Artigo Original - 333 -

CATETERISMO URINRIO: FACILIDADES E DIFICULDADES RELACIONADAS SUA PADRONIZAO

Alessandra Mazzo1, Simone Godoy2, Leila Marchi Alves3, Isabel Amlia Costa Mendes4, Maria Auxiliadora Trevizan5, Elaine Maria Leite Rangel6

Doutor em Enfermagem. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada (DEGE) da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (EERP) da Universidade de So Paulo (USP). Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem. So Paulo, Brasil. E-mail: amazzo@eerp.usp.br 2 Doutor em Cincias. Especialista em Laboratrio do DEGE/EERP/USP. So Paulo, Brasil. E-mail: sig@eerp.usp.br 3 Doutor em Enfermagem. Professor Doutor do DEGE/EERP/USP. So Paulo, Brasil. E-mail: lmarchi@eerp.usp 4 Doutor em Enfermagem. Professor Titular do DEGE/EERP/USP. So Paulo, Brasil. E-mail: iamendes@eerp.usp.br 5 Doutor em Enfermagem. Professor Titular aposentada e vinculada ao Programa Enfermagem Fundamental do DEGE/EERP/ USP. So Paulo, Brasil. E-mail: trevizan@eerp.usp.br 6 Doutor em Enfermagem. Professora Adjunto I do Departamento de Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Piau. Piau, Brasil. E-mail: elairgel@gmail.com
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RESUMO: Pesquisa exploratria e descritiva para verificar a existncia e fatores relacionados a padronizao do cateterismo urinrio, em uma cidade do interior do estado de So Paulo, Brasil. Os dados foram coletados por meio de entrevista, mediante aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Das nove instituies hospitalares entrevistadas, 100% possuem o procedimento de cateterismo urinrio padronizado. As instituies apresentam diferenas nos procedimentos propostos, o que interfere de maneira positiva e negativa na sua padronizao e coloca em dvida se o padronizado o que est sendo realizado. Conclui-se que existe a necessidade de se reavaliar a padronizao proposta, com discusses interdisciplinares, verificar se o proposto est sendo realizado e buscar estratgias de treinamento e ensino passveis de aplicao. DESCRITORES: Cateterismo urinrio. Mtodos. Enfermagem. Protocolos.

URINARY CATHETERIZATION: FACILITIES AND DIFFICULTIES RELATED TO ITS STANDARDIZATION

ABSTRACT: This descriptive and exploratory study aimed to verify the existence of factors related to the standardization of urinary catheters in a city in the interior of the state of So Paulo, Brazil. Data was collected through interviews after approval obtained from the Research Ethics Committee of the University of So Paulo at Ribeiro Preto School of Nursing. Of the nine hospital institutions who took part in the study, 100% have a standardized procedure for urinary catheterization. The institutions present differences in the proposed procedure, which interferes positively and negatively in its standardization and places doubt upon whether the standardized procedure is indeed being carried out. This study concludes that there is a need to reevaluate the proposed standardization, with interdisciplinary discussions to verify if the proposal is being carried out and to search for applicable training and teaching strategies. DESCRIPTORS: Urinary catheterization. Methods. Nursing. Protocols.

LA CATETERIZACIN URINARIA: FACILIDADES Y DIFICULTADES RELACIONADAS CON SU ESTANDARIZACIN

RESUMEN: Estudio exploratorio y descriptivo con objeto de determinar qu factores estn relacionados con la estandarizacin de los catteres urinarios, en una ciudad del interior del estado de So Paulo, Brasil. El estudio fue realizado a travs de entrevistas, mediante aprobacin del Comit de tica en Investigacin de la Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto. De las nueve instituciones hospitalarias entrevistadas, 100% posee un procedimiento de cateterizacin vesical estandarizado. Las instituciones presentan diferencias en el procedimiento propuesto, lo que interfiere de manera positiva y negativa en su estandarizacin y pone en duda si el estandarizado es el que est siendo realizado. Se concluye que existe la necesidad de reevaluar la estandarizacin propuesta, con discusiones interdisciplinarias, verificar si el propuesto est siendo realizado y buscar estrategias de entrenamiento y enseanza pasibles de aplicacin. DESCRIPTORES: Cateterismo urinrio. Mtodos. Enfermera. Protocolos. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2011 Abr-Jun; 20(2): 333-9.

