qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd HEMORRAGIAS DEL A PRIMERA MITAD DEL fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk EMBARAZO lzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk lzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd fghjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxc

Interna Alejandra Coaquira Oros Tutor Dr. La Fuente 22/11/2013

HEMORRAGAS DE LA I MITAD DEL EMBARAZO La hemorragia genital durante la gestacin es un evento que, a pesar de ser frecuente en el primer trimestre, causa alarma por sus posibles implicaciones patolgicas. En algunos casos, la implantacin del embrin en el endometrio puede producir un pequeo sangrado, que suele ser confundido con la menstruacin sin que esto tenga ninguna repercusin sobre la madre o el feto. Tambin las modificaciones propias del cuello uterino, al exponer la mucosa endocervical al ambiente vaginal pueden producir un escaso sangrado; sin embargo, la cantidad duracin del sangrado, el tiempo de amenorrea los s!ntomas concomitantes, como dolor, mareos, n"useas, vmitos, etc. permiten reali#ar el diagnstico diferencial. ABORTO $efinicin% &borto es la interrupcin del embara#o antes de la semana '() de gestacin. *i se toma en cuenta el peso del feto, se considera aborto hasta los +(( gr. de peso fetal . ,erdida involuntaria del embara#o antes de que el feto sea viable. Aborto precoz: ocurre corresponde al .(/. antes de las -' semanas

Aborto tardio: 0curre despus de las -' semanas.

1lasificacin SEGN SU ETIOLOGA: &borto espont"neo. &borto provocado % Teraputico. 1riminal.

b).- SEGN LA EDAD GESTACIONAL: 2 &borto 0vular. 3asta las ' primeras semanas. 2 &borto Embrionario, de la 4 a .va semana. 2 &borto fetal de la 5na a '(va semana... c).- SEGN LA RECURRENCIA: 2 &borto recurrente. ' abortos consecutivos.

2 &borto 3abitual. 4 o m"s abortos consecutivos o + abortos intermitentes. &607T0 E8,09T&9E0

&:E9&;& $E &607T0 &607T0 E9 E<0L=1>?9

&607T0 &607T0 &607T0 &607T0 &607T0 &607T0 >9$=1>$0 0 AMENAZA DE ABORTO SINTOMAS Y SIGNOS

10:,LET0 >910:,LET0 7ETE9>$0 >9E<>T&6LE 3&6>T=&L 0 7E1=77E9TE ,70<01&$0

1ontracciones uterinas. *angrado moderado. @tero de tamao adecuado para la EA. &=*E91>& $E :0$>B>1&1>09E* 1E7<>1&LE*

TRATAMIENTO *e debe determinar la hemoglobina el hematocrito para valorar la magnitud del sangrado, examen de orina para descartar la presencia de bacteriuria asintom"tica, que est" asociada a parto pretrmino. La ecosonograf!a es de mucha utilidad en el diagnstico de viabilidad bienestar fetal porque permite observar un embrin con latido, en cu o caso el tratamiento consiste en reposo analgsicos con vigilancia cl!nica ecosonograf!a semanal hasta que ceda el sangrado. 9o se recomienda terapia hormonal complementaria, a no ser que la causa as! lo requiera. Tambin puede ocurrir que con la ecosonograf!a se observe un saco gestacional con ausencia de estructuras embrionarias, lo que se denomina Chuevo ciegoD. En estos casos est" indicado el vaciamiento antes de que ocurra la expulsin espont"nea. ABORTO EN CURSO

SINTOMAS Y SIGNOS 1ontracciones uterinas *angrado moderado MODIFICACIONES CERVICALES

Es un cuadro m"s avan#ado en el progreso del aborto. *e caracteri#a por sangrado genital m"s o menos abundante, sin expulsin de estructuras gestacionales, contracciones uterinas ocasionales el cuello corto permeable pero sin dilatacin

El pronstico es malo menos del '+/ de los casos llegan al trmino de la gestacin. El tratamiento es similar al anterior, slo que algunos casos requieren de hospitali#acin el control ecosonogr"fico debe ser m"s frecuente. ABORTO INEVITABLE SINTOMAS Y SIGNOS $olor. :etrorragia masiva MODIFICASIONES CERVICALES, cu !!" b"##$%" & %'!$($%" $esprendimiento ovular ROTURA OVULAR

TRATAMIENTO 3ospitali#acin :aduracin cervical Legrado uterino

ABORTO INMINENTE *angrado vaginal, dolor hipog"strico . $ilatacion,01> abierto. :embranas integras.

