Manual de orientação sobre obesidade infantil

Manu Manual
Manual
2 Edio Revisada a Ampliada
Obesidade na infncia e adolescncia: Manual de Orientao

2 edio revisada e ampliada
Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2012
Sociedade Brasileira de Pediatria Rio de Janeiro

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia
Obesidade na infncia e adolescncia Manual de Orientao / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Cientco de Nutrologia. 2. Ed. So Paulo: SBP. 2012. 142 p. Organizadores: Virginia Resende Silva Weffort, Fernanda Luiza Ceragioli Oliveria, Maria Arlete Meil Schimith Escrivo, Carlos Alberto Nogueira de Almeida, Christiane Araujo Chaves Leite. Colaboradores da 1. e 2. edio: Angela Peixoto de Mattos, Ane Cristina Fayo Almeida, Anne Lise Dias Brasil, Carlos Alberto Nogueira de Almeida., Christiane Araujo Chaves Leite, Claudia Dutra Constantin Faria, Claudia Hallal Alves Gazal, Claudio Leone, Cristiane Kochi, Elza Daniel de Mello, Fbio Ancona Lopez, Fabola Isabel Suano de Souza, Fernanda Luiza Ceragioli Oliveira, Fernando Jos de Nbrega, Hlcio de Sousa Maranho, Helio Fernandes da Rocha, Hugo da Costa Ribeiro Jnior, Joel Alves Lamounier, Junaura Rocha Barreto, Luiz Anderson Lopes, Luis Felipe Antunes Ribeiro, Maria Arlete Meil Schimith Escrivo, Maria Marlene de Souza Pires, Maria Paula de Alburquerque, Marileise dos Santos Obelar, Mauro Fisberg, Michelle Cavalcante Caetano, Monica Lisboa Chang Wayhs, Naylor Alves Lopes de Oliveira, Patrcia Vieira Spada, Paulo Pimenta de Figueredo Filho, Roberto Fernandes da Costa, Rocksane de Carvalho Norton, Rose Vega Patin, Roseli Oselka Saccardo Sarni, Severino Dantas Filho, Silvana Gomes Benzecry, Tatiane Souza e Silva, Thas Tobaruela Ortiz, Valria Tassara, Valmin Ramos Silva, Virginia Resende Silva Weffort. ISBN - 978-85-88520-21-9 1. Pediatria 2. Obesidade 3. Nutrio I. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Cientico de Nutrologia.Ttulo
Sumrio
1. Introduo ............................................................................................... 17 2. Fisiopatologia .......................................................................................... 22 3. Preveno ................................................................................................ 28 4. Diagnstico .............................................................................................. 32 5. Morbidades associadas obesidade .............................................................. 37 5.1. Sndrome metablica ......................................................................... 37 5.2. Hipertenso arterial sistmica ............................................................ 40 5.3. Dislipidemias .................................................................................... 42 5.4. Alteraes do metabolismo glicdico ..................................................... 44 5.5. Doena gordurosa heptica no alcolica ............................................. 49 5.6. Ortopdicas ...................................................................................... 50 5.7. Dermatolgicas ................................................................................. 51 5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono ................................................ 52 5.9. Sndrome dos ovrios policsticos ........................................................ 55 5.10. Alteraes do metabolismo sseo ....................................................... 57 6. Tratamento .............................................................................................. 59 6.1. Diettico .......................................................................................... 59 6.2. Orientaes sobre atividade fsica ........................................................ 60 6.3. Medicamentoso ................................................................................. 66 6.4. Monitorizao do tratamento .............................................................. 68 6.5. Abordagem psicossocial ..................................................................... 70 6.6. Monitoramento do tratamento ............................................................ 72 6.7. Abordagem psicossocial ..................................................................... 73 7. Anexos ................................................................................................... 76 8. Bibliograa consultada .......................................................................... 131
Agradecimentos
Nestl Nutrition, que uma vez mais colaborou com a Sociedade Brasileira de Pediatria na edio deste manual, nossos agradecimentos. mais uma etapa da longa trajetria de respeito e conana entre as duas instituies.
Prefcio
da Segunda edio
Caros Colegas, O departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria coloca disposio da comunidade cientca a atualizao do Manual de orientao da Obesidade na Infncia e Adolescncia publicado inicialmente em 2008. Este mais um instrumento fundamental para a preveno da obesidade e suas doenas correlatas. Segundo a Pesquisa de Oramento Familiar (POF), realizada entre 2008/2009 pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), uma em cada trs crianas com idade entre 5 e 9 anos est com peso acima do recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Ministrio da Sade. Entre os jovens de 10 a 19 anos, 1 em cada 5 apresenta excesso de peso. um problema que j afeta 1/5 da populao infantil. Com o controle da obesidade tambm preveniremos hipertenso, diabetes, doenas cardiovasculares e cncer. Este, continua sendo um instrumento precioso para que o Pediatra possa utilizar no seu dia a dia, contando, em documento nico, os recentes avanos em obesidade no campo da Nutrologia Peditrica.
Eduardo da Silva Vaz

Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Prefcio
da Primeira edio
Os desaos surgem para serem enfrentados. Com compromisso e competncia. Com convico e perseverana. So, na verdade, situaes geradas pela estrutura de poder que ns prprios construmos. Representam, muitas vezes, desequilbrios com os quais no contvamos. Imprevisveis, portanto. Outras vezes exprimem algum resultado indesejvel que se poderiam antever pelas evidencias oriundas da realidade em evoluo ou pelos interesses em jogo, frequentemente maiores que o bem estar das pessoas, logo da sociedade. Assim ocorre com as questes sociais mais graves, que pem em risco a prpria sobrevivncia da espcie num planeta adoecido pelo modelo econmico devastador que o ameaa. Assim ocorre com a sade entendida como bem estar fsico, mental e social do individuo. De fato, endemias e epidemias no cessam de despertar-nos da passividade nem de fragilizar-nos a j insustentvel crena num futuro resultante de abstraes utpicas. Antes, eram doenas infecciosas a dizimarem populaes ou carncias nutricionais a depauperarem geraes. Agora, smbolo da sociedade de consumo que impera, transbordam excessos e prosperam demasias a impedirem a vida humana saudvel. A obesidade emerge como consequncia perversa dessa nova lgica econmica adotada pela civilizao. Congura distrbio que assume prevalncia crescente na populao, gerando limitaes signicativas do direito a sade nas distintas faixas etrias, alem de custos oramentrios relevantes para tratamento das co-morbidades correlatas. Implica base gentica que se expressa por conta de hbitos alimentares incompatveis com a existncia saudvel e do sedentarismo vicioso que caracteriza a fase atual da historia da humanidade, to bem denida por Gilberto Freire como a civilizao do homem sentado. E o grande desao dos tempos atuais. Um dos dilemas mais momentosos da sade publica na modernidade. A publicao do Obesidade na Infncia e Adolescncia - Manual de orientao atesta a postura de vanguarda que a Sociedade Brasileira de Pediatria vem mantendo diante dos problemas que pem em risco a sade da infncia e da adolescncia brasileiras. Ciente do papel a um tempo institucional e cientico que lhe cabe, a entidade mantm, por meio de iniciativas de tal alcance, na condio de referencia nacional para as estratgias de atuao da pediatria brasileira. Avana, por outro lado, no contexto dos cuidados multidisciplinares em que se organiza a assistncia a sade no novo milnio. Por isso, o Manual e precioso instrumento de orientao para os outros seis campos do saber prossional, igualmente evolvidos nas aes que possam contribuir para as mudanas de que depende o controle da obesidade em nosso pais. O texto e objetivo, consistente, dotado de solida fundamentao cientica. Rene os conhecimentos epidemiolgicos que dimensionam a doena no Brasil, bem como os mecanismos siopatolgicos que associam os fatores predisponentes aos determinantes, para demonstrar a complexa dinmica nosologica, exteriorizada no apenas na afetao do peso do individuo, mas em todo o amplo universo de morbidades que a intensicam e complicam. Aprofunda-se no domnio dos recursos diagnsticos e teraputicos sem perder de vista o investimento educativo e preventivo, capaz de reverter a tendncia
preocupante com que a obesidade se expande em nosso meio, particularmente no grupo etrio sob os cuidados da pediatria. O Departamento de Nutrologia da SBP, destacada instancia na produo de conhecimentos em que se baseia a doutrina peditrica, mobilizou as melhores experincias prossionais dos colegas que o integram para produzir esta qualicada publicao. Distribuda aos pediatras brasileiros, passa a ser mais um valioso documento cientico da entidade, dotado de inegvel poder unicador de conceitos e proposies em favor da sade da criana e do adolescente em todo o territrio nacional.
Dioclcio Campos Jnior

Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Obesidade na infncia e adolescncia: Manual de Orientao
Editor: Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Organizadores: Virginia Resende Silva Weffort, Fernanda Luiza Ceragioli Oliveria, Maria Arlete Meil Schimith Escrivo, Carlos Alberto Nogueira de Almeida, Christiane Araujo Chaves Leite
Colaboradores da 1 e 2 edies:
NGELA PEIXOTO DE MATTOS Especialista em pediatria e gastroenterologia peditrica pela SBP e com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FM-UFBA). Chefe do Servio de Nutrologia e Terapia Nutricional do Complexo Universitrio Professor Edgar Santos da UFBA. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ANE CRISTINA FAYO DE ALMEIDA Graduao em Nutrio pelo Centro Universitrio do Tringulo. Ps graduao em nutrio clnica pelo Centro Universitrio do Tringulo (UNITRI) e em nutrio geritrica pelo CIAPE. Mestranda do curso de ps graduao Stricto Sensu - Mestrado em ateno sade da UFTM (Universidade Federal do Tringulo Mineiro).
ANNE LISE DIAS BRASIL Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre em Pediatria e Doutora em Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Distrbios do Apetite da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). CARLOS ALBERTO NOGUEIRA DE ALMEIDA Mdico formado pela USP de Ribeiro Preto.Mestre e Doutor em Pediatria pela USP. Ttulo de Especialista em Pediatria. Ttulo de Especialista em Nutrologia. Ttulo de rea de Atuao em Nutrologia Peditrica. Professor da Universidade de Ribeiro Preto. Diretor do Departamento de Nutrologia Peditrica da ABRAN. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP. Membro Titular da Academia Latinoamericana de Nutrologia. CHRISTIANE ARAUJO CHAVES LEITE Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear. Mestre e Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Titulo de Especialista em Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ttulo de Especialista em Terapia Nutricional Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. CLAUDIA DUTRA CONSTANTIN FARIA Doutora pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e mdica assistente da unidade de endocrinologia peditrica da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). CLAUDIA HALLAL ALVES GAZAL Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Pediatrica pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP), rea atuao em terapia intensiva peditrica pela SBP, especialista em Nutrologia pela ABRAN. Mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica contratada do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia Peditrica da SBP. CLAUDIO LEONE Professor Titular do Departamento de Sade Materno-Infantil da Facudade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia Peditrica da SBP. Membro da Diretoria de Ensino e Pesquisa da SPSP, como Coordenador Comisso de Pesquisa. Coordenador do Comit de tica em Pesquisa da Facudade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). CRISTIANE KOCHI Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Professora adjunta e mdica assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica da Santa Casa de So Paulo. ELZA DANIEL DE MELLO Especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em pediatria, Nutrologia peditrica e gastropediatria, pela Sociedade Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) em nutrio parenteral e enteral e pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) em Nutrologia. Mestre e Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista. Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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FBIO ANCONA LOPEZ Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Professor Titular da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Vice-presidente da SBP. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da SBP. FABOLA ISABEL SUANO DE SOUZA Doutora em Cincias pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica assistente do Servio de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Membro efeitivo do Departamento Cientico de Nutrologia da SBP. FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Presidente do Departamento Cientco de Nutrologia da SPSP. Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia da SBP. FERNANDO JOS DE NBREGA Professor Titular (Aposentado) da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israeleita Albert Einstein. Diretor de Relaes Internacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). HLCIO DE SOUSA MARANHO Mdico Pediatra pela UFRN, Especialista em Gastroenterologia Peditrica pela UNIFESP, rea de Atuao em Gastroenterologia e Nutrologia Peditricas pela SBP, Mestre em Pediatria e Doutor em Cincias pela UNIFESP, Professor Associado do Departamento de Pediatria da UFRN, Membro Participante do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP. HLIO FERNANDES ROCHA Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Professor assistente de Nutrologia Peditrica da UFRJ, mestre em pediatria pela UFRJ. Chefe do Departamento de Pediatria da UFRJ. Membro efetivo do Departamento cientco de Nutrologia da SBP. HUGO DA COSTA RIBEIRO JNIOR Especialista em gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e nutrologia peditrica pela SBP e Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Doutor em Pediatria pela Universidade Federal da Bahia. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Diretor Geral do Complexo Universitrio Professor Edgar Santos da UFBA. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.
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JOEL ALVES LAMOUNIER Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de So Joao Del Rey (UFSJ). Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Sade Pblica pela University of Califrnia (UCLA). Ex-presidente do Departamento de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro dos Comits de Aleitamento Materno e de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Nutrlogo pela SBP e pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira (ABRAN/AMB). Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). JUNAURA BARRETO Especialista em Pediatria e Nutrologia Peditrica pela SBP(abran/SBP) e em Nutrio enteral e Parenteral pela SBNPE. Mestre em Medicina e Sade pela UFBa. Professora assistente de Pediatria da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica. Nutrloga pediatra da Secretaria Estadual de Sade (SESAB). Diretora da Nutricional - Atendimento, consultoria e Educao em Nutrologia e Sade. Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). LUS FELIPE ANTUNES RIBEIRO Mestre em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). LUIZ ANDERSON LOPES Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. (UNIFESP-EPM). Professor titular de pediatria na Universidade de Santo Amaro (UNISA). Responsvel pelo ambulatrio de Distrbios do Crescimento de causa Nutricional da Disciplina de Nutrologia da UNIFESP-EPM. Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Secretria do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Ps-graduao em Nutrologia pelo Instituto da Criana (FMUSP). Professora Associada do Departamento de Pediatria e professora orientadora do Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Diretora da Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da UFSC. Chefe do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) e do Servio de Pediatria do Hospital Universitrio (SPHU). Chefe do Laboratrio de Pesquisa Experimental e Clinica (MENULAB/UFSC) Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria e Secretaria do Departamento de Suporte Nutricional (SBP).
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Manual de Orientao Departamento de Apresentao Nutrologia
MARIA PAULA DE ALBUQUERQUE Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Diretora Clinica do Centro de Recuperao e Educao Nutricional da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Cren/UNIFESP-EPM). Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARILEISE DOS SANTOS OBELAR Ps graduao em Nutrologia Peditrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo/Universidade Federal de Santa Catarina (HIJG/UFSC). Ps graduao em Nutrio Esportiva pela Universidade Gama Filho. Mestre em Cincias Mdicas /Pediatria pela UFSC. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Coordenadora do Servio de Terapia Nutricional do HIJG. Membro da Equipe de Suporte Nutricional do Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Secretria da Sociedade Catarinense de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro do Comit de Pediatria da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia e Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrio Parenteral e Enteral da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MAURO FISBERG Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor associado I, coordenador clinico do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente e chefe da Disciplina de Especialidades Peditricas do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo. Coordenador Cientco da Fora Tarefa Estilos de Vida Saudveis ILSI Brasil, diretor da Nutrocincia Assessoria em Nutrologia. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MICHELLE CAVALCANTE CAETANO Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Aluna do curso de ps-graduao em cincias aplicadas Pediatria da UNIFESP. MNICA LISBOA CHANG WAYHS Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Peditrica e Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Pediatra do Servio de Nutrologia do Hospital Infantil Joana de Gusmo. Profa. Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina. Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). NAYLOR ALVES LOPES DE OLIVEIRA Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutor em Medicina pela FMUFRJ. Professor associado de pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ). Membro participante do Departamento cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). PATRCIA VIEIRA SPADA Especializao em Psicologia da Infncia pela Universidade de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Nutrio e Doutora em Cincias (Vnculo me/lho e obesidade infantil) pelo programa de Ps-graduao da UNIFESP-EPM. Ps-Doutoranda em Nutrio na UNIFESP-EPM.
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Obesidade na infncia e adolescncia
PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO Mestre em pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Professor assistente do Departamento de Pediatria da FMUFMG. Coordenador do Setor de Nutrologia do Hospital das Clinicas da UFMG. Presidente do comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROBERTO FERNANDES DA COSTA Doutor em cincias aplicadas pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Educao Fsica pela USP. Coordenador do Grupo de Pesquisa em Disfuno do Movimento Humano da Faculdade de Fisioterapia da UNISANTA ROCKSANE DE CARVALHO NORTON Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em gastroenterologia e mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG). Professora Associada do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSE VEJA PATIN Nutricionista. Doutora em Cincias e Mestre em Cincias Aplicadas Pediatria na rea de nutrio pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Especialista em Nutrio Materno-infantil pela UNIFESP-EPM. Docente do Instituto de metabolismo e Nutrio (IMEN-Educao). Nutricionista da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP) e em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e SBP. Mestre e Doutora em Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica Assistente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Professora Assistente do Departamento de Pediatria e Coordenadora do Servio de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Assessora Tcnica do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). SEVERINO DANTAS FILHO Pediatra Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP. Diretor e Professor Titular de Pediatria do Departamento de Pediatria e puericultura da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Professor de Pediatria da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Coordenador do Projeto de Extenso do Departamento de Pediatria da UFES Educao e Sade comunitria para lactente e pr-escolar da Comunidade de So Pedro Vitria-E.S. Coordenador de Extenso da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria. Membro efetivo do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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SILVANA GOMES BENZECRY Professora de pediatria e nutrologia da Universidade do Estado do Amazona-UEA. Pediatra Nutrloga, com especializao pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Mestre em Pediatria pela UNIFESP. Area de atuaao em nutrologia (ABRAN/SBP e SBPNPE/SBP). Coordenadora da Nutroped: Nutrologia assistencial peditrica, Integra, na condio de pediatra nutrologa, a equipe de pesquisa em Malaria da Fundao de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD). Nutrologa responsavel da Casa de apoio a criana com AIDS (Casa Vhida). Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria-SBP. TATIANE SOUZA E SILVA Mdica pediatra com rea de atuao em endocrinologia e ps-graduanda, nivel doutorado, da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). THAS TOBARUELA ORTIZ Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Fisiologia do Exerccio pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Nutricionista clnica na rea de home care. Aluna do curso de ps-graduao em cincias aplicadas a Pediatria pela UNIFESP. VALRIA TASSARA Psicloga clnica e social do Setor de Nutrologia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG. Mestre em Cincias da Sade pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG). VALMIN RAMOS DA SILVA Graduao em Cincias Biolgicas (1984) e Medicina (1987) pela Universidade Federal do Esprito Santo. Residncia Mdica em Pediatria no Hospital Infantil Nossa Senhora da Gloria Vitria (ES). Especialista em pediatria (SBP) e rea de atuao em Nutrologia (SBP/ABRAN) e Medicina Intensiva Peditrica (SBP/AMIB). Mestre em Biologia Vegetal pelo programa de Ps-graduao em Botnica da Universidade Federal do Esprito Santo. Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais. Presidente do Departamento Cientco de Terapia Nutricional e membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP. Professor Adjunto (Doutor) e Coordenador do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Preceptor do Programa de Residncia Mdica em Pediatria (Nutrologia e Terapia Nutricional) e Presidente e Coordenador Clnico da Equipe Multiprossional de Terapia Nutricional do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria. VIRGINIA RESENDE SILVA WEFFORT Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professora Adjunta de pediatria e Responsvel pela Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM). Supervisora da Residncia em Pediatria da UFTM. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital de Clinicas da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Pr-reitora de Extenso Universitria da UFTM. Presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Presidente do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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1. Introduo
Virginia Resende Silva Weffort Ane Cristina Fayo de Almeida Roberto Fernandes da Costa Hlcio de Sousa Maranho Mauro Fisberg ngela Peixoto de Mattos
A globalizao e a enorme velocidade da informao padronizam modos de vida, com mudanas semelhantes em todo o mundo, mostrando um padro alimentar inadequado associado a inatividade fsica cada vez maior. O Brasil, assim como outros pases em desenvolvimento, passa por perodo de transio epidemiolgica, caracterizada por uma mudana no perl dos problemas relacionados sade pblica, predominando as doenas crnico-degenerativas, embora as doenas transmissveis ainda desempenhem papel importante. Esta transio acompanha-se de modicaes demogrcas e nutricionais, com a desnutrio sendo reduzida a ndices cada vez menores e a obesidade atingindo propores epidmicas. Um dos perodos crticos para o desenvolvimento da obesidade tem sido observado em crianas de sete a nove anos de idade, portanto, preocupante o aumento da prevalncia de sobrepeso e obesidade nessa fase devido associao com complicaes metablicas, cardiovasculares, pulmonares, ortopdicas, psicolgicas e algumas formas de cncer decorrentes da obesidade na idade adulta. Um ponto relevante quanto prevalncia da gordura corporal excessiva na infncia refere-se precocidade com que podem surgir os efeitos danosos sade, alm das relaes existentes entre obesidade infantil e sua persistncia at a vida adulta. Sabe-se que o excesso de peso na infncia um importante fator de risco para o desenvolvimento da obesidade na vida adulta, ou seja, h um risco aumentado de a criana obesa permanecer nessa condio quando adulta, se comparado aos indivduos eutrcos. Segundo Fisberg (2005), alguns fatores so determinantes para o estabelecimento da obesidade exgena na infncia: desmame precoce e introduo de alimentos complementares no apropriados, emprego de frmulas lcteas incorretamente preparadas, distrbios do comportamento alimentar e inadequada relao familiar. Nos pases desenvolvidos, o sobrepeso e a obesidade vm aumentando em prevalncia no s nas populaes adultas, mas tambm em crianas e adolescentes. Dados de estudos epidemiolgicos recentes sugerem que 31,5% das crianas norte-americanas apresentam excesso de gordura corporal. Entre os anos 1973 e 1994, o peso corporal j mostrava tendncia de aumento da ordem de 0,2 kg/ano. O relatrio da International Obesity Task Force (IOTF) de 2003, para a Organizao Mundial da Sade, estima que aproximadamente 10% dos indivduos entre cinco e 17 anos de idade apresentam excesso de gordura corporal, sendo que de 2 a 3% so obesos. Nos Estados Unidos, os dados sobre a prevalncia de obesidade em crianas e adolescentes, em nvel nacional, so de 1999-2000 (dados do National Health and Nutrition Examination Survey NHANES) e estimam que 15,8% das crianas de 6 a 11 anos de idade e 16,1% dos adolescentes de 12 a 19 anos de idade apresentam IMC 95 Percentil para idade e sexo. Esses dados indicam que, em duas dcadas, a prevalncia de obesidaManual de Orientao Departamento de Nutrologia
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de dobrou entre as crianas e triplicou entre os adolescentes naquele pas. Tais dados determinaram a ocorrncia de excesso de peso em 47% na faixa etria de 6 a 19 anos. A realidade atual tem demonstrado aumento considervel da prevalncia da obesidade nos pases em desenvolvimento. Nesses, o excesso de peso ainda mais prevalente nas classes econmicas mais altas, demonstrando como o fator socioeconmico interfere no seu aparecimento. A transio nutricional por que passa o Brasil constatada pelo aumento progressivo da obesidade em substituio desnutrio proteico calrica, acontecendo mais rapidamente na faixa etria adulta que na peditrica.
Quadro 1 Freqncia de sobrepeso e obesidade em estudos pontuais no Brasil

