac!iona n conformitate cu pulsiunile sau sim!"mintele interne #i cu mai pu!in" grij" fa!" de restric!iile dictate de normele culturale sau de superego. Dezorientare: Confuzie; afectarea cunoa!terii timpului, locului !i persoanei (pozi"ia seifului n raport cu cealalt! persoan!). Caracteristic! pentru tulbur!rile cognitive. Disforie: Sim!"mnt de nepl!cere sau disconfort; dispozi"ie de insatisfac"ie #i nelini#te general!. Apare n depresie #i anxietate. Diskinezie: Dificultate n efectuarea mi!c"rilor. Se ntlne!te n tulbur"rile extrapiramidale. Dispozi!ie: Ton pervaziv !i sus"inut al sentimentelor care este tr#it intern !i care, n extremele sale, poate s! influen"eze practic toate aspectele comportamentului !i perceperii lumii de c!tre persoana respectiv!. Se deosebe"te de afect, expresia extern! a tonului interior al sim#irilor. - Congruent cu dispozi!ia: n armonie, adecvat cu dispozi!ia; idei care se potrivesc cu dispozi!ia, frecvente n tulburarea bipolar". - Incongruent cu dispozi!ia: Nepotrivit cu dispozi!ia, idei care nu se armonizeaz" cu dispozi!ia, frecvente n schizofrenie. Distonie: Tulburare motorie extrapiramidal! constnd din contracturi lente, sus!inute, ale musculaturii axiale sau apendiculare. adesea predomin! o mi"care, conducnd la devieri posturale relativ sus!inute; reac!iile distonice acute (grimase faciale, torticolis) se ntlnesc ocazional la instituirea terapiei medicamentoase antipsihotice. Distractibilitate: Inabilitatea de a-!i focaliza aten"ia; pacientul nu r#spunde la sarcina pe care o are de efectuat, ci d! aten"ie unor fenomene irelevante din mediu. Distractibilitate: Condi!ie n care bolnavul trece de la un subiect la altul n func!ie de stimuli interni sau externi; se ntlne!te n manie. Dizartrie: Dificultate n articulare, n activitatea motorie de modelare ca vorbire a sunetelor emise, dar nu !i n g"sirea cuvintelor sau n gramatic". Ecolalie: Repetarea psihopatologic! a cuvintelor sau frazelor unei persoane de c!tre alta; tinde s! fie repetitiv! "i persistent!. Se ntlne"te n unele forme de schizofrenie, n special n tipul catatonic. Ela!ie (elation): Afect ce const! din sim"!minte de bucurie, euforie, triumf, intens! satisfac!ie de sine sau optimism. Apare n manie, situa!ie n care nu are o baz" n realitate. Euforie: Sim!"mnt exagerat de bun"stare, care este nepotrivit cu evenimentele reale. Poate s! apar! n uzul de droguri, cum ar fi opiaceele, amfetaminele !i alcoolul. Exaltare: Sim!"mnt de intens! ela"ie #i grandoare.

