Fundao Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

Estudo da mecnica respiratria em pacientes submetidos ventilao pulmonar mecnica na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira

Luis Fernando Ponce Amendola

Rio de Janeiro, Setembro de 2006.

Fundao Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

Estudo da mecnica respiratria em pacientes submetidos ventilao pulmonar mecnica na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira

Luis Fernando Ponce Amendola

Dissertao apresentada Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Cincias rea da Sade da Criana e da Mulher.

Orientadores: Dra. Zina Maria Almeida de Azevedo Dra. Maria Virgnia Peixoto Dutra

Rio de Janeiro, Setembro de 2006

A Antilia, companheira de todas as horas, e minha filha Mariana pela compreenso e apoio durante a caminhada.

A minha filha Beatriz, que nasceu no segundo dia de aula e cresceu junto comigo.

Aos meus pais.

AGRADECIMENTOS

Dra. Zina de Almeida Azevedo pela confiana de me aceitar como orientando. Dra. Maria Vrginia Peixoto Dutra pela disponibilidade e pela valiosa colaborao na anlise dos dados Dra. Mrcia Corra Castro, orientadora de primeira hora, por me mostrar o caminho. Dra. Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso por ser como e entender como os outros so. Dra. Ktia Silveira por me fazer tentar. Dra. Vnia Mattos pela pacincia e auxlio durante curso. Ao Dr. Gilberto Vasques Cava pelas palavras de carinho durante todo o percurso. Dra. Mnica de Britto Pereira. Querida fonoaudiloga que tanto me ajudou. Aos mdicos residentes da UPG pelo interesse e carinho. A toda a equipe da UPG, que no mediu esforos para facilitar este trabalho. equipe de Fisioterapia Respiratria por suprir minha ausncia na assistncia. A todos os professores e colegas do curso de ps-graduao pelos ensinamentos. A todos os funcionrios do Arquivo Mdico pela boa vontade na rdua tarefa de buscar dados perdidos.

A toda a equipe da Secretaria Acadmica pelo auxlio durante todo o curso Aos funcionrios da Biblioteca pela presteza com que disponibilizaram os artigos solicitados. Aos pacientes e seus responsveis, que tornaram possvel a realizao deste estudo.

SUMRIO

Captulos Introduo Referencial Terico 1 Mecnica Respiratria 1.2 Respirao Passiva e Ativa 2 Monitorizao do paciente submetido ventilao mecnica 2. 1 Monitorizao da Mecnica Respiratria 2.1.1 Componentes Resistivos 2.1.2 Componentes Elsticos 2.1.3 Auto-PEEP 2.1.4 Constante de Tempo 2.2 Representao Grfica da Mecnica Respiratria 2.2.1 Principais caractersticas de cada curva 2.3 Monitorizao das Trocas Gasosas 2.3.1 ndices de Oxigenao 2.3.2 ndices de Ventilao 3 Peculiaridades sobre a anatomia da criana

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Objetivos

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Material e Mtodos 1. Desenho do Estudo 29

2. Populao de Estudo 3. Critrios de Incluso e Excluso 3.1. Critrios de Incluso 3.2. Critrios de Excluso 4 Critrios de injria pulmonar e sepse 4.1 Definio de SDRA e LPA 4.2 Definio de SIRS e Sepse 5. Modelo e Delineamento do Estudo 6. Instrumentos de avaliao da Mecnica Respiratria 7. Variveis do Estudo 7.1. Anlise morfolgica da curvas 7.1.1. Curva volume-tempo 7.1.2 Curva presso-tempo 7.1.3. Curva fluxo-tempo 7.1.4. Curva fluxo-volume 7.1.5 Curva presso-volume 7.2 Mecnica respiratria 7.3 ndices de Oxigenao 7.3.1 Anlise da Oxigenao 7.3.2. Anlise da Ventilao 8. Medotologia Estatstica 9. Consideraes ticas

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41 42

Resultados 1 Caractersticas da Populao 2 Medidas da Mecnica Respiratria 2.1 Complacncia 2.2 Resistncia 2.3 Constante de Tempo 3 Anlise da morfologia das curvas Discusso Consideraes Finais Limitaes do Estudo e Recomendaes Referncias Bibliogrficas Anexos e Apndices 62 69 78 79 82 84 43 49

SIGLAS E ABREVIATURAS

ATS American Thoracic Society Auto-PEEP presso positiva intrnseca ao final da expirao C complacncia Cesp complacncia especfica Cest complacncia esttica CPAP presso positiva contnua nas vias areas CRF capacidade residual funcional Crs complacncia do sistema respiratrio CT constante de tempo CTexp constante de tempo expiratria CTinsp constante de tempo inspiratria CO2 gs carbnico D.I.P. doenas infecciosas e parasitrias DP desvio padro E elastncia ERS European Respiratory Society Fel foras elsticas FiO2 frao inspirada de oxignio FR freqncia respiratria Frmec freqncia respiratria do ventilador mecnico H altura em centmetros I:E Relao tempo inspiratrio-tempo expiratrio

IO ndice de oxigenao IV ndice de ventilao LPA leso pulmonar aguda MAP presso mdia nas vias areas P presso motriz P(a/A)O2 quociente artrio-alvolar de oxignio P(A-a)O2 gradiente artrio-alvolar de oxignio PaCO2 presso parcial de gs carbnico no sangue arterial PaO2 presso parcial de oxignio no sangue arterial PEEP presso positiva ao final da expirao PEEPe presso positiva ao final da expirao de origem externa PEEPi presso positiva intrnseca ao final da expirao ou auto-PEEP
PIinf ponto de inflexo inferior PIsup ponto de inflexo superior

PIP presso positiva inspiratria PetCO2 presso parcial expiratria final de dixido de carbono R resistncia Re resistncia expiratria Rext resistncia do circuito do respirador Rrs resistncia do sistema respiratrio SDRA sndrome do desconforto respiratrio agudo SDR sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido SIRS sndrome de resposta inflamatria sistmica Ti tempo inspiratrio

Te tempo expiratrio TOT Tubo orotraqueal UPG Unidade de Pacientes Graves V volume
& fluxo V

VCinsp Volume corrente inspirado Vcexp Volume corrente expirado VCO2 produo de gs carbnico VA ventilao alveolar VD espao morto VM ventilao mecnica VNI Ventilao no invasiva VT volume corrente W peso em quilos P gradiente de presso transmural esttica
& gradiente de fluxo areo V

x variao do corpo a ser deformado V gradiente de volume 2 qui-quadrado

RELAO DE FIGURAS

Figuras Figura 1 Equivalente eltrico do modelo unicompartimental do sistema respiratrio, onde a resistncia e a complacncia so representadas, respectivamente, por um resistor (R) e um capacitor (C). Figura 2 Equivalente mecnico do modelo bicompartimental, onde a resistncia e a complacncia so representadas, respectivamente, por um mola (M1) e um amortecedor (A1) em srie, e por outra mola (M2) e outro amortecedor (A2) em paralelo. Figura 3 Elementos viscoelsticos podem apresentar Stress Relaxation ou Creep. Retirado de Rocco e Zin, 1998) Figura 4 Segmentao das vias areas e aumento da rea de seco transversa (retirado de Leff e Schumacker,1996). Figura 5 Resistncia nos diversos brnquios e bronquolos (retirado de West, 1996). Figura 6 Movimento do diafragma durante a inspirao ativa (retirado de West, 1996). Figura 7 Curva volume tempo. VCinsp: volume corrente inspirado; VCexp: volume corrente expirado; Ti: tempo inspiratrio; Te: tempo expiratrio. (Extrado de Ramrez, 2003). Figura 8 Curva presso - tempo. Trecho de 0 a 1: presso inspiratrio ascendente; Trecho de 1 a 2: presso mantida; Trecho 2 a 3: presso descendente durante a expirao; Trecho de 3 a 0 presso expiratria final. (Extrado de Ramrez, 2003). Figura 9 Curva fluxo - tempo. Trecho de 0 a 1 fluxo inspiratrio ascendente. Trecho de 1 a 2: fluxo decrescente durante a inspirao mantida; Trecho 2 a 3: fluxo zero e pico de fluxo expiratrio; Trecho de 3 a 4: fluxo decrescente at o final da expirao. (Extrado de Ramrez, 2003).

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Figura 10 Curva fluxo - volume. Ponto 1: fluxo expiratrio mximo; Ponto 2: incio da expirao; Ponto 3: fluxo expiratrio mximo e Ponto 4: Final da expirao (Extrado de Ramrez, 2003). Figura 11 Curva presso volume (Extrado de Ramrez, 2003). Figura 12 Pneumotacgrafos utilizados no estudo e sua representao esquemtica onde P1 e P2 medem a variao de presso entre dois pontos. Figura 13 Tracer 5 da Intermed. Figura 14 Tela do Wintracer. Figura 15 Distribuio do tempo de internao (Intern.) e de ventilao mecnica em dias (VM). Figura 16 Comparao da Csr de cada paciente com os diversos escores de estimao. Estimativa por peso (1): Csr = 1,14 x W0.94 (Marchal et al, 1987), Estimativa por peso (2): Csr = 0,88 x W1,09 (Thomson et al, 1985) e Estimativa por idade: Csr = 2,98 x idade0,47 (Marchal et al, 1987). Figura 17 Relao entre resistncia do sistema respiratrio sem o TOT e diversas faixas etrias. Figura 18 Comparao da Rsr de cada paciente com o escore de estimao de Marchal. Resistncia Estimativa por peso (1): Rsr = 227,6 x W-0,78 (Marchal et al, 1988). Figura 19 curva volume-tempo sem escape areo significativo. Figura 20 curva volume-tempo com grande escape areo. Figura 21 Presena de escape areo na curva presso-volume. Figura 22 curva volume - tempo com volume extrapolado. Figura 23 Curva fluxo-tempo sem auto-PEEP. Linha de fluxo atinge eixo das abscissas antes do incio da prxima inspirao. 55 62 63 63 64 65 54 50 44 32 34 34 20 19

Figura 24 Curva fluxo-tempo demonstrando presena de auto-PEEP. Linha expiratria no alcana abscissas. Figura 25 Curva fluxo-volume. Fluxo interrompido demonstrando presena de auto-PEEP. Figuras 26 e 27 Verticalizao da curva presso-volume indicando melhora evolutiva da complacncia. Figura 28 Ponto de inflexo inferior. Sinal caracterstico de incio de recrutamento alveolar. Figura 29 Curva fluxo-volume com traado normal. Figura 30 Curva fluxo-volume: fase expiratria com a convexidade para cima indicando obstruo. 67 68 68 66 66 65

RELAO DE TABELAS Tabela Tabela 1 Distribuio da populao em relao faixa etria. Tabela 2 Distribuio da populao em relao ao tempo de internao e ventilao. Tabela 3 Distribuio da populao em relao procedncia interna. Tabela 4 Distribuio da populao em relao ao desfecho e alta da UPG. Tabela 5 Distribuio da populao em relao presena de injria pulmonar. Tabela 6 Distribuio da populao em relao presena de Sepse ou SIRS. Tabela 7 Associao entre injria pulmonar, sepse e SIRS. Tabela 8 Distribuio da populao em relao presena de doena de base. Tabela 9 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada por kg nas diversas faixas etrias. Tabela 10 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados de PaO2/FiO2. Tabela 11 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados do ndice de oxigenao. 51 51 49 47 46 47 46 46 44 45 Pginas 43

Tabela 12 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados de P(a/A)O2. 51

Tabela 13 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados do

52

ndice de ventilao.

Tabela 14 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada pelo peso e presena de Sepse e SIRS. 52

Tabela 15 Distribuio dos valores da mdia e da mediana da Csr normalizada pelo peso e injria pulmonar. 53

Tabela 16 Distribuio da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da relao entre Rsr sem o TOT (cmH2O/l/s) e faixas etrias (meses). 54

Tabela 17 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados de PaO2/FiO2. 56

Tabela 18 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados em duas faixas de PaO2/FiO2. Tabela 19 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados do ndice de oxigenao. 56 56

Tabela 20 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados de P(a/A)O2. 57

Tabela 21 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados do ndice de Ventilao. Tabela 22 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e presena de Sepse. 58 57

Tabela 23 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar. Tabela 24 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao menor de 12 meses. Tabela 25 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao de 12 a 24 meses. Tabela 26 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao de 24 a 72 meses. Tabela 27 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao acima de 72 meses. Tabela 28 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e LPA de acordo com a faixa etria. Tabela 29 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e SDRA de acordo com a faixa etria. 61 60 60 59 59 59 58

RELAO DE ANEXOS

Tabela

Pginas

Anexo 1 Escore de Murray para Injria Pulmonar (modificado para crianas). Anexo 2 Definio de SIRS, infeco, sepse, sepse grave e choque sptico. Anexo 3 Critrio de disfuno. Anexo 4 Sinais vitais e variveis laboratoriais para cada faixa etria. Anexo 5 Parecer do Comit de tica. 93 94 95 96 92

RELAO DE APNDICES

Apndices

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Apndice 1 Diagrama das principais alteraes na morfologia das curvas. Apndice 2 Roteiro para a utilizao do programa Wintracer. Apndice 3 Clculo da resistncia do TOT em crianas ventiladas. Apndice 4 Termo de consentimento livre e esclarecido. Apndice 5 Caractersticas da populao segundo sexo, idade, peso, procedncia, dias de internao, dias de ventilao mecnica e desfecho. Apndice 6 Caractersticas da populao segundo tipo de respirador, modo ventilatrio, nmero do TOT, PIP, PEEP, MAP, Fr, TI, I:E. Apndice 7 Caracterizao da populao segundo doena de base, presena de sepse ou SIRS, tipo de sepse e injria pulmonar. Apndice 8 Caractersticas de cada paciente segundo a oxigenao e a ventilao. Apndice 9 Caractersticas de cada paciente segundo a mecnica respiratria. Apndice 10 Diagnsticos etiolgicos de cada criana. 117 119 115 113 111 109 98 103 106 107

RESUMO

A compreenso da mecnica respiratria foi tema de estudo de diversos fisiologistas desde a antiguidade. Nas ltimas dcadas, porm, houve grande aumento do nmero de estudos controlados em laboratrios de funo pulmonar. Com o surgimento de novas tecnologias, foi possvel incorporar aos ventiladores, algoritmos que realizam, on line, medidas de complacncia, resistncia e constantes de tempo. Ao propor estudar, atravs destas medidas, a mecnica respiratria da criana submetida ventilao mecnica, procurou-se obter informaes que possam auxiliar em seu manuseio clnico. Foram estudados 70 pacientes submetidos ventilao mecnica controlada, admitidos nos perodos de maro de 2003 a outubro de 2004 e de fevereiro de 2005 a maio de 2006 na Unidade de Pacientes Graves do Departamento de Pediatria do Instituto Fernandes Figueira. A idade mediana da populao foi de 13 semanas ( 43,4). O tempo mdio de internao e ventilao foi, respectivamente, 13,1 dias ( 7,1) e 9,9 dias ( 5,9). Cinqenta e cinco crianas (78,6%) receberam alta com necessidade de oxignio suplementar. Trs pacientes foram a bito. O valor mdio encontrado para complacncia do sistema respiratrio foi de 0,42 ml/cmH2O/kg, considerado muito baixo para qualquer idade. A mdia da resistncia se mostrou elevada para qualquer faixa etria. O comprometimento da mecnica respiratria foi associado presena de injria pulmonar e sepse. Foram encontradas associaes, com significncia estatstica, em relao baixa complacncia/kg e maiores alteraes no ndice de ventilao. A resistncia alta foi relacionada aos piores ndices de ventilao e mais baixas relaes PaO2/FiO2. Os

demais ndices testados no se correlacionaram com as alteraes da resistncia e da complacncia. Quando feita a anlise morfolgica das curvas obtidas, foi possvel detectar sinais que traduzem informaes importantes em relao mecnica pulmonar, como sinais de obstruo expiratria e hiperdistenso alveolar. Tambm foram obtidos subsdios sobre a necessidade de mudanas nos parmetros do respirador e possveis falhas de funcionamento, como vazamento no circuito, presena de PEEP inadvertida e volumes anmalos. Concluses: Medidas quantitativas de complacncia e resistncia do sistema respiratrio devem ser incorporadas s rotinas das unidades de terapia intensiva peditrica, porm, devem ser analisadas com cuidado, uma vez que existem diversos artefatos que podem alter-las. A Anlise qualitativa da morfologia da curvas instrumento til para a deteco de alteraes da mecnica respiratria e mau funcionamento do ventilador mecnico.

ABSTRACT

Understanding respiratory mechanics has been a study subject for several physiologists since Antiquity. For the past decades, however, there has been a great development in laboratory controlled studies of pulmonary function. With new technologies, it has been possible to incorporate algorithms to the ventilators that make on line measurements of compliance, resistance and time constants. By proposing to study, by means of these measurements, respiratory mechanics of children submitted to mechanical ventilation it was attempted to collect information that could aid clinical handling. Seventy patients submitted to controlled mechanical vintiulation were studies, admitted between March 2003 through October 2004 and February 2005 through June 2006 to the Seriously Ill Patient Unit in the Pediatrics Department in Instituto Fernandes Figueira. The median age of the population was 13 weeks ( 43.4). The average inpatient stay and ventilation time were, respectively, 13.1 days ( 7.1) and 9.9 days ( 5.9). Fifty-five children (78.6%) were discharged still needing supplementary oxygen. Three patients died. The average value found for respiratory system compliance was 0.42 ml/cmH2O/kg, considered too low for any age. The average resistance proved to be high for any age. The putting of respiratory mechanics in jeopardy was associated to the presence of pulmonary injury and sepsis. Statistically significant Associations were found in relation to low

compliance/kg and greater modifications in ventilation index. High Resistance was

related to the worst ventilation indices and lower PaO2/FiO2 relations. The other indices that were tested did not correlate to the alterations in resistance and compliance. When morphologic analysis of the curves obtained was made it was possible to detect signs that convey important information in relation to pulmonary mechanics, such as signs of exhalion obstruction and alveolar hyperdistention. Support on the need for change in the parameters of the respirator and possible failure in the functioning, such as circuit leakage, presence of unnoticed PEEP and anomalous volumes were also obtained. Conclusion: Quantitative measurements of respiratory system compliance and resistance should become routine in pediatric intensive care units, but they should be evaluated carefully since there are several artifacts that can change them. Qualitative analysis of the morphology of the curves is a useful tool for detecting alterations in respiratory mechanics and malfunctioning of mechanical ventilators.

 ... e assim adormece este homem que nunca precisa dormir pra sonhar.
Dorival Caymmi

INTRODUO

Nas ltimas dcadas, com advento de respiradores microprocessados houve a incorporao de instrumentos que possibilitaram as medidas on-line da mecnica respiratria (Terragni, 2003). Este desenvolvimento tecnolgico, porm, no foi acompanhado na prtica clnica. Medidas obtidas por estes instrumentos demonstraram resultados semelhantes s tcnicas convencionais, permitindo a avaliao da mecnica respiratria beira do leito como uma rotina de procedimento, sem que seja necessria nenhuma interferncia na ventilao. Entretanto, poucos trabalhos tm sido feitos utilizando este mtodo (Veillard-Baron et al, 2003). Estudos recentes se detiveram principalmente na populao neonatal e adulta, havendo um hiato no que se refere populao peditrica. A Unidade de Pacientes Graves (UPG) do Instituto Fernandes Figueira assiste aproximadamente 150 crianas ao ano. Medidas da mecnica respiratria comearam a ser feitas em 2002 e desde ento se notou uma alta prevalncia de pacientes com alterao da mecnica pulmonar. Estes resultados indicaram a extrema necessidade de se realizar estas aferies, com o intuito de fornecer subsdios na evoluo do quadro clnico e no manejo dos parmetros do respirador. Estudar a mecnica respiratria dos pacientes sob ventilao mecnica buscando fornecer subsdios para a incorporao desta rotina UPG tornou-se, portanto, importante e o objeto desta dissertao.