Autor Motta e Silva (2001) Balaban e Silva (2001) Leo et al. (2003) Anjos et al. (2003) Giuliano e Melo (2004) Sotelo et al. (2004) Passos (2005) Costa et al. (2006) Brasil et al. (2007) Barreto et al. (2007) Ribas e Silva (2009) Silva, cols. (2009) Alves, cols. (2009) Estudo Com crianas de uma comunidade de baixa renda na Regio Nordeste Com crianas e adolescentes de escola de classe mdia alta de Recife Com escolares da rede pblica e particular da cidade de Salvador Com escolares e adolescentes da rede municipal de ensino da cidade do Rio de Janeiro Em escola de classe mdia de Braslia Observao de escolares em So Paulo Em escolas pblicas e privadas da cidade de So Paulo Com escolares da cidade de Santos Em escolares de rede pblica e privada de Natal - RN Em pr-escolares de rede pblica e privada de Natal - RN Em escolares de 6 a 19 anos de Belem/Par Prevalncia de sobrepeso 10,1% 26,2% 18% no segmento feminino e 14% no masculino 12,9% em meninos, 16,1% em meninas Meninos: 10,3%, Meninas: 13,8% 23% 15,7% 11,0% 14,1% 126 (28,8%) apresentaram sobrepeso Prevalncia de obesidade 4,6% 8,5% 15,8% 5% em ambos os sexos 5,9% nos meninos e 5,1% nas meninas Meninos: 13,7%, Meninas: 16,5% 8% 18% 22,6% 12,4%
Em 1701 escolares da rede pblica e privada, Regio Leste: 16,8% Regio Leste: 15,2% da zona urbana de trs cidade do estado do Regio Oeste: 16,4% Regio Oeste: 9,6% Rio Grande do Norte Regio Central: 10,4% Regio Central: 3,9% Em 973 escolares de 7 a 10 anos de idade, em Recife (PE) 10% 2,6%
continua...
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... continuao
Jesus et al. (2010) FelisbinoMendes, cols. (2010) Peligrini, cols. (2010) Arajo et al. (2010) Mello et al. (2010) Molina, cols. (2010) Mendona, cols. (2010) Rodrigues, cols. (2011) Fanhani e Bennemann (2011) Nascimento, cols. (2011) Strufaldi, cols. (2011) Menezes et al. (2011)
Em crianas menores de 4 anos de idade de Feira de Santana/Bahia
12,5%
Em 1322 crianas entre 0 a 9 anos de idade, 6,7% apresentaram residentes nas zonas urbana e rural do risco para sobrepeso Municpio de Ferros, Minas Gerais. e 20,7% alterao nutricional Em 2913 escolares entre 7 a 9 anos de idade, 15,4% residentes em Florianpolis (SC) Em 794 escolares de 12 a 17 anos de escolas 20% privadas de Fortaleza (CE) Em 356 escolares da rede pblica, em Marialva (Paran) 20%
7,8% 4% 7% 56 escolares apresentaram obesidade Meninas: 10,4% Meninos: 7,6% 24,1%
Em 1282 escolares da rede pblica e privada 23,2% de sobrepeso Em 1253 escolares de 7 a 17 anos de idade, 116 escolares de escolas pblicas e particulares de Macei apresentaram (Al) sobrepeso Em 480 escolares da rede pblica de 4 a 18 Meninas: 7,5% anos de idade, do municpio de Juiz de Fora Meninos: 13,1% (MG) Em 6156 escolares de 6 a 16 anos de idade,de Maring (Paran) Em 809 pr-escolares da rede pblica e privada, de So Paulo/SP Em 929 escolares de 6 a 10 anos de idade, em Embu (SP) 24,1%
Meninos: 16,4% Meninas: 12,5% 14,4%
Meninos: 11,11% Meninas: 6,6% 13,3%
Em 954 pr-escolares menores de 5 anos, na 9% apresentaram regio metropolitana de Recife (PE) sobrepeso
No Brasil, o modelo da prevalncia mundial est se repetindo, como identicado na segunda etapa da Pesquisa de Oramentos Familiares realizado pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE, 2006), na qual se encontrou excesso de peso em 40,6% da populao. Na faixa etria peditrica, estudos nacionais demonstram prevalncias de excesso de peso que variam entre 10,8% a 33,8% em diferentes regies. Dados do IBGE, mostram que o excesso de peso e a obesidade so encontrados com grande frequncia, a partir de 5 anos de idade, em todos os grupos de renda e em todas as regies brasileiras. Em 2009, uma em cada trs crianas de 5 a 9 anos estava acima do peso recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS). O nmero de crianas acima do peso mais que dobrou entre 1989 e 2009, passando de 15% para 34,8%. O nmero de obesos aumentou mais de 300% nesse mesmo grupo etrio, indo de 4,1% em 1989 para 16,6% em 2008-2009. Entre as meninas, esta variao foi ainda maior, de 11,9% para 32%. Grcos 1 e 2.
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Grco 1 Evoluo de indicadores antropomtricos na populao de 5 a 9 anos de idade, por sexo Brasil perodos 1974-75, 1989 e 2008-2009 (IBGE).
Feminino
35 30 25 20 15 10 5 0 32 26,7
12,6 6,3 5,4 1,5 2008-2009 1974-1975 1974-1975 1989 1989 8,6 3,9 2008-2009
11,9 1,8 2,4 2008-2009
11,8
1974-1975
1974-1975
Dficit de Altura Dficit de Peso Excesso de Peso
Obesidade
Masculino
34,8 35 30 25 20 15 10 5 0 29,3 16,6 2,9 4,1 2008-2009 1974-1975 1974-1975 2008-2009 1989 1989
14,7 7,2 5,7 2,3 1989 4,3 2008-2009
15 10,9
1974-1975
2008-2009
Dficit de Altura Dficit de Peso Excesso de Peso
1974-1975
1989
Obesidade
20
2008-2009
1989
1989
Grco 2 Evoluo de indicadores antropomtricos na populao de 10 a 19 anos de idade, por sexo Brasil perodos 1974-75, 1989 e 2008-2009 (IBGE)
Masculino
25 20 15 10 5 2002-2003 1974-1975 1989 0 10,1 5 5,3 3,7 3,7 1989 2008-2009 2002-2003 2008-2009 1974-1975 7,7 0,4 1,5 1974-1975 1989 4,1 16,7 21,7
5,9
Dficit de Peso
Excesso de Peso
Obesidade
Feminino
19,4 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13,9 7,6 5,1 2,7 1974-1975 1989 4,3 3 0,7 1989 2002-2003 1974-1975 2008-2009 2002-2003 2008-2009 1974-1975 2,2 1989 3 4 15,1
2002-2003 2002-2003
Dficit de Peso
Excesso de Peso
Obesidade
2008-2009
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2008-2009
2. Fisiopatologia
Maria Arlete Meil Schimith Escrivo
A obesidade uma doena crnica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de balano energtico positivo. O seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associao de fatores genticos, ambientais e comportamentais. A herana gentica na determinao da obesidade parece ser de natureza polignica, ou seja, as caractersticas fenotpicas do indivduo obeso so resultantes da interao de vrios genes. Estudos realizados em gmeos adotados e seus pais mostram clara inuncia gentica no ndice de massa corporal, na distribuio anatmica da gordura, no gasto energtico e na suscetibilidade ao ganho de peso. Porm, o aumento crescente do nmero de obesos no mundo indica a poderosa participao do ambiente no programa gentico. Mudanas ocorridas no estilo de vida e nos hbitos alimentares, com o aumento do sedentarismo e o maior consumo de alimentos de alta densidade energtica, explicam esse fato. Existem mais de 400 genes j isolados, que codicam componentes que participam da regulao do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem preferencialmente na ingesto alimentar, outros no gasto energtico e ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam essas aes. Leptina Entre outros componentes que participam da informao ao sistema nervoso central do grau de adiposidade do organismo, a insulina e a leptina tm papel de destaque nesse processo. Secretadas em proporo ao contedo de gordura corporal, agem no hipotlamo ativando vias efetoras catablicas e inibindo vias efetoras anablicas, o que traz como resultado nal a diminuio da ingesto alimentar. Como essas vias tm efeitos opostos no balano energtico, determinam, em ltima anlise, os estoques de energia, sob a forma de triglicrides. A leptina uma protena codicada pelo gene ob e secretada pelos adipcitos. Sua secreo sensvel tanto ao balano energtico quanto quantidade de massa gorda. Age pela ativao dos seus receptores situados no plexo coroide e no hipotlamo, inibindo a ingesto alimentar e estimulando o gasto energtico. As pesquisas em seres humanos, comparando obesos e no obesos, demonstram que os obesos tm nveis sricos aumentados de leptina, e esses aumentos esto positivamente relacionados com a massa de tecido adiposo. Essas respostas sugerem diminuio da sensibilidade leptina nos obesos. A decincia de leptina por mutao gentica foi identicada, at agora, apenas em raros casos de obesidade. Algumas hipteses tm sido aventadas para explicar a resistncia leptina em indivduos obesos. Um mecanismo potencial seria a menor capacidade de a leptina circulante ter acesso ao uido intersticial cerebral, para ligar-se aos seus receptores, por disfuno no transporte da leptina atravs das clulas endoteliais, na barreira hematoenceflica. O encontro, em obesos e no em indivduos magros, de nveis mais baixos de leptina no lquido cefalorraquidiano em comparao com o plasma consistente com essa possibilidade. 22
A leptina desencadeia vrias respostas neuronais integradas at ocorrer diminuio na ingesto alimentar e acontecerem modicaes no balano energtico. Portanto, falhas em qualquer ponto desse circuito podem manifestar-se como resistncia leptina. Neuropeptdeos orexgenos e anorexgenos Um grande nmero de neuropeptdeos envolvidos na regulao da ingesto alimentar j foi identicado. Entre os j conhecidos, o neuropeptdeo Y (NPY) um dos mais potentes estimuladores da ingesto alimentar dentro do sistema nervoso central. A secreo do NPY no hipotlamo aumenta com a depleo dos estoques de gordura corporal e/ou reduzida sinalizao dada ao crebro pela leptina. Por outro lado, a leptina inibe sua secreo. O NPY liberado pelos neurnios do ncleo arqueado e aumenta em situaes associadas ao jejum ou hipoglicemia. A insulina parece tambm ser responsvel pelas variaes na secreo do NPY. Existem outros peptdeos que tambm promovem aumento da ingesto alimentar, como o MCH (hormnio concentrador de melanina), as orexinas A e B e a AGRP (protena relacionada ao gene Agouti), que antagonista dos receptores MC3 e MC4 (melanocortina 3 e 4). Embora o NPY seja considerado o mais potente orexgeno, seus efeitos tm menor durao quando comparados aos da AGRP. Entre os neuropeptdeos anorexgenos, que promovem balano energtico negativo e cujas snteses so estimuladas pelo aumento dos sinais de adiposidade no sistema nervoso central, esto o -MSH (hormnio melancito-estimulante), o CRH (hormnio liberador de corticotrona), o TRH (hormnio liberador de tireotrona), o CART (transcrito regulado por cocana e anfetamina) e a IL-1 (interleucina-1). As melanocortinas, como o -MSH, so peptdeos derivados da pr-opiomelanocortina (POMC), de grande importncia na homeostase energtica. O papel da melanocortina no controle de energia foi estabelecido aps o isolamento de genes que codicam os receptores MC3 e MC4 e a demonstrao de que eles so expressos primariamente no crebro. Observou-se tambm que os agonistas sintticos desses receptores suprimiam a ingesto alimentar, enquanto os antagonistas tinham efeito contrrio. Os camundongos com ausncia do receptor MC4 (por deleo gentica) so hiperfgicos e muito obesos, o que indica o papel limitante dos receptores MC4 em relao ingesto alimentar e quantidade de gordura corporal. Esses achados so extensivos aos seres humanos com mutaes no receptor MC4. Colecistoquinina (CCK) A colecistoquinina estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de protenas e gorduras. Liberada pelas clulas da mucosa duodenal, ela ativa receptores (CCK-A), na regio pilrica do estmago, que enviam sinal, via vagal aferente, para o trato solitrio e da para o ncleo paraventricular e a regio ventromedial do hipotlamo, diminuindo a ingesto alimentar. A CCK est implicada no efeito de saciao (trmino da refeio).
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Grelina A grelina um peptdeo, produzido predominantemente no estmago, que age na regulao da ingesto alimentar. As concentraes plasmticas de grelina aumentam gradualmente antes das refeies e diminuem imediatamente aps estas. A grelina estimula a expresso do neuropeptdeo Y e da AGRP no hipotlamo, aumentando a ingesto alimentar. Na sndrome de Prader-Willi, os nveis de grelina esto elevados, o que pode contribuir para a acentuada hiperfagia e a obesidade associadas a essa sndrome. Os nveis plasmticos de grelina esto, em geral, negativamente correlacionados com IMC, massa gorda e nveis plasmticos de insulina, glicose e leptina. Adiponectina A adiponectina produzida por adipcitos diferenciados, sendo considerada a mais abundante protena do tecido adiposo. O gene da adiponectina humana est localizado no cromossomo 3q27 e codica um polipeptdeo com 244 aminocidos. Estudos clnicos mostram diminuio dos nveis de adiponectina em seres humanos obesos quando comparados com indivduos magros. Um estudo realizado em 439 crianas e adolescentes obesos vericou que os nveis de adiponectina diminuam com o aumento do grau de obesidade, e os valores mais baixos de adiponectina foram observados nos indivduos com os graus mais altos de resistncia insulnica. Os camundongos com decincia de adiponectina desenvolvem prematuramente intolerncia glicose, resistncia insulnica, aumento srico dos cidos graxos no estericados e proliferao da musculatura lisa dos vasos. A adiponectina tem efeito antidiabtico, antiaterognico e anti-inamatrio. Enquanto as demais substncias produzidas pelo tecido adiposo e relacionadas resistncia insulnica aumentam na obesidade, a produo e as concentraes de adiponectina apresentam diminuio. O fato de a obesidade ser um estado de decincia de adiponectina torna esse hormnio um alvo interessante em possveis intervenes teraputicas. Adipsina e protena estimulante de acilao (ASP, de acylation stimulating protein) A adipsina (fator D) um dos vrios componentes do complemento, derivados do tecido adiposo, que so necessrios para a produo enzimtica de ASP, protena que afeta o metabolismo lipdico e glicdico. Estudos em humanos indicam que adipsina e ASP esto positivamente correlacionadas com adiposidade, resistncia insulnica, dislipidemia e doena cardiovascular. A ASP promove captao de cidos graxos por aumento na atividade da lipase lipoproteica e sntese de triglicrides. Tambm maior o transporte de glicose nos adipcitos, aumentando a translocao dos transportadores de glicose, e favorece a secreo pancretica de insulina, estimulada pela glicose. 24
Foi identicado um receptor da ASP com expresso nos adipcitos conhecido como C5L2. Fator de necrose tumoral (TNF-, de tumor necrosis factor ) O TNF- pertence famlia das citoquinas e afeta de forma signicativa o balano metablico. Os nveis de RNA mensageiro do TNF-, no tecido adiposo, esto positivamente correlacionados com a gordura corporal, com os nveis sricos de insulina e triglicrides e diminuem com a reduo de peso. O TNF- parece agir como mediador da resistncia insulnica na obesidade. Um experimento com roedores geneticamente obesos mostrou melhora da resistncia insulina aps estes sofrerem mutao no gene que codica o receptor do TNF-. Interleucina 6 (IL-6) A interleucina 6 outra citoquina associada com obesidade e resistncia insulnica. No tecido adiposo, a IL-6 e seu receptor (IL-6R) so expressos pelos adipcitos e pela matriz do tecido adiposo. A expresso da IL-6 de duas a trs vezes maior no tecido adiposo visceral do que no subcutneo. A expresso da IL-6 no tecido adiposo e suas concentraes circulantes so positivamente correlacionadas com obesidade, intolerncia glicose e resistncia insulnica. Tanto a expresso quanto seus nveis diminuem com a perda de peso. Protena quimioatrativa de macrfagos e moncitos (MCP-1, de macrophages and monocyte chemoattractant protein 1) O tecido adiposo expressa e secreta a MCP-1, que recruta moncitos para os locais de inamao. Em camundongos obesos, observa-se a elevao dos nveis circulantes de MCP-1 associada ao aumento de moncitos circulantes. A administrao perifrica de MCP-1 em camundongos aumenta os moncitos circulantes, promove o acmulo de moncitos em artrias colaterais e aumenta a formao da neontima, reforando a funo endcrina da MCP-1 e sua participao no desenvolvimento da aterosclerose. A obesidade associada ao aumento da inltrao de macrfagos no tecido adiposo. Os macrfagos ativados secretam fatores inamatrios como o TNF- e a IL-6, que contribuem para a resistncia insulnica. A expresso da MCP-1 no tecido adiposo e seus nveis circulantes esto aumentados em camundongos obesos, sugerindo que a MCP-1, ao mediar a inltrao de macrfagos no tecido adiposo, pode contribuir para as anormalidades metablicas associadas com obesidade e resistncia insulnica. Inibidor de ativador de plasminognio (PAI-1, de plasminogen activator inhibitor 1) Vrias protenas do sistema hemosttico e brinoltico, como o PAI-1, so secretadas pelos adipcitos.
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A expresso do PAI-1 maior no tecido adiposo visceral do que no subcutneo. O PAI-1 est envolvido em diversos processos biolgicos, inclusive na angiognese e na aterognese. Os nveis plasmticos do PAI-1 so fortemente associados adiposidade visceral. Mostram-se elevados na obesidade e na resistncia insulnica e esto positivamente correlacionados com caractersticas da sndrome metablica, sendo preditores de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doena cardiovascular. Os camundongos com deleo gnica do PAI-1 apresentam diminuio do ganho de peso com dieta rica em gordura, aumento do gasto energtico, melhora da tolerncia glicose e maior sensibilidade insulina. Protenas do sistema renina-angiotensina (SRA) Vrias protenas do sistema renina-angiotensina so produzidas no tecido adiposo: renina, angiotensina I, angiotensina II, angiotensinognio e receptores de angiotensina (tipo 1 e 2), entre outras. A angiotensina II faz a mediao de muitos efeitos do sistema renina-angiotensina, como o aumento do tnus vascular, a secreo de aldosterona pela glndula adrenal e a reabsoro de sdio e gua pelos rins, contribuindo para a regulao da presso arterial. Modelos experimentais de aumento e diminuio da expresso do angiotensinognio, em camundongos, apontam o papel causal do sistema renina-angiotensina, derivado do tecido adiposo, na obesidade e na hipertenso arterial. Os animais com decincia de angiotensinognio apresentaram diminuio da presso arterial e da massa de tecido adiposo, enquanto aqueles com superexpresso transgnica do angiotensinognio, no tecido adiposo, tiveram efeitos opostos. O angiotensinognio plasmtico, a atividade da renina plasmtica e a expresso do angiotensinognio no tecido adiposo so positivamente correlacionados com a adiposidade em seres humanos. A variao gentica nos componentes do sistema renina-angiotensina tem sido associada com obesidade em alguns estudos populacionais. Participao do vnculo entre me e lho (a) na gnese da obesidade
Patrcia Vieira Spada Fernando Jos de Nbrega
A obesidade tem forte ligao com aspectos emocionais dos indivduos e com suas vivncias psquicas prvias. O ser humano, de acordo com sua fragilidade fsica e psicolgica, desde o nascimento, dependente de outro que possa ser capaz de cuidar dele e de suprir suas necessidades bsicas. Geralmente, a me quem est mais apta e habilitada para atender o beb. As experincias que esse pequeno ser vai experimentar, desde o tero, sero determinantes para a formao de sua personalidade, de seu carter e para a forma como lidar com as emoes (especialmente aquelas que geram angstia) e exercero forte inuncia no modo como ele se organizar internamente. a me, a primeira pessoa 26
com a qual o beb vai interagir, sentir, aprender e apreender o ambiente. O ser humano est em constante relao com o universo, e inicialmente as mes que o apresentam. Dentro do contexto aqui mostrado, a qualidade do vnculo que a me desenvolve com seu lho de fundamental importncia para o desenvolvimento saudvel. O bebe comea a conhecer o mundo por meio de sensaes primitivas com que vamos tendo contato, primeiramente, por meio da boca. Quando a me amamenta, satisfaz duas necessidades bsicas e vitais do beb: a fome e a necessidade de amor. Durante toda a vida, ambas caro interligadas, como que imprints, no mundo mental e emocional. Pode-se imaginar uma situao em que chega ao consultrio de um pediatra determinada dupla me/lho. A me amamenta o beb durante a consulta. Talvez ela se sinta vontade o suciente para desabafar sobre suas diculdades, pois vive um perodo que envolve mudanas profundas e de todo tipo: hormonais, fsicas, emocionais. Ao conversar com o mdico, ela chora, mostra-se visivelmente angustiada e, no raras vezes, alterada psicologicamente. O lho, que est mamando e imerso no turbilho emocional materno, inevitavelmente captar esses sentimentos. bom lembrar que nas relaes afetivas a comunicao no verbal e a comunicao inconsciente ultrapassam qualquer barreira. Ou seja, mesmo que no se deseje expressar as emoes, elas so transmitidas sem que tenhamos controle desse fenmeno. Portanto, a relao me-lho, que se caracteriza por fortes emoes (e, certamente, nem todo o tempo positivas), pode ser carregada de tenso, angstia, tristeza. Isso pode ocorrer com o beb, durante as mamadas, como no caso imaginado, ou com a criana maior ao ser alimentada pela me. Em qualquer das situaes, o lho pode associar aquele sentimento negativo ao ato de se alimentar. Ele percebe na me aquele sentimento, mas no capaz de metabolizar psiquicamente o desconforto que a situao provoca nele. Isso porque ainda no possui aparelho mental que lhe possibilite esse processo. H uma ligao psicolgica e mesmo siolgica entre o alimento e o clima afetivo no qual ele oferecido criana. Assim, distrbios futuros podem ser favorecidos se esse clima foi repetidamente insatisfatrio ou vivido de forma impactante pela criana. Outra situao muito comum a me superalimentar o lho, ou seja, aliment-lo sem ele pedir ou mostrar qualquer sinal de fome. Essa dinmica entre os dois tambm pode acontecer diante do pediatra. No incomum que a criana que passa por isso repetidamente aprenda a lidar com seu mundo mental utilizando-se da alimentao. Mes que trabalham fora, por exemplo, costumam compensar sua ausncia levando guloseimas para os lhos, como um modo de adocicar o sentimento ansioso e de acalmar o desconsolo que ele causa. O lho aprender essa forma de anestesiar-se diante da dor do desamparo, no lugar de entrar em contato com ela e super-la. Tambm vale dizer que, se a me quem leva o lho consulta, j se pode considerar um bom indcio. Nas classes mais favorecidas economicamente, em geral a bab quem fornece as informaes mais detalhadas sobre as crianas, pois passa mais tempo na companhia delas. Entre infantes que so cuidados por babs, tambm comum que apaream sintomas como excesso de peso ou obesidade, entre outros. Levando-se em conta que seja a me quem participa da consulta, interessante notar a forma como a criana segurada no colo, o tom da voz materna, se a criana
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birrenta ou tirana com a me, e se tende a repetir esse modelo com o prossional. So atuaes da dupla que podem alertar o pediatra sobre futuras complicaes evidenciadas pelo vnculo entre eles, que j se mostra nessas situaes, pelo menos em processo de comprometimento. A me mais preparada e que tem bom vnculo com o lho, consegue lidar de forma menos angustiada com a turbulncia emocional natural de uma fase, a ponto de realmente ouvir o que o mdico tem a lhe dizer, como algum que quer ajud-la a superar momentos delicados. A obesidade uma doena cuja base emocional pode ser identicada conhecendo-se o tipo de vnculo entre me e lho(a), sem desconsiderar estilo de vida sedentrio, hbitos alimentares inadequados e ingesto de alimentos de alto valor calrico, entre outros fatores. Um dos pontos principais, porm, o pediatra estar atento ao tipo de apego entre as partes e possibilidade de esse apego envolver problemas com alimentao. O vnculo da dupla um importante fator a considerar, em qualquer condio de atendimento, pois pode inuenciar tanto positiva quanto negativamente o desenvolvimento da criana e, principalmente, ser um fator de risco determinante para o agravamento de diversos quadros clnicos no caso o excesso de peso e/ou a obesidade ou mesmo de algum outro processo inicial. O bom vnculo da me com o lho depende de inmeros fatores, como: ausncia para a me de modelos parentais positivos, ambiente familiar atual desarmnico, insatisfao conjugal, gravidez indesejada, infncia insatisfatria, falta de apoio familiar, entre outros. Entretanto, quando o bom vnculo predomina, a me capaz de, em prol da sade fsica, mental e emocional da criana, modicar mesmo os hbitos mais difceis e enraizados na famlia e de cuidar com mais acuidade dos aspectos supramencionados do desenvolvimento infantil.
3. Preveno
Virgnia Resende Silva Weffort Naylor Alves Lopes de Oliveira
Prevenir obesidade na infncia a maneira mais segura de controlar essa doena crnica grave, que pode se iniciar desde a vida intrauterina at a adolescncia. A importncia da preveno na infncia decorre da associao da obesidade com doenas crnicas do adulto, que podem surgir j na infncia. A fase intrauterina um perodo crtico para o desenvolvimento da obesidade, assim como o primeiro ano de vida e a adolescncia. Assim destaca-se a importncia da participao ativa do pediatra nas diversas fases da vida, nos diferentes contextos. O Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria produziu dois guias de conduta, de grande importncia na preveno de distrbios nutricionais como a obesidade, visando a atualizao dos prossionais de sade no que se refere a hbitos alimentares e estilo de vida saudveis. O Manual de Orientao, para alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola, 28
e o documento cientco Atividade Fsica na Infncia e na Adolescncia: Guia Prtico para o Pediatra encontram-se disponveis no site da SBP (www.sbp.com.br, contedo do Departamento de Nutrologia) e podem ser consultados como leitura complementar a este tpico de preveno. Pr-natal Identicar os fatores de risco familiares: diabetes mellitus, doenas cardiovasculares, hipertenso arterial, dislipidemias, tabagismo e determinados tipos de cncer, entre outros fatores. Avaliar e monitorizar o estado nutricional da gestante. Orientar sobre a alimentao adequada da gestante e estilo de vida, evitando o sedentarismo. Prevenir o nascimento de RN prematuros ou de baixo peso. Puericultura Avaliar e monitorar o peso e a estatura da criana, calculando o ndice de Massa Corporal (IMC), preenchendo adequadamente as curvas existentes na Caderneta de Sade da criana ou do adolescente e reconhecendo de maneira segura o risco de obesidade e quando devemos intervir. Estimular o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida e o aleitamento materno complementado at os 2 anos de vida ou mais, se estiver sendo nutricionalmente eciente. Caso no seja possvel o leite materno, indicar uma frmula infantil com quantidade de protena reduzida. Informar os pais sobre a ateno e o respeito aos sinais de saciedade do lactente, como parar de mamar, fechar a boca, desviar a face, brincar e/ou morder o mamilo ou dormir. Educar os pais quanto ao reconhecimento e aceitao da saciedade da criana maior sem forar nem exigir a ingesto total ou excessiva de alimentos. No se deve forar uma ingesto, pois a criana saudvel tem plena capacidade de autorregular sua ingesto. Ensinar os pais a identicar os diferentes tipos de choro (nem sempre choro signica fome). Orientar sobre a alimentao complementar de acordo com as necessidades nutricionais e o desenvolvimento da criana. Tambm importante ressaltar a importncia da qualidade da alimentao (por exemplo, estimular o consumo regular de frutas, verduras e legumes e estar atento ao tipo de gordura consumida). Levar em conta a histria familiar de doenas crnicas como obesidade e doenas cardiovasculares para melhor conduzir a orientao nutricional. A introduo de novos alimentos deve seguir o que recomenda o Manual de Orientao do DC de Nutrologia da SBP. Esclarecer os pais sobre a importncia da educao alimentar aos seus lhos, como: estabelecer e faz-los cumprir os horrios das refeies (colocando limiManual de Orientao Departamento de Nutrologia
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tes); no pular refeies nem substitu-las por lanches (deve haver um intervalo regular entre elas); dar orientaes sobre mastigar bem os alimentos; realizar as refeies em ambiente calmo e com a televiso desligada; evitar o consumo de alimentos de elevada densidade calrica como salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes. Os pais atuam como modelos para as crianas, especialmente para as pequenas, que tendem a imit-los; por isso os hbitos alimentares saudveis precisam ser adotados por toda a famlia. Informar sobre a evoluo normal do comportamento alimentar da criana, a m de evitar o desencadeamento de distrbios do apetite gerados pela insegurana ou desinformao dos pais. Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etrias, respeitando as preferncias da criana e do adolescente: Lactentes: estimular atividades prxicas, como rolar, engatinhar, andar. Pr-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda. Escolares e adolescentes: recreao, esportes em geral e atividade fsica programada, incluindo atividade de fora e resistncia muscular. Limitar o tempo de lazer passivo a no mximo duas horas por dia, controlando os horrios de TV, computador e videogame. Famlia Orientar toda a famlia sobre os hbitos alimentares; vericar desvios na dinmica familiar capazes de inuenciar o comportamento alimentar da criana; avaliar, com a participao da famlia, a quantidade e o tipo de alimentos que so rotineiramente adquiridos (perl da compra). Abordar questes relativas ao vnculo me-lho (vide Fisiopatologia). Estimular a adeso dos pais ao estilo de vida ativo. Escola Educar e capacitar os diversos prossionais envolvidos com a criana. Orientar os pais sobre o controle da merenda escolar, a avaliao dos alimentos oferecidos na cantina e os lanches preparados em casa e levados escola, no que diz respeito quantidade de colesterol gordura trans, gordura saturada, sal e acar, com o objetivo de assegurar uma dieta saudvel. Insero da educao nutricional no currculo escolar. Promoo de atividade fsica programada e com metas. Envolvimento ativo da famlia. Comunidade Estimular os pais a reivindicar uma comunidade mais ativa e segura. Reivindicao de reas de lazer e de esporte disponveis no bairro. Promoo de eventos de lazer ativo e esportivo. Segurana 30
Alm da participao da famlia e da escola, necessrio o envolvimento das sociedades cientcas (divulgar os trabalhos cientcos que mostrem os benefcios de uma alimentao adequada e da prtica de atividade fsica), da mdia (evitar propaganda de alimentos no nutritivos nos horrios de programao infantil na TV; promover estilo de vida saudvel), da indstria alimentcia (produzir alimentos com menor contedo de gordura total, saturada, sal e acar; fornecer melhores informaes nos rtulos dos produtos alimentcios) e dos rgos governamentais (criar, obrigatoriamente, nas reas urbanas centros recreativos e parques com maior segurana e maior espao para pedestres; estimular o transporte ativo com ciclovias seguras; controlar melhor os rtulos dos alimentos e os subsdios para produtos com baixa densidade energtica). A preveno da obesidade mais barata e mais eciente do que o tratamento de suas morbidades. Quadro 2 - Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na adolescncia A partir dos 2 anos, substituir laticnios integrais por baixos teores de gordura Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais
Evitar e limitar o consumo de refrigerantes
Evitar o hbito de comer assistindo TV
Diminuir a exposio propaganda de alimentos Diminuir o tamanho das pores dos alimentos
Limitar o consumo de alimentos ricos em gordura e acar (que tm elevada densidade energtica) Estabelecer e respeitar os horrios das refeies Diminuir o comportamento sedentrio Atividades fsicas estruturadas
Promoo da alimentao saudvel Estilo de vida saudvel PREVENO DO GANHO EXCESSIVO DE PESO Estimulao do gasto energtico
Respeitar a saciedade da criana Promover atividades familiares
Aumentar a atividade fsica Educao fsica voltada para a promoo da sade na escola Realizar atividades no horrio do recreio, aps a escola e nos ns de semana Criar reas de lazer
De preferncia, caminhar ou andar de bicicleta em vez de usar o carro
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4. Diagnstico
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira Virgnia Resende Silva Weffort Maria Arlete Meil Schimith Escrivo Valmin Ramos Silva Roseli Oselka Saccardo Sarni Rocksane de Carvalho Norton Paulo Pimenta de Figueiredo Filho
O diagnstico de obesidade clnico, baseado na histria clnica e nutricional (quantitativa e qualitativa), no exame fsico detalhado, que busca sinais relacionados a distrbios nutricionais, e em dados antropomtricos. Os exames subsidirios podem ser utilizados para obteno de dados mais precisos sobre a composio corporal, para investigao de possveis causas da obesidade e para diagnstico das repercusses metablicas mais comuns da obesidade, entre as quais esto: dislipidemia, alteraes do metabolismo glicdico, hipertenso arterial, doena heptica gordurosa no alcolica, sndrome da apneia obstrutiva do sono e sndrome dos ovrios policsticos. Outros mtodos propeduticos complementares como medio das pregas cutneas e da circunferncia do brao, impedncia bioeltrica e absormetria radiolgica de dupla energia ou DXA (DualEnergy X-ray Absorptiometry), podem ser teis para a determinao mais precisa da composio corporal, permitindo a identicao do percentual de gordura e de massa magra. O percentual de gordura corporal pode ser avaliado de acordo com o preconizado por MacCarthy, 2006 (Anexo 1). 1. Anamnese Na realizao da anamnese da criana e do adolescente obesos, destacam-se, alm dos dados comumente coletados, os seguintes fatores: a) Histria da obesidade idade de incio, relao com fatores desencadeantes, tentativas anteriores de tratamento e percepo da famlia sobre o problema. b) Antecedentes pessoais alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado no primeiro ano de vida e uso de medicamentos (anti-histamnicos, corticosteroides e imunossupressores, psicotrpicos, entre outros). c) Antecedentes familiares no que diz respeito a obesidade e doena cardiovascular precoce. Devido alta prevalncia dessas doenas na populao adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser investigados em todas as famlias independentemente da condio nutricional da criana. Considera-se risco cardiovascular familiar se houver, em pais, avs, tios e tias, histria de doena cardiovascular antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Tambm devem ser includas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo. d) Uso de drogas, lcool (1 g=7 kcal) e tabaco para que essa informao seja obtida de forma dedigna, importante que o adolescente esteja conante e vontade no momento da consulta, muitas vezes sem a presena da famlia. e) Antecedentes alimentares tempo de aleitamento materno (cada perodo de 3,7 meses no tempo total de aleitamento materno reduz em 6% o risco de de32
senvolvimento de obesidade); introduo da alimentao complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos. f) Hbitos alimentares os dados a respeito so obtidos com base em informaes sobre o dia alimentar habitual e/ou pelo recordatrio de 24 horas, alm da frequncia de consumo dos alimentos. Deve-se investigar tambm a dinmica da refeio: onde realizada, se ocorre com ou sem a presena de pais e irmos, em que ambiente, horrios, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetio, se h ingesto concomitante de lquidos, como a mastigao. g) Comportamento e estilo de vida comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento escolar). Deve-se lembrar que so cada vez mais frequentes os distrbios psicossociais, como ansiedade, compulso e depresso. Pesquisar como o paciente vai para a escola, a periodicidade e a durao das atividades fsicas curriculares e extracurriculares que ele realiza, o tempo gasto com televiso, videogames e computadores e quais so as brincadeiras e atividades que ele prefere. Investigar bullying. 2. Interrogatrio sobre os diversos aparelhos Alm dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a: respirao oral, roncos, parada respiratria noturna, sibilncia, fadiga ao esforo; leses de pele; dor ou edema em articulaes; dor abdominal, retroesternal e hbito intestinal; alteraes menstruais; Sono agitado; alteraes comportamentais.
3. Exame fsico Alm da pesquisa de dados gerais do exame fsico, importante a dos sinais clnicos especcos relacionados a algumas doenas que ocorrem com mais frequncia em indivduos com excesso de peso (Quadro 3). Apesar de se tratarem de procedimentos simples, as medidas antropomtricas devem ser aplicadas cuidadosamente, seguindo-se uma padronizao, e os instrumentos utilizados para sua aferio devem ser frequentemente calibrados para comparaes posteriores mais precisas. As medidas antropomtricas mais utilizadas na faixa etria peditrica so peso, estatura (altura/ comprimento) e circunferncia abdominal. Outras medidas tambm podem ser teis, como a circunferncia do brao e as pregas cutneas tricipital e subescapular. O Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou o manual Avaliao Nutricional da Criana e do Adolescente: Manual de Orientao do Departamento Cientco de Nutrologia, em 2009, que pode ser visto no site da SBP, http://www.sbp.com.br/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf. a) Peso e estatura utilizados para a classicao da condio nutricional por meio do ndice de massa corporal (IMC=peso [kg] / estatura2[m]). Os parmetros
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antropomtricos devem ser cuidadosamente aferidos conforme preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil (www.saude.gov.br) e adotado pelo Ministrio da Sade e pela SBP. necessrio plotar em grcos os valores encontrados, com distribuio em percentis ou escores z, segundo sexo e idade (0 a 19 anos), utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 2006 e 2007. As crianas de 0 a 5 anos so consideradas em risco de sobrepeso quando esto entre os percentis 85 e 97 ou com escore z entre +1 e +2; com sobrepeso quando esto entre os percentis 97 e 99,9 ou com escore z entre +2 e +3; e com obesidade quando no esto em percentil maior que 99,9 ou com escore z maior que +3. Para as maiores de 5 anos, o peso excessivo (sobrepeso) se relaciona a valores entre os percentis 85 e 97 ou a escore z entre +1 e +2; a obesidade, a valores entre os percentis 97 e 99,9 ou a escore z entre +2 e +3; e a obesidade grave a valores acima do percentil 99,9 ou a escore z maior que +3 (Anexos 2, 3, 4 e 5). Para os clculos, possvel tambm utilizar o software disponibilizado gratuitamente no website da Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/childgrowth/en). Quadro 3. ndicadores antropomtricos utilizados na classicao nutricional e recomendados por OMS, Ministrio da Sade e SBP NDICES ANTROPOMTRICOS VALORES CRTICOS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS INCOMPLETOS Peso para IMC para Estatura estatura idade para idade Muito baixa Magreza Magreza estatura acentuada acentuada para a idade Baixa estatura Magreza Magreza para a idade Eutroa Eutroa CRIANAS DE 5 A 10 ANOS INCOMPLETOS Peso para IMC para idade idade Muito baixo peso Magreza para a acentuada idade Baixo peso para a Magreza idade Estatura para idade Muito baixa estatura para a idade Baixa estatura para a idade
<Percentil 0,1
Percentil 0,1 e <percentil 3 Percentil 3 e <percentil 15 Percentil 15 e percentil 85 >Percentil 85 e percentil 97 >Percentil 97 e percentil 99,9 >Percentil 99,9 34
Peso para idade Muito baixo <Escore z -3 peso para a idade Baixo Escore z -3 e peso <escore z -2 para a idade Escore z -2 e <escore z -1 Peso Escore z -1 e adequado escore z +1 para a >Escore z +1 e idade escore z +2 >Escore z +2 e Peso escore z +3 elevado para a >Escore z +3 idade1
Estatura Risco de Risco de adequada sobrepeso sobrepeso para a idade2 Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Obesidade
Peso Eutroa adequado para a Estatura idade adequada Sobrepeso para a idade2 Peso Obesidade elevado para a Obesidade idade1 grave
b) Prega cutnea tricipital (PCT) e circunferncia do brao (CB) a metodologia e os valores de referncia esto registrados nos Anexos 6, 7 e 8. A OMS considera a aferio das dobras cutneas como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade: PCT > p90. c) Circunferncia abdominal para a sua realizao deve-se marcar, inicialmente, o ponto mdio entre a ltima costela xa (dcima) e a borda superior da crista ilaca, local onde a ta inextensvel ser colocada. Essa medida serve para a avaliao indireta da gordura visceral (Anexo 9). d) Estadiamento puberal (Anexos 10 e 11). e) Presso arterial sistmica deve ser aferida em todas as consultas utilizando-se manguitos apropriados (Anexo 12). A classicao se d por meio de tabelas especcas, considerando-se hipertenso arterial quando so obtidas trs medidas (presso arterial sistlica ou diastlica) acima do percentil 95 (Anexos 13 e 14) e levando-se em conta o sexo, a idade e a estatura (Anexos 15 e 16). Cerca de 30% das crianas e adolescentes obesos so hipertensos. Vale ressaltar que toda criana sadia, independentemente da condio nutricional, deve ter a presso arterial aferida na consulta peditrica. Quadro 4 - Achados freqentes nos exames fsico e complementares* de crianas e adolescentes com excesso de peso:
Dermatolgicos Acanthosis nigricans (Anexo 17) Infeco fngica Estrias Celulite Acne Hirsutismo Furunculose Joelho valgo (genu valgum) Episilise de cabea do fmur * Osteocondrites* Artrites degenerativas* P plano Hipertenso arterial sistmica Sndrome da apnia obstrutiva do sono* Asma Colelitase* Doena gordurosa no-alcolica* Reuxo gastroesofgico* Constipao intestinal Sndrome dos ovrios policsticos* Pubarca precoce Incontinncia urinria Pseudotumor cerebral* Problemas psicossociais
Ortopdicos
Cardiovasculares Respiratrios Hepticos Gastrointestinais Geniturinrios
Sistema nervoso
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4. Exames subsidirios Os exames subsidirios devem ser criteriosamente escolhidos e interpretados. Na maioria dos casos h tabelas e pontos de corte especcos da faixa etria peditrica. Importante ressaltar que, mesmo que no haja obesidade grave, podem estar presentes vrias comorbidades, pois outros fatores, como os genticos, o padro de alimentao e a atividade fsica, colaboram de forma importante para o desenvolvimento de complicaes. O Departamento Cientco (DC) de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere a realizao dos exames subsidirios, mostrados no Quadro 5, como screening universal para crianas e adolescentes com excesso de peso. Quadro 5. Exames subsidirios sugeridos na avaliao inicial de crianas e adolescentes obesos Exame Valores de referncia < 100 mg/dL Adequado Duvidoso (ampliar a investigao com teste de tolerncia oral glicose Anexo 18) Diabetes melittus
Glicemia de jejum (jejum de 8 horas)
100-126 mg/dL
> 126 mg/dL Colesterol total Perl lipdico (jejum de 12 horas) LDL-c HDL-c Triglicerdios < 150 mg/dL < 100 mg/dL 45 mg/dL < 100 mg/dL
Interpretao dos valores laboratoriais (Anexo 19)
Alanina aminotransferase (ALT, ou TGP)
< 40 U/L
H alguns estudos que propem valores inferiores, especialmente para crianas. O acompanhamento longitudinal desses valores nestes pacientes importante.
Observao: na presena de m evoluo clnica ou de sinais sugestivos de maior gravidade, a investigao laboratorial poder ser ampliada (Seo de Morbidades).
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5. Morbidades associadas obesidade: diagnstico e tratamento

