Dicotoma en la prctica mdica. Por Alejandro Molina.

Tengo horror a las cuestiones de dinero pero hay momentos en que estn ligadas tan estrechamente al ejercicio de la profesin refirindose a la medicina- que es imposible dejarlas en las sombras del desprecio. Ral F. Vaccarezza. El trmino dicotoma proviene del griego dichtomos, dividido en mitades; que a su vez deriva de dcha, dividido y tmnein, cortar. Hasta ahora el trmino podra parecer ajeno al campo de la medicina; sin embargo, la Real Academia Espaola recoge la palabra con un sentido mdico: Prctica condenada por la recta deontologa que consiste en el pago de una comisin por el mdico consultante, operador o especialista, al mdico de cabecera que le ha recomendado un cliente. El significado anterior nos conduce a otro trmino afn: deontologa, que se us por primera vez en 18891 y hace referencia a la rama de la tica que estudia los deberes y obligaciones morales que tienen los profesionales de una determinada materia. Este trmino, naturalmente, se relaciona de manera ms rpida con la medicina, puesto que es bien sabido por todos que su prctica, al ser aparentemente por completo cientfica, requiere de un cdigo tico para humanizar su labor. La medicina, por ms humanamente que se le practique, es una profesin ms y como tal, los profesionales de la salud esperan a cambio de sus servicios una remuneracin econmica. Tambin, como en las dems profesiones y como es de esperar, el monto de los honorarios requeridos por los mdicos depende de diversos factores que hacen que vare de manera significativa. De acuerdo con la mayora de guas o cdigos de tica mdica, el acto mdico no debe pretender, de ninguna manera, tener como fin exclusivo el lucro. Pero como tratamos en el prrafo anterior, el ejercicio de la medicina es el medio de vida del mdico y tiene el derecho a ser remunerado de manera econmica de acuerdo con la calidad y el tipo de servicio que presta (aunque es independiente de los resultados del tratamiento), la cualificacin personal y quiz, y me atrevo a decirlo, a la oferta actual de servicios similares. Los honorarios requeridos, por supuesto, no deben ser abusivos y deben ser acordes a las posibilidades econmicas del paciente (aunque, irnicamente, no deben ser exagerados para los pacientes de buena posicin econmica). Lo que representa el primer problema en el anlisis de la medicina como actividad econmica radica en que la actividad mdica se inserta en cada uno de los estratos de la sociedad, lo que supone mltiples variables; esto a su vez se complica con el hecho de la existencia de un sistema mixto de salud pblica y privada. As tenemos que en Mxico las personas pueden acudir a recibir servicios de salud en clnicas u hospitales de: programas pblicos gubernamentales, como el Seguro Popular; de instituciones de seguridad social, como el Instituto Mexicano del Seguro Social;
1.

Por Jeremy Bentham en su obra Deontology or the Science of Morality. Segn Michele Aramini en su libro Introduccin a la Biotica. 3. De un artculo publicado por el diario El Universal el 1 de marzo de 2007.
2.

de instituciones de inters social no lucrativas, como la Cruz Roja Mexicana; y de instituciones privadas. Sea en donde sea la atencin mdica es cara, nunca es gratis, aun cuando el paciente no tenga que pagar o el mdico no tenga que cobrar en el momento, siempre alguien le paga a alguien, siempre hay dinero en movimiento. Toda esta oferta en materia de salud mueve una gran cantidad de dinero al ao y, como en casi cualquier mbito en el que se maneje dinero, puede existir corrupcin. Un tipo de corrupcin que se puede presentar en la que debera ser completamente tica y humana relacin mdico-paciente es precisamente el tema que nos ocupa: la dicotoma. A lo largo de una consulta, algunos mdicos suelen recomendar que el medicamento prescrito sea de una farmacutica en especial, o sugieren surtir la receta en alguna farmacia en especfico, o advierten la necesidad de realizar los estudios que se requieren en el laboratorio de su agrado; en primera instancia pareciera que son recomendaciones que se hacen con afn de apoyar, pero si tuvieran un objetivo oculto?... pues a veces lo tiene, y es una prctica que va contra la tica mdica y que afecta los intereses del paciente. Lo que el mdico oculta son las relaciones o los acuerdos previos que realiz con otros mdicos o con representantes de farmacias, laboratorios, centros de imgenes, farmacuticas, etctera. En dichos acuerdos normalmente se conviene el referir pacientes buscando recibir a cambio una retribucin monetaria o en especie. Para simplificar lo dicho en el prrafo anterior y as poder ahondar con mayor facilidad en los tipos, las causas y las consecuencias de las prcticas dicotmicas me permito citar a Maurits C. Escher: En palabras ms claras, la dicotoma es un ingreso econmico que, por su origen inmoral, el mdico oculta, tanto al paciente como a las autoridades y a la sociedad en general. La dicotoma puede ser directa o forma de cohecho: Se considera directa cuando se entrega dinero a un mdico a cambio de que solicite estudios a sus pacientes; a su vez tiene dos modalidades: la obvia, cuando la ganancia en dinero, bienes, servicios o cualquier otro elulemento es cuantificable; y la disimulada, cuando el pago es simblico y, tal como lo dice el nombre, perfectamente disimulado. Se considera forma de cohecho cuando a un representante o el responsable de una institucin oficial o empresa privada se le encarga seleccionar un laboratorio en el que se llevarn a cabo exmenes pagados por la institucin o empresa y pide o recibe una participacin oculta. La principal causa de tan penosa prctica es, claramente y como se puede inferir de lo ya expresado, la ausencia de principios ticos. Y es que, cmo puede ser considerada tica una prctica que implica la violacin de los principios ms importantes del derecho a la salud?, en dnde queda aqul principio de beneficencia y no maleficencia? Perdido totalmente, por supuesto; pues no se procura ningn bien tratando de engaar al paciente que acudi con entera confianza a solicitar un servicio de salud. Una causa secundaria podra ser la competencia comercial: Muchas veces, quiz la mayora, el mdico no refiere pacientes por iniciativa propia; sino que recibe la visita de una contraparte corruptora que le ofrece un jugoso programa de
1.