ABORTO COM)LETO E*+u!,'-. % ! +#"%uc(" % !$ c".c +c'-.

$esaparecen las contracciones @tero de tamao normal 1uello abierto entreabierto o cerrado E F' 3orasG

ABORTO RETENIDO SINTOMAS Y SIGNOS AUSENCIA DE SINTOMAS *&10 AE*T&1>09&L H $E -( mm o latido cardiaco. 4+mm con embrin sin

@tero pequeo para la edad gestacional NO E/ISTEN MODIFICACIONES CERVICALES.

TRATAMIENTO 3ospitali#acin. :aduracin cervical. Legrado uterino

ABORTO INFECTADO SINTOMAS Y SIGNOS 7eagudi#acin del dolor. E *ordo F' b# . 3emorragia genital o fluIo purulento. permanenteG

( #" $0#$.%$%", b!$.%u1c", %"!"#"," ABORTO SE)TICO &lteracin del estado de conciencia $epresin mioc"rdica &lteracin de la presin arterial 1>$

SINDROME DE MONDOR >ctericia hemol!tica posaborto *e presenta 'J K J. hrs. despus del aborto. ,roducida por la toxina del Clostridium Perfringes E.(/G.

:ortalidad del L(/ La endotoxemia produce% 3emlisis 1>$ >7& 2 3ipotensin refractaria 2&cidosis metablica

Triada sintomtica: 3emoglobinemia, ictericia Tratamiento: ,enicilina '( K J( millones =>Md!a E< continuo Aentamicina 42+ mgMNg.Md!a LEGRADO UTERINO hemoglobinuria

1. Evacuacin de la veIiga. 2. $eterminar, posicin 3. 1olocacin del espculo. 4. *e coloca 5. 1on pin#a ,o##i en 0 labio anterior de cuello. dimensiones del Otero.

legra roma

legra cortante se reali#a el raspado.

1omplicaciones% ,erforacin uterina, &dherencias intrauterinas, Trauma cervical, >nfecciones >nfertilidad a largo pla#o embara#o ectpico.

EMBARAZO ECTO)ICO *e denomina embara#o ectpico EEEG, aquel donde la implantacin embrionaria ocurre fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina. $urante los Oltimos '( aos, ha aumentado la frecuencia en el mundo occidental, cuadruplic"ndose desde -5F(. En pa!ses desarrollados aument de J,4M- ((( embara#os en -5F(, a -J,LM((( embara#os en -5.L, lo que representa un EE por cada JJ recin nacidos vivos un EE por cada -4 pacientes en el primer trimestre del embara#o E*tovall et al, -55(G. P en pa!ses en v!as de desarrollo, entre -5FJ -5.', fue de ',L a 4,JM-((( embara#os , entre -5.F -55(, de 4,+ a J,JM- ((( embara#os EAutirre# col, -55(; &gQero, -55(G. $ebido al diagnstico tratamiento preco#, la tasa de mortalidad materna ha disminuido tanto en pa!ses desarrollados como en v!as de desarrollo. E*tovall et al, -55(; &gQero, -55(G. El avance tecnolgico el uso de mtodos menos invasivos permiten un diagnstico m"s preco# de la enfermedad, lo que ha tra!do como consecuencia un aumento en su prevalencia , al mismo tiempo, una disminucin en la mortalidad. El tener posibilidad de un diagnstico m"s preco#, ha revolucionado las alternativas teraputicas, pasando de uno exclusivamente quirOrgico a uno mdico mucho m"s conservador, con aumento en los embara#os intrauterinos subsiguientes, disminucin de la recurrencia de los costos en el diagnstico el tratamiento. Locali#acin La trompa de Balopio es el sitio m"s comOn de implantacin extrauterina, con una frecuencia que var!a entre 5+/ 5./. En la trompa la locali#acin m"s frecuente es a nivel de% ampolla E.(/G, istmo E-4/G, fimbria E'/G, regin intersticial E'/G E7i#que# *#aInert, -55+G. 0tras locali#aciones menos comunes son el cuello, el ligamento ancho, los ovarios la cavidad abdominal. La ma or!a de los EE son unilaterales, siendo el bilateral una entidad mu rara.