Para melhor entendimento do leitor quanto ao objeto desta dissertao, a parte destinada reviso de literatura refere-se primeiramente aos fundamentos da mecnica respiratria, para logo aps descrever como pode ser feita a monitorizao do paciente submetido ventilao mecnica e, finalmente, s diferentes anatmicas entre a criana e o adulto.

REFERENCIAL TERICO

1 Mecnica Respiratria Mecnica um ramo da fsica que estuda o movimento dos corpos e se subdivide em esttica, dinmica e cinemtica1. Um dos principais postulados de

mecnica, a terceira lei, formulada por Issac Newton2, com o passar dos anos mostrouse insuficiente para descrever a complexidade do sistema respiratrio. Referindo-se a ela, em publicao de 1998, Terzi, afirma: O comportamento do sistema respiratrio
no se limita a uma viso simplificada da 3. Lei de Newton (p. 8).

A compreenso da mecnica da funo respiratria vem sendo objeto de estudo h vrios sculos. A idia de que os pulmes eram de algum modo similares ao fole foi mantida por muito tempo. Jan Swanmerdam (1637-1680), explorando a similaridade dos pulmes ao fole, elaborou um intrincado aparelho que mensurava mudanas de volume no corao e pulmes, criando o que viria a ser o precursor do pletismgrafo. Em 1846, Jonh Hutchinson confeccionou seu prprio espirmetro e mensurou a funo pulmonar de 2.130 pessoas, definindo as subdivises do volume pulmonar nomeando-as como ar residual, ar de reserva, ar de respirao, ar complementar e capacidade vital, e relacionando-as com a altura e a idade dos examinados (apud Petty, 2002). Hutchinson (1849 apud Terzi,1998) e Donders (1853 apud idem) deram incio fase moderna do estudo da mecnica respiratria quando relataram o colapso dos pulmes, devido retrao elstica, aps a abertura do trax. Em 1925, Rohrer (apud idem) descreveu de forma minuciosa o comportamento mecnico do sistema
A esttica estuda o equilbrio dos corpos; a dinmica estuda as relaes entre as foras e os movimentos que so produzidos por estas; e a cinemtica descreve os movimentos sem se preocupar com as foras que os originam. (Brennam, 1998). 2 A cada ao corresponde uma reao, de igual intensidade e em sentido contrrio (Newton, 1686 apud Serway, 2004: 61).
1

respiratrio, incluindo em suas anlises formulaes matemticas que continuam sendo utilizadas atualmente. Cook e colaboradores (1957) e Karlberg e colaboradores (1960) iniciaram os estudos em lactentes. Cook determinou valores de resistncia e complacncia partindo de medies volume corrente e mudanas na presso esofagiana. A computao comeou a ser introduzida no estudo da mecnica respiratria em 1965 por Stacy e Peters (apud Terzi, 1998), com a formulao, atravs de computador analgico, de parmetros da mecnica respiratria. A miniaturizao dos processadores, que se iniciou na dcada de 70, permitiu a incorporao dos equipamentos para monitorizao da mecnica respiratria aos ventiladores mecnicos. A evoluo tecnolgica permanente permite que atualmente seja possvel obter importantes informaes sobre a mecnica respiratria beira do leito. Inmeras leis, princpios e equaes foram incorporados ao estudo da mecnica do sistema respiratrio numa tentativa de melhor descrever as foras que atuam sobre ele. Estas so: foras elsticas e foras viscoelsticas dos tecidos pulmonares e da parede torcica, e foras resistivas, resultantes do fluxo de gs pelas vias areas (Carvalho et al, 1998). Outros componentes, como foras inerciais e de distoro da parede torcica, por terem valores insignificantes durante a ventilao mecnica, embora presentes, puderam ser desconsiderados (Rocco e Zin, 1993). Por muitos anos, apenas componentes elsticos, representados pela

complacncia (C) e componentes resistivos (R) foram considerados, tornando equao:

& (t) P(t) = EV(t) + R V

(1)

sinnimo de Equao do Movimento do Sistema Respiratrio, onde em qualquer instante (t), a (E) e (R) so elastncia e a resistncia do sistema respiratrio e P(t) a
& ) (Rocco e Zin, 1998). presso motriz capaz de produzir volume (V) e fluxo areo ( V

Esta anlise considerava o sistema respiratrio como um compartimento nico (figura 01). Esta abordagem, alm de no considerar as foras viscoelsticas, no representava corretamente a mecnica respiratria em presena de doenas pulmonares (Rocco e Zin, 1998), uma vez que despreza as no-linearidades e os efeitos das desigualdades mecnicas regionais do pulmo (Bates et al, 1988).

Figura 1 Equivalente eltrico do modelo unicompartimental do sistema respiratrio, onde a resistncia e a complacncia so representadas, respectivamente, por um resistor (R) e um capacitor (C).

Para suprir esta deficincia, comeou-se a adotar um modelo que representasse melhor a dinmica de um pulmo doente (Mancebo et al, 1985; Milic-Emili, 1977). Existem vrios modelos que utilizam os princpios da bicompartimentalidade ou da viscoelasticidade. O modelo que utiliza os princpios do corpo de Kelvin3 acrescido de um amortecedor em paralelo atualmente o que melhor representa a mecnica respiratria (Bates et al, 1985; Dangelo et al, 1991; Eissa et al, 1991). Segundo Iotti e Braschi (2004) este modelo prev a possibilidade de o pulmo possuir

A representao mecnica da viscoelasticidade foi feita inicialmente atravs do corpo de Voigt, em que o elemento que dissipa energia (amortecedor) est em paralelo com o que armazena (mola). Esta representao evoluiu para o chamado corpo de Maxwell, com os elementos em srie. O corpo de Maxwell em paralelo com uma outra mola constitui o corpo de Kelvin (Eissa et al, 1991 e Bates et al, 1985).

constantes de tempo (CT)4 diferentes, fato que ocorre em diversas doenas pulmonares (figura 02).

A2 A1

M1

M2

A1

Figura 2 Equivalente mecnico do modelo viscoelstico, onde a resistncia e a complacncia so representadas, respectivamente, por um mola (M1) e um amortecedor (A1) em srie, e por outra mola (M2) e outro amortecedor (A2) em paralelo.

Apesar de suas limitaes, o modelo unicompartimental continua sendo utilizado em larga escala (Iotti e Braschi, 2004). O estudo da mecnica respiratria requer, portanto, o conhecimento de algumas leis bsicas da fsica. A lei de Hooke trata dos componentes elsticos do sistema respiratrio e postula que a tenso resultante da aplicao de uma fora em um material diretamente proporcional sua deformao. representada pela equao:

Fel = k x

(2)

Fel forces elsticas (Newton) k constante elstica da mola (Newton/metro)

Constante de tempo (CT) o tempo necessrio para se exalar ou inspirar 63% do volume corrente. So necessrias trs CTs para se atingir 95% do volume corrente. O valor de uma CT obtido atravs do produto da resistncia e da complacncia (Piva et al,1992; Carvalho et al,2005).
4

x variao do corpo a ser deformado (metros)

J a Lei de Poiseuille explica a resistncia passagem de um fluxo laminar em um tubo reto e formulada pela equao:

R = 8l / r4

(3)

onde representa a viscosidade do gs e, l e r, respectivamente, o comprimento e o raio do tubo. Assim, podemos entender por que pequenas diminuies na luz do tubo podem causar um grande aumento da resistncia ao fluxo (Rocco e Zin, 1998; Sivan, 2005). A rvore brnquica um sistema intrincado de tubos com diversos comprimentos, calibres e de paredes irregulares (Miyoshi e Guinsberg, 1998). Como vimos, a lei de Poiseuille s se aplica a fluxos laminares e, portanto, em tubos retilneos. Uma soluo para

contornar estas peculiaridades foi proposta por Rohrer. A chamada equao do fluxo transicional:
& + K2 . V &2 P = K 1 . V (4)

onde K1 e K2 so constantes relacionadas, respectivamente, com a viscosidade e a

& representa o fluxo laminar e V & 2 o fluxo turbilhonar (Rocco e Zin, densidade do gs, V

1998; Daniel Filho e Britto, 2005). Os componentes viscoelsticos do pulmo seguem a assertiva de que quando repentinamente deformados e submetidos a essa deformao por um tempo prolongado, tendem a apresentar uma reduo de tenso (Stress Relaxation). Porm, quando submetidos uma tenso constante, o corpo tende a se deformar continuamente com o decorrer do tempo, fenmeno chamado de Creep. (Bates e Milic-Emili, 1991). Figura 3.

Figura 3 Elementos viscoelsticos podem apresentar Stress Relaxation ou Creep. (Retirado de Rocco e Zin, 1998)

A relevncia da anlise do componente viscoelstico est na possibilidade de propiciar um intercmbio entre os componentes resistivos e elsticos. A energia potencial acumulada nos componentes elsticos, durante uma pausa inspiratria, pode ser dissipada sob forma de calor nos componentes resistivos, explicando assim como modificaes do fluxo e do volume podem alterar a resistncia do sistema respiratrio (DAngelo et al, 1994).

1.2 Respirao Passiva e Ativa

Os pulmes no se expandem porque so insuflados por ar, mas se insuflam por ar porque so expandidos (Sylvius de la Be, 1681 apud Terzi,1998: 1).

Durante a respirao ativa, o dimetro do trax aumentado pela contrao dos msculos responsveis pela respirao. Esse aumento da seo transversa do trax gera uma presso negativa nos pulmes, propiciando seu enchimento (Figura 4). Quando ocorre o relaxamento da musculatura responsvel pela inspirao, o ar sai dos pulmes (West, 1996). Na ventilao mecnica por presso positiva os mecanismos de insuflao so diferentes. O ventilador mecnico, acoplado ao paciente, produz um aumento na presso na abertura da via area e esta presso gera um fluxo que proporciona a expanso pulmonar. Quando tempo inspiratrio determinado termina, a energia elstica acumulada produz a sada do fluxo atravs das vias areas, desinsuflando o pulmo (West, 1996). As medidas da mecnica respiratria so realizadas com maior acurcia durante a ventilao passiva (Iotti e Braschi, 2004). Nesta situao, portanto, a necessidade da completa dependncia do paciente em relao ao ventilador fator primordial para a correta coleta de dados.

Figura 4 Movimento do diafragma durante a inspirao ativa (retirado de West, 1996)

2 Monitorizao do paciente submetido ventilao mecnica. Pacientes submetidos ventilao mecnica necessitam de constantes reavaliaes de seu quadro clnico. Alm da avaliao clnica, so medidas as trocas gasosas e avaliada a mecnica respiratria.

2. 1 Monitorizao da Mecnica Respiratria. Atualmente, a monitorizao respiratria do paciente na beira do leito inclui a anlise da mecnica respiratria. Consideradas como as medies clssicas da mecnica respiratria passiva, a resistncia, a complacncia, a constante de tempo, podem ser calculadas por equaes simples ou mesmo por programas computacionais especficos para esse fim. Estes programas, j incorporados maioria dos respiradores modernos, permitem, atravs de sensores colocados entrada da via area, a anlise da mecnica respiratria beira do leito. Estas informaes so obtidas pela interao dos sinais primrios da mecnica do sistema respiratrio: Fluxo, Presso e Volume (Iotti e Braschi, 2004). As curvas de funo respiratria so a representao grfica destes sinais primrios (Ramirez, 2003). Existem diversas formas de medirmos a presso na via area. A medida de presso na abertura da via area permite, depois de subtrada a presso resistiva causada pelo tubo orotraqueal (TOT), uma medida bem prxima da ideal. Medidas de presso obtidas por sensores localizados no interior do corpo do respirador sofrem influncia de todo o circuito externo do mesmo e no apenas do TOT como a anterior. J a presso na via area obtida na carina traqueal requer equipamentos mais sofisticados e pouco utilizada em medies nas unidades de terapia intensiva. (Cannon et al, 2000; Iotti e Braschi, 2004). Por razo similar, o fluxo de gs na via area deve ser medido por um

sensor colocado na abertura da via area. A variao de volume do sistema respiratrio calculada por integrao digital destes sinais (Rossi et al, 1997).

2.1.1 Componentes Resistivos A resistncia friccional do sistema respiratrio se ope a qualquer fluxo que entre ou saia do sistema respiratrio. Esta resistncia do sistema respiratrio pode ser calculada matematicamente pela razo entre as diferenas de presso causada por um fluxo e a taxa do fluxo resultante. representada por:

& R = P / V

(5)

& o variao onde P a diferena de presso entre as duas extremidades do tubo e V

de fluxo do fluido. A unidade utilizada para a resistncia, na mecnica respiratria, cmH2O/l/s (Milic-Emili,1977; Iotti e Braschi, 2004). O aumento da resistncia se d, principalmente, nas vias areas de maior calibre. (Figura 05). Este fato ocorre devido maior rea de seco transversa das vias de menor calibre, que faz com que o fluxo se distribua por uma area bem mais extensa (Figura 06).

Figura 5 resistncia nos diversos brnquios e bronquolos (retirado de West, 1996).

Figura 6 segmentao das vias areas e aumento da rea de seco transversa (retirado de Leff e Schumacker,1996).

Segundo Bhutani e colaboradores (1998), a resistncia no recm-nascido chega a ser 16 vezes maior do que no adulto. Valores de normalidade na populao neonatal sadia esto entre 20 e 40 cmH2O/l/s, e na criana maior, de 10 a 20 cmH2O/l/s (Carvalho et al,1997). Marchal e colaboradores (1988), na busca de valores de referncia para populao peditrica, utilizaram a regresso pela altura (H) em cm Rrs = 81,9 x 103 x H-176 e pelo peso (W) em kg Rrs = 227,6 x W-0,78.

2.1.2 Componentes Elsticos A complacncia (C) e a elastncia (E) descrevem a elasticidade do sistema respiratrio. A elastncia pode ser definida como a razo entre a variao na presso transmural esttica (P) aplicada ao sistema respiratrio e a variao resultante no volume do sistema (V) no equilbrio, ou seja:

E = P / V

(6)

sendo, portanto, uilizada a unidade cmH2O/ml. Por ser recproco da elastncia (E = 1/C), a complacncia representada por:

C = V / P

(7)

e a unidade utilizada ml/cmH20 (Iotti e Braschi, 2004; Milic-Emili,1977). A complacncia pode ser medida de forma dinmica ou esttica. Neste estudo ser avaliada a complacncia esttica, na qual necessria a ausncia de fluxo e pausas ao longo do ciclo respiratrio. A complacncia esttica sempre maior do que a dinmica, j que esta obtida atravs da presso de pico que compreende a soma das

presses resistivas e elsticas do sistema respiratrio (Carvalho, 1997; Lopes et al, 2006). Muitos autores estudaram a complacncia em diversas faixas etrias obtendo valores semelhantes. Aps normalizao pelo peso, valores que variem em torno de 1,5 ml/cmH2O/kg so considerados normais. Grunstein e colaboradores, em 1987, encontraram, numa populao peditrica, o valor mdio de 1,8 ml/cmH2O/kg. Em populao semelhante, Tepper e colaboradores (2001) relataram valores de 1,6 ml/cmH2O/kg. Bhutani e colaboradores (1998) obtiveram para uma populao de recm-nascidos valores entre 1,5 a 2,0 ml/cmH2O/kg. A American Thoracic Society (ATS), em conjunto com a European Respiratory Society (ERS), publicou, em 1993, consenso sobre a Mecnica Respiratria em Crianas aceitando como referncia para complacncia dinmica valores entre 1,1 e 2,0 ml/cmH2O/kg. Sharp e colaboradores (1970), estudando uma populao submetida ventilao mecnica, com faixa etria de 2 a 17 anos, props a utilizao da altura (H) em centmetros para clculo da complacncia atravs da equao: Crs = 3,95 x 10-4 x H2,38. Thomson e colaboradores (1985) e Marchal e colaboradores (1987) propuseram a utilizao do peso corporal (W) em kg e utilizaram, respectivamente, as seguintes equaes: Crs = 1,14 x W0.94 e Crs =0,88 x W1,09. Nestes estudos, a faixa etria variou de 3 a 54 meses (Marchal et al) e 1 a 12 meses (Thomson et al). As crianas estavam respirando ativamente, dormindo e sedadas. Marchal, no mesmo estudo, utilizou ainda a idade em meses (Crs = 2,98 x idade0,47) como outra possvel forma de obter valores de referncia para a Crs. O valor da complacncia especfica (Cesp), obtida atravs da diviso da complacncia pela Capacidade Residual Funcional (CRF), tambm utilizado para normalizar os valores da complacncia em funo dos diferentes volumes pulmonares. A Cesp informa quanto volume de ar (ml) ser mobilizado quando se utiliza 1 cmH2O

de presso em um pulmo com 1 ml de CRF. Cook e colaboradores em 1957, em artigo pioneiro, descreveram como valores de normalidade 0,065 ml/cmH2O/ml da CRF para lactentes e 0,063 ml/cmH2O/ml da CRF para adultos. Valores prximos a 0,06 ml/cmH2O/ml da CRF so considerados normais para todas as faixas etrias (Olinsky et al, 1976).

2.1.3 Auto-PEEP

A PEEP intrnseca ou Auto-PEEP conceituada como a persistncia de uma presso alveolar positiva no intencional5 ao final da expirao devido presena de um volume pulmonar expiratrio final maior do que a capacidade residual funcional prevista (Ferreira et al, 1998; Blanch et al, 2005). Quando ao final de uma expirao o

volume do sistema respiratrio maior que a CRF, estamos diante de um quadro de hiperinsuflao. Na hiperinsuflao esttica, o aumento da CRF provocado por foras estticas externas. Quando o paciente submetido ventilao, o principal causador da hiperinsuflao esttica a aplicao de uma PEEP externa (PEEPe) fornecida pelo ventilador. Por outro lado, a hiperinsuflao dinmica ocorre quando uma inspirao se inicia sem que a fase expiratria tenha sido plenamente completada antes que o sistema de equilbrio tenha sido restabelecido. A hiperinsuflao pode ocorrer tanto na ventilao espontnea e na mecanicamente assistida, como na ventilao mecnica controlada. Neste caso, a expirao interrompida antes de seu final pelo incio de um novo ciclo respiratrio iniciado pelo ventilador (Iotti e Braschi, 2004). Neste trabalho tambm ser utilizado o termo PEEP inadvertida. Ela difere da PEEPi, uma vez que no causada pela mecnica pulmonar do paciente. Tambm no
5

Em situaes especiais, como por exemplo na terapia que utiliza relao I:E invertida, o Auto-PEEP pode ser provocado intencionalmente pelo terapeuta.

pode ser denominada de PEEPe j que no foi voluntariamente determinada atravs do ajuste da presso expiratria ofertada pelo respirador. A PEEP inadvertida ocorre quando h uma falha na titulao dos parmetros do respirador em relao ao tempo inspiratrio, tempo expiratrio e freqncia respiratria.

2.1.4 Constante de Tempo A constante de tempo (CT) nos indica com que velocidade um compartimento ir alterar o seu volume em funo de uma determinada mudana de presso. um parmetro que tem a dimenso de tempo em segundos e uma funo exponencial que tende ao infinito. A alterao do volume dada em percentagem, tendo como referncia a maior variao de volume possvel. Em uma CT possvel obter alterao de at 63% do volume mximo. Com trs CTs alcanamos 95% e com cinco CTs 99%. Logo, o conhecimento da constante de tempo do sistema respiratrio de muita importncia para determinar tanto o tempo inspiratrio, quanto o tempo expiratrio durante a ventilao mecnica. Segundo Iotti e Braschi (2004), o tempo inspiratrio deve ser de pelo menos duas constantes de tempo e o tempo expiratrio deve durar de trs a quatro CTs. O valor da complacncia pode ser obtido tanto pelo produto da Complacncia e da Resistncia, como pela relao fluxo/volume. Neste caso, a anlise baseada no princpio de que, para um compartimento linear, durante a respirao passiva, existe uma relao linear entre taxa de fluxo e a mudana de volume. A CT, portanto, a inclinao desta relao linear. Por exemplo, durante a expirao, a relao linear entre fluxo e volume caracterstica de um modelo unicompartimental com uma constante de tempo expiratria (Ctexp) nica. Esta relao linear deixa de existir na presena, por exemplo, de um pulmo hiperinsuflado, onde o fluxo diminui drasticamente aps o incio da expirao (Iotti e Braschi, 2004).

