UNIVERSIDAD

ALAS

PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

MONOGRAFIA

HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRICA

Autor: Rolando Vladimir Calizaya Sanchez.

LIMA - PERU 2 013

Dedico el presente trabajo

todos los nios que adolecen de problemas de salud bucal y

carecen de posibilidades econmicas para ser atendidos.

INTRODUCCIN

Para establecer un buen diagnstico es primordial obtener la informacin necesaria haciendo uso de una Historia Clnica completa.

Podemos definir la semiologa o semitica como el captulo de la patologa general que se ocupa del estudio de los signos y sntomas de las enfermedades y sus consecuencias1.

El mtodo clnico o mtodo de trabajo es el conjunto de procedimientos desarrollados para la obtencin de datos (fundamentalmente el interrogatorio y el examen fsico del paciente)2. El interrogatorio es el primer acto mdico que conduce al diagnstico 1. Es importante tambin validar el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no conozco.

Como parte de los objetivos de la propedutica clnica tenemos la sistematizacin del interrogatorio o conversacin con el paciente; y de la exploracin fsica del paciente para recabar los datos necesarios para el diagnstico. En el caso de la odontologa emplearemos para la exploracin clnica un espejo y sonda de exploracin; adems debe abarcar el mayor espectro posible de las patologas orales2.

En algunas oportunidades haremos uso de tcnicas que complementen la informacin recopilada de los signos y sntomas. Las tcnicas complementarias pueden ser directas (palpacin, percusin, sondaje, auscultacin, pruebas de vitalidad pulpar, etc) e indirectas (exmenes radiogrficos, fotografa clnica, modelos de estudio, anlisis qumicos, biopsias, etc.).

Desde el momento que el paciente ingresa a nuestra consulta se debe iniciar el examen clnico analizando su actitud (tranquila o ansiosa) y en la comunicacin con el clnico el paciente se puede mostrar amable, agresivo o retrado, lo que nos puede ayudar a modificar nuestra conducta con respecto a ese paciente individualizando nuestro tipo de atencin. Es necesario as mismo conocer las expectativas del paciente para lograr un tratamiento exitoso.

En el caso de la odontopediatra debe regirse por una filosofa sencilla, pero esencialmente: tratar al paciente no sus dientes. Asumiendo este pensamiento es importante tomar en cuenta los sentimientos del nio, ganar su confianza y

cooperacin, realizar el tratamiento de manera amable, y no solo nos debemos preocupar de brindarle la atencin requerida en ese momento si no por fomentar la futura salud dental del nio, haciendo uso de la estimulacin de actitudes y conductas positivas sobre el tratamiento dental. Motivados por esto debemos desarrollar una historia clnica completa que nos permita reconocer al paciente en su aspecto social, mdico y dental. La base comn previa a cualquier actuacin en el rea bucal ser la siguiente: Historia Clnica (Antecedentes sociales, antecedentes mdicas y antecedentes mentales). Exploracin Clnica (Examen clnico extra oral y examen clnico intraoral). Diagnstico. Plan de Tratamiento.

MARCO TERICO

I.

DEFINICIN.
La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos

clnicos de la situacin actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hbitos personales, las pruebas diagnsticas complementarias, el diagnstico, los tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente2. Moya, Roldn y Snchez (1994) la definen como un documento fundamental en el que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene de la relacin directa y tcnica con los pacientes2. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ah radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontlogo, no pudindose delegar en otra persona la realizacin de la historia clnica. La historia clnica como registro diagnstico y documento legal es un elemento fundamental para el profesional. Se considera un documento privado, sometido a reserva en el que se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente3. La historia clnica debe ser elaborada en tinta negra sin enmendaduras ni tachones y con letra legible. Cada historia es nica, con formularios uniformes, integral, secuencial y con la aplicacin de criterios cientficos para su diligenciamiento. No debe tener espacios en blanco y debe incluir consentimientos informados y hojas numeradas3. 5

Algunos la definen ms como un expediente clnico que como historia clnica, debido a que el documento no slo recoge una exposicin sistemtica de acontecimientos clnicos pasados y presentes, sino adems puede reunir informacin de ndole variada4.

Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del cientfico, pero a diferencia de ste, el tipo de anotaciones e informacin almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodolgicas en todos los casos4.

El cientfico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simblico y a la hora del informe final es que convierte estos smbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos. El mdico tambin observa, anota y tabula, pero su lenguaje tiene que ser menos simblico, debido a que -a diferencia del cientfico fsico, qumico y bilogo-, su objeto de estudio es a la vez sujeto, por tanto, se deben reflejar las interacciones recprocas que se establecen con cada enfermo; tambin el trabajo en equipos multi e interdisciplinarios de los tiempos actuales obliga a que la informacin obtenida de cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo para el personal no mdico que lo compone4.

De aqu se deduce la notable importancia que tiene el hecho de que nuestros mdicos hagan buenas historias clnicas4. En el momento presente a la historia o expediente clnico se le reconocen los valores siguientes (casi todos ellos ausentes en la historia clnica actual)4:

Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas5.

Administrativo: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias)5. 6

Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada 5.

Mdico-legal: Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado

a.

b. c.

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.

d.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional.

e.

Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional.

f.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdico legales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, 7

reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc5. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal. Defecto de gestin de los servicios clnicos. Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin.

Riesgo mdico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica5.

II.

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLINICA.

La historia clnica debe contar con las siguientes caractersticas:

II.1.

Confidencialidad. El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico

cuyo origen se remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad5. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona 5. 8

El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos5. II.2. Seguridad. Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial5. II.3. Disponibilidad. Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad 5. II.4. nica. La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria5. II.5. Integridad. La historia clnica debe recoger todo dato relevante para la atencin del paciente6. II.6. Precisin. La historia clnica es un documento dnde debe usarse la terminologa cientfico tcnica apropiada. Bajo ningn aspecto la la terminologa debe ser ambigua6.

II.7. Claridad. Los datos que aparecen en la historia clnica deben expresarse de manera inequvoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones6. II.8. Legible. Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica5. La caligrafa del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada por terceros6. II.9. Descriptiva. Describir la patologa dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisin posible6. II.10. Cronolgica. Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y contina su evaluacin a lo largo del tratamiento dental6. II.11. Completa. Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios oportunamente solicitados. Del mismo modo debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.

III. SOPORTE FSICO DE LA HISTORIA CLNICA.

La historia clnica odontolgica se soporta fsicamente en:

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Papel escrito: Tradicionalmente las historias clnicas se han realizado en formatos o formularios de papel.

Fotografas: odontolgico.

Registradas antes,

durante y al finalizar el

tratamiento

Videos.

Estudios radiolgicos: Como exmenes auxiliares de ayuda diagnstica y control de tratamientos realizados, sean estos intraorales (periapicales, bitewing u oclusales) o extraorales (panormicas, cefalomtricas, sinusales o de ATM).

Modelos de estudio: Son registros construidos en yeso que reproducen la oclusin anatmica, bucal y dental del paciente. Son importantes para el diagnstico y planificacin del tratamiento ya que permiten el estudio de las anomalas de posicin, volumen y forma de los dientes, tambin estudian la anomala de oclusin y la forma del arco dentaria y bveda palatina.

Soporte informtico: En la actualidad se apuesta por el uso de historias clnicas informatizadas en soportes digitales. En el mercado existen diferentes softwares de acuerdo a las necesidades del profesional odontolgico.

IV. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLNICA.

El objetivo principal de la historia clnica es obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

11

V. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA.

La historia clnica cumple funciones muy importantes como: Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnstico, pronstico y tratamiento. Es la principal misin. Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el anlisis de los datos. Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones poltico-sanitarias. Administrativo: Del anlisis de sus datos tambin se pueden obtener datos econmicos-administrativos. Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud2.

VI. PARTES DE LA HISTORIA CLNICA.

Las partes de la Historia Clnica son: Anamnesis (filiacin del paciente, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual). Exploracin (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias) Diagnstico y diagnstico diferencial. Plan de tratamiento. Evolucin de la enfermedad. Terminacin historia clnica2.

VI.1. ANAMNESIS. La palabra de anamnesis proviene del griego anamnese y significa recuerdo, arte de recordar o adquirir memoria7. 12

En medicina se denomina anamnesis al dilogo que realiza el mdico con el enfermo para conocer su enfermedad. El mdico con este fin busca en el dilogo con el enfermo toda la informacin necesaria7. En la anamnesis es aconsejable seguir en siguiente orden: Datos de filiacin. Anamnesis sistmica. Antecedentes familiares. Antecedentes personales. Historia de la enfermedad actual.

