PROPEDETICA

Definiciones: FISIOPATOLOGA estudio de las alterac funcionales del organismo a causa de la enfermedad PROPEDUTICA estudio o enseanza introductoria q antecede a otro SNDROME signos y sntomas con una base fisiopatolgica comn reunidos independientemente de la causa de la enfermedad. SEMIOLOGA estudio individualizado de cada uno de los signos y sntomas -se precisa: su origen, caractersticas, evolucin, estado actual y relacin con enfermedades determinadas SEMIOTECNIA tcnica aplicativa de la semiologa DIAGNSTICO relacin de los signos y/o sntomas de un paciente con el conocimiento q se tiene de las enfermedades -niveles sintomt, signolg, sindromt, anatomotopogrf, etiolg, fisiopatolg, patognico, nosolg y diferencial. - a travs de estos niveles al final llegas al dx integral PRONSTICO prediccin hipottica, razonada y fundamentada de la probable evolucin de un enfermo TERAPUTICA recursos utilizados para combatir la enfermedad y evitar su progresin -siempre se basa en el diagnstico. INSPECCIN GENERAL El estudio del fenotipo, comprende el registro de tres categoras de hechos: 1. Fenmenos somticos.- nocin de somatotipo, sexo, estatura, peso, edad aparente y actitud somtica 2. Fenmenos psquicos o mentales.- actitud psquica, grado aparente de inteligencia 3. Fenmenos relativos a la situacin social y cultura.- indumentaria, cuidado personal, nivel econmico probable, nivel cultural probable A estos deben agregarse: - GRUPO A: facies, displasias, vendajes o apsitos, mutilaciones y deformaciones - GRUPO B: tics u otros movimientos anormales, anomalas del lenguaje y rasgos anormales de la conducta - GRUPO C: ambiente domiciliario, familiar o habitat, existencia de hechos antisociales o de profundas discrepancias en la vida cultural y social Nocin del somatotipo Se propone el empleo de la clasificacin del somatotipo de Sheldon; quien propone que la morfologa externa del humano puede ser analizada por medio de tres componentes: 1. Endomorfia: relativa a rganos digestivos derivados del endodermo 2. Mesomorfia: se refiere a huesos, msculos y tejido conjuntivo derivados del mesodermo 3. Ectomorfia: implica el desarrollo de piel y SN derivados del ectodermo Segn Sheldon todos existen, pero en diferentes proporciones y se pueden clasificar en una escala del 1 al 7 *1 mnima y 7 mxima (lmites normales) Para facilitar la aplicacin de este sistema se han formado 7 categoras: Endomorfos: el 1er componente es mayor que los otros 2 por al menos 1 unidad Mesomorfos: el 2 componente es mayor que los otros 2 por al menos 1 unidad Ectomorfos: el 3er componente es mayor que los otros 2 por al menos 1 unidad Endomesomorfos: el 1 y 2 componentes estn balanceados (o no difieren por mas de 1 unidad), pero exceden al 3 en una unidad Endoectomorfos: el 1 y 3 estn balanceados y exceden al 2 en al menos una unidad Mesoectomorfos: el 2 y el 3 estn balanceados y exceden al 1 en al menos 1 unidad Somatotipos balanceados: los tres componentes varan por menos de una unidad Estatura, peso Edad aparente Actitud somtica :actitud que toma el cuerpo como consecuencia de una intencin del paciente (libremente escogida/forzada) Actitud psquica: en el momento del examen: calma, serenidad, ansiedad, depresin, agitacin, inquietud o temor. Grado aparente de inteligencia Indumentaria, cuidado personal, nivel econmico probable Nivel cultural probable SOMATOMETRIA La somatometria es el conjunto de tcnicas para obtener medidas precisas de las dimensiones corporales de una persona. Calculo del peso corporal recomendable:

IMC: relaciona la estatura del paciente con su peso corporal y as cuantifica la magnitud de dficit o exceso de peso. Peso del paciente (Kg)/Estatura (cm)2 - Son incompatible con la vida los valores menores de 11 en mujeres y 13 en hombres CLASIFICACIN Delgadez Normalidad Sobrepeso grado 1 Sobrepeso grado 2 Sobrepeso grado 3 LIMITES <de 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-39.9 >de 40

Distrubucin de la masa corporal 1. Androide (manzana): mayor proporcin de grasa en la parte superior del cuerpo. Riesgos: mayor resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, DM2, hiperlipidemia, ateroesclerosis, isquemia o IAM, HA, gota, trastornos menstruales, hirsutismo, cncer de mama o endometrio y mortalidad prematura. 2. Ginecoide (pera): mayor proporcin de grasa en la parte inferior del cuerpo. No presenta riesgos. El ndice cintura-cadera: x por 100 permetro de cintura (cm) y divide entre el permetro de la cadera. Resultados normales: .71-.84 en mujeres y .78-.93 en hombres (si es > es androide y si es < ginecoide). Permetro del Brazo Permetro de brazo relajado: distancia perimetral del brazo derecho en ngulo recto al eje longitudinal del hmero, cuando el sujeto est parado erecto con el brazo relajado colgando al costado del cuerpo (palma mirando el muslo). La cinta es colocada en la marca que determina la distancia media entre los puntos acromial y radial (lnea media acromial-radial). Permetro de brazo flexionado en mxima tensin: la mxima circunferencia del brazo derecho elevado a una posicin horizontal en el plano sagital, con el antebrazo flexionado en supinacin, en contraccin mxima (articulacin del codo en ngulo de 45). El sujeto es estimulado a sacar bceps". Una flexin submxima preliminar permite determinar el lugar de la mxima circunferencia; luego se le pide que haga la mxima contraccin, alentando verbalmente. Esta medicin es obtenida estando el evaluador parado lateralmente a la derecha del sujeto Brazada Se compara la relacin entre la longitud de los brazos extendidos de punta del dedo medio derecho a punta del dedo medio izquierdo. Brazada: estatura. En nios esta relacin 1:1, en adultos es de 1:1.2 - En el S. de Klinefelter o Marfan la brazada es > - En el dismorfismo y la acondroplasia la estatura es > Peso Ideal Se multiplica estatura en metros2 x constitucin sea. Constitucin sea: Constitucin pequea = 20 Constitucin mediana = 22.5 Constitucin grande = 25 Superficie corporal Clculo de la superficie corporal (SC) a partir del peso (P, kg) y la talla (T, cm): Mosteller: SC = (P x T/3600)0,5 Haycock: SC = P0.5378 x T0.3974 x 0.024265 Biering: SC = 10.9 x P0.67 Dubois-Dubois; SC = P0.425 x T0.725 x 0.007184 Boyd: SC = 3.207 x P(0.7825 0.01188 Log P) x T0.3 Gehan: SC = P0.51456 x T0.42246 x 0.0235 Isackson: SCI = 1 + [(P + T - 160) / 100 Breitman: SC = 0.0087 x (P + T) 0.26 x 100 Von Schelling; SC = 5.3175 x T x 100.5 x P Vierordt: SC = 12,3 x P0.67 Bardeen: SC = 1.43(2P x 1000/T + 4T(P x 1000T)0,5

RGANOS DE LOS SENTIDOS. OJOS Agudeza Visual Ambliopa: de la agudeza visual. Amaurosis: prdida total de la vista. Escotoma: area ciega del campo visual. Hemianopsia ceguera de medio campo visual. Amaurosis fugaz: siente una nube que obstaculiza momentneamente la visin. Uso de Lentes: Emetropia: condicin en que los rayos de luz son enfocados adecuadamente sin tener q usar lentes. Ametropa: variaciones de la condicin emtrope que no se deben a opacidades. Hipermetropa: foco posretiniano, el ojo mas pequeo de lo normal, tiene una visin normal a mas de 6 m. Se corrige con lentes convexas +. Miopa foco prerretiniano, el ojo es ms grande de lo normal, no puede ver objetos distantes con claridad, se corige con lentes cncavas +. Astigmatismo: variacin del poder de refraccin a lo largo de diferentes meridianos del ojo, se debe a irregularidades en la forma de la crnea, se corrige con un lente cilndrico cncavo o convexo orientado en el meridiano adecuado. Presbicia: del poder de acomodacin por endurecimiento del cristalino, se corrige c/ lentes bifocales. Anisometropa: diferencia en los vicios de refraccin entre ambos ojos. Aniseicona: diferencia en el tamao de la imagen en los dos ojos. Secrecin lacrimal: Epfora: secrecin exagerada de lgrimas. Xeroftalmia: sequedad excesiva de las conjuntivas. La xeroftalmia produce: queratoconjuntivitis seca, y tmb puede formar parte del sndrome de Sjogren (queratoconjuntivitis seca, xeroftalmia y artritis). Fotofobia: sensacin ocular desagradable producida por estmulo luminoso, es producida por la contraccin dolorosa del iris afectada por procesos de la crnea y vea inervadas por la rama oftlmica del trigmino. Fosfenos (escotomas centelleantes, teicopsias): son sensaciones luminosas zigzagueantes. Son consecuencia de estimulos anormales en alguna porcin del sistema visual. Semiologa: Al cerrar los ojos o despus de ver objetos brillantes pueden verse imgenes cromticas se supone q son glbulos rojos en su curso a traves de los capilares Rayos luminosos de Moore. Imgenes desencadenadas cuando se mueven los ojos rapidamente mientras se sacude la cabeza o bajan ecaleras. Son causadas por la retraccin del humor vitreo que y arrastra la retina y forma tales imgenes. Escotoma centelleante de la jaqueca teicopsia. Equivalente al aura migraosa, el px ve subitamente una mancha luminosa, que se vuelve pulsatil y puede interceptar la visin a la mitad de los campos. Escotomas: defecto macular en el campo visual, es positivo si la mancha es oscura o negativo si la visin esta anulada. Dolor ocular: resultado de estimulos transmitidos por el V par craneal, ocurre en padecimientos traumticos, inflamatorios y neoplsicos. Entre los ms importantes estan la uvetis(anterior o iridiocilitis y posterior o coroiditis) y el glaucoma El glaucoma se caracteriza por el de la presin intraocular, la normal es de 10 a 21 mmHg. Es el resultado de un desequilibrio entre la produccin y salida del humor acuoso. Se acompaa de cefalea y percepcin de halos alrededor de las luces elctricas, tambin puede haber dificultad para adaptarse a la visin en la oscuridad. Hay edema del prpado, epfora, enrojecimiento alrededor de la crnea, opacidad de la misma que impide visualizar adecuadamente la retina. ODO Hipoacusia: de la agudeza auditiva. La funcin auditiva tiene dos fases. 1. Conduccin . paso de las vibraciones sonoras desde el medio externo hasta el lquido del odo interno (interviene la mb. Timpnica y los huecesillos del oido medio). Sus alteraciones producen disminucin de la intensidad del sonido. 2. Percepcin. Ocurre en la coclea donde las clulas del rgano de corti transducen las vibraciones a potenciales elctricos, la informacin se transmite por el nervio auditivo, hasta la corteza auditiva donde se realiza la comprensin del sonido. Una lesin en esta fase produce distorsin del sonido Acfenos: percepcin de sonidos en ausencia de estmulos auditivos externos. (tmb se llaman tinnitus). Causas: vasculares, neurolgicas, auditivas y psicgenas. En la enfermedad de Mniere (recurrente) y a laberintitis idioptica(autolimitada) se ascocian a vrtigo, nusea y vmito. Otorrea: flujo no hemorrgico por el conducto auditivo externo. Otorragia: flujo hemorrgico por el conducto auditivo externo.

Otalgia: dolor del odo, la inervacin sensitiva del pabelln auricular procede del nervio auriculotemporal, rama del maxilar inferior (mandibular) y de la rama auricular del plexo cervical superficial. La mucosa del tmpano esta inervada por el IX y por el filete carotidotimpanico que nace en el plexo carotdeo. Vrtigo: es la sensacin de desorientacin en el espacio asociado a sensacin de movimiento. (el mareo es la sensacin de desorientacin en el espacio sin sensacin de movimiento). Causada x una disfuncin en el sistema vestibular, perifrico (afecta al aparato vestibular: canales semicirculares, mcula, sculo, utrculo), central (afecta al VIII par craneal). Vrtigo paroxstico posicional benigno: provocado por el desplazamiento libre de partculas (otolitos) en los canales semicirculares, q normalmente estn fijos al utrculo y cuando se desprenden causan vrtigo. *Ataques isqumicos de la arteria basilar incluye sntomas vestibulocerebelosos (vrtigo, mareos, disartria y ataxia). NARIZ Rinorrea: flujo de origen nasal. La secrecin de moco es aprox. 1 litro en 24 horas. Ozena: atrofia de la mucosa nasal donde hay prdida de las glndulas productoras de moco y de secrecin normal. En las rinitis agudas se observa el fenmeno contrario. Epistaxis: sangre por las fosas nasales. GUSTO Disgeusia: identificacin anormal de sabores. Hipogeusia: en la percepcin de sabores. Hipergeusia.: en la percepcin de los sabores. Cacogeusia: perversin del sentido del gusto.. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Cefalea: dolor de cabeza. Cefalalgia: neuralgia enceflica (dolor superficial de uno de los nervios sensitivos de la cabeza). Migraa: cefalea localizada, casi siempre unilateral acompaado de trastornos oculares y psquicos. El dolor ocurre en:} a) estructuras intracraneanas: Senos venosos, arterias menngeas, arterias del polgono de willis y los pares craneales son fuente de dolor Las supratentoriales ( todas las de la fosa anterior y media) dan dolor referido a frontal, temporal y parietal anterior del mismo lado, siguiendo la distribucin del trigmino Las infratentoriales (fosa posterior) dan dolor referido a occipital del mismo lado, en la distribucin del IX, V y los tres primeros nervios cervicales. b) estructuras extracraneanas: Arterias del cuero cabelludo, de la cara; el contenido de la rbita, los msculos de la cabeza, etc. El dolor a cualquier nivel generalmente es provocado por la dilatacin de las arterias intra y extra craneanas (cefalea vascular a menudo causada por hipertensin intracraneana), la traccin de las venas intra y la compresin de los pares craneales, la irritacin menngea. La mayora de los dolores de cabeza en clnica se deben a mecanismos de vasodilatacin. Dolor orofacial (dolor en boca y cara): inervacin dada principalmente por el trigmino y sus ramas: oftlmica (nariz y frente), maxilar, mandibular. Las amigadalas estan inervadas por el nervio palatino (rama del maxilar), el lingual (rama del mandibular) y el glosofarngeo (inerva tmb lengua posterior, faringe posterior y epiglotis). El nervio inerva faringe parte inferior de la epiglotis y la trquea. Diplopa: visin doble. La visin binocular depende de la funcin de los musculos del ojo para que la imagen se proyecte en las retinas correspondietes. El rea 8 del lbulo frontal se encarga de los movimientos conjugados voluntarios y existe otra en el occipital que se encarga de los movimientos contralaterales de rastreo. Diplopa monocular: se debe a tastornos intrnsecos del ojo, la diplopia desaparece cuando se tapa el ojo enfermo. Su causa ms frecuente son anormalidades de refraccin. Diplopa binocular: se debe a una falta de ajuste de la coordinacin motora de ambos ojos. Son causados por parlisis de los msculos del ojo que dependen de la lesin de los nervios correspondientes. Ataques convulsivos Son accesos de contracciones musculares que sobrevienen por crisis violentas e involuntarias. Hay dos tipos: Tnicas, hay contraccin muscular sostenida que produce inmovilidad con ligero movimiento Clnicas hay periodos alternantes de contracciones y relajamiento.