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INTRODUO
O enfermeiro desempenha importante atividade na assistncia de enfermagem em relao s eliminaes urinrias, desenvolvendo aes que vo da promoo da sade aos cuidados agudos. Nas aes voltadas promoo da sade, o enfermeiro desenvolve processos de educao e atua promovendo o balano hdrico adequado, a preveno de infeces do trato urinrio, os cuidados com exerccios perineais, higiene e obesidade. Aos clientes que apresentam a funo urinria alterada, medidas de interveno em enfermagem se fazem necessrias, dentre as quais o cateterismo urinrio.1-3 O cateterismo urinrio um procedimento amplamente utilizado, sendo de inestimvel valor ao tratamento de processos patolgicos. Seu uso direciona-se a pacientes que apresentam incontinncia urinria, reteno urinria, quando se faz necessria a avaliao exata do dbito urinrio, restries ps-operatrias, coleta de amostras de urina, irrigao de bexiga ou instilao de medicamentos e nas cirurgias urolgicas.1,4 Cerca de 10% dos pacientes hospitalizados so expostos ao cateterismo urinrio. O procedimento de insero do cateter estril e sua complicao mais frequente a infeco urinria. A Infeco do Trato Urinrio (ITU) representa cerca de 40% das infeces hospitalares e resulta em repercusso econmica, sequelas, complicaes e danos imensurveis populao.5-7 No cateterismo urinrio de alvio e intermitente (realizado em intervalos rotineiros), as sondas so retiradas logo aps o esvaziamento da bexiga, o que implica em menores taxas de infeco de trato urinrio. No cateterismo urinrio de demora o risco para infeco se torna maior aps 72 horas de permanncia com o cateter, e pode ser agravado pelo trauma do tecido uretral na sua insero.4,7-8 A insero do cateter urinrio pode ainda ocasionar outras complicaes, como traumatismo uretral, dor e falso trajeto, possibilitando, quando associada a diferentes fatores e na varincia do tempo de cateterizao, a instalao de infeco em outro stio do organismo, a litase urinria renal e vesical, uretrite, periuroretrite e abscesso periuroretral, divertculo uretral, fstula uretral, prostatite, epidimite, necrose peniana e cncer de bexiga.4 Conforme a Lei n 7.498/1986, que dispe sobre o Exerccio Profissional da Enfermagem,

o enfermeiro e o tcnico de enfermagem so os profissionais habilitados realizao deste procedimento.9 No entanto, ao inserirem o cateter vesical, na prtica clnica, esses profissionais utilizam, na maior parte do tempo, exclusivamente o seu conhecimento prtico, ocasionando situaes que colocam em risco os pacientes e os prprios profissionais.10-11 Ao participarem de processos de desenvolvimento e adoo de polticas de qualidade e acreditao, as instituies de sade elaboram protocolos assistenciais, com embasamento cientfico e determinao das atribuies dos profissionais. No h dvida que esse um processo que gera ganhos, direcionando e subsidiando as atividades de enfermagem.10-12 Na literatura, as tcnicas de introduo e manuteno do cateter urinrio so descritas de diferentes maneiras e, apesar de as recomendaes de preveno de infeces relacionadas introduo e manuteno do cateter urinrio terem sido atualizadas recentemente, ainda no h consenso em diversas aes que compreendem alguns passos do procedimento, como por exemplo o uso dos antisspticos, lubrificantes, dentre outros, podendo ocasionar na elaborao dos protocolos institucionais relacionados ao cateterismo urinrio diversas interpretaes e subjetividade.1,2,4-6 Uma vez que a realizao e o acompanhamento do cateterismo urinrio parte do trabalho da enfermagem e fator de manuteno da segurana e garantia da qualidade da assistncia prestada ao paciente, questionamos como tal interveno tem sido realizada na prtica clnica da profisso. Para tanto, este estudo procurou verificar a existncia e fatores relacionados a padronizao do cateterismo urinrio e caracterizar as instituies que a utilizam.

