A glndula tireide todo mundo tem. Chega um pcte humilde e fala: drtenhotireide.

Ainda bem que tem tireidepq todo mundo tem tireide, a no ser quem tiver agenesia de tireide e essa pessoa vai ter que fazer o teste do pezinho e vai detectar se tem hipotireoidismo congnito e vai ter que repor hormnio pela vida toda.

A glndula tireoide tem 2 lobos e seu formato se assemelha a de uma borboleta. Cerca de 10-20 % das pessoas tem o lobo piramidal que um lobo acessrio, porm o maiscomum ter o istmo e os 2 lobos.

Aqui um achado ps necropsia de uma tireide e o peso normal de 20 gramas e muitas vezes a nossa tireide no palpvel ou no mximo uma polpa digital para cada lobo.

A forma de fazer a palpao da tireide: fica na frente do paciente e comprime o lobo D para poder palpar o lobo E ou fica atrs do paciente para palpar a tireide.

Qual a importncia de estudar a tireide. Ela produz 2 hormnios T3 e T4 que so responsveis pelo crescimento; metabolismo de carboidaratos; metabolismo de gorduras; Gorduras plasmticas e hepticas; Metabolismo de vitaminas; Taxa de metabolismo basal; Peso corporal e Respirao. - Sistema cardiovascular: Fluxo sangneo e dbito cardaco; Freqncia cardaca; Fora do batimento cardaco; Volume sangneo; Presso arterial. - Trato gastrointestinal; - Sistema nervoso central; - Funo dos msculos; - Efeito sobre o sono; - Outras glndulas endcrinas; - Funo sexual. A tireide uma glndula que regula vrios sistemas no nosso organismo. Aqui so dados dos EUA onde se dizem que 5% da populao americana temhiper ou hipotireoidismo. E 360 mil casos novos de hipertireoidismo so diagnosticados por ano nos EUA. Cerca de 1,8% da populao americana faz uso de Levotiroxina. As mulheres tem 10X mais chance de ter problema de tireoide do que o homem porque muitas das patologias tireoidianas so autoimunes e a mulher mais propensa a ter doena autoimune do que o homem.A prevalncia aumenta com a idade principalmente depois dos 50-60 anos de idade.

Para ter o hipotireoidismo a principal causa a TIREOIDITE DE HASHIMOTO, vamos ter fatores genticos (parente de 1 grau com a doena), fatores ambientais e os fatores imunolgicos. Na tireoidite de Hashimoto vamos ter um predomnio de fatores de destruio, anticorpos que vai atacar essa tireide para destruir causando uma inflamao, que justamente essa tireoidite de Hashimoto que a principal causa de hipotireoidismo. Nessa balana o que vai preponderar sero os fatores destrutivos. Essa balana vai pender mais para os anticorpos de destruio. Fatores associados ao risco aumentado para hipotireoidismo: Idade >60 anos; sexo feminino; bcio; doena nodular tireoidiana; histria familiar de doena tireoidiana; historia de radioterapia para cabea e pescoo (radiao externa e iodo radioativo); doena autoimune tireoidiana e extratireoidiana; frmacos (amiodarona = um antiarritimico, ltio, tionamidas = usado no tto do hipertireoidismo, alfa interferon = usado no tto de Hepatite C); baixa ingesto de iodo; sd de Down; sd de Turner. TIREOIDITE DE HASHIMOTO A principal causa do Hipotireoidismo. Vai ter uma destruio do tecido tireoidiano mediado por clulas (infiltrado linfocitrio) e anticorpos (antiperoxidadese e antitireoglobulinaestaro elevados que vai levar ao hipotireoidismo). Esses anticorpos age no receptor do TSH e bloqueia esses anticorpos. J o TRAB (Anticorpo anti-receptor de TSH) um anticorpo de estimulao que mais importante na Doena de Graves do que na Tireoidite de Hashimoto.