65 Flexibilitate ceroas!: Condi!ie n care pacien!ii men!in pozi!ia corpului n care au fost pu"i. Se mai nume!te !i catalepsie. Fobie: Fric! persistent!, patologic!, nerealist! "i intens! de un obiect sau de o situa#ie; persoana fobic! poate s! n"eleag! c! frica este ira"ional! dar, cu toate acestea, nu poate s! o risipeasc!. Formica!ie (formication): Halucina!ie tactil! ce implic! senza"ia c! insecte mici umbl! pe piele sau pe sub piele. Se ntlne!te n adic"ia la cocain# !i n delirium tremens. Fric!: Stare emo!ional" nepl"cut", constnd din modific"ri psihofizio- logice ca r!spuns la o amenin!are sau la un pericol real. Compara!i cu anxietate. Fug! de idei: Succesiune rapid! a gndurilor sau vorbirii fragmentare n care con"inutul se schimb! brusc iar vorbirea poate s! fie incoerent!. Se ntlne"te n manie. Gndire abstract!: Gndire caracterizat! prin abilitatea de a sesiza caracteristicile esen"iale ale ntregului, de a desface ntregul n p!r"i componente #i de a discerne propriet!"ile comune. Gndirea simbolic!. Gndire autist!: Gndire n care gndurile sunt n mare m!sur! narcisice "i egocentrice, cu accent asupra subiectivit!"ii #i nu obiectivit!tii #i f!r! preocupare pentru realitate; termenul se folose!te ca sinonim pentru autism !i dereism. Se ntlne!te n schizofrenie, tulburarea autist". Gndire concret!: Gndire caracterizat! nu de abstractizare, ci de lucruri "i evenimente reale !i de experien"# imediat#; se ntlne$te la copiii mici, la cei care au pierdut sau nu au dezvoltat abilitatea de a generaliza (ca n unele tulbur!ri mintale cognitive) !i la persoanele cu schizofrenie. A se compara cu gndire abstract!. Gndire ilogic!: Gndire care con!ine concluzii eronate sau contradic!ii interne; este psihopatologic! numai dac! este marcat! "i dac! nu este cauzat! de valori culturale sau de deficitul intelectual. Gndire magic!: Form! de gndire dereist!; gndire asem!n!toare cu cea din faza preopera!ional" la copii (Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau ac!iunile dobndesc putere (de ex., puterea de a cauza sau mpiedica un eveniment). Grandiozitate (grandoare)13 : Sim!"minte exagerate despre importan!a, puterea sau cuno!tin"ele de"inute sau despre identitatea proprie. Se ntlne!te n tulburarea delirant#, st#rile maniacale. Halucina!ie: Percep!ie senzorial! fals! ce apare n absen"a oric!rei stimul!ri externe relevante n modalitatea senzorial! implicat!.

n mod tradi!ional, grandoarea se refer" la importan!a exagerat! acordat! propriei persoane. Grandiozitatea poate s! aib! un context mai larg, cum ar fi tematicile delirante cosmice, de reform! universal!, salvare a lumii, inven"ii/solu"ii miraculoase ale marilor probleme ale zilei sau ale omenirii etc (uneori, pacien!ii de acest fel nu prezint" un delir de grandoare propriu-zis, ei nu !i acord" dect n subsidiar o importan#" exagerat").

13

66 Halucina!ii auditive: Fals! percep"ie sonor!, de regul! voci dar #i alte sunete, cum ar fi muzic!. Sunt cele mai frecvente halucina!ii n tulbur"rile psihiatrice. Halucina!ii congruente cu dispozi!ia: Halucina!ii cu con!inut care se potrive"te cu dispozi!ia depresiv" sau cu cea maniacal" (de ex., pacien!ii depresivi care aud voci care le spun c" sunt ni!te persoane rele; pacien!ii maniacali care aud voci care le spun c" au valoare, putere sau cunoa!tere infla"ionate). Halucina!ii gustative: Legate de gust. Halucina!ii haptice (tactile): Legate de senza!iile de atingere. Halucina!ii hipnagogice: Halucina!ii care apar atunci cnd persoana adoarme; de obicei nu sunt considerate patologice Halucina!ii hipnopompice: Halucina!ii care apar atunci cnd persoana se treze"te din somn, de obicei nu sunt considerate patologice. Halucina!ii imperative: Perceperea fals! a unor ordine c!rora persoana se poate sim"i obligat! s! li se supun! sau c!rora i este incapabil! s! li se opun!. Halucina!ii incongruente cu dispozi!ia: Halucina!ii care nu sunt asociate cu stimuli externi reali, al c!ror con!inut nu se potrive"te cu dispozi!ia depresiv# sau cu cea maniacal# (de ex., n depresie, halucina!ii care nu implic" teme cum ar fi vinov"!ia, pedeapsa meritat" sau inadecvarea; n manie, halucina!ii care nu implic" teme cum ar fi valoarea sau puterea infla!ionate). Halucina!ii liliputane: Percep!ia fals" c" obiectele sunt mult mai mici dect n realitate; se mai numesc !i halucina"ii micropsice. A se compara cu macropsie. Halucina!ii olfactive: Halucina!ii care implic" primar olfac!ia/mirosurile; apar cel mai frecvent n tulbur!rile medicale, n special n cele care afecteaz! lobul temporal. Halucina!ii somatice: Halucina!ii care implic" percep!ia unei tr"iri fizice localizate n interiorul corpului. Halucina!ii vizuale: Halucina!ii care implic" primar sim!ul v"zului. Hiperactivitate: Activitate muscular! crescut!. Termenul este folosit frecvent pentru a descrie o tulburare constatat! la copii, care se manifest! prin nelini"te constant!, hiperactivitate, distractibilitate !i dificult"#i de nv"#are. Se ntlne!te n tulburarea prin deficit aten!ional/hiperactivitate. Hipermnezie: Grad ridicat de re!inere "i evocare. Poate fi indus# prin hipnoz# "i se poate ntlni la unele persoane supradotate; poate s! constituie, de asemenea, un element al tulbur!rii obsesiv-compulsive, al unor cazuri de schizofrenie !i al episoadelor maniacale din tulburarea bipolar! I. Hipervigilen!" (hipervigilitate): Aten!ie "i concentrare excesiv# asupra tuturor stimulilor interni !i externi; se ntlne!te de obicei n st"rile delirante sau paranoide. Hipomanie: Anormalitate a dispozi!iei cu caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai pu!in intens". Se ntlne#te n tulbur"rile bipolar! II "i ciclotimic!.