Bactores de riesgo & pesar de los avances tecnolgicos, el diagnstico de EE sigue siendo uno de los m"s dif!ciles en la medicina moderna. El conocimiento de los factores de riesgo, permite conocer cu"les son las pacientes con ma or probabilidad de padecerlo para reali#ar un tratamiento menos agresivo que preserve la fertilidad. El +(/ de los pacientes con el diagnstico de EE, pueden presentar uno o m"s de los siguientes factores de riesgo. -. =so de dispositivos intrauterinos. '. &ntecedente de enfermedad inflamatoria plvica. 4. >ntervenciones tub"ricas previas Eesterili#acin tub"ricas, embara#o ectpico previoG. J. &ntecedentes de infertilidad. +. =so de progesterona como anticonceptivo. 2. =so de inductores de la ovulacin. 3. &normalidades del desarrollo tub"rico. 4. Tcnicas de reproduccin asistida. 5. 1ambios en la fisiolog!a tub"rica. A,+ c(", %'$0.-,('c", El uso de esquemas o metodolog!a de trabaIo es lo que permite tener xito en el diagnstico de la enfermedad, por ello se presentaran las diversas alternativas del maneIo 1l!nico. La sintomatolog!a puede variar desde un simple retraso menstrual, sin dolor, ni sangrado, hasta la cl!nica de choque hipovolmico. La tr!ada cl"sica de amenorrea, sangrado genital irregular dolor abdominal est" presente en el +(/ de los pacientes con EE, su ausencia no descarta el diagnstico. $el F+/ al .(/ de los casos cursan con amenorrea, de manera que la presencia de sangrado genital no exclu e la posibilidad de EE. El 5(/ de los pacientes presentan dolor abdominal o plvico al examen f!sico se puede encontrar que el tamao del Otero aumenta al mismo ritmo que en los embara#os intrauterinos. Entre el '(/ el J(/ de los casos se puede palpar una masa anexial. El diagnstico diferencial se debe hacer con la apendicitis aguda, la enfermedad inflamatoria plvica la amena#a de aborto. ,ara poder hacer el diagnstico preco# antes de la primera falta de la menstruacin, se deben considerar los factores de riesgo la cl!nica descrita, as! como el uso de otros mtodos que se anali#an a continuacin. L$b"#$("#'". La determinacin de la 31A en sangre, permite reali#ar el diagnstico de embara#o ocho d!as despus de que ha ocurrido la relacin sexual fecundante, o sea, antes de que ocurra retraso menstrual, por lo que representa el mtodo de eleccin para el diagnstico preco# de embara#o. En los embara#os normales, el nivel srico de 31A aumenta exponencialmente con un tiempo de duplicacin de -,J a ',- d!as, llega al pico m"ximo entre las semanas . -' de gestacin, para luego caer paulatinamente entre las semanas -L 'J. En los embara#os ectpicos el nivel de 31A aumenta m"s lentamente en comparacin con los embara#os normales, por lo que la falta de duplicacin en la determinacin srica seriada, es un indicio de que se trata de una desviacin del embara#o de lo normal, siendo el EE una de las posibilidades. Este mtodo tiene la desventaIa

que obliga a tener un lapso de espera de ' d!as tiene poca especificidad porque del -(/ al -+/ de las gestaciones ectpicas tienen un tiempo de duplicacin normal, as! como tambin el >magenolgico.

La histerosalpingograf!a fue utili#ada en el pasado para el diagnstico de EE no roto. 3o en d!a ha sido sustituida por la salpingograf!a selectiva por cateteri#acin tub"rica retrograda. Este procedimiento, que se reali#a mediante la in eccin de material de contraste baIo visin fluoroscpica, puede dar una orientacin sobre la ubicacin del EE. La imagen radiolgica corresponde a una obliteracin completa del lumen, como un defecto de llenado en el interior de la porcin ampular de la trompa o como una Cmedia lunaD de material de contraste. <arios autores han demostrado el valor cl!nico de la prueba en pacientes con sospecha de EE, adem"s de reducir los riesgos costos al eliminar la laparoscopia la anestesia general E1onfino et al, -554G. *in embargo, no ha tenido ma or difusin por ser una tcnica que requiere de personal entrenado equipos de radiolog!a

ETIOLOGIA DEL ABORTO ETIOLOGIA DEL ABORTO

costosos.