METODOLOGIA
Estudo de abordagem quantitativa de natureza descritiva, desenvolvido junto s instituies hospitalares em uma cidade do interior do estado de So Paulo, mediante aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP, conforme Resoluo n 196/96 da Comisso Nacional de Pesquisa (Processo 1.005/2009). Assegurada a liberdade de participao e o anonimato dos participantes. Das treze instituies hospitalares do municpio (dez hospitais gerais, duas maternidades
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e um hospital secundrio), nove consentiram na realizao do estudo. Os dados foram coletados pelos prprios pesquisadores, por meio de entrevista semiestruturada, aps formalizao da visita no servio. Foi entrevistado o enfermeiro representante da instituio, designado pelo responsvel institucional. O formulrio utilizado na coleta de dados foi composto de dados demogrficos e de identificao da instituio e do profissional entrevistado e do estabelecimento da positividade ou no em relao padronizao da interveno de cateterismo vesical na instituio. Quando obtida resposta afirmativa quanto padronizao da interveno, questionou-se o entrevistado sobre: tempo e responsabilidade pela elaborao, tempo de aplicao, descrio e fatores de interferncia, segundo sua opinio. As instituies foram classificadas, quanto ao porte, em pequeno, mdio ou grande porte; e o regime de financiamento foi classificado em pblico, privado ou misto.13 A anlise dos dados das entrevistas foi realizada no Microsoft Excel, por meio de anlise de frequncia e porcentagem e de acordo com a literatura sobre o assunto; posteriormente, os dados foram apresentados em forma de relatrio discursivo.

RESULTADOS E DISCUSSES
Dos 13 hospitais do municpio, nove concordaram em participar do estudo, dos quais cinco (55,6%) so privados, trs (33,3%) pblicos e um (11,1%) filantrpico. Duas (22,2%) instituies eram de pequeno porte, quatro (44,4%) de mdio porte e trs (33,3%) de grande porte, sendo que a mdia de ocupao entre os hospitais privados era de 10,1 pacientes/leitos/ms, entre os hospitais pblicos de 6,5 pacientes/leito/ms e no hospital misto foi de 3,3 pacientes/leito/ms. Todos os servios entrevistados possuem padronizao do procedimento de cateterismo urinrio. Para estabelecer e adotar o protocolo do procedimento, as instituies levaram de seis a 50 meses, com mdia de tempo de 26,4 meses. Em trs (33,3%) houve um intervalo de tempo entre o estabelecimento do protocolo e sua adoo na prtica clnica. Dentre essas, duas (22,2%) apresentam como intervalo entre o estabelecimento e a adoo do protocolo 12 meses, e uma (11,1%) 10 meses. Foi considerada como padronizao do procedimento de cateterismo urinrio a existncia de publicao
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interna de protocolo institucional e como a adoo do procedimento o treinamento de toda a equipe e a acessibilidade sua realizao. Os enfermeiros entrevistados foram responsveis pelo estabelecimento e adoo na prtica clnica do protocolo de cateterismo urinrio; desses, quatro (44,4%) eram enfermeiros do Servio de Educao Continuada, dois (22,2%) eram enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), dois (2,22%) eram enfermeiros do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) e um (11,1%) era enfermeiro da Clnica de Internao. Nas nove instituies foi mencionado que o procedimento de cateterismo urinrio realizado pelo enfermeiro, pela equipe de enfermagem e pela equipe mdica, aps prescrio mdica. tambm a prescrio mdica a determinante da suspenso do uso do cateter urinrio. Observa-se que efetiva a participao do enfermeiro na elaborao e adoo dos protocolos de cateterismo urinrio, assim como na realizao do procedimento em todas as instituies pesquisadas. No entanto, ao realizar esse procedimento com base na prtica clnica, o enfermeiro e a equipe de enfermagem aumentam as possibilidades de erros, colocando em risco a segurana e a qualidade do cuidado.10-14 Diferentes formas de conduta profissional, ocasionadas por atos tcnicos repetidos, so incapazes de reproduzir os mesmos resultados, uma vez que so executadas por indivduos a outros indivduos, em diferentes contextos de trabalho, no contemplando a racionalizao das rotinas e a segurana da assistncia de enfermagem.10,14-15 No intuito de resoluo e mudana nesses complexos processos assistenciais e com a necessidade de assegurar e qualificar a assistncia de enfermagem prestada ao paciente, propostas de melhora da comunicao nas aes em equipe de trabalho em sade e incentivos a programas de acreditao de organizaes de sade, com a qualificao profissional e o aumento da fora de trabalho em enfermagem, fazem parte de estratgias estabelecidas. Dentre elas, a padronizao dos procedimentos traz orientao aos questionamentos, esclarece condutas, deve ser construda embasada em diretrizes e normas institucionais e ser seguida pelos profissionais de sade de uma mesma instituio.12,15-16 A padronizao dos processos tem se mostrado uma importante ferramenta dentro de um modelo de sistema gerencial, no oferecimento de um servio qualitativo ao paciente, contribuin-