Por Jeremy Bentham en su obra Deontology or the Science of Morality. Segn Michele Aramini en su libro Introduccin a la Biotica. 3. De un artculo publicado por el diario El Universal el 1 de marzo de 2007.
2.

recompensas por la referencia de la mayor cantidad (los tratan como nmeros, no como personas) de pacientes, indudablemente mientras ms mdicos visiten (y stos se dejen corromper) ms clientes tendrn y mayores ganancias obtendrn. Aqu hay algo que salta a la vista, si buscan enriquecerse pero por lo acordado en su trato deben entregar un porcentaje de esa riqueza obviamente los precios se disparan, pues no le estamos pagando slo a un profesional de la salud, sino a un ahora- pseudoprofesional y a una o varias personas con completo nimo de lucro. La ltima causa, pero no menos importante, es la indiferencia por parte de las autoridades competentes y de los propios pacientes; se sabe de la prctica, a veces hasta se vive en carne propia, pero no se hace mucho para combatirla. Ahora, tratando de enlistar las consecuencias de la dicotoma nos encontramos de nuevo con la tica, que queda por completo de lado en situaciones como las anteriores. No se obedece a ningn cdigo tico porque se antepone el inters lucrativo por encima del completo bienestar del paciente. Otra consecuencia es la afectacin a la funcionalidad del servicio mdico, pues al insistir mandar a realizar exmenes para nada necesarios se entorpece la rapidez para dar un diagnstico certero, aparte de que con estudios que resultarn intiles se lesiona la economa del paciente. Tambin se presentan consecuencias fiscales y laborales porque se contribuye a la corrupcin y el dinero fruto de no se documenta y el fisco presenta prdidas. El mdico que acepta la dicotoma solicita anlisis al 60% a 70% de sus pacientes y hasta un 50% ms de anlisis que los necesarios2, despus de analizar todas las repercusiones podemos encontrar vital la necesidad de que se encuentre penada la dicotoma- por los cdigos ticos mdicos alrededor del mundo y aplaudimos la decisin del Senado mexicano en 2007 de sancionar las prcticas dicotmicas con hasta 2 mil salarios mnimos y hasta la revocacin de la licencia mdica en caso de reincidencia3. Como dato adicional: quizs el auge del trmino fue en la dcada de 1930 en Argentina; pues se sealaban continua y penosamente manifestaciones evidentes de corrupcin, mercantilizacin, asociaciones ilcitas y propagandas en el mbito mdico. El trmino cay en desuso y actualmente se denomina ana/ana (trmino casi nicamente usado en Argentina). Para finalizar, ruego encarecidamente a todo lector que haga lo que est en sus manos para suprimir prcticas penosas que envilecen el noble quehacer mdico. Me sirvo nuevamente del pensar del mdico al que debo la cita con la que inicio el ensayo: La dicotoma es una prctica inmoral y condenable cuya extensin conducir a la profesin mdica a la ms deshonrosa degradacin.

1.

Por Jeremy Bentham en su obra Deontology or the Science of Morality. Segn Michele Aramini en su libro Introduccin a la Biotica. 3. De un artculo publicado por el diario El Universal el 1 de marzo de 2007.
2.