Tetania: es la contractura tnica localizada o generalizada. El calcio y el magnesio estabilizan las membranas, una disminucin de estos aumentan la irritabilidad de las neuronas dando lugar a tetania. La alcalosis disminuye la fraccin de calcio ionizada con las mismas consecuencias. Alteraciones del sueo Insomnio: dificultad patolgica para dormir. Hipersomnia: Exceso de sueo Narcolepsia: sndrome caracterizado por ataques de sueo o prdida del tono muscular, alucinaciones hipagnosicas y parlisis del sueo. Letargia: Memoria y Demencia Memoria: facultad de reproducir impresiones archivadas en la mente. Amnesia: perdida de la memoria, puede ser antergrada no se recuerdan acciones recientes y retrgrada se olvidan experiencias antiguas. Demencia: es el estado de debilitamiento de las facultades mentales Personalidad: conjunto de cualidades fsicas y psquicas propias de la persona ESTADO MENTAL Desorientacin y confusin: Sntomas asociados: - delirios (ideas falsas, individuales e inaccesibles a la razn: persecucin, influencia = creer que se esta sujeto a la accin de fuerzas o agentes exteriores, referencia = pensar que ciertos eventos cono anuncios de TV, radio tienen un sentido personal, oculto o contienen mensajes especiales, grandeza, culpa y miseria. - alucinaciones (percepciones que ocurren en ausencia de estmulos exteriores correspondientes, proyeccin al exterior de imgenes mentales). Las alucinaciones visuales son mas frec en psicosis orgnicas y auditivas en las psicosis esquizofrnicas. - ilusiones (interpretaciones incorrectas de datos sensoriales) - cambios de humor (abatido, desalentado, atemorizado, intolerante, susceptible, irritable valorar la intensidad de estos cambios, el grado en el que interfieren con ocupaciones y diversiones habituales, si su iniciacin a iniciado por circunstancias adversas, cuanto duran los cambio de humor: horas o das, inestabilidad emocional, hora del da en la depresin endgena hay agudizacin de la angustia en las maanas que disminuye conforma pasa el da-) - ansiedad - tristeza - lentitud (para pensar o concentrarse mentalmente, caracterstico de la depresin) - despersonalizacin (alteracin en la percepcin de si mismo, incluye sentimientos de irrealidad y extraeza, distorsiones de la imagen corporal o cambios en el sentido de identidad) - agitacin, aceleracin del pensamiento y fuga de ideas (comn en estados maniacos) - insomnio - compulsiones (pensamientos que demandan en forma repetida la ejecucin de ciertos actos o rituales: lavarse las manos, contar, asociados con el sentimiento de que si no se llevan a cabo algo malo le ocurrir a la propia persona o a personas cercanas) - obsesiones (pensamiento o fantasas a menudo de contenido sexual, sdico, blasfemo u obsceno que tienden a ingresar en la conciencia de la persona involuntariamente; es normal que por ellas se sienta aterrorizada, avergonzada o culpable) - fobias (temores que sin tener bases en la realidad, se presentan ante ciertas situaciones u objetos) - alteraciones del apetito - toxicidad medicamentosa Depresin: estado endgeno o reaccin a circunstancias adversas de la vida investigar si el paciente ha sufrido estados depresivos anteriores semejantes al actual, alternando o no con estados de bienestar excesivo (con frecuencia los estados depresivos alternan con exaltacin eufrica = formas bipolares). Sntomas asociados: - angustia (estado de miedo indefinido, de aprensin, que se presenta en ausencia de estmulos externos amenazantes. En las crisis agudas el paciente se encuentra aterrorizado e impotente teme morir, perder la razn o sufrir algn dao irremediable. En las formas subagudas y crnicas, el enfermo vive en un estado persistente de aprensin. En la angustia puede ser aparente una preocupacin mrbida con el funcionamiento corporal: hipocondriasis o una fatigabilidad mental y fsica: neurastenia) - apata (afecto aplanado: incapacidad para reaccionar ante situaciones y estmulos ordinarios y an extraordinarios. El enfermo se encuentra retrado, desinteresado e indiferente) - tensin agresiva (irritabilidad y tendencia a reaccionar de forma violenta ante provocaciones pequeas) Ansiedad: sbita, crisis inexplicable de temor, ansiedad o pnico sin razn aparente; temeroso, no es capaz de pedir ayuda o de escapar en determinadas situaciones, dificultad para el control

de las preocupaciones; dedicar repetidamente. Sntomas asociados: - crisis de pnico - pensamientos obsesivos - comportamientos compulsivos

mas

tiempo

del

necesario

en

hacer

comprobar

cosas

Aceptacin de la enfermedad: aceptar las limitaciones que impone, el sufrimiento inevitable y sus consecuencias, pero manteniendo activa la aspiracin a recuperar la salud lo antes posible, y teniendo la disposicin a poner en juego los medios que estn al alcance para lograrlo. Negacin (actan como si en realidad no estuvieran enfermos, sienten que las restricciones impuestas por la enfermedad son injustificadas e innecesario el tratamiento) Desplazamiento de la agresividad (sus demandas son excesivas y se violentan cuando no se cumplen sus deseos, antagonizan a las personas que ms necesitan) Pasividad (se someten ciegamente a las rdenes del mdico, esperan obtener la curacin como premio a su buen comportamiento) Antecedentes Mdicos: alteraciones neurolgicas, ciruga cerebral, dao cerebral, efectos residuales, enfermedad crnica o debilitante, terapia psiquitrica u hospitalizacin Historia Familia: alteraciones psiquitricas, enfermedades mentales y alcoholismo, retraso mental, autismo, enfermedad de Alzheimer, alteraciones del aprendizaje Historia Personal y Social: estado emocional: sentimientos sobre s mismo; capacidad de adaptacin a sus tensiones en la vida; nivel de estrs; ansiedad o irritabilidad; inquietud; disminucin de la actividad sexual; problemas con el dinero, el trabajo, el matrimonio o los hijos, desnimo, objetivos vitales, frustraciones, actitudes, relaciones con los familiares. Nivel intelectual: historia educacional, cambios cognoscitivos, patrones de comunicacin, cambios en la memoria o en el proceso de pensamiento, acceso a la informacin. (Las alteraciones en las funciones intelectuales expresan generalmente enfermedad cerebral) - orientacin (preguntando al enfermo si conoce la fecha, lugar y funciones del lugar donde se encuentra) - memoria - juicio (plantear al enfermo pequeos problemas que ponen en juego su discernimiento) Patrones de sueo o alimentacin; apetito, prdida o aumento de peso; ansiedad. Consumo de alcohol. Consumo de drogas, sobre todo drogas de discoteca o las que alteran el humor Tipos de enfermos a los que se puede enfrentar el medico Perfeccionista: minuciosidad, apego al orden y a la rutina Pasivo, dependiente: explotador, dispuesto a recibir, demandante e incapaz de dar algo a cambio Pasivo, agresivo: aparentemente sumiso pero es integrante y distorsiona sutilmente los hechos para sabotear el tratamiento y antagonizar a las personas Paranoide: suspicaz, desconfiado, hostil, atribuye la culpa a los dems y adivina en ellos malvolas intenciones ocultas Histeroide: teatral, vanidoso, con necesidad de monopolizar la atencin e inclinado a dramatizar Ansioso: aprensivo, adicto al sufrimiento y al fracaso Psicpata: irresponsable e incorregible, para el las dems personas son objetos para ser explotados, hbil, manipulador, hace promesas que nunca cumple Destructivo: malvolo, dispuesto a causar sufrimiento sin objeto ni necesidad

EXPLORACIN DE LA PIEL Topografa: Significa enumerar lo sitios afectados por la dermatosis de acuerdo con la divisin clsica del cuerpo haciendo hincapi si predomina en algunos sitios como partes expuestas o cubiertas del cuerpo, salientes o entrantes, si es bilateral, si es simtrica o asimtrica. Con la topografa podemos concluir si la dermatosis es: a) Localizada a un segmento del cuerpo b) Diseminada a varios segmentos c) Generalizada si afecta mas del 80% de la superficie corporal Sntomas: ardor, dolor, prurito, y trastornos de la sensibilidad Lesiones dermatolgicas elementales (primarias ys ecundarias) Entre las lesiones PRIMARIAS tenemos: 1. Mancha o Mcula. Es un simple cambio de color de la piel, como este depende de dos factores bsicos: la cantidad de melanina y la red capilar de la piel, hay dos clases de manchas. a) pigmentadas: cuando aumenta tenemos la melanosis o melanodermias, y si disminuye, tenemos las leucodermias: manchas hipocrmicas y acrmicas. En ocasiones existe una mezcla de manchas hiper y acrmicas: leucomelanodermias (mal del pinto). b) vasculares: si solo hay congestin de los vasos se forman manchas rojizas que se borran con la presin: mancha eritematosa como en el eritema polimorfo y el lupus eritematoso. Cuando hay mayor dao en las paredes vasculares y por consiguiente hay extravasacin: manchas purpricas que no se borran con la presin: petequias y equmosis. c) Un tercer tipo de manchas se debe a pigmentos ajenos. Les llamamos manchas artificiales. 2. Levantamientos de la piel con contenido liquido. a) Vesculas y ampollas: su contenido es seroso, son de algunos mm, y las ampollas son de mayor tamao. Los herpes y el eczema producen vesculas, las quemaduras y los pnfigos dan ampollas. b) Pstulas y abscesos: su contenidos es purulento. Las pstulas son de mm y situadas en las epidermis. El acn, el imptigo son enfermedades caracterizadas por este tipo de lesiones 3. Levantamientos de la piel con contenido slido. a) Ppulas: levantamientos firmes bien limitados de evolucin de das a semaas y resolutivas. Hay infiltrado polimorfo y linfocitario inflamatorio en la dermis superficial y que puede atravesar la epidermis. Sfilis temprana, en los prrigos, en el liquen plano, en la dermatitis. b) Ndulo: bien delimitados firme superficial o profunda que evoluciona en meses o aos. No es resolutiva. Intervienen clulas epiteloides y gigantes tipo langhans: En el rinoescleroma, granuloma, tuberculoide y micosis profundas. c) Goma: es en realidad un ndulo que se reblandece. d) Nudosidad: Siempre profunda, hipodrmica, muy inflamatoria, dolorosa y caliente, es resoluctiva y de evolucin corta. Debe palparse para sentir la induracin profunda. e) Lesiones por depsitos y sustancias extraas: se deben a la acumulacin de diversos materiales: calcio (calcicosis), lpidos (xantomas), amiloide (amiloidosis), mucina (mucinosis). 4. Roncha: evoluciona en horas y se debe a un edema vasomotor. Pueden ser puntiformes, de diverso tamao y forma. Son muy pruriginosas y no dejan ninguna huella al desaparecer (piquetes de insectos). Entre las lesiones SECUNDARIAS tenemos: 1. Costras: es la concentracin de un exudado por la desecacin de su parte acosa. Si es sangre es puntiforme y les llamamos costras emticas. Cuando el exudado es sedosidad o pus, la costra toma un color amarillento: costra melisrica. 2. Escama: es la cada en bloque de la capa cornea y puede ser pitiriasiforme, grande y de aspecto yesoso (psoriasis), extensa y delgada, en grandes capas. Siempre se presentan al final de todo proceso inflamatorio. 3. Escara: es la cada de una parte necrtica de la piel. Procesos gangrenosos, escaras de decbito, fenmeno de lucio en la lepra. 4. Atrofia: es el adelgazamiento de una o varias estructuras de la piel. El lupus eritematoso discoide termina su evolucin dejando una zona atrfica irreversible. 5. Liquenificacin: sera lo contrario de la atrofia, pues aqu hay un engrosamiento de las capas de la epidermis. 6. Esclerosis: es el endurecimiento de la piel debido a la produccin excesiva de tejido conjuntivo. 7. Cicatriz 8. Soluciones de continuidad 9. Verrugosidades y vegetaciones Es necesario hablar tambin del nmero, tamao, forma, bordes, estado de la superficie, color y consistencia.

No olvidar el pelo y las uas. Uas muy convexas en dedos de palillo de tambor es seal de insuficiencia respiratoria y unos ojuelos en las uas podra significar una psoriasis.

INSPECCIN DE CABEZA Y CUELLO EXPLORACIN DE CABEZA CRNEO: 1. Forma y volumen: normalmente el dimetro AP es el mayor que el transverso Forma - Dolicocefalia: exageracin de la prominencia anterior. - Braquicefalia: aumento en el dimetro transverso igualando el anteroposterior - Naticefalia: (crneo en forma de nalgas) resulta del abultamiento bilateral de las gibas frontales llamadas nudosidades de Parrott. Producida por la sfilis congnita. - Turricefalia: (crneo en torre) soldadura prematura de las suturas coronal y sagital con aplanamiento lateral y crecimiento hacia arriba. Causada por la oxicefalia. - Plagiocefalia: cuando el dimetro del crneo es oblicuo - Escafocefalia: crneo en quilla - Acromegalia: crecimiento craneano con mayor desarrollo occipital y grandes senos frontales - Raquitismo: reblandecimiento de los huesos o craneotabes, con deformidad por aplanamiento, generalmente posterior - Enfermedad de Paget (ostetis qustica deformante): aumento de volumen de la bveda, con engrosamiento de los huesos planos y fstulas arteriovenosas mltiples - Osteomas: crecimientos circunscritos que deforman el crneo - Quistes sebceos - Quistes dermoides - Carcinomas Volumen - Macrocefalia: (hidrocefalia) impedimento a la circulacin del LCR con enorme dilatacin de los ventrculos cerebrales y compresin de la corteza cerebral - Microcefalia: (turricefalia) 2. Estado de la superficie: evaluar superficie del cabello, lmites de implantacin, abundancia, color, grosor, presencia de alopecia (placas: alopecia areata/grandes extensiones o total: alopecia generalizada) - Alopecia areata: sfilis temprana (alopecias circulares, pequeas, diseminadas), micosis superficiales, enfermedades endocrinas (mixedema: cabello grueso, seco y quebradizo, hiperparatiroidismo: cabello fino, suave y largo) - Alopecia generalizada: heredofamiliar y alopecia txica sintomtica: intoxicaciones, radiaciones, trastornos metablicos, enf. infecciosas prolongadas, periodo postpartum y postoperatorio y alteraciones emocionales. - Coloracin: kwashiorkor y enf de Addison - Piel cabelluda: seborrea, eczema, queratosis senil, verrugas, pstulas, heridas, contusiones, hematomas, pitiriasis, micosis, foliculitis, fornculos, abscesos, manchas de vino, hemangiomas, fstulas arterio-venosas, carcinoma epidermoide, osteomas y sarcomas. 3. Movimientos: pulstiles localizados y generales - Localizados: en vasos arteriales (arteriosclerosis, fstulas arterio-venosas, hemangiomas y sarcomas) - Temblor: Parkinson - Pulstiles: (signo de Musset) insuficiencia sigmoideas articos, derrame pleural izquierdo masivo. PALP: - endostosis (depresiones) - exostosis (salientes seas) - cicatrices - ndulos - cambio de textura y grosor de los cabellos engrosamiento de la piel dolor localizado temperatura crepitacin movilidad anormal por fracturas