VI.1.1. Datos de filiacin. Est constituido por datos de identidad y filiacin. Se recogen los datos personales que sirven para identificar al enfermo como son: Nombres y apellidos. Edad. Sexo y raza. Estado civil. Lugar y fecha de nacimiento. Lugar de procedencia/ Cambios de residencias. Religin. Profesin. Niez. Educacin. Trabajo. Enfermedades y accidentes. Vida sexual. Historia familiar (mdico-estomatolgica). Hbitos e intereses. Actitud para con la familia. 13

Actitud ante la enfermedad.

VI.1.2. Anamnesis sistmica. Es el interrogatorio respecto de las funciones principales del organismo. El objetivo de este apartado es la revisin de los sistemas y aparatos segn sus sntomas y signos actuales7. VI.1.3. Antecedentes familiares. Hemos de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente, hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de haberse producido. Es importante registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas para valorar su influencia en la patologa oral2. Es importante destacar enfermedades como las cardiovasculares, alergias, diabetes, cncer y enfermedades mentales2. Es necesario incluir estado de salud bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos. Tambin debemos tomar en cuenta los factores familiares raciales, estatura, tipologa y la morfologa facial, maxilar y dentaria. De igual modo los factores genticos como la hemofilia, diabetes, sfilis, oligodoncia, dientes

supernumerarios, etc. VI.1.4. Antecedentes personales. - DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIO. -TIPO DE PACIENTE: Especificar si el paciente es beb, nio, adolescente, especial u otro tipo. - PRE- NATAL: Estado de salud de la madre durante el embarazo y

su influencia con las condiciones IU del feto desde su fecundacin hasta el momento de su nacimiento: Edad de la madre. Nmero de gestacin, primera gestacin o multpara. 14

Traumatismos, enfermedades virales, condiciones patolgicas de riesgo y cual fue la semana de gestacin en que ocurri.

Incremento de la presin arterial durante el embarazo como preclampsia. Medicamentos tomados por la gestante. duracin del embarazo. Tipo de parto y otros. - TRANSNATALES: Durante el nacimiento: Tipo de parto programado o emergencia; eutsico o distsico. - APGAR: Puntuacin de beb al nacer evaluando cinco categoras, cada una con dos puntos con un total de 10 puntos:

Apariencia y coloracin. Pulso y ritmo cardaco Reflejo de irritabilidad a estmulos Actividad tono muscular Respiracin y esfuerzo respiratorio - POSTNATALES: Alimentacin, tipo de lactancia materna, frmula lctea,

tiempo, frecuencia: diurna, nocturna, bibern. Uso de edulcorantes naturales y artificiales, cantidad. - PATOLGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Cronologa de las enfermedades de la infancia, virales, enfermedades crnicas, historia de traumatismos, intervenciones quirrgicas, accidentes, etc. y en especial aquellas relacionadas con el sistema estomatogntico o que en un futuro tuviesen inferencia con la salud de ste. Otras terapias mdicas especializadas:

Neurolgicos, psicolgicos, fono-audiolgicas. - HISTORIA MEDICAMENTOSA: Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao. - ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS. Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida. - RIESGO QUIRRGICO: I, II, III. 15

- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICA DEL NIO:

Tratamientos odontolgicos previos. Experiencias odontolgicas :Extracciones, restauraciones, traumatismos, si fueron agradables o desagradables.. Medidas preventivas; Flor, tipo y frecuencia. - HBITOS:

De higiene bucal (cepillo, hilo dental enjuagues ): El registro de los hbitos de higiene, es de suma importancia para nuestra especialidad , conocerlos para corregirlos ,mejorarlos mantenerlos, nos permitir predecir el xito del tratamiento especficamente para la fase de mantenimiento, objetivo principal de este aspecto de la salud oral.

Hbitos nocivos: Succin labial, digital, onicofagia, queilofagia, chupn, etc.

VI.1.5. Historia de la enfermedad actual. Aqu primero se obtiene la informacin precisa respecto a la causa o causas que han llevado al enfermo a acudir a la consulta. Se desarrollan las preguntas Qu le sucede?, Desde cundo?, A qu cree que se debe? Dependiendo de las respuestas que obtenga el mdico podr guiar el interrogatorio siguiente. Aqu viene el relato de la enfermedad, donde es importante mantener el rden cronolgico de los sucesos. Al momento del relato del enfermo es preciso entender el lenguaje que este emplea y tambin sus gestos.

Est conformado por: Evolucin de la enfermedad. Variacin de los sntomas. Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad). Recurrencia de la enfermedad. Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo. Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo. 16

VI.1.6. Motivo de la Consulta. Conocer la razn por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es fundamental ya que nos proporcionar informacin sobre el estado actual del paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias al masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa de su sonrisa, si tiene los dientes mal posicionados, si se ha notado una herida que no le cura, etc2. Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su patologa y su tratamiento. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo un paciente que acude con necesidades estticas preocupado por el color de sus dientes, que otro porque siente que se le mueven los dientes, porque tiene mucho dolor o simplemente se quiere hacer una revisin2. VI.2. EXPLORACIN FSICA. VI.2.1. Examen clnico general. VI.2.1.1. Ectoscopa:

DATOS GENERALES: Peso, talla. Reconocer y evaluar la

edad

cronolgica y fisiolgica del paciente nio. Al evaluar, recordar que las nias crecen y desarrollan ms tempranamente a diferencia de los nios, quienes la realizan ms tarde , por lo tanto son seres con diferente cronologa en su proceso de crecimiento y desarrollo , y que adems esta es tambin inherente al gnero2. ESTADO GENERAL: Bueno- Regular- Malo. En relacin a sus funciones vitales. Temperatura: normal entre 36.5 y 37.2 grados Celsius. Presin arterial: 90/60mm hg como promedio. Frecuencia cardaca: 100 pulsaciones x minuto como promedio. Frecuencia respiratoria: variable de 30-35 inspiraciones x minuto. Piel y anexos: tejido celular subcutneo, color, textura, hidratacin, pelos: calidad ,color, grosor, cantidad2. 17 evolucin y

maduracon es constante por lo que, relativamente la normalidad en ellos

VI.2.2. Examen psiquico elemental. Aspecto general. Comportamiento. Actitud. Personalidad.

VI.2.3. Examen clnico regional. VI.2.3.1. Extraoral. Crneo Braquicfalo, Mesocfalo. Dolicocfalo. Cara Braquifacial , mesofacial , dolicofacial.

Perfil: Vista anteroposterior: Considerar que en el nio, el perfil convexo es el normal condicionado por las caractersticas propias del nacimiento y su relacin con la lnea de Ricketts cuya norma clnica es de -2.0 mm a los 8.5 aos. incrementndose en 0,2 x ao de modo que a los 18 aos, ste valor debiera llegar a 0 mm.

Vas areas superiores: Fosas nasales, su permeabilidad obstrucciones desviacin del tabique, vegetaciones adenoideas, en busca de datos que pudiesen tener influencia en las alteraciones de las estructuras dentoalveolo-faciales.

Ganglios: Cuando varan su estado normal, representa una manifestacin de alerta del sistema por la presencia de algn proceso patolgico

regional en dientes, amgdalas etc. El paciente, debe ser cuidadosamente examinado, con la cabeza en la posicin apropiada, palpando el tamao, dolor, consistencia y movilidad, cadena pre y retroauricular, submaxilares, sublinguales y cervicales. Recordar que el tamao normal de los ganglios es de 1cm de dimetro a partir de los 5 aos de edad aproximadamente. A.T.M.: Ubicarse por detrs del paciente, que se encuentra con la cabeza en posicin vertical y palpar con la yema de los dedos ndice medio

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sobre la zona articular bilateral para percibir en apertura y cierre, desplazamiento anormal, crujido, o manifestacin de dolor. Luego, ubicndose por delante del paciente observar desviaciones de la mandbula en apertura y cierre y/o asimetra. La apertura bucal, de aproximadamente 4cm en el nio, ha de medirse con una regla milimetrada2. Orejas. Regin hiodea o tiroidea.

VI.2.3.2. Examen intraoral Es necesario conocer la normalidad y patologa bucal. Anatoma de la boca y dientes.