2.2 Representao Grfica da Mecnica Respiratria As curvas obtidas atravs da interao dos sinais primrios do sistema respiratrio so volumetempo, fluxotempo, pressotempo, fluxovolume e presso volume (Donn e Hagus, 1998; Bhutani e Sivieri, 1998). O conhecimento da morfologia de cada curva propicia ao clnico a extrao de diversas informaes que podero ser utilizadas para melhorar a abordagem no paciente crtico (Nilsestuen e Hargett, 2005; Blanch et al, 2005).

2.2.1 Principais caractersticas de cada curva As curvas podem estar relacionadas com o tempo: curva volume-tempo, fluxotempo e presso-tempo; ou com a inter-relao dos sinais primrios (curvas de fluxovolume e de volume-presso). As variveis volume, presso e fluxo, quando relacionadas com o tempo, esto sempre representadas no eixo das ordenadas. As curvas de volume-tempo representam as mudanas do volume corrente durante o ciclo respiratrio. Oferecem informaes a respeito de possveis fugas areas,

da presena de aprosionamento areo e de volumes anmalos. O ramo ascendente corresponde ao volume inspirado e o descendente ao volume expirado.

Quando existir, o ramo horizontal representa pausa inspiratria ou expiratria (ausncia de modificao do volume). A morfologia da curva volume-tempo similar para ventiladores limitados presso ou a volume (Figura 7). Contudo, nos ventiladores

limitados presso, o volume pode variar de ciclo para ciclo (Donn e Hagus, 1998; Ramrez, 2003).

Volume (ml)

Tempo (s)

Figura 7 Curva volume tempo. VCinsp: volume corrente inspirado; VCexp: volume corrente expirado; Ti: tempo inspiratrio; Te: tempo expiratrio (Extrado de Ramrez, 2003).

As mudanas que ocorrem na presso da via area durante o ciclo respiratrio so representadas graficamente pelas curvas de presso-tempo. Sua anlise permite distinguir o tipo de modalidade ventilatria ofertada, suspeitar de fugas areas e detectar a presena de auto-PEEP. Seu traado pode ser dividido em trs fases: a primeira representada pelo ramo ascendente e termina quando atinge o pico de presso mxima; a segunda representa o decrscimo da presso durante a pausa inspiratria; j a terceira traduz a diminuio da presso durante a expirao e termina ao alcanar a PEEP total (Ramrez, 2003; Iotti e Braschi, 2004) Figura 8

Presso (cmH2O)

Tempo (s) Tempo (s)

Figura 8 Curva presso - tempo. Trecho de 0 a 1: presso inspiratra ascendente; Trecho de 1 a 2: presso mantida; Trecho 2 a 3: presso descendente durante a expirao; Trecho de 3 a 0 presso expiratria final. (Extrado de Ramrez, 2003)

As curvas de fluxo-tempo fornecem informaes a respeito das modificaes no fluxo da via area durante o ciclo respiratrio (Figura 9). Diferentemente das duas anteriores, a fase expiratria representada por valores negativos. Na fase inspiratria, a morfologia da curva difere nas modalidades limitadas a volume e presso. A horizontalizao do traado da curva, que ocorre logo aps obter-se o fluxo inspiratrio mximo, s est presente no modo volume-controlado. No modo presso-controlada, o decrscimo do fluxo acontece ao se atingir o fluxo expiratrio mximo. Suas principais utilidades so detectar a presena de aprisionamento areo e avaliar a eficcia da teraputica utilizada para elimin-lo (Mammel et al, 1989; Donn e Hagus, 1998; Ramrez, 2003).

Fluxo (l/s)

Tempo (s)

Figura 9 Curva fluxo - tempo. Trecho de 0 a 1 fluxo inspiratrio ascendente. Trecho de 1 a 2: fluxo decrescente durante a inspirao; Trecho 2 a 3: fluxo zero e pico de fluxo expiratrio; Trecho de 3 a 4: fluxo decrescente at o final da expirao. (Extrado de Ramrez, 2003)

A curva fluxo-volume, na qual a varivel fluxo representada no eixo das ordenadas e a varivel volume no eixo das abscissas, representa as alteraes que ocorrem no fluxo da via area quando existem mudanas no volume pulmonar (Figura 10). Por no estar relacionada com o tempo, representa apenas o ciclo respiratrio em curso. Analogamente curva fluxo-tempo, nos ventiladores limitados a volume, a curva fluxo-volume torna-se horizontalizada aps atingir o fluxo inspiratrio mximo, o que representa a presena de um fluxo constante. Sua principal utilidade possibilitar a observao da existncia de limitaes sada do fluxo expiratrio. Pode indicar presena de aprisionamento de ar, fluxos anmalos e de fugas areas. Outra

caracterstica a possibilidade de detectar secrees nas vias areas e a presena de gua no circuito do respirador (Stocks, 1985; Ramrez, 2003).

Fluxo Inspiratrio Mximo

Inspirao Fluxo (l/m)

Expirao Fluxo Expiratrio Mximo

Volume (ml)

Figura 10 Curva fluxo - volume. Ponto 1: fluxo inspiratrio mximo; Ponto 2: incio da expirao; Ponto 3: fluxo expiratrio mximo e Ponto 4: Final da expirao. (Extrado de Ramrez, 2003)

A curva volume-presso (Figura 11), na qual a varivel volume representada no eixo das ordenadas e a varivel presso no eixo das abscissas, representa as modificaes que ocorrem no volume pulmonar quando existem alteraes na presso durante o ciclo respiratrio. A morfologia da curva, atravs da presena de pontos de inflexo superior e inferior, pode indicar, respectivamente, hiperdistenso alveolar ou a ponto de recrutamento alevolar. Outra informao importante diz respeito a mudanas

Volume (ml)

Expirao

na distensibilidade pulmonar, que se refletem atravs do ngulo de inclinao da curva (Donn e Hagus, 1998; Lu e Rouby, 1999; Ramrez, 2003).

Inspirao

Presso (cmH2O)

Figura 11 Curva presso volume (Extrado de Ramrez, 2003).

As principais alteraes na morfologia das curvas esto representadas no diagrama do Apndice 1.

2.3 Monitorizao das Trocas Gasosas. A principal funo dos pulmes consiste na gasosa e, sendo a hipoxemia o evento de maior gravidade por comprometer diretamente a oferta de O2 aos tecidos, a sua monitorizao fundamental. A avaliao das trocas gasosas feita atravs de ndices de oxigenao e ndices de ventilao.

2.3.1 ndices de Oxigenao A presso parcial do oxignio no sangue arterial (PaO2) obtida atravs da medida direta numa amostra de sangue, colhida anaerobicamente, de uma artria perifrica. O paciente submetido ventilao mecnica est sujeito a mudanas freqentes na frao de O2 no ar inspirado (FiO2), dessa forma um dos ndices de oxigenao mais aceitos atualmente calculado pela PaO2, obtida pela gasometria, corrigida pela FiO2. Este ndice (PaO2/FiO2) foi adotado pelo The American-European Consensus Conference on ARDS de 1994 para diferenciar situaes de leso pulmonar aguda LPA (PaO2/FiO2 < 300) e da sndrome do desconforto respiratrio agudo SDRA (PaO2/FiO2 < 200)6.

Esta uma classificao simplificada de SDRA/LPA. A classificao utilizada na UPG a proposta por Murray et al (1988) ser vista posteriormente.

Outro indicador de oxigenao inclui a presso mdia nas vias areas em mmHg (MAP) em seus clculos e recebe o nome de ndice de Oxigenao (IO), que obtido atravs da equao:

IO = [(MAP x FiO2)/ PaO2 ] x 100

(11)

Existem controvrsias para a determinao dos valores de normalidade em pediatria. lvares (2003) refere o valor abaixo de 5 como normal. Para recm-nascidos, o IO tem sido estratificado da seguinte forma: Sndrome do Desconforto Respiratrio do recm-nascido (SDR) leve IO < 10; moderada IO >10 e <25 e grave IO > 25 (Carvalho et al, 2005). O gradiente alvolo-arterial de oxignio [P(A-a)O2] tambm um bom indicador para anlise da hipoxemia, sendo obtido atravs do enunciado (Moler, 1993):

[P(A-a)O2] = PAO2 PaO2

(12)

sabendo que: PAO2 = [(Patm PH2O) (FiO2)] (PaCO2 / R)

(13)

onde Patm o valor da presso baromtrica ao nvel do mar (760 mmHg), PH2O representa a presso do vapor de gua (47 mmHg) e R quociente respiratrio representa pelo valor 0,8. Obtemos:

[P(A-a)O2] = (713 x FiO2) (PaO2 / 0,8) PaO2

(14)

Marsh e colaboradores (1988), em estudos com recm-nascidos, descrevem que os critrios preditivos de mortalidade utilizados para eleio do uso de oxigenao por membrana extracorprea so semelhantes quando se compara a PaO2 P(A-a)O2. Kuo e colaboradores em 1993 sugere que, numa populao de prematuros com SDR grave, a utilizao do P(A-a)O2 pode ser adotada como preditor de tempo de ventilao mecnica em crianas que no tenham doenas associadas ou complicaes severas. Os valores de P(A-a)O2 aumentam com a idade. Em condies normais, na criana os valores no ultrapassam a faixa de 5 a 15 (Garcia et al,1992). Segundo lvares (2003), o valor de normalidade deve ser menor do que 20 quando respiramos sem oxignio suplementar e 200 com FiO2 a 100%. Considera-se hipoxemia grave quando o resultado maior do que 350 com FiO2 a 100%. Este ndice muito influenciado pelo oxignio ofertado e deve ser analisado com reservas. Com os mesmo dados utilizados para calcular a P(A-a)O2 obtm-se o quociente artrio/alveolar de oxignio:

P(a/A)O2 = PaO2 / P(A-a)O2 + PaO2

(15)

Analogamente ao IO, resultados obtidos atravs quociente artrio-alveolar indicam em recm-nascidos: SDR leve: P(a/A)O2 > 0,22; SDR moderado: P(a/A)O2 > 0,1 e < 0,22; e SDR grave: P(a/A)O2 0,1.

2.2.2 ndices de Ventilao

A medida da presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2) a mais simples forma de avaliar a ventilao alveolar, j que a PaCO2 determinada pelo nvel de ventilao alveolar (VA) para um dado nvel de produo de CO2 (V CO2), de acordo com a equao:

V CO2 = VA x PaCO2.

(16)

Assim, nota-se uma relao direta entre a produo de gs carbnico e a PaCO2, e uma relao inversa entre esta e a ventilao alveolar. A VA obtida atravs da equao:

VA = (VT VD) x FR

(17)

VT volume corrente VD espao morto FR freqncia respiratria.

Outra forma de mensurar a ventilao alveolar atravs do ndice de Ventilao (IV), que pode ser obtido atravs da seguinte equao:

IV = PIP x FRmec x PaCO2 / 1000

(18)

PIP = presso positiva inspiratria. FRmec = freqncia respiratria do ventilador mecnico.

Paret e colaboradores (1998) demonstraram que, em crianas com Sndrome de Angstia Respiratria Aguda (SDRA), quando o resultado do ndice de Ventilao est acima de 65 indicativo de morte com uma especificidade e valor preditivo positivo maior que 90%. Almeida Junior et al (2005), analisando um grupo de lactentes com bronquiolite viral aguda, constatou que IV acima de 37 nas primeiras 24 - 48 horas teve associao positiva com tempo de ventilao mecnica maior que sete dias. Outra maneira de obter o ndice de ventilao atravs do capngrafo, um analisador contnuo de CO2 adaptado cnula de intubao do paciente. Este instrumento permite a obteno da PaCO2 no ar exalado ao final da expirao (Pet CO2).

3 Peculiaridades sobre a anatomia da criana A concepo de que a criana era um ser com caractersticas prprias em suas idias e interesses e deste modo no mais poderia ser vista como um adulto em miniatura, feita por Rousseau ainda no sculo XVIII (Maras, 2004), pode ser, por analogia, aplicada no que diz respeito s diferenas anatmicas encontradas entre o sistema respiratrio da criana e do adulto. A insuficincia respiratria causada por obstruo ao fluxo areo, fadiga muscular ou alteraes na complacncia potencializada por estas diferenas anatmicas (Miyoshi e Guinsburg, 1998). A forma do trax se altera significativamente durante o crescimento. Ao nascimento, as costelas so horizontalizadas e a caixa torcica mais circular. A conseqente elevao das costelas prejudica a expanso pulmonar. O diafragma mais achatado, alterando, com isto, sua funcionalidade. Alm disso, sua capacidade de resistir fadiga menor devido ao baixo nmero de fibras musculares do Tipo I7. Proporcionalmente, as vias areas da criana so maiores que as do adulto. O dimetro da traquia de um recm-nascido apenas trs vezes menor do que no adulto, porm, como vimos na descrio da equao de Poiseuille, esta diminuio do raio muito importante no que diz respeito ao aumento da resistncia. As vias areas distais so relativamente mais estreitas e s estaro completamente formadas aos cinco anos de idade. A estabilidade da luz da traquia, propiciada por seu suporte cartilaginoso, ainda
Fibras musculares do tipo I tem contrao lenta e maior capacidade oxidativa, sendo resistentes fadiga. O msculo diafragma do recm-nascido a termo possui 25% desse tipo de fibra; o beb prematuro, apenas 10%; e o adulto 55% (Daniel Filho e Brito, 2005).
7

 dbil e s estar formada completamente ao final da infncia (Daniel Filho e Brito, 2005). O nmero de alvolos ao nascer de cerca de 20 milhes. Este nmero aumenta, pelo menos, at os oito anos, podendo chegar aos 300 milhes8. O pequeno nmero de alvolos faz com que a criana tenha uma menor reserva para trocas gasosas. Alm disso, a ventilao colateral, formada pelos poros de Kohn e pelos canais de Lambert, ainda est ausente ou com sua funo bem reduzida (Miyoshi e Guinsburg, 1998; Daniel Filho e Brito, 2005). O conhecimento destas dessemelhanas auxiliar na compreenso das estratgias de ventilao pulmonar protetoras. Em pacientes com SDRA, colapso alveolar macio, reexpanses cclicas do pulmo e hiperdistenso alveolar durante a ventilao mecnica podem perpetuar a leso alveolar (Amato et al, 1998). Estudos clnicos propuseram diferentes estratgias protetoras pulmonares atravs de reduo dos parmetros ventilatrios, como diminuio de volume corrente e de pico de presso inspiratria (Sessler, 1998; Gillette et al, 2001; Adams et al, 2003; Terragni et al, 2003). Silva e Proena Filho (2005) sugerem efeitos benficos da ventilao protetora, como reduo da leso parenquimatosa e da mortalidade. A monitorizao e interpretao da mecnica respiratria auxiliam na implementao destas medidas protetoras no pulmo submetido ventilao mecnica. As curvas de funo pulmonar obtidas durante a monitorizao so a representao grfica das mudanas de volume, presso ou fluxo durante o ciclo respiratrio. A interpretao destas curvas permitir detectar mudanas no estado clnico de determinado paciente, propiciando a otimizao da estratgia ventilatria (Lu e Rouby, 2000; Vieillard-Baron et al, 2002; Dhand, 2005; Lucangelo et al, 2005).
Segundo alguns autores, durante o perodo de lactncia, o processo de septao alveolar to intenso, que o nmero de alvolos definitivo j pode estar formado aos dois anos de vida (Haddad e Fontn in Tratado de Pediatria Nelson, 2005).
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OBJETIVOS

Objetivo Geral Estudar a mecnica respiratria em pacientes submetidos ventilao pulmonar mecnica na UPG.

Objetivos Especficos Mensurar as variveis de mecnica respiratria: resistncia,

complacncia e constante de tempo em pacientes submetidos ventilao mecnica; Avaliar as associaes das variveis da mecnica respiratria com a idade, presena de sepse, tipo de injria pulmonar, tempo de hospitalizao, tempo de ventilao mecnica, ndice de oxigenao (OI), relao PaO2/FiO2, quociente artrio-alveolar, ndice de ventilao e desfecho. Descrever a morfologia das curvas de presso-tempo, volume-tempo, fluxo-tempo, volume-presso e fluxo-volume nos pacientes com insuficincia respiratria aguda submetidos ventilao mecnica.

MATERIAIS E MTODOS

1. Desenho do Estudo Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo do tipo observacional, da monitorizao da mecnica respiratria em pacientes peditricos submetidos ventilao pulmonar mecnica na Unidade de Pacientes Graves (UPG) do Instituto Fernandes Figueira.

2. Populao de Estudo Todas as crianas internadas na UPG submetidas ventilao pulmonar mecnica (modo controlado), nos perodos de maro de 2003 a outubro de 2004 e de fevereiro de 2005 a maio de 2006.

3. Critrios de Incluso e Excluso 3.1. Critrios de Incluso

Crianas que permaneceram pelo menos 24 horas sob ventilao controlada.

3.2. Critrios de Excluso Foram excludas do estudo: Crianas com diagnstico de m-formao congnita de vias areas superiores, inferiores e pulmonares. Crianas portadoras de fstulas bronco-pleurais.

Foram excludas da anlise morfolgica: Curvas que apresentaram sinais de respirao espontnea;

 Curvas que apresentaram vazamentos, pelo tubo orotraqueal, maiores do que 10%; Curvas que apresentaram artefatos decorrentes de interferncias eltricas.

4 Critrios de Injria pulmonar e Sepse

4.1 Definio de SDRA e LPA A sndrome de desconforto respiratrio agudo (SDRA) uma entidade marcada por significativa resposta inflamatria a um insulto sistmico ou no. Estima-se que a SDRA e a leso pulmonar aguda (LPA) tenham, respectivamente, uma incidncia de 13,5 e 17,9 casos para cada 100.000 pessoas (Luhr et al, 1999). O The AmericanEuropean Consensus Conference on ARDS de 2004 define critrios clnicos que devem estar presentes para que se estabelea o diagnstico de SDRA: (1) doena de acometimento agudo, (2) infiltrados pulmonares bilaterais na radiografia de trax, (3) presso da artria capilar pulmonar 18 mmHg, e (4) razo entre a presso parcial arterial de oxignio (PaO2) e a frao inspirada de oxignio (FiO2) 200. Pacientes que apresentem os trs primeiros itens, mas possuam uma razo PaO2 / FiO2 > 200 e 300, so considerados como tendo LPA, um processo fisiopatolgico semelhante SDRA, mas de menor gravidade. Anteriormente, Murray et al (1988) props escore de gravidade para injria do pulmo (anexo 01).

4.2 Definio de SIRS e Sepse O termo Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) foi proposto para descrever a reao inflamatria desencadeada pelo organismo frente a qualquer agresso infecciosa ou no-infecciosa (Bone et al, 1992, Levy et al, 2003).

Quando SIRS acompanhada de infeco chamada de Sepse. A Sepse grave acrescenta disfuno cardiovascular, SDRA ou disfuno de pelo menos outros dois sistemas (renal, heptico, hematolgico ou neurolgico). J no choque sptico, a disfuno cardiovascular, caracterizada com hipotenso arterial, persistente, mesmo aps reposio volmica e est associada reduo da perfuso (Levy et al, 2003). Em 2005, Goldstein e colaboradores descreveram critrios de SIRS, sepse e disfuno para a populao peditrica (anexos 2, 3 e 4). Estes critrios foram adotados na UPG e utilizados neste estudo.