No exame da tireide pode ter uma criana com bcio nos primeiros meses ou nos primeiros anos de vida podendo ter um defeito congnito na sntese dos hormnios tireoidianos (Tireoidite de Hashimoto - TH ou grave iodo na dieta). No adulto a grande maioria dos casos de hipotireoidismo vai ser a Tireoidite de Hashimoto. No hipotireoidismo central que muitas vezes no tem o bcio, ou seja, SEMPRE o paciente no vai ter bcio. Tem o hipotireoidismo Primrio, Secundrio e Tercirio. O PRIMRIO o problema est na glndula tireoide. O SECUNDRIO o problema est na hipfise. O TERCIRIO o problema est no hipotlamo.Quando o problema for na hipfise ou no hipotlamo pode ser chamado de Hipotireoidismo Central. Se a glndula tireoide no esta trabalhando direito a hipfise vai aumentar a produo de TSH e o hipotlamo tambm vai aumentar a produo de TRH. Quando o problema secundrio o problema na hipfise e esta no manda ordem para tireoide trabalhar e vai ter um TRH TSH T3 e T4. Se o problema for no hipotlamo, o hipotlamo no produz o TRH e no estimula a hipfise a produzir TSH e menos T3 e T4 iremos ter. Se dentro de uma empresa, temos o empregado-gerente-presidente, se o empregado no est trabalhando vai vim a ordem do presidente e do gerente para trabalhar mais. No secundrio o problema no gerente pois ele no esta mandando o empregado trabalhar, e o presidente viu a situao e ordenou o gerente a trabalhar mais, s que o problema desse gerente que ele no est doente, porem no est trabalhando direito. No tercirio o problema no presidente, se o presidente no est mandando a ordem para o gerente trabalhar o empregado no receber ordem para trabalhar.

Na etiologia temos o hipo secundrio (central) e podemos ter qualquer tumor ou da hipfise ou do hipotlamo e se na hipfise o tumor pegar a rea que produz TSH ele pode levar a produzir menos TSH e com isso vai ter menos hormnios tireoidiano (T3 e T4).No hipo central NO TEM BCIOporque o bcio nasce do estmulo do TSH, e quando temos o TSH elevado vai tentar estimular a tireoide a produzir T3 e T4 e isso que leva o bcio. Como o TSH est baixo no hipo central NO teremos o estmulo para formar o bcio.No hipo Primrio o problema na tireide. Na doena de Graves, est tratando o paciente com hipertireoidismo e est aplicando droga para sair do hipertireoidismo e ele pode sair do hiper e ir para o eutireoidismo e depois evoluir para o hipotireoidismo pelo uso das medicaes.Ps radio iodo que o tto usado para Doena de Graves ou para CA que outra causa do hipo primrio.Ps cirurgia, se temos um tecido tireoidiano onde retirou uma parte dele, vamos dizer que voc tem a tireoide e tinha um ndulo grande e o cirurgio fez uma lobectomia a esquerda + uma istmectomia e s vai ter esse tecido para fazer o que a glndula toda fazia. Ento existe uma situao onde esse pedao pode compensar mais existe situao onde esse pedao aqui no consegue produzir a taxa de hormnio que produzia e o paciente pode evoluir para o hipotireoidismo. Outras condies que podem levam tambm ao hipotireoidismo primrio.

Quadro mostrando as principais causas do hipotireoidismo primrio, lembrando que a principal causa a Tireoidite de Hashimoto.Agenesia = paciente nasce sem a tireoide. Ectopia Tireoidiana = o paciente pode ter tireoidesublingual.

No hipotireoidismo primrioou tireoidite de Hashimoto vamos ter uma agresso dos anticorpos da tireoide que vai levar a diminuio do T3 e T4 e a hipfise para tentar compensar vai aumentar a produo do TSH.

Aqui onde falei pra vocs, o bcio antigamente era muito comum devido a carncia de iodo (bcio endmico) sendo que o iodo um substrato utilizado pela tireoide para fazer o T3 e T4. Antes quando tnhamos uma condio de iodo em pequena quantidade, vai ter uma discreta diminuio de T3 e T4 e a tireoide comea a produzir um pouco a mais de TSH e a tireoide comea a hipertrofiar.

