In Equilibrio Dott.ssa Antonia Bolognesi, Psicologa-Psicoterapeuta Dott.

ssa Eleonora Roncarati, Dietista

SOMMARIO 1. INTRODUZIONE: disordini e disturbi dellalimentazione in sovrappeso e obesit

A-Quadri alimentari alterati nel sovrappeso e nellobesit B-Atteggiamenti alterati verso corpo e alimentazione nelle diverse fasi del ciclo vitale femminile C-La gestione multidisciplinare dellobesit e limportanza dellindividua zione precoce e del trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata

1. SPECIFICITA' DELLA NOSTRA PROPOSTA 2. DESTINATARI 3. COME STRUTTURATO IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO 4. INTERVENTO PSICO-EDUCAZIONALE E COGNITIVOCOMPORTAMENTALE POST CHIRURGIA BARIATRICA 5. BIBLIOGRAFIA 6. CONTATTI

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1. INTRODUZIONE Disordini e Disturbi dellalimentazione in sovrappeso e obesit

Lobesit una condizione morbosa di natura multifattoriale caratterizzata da un eccesso di peso corporeo per eccesso di massa grassa. Sovrappeso e obesit sono la conseguenza di un prolungato bilancio energetico positivo a cui contribuiscono sedentariet e atteggiamenti alimentari alterati. In un rapporto OMS del 2001 si parla di globesity, riferendosi alla greve minaccia per la salute pubblica causata dalleccessivo aumento del peso corporeo degli esseri umani in tutto il mondo (1,2). Nelle societ pi ricche, leccesso di peso pi diffuso negli strati socioeconomici pi bassi e in et pi avanzate. La presenza percentuale pi elevata di casi di obesit si osserva nella fascia di et tra i 50 e i 60 anni e rimane elevata anche oltre gli 80 anni. Il fenomeno spiegato dalla storia naturale dellobesit (che tende ad aumentare con linvecchiamento) e dal prolungamento della durata media della vita. In Italia la prevalenza dellobesit nella popolazione adulta si aggira intorno al 10%, con percentuali pi elevate al sud e nelle isole, nel nord-est rispetto al nordovest. Se consideriamo che la prevalenza del sovrappeso si avvicina in media al 40% dobbiamo concludere che leccesso ponderale investe circa la met della popolazione italiana adulta. I dati circa la prevalenza dei casi di obesit risultano particolarmente allarmanti se si considera che leccesso ponderale espone ad un aumentato rischio per la salute (diabete, sindrome metabolica, tumori, apnee notturne, steatosi epatica, problemi articolari ed ossei). Insorgenza precoce (durante linfanzia o ladolescenza), incrementi di peso rilevanti e unobesit di tipo viscerale, aggravano la morbilit e quindi la mortalit associate alleccesso ponderale (3). A-Quadri alimentari alterati nel sovrappeso e nellobesit

Iperfagia prandiale
Si caratterizza per lassunzione di grandi quantit di cibo prevalentemente durante i pasti. Le caratteristiche psicologiche principali delliperfagia sono il piacere per il cibo, lassenza di perdita di controllo sulle quantit assunte, laspetto prevalentemente conviviale legato ai pasti e lassenza di malessere psicologico legato allassunzione degli alimenti.

Grignottage
Significa spiluccare/mangiucchiare piccole quantit di cibo durante buona parte della giornata (per lunghi periodi di tempo), in modo lento, apprezzando ci che si sta mangiando. Pu essere una modalit alimentare reattiva a noia o altre emozioni (alimentazione emotiva). Spesso si associa a bassa autostima, tratti ansiosi, veri e propri disturbi d ansia e dellumore.