5. Modelo e Delineamento do Estudo O monitoramento da mecnica respiratria foi realizado por profissional habilitado, atravs de coletas seriadas obtidas pelo programa WinTracer e seguiu a seguinte dinmica: A coleta foi realizada aps 24 horas de internao na UPG. O paciente ser mantido em posio supina ou prona, de acordo com o critrio ventilatrio estabelecido para a patologia desencadeante da insuficincia respiratria. O sensor de fluxo (Figura 12) foi conectado entre a cnula endotraqueal do paciente e a conexo Y do circuito do respirador, e foi mantido com o tubo do sensor na posio vertical e direcionado para cima. Para a seleo do sensor apropriado, seguimos a orientao do fabricante: Sensor neonatal: peso 4 kg, fluxo 9 l/min, TOT 4,0 mm. Sensor peditrico: peso >4 kg, fluxo >9 l/min, tubo TOT > 4,5 mm. Sensor adulto: peso > 15 kg, fluxo > 18 l/min, tubo TOT > 6,0 mm.

Figura 12 pneumotacgrafos utilizados no estudo e sua representao esquemtica onde P1 e P2 medem a variao de presso entre dois pontos.

O capngrafo, foi momentaneamente desconectado para a realizao da coleta de dados. Quando necessria, a aspirao prvia de secreo traqueobrnquica foi realizada pela equipe de enfermagem. Excetuando-se os pacientes que necessitavam de monitorizao mecnica respiratria contnua, os sensores de fluxo utilizados foram desconectados aps o uso. Todos os pacientes submetidos ventilao pulmonar mecnica em modo controlado estavam sob efeito de sedao com midazolam na dose de 1 a 3 mg/kg/min intravenoso. A indicao de curarizao foi pertinente necessidade clnica. Nos casos indicados, a curarizao foi feita com atracrio na dose de 10 a 20 mg/kg/min intravenoso. A coleta foi interrompida quando a equipe mdica iniciou o processo de retirada da sedao.

6. Instrumentos de avaliao da Mecnica Respiratria A ventilao pulmonar mecnica foi feita atravs dos aparelhos Inter III e Inter 5 da empresa Intermed (So Paulo, Brasil), ventiladores de fluxo contnuo, ciclados a tempo e limitados presso, indicados para pacientes de at 20 quilos. Para crianas com peso igual ou superior a 20 quilos, foram utilizados os respiradores microprocessados da marca Bird Products Corp (California, EUA) Bird 8400 STi. e Bird 8400 STi PC/VAPS Presso Controlada e Volume Assistido com Presso de Suporte9. Tambm foi utilizado o respirador Servo-i da marca Maquet Inc. (Rastatt, Germany) indicado para qualquer peso corporal. Para a coleta dos sinais da mecnica respiratria, utilizou-se o equipamento Tracer 5 da Intermed (Figura 13), microprocessador que incorpora um monitor grfico e utilizado em pacientes neonatais, peditricos e adultos beira do leito. Este microprocessador capta sinais analgicos, para registro das curvas, e sinais digitais, para obteno dos dados numricos dos parmetros ventilatrios (Lucangelo e al, 2005). Os sinais foram obtidos atravs de um pneumotacgrafo, sensor de fluxo resistivo que converte um sinal de fluxo em sinal de presso diferencial, permitindo o registro grfico do dbito instantneo dos fluxos inspiratrias e expiratrias e, a partir delas, por integrao, o registro dos volumes respiratrios. O Tracer 5 possui um sistema automtico para prevenir a condensao de gua nos tubos do pneumotacgrafo e realiza periodicamente uma rotina de autocalibrao, eliminando a necessidade da interveno do operador e permitindo seu uso contnuo.

Da sigla original em ingls PC/VAPS Pressure Control / Volume-Assured Pressure Support Ventilation. (Amato et al, 1992)

Figura 13 - Tracer 5 da Intermed O procedimento pormenorizado para utilizao do Tracer 5 est descrito no Apndice 2. Os dados registrados foram transferidos para o programa WinTracer verso 3.3 beta, desenvolvido pela Intermed, instalado em note-book Toshiba com processador Celeron Intel 266GHz, disco rgido de 30 GB e sistema operacional Windows XP, para armazenamento e anlise dos traados grficos (Figura 14).

Figura 14 Tela do Wintracer. Foi necessria a utilizao de um cabo adaptador RS232/USB para realizar a transferncia entre a interface RS232 do Tracer 5 e a porta USB do note-book. Para

proteo dos dados foram realizados back-ups peridicos, utilizando um pendrive de 256 Mb da marca Kingston, sendo os dados transferidos, posteriormente, para outro microcomputador. Cada paciente avaliado possui uma pasta virtual com seu nome e registro para armazenamento dos arquivos gravados. Cada arquivo gravado corresponde a 20 segundos de coleta, o que, dependendo da freqncia respiratria ofertada pelo respirador, possibilitar o estudo de 8 a 10 ciclos respiratrios por arquivo. Foram realizadas gravaes de pelo menos cinco arquivos por paciente, e escolhidos 20 ciclos respiratrios considerados satisfatrios para anlise, de acordo com os critrios estabelecidos anteriormente As informaes necessrias para a obteno dos ndices de ventilao e oxigenao foram colhidas atravs da gasometria arterial pelo equipamento da Radiometer Copenhagen (Copenhagen, Dinamarca), modelo ABL 520, e obtidas aps consulta ao pronturio do paciente. Do mesmo modo, foram colhidas informaes sobre a PIP, FR, MAP e FiO2 utilizadas no momento da coleta do sangue. Para a obteno da PetCO2 utilizou-se o capngrafo do tipo mainstream, marca Nihon-Koden (Tquio, Japo), colocado entre a extremidade proximal da cnula endotraqueal e a conexo em Y do circuito do respirador. O respirador Servo-i realiza esta medida automaticamente, sem necessidade de capngrafo externo.

7. Variveis do Estudo 7.1. Anlise morfolgica das curvas

7.1.1. Curva volume-tempo: presena de fluxo adicional, auto-PEEP, fuga area e sinais de mau funcionamento; 7.1.2 Curva presso-tempo: presena de presso de plat, alteraes na fase expiratria, indcios de respirao ativa e de fuga area. 7.1.3. Curva fluxo-tempo: auto-PEEP causado por interrupo do fluxo expiratrio, indcios de respirao ativa e modificaes associadas a alteraes dos parmetros do ventilador. 7.1.4. Curva fluxo-volume: estudo da convexidade do traado na fase expiratria, da interrupo do fluxo expiratrio, da presena de fluxos anmalos e de traado irregular devido presena de secrees no circuito do respirador. 7.1.5 Curva presso-volume: presena de pontos de inflexo inferior e superior, grau de inclinao do eixo da ala e traado irregular. Em qualquer tempo, curvas que apresentem traado timo sero armazenadas para servirem de referncias para futuras comparaes.

7.2 Mecnica respiratria Foram calculados valores de resistncia expiratria (RE), complacncia esttica (Cest) e constante de tempo (CT). Para anlise da mecnica respiratria, primeiramente foi feita a anlise da morfologia das curvas. A anlise realizou-se de forma qualitativa, onde se pretendeu descartar do clculo da resistncia e complacncia as curvas que no apresentassem qualidade mnima necessria descritas nos critrios de excluso. Os valores de referncia de normalidade para resistncia e complacncia do sistema respiratrio, na faixa etria de at dois anos, tm sido descritos como sendo, respectivamente, 20 40 cmH2O/l/s e 1,1 - 2,0 ml/cmH2O/kg (Bhutani et al, 1998;

American Thoracic Society / European Respiratory Society 1993; Newth et al 1997; Tepper et al, 2001). Alm destes, utilizou-se valores das equaes de regresso propostas por Marchal e Crancet, em 1997; Marchal e colaboradores em 1988 e Thompson e colaboradores em 1985. Os valores de resistncia e complacncia foram calculados, aps transferncia dos sinais obtidos pelo WinTracer para um programa matemtico desenvolvido, em plataforma Excel da Microsoft (Washington, EUA) especificamente para o tratamento dos dados numricos obtidos. Este programa, criado pela Intermed, utiliza para clculo da Cest a frmula:
Cest = Volume Inspiratrio (Presso de plat PEEP) (8)

e para resistncia expiratria :

Re = (Presso de plat PEEP) Pico de Fluxo Expiratrio (9)

Foi necessrio subtrair do valor da resistncia expiratria o valor da resistncia do TOT (Rocco e Zin, 1991)10. Para isso, foi utilizada a tcnica descrita por Amato e colaboradores (1992), na qual deve-se conectar o TOT ao circuito do ventilador mecnico no modo ventilatrio por presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) com o valor de PEEP mximo, visando obter o fechamento das vlvulas de exalao. Utilizando-se um manmetro, foi medido o valor da presso necessrio para que o fluxo oferecido atravesse o tubo endotraqueal. O valor de presso obtido foi dividido pelo fluxo utilizado, obtendo-se, ento, o valor da resistncia oferecida pelo tubo. Os valores
10

No recm-nascido submetido intubao traqueal, a resistncia ao fluxo areo aumenta de 100 a 150cmH2O/l/s. (Carvalho et al, 2005).

de fluxo, que nos ventiladores utilizados no estudo eram apresentados em l/min, foram convertidos em l/s. Foi necessria a medio da resistncia de diversos calibres dos tubos endotraqueais e os respectivos fluxos utilizados em cada paciente do estudo. Os valores obtidos para cada TOT e fluxo utilizado esto descritos no Apndice 3 A Constante de Tempo expiratria (CTexp) foi calculada atravs do produto da complacncia esttica e da resistncia expiratria. Neste caso, foi includo o valor de resistncia do tubo endotraqueal, uma vez que o objetivo do conhecimento da CT est ligado possibilidade de determinar, com maior preciso, o tempo inspiratrio e expiratrio durante a ventilao mecnica. Portanto, a equao utilizada foi:

CTexp = (Rrs + Rext) x Crs

(10)

Onde, Rrs a resistncia do sistema respiratrio, Rext a resistncia do tubo e Crs a complacncia do sistema respiratrio.

7.3 ndices de Oxigenao Foram calculados os seguintes ndices para anlise da oxigenao e ventilao: 7.3.1 Anlise da Oxigenao:

PaO2/FiO2

> 300 >200 e <300

< 300

IO = [(MAP x FiO2)/ PaO2 ] x 100

Alterao leve leve < 10; Alterao moderada moderada >10 <25 Alterao grave > 25

(P(a/A) O2)

alterao leve > 0,22 alterao moderada > 0,1 e < 0,22 alterao grave: 0,1

7.3.2. Anlise da Ventilao PaCO2 IV

Distrbio de ventilao leve 30 Distrbio de ventilao moderado > 30 e <60 Distrbio de ventilao grave 60

Foram colhidas no pronturio do paciente informaes sobre peso (kg), idade (meses), tempo de utilizao de ventilao (dias), tempo de internao (dias), tipo de injria pulmonar (LPA, SDRA), presena de Sepse/SIRS, presena de doena de base, escores prognsticos e desfecho (alta ou bito). Os valores de ndices de oxigenao e ventilao foram calculados a partir dos valores de gasometria e parmetros do respirador obtidos no momento do exame. relacionados conforme a descrio abaixo: Posteriormente, estes dados foram

 Complacncia e Complacncia/kg em relao faixa etria; Complacncia e Complacncia/kg em relao faixa etria e injria pulmonar; Complacncia e Complacncia/kg em relao faixa etria e presena de Sepse ou SIRS; Resistncia em relao faixa etria; Resistncia em relao faixa etria e injria pulmonar; Resistncia em relao faixa etria e presena de Sepse ou SIRS; Complacncia e Complacncia/KG em relao ao IO, PaO2/FiO2, (P(a/A) O2), PaCO2 e IV. Resistncia em relao ao IO, PaO2/FiO2, (P(a/A) O2), PaCO2 e IV.

8. Metodologia Estatstica Os dados coletados pelo Tracer5/Wintracer foram transferidos para planilhas do programa Microsoft Excel(Washington, EUA) onde foram feitas as primeiras anlises e seleo das variveis. Na fase seguinte foi criado um banco com os parmetros respiratrios obtidos e com as informaes clnicas no programa EPI INFO verso 3.3.2, produzido pelo CDC Center for Disease Control and Prevention (2004) para anlise dos dados (Gergia, EUA). Foi analisada a distribuio das principais variveis e das caractersticas da populao. As variveis contnuas foram descritas atravs das medidas de tendncia

central - mdias, medianas - e de variabilidade - amplitude, desvios-padro. As variveis categricas, e/ou originalmente contnuas que foram categorizadas, foram descritas atravs de propores. Para verificar as relaes entre os principais parmetros respiratrios e as variveis clnicas foram utilizados testes estatsticos (Dawson e Trapp, 2003) para a diferena de mdias (teste t) e de propores (), assim como, a anlise da varincia (ANOVA teste F). Para dados esparsos foram utilizados os testes no paramtricos (Kruskal-Wallis) e o teste exato de Fisher . Todas as hipteses foram testadas com nvel de significncia de 5% ( = 0,05). Os resultados observados de complacncia e resistncia foram comparados aos resultados estimados pelas equaes de regresso propostas por Thomson et al (1985) e Marchal et al (1987).

9 Consideraes ticas A incluso dos pacientes no estudo foi precedida da solicitao da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apndice 4. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa com seres humanos do Instituto Fernandes Figueira em 3 de maro de 2006. Cpia do parecer consubstanciado encontra-se no Anexo 5.

RESULTADOS

1 Caractersticas da Populao

No perodo de maro de 2003 a maio de 2006 foram admitidos na UPG 440 pacientes. De acordo com os critrios estabelecidos no estudo, 75 crianas foram submetidas monitorizao da mecnica respiratria. Desta populao, cinco pacientes foram excludos por no apresentarem, numa segunda avaliao, o padro de qualidade mnimo desejado para avaliao dos ciclos respiratrios, sendo quatro devido fuga area maior que 10% e um por respirao ativa. Dos 70 pacientes estudados, 38/70 (54,3%) eram do sexo masculino e 32/70 (45,7%) do sexo feminino. A idade mediana foi de 13 meses, sendo que 50% da idade

da populao estudada est distribuda entre 4 e 24 meses. A distribuio das faixas etrias da populao est descrita na Tabela 1.

Tabela 1- Distribuio da populao em relao faixa etria. Idade (meses) 01 - 12 13 - 24 25 - 72 > 72 Total n 35 18 07 10 70 % 50,0 25,7 10,0 14,3 100

O tempo mdio de internao e ventilao est representado na Tabela 2.

Tabela 2 Distribuio da populao em relao ao tempo de internao e ventilao Tempo (dias) Internao Ventilao Mnimo Mximo 02 02 41 30 Mediana 11 9 Mdia 13,1 9,9 DP 7,1 5,9

VM

<7

7 a 14

14 a 21

> 21

Intern.

<7

7 a 14

14 a 21

> 21

10

20

30

40

50

60

70

Nmero de Pacientes

A distribuio da populao estudada em relao aos dias de internao e de ventilao mecnica est demonstrada na Figura 7. Trinta e quatro pacientes (48,6%) estiveram sob ventilao mecnica por menos de 7 dias. Apenas 5 crianas (7,1%) permaneceram em ventilao mecnica por mais de 21 dias. Em relao aos dias de internao, 48 crianas (68,6%) ficaram internadas por menos de 14 dias.

No houve diferena significativa, em relao procedncia, entre a demanda interna (54,3%) e a populao encaminhada pela rede pblica do estado (45,7%). A
Figura 15 - Distribuio do tempo de internao (Intern) e de ventilao mecnica em dias (VM).

Tabela 3 demonstra a distribuio da procedncia interna dos pacientes includos no estudo, onde observa-se que a maior demanda interna proveio do Departamento de Cirurgia.

Tabela 3 Distribuio da populao em relao procedncia interna. Procedncia Amb. Especializado Amb. Pediatria Cirurgia D.I.P. Enf. Pediatria Unidade Intermediria Total n 2 3 15 4 8 6 38 % 5,3 7,9 39,5 10,5 21,1 15,8 100,0

Em relao ao suporte de oxignio, cerca de 80% dos pacientes necessitaram de oxigenoterapia no momento da alta. As freqncias de cada desfecho esto descritas na Tabela 4.

Tabela 4 Distribuio da populao em relao ao desfecho alta da UPG Desfecho Alta com VNI + O2 Alta com O2 Alta sem O2 Internao mantida bito Total Freqncia 3 55 7 2 3 70 % 4,3 78,6 10,0 2,9 4,3 100,0

Apenas sete (10%) das crianas no possuam injria pulmonar, como pode ser visto na Tabela 5. Em relao aos critrios que confirmam a presena de Sepse ou SIRS, somente cinco (7,1%) crianas no os preencheram. A distribuio da populao estudada est descrita na Tabela 6.

Tabela 5 - Distribuio da populao em relao presena de Injuria pulmonar.

Tabela 6 - Distribuio da populao em relao presena de Sepse ou SIRS.

Injria Pulmonar

Sepse/SIRS Choque sptico

n 29 27 9 4 1 70

% 41,4 38,6 12,9 5,7 1,4 100,0

Sem Injria Pulmonar LPA SDRA

07 37 26

10,0 52,9 37,1

Sepse Grave Sepse SIRS No Sepse e No SIRS

Total

70

100,0

Total

A associao entre injria pulmonar e categorias de sepse est descrita na Tabela 7. As formas mais graves de sepse (sepse grave e choque sptico) esto estatisticamente associadas ao piores graus de injria pulmonar (p < 0,05).

Tabela 7 Associao entre injria pulmonar, sepse e SIRS. Choque sptico e Sepse Grave LPA SDRA No TOTAL 29 24 3 56 Sepse 5 1 3 9 No Sepse 3 1 1 5 TOTAL 37 26 7 70

p < 0,05 (valor de p associado ao teste 2)

Cinqenta e quatro pacientes (77,1%) possuam alguma doena de base. As doenas de base do sistema respiratrio contribuam com a maior freqncia (29,7% dos casos), seguidas das doenas de base do sistema digestivo, como pode ser visto na Tabela 8.

Tabela 8 Distribuio da populao em relao presena de doena de base.

Doena de Base Sist. Respiratrio Sist. Digestivo Doena Gentica Sist. Nervoso Sist. Imunolgico Sist. Urinrio Sist. Circulatrio Sist. Onco-Hematolgico Sist.Endcrino Total

n 16 14 9 7 3 2 1 1 1 54

% 29,6 25,9 16,7 13,0 5,6 3,7 1,9 1,9 1,9 100

O nmero de diagnsticos etiolgicos por criana variou de 3 a 12, com mdia de 4,5. O diagnstico mais freqente foi o de pneumonia, encontrado em 49/70 (70,0%) pacientes, seguido pelos diagnsticos de anemia, em 34/70 (48,6%) crianas e de coagulopatia, em 16/7 (22,8%). As caractersticas detalhadas de cada paciente esto descritas nos Apndices 5, 6, 7, 8, 9 e 10.

2 Medidas da Mecnica Respiratria

2.1 Complacncia do Sistema Respiratrio (Csr) A complacncia sistema respiratrio normalizada pelo peso apresentou mdia de 0,42 ml/cmH2O/kg ( 0,31 e mediana 0,41). Na Tabela 9 foram descritas medidas-resumo dos valores da Csr normalizada pelo peso para as diversas faixas etrias. Nota-se que a idade no foi determinante nos valores de complacncia.

