Mestrado Integrado em Medicina Ano Lectivo 2011/2012

Dissertao Artigo de Investigao Mdica

Susana Raquel Flix Guimares Ferreira Orientador: Dr. Miguel Ramos Co-orientadora: Dra. Manuela Almeida

Insuficincia renal
Incidncia e prevalncia crescentes

Elevada morbi-mortalidade

Evoluo para IRC terminal

Necessidade de TSR HD ou DP (2519 doentes em 2010[2]) TR tratamento de eleio

Transplante renal
- Taxa de TR nacional > taxas mdias europeias[3]
- sucesso a longo prazo nas ltimas dcadas

- Necessidade >> oferta - Longos tempos mdios de espera (~2000 doentes em LA no

final de 2011[3])

excepo: TR pre-emptive

Durante TSR
+++ oligria/anria vs. diurese normal Pouca/nenhuma utilizao aparelho urinrio baixo Disfuno vesical prolongada Atrofia + processos degenerativos Compromisso do desempenho funcional

Conceito de bexiga desfuncionalizada

Diurese < 300 mL/24h (Errando et al.[7]) Bexiga no sujeita a presso e no usada durante

vrios anos (outros autores[8,9])

LowerUrinaryTractSymptoms [5,10,11]
Polaquiria Noctria

Conhecimento prvio
Oligria/anria
> Tempo de TSR

+ LUTS?

Van der Weide et al.[5]: Zermann et al.[10]: durao TSR <--> noctria

Conhecimento prvio
Adaptao vesical at 6 meses aps TR[12] Persistncia dos sintomas 3-4[13] / 5-6 anos[10] aps TR

vs.

Natureza e prevalncia de LUTS aps TR e impacto na qualidade de vida Avaliar o funcionamento do aparelho urinrio baixo e se LUTS se acompanham de alteraes miccionais objectivas Inter-relao entre LUTS e factores pr-transplante:
durao da TSR
diurese residual

Diferenas sintomticas e dos parmetros objectivos consoante os diferentes tempos ps-TR

Estudo observacional transversal

POPULAO EXPERIMENTAL
doentes transplantados renais no HSA/CHP seguidos na CE de Transplantes Renais

CRITRIOS DE INCLUSO
Sexo masculino Maiores de 18 anos Lngua Portuguesa Creat. srica <2,0 mg/dL nas duas ltimas avaliaes TR h > 3 meses e < 3 anos

CRITRIOS DE EXCLUSO
Score < 50% na escala de

performance de Karnofsky Cateter vesical, derivao urinria ou cateterizao intermitente T. reno-pancreticos e reno-hepticos Doentes seguidos na CE do HSA/CHP mas transplantados noutros hospitais

AMOSTRA DE CONVENINCIA
Dias de disponibilidade da investigadora principal coincidentes com os dias de realizao da CE de Transplantes Renais

49 doentes elegveis para participar

49 doentes 12 recusaram elegveis para 1 faltou consulta 1 faleceu participar

49 doentes 12 recusaram elegveis para 1 faltou consulta 1 faleceu participar

35 doentes participaram no estudo

Score Internacional de Sintomas Prostticos (I-PSS)

Natureza e prevalncia de LUTS
Sintomas de armazenamento Sintomas de esvaziamento

Impacto na qualidade de vida

Urofluxometria (Qmax e Qave) Tabelas de F/V de 24h durante 3 dias (n mices e

volume urinado) Avaliar funcionamento aparelho urinrio baixo aps TR Documentar alteraes miccionais objectivas

Informao do perodo pr-transplante (diurese,

durao da TSR e n mices/dia e durante a noite) Avaliar o funcionamento aparelho urinrio baixo antes TR

Outros dados

Idade Causa de IR Tipo de TSR Data do TR (tempo ps-TR) Tipo de dador N de TR prvios Cirurgias urolgicas prvias Medicao

49 doentes 12 recusaram elegveis para 1 faltou consulta 1 faleceu participar

35 doentes 2 no realizaram urofluxometria participaram 1 obteve urofluxometria invlida no estudo

49 doentes 12 recusaram elegveis para 1 faltou consulta 1 faleceu participar

32 doentes levaram tabelas F/V para preencher no domiclio

35 doentes 2 no realizaram urofluxometria participaram 1 obteve urofluxometria invlida no estudo

49 doentes 12 recusaram elegveis para 1 faltou consulta 1 faleceu participar

32 doentes levaram tabelas F/V para preencher no domiclio

28 responderam correctamente

35 doentes 2 no realizaram urofluxometria participaram 1 obteve urofluxometria invlida no estudo

49 doentes 12 recusaram elegveis para 1 faltou consulta 1 faleceu participar

32 doentes levaram tabelas F/V para preencher no domiclio

28 responderam 28 DOENTES FORAM correctamente INCLUDOS NO ESTUDO

35 doentes 2 no realizaram urofluxometria participaram 1 obteve urofluxometria invlida no estudo

~ 64%

polaquiria
noctria

I-PSS
Questo / sintoma
I-PSS 1 / sensao de esvaziamento incompleto I-PSS 2 / frequncia I-PSS 3 / fluxo urinrio intermitente I-PSS 4 / urgncia I-PSS 5 / fluxo urinrio reduzido I-PSS 6 / esforo miccional I-PSS 7 / noctria

N
4 12 8 6 11 2 12

%
14,2% 42,9% 28,6% 21,4% 39,2% 7,2% 42,8%

I-PSS

Score do I-PSS
Apenas 4 doentes sem sintomas (score = zero)

46,4% sintomas ligeiros

39,3% sintomas moderados

Nenhum doente com sintomas graves

I-PSS

I-PSS 8 (qualidade de vida)