Roseli Oselka Sarccardo Sarni Virginia Resende Silva Weffort
O expressivo aumento da prevalncia de obesidade na faixa etria peditrica tem determinado incremento signicativo dos casos de aparecimento de morbidades associadas. Certas doenas habitualmente observadas em adultos, como dislipidemia, hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo 2, entre outras, passam a fazer parte do dia-a dia-do pediatra. O intuito deste captulo abordar de forma prtica e objetiva o diagnstico e o tratamento das morbidades associadas obesidade na faixa etria peditrica.
5.1. Sndrome metablica

Marileise dos Santos Obelar Anne Lise Dias Brasil Maria Marlene de Souza Pires Christiane Araujo Chaves Leite
A sdrome metablica (SM) uma condio clnica composta de anormalidades antropomtricas, siolgicas e bioqumicas que predispem os indivduos afetados ao desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doena cardiovascular. Mais que a adiposidade total, o componente clnico central da sndrome a gordura visceral, enquanto a principal anormalidade metablica a resistncia insulnica (RI). Vrias clulas e tecidos tem sensibilidade diferenciada insulina, contribuindo para a variabilidade da expresso da SM. Embora mltiplos tecidos sejam afetados, a RI no fgado est emergindo como a provvel leso primria na patognese da sndrome. A RI tem natureza polignica, mas a sua expresso fenotpica depende de fatores como um estilo de vida relacionado ao consumo excessivo de gorduras e carboidratos aliado inatividade fsica. Acredita-se, assim, que a SM seja desencadeada por uma combinao de fatores genticos e ambientais. Os efeitos do aumento da RI so mltiplos e incluem o aumento da sntese heptica da lipoprotena de muito baixa densidade (VLDL-C), devido maior produo de triglicerdeos pelo fgado e ao menor catabolismo; a resistncia ao insulnica da lipoprotena lipase nos tecidos perifricos; aumento da sntese de colesterol com LDL-C menores, mais densas e mais ricas em apolipoprotena B; reduo dos nveis e do tamanho da lipoprotena de alta densidade (HDL-C), relacionada diminuio da subfrao HDL-C2 e ao maior catabolismo devido maior concentrao de triglicerdeos nessas partculas; aumento da atividade simptica; proliferao das clulas da camada muscular lisa da parede vascular e aumento da formao de placas. Alm disso, os adipcitos produzem substncias como leptina, adiponectina e resistina,
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alm de outras citoquinas como a interleucina-6, fator de necrose tumoral e inibidor do ativador de plasminognio 1, que esto envolvidas na atividade inamatria vascular, predispondo a formao de estrias e placas ateromatosas. Em uma amostra de adolescentes retirada do III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988-1994), observou-se a prevalncia de sndrome metablica (SM) de 4,2%; entre os obesos, o ndice era de 28%. Dados extrados do NHANES IV (1999-2000) demonstraram prevalncia ainda maior entre os adolescentes obesos, de 32,1%. Estudo de coorte de indivduos com SM, seguidos desde a infncia, por 25 anos, mostrou que o risco de adultos jovens desenvolverem evento cardiovascular foi 20 vezes superior entre os que tinham SM quando crianas, comparativamente aos que no tinham. Alguns estudos sugerem que a SM poderia se originar ainda na fase embrionria e fetal. Estudos longitudinais em crianas demonstraram que o peso de nascimento, tanto o pequeno quanto o grande para a idade gestacional, a exposio intra-uterina ao diabetes e/ou obesidade materna, tambm so fatores de risco importantes para o desenvolvimento de hipertenso arterial e DM2 na faixa etria peditrica. Entre os inmeros fatores de riscos envolvidos no risco potencial de dsenvolvimento de SM esto o sobrepeso e a obesidade, principalmente se h o acmulo de gordura predominantemente abdominal, dislipidemias, hipertenso arterial sistmica, histria pessoal de intolerncia glicose ou diabetes gestacional, histria familiar de DM2, de doena cardiovascular ou hipertenso arterial, presena de acantose nigrans, adrenarca precoce e sndrome de ovrios policsticos. Embora dados para a avaliao prospectiva das implicaes a longo prazo da SM, no jovem, ainda encontrem-se bastante limitados, o estudo de Steinberger et al sugere que a obesidade no jovem est associada hiperinsulinemia, diminuio da sensibilidade insulina e ao aumento do colesterol total e dos triglicerdeos, demonstrando ainda a existncia de forte correlao, inversamente proporcional, entre o ndice de massa corporal (IMC) aos 13 anos e a taxa de utilizao de glicose aos 26 anos de idade . No existe ainda consenso sobre a denio da sndrome metablica em crianas e adolescentes, no entanto o aparecimento isolado ou associado de alteraes clnicas e laboratoriais implica em monitorao freqente e eventual encaminhamento para servios especializados. Entre os componentes esto: obesidade, alteraes do metabolismo glicdico (hiperinsulinismo, resistncia insulnica, intolerncia glicose e hiperglicemia), dislipidemia, (aumento de TGs e diminuio do HDL-colesterol), hipertenso arterial, aumento da circunferncia abdominal, doena heptica gordurosa no-alcolica, ovrios policsticos. A anlise da relao circunferncia abdominal\estatura pode ser uma ferramenta mais til para triagem clnica global que a circunferncia abdominal. O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria adota o consenso proposto pela Federao Internacional de Diabetes (IDF) que dene sndrome metablica, em adolescentes entre 10 e abaixo de 16 anos, como aumento da circunferncia 38
abdominal (> p90, segundo sexo e idade) (Anexo 9) associado a pelo menos duas das quatro anormalidades relacionadas no quadro abaixo (Quadro 6): Quadro 6 Critrios para a sndrome metablica na criana e no adolescente* Obesidade: cintura abdominal > p90 mais ao menos dois dos seguintes achados: 1. Hipertrigliceridemia 2. Baixo HDL-colesterol 3. Hipertenso arterial 4. Intolerncia glicose > 150 mg/dL < 40 mg/dL Sistlica > 130 mmHg e diastlica > 85 mmHg Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou presena de diabetes mellitus tipo 2
Fonte: Zimmet P, 2007. * A partir de 16 anos usar os critrios da IDF para adultos
Apesar de no existir ainda consenso sobre os critrios e os pontos de corte de identicao da SM em crianas e adolescentes, o enfoque peditrico deve ser basicamente preventivo e de ateno deteco precoce de qualquer componente da SM na infncia. Os programas que propem estilo de vida saudvel com reeducao alimentar e estmulo atividade fsica so as propostas existentes para reduzir a obesidade e suas comorbidades, incluindo a SM, na infncia e adolescncia. A perda de peso, o controle da presso arterial, das dislipidemias e da hiperglicemia so os objetivos a serem alcanados no tratamento da SM. Alguns trabalhos mostraram que pode haver falha teraputica da mudana de hbito alimentar e prtica de exerccios fsicos na preveno da DM2 em adolescentes obesos, com hiperinsulinemia e histria familiar de DM2. Assim, o uso de uma droga que aumenta a tolerncia glicose, como a metformina, poderia ser til para impedir a progresso da doena. Uma pesquisa com a utilizao de metformina, em 2 doses dirias de 500mg, em adolescentes obesos de 12 a 19 anos, que apresentavam hiperinsulinismo, demonstrou que a droga pode reduzir a glicemia, os nveis de insulina srica e diminuir o ganho de peso, interrompendo o ciclo de intolerncia glicose e retardando a progresso DM 2. A metformina o nico agente insulino-sensibilizante que tem sido avaliado no tratamento da doena gordurosa heptica no alcolica. Um estudo realizado com pacientes peditricos mostrou que a metformina baixou os nveis sricos de aminotransferase e reduziu o contedo de gordura do fgado como mostrado por ressonncia magntica espectroscpica.
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5.2. Hipertenso arterial sistmica

Marileise dos Santos Obelar Virgnia Resende Silva Weffort Maria Marlene de Souza Pires Mnica Lisboa Chang Wayhs
A hipertenso arterial sistmica (HAS) associada a obesidade atualmente a forma de apresentao mais comum desta enfermidade em crianas e adolescentes. A siopatologia do desenvolvimento da HAS relacionada obesidade bastante complexa. Apesar de ainda no estar totalmente elucidada, existem trs mecanismos que podem estar envolvidos: resistncia insulina, hiperatividade do sistema nervoso simptico e alteraes de estrutura e funo vasculares. Entre crianas com excesso de peso que apresentam ndice de massa corporal (IMC) maior que o percentil 90 para idade e sexo, a prevalncia de HAS de aproximadamente 30%. Estudos envolvendo adolescentes mostram que a prevalncia de HAS aumenta progressivamente com o aumento do IMC. No grupo com IMC maior que o percentil 99,5, obesidade grave, a prevalncia relatada de 45%. A associao com outros fatores de risco de doena cardiovascular (DCV) que esto includos na sndrome da resistncia insulnica (SRI) signicativamente maior em crianas com presso arterial sistmica (PA) elevada que em crianas com PA normal. A avaliao clnica deve incluir uma investigao completa e mais detalhada para vericar potenciais riscos cardiovasculares adicionais, como HDL baixo, aumento de triglicerdeos ou alterao da tolerncia glicose. Nas crianas com histria familiar de diabetes tipo 2 (DM2), a aferio da hemoglobina glicada e do teste de tolerncia glicose devem tambm ser considerados. A avaliao dos fatores de risco metablico deve ser realizada periodicamente com o objetivo de detectar alteraes do nvel de risco cardiovascular no decorrer do crescimento da criana. Particularmente nas crianas com excesso de peso que apresentam HAS, deve-se obter tambm a histria do padro do sono, devido a frequente ocorrncia de associao com distrbios, como a apnia obstrutiva do sono. Comparada ao IMC a obesidade abdominal pode ser um preditor melhor para HAS e anormalidades metablicas. A relao da circunferncia abdominal (CA) com a estatura (CA/E) outro ndice para medir obesidade abdominal. Evidncias sugerem que a relao CA/E est relacionada a PA aumentada. A HAS pode determinar consequncias importantes em rgos alvo. A hipertoa ventricular esquerda a leso de rgo alvo mais proeminentemente encontrada. O ecocardiograma recomendado como ferramenta primria de investigao de anormalidades em rgos alvo e deve ser realizado ao diagnstico e periodicamente no seguimento da criana que apresenta HAS. A presena de hipertroa ventricular esquerda um indicador para iniciar ou intensicar a terapia anti-hipertensiva farmacolgica. A hipertroa ventricular esquerda tem sido relatada em 34 a 38% dos casos no tratados de crianas e adolescentes com leve elevao da presso arterial. O nvel exato e o tempo de durao da PA aumentada necessrios para causar danos a rgos em jovens ainda no esto bem estabelecidos. Poucos mtodos no invasivos podem avaliar os efeitos da hipertenso no sistema cardiovascular. O 40
aumento da PA provoca efeitos adversos na estrutura e funo vascular em pessoas jovens assintomticas. Tcnicas que utilizam ultrassonograa podem demonstrar alteraes vasculares estruturais e funcionais relacionadas alterao da PA. Estudos clnicos recentes utilizando estas tcnicas demonstraram que os nveis de PA na infncia esto associados ao espessamento da ntima mdia da cartida e diminuio da complacncia das grandes artrias em jovens. Alteraes na estrutura e funo vasculares tem sido descritas em crianas e adolescentes obesos. Os achados incluem o aumento da espessura da ntima mdia carotdea e a reduo do uxo sanguneo no antebrao em resposta isquemia com um pequeno aumento da resistncia vascular. O espessamento da ntima carotdea ocorre na presena de obesidade de maneira isolada e em maior proporo na obesidade associada a HAS. Entretanto estes exames adicionais, de aferio da espessura da ntima mdia da cartida bem como a determinao de microalbuminria, no so recomendados para utilizao rotineira, pois mais pesquisas so necessrias para validar a sua utilizao clnica. O aumento da resistncia vascular tem se mostrado diretamente correlacionado aos nveis de insulina de jejum e apresenta melhora com a perda de peso. A perda de peso a pedra angular para o manejo da HAS na criana e adolescente obesos, pois est associada a diminuio da PA. O controle do peso no diminui apenas a PA, mas tambm reduz a sensibilidade da PA ao sal, alm de outros fatores de risco cardiovasculares como a dislipidemia e a resistncia insulnica. A reduo de 10% do IMC pode levar a diminuio em curto prazo da PA que varia de 8 a 12 mmHg. A diminuio do sdio da alimentao da criana est associada a pequenas redues na PA que variam de 1 a 3 mmHg. Se as estratgias de implementar o tratamento no medicamentoso falharem, no ocorrer reduo dos nveis pressricos, existirem outros fatores de risco cardiovascular como dislipidemia, histria familiar de morbidade precoce ou morte prematura ou a criana apresentar sintomas de hipertenso arterial sistmica, o tratamento farmacolgico deve ser institudo. A monitorizao e a adequao do peso e do IMC da criana e do adolescente durante o seu crescimento so muito importantes para a sade cardiovascular em longo prazo. Quadro 7 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identicao da hipertenso arterial sistmica Anamnese Investigar antecedentes familiares de DCV, diabetes, prematuridade, ganho de peso materno durante a gestao, pr eclampsia ou eclampsia, peso de nascimento, internao em unidade de terapia intensiva, malformaes renais e cardacas, padro do sono, uso de fumo ou lcool. Anamnese alimentar, com nfase nos alimentos ricos em sdio (Anexo 20)
continua...
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... continuao
Sintomas
Geralmente ausentes. Os sintomas clssicos do adulto, como cefalia, dispnia ao esforo e diculdade visual, raramente ocorrem na faixa etria peditrica. Aumento da presso sistlica e/ou diastlica observado em trs medies acima ou igual ao P95 para a idade, sexo e percentil estatural (em posio sentada) e com tcnica adequada (Anexo 12) Ateno aos diagnsticos causais A extenso da avaliao laboratorial baseada na idade da criana, histria, achados de exame fsico e nvel de elevao da PA. Exames gerais: fundo de olho, Radiograa de trax, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma (ECO), uria, potssio, sdio, creatinina, cido rico e urina I. Orientaes nutricionais gerais, com nfase na reduo no consumo de sal (ingesto mxima permitida de 3g/dia de sal, equivalente a 1,2 g/dia de sdio para crianas de 4 a 8 anos e 3,8g/dia de sal, equivalente a 1,5g/dia de sdio para crianas mais velhas. Ateno especial a: salgadinhos, embutidos (salsicha, linguia, frios em geral, etc.), enlatados, condimentos industrializados e alimentos congelados pr prontos (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25) Realizar atividade fsica (Seo de Tratamento)/ Tratamento farmacolgico (Anexo 26) Referir ao especialista (cardiologista ou nefrologista) quando na presena de outras causas alm da obesidade, se hipertenso arterial grave (nveis pressricos > p99) ou em situaes com m evoluo (leses de rgos-alvo).
Exame fsico
Exames subsidirios
Conduta
5.3. Dislipidemias
Fernanda Luiza Ceragioli Oliveira Christiane Araujo Chaves Leite
A dislipidemia relacionada com a obesidade caracterizada por aumento dos nveis de triglicrides, queda dos nveis de HDL-colesterol e composio anormal de LDL-colesterol (maior proporo de partculas pequenas e densas). Essas alteraes lipdicas parecem estar intimamente associadas resistncia insulnica. H diminuio da ao da insulina sobre a lipase lipoproteica, menor captao de glicose e aumento da liberao de cidos graxos livres e glicerol, o que propicia maior produo heptica de TGs e VLDLs. Os triglicrides da VLDL so transferidos para 42
a LDL, o que favorece a formao de partculas menores e mais densas, as quais tm maior acesso ntima arterial, sendo mais suscetveis oxidao. Tambm acontece a gerao de HDLs pequenas e densas, com menor potencial antiaterognico. O aumento de VLDLs e triglicrides, a reduo do HDL-colesterol e o aumento do LDL-colesterol rico em partculas pequenas e densas constituem um perl lipdico bastante aterognico. H de se destacar ainda o papel das citoquinas secretadas pelo prprio tecido adiposo como a interleucina 6, o fator de necrose tumoral e o inibidor do ativador de plasminognio 1 na atividade inamatria vascular, predispondo formao de estrias e placas ateromatosas. Quadro 8 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identicao das dislipidemias Anamnese Investigar antecedentes familiares de dislipidemia, em pais, avs e irmos. Anamnese alimentar, com nfase no consumo de alimentos ricos em gordura. Quanticar: <30% do valor energtico total (VET) dirio; vericar a qualidade: <10% do VET de gordura, em gordura saturada e <1% do VET de gordura, em gordura trans; vericar carboidratos, principalmente os simples: acar e frutose sucos de frutas. (Anexo 20) Assintomticas Observar presena de xantomas (raros) e de acanthosis nigricans (Anexo 17), que pode sugerir hiperinsulinismo (Anexo 18) Solicitar dosagem de triglicrides, colesterol total e fraes aps 12 horas de jejum (valores de referncia descritos para crianas acima de 2 anos) (Anexo 19) Tratamento diettico (Anexo 27) e medicamentoso da dislipidemia (Anexo 28) Ateno especial a: estimular o consumo de carnes magras e peixe, alm de carboidratos complexos, frutas e verduras. Retirar gordura de carnes prvio ao cozimento, assim como a pele do frango. Evitar o consumo de embutidos e alimentos que contenham gordura trans, alm de doces, refrigerantes e sucos articiais especialmente nos pacientes com hipertrigliceridemia. (Anexo 20, 21, 22, 23, 24 e 25). Realizar atividade fsica (Seo tratamento) 43
Sintomas Exame fsico Exames subsidirios
Conduta
5.4. Alteraes do metabolismo glicdico - Resistncia Insulnica e Hiperinsulinismo