PERC: - MACEWEN: ruido de olla rajada (hipertensin craneana por hidrocefalia y tumores cerebrales) - Hiperparatiroidismo: sonido de tono bajo AUC: Soplos en diferentes localizaciones: fstulas arteriovenosas, aneurismas cirsoideos comunicantes, hemangiomas con nevos en mancha de vino, enf de Pager, hipertiroidismo y aneurismas intracraneanos. CARA:

1. Facies: conjunto de alteraciones que la enfermedad imprime en el rostro. - Hipocrtica: piel plida, griscea, superficie terrosa, orejas fras, sudoracin fra adherente, polvillo grisceo en las vibrisas nasales, sequedad de la crnea (fase premortem) - Vultuosa (febril): enrojecimiento de la cara, inyeccin conjuntival - Peritoneal: ojos hundidos, ojeras oscuras, afilamiento del rostro, pmulos salientes, mejillas hundidas, lengua seca, mentn prominente, expresin de dolor intenso - Parkinsoniana: inexpresiva, con falta de movimientos - Addisoniana: pigmentacin oscura de piel y mucosas (sobre todo cara y manos). Pigmentacin de la mucosa gingival, lingual, palatina, labial y genital - Leonina (lepra lepromatosa): engrosamiento de piel de la frente, mejillas, pabellones auriculares y mentn, nariz hundida y ensanchada. Al forzar la mirada hacia arriba hay ausencia de arrugas en la parte central de la frente (SIGNO DE MONRAD-KROHN) - Hipertiroidea: exoftalmos, parpadeo excesivo (o fijeza de los prpados), ausencia de arrugas en toda la frente al forzar la vista hacia arriba (SIGNO DE JOFFROY), nerviosismo, piel hmeda, cabello sedoso. - Mixedematosa: engrosamiento y aspereza de la piel (sobre todo prpados y mejillas), cada de cola de las cejas y expresin torpe - S. de Cushing luna llena: hirsutismo facial, acn, vasos sanguneos superficiales muy prominentes, boca de pescado, aspecto pletrico. Las alteraciones faciales por administracin prolongada de corticoesteroides da facies cushinoide - Cirrosis alcohlica: crecimiento bilateral de la gl. partida - Cloasma gravdico: hiperpigmentacin facial en las reas expuestas. Se da en embarazo. - S. de Beirana (pitiriasis alba): mancha hipocrmica. Se da en anemia hipocrmica y parasitosis intestinal 2. Simetra: fijar la atencin en: - Pliegues frontales borrados en una hemicara - Ptosis Palpebral: aperturas palpebrales diferentes por cierre mayor de una - Desviacin del eje de la narz - Prominencia o undimiento de un globo ocular o ausencia del mismo - Borramiento de un surco nasogeniano - Desviacin de la comisura bucal - Deformaciones unilaterales frontales, genianas o mandibulares - Prominencia unilateral de gl. salivales 3. Edema: una maniobra es tomar un pliegue de la piel entre los dedos y hacer compresin para ver se se marca la huella de los dedos - Insuficiencia renal: en las maanas al levantarse, predominio palpebral (puede involucrar toda la cara) - Sndrome nefrtico y anasarca: edema muy marcado, blando, blanco, no doloroso, con predominio en los sitios declive - Edema angioneurtico (edema de Quincke): asimtrico, de instalacin rpida, afecta prpado, labios y lengua y muchas veces se acompaa de placas de urticaria y prurito 4. Mixedema: engrosamiento, la piel es de color plido, reseca, inelstica, la presin digital no determina fveas (signo del godete). La piel presenta signos de xerodermia (piel senil) 5. Movimientos: signos ms importantes - Cada del prpado superior: lesin del III NC ipsilateral, con estrabismo divergente (desviacin del globo ocular hacia fuera) - Parlisis perifrica del VII NC: perdida de las arrugas de una mitad de la frente, incapacidad para cerrar el prpado del mismo lado y debilidad o imposibilidad de mov de los msculos genianos de la hemicara correspondiente, desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto, acentuacin del surco nasogeniano contrario y borramiento del mismo en el lado paralizado - Lesin central del VII NC: perdida o disminucin de los mov de 2/3 inferiores del rostro del lado opuesto al sitio de la lesin - Tics *Pedirle al enfermo que realice algunos mov que nos permitan apreciar de forma rpida la indemnidad neuromuscular facial - Asimetra de la expresin facial: secuela de parlisis facial, lentitud de parpadeo, sinequinesias, mov que no definen bien los msculos seleccionados. La debilidad del prpado inferior como secuela, provoca: creaestasis lacrimal 6. Sensibilidad: se realiza comparando un lado con el otro la sensibilidad al tacto con un trozo de algodn en cada una de las tres reas inervadas por el V NC (frontal, maxilar y mandibular) Explorar reflejo corneal

PALP permite descubrir puntos dolorosos, 1almente de los senos paranasales, exploracin de la articulacin temporo-maxilar haciendo que el paciente abra y cierre la boca mientras se palpa PERC sirve para buscar puntos dolorosos o reflejos osteomusculares como el mentoniano y el maseterino AUSC es til para localizar soplos vasculares faciales, por comunicaciones arteriovenosas anormales, congnitas o adquiridas, en particular sobre el globo ocular. Otros sndromes que se pueden identificar son: - Cornelia Langue: microcefalia, cardiopatas congnitas, defectos de los miembros con ausencia de dedos y ojos bonitos (pestaas largas y cejas pobladas) - Lowe: cataratas, glaucoma, retraso psicomotor y aminoaciduria. EXPLORACIN DE CUELLO Forma - Ectomorfo: cuello adelgazado y largo, exageracin de la cifosis cervical, prominencia del cartlago tiroides, acentuacin del hueco supraesternal y las fosas supraclaviculares, con relieves acentuados del mus ECM - Mesomorfo: cuello ancho y musculoso - Endomorfo: cuello muy corto hundido entre la cabeza y el tronco voluminoso - Caquexia: cuello largo - Enfisema pulmonar: acortado Sndrome de Klippel-Feil (deformidad congnita por soldadura de vertebras cervicales): cuello muy corto Sndrome de Turner (por agenesia ovrica): pliegues triangulares a los lados del cuello, desde las apfisis mastoides hacia abajo y afuera, aspecto de alas extendidas Volumen Aumento difuso: enfisema subcutneo traumtico, consecutivo a traqueostoma, angina de Ludwig, infiltracin tumoral masiva Edema en Pelerina: compresin de VCS Disminucin del volumen: desnutricin severa, qx. diseccin radical del cuello y laringectoma Aumento de volumen localizado: a) crecimientos centrales anteriores.- quiste dermoide del espacio de Burns, quistes tiroglosos, ndulo tiroideo de la pirmide de Lalouette, bocio difuso y ndulos dlficos b) crecimientos centrales posteriores.- meningocele y mal de Pot cervical c) crecimientos laterales uni o bilaterales.- bolsa farngea, quistes (braquiales, dermoides, epidermoides, sebceos), laringocele, higroma qustico, tumor del cuerpo carotdeo, nodulo tiroideo, aneurismas de la cartida, crecimientos ganglionares, depsitos de grasa supraclaviculares, inflamacin o tumores de gl. salivales, hematoma del ECM, costilla cervical, hemangioma cavernoso del cuello y tumores benignos o malignos Estado de la superficie - Cicatrices o infecciones de la barba por grmenes pigenos o por hongos - Eritema: inicio de infecciones, quemaduras, sudoracin excesiva con irritacin, maceracin, neurodermatitis o dermatitis atpica (cara post. del cuello) y reacciones alrgicas (nios) - Ppulas: acn - Vesculas y pstulas: foliculitis, forunculosis, pseudofoliculitis (regin de la barba), fornculos en la nuca que confluyen (diabticos: edema local, induracin y color rojo cobrizo de la piel = lesin semejante al carbunco maligno), infeccin crnica de folculos (sicosis barbae), vesculas con posterior formacin de costras y luego cicatrices (en el trayecto de algn nervio: h. zoster) - Alopecia areata: alopecia en barba, mechones de canas (trastornos neurovegetativos o vitiligo) - Cicatrices: a) cicatriz transversa, curva hacia arriba, en cara anterior del cuello: tiroidectoma b) cicatrices lneales siguiendo el borde inf. de la mandbula: qx. gl. salivales c) cicatriz media longitudinal infrahioidea y supraesternal irregular: traqueostoma temporal d) cicatrices extensas, anteriores, medias o laterales: laringectoma total, diseccin radical del cuello e) cicatrices laterales, muy irregulares (estrelladas) con gran retraccin y adherencia a los planos profundos en el trayecto de los ganglios cervicales y supraclaviculares: escrfulas (cicatrizacin fibrosa, retractil de adenopatas tuberculosas) f) cicatrices con despigmentacin irregular y a menudo sinequias (soldadura entre el mentn y el trax): quemaduras de cuello

g) cicatrices queloides: cicatrizacin excesiva - Nevos (tumores benignos en piel derivados de melanocitos): pueden ser planos o levantados, de base ancha o umbilicados Tringulos supraclaviculares y borde donde termina la implantacin de la barba *nios de raza blanca: en la nuca hay nevos color rojo violceo manchas de vino (vasculares) *ancianos: piel del cuello (desaparicin de tejido celular subcutneo, flacidez de los tejidos, mltiples arrugas finas - Venas: yugulares externas normalmente visibles en posicin de decbito dorsal (desaparecen cuando la persona esta sentada) Insuf. cardiaca congestiva, insuf. tricuspdea (se aprecia el pulso venoso verdadero), lesiones tumorales mediastinales, crecimientos anormales intratorcicos (comprimen VCS): llenado anormal que se observa en posicin de fowler + Grado I y II: la columna llega hasta no mas de 2 cm. del borde clavicular + Grado III: la columna llega hasta el ngulo de la mandbula + Grado IV: grado mximo de pltora yugular, vena muy ensanchada, flexuosa y la columna de sangre llega hasta las subdivisiones retroauricular y mandibular o facial posterior Movimientos Movimientos activos - Incapacidad para mantener cabeza erguida: lactantes (hasta 3 o 4 meses de edad), miastenia gravis, dermatomiositis, distrofia musc. progresiva - Tortcolis (contractura del ECM): contraccin repentina de gran fuerza, traumatismos directos, infecciones virales y traumatismos - Parlisis de XI NC: parlisis de ECM y porcin superior del trapecio: pedir al paciente que rote la cabeza hacia el lado contrario del msculo afectado mientras que se pone resistencia y se palpa el msculo, para probar el trapecio pedir que encoja los hombros - Movimientos de flexin y extensin limitados: AR, osteoartritis, mal de Pot cervical, fractura, luxacin o subluxacin de vrtebras y traumatismos Movimientos pasivos - Rigidez de los msculos de la nuca: meningitis aguda, hemorragia subaracnoidea, intoxicacin aguda por plomo, opisttonos y episttonos del ttanos y torticolis Movimientos transmitidos - Pulsacin arterial anormal: insuf. artica y aneurisma artico - Pulso venoso verdadero: insuf. tricuspdea - Temblor de la cabeza y el cuello: parlisis agitante (Parkinson) - Temblor rtmico de cabeza y cuello sincronizado con el pulso (SIGNO DE MUSSET): insuf. artica PALPACIN: Procedimiento de LAHEY: pinza entre el pulgar y los dems dedos juntos para palpar tiroides, se le pide al pt q trague. Hallazgos posibles: - Crecimiento ganglionar: examinar reas del cuerpo drenadas por ganglios afectados cara anterior del cuello: toda la cara y anterior del crneo tringulos laterales: cara, odo, dentadura, lengua, senos paranasales y post. del crneo Siempre que hay adenopata cervical, buscar en axilas, ingles, supratrocleares Palpacin de laringe: Con la cara palmar de los 5 dedos identificando el cuerpo del cartlago tiroides, cricoides, mb. cricotiroidea y hastas mayores del cartlago tiroides. Tomando con el pulgar y el dedo medio toda la caja larngea y realizar mov. laterales para notar una crepitacin (dada por el roce entre los cartlagos) ausencia: cncer larngeo Palpacin de ganglios: 1. submentonianos 6. suboccipitales 2. submaxilares 7. anteriores al borde del trapecio 3. cadena yugular 8. retroauriculares 4. supraclaviculares 9. preauriculares 5. posteriores al ECM - Ganglios pequeos, aislados, deslizables: tuberculosis, leucemia linfoblstica (etapas iniciales), infecciones virales - Ganglios muy grandes, firmes, adheridos a planos profundos: lesiones metastsicas - Ganglios grandes en caras laterales: linf. de Hodgkin - Ganglios grandes, numerosos, deslizables, de consistencia blanda: tb. ganglionar avanzada

- Ganglio centinela (de Virhow): ganglio nico, grande en hueco supraclavicular, generalmente izquierdo metstasis carcinomatosa de proceso maligno en la mitad superior del abdomen (1almente estmago) Crecimientos centrales anteriores - Quiste dermoide del espacio de Burns: masa en el hueco supraesternal, fluctuante, sin pulsatibilidad, no adherente a la trquea y no se desplaza con protrusin de la lengua - Quistes tiroglosos: masas qusticas formadas a partir de restos embrionarios en el conducto tirogloso - Fstula tiroglosa: ruptura espontnea de un quiste masas pequeas, centrales (supra, medio o subhioideo, a nivel del cartlago tiroides o cricoides) Subhioideo: desaparece al tragar y aparece con la dorsiflexin del cuello y al abrir la boca Tiroides o cricoides: se deplazan hacia arriba cuando el paciente protruye la lengua - Lbulo piramidal del tiroides (Lalouette): masa alargada, central, piramidal, con base ancha en el istmo y vrtice superior adelgazado, que sigue el trayecto del conducto tirogloso - Bocio difuso: crecimiento completo de la gl. tiroides Palp tiroides: mtodo anterior o alteral (de LAHEY) o posterior. Segn el estado de superficie y el tamao de la glndula, se distinguen: - Bocio difuso pequeo: los lbulos y el istmo estn crecidos , superficie lisa y consistencia blanda. Expresin de: hiperplasia fisiolgica hipertiroidismo: en de Graves hipofuncin: deficiencias de yodo, uso de drogas antitiroideas, tiroiditis crnica - Bocio difuso grande: mayor del doble del tamao normal, abultado, lisos y de consistencia firma (bocio endmico y bocio coloide) - Bocio nodular nico: consistencia muy firma, sospechosos de malignidad (adenomas) gammagrama tiroideo: nodulos fros, no captan yodo radioactivo - Bocio multinodular: por lo menos 2 ndulos palpables. Puede ocurrir en: eutiroidismo tirotoxicosis (heperfuncionantes: enf. de Plummer), generalmente los ndulos corresponden a adenomas tiroiditis subaguda: ndulos dolorosos, glndula no muy crecida, fiebre y dolor a la deglucin tiroiditis crnica: glndula muy dura, nodular, con crecimiento moderado carcinoma tiroideo - Ndulos dlficos: ganglios linfticos de la membrana tirohioidea, en la lnea media - Abscesos: angina de Ludwig (infeccin que inicia en la gimgiva e incluye espacios submandibulares, sublingual y parafarngeo), abscesos de la lnea media del piso de la boca Crecimientos centrales posteriores - Meningocele: masa esfrica, blanda, violcea, con el saco de la dura madre pediculado o ssil, cubierto con el grosor completo de la piel cabelluda o por epitelio solamente, fluctuante, traslucida y aumenta de tamao con el llanto del nio - Mal de Pott cervical: puede producir absceso retrofarngeo, deformacin de la regin cervical (cifosis), dolor localizado y gran limitacin de mov. SIGNO DE RUST: el paciente debe detener su cabeza con sus manos Inflamaciones y tumores de las glndulas salivales - Rnula: crecimiento de gl. sublingual o submaxilar de un lado - PARTIDA: puede ser unilateral o bilateral. Generalmente es una saliente cnica por atrs de la mandbula, abajo y delante de la oreja (desplazando muchas veces el pabelln hacia fuera ya arriba) A la palpacin la gl. no es desplazable Puede ser doloroso o indoloro, muy firme en las neoplasias , menos duro en padecimientos inflamatorios y a veces fluctuante si hay supuracin. Salivacin dolorosa por estimulacin con sabores agrios o dulces (parotiditis viral paperas) Puede ocurrir en: crecimiento doloroso agudo uni o bilateral: parotiditis aguda viral crecimiento doloroso agudo, generalmente unilateral: parotiditis aguda por grmenes pigenos (desnutridos, deshidratados, postoperatorio de ciruga abdominal) fiebre elevada, inflamacin local extensa y leucocitosis