La cavidad oral es el primer rgano del aparato digestivo y se encarga del paso de alimentos, donde es cortado y procesado por las enzimas de la saliva. La cavidad oral est formada por: labios y comisuras labiales, vestbulo de la boca, paladar, lengua y suelo de boca, mucosa oral o yugal, apfisis alveolares, enca y dientes. Labios y comisura labial. Carrillos. Vestbulo bucal: es un espacio pequeo, en forma de herradura, comprendido entre la superficie interna de los labios y las mejillas y la superficie externa de las apfisis alveolares y los dientes. Paladar: Es el techo de la cavidad oral. Est constituido por paladar duro, formado por los huesos maxilar y palatino y por el paladar blando, lmina fibromuscular sin componentes esquelticos. Lengua y suelo de boca: La lengua presenta forma alargada. En ella se distinguen el tercio anterior, tambin llamado vrtice o punta, el tercio medio o cuerpo, y la base o tercio posterior. En la lengua se diferencia cuatro superficies, una superior, una inferior, y dos laterales. La superior, el dorso, 19

es la ms extensa y se caracteriza por su color rosado oscuro y la presencia de pequeos realces, las papilas. La parte inferior se encuentra en contacto con el suelo de la boca que presenta el frenillo lingual, y las venas sublinguales. Orofaringe. Dientes y oclusin.

VI.2.4. Odontograma.

VI.2.4.1. Definicin. El odontograma o carta dental es la representacin grfica de la denticin humana. Permite al odontlogo en una forma clara y sencilla esquematizar el estado dental del paciente. A travs de la odontologa forense, parte de la odontologa que se encarga del manejo y examen adecuado de la evidencia dental en inters de la justicia, es posible hacer reconocimientos de personas vivas o muertas, utilizando para ello las diferentes caractersticas buco dentales del individuo9. Tambin podemos decir que un odontograma es un esquema utilizado por los odontlogos que permite registrar informacin sobre la boca de una persona. En dicho grfico, el profesional detalla qu cantidad de piezas dentales permanentes tiene el paciente, cules han sido restauradas y otros datos de importancia10. El odontograma, de este modo, supone un registro de la historia clnica del individuo. Se trata, por lo tanto, de una herramienta de identificacin. El odontlogo, al analizar el odontograma de un paciente, puede saber qu trabajos se realizaron en la boca de la persona en cuestin y realizar comparaciones entre el estado bucal actual y el registrado en la visita anterior10. Los odontogramas, por otra parte, pueden ser utilizados en la

identificacin de cuerpos no reconocidos. Cuando la polica halla un cadver 20

en mal estado y no logra identificar su identidad, puede investigar distintos odontogramas para tratar de reconocer al fallecido a travs de sus dientes, que son piezas de gran resistencia y que no se descomponen junto a los rganos 10. El esquema del odontograma puede tener diferentes formatos. Hay versiones que identifican a los dientes con nmeros, otros con letras maysculas e incluso algunos con pares numricos. Todo depende de la preferencia del odontlogo para elegir uno u otro formato10. Ya sea para que el odontlogo tenga presente los trabajos hechos en la boca de su paciente, para identificar a una persona o para facilitar el intercambio de datos mdicos entre profesionales, el odontograma es una historia clnica de gran importancia que debe actualizarse con frecuencia10. VI.2.4.2. Norma tcnica del odontograma. FINALIDAD: Mejorar la gestin del Odontograma con el fin de poder disponer de informacin estandarizada, proteger los interese legales de los usuarios y delimitar las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos prestadores de servicios odontolgicos8. OBJETIVOS: Estandarizar el grfico y la nomenclatura bsica para el registro de hallazgos en el odontograma, lo que permitir a los odontlogos manejar la misma informacin8. Establecer los criterios de registro de datos sobre las anomalas y patologas de los dientes; as como el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes unidades productoras de servicios odontolgicos, pudiendo ser utilizado en aspectos clnicos, legales, forenses, estadsticos, de investigacin o docencia 8.

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AMBITO DE APLICACIN: La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria para los odontlogos de las instituciones pblicas y privadas, as como de la consulta particular en todo el territorio nacional8. BASE LEGAL: Constitucin Poltica del Per 1993. Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 27604, que modifica la artculos 3 y 39. Decreto Supremo N 014-2002-SA que aprob el Reglamento de la Ley General de Salud. Ley N 27604, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA que aprob Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado. Ley N 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista. Decreto Supremo N 016-2005-SA que aprob el Reglamento de la Ley del Cirujano Dentista. Cdigo de tica y Odontolgico del Per8. Profesional y Deontolgico del Colegio Ley General de Salud en sus

DISPOSICIONES GENERALES: El odontograma debe formar parte de la Ficha Estomatolgica y de la Historia Clnica. El sistema numrico para el odontograma debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud.

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 El odontograma se debe desarrollar individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontolgica y ser inalterable. Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolucin de los tratamientos dentales. En el odontograma inicial slo se debe registrar lo observado en el momento del examen y no debe registrarse el plan de tratamiento. Cada registro que se haga en el odontograma debe respetar proporcionalmente el tamao, ubicacin y forma de los hallazgos. Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizar los colores rojo y azul. En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias en donde se especifique el tipo de tratamiento se registrar las siglas en color azul cuando el tratamiento se encuentra en buen estado y en color rojo cuando se encuentra en mal estado. Asimismo, los tratamientos temporales se registrarn de color rojo. En el rubro de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con individualidad los hallazgos que no pueden ser registrados grficamente. En el caso de que una pieza dentaria presente ms de una anomala, estas se deben registrar en el item de especificaciones. Los odontograma. El grfico del odontograma establecido en la presente norma ser nico, y debe ser impreso en color negro. La corona debe tener como mnimo un centmetro cuadrado y la raz ser proporcional a esta. (ver anexo II). El odontograma debe ser llenado sin enmendaduras ni tachaduras. En el caso que se produjera alguna modificacin por tratamiento el profesional responsable debe registrar y firmar la modificacin realizada en el item de especificaciones. Las especialidades odontolgicas podrn adicionar otras hallazgos radiogrficos deben ser consignados en el

nomenclaturas relacionadas a su campo, mas no as modificar o contradecir las establecidas por la presente norma.

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 El odontograma debe ser desarrollado en un tiempo mximo de 10 minutos8.

DISPOSICIONES ESPECFICAS: El registro de los hallazgos ser realizado a travs de la siguiente nomenclatura:

1. APARATO ORTODONTICO FIJO Se dibujarn cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los pices de las piezas dentarias que corresponden a los extremos del aparato ortodntico, uniendo ambos cuadrados con una lnea recta. El dibujo ser en color azul cuando el aparato se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallar en especificaciones el tipo de aparatologa encontrada.

2. APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE Se dibujar una lnea en zig-zag de color azul a la altura de los pices de las piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este debe ser de color rojo cuando el aparato se encuentre en mal estado. Se detallar en especificaciones el tipo de aparatologa encontrada.

3. CARIES Se debe dibujar la lesin cariosa siguiendo su forma en las superficies dentarias comprometidas y ser totalmente pintada con color rojo.

4. CORONA DEFINITIVA 24

Se dibujar una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro correspondiente se

anotar las siglas del tipo de corona en letras maysculas y de color azul. Corona Completa Corona Fenestrada = = CC (Slo Coronas Metlicas). CF. CMC (Corona metlica revestida te con material esttico). Corona Parcial Corona Veneer Corona Jacket = = = 3/4, 4/5, 7/8 (Slo corona parcial metlica). CV (Corona metlica con frente esttico). CJ (Corona esttica libre de metal). completamen-

Corona Metal Cermica =

En especificaciones se debe registrar el color del metal de la corona, dorada o plateada.

5. CORONA TEMPORAL Se dibujar una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la pieza dentaria que presente este tratamiento.

DESGASTE OCLUSAL/INCISAL

Se registrar con las letras DES en maysculas, de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

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6. DIASTEMA Se dibujar el signo del parntesis invertido de color azul, entre las piezas dentarias que se presentan esta caracterstica.

7. DIENTE AUSENTE Se dibujar un aspa de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que no se observa.

8. DIENTE DISCROMICO Se registrar con las letras DIS en mayscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

9. DIENTE ECTOPICO Se registrar con la letra E en mayscula, de color azul, dentro del recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

10. DIENTE EN CLAVIJA Se dibujar un tringulo de color azul circunscribiendo el nmero que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

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11. DIENTE EXTRUIDO Se dibujar una flecha de color azul, dirigida hacia el plano oclusal de la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

12. DIENTE INTRUIDO Se dibujar una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia el pice de la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

13. EDENTULO TOTAL Se dibujara una lnea recta horizontal de color azul sobre las coronas de las piezas dentarias ausentes del maxilar edntulo.