Dos sintomas do hipotireoidismo vai ter praticamente uma lentificao geral de todos os sistemas (ver quadro). Tem intolerncia ao frio. Pode levara infertilidade, lentificao dos reflexos patelar. Dos sintomas cardacos o paciente vai t er:

Dos sintomas cardacos o paciente com hipotireoidismo vai ter: bradicardia, hipertenso diastlica, derrame pericrdico que muitas vezes esse derrame reverte com tto(Levotiroxina que usado no tratamento do hipotireoidismo).

FASES CLNICAS DO HIPOTIROIDISMO Na 1 Fase = tem inicialmente uma discreta diminuio do T4 e para evitar que o T4 reduz, o TSH j faz uma discreta elevao para tentar compensar. Vamos ter inicialmente um hiposubclnico(que quando o TSH est elevado e o T3 e T4 esto normais). Vai chegar um momento que isso vai evoluindo e no processo inflamatrio os anticorpos vai aumentando e o T4 comea a cair. OBS.:O T4 cai primeiro que o T3. por isso que normalmente quando vamos fazer o screnning de um paciente que suspeitamos de hipotireoidismo, a gente s dosa o TSH e o T4 livre porque o T3 demora muito tempo para diminuir e no nosso organismo existe a converso perifrica de T4 em T3. Ento por isso que o T3 tambm demora a diminuir. Finalmente tem a fase do hipotireoidismo manifesto como fase de TSH alto e T3 e T4 baixo. HASHITOXICOSE = muitas vezes existe uma presso intensa dos anticorpos de destruio que fazem com que haja uma liberao intensa de hormnio na circulao e ocorre s uma liberao excessiva de hormnio T3 e T4 e NO h uma liberao a mais de hormnio. Ento h uma liberao excessiva de hormnios T3 e T4 e o TSH cai para depois normalizar. Ento seria uma fase inicial da tireoidite de Hashimoto. Ento o paciente inicialmente pode ter hipertiroidismo transitrio para depois evoluir para hipotireoidismo. Como vou saber se isso no Doena de Graves? A situao que vamos ter ser os anticorpos de destruio positivo em altos ttulos e o de estimulao negativo. DIAGNSTICO DE HIPOTIREOIDISMO SUB-CLNICO: vai ter o TSH elevado com T4 livre normal. Muitas vezes o paciente assintomtico ou tem sintomas discretos da doena.

Esse algoritmo era usado antigamente quando no tinha RM de hipfise para fazer. Ento pensou no pcte com hipo e dosou o TSH e T4 livre. O TSH normal e FT4 (frao livre de T4) normal. TSH aumentado e FT4 baixo ou normal hipo primrio. No primrio sempre o TSH estar alto e nunca vai pensar em hipo 2 ou 3 com TSH alto. No vai pensar nisso, mas existe uma pequena percentual da populao com hipo central esse TSH sobe. De 100% apenas 8% dos pacientes com TSH com hipo central o TSH sobe (isso uma exceo que no vai cobrar). No hipo central o TSH baixo ou normal e a FT4 baixa. No hipo central antigamente fazia esse teste do TRH para tentar descobrir se o problema era na hipfise ou no hipotlamo. Hoje em dia como tem a RM no se faz esse teste do TRH. O que esse teste do TRH? Vamos dar o TRH sinttico feito no laboratrio ao paciente de forma injetvel e vai ver a resposta da hipfise o quanto ela vai produzir TSH. Por exemplo, injetou TRH e vai dosar o TSH basale 30 minutos depois o TRH e 60 minutos depois o TRH. Se o problema for na hipfise vai dar o TRH mas a hipfise no vai responder e o TSH no vai subir.Se o problema for no