Il disturbo da alimentazione incontrollata (DAI)

Il disturbo da alimentazione incontrollata (o Binge Eating Disorder) un Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) caratterizzato dalla presenza di abbuffate non accompagnate dallutilizzo sistematico di strategie per compensare lingestione di cibo in eccesso . Le persone che manifestano questo disturbo assumono, in un tempo limitato, quantit di cibo esagerate, con la sensazione di perdere il controllo dellatto del mangiare. Queste situazioni si ripetono anche pi 2

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volte la settimana anche in momenti in cui non si ha una sensazione fisica di fame. A differenza dalla bulimia non si riscontra il circolo vizioso tra i tentativi di restrizione, labbuffata e i comportamenti eliminativi. Il problema principale sembra consistere in una difficolt a controllare limpulso ad alimentarsi. Lassenza di sistemi di compenso fa si che la presenza di DAI si associ frequentemente ad un problema di eccesso ponderale; Il DAI presente nel 30% circa dei casi di soggetti obesi che richiedono una cura per la loro situazione e nel 2-3% di tutti i soggetti obesi. La presenza di un DAI rappresenta inoltre un fattore ostacolate ladesione ad un programma per il calo di peso; questo per diverse ragioni: - Il pattern alimentare di questi soggetti risulta solitamente molto alterato, non solo per la presenza di frequenti abbuffate ma anche di un generale disordine ( iperfagia ai pasti e spizzucco fuori dai pasti principali); - Ladesione a regimi dietetici restrittivi rappresenta un fattore di rischio per linsorgenza di abbuffate; - Il DAI solitamente associato a intenso disagio corporeo e sintomatologia depressiva, fattori questi che solitamente ostacolano ladesione ad uno stile di vita attivo e allesercizio fisico. Il BED attualmente collocato in Appendice del DSM-IV tra le sindromi che richiedevano ulteriori studi (4), nel DSM-V acquisir una sua autonomia nosologica e verr inserito tra le sindromi convalidate (5,6).
Criteri diagnostici per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder (BED) (DSM IV) 1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Unabbuffata compulsiva definita dai due caratteri seguenti (entrambi nece ssari). a. Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nellarco di due ore), una quantit di cibo che indiscutibilme nte maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. b. Senso di mancanza di controllo sullatto di mangiare durante lepisodio (per esempio sentire di non poter smettere di mang iare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). 2. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: - Mangiare molto pi rapidamente del normale; - Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; - Mangiare grandi quantit di cibo pur non sentendo fame; - Mangiare in solitudine a causa dellimbarazzo per le quantit di cibo ingerite; - Provare disgusto di s, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo. 3. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio. 4. Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi. Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa.

B-Atteggiamenti alterati verso corpo e alimentazione nelle diverse fasi del ciclo vitale femminile Il ciclo vitale femminile caratterizzato da alcune fasi delicate per lequilibrio psicofisico; ladolescenza, la gravidanza e il post-partum e la menopausa sono momenti di passaggio che possono legarsi a condizioni di disagio psichico e fisico, transitorie o permanenti. In queste fasi pu capitare di provare vissuti di disagio e insoddisfazione corporea che possono arrivare a compromettere lequilibrio e la qualit di vita personale. Un intenso disagio corporeo pu favorire lo sviluppo e il mantenimento di atteggiamenti alimentari alterati che spesso sono alla base di problemi di peso. Questi atteggiamenti alterati possono andare da un modo di