La evidencia ecosonogr"fica de un embrin vivo o de un saco vitelino fuera de la cavidad uterina, es el Onico signo definitivo de EE; sin embargo, existen otros signos indirectos de a uda en el diagnstico, como son la presencia de un anillo o halo anexial, el cual probablemente sea formado por el edema tub"rico la presencia de pequeas cantidades de l!quido libre en la cavidad peritoneal o en el fondo de saco de $ouglas. El nivel srico de 31A, con el que se puede visuali#ar un saco gestacional intrauterino es de ' (((m=>Mml, por lo que si se detectan estos valores no se ve saco gestacional con la ecosonograf!a transvaginal, se debe sospechar un EE. Cu# ($6 u( #'.". &lgunos autores recomiendan reali#arlo despus que se ha diagnosticado un embara#o no viable, si la determinacin de progesterona srica es de + hgMml o menos o si ha una meseta o disminucin en los niveles de 31A. El teIido que se obtiene debe ser colocado en solucin salina, si flota, se confirma la presencia de vellosidades coriales, lo cual refleIa el diagnstico de aborto intrauterino espont"neo. *i ha ausencia de vellosidades coriales descenso del nivel srico de 31A en un -+/ o m"s, entre las . las -' horas del curetaIe, el diagnstico es de aborto. *i los valores de 31A se mantienen constantes o aumentan, el trofoblasto no fue removido es probable el diagnstico de EE. Esta tcnica puede pasar por alto el -/ de los casos de EE precoces, en los que los niveles hormonales se alteran. &dem"s, existen estudios recientes que sealan una incidencia de embara#os heterotpicos entre -/ 4/ en embara#os que ocurren como consecuencia de tratamientos de reproduccin asistida de -MJ ((( en la poblacin general. ,or lo que todav!a debe considerarse la posibilidad de EE en casos de haber confirmado un diagnstico de gestacin intrauterina, sobre todo, en casos de embara#os producto de tcnicas de reproduccin asistida.

Laparoscopia. Es un mtodo de gran valor para el diagnstico de EE, con una tasa de falsos positivos del +/ de falsos negativos del 4/ al J/. Esta tcnica se debe utili#ar siempre que no se est seguro que se trata de un EE porque, adem"s de reali#ar el diagnstico, permite evaluar la pelvis practicar un tratamiento quirOrgico conservador con lo que se preserva la fertilidad. TRATAMIENTO :R$>10 .' K 5+/ :etotrexato -mg M Ng. M $!a J d!as. 17>TE7>0* E. Ectpico no complicado. &usencia de enfermedad hep"tica o renal. 3emograma normal. E. cervical 7UIRRGICO *alpingectom!a *alpingotom!a lineal 7eseccin segmentaria OB8ETIVOS -.2 *alvar la vida de la paciente. '.2 7educir morbilidad asociada. 4.2 ,reservar fertilidad. J.2 *alvar la trompa. El tratamiento de referencia es quirOrgico, reali#ando ablacin de la trompa E*alpingectom!aG. =n tratamiento conservador ser" evaluado segOn cada caso.

una m"s

EE COM)LICADOS. Laparoscopia% si se dispone de equipos experiencia. E*ino, laparotom!aG. *alpingectom!a% En casos de paridad cumplida $ao tubario irreparable *alpingostomia% en caso de deseo de fertilidad embara#o tubario pequeo no complicado ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO -. :ola 3idatiforme. '. :ola invasora o 1orioadenoma destruens. 4. 1oriocarcinoma. J. Tumor trofoblastico del sitio placentario. CLASIFICACI9N HISTOL9GICA G#$%" I. &parentemente benigna; Trofoblasto bien diferenciado. ,roliferacin leve. G#$%" II. ,otencialmente :aligna. , Trofoblasto bien diferenciado. ,roliferacin moderada. G#$%" III. &parentemente :aligna. , Trofoblasto escasamente diferenciado. ,roliferacin intensa. .(2.+/ de tumores del trofoblasto. $egeneracin qu!stica edematosa de vellosidades coriales, abarca la placenta el compleIo ovular.

M$c#",c-+'c$: .( : 7acimo de ves!culas. 3istolgicamente% ,roliferacin trofoblasto. $egeneracin hidrpica. &usencia de vasos sangu!neos. HISTOL9GICAMENTE% proliferacin del trofoblasto. Edema de las vellosidades &usencia de vasos sangu!neos en ellas. :ola completa o anembrionada; cariotipo JLxx :ola incompleta o embrionada. 1ariotipo triploide L5xx L5x 1=&$70 1L>9>10% &ltura del fondo uterino ma or 9o se palpan elementos fetales ni se auscultan latidos 3emorragias continuas e intermitentes 3iperemesis ,or el tacto% &umento del volumen del Otero Suistes luteinicos bilaterales DIAGNOSTICO 1l!nica. Ecograf!a. o >magen endouterina. 1opos de nieve o *in actividad cardiaca fetal. o &usencia de feto. $osaIe seriado de 31A. o $eterminacin subunidad 6. 3emograma. 7x. Trax. T&1. 3istopatolgico.