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do com a implementao de novas tecnologias, melhoria da assistncia e satisfao da equipe e est relacionada a padres de cuidado, voltados aos direitos do paciente em receber assistncia de acordo com suas necessidades.15 Com relao sequncia do procedimento de cateterismo urinrio padronizado descrito nas entrevistas, em oito (88,9%) instituies ela composta pelo preparo do material, interao enfermeiro/paciente, higiene externa, disposio e abertura do material junto ao paciente, montagem do material utilizado (conexo do cateter vesical junto ao coletor-sistema fechado), antissepsia, cateterizao, fixao do cateter e coletor, recomposio da unidade do paciente. Dentre os profissionais entrevistados, um (11,1%) no fez referncia higiene externa prvia antissepsia, seguindo, contudo, as demais etapas descritas pelas outras instituies. A operacionalizao das etapas do procedimento foi apresentada de diferentes maneiras em todas as instituies pesquisadas. No entanto, observa-se que a sequncia preconizada para a sua realizao foi descrita de acordo com o encontrado nos livros-textos e nas diretrizes que fundamentam a prtica de enfermagem sobre o assunto, porm com particularidades e diferenas no como fazer.1,6,17-18 Com relao ao registro no pronturio no fim do procedimento, ele foi mencionado por cinco (55,5%) das instituies pesquisadas. Trs (33,3%) referem que, alm do registro em pronturio, anotam, no prprio coletor urinrio, dados referentes data de insero do cateter e dados de identificao do profissional responsvel pela cateterizao urinria (nome, funo e identificao junto ao Conselho Regional de Enfermagem). Dentre essas, duas (22,2%) utilizam para essa anotao uma etiqueta autoadesiva padronizada no servio, que colada na bolsa coletora de urina. O registro de enfermagem amparo legal do profissional, proporciona a continuidade da assistncia em enfermagem prestada ao paciente e constitui-se em fator de extrema relevncia no exerccio da profisso.1-2,6,12. Na necessidade de troca do cateter vesical, cinco (55,6%) instituies declararam que a deciso de troca do cateter tomada em conjunto entre os profissionais da enfermagem e o mdico, trs (33,3%) em consenso entre o enfermeiro, mdico e Servio de Controle de Infeco Hospitalar e em uma (11,1%) declarou que cabe somente ao mdico a deciso da troca do cateter.