14. FRACTURA Se dibujar una lnea recta de color rojo, en el sentido de la fractura sobre la figura de la corona y/o la raz segn sea el caso.

15. GEMINACION/FUSIN Se dibujar dos circunferencias interceptadas de color azul, encerrando los nmeros que corresponden a las piezas dentarias que presentan estas caractersticas.

27

16. GIROVERSION Se dibujar, una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la giroversin, a nivel del plano oclusal.

17. IMPACTACIN: Se registrar la letra I en mayscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

18. IMPLANTE Se registrar las letras IMP en mayscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria reemplazada.

19. MACRODONCIA Se registrar con las letras MAC en mayscula, de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

20. MICRODONCIA Se registrar con las letras MIC en mayscula, de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica. 28

21. MIGRACION Se dibujar, una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el sentido de la migracin, a nivel del plano oclusal.

22. MOVILIDAD Se registrar en color azul, con la letra M en mayscula, seguida del nmero arbigo que representar el grado de movilidad dentaria, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica. En especificaciones se anotar el tipo de clasificacin utilizada.

23. PROTESIS FIJA Se dibujar una lnea recta horizontal de color azul que indica la extensin del puente, con lneas verticales sobre los pilares. Estar graficado a nivel de los pices de las piezas dentarias comprometidas. Cuando la prtesis se encuentre en mal estado ser dibujado en color rojo.

24. PROTESIS REMOVIBLE Se dibujar en color azul dos lneas horizontales paralelas a nivel de los

pices de las piezas dentarias reemplazadas. Si la prtesis esta en mal estado se dibujara en color rojo. El tipo de material ser registrado en el item de especificaciones.

25. PROTESIS TOTAL 29

Se dibujara dos lneas rectas paralelas y horizontales de color azul sobre las coronas de las piezas dentarias del maxilar que presenta este tratamiento. Si la prtesis est en mal estado se dibujara en color rojo. El tipo de material ser registrado en el item de especificaciones.

26. REMANENTE RADICULAR Se registrar con las letras RR mayscula, de color rojo, sobre la raz de la pieza dentaria correspondiente.

27. RESTAURACIN: Se debe dibujar la restauracin siguiendo su forma en las superficies comprometidas y ser totalmente pintado con color azul. En el recuadro correspondiente se anotar las siglas del tipo de material empleado, en letras maysculas y de color azul. Amalgama Ionmero de Vidrio Incrustacin Esttica = = = AM IV IE Resina Incrustacin Metlica = = R IM

28. RESTAURACIN TEMPORAL Se debe dibujar en rojo el contorno de la restauracin siguiendo su forma en las superficies comprometidas.

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SEMI-IMPACTACIN: Se registrarn las letras SI en mayscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

29. SUPERNUMERARIO Se registrar con la letra S mayscula encerrada en una circunferencia de color azul, localizada entre los pices de las piezas dentarias adyacentes al diente supernumerario.

30. TRANSPOSICION Se dibujar dos flechas curvas de color azul entrecruzadas, a la altura de los nmeros de las piezas dentarias que presentan esta caracterstica.

31. TRATAMIENTO PULPAR Se dibujara una lnea recta vertical de color azul, en la representacin grfica de la raz de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro correspondiente se anotar las siglas del tipo de tratamiento pulpar, en letras maysculas y de color azul. TC PC = = Tratamiento de conductos. Pulpectomia. PP = Pulpotoma

31

 El grfico del Odontograma debe ser de la siguiente manera:

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RESPONSABILIDADES: El Nivel Central a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, se encargar de la difusin y supervisin del cumplimiento de la mencionada Norma Tcnica. Las DISAS y DIRESAS, como autoridades sanitarias regionales, sern las encargadas de implementar, operativizar, monitorear y supervisar la aplicacin de la Norma Tcnica del Odontograma. Los odontlogos de las diferentes unidades productoras de servicios odontolgicos sern los responsables del registro y uso adecuado del Odontograma.

DISPOSICIONES FINALES: Las instituciones deben difundir la presente norma a travs de sus respectivos representantes, que participaron en la elaboracin del Odontograma. La implementacin de la presente norma debe ser acompaada por actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos prestadores de servicios odontolgicos. El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma ser sancionado de acuerdo a las disposiciones

administrativas existentes, a la Ley General de Salud y al Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Odontolgico, sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiera lugar. El proceso de implementacin de la presente norma ser progresiva hasta seis meses despus de haberse aprobado.

ANEXOS. Definicin de trminos: AMALGAMA.- Aleacin de mercurio con uno o ms metales que cuando est recin preparada es una pasta blanda plateada que endurece

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posteriormente constituyndose en una estructura cristalina. Se utiliza para rellenar o restaurar las piezas dentarias preparadas. ANOMALIAS. Estado contrario a lo natural. Alteraciones de tamao, forma, color, estructura, erupcin y nmero de los dientes. CARIES.- Enfermedad destructiva que se caracteriza por la disolucin del componente orgnico y la desmineralizacin del componente inorgnico de los tejidos duros del diente. CORONAS.En trminos teraputicos son fundas que recubren los

dientes, simulando toda la anatoma coronaria, despus de que estos han sido tallados. CORONA COMPLETA (CC).- La que cubre completamente el mun. Se considerar como CC a las coronas completas solamente metlicas. CORONA FENESTRADA (CF).- Corona metlica con ventana vestibular. CORONA JACKET (CJ).- Corona esttica libre de metal. CORONA METAL CERAMICA (CMC).- Corona con ncleo metlico revestido completamente con material esttico. CORONA PARCIAL.- Bajo este rubro se considerar a las coronas 3/4, 4/5, 7/8. CORONA TEMPORAL.- Corona que se instala de manera provisoria. CORONA VENEER.- Corona completa con frente esttico. DESGASTE OCLUSAL / INCISAL.- Es toda prdida de estructura dentaria a nivel oclusal o incisal producida de forma gradual, apareciendo superficies de aspecto liso, pulidas. Las causas pueden ser variadas, entre ellas la abrasin atricin, etc. DIASTEMA.- Espacio libre o separacin entre dos piezas dentarias correlativas.

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DIENTE AUSENTE.- Pieza que no se encuentra presente por haber sido extrada, por agenesia o por estar impactada.

DIENTE ECTOPICO.- Diente que erupcionado fuera del lugar que le corresponde.

DISCROMIA DENTARIA.- Alteraciones de color del diente. EDENTULO (Desdentado).- Individuo con ausencia parcial o total de piezas dentarias.

ESPECIFICAR: Explicar, declarar con individualidad una cosa. EXTRUSIN.- Sobre erupcin de un diente hacia el arco antagonista, sin que sus estructuras de soporte lo acompaen en el movimiento. FRACTURA.Ruptura de la pieza dentaria producida traumtica o

espontneamente. FUSIN.- Unin de dos piezas dentarias o grmenes en desarrollo en una sola estructura. GEMINACION.De un solo rgano del esmalte se forman dos piezas

dentarias o intentan formarse. GIROVERSIN.- Rotacin de una pieza dentaria sobre su eje longitudinal. IMPACTACIN.- Pieza dentaria que no erupcion por alguna barrera fsica interpuesta durante la erupcin y que no tiene comunicacin con la cavidad bucal. IMPLANTE.- Se trata de un dispositivo mecnico que se instala en el hueso para sustituir a una raz dentaria perdida y de este modo retener y sustentar una prtesis o diente artificial. INCRUSTACIN.- Restauracin que consiste en el reemplazo parcial de la corona de una pieza dentaria - por mtodo directo o indirecto- en exacta correspondencia con la cavidad tallada por el operador, siendo luego probada y cementada.

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INTRUSIN.- Condicin en la que se encuentra aquella pieza dentaria que habiendo alcanzado el plano oclusal se ha alterado quedando por debajo de l.

MACRODONCIA.- Anomala de volumen en la que la pieza dentara esta aumentada en relacin a su volumen normal.

MICRODONCIA.- Anomala de volumen en la que la pieza dentara esta disminuida en relacin a su volumen normal.

MIGRACION.- Desplazamientos espontneo de una pieza dentaria, despus de la erupcin, en cualquier direccin del plano horizontal.

MOVILIDAD PATOLOGICA.- Desplazamiento de la pieza dentaria en su alveolo.

PULPECTOMIA.- Terapia pulpar que involucra la remocin de la pulpa coronal y radicular infectadas con el fin de conservar el diente realizando la desinfeccin, debridacin, y relleno de los conductos con un material reabsorbible.

