Dolor torcico

1.- importancia del dolor torcico. Su diagnstico diferencial incluye tanto condiciones del trax, como del abdomen, con implicaciones pronsticas que van desde benignas hasta potencialmente fatales.1 El dolor torcico representa un importante signo de cardiopata.2 Errar en establecer la etiologa del dolor (enfermedad cardiaca, diseccin artica, neumotrax) puede conducir a la muerte del paciente.3 2.- estmulos y mecanismos de produccin del dolor torcico. Si bien se han descrito nociceptores en algunos tejidos viscerales, estos son ms difusos con respecto a los de nivel cutneo, muscular y articular (superficiales). 4 estos receptores se cree que son polimodales, as los que se encuentran en el corazn responden a diversos estmulos, como la bradicinina, la isquemia, y estmulos mecnicos; como a nivel intestinal existen nociceptores que responden a estmulos de distencin, estiramiento, contraccin, composicin de los alimentos, etc.5 Sin embargo, en el caso de la pericarditis, afecciones en parnquima pulmonar y pleura visceral, la produccin del dolor es en su gran mayora por inflamacin adyacente de la pleura visceral por el contacto con el tejido afectado por la inflamacin, pues se cree que estos tejidos (a excepcin del pericardio parietal sin incluir su porcin inferior6) son prcticamente insensibles al dolor.7 Dependiendo de la afeccin del paciente, el estmulo ser de una clase determinada, correspondiente al tipo de dao que genera el dolor.

1 2

HARRISON, principios de Medicina Interna. 18 edicin. McGraw-Hill companies, Inc. 2012, USA. M. DURAND P., R. PAPA, A. SANABRIA, Los Grandes Sndromes. Disinlimed, C. A., 1999 Caracas, Venezuela. 3 HARRISON, principios de Medicina Interna. 18 edicin. McGraw-Hill companies, Inc. 2012, USA. 4 J.L. DIEZ JARILLA. Problemas clnicos en aparato respiratorio: Toma de decisiones. Grafinter S.L. Madrid: 1996. 5 IDEM. 6 M. DURAND P., R. PAPA, A. SANABRIA, Los Grandes Sndromes. Disinlimed, C. A., 1999 Caracas, Venezuela. 7 HARRISON, principios de Medicina Interna. 18 edicin. McGraw-Hill companies, Inc. 2012, USA. 8 CARLOS URBINA et Al. DOLOR TORACICO (presentacin) asesor: Dr. David Sevilla. 2007. Disponible en http://www.slideshare.net/junioralcalde2/6-dolor-torcico

Dolor torcico
Al presentarse alguno de estos estmulos reales el mecanismo de produccin de dolor torcico es SOMATICO y es el ms frecuente en las situaciones clnicas (angor, infarto, fractura costal, etc.)9. El dolor somtico puede ser de origen parietal o visceral. 10 El dolor parietal suele originarse de estructuras superficiales, como la pared torcica; y se caracteriza por ser localizado, incrementarse con el movimiento y acompaarse de manifestaciones vegetativas.11 El dolor visceral en cambio es profundo, difcil de localizar, no se exacerba con el movimiento o la tos (ms bien el paciente suele estar agitado), y tambin viene acompaado de manifestaciones vegetativas. Este dolor es de difcil localizacin principalmente por el fenmeno de dolor referido.12 En el asta dorsal de la medula espinal existen pocas neuronas especializadas en la transmisin del dolor visceral, estando estas tambin involucradas en la transmisin del dolor superficial cutneo.13 Por esa disposicin, la afeccin de un rgano se percibe como dolor en un rea que no corresponde al origen real, siendo los ejemplos ms comunes el dolor angioso (referido a la pared torcica superior con irradiacin a miembro superior izquierdo), el dolor vesicular (regin escapular), el dolor esofgico (referido a la pared torcica), entre otros.14

15

De no existir los estmulos anteriormente nombrados, el dolor se considera de origen neuroptico. El dolor neuroptico no procede de una lesin observable, sino de alteraciones en el
9

J.L. DIEZ JARILLA. Problemas clnicos en aparato respiratorio: Toma de decisiones. Grafinter S.L. Madrid: 1996. IDEM. 11 IDEM. 12 IDEM. 13 DALE PURVES Neurociencia 3 edicin. editorial Panamericana, 2007 14 IBIDEM. 15 GUYTON & HALL Tratado de fisiologa medica 11 edicin. Editorial Elsevier, 2006.
10

Dolor torcico
sistema de recepcin del estmulo, de proyeccin del estmulo, o bien de ambos. Tambin puede ocurrir por desaferentacin de las vas que controlan la analgesia intrnseca, siendo el ejemplo ms comn la neuralgia postherptica.16