Tabela 9 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada por kg nas diversas faixas etrias. Csr/kg (ml/cmH2O/kg) Idade em meses 12 > 12 24 > 24 72 > 72 Total N 35 18 7 10 70 Mnimo 0,16 0,15 0,27 0,21 Mximo 0,91 1,08 0,71 0,72 Mediana 0,40 0,41 0,47 0,38 Mdia 0,40 0,45 0,45 0,41 DP 0,2 0,2 0,2 0,2

p = 0,8 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Utilizando-se as regresses propostas por Thomson et al (1985) e Marchal et al (1987), e confrontando-as com os resultados obtidos no estudo, confirma-se que a populao estudada tem os valores de complacncia muito diminudos, seja qual for o ndice escolhido (Figura 16).

40

Complacncia (ml/cmH2O)

30
Compl. observada Estimativa por peso (1) Estimativa por peso (2) Estimativa por idade

20

10

21

41

61

Pacientes distribudos de acordo com o valor da complacncia

Figura 16 Comparao da Csr de cada paciente com os diversos escores de estimao. Estimativa por peso (1): Csr = 1,14 x W0.94 (Marchal et al, 1987), Estimativa por peso (2): Csr = 0,88 x W1,09 (Thomson et al, 1985) e Estimativa por idade: Csr = 2,98 x idade0,47 (Marchal et al, 1987).

Nas tabelas a seguir se encontram as mdias e medianas da complacncia do sistema respiratrio normalizada por peso relacionadas com as variveis PaO2/FiO2, ndice de oxigenao, quociente alvolo-arterial e ndice de ventilao.

Notou-se uma tendncia de os menores valores de complacncia estarem relacionados com as piores relaes PaO2/FiO2 (Tabela 10), piores ndices de oxigenao (tabela 11) e menores P(a/A)O2 (Tabela 12). Porm, na casustica estudada no foi possvel demonstrar significncia estatstica: p = 0,39, p = 0,4 e p = 0,39, respectivamente.

Tabela 10 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desviopadro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados de PaO2/FiO2.

Csr/kg (ml/cmH2O/kg) PaO2/FiO2 > 0 - 200 > 200 - 300 > 300 Total n 33 18 19 70 Mnimo Mximo 0,16 0,15 0,21 0,91 0,80 1,08 Mediana 0,39 0,39 0,41 Mdia 0,39 0,41 0,47 DP 0,17 0,16 0,21

p = 0,39 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Tabela 11 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desviopadro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados do ndice de oxigenao. Csr/kg (ml/cmH2O/kg) IO 5 > 5 - 10 > 10 - 25 Total n 33 23 14 70 Mnimo 0,15 0,15 0,19 Mximo 1,08 0,91 0,61 Mediana 0,41 0,40 0,38 Mdia 0,45 0,40 0,38 DP 0,19 0,18 0,13

p = 0,4 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Tabela 12 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desviopadro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados de P(a/A)O2. Csr/kg (ml/cmH2O/kg) P(a/A)O2 0,22 > 0,22 0,5 > 0,5 Total n 15 36 19 70 Mnimo Mximo 0,19 0,15 0,21 0,91 0,80 1,08 Mediana 0,39 0,39 0,41 Mdia 0,39 0,40 0,47 DP 0,18 0,16 0,21

p = 0,39 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Verificou-se que os menores valores de complacncia foram estatisticamente associados aos piores ndices de ventilao (p < 0,001) Tabela 13.

Tabela 13 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desviopadro da Csr normalizada pelo peso e valores agrupados do ndice de ventilao. Csr/kg (ml/cmH2O/kg) IV 30 > 30 - 60 > 60 Total n 43 25 02 70 Mnimo 0,21 0,15 0,19 Mximo 1,08 0,55 0,23 Mediana 0,45 0,33 0,21 Mdia 0,48 0,33 0,21 DP 0,18 0,12 0,03

p < 0,001 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Quando se relacionou a mdia da complacncia normalizada por peso presena de sepse ou SIRS, notou-se que houve uma tendncia de as menores complacncias estarem associadas aos estados mais graves de doena. Esta associao, porm, no alcanou significncia estatstica (p = 0,31) - Tabela 14.

Tabela 14 Distribuio dos valores de mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Csr normalizada pelo peso e presena de Sepse e SIRS. Csr/kg (ml/cmH2O/kg) Sepse/SIRS SIRS Sepse Sepse Grave Choque Sptico Total n 4 9 27 29 69 Mnimo 0,25 0,27 0,15 0,15 Mximo 0,80 0,71 0,72 1,08 Mediana 0,57 0,48 0,39 0,34 Mdia 0,55 0,48 0,40 0,39 DP 0,24 0,12 0,14 0,21

p = 0,31 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Da mesma forma, as menores complacncias estiveram associadas aos estados mais graves de injria pulmonar, embora esta associao no fosse estatisticamente significativa (p = 0,1) Tabela 15.

Tabela 15 Distribuio dos valores da mdia e da mediana da Csr normalizada pelo peso e injria pulmonar. Crs/kg (ml/cmH2O/kg) Injria Pulmonar LPA SDRA Total n 37 26 63 Mnimo 0,16 0,15 Mximo 1,08 0,91 Mediana 0,43 0,33 Mdia 0,45 0,37 DP 0,19 0,18

p = 0,1 (valor de p associado ao teste ANOVA)

L~l~l~ll~ll~l~l~l~l Ll~ Ll Ll Ll ~

2.2 Resistncia do Sistema Respiratrio (Rsr) Quando os valores de resistncia do sistema respiratrio sem o TOT so cotejados com a idade em meses, a resistncia encontra-se muito elevada na populao com menos de 12 meses. Por outro lado, a partir dos 72 meses de vida os valores da resistncia tendem a se estabilizar. As resistncias mdias encontradas nas diversas faixas etrias foram estatisticamente diferentes (p < 0,001) e esto descritas na Tabela 16 e na Figura 17.

Tabela 16 Distribuio da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da relao entre Rsr sem o TOT (cmH2O/l/s) e faixas etrias (meses). Rsr (cmH2O/l/s) Faixa etria 12 > 12 24 > 24 72 > 72 120 > 120 Total n 35 18 7 5 5 70 Mnimo Mximo 52,5 35,0 51,4 18,6 22,6 217,1 172,8 75,5 93,8 64,5 Mediana 116,2 76,7 66,2 38,5 38,9 Mdia 116,0 91,7 65,5 52,0 43,3 DP 42,9 40,7 9,5 33,9 15,7

p < 0,0001 (valor de p associado ao teste Kruskall-Wallis)

Figura 17 Relao entre resistncia do sistema respiratrio sem o TOT e diversas faixas etrias.

Os valores obtidos de Rsr sem TOT podem ser confrontados com os estimados pela equao proposta por Marchal et al (1988). Os dados encontrados confirmaram o aumento da resistncia na populao estudada (figura18).

250 200 150

Resistncia observada Resist. Estimativa por peso (1)

Resistncia (cmH2O/l/s)

100 50 0 1 35 Distribuio dos valores de resistncia de cada paciente 69

Figura 18 Comparao da Rsr de cada paciente com o escore de estimao de Marchal. Resistncia Estimativa por peso (1): Rsr = 227,6 x W-0,78 (Marchal et al, 1988)

Nas tabelas subseqentes, esto descritas as mdias e medianas da resistncia PaO2/FiO2, ndice de oxigenao, quociente alvolo-arterial e ndice de ventilao.

Notou-se uma associao dos maiores valores mdios de resistncia com as piores relaes PaO2/FiO2. (p < 0,05) - Tabela 17. Ao comparar-se a resistncia agrupando os valores de PaO2/FiO2 (maior e menor do que 300 mmHg), esta associao se mantm estatisticamente significativa (p = 0,019) Tabela 18.

Tabela 17 - Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados de PaO2/FiO2. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) PaO2/FiO2 (mmHg) 200 > 200 - 300 > 300 Total n 33 18 19 70 Mnimo Mximo 18,6 38,9 22,6 189,7 217,2 112,2 Mediana 88,3 103,8 72,3 Mdia 100,0 111,6 70,46 DP 45,1 52,6 25,5

p < 0,05 (valor de p associado ao teste Kruskall-Wallis)

Tabela 18 - Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados em duas faixas de PaO2/FiO2. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) PaO2/FiO2 (mmHg) 300 > 300 Total n 51 19 70 Mnimo Mximo 18,6 22,6 217,2 112,2 Mediana 94,2 72,3 Mdia 104,1 70,46 DP 47,7 25,5

p = 0,019 (valor de p associado ao teste Kruskall-Wallis)

Em relao ao ndice de oxigenao, observou-se uma tendncia de os piores ndices estarem relacionados com os valores mdios de resistncia mais elevados. Esta tendncia no se mostrou estatisticamente significativa (Tabela 19).
Tabela 19 - Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados do ndice de oxigenao. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) IO 5 > 5 10 > 10 25 Total n 33 23 14 70 Mnimo 22,6 18,6 38,5 Mximo 217,2 189,7 170,8 Mediana 82,4 68,4 118,1 Mdia 88,9 93,8 111,3 DP 44,8 45,8 44,6

p = 0,3 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Observou-se uma tendncia de os maiores valores de resistncia estarem associados aos piores ndices de P(a/A)O2. Este resultado foi estatisticamente significativo (p < 0,04) e pode ser visto na Tabela 20.

Tabela 20 - Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desviopadro da Rsr sem o TOT e valores agrupados de P(a/A)O2. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) P(a/A)O2 > 0,1 0,22 > 0,22 0,5 > 0,5 Total n 15 36 19 70 Mnimo Mximo 51,5 18,6 22,6 170,9 217,2 112,2 Mediana 117,4 81,1 72,3 Mdia 110,8 101,3 70,5 DP 40,4 50,8 25,6

p < 0,04 (valor de p associado ao teste Kruskal-Wallis)

Em relao ventilao, observou-se neste estudo que os maiores valores de resistncia esto associados aos piores ndices de ventilao. Esta diferena, demonstrada na Tabela 21, foi estatisticamente significativa (p = 0,001).

Tabela 21 - Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e valores agrupados do ndice de Ventilao. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) IV 30 > 30 - 60 > 60 Total n 43 25 2 70 Mnimo Mximo 18,6 51,4 118,8 206,3 217,2 166,0 Mediana 72,1 124,7 142,4 Mdia 80,23 116,35 142,4 DP 38,8 46,4 33,4

p = 0,001 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Quando a mdia da resistncia foi relacionada com a presena de sepse, notou-se que as maiores resistncias corresponderam aos estados mais graves de doena. Esta diferena, porm, no alcanou significncia estatstica (Tabela 22).

Tabela 22 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e presena de Sepse. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) Tipo de Sepse Sepse Sepse Grave Choque Sptico Total n 9 27 29 65 Mnimo 51,4 26,7 18,6 Mximo 142,6 217,2 206,3 Mediana 73,6 97,6 82,4 Mdia 78,6 102,7 94,6 DP 27,8 45,6 51,5

p = 0,4 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Apesar de os maiores valores de resistncia estarem associados maior gravidade da injria pulmonar, a diferena dos valores mdios de resistncia no foi estatisticamente significativa (Tabela 23).

Tabela 23 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) Injria Pulmonar LPA SDRA Total n 37 26 63 Mnimo 18,6 22,6 Mximo 217,2 206,3 Mediana 88,2 81,52 Mdia 92,3 105,0 DP 41,5 53,2

p = 0,29 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Os valores de resistncia so mais elevados nas crianas menores de 24 meses. Ao confrontar os valores da resistncia e a presena de injria pulmonar de acordo com a idade, encontrou-se na faixa etria de 12 a 24 meses valores maiores nos pacientes com SDRA (Tabela 25). Este resultado no se confirmou nas demais faixas etrias (Tabelas 24, 26 e 27).

Tabela 24 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao menor de 12 meses. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s)

Injria Pulmonar LPA SDRA Total

n 17 15 32

Mnimo 62,9 52,5

Mximo 217,1 206,3

Mediana 117,4 118,8

Mdia 120,6 116,8

DP 35,5 52,8

p = 0,81 (valor p associado ao teste ANOVA)

Tabela 25 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao de 12 a 24 meses. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) Injria Pulmonar LPA SDRA Total n 12 6 18 Mnimo 35,0 49,0 Mximo 147,1 172,8 Mediana 70,8 120,1 Mdia 79,8 115,6 DP 27,4 54,3

p = 0,07 (valor p associado ao teste ANOVA)

Tabela 26 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao de 24 a 72 meses. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) Injria Pulmonar LPA SDRA Total n 2 2 4 Mnimo 54,0 65,3 Mximo 72,2 75,5 Mediana 63,1 70,4 Mdia 63,1 70,3 DP 12,9 7,1

p = 0,55 (valor p associado ao teste ANOVA)

Tabela 27 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e injria pulmonar na populao acima de 72 meses. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) Injria Pulmonar LPA SDRA Total n 6 3 9 Mnimo 18,6 22,6 Mximo 93,8 82,4 Mediana 38,9 38,5 Mdia 46,9 47,8 DP 27,7 31,0

p = 0,9 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Ao analisar separadamente os valores da resistncia distribuda por faixa etria segundo tipo de leso pulmonar, os maiores valores de resistncia corresponderam s menores faixas etrias, verificando-se uma diferena estatisticamente significativa (p = 0,0001) na LPA. No grupo com SDRA o comportamento foi semelhante, apesar de no apresentar significncia estatstica (p = 0,14) - Tabelas 28 e 29.

Tabela 28 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e LPA de acordo com a faixa etria. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) Idade em meses 12 > 12 24 > 24 72 > 72 Total n 17 12 2 6 37 Mnimo 62,9 35,0 53,9 18,6 Mximo 217,1 147,1 72,3 93,9 Mediana 117,4 70,8 63,1 38,9 Mdia 120,5 79,8 63,1 46,9 DP 35,5 27,4 12,9 27,7

p = 0,0001 (valor de p associado ao teste ANOVA)

Tabela 29 Distribuio dos valores da mdia, mediana, amplitude e desvio-padro da Rsr sem o TOT e SDRA de acordo com a faixa etria. Resistncia absoluta (cmH2O/l/s) Idade em meses 12 > 12 24 > 24 72 > 72 Total n 15 6 2 3 26 Mnimo 52,5 49,0 65,3 22,6 Mximo 206,3 172,8 75,5 82,4 Mediana 118,8 120,1 70,4 38,5 Mdia 116,8 115,6 70,4 47,8 DP 52,8 54,3 7,2 31,0

p = 0,14 (valor de p associado ao teste ANOVA)

2.3 Constante de Tempo A constante de tempo (CT) mdia foi de 0,38seg (DP 0,15 e mediana 0,34). Sessenta e quatro (87,7%) dos tempos inspiratrios estabelecidos no ventilador mecnico compreendiam menos de 3 CTs. Todos os tempos expiratrios estavam acima de 3 CTs. Pacientes com freqncia respiratria mecnica muito baixa apresentaram um nmero maior de constantes de tempo. Os resultados de cada paciente esto descritos no Apndice 10.

3 Anlise da morfologia das curvas

A anlise morfolgica das curvas foi feita a partir de 1.376 ciclos respiratrios que preencheram os critrios de incluso. A mdia de ciclos respiratrios analisados por paciente foi de 19,7 (9,2). As principais informaes que podem ser obtidas pela anlise morfolgica das curvas e seus exemplos grficos foram selecionadas e esto descritas a seguir. Grande parte das curvas analisadas apresentou algum grau de fuga area. Nas Figuras 19 e 20 se vem, respectivamente, curvas volume-tempo sem escape areo e com grande escape areo.

Figura 19 curva volume-tempo sem escape areo significativo

Figura 20 curva volume-tempo com grande escape areo.

A Figura 21 mostra a curva presso-volume do mesmo paciente. Presena de escape areo detectado pela verticalizao abrupta do traado ao final da fase expiratria.

Figura 21 Presena de escape areo na curva presso-volume.

As informaes sobre escape areo, embora observadas em todas as curvas em que o volume foi medido, foram mais facilmente encontradas na curva volume-tempo. Apenas quatro pacientes foram excludos por apresentarem fuga area maior do que 10%.

Algumas curvas denotavam um possvel volume extrapolado. Esta informao deveu-se, provavelmente, a erros de leitura, uma vez que no estava sendo oferecido fluxo adicional, nem se observou presena de expiraes foradas (Figura 22).

Figura 22 curva volume - tempo com volume anmalo.

A PEEP inadvertida devido ao tempo expiratrio insuficiente no foi observada. Esta informao obtida quando a linha de fluxo expiratrio no alcana o eixo das abscissas antes da prxima inspirao. A Figura 23 demonstra uma curva fluxo-tempo sem alterao.

Figura 23 Curva fluxo-tempo sem auto-PEEP. Linha de fluxo atinge eixo das abscissas antes do incio da prxima inspirao.

As informaes sobre a possvel presena de auto-PEEP foram encontradas nas curvas Fluxo-Tempo e Fluxo-Volume. As Figuras 24 e 25 demonstram a interrupo do fluxo durante a fase expiratria.

Figura 24 Curva fluxo-tempo demonstrando presena de auto-PEEP. Linha expiratria no alcana abscissas.

Figura 25 Curva fluxo-volume. Fluxo interrompido demonstrando presena de auto-PEEP.

O grau de inclinao da curva presso-volume serviu para anlise evolutiva da complacncia (Figuras 26 e 27).

Figuras 26 e 27 Verticalizao da curva presso-volume indicando melhora evolutiva da complacncia.

A presena do ponto de inflexo inferior demonstra a que determinada presso os alvolos comeam ser recrutados (Figura 28). Quando observado, o ponto de inflexo superior indica incio de hiperdistenso alveolar, ou seja, presses maiores no se refletiro em grande aumento de volume.

Figura 28 Ponto de inflexo inferior. Sinal caracterstico de incio de recrutamento alveolar.

A fase expiratria da curva fluxo-volume fornece informaes claras sobre alteraes da resistncia expiratria. A Figura 29 demonstra o traado normal da curva fluxo-volume. Na Figura 30, a convexidade para cima na fase expiratria indica a presena de obstruo ao fluxo areo. Nota-se que h um compartimento rpido no inicio da expirao e um lento ao seu final.

Figura 29 Curva fluxo-volume com traado normal.

Figura 30 Curva fluxo-volume: fase expiratria com a convexidade para cima indicando obstruo.

DISCUSSO

O Instituto Fernandes Figueira, por ser uma unidade terciria com vrios servios de especialidades clnicas e cirrgicas, atende muitos pacientes com doenas de base, como foi caracterizado no perfil da populao estudada (77,2%).