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alimentarsi disordinato fino a veri e propri Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), come il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI). C-La gestione multidisciplinare dellobesit e limportanza dellindividuazione precoce e del trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata. Lobesit una patologia cronica con cause multifattoriali e proprio per questo richiede un intervento multidisciplinare. Al contrario, assistiamo quotidianamente al rinnovarsi di offerte di trattamento che affrontano solo l'aspetto nutrizionale (sul breve termine) e che spesso propongono diete squilibrate predisponendo il soggetto a conseguenze fisiche pericolose quali oscillazioni di peso (yo-yo) e allistaurarsi di atteggiamenti alimentari alterati. Inoltre i ripetuti fallimenti possono avere una ricaduta negativa in termini motivazionali con il rischio dell abbandono di ogni tentativo di controllo sul peso. Se unattenta valutazione e trattamento multidisciplinari della persona obesa fondamentale per ottenere risultati duraturi nel tempo, questo particolarmente vero per i soggetti che abbiano un disturbo da alimentazione incontrollata in associazione ad un disturbo del peso. Uno studio di Fairburn che indagava il decorso naturale del DAI nella popolazione generale, indicava come ad un follow up di 5 anni una larga parte del campione aveva avuto un aumento di peso con un BMI > di 30 ( tasso di obesit iniziale 22%, dopo 5 anni 39%). Solo 8 % aveva cercato un trattamento specialistico. Questo studio suggerisce come il DAI se non precocemente individuato e trattato, esponga il soggetto ad aumento ponderale con evoluzione verso lobesit in soggetti sovrappeso (BMI <29,9) o con il peggioramento della condizione obesigena. Si evidenzia inoltre come solo una piccola percentuale di soggetti con DAI chieda un trattamento specialistico ( e quando avviene dopo molti anni dallesordio) solitamente dopo il fallimento di numerosi percorsi monodisciplinari focalizzati solo sul calo ponderale. Dingemans et al. in una review sul DAI, evidenziano come in almeno met degli obesi con DAI, lesordio di questultimo sia avvenuto prima prima dellinsorgere dellobesit; se ne deduce che il binge eating sia un sintomo primario che conduce all aumento di peso e allobesit. Si evidenzia inoltre come il nonostante il DAI sia distribuito ugualmente tra i due sessi, il trattamento venga richiesto soprattutto dalle donne obese; questo forse legato anche al fatto che si ritiene che i DCA siano disturbi ad appannaggio delle donne e quindi poco conosciuti e diagnosticati negli uomini (8). Per quanto riguarda il trattamento, in letteratura si sottolinea come se il trattamento del soggetto obeso con Dai si focalizzi principalmente sulla riduzione del peso e non si rivolga discontrollo alimentare e ai problemi sottostanti; tuttavia se non trattato con modalit specifiche il il quadro DAIi non solo persiste ma pu andare incontro a peggioramento sollecitato dalla restrizione dietetica (9,10,11). Un adeguato trattamento psicoterapeutico consente un generale riduzione del binge se confrontato al non trattamento (riduzione del numero di episodi binge nel 68-77% dei casi, remissione totale nel 40-87%). Studi che combinavano trattamento del DAI e programma per calo ponderale mostrano che lefficacia aumenta se prima si tratta il DAI poi si focalizza sul calo di peso (12,13).

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Concludendo si pu affermare che le evidenze di letteratura sostengono limportanza dellindividuazione precoce in entrambi i sessi con eccesso ponderale di atteggiamenti alimentari alterati con particolare attenzione al DAI. Nel soggetto obeso con DAI si raccomanda un trattamento multidisciplinare multistep, orientato in primis alla riduzione\estinzione del discontrollo alimentare e solo in seconda battuta ad un lavoro sullo stile di vita (alimentazione e attivit fisica) che consenta il calo poderale. Inoltre considerato che lobesit una patologia cronica, risulta di fondamentale importanza fornire particolare attenzione alla fase di mantenimento per accompagnare il paziente non solo nella creazione ma anche nel consolidamento di un nuovo e pi salutare stile di vita. 2. SPECIFICITA' DELLA NOSTRA PROPOSTA In considerazione delle indicazioni della letteratura e della nostra esperienza clinica in diagnosi e trattamento dei disturbi dellalimentazione, la nostra proposta di intervento si caratterizza per:

Multidisciplinariet (integrazione delle professionalit del dietista e dello psicologo) sia in fase diagnostica che terapeutica; Utilizzo di tecniche motivazionali (modello transteorico di Prochaska e DiClemente); Uso di tecniche cognitivo-comportamentali (automonitoraggio alimentare, emotivo e dellattivit fisica, identificazione delle situazioni a rischio, tecniche di controllo degli stimoli e problem solving);

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COSA PROPONIAMO: PERCORSI MULTIDISCIPLINARI (dietista e psicologa) A CARATTERE MOTIVAZIONALE, PSICOEDUCATIVO E TERAPEUTICO PER LA CREAZIONE DI ATTEGGIAMENTI ALIMENTARI EQUILIBRATI E LA GESTIONE DEL PESO CORPOREO Risulta articolata come segue:
Medico di Medicina Generale

LINEA DEL TEMPO

Primo contatto: invio 1 mese 6 mesi

Cardiologo

Diabetologo

Ortopedico

Ginecologo

Endocrinologo

Altri specialisti

Passo 1: FASE DIAGNOSTICA

DIETISTA 2 INCONTRI

PSICOLOGA 2 INCONTRI con somministrazione test BES, BUT, BDI, SCL-90, TEST Qualit di vita

DIETISTA e PSICOLOGA Passo 2: INCONTRO DI RESTITUZIONE 1 incontro restituzione DIETISTA edi PSICOLOGA
Relazione per Medico di Medicina Generale