17

En metstasis talmicas y en tumores con invasin perifrica, se dice que el mecanismo es mixto.
18

3.- clasificacin del dolor torcico segn causa y estructura alterada. DOLOR TORACICO Cardiaco Isqumico. La isquemia miocrdica ocurre cuando el suministro de oxgeno es insuficiente para satisfacer la demanda de oxigeno del miocardio, siendo su causa ms comn la obstruccin de las arterias coronarias por aterosclerosis. 19 Otros factores como el estrs o la fiebre pueden causar isquemia por anemia, hipoxia o hipotensin.20 Factores que predisponen a la isquemia son la hipertrofia ventricular por disfuncin valvular, cardiopata hipertrfica e hipertensin arterial sistmica. Angor pectoris: Existen 3 clases de angor pectoris: estable, la cual se desarrolla gradualmente por ejercicio, emociones fuertes o abundantes comidas, pudiendo causar taquicardia. Generalmente responde al tratamiento con nitroglicerina. (Para otras dos clases de angina ver infarto del miocardio)21

16 17

J.L. DIEZ JARILLA. Problemas clnicos en aparato respiratorio: Toma de decisiones. Grafinter S.L. Madrid: 1996. CARLOS AVENDAO El concierto celular del dolor neuroptico (Especial Premio Prncipe de Asturias 2010) (artculo cientfico). Dpto. de Anatoma, Histologa y Neurociencia - UAM Madrid 2010. 18 J.L. DIEZ JARILLA. Problemas clnicos en aparato respiratorio: Toma de decisiones. Grafinter S.L. Madrid: 1996. 19 HARRISON, principios de Medicina Interna. 18 edicin. McGraw-Hill companies, Inc. 2012, USA. 20 IDEM. 21 IDEM.

Dolor torcico
Infarto del miocardio: el infarto del miocardio se manifiesta como angina inestable (ms prolongada y con mayor intensidad que la angina estable), ocurriendo en cualquier momento, sin desencadenante y sin respuesta ante tratamiento con nitroglicerina. Posterior al infarto suele surgir un Angor Pectoris (post-infarto) por aporte deficiente de O2 al miocardio (por necrosis)22 Insuficiencia Aortica, Hipertensin pulmonar, Anemia e hipoxia y otras afecciones isqumicas: estos estados van acompaados de un aumento de la demanda de oxigeno resultante, teniendo como consecuencia hipertensin sistlica ventricular derecha grave. Como resultado el dolor es precordial de tipo angioso por isquemia subendocrdica del ventrculo derecho.23 No isqumico Pericarditis: origina dos tipos de dolor: pleurtico, el cual dependiente de la inflamacin de la pleura parietal concomitante. Y el dolor pericrdico propiamente dicho, que depende de la inflamacin del pericardio parietal. Aneurisma disecante de la Aorta: se debe a hematoma en la pared de la aorta, a causa de una lesin de la ntima de la pared, o bien una ruptura de los vasa vasorum de la misma. Esta se origina comnmente en traumas, hipertensin arterial y condiciones asociadas al deterioro de la de los componentes elsticos de la capa media de la pared arterial. Su irradiacin depender de la direccin dl aneurisma. Si el hematoma alcanza las arterias coronarias o la vlvula aortica puede desencadenar un infarto del miocardio.24 Prolapso de la vlvula mitral: no se inicia con ejercicio ni cesa con nitroglicerina.25 No cardiaco Pulmonar Embolia pulmonar: suele aparecer posterior a intervencin quirrgica, asocindose a hipertensin arterial pulmonar. El dolor es debido a la distencin de la arteria pulmonar si es masivo, y pleural si se debe a pequeos trombos. Si es microemblica se agrava con la tos e inspiracin profunda.26 Neumona: se debe a la irritacin de la pleura parietal, ocasionada por la neumona. Tiene diversas etiologas.27 Neumotrax: se produce mayormente en hombre entre 35 y 45 aos, de comienzo sbito.28
22 23

M. DURAND P., R. PAPA, A. SANABRIA, Los Grandes Sndromes. Disinlimed, C. A., 1999 Caracas, Venezuela. IDEM. 24 HARRISON, principios de Medicina Interna. 18 edicin. McGraw-Hill companies, Inc. 2012, USA. 25 M. DURAND P., R. PAPA, A. SANABRIA, Los Grandes Sndromes. Disinlimed, C. A., 1999 Caracas, Venezuela. 26 IDEM. 27 IDEM.