67 Idee prevalent! (overvalued): Convingere sau idee fals! sau nerezonabil! care este sus!inut" dincolo de limitele ra!iunii. Este mai pu!in intens" sau de mai scurt" durat" dect delirul, dar se asociaz! de obicei cu boala mintal!. Idei de referin!": Interpretarea incorect! a incidentelor "i evenimentelor din lumea exterioar! ca de"innd o referin"! direct!, personal!, la propria persoan!; ideile de referin"! se pot constata ocazional la persoane normale, dar apar frecvent la pacien!ii paranoizi. Dac" sunt prezente cu frecven!" sau intensitate suficient" sau dac" sunt organizate sau sistematizate, ideile de referin!" constituie deliruri de referin!". Iluzie: Interpretatea perceptual! incorect! a unui stimul extern real. A se compara cu halucina!ie. Incoeren!": Comunicare lipsit! de conexiuni, dezorganizat! sau incomprehensibil!. Vezi "i salat! de cuvinte. ncorporare: Mecanism primitiv de defens! incon"tient! n care reprezentarea psihic! a unei alte persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asimilate n propriul self printr-un proces figurativ de ingestie oral! simbolic!; reprezint! o form! special! de introiec"ie #i este cel mai timpuriu mecanism de identificare. Inser!ia gndurilor: Delirul c! n mintea cuiva se implanteaz! gnduri, de c!tre al"i oameni sau for!e. Insight (n!elegere/con"tientizare, critica bolii"): Recunoa"terea con"tient# a propriei condi!ii. n psihiatrie se refer" la con#tientizarea [cunoa!terea] !i n"elegerea propriei psihodinamici !i a propriilor simptome de comportament maladaptativ; este foarte important" pentru facilitarea modific!rilor personalit!"ii #i comportamentului persoanei respective, ntunecarea con!tien)ei: Orice tulburare a con!tien"ei n care persoana nu este pe deplin treaz!, alert! "i orientat!. Apare n delirium, demen#! "i tulburarea cognitiv!. Alterare a orient!rii, percep!iei, "i aten!iei; se ntlne"te n disfunc!iile cerebrale. Iritabilitate: Excitabilitate anormal! sau excesiv!, cu mnie, enervare sau ner!bdare u"or declan!ate. Jamis vu: Fenomen paramnezic caracterizat de senza!ia fals" de nefamiliaritate a unei situa!ii reale care a mai fost tr"it" anterior. Judecat!: Actul mintal de comparare sau evaluare a op!iunilor din cadrul unui set de valori dat, cu scopul alegerii unui curs de ac!iune. Dac" cursul de ac!iune ales este consonant cu realitatea sau cu standarde comportamentale adulte mature, se spune c! judecata este intact! sau normal!; se spune c!judecata este afectat! dac! ac"iunea aleas! este clar maladaptativ!, dac! rezult! din decizii impulsive bazate pe nevoia de gratificare imediat! sau dac! este n alt mod nepotrivit! cu realitatea m!surat! potrivit standardelor mature ale adultului. La belle indiffrence: Literal nseamn! frumoasa indiferen"!"; atitudine nepotrivit! de calm sau lips! de preocupare n leg!tur! cu dizabilitatea proprie. Se poate ntlni la pacien"ii cu tulburare conversiv!.