Passo 3: FASE TERAPEUTICA

Proposta di trattamento

Percorso Terapeutico Ambulatoriale Individuale

Percorso Terapeutico di gruppo

Relazione di dimissione

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3. DESTINATARI

Soggetti sovrappeso e\o obesi che: abbiano un Disturbo da Alimentazione Incontrollata; abbiano bisogno di perdere peso ma che non vogliono una dieta rigidamente prescrittiva perch desiderano rendersi autonomi nella gestione della loro alimentazione non siano riusciti a mantenere i risultati di diete tradizionali e che desiderano un approccio alternativo a quello prescrittivo e monodisciplinare abbiano bisogno di un sostegno motivazionale per incrementare la compliance debbano seguire un piano dietetico terapeutico e che necessitano di un monitoraggio dietistico e di un supporto psicologico (es. diabetici in cura presso il Centro Antidiabetico che non riescono a stabilizzare la glicemia perch non riescono a seguire le indicazioni) abbiano perso peso e siano interessati ad un lavoro di mantenimento dei risultati raggiunti.

4. COME STRUTTURATO IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PASSO 1: COLLOQUI DI INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Due colloqui con la dietista: raccolta anamnesi e valutazione dello stato nutrizionale. Somministrazione test qualit di vita. Due colloqui con la psicologa: analisi del quadro psicologico connesso allatteggiamento alimentare e valutazione del profilo motivazionale. Somministrazione test psicometrici per indagare: discontrollo alimentare, insoddisfazione corporea e aspetti psicopatologici.

PASSO 2: INCONTRO DI RESTITUZIONE di quanto emerso dagli incontri inquadramento e valutazione delle opzioni di trattamento.

di

PASSO 3: PERCORSO TERAPEUTICO INDIVIDUALE O IN GRUPPO*

TEMI TRATTATI DURANTE GLI INCONTRI: - Sostegno motivazionale

- Automonitoraggio dellalimentazione, delle emozioni, del peso e dellattivit fisica;

- Nozioni di alimentazione equilibrata;

- Strategie per trovare uno stile alimentare equilibrato ed adatto alle proprie esigenze;
- Peso ideale, estetico e peso ragionevole; 7

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- Stile di vita attivo e attivit fisica;

- Cibo ed emozioni (alimentazione in risposta a stimoli emotivi, individuazione e gestione delle

situazioni a rischio); - Il rapporto con il proprio corpo tra accettazione e cambiamento;

PASSO 4: VALUTAZIONE DEI RISULTATI RAGGIUNTI

* Incontri di gruppo guidati a carattere interattivo. Due tipologie: a) CICLO DI INCONTRI IN GRUPPO PER SOSTENERE LA MOTIVAZIONE AD UNO STILE DI VITA EQUILIBRATO b) TERAPIA DI GRUPPO PER IL DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA IL VALORE AGGIUNTO DEL LAVORO IN GRUPPO Il gruppo offre: informazione: si intende fornire informazioni su alcune tematiche riguardanti il cibo, lalimentazione, il peso e lo stile di vita; occasioni di condivisione e confronto: tanto pi ciascuno riuscir a partecipare attivamente pi ne trarr beneficio; lascolto di ci che emerge e il confronto attivo e costruttivo tra i membri rappresenta unopportunit di crescita attraverso lesperienza di gruppo; sostegno: la condivisione in gruppo di tutti gli aspetti, concreti ed emotivi, che emergono allinterno di un percorso di cambiamento comune, pu aiutare a sentirsi sostenuti nel corso di questo percorso; costi contenuti se confrontato al percorso individuale.

NUMERO DEI PARTECIPANTI E TEMPI DI ATTUAZIONE Gruppo aperto (da minimo 8 a massimo 12 partecipanti); 8-10 incontri quindicinali da 90 minuti ognuno. I gruppi saranno guidati dalla psicologa e/o dalla dietista.