Ao descreverem o protocolo de troca do cateter, todas as instituies pesquisadas referem que realizam uma nova cateterizao urinria, com a substituio de todo o material, quando necessrio. Em duas (22,2%) instituies salientou-se que, quando o cateter inserido em procedimento mdico-cirrgico e h necessidade de troca ou desobstruo do sistema coletor, realizada a desconexo entre a sonda e o coletor urinrio, optando-se somente pela troca do segundo, no sendo esta conduta descrita no protocolo padronizado, o que impossibilita o seu registro, impede o seu rastreamento, amplia os riscos e no assegura ou garante a qualidade do atendimento ao paciente.6,17,19 Os motivos relacionados para a troca do sistema e insero de novo cateter nas instituies foram ITU (2-11,7%), desconexo do sistema coletor (2-11,7%), problemas com o coletor de urina (2-11,7%), mudanas nas caractersticas da diurese (2-11,7%), obstruo do cateter (2-11,7%), a alta do paciente para a residncia portando o cateter (1-5,9%), internao de paciente de unidade hospitalar ou ambulatorial externa ao servio portando cateter vesical (1-5,9%), contaminao na tcnica de instalao ou manuteno do cateter (1-5,9%), desconexo acidental do cateter (1-5,9%), mau funcionamento do cateter e (1-5,9%) febre desconhecida (1-5,9%). Embora quase todos os fatores mencionados estejam acordados com as diretrizes e literatura que sustentam o assunto, com exceo da possibilidade da troca do cateter vesical em atendimento s caractersticas ou necessidades do servio, merece destaque a forma aleatria e individual como foram citados entre as instituies. 6,17 Ainda que o procedimento de cateterismo vesical venha sendo salientado h mais de uma dcada nas diretrizes internacionais, sua padronizao e execuo envolvem componentes do contexto prtico onde realizado. Para que ocorra de maneira adequada necessrio o envolvimento de todos os profissionais e da instituio. Nesse sentido, recursos fsicos, materiais, humanos e processos administrativos das instituies tm direcionado de maneira positiva ou negativa o processo de adoo e manuteno dos protocolos padronizados.6,10,14 Os dados relacionados s facilidades e dificuldades relatadas em relao padronizao do procedimento esto apresentados na tabela 1 e na tabela 2.

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Tabela 1 Distribuio de frequncia e percentual das facilidades relacionadas padronizao do procedimento de cateterismo vesical, segundo instituies pblicas, privadas e mista. Ribeiro Preto-SP, 2009
Facilidades Treinamento de todos os funcionrios recm-admitidos na enfermagem Reconhecimento do trabalho da enfermagem perante as demais equipes de sade Participao da equipe de enfermagem nos treinamentos Padronizao dos materiais utilizados pela instituio Comodidade no cuidado por parte do paciente e equipe de enfermagem
* Houve mais de uma resposta por sujeito. Percentual calculado pelo total de repostas.

Instituies Pblicas Privadas Mista n 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Total % 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0

Total

5 100,0

Tabela 2 Distribuio de frequncia e percentual das dificuldades relacionadas padronizao do procedimento de cateterismo vesical, segundo instituies pblicas, privadas e mista. Ribeiro Preto-SP, 2009
Dificuldades No existe garantia de que o procedimento padronizado seja implementado Equipe mdica no utiliza o protocolo estabelecido na instituio Profissionais da enfermagem so capacitados de maneiras diferentes, nas diferentes instituies onde trabalham Rotatividade dos profissionais da enfermagem Falta de tempo para treinamento da equipe Indisponibilidade do material Falta de superviso e colaborao dos demais enfermeiros da instituio Literatura diversificada sobre o assunto Falta de mobilizao dos setores para provimento dos materiais padronizados pela instituio
* Houve mais de uma resposta por sujeito. Percentual calculado pelo total de repostas.