 crecimiento indoloro unilateral: parotiditis crnica supurativa (por obstruccin repetida del conducto parotdeo de Stenon Tumor mixto de la partida: ndulo firme, indoloro en la partida superficial, crecimiento lento pero puede convertirse en maligno crecimiento bilateral indoloro crnico: cirrosis heptica alcoholonutricional, desnutricin, intoxicacin (mercurio, yodo, plomo, sulfas), embarazo, lactancia, DM, tirotoxicosis, S. de SJGREN (xerostoma, xeroftalma, AR y enf. de Mikulicz), leucemia linfoctica, linfomas, sarcoidosis neoplasias: crecimiento unilateral *Las metstasis tumorales son muy comunes en el cuello PERCUSIN: til para el estudio de la columna vertebral: golpear las apfisis espinosas y determinar si hay dolor en alguna AUSCULTACIN: til en pacientes con: insuficiencia cerebral vascular crnica accidentes vasculares cerebrales (en presencia de datos de ateroesclerosis generalizada) lesiones cardiovasculares (bsqueda de soplos) obstruccin arteroesclertica (en cartidas) aneurisma y arteritis carotdeas aneurisma del tronco braquioceflico aneurismas articos tumores locales muy vascularizados (ej: tiroides) EXPLORACIN OFTALMOLGICA Cejas: tienen tres partes cabeza, cuerpo y cola. Observar si hay cada anormal: en sfilis, lepra e hipotiroidismo (cola) Prpados: proteccin de los globos oculares de cuerpos extraos, irritantes qumicos y luz. La fisura palpebral debe ser igual en ambos lados, debe cubrir una pequea porcin del iris (polo superior) y dejar visible el polo inferior. Alteraciones: -Ptosis: descenso del prpado. Lesin del III par craneali (mm elevador del prpado), lesin del plexo simptico (Sx de Claudio Bernard-Hornerii) o por lesin de la unin neuromuscular (Miastenia Grave). Entropin: inversin del prpado, con irritacin continua de la conjuntiva por las pestaas Cicatrizacin de procesos inflamatorios agudos conjuntivales o del aparato lacrimal . Ectropin: eversin del prpado. Paresia del orbicular de los ojos y por laxitud de los tejidos en los ancianos (ectropin senil). Blefaritis: aumento de volumen de los prpados. Edema (de orgen alrgico, cardaco, renal o inflamatorio). Si se asocia a la inflamacin de la conjuntiva se denomina Blefaroconjuntivitis. Epicanto: pliegue en el ngulo interno, generalmente bilateral, que da una falsa apariencia de estrabismo. Orzuelo (perrilla): inflamacin de las glndulas de Zeiss y Moll en el borde libre del prpado, presenta coleccin de pus y se observa un punto amarillo. Chalazin: inflamacin de las glndulas de Meibomio en la cara interna del prpado (puede ser marginal interno, interno, externo o marginal externo). Xantomas: depsitos de material lpido cerca del ngulo interno de la comisura palpebral, que realzan la piel, con aspecto nodular y de coloracin blancoamarillenta, en hipercolesterolemia Xantelasma: cuando los depsitos de lpidos son en forma de placa. Aparato lacrimal Dacrioadenitis: inflamacin de la glndula lacrimal, se observa como una prominencia en el prpado superior en su porcin lateral, con enrojecimiento y edema palpebral considerable. Dacriocistitis: inflamacin de los conductos nasolacrimales, se observa enrojecimiento y edema del prpado inferior y del puente de la nariz, con lagrimeo constante (epfora). Debida a procesos infecciosos. Xeroftalmia: sequedad anormal de las conjuntivas. Deshidratacin, enfermedad de las glndulas lacrimales (Enfermedad de Mikulicz o el Sx de Sjgreniii). Lagoftalmos o lagoftalma: acumulacin de lagrimas en el ngulo interno . Parlisis facial perifrica. Globos oculares Keratocono: forma cnica de la crnea.

Exoftalmos: por aumento del volumen ocular o por aumento del tejido retroocular Unilateral: tumores de la orbita, trombosis del seno venosos lateral, hematoma infraorbitario. Bilateral: enfermedad de Graves. Proptosis protrucin real del globo ocular. Enoftalmos: disminucin del ojo por hundimiento debido a que los tejidos retrooculares estn hipoplsicos. Cetoacidosis diabtica, peritonitis y otras causas de deshidratacin severa. Movimientos oculares Estrabismo: desviacin del eje de un ojo, puede ser hacia adentro o estrabismo convergente (endotropa), hacia afuera o estrabismo divergente (exotropia), concomitante (no es evidente la desviacin, pero cuando se cubre el ojo sano, se cambio el eje para poder observar un objeto), paraltico (parlisis de los mm extraoculares) Diplopa: visin doble. Ampliopa: prdida de visin unilateral, cuando se tiene diplopa. Nistagmo o nistagmus: movimiento involuntario de los ojos, con cierta rapidez, que puede ser vertical, horizontal o rotatorio, tiene una fase rpida y una lenta. Por alteracin vestibular (neuritis, cupulolitiasis o Enfermedad de Meniere) o central (esclerosis mltiple, encefalitis o lesin intracranena expansiva). Signos oculares de hipertiroidismo Signo de Stelwag: apertura mayor de la fisura palpebral. Signo de Dalrymple: retraccin del prpado inferior. Maniobra de Naffziger: paciente sentado, el mdico desde atrs y arriba observa si los globos oculares pasan del plano frontal de los arcos ciliares. Para comprobarlo se utiliza el siguiente signo. Signo de Russell-Frazer: se solicita al paciente que cierre los ojos y se observa si el surco por fuera del globo ocular es menos marcado, si es as el signo es positivo. Signo de Von Graefe: retraso del prpado superior para seguir los mov del globo ocular cuando este desciende en su rotacin. Signo de Mbius: imposibilidad de mantener la convergencia ocular al hacer que fije la mirada en un objeto que se le aproxima a los ojos, se puede o no asociar al Sx de Mbius iv. Signo de Joffroy: ausencia de la formacin de arrugas en la frente al mirar hacia arriba, con la cabeza hacia abajo. Signo de Rosenbach: ausencia de pestaeo. Conjuntivas Inyeccin conjuntival: congestin de los vasos conjuntivales superficiales abundantes y perifricos en el globo ocular y conjuntiva palpebral. En conjuntivitis. Inyeccin ciliar: congestin de los vasos pericorneanos profundos visibles a travs de la esclera y conjuntiva. Pingcula: acumulacin de colgena en la porcin nasal del limbo iridiocorneal, es de color amarillo-caf. Pterigin: crecimiento anormal de la conjuntiva vecina a la crnea, es de forma triangular y consiste de tejido conectivo, fibroso y es muy vascularizado. Puede obstruir las puilas y generar trastornos visuales Exposicin excesiva al sol y alcoholismo. Hemorragia subconjuntival: por extravasacin de sangre a partir de los vasos pequeos lo que produce una mancha difusa roja viva, nocturna, que produce dolor transitorio y tarda en reabsorberse. Esclertica Amarilla Ictericia Azul Osteognesis imperfecta (o Enfermedad de Albers-Schomberg) y en el hipotiroidismo Crnea Queratitis: inflamacin de la crnea, que produce opacidad discreta de la membrana e inyeccin ciliar. Reflejo corneal: tocar suavemente la superficie corneal, lo que tendr como resultado el cierre brusco de los prpados Abolido en pacientes con lesin del trigmino (explorarlo en la regin nasal y en la temporal). Anillo senil: presente en el limbo esclerocorneal por el depsito de lpidos en el estroma. Anillo de Kayser-Fleischer: color caf parduzco. En la enf de Wilson (degeneracin hepatolenticular) por depsitos de cobre. Iris Heterocromia iridis: diferente color de ojos.

Pupilas: Hay diferencias en el tamao de las pupilas segn el color de ojos (claros > oscuros), edad (nios > adultos, ancianos < adultos). La pupilas pueden ser excntricas. Isocoria: pupilas normales de 3 a 5 mm, iguales entre s. Anisocoria: pupilas desiguales. Se puede deber a midriasis o miosis y puede ser uni o bilateral Midriasis bilateral: miedo, estados emocionales, accin medicamentosa sistmica o local de anticolinrgicos, simpaticomimticos, glaucoma, lesiones cerebrales severas o descerebracin. Midriasis unilateral: parlisis del III NC o irritacin del plexo cervical. Miosis bilateral: accin de narcticos, intoxicaciones por barbitricos en etapas iniciales, uso de parasimpaticomimticos y lesiones neurolgicas. Miosis unilateral: traumatismos, infeccin local, cicatrices, sfilis del SNC o alteraciones congnitas. Sinequia: adherencia del iris al cristalino lo que produce pupilas irregulares. Discoria: forma irregular de las pupilas. Reflejos pupilares Fotomotor o luminoso directo: contraccin de la pupila cuando esta se ilumina sbitamente. Motomotor o de acomodacin: contraccin que sufre la pupila al cambiar de la visin lejana a la cercana. Consensual o luminoso indirecto: cambio de tamao de la pupila casi sincrnico con la estimulacin del ojo contrario. Pupilas Argyll-Robertson: anisocoria (miosis), discoria, prdida del reflejo fotomotor y persistencia del reflejo motomotor, sfilis del SNC. Pupila tnica de Adie: retraso del reflejo fotomotor o motomotor Se presenta en jvenes si causa conocida. EXPLORACIN NASAL I.- Interrogatorio Sntomas nasales: Obstruccin nasal o 6+3 o Aguda o crnica o Unilateral o bilateral o Progresiva o constante Rinorrea: salida de lquido por la nariz. Puede ser lquida, hialina, mucosa, mucopurulenta, hematopurulenta. Alteraciones del olfato Anosmia Hiposmia Parosmia Ausencia olfato total del la la Sbita Progresiva Aguda Crnica Hiperosmia Cacosmia Fractura de crneo, neuritis viral, rinitis bacteriana Tumoracin que afecta el bulbo o la cintilla olfatoria Infeccin nasal Desviacin del tabique nasal Alteraciones psiquitricas, enfermedad neurolgica

Disminucin de capacidad olfativa Alteracin en percepcin de olores

II.- Inspeccin Morfologa normal de la nariz Tipo Nariz estrecha o afilada (leptorrino) Nariz ancha, achatada (platirrino) Intermedia (mesorrino) Morfologa anormal de la nariz Tipo Nariz en catalejo Nariz chata montar o en silla de Narinas Ovales en sentido AP Muy amplios transversal Redondos en sentido Domina en: Raza blanca Raza negra Indgenas americanos Etiologa Lepra y sfilis Traumatismos

Caractersticas Destruccin del septum con hundimiento del tercio inferior Destruccin de los huesos propios de la nariz con hundimiento del tercio superior

Nariz bullosa

de volumen de su extremidad saliente

Hipertrofia de la piel

III.- Palpacin (til para determinar la integridad de los huesos propios de la nariz y del septum nasal, para detectar reas de dolor y malestar en los senos paranasales). EXPLORACIN DEL ODO Sntomas Otorrea: salida de lquido por el oido. Hialina (LCR); mucosa, mucopurulenta o purulenta (otitis media o externa); hemorrgica (traumatismo o tumor. Otalgia: dolor del oido. Hipoacusia: prdida auditiva parcial. Anacusia: prdida auditiva total. El estudio del sntoma debe incluir las caractersticas de la prdida auditiva: Unilateral o bilateral Sbita o progresiva Antecedentes familiares de sordera Antecedentes de hiperbilirrubinemia en la infancia o infecciones virales Exposicin a frmacos ototxicos Pabelln auricular Regin mastoidea buscando cicatrices quirrgicas, equimosis (Signo de Battle). Anomalas congnitas: hipoplasia, aplasia del pabelln con o sin atresia del conducto auditivo. o Microtia: aplasia del lbulo. Sx de Goldenbar, MicrotiaAtresia. o Angulo de implantacin muy abierto y orejas muy prominentes. Trisoma 21. Tofos: depsitos de uratos en el tejido subcutneo gota Tubrculo de Darwin: prominencia semiesfrica en el borde del hlix. Caracter hereditario Conducto auditivo externo: La coloracin normal del conducto es rosa plido, contiene vellos y cerumen. Membrana timpnica: color perlado, abajo del centro se observa un reflejo luminoso en forma triangular (Cono luminoso de Politzer). Pruebas de audicin Prueba de Rinne: diapasn sobre proceso mastoides, el paciente debe indicar cuando deja de percibir la vibracin, en ese momento se coloca el diapasn en el conducto auditivo externo y todava deber ser capaz de percibir el sonido durante unos segundos e indicar cuando cese la percepcin. o Si la transmisin area es normal, siempre lo escuchara por ms tiempo que la transmisin sea. o Si hay impedimento de la conduccin area, entonces la transmisin sea ser mayor que la area. Prueba de Weber: diapasn sobre la lnea media en la frente o sobre el vertex, el enfermo debe referir de qu lado escucha mejor el sonido, normalmente se percibe igual. o Lo oye mejor en el lado contrario a aquel en el que hay trastornos de la transmisin nerviosa. o Lo puede escuchar mejor en un lado cuando existe trastorno de la transmisin area en ese sitio. EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO Vrtigo: alucinacin de movimiento, investigar si conlleva desequilibrio, inestabilidad y tendencia a caer hacia un lado. Nistagmo: movimiento conjugado de los ojos que tiene una fase rpida y una fase lenta, movimiento continuo y repetitivo que no debe presentarse en condiciones normales. Nistagmo espontneo Movimientos al fijar o tratar de fijar la vista en una posicin Solicitar al paciente que mire un objeto o dedo del explorador exactamente la frente, hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados Estudiar su duracin y sintomatologa Nistagmo postural Se presenta al cambiar la cabeza de posicin Maniobra de Hallpike: cambiar bruscamente la posicin sedente a decbito dorsal con rotacin de 20 a 30 la cabeza e hiperextensin de la cabeza de 30 Estudiar latencia (duracin y direccin

concomitante

(derecha, izquierda, arriba, abajo, rotatoria, combinada), as como la intesidad (decreciente o constante)