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5. INTERVENTI PSICO-EDUCAZIONALI E COGNITIVO COMPORTAMENTALI POST CHIRURGIA BARIATRICA Il grado di adesione del paziente bariatrico alle indicazioni (mediche, dieteticocomportamentali e psicologiche) e la sua disponibilit ad essere seguito periodicamente in incontri di follow up, sono fattori che concorrono allefficacia della chirurgia bariatrica e al mantenimento dei risultati nel tempo. In letteratura si evidenzia come la scarsa o intermittente adesione alle raccomandazioni (esercizio fisico, scelte alimentari, visite di controllo, assunzione di farmaci) tenda a evidenziarsi in alcuni casi 6-12 mesi dopo lintervento chirurgico, in altri 18-24 mesi dopo (14,15). Da ci deriva limportanza di seguire i pazienti bariatrici nel decorso post -operatorio attraverso monitoraggi multidisciplinari a lungo termine. Interventi nella fase post-operatoria possono facilitare la compliance del paziente alle indicazioni dietetico-comportamentali, un miglioramento del disordine/disturbo alimentare, della fame emotiva, dei vissuti depressivi (16) e dei livelli di attivit fisica con conseguente riduzione e mantenimento del peso a lungo termine (17) (Weineland et al., 2012). Il percorso di monitoraggio individuale o di gruppo, prevede incontri periodici (con dietista e psicologa) e la somministrazione di test psicometrici per indagare atteggiamenti alimentari, immagine del corpo, qualit di vita e disturbi psichiatrici persistenti o sopravvenuti.

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5. BIBLIOGRAFIA (1)Campos P, Saguy AL, ErnsbergerP, OliverE ,Gaesser G. The epidemiology of overweight and obesity: public health crisis or moral panic? International Journal of Epidemiology 2006;35:5560. (2) Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004 JAMA 2006 Apr 5; 295(13): 1549-55. (3) Bosello O, Cuzzolaro M, Obesit e sovrappeso, Il Mulino, 2006. (4) American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of psychiatric disorders (4TH ed.). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. (5) Regier DA. Classifying eating disorders in DSM-V: new nosological perspectives. Int J Eat Disord. 2007 Nov;40 Suppl:S8-9. (6) Walsh BT. Eating disorders in DSM-V: review of existing literature (Part 1). Int J Eat Disord. 2009 Nov;42(7):579-80. (7) Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman PA, O Connor ME. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiat 2000; 57: 659665. (8) Dingemans AE, MJ Bruna, van Furth EF. Binge eating disorder: a revew. Int J of Obesity 2002; 26: 299-307. (9) Howard CE, Porzelius LK. The role of dieting in binge eating disorder: etiology and treatment implication. Clin Psychol Rev 1999; 19: 25-44. (10) Romano SJ, Quinn L. Binge eating disorder: description and proposed treatment. Eur Eating Disord Rev 1995; 3: 67-79. (11) Kirkley BG, Kolotkin RL, Hernandez JT, Gallagher PN. A comparison of binge-purgers, obese binge eaters and obese nonbinge eaters on the MMPI. Int J Eating Disord 1992; 12:221228. (12) Eldredge KL, Agras WS, Arnow B, Telch CF, Bell S, Castonguay L, Marnell M. The effects of extending cognitive-behavioral therapy for binge eating disorder among initial treatment nonresponders. Int J Eating Disord 1997; 21:347-352. (13) Fariburn CG. Overcoming binge eating. The Guilford Press: New York; 1993. (14) Toussi R. et al. Pre and post surgery bebehavioral compliance, patient health, and post bariatric surgical weight loss. Obesity. 2009; 17 (5):996-1002.

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(15) Kulick D. et al. The bariatric Surgery patient: A growing role for registered dietitians. Journal of the American Dietetic Association. 2010; 110 (4) : 593 599. (16)Cassi et al., Cognitive behavioural therapy for bariatric surgery patients: preliminary evidence for feasibility, accettability, and effectiveness. Cognitive and behavioural practice. In press, Corrected Proof 2012. (17) Weineland, S. A contestual Behavioural Approach for obesity surgery patients. Acta Universitatis Upsaliensis. Digital Comprehsive Summaries of Uppsala Dissertations from the faculty of social sciences 87. 103 pp. Uppsala. ISBN 978-91-554-8524-5.2012.

7. CONTATTI

Dott.ssa Antonia Bolognesi, Psicologa-Specialista in Psicoterapia Cell. 347.3955578

Dott.ssa Eleonora Roncarati, Dietista Cell. 333.5890692

E-mail: mioequilibrio@gmail.com Sito web: http://mioequilibrio.weebly.com

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