Dolor torcico
Dolor pleural: es resultado del estiramiento de la pleura parietal inflamada, muy parecido a la pericarditis. Frecuente en las neumonas que se extienden hacia la periferia del pulmn, el neumotrax y las lesiones que abarcan la pleura parietal. Desaparece simultneamente a la resolucin de la causa.29 Gastrointestinal Intratorcico Espasmo esofgico: es el dolor extracardaco que ms se confunde con patologa isqumica. Aparece con ms frecuencia durante el reposo que durante el ejercicio.30 Esofagitis de reflujo: aparece como consecuencia de transgresiones alimentarias no adecuadas para el paciente, en fumadores, despus de ingesta alcohlica y en situaciones de estrs.31 Ruptura esofgica: es producido por un desgarro de todas las capas de la pared lateral izquierda del esfago inmediatamente por encima del diafragma, y ocasionado por el aumento brusco de la presin esofgica. Aparece despus de hipermesis severa, o posterior al consumo de alcohol. En ocasiones la ruptura es causada por la tos, esfuerzo o traumatismo. El consumo de medicamentos colinrgicos, puede aumentar el riesgo por aumentar el tono del esfnter esofgico.32 Ulcera pptica del esfago: aparece como complicacin de la esofagitis de reflujo, en la heterotropa gstrica y en algunos pacientes con hernia hiatal. 33 Hernia hiatal: no es causa por si misma del dolor, sino por la esofagitis resultante, sin relacin clara entre el tamao de la hernia y el grado de esofagitis. Puede generar dolor en epigastrio postprandial.34 Extratorcico Ulcera gstrica y duodenal, Pancreatitis, Colecistitis, Clico biliar, Absceso heptico, Perihepatitis: si bien son dolores principalmente abdominales, de diferente localizacin y etiologa; todos ellos pueden simular dolor cardiaco, tanto de origen isqumico como no, as como

28 29

IDEM. IBIDEM. 30 IDEM. 31 IDEM. 32 IDEM. 33 IDEM. 34 IDEM.

Dolor torcico
dolor extracardaco en el trax, por lo que se deben considerar al no tener evidencia concluyente de los anteriores.35 Musculoesqueltico Osteoartritis caja torcica: es generado por compresin del paquete neuromuscular del brazo, por una costilla cervical o estrechamiento del musculo escaleno anterior, as como de artrosis degenerativa de las vrtebras dorsales.36 Osteoartritis cervical: el dolor se origina de la artrosis degenerativa en las vrtebras cervicales y dorsales. 37 Sndrome de Tietze: costocondritis idioptica.38 Neuralgia intercostal: el dolor es producto de la irritacin de los nervios intercostales resultado de una neuritis, traumatismos, infecciones, intoxicaciones y por compresin del nervio.39 Herpes Zoster: es la causa ms frecuente de dolor localizado en dermatomas torcicos (neuralgia intercostal).40 Mialgias: el dolor es producto de la irritacin de los msculos resultado de traumatismos, hematomas, infecciones, triquinosis, miositis osificantes, enfermedades autoinmunes, posterior a ejercicio intenso (localizado), etc.41 Ostalgias: el dolor se origina a nivel del periostio y se produce por compresin por tumores mediastnicos, por erosin gradual del esternn y del cartlago costal adyacente a la aortitis de etiologa sifiltica.42 Dolor radicular: las lesiones pueden ser txicas, infecciosas, o simplemente por irritacin mecnica de la raz posterior por enfermedad o deformidad raqudea. El dolor aparece durante la noche o durante esfuerzo fsico. Tambin el aumento o disminucin de la curvatura dorsal en la osteoartritis trae como consecuencia el alargamiento del conducto raqudeo, poniendo en tensin los pares raqudeos.43 Dolor mamario: puede ser producido por incisiones cutneas, forunculosis, contusiones, grietas del pezn, inflamacin de conductos papilares y alveolares. La mastitis es la causa ms frecuente de dolor mamario.44
35 36

IDEM. IBIDEM. 37 IDEM. 38 IDEM. 39 IDEM. 40 HARRISON, principios de Medicina Interna. 18 edicin. McGraw-Hill companies, Inc. 2012, USA. 41 M. DURAND P., R. PAPA, A. SANABRIA, Los Grandes Sndromes. Disinlimed, C. A., 1999 Caracas, Venezuela. 42 IDEM. 43 IDEM. 44 IDEM.

Dolor torcico
Psicognico: puede ser provocado por depresin, estrs, ansiedad, y en algunos casos ser simulado. La ansiedad es su causa ms frecuente.45 4.- atributos del dolor torcico.

45

IDEM.