Cristiane Kochi Roseli Oselka Saccardo Sarni Tatiane Souza e Silva Luis Felipe Antunes Ribeiro Hlio Fernandes Rocha
O risco cardiovascular associado obesidade vem sendo estudado h dcadas, no entanto, Reaven foi o primeiro a denir a sndrome metablica ( poca sndrome X); patologia que associa a obesidade com distrbios do colesterol, hipertenso arterial sistmica e alterao do metabolismo da glicose; e que determina, por si s, um aumento do risco cardiovascular importante. A incidncia de obesidade na faixa etria peditrica vem crescendo assustadoramente em pases desenvolvidos e principalmente, em pases em desenvolvimento; e a observao feita pela Associao Americana de Diabetes (ADA) que 20 a 25% destes pacientes, apresentam alterao do metabolismo da glicose (culminando com diabetes mellitus tipo 2), torna tal situao alarmante. Cook foi um dos pioneiros na descrio da sndrome metablica em pediatria e desde ento vrios foram os trabalhos que procuraram denir critrios para tal alterao. A resistncia insulnica tem papel central no desenvolvimento e manuteno desta patologia. A resistncia insulnica pode ser denida como a incapacidade do organismo de responder ao da insulina. Esta compensada por um aumento da secreo de insulina pelas clulas beta pancreticas (hiperinsulinismo), para manter a tolerncia normal glicose. Vrios estudos tm demonstrado que o hiperinsulinismo que se desenvolve secundariamente resistncia insulnica precede o aparecimento do diabetes tipo 2. A resistncia insulnica a alterao metablica de base que responsvel pelo diabetes mellitus tipo 2, hipertenso, obesidade, dislipidemia e doena cardiovascular, portanto, o seu diagnstico e manejo adequados so importantes. A avaliao clnica de pacientes com resistncia insulnica no denitiva para o diagnstico de tal alterao, uma vez que muitos de seus achados se confundem com os prprios sinais e sintomas encontrados na obesidade. O desenvolvimento e a validao de tcnicas para avaliao laboratorial da resistncia insulnica, em pediatria, sempre foi um desao, principalmente por problemas inerentes s prprias tcnicas e pela falta de valores de corte de normalidade para essa faixa etria. Pacientes portadores de resistncia insulnica normalmente apresentam histria familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade, hipertenso arterial sistmica e/ou doenas cardiovasculares, histria materna de diabetes gestacional, histria pregressa de restrio de crescimento intra-uterino. Freqentemente, apresentam-se com obesidade central (apesar de tambm ocorrer em pacientes no obesos), que pode estar associada a algumas alteraes de pele (estrias, acantose nigricans, acne), alta estatura, sinais de hiperandrogenismo (hirsu44
tismo, irregularidade menstrual, sndrome dos ovrios policsticos, pubarca precoce), alteraes do metabolismo do colesterol (elevao de triglicrides e LDL e reduo de HDL). O surgimento de glomeruloesclerose focal segmentar pode ocorrer tal como o desenvolvimento de esteatose heptica e pancretica. O Quadro 9 resume alguns achados relacionados resistncia insulnica. Quadro 9. Principais achados relacionados resistncia insulnica Obesidade central Acantose nigricans Estrias violceas e brancas Alta estatura Hiperandrogenismo Elevao de Triglicrides Reduo de HDL colesterol Adipomastia / andromastia Esteatose heptica no alcolica Hirsutismo, pubarca precoce, sd. ovrios policsticos
A acantose nigricans um achado muito freqente e por si s pode levar a uma suspeita de hiperinsulinismo. Esta alterao pode ser graduada quantitativamente em acantose leve, moderada ou severa conforme seu aspecto e sua distribuio (Anexo 17). O desenvolvimento e a validao de tcnicas de avaliao laboratorial da resistncia insulnica, em pediatria, sempre foram um desao, principalmente por problemas inerentes s prprias tcnicas e pela falta de valores de corte de normalidade para essa faixa etria. Para o diagnstico de resistncia insulnica/ hiperinsulinismo, so utilizadas frmulas que avaliam basicamente a glicemia e a insulinemia, tanto em condies de jejum, como aps realizao de testes com sobrecarga de glicose oral ou intravenosa. Vale a pena ressaltar que existe ainda muita controvrsia com relao aos valores de corte para cada mtodo, principalmente na faixa etria peditrica. Alm disso, a dosagem laboratorial de insulina apresenta variaes de acordo com o mtodo e o kit utilizado, e tambm pode apresentar grande variao na sua determinao quando a amostra tem hemlise. 1 - Clamp Euglicmico Hiperinsulinmico: Exame padro-ouro para deteco de hiperinsulinismo, no entanto s utilizado em estudos clnicos. invivel para prtica clnica, pois um mtodo invasivo, com coletas de sangue muito freqentes, caro e trabalhoso. No entanto, as correlaes entre o clamp e outros mtodos de avaliao de resistncia insulnica na pediatria ainda so limitadas. 2 - Insulinemia de Jejum Mtodo simples que tem se mostrado cada vez mais convel para identicao de hiperinsulinismo. Valores de insulinemia basal acima de 15 U/ml podem dar diagnsManual de Orientao Departamento de Nutrologia
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tico de resistncia insulnica seja para pacientes obesos ou no obesos, porm, este um valor mdio e pode sofrer variao conforme sexo e estdio puberal. importante lembrar que na puberdade e na gestao ocorre siologicamente uma resistncia ao da insulina. A avaliao da insulinemia durante a realizao de teste de tolerncia glicose oral (GTT oral) tambm pode dar diagnstico de resistncia insulnica. Qualquer pico superior a 150 U/ml ou um valor superior a 75 U/ml no tempo 120 minutos do teste so diagnsticos de hiperinsulinemia. Alm disso, tambm pode se considerar resistncia insulina quando a soma dos valores de insulina no GTTo maior que 300. 3 - ndices derivados da Glicemia e Insulinemia de jejum A partir da dosagem de glicemia e insulinemia de jejum podem ser derivados alguns ndices para avaliao de resistncia insulnica, dentre eles o HOMA IR, o QUICKI e a relao glicemia/insulinemia. 3.1 HOMA IR O ndice HOMA IR (homeostasis model assessment) vem sendo utilizado para avaliao de resistncia insulnica com bons resultados, possui boa correlao com o clamp euglicmico hiperinsulinmico e com a insulinemia de jejum. Tambm de fcil realizao, pois calculado a partir de uma frmula cujas variveis so a insulinemia e a glicemia de jejum. A frmula est demonstrada a seguir: HOMA IR: glicemia de jejum (mmol/L) x insulinemia de jejum (U/ml) 22,5
Lembrando que para converso da glicemia de mg/dl para mmol/L basta multiplicar o valor por 0,05. Diferentes valores de HOMA-IR (de 2,5 a 4) so publicados na literatura como pontos de corte para o diagnstico de resistncia insulina, mostrando a diculdade em se estabelecer critrio para essa faixa etria. Alguns autores preconizam que os valores de HOMA-IR na populao peditrica devam ser colocados em percentis e no como valor de corte padro, pois h variao desses valores de acordo com a idade. Esses mesmos autores demonstraram aumento gradual nos valores de insulina basal e HOMA-IR com a idade at atingir um plateau ao redor dos 13 anos. 3.2 QUICKI O QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index) possui boa correlao com os ndices anteriores, no entanto, seu clculo mais complexo, o que diculta sua realizao na prtica clnica. Sua frmula est demonstrada abaixo: QUICKI: 1/ log (insulinemia jejum U/ml) + log (glicemia de jejum mg/dl) 46
Valor para diagnstico de hiperinsulinismo de 0,62. Este valor possui equivalncia ao valor de 15 de insulinemia basal. J existem tabelas com graduao em percentis para sexo e idade para este ndice. 3.3 Relao Glicemia/insulinemia A relao entre os valores de glicemia e insulinemia de jejum foi utilizada como critrio para denio de resistncia insulnica, mas sabe-se que este mtodo muito discutido nos dias de hoje e deve cair em desuso em curto perodo de tempo. No um bom mtodo para acompanhamento dos pacientes, principalmente quando evoluem para glicemia de jejum alterada ou piora da funo pancretica. Nesses casos, pode-se ter a falsa impresso de melhora da sensibilidade insulnica. Este mtodo no apresenta correlao signicativa com o clamp euglicmico hiperinsulinmico e consequentemente com o HOMA IR e com o QUICKI, no entanto este ndice parece ainda ter aplicao em algumas situaes. O clculo feito pela diviso entre a glicemia de jejum (mg/dl) e a insulinemia de jejum (U/ml). Valores abaixo de 7 denotam resistncia insulnica, sendo que valores abaixo de 4,5 so considerados graves. 4 Outras dosagens laboratoriais Uma vez que a incidncia de condies associadas resistncia insulnica tem aumentado na faixa etria peditrica, h necessidade de mtodos mais sensveis, especcos e reprodutveis. Alguns trabalhos atuais tem apontado para a dosagem de IGFBP-1 (protena carreadora do fator de crescimento insulina-smile -1), como sendo mais sensvel e especca do que a insulinemia basal em crianas menores do que 10 anos. A avaliao da dosagem da adiponectina no diagnstico de resistncia insulnica tambm vem crescendo em importncia, porm ainda no h valores de corte para crianas e adolescentes. Devido diculdade em se estabelecer critrios diagnstico de resistncia insulnica na infncia, foi realizado um consenso com vrias entidades de endocrinologia peditrica, onde se estabeleceu que no h indicao de se realizar a dosagem de insulina de rotina nos pacientes obesos peditricos. O tratamento padro para a resistncia insulnica e obesidade continua sendo a associao de atividade fsica e dieta adequada, uma vez que j est bem estabelecida a melhora na sensibilidade insulnica de pacientes que iniciam programa de mudana de estilo de vida. Porm, os resultados de vrios estudos tem demonstrado que h grande variabilidade de resposta mudana de estilo de vida. Portanto, devido ao papel importante da insulina na patosiologia da sndrome metablica, culminando com a doena cardiovascular, existem propostas de tratamento medicamentoso, especialmente nos pacientes de maior risco, mesmo sem que o diabetes mellitus tipo 2 j esteja estabelecido. Os estudos abordando o tratamento medicamentoso em adolescentes com resistncia insulnica tem focado principalmente na metformina. Faz parte do grupo das
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biguanidas e age aumentando a sensibilidade insulnica, principalmente no fgado, onde reduz a produo de glicose. Tem efeito variado na perda de peso, embora esse mecanismo ainda no totalmente conhecido. Estudo realizado em adolescentes obesos com resistncia insulnica, utilizando metformina por seis meses, evidenciou redues signicantes do ndice de massa corporal, dos valores de glicemia e insulinemia em relao ao grupo placebo. Porm, embora signicante, a magnitude dessas redues foi pequena e o tempo de medicao, curto. Ainda no est estabelecido se essa reduo j seria importante na preveno do desenvolvimento de diabetes tipo 2. A metformina parece ser segura e efetiva na melhora da sensibilidade insulnica na populao peditrica, no entanto, estudos maiores ainda so necessrios. importante lembrar que o FDA libera o uso da metformina apenas para crianas acima de 10 anos e portadoras de diabetes mellitus tipo 2. Quadro 10 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identicao das alteraes do metabolismo glicdico Anamnese Histria familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade, hipertenso arterial sistmica e/ou doenas cardiovasculares Histria materna de diabetes gestacional Histria pregressa de restrio de crescimento intra-uterino Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidas nuseas e desconforto no quadrante superior direito Manifestaes de SAOS, sndrome dos ovrios policsticos (SOP), dislipidemia e esteatoepatite Obesidade central Alteraes de pele (acanthosis nigricans e acne) (Anexo 17) Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidade menstrual, SOP, pubarca precoce) Adipomastia e andromastia Manifestaes de SAOS, SOP, dislipidemia e esteatoepatite Relativos ao metabolismo da glicose (Anexo 18) Perl lipdico (triglicrides e LDL-C, HDL) (Anexo 19) Exames relativos SAOS, SOP, dislipidemia e esteatoepatite Orientaes nutricionais gerais (Anexos 20, 21, 22, 23, 24 e 25) Incentivo atividade fsica (Vide seo tratamento) Tratamento medicamentoso Relacionada a SAOS, SOP e esteatoepatite
Sintomas
Exame fsico
Exames subsidirios
Conduta
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5.5. Doena gordurosa heptica no-alcolica

Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira Fabola Isabel Suano de Souza Roseli Oselka Saccardo Sarni
As leses hepticas que acompanham a obesidade so decorrentes de mecanismos combinados, que envolvem a resistncia insulnica e o estresse oxidativo. Esses mecanismos tm inuncia de fatores genticos, que podem predispor ao aparecimento dessa doena, como o alelo PNPLA3, as variantes da apoprotena C3 e as adipocitocinas (adiponectina e leptina). Tais leses, que se iniciam com a simples inltrao gordurosa no fgado, podem progredir, evoluindo para esteato-hepatite (20% dos casos) e cirrose heptica (2% dos casos). O padro-ouro de diagnstico da leso heptica a bipsia. Entretanto, cabem ao pediatra a identicao e as intervenes precoces, visto que a leso progressiva, sendo, portanto, essencial o estabelecimento de diagnstico diferencial preciso. Como diagnstico diferencial deve-se considerar: uso de drogas hepatotxicas (cido valproico, tetraciclinas, amiodarona, perexilina, tamoxifeno, corticosteroides e metotrexato), intoxicaes (tetracloro de carbono, fsforo amarelo), doenas metablicas (sndrome de Reye, doena de Wilson, glicogenose tipo I, galactosemia, abetalipoproteinemia, decincia de 1-antitripsina, brose cstica) e hepatites virais.
Quadro 11. Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identicao da doena gordurosa heptica no alcolica Anamnese No existem dados especcos na histria clnica. Anamnese alimentar Investigar antecedentes familiares Pesquisar ingesto de bebidas alcolicas Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidos nusea e desconforto no quadrante superior direito Hepatomegalia (acomete 75% das crianas e adolescentes com esteatoepatite) Provas de funo heptica: ALT, AST, gama-GT e fosfatase alcalina. Razo AST/ALT < 1 sugestiva de doena gordurosa no-alcolica do fgado e > 2 sugestiva de esteatoepatite alcolica) Ultra-sonograa heptica
continua...
Sintomas
Exame fsico
Exames subsidirios
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... continuao
Conduta
Orientaes gerais (Anexo 21) Incentivo ao consumo de alimentos que contm vitaminas com propriedades antioxidantes (vitaminas E, A e C) Realizar atividade fsica Emagrecimento Monitorao clinico nutricional mensal, bioqumica das enzimas hepticas trimestral e da leso heptica por meio de ultrassom a cada seis meses. Referir ao especialista (gastroenterologista ou hepatologista) a persistncia das alteraes ultrassonogrcas (exames seriados) apesar da interveno e a piora das enzimas hepticas, especialmente ALT, em exames consecutivos. Se presena de resistncia insulnica possvel utilizar tratamento medicamentoso, como metformina (500 mg duas vezes ao dia).
5.6. Ortopdicas
Joel Alves Lamounier Virgnia Resende Silva Weffort
As alteraes ortopdicas em indivduos com obesidade decorrem, principalmente, da modicao do eixo de equilbrio habitual, a qual resulta em aumento da lordose lombar, com protruso do abdome e inclinao anterior da pelve (anteroverso), em cifose torcica e em aumento da lordose cervical. Com a evoluo do quadro, surgem encurtamentos e alongamentos excessivos, que em combinao com a inclinao anterior da pelve levam rotao interna dos quadris e ao aparecimento do joelho valgo (ou genu valgum) e dos ps planos. O joelho valgo caracterizado por deformidade angular da perna, tambm denominada perna em X, na qual os tornozelos so separados quando os joelhos se tocam. Outras alteraes observadas so tbia vara, descrita como doena de Blount; dorso curvo do adolescente, ou doena de Scheuermann; condromalcia patelar, deslocamento lateral da patela que d incio a macrotraumas nesse segmento (a subluxao e a luxao da patela). H tambm a possibilidade de desenvolvimento de leses graves de natureza inamatria (osteocondrite do quadril; osteocondrite da tuberosidade posterior do calcneo, ou doena de Sever; condromalcia patelar) e/ou necrtica das articulaes (episilise da cabea do fmur e doena de Legg-Calv-Perthes, caracterizada por dor intensa no quadril e nos joelhos, acompanhada de claudicao). Tais doenas devem ser imediatamente referidas ao ortopedista. 50
Quadro 12 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identicao de alteraes ortopdicas Anamnese E Sintomas Anamnese alimentar Vericar dor nos ps, joelhos e no quadril Desequilbrio, fadiga precoce, sensao de fraqueza, dor nos ps, nos calcanhares, nos joelhos, no quadril e nas costas, alterao da marcha Tbia vara, joelho valgo Claudicao Lordose cervical e lombar acentuadas Abdome protruso Sinais inamatrios em articulaes Utilizao do ngulo Q: obtido por uma projeo da espinha ilaca ntero-superior at o centro da patela e uma segunda linha projetada a partir da tuberosidade da tbia para a coxa. Em mdia, os homens tm ngulos Q com 10 a 14 e as mulheres com 15 a 17, tipicamente. Qualquer angulao acima de 17 em mulheres e acima de 15 em homens considerada excessiva, determinando o chamado joelho valgo ou joelhos em X. Radiograas e ultra-sonograa
Exame fsico E Radiolgico
Exames subsidirios Conduta
Orientao nutricional adequada (Anexo 21) Reeducao postural Incentivo atividade fsica, respeitando-se a gravidade da leso Encaminhamento ao ortopedista e ao sioterapeuta
5.7. Dermatolgicas
Virgnia Resende Silva Weffort Joel Alves Lamounier Roseli Oselka Saccardo Sarni Fabola Isabel Suano
As alteraes dermatolgicas relacionadas obesidade podem reetir uma srie de alteraes metablicas e devem ser cuidadosamente avaliadas durante a abordagem e o seguimento da criana e do adolescente obesos.
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Quadro 13 Alteraes dermatolgicas Anamnese Vericar hbitos de higiene e vesturio (umidade, roupas justas e atrito com tecidos, especialmente os sintticos) Fazer anamnese alimentar Pesquisar diabetes nos familiares Acanthosis nigricans (Anexo 17) Infeco fngica Estrias Celulite Acne Observar regio de dobras cutneas Na acantose: pesquisar alteraes do metabolismo de glicose
Exame fsico
Exames subsidirios Conduta
Orientao nutricional adequada (Anexo 21) Melhora das condies de higiene e tratamento das infeces Encaminhar a um dermatologista Na suspeita de resistncia insulnica ou diabetes, seguir as orientaes gerais.
5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono

Claudia Dutra Constantin Faria Cristiane Kochi
A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS) acomete de 0,7% a 3% das crianas e adolescentes obesos. Caracteriza-se por episdios repetidos de pausas respiratrias devido obstruo das vias areas superiores, associados interrupo do sono e queda na saturao da oxihemoglobina. O diagnstico de SAOS requer ateno, em razo de seu impacto em um espectro de distrbios neurocognitivos agudos e crnicos, bem como de alteraes que aumentam o risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares futuras. Dene-se pausa respiratria durante o sono como parada (apnia) ou reduo (hipopnia) da passagem de ar pelas vias areas superiores, com durao mnima de 10 segundos. Os mecanismos que explicam a associao entre obesidade e SAOS ainda no esto bem estabelecidos. Uma das hipteses sugeridas a de que o excesso de peso leva ao estreitamento da faringe, por deposio de gordura na sua parede ou nas estruturas parafaringeanas, como lngua, palato mole e vula. Essa deposio de gordura reduz a complacncia da faringe, favorecendo o seu colapso durante o sono. 52
Outras hipteses seriam a alterao da forma da faringe em indivduos obesos e a restrio da caixa torcica, com reduo do volume pulmonar e, em consequncia, do dimetro da faringe, a qual teria sua resistncia e sua colapsabilidade diminudas. A conrmao diagnstica da SAOS feita por polissonograa (Anexo 29). As indicaes da American Thoracic Society para realizao desse exame em crianas so: diagnstico diferencial entre ronco primrio e sndrome da apnia obstrutiva do sono; avaliao da criana com padro de sono patolgico (sonolncia excessiva diurna); conrmao diagnstica de obstruo respiratria durante o sono para indicao de tratamento cirrgico; avaliao pr-operatria do risco de complicaes respiratrias da adenotonsilectomia ou de outras cirurgias do trato respiratrio superior; avaliao de pacientes com laringomalcia cujos sintomas so mais intensos no perodo noturno ou que tm cor pulmonale; avaliao de crianas obesas que apresentam sonolncia excessiva diurna, ronco, policitemia ou cor pulmonale; avaliao de crianas com anemia falciforme (pelo risco de ocluso vascular durante o sono); persistncia do ronco no ps-operatrio de adenotonsilectomia; controle peridico do tratamento com presso positiva contnua das vias areas (CPAP, de continuous positive airway pressure). Em vista das diferenas de caractersticas da SAOS entre adultos e crianas, os parmetros para anlise da polissonograa nos adultos so inadequados para as crianas. O anexo 29 mostra os critrios de identicao dessa sndrome na infncia. Os cuidados com a doena SAOS esto centrados em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comportamental, tratamento fsico e procedimento cirrgico. As orientaes sobre higiene do sono, tratamento da obesidade e da rinite tambm so importantes na abordagem das crianas. As sequelas da respirao bucal crnica necessitam ser corrigidas com a atuao de equipe multiprossional, utilizando-se terapia fonoaudiolgica ou ortodntica para restabelecer os padres normais de respirao e crescimento craniofacial. Para casos mais graves de SAOS, a melhor alternativa usar um sistema que compreende uma mscara ligada a um compressor mecnico, que bombeia ar sob presso positiva nas vias areas superiores. Esses aparelhos, que funcionam como compressores de ar, criando uma presso positiva que alarga as vias respiratrias, so os chamados CPAP. A presso positiva contnua das vias areas indicada quando: no h hipertroa adenotonsilar; o tratamento cirrgico da apnia contra-indicado; h persistncia da SAOS aps a cirurgia. Entretanto, a terapia por CPAP nasal ainda no foi aprovada pelo rgo americano Food and Drug Administration (FDA) para uso em crianas com menos de 30 kg. A adenotonsilectomia permite a cura da SAOS em 75% a 100% das crianas com hipertroa adenotonsilar. O risco de complicaes respiratrias no ps-operatrio da adenotonsilectomia maior nos casos de SAOS do que nos de faringotonsilite recorrente. Outros procedimentos cirrgicos podem ser empregados em casos mais graves e com menor frequncia, como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e, mais raramente, a traqueostomia. Enm, importante salientar que a melhora da qualidade de vida das crianas com SAOS depende da atuao de uma equipe multidisciplinar, que inclui pediatras,
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neuropediatras e otorrinolaringologistas, visando tanto o diagnstico precoce quanto o tratamento adequado, com consequente preveno das complicaes determinadas por essa sndrome. Quadro 14 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na apnia obstrutiva do sono Anamnese Investigar sonolncia diurna (menos freqente em crianas), diculdade do aprendizado (dcit de ateno), alteraes comportamentais e das funes cognitivas Investigar antecedentes familiares Sintomas noturnos: roncos (presentes em 90% a 95% dos casos de SAOS), pausas respiratrias, sono agitado e com mltiplos despertares, hbito de dormir em posio de hiperextenso cervical, noctria e sudorese Sintomas diurnos: respirao oral, sonolncia excessiva, cefalia matinal, dcits neurocognitivos, alteraes de comportamento, sintomas depressivos e ansiedade Dcit do crescimento Hipotonia do lbio inferior e m ocluso dentria Respirao oral Hipertenso arterial sistmica e cor pulmonale Alteraes de comportamento Sonolncia Polissonograa (nas crianas, despertares, apnias e hipopnias obstrutivas ocorrem durante o sono REM, enquanto nos adultos predominam durante o sono no-REM) (Anexo 29) Orientao nutricional geral (Anexo 21) Tratamento da obesidade Tratamento comportamental Tratamento fsico e procedimentos cirrgicos Atuao de equipe multiprossional Se for necessrio o uso de drogas como coadjuvantes do tratamento da obesidade em adolescentes, preferir as que interferem na absoro, por exemplo o orlistate, tendo em vista os eventos adversos dos inibidores de recaptao de serotonina O tratamento medicamentoso da apnia do sono ainda no encontra consenso na literatura
Sintomas
Exame fsico
Exames subsidirios
Conduta
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5.9. Sndrome dos ovrios policsticos

Cristiane Kochi
A descrio clssica da sndrome dos ovrios policsticos (SOP) inclui sinais como hirsutismo, obesidade, hiperandrogenemia e elevao predominante do LH em relao ao FSH. A SOP tem como substrato siopatolgico a anovulao crnica hiperandrognica. Tratando-se de um quadro sindrmico bastante heterogneo, torna-se importante a utilizao de critrios bem estabelecidos para que o diagnstico possa ser realizado com a maior precocidade e especicidade possvel (Anexo 30). Em adolescentes o diagnstico mais complicado, pela falta de critrios bem estabelecidos para essa faixa etria, mas tambm pela presena de ciclos menstruais irregulares e anovulatrios que podem ocorrer at dois anos aps a menarca. Alm disso, no h critrios ultrassonogrcos especcos para adolescentes. Portanto, o diagnstico nessa faixa etria baseado principalmente nos achados clnicos e laboratoriais de hiperandrogenismo. Em adolescentes com SOP a prevalncia de obesidade de 55 a 73%. O risco de desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes com SOP 3-7 vezes maior que o de mulheres normais. H uma variedade de combinaes de sinais e sintomas nas portadoras da SOP. As manifestaes clnicas podem estar relacionadas ao hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopcia, irregularidade menstrual e infertilidade) ou resistncia insulnica (obesidade centrpeta, acantose nigricans), associados ou no a outras alteraes presentes na sndrome metablica. O hirsutismo, denido como o crescimento excessivo de plos na mulher em regio de padro masculino, devendo ser diferenciado da hipertricose, na qual os plos no so terminais e predominam em reas extensoras no andrgeno-dependentes. A gravidade do hirsutismo varivel, sendo considerados casos de relevncia clnica quando o escore de Gallwey-Ferriman superior a 12 (normal<8). Para obteno deste escore, so consideradas 9 reas de pilicao sensveis aos andrgenos (lbio, queixo, trax ventral, linha alba, abdome ventral, braos, pernas, dorso e ndegas), graduadas de 0 a 4. A avaliao ultrassonogrca, especialmente em obesas, pode detectar a presena de cistos ovarianos mltiplos, que podem estar presentes em at 20% das mulheres normais (Anexo 31), na infnca, na maioria dos casos, esto ausentes porque no houve tempo para sua formao. Os achados laboratoriais incluem: elevao da testosterona total ou livre ao redor de 1,5 vezes do normal; LH aumentado em aproximadamente 60% das pacientes; relao LH/FSH aumentada em 95% dos casos; reduo da concentrao de SHBG (ex Hormone-Binding Globulin); elevao dos andrgenos DHEA-S e DHEA em 20% das pacientes, com elevao freqente da 17OH progesterona basal ou aps estmulo com GnRH, exigindo o diagnstico diferencial com a hiperplasia adrenal congnita. O tratamento tem como objetivo principal a reduo da secreo e/ou ao biolgica dos andrgenos nos tecidos. Em adolescentes obesas, deve-se iniciar o tratamento estimulando hbitos alimentares saudveis e mudanas de estilo de vida. Com relao ao tratamento medicamentoso, deve preferencialmente, ser realizado por
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especialista, sendo os principais frmacos utilizados e os respectivos mecanismos de ao descritos no (Anexo 32). Nas pacientes com resistncia insulnica, pode-se optar por teraputica medicamentosa com metformina. A metformina inibe a liberao heptica de glicose e aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos. A reduo da concentrao da insulina reduz os valores de andrgeno e de LH e aumenta a SHBG. O uso da metformina em pacientes com SOP deve ser prolongado. Estudos demonstram que a sintomatologia retorna aps 3 meses de interrupo do tratamento. A metformina acarreta melhora da ovulao espontnea e, portanto, aumento de chance de gestao. Nas adolescentes onde a gestao geralmente no desejada, devem-se fazer as orientaes adequadas. Os anticoncepcionais tem apenas efeito de regularizao do ciclo menstrual. Quadro 15 - Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identicao da sndrome dos ovrios policsticos Anamnese Investigar ciclo menstrual (vale ressaltar que a adolescente pode apresentar irregularidade menstrual nos dois primeiros anos aps a menarca) Irregularidade menstrual Hirsutismo Obesidade central Acne Alopecia Acantose nigricans Testosteronal (total ou livre) FSH (hormnio flico estimulante) LH (hormnio luteinizante) SHBG (globulina ligadora de hormonios sexuais, Sex hormonebinding globulin) 17-alfa-hidroxiprogesterona DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona) DHEA (dehidroepiandrosterona) Ultra-sonograa (Anexo 31) Orientao nutricional (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25) Estmulo atividade fsica (Seo tratamento) Terapia antiandrognica (Anexo 32) com acompanhamento do especialista (endocrinologista) Metformina (vide alteraes do metabolismo glicdico)
Sintomas Exame fsico
Exames subsidirios
Conduta
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5.10. Alteraes do metabolismo sseo