Surpreendentemente, apesar da incidncia elevada de pacientes com doena de base, o tempo mdia de ventilao mecnica foi de 9,9 dias. Trinta e quatro pacientes (48,6%) estiveram sob ventilao mecnica por menos de 7 dias. Estudo realizado por Mota e colaboradores em 2002 em populao peditrica descreveu tempo mdio de permanncia em ventilao mecnica de 9,1 dias. Ramrez e colaboradores em 2004 publicaram estudo realizado na Espanha em 31 unidades de tratamento intensivo peditrico descrevendo que em 30 % dos pacientes a durao da ventilao mecnica foi

maior que um ms, diferente da casustica encontrada no presente estudo, no qual apenas 5 crianas (7,1%) permaneceram em ventilao mecnica por mais de 21 dias. Isto talvez possa ser explicado pela elevada incidncia de sepse (93,9%), a qual no apresenta habitualmente uma evoluo crnica. No mesmo estudo, Ramrez atesta que 10,5% das crianas estavam em ventilao mecnica no ps-operatrio. No Instituto Fernandes Figueira, esta taxa foi de 21,4%, o que demonstra seu perfil diferenciado. Medidas de mecnica respiratria realizadas beira do leito e com o paciente submetido ventilao mecnica podem diminuir a fidedignidade do exame quando comparadas com exames realizados em situaes controladas. Estes problemas j haviam sido citados, em 1998, por Bhutani e Sivieri. Outra limitao refere-se ao fato de que o

significado fisiolgico de alguns ndices, principalmente em relao aos pontos de inflexo, permanece hipottico (Dements et al, 1991). Os valores de complacncia obtidos neste estudo 0,46 ml/cmH2O/kg diferem das referncias encontradas na literatura. A gravidade dos casos, com 90% dos pacientes com injria pulmonar (LPA/SDRA), provavelmente est associada a este resultado, apesar de no ter sido demonstrada significncia estatstica. O pequeno nmero de observaes e os valores extremos de alguns exames fizeram com que a mdia obtida pudesse no refletir corretamente a populao estudada. Valores de 1,1 a 2,0 ml/cmH2O/kg, utilizados como referncia pela ATS/ERS e obtidos em lactentes sadios nos quais foi medida a complacncia pulmonar dinmica, devem ser utilizados com reservas neste estudo. Em recm-nascidos, a complacncia do sistema respiratrio corresponde a 83% da complacncia pulmonar (Mortola et al, 1987). Esta proporo se altera com a idade e deve ser levada em conta na estimativa de valores de referncia. Ramos (1994) observou valores mdios da Csr de 0,68 ml/cmH2O/kg em recm-nascidos com Displasia Broncopulmonar e respirando espontaneamente. Os valores de normalidade propostos por Thomson e colaboradores (1985) e Marchal e Crance (1987) demonstram que a complacncia da populao estudada est bem reduzida. Notou-se, porm, que os valores de estimao por peso propostos por Marchal e Crance no se aplicam corretamente a crianas com mais de 20 kg o que corresponde a 8,7% da populao estudada. Os valores de complacncia do sistema respiratrio equalizados pelo peso demonstraram que a idade interfere pouco nesta relao. Esta afirmao encontra apoio na literatura que menciona similaridades entre valores complacncia/kg de recmnascidos a termo e do adulto (Bhutani e Sivieri, 1998).

Cabe ressaltar que um simples valor de complacncia do sistema respiratrio tem valor limitado, uma vez que depende do volume pulmonar total, isto , indivduos com grandes volumes pulmonares tero maior complacncia para um mesmo volume inspirado do que aquelas com pequenos volumes pulmonares, mesmo que ambos os pulmes sejam normais e tenham a mesma distenso. Portanto, para uma medio mais acurada deve-se utilizar a complacncia especfica. Esta medida no foi utilizada no estudo, uma vez que depende do conhecimento da capacidade residual funcional, que no estava disponvel (Olinsky et al, 1976). Em relao resistncia, os valores de normalidade descritos por Bhutani e Savieri (1998) podem sofrer grande aumento na presena de doena pulmonar. Alm disso, os valores de resistncia esto elevados ao nascimento e decrescem rapidamente no primeiro ano de vida (Stocks e Godfrey, 1977). Estas duas assertivas corroboram os achados deste estudo, onde se demonstrou que, independentemente da causa de indicao da ventilao mecnica, na faixa etria at 12 meses a resistncia bem maior em comparao com as outras faixas. A resistncia mdia encontrada em crianas de at um ano de idade foi de 116 cmH2O/l/s. Os valores absolutos obtidos esto significativamente aumentados quando comparados com a estimao proposta por Marchal e colaboradores (1988). Estudo de Ramos (1994) encontrou valores mdios de 198,05 cmH2O/l/s em recm-nascido com Displasia Broncopulmonar (DBP) e 142,27 cmH2O/l/s em bebs sem DBP. Diferentes estudos foram realizados em pacientes recm-nascidos, porm no so comparveis populao peditrica. Independentemente da patologia, com o avano da idade houve uma reduo progressiva dos valores de resistncia, o que se justifica, principalmente, pelo crescimento das vias areas (Daniel Filho e Brito, 2005).

Quando comparadas s do adulto, as vias areas superiores da criana apresentam maior resistncia ao fluxo. Em relao s vias areas inferiores da criana, as afirmativas de Hogg e colaboradores (1970) de que, proporcionalmente, teriam resistncia ao fluxo maior do que as do adulto, no foram confirmadas em estudos posteriores feitos por Bryan e Wohl (1986) e Taussig e colaboradores (1982). Por outro lado, devido ao aumento da seo transversa, a resistncia nas vias areas inferiores bem menor do que nas superiores. Ao medir-se a resistncia do sistema respiratrio, deve-se levar em conta que ela predominantemente causada pelas vias areas superiores. Estas caractersticas fazem com que dificilmente sejam notadas variaes na resistncia nas vias areas inferiores durante o estudo da mecnica respiratria. O clculo da constante de tempo, utilizando o modelo unicompartimental, no descreve com fidelidade o comportamento do sistema respiratrio. Esta relao linear no considera as diferentes constantes de tempo que podem haver durante o ciclo respiratrio do paciente com doena obstrutiva. Em condies normais, as constantes de tempo inspiratria e expiratria so bem prximas, podendo ser usadas indiferentemente para clculo do tempo inspiratrio e expiratrio. Na presena de doena, a constante de tempo expiratria reflete melhor o comportamento da dinmica respiratria e deve ser a eleita (Iotti e Braschi, 2004). Todos os pacientes estudados tiveram seu tempo expiratrio definido acima de trs constantes de tempo. Dois pacientes tiveram mais de 10 CTs de tempo expiratrio devido a uma freqncia respiratria bem baixa (12 e 11) e uma relao I:E muito alta (1:7,33 e 1:6,08). O clculo do tempo inspiratrio ficou prejudicado, uma vez que se mediu a CT expiratria. Ainda assim, 87,7% dos tempos inspiratrios determinados no

ventilador estavam entre 1 e 3 CT. Estes dados esto de acordo com valores preconizados na literatura (Iotti e Braschi, 2004). Ao medir-se a constante de tempo pelo produto da resistncia expiratria e da complacncia, obtm-se resultados fidedignos em pacientes com pulmes normais ou com sndromes restritivas (Brunner et al, 1995). Na presena de doena pulmonar obstrutiva, a utilizao do mtodo de compartimento nico no descreve corretamente a mecnica pulmonar, pois a constante de tempo estimada pelo volume corrente expiratrio e pelo pico de fluxo muito menor do que a constante de tempo do compartimento lento (Morris et al, 1998 e Willians et al, 1998; Aerts et al, 1999). A anlise morfolgica da curva fluxo-volume permite perceber a existncia de compartimentos com velocidade de esvaziamento diferentes (Rossi et al 1985 e Broseghini et al, 1988). Uma desigual distribuio da resistncia distal em SDRA, produzida por obstrues localizadas, pode resultar em associao de um componente rpido, caracterizado por uma constante de tempo curta, com um compartimento lento representado por uma longa constante de tempo. Medidas quantitativas podem ser feitas utilizando a razo entre 75 % do volume corrente expirado e o fluxo expiratrio correspondente (Lourens et al, 2000). Os ndices de oxigenao utilizados mostraram-se pouco teis para detectar alterao da mecnica respiratria neste estudo. A P(A-a)O2 no foi utilizada devido grande variabilidade imposta pelo FiO2 ofertado. Os ndices de ventilao mais elevados foram associados aos piores valores de complacncia/kg e resistncia. Este ndice, porm, muito afetado pelos parmetros titulados no ventilador, uma vez que depende da FRmec e da PIP. Por outro lado, a utilizao de parmetros muito agressivos provavelmente representa a gravidade do quadro clnico do paciente.

Valores de PaO2/FiO2 abaixo de 300 mmHg foram associados estatisticamente com maiores alteraes da resistncia, refletindo a presena de algum grau de injria pulmonar (LPA/SDRA).

Informaes obtidas pela anlise da morfologia das curvas.

Alm da avaliao quantitativa, a anlise qualitativa das curvas pode fornecer importantes informaes ao corpo clnico. Informaes sobre PEEP inadvertida, volume extrapolado, fuga area e funcionamento incorreto do respirador foram percebidos. A deteco da auto-PEEP atravs da anlise de grfico mais fidedigna quando se faz uma pausa expiratria prolongada (Pepe e Marini, 1982). Este procedimento no foi realizado, uma vez que se confrontaria com o perfil descritivo do estudo. Entretanto, quando na curva fluxo-tempo ou fluxo-volume a linha de fluxo no alcana a linha de base, deve-se pensar na presena de uma PEEP inadvertida. A anlise detalhada das curvas de volume (volume-tempo, presso-volume, fluxo-volume) fornece subsdios sobre escape areo e presena de PEEP inadvertida (Donn e Hagus, 1998; Ramirez, 2003). Esta informao foi observada em diversas curvas e auxiliou na titulao de novos parmetros do respirador, assim como na indicao de troca de tubo endotraqueal.

A curva presso-volume tem sido utilizada para descrever as caractersticas mecnicas dos pulmes na SDRA servindo como guia para modificar ajustes do ventilador beira do leito (Mancebo et al, 1985 e Ranieri et al, 1991). A SDRA tem como caracterstica a reduo da CRF e a diminuio da complacncia esttica do sistema respiratrio (Ware e Mathay, 2000 e Bernard et al, 1994). Apesar de Suter e

colaboradores (1975) afirmarem que o uso de medidas de complacncia no teria sido convincentemente demonstrado como um real indicador de recrutamento, estudos posteriores constataram que um progressivo aumento da complacncia, causado pelo aumento do volume pulmonar, obtido aps manobras de recrutamento alveolar (Ranieri et al, 1997). Segundo Maggione (2003) a curva de presso-volume oferece uma oportunidade nica de avaliar o recrutamento e desrecrutamento alveolar na beira do leito, podendo ajudar na identificao de parmetros ventilatrios timos e ser um valoroso instrumento para abordagem ventilatria na LPA.

A curva presso-volume obtida em pessoas sem doena pulmonar tem uma forma sigmide. O ponto de inflexo inferior (PIinf) no observado, o ponto de inflexo superior (PIsup) surge prximo da capacidade pulmonar total. Em pacientes com SDRA, a forma clssica da curva presso-volume alterada com o surgimento de um PIinf acima da CRF e um PIsup bem abaixo do volume pulmonar total (Gattinoni et al 1987; Neve et al, 2001; Servillo et al, 2002). Pontos de inflexo inferior e superior, obtidos atravs de medidas convencionais nas curvas de presso-volume, no representam todas as regies do pulmo (Hinz et al, 2006). A resoluo grfica dos monitores utilizados no estudo no permitiram a perfeita visualizao dos pontos de inflexo inferior e superior. No presente estudo, sinais de aumento da complacncia, obtidos apenas pela melhora da morfologia da curva presso-volume, acompanharam a melhora clnica do paciente. Apesar de no ser o objetivo deste trabalho, observou-se, no pequeno nmero de pacientes que puderam ser acompanhados, que as alteraes da inclinao da curva presso-volume estavam relacionadas com mudanas do estado clnico da criana,

sugerindo que o grau de inclinao da curva pode dar informaes teis quando feito de forma comparativa atravs de anlise longitudinal. Informaes sobre volume anmalo foram associadas ao mau funcionamento do pneumotacgrafo ou a erros processamento da informao, uma vez que a presena de um verdadeiro volume adicional s se justificaria por expirao forada ou fluxo adicional, o que no ocorreu. A confiabilidade dos resultados limitada pela dificuldade de fazer medies em condies timas. Por outro lado, o conhecimento da morfologia das curvas faz com que sejam precocemente reconhecidas alteraes na dinmica respiratria do paciente, fugas areas e problemas de mau funcionamento do equipamento. No presente estudo, as anlises qualitativas das curvas foram feitas pelo mesmo pesquisador. Venegas e colaboradores (1998) salientam a necessidade da diminuio das variabilidades intra e interobservador, uma vez que a avaliao morfolgica feita atravs de um julgamento visual. A uniformidade na anlise das curvas requer um contnuo treinamento e deve fazer parte da rotina da unidade. Os resultados encontrados neste trabalho demonstram uma alta incidncia de anormalidades funcionais do sistema respiratrio. Por outro lado, a caracterstica peculiar da populao impediu a comparao dos dados obtidos com trabalhos semelhantes, uma vez que grande parte dos estudos realizados foram realizados em populao neonatal e em pacientes respirando espontaneamente. A utilizao de medidas da mecnica respiratria para evitar injria pulmonar devido ventilao mecnica tem sido descrita por vrios autores (Slutsy, 1999, Pelosi e Gatinoni, 2000; Haberthur e Guttman, 2001). A incorporao das informaes obtidas atravs das medies da mecnica pulmonar ao instrumental utilizado no manejo clnico do paciente peditrico grave um desafio para os prximos anos.

CONSIDERAES FINAIS

Tendo em vista as anlises realizadas a partir dos resultados encontrados na populao em estudo, foi possvel concluir que:

a. Na populao estudada, a complacncia normalizada pelo peso obteve valores muito inferiores aos descritos em crianas no ventiladas. b. A presena de injria pulmonar influenciou na diminuio dos valores de complacncia, embora no tenha alcanado significncia estatstica.

c.

Os valores de resistncia obtidos foram elevados em todas as faixas etrias.

d. O ndice de ventilao (IV) mostrou-se mais til do que os outros ndices utilizados para detectar alteraes na mecnica respiratria. e. Piores relaes de PaO2/FiO2 e P(a/A)O2 foram associadas a valores mais altos de resistncia. f. Medidas quantitativas de complacncia e resistncia do sistema respiratrio devem ser incorporadas s rotinas das unidades de terapia intensiva peditrica, porm, devem ser analisadas com cuidado, uma vez que existem diversos artefatos que podem alter-la. g. A anlise qualitativa da morfologia da curva auxilia na avaliao e no requer nenhum clculo beira do leito.

LIMITAES DO ESTUDO E RECOMENDAES

As medidas de mecnica respiratria beira do leito comeam a fazer parte da rotina das unidades de tratamento intensivo peditrico. Sua incorporao tem sido facilitada pelo grande nmero de ventiladores mecnicos microprocessados que disponibilizam estas informaes ao profissional de sade em tempo real. A Unidade de Pacientes Graves, apesar de contar com ventiladores que incorporaram monitores de mecnica respiratria, utiliza rotineiramente o respirador Inter 3. Este respirador necessita do Tracer 5 para realizar medidas de mecnica respiratria.

O pequeno nmero de pacientes deveu-se premncia de tempo e disponibilidade dos equipamentos utilizados. Durante o perodo de estudo apenas um aparelho (Tracer 5) estava disponvel para realizao dos exames. O nmero de pneumotacgrafos tambm foi reduzido. Diversos problemas esto descritos e precisam ser transpostos quando a monitorizao da mecnica respiratria feita em bebs e crianas submetidos ventilao mecnica (Bhutani et al, 1998; Gerhardt, 1998). Do sinal biolgico at que a informao obtida seja posta em prtica existe um rpido, porm longo, percurso. Neste percurso, est localizado o tubo endotraqueal, principal fator de vazamentos e aumento de resistncia passagem do fluxo. A presena de secrees e escapes areos, apesar de terem sido minimizadas, podem ter afetado as informaes captadas pelo pneumotacgrafo. O conjunto Tracer-pneumotacgrafo possui um sistema de calibrao automtica, porm, necessita de aferies programadas que devem ser realizadas por tcnico credenciado pela Intermed. Estas aferies no puderam ser feitas com a freqncia recomendada. No primeiro ano de estudo no havia pneumotacgrafos suficientes. As esterilizaes freqentes diminuram a vida til dos pneumotacgrafos, que freqentemente apresentavam rachaduras e tiveram de ser trocados. Apesar de a medida de resistncia do sistema respiratrio ter sido feita com a subtrao da resistncia causada pelo tubo endotraqueal, no foi possvel quantificar a resistncia oriunda de possveis secrees no tubo. A presena de secrees, alm de aumentar em muito a resistncia das vias areas, impossibilita que o exame seja replicado nas mesmas condies. Para que fosse possvel medir a resistncia do tubo, foi necessrio utilizar o valor do fluxo adotado no momento do exame. Esta informao freqentemente no foi

encontrada no pronturio. Para suprir essa deficincia, utilizou-se a medida de pico de fluxo expiratrio fornecida pelo Tracer 5. Os valores encontrados, quando confrontados, mostraram-se semelhantes aos programado no respirador. A gasometria no foi realizada no momento do exame. Os valores gasomtricos, extrados dos pronturios no horrio mais prximo da coleta, podiam no representar exatamente o quadro clnico do paciente. Por motivos operacionais, no foi possvel medir a PetCO2 de todos os pacientes. Em relao s curvas percebeu-se que, apesar de seguirem um mesmo modelo, os desenhos grficos obtidos pelo Tracer 5 nem sempre se justapuseram aos dos ventiladores Servoie do Bird8400. A diferena pode estar na qualidade da resoluo grfica do monitor. Outra diferena importante diz respeito posio do sensor de fluxo. Quando se utiliza o Tracer 5, o pneumotacgrafo posicionado na entrada da via area, mais sujeito umidade, porm com uma leitura que exclui, a priori, a resistncia do circuito do respirador. O sensor de fluxo nos ventiladores Servoi e do Bird8400 est localizado dentro do corpo do prprio respirador, o que explicaria as diferentes medidas fornecidas pelos aparelhos. A confiabilidade no processamento do sinal e de sua converso em sinal grfico depende de uma manuteno adequada do equipamento. A aquisio de um nmero maior de aparelhos se torna imprescindvel quando se pretende tornar a monitorizao respiratria uma rotina nas unidades de tratamento intensivo. A anlise dos dados e a interpretao clnica dependem da capacitao do corpo clnico da unidade. Cursos de capacitao esto sendo oferecidos e tm auxiliado neste sentido.

O diagrama abaixo demonstra as fases da avaliao da mecnica respiratria, beira do leito, e os requisitos para uma correta avaliao:
Necessidade de respirao passiva. Presena de fstulas bronco-pulmonares podem ocasionar fugas areas.

Sinal Biolgico

Captao do Sinal

Pneumotacgrafo aferido. Aspirao da vias areas superiores. Verificao da presena de lquidos no pneumotacgrafo.

Processamento do Sinal Revises constantes das placas de processamento de dados (feitas pelo tcnico especializado). Converso em Sinal Grfico

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92 ANEXOS E APNDICES

Anexo 1 Escore de Murray para Injria Pulmonar (modificado para crianas).

1 Score de Radiografia Pulmonar Sem consolidao alveolar Consolidao alveolar em 1 quadrante Consolidao alveolar em 2 quadrantes Consolidao alveolar em 3 quadrantes Consolidao alveolar nos 4 quadrantes 2 Score de Hipoxemia PaO2/FiO2 300 225 299 175 224 100 - 174 < 100 3 Score de PEEP 5 cm H2O 5 6 cm H2O 7 8 cm H2O 9 11 cm H2O 12 cm H2O 4 Score de Complacncia do Sistema Respiratrio 0,85 ml/cm H2O/kg 0,75 0,85 ml/ cm H2O/kg 0,55 0,74 ml/ cm H2O/kg 0,30 0,54 ml / cm H2O/kg 0,30 cm H2O/kg 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 4 5 0 1 2 3 4

O valor final obtido dividindo-se a soma pelo nmero dos componentes: sem injria (zero), injria pulmonar de leve moderada (0,1 2,5) e injria pulmonar severa - SDRA (>2,5).

93

Anexo 2 Definio de SIRS, infeco, sepse, sepse grave e choque sptico.