PULPOTOMIA.- Terapia pulpar en pieza caduca, que consiste en la extirpacin de la pulpa cameral. PRTESIS FIJA.- Restituye los dientes perdidos o ausentes, por medio de restauraciones cementadas sobre pilares. PRTESIS REMOVIBLE.- Restituye los dientes perdidos o ausentes, en desdentados parciales y que puede ser retirado de su lugar.

REMANENTE RADICULAR.- Fragmento radicular que se encuentra en el alveolo dentario.

RESINA COMPUESTA.- Material restaurador esttico compuesto por una matriz orgnica, un relleno inorgnico y un agente de unin entre ellos.

RESTAURACIN.- Tratamiento que consiste en la reconstruccin de la corona de una pieza dentaria.

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SEMI-IMPACTACIN.- Pieza dentaria que no erupcion totalmente por alguna barrera fsica interpuesta durante la erupcin.

SUPERNUMERARIO.- Anomala de nmero, consistente en el aumento del nmero de piezas dentarias que normalmente se presentan el arco. TRANSPOSICIN DENTARIA.- Cambio de dos piezas dentarias cuando erupcionan uno en sitio del otro.

TRATAMIENTO PULPAR.- Terapia de toda o parte de la pulpa dentaria, en piezas cducas o permanentes.

TRATAMIENTO permanentes8.

DE

CONDUCTO.-

Tratamiento

pulpar

en

piezas

PARTES DEL ODONTOGRAMA. En el siguiente grfico podemos observar las partes del Odontograma.

37

Recuadro de piezas dentarias

Nmero de Zona Oclusal Zona Apical piezas dentarias

Item Especificacion

VI.2.5. Examenes complementarios. VI.2.5.1. Diagnstico por Imgenes: Rx. Periapicales/Bitewing. Rx.Oclusal. Rx. Panormicas. Rx. Cefalomtrica. Rx.Frontal, Lateral,etc. 38

TAC/TAC tridimensional. Resonancia magntica. Gammagrafa sea. Electromiograma (EMG). Ecografa.

VI.2.5.2.1. Examenes de laboratorio. VI.2.5.2.1. Hemograma. El hemograma es un examen que analiza las variaciones cuantitativas y morfolgicas de los elementos constituyentes de la sangre, y aporta datos clnicos para auxiliar al mdico en la formulacin de un diagnstico hipottico 11. Los hemates conforman la serie roja y su anlisis cuantitativo permite la observacin de los cuadros de anemias y de las policitemias11. En el anlisis cualitativo de los hemates, su morfologa, a veces, es suficiente para confirmar algn diagnstico hipottico como en los casos de drepanocitosis o anemia falciforme, adems de destacar varios cuidados importantes en la conduccin de determinado cuadro clnico, como por ejemplo, el encuentro de hemates fragmentados en hiptesis de compromiso de la microcirculacin11. Por otra parte, el anlisis de los leucocitos permite al mdico asistente la confirmacin de una orientacin propuesta de acuerdo con los datos encontrados en el examen clnico11. El ejemplo ms comn es la hiptesis del problema de abdomen agudo, que se detecta con el anlisis de leucograma. Asociados a otros exmenes de laboratorio y ultrasonogrficos, puede permitir al mdico una decisin de la correcta orientacin teraputica. Tambin una decisin del tipo de tratamiento y resolucin final para un caso11.

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Un minucioso anlisis morfolgico de los leucocitos, muchas veces de difcil realizacin debido a las mltiples variaciones que pueden sufrir de acuerdo con las patologas, sirve para definir la diferencia, entre una simple virosis o una patologa maligna11. Las plaquetas son las que completan los elementos figurados de la sangre. Ellas tambin tienen su importancia analtica, sea cualitativa o cuantitativa 11. En la mayora de los casos, las alteraciones cuantitativas permiten identificar patologas hemorrgicas, como por ejemplo, las prpuras, y a veces pueden orientar al clnico a una pesquisa de otras patologas relacionadas a la inmunidad que presentan como manifestacin primaria la disminucin del nmero de esos elementos11. El anlisis cualitativo, muchas veces negligente, tal vez por la dificultad en realizarlo, orienta para hiptesis de patologas primarias de las plaquetas. La evaluacin de un hemograma puede ser el punto inicial de una formulacin diagnstica, y su importancia se relaciona a la facilidad de su realizacin y al anlisis pormenorizado de sus variantes11. Con una pequea muestra de sangre obtenida por puncin venosa o arterial, y colocada en anticoagulante especfico (EDTA), se pueden obtener los siguientes parmetros con el hemograma: La serie roja o eritrocitaria, constituida por los glbulos rojos o hemates. Dentro de esta serie, son evaluados los nmeros de hemates y la concentracin de hemoglobina11. El hematcrito, es el porcentaje de la masa del eritrocito con relacin al volumen sanguneo. Con esos datos, se calculan los ndices hematimtricos. La llamada serie blanca o leucocitaria est constituida por los glbulos blancos o leucocitos. Dentro de esa serie se evala el nmero de leucocitos, adems de eso,

40

se hace la diferenciacin celular. En la serie plaquetaria se estudia el nmero de plaquetas y su morfologa11. Estos datos, relacionados con los clnicos, son muy importantes en el seguimiento de varios procesos fisiolgicos, especialmente los patolgicos. Ellos ofrecen informaciones complementarias que auxilian al mdico en varias determinaciones diagnsticas, adems de ser un examen de fcil realizacin y de gran resolucin11. El hemograma comprende el anlisis de las concentraciones existentes en la sangre de los siguientes compuestos: 1. Clulas sanguneas:
o

Glbulos rojos (eritrocitos) y reticulocitos (fase previa de los eritrocitos).

o o

Glbulos blancos (leucocitos). Plaquetas (trombocitos).

2. Hemoglobina (pigmento de la sangre). 3. Hematocrito (porcentaje de las clulas sanguneas en el volumen total de la sangre). Valores normales del hemograma

VALORES NORMALES
Eritrocitos Reticulocitos Leucocitos Trombocitos Hemoglobina Hematocrito Hombres 4,5-5,6 mill./l 3-18/1.000 eritrocitos 4.000-11.000/l 150.000-4000.000/l 14-18g/dl 42-52% Mujeres 4,2-5,4 mill./l 3-18/1.000 eritrocitos 4.000-11.000/l 150.000-400.000/l 12-16g/dl 37-47%

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VI.2.5.2.2. Coagulacin y sangra. Es un examen de sangre que analiza qu tan rpido se cierran los vasos sanguneos pequeos en la piel para detener el sangrado11. Forma en que se realiza el examen El esfigmomanmetro para medir la presin arterial se infla alrededor del brazo. Mientras el esfigmomanmetro est alli, el mdico hace dos pequeas incisiones en la parte inferior del brazo. Estas incisiones tienen solamente la profundidad suficiente para causar una pequea cantidad de sangrado11. El esfigmomanmetro se desinfla inmediatamente. Se tocan con papel secante las incisiones cada 30 segundos hasta que el sangrado se detiene. El mdico registra el tiempo que toma para que se detenga el sangrado de las heridas11. Preparacin para el examen Ciertos medicamentos pueden cambiar los resultados del examen. Siempre comntele al mdico qu medicamentos est tomando, incluso aquellos que no necesiten receta mdica. Los medicamentos que pueden incrementar los tiempos de sangra abarcan dextran, antinflamatorios no esteroides (AINES) y salicilatos (incluyendo cido acetilsaliclico)11. Es probable que el mdico le solicite dejar de tomar ciertos medicamentos algunos das antes del examen. Sin embargo, nunca suspenda ningn medicamento sin consultarlo primero con el mdico11. Lo que se siente durante el examen Las pequeas incisiones son muy superficiales y muchas personas dicen que se sienten como un rasguo en la piel11.

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Razones por las que se realiza el examen Este examen ayuda a diagnosticar problemas de sangrado11. Valores normales El sangrado normalmente se detiene entre 1 y 9 minutos, sin embargo, los valores pueden variar de un laboratorio a otro11. Significado de los resultados anormales El tiempo de sangra ms prolongado de lo normal puede deberse a:

Anomalas vasculares. Defecto de agregacin plaquetaria. Trombocitopenia (bajo conteo de plaquetas). Trastornos adicionales bajo los cuales puede realizarse el examen:

Defectos adquiridos de la funcin plaquetaria. Defectos congnitos de la funcin plaquetaria. Trombocitemia primaria. Enfermedad de Von Willebrand11.