Mnica Lisboa Chang Wayhs Marileise dos Santos Obelar Maria Marlene de Souza Pires Luiz Anderson Lopes
A obesidade est relacionada a complicaes ortopdicas e alterao da siologia ssea, com comprometimento da densidade mineral ssea. O processo inamatrio crnico do obeso contribui para o desequilbrio entre a reabsoro e a formao ssea, em favor do primeiro. O excesso de peso sobrecarrega o sistema msculo-esqueltico, causando desconforto msculo-esqueltico (ex. dor nos joelhos), maior risco de fraturas e problemas do crescimento. As crianas obesas apresentam maior incidncia de fraturas, provavelmente em decorrncia da menor massa ssea, associada ao aumento da massa corporal. Especula-se que a maior incidncia de fraturas tambm possa ser devido a inatividade, com comprometimento da propriocepo e equilbrio, e consequente maior risco de quedas. Em decorrncia da grande quantidade de tecido celular subcutneo, a imobilizao do paciente obeso mais difcil, com risco de leses de pele e reduo inadequada da fratura, podendo ser indicado o tratamento cirrgico. Quando optado pelo tratamento cirrgico, este tambm apresenta mais complicaes, desde o procedimento anestsico, transoperatrio (devido a diculdade de acesso) e ps-operatrio, pela diculdade de imobilizao adequada, menor mobilidade do paciente e risco de trombose venosa. Em crianas obesas, alm das fraturas, os problemas ortopdicos mais comuns so: a tbia vara (Doena de Blount) e o escorregamento esrio proximal do fmur (slipped capital femoral epiphysis SCFE), genu valgum e genu varum. A tibia vara (Doena de Blount) denominada infantil ou do adolescente, dependendo se ocorre antes ou aps os 4 anos. A infantil acomete igualmente meninos e meninas, e a do adolescente mais comum em meninos (cerca de 2,5% dos adolescentes obesos). caracterizada pelo crescimento anormal da parte medial da tbia proximal, com consequente arqueamento da mesma e alterao da marcha, evoluindo com deformidade progressiva e artrite do joelho, devendo o tratamento ser precoce e geralmente cirrgico. Na SCFE a metse proximal do fmur separada da epse da cabea do fmur, ocorrendo geralmente na fase de crescimento rpido da adolescncia (entre 11 e 15 anos). Ocorre a rotao externa do fmur a partir de sua placa de crescimento, desencadeando dor no quadril ou joelho, alm de diculdade para deambulao. Pode comprometer somente uma articulao, mas bilateral em 30% dos pacientes. O tratamento cirrgico. A obesidade parece exercer um efeito negativo sobre a densidade mineral ssea das crianas. Estudos tm demonstrado, que crianas obesas apresentam menor contedo mineral sseo e densidade mineral ssea, em comparao com crianas no obesas. Ainda no h um consenso na literatura sobre as repercusses da obesidade no metabolismo sseo de crianas e adolescentes. As alteraes da composio corporal e a puberdade dicultam a interpretao das medidas da densidade e contedo mineral sseo. Apesar de no ter sido observada diferena signicante do contedo mineral sseo entre adolescentes obesas, com sobrepeso e eutrcas, as adolescentes obesas apresentaram menor
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rea mineral ssea quando corrigida para o peso corporal. Entretanto, ao ajustar-se os mesmos resultados para a massa magra, no foi observada diferena no contedo mineral sseo, rea mineral ssea e densidade mineral ssea entre as adolescentes obesas, com sobrepeso e eutrcas, sugerindo que possa haver uma adaptao do organismo da adolescente obesa ao aumento da massa magra. Ao contrrio das crianas, os adultos obesos apresentam densidade mineral ssea maior, sugerindo que o tecido adiposo exera efeito na remodelao ssea, contribuindo para o aumento da massa ssea nesta faixa etria. Vrios mecanismos parecem estar relacionados, como a maior carga mecnica (estimulando a formao ssea), a converso de andrognios em estrognios pelo tecido adiposo, o menor nvel srico da globulina ligada aos hormnios sexuais (maior nvel de hormnios livres), o aumento dos nveis sricos de leptina, o aumento da produo do fator crescimento da insulina, e o hiperinsulinismo. Os osteoblastos e adipcitos derivam das mesmas clulas progenitoras. Dependendo da via estimulada as clulas so diferenciadas em adipcitos (PPAR- ) ou osteoblastos (Wnt/), ao mesmo tempo que inibem a outra via. Com o aumento da formao dos adipcitos, h diminuio da formao ssea. Devido ao processo inamatrio crnico h aumento da produo de IL-6 e TNF-, que so mediadores da diferenciao dos osteoclastose e reabsoro ssea, com conseqente maior reabsoro ssea. O tecido adiposo est envolvido na converso de androstenediona em estrognio, cuja decincia est relacionada a maior perda de massa ssea. Nos obesos a adiponectina est reduzida, cuja ao parece ter efeito protetor ao osso (diminui a osteoclastognese e a reabsoro ssea, aumentando a massa ssea). O nvel srico da leptina est aumentado, em relao a pessoas magras. A leptina diminui o apetite e aumenta o gasto energtico na desnutrio, alm de ser um importante regulador da remodelao ssea, aumentando a diferenciao celular em osteoblastos e inibindo a via para adipcitos. Com o aumento da massa gorda h o aumento da leptina, e a diminuio da osteoprogerina, que inibe a osteoclastognese. Esta inverso da relao entre a leptina e osteoprogerina responsvel pelo aumento da reabsoro ssea, com reduo da formao ssea em crianas obesas e conseqente menor contedo mineral sseo. As complicaes ortopdicas e do metabolismo sseo da obesidade repercutem a curto e longo prazos. O diagnstico precoce das complicaes ortopdicas e a instituio do seu adequado tratamento, associados ao tratamento nutricional da obesidade e a atividade fsica, melhoram a qualidade de vida da criana obesa e diminuem sua morbidade. O tecido sseo cresce por um mecanismo de aposio, mecanismo este que precedido pela multiplicao das clulas profundas do peristeo e que devero ser calcicadas assim que formadas. A massa ssea tem ritmo prprio de formao, sendo descritas pocas de acelerao (pico) durante as fases nais da adolescncia e incio da juventude. Fatores que modicam o trabalho imposto ao tecido sseo tais como o exerccio fsico e o excesso de peso podem representar estresse suciente para modicao da arquitetura ssea (remodelao) na tentativa de adequar a resistncia ssea ao esforo mecnico exigido. Quando ocorre desequilbrio entre estes mecanismos, a formao da massa ssea e do tecido sseo ca comprometida e aparecem graus diferentes de rarefao ssea 58
(osteopenia) durante a infncia e a adolescncia que ir precipitar o aparecimento de osteoporose na idade adulta. Comparando os mecanismos (siopatologia) descritos para a obesidade e para a osteoporose, os fatores que aumentam o risco para o sobrepeso e a obesidade na infncia e adolescncia, tais como o sedentarismo e os erros alimentares, so os mesmos que contribuem negativamente para a formao do tecido sseo. Contudo, estudos longitudinais e transversais em crianas e em adultos tm mostrado que a massa ssea est positivamente relacionada com o peso corporal e, conseqentemente, com o ndice de massa corporal (IMC), principalmente em meninas adolescentes. Considera-se o papel da massa magra e da massa gorda sobre a densidade mineral ssea (DMO), enquanto considera-se que a relao positiva descrita (IMC X DMO) pode ser atribuda a mecanismos especcos. Entre estes, o maior esforo mecnico em funo do aumento de peso, aumenta a DMO associado ao aumento da massa magra necessrio para suportar o estresse; outros fatores discutidos referem-se ao papel do aumento da massa gorda e maior secreo de hormnios ativos sobre a formao da massa ssea (tais como a insulina, a resistina e a amilina) e tambm a maior secreo de hormnios consequente a maior oferta de substratos lipdicos aos adipcitos (adiponectina, o estrognio e a leptina). Crianas com excesso de peso iniciam a puberdade mais precocemente, so mais altas durante as fases iniciais da maturao sexual e aceleram a maturao ssea e a DMO. Estudo com adolescentes brasileiros demonstrou que aqueles com excesso de peso apresentaram 6,8 vezes mais chances de terem valores mais elevados de massa ssea do que seus pares. Pode-se considerar que o aumento da massa ssea proporcional ao excesso de peso, que a resposta ocorra dentro de limites estreitos e a curtos intervalos de tempo. Contudo este possvel efeito protetor ao tecido sseo deve ser ainda discutido em funo das inmeras complicaes e agravos orgnicos associados a obesidade. Recomenda-se que a orientao diettica e adequada atividade fsica devam ser enfatizadas com o objetivo de minimizar os riscos representados pelo excesso de peso e manter os mecanismos protetores da sade ssea em crianas e adolescentes obesos e assim promover fatores de proteo das doenas crnicas, no transmissveis, no adulto.
6. Tratamento
6.1. Introduo
Maria Arlete Meil Schimith Escrivo Rose Vega Patin Virgnia Resende Silva Weffort Elza Daniel de Mello
Como a obesidade considerada um grave problema de sade pblica por sua elevada prevalncia e pelas importantes repercusses orgnicas e psicossoManual de Orientao Departamento de Nutrologia
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ciais, torna-se necessrio implementar medidas de preveno e controle cada vez mais abrangentes. Dentre elas, vale ressaltar a ampliao de polticas de sade que envolvem a educao nutricional e o desenvolvimento de infraestrutura apropriada para prticas recreativas e de exerccios fsicos, assim como de legislao apropriada para a rotulagem e o controle da propaganda e publicidade de alimentos, com a participao compartilhada de setores da sade, da educao e dos esportes. Alm dessas medidas, de extrema importncia a atuao do pediatra no atendimento individualizado da criana e do adolescente com excesso de peso. O tratamento da obesidade envolve abordagem diettica, modicao do estilo de vida, ajustes na dinmica familiar, incentivo prtica de atividade fsica e apoio psicossocial. Para crianas e adolescentes, o envolvimento de toda a famlia fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adeso dos pacientes terapia. Em situaes de obesidade grave ou na presena de morbidades associadas, sempre que possvel deve-se recorrer ao atendimento por equipe multiprossional, formada por pediatra que atue na rea de nutrologia, nutricionista, psiclogo, assistente social e educador fsico, entre outros. Visto ser a obesidade uma doena multifatorial, com vrias morbidades associadas, a abordagem interdisciplinar extremamente benca. O tratamento de crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesidade no deve ser protelado, pois as possibilidades de persistncia dessas condies na vida adulta esto relacionadas com o tempo de durao da doena e a sua gravidade. Cerca de 30% dos adultos obesos foram crianas obesas, e entre os casos graves essa proporo aumenta para 50% a 75%.
6.2. Tratamento Diettico

Maria Arlete Meil Schimith Escrivo Rose Vega Patin Virgnia Resende Silva Weffort Elza Daniel de Mello
O plano teraputico deve ser traado de forma individualizada e institudo de maneira gradativa, em conjunto com o paciente e a sua famlia, evitando-se a imposio de dietas rgidas e extremamente restritivas. O planejamento inadequado da interveno diettica pode levar diminuio da velocidade de crescimento e reduo da massa muscular. O tratamento nutricional deve contemplar uma dieta balanceada, com distribuio adequada de macro e micronutrientes, e orientao alimentar que permita a escolha de alimentos de ingesto habitual ou de mais fcil aceitao. A educao nutricional de extrema importncia e visa a habilitar o indivduo a organizar e controlar a alimentao, mantendo sua rotina diria. Esse processo estimula mudanas no hbito e no comportamento alimentares de forma lenta e 60
gradual. Deve-se enfatizar que o paciente e sua famlia tm grande responsabilidade nesse processo e que, para que ele resulte em eccia, necessrio contar com determinao, pacincia, disciplina, mudanas no comportamento e nos conceitos relacionados alimentao. Todas as mudanas devem ser discutidas com o paciente. As negociaes com a criana ou o adolescente, juntamente com suas famlias, so fundamentais para manter a conana no prossional e dar continuidade ao tratamento. Limites so colocados, mas deve-se respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreenso e de execuo das novas propostas alimentares. Durante o processo de educao, a pirmide dos alimentos um instrumento importante para difundir os conceitos de variedade, moderao e proporcionalidade da alimentao. Auxilia o paciente a quanticar as pores de alimentos e fazer substituies entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo e que tm valor energtico similar. Com esse instrumento, possvel realizar trabalho educativo e ldico com a criana e o adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento individual como em grupos de educao nutricional. Os resultados esperados so: manuteno do peso para as crianas abaixo de 7 anos, reduo gradativa do peso para as acima desta idade e reduo das morbidades. Observando que o importante a reduo do peso ou do z-escore do IMC. As mudanas de hbitos e comportamentos alimentares costumam ocorrer a mdio e longo prazos. Quando ao atendimento individual so associados os grupos de educao nutricional, os resultados podem ser observados mais precocemente. 6.2.1. Abordagem Geral Do ponto de vista didtico, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas: Etapa 1 Esclarecimentos: o prossional deve conhecer com detalhes a alimentao da criana ou do adolescente para estabelecimento das estratgias de atuao a curto e longo prazos. importante a desmiticao de conceitos inadequados e bastante difundidos relacionados s dietas para emagrecer, como, por exemplo, o de comer apenas verduras e frutas. Explicar que no h alimentos proibidos e mesmo aqueles que apresentam maior densidade energtica podem ser consumidos com moderao menor quantidade e esporadicamente. Tambm fundamental estimular o conhecimento sobre alimentao saudvel, sempre com enfoque positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem o paciente e sua famlia, melhor ser a adeso ao tratamento. Etapa 2 Avaliao do Comportamento: antes de iniciar qualquer mudana, importante identicar algumas atitudes comuns entre crianas e adolescentes obesos; mastigao rpida, comer na frente da TV, auManual de Orientao Departamento de Nutrologia
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sncia de horrios de rotina para alimentar-se e a no realizao de parte das refeies so algumas delas. Estas inadequaes devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferncia, com aquelas que a criana e sua famlia consideram mais simples e progredindo-se para as de maior grau de diculdade. Espera-se que ao nal desta etapa o paciente tenha passado a realizar seis refeies por dia (caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia); que o intervalo entre elas seja de cerca de trs horas; que a durao da refeio seja adequada, em especial as principais, e que acontea em local apropriado e agradvel (sentado mesa, em ambiente tranquilo e na companhia dos familiares). Etapa 3 Quantidade: nesta fase, h reduo gradativa da quantidade dos alimentos consumidos em excesso (especialmente os ricos em carboidratos simples e gorduras), com reduo das pores e do nmero de repeties. um momento delicado, no qual importante perceber os limites de cada paciente, pois a reduo abrupta pode deix-lo com fome e atrapalhar a adeso e a evoluo do tratamento. O Anexo 20 apresenta o contedo de gordura, cidos graxos saturados, colesterol e sdio em alimentos frequentemente consumidos por crianas e adolescentes. Etapa 4 Qualidade: a ltima etapa do tratamento diettico, na qual j se atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequao das quantidades ingeridas e dos comportamentos alimentares. Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incentivando-se o consumo crescente de alimentos no habituais e de grande importncia nutricional (frutas, verduras, legumes, cereais integrais). Etapa 5 Manuteno: nesta fase, o prprio paciente, ou a sua famlia, utiliza as informaes e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar s diversas situaes (festas, viagens, cotidiano), controlando os excessos, realizando substituies, buscando atingir a alimentao equilibrada. Nos Anexos 21 a 25 esto expostas orientaes que facilitam a atuao do prossional de sade na sua prtica diria, considerando-se as cinco etapas descritas acima. Sugestes de lanches para levar escola, tanto para crianas em idade escolar como para adolescentes, tambm esto disponveis no Anexo 24. O Anexo 25 mostra que ajustes simples dos hbitos alimentares podem promover mudanas signicativas, do ponto de vista quantitativo e qualitativo, no cardpio. Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso e a presena de morbidades associadas, possvel estabelecer metas de tratamento. O uxograma abaixo ilustra, de maneira simplicada, essas metas (Figura 1). 62
Figura 1- Metas do tratamento do sobrepeso e da obesidade em crianas e adolescentes
Fonte: American Academy of Pediatrics, 2004.
Observao: considerar para reduo do peso ou do z-escore do IMC e para manuteno do peso as estimativas das necessidades energticas propostas no Anexo 33. Em situaes em que a perda gradual de peso est indicada, a reduo energtica deve ocorrer prevendo-se perda em torno de 0,5 kg/semana em adolescentes que j completaram o estiro pubertrio (Anexo 33). Para as crianas e os adolescentes que ainda esto em fase de crescimento, cabe ressaltar que a reduo de 108 kcal na ingesto diria leva perda de aproximadamente 15 g/dia ou 450 g/ms. Dietas muito restritivas, alm de no mostrarem benefcios quando comparadas s hipocalricas, podem levar a complicaes como colelitase, hipotenso ortosttica, alteraes de comportamento, diarreia, halitose e declnio da sntese proteica (transferrina e fraes do sistema complemento). Outra complicao grave o comprometimento da velocidade de crescimento (Anexo 34), que deve ser monitorada durante toda a interveno nutricional. As orientaes especcas sobre as morbidades mais frequentemente associadas obesidade (alteraes do metabolismo da glicose, dislipidemias, hipertenso arterial sistmica) foram abordadas na seo Morbidades associadas obesidade: diagnstico e tratamento.
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Mesmo quando o excesso de peso discreto, em crianas ou adolescentes com histrico familiar positivo de doenas cardiovasculares recomenda-se a preveno destas doenas na infncia, como: Consumo dirio de at 30% do valor energtico total (VET) em gorduras, sendo de 10% a 7% em gorduras saturadas, percentagens para preveno e tratamento das dislipidemias, respectivamente. O consumo de gordura trans deve limitar-se a 1% do VET. Restringir o consumo de sdio a 1,5 g/dia (ou 5 g/dia de sal). Orientar a reduo do consumo de alimentos e bebidas ricos em carboidratos simples, assim como de bebidas alcolicas. Estimular o consumo de aves e carnes vermelhas magra e de peixes, pelo menos duas vezes por semana. Estimular o consumo de mais de cinco pores por dia de frutas e hortalias. A criana ou o adolescente so considerados de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares quando pais, avs e tios desenvolveram estas doenas antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Tambm devem ser consideradas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo em parentes prximos. 6.2.2. Educao Nutricional Para as recomendaes nutricionais, deve-se levar em considerao a pirmide alimentar, que um instrumento frequentemente utilizado na educao nutricional. A pirmide contempla os conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequao. importante tambm observar as pores recomendadas, pois elas podem ser superestimadas. Por exemplo, a ingesto de uma banana nanica corresponde a duas pores de frutas. Como so recomendadas trs pores de frutas ao dia, tal equivalncia deve ser observada. O Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria disponibiliza, no site da entidade (www.sbp.com.br), o manual de alimentao, que contm essas informaes (ver Equivalentes Calricos e Exemplos de Pores), entre outras. Na Figura 2, est ilustrada a pirmide alimentar recomendada para o pr-escolar.
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Figura 2 - Pirmide alimentar para pr-escolares
Fonte: Guia Alimentar para a Populao Brasileira. Ministrio da Sade do Brasil, 2002.
fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e na preveno da obesidade. Importante lembrar que, alm de variada, a alimentao da criana deve ser adequada em quantidade de pores, evitando-se a superoferta de alimentos dos diferentes grupos. No Quadro 16 observa-se o nmero recomendado de pores por dia, por grupo de alimentos da pirmide, de acordo com a faixa etria. Alm disso, deve-se conhecer em que consiste uma poro para tipos diferentes de alimentos. Entende-se por poro a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xcaras, colheres, fatias), unidades ou na forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamo, 4 unidades de bolacha). No Anexo 35 pode-se observar os equivalentes calricos de uma poro correspondentes a cada grupo alimentar da pirmide.
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Quadro 16 Nmero dirio de pores recomendado para cada grupo da pirmide alimentar, de acordo com a faixa etria Nvel pirmide 1 Grupo alimentar Cereais, pes, tubrculos e razes Verduras e legumes 2 Frutas Leites, queijos e iogurtes 3 Carnes e ovos Feijes leos e gorduras 4 Acar e doces 0 1 1 1a2
* Na impossibilidade do aleitamento materno oferecer uma frmula infantil prpria para a idade. Fonte: Ministrio da Sade, 2002.
Idade 6 a 11 meses 3 3 3 leite materno* 2 1 2
Idade Idade Adolescentes 1 a 3 anos pr-escolar e adultos 5 3 4 3 2 1 2 5 3 3 3 2 1 1 5a9 4a5 4a5 3 1a2 1 1a2
6.3. Adoantes e alimentos diet e light: qual a diferena e quais as indicaes?

Claudia Hallal Alves Gazal
Edulcorantes no calricos So substncias orgnicas capazes de conferir sabor doce aos alimentos. A principal vantagem desse substituto do acar a reduo de calorias, embora, s vezes, no seja muito expressiva. Por exemplo: ao adoar um copo de suco, se usarmos adoante em substituio a uma colher das de sopa de acar, obteremos a reduo de apenas 60 kcal, que no signicam muito em relao ingesto diria de aproximadamente 2.000 kcal. O Anexo 36 sintetiza as caractersticas, a equivalncia a uma colher das de sopa de acar e o limite de ingesto da maioria dos adoantes disponveis no mercado. Habitualmente, nas alteraes simples do metabolismo da glicose, como na resistncia insulnica, no h indicao formal de adoantes. O que feito nessas situaes ajustar a proporo de carboidratos em relao ao valor energtico total da dieta. 66
Em situaes mais graves, como na intolerncia glicose e no diabetes mellitus j instalado, a substituio do acar deve ser total, preconizando-se o uso de adoantes. Assim, em crianas e adolescentes obesos que no apresentam intolerncia glicose nem diabetes mellitus, prefervel modicar o hbito alimentar, estimulando o consumo moderado de alimentos ricos em acar e de doces e limitando a ingesto lipdica (Anexo 25). As bebidas gaseicadas (carbonatadas), assim como os refrigerantes (fosfatados), que utilizam adoantes no lugar do acar, causam uma srie de efeitos negativos para a sade, como a eroso do esmalte dentrio e a elevao do risco de desenvolvimento de doenas sseas (osteopenia e osteoporose). Alm de serem utilizados em substituio ao consumo de leite e derivados lcteos, os refrigerantes fosfatados tipo cola propiciam o aumento da excreo urinria de clcio. Os adoantes mais comuns (ciclamato, sacarina, sucralose e aspartame) no devem ser utilizados indiscriminadamente na alimentao infantil, pois no se sabe ao certo quais so os seus efeitos a longo prazo. Cabe destacar tambm que, no somatrio da quantidade ingerida de adoantes ao longo do dia, pode-se facilmente ultrapassar as quantidades mximas dirias permitidas (Anexo 25). Algumas alternativas tm sido desenvolvidas na indstria de alimentos visando a reduzir o contedo de ciclamato e sacarina, como por exemplo a associao com o esteviosdeo (de origem natural), para evitar que se ultrapasse o limite tolervel de cada um deles, porm ainda so poucos os estudos sobre a estvia. Alimentos diet e light Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), o alimento diet elaborado para regimes alimentares especiais, ou seja, aqueles destinados a indivduos com alguma doena. Isso no signica que seja um alimento mais saudvel ou menos calrico. O termo diet indica a presena de at 0,5 g de um nutriente (gordura, protena, carboidrato, sdio) ou a ausncia total dele para 100 g de produto. J o alimento light aquele que apresenta reduo mnima de 25% em determinados nutrientes (acares, gorduras totais, gordura saturada, colesterol, sdio) ou no valor energtico, quando comparado ao alimento convencional. Portanto, o uso de alimentos diet no estaria indicado para o manejo da obesidade infantil. Alm de no contriburem para a mudana no hbito alimentar, esses produtos podem no apresentar impacto na reduo da ingesto calrica total. Ademais, contm adoantes que no foram sucientemente estudados para serem usados com segurana, a longo prazo, na faixa etria peditrica. Os alimentos light, especialmente aqueles com reduo do contedo de gordura, apesar de frequentemente apresentarem custo mais elevado, podem ser usados como coadjuvantes no tratamento diettico. O Anexo 37 ilustra de maneira comparativa alimentos na verso original e light, que podem ser utilizados em orientaes prticas. O Anexo 24 mostra que possvel obter grandes benefcios com a reeducao alimentar, comparativamente simples substituio de alimentos por suas verses diet e light.
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6.4. Orientaes sobre atividade fsica