SIRS Presena de pelo menos de dois dos quatro seguintes critrios, sendo que um deve ser contagem anormal do leuccitos ou alterao da temperatura. 1. Temperatura corporal de >38,5o C ou < 36o C. 2. Taquicardia, definida como uma mdia da freqncia cardaca > 2 DP acima da normal para a idade na ausncia de estmulos externos, utilizao crnica de drogas, estmulos dolorosos; ou outra forma inexplicvel de elevao persistente no perodo de 0,5 a 4 horas ou para crianas menores de um ano: bradicardia, definida como freqncia cardaca mdia menor do que percentil 10 para a idade na ausncia de estmulo vagal, drogas beta bloqueadoras, doena cardaca congnita ou outra forma inexplicvel depresso que persista por mais de 0,5 horas. 3. Freqncia mdia respiratria > 2 DP acima da normal para idade ou ventilao mecnica para um processo agudo no relacionado com doena neuromuscular subjacente ou anestesia geral. 4. Contagem de leuccitos aumentada ou diminuda para a idade (no secundria a quimioterapia induzindo a leucopenia) ou 10%de neutrfilos imaturos. Infeco Infeco suspeita ou comprovada causada por algum patgeno ou sndrome clnica associada a alta probabilidade de infeco. Evidncia de infeco incluindo achados positivos no exame clnico, testes de imagem ou laboratoriais. Sepse SIRS na suspeita ou presena de infeco. Sepse Grave Sepse acompanhada de: disfuno cardiovascular ou SDRA ou disfuno em dois ou mais rgos. (Ver tabela de disfuno) Choque Sptico Sepse e disfuno cardiovascular como definido na tabela de disfuno.Anexo 3 Critrio de Disfuno

94 Anexo 3 Critrio de Disfuno. Disfuno cardiovascular Mesmo com a administrao de 40 ml/kg em uma hora de fludo isotnico intravenoso: Diminuio da presso sangunea abaixo do percentil 5 para a idade ou presso cardaca sistlica < 2 DP da normalidade para a idade ou Necessidade de drogas vasoativas para manter a presso cardaca normal (dopamina > 5 g/kg/min ou dobutamina, epinefrina ou norepinefrina em qualquer dose). ou Acompanhado de pelo menos duas das situaes abaixo: Acidose metablica inexplicvel: dficit de > 5,0 mEq/l, Aumento da lactato arterial > 2 vezes acima do limite de normalidade; Oligria: < 0,5 ml/kl/hr. Enchimento capilar prolongado: > 5 segundos; o Diferena entre temperatura central e perifrica > 3 C. Respiratria PaO2/FiO2 < 300 na ausncia de doena cardaca ciantica ou doena pulmonar preexistente ou PaCO2 > 65 torr ou 20 mmHg acima da linha de base de PaCO2 ou Necessidade de > 50% FiO2 para manter saturao acima de 92% ou Necessidade, no eletiva, de ventilao mecnica invasiva ou no invasiva. Neurolgica Escore de Glasgow 11 Hematolgica 3 Contagem de plaquetas < 80000/mm ou decrscimo de 50% na contagem de plaquetas aps medidas de valores masis elevados nos ltimos 3 dias (para pacientes hemato/oncolgicos crnicos). Renal

Creatinina srica 2 vezes acima do limite de normalidade para idade ou duas vezes menor que o valor basal.

Heptica Bilirubina total 4 mg/dL (no aplicvel a recm nascido). ALT duas vezes acima do limite de normalidade para a idade.

95 Anexo 4 Sinais Vitais e Variveis laboratoriais para cada faixa etria (Golstein et al. 2005).

Freqncia Cardaca Faixa etria Taquicardia Bradicardia Freq. Respiratria Contagem de Leuccitos
> 34 > 19,5 ou < 5 > 17,5 ou < 5 > 15,5 ou < 6 > 13,5 ou < 4,5

Presso Sistlica

< 1 sem >1 sem 1 ms >1 ms a 1 ano > 1 a 5 anos > 5 a 12 anos >12 a <18 anos

> 180 > 180 > 180 > 140 > 130

< 100 < 100 < 90 NA NA

> 50 > 40 > 34 > 22 > 18

< 59 < 79 < 75 < 74 < 83

> 110

NA

> 14

> 11 ou < 4,5

< 90

NA - No aplicvel

96

Anexo 5 Parecer do Comit de tica.

97

98

Apndice 2 Roteiro para utilizao do programa Wintracer.

1 Instalao Acesse o endereo http://www.intermedbr.com.br/ e faa o download do programa.

No site, siga o caminho: Suporte Downloads Wintracer Tracer 5 Windows 98 (tambm funciona com XP).

Aps a instalao, surgir este cone

na rea de trabalho. Caso isto no

ocorra, v para a pasta arquivos de programas ou program files e procure na pasta Wintracer.

2 - Conexes: Na face posterior do Tracer 5 existe uma porta serial tipo RS232 que dever ser conectada ao seu computador atravs de um cabo. Geralmente, estes cabos possuem conexes SR2 nas duas pontas. Caso seu computador no possua este tipo de entrada, voc dever adquirir um adaptador USB-RS232.

Aps as conexes, abra o programa Wintracer. Com Tracer 5 ligado e j acoplado ao paciente, voc dever levar as informaes para o Wintracer. Na tela do Tracer 5, tecle menu. Utilizando as setas , escolha Set Up confirmando com a seta e depois Serial out e . Na tela do Tracer 5 surgir a seguinte mensagem: Sending to Serial Output. Aps este procedimento, as informaes do Tracer 5 j estaro sendo enviadas para seu computador.

99

3 - No Wintracer Clique em Start para iniciar a coleta.. Para congelar a imagem, clique em freeze. Para salvar a coleta, clique em File Save as e nomeie o arquivo. Ele ser salvo na pasta gallery que fica dentro da pasta Wintracer.
Start e Freeze

4 - Exportando para o Excel Voc pode fazer um clculo mais apurado dos dados exportando sua coleta para o Excel. No Wintracer, clique em File Open e escolha um arquivo. Depois clique em Export. Aparecer a janela Wintrace data export. Clique em file export no canto inferior direito da janela. Nomeie o arquivo e clique em save. Ele ser armazenado na pasta export que esta dentro da pasta Wintracer. Feche o Wintracer e abra o Excel. Voc precisar do arquivo Macro para clculos, que poder ser obtido com coordenadores do curso ou pelo e-mail lfponce@iff.fiocruz.br. Com este arquivo

aberto, procure a arquivo a ser estudado na pasta Export que fica dentro da pasta Wintracer. Lembrete: Para procurar o arquivo, na caixa de dilogo, lembre-se que ele esta salvo em *.DIF, portanto, clique em arquivo do tipo e escolha todos os arquivos (*.*). Aps selecionar a coleta, surgir uma caixa de dilogo chamada Assistente de importao de texto. Siga a seguinte seqncia: Etapa 1 de 3: clique em avanar Etapa 2 de 3: selecione ponto e vrgula e clique em avanar. Etapa 3 de 3: clique em concluir. Surgir uma pgina com vrias colunas. Clique em ferramentas Macro Macros.

100 Aparecer a janela Macro. Procure em macros em o exame que voc quer ver. Selecione o exame e prossiga. Surgir uma tabela com vrias colunas. A primeira coluna indica os valores de Presso, a segunda de Fluxo e a terceira coluna (em amarelo) de Volume. Na coluna de volume voc detecta o incio e o final dos ciclos respiratrios. Lembre-se que valores positivos indicam a fase inspiratria e valores negativos a fase expiratria. Escolha um ciclo para estudo. Anote o valor da presso (coluna 1) no final da expirao do ciclo anterior a ser estudado. Este o valor da PEEP. Anote a presso (coluna 1) no final da inspirao do ciclo escolhido para estudo. Este valor o da Presso de Plateau. Anote o maior valor de fluxo (coluna 2) durante a fase expiratria do ciclo que est sendo estudado. Este o valor do PFE. Anote o volume (coluna 3) ao fim da expirao. Este o valor do volume expiratrio. Feche o arquivo (no necessrio salv-lo). Clique com o boto direito do mouse sobre a macro que permanece aberta. Surgir uma janela com lacunas a serem preenchidas com os valores anotados anteriormente. Ao completar as lacunas, surgiro os valores de complacncia e resistncia. Quando for usar valores decimais, utilize vrgula.

101

Apndice 3 Clculo da resistncia do TOT em crianas ventiladas.

Presso aferida no manmetro Fluxo (l/m) Tubo (mm) 3 3,5 4 4,5 5 5,5 5 4 3 2 2 1 1 7,5 6 4 3 3 2 2 10 10 6 4 4 3 2 12,5 12 8 6 5 3 3 15 17 11 7 6 4 3 17,5 19 14 9 6 5 4 20 21 17 11 9 6 5

A resistncia do TOT obtida multiplicando-se o fluxo em segundos pelo valor da presso obtida no manmetro. Resistncia do TOT (presso/fluxo) Fluxo/m 7,5 10 12,5 15 46,15 58,82 57,14 68,00 30,77 35,29 38,10 44,00 23,08 23,53 28,57 28,00 23,08 23,53 22,62 24,00 15,38 17,65 14,29 16,00 15,38 11,76 14,29 12,00

Tubo (mm) 3 3,5 4 4,5 5 5,5

5 50 37,5 25 25 12,5 12,5

17,5 65,52 48,28 31,03 20,69 17,24 13,79

20 63,64 51,52 33,33 27,27 18,18 15,15

80 70 60
Fluxo (L/m)

5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0

Resistncia

50 40 30 20 10 0

3,5

4,5

5,5

Dimetro do tubo

102

Apndice 4 Termo de consentimento livre e esclarecido.

Projeto: Estudo da Mecnica Respiratria em Pacientes Submetidos Ventilao Pulmonar Mecnica na Unidade de Pacientes Graves (UPG) do IFF-FIOCRUZ Instituio: Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ Autor Responsvel: Luis Fernando Ponce Amendola Orientador Responsvel: Dra. Zina Maria Almeida de Azevedo

O menor sob sua responsabilidade est sendo convidado a participar da pesquisa Estudo da Mecnica Respiratria em Pacientes Submetidos Ventilao Pulmonar Mecnica na Unidade de Pacientes Graves (UPG) do IFF-FIOCRUZ. Ele foi selecionado por estar em uma unidade de tratamento intensivo utilizando um respirador artificial. A participao no obrigatria. A qualquer momento voc pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio. O objetivo desta pesquisa estudar como se comporta o sistema respiratrio durante a ventilao pulmonar mecnica. Esta monitorizao realizada em todos os pacientes submetidos ventilao mecnica controlada. O estudo prope apenas a observao dos dados da mecnica respiratria e correlacion-los com as diversas variveis clnicas. Para que o paciente fique bem adaptado ao respirador artificial, ser mantido sob sedao. Este procedimento j utilizado durante a ventilao mecnica e no ser modificado para a realizao do estudo. No existem riscos relacionados com sua participao. Os dados colhidos atravs do estudo traro benefcios imediatos, j que as informaes obtidas podero melhorar o tratamento ao qual o paciente est sendo submetido, e benefcios futuros, auxiliando no tratamento de pacientes que apresentem quadro clnico semelhante. O material coletado ficar sob a guarda do pesquisador e ser utilizado no somente com vistas dissertao de mestrado como tambm poder ser divulgado em

103 artigos, congressos, simpsios, reunies cientficas, conferncias, mesas redondas e demais atividades de ensino. A identidade dos pacientes ser mantida em sigilo em todas as etapas da pesquisa. Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do pesquisador responsvel, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.

Nome e assinatura do pesquisador

Pesquisador Principal: Dra. Zina Maria Almeida de Azevedo Instituto Fernandes Figueira Unidade de Pacientes Graves (UPG) Av. Rui Barbosa, 716 4 andar Tel: 2554-1839

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios da participao na pesquisa e concordo que o menor ____________________________, sob minha

responsabilidade, participe dela.

Responsvel: ___________________________________________________

104

Apndice 5 Caracterizao dos pacientes estudados segundo sexo, idade, peso, procedncia, dias de internao, dias de ventilao mecnica e desfecho.

Sexo

Idade em meses 3 3 5 11 22 22 1 4 44 90 12 28 23 15 1 129 18 6 6 11 184 74 15 14 6 9 68 6 2 44 4 106 42

Peso Procedncia

Dias Dias de de Internao VM 41 12 11 26 8 22 11 7 21 11 12 18 7 4 13 24 7 13 22 10 2 11 15 13 22 13 10 14 11 19 9 21 6 30 11 6 19 6 8 9 5 21 10 6 17 6 4 11 22 5 12 19 9 2 9 12 7 22 10 7 3 5 17 9 17 4

Desfecho Alta com Bipap + O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta sem O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 bito Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta em VM Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta sem O2 Alta com O2 bito Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2 Alta com O2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Feminino Masculino Masculino Masculino Feminino Masculino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino

6 7,6 8,6 8 13 16,5 4,7 5 15 19 11,75 15 10,4 7,6 13,3 22 8 7 10 5,7 34 12 3,35 5,97 6 7 17 8,52 2,2 9,8 3,64 28 9

Externa Externa Externa Externa Externa U.I Externa Externa Cirurgia Cirurgia U.I Cirurgia Enf. Ped. U.I Externa Externa Cirurgia Externa Externa Externa D.I.P. Cirurgia Externa Amb. Ped. Externa Enf. Ped. Externa Cirurgia Enf. Ped. Externa Enf. Ped. Enf. Ped. Cirurgia

105

n 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Sexo Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Feminino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino

Idade em meses 19 10 161 16 23 23 4 15 2 3 24 3 3 16 1 114 25 124 18 4 5 1 14 5 88 6 21 12 4 11 193 5 3 4 33 23

Peso Procedncia 10,45 8 47,5 10,03 10 10,12 7,25 8 5 5,33 10,92 5,28 3,5 9 4,5 21 14,7 44,5 10,5 4,37 5,7 2,75 10 6,7 25 6,53 12 9,4 4,5 6,9 70 7,7 4,5 4,93 14 10,9 Cirurgia Cirurgia D.I.P. Cirurgia Amb. Ped. Cirurgia Cirurgia Externa Externa Externa U.I Enf. Ped. Externa U.I Externa Enf. Ped. Cirurgia Externa Cirurgia Amb. Ped. D.I.P. U.I Externa Externa Externa Externa Cirurgia Externa D.I.P. Externa Amb. Esp. Externa Enf. Ped. Externa Externa Externa

Dias Dias de de Desfecho Internao VM 10 6 Alta com O2 10 9 Alta com O2 Alta com 35 18 Bipap + O2 8 5 Alta com O2 7 5 Alta com O2 6 4 Alta sem O2 10 7 Alta com O2 9 7 Alta com O2 11 10 Alta com O2 6 4 Alta com O2 6 5 Alta com O2 12 10 Alta com O2 7 6 Alta com O2 11 10 Alta com O2 14 5 Alta com O2 8 7 Alta com O2 12 9 Alta com O2 4 3 Alta sem O2 9 5 Alta com O2 15 13 Alta com O2 7 7 Alta com O2 10 6 Alta com O2 25 22 Alta com O2 7 6 Alta com O2 16 13 Alta com O2 16 12 Alta com O2 9 6 Alta com O2 15 10 Alta com O2 8 8 bito 12 10 Alta sem O2 19 14 Alta sem O2 16 10 Alta com O2 26 26 Internado 11 9 Alta com O2 8 3 Alta sem O2 19 11 Alta com O2

106 70 Feminino 5 6 Amb. Esp. 18 9 Internado

Apndice 6 Caracterizao da populao segundo tipo de respirador, modo ventilatrio, nmero do TOT, PIP, PEEP, MAP, Fr, TI, I:E. n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Respirador Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Bird 8400 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Bird 8400 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Bird 8400 Modo IMV IMV IMV SIMV IMV IMV IMV IMV IMV SIMV IMV SIMV IMV IMV IMV SIMV + PSV IMV IMV IMV IMV PCV IMV IMV SIMV IMV SIMV IMV IMV IMV PCV IMV SIMV + PSV IMV IMV IMV SIMV + PCV TOT 6.0 4.5 4.5 4.5 5.0 4.5 4.0 4.0 5.5 6.0 5.0 4.5 4.5 6.0 3.5 6.5 4.5 4.0 4.5 4.0 6.5 5.0 4.0 3.5 4.0 4.5 6.0 4.5 3.0 5.0 4.0 6.0 5.0 3.5 4.5 6.5 PIP PEEP 18 28 17 25 32 30 25 24 15 15 27 22 20 22 28 33 30 32 23 30 32 20 31 30 16 28 30 26 18 24 25 19 18 22 27 21 6 8 5 5 6 7 5 4 4 4 7 5 6 8 7 9 12 8 7 6 10 4 11 16 4 6 12 5 6 7 7 3 4 4 8 4 MAP 11 13 8 12 13 14 9 10 11 7 13 9 11 12 13 17 16 15 12 11 20 5 17 14 9 14 17 11 9 15 12 18 9 9 13 8 FR 22 27 25 26 24 26 22 23 24 18 26 20 25 30 33 22 24 32 25 28 25 20 29 27 12 28 26 25 26 25 30 20 28 22 25 16 TI 0,8 0,8 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7 0,8 0,7 0,8 0,7 0,8 0,7 0,6 0,9 0,8 0,7 0,7 0,7 1 0,8 0,7 0,7 0,6 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 I:E 2,4 2 2,4 2,1 2,3 2,3 3,2 2,6 2,1 3,6 2,1 3,1 2,1 2 2 2 2,3 1,9 2,3 2,3 1,5 2,8 2 2,2 7,3 2,1 2,1 2,4 2,6 2,4 2,1 2,8 1,9 2,5 2,2 3,7

107

n 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Respirador Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Bird 8400 Inter 3 Inter 3 Inter 5 Inter 3 Inter 3 Servo I Bird 8400 Servo I Inter 3 Inter 3 Inter 3 Inter 3 Bird 8400 Servo I Inter 3 Inter 3 Inter 3 Servo I Inter 3

Modo IMV SIMV IMV IMV IMV IMV IMV IMV IMV IMV IMV IMV IMV IMV SIMV + PSV IMV IMV SIMV IMV IMV SIMV + PCV SIMV + PSV SIMV + PCV IMV IMV IMV IMV SIMV + PSV SIMV + PCV IMV IMV IMV SIMV + PCV IMV

TOT 4.5 4.5 5.0 4.0 4.5 4.0 4.0 5.0 4.5 3.5 4.0 3.5 5.5 5.5 7.0 4.5 3.5 4.5 3.5 3.5 4.0 7.0 4.5 4.5 4.5 3.5 4.5 7.5 4.5 4.0 4.0 5.5 4.5 4.0

PIP PEEP MAP1 FR 26 20 18 27 17 25 26 27 26 20 28 16 22 25 19 23 23 23 25 27 26 30 31 23 25 35 18 20 28 24 33 29 30 25 7 4 4 8 4 8 4 9 9 6 10 3 6 6 3 7 5 6 8 5 5 12 13 7 13 5 4 6 10 4 6 7 6 10 14 12 7 13 7 12 10 14 14 9 15 7 11 10 7 11 12 11 12 10 12 17 18 10 13 15 8 3 15 8 14,5 12 15 14 22 25 18 26 24 25 26 24 26 20 28 22 20 20 20 24 25 26 30 28 24 24 28 28 24 28 24 16 25 22 28 24 28 25

TI 0,8 0,8 0,7 0,8 0,8 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,9 0,7 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,7 0,8 0,6 0,7 0,8 0,7 0,7 1,1 0,5 0,7 0,7 0,9 0,8 0,7

I:E 2,5 2,2 3,8 2,1 2,3 2,7 2,3 2,1 2,3 3,3 2,1 2,9 2,3 3,2 2,8 2,2 2,7 2,6 2,2 2,6 2,9 2,1 2,6 2,1 2,3 2 2,6 2,4 3,8 2,9 2,2 1,9 1,9 2,3