Riesgos Existe un riesgo muy bajo de infeccin donde ha habido perforacin de la piel y es poco comn que se presente un sangrado excesivo11. VI.2.5.2.3. Anlisis de orina. Es la evaluacin fsica, qumica y microscpica de la orina. Dicho anlisis consta de muchos exmenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a travs de la orina11.

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Forma en que se realiza el examen. Se necesita una muestra de orina y el mdico le explicar cul es el tipo de muestra que se requiere. Para obtener informacin sobre cmo recoger una muestra de orina, ver:

Recoleccin de orina de 24 horas. Muestra limpia de orina11. La muestra se enva a un laboratorio, donde se examina en busca de lo

siguiente: Color y apariencia fsica:

Qu apariencia tiene la orina a simple vista? Es clara o turbia? Plida, amarilla oscura o de otro color?11 El examen de la gravedad especfica de la orina revela qu tan concentrada

o diluida est dicha orina11. Apariencia microscpica:

La muestra de orina se examina bajo un microscopio para buscar clulas, cristales urinarios, moco y otras sustancias, al igual que para identificar cualquier tipo de bacterias u otros microorganismos que pudieran estar presentes11. Apariencia qumica:

Con una tira especial ("tira reactiva") se evalan diversas sustancias en la orina. La tira reactiva contiene pequeas almohadillas de qumicos que cambian de color cuando entran en contacto con las sustancias que interesa analizar11.

44

Preparacin para el examen Algunos medicamentos cambian el color de la orina, pero esto no es un signo de enfermedad. El mdico le puede solicitar que deje de tomar algunos medicamentos que puedan afectar los resultados del examen 11. Los medicamentos que pueden cambiar el color de la orina abarcan:

Cloroquina Suplementos de hierro Levodopa Nitrofurantona Fenazopiridina Fenotiazinas Fenitona Riboflavina Triamtereno11

Lo que se siente durante el examen El examen slo implica la miccin normal y no representa molestia alguna11. Razones por las que se realiza el examen Un anlisis de orina se puede hacer:

Como parte de un examen mdico de rutina para detectar los signos iniciales de una enfermedad.

Si la persona tiene signos de diabetes o enfermedad renal, o para vigilar si est recibiendo tratamiento para tales afecciones.

Para verificar la presencia de sangre en la orina. Para diagnosticar infecciones urinarias11. Otras afecciones por las cuales se puede realizar el examen son: 45

Uropata obstructiva aguda bilateral. Sndrome nefrtico agudo. Necrosis tubular aguda. Uropata obstructiva aguda unilateral. Alcalosis. Sndrome de Alport. Nefropata por analgsicos. Anorexia nerviosa. Enfermedad renal ateroemblica. Mixoma auricular. Clculos en la vejiga. Uropata obstructiva bilateral crnica. Glomerulonefritis crnica. Infeccin urinaria crnica o recurrente. Insuficiencia renal crnica. Uropata obstructiva unilateral crnica. Uretritis crnica. Infeccin complicada de las vas urinarias (pielonefritis). Sndrome nefrtico congnito. Cistinuria. Delirio. Demencia. Demencia de origen metablico. Diabetes inspida central. Nefropata/esclerosis diabtica. Enuresis. Epididimitis. Retraso en el desarrollo. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Sndrome de Goodpasture. Insuficiencia cardaca. 46

Sndrome urmico hemoltico (HUS). Prpura de Henoch-Schoenlein. Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Nefropata por IgA (enfermedad de Berger). Lesin del rin y del urter. Nefritis intersticial. Vejiga irritable. Insuficiencia cardaca izquierda. Nefritis lpica. Hipertensin maligna (nefroesclerosis arteriolar). Nefropata qustica medular. GN membranoproliferativa I. GN membranoproliferativa II. Nefropata membranosa. Mielomeningocele (nios). Vasculitis necrosante. Sndrome nefrtico. Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID). Orquitis. Cncer de ovario. Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HNP). Poliquistosis renal. GN posestreptoccica. Azotemia prerrenal. Amiloidosis primaria. Cncer de la prstata. Prostatitis aguda. Prostatitis crnica. Prostatitis abacteriana. Pielonefritis aguda. Glomerulonefritis (semilunar) rpidamente progresiva. 47

Nefropata por reflujo. Necrosis papilar renal. Acidosis tubular renal distal. Acidosis tubular renal proximal. Trombosis de la vena renal. Eyaculacin retrgrada. Rabdomilisis. Insuficiencia cardaca derecha. Amiloidosis sistmica secundaria. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Lupus eritematoso sistmico. Esclerosis sistmica (esclerodermia). Prpura trombocitopnica trombtica. Lesin traumtica de la vejiga y la uretra. Ureterocele. Estenosis o estrechez uretral. Uretritis. Granulomatosis de Wegener. Tumor de Wilms11.

Valores normales La orina normal puede variar en color, desde casi incolora hasta amarilla oscura. Algunos alimentos, como la remolacha y la mora, pueden darle a la orina un color rojo11. Generalmente, la glucosa, las cetonas, la protena, la bilirrubina no son detectables en la orina. Lo siguiente normalmente no se encuentra en la orina:

Hemoglobina. Nitritos. Glbulos rojos. Glbulos blancos11. 48

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen11. Significado de los resultados anormales Para resultados especficos, ver el artculo de cada examen:

Bilirrubina en orina. Glucosa en orina. Protena en orina. Glbulos rojos en examen de orina. Cetonas en orina. pH de la orina. Proteinuria. Gravedad especfica de la orina11.

Cules son los riesgos No hay riesgos en la realizacin de este examen11. VI.2.5.2.4. Examen histopatolgico. El diagnstico histopatolgico, se refiere al estudio del tejido retirado del paciente en el microscopio, en el cual observamos las caractersticas de las clulas y que alteraciones presenta para dar un diagnstico definitivo de ser posible.

En la prctica clnica del Odontlogo por lo general nos encontraremos con lesiones que no slo con un examen intraoral o clnico no basta para dar un diagnstico completo o certero de la patologa que presenta el paciente. Por lo que el profesional dental debe basarse en un diagnstico de certeza, logrado por el conocimiento clnico de las diversas afecciones y corroborado mediante el estudio histopatolgico. Para cualquier tipo de estudio histolgico de un tejido 49

vivo

debe

tomarse

una

muestra

por

medios

quirrgicos.

En la materia de Patologa Bucal, es muy importante el uso de exmenes auxiliares para el diagnstico definitivo de cualquier lesin con remocin quirrgica, por lo general las biopsias casi siempre dan como resultado el diagnstico definitivo.

Los resultados de las biopsias indican el grado de diferenciacin, el tipo histolgico, infiltrado, borde, etc. de lesiones malignas, que se puedan presentar en boca. Muchas veces el cuadro clnico puede simular varias lesiones, las cuales solamente el examen histopatolgico puede determinar.

La biopsia es un examen complementario a la cual se recurre como, auxiliar al clnico en sus el diagnstico definitivo de cualquier patologa y que en ningn momento sustituye al examen clnico. La finalidad principal de la biopsia es el diagnstico definitivo, utilizndose maniobras quirrgicas como un medio y no como un fin donde los principios quirrgicos deben ser respetados.

VI.2.5.2.5. Examen microbiolgico. En los ltimos aos se le ha dado especial atencin al rol que cumple el laboratorio de microbiologa en el diagnstico de los microorganismos de la cavidad bucal. Es por ello que se han desarrollado y perfeccionado diversas tcnicas microbiolgicas para conocer mejor la ecologa microbiana y a su vez los mecanismos de patogenicidad de los microorganismos ms importantes, asociados a diferentes enfermedades. En general, el objetivo del laboratorio de microbiologa es proporcionar al clnico informacin sobre la presencia o ausencia de microorganismos que puedan estar implicados en un proceso patolgico infeccioso12. Debido a que la Microbiologa Bucal es una disciplina relativamente nueva, el diagnstico microbiolgico de las infecciones de la cavidad bucal, en nuestro pas, no se realiza con la frecuencia que debera hacerse. No obstante, conviene tener presente que este tipo de anlisis es una herramienta importante para el 50