Silvana Gomes Benzecry Junaura Barretto
A atividade fsica (tanto a ldica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da criana desde os primeiros anos de vida. Com a adoo de um estilo de vida mais ativo, reduz-se o sedentarismo e mantm-se o peso adequado. O envolvimento da famlia por meio do incentivo e da participao na prtica de atividade fsica tambm importante. Uma comisso do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que as crianas em idade escolar participem pelo menos 60 minutos por dia de atividade fsica moderada a vigorosa, que para seu desenvolvimento adequada e agradvel. Esses 60 minutos de atividade fsica diria devem incluir atividades que fortalecem msculos e ossos em pelo menos trs dias por semana. A atividade pode ocorrer no contexto de brincadeiras, jogos, esportes, trabalho, transporte, recreao, educao fsica ou estar prevista no exerccio. A Associao Americana de Cardiologia faz algumas recomendaes de atividades para crianas e adolescentes para preveno das doenas cardiovasculares. Entre elas temos: Praticar diariamente atividade fsica moderada ou vigorosa durante 60 minutos (no mnimo). A atividade fsica para crianas deve ser ldica. Para os adolescentes, exerccios de resistncia (10 a 15 repeties), com intensidade moderada, podem ser combinados com atividade aerbica. Diminuir o tempo tomado com atividades sedentrias (TV, videogames, computador, tempo ao telefone) para no mximo duas horas por dia. As orientaes descritas devem ser adaptadas para as crianas e os adolescentes obesos, levando-se em conta a habilidade fsica do indivduo e as limitaes decorrentes da sua condio nutricional, para o estabelecimento das metas possveis. Cabe ressaltar que os exerccios fsicos recomendados so os de baixo impacto, para poupar as articulaes, devendo-se dar preferncia aos realizados na gua. As crianas tm uma grande vantagem sobre os adultos: ainda esto crescendo. O crescimento e o desenvolvimento consomem muita energia, principalmente durante a puberdade. Assim, uma criana com sobrepeso que mantm seu peso inalterado por um ano pode na verdade corresponder a um adulto que perde 4,5 kg ou mais, dependendo da idade da criana e de seu ritmo de crescimento. Mudana de pequenos hbitos no dia a dia podem contribuir para maior atividade termognica, exemplos: 1 - Usar as escadas em vez do elevador. 2 - Incentivar a criana a ajudar nas tarefas domsticas que exigem atividade fsica, tais como: jardinagem, lavar a loua, arrumar a cama, organizar brinquedos... 3 - Incentiv-la a fazer intervalos de cinco minutos para se alongar a cada 30 minutos que passem paradas (como diante da televiso, do computador, fazendo o dever de casa) 68
4 - Caminhar ou andar de bicicleta pequenas distncias. 5 - Incentivar e brincar (famlia e criana) com jogos recreativos. A matroginstica teve origem na Espanha e posteriormente foi mais sistematizada na Alemanha, visando o relacionamento familiar. Tem como caractersticas a utilizao de msica, atividades predominantemente ldicas, inexistncia da competio, utilizao das formas bsicas de movimento (andar, correr, saltar, rolar...), desenvolvimento do trabalho de imitao, cooperao, interao e expresso. Podem-se utilizar elementos como bolas, cordas, bastes, bexigas (Quadro 17). Quadro 17: Exemplos de jogos recreativos ATIVIDADE Pescando tas OBJETIVO Socializao, agilidade EXECUO O professor, ou os pais, entrega para cada criana quatro tas de 15 cm com quatro cores. Elas devem ser presas na bermuda, na parte posterior (tipo rabinho). Ao sinal do adulto, todos correro atrs de duas tas, depois alternam-se as cores. Separar as crianas em duplas, sendo que cada integrante estar de posse de uma bexiga, distantes uns trs metros. Ao sinal do apito, cada um dever jogar sua bexiga para o alto e trocar de lugar com o amigo; no devero deixar a bexiga cair no cho. Separar as crianas, e todas devero ter uma bexiga cheia presa a um de seus calcanhares com um barbante. Jogar a bola para as crianas jogarem; elas no podem deixar estourar a bexiga.
Bexigas ao ar
Velocidade, agilidade, noo espao-temporal
No pisem na bexiga
Velocidade, agilidade, noo espao-temporal
O CDC descreve em reviso de literatura em 2004 os efeitos bencos da atividade fsica na sade musculoesqueltica, em vrios componentes da sade cardiovascular, na preveno de sobrepeso e obesidade, bem como os efeitos bencos em jovens moderadamente hipertensos. Entre jovens saudveis, a atividade fsica regular melhora a resistncia aerbia, a fora muscular e a densidade ssea e pode diminuir o risco de doenas cardiovasculares. Alm disso, a atividade fsica em adolescentes est associada a melhorias no bem-estar psicossocial. importante salientar que toda prtica de atividade esportiva na infncia e adolescncia deve ser orientada por um prossional de educao fsica, aps uma avaliao mdica criteriosa. Crianas obesas geralmente apresentam comorbidades, especialmente
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as alteraes ortopdicas, que devem ser avaliadas previamente liberao para prtica esportiva regular. 6.5. Tratamento medicamentoso
Carlos Alberto Nogueira de Almeida Elza Daniel de Mello
Obesidade uma doena crnica e como tal deve ser entendida, inclusive no que diz respeito a seu tratamento. No que tange farmacoterapia, posicionamentos ideolgicos e afastados dos conhecimentos advindos dos avanos cientcos em nada contribuem para que se possa, de forma efetiva, auxiliar a criana obesa. preciso e urgente que essa questo seja conduzida de maneira pragmtica e com embasamento tcnico. A indicao mais bvia para o uso de frmacos refere-se queles casos em que so detectadas situaes de agravo sade que tm inuncia direta do ganho de peso e precisam ser tratadas paralelamente ao processo de reeducao alimentar. Outra situao comum surge quando, ao invs de medicar, preciso suspender ou substituir medicaes que levam ao ganho de peso como efeito colateral. Em relao aos frmacos de atuao direta na obesidade infanto-juvenil, esto hoje disponveis produtos que podem, em circunstncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes (Quadro 18). Uma regra bsica inicial : jamais iniciar um tratamento com medicamentos. Pelo menos durante seis meses, crianas e adolescentes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-se, tambm, tomar cuidado com a falsa idia de que um remdio a soluo salvadora que o pediatra deixar guardada no bolso do colete; essa idia no corresponde realidade e poder fazer com que o paciente e a famlia, se perceberem que o mdico tem essa atitude, pouco se esforcem para ajudar no tratamento, porque caro espera da cartada nal e denitiva. Assim, o uso de medicamentos apenas um recurso a mais, que s faz sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma indicao muito conscienciosa, na medida em que apresentar, quase sempre, efeitos colaterais e riscos potenciais sade. Outro aspecto a ser lembrado refere-se ao fato de que nem todo frmaco que provoca emagrecimento ou perda de peso indicado para tratamento da obesidade. Diversos medicamentos utilizados para diferentes indicaes apresentam, como efeito colateral, anorexia, diurese excessiva, diarreia, acelerao do metabolismo basal ou, at mesmo, induzem o catabolismo. Todas essas situaes podem levar queda no peso corporal, no apenas por reduo da gordura, mas tambm por queda na gua corprea ou na massa muscular. Por esse motivo, seu uso deve ser restrito s indicaes verdadeiras, evitando-se que prescries inadequadas ou automedicao com base em informaes de leigos ou provenientes de programas de TV ou sites da internet, possam ser usadas como estratgia de emagrecimento. Abaixo algumas situaes em que o uso de medicaes pode estar indicado: O comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplicada, como um distrbio psicolgico que leva a pessoa a comer sem parar, independentemente de ter fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se impe : por que isso est ocorrendo? Se houver uma explicao, o tratamento deve ser direcionado sua soluo. Nesse caso, muito antes 70
de pensar em medicamentos, seria bem mais adequado obter a ajuda de um prossional especializado, psiclogo ou psiquiatra, a m de trabalhar com a criana ou adolescente a melhor forma de superar esse problema; conseguindo-se isso, naturalmente, haver melhora. H situaes, entretanto, em que no se consegue explicao razovel ou, por outro lado, os distrbios psicolgicos so to graves que demandaro anos de terapia e no se poder deixar o paciente engordando sem parar! Nessas circunstncias, possvel que se torne necessrio o uso de medicamentos para controlar o sintoma. Algumas experincias bem-sucedidas nesse sentido tm sido relatadas na literatura cientca, referindo-se ao uso de antidepressivos (p. ex. uoxetina e sertralina) e de alguns anticonvulsivantes (topiramato). Hoje se sabe que a depresso acomete um nmero enorme de adultos e contingentes cada vez maiores de crianas e adolescentes. Muitos indivduos deprimidos param de comer e emagrecem. Outros passam a comer demais e reduzem muito sua atividade fsica. Como a depresso uma doena grave, que sempre precisa ser tratada, no resta dvida de que isso dever ser feito paralelamente questo alimentar. Os sintomas da depresso na infncia e na adolescncia so vrios, mas vale a pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir prazer, reduo da atividade, pouca concentrao, cansao fcil, distrbios do sono, baixa auto-estima, pouca autoconana, idias de culpa, etc. Nesses casos, o uso de antidepressivos (sertralina, uoxetina) deve ser considerado, mas de preferncia atuando-se juntamente com um prossional da rea psiquitrica. Alguns distrbios metablicos, como o hiperinsulinismo, independentemente de serem considerados como causa ou conseqncia da obesidade, atuam no sentido de dicultar a perda de peso e facilitar a incorporao de gordura. Com o emagrecimento, o distrbio desaparece; por outro lado, se corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecer de forma mais fcil, desde que, simultaneamente, ocorra a reeducao alimentar. Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuao da insulina, mas esse efeito somente obtido com uma alimentao equilibrada e a prtica de exerccios fsicos. Do contrrio, pode-se no obter resultado algum ou, at mesmo, ocorrer efeito inverso. O frmaco mais bem estudado quanto a essa situao, na faixa etria peditrica, a metformina. Existem crianas e adolescentes que, simplesmente, comem demais. So indivduos saudveis, de bem com a vida ou apenas levemente incomodados com o problema, mas que, de fato, gostam muito de comer ou foram habituados a tais excessos desde pequenos. Para esses casos, haveria a possibilidade de indicao de frmacos sacietgenos, que ajudam o indivduo a detectar os sinais centrais de saciedade e, dessa forma, levam-no a comer menos. No Brasil, a sibutramina o nico sacietgeno aprovado para prescrio, mas seu uso, segundo a portaria RDC/ANVISA 52 OUTUBRO 2011, contraindicado para crianas e adolescentes, apesar de existirem numerosos estudos cientcos sugerindo a eccia e a segurana a partir dos 14 anos de idade. Ainda para esse grupo, existe a possibilidade do uso de medicamentos que atuam diretamente no trato digestrio, impedindo a absoro de substncias. O orlistat o representante dessa classe e atua reduzindo em 30% a quantidade de gordura absorvida aps uma refeio. No Brasil, sua utilizao liberada apenas para adultos, mas as
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evidncias cientcas atuais apontam para a segurana da indicao para idades mais precoces. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele pode ser usado a partir dos 12, anos de idade, tomando-se o cuidado de garantir o adequado estado nutricional de vitaminas lipossolveis que so perdidas junto gordura eliminada nas fezes. Infelizmente, os recursos farmacolgicos hoje disponveis so ainda restritos, mas a evoluo cientca na rea muito rpida. De qualquer maneira, ainda que frmacos excepcionais sejam inventados, dicilmente algum que coma muito e no tenha atividade fsica conseguir manter-se com peso adequado a vida toda. Em outras palavras, pode ser que logo surjam medicamentos ecientes e seguros, mas, possivelmente, eles jamais sero capazes de impedir que a pessoa volte a engordar se no houver mudanas permanentes de estilo de vida. Quadro 18 - Frmacos que, embora com restries, podem ser usados para auxiliar o tratamento da obesidade infanto-juvenil. Idade de liberao no Brasil Uso adulto
Medicamento
Indicao
Apresentao Comprimidos de 10 e 15 mg Comprimidos de 120 mg Comprimidos de 20 mg e gotas (1 mg/gota) Comprimidos de 25, 50 e 100 mg Comprimidos de 500 e 850 mg
Dose 10 a 15 mg 1 vez ao dia 120 mg 3 vezes ao dia Dose inicial de 10 mg por dia Dose inicial de 25 mg por dia Dose inicial de 500 mg por dia
Sibutramina
Induo de saciedade Bloquear em 30% a absoro de gordura no intestino Depresso
Orlistate
Uso adulto
Fluoxetina
A partir de 8 anos A partir de 6 anos Indenida
Sertralina
Compulso Melhorar a sensibilidade insulina
Metformina
6.6. Monitorando do tratamento

Maria Arlete Meil Schimith Escrivo
O monitoramento do sobrepeso e da obesidade na criana e no adolescente envolve o acompanhamento de parmetros clnicos e laboratoriais. A avaliao do sucesso do tratamento da obesidade bastante complexa. Se for considerada, exclusivamente, a reduo de peso ou a adequao do IMC, altas taxas de insucesso podem ser encontradas. 72
Entretanto, se as modicaes no hbito alimentar e no estilo de vida conseguirem reduzir as morbidades associadas obesidade, haver melhora da qualidade de vida e diminuio dos riscos para o desenvolvimento das doenas crnicas no transmissveis. Obviamente, no se pretende abandonar o monitoramento regular dos parmetros antropomtricos clssicos (peso e altura) mensal ou trimestral (para aqueles que j se adequaram) a partir da concluso das etapas citadas na abordagem geral do tratamento diettico. Outras medidas podem ser teis no acompanhamento, como as dobras cutneas, que iro reetir as modicaes do tecido adiposo, e a circunferncia abdominal, como marcador indireto da gordura intra-abdominal, relacionada ao aparecimento de morbidades. Com relao aos parmetros laboratoriais bsicos de investigao, abordados no captulo de diagnstico, se forem normais e houver boa evoluo clnica do paciente, com melhora dos parmetros antropomtricos, sugere-se a reavaliao anual. Diante de morbidades associadas obesidade, os exames subsidirios devem ser realizados, no mximo, aps trs meses, e em situaes de piora dos parmetros avaliados pode-se optar por modicar o esquema teraputico ou encaminhar o paciente a um especialista.
6.7. Abordagem psicossocial

Mrcia Rocha Parizzi Valaria Tassara Severino Dantas Filho Silvana Gomes Benzecry Patrcia Vieira Spada
Entre os prossionais de sade comum a concepo de que a criana obesa a nica responsvel pelo seu estado de obesidade. Na perspectiva sistmica, prope-se abordar a obesidade na infncia em uma lgica contextual na qual amplia-se o foco da criana como nica responsvel por sua obesidade para o contexto de relaes familiares e sociais. As possibilidades de mudana de estilo de vida familiar tornam-se responsabilidade compartilhada pelos familiares, deixando de representar um problema a ser tratado exclusivamente pela criana obesa. Dessa maneira, busca-se uma perspectiva contextual para melhor entendimento da complexidade de fatores que se inter-relacionam, como os biogenticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da constituio do fenmeno da obesidade. Vnculo familiar disfuncional Observam-se nos contextos familiares alguns conitos que predispoem obesidade os quais se expressam em um excesso de proteo e cuidados maternos enfatizados na alimentao dos lhos(as). O pai, por sua vez, apresenta certo distanciamento na relao com as crianas, e mostra-se fragilizado como gura de autoridade. A tentativa de aproximao paterna se revela em uma permissividade alimentar. Essas interaes familiares conituosas geram principalmente, nos lhos(as), ansiedade que se manifesta em um comer excessivo. Esse comportamento alimentar
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relaciona-se a uma postura passiva das crianas para tomarem iniciativas em atividades cotidianas (tomar banho, trocar de roupa, fazer as refeies, estudar). Essa passividade prejudica o processo de autonomia das crianas para lidarem com situaes da vida, assim como, o desenvolvimento de auto-conana para estabelecerem relaes interpessoais no contexto social. Ressalta-se que relacionado a essas questes familiares, o contexto de violncia urbana, tambm, restringe o espao de convivncia social das crianas. Pode-se considerar que na criana a passividade, a ansiedade a conduta do comer excessivo se manifestam como um sintoma-comunicao: ela tenta comunicar por meio do ato de comer que, simbolicamente, ingere conitos e sofrimentos de sua relao familiar, os quais tem diculdade de expressar e compreender. Dessa maneira, essas questes psicolgicas, familiares e sociais se inter-relacionam aos fatores biogenticos na constituio da obesidade na infncia. Essa inter-relao pode ser evidenciada pelo fenmeno transgeracional, ou seja, a reedio da obesidade nas geraes, no que diz respeito aos aspectos identitrios dessas crianas em seus grupos familiares. A recorrncia intergeracional aponta para os mitos da famlia, ou seja, para a memria familiar - ser gordo igual ao av/av, e, ao pai/me. Observa-se que esses aspectos intergeracionais fazem parte da constituio da identidade familiar, nesse caso - ser gordo- e proporciona s pessoas um sentimento de pertencimento familiar. No entanto, o enrijecimento nessa identicao, de ser gordo, torna-se um modelo homogeneizador, dicultando o processo de diferenciao, ou seja, de possibilidades de identicao com outras pessoas signicativas da famlia. A isso se agrega o fato de essas crianas se depararem com um padro normativo corporal-magro caracterstico da sociedade ps-moderna. Diante disso, revelam-se vivncias de conitos em relao identidade: ser gordo e a possibilidade de emagrecer, ou seja, de diferenciar-se, tornar-se magro. Isso traz graves implicaes para o desenvolvimento psicoafetivo das crianas, j que, equivocadamente, familiares e at mesmo prossionais de sade depositam exclusivamente nelas a responsabilidade do cumprimento da prescrio diettica. Assim, descumpri-la gera sentimentos de fracasso e desesperana, que se relacionam depresso, ou agressividade que muitas crianas direcionam aos familiares quando cobram delas, excessivamente, que emagream. Dessa forma, o prossional de sade precisa identicar e considerar questes mais amplas do sistema familiar no processo de mudana de hbitos alimentares da criana e de sua famlia. Torna-se importante, observar alguns aspectos para estabelecer uma relao dialgica com a criana e sua famlia, e, tambm, discut-los com a equipe mutidisciplinar para uma abordagem integradora. Relao conituosa entre me, pai (ou responsvel) e lho(a) dependncia e proteo prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de proteo , cuidados e permissividade na alimentao. Pais (ou responsveis) ansiosos, que identicam qualquer choro dos lhos como choro de fome e superalimentam as crianas, forando-as a maior ingesto mesmo quando j esto saciadas. Pais (ou responsveis) com diculdades de colocar limites aos lhos, inclusive no mbito da alimentao. 74
Ocorrncia de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da alimentao. Considerar os valores, crenas, tradies relacionadas a alimentao da famlia para estabelecer combinados com as crianas, pais e/ou responsveis sobre mudanas de hbitos alimentares. O tratamento da obesidade na infncia deve ser co-construdo pelos prossionais e pelas famlias, levando-se em considerao que pais, mes, lhos e lhas precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histrias, em seus sofrimentos, conitos, valores, crenas e saberes. Constitui-se em uma estratgia facilitadora da relao entre o prossional e a famlia do paciente, na tentativa de que a interveno no se torne uma ameaa identidade do grupo familiar. Pelo contrrio, que possibilite o envolvimento e a participao das famlias no processo de mudanas. O trabalho no se reduz a cuidar da mudana de hbitos alimentares, j que inclui a vida das pessoas, seus vnculos afetivos familiares e sociais. Representa um processo dinmico e reconstrutivo de um novo estilo de vida na famlia.
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7. Anexos
Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Anexo 6 Anexo 7 Anexo 8 Anexo 9 Percentual de gordura corporal por idade e sexo Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo masculino (0 a 5 anos) Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo feminino (0 a 5 anos) Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo masculino (5 a 19 anos) Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo feminino (5 a 19 anos) Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia braquial Distribuio em percentis da prega cutnea tricipital segundo gnero e idade Distribuio em percentis da circunferncia braquial segundo gnero e idade Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo gnero e idade
Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino) Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino) Anexo 12 Metodologia de aferio da presso arterial em crianas e adolescentes Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino) Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino) Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo masculino Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo feminino Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico laboratorial Anexo 19 Valores do perl lipdico de crianas (acima de 2 anos) e adolescentes Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio de alguns alimentos e preparaes Anexo 21 Orientaes prticas para o atendimento a crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesos 76
Anexo 22 Alimentos industrializados freqentemente consumidos por crianas e adolescentes Anexo 23 Informao nutricional de alguns alimentos utilizados nos horrios de lanches Anexo 24 Opes de lanches saudveis Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e hipertensa com 7 anos de idade, pr e ps orientao nutricional Anexo 26 Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial em crianas e adolescentes Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a obesidade em crianas e adolescentes Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento da dislipidemia em crianas e adolescentes Anexo 29 Polissonograa Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos Anexo 31 Caractersticas ovarianas (a ultrassonograa) para critrio dignstico de sndrome dos ovrios policsticos Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades energticas Anexo 34 Velocidade de crescimento em crianas e adolescentes Anexo 35 Equivalentes calricos por grupo de alimentos na pirmide alimentar infantil Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados Anexo 37 Alimentos Diet e Light - Exemplos
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Anexo 1 - Percentual de gordura corporal por idade e sexo

Idade Meninos Nascimento 6m 12 m 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos 12 anos 14 anos 16 anos 18 anos 20 anos 22 anos Idade - Meninas Nascimento 6m 12 m 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos 12 anos 14 anos 16 anos 18 anos 20 anos 22 anos
Fonte: Buchman AL, 1998
Massa Magra (kg) 3,06 6,0 7,9 10,1 14 17,9 22,0 27,1 34 45 57 61 62 62 Massa Magra (kg) 2,83 5,3 7,0 9,5 13,2 16,3 20,5 26,2 32 38 42 43 43 43
Gordura (kg) 0,49 2,0 2,3 2,5 2,7 2,8 3,3 4,3 8 10 9 9 9 10 Gordura (kg) 0,49 1,9 2,2 2,4 2,8 3,2 4,3 6,4 10 13 13 13 14 14
% Gordura 14 25 22 20 16 14 13 14 19 18 14 13 13 14 % Gordura 15 26 24 20 18 16 17 20 24 25 24 23 25 25
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Anexo 2 Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo masculino (0 a 5 anos)
Fonte: WHO, 2006
Anexo 3 Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo feminino (0 a 5 anos)
Fonte: WHO, 2006

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Anexo 4 Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo masculino (5 a 19 anos)
Fone: WHO, 2007.
Anexo 5 Grco com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo feminino (5 a 19 anos)
Fone: WHO, 2007.
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Anexo 6 Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia braquial

Circunferncia braquial
Fonte: Frisancho, 1990.
Prega cutnea tricipital
81
Anexo 7 Distribuio em percentis da prega cutnea tricipital segundo gnero e idade

Idade (anos) Percentil 5 6,5 6 6 5,5 5 5 4,5 5 5 5 5 4,5 4,5 4 5 4 4 4 4 4,5 4,5 5 5 5 5 5 4,5 4,5 10 7 6,5 7 6,5 6 5,5 5 5,5 5,5 5,5 6 6 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 5 6 15 7,5 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6,5 6 5,5 5 5 5,1 5 5,5 6 6,5 7 6,9 7 7 6,5 7 6,5 6,5 25 Masculino 1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9 82 8 8 8 7,5 7 6,5 6 7 6,5 7,5 7,5 7,5 7 6 6 6 6 6,5 7 8 8,5 8 8 8 8 8 8 8 10 10 9,5 9 8 8 8 8,5 9 10 10 10,5 9 8,5 7,5 8 7 10 11 12 12 12 12 11,5 11,5 11,5 11 11 12 12 11,5 11 10 10 10,5 11 12,5 14 16 14,5 13 12,5 11 12 11 14,5 15,5 16,5 16 16 16 15 15 15,5 15 15 13 13 12,5 12 11,5 12 12,5 13 15,5 17 19,5 18 17 15 15 14 13,5 17,5 19 20 18,5 19 19 18,5 18 18,5 18 17 14 14 13,5 12,5 13 13 14 16 17 20 23 22,5 20,5 18 18 17 16 20 21,5 22 20,5 21,5 21 20,8 20,5 20,5 20 19 15,5 15 15 14 14,5 16 16 19 20 24 27 27,5 25 23,5 23,5 23 19,5 23,5 25 25 24,5 26 25 25 25 24 23,5 23
continua...
50
75
85
90
95
... continuao
Idade (anos)
Percentil 5 6 6 6 6 5,5 6 6 6 6,5 7 7 7 7 8 8 10,5 9 9 10 10,5 11 12 12 12 12 12,5 12 11 10 7 7 7 7 7 6,5 7 7 7 8 8 8 8 9 9,5 11,5 10 11 12 13 13 14 14,5 15 15 16 14,5 13,5 15 7 7,5 7,5 7,5 7 7 7 7,5 8 8 8,5 9 9 10 10,5 12 12 12 13 15 15,5 16 16,5 17,5 17 17,5 16 15,5 25 Feminino 8 8,5 8,5 8 8 8 8 8,5 9 9 10 11 11 11,5 12 14 13 14 15 17 18 19 19,5 20,5 20,5 20,5 19 18 50 10 10 10 10 10 10 10,5 11 12 12,5 13 14 15 16 16,5 18 18 18,5 20 22,5 23,5 24,5 25,5 25,5 26 26 25 24 75 12 12 12 12 12 12 12,5 14,5 16 17,5 18 18,5 20 21 20,5 23 24 24,5 26,5 29,5 30 30,5 32 32 32 32 30 29,5 85 13 13,5 13 13 13,5 13 15 17 19 20 21,5 21,5 24 23,5 23 26 26,5 28,5 31 33 35 35 35,5 36 36 35,5 33,5 32 90 14 14,5 14 14 15 15 16 18 21 22,5 24 24 25 26,5 26 29 29 31 34 35,5 37 37 38 38,5 39 38 36 35 95 16 16 16 15,5 17 17 19 22,5 25 27 29 27,5 30 32 32,5 32,5 34,5 36 38 41,5 41 41 42,5 42 42,5 42,5 40 38,5 83
1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9

Anexo 8 Distribuio em percentis da circunferncia braquial segundo gnero e idade

Idade (anos) 1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9 Percentil 5 14,2 14,3 15 15,1 15,5 15,8 16,1 16,5 17,5 18,1 18,5 19,3 20 21,6 22,5 24,1 24,3 26 27 27,7 27,4 27,8 27,2 27,1 26,8 26,6 25,4 25,1 10 14,7 14,8 15,3 15,5 16 16,1 16,8 17,2 18 18,6 19,3 20,1 20,8 22,5 23,4 25 25,1 27,1 28 28,7 28,6 28,9 28,6 28,3 28,1 27,8 26,7 26,2 15 14,9 15,1 15,5 15,8 16,1 16,5 17 17,5 18,4 19,1 19,8 20,7 21,6 23,2 24 25,7 25,9 27,7 28,7 29,3 29,5 29,7 29,4 29,1 29,2 28,6 27,7 27,1 25 Masculino 15,2 15,5 16 16,2 16,6 17 17,6 18,1 19 19,7 20,6 21,5 22,5 23,8 25,1 26,7 26,8 28,7 29,8 30,5 30,7 31 30,6 30,2 30,4 29,7 29 28,5 16 16,3 16,8 17,1 17,5 18 18,7 19,2 20,1 21,1 22,1 23,1 24,5 25,7 27,2 28,3 28,6 30,7 31,8 32,5 32,9 32,8 32,6 32,3 32,3 32 31,1 30,7 16,9 17,1 17,6 18 18,5 19,1 20 20,5 21,8 23,1 24,5 25,4 26,6 28,1 29 30,6 30,8 33 34,2 34,9 35,1 34,9 34,9 34,5 34,3 34 33,2 32,6 17,4 17,6 18,1 18,5 19,1 19,8 21 21,6 23,2 24,8 26,1 27,1 28,2 29,1 30,3 32,1 32,2 34,4 35,5 35,9 36,2 36,1 36,1 35,8 35,5 35,1 34,5 33,7 17,7 17,9 18,4 18,7 19,5 20,7 21,8 22,6 24,5 26 27,6 28,5 29 30 31,2 32,7 33,3 35,4 36,6 36,7 36,9 36,9 36,9 36,8 36,6 36 35,3 34,8 18,2 18,6 19 19,3 20,5 22,8 22,9 24 26 27,9 29,4 30,3 30,8 32,3 32,7 34,7 34,7 37,2 38,3 38,2 38,2 38,1 38,2 38,3 37,8 37,5 36,6 36
continua...
50
75
85
90
95
84
... continuao
Idade (anos) 1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9
Percentil 5 13,6 14,2 14,4 14,8 15,2 15,7 16,4 16,7 17,6 17,8 18,8 19,2 20,1 21,2 21,6 22,3 22 22,4 23,1 23,8 24,1 24,3 24,2 24,8 24,8 25 24,3 23,8 10 14,1 14,6 15 15,3 15,7 16,2 16,7 17,2 18,1 18,4 19,6 20 21 21,8 22,2 23,2 23,1 23,3 24 24,7 25,2 25,4 25,5 26 26,1 26,1 25,7 25,3 15 14,4 15 15,2 15,7 16,1 16,5 17 17,6 18,6 18,9 20 20,5 21,5 22,5 22,9 23,5 23,6 24 24,5 25,4 25,8 26,2 26,3 26,8 27 27,1 26,7 26,3 25 Feminino 14,8 15,4 15,7 16,1 16,5 17 17,5 18,2 19,1 19,5 20,6 21,5 22,5 23,5 23,5 24,4 24,5 24,8 25,5 26,4 26,8 27,2 27,4 28 28,2 28,4 28 27,6 15,7 16,1 16,6 17 17,5 17,8 18,6 19,5 20,6 21,2 22,2 23,7 24,3 25,1 25,2 26,1 26,6 26,8 27,6 28,6 29,4 29,7 30,1 30,6 30,9 30,8 30,5 30,3 16,4 17 17,4 18 18,5 19 20,1 21,2 22,2 23,4 25,1 25,8 26,7 27,4 27,7 28,5 29 29,2 30,6 32 32,6 33,2 33,5 33,8 34,3 34 33,4 33,1 17 17,4 18 18,5 19,4 19,9 20,9 22,2 23,8 25 26,5 27,6 28,3 29,5 28,8 29,9 30,7 31,2 32,5 34,1 35 35,5 35,6 35,9 36,7 35,7 35,2 34,7 17,2 18 18,4 19 20 20,5 21,6 23,2 25 26,1 27,9 28,3 30,1 30,9 30 31,6 32,8 32,4 34,3 36 36,8 37,2 37,2 37,5 38 37,3 36,5 35,8 17,8 18,5 19 19,5 21 22 23,3 25,1 26,7 27,3 30 30,2 32,7 32,9 32,2 33,5 35,4 35,2 37,1 38,5 39 38,8 40 39,3 40 39,6 38,5 37,5 50 75 85 90 95

85
Anexo 9 - Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo gnero e idade

BRANCOS Meninos Idade (anos) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Percentil N 28 44 54 95 53 72 97 102 82 88 58 41 22 50 52 54 55 59 62 64 68 70 77 73 73 77 79 90 59 61 61 75 77 88 90 89 95 99 99 97 90 n 34 60 55 75 84 67 95 89 78 54 58 58 42 Meninas Percentil 50 51 53 54 58 60 63 66 67 69 69 69 68 66 90 57 60 64 73 73 75 83 83 94 96 88 93 86 N 36 42 53 54 53 53 58 60 49 62 44 41 31 Meninos Percentil 50 52 54 56 58 60 64 64 68 68 72 72 75 78 90 56 60 61 67 74 79 79 87 87 85 81 91 101 N 34 52 52 54 56 49 67 73 64 51 54 34 35 NEGROS Meninas Percentil 50 52 53 56 58 61 62 67 67 67 68 72 75 71 90 56 59 67 65 78 79 87 84 81 92 85 90 105
Fonte: Freedman, 1999.
86
Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino) mamas (M) e pelos pubianos (P)
Fonte: Marshall & Tanner, 1969.
87
Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino) volume testicular (G) e pelos pubianos (P)
Fonte: Marshall & Tanner, 1969.
88
Anexo 12 - Metodologia de aferio da presso arterial em crianas e adolescentes
Obteno do ponto mdio e circunferncia braquial
Colocao do manguito
Aferio da presso arterial
Tamanho mdio dos manguitos disponveis: Tipo Recm-nascido Lactente Criana Adolescente Adulto Adulto grande Coxa Largura (cm) 4 6 9 10 13 16 20 Comprimento (cm) 8 12 18 24 30 38 42 Circunferncia braquial (cm) 10 15 22 26 34 44 52
Fonte: Modicado de National High Blood Pressure, 2004.
89
Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino)
PA sistlica (mmHg) Idade PA (anos) percentil 1 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 5 80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 10 81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 Percentil de altura 25 83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 122 98 112 116 123 50 85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118 95 108 112 120 96 110 114 121 97 111 115 122 99 112 116 123 100 114 118 125 75 87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 90 88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 95 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 5 34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 10 35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 25 36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 50 37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 79 87 75 38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 80 88 90 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 95 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89
continua...
90
... continuao
PA sistlica (mmHg) Idade PA (anos) percentil 5 10 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 97 111 115 122 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139 10 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 Percentil de altura 25 100 114 117 125 102 115 119 127 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141 50 102 115 119 127 104 117 121 129 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143 75 103 117 121 128 105 119 123 130 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145 90 105 119 122 130 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146 95 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147 5 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92
PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 10 59 73 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93 25 60 74 79 86 61 75 80 88 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93 50 61 75 80 88 62 76 81 89 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94 75 61 76 81 88 63 77 82 90 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95 90 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 67 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96 95 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 67 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97
11
12
13
14
15
16
17
Fonte: National High Blood Pressure, 2004.
91
Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino)
PA sistlica (mmHg) Idade PA (anos) percentil 1 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 5 83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 10 84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 Percentil de altura 25 85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 113 90 103 107 114 91 105 108 116 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 115 123 50 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 94 108 111 119 96 109 113 120 98 111 115 122 100 113 117 124 75 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117 94 107 111 118 96 109 113 120 97 111 115 122 99 113 116 123 101 114 118 125 90 89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 95 90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 125 103 116 120 127 5 38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 10 39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 25 39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 50 40 54 58 65 45 59 63 70 49 62 66 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 75 41 55 59 66 46 60 64 71 49 63 67 74 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 90 41 55 59 66 46 61 65 72 50 64 68 75 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 95 42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87
continua...
92
... continuao
PA sistlica (mmHg) Idade PA (anos) percentil 5 10 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 108 121 125 132 108 122 125 133 10 99 112 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 108 122 126 133 109 122 126 133 Percentil de altura 25 100 114 117 125 102 116 119 126 104 117 121 128 106 119 123 130 107 121 125 132 109 122 126 133 110 123 127 134 110 123 127 134 50 102 115 119 126 103 117 121 128 105 119 123 130 107 121 124 132 109 122 126 133 110 123 127 134 111 124 128 135 111 125 129 136 75 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 127 135 111 125 129 136 112 126 130 137 113 126 130 137 90 104 118 121 129 106 119 123 130 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 113 126 130 137 114 127 131 138 114 127 131 138 95 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 113 127 131 138 114 128 132 139 115 128 132 139 5 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 64 78 82 90
PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 10 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 65 79 83 90 25 59 73 77 85 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 90 65 79 83 91 50 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 91 66 80 84 91 75 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 66 81 85 92 67 81 85 92 90 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 67 81 85 93 67 81 85 93 95 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85 93 68 82 86 93 68 82 86 93
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17
93
Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo masculino
94
Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo feminino
95
Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans

Pescoo 0 1 2 3 4 Axila 0 1 2 3 4 Ausente Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel Localizada na poro central da axila Envolve toda a fossa axilar, no visvel com o brao fechado Visto de frente e de costas, mesmo com o brao fechado Ausente Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel Limitado nuca. Extenso mxima de 7,5cm Extende-se s margens laterais do pescoo. Mede entre 7,5 e 15cm. Extenso lateral e anterior do pescoo. Mede mais de 15 cm.
Articulaes metacarpo-falangeanas 0 1 Joelhos 0 1 Cotovelos 0 1 Ausente Presente Acantose Leve: de 1 a 3 pontos Acantose Moderada: de 4 a 7 pontos Acantose Severa: de 8 a 11 pontos
Fonte: Burke, 1999.
Ausente Presente
Ausente Presente
96
Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico laboratorial

a) Metas de glicemia, visando objetivos a atingir durante o tratamento do diabetes Glicemia (mg/dL) Jejum* Ps-prandial** *Glicemia de jejum **Glicemia ps-prandial
Fonte: Viggiano, 2006.
Boa 70 a 100 70 a 140 acima 2 horas de jejum at 2 horas aps refeies
Aceitvel 111-140 141 a 160
Ruim >140 >160
b) Resistncia Insulnica Consideram-se valores interferem na resistncia insulina: Insulina basal em jejum acima 15 microU/ml Teste de tolerncia glicose: 1. Pico de insulina acima 150 microU/ml 2. Insulina acima 75 microU/ml aos 120 minutos
Fonte: Monte, 2006
c) Relao Glicemia de jejum /Insulina Basal de jejum (G/I). Relao Glicemia /Insulina > 8 normal 4 e 7 sugestiva resistncia insulnica < 4 resistncia insulnica
Fonte: Monte, 2006.
d) Diagnstico de Diabetes Mellitus e Intolerncia glicose

Glicemia jejum 8 a 12 horas 100mg/dl <Glicemia <126mg/dl Glicemia Alterada Jejum
GTTo 2 h (75g ou 1,75 de maltodextrina por kg de peso corporal da criana) GTTo 2 h teste de tolerncia oral a glicose com coleta aps duas horas da sobrecarga. Deve ser realizado quando glicemia de jejum alterada.
140mg/dl< Glicemia< 200mg/dl Intolerncia Glicose Glicemia ao acaso > 200mg/dl Glicemia Jejum (8h) > 126mg/dl Glicemia 2h > 200 mg/dl Diabetes Mellitus
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007.

97
Anexo 19 Valores do perl lipdico de crianas (acima de 2 anos) e adolescentes

Lipoprotenas (mg/dL) Colesterol total LDL-C HDL-C Triglicerdios Desejveis < 150 < 100 > 45 < 100 100-129 >130 Limtrofes 150-169 100-129 Aumentados >170 >130
Fonte: IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose, 2007.
98
Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio de alguns alimentos e preparaes:
Poro Medidas caseiras/(g) Amendoim 1 colher de sopa (17g) Batata frita 1 escumadeira (65g) Bife cozido Bife pequeno (80g) Bife frito Bife pequeno (80g) Bife grelhado Bife pequeno (80g) Bife a milanesa Bife pequeno (80g) Doce de Leite 1 colher de sopa (20g) Bolacha recheada 1 unidade (15g) Bolacha gua e sal 1 unidade (7g) Bolo Simples 1 fatia (60mg) Brigadeiro 1 unidade (20g) Camaro frito 1 colher de sopa (20g) Castanha do Par 1 unidade (4g) Castanha de Caju 1 unidade (2,5g) Coxinha 1 unidade (110g) Creme de Leite 1 colher de sopa (20g) Chocolate ao leite 1 barra (30g) Empadinha Camaro 1 unidade pequena (12g) Esha de Carne 1 unidade (80g) Fgado frito Bife pequeno (80g) Frango cozido Fil pequeno (80g) Frango frito Fil pequeno (80g) Hambrguer 1 unidade (56g) Iogurte Integral 1 pote (200ml) Leite condensado 1 colher (20g) Leite de coco 100ml Leite integral Copo de requeijo (230ml) Lingia suna coz 1 unidade (60g) Lingia frango coz 1 unidade (83g) Lombo assado magro 1 fatia (90g) Margarina 3 colheres de ch (15g) Manteiga 3 colheres de ch (15g) Maionese 1 colher de sopa (17g) Mortadela 1 fatia grossa (25g) Peixe cozido Fil pequeno (80g) Pizza Calabresa 1 fatia (120g) Pizza Mussarela 1 fatia (130g) Presunto magro 1 fatia mdia (15g) Pudim 1 fatia (90g) leo de Soja 1 colher de sopa (8g) leo de Oliva 1 colher de sopa (8g) Omelete 1 fatia (61g) Ovo cozido Unidade (50g) Ovo frito Unidade (46g) Queijo mussarela 2 fatias nas (30g) Queijo Branco 1 fatia mdia (30g) Quindim 1 unidade (20g) Requeijo 1 colher de sopa (15g) Ricota 1 fatia mdia (30g) Salgadinho de Pacote 1 pote pequeno 20g Sonho (recheado) 1 unidade (80g) Sorvete de massa 1 bola pequena (100g) Alimentos
Gordura cidos Graxos Colesterol Sdio (g) Saturados (g) (mg) (mg) 8,44 1,17 0 138,21 10,46 3,24 0 105,95 6,56 2,22 76,80 40,80* 16,37 6,22 69,07 221,73 5,77 2,25 71,20 48,00* 20,45 5,42 101,60 190,44 1,50 1,00 5,00 Nd 3,50 1,50 2,50 35,00 0,64 0,25 1,91 93,67 7,44 1,20 1,96 71,32 2,75 1,44 5,62 24,64 2,35 0,37 35,15 40,38 2,65 0,65 0 0,08* 1,16 0,23 0 0,40*/16,0 20,48 3,54 8,11 335,13 6,18 3,86 22,20 6,86 8,70 5,10 4,50 30,30 0,93 0,20 11,70 40,30 6,40 2,05 27,08 290,52 6,40 2,14 386,00 84,80* 2,82 0,80 66,98 296,10 4,43 1,22 72,00 328,24 4,74 1,75 36,84 129,65 6,50 25,40 4,19 92,80 1,74 1,10 6,78 16,67 10,00 8,00 0 Nd 7,68 4,78 31,28 112,70 21,75 7,78 42,60 483,00 4,50 1,00 51,00 758,00 10,72 3,39 46,00 225,46 12,06 2,07 0 36,00 12,17 7,58 32,84 112,05 0,68 0,10 0,30 125,8 6,35 2,38 14,08 311,50 4,66 1,30 55,20 357,65 13,24 3,11 40,51 925,70 17,80 3,55 81,91 721,23 0,30 0,15 7,20 174,60 5,71 3,01 95,63 79,82 8,00 1,15 0 0 8,00 1,08 0 0 6,98 1,94 213,50 164,70 5,30 1,63 212,00 62,00* 6,90 1,92 211,14 176,50 6,48 3,96 23,52 111,93 5,00 3,00 15,00 150,00 1,73 48,08 0,85 6,31 3,50 2,25 10,00 40,00 3,89 2,49 15,00 25,23 6,00 2,50 0 230,00 9,60 3,20 8,00 184,00 11,00 6,79 44,00 80,00
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Anexo 21 - Orientaes prticas para o atendimento a crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesos
1. Cuidado com a proibio de alimentos Proibir o consumo de alimentos com elevado contedo calrico (por exemplo, pes, doces, salgadinhos, etc.) pode limitar a adeso ao tratamento. A melhor maneira de controlar a ingesto desses alimentos determinar a poro a ser servida/ingerida. 2. Estabelea e organize os horrios das refeies e dos lanches Recomendam-se cinco ou seis refeies dirias com um intervalo de trs horas entre elas. Lembre-se que restringir o nmero de refeies provoca uma ingesto exagerada de alimentos depois de longos perodos de jejum. Deve-se ainda incentivar o hbito de fazer o desjejum. 3. Oriente a criana e a famlia a realizarem a refeio num tempo adequado Grande parte dos indivduos obesos come rpido demais e mastiga insucientemente os alimentos, o que pode interferir no mecanismo da saciedade e fazer com que a pessoa acabe comendo alm de suas necessidades. fundamental que os pais dem o exemplo, modiquem o hbito de eles mesmos comerem depressa e realizem ao menos uma refeio principal junto com seus lhos. 4. Incentive as refeies a serem feitas em local tranqilo, sem a interferncia de televiso, videogame ou computador 5. Nas refeies oferea um copo de suco, no mximo O controle da ingesto de sucos e refrigerantes deve ser gradual. comum a criana utilizar os lquidos para deglutir rapidamente os alimentos, mastigando-os, dessa forma, muito pouco. As bebidas gasosas carbonatadas ou fosfatadas, alm de interferirem no metabolismo sseo e no esmalte dos dentes, causam distenso gstrica, aumentando a capacidade de ingesto de alimentos. 6. Sanduches so permitidos, desde que preparados com alimentos com baixo teor de gordura e sdio Muitos acreditam que o po seja o maior vilo, mas nem sempre assim (o quadro abaixo mostra o valor calrico do po e dos sanduches prontos). Uma boa sada para preparar sanduches saudveis lanar mo de recheios menos gordurosos, como ricota, embutidos de aves, vegetais folhosos, tomate e queijo cottage. 7. Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras Pea que a famlia reduza a utilizao de leo na preparao dos alimentos (1 colher de sopa para at 2 xcaras de arroz cru e 2 colheres de sopa para temperar o equivalente a 2 xcaras de feijo cru so mais que sucientes). Frituras devem ser feitas com menos freqncia e substitudas por pratos assados ou grelhados. As aparas de gordura e a 100
pele de frango devem ser removidas antes da coco. No existem grandes diferenas no valor calrico dos diversos tipos de carne (bovina, suna e ave). Na hora da compra, h outras atitudes importantes a adotar: adquirir uma menor quantidade de alimentos ricos em gordura (ver Tabela); substituir alimentos mais calricos por outros que tambm agradam mas contm menos calorias (por exemplo, trocar biscoitos recheados por biscoitos sem recheio); restringir a compra de alimentos pr-prontos e congelados; e, nalmente, no adquirir grandes quantidades de guloseimas para armazen-las em casa o ideal comprar esporadicamente pequenas pores, para consumo imediato. 8. Incentive a criana e o adolescente a elevar o consumo de frutas, verduras e legumes A dica comear com preparaes interessantes, que sejam consumidas por toda a famlia. 9. Combata o sedentarismo Incentive brincadeiras ao ar livre, caminhadas, andar de bicicleta. No dia-a-dia, limite o tempo gasto diante da TV, do videogame e do computador. A criana no deve assistir a mais de duas horas de TV por dia. Dicas prticas Substitua o leite integral e derivados pela verso semidesnatada. Para aumentar o consumo de bras, oferea frutas e legumes com casca. Tambm no coe os sucos naturais e prera sempre alimentos integrais. A recomendao diria de bras de 5 g + a idade da criana ou do adolescente, at o mximo de 30 g/dia. Para aumentar a ingesto hdrica, incentive a criana ou o adolescente a levar sempre uma garranha de gua na escola e em suas demais atividades, e ter como meta beber duas garranhas durante o dia. Prera o consumo de frutas ao invs dos sucos de frutas, pois altas concentraes de frutose e glicose esto associados a intolerncia glicose, resistncia insulina, que contm mais vitaminas, sais minerais e menores concentraes de frutose ou glicose. No oferea sucos de pacotinho, pois eles so muito ricos em acar. Evite refrigerantes, que, alm de conterem muito acar, prejudicam a sade dos ossos, causam irritabilidade gstrica e cries. Utilize pratos prontos apenas duas vezes por semana. Quando utilizar produtos semiprontos, asse-os sempre no forno em vez de fritar. Ao preparar macarro instantneo, no utilize o tempero pronto que vem na embalagem ele muito rico em sdio; prera preparar um molho caseiro. No oferea sobremesas lcteas logo aps as refeies. Espere pelo menos uma hora, pois o clcio contido nessas sobremesas interage com o ferro consumido na refeio, prejudicando a absoro de ambos. Substitua os salgadinhos de pacote por pipoca feita em casa com leo de soja. Retire o saleiro da mesa.
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Anexo 22 - Alimentos industrializados freqentemente consumidos por crianas e adolescentes

1) Hambrguer (apenas a carne) Tabela comparativa entre os tipos de hambrguer Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Colesterol Fibra Sdio Porcentagem de gordura Bovino 80 g Frango 80 g Soja 80 g 1 unidade 188 kcal 2,6 g 16 g 13 g 2,3 g 0g 3 mg 3,7 g 775 mg 62,2% Peru light 80 g 1 1/2 unidade 130 kcal 2,6 g 13 g 7,6 g 2,2 g 0,8 g 13 mg 0g 699 mg 52,6%
1 1/2 unidade 1 1/2 unidade 195 kcal 0g 18 g 14 g 5,3 g 1,5 g 17 mg 0g 820 mg 64,6% 174 kcal 2g 12 g 13 g 3,6 g 0,7 g 28 mg 0g 769 mg 67,2%
Observaes: Poro: observa-se que o hambrguer de soja oferece praticamente o mesmo valor calrico dos demais tipos de hambrguer, porm a poro informada no rtulo de apenas 1 unidade, enquanto a poro dos outros 50% maior. Gordura trans: a quantidade de gordura trans na poro do hambrguer bovino de 1,5 g. Se o indivduo consumir dois hambrgueres, estar ingerindo, em apenas uma refeio, a quantidade mxima diria desta gordura (2g/dia) recomendada para um adulto. Porcentagem de gordura: todos os tipos de hambrguer apresentam uma alta concentrao de gordura (mais que 60% do valor calrico total do alimento refere-se a gordura). Alm disso, o hambrguer de frango (geralmente considerado menos gorduroso pelos consumidores) o que apresenta maior percentual de gordura, em comparao com os outros tipos.
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2) Nuggets Tabela comparativa entre os tipos de nugget Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Colesterol Fibra Ferro Sdio Porcentagem de gordura Tradicional 130 g Crocante 130 g Legumes 130 g Legumes para crianas 130 g Soja 130 g
5 unidades 5 1/2 unidades 6 unidades 6 1/2 unidades 7 unidades 319 kcal 19 g 18 g 19 g 6,4 g 1,9 g 33 mg 3,8 g 1,4 mg 646 mg 53,6% 306 kcal 27 g 18 g 14 g 6,1 g 0g 21 mg 2g 0,78 mg 580 mg 41,2% 265 kcal 33 g 5,1 g 12 g 5,8 g 0g 17 mg 4,7 g 1 mg 408 mg 40,8% 318 kcal 25 g 14 g 18 g 5g 0g 2g 520 mg 50,9% 381 kcal 18 g 20 g 26 g 7,2 g 0g 2,6 mg 1,8 g 2,47 mg 953 mg 61,4%
Observaes: Gordura trans: apesar de alguns tipos de nugget indicarem 0 g de gordura trans, eles trazem gordura de palma em sua composio (descrita nos ingredientes), que rica em cidos graxos saturados. J o nugget tradicional possui tanto uma grande quantidade de gordura saturada quanto de gordura trans, representando quase a quantidade de ingesto mxima diria dessa gordura para adultos (2 g/dia), na poro de cinco unidades (que muitas vezes ultrapassada). Porcentagem de gordura: todos os tipos de nugget trazem alta concentrao de gordura (mais de 40%). Alm disso, o nugget de soja o que apresenta maior percentual de gordura em comparao com os outros tipos. Nugget tradicional frito Considerando que o alimento frito absorve em torno de 16% de leo: 130 g x 16% = 20,8 g de leo leo de soja = 900 kcal / 100 g 100 g lipdios / 100 g 186 kcal / 20,8 g 20,8 g lipdios / 20,8 g
Tabela comparativa Tipo de preparao Valor energtico Gorduras totais Porcentagem de gordura Assado 319 kcal 19 g 53,6% Frito 505 kcal 39,8 g 70,9% 103
3) Salsicha Tabela comparativa dos tipos de salsicha Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Fibra Sdio Porcentagem de gordura Hot dog 50 g Frango 50 g Salsicha de frango para crianas 50 g 1 unidade 119 kcal 2g 8g 9g 3g 0g 0g 590 mg 68,1% Soja 80 g Peru light 50 g
1 unidade 1 unidade 146 kcal 1,5 g 6,3 g 13 g 4,2 g 0g 0g 575 mg 80,1% 121 kcal 3,3 g 6g 9,3 g 2g 0g 0g 609 mg 69,2%
2 unidades 1 unidade 162 kcal 5g 12 g 10 g 2g 0g 0g 800 mg 55,6% 76 kcal 2g 8g 4g 2g 0g 0g 511 mg 47,4%
Observaes: Poro: a salsicha de soja um pouco mais calrica que a tipo hot dog, porm a poro de duas unidades, enquanto a poro da outra de apenas uma. Porcentagem de gordura: todos os tipos de salsicha so alimentos com alto teor de gordura (maior que 30%), porm deve-se ter ateno especial com a salsicha tipo hot dog, na qual 80,1% do valor calrico total do alimento (116,9 kcal) corresponde a gordura.
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4) Macarro instantneo Tabela comparativa entre os tipos de macarro instantneo Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Colesterol Fibra Ferro Sdio Porcentagem de gordura Carne 85 g 1 embalagem 383 kcal 51 g 7,9 g 16 g 5,9 g 0g 2g 2.037 mg 37,6% Carne (crianas) 80 g 1 embalagem 375 kcal 50 g 7,4 g 16 g 7,6 g 0g 2,3 g 1.999 mg 38,4% Carne light 80 g 1 embalagem 267 kcal 54 g 8g 1,9 g 0,9 g 0g 2,6 g 2.465 mg 6,4%
Observaes: Sdio: todos os tipos de macarro instantneo fornecem em torno de 100% da ingesto diria mxima de sdio (2.400 mg/dia) se forem consumidos com o tempero pronto que vem no pacote. At mesmo os que so formulados para crianas, fornecem 5 g de sal em uma poro. Gordura saturada: a quantidade de gordura saturada presente no macarro instantneo para crianas representa 47,5% do total de gorduras do alimento. Porcentagem de gordura: dentre todos os tipos, apenas o macarro instantneo light pode ser considerado um alimento com baixo teor de gordura.
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5) Lasanha Tabela comparativa entre os tipos de lasanha Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Fibra Sdio Porcentagem de gordura Bolonhesa 325 g 1/2 unidade 455 kcal 43 g 19 g 23 g 11 g 2g 5g 1.440 mg 45,5% Quatro queijos 325 g 1/2 unidade 449 kcal 37 g 24 g 23 g 12 g 3,4 g 4,9 g 762 mg 46,1% Soja 325 g 1/2 unidade 373,1 kcal 48,1 g 18,1 g 12 g 4g 0g 6g 1.625 mg 29% Peru light 325 g 1/2 unidade 311 kcal 38 g 24 g 7,3 g 3,6 g 0,4 g 4g 1.464 mg 21,1%
Observaes: Gordura trans: a quantidade de gordura trans presente na poro da lasanha bolonhesa refere-se quantidade mxima diria dessa gordura para adultos (2 g/dia) em apenas uma refeio. J a lasanha aos quatro queijos fornece praticamente o dobro da ingesto mxima permitida. Sdio: todas as lasanhas trazem uma alta quantidade de sdio na poro, porm tanto a lasanha bolonhesa quanto a de soja fornecem, respectivamente, 60% e 67,7% da recomendao diria desse nutriente, o que representa em torno de 4 g de sal na poro. Porcentagem de gordura: a lasanha de soja a nica que pode ser considerada um alimento com moderado teor de gordura (menor que 30%).
6) Sorvete Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Gorduras totais Porcentagem de gordura Creme 60 g 1 bola 114 kcal 5,2 g 41,1% Creme light 60 g 1 bola 47,4 kcal 1,8 g 34,2% Chocolate 0% de gordura 60 g 1 bola 27 kcal 0g 0% Limo massa 60 g 1 bola 90 kcal 0g 0% Limo picol 60 g 1 picol 53,8 kcal 0g 0%
Valor calrico: o sorvete de massa tradicional (creme e limo), por trazerem em sua composio leite e gordura vegetal hidrogenada, apresentam signicativo aumento no valor energtico se comparado ao picol de fruta (que no contm leite em leite e gordura em sua composio) e s verses light e 0% de gordura. Como primeira opo, oferea o picol de frutas.
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Anexo 23 - Informao nutricional de alguns alimentos utilizados nos horrios de lanches

Salgados Valores por unidade mdia Quibe Quantidade Valor calrico Gorduras totais Porcentagem de gordura 85 g BoliEsha CoxiEmpa- Po de Bauru- Mistonha de de nha dinha queijo zinho quente queijo carne 110 g 85 g 351,9 24,4 62,5 55 g 210,4 13,8 58,8 40 g 120 5,8 43,5 80 g 252 8 28,6 80 g 221,6 8,8 35,7 85 g 374 13,6 32,7
317,9 416,9 27 76,4 27,2 58,8
Pes Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Fibra Sdio Francs 50 g 1 unidade 150 kcal 1,55 g 0,5 g 0,19 g 2,3 g 324 mg Forma tradicional 50 g 2 fatias 126 kcal 1,4 g 0g 0g 1,3 g 398 mg Forma integral 50 g 2 fatias 126,5 kcal 1,85 g 0,35 g 0,14 g 6,9 g 253 mg Forma integral light 50 g 2 fatias 100 kcal 0,8 g 0,3 g 0g 4,2 g 198 mg Bisnaguinha 50 g 2,5 unidades 150 kcal 2,5 g 0g 0g 0g 325 mg
Obs.: o tamanho da fatia varia de acordo com o fabricante
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Queijos Valores em 100 g do alimento Queijos Minas fresco Minas fresco light Cottage Ricota Queijo processado, industrializado em tablete Queijo processado, industrializado em tablete light Mussarela light Mussarela tradicional Prato Requeijo tradicional Requeijo light Valor calrico Gorduras (kcal) totais (g) 212 138 100 140 283,3 173,3 273,3 333,3 346,7 273,3 182 15 8 3,3 8,1 25,7 12 18,3 26,7 26,7 25 13 Porcentagem de gordura (%) 63,7 52,1 30 52,1 81,6 62,3 60,3 72 69,2 82,3 64,3 Sdio (mg) 554 512 400 533,3 813,3 430 616,7 536,7 633,3 466,7 516
Obs.: 1 fatia de mussarela cortada em fatiador eltrico = 15 g e 1 colher de sopa de requeijo = 30 g
Frios Frios Presunto sem capa de gordura Presunto com capa de gordura Apresuntado Salame Copa Mortadela Mortadela de frango Peito de peru Blanquete de peru 108 Valor Porcentagem Gorduras Sdio Quantidade calrico de gordura totais (g) (mg) (kcal) (%) 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 37 62 48 166 137 121 88 42 38 1,3 3,8 2,5 12 9,6 10 6,5 0,7 0,7 31,6 55,2 47,5 65,1 63,1 74,4 66,5 15 15,8 415 333 336 800 1111 550 643 364,7 314
Iogurtes Produto Valor calrico (kcal) Gorduras totais (g) Gordura saturada (g) Gordura trans (g) Sdio (mg) Porcentagem de gordura Lquido Petit Natural Polpa Polpa Lquido Natural morango suisse desnatado morango light/diet morango light 120 3,6 2,2 0,0 128,9 26,7 74,5 4,1 2,6 0,0 57,0 49,5 42,7 0,3 0,2 0,0 61,1 6,8 100 2,2 1,4 0,0 38,9 20,0 48,9 0,0 0,0 0,0 71,1 0,0 83,9 1,4 0,9 0,0 36,1 14,9 32 0,0 0,0 0,0 54,0 0,0
Bolos (caseiro x industrializado) Tipo Quantidade (g) Valor energtico Gorduras totais Gordura saturada Sdio Porcentagem de gordura Branco caseiro 100 g 302 kcal 6,5 g 1,9 g 308 mg 19,4% Chocolate industrializado 100 g 325 kcal 8,3 g 5g 355 mg 23% Chocolate recheado industrializado 100 g 378,3 kcal 14,3 g 6,3 g 296,7 mg 34% Chocolate caseiro recheado 100 g 421 kcal 22,7 g 10,24 g 438 mg 48,5%
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Anexo 24 Opes de lanches saudveis