Equilibrio propiamente dicho: Prueba de Romberg: Colocar al paciente en cualquier posicin que dificulte el equilibrio v, comparar el equilibrio que tien el paciente con los ojos abiertos y cerrados. Romberg positivo: buen equilibrio nicamente con ojos abiertos, lo pierde cuando los cierra (alteracin vestibular) Romberg negativo: no tiene equilibrio ni con los ojos abiertos ni cerrados (alteracin central) EXPLORACIN DE LA BOCA Labios Padecimientos congnitos: o Labio leporino o queilosquisis (queilos=labio), puede ser uni o bilateral. o Queilonatosquisis, cuando la enca tambin esta malformada o Queilonatopalatosquisis, cuando la enca y el paladar estn malformados Aumento de volumen: o Edema:origen renal, inflamatorio, traumtico o causa alrgica (edema angioneurtico, Edema de Quincke) o Mixedema: hipertiroidismo o Acromegalia Tumores vasculares: hemangioma Telangiectasia familiar (Sndrome de Osler-Weber-Rendu) Cambios en la superficie: o Cianosis o Hiperpigmentacin: enfermedad de Addison (borde bermelln se torna caf oscuro), embarazo, cirrosis heptica, alteraciones endocrinas, porfiria y Sndrome de Peutz-jehgersvi o Sequedad: estados febriles y deshidratacin, Sx de Sjgren y Enfermedad de Mikulicz vii o Queilitis: inflamacin de los labios con enrojecimiento severo, dolor y fisuras traumatismos, infecciones, cambios de temperatura y carencias nutricionales o Fisura media del labio : hipovitaminosis o Infecciones Herpes simple: erupcin vesicular en o alrededor de los labios: gripe, estados febriles o exposicin excesiva a rayos UV. Herpes zoster: erupcin vesicular de los labios de mayor severidad que ocurre siempre en el trayecto de un nervio Varicela: lesiones eruptivas vesiculopustulosas Candidiasis (muguet, moniliasis): placas gruesas, muy adherentes, como costras de leche Sfilis: estras alrededor de los labios, cicatrices permanentes radiadas a partir de las comisuras (Rgades), chancro: ulceracin circular, de bordes netos, con tendencia a crecer, acompaada de adenomegalia cervical. Tuberculosis: lesin ulcerosa crnica o Neoplasias: benignas (mucocele: ndulo redondo, traslcido o azuloso, indoloro), malignas (carcinoma epidermoide (frecuente en , en el labio inferior, por exposicin al sol o en los fumadores, precedida de leucoplaquia o leucoplasia) o Leucoplasia o leucoplaquia: lesiones blancas, secas, con aumento de la consistencia del tejido, frecuentes en el paladar y la lengua fumadores, la quemadura por aspirina tiene un aspecto muy similar. o Manchas de Fordyce: glndulas sebceas muy superficiales a la mucosa. o Manchas de Koplick: alrededor del conducto de Stenon, pequeas, claras rodeado por un halo rojo: Sarampin o Disminucin de la abertura de la boca: esclerodermia Encas Padecimientos congnitos: o Queilonatoplatosquisis o Desarrollo excesivo del frenillo que impide la aproximacin de los incisivos centrales Inflamatorias: o Gingivitis: inflamacin de la enca que cursa con dolor local, enrojecimiento y aumento de volumen. o Gingivorrea: acumulacin de secrecin espesa en el borde libre de la enca. o Piorrea: secrecin purulenta del tejido periodontal alveolar. o Gingivorragia: Hemorragia del borde libre de la enca.

o Asociacin fusoespirilar de Vincent: infeccin de las encas (boca de trinchera), es una gingivitis severa aguda o crnicaque involucra amgdalas y faringe, se presenta necrosis local, hipertrofia del borde de la enca, enrojecimiento y sangrado fcil, se forma una membrana griscea caracterstica y papilas interdentales se ulceran. Carenciales: o Escorbuto: hiperplasia gingival, gingivorragia y ulceraciones deficiencia de vitamina C Intoxicaciones: o Por difenilhidantoinato: hipertrofia gingival, la enca cubre casi en su totalidad al diente o Por plomo (saturnismo): lnea azulosa fina, casi en el borde gingival o Por bismuto, plata o mercurio: pigmentaciones gingivales oscuras Dientes: investigar nmero, implantacin, color y caries. Piezas Edad dentarias Incisivos 6-8 centrales Incisivos 7-9 laterales Caninos 9-12 1os 10premolares 12 2os 12premolares 13 1 os molares 6-7 2 os molares 1213 3 os molares 1730 Anodoncia: ausencia total de la denticin decidual o permanente Anodoncia parcial: falta de desarrollo de una parte de la dentadura Hipodoncia: disminucin en el desarrollo dentario Dientes supernumerarios: >32 piezas, producen modificaciones en la posicin de piezas vecinas Apndices dentales supernumerarios: pequea formacin adicional de esmalte cerca o debajo del borde gingival Defectos en la formacin del esmalte o Hipoplasia idiomtica: deficiencia en la formacin de esmalte en la denticin decidual y en la permanente, se manifiesta por irregularidades de tamao, bordes y con irregularidades en su superficie. o Manchas cafs (fluorosis): exceso de flor en el agua potable (comn en los estados del Norte) o Coloracin amarilla: nios con ictericia o exposicin a tetraciclinas o Amelognesis imperfecta: falta de calcificacin del esmalte o Dentina opalescente: gasto excesivo de la dentadura, coloracin griscea, caf y opaca o Atricin: proceso que ocurre con el tiempo por el uso normal de los dientes o Abrasin: desgaste excesivo de un diente o grupo de dientes Dientes de Hutchinson: anormalidad de los incisivos centrales superiores, el tubrculo central no crece y lo que resulta en un borde libre cncavo, con el diente corto y ngulos redondeados Piso de la boca: identificar alteraciones de las glndulas salivales sublinguales, del frenillo, infecciones y neoplasias Anquiloglosia: desarrollo de un frenillo lingual muy grueso y largo que interfiere con la masticacin y la diccin Rnula: degeneracin de las glndulas salivales submaxilares o sublinguales, que producen una masa esfrica bajo la lengua. Enrojecimiento de los conductos de Wharton y los de Rivinus infeccin Angina de Ludwig: infeccin severa del piso de la boca, flemn del rea submandibular que se extiende hasta el hueso hioides Lengua: identificar alteraciones de la forma, volumen, superficie y movimientos Forma y volumen o Macroglosia o megaloglosia - hipotiroidismo, amiloidosis secundaria, acromeglia idiocia mongloide o Microglosia - deshidratacin Estado de la superficie: DORSAL; color rosa, superficie hmeda, brillante con pequeas prominencias (papilas)

y en la

VENTRAL, lisa, brillante, se observa el frenillo y dos venas longitudinales o Lengua en caviar: las venas de la lengua son varicosas- ancianos es normal, hipertensin del sistema de la cava sup. o Lengua saburral: depsito de saburra, material blanco amarilento o Lengua de perico: cambio de coloracin hacindose caf oscura o negra - deshidratacin severa o Lengua peluda: capa de material amarillento, caf o negro que cubre las papilas filiformes hipertrficas, sobre todo en el centro - producida por cambios qumicos locales. o Lengua escrotal: fisurada o estriada, profundos surcos en sentido longitudinal ms aparentes en la punta, asntomtica (excepto por sensibilidad aumentada de la comida muy condimentada). Sx de Melkersson-Rosenthalviii. o Lengua geogrfica: alteracin epitelial de descamacin crnica (eritema migrans, rash alternante), SIN relevancia clin o Glositis romboidea media: zona romboidea u oval, central y longitudinal, en el tercio medio de la lengua, realzada y de color rojo vivo, carece de papilas en su superficie o Lengua vidriada: lisa, irregular y de coloracin blanquecina. Etapas avanzadas de la sfilis Cambios por infecciones o Escarlatina - lengua en fresa se cubre por una capa espesa saburral, en donde hacen prominencia papilas enrojecidas y quedan los bordes y la punta de color rojo vivo o Estomatitis herptica primaria- lesiones vesiculosas que despus se ulceran o Fiebre aftosa - enrojecimiento primario y luego lesiones vesiculares que se rompen, dejando lceras dolorosas y con secrecin ftida o Candidiasis (moniliasis o muguet)- placas gruesas, blancas, muy adherentes y bien limitadas en la lengua y el resto de las superficies mucosas orales, se debe a la administracin de antimicobianos de amplio espectro o Sfilis - chancro: cerca de la punta de la lengua, erosin circular con una pared dura, realzada, enrojecida, se acompaa de adenopata submaxilar o cervical, parches mucosos: pequeos, color gris, a veces hipertrficas, realzadas y pueden coalescer, contienen Treponema pallidum, gomas: ndulos firmes, se ulceran y necrosan, cicatrizando posteriormente Cambios por enfermedades carenciales o Arriboflavinosis lengua magenta(dolorosa, color entre prpura y magenta, superficie irregular por edema de las papilas fungiformes y coloracin roja de las encas o Pelagra (deficiencia de cido nicotnico)- alteracin de papilas laterales y de la punta, color rojo escarlata, salvacin, dolor bucal, edema lingual, posteriormente la lengua se torna lisa y ms roja (Lengua calva de Sandwith) o Esprue ardor de las mucosas sobre todo la lingual, color rojo escarlata y lesiones vesiculares, aftosas o fisuras. Cambios por padecimientos hematolgicos o Anemia perniciosa: color rojo vivo, reas inflamatorias en las puntas y bordes, ardor y hormigueo que se acentan con la ingestin de alimentos clientes o fros. o Agranulocitosis ulceraciones necrticas en paladar, lengua, encas amgdalas y faringe o Prpura trombocitopnica: lesiones purpricas o petequiales prominentes en encas y paladar, tmb ocurren en lengua Paladar Anomalas congnitas paladar Torus palatinus: prominencia sea de superficie irregular, de forma romboidea, sobre la lnea media, con eje mayor sagital y que puede inflamarse con frecuencia. Paladar en ojival Sfilis (congnito), obstruccin nasal crnica (adquirido), por hipertrofia de las amgdalas, adenoides o desviacin del tabique nasal Perforacin del paladar traumatismos, osteomielitis de los palatinos, neoplasia del hueso o la mucosa o por gomas sifilticas. Alteraciones motoras de los labios Motilidad de la lengua alterada Motilidad de la vula afectada Lesin VII NC Lesin XII NC Plexo farngeo y X NC) del del (IX

Pilares amigdalinos y amigdalas: estas ltimas estn limitadas por adelante y por atrs por los pilares anterior y posterior que circunscriben la fosa amigdalina y son parte del anillo linftico de Waldeyer. Normalmente las amgdalas apenas rebasan el pilar anterior, en las infecciones graves ests pueden llegar a tocarse en la lnea media provocando disnea.

Amigdalitis aguda: aumento de volumen, rojo intenso, puntos de coleccin purulenta en las criptas. Fiebre escarlatina: lesiones severas, lengua en fresa, palidez circunoral, erupcin eritematosa generalizada y signos de postracin Amigdalitis crnica: crecimiento amigdalino importante co superficie irregular debido cicatrizacin de las criptas Difteria: membranas purulentas grisceas muy adherentes que se extienden en el paladar, el istmo de las fauces y laringe que pueden producir obstruccin respiratoria Mononucleosis infecciosa: inflamacin aguda marcada Agranulocitosis y leucemia aguda: alteraciones necrticas graves, sangrantes en las amgdalas y mucosa oral Neoplasias: o Carcinoma epidermoide: lesin firme, indurada, de bordes irregulares, muchas veces ulcerada y fcilmente sangrante, de base ancha con tendencia a extenderse o Linfosarcoma: gran crecimiento de la amgdala, manteniendo la superficie intacta por un tiempo y limitada a la fosa amigdalina Sx de Tangier: raramente se presenta, caracterizado por aspecto lobulado hipertrfico y de color naranja de las amgdalas por depsito de steres de colesterol, se asocia a alteraciones importantes de los lpidos en sangre Faringe: normalmente la superficie faringea esta cubierta por elevaciones redondas circunscritas que son folculos linfoides Faringitis o Aguda: enrojecimiento de la mucosa, los folculos se hacen ms aparentes de color ms rojo y con edema o Crnica: color de la mucosa menos vivo, hipertrofia de los folculos irregularidad de la superficie. En ambas presentaciones podemos observar exudado mucopurulento o purulento. Flemn retrofarngeo mal de Pott, infecciones amigdalinas Aliento Halitosis: mal aliento Insuficiencia heptica, coma heptico (hedor heptico), trastornos digestivos (aliento ptrido), diabetes o inanicin (aliento cetnico, dulzn a frutas), fenilcetonuria (aliento a hierba recin cortada), uremia (orina).

APARATO RESPIRATORIO AHF: Alergias, asma, dermatitis atpica Fibrosis qustica Bronquitis, bronquiectasias Tuberculosis Enfisema Tumores malignos APP: Qx o traumatismos PRUEBAS: funcin pulmonar, Rx, Uso de ventilacin asistida alergias, tuberculina, cutneas ENF CRNICAS: pulmonares, cardacas, fngicas cncer TABAQUISMO: ndice tabquico= (no. de cigarros al da) (no. de aos) 20 APNP Tolerancia a esfuerzos Viajes Exposicin laboral a irritantes o -VIH Caribe, frica central txicos -esquistosomiasis Caribe, Entorno domstico: tipo de frica, SW de Asia ventilacin, alrgenos, COMBE -histoplasmosis NE y SE de EUA Convivencia con animales: palomas o loros en TODOS hay q preguntar tx previos y otras medicaciones: TOS FASES 1 aspiracin/ de carga inspiracin profunda 2 compresin espiracin forzada con la glotis cerrada la presin intratorcica 3 expulsin espiracin brusca con apertura de la glotis presin intratorcica llega al rea cinrea en el piso del IV ventculo COMIENZO: brusco o gradual TIPO DE TOS seca/ hmeda o mucosa, productiva/ no productiva con carraspera, estertores, ronca, ruidosa -tos alta o de garganta gorgoteo caracterstico retencin de secreciones bronquiales en la faringe -larngea ronca con transtornos de la voz y esputo -traqueal ronca sin transtornos de la voz, disnea de tipo cornaje y dolor retroesternal -bitonal dos tonos en cada tosidura compresiones de la trquea o parlisis de una cuerda vocal -bronquiales y parnquima pulmonar fcil, hmeda y con expectoracin verdadera -de procesos pleurales y mediastinales seca, ronca y dolorosa no es constante -emetizante provoca el reflejo gstrico antiperistltico y vmito -acceso tosiduras aisladas o en varias ocasiones sucesivas -quintosa o coqueluchide en la tos ferina acceso sucesivos y bruscos espiraciones rpidas seguidas de una inspiracin, larga y sibilante -perruna seca, grave y en accesos -postprandial x la ingestin de alimentos PATRN ocasional, regular, paroxstico relacionado a hora, clima, respiracin profunda, habla, actividad SI HAY ESPUTO datos de produccin frecuencia, duracin, a cierta hora, con cierta actividad cantidad color claro, mucoide, purulento, teido de sangre, sanguinolento GRAVEDAD cansa al paciente, prod dolor torcico interrumpe sueo o conversacin SNT ASOC fiebre, coriza, goteo nasal, ahogo, falta de aliento, dolor torcico, opresin al respirar, tensin respiracin ruidosa, ronquera, silencio En personas inconscientes desaparece se puede complicar un cd patolgico con broncoaspiracin EXPECTORACIN Material biolgico producido por el aparato respiratorio el moco es el componente ppal -prod de moco 100-150 mL/24 hrs MUJERES Y NIOS aunq no la expulsen, s existe lo q pasa es q la degluten CANTIDAD en una expulsin y en 24 hrs VISCOSIDAD inversamente proporcional a la cantidad