hipotlamo vai ter um pico tardio do TSH. Se o problema for na tireide vai ter uma resposta exagerada do TSH porque essa tireoide est trabalhando normal. Hoje em dia como temos a RM no vai ficar perdendo tempo fazendo o teste do TRH. Na RM vamos ver se tem problema na hipfise ou no hipotlamo. Ento suspeitou de hipo vamos dosar TSH e T4 livre e no dosamos o T4 total porque ele muitas vezes ligado a albumina, a TBG.ento TSH diminudo ou normal ou algo aumentado, porque no TSH alto e T4 livre baixo vamos pensar no hipo primrio. Obs.:Como falei, existem algumas situaes do hipo central que o TSH pode estar um pouco elevado, mas raro.Ento pensou em hipo central fazer RM e se tiver tumor ou leso infiltrativa tem que fazer cirurgia ou radioterapia. No hiposubclnico, quando a gente trata?? Se o TSH > 10 deve tratar o hiposubclnico ou se o paciente tiver sintomas de hipotireoidismo ou gestantes com hiposubclnico deve tratar. Se os anticorpos tiverem elevados com antiperoxidadese ou antitireoglobulina ou se o paciente tiver dislipidemia. So algumas situaes mesmo com T4 livre normal a gente comea a fazer a reposio com levotiroxina. No hipo 1 vamos ter TSH alto e T4 livre diminudo. Inicialmente tem apenas elevao do TSH e depois vai reduzir o T4 e depois o T3.Um tero dos pctes com hipotireoidimo os nveis de T3 esto normais.

No hipo central vai estar normal ou diminudo, mas pode estar discretamente elevado pelo aumento do contedo do cido silico no hormnio. Foi feito uma pesquisa no HC com 108 casos de hipo central (TSH). Foi visto que 92% dos casos o TSH era normal ou diminudo e 8% do TSH era um pouco aumentado.O normal do TSH de 0,27 - 4,2. Quando esse TSH 6,7 ou 8, muitas vezes o T4 livre ainda est normal e tem um hiposubclnico. Para encontrarmos um hipotireoidismo com T4 livre baixo, muitas vezes o TSH est acima de 20,30 ou 40.Quando a gente suspeitaria que esse hiposeria central com esse TSH alto? Quando ele tiver um TSH < 10 e T4 livre baixo.

O tto ser uso daLevotiroxina pela manh em jejum. A meia-vida cerca de 7-8 dias. Ento o uso irregular e o esquecimento do pct de tomar o medicamento por 1-2-3 dias no vai ter muito problema devido a meia vida da medicao. bom fazer regular.

Aqui tem os nomes comerciais, sendo o Puram T4 o mais conhecido. Antes dava ao pct uma dosagem de 75 microgramas e era pouco e aumentava para 100 e ficava muito. Ento, criou dosagem intermediaria entre um e outro para facilitar o tto. A dose de reposio de Levotiroxina em criana maior que no adulto porque ele est em fase de crescimento. Obs.:NO existe alergia ao hormnio puro. O que pode acontecer, por exemplo, se o paciente tiver tomando uma dosagem pouco acima do valor de reposio, ele pode ter sintomas do hipertireoidismo (palpitaes, insnia, tremores, perda de peso, nervosismo exagerado). Se encontrarmos um pct com hipo comeou a tratar, s que a dosagem que est dando est passando um pouco da dosagem de reposio e pode ter nesse caso sintomas do hipertireoidismo. Se no fizer acompanhamento pode levar o pct a osteoporose se a reposio tiver muito aumentada. Chegou um pct com sintomas com hipo (TSH alto e T4 livre baixo) comecei a repor o hormnio e depois de 4-6 semanas de inicio da reposio, devo fazer uma novo teste da funo tireoidiana. Se o TSH tiver no limite que eu quero, deve fazer acompanhamento anual. Em mulheres gestantes e na