68 Logoree: Vorbire bogat! (rapid!), sub presiune, coerent!; vorbitul incontrolabil, excesiv; se ntlne!te n episoadele maniacale ale tulbur"rii bipolare I. Se mai nume!te !i tahilogie, verbomanie, volubilitate.14 Macropsie: Percep!ia fals" c" obiectele sunt mai mari dect n realitate; a se compara cu micropsie. Manie: Stare a dispozi!iei caracterizat" prin ela!ie (euforie), agita!ie, hiperactivitate, hipersexualitate !i gndire !i vorbire accelerate (fug" de idei). Se ntlne!te n tulburarea bipolar" I. Vezi !i hipomanie. Manierism: Mi!care involuntar" de ne!ters, habitual". Memorie: Proces prin care ceea ce se tr!ie"te sau se nva#! devine o nscriere n sistemul nervos central (nregistrarea), unde persist! cu un grad variabil de permanen"! (re"inerea) #i poate fi reamintit sau reg!sit din depozit dup! dorin"! (evocarea). Memorie imediat! (pe termen scurt): Se refer! la re"inerea imediat! (a evenimentelor din ultimele cteva momente); mai este cunoscut! ca memorie de lucru "i memorie tampon (buffer). Memorie recent!: Se refer! la evenimentele ultimelor cteva zile. Memorie ndep!rtat! (pe termen lung): Se refer! la evenimentele trecutului [personal] ndep!rtat. Micropsie: Percep!ia fals" c" obiectele sunt mai mici dect n realitate. Uneori se nume#te halucina!ie liliputan". A se compara cu macropsie. Mutism: Absen!a organic" sau func!ional" a facult"!ii vorbirii. Vezi #i stupor. Negativism: Opozi!ia sau rezisten!a verbal" sau non-verbal! la sugestiile "i ndemnurile din afar!; ntlnit frecvent n schizofrenia catatonic!, n care pacientul rezist! oric!ror eforturi de a fi mi!cat sau face opusul a ceea ce i se cere. Neologism: Cuvnt sau grup de cuvinte noi, a c!ror derivare nu poate fi n"eleas!; ntlnit frecvent n schizofrenie. Termenul a fost folosit !i pentru a desemna un cuvnt care a fost construit incorect, dar ale c!rui origini r!mn, totu"i, inteligibile (de ex., pantof de cap, nsemnnd p!l!rie), dar construc!iile de acest fel sunt denumite mai corect aproxim"ri verbale. Obsesie: Idee, gnd sau impuls persistent !i recurent, care nu poate fi eliminat din con!tient" prin logic! sau ra"ionament; obsesiile sunt involuntare !i ego-distonice. Vezi !i compulsiune. Orientare: Starea de cuno!tin"# de sine !i despre locul nconjur#tor n termenii timpului, locului !i persoanei. Panic!: Atac de anxietate acut !i intens, asociat cu dezorganizarea personalit!"ii; anxietatea este cople!itoare !i se nso"e!te de senza"ia de catastrofa iminent#. Parapraxie: Act eronat (ratat), cum ar fi un lapsus linguae sau r!t!cirea unui obiect. Freud atribuie parapraxiile unor motiva!ii incon"tiente. Persevera!ie: 1. Repetarea patologic! a unui acela"i r!spuns n fa"a unor stimuli diferi"i, ca n repetarea aceluia#i r!spuns verbal la ntreb!ri diferite. 2.
14

Se mai nume!te !i tahifemie, iar volubilitatea nu este considerat! patologic! prin defini"ie.