 COLORACIN MACROSCPICA -mucosa/ aperlada transparente y lquida -purulenta verde x los piocitos en suspensin -mucopurulenta amarillo-verdosa purulencia con secrecin mucosa -antractica con polvos en suspensin nicotina -hemoptisis roja o con estras rojas -herrumbrosa pneumona lobar -salmonada con burbujas edema agudo pulmonar OLOR - abscesos ptridos ftido y perceptible a distancia por posibles grmentes anaerobios SABOR -salado catarro -amargo procesos hepticos abiertos a bronquios VMICA Expulsin brusca de gran cantidad de pus o lquido por la boca o nariz Es de origen torcico, de: -absceso o quiste pulmonar -mediastinitis supurada -canalizacin espontnea de un epiema -coleccin purulenta pleural o broncorreicos -pus achocolatada absceso heptico abierto a bronquios -mal de Pott abscesos subrfrnicos q se pueden abrir a bronquios. HEMOPTISIS Expulsin de sangre de las vas respiratorias -el paciente siente calor y burbujeo retroesternal antes del episodio ESPUTO HEMOPTOICO cuando va precedido o acompaado de tos -la sangre debe ser roja, fresca, espumosa y espumosa o aereada JVENES casi siempre es tuberculosis ANCIANOS casi siempre es neoplasia MUERTE se da por asfixia por la inundacin del rbol traqueobronquial ms si hay coagulacin en los conductos ereos CIANOSIS Cuando la saturacin de O2 es menor al 80% DOLOR TORCICO Comienzo y duracin ASOCIACIN A: tos, infeccin resp baja, traumatismos SINT ASOC fiebre, irradiacin del dolor hacia cuello o brazos expansin torcica no uniforme, respiracin superficial, avidez de aire, tos DX DIFERENCIAL -SN lesiones neurolgicas -trax problemas pleurales, isquemias, IAM -piel VHZ Trastornos de la voz Cuando estn relacionados al aparato respiratorio son: disfonas, ronqueras o afona del vulgo y disartrias EXPLORACIN DE TRAX. Inspeccin. Se ve cuidadosamente la simetra y forma del trax, el dimetro transversal debe ser el doble que el dimetro antero posterior, las anormalidades son: Trax en tonel. Aumento del dimetro antero posterior y horizontalizacin de los arcos costales, es frecuente en pacientes enfisematosos y otras neumopata obstructiva crnica. Trax tsico. Hay disminucin de ambos dimetros pero sobre todo del antero posterior, es frecuente en individuos caqucticos Trax de zapatero o pectus excavatum. Indentacin de la parte inferior del esternn sobre el apndice xifoides. No tiene implicaciones clnicas. Trax de pichn o pectus carinatum. (en quilla) protusin del esternn. Tipo respiratorio: Normal Abdominal. Interviene principalmente el diafragma y los msculos abdominales, es el predominante en el hombre. Torcico. Participan predominantemente los msculos intercostales, sobre todo en las mujeres.

Patolgicos Exageracin de respiracin abdominal. Se presenta c/lesiones pulmonares o pleurales dolorosas de la parte sup del trax. Exageracin de respiracin torcica. Padecimientos dolorosos o intervenciones quirrgicas del abdomen superior. Frecuencia y ritmo. Normalmente de 12 a 20 respiraciones por minuto, con ritmo constante. - Retracciones inspiratorias. Tambin llamadas tiros, se presentan sobre todo al inicio de la inspiracin se acentan en padecimientos obstructivos -Expansiones espiratorias. Se producen cuando hay dificultad a la salida de aire. Palpacin. -Amplexin. Se colocan las manos en el trax anterior y posterior para evaluar el aumento del dimetro antero posterior durante la inspiracin, debe ser simtrico. - Amplexacin. Detrs del paciente se colocan ambas manos con los pulgares sobre la apfisis espinosas en diferentes alturas comparando el movimiento de cada pulmn. -Vibraciones del trax, al pedir al pt q diga 1 33. -Buscar fortes pleurales. Percusin. Claro pulmonar, que es ms intenso en personas delgadas y en las regiones infraescapulares, caras laterales y regiones interescapulovertebrales. La percusin se realiza en trax anterior y posterior recordando la interferencia de las escpulas, costillas y el corazn, la ms comn es la percusin digito digital. Debe iniciarse en el pice y avanzar hacia las bases. sonoraridad: en pts enfisematosos y localizado en pacientes con derrame pleural en el tejido comprimido por el mismo (skodismo). sonoraridad: ocurre en condensaciones y derrames. Auscultacin. Soplos: El soplo tubario (bronquiso terminales y trquea) puede transmitirse a otras reas cuando existe consolidacin. El soplo cavernoso es una variante del soplo tubario que es ms profundo y de tono bajo y se encuentra en tuberculosis y neumotrax. Soplo anfrico, parecido al cavernoso pero de tono metlico aparece en las mismas circunstancias. Estertores. Sonidos producidos x el paso de aire a travs de bronquios c/exudado o disminucin de calibre se clasifican en: o Roncantes y silbantes. Se originan en la trquea y bronquios gruesos, los primeros son como ronquidos y los segundos como silbido de un pjaro. Durante la espiracin e inspiracin. o Crepitantes. En alvolos aparecen al final de la inspiracin, se compara como al frote de cabello entre los dedos. o Subcrepitantes. Se deben a secreciones en terminales bronquiales, se asemejan al burbujeo del refresco y se escuchan durante la espiracin e inspiracin. o Frotes pleurales. Alteraciones de la transmisin de la voz. o Broncofona. Aumento de la intensidad y resonancia de los sonidos por condensacin pulmonar o Pectoriloquia. Las palabras a la auscultacin se escuchan como si pronunciaran al odo. Son datos de condensacin y derrame pleural o Egofona. Los sonidos se escuchan con timbre nasal, aparecen cuando hay derrame pleural de mediana cantidad.. APARATO CARDIOVASCULAR PALPITACIONES: Sensacin de latido fuerte en el corazn, generalmente rpido, pero a veces lento, puede ser regular o irregular, percibida por el enfermo mismo. Semiologa: Causas de las palpitaciones: 1.- Palpitaciones en las lesiones orgnicas o en los trastornos funcionales del sistema circulatorio: Pueden presentarse espontneamente, con el esfuerzo o durante las digestiones difciles en los siguientes casos: a) Lesiones miocrdicas, pericrdicas, y valvulares (especialmente en la estenosis mitral)

b) Hipertensin arterial de cualquier causa c) Taquicardia paroxstica d) Arritmias extrasistlicas e) Astenia neurocirculatoria o neurosis cardaca 2.- Hipertiroidismo 3.- Climaterio 4.- Anemias 5.- Palpitaciones en las enfermedades del sistema nervioso: a) Pacientes neurticos e histricos b) Forma de aura cardaca en la epilepsia 6.- Palpitaciones en las intoxicaciones : por tabaco, alcohol, tiroideos.

caf,

morfina,

preparados

- Pueden describir la extrasstole: palpitacin sbita, como si el corazn diese un vuelco o se hubiese detenido previamente. FOSFENOS (ESCOTOMAS CENTELLEANTES, TEICOPSIAS): Sensaciones luminosas zigzagueantes. - Rayos luminosos de Moore: imgenes desencadenadas al mover los ojos rpidamente cuando se sacude la cabeza o se bajan las escaleras; esto por la retraccin degenerativa del humor vtreo, el cual arrastra la retina y provoca en la misma las imgenes relampagueantes. Posiblemente por desprendimiento de la retina. -Escotoma centelleante de la jaqueca (teicopsia): equivalente al aura migraosa por la vasoconstriccin de las ramas de la arteria cartida interna. Mancha luminosa al lado del eje de la visin, la cual aumenta de tamao, se vuelve pulstil y llega a interceptar la visin de la mitad de los campos visuales de uno o ambos ojos. ACFENOS (TINNITUS): Percepcin de sonidos en ausencia de estmulos auditivos externos. Pueden ser de etiologa: vascular, auditiva, neurolgica. SNCOPE: Prdida sbita de la conciencia con recuperacin de la misma en forma casi inmediata ( duracin < 1 min). Traduce: falta transitoria de irrigacin cerebral. Sncope de esfuerzo hipertensin pulmonar primaria grave (mal pronstico) Reduccin excesiva de la frecuencia cardiaca; ej: sndrome del seno carotdeo, pero sinusal, bloqueo AV completo. La duracin del estado de inconciencia puede ser mayor y acompaarse de convulsiones (crisis de Stokes-Adams) Arritmias activas: taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular Sncope repetido en un nio: sordo sndrome de QT largo de Jarvell-Lange-Nielsen no sordo sndrome de QT largo de Romano-Ward Sncope neurocardiognico (alteracin en la regulacin de la presin arterial que es favorecida por la hipovolemia). Fundamento fisiopatolgico: se debe a una perturbacin de los elementos nerviosos cerebrales que controlan la conciencia: isquemia cerebral, cambios en la composicin de la sangre que irriga al cerebro (anemia, hipoxia, disminucin del CO2, hipoglucemia). - Los principales factores determinantes del flujo sanguneo cerebral son: el gasto cardaco y la presin de perfusin a nivel cerebral. As pues, si estos dos factores, descienden antes de que entren en juego los mecanismos compensadores, se ver comprometido el suministro de oxgeno a las neuronas y sobrevendr el sncope. Semiologa: Causas: 1.- Alteraciones circulatorias: (disminucin del riego sanguneo al cerebro) - Deficiencia de los mecanismos vasoconstrictores que mantienen la PA: a) Sncope vasovagal (es el desmayo comn y hay factores emocionales involucrados, ayuno y mala condicin fsica). b) Hipotensin postural/ reduccin del retorno venoso (tiene lugar cuando hay un cambio sbito a la posicin vertical tras permanecer de pie largo rato; por frmacos simpaticolticos como hipotensores, sedantes y antidepresivos; por diabetes o enfermedades del sistema nervioso que causen parlisis de los reflejos vasopresores; por venas varicosas capaces de retener grandes cantidades de sangre venosa; tras un fuerte acceso de tos; durante el esfuerzo para defecar; al levantarse en la noche a orinar). c) Sndrome del seno carotdeo (ocurre cuando el paciente utiliza un cuello apretado; al voltear bruscamente; al rasurarse el cuello) d) Frmacos vasodilatadores: antihipertensores, nitratos, tranquilizantes, inhibidores de la monoaminooxidasa.

e) Otros: insuficiencia primaria del sistema nervioso autnomo, enfermedades del sistema nervioso como tabes dorsal, siringomielia, neuropata diabtica, esclerosis combinada subaguda, neuropata perifrica, porfiria, amiloidosis. - Hipovolemia: hemorragia (por hemorragia activa en alguna parte del organismo), deshidratacin (por deshidratacin importante), estado de choque, insuficiencia suprarrenal. - Reduccin del retorno venoso: por maniobra de Valsalva, esfuerzos de tos, miccin, mixoma de la aurcula. - Disminucin del gasto cardaco: - Arritmias: a) Bradiarritmias: bloqueo auriculoventricular, asistolia ventricular, bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, paro sinusal, sndrome del seno carotdeo. b) Taquiarritmias: fibrilacin auricular paroxstica, taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular. c) Arritmias por frmacos: digitlicos, quinidina, drogas psicotrpicas, simpaticomimticos, preparados tiroideos. - Deficiencia de riego cerebral (ataques isqumicos transitorios): a) Insuficiencia de los vasos extracraneanos (cartidas vertebrobasilares) por arterioesclerosis, trombosis, embolias, compresin extrnseca, sndrome subclavio. b) Espasmo difuso de las arteriolas cerebrales (encefalopata hipertensiva). 2.- Alteraciones de la sangre: hipoxia, anemia, disminucin del CO2 por hiperventilacin, hipoglicemia. 3.- Alteraciones nerviosas: Tensin emocional, ansiedad, ataques histricos. LIPOTIMIA: Forma trivial y leve del sncope. El paciente pierde sbitamente la conciencia, completa o incompletamente, con palidez, pequeez del pulso. El suceso es rapidsimo, sin aspecto de gravedad. Semiologa: La lipotimia se produce por las mismas causas que el sncope. Un paciente con estenosis artica puede padecer lipotimias y de vez en cuando sncopes. En la lipotimia desempea un gran papel la emocin. Episodios de hipoglicemia funcional y los de hiperventilacin funcional con alcalosis respiratoria pueden llegar a lipotimia y rara vez a sncope. CIANOSIS: Coloracin azulosa de la piel y membranas mucosas por un aumento de hemoglobina reducida u otros derivados de la hemoglobina en los vasos sanguneos pequeos. Fisiopatologa: el aumento en la cantidad de hemoglobina reducida de los vasos cutneos puede deberse a dos causas: 1) Aumento en la cantidad de sangre venosa cutnea como resultado de la dilatacin de las vnulas y las extremidades venosas de los capilares. 2) Disminucin de la saturacin de oxgeno de la sangre capilar. APARECE cuando la concentracin de la hemoglobina reducida en los capilares supera los 5 gr por 100 ml. PERIFRICA se debe a una disminucin en la velocidad del flujo sanguneo a un rea determinada y a una extraccin anormalmente aumentada de oxgeno de la sangre arterial cuya saturacin es normal. ste es el resultado de la vasoconstriccin y de la disminucin del flujo sanguneo perifrico, tal como ocurre durante la exposicin al fro, los estados de choque, la insuficiencia cardaca congestiva y la enfermedad vascular perifrica. En estos casos, las membranas mucosas de la cavidad oral y de la regin sublingual son normales. Causas de cianosis perifrica: 1.- Disminucin del gasto cardaco. 2.- Exposicin al fro. 3.- Redistribucin del flujo sanguneo de las extremidades. 4.- Obstruccin arterial. 5.- Obstruccin venosa. CENTRAL: falta de saturacin de la sangre arterial o existe un derivado anormal de hemoglobina, y las membranas mucosas como la piel estn afectadas. Causas de cianosis central: 1.- Disminucin de la presin atmosfrica. 2.- Alteracin de la funcin pulmonar: 3.- Cortocircuitos anatmicos: 4.- Anormalidades de la hemoglobina: a) Metahemoglobinemia, hereditaria o adquirida. b) Sulfahemoglobinemia adquirida. **El hipocratismo sin cianosis sugiere endocarditis bacteriana subaguda y colitis ulcerosa. La combinacin de cianosis e hipocratismo es frecuente en las cardiopatas congnitas y en personas con enfermedades pulmonares, tales como abscesos y fstulas arteriovenosas.