Odontlogo, ya que permite conocer la etiologa microbiana de una enfermedad, seleccionar el antimicrobiano adecuado y tambin determinar la eficacia del tratamiento realizado. Por lo anteriormente expuesto, esta resea tiene como objetivo, ofrecer una visin general del diagnstico microbiolgico, como herramienta de ayuda para los estudiantes de Odontologa y los Odontlogos en general12. El diagnstico microbiolgico es un trabajo en equipo entre el clnico, que establece su diagnstico presuntivo diferencial sobre la base del cuadro clnico y radiogrfico, y el especialista en microbiologa, que dependiendo del diagnstico presuntivo, debe indicar como tomar y transportar la muestra clnica, as como tambin, orientar la metodologa especfica en el diagnstico a seguir12. El estudio de la microbiologa bucal y de las enfermedades infecciosas de la cavidad bucal involucra una serie de etapas que van desde la toma y transporte de la muestra hasta el aislamiento e identificacin de los agentes etiolgicos, por procedimientos especiales de cultivo y pruebas diferenciales de las especies aisladas12. En primer lugar, la muestra clnica a ser tomada representa una porcin o cantidad de material biolgico que es sometida a pruebas para determinar la presencia o ausencia de microorganismos especficos. Es importante destacar que para la toma de una muestra deben tenerse en cuenta los siguientes requisitos: ser seleccionada del rea afectada, con el fin de aislar e identificar los agentes etiolgicos del proceso infeccioso; obtener una cantidad adecuada, para realizar las diferentes pruebas diagnsticas; evitar arrastrar flora microbiana que habita normalmente en piel y mucosas; y debe ser tomada antes de administrar antimicrobianos al paciente. Despus de realizar la toma de la muestra, esta debe ser rotulada con el nombre del paciente, nmero historia clnica, fecha, y origen de la misma. Esta informacin debe corresponder con los datos de la orden de solicitud del estudio microbiolgico12.

51

Finalmente, la muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio, pues existen factores que pueden modificar la composicin inicial, tales como: temperatura, humedad y algunas sustancias que producen los microorganismos que pueden inhibir el crecimiento de otros. Si se sospecha de la existencia de microorganismos aerobios o anaerobios en el proceso infeccioso, las muestras pueden ser transportadas al laboratorio por diversos procedimientos. Sobre este punto es importante recordar que la mayor parte de los microorganismos asociados a las enfermedades de la cavidad bucal son anaerobios facultativos o anaerobios estrictos, esta premisa deber tenerse en cuenta a la hora de efectuar el transporte de muestras al laboratorio, ya que deben tomarse en cuenta ciertas precauciones, como por ejemplo, el uso de medios de transporte especiales que permitan la viabilidad de los microorganismos hasta ser sembrados en los medios de cultivo selectivos12. Por lo tanto, los procedimientos para la toma y transporte de muestras, son considerados determinantes en la calidad del anlisis, en los resultados obtenidos y, por consiguiente, en el xito de la terapia a instaurar. Por estas razones, se sugiere que cada vez que se desee tomar una muestra en cavidad bucal para un diagnstico microbiolgico, debe informarse previamente al laboratorio, de manera de coordinar con el especialista, la metodologa a seguir en el estudio12. Una vez llegada la muestra al laboratorio, se procede a realizar el examen microscpico directo, la siembra en medios de cultivos apropiados, y la identificacin de los microorganismos en estudio12. El examen microscpico directo de las muestras obtenidas de la cavidad bucal permite orientarnos hacia la morfologa predominante: cocos, bacilos, espiroquetas, as como para conocer la existencia de hongos y protozoarios, y si se trata de microorganismos Gram negativos o Gram positivos. Aunque, se ha recomendado realizar de forma rutinaria estudios microscpicos directos, el valor de los mismos, en las enfermedades infecciosas bucales, es bastante limitado. No

52

obstante, conviene precisar que se trata de un mtodo fcil, sencillo y econmico para cualquier laboratorio12. La siembra de las muestras obtenidas de la cavidad bucal en medios de cultivo selectivos, es el procedimiento ms adecuado para establecer la etiologa de los procesos infecciosos. No obstante, es conveniente indicar que se trata de una metodologa compleja, laboriosa y que necesita de personal especializado. Es conveniente sealar que el aislamiento y purificacin de algunos microorganismos anaerobios no es fcil de obtener; sin embargo, en los ltimos aos se han desarrollado medios selectivos y suplementos especficos con los que puede favorecerse el aislamiento de anaerobios de inters en la cavidad bucal 12. La identificacin de los microorganismos aislados y purificados, se inicia con el examen microscpico previa coloracin y la observacin macroscpica de las colonias, seguido del anlisis a travs de pruebas bioqumicas convencionales o por pruebas rpidas que incluyen sistemas microbioqumicos y enzimticos manuales o automatizados, que permiten la identificacin definitiva12. En laboratorios de microbiologa especializados, la identificacin de microorganismos de la cavidad bucal, tambin se realiza por pruebas de cromatografa gas-lquido, inmunofluorescencia directa, ELISA y sondas de ADN. Estas pruebas han sido utilizadas para detectar especies de Porphyromonas, Prevotella, Streptococcus, Fusobacterium, Candida, entre otros microorganismos. En general, para la identificacin se utilizan mtodos de trabajo complejos, cada uno de los cuales tiene sus ventajas, pero tambin limitaciones. Sin embargo, independientemente de la tcnica de identificacin que se utilice, los

microorganismos en estudio, deben ser aislados y purificados previamente en medios de cultivos adecuados12. La determinacin de la sensibilidad de los antibiticos y quimioterpicos, se realiza una vez identificados los microorganismos, por procedimientos especiales in vitro. Para ello se utiliza el mtodo ms adecuado, segn el tipo de

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microorganismo, como lo indica el Comit Nacional para Estndares de Laboratorio Clnico (N.C.C.L.S)12. Si bien es cierto, que el trabajo y la responsabilidad que implica realizar un diagnstico microbiolgico es grande, la satisfaccin al tener los resultados es mayor y gratificante12. Conviene sealar finalmente, que el diagnstico microbiolgico es una herramienta importante que puede ser utilizada por el Odontlogo para estudiar, conocer e investigar la etiologa microbiana de las enfermedades infecciosas de la cavidad bucal. No obstante, la clave del diagnstico microbiolgico, va a depender de una adecuada toma de muestra, su cuidado en la manipulacin y transporte al laboratorio, por parte del clnico12. VI.2.6. Fichas por especialidades. Constituyen una historia clnica aparte y son anexadas a la historia clnica segn el tratamiento especializado que requiera el paciente. Algunas de las fichas usadas en odontologa son las siguientes: Medicina Bucal (Patologa Oral y asociada). Operatoria y Esttica. Periodoncia. Rehabilitacin Oral. Endodoncia. Odontopediatra. Ortopedia funcional de los maxilares y Ortodoncia. Desrdenes de la ATM. Ciruga bucal y maxilofacial. Implantologa.

54

VI.3. DIAGNSTICO.
(Del griego di, a travs, y gnnai, conocer). Acto por el cual el mdico, agrupando los sntomas mrbidos que ofrece el enfermo, los atribuye a una enfermedad que ocupa su lugar en el cuadro nosolgico. El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona. Por ltimo podemos decir que es un proceso patolgico diferencindolo de otros. VI.4. PRONSTICO. Es el conjunto de datos que posee la ciencia mdica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Tambin la podemos definir como la prediccin de los sucesos que ocurrirn en el desarrollo de una enfermedad en trminos estadsticos. Otra interpretacin del pronstico es que es el juicio que forma el mdico respecto a los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de una enfermedad, y sobre su duracin y terminacin con conocimiento previo. Este conjunto de datos se obtienen de los mltiples estudios clnicos realizados sobre una enfermedad en concreto, generalmente series de casos. En estos estudios se obtienen unas variables llamadas factores pronstico que el mdico debe averiguar en un individuo en particular a travs de la sintomatologa y de las pruebas diagnsticas realizadas. Segn estos factores pronstico se establece un tipo de tratamiento. Un pronstico se puede expresar de una forma cualitativa o cuantitativa. Con respecto a la forma cualitativa son comunes los trminos

"buen, mal pronstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El 55

trmino "pronstico reservado" es un "pronstico incierto" o desconocido, que puede hacer sospechar lo peor. Con respecto a la forma cuantitativa de expresar el pronstico, se utilizan a menudo porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad. VI.5. PLAN DE TRATAMIENTO. Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan. Luego de realizar una evaluacin integral del paciente y poco a poco se dirige hacia la restauracin del diente individual. Es necesario para desarrollar un adecuado plan de tratamiento tomar en cuenta: 1. Lista de problemas 2. A cada problema se le da opciones de tratamiento con sus ventajas y desventajas 3. El tipo de tratamiento es seleccionado 4. Se enlista la secuencia del plan de tratamiento dental 5. Se obtiene un Plan de tratamiento Integral. La propuesta debe estar orientada hacia el PROBLEMA GLOBAL no de una sola pieza. Esto previene el sndrome de visin en tnel, donde nos enfocamos a lo evidente y se menosprecian las menos obvias pero importantes.