Instituies Pblicas Privadas Mista 3 2 1 1 7 5 4 3 3 3 2 20 6 1 1 1 1 1

n 9 7 4 4 4 2 1 1 1

Total % 27,4 21,3 12,1 12,1 12,1 6,0 3,0 3,0 3,0

Total

33 100,0

Dentre os fatores apresentados como positivos no processo de padronizao, evidenciase a possibilidade de treinamento dos recursos humanos em enfermagem, o que refora o uso da padronizao dos procedimentos no treinamento da equipe, com a perspectiva de qualificar a assistncia oferecida. No entanto, na instituio com financiamento misto, o entrevistado destaca a positividade do uso do cateter urinrio pela comodidade tanto do paciente como da equipe de enfermagem, o que transgride os princpios de uma assistncia segura ao paciente, confrontando
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com a literatura que correlaciona a insero do cateter urinrio como fator causal de riscos ao paciente.5-6,14,17-18 Quanto s dificuldades referidas padronizao do procedimento, observa-se que, em todas as instituies pesquisadas, o profissional entrevistado coloca em dvida se o procedimento padronizado est sendo implementado, sendo tambm prevalente o fato de a equipe mdica no utilizar o protocolo padronizado. Exclusivamente como dificuldades encontradas nas instituies privadas e mista so citadas diferentes capacitaes reali-

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zadas sobre o assunto para os profissionais de enfermagem e a falta de tempo para treinamento. Os entrevistados destacam que uma vez que muitos profissionais da rea de enfermagem trabalham em mais de uma instituio, em dupla jornada de trabalho, nem sempre seguem a padronizao de um dos locais de trabalho, pois sentem insegurana pelas diferentes maneiras como aprendem o como fazer entre as instituies pesquisadas. Almejando a qualidade do procedimento em estudo, as dificuldades encontradas reforam a necessidade de maior integrao entre as equipes de sade e de enfermagem, internas e externas s instituies. Acresce-se ainda a necessidade do posicionamento do enfermeiro como lder da equipe, seja na gerncia do setor onde atua, ou junto ao cuidado prestado nas diferentes instituies hospitalares do pas, envolvendo-se efetivamente e provocando o envolvimento da equipe multiprofissional, reconstruindo com cientificidade o cuidado nas eliminaes urinrias, num modelo de gesto que aperfeioe e aumente as probabilidades de sucesso e satisfao em sade. Para tanto, acresce-se que aes direcionadas educao permanente, utilizadas como instrumentos de qualificao da assistncia de enfermagem, poderiam constituir-se em importantes ferramentas humansticas a profissionais e pacientes.12,14,20

evidenciam a necessidade de investimento em pesquisas sobre a temtica.

REFERNCIAS
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CONCLUSES
Embora as instituies estudadas apresentem o procedimento de cateterismo urinrio padronizado, no existe a garantia de sua aplicao na prtica assistencial, o que coloca em risco uma grande parcela de pacientes expostos a sua aplicao. O estudo demonstra ainda que diferenas no financiamento e nas caractersticas dos recursos humanos que sustentam as atividades e relaes profissionais nas instituies podem gerar facilidades e dificuldades nas padronizaes propostas. Para tanto, sugere-se a implementao de aes interinstitucionais e interdisciplinares como estratgias a serem formuladas, tornandose facilitadoras na manuteno do treinamento e atividades da equipe. A proposta de padronizao do procedimento no proporciona garantias da sua realizao, o que torna necessrio avaliar se o procedimento proposto est sendo implementado e quais estratgias de treinamento so passveis de aplicao na prtica clnica para sustentar a atualizao e a aplicao do conhecimento. Essas concluses

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Correspondncia: Alessandra Mazzo Av. Bandeirantes, 3900 14040-902 - Campus Universitrio, Ribeiro Preto, SP, Brasil E-mail: amazzo@eerp.usp.br
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Recebido: 20 de janeiro de 2010 Aprovao: 28 de outubro de 2010