FATIGABILIDAD sensacin de cansancio o debilidad muscular al realizar un esfuerzo. Se debe a: reduccin del gasto cardacodisminucin de la cantidad de sangre que sale del corazn no se suplen las demandas metablicas del msculo esqueltico. Causas: insuficiencia cardiaca cuando el paciente est en las clases funcionales III (incapacidad fsica al hacer pequeos esfuerzos) o IV (incapacidad fsica en reposo). Tambin aparece: Cuando existe alguna limitacin en la salida de sangre del corazn con esfuerzo: estenosis valvulares gravesartica, mitral, pulmonar, tricuspdea; tumores, masas trombos, mixomas, sarcomas. Sndromes restrictivos: pericarditis constrictiva o miocardiopata restrictiva Hipertensin arterial pulmonar grave. DOLOR PRECORDIAL enfermedades cardacas que lo causan: Alteraciones isqumicas del corazn: falta de riego coronario en el corazn por oclusin de una arteria coronaria. Angina de pecho De Heberdenisquemia miocrdica durante el esfuerzo que causa dolor precordial que desaparece poco despus de reposar De Prinzmetalcuando la isquemia miocrdica es consecuencia de espasmo coronario. El dolor aparece durante el reposo, es retroesternal, intenso, dura 10-30 min y cede espontneamente. Inestableforma de isquemia miocrdica que se da cuando: una placa de ateroma intracoronaria se rompe se forma un trombo coronario se obstruye la circulacin necrosis del miocardio dolor opresivo retroesternal difuso, leve o intenso, de duracin variable, con aparicin y desaparicin irregular o repetida. Infarto del miocardioaparicin sbita de un dolor opresivo retroesternal de evolucin creciente con irridaciones a hombros, cuello, mandbula o brazos. Se acompaa de diaforesis profusa, fra y palidez, nusea, vmito, sensacin de muerte inminente. Dura horas y no cede con vasodilatadores coronarios. Inflamacin pericrdica (pericarditis aguda)causa dolor precordial moderado o intenso, difuso, molesto que aumenta con la inspiracin profunda, el decbito y movimientos de lateroflexin del tronco. Diseccin articaocasiona dolor intenso que va disminuyendo, se acompaa de palidez y diaforesis. El dolor es precordial si la diseccin es de la aorta ascendente, y en la cara posterior del trax, si es en la aorta descendente torcica. Dilatacin aguda del esfago y espasmo esofgicocausa dolor precordial indistinguible con el infarto del miocardio. EXPLORACIN CARDIO INSPECCIN a) Deformidades torcicas 1. Abombamiento del rea precordial en cardiopatas que sobrecargan volumtricamente el VD, sean congnitas (comunicacin IA, comunicacin IV, estenosis pulmonar + comunicacin IA, o conexin anmala de venas pulmonares) o adquiridas (insuficiencia tricuspdea). 2. Trax en quilla en el sndrome de Margn e se acompaa de aneurismas articos e insuf artica y/o mitral. 3. Pectus Excavatum hundimiento de la cara anterior del trax. b) Inspeccin del pex cardaco Puede o no localizarse el latido apexiano; cuando es visible, se ve a nivel del 5to espacio intercostal izq y lnea MC. Si est abajo del 5 EII crecimiento ventricular izquierdo Si se desplaza hacia fuera de la LMC crecimiento ventricular derecho Si est hacia abajo y afuera de su localizacin crecimiento biventricular Si est en el hemitrax derecho dextrocardia o ausencia del pulmn der. Su amplitud no debe ser mayor a 2.5 cm de dimetro; si es mayor crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga diastlica (insuficiencia artica o mitral, persistencia del conducto arterioso, comunicacin IV) c) Latidos precordiales anormales 1. Crecimiento del ventrculo derecho levantamiento sistlico amplio en la regin paraesternal izquierda baja. 2. Dilatacin del tronco de la arteria pulmonar latido sistlico a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo. 3. Aneurismas un aneurisma ventricular latido sistlico tardo en cualquier lugar del precordio. Un aneurisma de la raz artica latido sistlico en las porciones superiores del trax. PALPACIN

1. Palpacin del pex cardiaco con el paciente en acostado o en posicin de Pachn (decbito lateral izquierdo). Se percibe a nivel del 5 EII, LMC, con una amplitud no mayor de 2.5cm de dimetro y como un levantamiento protosistlico. pex con mayor amplitud crecimiento ventricular izquierdo Levantamiento sistlico sostenido (dura toda la sstole) hipertrofia ventricular izquierdo producida por sobrecarga sistlica pex amplio, desplazado hacia abajo y que se percibe como un globo que se infla debajo de la mano (choque de la cpula de Bard) sobrecarga diastlica sobre el ventrculo izquierdo 2. Doble levantamiento apical IV ruido palpable onda palpable en la presstolecondiciona un doble levantamiento apical (uno presistlico y otro sistlico) III ruido palpable galope ventricular palpable (doble levantamiento del pex). Doble levantamiento sistlico cuando una regin del ventrculo izquierdo muestra una contraccin discintica (mientras las paredes sanas se contraen, la regin enferma se abomba) 3. Palpacin de levantamientos precordiales anormales Palpacin de latido VD pequeo impulso protosistlico a nivel del 4 o 5 EII, junto a la lnea paraesternal. Traduce crecimiento VD. 4. Palpacin del latido de la arteria pulmonar Leve levantamiento protosistlico a nivel del foco pulmonar. 5. Palpacin de ruidos y chasquidos I ruido palpable en sujetos sanos delgados; o en la estenosis mitral apretada no calcificada. En posicin de Pachn II ruido palpable en el foco pulmonar; es francamente palpable en la hipertensin arterial pulmonar, es un signo del complejo de la pulmonar Chasquidos palpables son protodiastlicos. Chasquido de la apertura de la mitral en estenosis apretada; chasquido de Lyan (en pericarditis contractiva) 6. Palpacin de frmitos traduccin palpable de un soplo. Para que un soplo se acompae de frmito debe ser intenso y su timbre debe ser de tonalidad grave. (estenosis artica o pulmonar, comunicacin interventricular) AUSCULTACIN 1. Fenmenos acsticos normales I ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas AV, delimita el inicio de la sstole acstica. Se ausculta en el foco mitral II ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas, delimita el final de la sstole acstica. Se ausculta en el foco pulmonar. Durante la inspiracin puede haber un desdoblamiento fisiolgico del II ruido. 2. Fenmenos acsticos agregados III ruido fisiolgico se debe al choque de la sangre contra el endocardio ventricular durante la fase de llenado rpido (al principio de la distole). Se ausculta en el pex en posicin de Pachn, con la campana del estetoscopio. Es normal en nios y adolescentes sanos; en personas mayores de 30 aos, es un hallazgo patolgico. El ritmo de galope est constituido por 3 ruidos (I-II-III) IV ruido se debe a la contraccin auricular que hace que la sangre al chocar contra el endocardio rgido produzca un ruido de llenado ventricular al final de la distole. Siempre traduce patologa cardiaca (isquemia miocrdica, amiloidosis). Se ausculta en posicin de Pachn con la campana del estetoscopio. Chasquidos fenmenos acsticos de alta frecuencia; click. Se originan cuando las vlvulas cardacas estrechas se abren. Mitral diastlicocomponente obligado de la estenosis mitral. I-IIch seguido de un retumbo. Ritmo de Duroziez = conjunto de fenmenos acsticos que manifiesta la estenosis mitral. sistlicoproducido por el prolapso de la vlvula mitral. I-ch-II. Siempre es tardo (meso o telesistlico) Artico ruido de la apertura valvular. Ich-soplo-II. Es temprano en la protosstole. En la estenosis artica o en la aorta bivalva. Pulmonar ruido de la apertura valvular. Ich-II. Es protosistlico. Muestra variaciones con la respiracin. En la estenosis pulmonar valvular o en la dilatacin idiomtica de la arteria pulmonar. 3. Soplos cardacos flujo turbulento o Soplos inocentes (anorgnicos) no traducen enf cardiaca. Por un de la velocidad sangunea que causa la anemia, la fiebre, el embarazo y el hipertiroidismo. Son frec en nios y adolescentes, despus de hacer ejercicio. No hay manifestaciones Cx, Rx, EKGs ni ecocardiogrficas de cardiopata. Los ms comunes son: s oplo de Still o vibratorio, soplo

sistlico pulmonar no patolgico, el zumbido venoso yugular (hum venoso), soplo sistlico carotdeo no patolgico o Soplos orgnicos traducen enfermedad autctona del corazn. Son ms intensos, sus irradiaciones son ms extensas, algunos se acompaan de frmito, se modifican pero no desaparecen con los mov respiratorios ni con los cambios de posicin, pueden borrar ruidos normales y ocupar toda la sstole, la distole o ambas. Ej: soplos sistlicos- en la estenosis artica o pulmonar; soplos diastlicos- en la estenosis mitral o tricuspdea; otros mecanismoscomunicaciones intercavitarias o insuficiencias valvulares. a) Epicentro sitio donde se escucha con mayor intensidad b) Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco sistlico o diastlico; proto (ocupando su primera parte), meso (su porcin media), tele (porcin final); pueden ocupar dos partesportomeso o mesotele; o por completo- holo. c) Intensidad apenas audible (I), poco intenso (II), intenso y acompaado de Thrill (III) o de intensidad mx (IV) d) Timbre tonalidad baja (estenosis valvulares), suaves de mediana o alta tonalidad (insuficiencias valvulares), con timbre musical (ruptura valvular) e) Irradiaciones hacia donde se dirige el flujo turbulento EXPLORACIN DE LA REGIN PRECORDIAL INSPECCIN El latido de la punta (5to espacio intercostal izq, lnea MC). La falta de latido de la punta con ruidos cardiacos dbiles, en decbito lateral izquierdo sugiere un derrame pleural o pericrdico. Tmb se observa la coloracin de la piel (cianosis), la presencia de distensin venosa, y el llenado capilar en el lecho ungueal. PALP Se palpa primero el pex y se desplaza la mano por el borde esternal izquierdo hacia la base. Se palpa el choque de la punta, en un radio de no ms de 1 cm normalmente. Se buscan thrills (vibraciones apresuradas y puntuales, un soplo que a menudo se palpa sobre la base del corazn; relacionada con defectos de vlvulas semilunares, hipertensin pulmonar y defectos del tabique interauricular. Debe palparse el pulso carotdeo por dentro y abajo del ngulo de la mandbula. PERC. Se puede usar para delimitar el corazn: se percute comenzando por la lnea axilar anterior izquierda en direccin a la lnea paraesternal izquierda, el cambio de nota timpnica a mate marca la silueta del corazn. Se ausculta del pex a la base con la campana y el diafragma en todos los focos. Los principales focos de auscultacin son: Mitral: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular Tricspide: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal. Pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal. Artico. 2 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal. Artico accesorio. 3er espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal. RUIDOS CARDACOS Normales: R1. Corresponde al cierre de las vlvulas auriculo ventriculares, coincide con el pulso, indica el principio de la sstole y se escucha mejor en la punta. Suele orse como un nico ruido aunque puede desdoblarse. R2. Corresponda al cierre de las vlvulas semilunares y tiene dos componentes: A2 producido por el cierre de la vlvula artica y P2 por la vlvula pulmonar. Usualmente se desdoblan en la inspiracin ya que el P2 se retarda (desdoblamiento del R2). El retardo ocurre ya que en el VI la despolarizacin es ms rpida y en el VD los tiempos de eyeccin son un poco ms prolongados. Patolgicos. En la distole el llenado ventricular ocurre en una fase pasiva (llenado lento), que provoca la distensin del ventrculo lo que causa el R3, y una producida por la contraccin de las aurculas en la que se produce el R4. Ambos pueden hacerse ms audibles si se aumenta el retorno venoso pidiendo al paciente que levante sus piernas o con el aumento de la TA, pidiendo al paciente que apriete su manos repetitivamente. Cuando se presenta el R3 (disminucin de la distensibilidad ventricular o la presin de llenado) se produce el ritmo de galope protodiastlico. El R4 esta causado por una disminucin en la distensibilidad del ventrculo o un aumento del volumen latido(anemia, embarazo, tirotoxicosis) y su presencia causa el ritmo de galope presistlico. Ruidos cardiacos aadidos: Roce pericrdico, causado por el roce de las superficies visceral ocupa la sstole y la distole y se superpone a los ruidos cardiacos

y parietal del pericardio;

 Soplos. Se deben a un flujo turbulento de la sangre y puede ser causado por estenosis que restringe el flujo anterogrado o insuficiencia de una vlvula que produce flujo retrgrado. Se clasifican: Duracin y temporizacin o Protosistlico. Comienza con R1 acaba antes del R2 o Mesosistolico Comienza despus del R1 y acaba antes del R2 o Telesistolico Comienza al final de la sstole y acaba en R2 o Holosistlico Toda la sstole o Protodiastlico Comienza con el R2 o Mesodiastlico Comienza despus del R2 o Telediastlico Comienza inmediatamente antes del R1 o Holodiastlico Toda la sstole Grados. o Grado I Difcil de escuchar o Grado II Debil o Grado III Moderadamente fuerte o Grado IV Fuerte, con frmito (palpacin de un soplo) o Grado V Muy fuerte, frmito fcilmente palpable o Grado VI Audible sin necesidad del estetoscopio, frmito palpable y visible.

EXPLORACIN DE AP. GENITOURINARIO Consta de dos partes: 1. El examen directo 2. La exploracin armada Estudio macroscpico orina: orine en 3 vasos, no menos de 60c.c. en el primero. Para ver hematuria, piuria, si est turbia, etc. La diferenciacin entre turbiedad por pus y turbiedad por alcalinos se puede diferenciar si se aaden unas gotas de cido actico al 5%; la orina se aclarar si se trata de turbiedad por alcalinos. 1. Bsqueda de puntos dolorosos renales y ureterales 2. Palpacin lumboabdominal 3. Bsqueda de ganglios inguinales 4. Bsqueda de edema de miembros inferiores La segunda, con guanets puesos incluye: a) Exploracin de genitales externos b) Tacto rectal c) Exploracin armada de uretra y sondeo vesical (solo en caso de que sea indispensable) Puntos dolorosos urinarios: Posteriores principales son dos: el costovertebral (en la unin del borde inferior de la ltima costilla con su vrtebra) y el costolumbar (en la conjuncin del borde inf de la ltima costilla, c/ el borde externo de la masa muscular sacrolumbar) Los PUNTOS URETERALES son tres principalmente: Punto ureteral medio o de Pasteau, se busca presionando en el punto de unin del tercio externo con el tercio medio de una lnea transversal biespinal en cada lado. En el lado derecho, est por encima y adentro del conocido punto de Mc Burney. Punto ureteral inferior corresponde a la porcin del urter paravesical que pasa en la vecindad de las vesculas seminales y la base de la prstata. Como se comprende fcilmente, dicho punto deber buscarse por tacto rectal en el hombre y por tacto vaginal o rectal en la mujer. En algunos casos puede utilizarse la percusin (puo percusin de Murphy) que es capaz de producir dolor o aun clico renal en lasos de litiasis. Palpacin abdominal complementaria. Es siempre aconsejable hacer una exploracin manual del abdomen. Principalmente se buscar existencia de sensibilidad superficial y profunda y la existencia o no de masas anormales palpables Se comprimir la zona de la vescula biliar ya que un padecimiento vesicular podra explicar dolor en el cuadrante superior derecho confundible con clico o dolor renal. Se palpar intestino, en especial el trayecto clico. Si ste es doloroso en sus sectores ascendente y descendente, perder valor la positividad de puntos ureterales dolorosos superiores y medios. Palpacin renal. Hay dos procedimientos: a una mano y / o con las dos, siendo preferible ste ltimo. Palpacin renal a la manera de Glenard. Mtodo del pulgar. Se lleva a cabo con una sola mano: izquierda para el rin derecho y viceversa. El enf en decbito dorsal se coloca la palma de la mano apoyada contra la regin lumbar correspondiente, pero quedando el ndice inmediatamente por debajo de la ltima costilla, la punta de los dedos hacia la unin costovertebral y el dedo pulgar aplicado inmediatamente por debajo de la parrilla costal, en el hipocondrio. El mtodo se aplica principalmente al diagnstico del rin flotante y ptosis renal. Palpacin renal a la manera de Israel. Se lleva a cabo con el enfermo en decbito lateral sobre el lado sano, con semiflexin de los muslos sobre el vientre. El explorador se coloca por detrs del paciente, la mano opuesta al lado por explorar aplicada sobre la regin lumbar, por fuera de la masa muscular; la otra mano se aplica al vientre, con las puntas de los dedos dirigidas al hipocondrio. Se hace respirar al paciente profundamente y se hunden los dedos en los momentos adecuados para apresar al rin procurando fijar sus caractersticas. Estas ltimas son: volumen, consistencia, estado de la superficie y sensibilidad. Palpacin renal a la manera de Guyn Fundamentalmente se hace en la mismo forma que para la palpacin por el mtodo de Israel pero con el enfermo en decbito dorsal. Nota: la mano lumbar es la que va a sentir el rin. La maniobra de Montenegro Consiste en hacer la palpacin bimanual con peloteo, pero con el enfermo en decbito ventral. Debe de ser la mano aplicada contra la pared abdominal l a que lleva a cabo la impulsin del rin hacia la mono lumbar que es la que va a recibir la sensacin de choque.