El odontlogo debe evaluar:

Principal molestia.
o

Sera el primer problema a ser tratado aunque su tratamiento definitivo sea postergado. 56

Atencin mdica/sistmica. Cuidado de emergencia. Presentacin del plan de tratamiento.

o

Presentar tanto un plan de tratamiento ideal como un plan alterno basado sobre las finanzas de paciente o factor tiempo y salud.

Procedimientos diagnsticos.
o

Se decide cules dientes son recuperables desde el punto de vista periodontal y restaurador.

Se decide la forma de reemplazo protsico

Control de enfermedades
o

Se controla la enfermedad activa (control de infecciones, control periodontal y control de caries).

Reevaluacin
o

Se puede alterar o interrumpir el plan de tratamiento.

Cuidado definitivo
o

Tratamiento final de cada pieza.

Control de mantenimiento
o

Diseada para mantener los resultados del tratamiento previo y prevenir la recurrencia de la enfermedad.

Evaluacin de placa y de la higiene oral Mantenimiento de la salud periodontal Deteccin de caries Prevencin de atricin dental

Se deben tomar en cuenta para esto el examen no clnico de la evaluacin:

Radiografas Modelos de estudio Es imprescindible distinguir los hallazgos normales de los anormales y

determinar cul de los hallazgos anormales constituyen problemas que requieren de tratamiento, as conseguiremos un plan de tratamiento idneo para el paciente. 57

VI.6. El consentimiento informado. Como consecuencia del desarrollo de la Legislacin en referencia a los derechos de los pacientes se establece que los pacientes tienen derecho a toda la informacin relativa a los procedimientos que se les van a realizar para mejorar su estado de salud. Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio 2. El consentimiento informado es el documento fsico que debe leer el paciente antes de la intervencin para que pueda ejercer su derecho a decidir si contina con l o no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento 2. En lneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son Fecha. Nombres y apellidos de paciente. Nombres y apellidos del representante legal en caso se trate de un paciente incapaz. Nombres, apellidos y nmero de COP del odontlogo tratante. Descripcin de riesgos personalizados, reales y potenciales del

procedimiento o de la intervencin quirrgica o del uso de medicamentos. Edad del paciente. Profesin u ocupacin del paciente, Molestias registradas en la anamnesis. Alternativas de tratamiento. Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o el representante legal13. La importancia legal es de suma relevancia ya que supone una proteccin de los derechos del paciente y del profesional2. El Consentimiento Informado es presentado a la comunidad odontolgica por el Comit de Medidas Disciplinarias del Colegio Odontolgico Regional de 58

Lima y tiene como finalidad velar por el ejercicio de la profesin odontolgica dentro de las normas de moralidad, honestidad y honorabilidad, basndose en el cumplimiento estricto del Cdigo de tica Profesional y Deontologa, as como en las dems normas del Colegio Odontolgico del Per, que rigen las disciplinas con las que orientan y supervisan el ejercicio legal profesional13. Uno de los objetivos de este comit es deslindar responsabilidades de los profesionales que sean denunciados por alguna infraccin a las normas ticas y legales de la institucin13. Pensando en este objetivo, el Comit de Medidas Disciplinarias ha elaborado una propuesta de Consentimiento Informado, cuya versin original ha sido dictada por el Ministerio de Salud. Este, es un instrumento de uso obligatorio por los cirujanos dentistas antes de realizar algn procedimiento o tratamiento en pacientes13. Qu es el consentimiento informado? Es un documento mdico legal mediante el cual el profesional de la salud da a conocer, en trminos sencillos y claros, el diagnstico del paciente, los detalles del tratamiento a realizar y las posibles y eventuales consecuencias que puedan originarse cuando el paciente no siga las instrucciones dadas por el cirujano dentista13. El consentimiento informado es la anuencia libre, voluntaria y consciente manifestada por un paciente, en el pleno uso de sus facultades, despus de recibir la informacin adecuada a efectos de que se lleve a cabo en l una actuacin mdica en el tratamiento de su salud. Por qu se crea el Consentimiento Informado? Se crea por la necesidad de tener un documento escrito en donde el profesional y el paciente acuerdan la conveniencia de realizar un determinado tratamiento13. 59

Para qu sirve el Consentimiento Informado? Para evitar malentendidos y garantizar el cumplimiento del tratamiento propuesto13. A quines beneficia el Conocimiento Informado? Al paciente porque le permite aclarar dudas e informarse de las consecuencias del procedimiento que se le practicar. Adems, le servir de garanta para el cumplimiento del tratamiento13. Al odontlogo porque es un documento que le permite poner en claro los alcances del tratamiento, evitando posteriores reclamos del paciente 13. Por qu es importante el Consentimiento Informado? Este documento, es parte de la historia clnica y es de carcter legal, por lo que garantiza la buena relacin profesional paciente en bien de la profesin odontolgica13.

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BIBLIOGRAFIA
1. Surs Batllo, Antonio ; Surs Batll, Juan Semiologa Mdica y tcnica exploratoria Edit. Masson S.A. - 8 edicin 2007 Barcelona Espaa. 2. http://www.cs.urjc.es/biblioteca/Archivos/introduccionodontologia/Historiacli nica/Historiaclinica.pdf 3. Paola Mara Botero Mariaca, Andrea Pedroza Garcs, Natalia Vlez Trijillo, Alexandra Ortiz Ramrez, Eliana Mara Calao Flrez, Diana Mara Barbosa Li - Manual para realizacin de historia clnica odontolgica del escolar - Edit. Universidad Cooperativa de Colombia. - Primera edicin Marzo 2007 Colombia. 4. 5. 6. 7. http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.htm http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm http://www.sdpt.net/hcd/hcd1.htm Jaime Arias, Mara ngeles Aller, Enrique Fernandez Miranda, Jos Ignacio Arias, Laureano Lorente Propedutica quirrgica: preoperatorio, operatorio, postoperatorio Edit. Tebar - 2004. 8. 9. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/docconsulta/documentos/nt_odontograma.doc http://criminalisticaodg.wikispaces.com/file/view/La%20Cartadental.pdf/160308945/La%20Car tadental.pdf 10. definicion.de/odontograma 11. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003656.htm 12. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S000163652002000100015&script=sci_arttext 13. http://www.col.org.pe/?s=consentimiento+informado&x=0&y=0

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INDICE

INTRODUCCIN. MARCO TERICO I. II. DEFINICIN. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLINICA. II.1. Confidencialidad. II.2. Seguridad. II.3. Disponibilidad. II.4. nica. II.5. Integridad. II.6. Precisin. II.7. Claridad. II.8. Legible. II.9. Descriptiva. II.10. Cronolgica. II.11. Completa. III. IV. V. VI. SOPORTE FSICO DE LA HISTORIA CLNICA. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLNICA. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA. PARTES DE LA HISTORIA CLNICA. VI.1. ANAMNESIS. VI.1.1. Datos de filiacin. VI.1.2. Anamnesis sistmica. VI.1.3. Antecedentes familiares. VI.1.4. Antecedentes personales. VI.1.5. Historia de la enfermedad actual. VI.1.6. Motivo de la Consulta.

03 05 05 08 08 09 09 09 09 09 10 10 10 10 10 10 11 12 12 12 13 14 14 14 16 17 62

VI.2. EXPLORACIN FSICA. VI.2.1. Examen clnico general. VI.2.1.1. Ectoscopa. VI.2.2. Examen psiquico elemental. VI.2.3. Examen clnico regional. VI.2.3.1. Extraoral. VI.2.3.2. Examen intraoral. VI.2.4. Odontograma. VI.2.4.1. Definicin. VI.2.4.2. Norma tcnica del odontograma. VI.2.5. Exmenes complementarios. VI.2.5.1. Diagnstico por Imgenes. VI.2.5.2. Exmenes de laboratorio. VI.2.5.2.1. Hemograma. VI.2.5.2.2. Coagulacin y sangra. VI.2.5.2.3. Anlisis de orina. VI.2.5.2.4. Examen histopatolgico. VI.2.5.2.5. Examen microbiolgico. VI.2.6. Fichas por especialidades. VI.3. DIAGNSTICO. VI.4. PRONSTICO. VI.5. PLAN DE TRATAMIENTO. VI.6. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. BIBLIOGRAFA.

17 17 17 18 18 18 19 20 20 21 38 38 39 39 41 43 49 50 54 55 55 56 58 61

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