108

Apndice 7 Caracterizao da populao segundo doena de base, presena de sepse ou SIRS, tipo de sepse e injria pulmonar. n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Doena de Base Sist. Digestivo Sist. Imunolgico No No Sist. Respiratrio Sist. Respiratrio Sist. Circulatrio Doena Gentica Sist. Onco-Hematolgico Sist. Respiratrio Sist. Respiratrio Sist. Digestivo Doena Gentica Sist. Nervoso No No Sist. Nervoso No No Sist. Respiratrio Sist. Imunolgico Sist. Respiratrio No Sist. Respiratrio Sist. Respiratrio Doena Gentica No Sist. Nervoso Sist. Digestivo Sist. Imunolgico Sist. Endcrino Sist. Nervoso Sist. Digestivo Sist. Digestivo Sepse Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim SIRS Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim SIRS Sim Tipo de Sepse Sepse Grave Sepse Grave No Sepse Grave Sepse Grave Sepse Grave Sepse Grave Sepse Sepse Sepse Grave No Sepse Grave Choque sptico Choque sptico Sepse Grave Choque sptico Sepse Grave Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Sepse Sepse Sepse Grave Choque sptico Sepse Grave Choque sptico No Sepse Grave InjriaPulmonar SDRA LPA No SDRA LPA SDRA Outros No No LPA SDRA SDRA SDRA LPA SDRA LPA LPA SDRA SDRA SDRA No SDRA SDRA LPA SDRA LPA Outros LPA LPA Outros LPA LPA LPA SDRA

109

n 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Doena de Base Sist. Urinrio Sist. Nervoso Sist. Digestivo No Sist. Digestivo Sist. Digestivo No No Sist. Respiratrio Sist. Respiratrio Sist. Respiratrio Sist. Respiratrio Doena Gentica No Sist. Nervoso Sist. Digestivo Sist. Respiratrio Sist. Respiratrio Doena Gentica Sist. Respiratrio Sist. Digestivo No Sist. Urinrio Sist. Digestivo No Sist. Digestivo Doena Gentica Sist. Respiratrio No Sist. Nervoso No Doena Gentica Sist. Digestivo Sist. Digestivo Doena Gentica Doena Gentica

Sepse Sim Sim Sim Sim SIRS Sim SIRS Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Tipo de Sepse Sepse Sepse Grave Choque sptico Sepse Grave No Sepse Grave No Sepse Grave Sepse Grave Sepse Grave Choque sptico Sepse Grave Sepse Grave Sepse Grave Choque sptico Sepse Grave Choque sptico Choque sptico Sepse Choque sptico Sepse Grave Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Sepse Grave Choque sptico Sepse Grave Sepse Grave Choque sptico Choque sptico Choque sptico Choque sptico Sepse Sepse Sepse

Injria Pulmonar LPA LPA LPA LPA LPA LPA LPA LPA LPA LPA SDRA SDRA SDRA LPA LPA SDRA LPA LPA LPA LPA LPA SDRA LPA SDRA SDRA LPA SDRA SDRA LPA SDRA LPA LPA SDRA LPA LPA SDRA

110

Apndice 8 Caractersticas de cada paciente segundo a oxigenao e a ventilao. n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Fio2 0,4 0,55 0,21 0,4 0,6 0,5 0,5 0,4 0,3 0,3 0,5 0,45 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,3 0,65 0,7 0,4 0,5 0,8 0,3 0,5 0,6 0,6 0,4 0,4 0,6 0,5 0,4 0,4 0,6 0,4 0,4 0,3 0,4 Paco2 41,5 53 33 47,2 36,8 56,5 45 45,8 54 29 48,8 48 28,2 50 53,5 33 58,6 65,3 31,4 55 38 46,5 35,7 57 40 43,7 41,5 63 46 26 36,1 32 47,3 30,6 29,7 41 43,3 36,4 32 Pao2 163,5 72 110 79,7 71,4 104,8 161 80,6 118 143 73,5 131 97 117 71,9 94 172 62 84 104,4 79 151,3 83,1 92 66 96,8 208 144 158 198 145 92,3 205,9 113,8 131,2 124,2 76,2 109,3 183 Pao2Fio2 408,75 130,91 523,81 199,25 119 209,6 322 201,5 393,33 476,67 147 291,11 194 234 143,8 188 344 103,33 280 160,62 112,86 378,25 166,2 115 220 193,6 346,67 240 395 495 241,67 184,6 514,75 284,5 218,67 310,5 190,5 364,33 457,5 Io 2,7 9,9 1,5 6 10,9 6,7 2,8 5 2,8 1,5 8,8 3,1 5,7 5,1 9 9 4,7 14,5 4,3 6,8 17,7 1,3 10,2 12,2 4,1 7,2 4,9 4,6 2,3 3 5 9,8 1,7 3,2 5,9 2,6 7,3 3,3 1,5 P(A/a)O2 P(A-a)O2 0,7 0,22 1,01 0,35 0,19 0,37 0,54 0,35 0,81 0,8 0,25 0,5 0,3 0,4 0,25 0,3 0,61 0,18 0,48 0,26 0,17 0,67 0,27 0,18 0,4 0,32 0,55 0,41 0,69 0,78 0,38 0,29 0,91 0,46 0,34 0,53 0,33 0,65 0,75 69,83 253,9 1,52 146,5 310,4 181,08 139,25 147,35 28,4 34,65 222 129,85 224,25 177 217,73 221,25 111,25 284,18 90,65 290,3 372,6 75,78 228,78 407,15 97,9 205,08 167,93 205,05 69,7 54,7 237,68 224,2 20,18 133,15 259,48 109,75 154,88 59,1 62,2 Iv 16 40 14 31 28 44 25 25 19 7,8 34 21 14 33 49 24 42 67 18 46 30 19 32 46 7,7 34 32 41 22 16 27 12 24 15 20 14 25 18 10

111 n 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Fio2 0,4 0,35 0,5 0,4 0,8 0,5 0,5 0,6 0,45 0,45 0,5 0,5 0,4 0,55 0,4 0,5 0,5 0,55 0,6 0,55 0,6 0,6 0,9 0,4 0,4 0,5 0,4 1 0,6 0,5 1 Paco2 36,7 36 42,2 72 49 53 52 48 39,5 44,2 38,5 35 35 53,2 41,6 35,1 76 45,2 39,2 55,8 48 36,7 49,7 32,4 45 49 39,3 92,4 37 47,3 37 Pao2 88 76 57,4 81 125 86 68 58 118,2 170 90 134 161 68,7 158 57 116 162 86,6 93,2 82 81,4 40 173 134 60 75,4 85,1 87 135 75 Pao2Fio2 220 217,14 114,8 202,5 156,25 172 136 96,67 262,67 377,78 180 268 402,5 124,91 395 114 232 294,55 144,33 169,45 136,67 135,67 44,44 432,5 335 120 188,5 85,1 145 270 75 Io 5,9 3,2 10,5 4,9 9 8,1 6,6 15,5 2,7 2,9 5,6 2,6 2,7 9,6 2,8 10,5 4,3 4,1 11,8 10,6 7,3 9,6 33,8 1,8 0,9 12,5 4,2 17 8,3 5,6 18,7 P(A/a)O2 P(A-a)O2 0,37 0,37 0,19 0,41 0,25 0,3 0,23 0,16 0,44 0,64 0,29 0,43 0,67 0,21 0,68 0,18 0,44 0,48 0,23 0,29 0,22 0,21 0,07 0,71 0,59 0,2 0,32 0,14 0,23 0,45 0,11 151,33 128,55 246,35 114,2 384,15 204,25 223,5 309,8 153,28 95,6 218,38 178,75 80,45 256,95 75,2 255,63 145,5 173,65 292,2 229,2 285,8 300,53 539,58 71,7 94,95 235,25 160,68 512,4 294,55 162,38 591,75 Iv 26 15 26 49 32 36 21 38 14 19 19 13 19 31 25 26 58 28 28 48 31 22 49 14 14 34 21 85 26 52 23

112

Apndice 9 Caractersticas de cada paciente segundo a mecnica respiratria.

n Complacncia Complacncia Resistncia Resistncia Resistncia Constante Total KG com TOT do TOT sem TOT de tempo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 3,44 1,68 5,02 3,69 6,77 2,52 1,95 2,47 4 13,71 2,93 8,02 6,41 4,12 3 6,57 1,88 1,3 3,41 1,27 9,12 5,13 1,11 1,21 1,67 1,14 8,69 3,47 0,67 2,62 1,34 12,74 4,26 3,28 4,27 19,22 3,82 3,67 0,57 0,22 0,58 0,46 0,52 0,15 0,41 0,49 0,27 0,72 0,25 0,53 0,62 0,54 0,23 0,3 0,24 0,19 0,34 0,22 0,27 0,43 0,33 0,2 0,28 0,16 0,51 0,41 0,3 0,27 0,37 0,46 0,47 0,31 0,53 0,4 0,38 0,37 94,41 140,42 79,85 72,42 77,44 187,36 118,05 115,61 85,17 32,9 134,02 90,18 62,24 72,45 106,5 67,02 106,88 180,59 89,27 200,23 54,1 91,35 158,18 179,13 227,17 158,38 58,4 157,94 164,86 76,26 132,13 26,96 79,78 104,29 77,66 42,06 80,23 83,16 29,1 14,49 13,07 12,4 13,7 14,6 20,27 20,27 11,24 6,21 6,45 14,71 13,22 4,08 40,54 2,55 14,42 14,6 12,93 10,53 2,61 8,93 12,2 32 20,83 13,61 6,97 15,38 52,63 10,1 19,74 8,33 7,52 41,92 14,71 3,19 13,51 11,24 65,31 125,93 66,78 60,02 63,74 172,76 97,78 95,34 73,93 26,69 127,57 75,47 49,02 68,37 65,96 64,47 92,46 165,99 76,34 189,7 51,49 82,42 145,98 147,13 206,34 144,77 51,43 142,56 112,23 66,16 112,39 18,63 72,26 62,37 62,95 38,87 66,72 71,92 0,32 0,24 0,40 0,27 0,52 0,47 0,23 0,29 0,34 0,45 0,39 0,72 0,40 0,30 0,32 0,44 0,20 0,23 0,30 0,25 0,49 0,47 0,18 0,22 0,38 0,18 0,51 0,55 0,11 0,20 0,18 0,34 0,34 0,34 0,33 0,81 0,31 0,31

113

n Complacncia Complacncia Resistncia Resistncia Resistncia Constante Total KG com TOT do TOT sem TOT de tempo 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 6,81 2,14 6,37 1,84 1,57 4,81 1,38 0,93 3,49 2,76 4,39 5,83 16,35 11,38 2,03 2,29 1,33 1,45 2,99 15,17 3,57 5,13 8,52 1,6 4,82 20,91 3,25 2,59 1,13 9,87 4,74 2,85 0,67 0,3 0,8 0,37 0,29 0,44 0,26 0,27 0,39 0,61 0,21 0,4 0,37 1,08 0,46 0,4 0,48 0,15 0,45 0,61 0,55 0,43 0,91 0,36 0,7 0,3 0,42 0,58 0,23 0,71 0,43 0,48 97,84 145,91 80,04 175,41 226,96 93,59 139,41 185,09 108,69 150,26 99,69 73,64 41,86 50,39 119,89 93,85 146,56 196,84 144,96 42,73 92,38 118,17 63,15 205,65 105,56 25,69 139,5 99,43 128,61 65,16 79,45 94,34 9,62 15,75 10,42 10,87 9,8 12 9,8 16,67 14,49 34,01 5,88 8,33 2,94 15,38 34,25 10,53 29,13 27,78 20,98 4,18 11,76 13,33 10,64 34,78 8 3,11 14,81 11,11 9,8 11,19 11,45 20,73 88,22 130,16 69,62 164,54 217,16 81,59 129,61 168,42 94,2 116,25 93,81 65,31 38,92 35,01 85,64 83,32 117,43 169,06 123,98 38,55 80,62 104,84 52,51 170,87 97,56 22,58 124,69 88,32 118,81 53,97 68 73,61 0,67 0,31 0,51 0,32 0,36 0,45 0,19 0,17 0,38 0,41 0,44 0,43 0,68 0,57 0,24 0,21 0,19 0,29 0,43 0,65 0,33 0,61 0,54 0,33 0,51 0,54 0,45 0,26 0,15 0,64 0,38 0,27

114

Apndice 10 Diagnsticos etiolgicos de cada criana

n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 enterocolite bronquiolite ... anemia pneumonia Derrame pleural miocardite ... ... P.O. de hernioplastia de hiato ... P.O. de traqueogstrica sndrome de Down sndrome de West sndrome coqueluchide artrite sptica hipertenso intracraniana 2 resseco intestinal anemia ... coagulopatia hipereatividade pneumonia pneumoccica pneumonia ... ... fundoplicatura ... fstula esofagomediastino-pleural pneumonia sndrome de Lennox Gastaut pneumonia 3 pneumonia exposio ao HIV ... colite pseudomembranosa asma pneumonia anemia ... ... pneumonia ... mediastinite CIA pequeno refluxo esofagiano anemia hemorragia pulmonar insuficincia tricspide de leve a moderada infeco secundria hospitalar fngica infeco secundria bacteriana fundoplicatura bronquiectasia ... pneumonia anemia pneumonia insuficincia adrenal infarto do miocrdio choque cardiognico ... ... 4 endocardite 5 6 7 8 9 10 11 12

16

anemia disfuno de shunt DVP

coagulopatia

hipertenso pulmonar

hipertrofia de VD

17

pneumonia

2 infeco urinria fngica por cndida tropicalis

10

11

12

18

pneumonia

insuficincia adrenal relativa

CIA pequena

anemia

plaquetopenia

coagulopatia

19

sndrome da criana espancada

fratura de ossos rotura duodenorrafia peritonite biliar longos e costelas P.O. de lobectomia superior esquerda

anemia

coagulopatia

gastrostomia

jejunotomia

lcera gstrica

eviscerao

hemorragia digestiva alta

20

enfisema lobar congnito

displasia broncopulmonar

P.O. de toracotomia

hipertenso pulmonar leve - moderada

anemia

21

tuberculose pulmonar e ganglionar P.O. de transposio hipertenso 22 gstrica pulmonar leve semi-ocluso 23 plaquetopenia intestinal por brida HIV 24 bronquiolite displasia broncopulmonar

plaquetopenia anemia anemia

anemia coagulopatia hipertenso pulmonar

coagulopatia

pneumonia

derrame pleural

insuficincia disfuo de VD heptica

atresia de esofago

disfuno de VD

bacteremia por staphylococos haemolytcus hipertenso pulmonar moderada a grave anemia hiponatremia sintomtica hiperreatividade brnquica (beb chiador) PCR dilise peritonial pneumonia conculso de difcil controle pneumonia coagulopatia CIVD hipertenso pulmonar moderada acidose mista bacteremia por bacteremia staphylococcus por coagulase acinetobacter negativo wolffi infeco plaquetopenia hospitalar anemia gastrotomia DPOC refluxo gastroesofgico

25

bronquiolite

pneumomia

infeco por RSV sobregarga de VD sem disfuno pneumonia atraso neuropsicomotor desnutrio disfuno global cardaca (VD e VE)

anemia

PCR ps-intubao

26 27 28

sndrome gentica esquizoencefalia asfixia perinatal

dismorfismo facial defeito de migrao fstula traqueoesofgica em H plaquetopenia desnutrio

convulso sinusite hidrocefalia anemia anemia

CIA (FOP) gastroenterite displasia broncopulmonar endocarditeinfecciosa insuficincia renal oligoanrica

desidratao

insuficincia renal

gastroenterite aguda

29 atresia ileal corrigida 30 sndrome de Mackusik

2 raquitismo pneumonia hemorragia digestiva pneumonia estenose subgltica turberculose sistmica pneumonia

3 acidose tubular renal anemia anemia

4 pneumonia

5 PCR

6 anemia

7 infeco por CMV

10

11

12

31 hiperparatireodismo sndrome de Lennox32 Gastaut 33 intoxicao por cloro P.O. de transposio gstrica P.O. de nefrectomia a 35 direita 34 36 poliradiculoneurite

hipertenso pulmonar tuberculose central anemia

pneumonia histoplasmose sistmica coagulopatia

amioplasia congnita

P.O. de transposio 37 gstrica

38 39

pneumonia viral P.O. de hepatoblastoma acidente de submerso bronquiolite bronquiolite fstula traqueoesofgica pneumonia pneumonia sdrome de Down pneumonia encefalopatia

pneumonia por para influenza insuficincia adrenal

co-infeco bacteriana

40 invaginao intestinal necrose intestinal 41 42 43 44 45 46 47 48 49 broncoaspirao pneumonia pneumonia traqueomalcia doena pulmonar obstrutiva crnica imperfurao anal colostomia pneumonia coagulopatia

broncodisplasia pulmonar pneumonia dermatite seborrica pneumonia pneumonia por pneumococos monilase cutnea DPOC

50 51

P.O. de transposio atresia de esfago gstrica meningococcemia

fstula pneumectomia prvia

mediastinite

hidronefrose bilateral

refluxo vesico-ureteral Grau IV

pneumonia

3 decorticao anemia desidratao isotnia Grau 3 anemia coagulopatia pneumonia de repetio infeco urinria por cndida sp coagulopatia coagulopatia

4 anemia bronquiolite pneumonia coagulopatia anemia pneumonia

10

11

12

lobctomia inferior 52 P.O. de toracotomia esquerda 53 sindrome de Stckeler 54 55 56 57 58 m-formao adenomatosa cstica gastrosquise pneumonia hidronefrose unilateral desnutrio fenda palatina gastroenterite colestase derrame pleural bilateral hipertenso arterial sistmica anemia P.O. de reduo manual ileoceco pneumonia

infeco por RSV coagulopatia hipogamaglobulinemia plaquetopenia pneumotrax bilateral

pneumonia

hipertenso pulmonar piopneumotrax anemia hiperreatividade brnquica

fstula broncopleural

59 invaginao intestinal 60 P.O. de transposio gstrica sndrome de Down

anemia anemia

apendicectomia disfuno heptica

plaquetopenia derrame pleural bilateral anemia atresia de esfago com fstula infeco urinria por cndida sp plaquetopenia anemia doena pulmonar mista

61

CIA moderado displasia broncopulmonar tuberculose pulmonar pneumonia insuficncia respiratria sindrome de Down pneumonia ...

hipertenso pulmonar

pneumonia infeco por RSV

derrame pleural

62 63

prematuridade

bronquiolite

pneumonia secundria

disfuno de DV

meningoencefalite tuberculosa sndrome de Lennox 64 Gastaux 65 66 67 68 pneumonia pneumonia desnutrio ...

insuficincia heptica SARA CIA + CIV infeco por MRSA

coagulopatia meningite hidronefrose bilateral disfuno de VD

anemia infeco por RSV hipotiroidismo disfuno de VE coagulopatia anemia

69 70

pneumonia lobar ... ...

Apndice 1

Volume x Tempo
Atinge eixo das abscissas Sim

R a m o D e s c e n d e n t e

No Gs adicional ou Expirao forada Mau funcionamento

Ultrapassa eixo das abscissas

Incio da inspirao No alcana eixo das abscissas Horizontalizao Fuga area Aprisionamento areo

Presso x Tempo
No Respiraes espontneas Sim Excluir do estudo Sim Presso de plat mantida durante pausa inspiratria No Fuga area Curarizar

No Presena de traado ascendente durante a pausa expiratria Sim Auto-PEEP

Fluxo x Tempo
No

Respirao ativa
Sim

Curarizar Excluir do estudo

Sim

Pausa Inspiratria
No

Aumentar tempo insp.

Interrupo do fluxo expiratrio Sim

Abrupta

Ver curva fluxo x volume

Por incio da inspirao

PEEP inadvertida

No

Fluxo x Volume
Convexidade no ramo expiratrio Para cima Para baixo ou retificada Restrio ao fluxo areo

Ramo exp. atinge o zero das ordenadas

Sim No Sim No Sim Aprisionamento areo Secrees

Ramo insp. ou exp. irregular

Ramo exp. atinge eixo das abscissas

< zero

Fuga area

No
> zero

Volume anmalo

Presso x Volume

sim P. Inflexo Inf no sim

no

Ponto de abertura

P. Inflexo Sup

hiperdistenso

Grau de inclinao da curva

Comparar evolutivamente

sim

secrees

Ramos Insp. ou exp. irregular

no