lactao essa dosagem aumenta em 25% na dosagem que ela tomava, por exemplo, se antes de engravidar a mulher tomava 100 microgramas, durante a gravidez ela pode precisar tomar 125 microgramas. Ento toda mulher grvida que estiver fazendo reposio hormonal com levotiroxina, muitas vezes a gente precisa aumentar a dosagem. Em doses a dosagem, o idoso por conta da reduo do metabolismo, pode requerer uma dosagem menor de hormnio. Em mdia os adultos vai ficar entre 1.6 e 1.8mcg/Kg de peso ideal. A levotiroxina em microgramas e no em miligramas. Em mdia vai se de 100-150 mcg nas mulheres e de 125-200 mcg nos homens. Em crianas e adolescentes como esto em fase de crescimento a proporo deles em mcg/Kg ir ser maior que no adulto.Aqui tipo forma de bolo, inicia o tto com 50 mcg e depois passa para 100 mcgaps 7-10 dias. Na prtica no isso que fazemos para todos pacientes. Muitas vezes utilizamos a nossa experincia para com a doena para muitas vezes j acertar fazer a reposio quase prxima que o normal. Pacientes muito idosos com coronariopatias ou hipo de longa durao, a gente deve iniciar com dosagem menor e reajustar essa dosagem com doses menores e intervalos maiores porque nesses pacientes tem mais risco de fazer arritmia cardaca e por isso tem que comear com dosagem pequena e aumentar gradativamente. A resposta ao tto avaliada pela dosagem do TSH e do T4 livre aps 6 semanas.Se TSH persistir elevado, vai a dose em 12,5-25 mcg at normalizao do TSH (antigamente essa meta de TSH era meta 0,5-2,0. Hoje nos livros maisnovos a meta a ser usada de 0,5 2,5). Obs.:No hipo central o nosso parmetro ser sempre o T4 livre porque o TSH est sempre baixo ou normal e ele nunca vai subir.

As metas na reposio do T4 Livre de acordo com a faixa etria. No paciente de 20-60 anosa mdia de manter o TSH de 0,5 2,5. Em pacientes com 60-70 anos a mdia de manter o TSH de 2-6. Ver quadro.

Depois que consegui trazer aquele TSH para 0,5 2,5 no adulto, tem que fazer um acompanhamento a cada 6 meses ou a cada 12 meses.A omisso por alguns dias da LTiroxina no traz maiores malefcios para o paciente por conta da meia-vida da Levotiroxina.Efeitos adverso apenas se der uma superdosagem e vai aumentar o risoco de arritmia (idosos); aumento da PA; osteoporose, da miocrdica isqumica; hipertrofia de VE. Isso s ocorre se tiver dando uma dose excessiva. Vamos dizer que iniciamos e tto e os exames esto sempre com TSH alto e T4 Livre baixo e temos que questionar se o pct est fazendo uso dirio da medicao. Se ele chega e fala para o mdico que toma 1 dia sim e 4 no. Ento, deve orientar ele tomar todos os dias ou pode fazer o esquema: se prescreveu para tomar 50 mcg/dia e da a gente calcula uma dose pouco maior que essa de 50 e divide por 7 e d a ele para tomar por semana. Por exemplo, se o pcte toma 50 mcg/dia e a gente calcula 60mcgX 7 = 420 mcg e dai a gente coloca ele pra tomar esse 420 mcg/semana. Doses de 1000 mcg/semana so bem toleradas e eficazes.

Existem situaes que preciso aumentar a dosagem do hormnio. Qualquer pcte que esteja tendo m absoro intestinal (DII; d de Chron; retocolite ulcerativa), em muitas vezes a dosagem da Ltiroxina pode ser aumentada. Na gravidez pode ser aumentada a dosagem.

Existem algumas drogas que reduzem a absoro da Levotiroxina como: Colestiramina , Hidrxido de Alumnio, Sucralfato, Sulfato Ferroso, Carbonato de Clcio , Raloxifeno.DROGAS OU SITUAES QUE A CONVERSO DE T4 EM T3: Amiodarona.

Tem algumas drogas que aceleram a metabolizao da Levotiroxina como: Rifampicina, Fenobarbital, Carbamazepina, Estrognio, Fenitona , Estrognio , Sertralina.