69 Repetarea persistent! a unor cuvinte sau concepte specifice n procesul vorbirii. Se ntlne"te n tulbur!rile cognitive, schizofrenie "i alte boli mintale. Vezi "i verbigera#ie. Retardare [inhibi!ie15] psihomotorie: ncetinire a activit!"ii psihice, motorii, sau a ambelor; se ntlne!te n depresie, schizofrenia catatonic". Poate s" survin! "i opusul ei - agita!ia psihomotorie. Retragerea (furtul) gndurilor: Delirul c! propriile gnduri sunt ndep!rtate din minte de c!tre al"i oameni sau for"e. Vezi #i transmiterea gndurilor. Salat! de cuvinte: Amestec incoerent, n esen!" incomprehensibil, de cuvinte !i grupuri de cuvinte, ntlnit frecvent n cazurile foarte avansate de schizofrenie. Vezi !i incoeren"#. S!r!cia vorbirii: Utilizarea limitat! a vorbirii; se ntlne"te n tulburarea autist!, schizofrenia catatonic!, tulburarea depresiv! major!. Sl!birea asocia"iilor (asocia!ii ndep"rtate): Tulburare de gndire sau vorbire caracteristic" schizofreniei, implicnd o tulburare a progresiunii logice a gndurilor, manifestat! ca incapacitatea de a comunica verbal n mod adecvat; idei nenrudite !i f"r" leg"tur" ntre ele trec de la un subiect la altul. Vezi !i tangen"ialitate. Semne vegetative: n depresie, simptome caracteristice cum ar fi tulburarea somnului (n special trezirile matinale), sc!derea poftei de mncare, constipa!ia, sc"derea n greutate #i pierderea r!spunsului sexual. Stare confuziv!: Perturbarea orient!rii n timp, spa"iu, sau la persoan!. Stereotipie: Repetarea mecanic! continu! a unor activit!"i verbale sau fizice; se ntlne!te n schizofrenia catatonic!. Stupor: 1. Stare de reactivitate descrescut! la stimuli "i de con"tient! mai pu#in dect deplin! fa"! de mediul nconjur!tor; ca tulburare a con#tientei, indic! o condi"ie de com! par"ial! sau semi-com!. 2. n psihiatrie, se folose"te sinonim cu mutism "i nu implic! neap!rat o tulburare a con!tientei; n stuporul catatonic, pacien"ii sunt, de obicei, con!tien"i de ceea ce i nconjoar#. Tangen!ialitate: Mod de a vorbi indirect, digresiv sau chiar irelevant, n care nu este comunicat! ideea central!. Transmiterea gndurilor: Senza!ia c" propriile gnduri sunt transmise sau proiectate n mediu. Vezi !i retragerea (furtul) gndurilor. Tulburare de gndire: Orice tulburare a gndirii care afecteaz! limbajul, comunicarea sau con!inutul gndirii; elementul principal al schizofreniei. Manifest"rile se ntind de la simplul blocaj !i circumstan"ialitatea u!oar# pn# la sl#birea profund# a asocia"iilor, incoeren"# !i deliruri; se caracte rizeaz! prin nerespectarea regulilor semantice "i sintactice, n dezacord cu educa#ia (instruc!ia), inteligen!a sau originea cultural" a persoanei.

;1">)*!"#$%&'(&)$)('&*'(*+#',#'+#-#+.'/+#0*+1*+#*2'3,)4!"!0!+)#'#,0)"5-,?'@'*)A',B"5-,?'%#'C',B"

5-,?'&,&',."D!"#$%&'"()%*!+",-.,/"0()&'&$#/"%'$"0).($1$."-+"!,"(,2,($%"#'"$!3$&$4$,"-'5"&)*+=,-)" %!"#$%$&$'"()*+"*,-*./*01,&2'3"('(45"

70 Tic: Mi!care muscular" involuntar", spasmodic", stereotip" a unor grupuri mici de mu!chi; se observ! n special n momente de stres sau de anxietate, rareori ca rezultat al unei boli organice. Trans!: Stare de reducere a con!tientei !i activit"#ii, asem"n"toare somnului. Verbigera!ie: Repetarea stereotip! "i lipsit! de sens a unor cuvinte sau propozi"ii, a#a cum se vede n schizofrenie. Se mai nume!te !i catafazie. Vezi !i persevera"ie. Vorbire sub presiune (pressured speech): Cre!tere cantitativ" a vorbirii spontane; vorbire rapid!, zgomotoas!, accelerat!, a"a cum poate s! apar! n manie, schizofrenie "i n tulbur!rile cognitive.

Bibliografie:
1. DSM-IV. Manual de Diagnostic Statistic al Asocia"iei Psihiatrice Americane, Bucure%ti, 2000. 2. ICD-10. Clasificarea tulbur!rilor mentale %i de comportament. Bucure%ti, 1998. 3. Kaplan & Sadock. Psihiatrie clinic!. Manual de buzunar. Bucure%ti, 2001. 4. Koning F. Petersdorff T, von Hippel C. Kaschka WP (1999): Initial care of psychiatric emergency patients: Anaesthesist 1999 Aug; 48(8): 542-8. 5. Laemmel K (1996): Psychiatric emergencies. Schweiz Rundsch Med Prax 1996 Dec 10; 85(50): 1915 20.