TRATAMIENTO Evacuacin del Otero &spiracin al vac!o mas curetaIe 3isterectom!a abdominal 1ontrol ulterior Estimacin de gonadotrofinas urinarias 1ontrolar su elevacin 9iveles m!nimos detectables T +=>ML para la subunidad 6 'oo =>ML para los radiorreceptores de membrana :etotrexato -'2 '+ mg diarios >: por + d!as MOLA INVASORA -(2-+/ de tumores del trofoblasto. Es una mola hidatiforme que ha invadido miometrio. 1onservan estructura de vellosidades coriales. ,ueden producir met"stasis.

TRATAMIENTO E<&1=&1>09 =TE7>9&% &spiracin. Legrado instrumental. >nfusin asociada de oxitocina. L&,&70*10,>&% ,uncin de quistes. 0bservar pelvis. $x. ,erforacin uterina. 3>*TE7E1T0:>&% :ola completa, mult!para, H4+ a. :etrorragia incoercible. Aran mult!para. ,ersistencia del foco residual uterino, 7esistente a S8. ENF. METAST;SICA DEL TROFOBLASTO 2 DE BA8O RIESGO: quimioterapia - DE ALTO RIESGO: esquema combinado, radioterapia para met"stasis cerebral. S 0u':' .(": ciclos de quimioterapia cada 4 semanas. Tratamiento por ' ciclos de quimioterapia despus de negativi#ada la 31A. $eterminacin de 31A semanal; remisin control cada -+ d!as por 4 meses; - por mes por - ao

Toda

paciente debe ser controlada con cuantitativas de 31A. $escenso r"pido% 9egativi#acin a . sem. $escenso progresivo% 9egativi#acin a -' sem. ,roscribir embara#o. Ecograf!a% 7egresin de quistes.

determinaciones

CORIOCARCINOMA Tumor epitelial sincitiotrofoblasto puro constituido del citotrofoblasto. por clulas necrosis. del

3istolgicamente% laminas o focos del trofoblasto; ,lacenta de trmino, simula un infarto placentario. +(/ precedido por una mola hidatiforme. +(/ embara#os, abortos o E. ectpicos. CLINICA :etrorragias &usencia de involucin uterina &umento tamao ,ersistencia de quistes tecaluteinicos

A,+ c(", ( #$+<u('c", =na ve# establecido el diagnstico, se debe reali#ar una completa evaluacin de la paciente con la finalidad de precisar el estado cl!nico el grado de extensin de la enfermedad, para ello se recomienda el siguiente plan de estudio. -. Examen f!sico completo. '. 3ematolog!a completa. 4. Su!mica sangu!nea, con nfasis en pruebas hep"ticas, renales de funcin tiroidea. J. 9ivel basal de 31A. +. 7adiograf!a simple de trax. T#$($:' .(" =u'#>#0'c". El vaciamiento por succin es el mtodo de eleccin para la evacuacin del Otero en aquellas pacientes que deseen mantener la fertilidad. =na ve# iniciado el acto anestsico, se recomienda la infusin endovenosa de oxitocina a altas dosis con la finalidad de contraer el Otero reali#ar el procedimiento con un menor riesgo de perforacin. La estimulacin de la contraccin uterina durante el procedimiento no incrementa el riesgo de producir enfermedad metast"sica. *iempre que se va a a reali#ar un vaciamiento uterino se debe contar con hemoderivados tipo concentrado globular, listos para ser transfundidos, dada la cantidad de sangre que se aspirar" Iunto con el teIido trofobl"stico. ,or lo general el cuello uterino est" dilatado, pero si es preciso, se debe dilatar para que permita el paso de una c"nula de succin nOmero -', con la que se reali#a la ma or parte del procedimiento, que debe finali#ar con el uso de una cureta cortante para tomar una muestra del lecho uterino. &mbos materiales deben ser separados e identificados. enviados al patlogo debidamente

*i la paciente no desea conservar su fertilidad, el procedimiento a reali#ar debe ser una histerectom!a abdominal total con la mola in situ, con preservacin de los anexos. *i durante el acto operatorio, se observan quistes tecalute!nicos mu prominentes, estos pueden ser aspirados, en ningOn momento se debe reali#ar ooforectom!a total bilateral. La histerectom!a reduce el riesgo de enfermedad residual, pero no de enfermedad metast"sica, por ello tambin es necesario el control con titulaciones peridicas de 31A.