H Situaes em que as necessidades de Levotiroxina podem estar alteradas (necessidade ): ENVELHECIMENTO ( idade > 65 anos ). TERAPIA ANDROGNICA EM MULHERES.

Tabela com os requerimentos aumentados e diminudos da levotiroxina.

Esse foi um trabalho mostrando a comparao com pct com eutireoidismo com pct com HTSC (hipotireoidismo subclnico) e com os mesmos sintomas. Eles viram que no eutireoidismo (TSH e T4 Livre normal) e no hiposubclnico (TSH alto e T4 Livre normal). Foram questionados quanto a sintomatologia. Quanto a reduo de memria os pct com eutireoidismo tinha reduo menor em relao aos HTSC. Ver demais sintomas no quadro. Tem que ter muito cuidado e comear a tratar um pct com

hipotireoidismo subclnico, porque pct com funo tireoidiana normal vai ter sintomas que se assemelha ao hipotireoidismo.

No hiposubclnico aquele que se tiver anticorpo deve tratar. Se no tiver anticorpo com TSH > 10 deve tratar. J existem congresso onde querem diminuir esse 10 para 8 e da comear a tratar o pct com TSH > 8. Hoje utiliza acima de 10. Vamos supor que o TSH est entre 4,2 10 e se o pct tiver sintomas, bcio, doena autoimune, dislipidemia deve optar por tratar. Se no tiver nenhuma dessas situaes vai s acompanhar o pcte.

Qual a importncia do Diagnstico do Hipotireoidismo Subclnico? porque os pcte com hiposubclnico pode alguns ter ganho de peso, cansao, fraqueza, LDL, Lp-a, HDL, disfuno miocrdica ( FE de VE), disfuno muscular, prolactina, infertilidade,polineuropatia, depresso. O que fao quando estou na dvida com o paciente e vou comear a tratar, mas devo ficar observando o que ele est sentindo, se vai melhorar alguma coisa ou no. Isso para ter um parmetro. Se o pct est com vrios sintomas e depois da reposio ele melhorou de vrios porque era o hipotireoidismo que estava causando aqueles sintomas. Se no melhorou de nenhum sintoma provavelmente no por conta do hiposubclnico. Muitas vezes pode ter essa evoluo do hiposubclnico para o hipotireoidismo clnico. Ento, tem um pct com edema palpebral, pele seca, letargia, madarose (perda do tero distal da sobrancelha).Hipercarotemia (pele amarelada).

Foto antes e depois do tratamento. Apesar de muitas vezes o pct com hipotireoidismo queixa que est engordando, isso reteno de lquido (inchao) e a pct no est gorda, e sim, est com edema.

Para detectar o hipotireoidismo congnito tem que fazer o teste do pezinho. Quando vai pensar no hipo congnito??Se tem um RN e achou que a ictercia dele era fisiolgica, mas essa ictercia est persistindo por mais dias que o esperado, choro roco, constipao, sonolncia, dificuldade para amamentar, hrnia umbilical so alguns dos indcios que aquele RN pode ter o hipo congnito.

Se o incio do hipotireoidismo for aps os 2 anos de idade NO vai ocorrer retardo mental porque at os 2 anos vai ter a formao do SNC. Se for aps os 2 anos vai ter baixa estatura, edema de face e mos, surdo-mudez, sinais neurolgicos de anormalidade, demora do aparecimento dos caracteres sexuais secundrios. Ento, se nasceu com hipo congnito e no foi tratado a gente pode ter uma criana com CRETINISMO. Ver quadro acima. Sd Van Wyk-Grumbach = puberdade precoce. Abaixo tem crianas com hipo congnito: macroglosia, hrnia umbilical.

Se for aps os 2 anos vai ter baixa estatura, edema de face e mos, surdo-mudez, sinais neurolgicos de anormalidade, demora do aparecimento dos caracteres sexuais secundrios.

Nesta foto a pct aps o tto teve aumento de cabelo. Edema regrediu. A madarose melhorou. Esse um pct com hipotireoidismo grave que comeou a tratar.