Nenhum doente descontente com a manuteno

do padro miccional actual no futuro 53,6% muito contentes

Urofluxometria

Qmax
25% igual ou > 15 mL/s < 15 mL/s
75%

Tabelas F/V
Polaquiria

Noctria
43% I-PSS

39% 46% 61% 43% I-PSS 54%

7 ou + mices/24h < 7 mices/24h

2 ou + mices/noite < 2 mices/noite

Tabelas F/V
Poliria Volume mdio p/mico (estimativa capacidade vesical)
25% 14%

11%

75%
75% > 2800 mL/24h igual ou < 2800 mL/24h

< 400 ml [400-500] ml > 500 ml

Tabelas F/V
Poliria nocturna

43% 57%

Sim No

Polaquiria (I-PSS2)

Diurese pr-TR

Noctria (I-PSS7)

Durao TSR

Qmax e Qave Polaquiria (tabela F/V) Noctria (tabela F/V) Capacidade vesical (tabela F/V) Poliria (tabela F/V)

< Diurese pr-TR, > Prevalncia de polaquiria

p=0,018

< Diurese pr-TR, < Volume mdio

p/mico

p = 0,014

< Diurese pr-TR, < Capacidade

vesical

p = 0,027

> Durao TSR, < Volume mdio

p/mico

> Durao TSR, < Capacidade

vesical

p = 0,030

> Durao TSR, < Qmax ??

p > 0,05

Polaquiria (tabela F/V)

Capacidade vesical

Correlao negativa r = -0,287 Correlao positiva r = + 0,370 Correlao positiva r = + 0,568

Diurese psTR

Polaquiria (tabela F/V)

Poliria nocturna

Noctria (tabela F/V)

TR pre-emptive situao infrequente

TSR durante longos perodos de tempo

(mdia de 45 meses)

A maioria dos dadores so cadveres, mas dadores vivos assumem j elevada percentagem de doao (35,7%)

LUTS so bastante prevalentes neste grupo de doentes (85,7%) Sintomas ligeiros a moderados

+++ Polaquiria e noctria

~Van der Weide[5]

I-PSS tabelas F/V

Tabelas implicam registo mices mais fidedignas? Tendncia para desvalorizao dos sintomas?

28,6% j com noctria antes do TR

Disfuno aparelho urinrio + outras causas?

Polaquiria e noctria >> urgncia

Diminuio da capacidade vesical?

No se encontrou impacto na QV relacionado com a presena de sintomas urinrios ps-TR

Gratido perante situao anterior
Sintomas > prova de funcionamento do novo rim

I-PSS limitado para avaliar QV nesta populao?

Potencial risco para a viabilidade do enxerto renal Avaliao e tratamento de sintomas e disfuno

Maioria com volumes mdios por mico < 400 mL

Bexigas com baixa capacidade vesical
Capacidade vesical <--> polaquiria

durao TSR
Diminuio da capacidade vesical pode ser fenmeno decorrente da desfuncionalizao do aparelho urinrio baixo durante o perodo dialtico e, pelo menos, uma das etiologias para a polaquiria ps-TR.

Baixa capacidade vesical

Pode comprometer funo renal

Sullivan et al[31]: Apenas desfuncionalizao prolongada > re-expanso Histria de contraco vesical > improvvel
Doentes TR que mantm sintomas Paredes vesicais espessadas / fibrticas

Casos com sintomas persistentes

Ecografia vesical

Avaliao prvia ao TR pode ter interesse

Evidncia de disfuno do aparelho urinrio baixo Estudos urodinmicos + cistouretrografia miccional[31] Errando et al[7] Indicaes para estudos urodinmicos
LUTS Bexiga desfuncionalizada Histria urolgica complexa (refluxo, bexiga neurognica, etc.)

Qmax
Apenas 25% com valores < cutoff

Sintomas de esvaziamento menos prevalentes

Funo de esvaziamento no parece estar especialmente afectada neste grupo de doentes.

Poliria
Causas: polidipsia primria e DM II ? > n mices <--> elevada diurese, mas diurese isolada

pode no ser suficiente para explicar polaquiria

Poliria nocturna
Causas: DM, HTA, ICC, idade, ingesto lquidos ao final

do dia / antes de dormir Disfuno autonmica durante TSR (urmia)[28] > n mices nocturnas <--> poliria nocturna

Maioria com disfuno pr-TR

Bexigas desfuncionalizadas em 64%

Doentes oligricos / anricos perodo pr-TR

Mais queixas de polaquiria aps o mesmo Menor capacidade vesical

Doentes sob TSR durante muito tempo

Menor capacidade vesical? Menor Qmax?

Idade
> 55 anos 55 anos
Polaquiria 28,5% Noctria 35,7%

Polaquiria 57,1% Noctria 49,9%

Sint. moderados ++ > 55 anos Sint. ligeiros ++ 55 anos

Tendncia para natural sintomas urinrios

medida que pessoas envelhecem[29,30]

Cirurgias urolgicas prvias Frmacos

Pequeno n de doentes intervencionado e medicado

Disfuno do aparelho urinrio baixo no perodo pr-TR Funo de armazenamento da bexiga comprometida aps TR
Polaquiria e noctria

Diurese pr-TR (e > tempo TSR?) contribui para desenvolvimento de polaquiria

Baixa capacidade vesical como potencial etiologia

Poliria no foi achado muito frequente

No explica polaquiria isoladamente

Poliria nocturna foi achado prevalente

Relacionada com grau de noctria

LUTS e disfuno miccional devem ser pesquisados criteriosamente

No afectam QV mas

Potencial risco para viabilidade do enxerto renal

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