Exemplos de combinaes de bebidas e preparaes para lanches que no ultrapassam 250 a 350 kcal (valor ideal para o lanche da tarde)
Esha (1 unid.) Uma fruta ou Suco de frutas (200 mL)
Bauru (1 unid.) Biscoito cream cracker (5 unidades) + margarina (1 colher de sopa)
Achocolatado (200 mL)
Po de forma (2 fatias) + queijo cottage (1 colher de sopa) + peito de peru (1 fatia) Po francs (1 unidade) + queijo branco light (1 fatia mdia)
Iogurte para beber (200 mL)
Bisnaguinha (2 unidades) + requeijo light (1 colher de sopa) Biscoito doce sem recheio (6 unidades) Biscoito salgado em pacotinho (1 unidade) + 1 fruta
Iogurte para beber light (200 m)
Barra de cereais + 1 fruta
Cereal matinal (1/2 xcara) 110
Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e hipertensa com 7 anos de idade, pr e ps orientao nutricional
Com a introduo de pequenas alteraes no cardpio, pode-se obter resultados signicativos. Abaixo, apresentamos alternativas a um cardpio habitual de uma criana de 7 anos, obesa e hipertensa. Na coluna do meio, os alimentos so substitudos por suas verses light ou diet e na ltima coluna d-se preferncia a alimentos in natura, visando o controle da obesidade e da hipertenso e a preveno de doenas.
Refeio Dieta habitual Po de queijo (2 unidades mdias) Leite integral (1 copo de requeijo) Achocolatado (2 colheres de sopa cheias) Acar (1 colher de sopa rasa) Lasanha industrializada (1 pedao grande - 170 g) Nugget com cenourinha assado (5 unidades) Refrigerante base de cola (1 copo de requeijo) Achocolatado em caixinha pronto para consumo (1 unidade) Bolacha waffer de chocolate (1/2 pacote 10 unidades) Macarro instantneo (1 pacote) Salsicha hot dog cozida (2 unidades) Suco de maracuj pronto para beber (1 copo de requeijo) Leite integral (1 copo de requeijo) Achocolatado (2 colheres de sopa cheias) Acar (1 colher de sopa rasa) Bolacha recheada de chocolate (4 unidades) Dieta diet/light Po de queijo light (2 unidades mdias) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado light (2 colheres de sopa cheias) Adoante (1 envelope) Lasanha industrializada light (1 pedao grande) 170 g) Salsicha de peru light (2 unidades) Refrigerante base de cola diet/zero (1 copo de requeijo) Achocolatado em caixinha pronto para consumo light (1 unidade) Bolacha waffer de chocolate light (1/2 pacote 10 unidades) Macarro instantneo light (1 pacote) Hambrguer de peru light (2 unidades) Suco de maracuj pronto para beber diet (1 copo de requeijo) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado light (2 colheres de sopa cheias) Adoante (1 envelope) Bolacha recheada de chocolate diet (4 unidades) Dieta caseira Po francs (1 unidade) Queijo mussarela (2 fatias nas) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado (1 colher de sopa cheia) Macarro ao sugo com frango desado e milho verde (1 prato fundo) Salada de alface (1 prato de sobremesa) 1 fruta Leite semidesnatado batido com 1/2 ma e 1/2 banana vitamina (1 copo de requeijo) Bolacha de chocolate sem recheio (4 unidades) Arroz (1 e 1/2 escumadeira) Carne moda cozida com cenoura, batata e vagem (2 colheres de servir) Suco de abacaxi (1 copo de requeijo) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado (1 colher de sopa cheia)
Caf-damanh
Almoo
Lanche da tarde
Jantar
Lanche da noite
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Dieta habitual Valor calrico % de carboidratos % de protena % de gordura Sdio (mg) 2.911,39 53,48 10,4 36,12 5.591,85
Dieta diet x light 2.228,69 51,54 16,22 32,27 6.354,7
Dieta caseira 1.612,51 67,02 19,4 24,4 2.515,53
Observaes: Valor calrico: a troca dos alimentos habituais pelas verses diet/light propicia uma reduo de 23%, enquanto a troca pelo cardpio caseiro 45%, o que indica os benefcios desta dieta para o controle da obesidade. Sdio: a dieta caseira apresenta-se dentro dos valores mximos de consumo de sdio, ao passo que na habitual e na diet x light o consumo , respectivamente, 233% e 265% do valor mximo recomendado. Gordura: a recomendao que a ingesto diria de lipdios no ultrapasse 30% do valor calrico total. Apenas na dieta caseira isso conseguido.
112
Anexo 26 - Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial em crianas e adolescentes

Classe Inibidores da enzima conversora de angiotensina Droga Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Ramipril Candesartan Ibersartan Losartan Labetolol Carvedilol Dose inicial 0,2 mg/kg/dia at 10 mg/dia 0,3 0,5 mg/kg/dia 0,08 mg/kg/dia 0,1 mg/kg/dia at 10 mg/dia 0,07 mg/kg/dia at 5 mg/dia 5 10 mg/dia 2,5 mg/dia 4 mg/dia 75 100 mg/dia 0,75 mg/kg/dia at 50 mg/dia Intervalo 1 x / dia 2 a 3 x/dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia Dose maxima 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 6 mg/kg/dia at 450 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 80 mg/dia 20 mg/dia 32 mg/dia 300 mg/dia 1,4 mg/kg/dia at 100 mg/dia 10 12 mg/kg/dia at 1,2 g/dia 0,5 mg/kg/dose at 25 mg/dose
Bloqueadores do receptor da angiotensia Antagonistas alfa e beta adrenrgicos Antagonistas beta adrenrgicos
2 3 mg/kg/dia 2 x / dia 0,1 mg/kg/dia at 12,5 mg/dose 2 x / dia
Atenolol Bisoprolol Metoprolol Propanolol Amlodipina Felodipina Isradipine Nifedipina Clonidina Metildopa Amiloride Clorotiazida Clortalidona Furosemide Hidroclortiazida Espiranolactona Triantereno Doxasozin Prasozin Terasozin Hidralazina Minoxidil
0,5 1 mg/kg/dia 0,04 mg/kg/dia at 2,5 mg/dia 1 2 mg/kg/dia 1 mg/kg/dia 0,06 mg/kg/dia at 5 mg/dia 2,5 mg/dia 0,05 0,15 mg/kg/dia 0,25 0,50 mg/kg/dia 5 10 mcg/kg/dia 5 mg/kg/dia 5 10 mg/dia 10 mg/kg/dia 0,3 mg/kg/dia 0,5 2 mg/kg/dose 0,5 1 mg/kg/dia 1 mg/kg/dia 1 2 mg/kg/dia 1 mg/dia 0,05 0,1 mg/kg/dia 1 mg/dia 0,25 mg/kg/dose 0,1 0,2 mg/kg/dia
1 a 2 x / dia 1 x/ dia 2 x / dia 2 a 3 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 3 a 4 x / dia 1 a 2 x / dia 2 a 3 x / dia 3 a 4 x / dia 1 x / dia 2 x / dia 1 x / dia 1 a 2 x / dia 1 x / dia 1 a 2 x / dia 2 x / dia 1 x / dia 2 x / dia 1 x / dia 3 a 4 x / dia 2 a 3 x / dia
2 mg/kg/dia at 100 mg/dia 10 mg/dia 6 mg/kg/dia at 200 mg/dia 16 mg/kg/dia at 640 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 10 mg/dia 10 mg/dia 0,8 mg/kg/dia at 20 mg/dia 3 mg/kg/dia at 120 mg/dia 25 mcg/kg/dia at 0,9 mg/dia 40 mg/kg/dia at 3 g/dia 20 mg/dia 20 mg/kg/dia at 1 g/dia 2 mg/kg/dia at 50 mg/dia 6 mg/kg/dia 3 mg/kg/dia at 50 mg/dia 3,3 mg/kg/dia at 100 mg/dia 3 a 4 mg/kg/dia at 300 mg/dia 4 mg/dia 0,5 mg/kg/dia 20 mg/dia 7,5 mg/kg/dia at 200 mg/dia 1 mg/kg/dia at 50 mg/dia
Bloqueadores dos canais de clcio
Alfa-agonista central Diurticos
Alfa-agonista perifrico
Vasodilatadores
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Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a obesidade em crianas e adolescentes

Dislipidemia secundria obesidade ( LDL-c (pequena e de densa partcula, triglicrides e HDL-c)
Orientaes dietticas gerais
1. Ingesto energtica suciente para o crescimento e o desenvolvimento 2. Ingesto diria e variada: - Frutas, Verduras e Legumes > 5 pores/dia - Carboidratos complexos (cereais e cereais integrais) 6 pores/dia - Peixes, Aves ou Carnes vermelhas magras 3. Leites com baixo teor gordura (semi-desnatados)
Orientaes dietticas especcas
1. < 30% do total de calorias provenientes de lipdios: 7% saturadas, 10% poliinsaturadas, 10% monoinsaturadas e 1% do VET em gordura. 2. < 200 mg/dia de colesterol 3. Aumentar o consumo de bras solveis (idade em anos + 5 a 10). Mximo: 25 g/dia
4. Ingesto de carboidratos simples 5. Limitar o consumo de bebidas ricas em acar 7. Consumo de lcool com moderao (adolescentes) 8. Consumo de alimentos fontes de n-3 (consumo de peixe 2x/semana)
Reavaliar em 3 meses No h melhora dos nveis sanguneos Normalizao dos nveis sanguneos
Terapia farmacolgica
Considerar terapia farmacolgica
Considerar em crianas a partir de 10 anos aps 6 a 12 meses de dietoterapia sem sucesso, com: - LDL-C 190mg/dL - LDL-c 160 mg/dl + histria familiar de DCV precoce ou 2 ou mais outros fatores de risco presentes (HDL-c < 35 mg/dL, fumo, hipertenso arterial, obesidade, diabetes)
Reavaliao perl lipdico trimestralmente
Reavaliao perl lipdico anualmente
Melhora, normalizao e ou manuteno do perl lipdico adequado
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Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento da dislipidemia em adolescentes e crianas a partir de 10 anos de idade, aps seis meses de dietoterapia e atividade fsica sem sucesso.
Nome 1. Resinas seqestradoras de cidos biliares Mecanismo Diminuem a absoro intestinal de cidos biliares, aumentam a expresso de receptores hepticos para a LDL, levando a colesterol srico Nveis de LDL-c e TG (inibem HMG CoA Redutase) e aumentam a atividade dos receptores de LDL-C, no fgado, Inibem a sntese heptica de VLDL-c. Utilizado em crianas com importante dos TG com risco de pancreatite Sntese heptica de LDL-c e a secreo de VLDL-c Dose - Colestiramina: 4 a 16 g/dia - Colestipol: 5 a 20 g/dia Efeito esperado LDL-c 13 a 20%. Efeitos adversos Gastrointestinais; podem aumentar TG e interferir na absoro de vitaminas lipossolveis.
2. Estatinas
- Sinvastatina: 10 a 40 mg/dia - Lovastatina: 10 a 40 mg/dia - Atorvastatina: 10 mg/dia - Pravastatina: 20 a 40 mg/dia Benzobrato:
LDL-c: 20 a 55% TG: 5 a 10% HDL-c: 5 a 10%
Potencialmente teratognicas; elevao das aminotransferases (ALT, AST) e creatinoquinase (CK) miopatia. Distrbios gastrointestinais, aumento da predisposio para colelitase, elevao das transaminases hepticas e da CK Rubor, intolerncia glicose, miopatia, hiperuricemia, falncia heptica fulminante. Raramente utilizado em crianas
3. Fibratos
23% nos TG 15% no HDL-c
4. cido nicotnico (Niacina)
Iniciar com 100 mg/dia (mx. 1g/dia)
nica droga que nveis de Lp(a). Tambm LDL-c e TG, HDL-c
Fonte: IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose, 2007.
A terapia medicamentosa deve ser utilizada com cautela, devendo-se monitorar possveis efeitos colaterais. Assim sugere-se acompanhamento com especialista.
115
Anexo 29 Polissonograa
1. Metodologia do procedimento - durante o polissonograma, o paciente monitorizado com registro do eletroencefalograma, eletromiograma do queixo e das pernas, eletrooculograma (olhos), eletrocardiograma, uxo de ar nasal e bucal, esforo respiratrio e saturao de oxignio. O exame realizado durante uma noite inteira, durando de 6 a 8 horas seguidas e todas as variveis descritas so monitorizadas simultnea e continuamente. 2. Denio de Apnias e hipopnias do sono: so caracterizadas, polissonogracamente, como uma cessao da passagem de ar pelas vias areas superiores, com durao de pelo menos 10 segundos. Existem 4 tipos de pausas respiratrias: a) Apnia central, com ausncia de esforo respiratrio e de uxo de ar b) Apnia obstrutiva, com esforo respiratrio na ausncia de passagem de ar pelas vias areas superiors; c) Apnia mista, a pausa inicia como central e evolui para obstrutiva; d) Hipopnias, com reduo de pelo menos 50% na amplitude do uxo areo com dessaturao de oxignio de no mnimo 4%. * Crianas sofrem dessaturao signicativa da hemoglobina mesmo nas apnias de curta durao, j que seu metabolismo e o consumo de oxignio so maiores do que os do adulto. 3. Critrios para avaliao do polissonograma: a American Thoracic Society recomenda os seguintes critrios: a) ndice de apnia (IA): nmero de apnias obstrutivas e mistas com durao mnima de dois ciclos respiratrios. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). SAOS diagnosticada nas crianas quando IA>1/hora; b) Hipopnia obstrutiva: reduo de 50% ou mais do uxo areo associada dessaturao da oxihemoglobina >4%, ou SaO2<90% e/ou despertar; c) ndice de apnia-hipopnia (IAH): somatrio do nmero de apnias obstrutivas e mistas, hipopnias obstrutivas e mistas. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). Considera-se anormal nas crianas o IAH > 1/hora. A SAOS em crianas pode ser classicada como leve quando 1>IAH<5/hora; moderada quando 5>IAH<9/hora e grave quando IAH>10/hora.
Fonte: Balbani, 2005.
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Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos

Tabela 1. Critrios Diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos Critrios Diagnsticos SOP NHI, 1990 (presena dos 3 critrios): 1. Oligoovulao 2. Hiperandrogenismo clinicol e/ou bioquimico 3. Excluso de outras patologias Critrios Diagnsticos SOP, Roterd, 2003 * (presena de pelo menos 2 critrios): 1. Oligo e/ou anovulao 2. Sinais de hiperandrogenismo clnico e/ou bioqumico 3. Ovarios Policsticos (por ultrassonograa) *tambm necessria excluso de outras patologias (sndrome de Cushing, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal congnita)
Fonte: Frauser, 2004.
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Anexo 31 Caractersticas ovarianas (a ultrassonograa) para critrio diagnstico de sndrome dos ovrios policsticos:
1. Presena de 12 ou mais folculos em pelo menos um dos ovrios com dimetros entre 2 e 9 mm e/ou aumento do volume ovariano > 10 mL. Estas caractersticas no se aplicam a pacientes em uso de anovulatrios. 2. Na presena de corpo lteo, folculo dominante ou ovrio policstico unilateral o US deve ser repetido. 3. Nas adolescentes, o volume ovariano no perodo puberal varia entre 1,8 e 5,7 mL e no perodo ps-puberal entre 4 e 9,8 mL. A morfologia ecogrca entre os 10 e 12 anos de ovrios multicsticos com folculos pequenos (7-9 mm). O que difere os ovrios multicsticos puberais dos ovrios policsticos a hiperecogenicidade e o maior volume do estroma, observados neste ltimo. 4. Na adolescente com distrbio menstrual, o melhor parmetro de correlao com SOP o volume ovariano > 10 mL.
Fonte: Fauser, 2004.
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Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos

Mecanismo de ao Classe do frmaco Anticoncepcionais Anlogos do GnRHb Frmaco EtinilestradiolProgestgenoa Acetato de leuprolide Acetato de ciproterona Espironolactona Flutamidad Indicao principal SOP SOP SOP Hirsutismo Idioptico SOP Hirsutismo Idioptico
Inibio da secreo andrognica
Bloqueio do receptor andrognico
Antiandrgenosc
Bloqueio da converso perifrica
Inibidor 5-redutasec
Finasterida
Diminuio da resistncia ao da insulina
Sensibilizadores da ao insulina
Cloridrato de metformina Pioglitazonae Rosiglitazonae
SOP
a. Deve-se dar preferncia a anticoncepcionais com etinilestradiol em concentrao <30g em associao com progestgeno de segunda gerao (norgestimato, desogestrel, noretindrona, etinil-diacetato) ou drosperidona. O levonorgestrel tem atividade andrognica devendo ser evitado em pacientes com SOP. b. Em situaes especiais, podem ser opo no tratamento de sndrome virilizante ovariana gonadotrona-dependente. c. Na presena de vida sexual ativa, sempre associar anticoncepcional ou outro mtodo de anticoncepo. d. Alto potencial hepatotxico, mas no tempo-dependente. e. Experincia limitada, no tem se mostrado superior ao cloridrato de metformina.
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Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades energticas

EER = estimated energy requirement (estimativa da necessidade energtica) TEE = total energy expenditure (gasto energtico total) BEE = basal energy expenditure (gasto energtico basal) PARA CRIANAS DE 0 A 2 ANOS: TEE (kcal/dia) = 89 x peso da criana (kg) 100 EER = TEE + energy deposition EER (0-3m) = (89 x peso da criana [kg] 100) + 175 (kcal para crescimento) EER (4-6m) = (89 x peso da criana [kg] 100) + 56 (kcal para crescimento) EER (7-12m) = (89 x peso da criana [kg] 100) + 22 (kcal para crescimento) EER (13-35m) = (89 x peso da criana [kg] 100) + 20 (kcal para crescimento) PARA MENINOS DE 3 A 8 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 88,5 61,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento) Coeciente de atividade fsica (Physical activity coefcient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,26 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,42 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS DE 3 A 8 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 135,3 30,8 x idade (a) + Atividade Fsica x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento) Coeciente de atividade fsica (Physical activity coefcient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,31 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,56 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINOS DE 9 A 18 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 88,5 61,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento) Coeciente de atividade fsica (Physical activity coefcient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,26 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,42 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) 120
PARA MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3 A 18 ANOS: BEE (kcal/d) = 420 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg) TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3-18 ANOS: TEE = 114 50,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura [m]) Coeciente de atividade fsica (Physical activity coefcient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,12 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,24 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,45 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS DE 9 A 18 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 135,3 30,8 x idade (a) + Atividade Fsica x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento) Coeciente de atividade fsica (Physical activity coefcient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,31 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,56 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3 A 18 ANOS: BEE (kcal/d) = 516 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg) TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3-18 ANOS: TEE = 389 41,2 x idade (a) + Atividade Fsica x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m]) Coeciente de atividade fsica (Physical activity coefcient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,18 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,35 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,60 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
Fonte: Dietary Reference Intake, 2005.
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Anexo 34 Velocidade de crescimento estatural (cm/ano) em crianas e adolescentes

Idade (ano) 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 (ms) 2 4 6 10 1 4 6 10 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 6 9 0 3 6 9 3 9 3 9 MASCULINO (cm/ano) FEMININO (cm/ano) Desvio-padro Percentil 50 Desvio-padro Percentil 50 40 36 30 26 18 2,4 19 14,5 2,3 15,9 12,3 2,0 13,5 11,1 1,0 11,8 9,9 1,1 10,6 9,1 1,7 9,6 8,6 1,5 8,7 8,0 1,4 8,1 7,6 1,3 7,7 7,2 1,2 7,2 6,8 1,1 6,8 6,6 1,1 6,6 6,4 1,0 6,4 6,2 1,0 6,2 6,0 0,9 6,0 5,8 0,9 5,8 5,7 0,8 5,7 5,6 0,8 5,6 5,5 0,8 5,5 5,4 0,8 5,5 5,3 0,7 5,5 5,2 0,7 5,4 5,1 0,7 5,5 5,0 0,7 5,9 5,0 0,7 7,2 5,0 0,7 8,3 5,0 0,8 8,2 5,6 1,0 6,6 4,5 1,1 4,5 8,7 1,1 3,7 9,3 1,2 2,9 9,5 1,2 9,2 1,2 1,9 8,2 1,2 7,0 1,2 1,1 4,7 1,1 3,2 1,0 2,1 0,8 1,2 0,6
2,4 2,3 2,0 1,9 1,1 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,1 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,8 0,6
Fonte: Tanner, 1976.
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Anexo 35 - Equivalentes calricos por grupo de alimentos na pirmide alimentar infantil

Pes, Cerais, Tubrculos, Razes 1 poro = 75 kcal 2 colheres de sopa aipim cozido, macaxeira, mandioca, arroz branco cozido, aveia (em ocos) ou 1 unidade batata cozida ou 1/2 unidade po francs ou 3 unidades 4 unidades biscoito de leite, biscoito cream-cracker biscoito tipo maria ou maisena
Frutas 1 poro = 35 kcal 1/2 unidade banana nanica, caqui, fruta-do-conde ou 1 unidade caju, carambola, kiwi, laranja-pra/lima para chupar, nectarina, pssego ou 2 unidades ameixa-preta/vermelha, limo ou 4 gomos laranja-baa, laranja-seleta ou 9 unidades morango ou 6 gomos tangerina, mexerica, mimosa, bergamota 123
Hortalias: Verduras, Legumes 1 poro = 8 kcal 1 colher de sopa beterraba crua ou ralada, cenoura crua (picada), chuchu cozido, ervilha fresca, couve-manteiga cozida ou 2 colheres de sopa abobrinha cozida, brcolis cozido ou 2 fatias beterraba cozida ou 4 fatias cenoura cozida ou 1 unidade ervilha-torta, vagem ou 8 folhas alface ou 9 unidades morango ou 2 ramos couve-or cozida ou 8 folhas alface
Feijes, Leguminosas 1 poro = 20 kcal 1 colher de sopa feijo cozido (50% gro/50% caldo) ervilha seca cozida, gro-de-bico cozido ou 1/2 colher de sopa feijo branco cozido, feijo cozido (s gro), lentilha cozida, soja cozida
124
Carnes: bovina, frango, peixes, ovos 1 poro = 65 kcal 1/2 unidade bife bovino grelhado, l de frango grelhado, omelete simples, ovo frito, sobrecoxa de frango cozida, hambrger ou 1 unidade espetinho de frango, ovo cozido, moela ou 2 unidades corao de frango ou 1 l merluza, pescada cozida ou frango assado 1/2 peito, 1/2 sobrecoxa, 1/2 coxa ou 1/2 fatia carne bovina, assada ou cozida ou 2 fatias presunto ou 2 colheres de sopa carne bovina moda refogada ou 3 unidades fgado de frango
125
Leites, Queijos e Iogurtes 1 poro = 120 kcal 1 xcara de ch leite tipo C, leite tipo B, leite tipo longa vida ou 1 pote bebida lctea, iogurte de frutas, iogurte de polpa de frutas ou 2 potes leite fermentado, queijo petit suisse ou 2 colheres de sopa leite em p integral ou 3 fatias mussarela ou 2 fatias queijo-de-minas, queijo pasteurizado, queijo prato ou 3 colheres de sopa queijo parmeso ou 2 unidades queijinho pasteurizado fundido
leos, Gorduras 1 poro = 37 kcal 1 colher de sobremesa azeite de oliva ou 1 colher de sobremesa manteiga ou 1 colher de sobremesa margarina vegetal ou 1 colher de sobremesa leo de soja, canola, oliva
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Acares 1 poro = 55 kcal 1/2 colher de sopa acar renado ou 1 colher de sopa doce de leite cremoso, acar mascavo grosso ou 2 colheres de sobremesa gelia ou 3 colheres ch acar cristal
Fonte: Guia Alimentar Ministrio da Sade, 2002
127
128
Sabor Poder adoante Tipo Quantidade equivalente Calorias a 1 colher de (kcal/g) sopa de acar 7/8 da colher de sopa 4 Natural. Extrado do leite No estabelecida Ingesto mxima/dia (mg/kg/ peso) Parecido com o do acar, mas um pouco mais doce 0,15 vez maior que o acar Levemente refrescante 2,4 0,45 vez menor que o acar Natural. Encontrado em frutas e algasmarinhas 50 a 150 mg/kg Levemente refrescante, parecido com o acar, porm um pouco mais doce 0,5 vez menor que o acar 2 colheres de sopa 4 4 Natural. Extrado das frutas No estabelecida Natural. Extrado da xilose No estabelecida 600 a 800 vezes maior que o acar 6g Zero Articial. Feito a partir de molcula do acar de cana modicado em laboratrio 15 mg/kg Parecido com o do acar, porm um pouco mais doce 1,5 vez maior que o acar 2/3 de colher de sopa 4 Natural. Extrado do milho No estabelecida
continua...
Nome do edulcorante
Caractersticas
Lactose
utilizado para reduzir a potencializao de outros adoantes. No adoa quando vai ao fogo
Manitol
Estvel em altas temperaturas. Apresenta ao adoante em uso industrial, geralmente associado ao sorbitol, em bebidas, biscoitos, balas e chocolates
Sorbitol
No adoa quando vai ao fogo. misturado a outros adoantes para dar brilho e viscosidade a certas receitas
Xilitol
Utilizado pelas indstrias na fabricao de produtos dietticos e de goma de mascar
Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados
Sucralose
Parecido com o acar, no Resiste bem a altas temperaturas do deixa gosto residual
Maltodextrina
No adoa quando vai ao fogo. Misturado a outros adoantes, d corpo receita
... continuao
Nome do edulcorante Sabor Tipo
Caractersticas
Poder adoante
Quantidade equivalente Calorias a 1 colher de (kcal/g) sopa de acar
Ingesto mxima/dia (mg/kg/ peso)
Estvel em altas temperaturas, muito utilizado em bebidas, Acessulfame K chocolates, gelias, produtos lcteos, gomas de mascar e panicao Sem sabor residual, tem doura de fcil percepo 24 mg Zero Articial, derivado do cido actico 200 vezes maior que a sacarose (acar)
9 a 15 mg/kg
Aspartamo
No pode ir ao fogo porque perde o poder de adoar. Boa dissoluo em lquidos quentes 24 mg 4
o mais parecido com o do acar
200 vezes maior que a sacarose (acar)
Articial. Combina os aminocidos fenilalamina e cido asptico Articial. Derivado do petrleo
40 mg/kg
Ciclamato
Pode ir ao fogo porque no perde o poder de adoar em altas temperaturas 121,5 mg Deixa um gosto residual doce-metlico Sabor residual semelhante ao do alcauz 300 vezes maior que o acar 300 vezes maior que o acar 16 mg
Possui sabor residual acre-doce ou doce-azedo 40 vezes maior que o acar
Zero
11 mg/kg
Sacarina
Pode ir ao fogo porque mantm o poder de adoar em altas temperaturas
Zero
Articial. Derivado do petrleo 16 mg Zero Natural. Extrado de planta
5 mg/kg
Estvia
Pode ir ao fogo e reala o sabor dos alimentos
5,5 mg/kg
Frutose
No deve ir ao fogo pois derrete; mantm, porm, o poder de adoar. Carameliza junto com outros adoantes e pode dar corpo receita
Semelhante ao do acar, porm um pouco mais doce
170 vezes maior que o acar
1/2 colher de sopa
Natural das frutas e mel
No Estabelecida
129
Anexo 37 Alimentos Diet e Light - Exemplos

Diet Chocolate diet x normal Tipo Quantidade (g) Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Fibra Sdio Porcentagem de gordura Light Batata frita industrializada Na tabela abaixo, observa-se que alguns produtos light apresentam quantidades inferiores de calorias e gorduras nas informaes nutricionais contidas nos rtulos, porm deve-se levar em conta que a poro do produto light 30% menor que a poro do produto tradicional. Quando se faz a comparao com base na quantidade do pacote pequeno (80 g), observa-se que o produto light contm 48,8% de reduo no contedo de sdio, sendo que a reduo de gordura de apenas 10,3%. Em relao ao valor calrico, praticamente no h diferena na comparao. Tipo Quantidade (g) Valor energtico (kcal) Carboidratos (g) Protenas (g) Gorduras totais (g) Gordura saturada (g) Gordura trans (g) Sdio (mg) Porcentagem de gordura 130 Tradicional 20 100 10 1 7 3 0 120 63% Light 14 72 7,3 0,9 4,4 0,4 0 43 55% Tradicional 100 500 50 5 35 15,00 0 600 63% Light 100 514,3 52,1 6,4 31,4 2,9 0,0 307,1 55% Tradicional 30 g 158,4 kcal 18 g 1,6 g 8,8 g 5,2 g 0g 0g 20,4 mg 50% Diet 30 g 143 kcal 17 g 1,9 g 9,9 g 5,5 g 0g 0,7 g 23 mg 62,3%
8 Bibliograa
Introduo
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142
ISBN 978-85-88520-21-9

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Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2012

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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

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Eduardo da Silva Vaz

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Dioclcio Campos Jnior

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia: Manual de Orientao

Editor: Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

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Obesidade na infncia e adolescncia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

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Obesidade na infncia e adolescncia

Obesidade na infncia e adolescncia

Quadro 1 Freqncia de sobrepeso e obesidade em estudos pontuais no Brasil

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Em crianas menores de 4 anos de idade de Feira de Santana/Bahia

7,8% 4% 7% 56 escolares apresentaram obesidade Meninas: 10,4% Meninos: 7,6% 24,1%

Meninos: 16,4% Meninas: 12,5% 14,4%

Meninos: 11,11% Meninas: 6,6% 13,3%

Obesidade na infncia e adolescncia

11,9 1,8 2,4 2008-2009

Dficit de Altura Dficit de Peso Excesso de Peso

14,7 7,2 5,7 2,3 1989 4,3 2008-2009

Dficit de Altura Dficit de Peso Excesso de Peso

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Obesidade na infncia e adolescncia

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Evitar e limitar o consumo de refrigerantes

Evitar o hbito de comer assistindo TV

Respeitar a saciedade da criana Promover atividades familiares

De preferncia, caminhar ou andar de bicicleta em vez de usar o carro

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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Cardiovasculares Respiratrios Hepticos Gastrointestinais Geniturinrios

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Obesidade na infncia e adolescncia

Glicemia de jejum (jejum de 8 horas)

Interpretao dos valores laboratoriais (Anexo 19)

Alanina aminotransferase (ALT, ou TGP)

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