1. Los ganglios a explorar son: a) ganglios supraclaviculares particularmente izquierdos b) ganglios de la cadena artico iliaca c) ganglios inguinocrurales d) ganglios axilares 2. La bsqueda de edema en los miembros inferiores se anotar si hay o no edema; si es bilateral o unilateral, la altura a que llega y si es o no doloroso. Pene. Al explorar el pene, se palpar la uretra pndula sobre su porcin ventral, anotando anomalas de consistencia, etc., prosiguiendo esta palpacin hata uretra bulbar Testculos. Los testculos se estudian aprisionndolos contra la porcin ms inferior de la bolsa escrotal. Estos podrn se normales, grandes o pequeos, sin que forzosamente esto hable directamente sobre su funcin interna o externa. La palpacin de testculos da datos sobre la existencia o no de crecimientos, ndulos, etc. Nunca debe hacerse puncin en testculo que d transiluminacin positiva o que sea sospechoso de tumor. Es fcil reconocer un aumento del volumen de bolsa por hernia inguinoescrotal dado el engrosamiento tan importante del rea anatmica que comprende al cordn y porque la hernia es susceptible de reducirse mediante maniobras sencillas. Puede no estar el testculo en su bolsa; entonces deber buscarse en el trayecto hacia el anillo inguinal o sobre ste, para poder advertir su consistencia, estado de la superficie, dolor a la presin, etc. Es muy importante tocar epiddimos, cuya cabeza y cuerpo se encontrarn en la porcin ms inferior de los testculos; estas partes se seguirn con la prehensin bidigital, hacia la cola y en la misma forma hasta la entrada de los conductos deferentes en el anillo inguinal exterior. Los deferentes. La regularidad y continuidad son importantes de anotar. La lesin ms frecuente es la existencia de ndulos aislados, despus de inflamaciones o traumatismos quirrgicos, etc., o bien en forma de rosario, muy sugerentes de tuberculosis. Tacto rectal. Como datos preliminares al tacto, se ver se el enfermo es portados de algn padecimiento anorrectal. La atona, hipotona o hipertona del esfnter anal debe ser anotada por la relacin que puede guardar con padecimientos neurognicos. Exploracin de prstata. Los datos a buscar son los siguientes: Tamao: Las cifras promedio de Lowsley son: longitud 3.3 cm., anchura 4.1 cm., y grosor de 2.4 cm. Los aumentos de tamao por encima de lo normal pueden ser moderados. Los crecimientos de tipo tumoral son los ms importantes a considerar y tambin los ms variados. Se habla de crecimientos grado II, III y IV segn se duplique, triplique o cuadruplique dicho tamao normal. Un crecimiento moderado, pero que se dirija principalmente hacia la luz uretral o al cuello de la vejiga (como suele suceder con el adenoma) dar retencin vesical completa tempranamente Consistencia. Se pueden indicar cuatro grados Elstica para la prstata normal Ligera induracin Moderada induracin Muy dura La combinacin de diferentes consistencias es frecuente. Puede sentirse en ndulo duro que destaca entre la consistencia normal o, ms frecuentemente, con la del adenoma o crecimiento benigno. Forma. Es aproximadamente la de una castaa, teniendo un surco ms o menos perceptible que recorre el rgano longitudinalmente y que se hace borroso o desaparece por tumor, inflamaciones, litiasis, etc. Los lmites del rgano con los tejido vecinos son precisos en estado normal y esta particularidad persiste en los crecimientos carcinomatodod o inflamatorios crnicos con periprostatitis (particularmente tuberculosis) Movilidad. En estado normal, el rgano es movil lateralmente y en sentido longitudinal Sensibilidad. Se pedir al enfermo que trate de discriminar entre la molestia propia de la introduccin digital y la presin que se haga para saber si hay dolor. Vesculas seminales. Se buscan arriba y abrindose en V sobre la base o lmite superior de la prstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o irregulares y dolorosas Se haba dicho, al hablar de la bsqueda de puntos ureterales dolorosos, que el punto ureteral inferior se busca por tacto rectal en el hombre y vaginal en la mujer. La bsqueda de este punto se hace en la base de la prstata, contiguo a las vesculas en cada lado. En la mujer, al tocar el trgono de Lietaud que se proyecta en el fondo del saco vaginal anterior. Exploracin armada de la uretra. El sondeo o manipulacin dentro de la uretra debe ser hecha por el mdico general slo en extrema necesidad, por ejemplo, en retencin vesical y por el especialista slo si juzga indispensable obtener los siguientes datos:

uretral. -

Permeabilidad o impermeabilidad de la uretra Nmero, localizacin y calibre de zonas de estrechamiento a lo largo del trayecto Longitud de la uretra Falsas vas o fstulas

APARATO GENITAL FEMENINO Se debe de interrogar: Hbitos higinicos PAREJA si est circuncidada x la relacin entre el esmegma (producto q se acumula entre el prepucio/glande) y el CaCU PADECIMIENTOS q afectan al aparato reprod fem: -tuberculosis, hipertiroidismo, insuf renal Antec Gineco-Obsttricos Padecimientos ginecolgicos anteriores MENSTRUACIN -menarca 1era menstruacin -ciclo menstrual axb, esto es perodo entre los dos ciclos x nmero de das del sangrado -cantidad lo normal es 25-50 cc/da, 3 toallas o tampones al da -FUM-fecha de ltima menstruacin IVSA: -frecuencia del coito -nmero de parejas -mtodos anticonceptivos -ITS EMBARAZOS fechas y tipos: -eutcicos partos normales anotar si hubo episiotoma (corte del perineo) o extraccin manual de la placenta -distocicos partos anormales -partos prematuros -cesreas -abortos espont/provocados causa y mtodo con el que se practicaron -DOLOR ABDOMINAL hay 3 dolores agudos, intensos, acompaados de nuseas, vmito y estado de choque: torcedura del pedculo quiste de ovario ruptura de un quiste ovrico ruptura de un embarazo tubrico este es en el hipogastrio o en una fosa ilaca, es lacinante anexitis aguda corto y difuso en la parte baja del abdomen o ambas fosas ilacas con fiebre anexitis crnica misma loc, pero antes de la menstruacin, hay flujo vaginal y dispareunia cncer genital dolor plvico vago y continuo, cuando duele es que ya est muy avanzado parto cada dolor tiene un lapso de incremento, un acm y despus decrece asociado a: ganas de pujar y sentimiento de desgarramiento perineal aborto muy parecido al del parto pero de menor intensidad prurito asociado a flujo por tricomonas o monilias ardor por rascado o escoriacin por secreciones vulvovaginales -DISMENORREA dolor asociado a la menstruacin idioptica no asociado a alteraciones patolgicas demostrables sintomtica resultado de una enfermedad ginecolgica verdadera de origen uterino, hipogstrica con irradiaciones a: cara interointerna de los muslos y regn sacrococcgea a una fosa ilaca si es unilateral falsa sufrimiento de un rgano diferente al tero, dolor plvico impreciso asoc a lumbalgia 2-3 das antes de la menstruacin -LUMBALGIA, SACRALGIA Y COCCIGODINIA durante la menstruacin, no hay un sustento fisiolgico para esta asociacin, se cree que es un problema propio de la columna que se exacerba durante la menstruacin -INTERMENSTRUAL en la ovulacin, hipogstrico o en las fosas ilacas asociado a secrecin vaginal MAMAS sntomas asociados a: -tumoraciones -sensibilidad -lesiones dermatolgicas -prurito PMS (premenstrual syndrome) -FRECUENCIA en todos o algunos perodos menstruales -SNTOMAS cefaleas, cambio de humor

migraa menstrual episodios de migraa durante la menstruacin en pacientes con migraa aumento de peso, edema mastalgia mastodinia premenstrual aumento de volumen y sensibilidad pesantez en la pelvis, diarrea o estreimiento, polaquiruira moderada -GRAVEDAD interferencia con la vida diaria Sangrado anormal -eumenorrea sangrados normales. -amenorrea falta de sangrado. -hiper/hipomenorrea aumento/disminucin de cantidad sangrado. -polimenorrea: sangrados ms frec, acercamiento de fechas de menstruacin. -oligomenorrea alejamiento de fechas de menstruacin. -menorragia menstruacin que dura mas de 7 das o supera los 60-80ml. -metrorragia sangrado vaginal no asociado al ciclo menstrual, por ritmo o cantidad de flujo. Exudado vaginal ANORMAL, flujo o leucorrea -TRICOMONAS de larga evolucin que comenz con IVSA abundante, espumoso y fluido ardor y sensacin quemante al orinar -MONILIAS evolucin variable que empez con el IVSA, tambin en vrgenes espeso y caseoso prurito vulvar intenso y persistente -BLENORRAGIA aguda sbito, fluido, amarillo-verdoso slo hay ardor vulvar crnica mucopurulento y escaso -CARCINOMA blanquecino y cremoso; se vuelve sanguinolento o purulento con tejido esfacelado EXUDADO NORMAL humedece la vulva y vagina pero NO mancha la ropa, aumenta en: - la ovulacin y antes de la menstruacin -el coito por secrecin de glndulas de Bartholn -1ra etapa del parto expulsin del tapn mucoso del crvix .2nda etapa del parto lquido amnitico -puerperio salida de loquios sanguinoliento, serosanguinoliento y seroso Menopausia (cuando, sentimientos acerca de, etc..) Sntomas relacionados con el SEXO -FRIGIDEZ ausencia de libido -imposibilidad para alcanzar el orgasmo, u orgasmo prematuro -NINFOMANA deseo sexual exagerado -DISPAREUNIA dolor durante el coito -APAREUNIA imposibilidad para el coito por el dolor exagerado Embarazo -1er trimestre : nauseas, vmito, lipotimia, trastornos en el apetito; vascularizacin venosa visible y tensin en las mamas, prurito e hiperpigmentac de pezones; > humedad vulvar y polaquiruria -2ndo trimestre desaparecen las nuseas, vmito, lipotimia y polaquiuria -3er trimestre poliaquiuria, edema y dilatacin venosa de miembros inferiores Infertilidad -primaria cuando nunca ha logrado embarazarse -2ndaria cuando ya ha estado embarazada antes Sntomas urinarios: disuria, frecuencia, urgencia EXPLORACIN DE GENITALES MASCULINO Inspeccin y Palpacin: Distribucin del vello genital: abundante en regin pbica y continua estrechndose hacia el ombligo. Puede haber alrededor del escroto y orificio anal. Pene: ver vena dorsal. En pacientes no circuncidados, retraer el prepucio. Aspecto eritematoso o seco del glande, dependiendo si el paciente esta circuncidado. Meato uretral: debe tener forma de hendidura, localizada en la vara ventral, a escasos milmetros de la punta del glande. Presionar para abrir el orificio. Debe ser rosado brillante. Cuerpo del pene: palpar sensibilidad al dolor; buscar secrecin uretral. Debe tener estructura blanda y sin ndulos, cuando esta flcido. Escroto: ms pigmentado q el resto, con superficie rugosa. Asimtrico ya que el cordn espermtico izquierdo es ms largo. Hernias: inspeccione la zona del conducto inguinal y la regin de la fosa oval, mientras le pides al paciente que puje. Cuando se relaja, introducir el dedo siguiendo el trayecto del conducto deferente, hacia el anillo inguinal. Se debe de palpar el anillo inguinal externo- Si

hay hernia, a la hora que el paciente tosa, se va a sentir que la vscera toca el dedo del doctor. Testculos: acurdense que son muy sensibles, pero no deben de doler con compresin ligera. Deben tener un tacto liso y elstico sin ndulos. El epiddimo debe ser liso, discreto, alargado ceflicamente y no doloroso. Se puede palpar el conducto deferente, el cual debe ser liso y discreto, sin excrecencias. Reflejo cremastrico: se golpea la parte interna del muslo, y el testculo y el escroto deben de elevarse en el lado golpeado. Fimosis: trastorno del pene debido a la estenosis del orificio prepupcial q impide la salida del glande, activamente durante la flacidez o pasivamente durante la ereccin. Parafimosis: inflamacin o edema del prepucio que impide el recubrimiento del glande tras su retraccin forzada q produce estrangulamiento. Balanitis: es una inflamacin del glande que se da nicamente en pacientes no circuncidados. tmb se asocia con la fimosis. Priapismo: ereccin peneana prolongada y muy dolorosa. Hernia indirecta: cuando la hernia se encuentra en el conducto inguinal. Hernia directa: si la viscera se nota medial con respecto al orificio externo. Hipospadias: anomala congnita en la que el meato uretral est situado en la superficie ventral del pene, en el cuerpo de pene o en la zona perineal. El hipospadias primario es cuando se encuentra ventralmente pero en la sustancia del glande. El hipospadias secundario es cuando se localiza en la parte ventral del cuerpo del pene. El hipospadias terciario es si se encentra en la base del pene. Enfermedad de Peyronie: banda fibrosa en el cuerpo cavernoso. Suele ser unilateral y tiene como consecuencia la desviacin del pene durante la ereccin. Hidrocele: masa firme, no dolorosa y isa que es el resultado de una acumulacin de lquido en la tnica vaginal. Espermatocele: tumefaccin qustica del epiddimo. Varicocele: tortuosidad anormal y dilatacin de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Es ms frec en el lado izq y suele presentar dolos asociado. Se puede asociar con de la fertilidad y al de la temperamento testicular.

EXPLORACIN DE COLUMNA VERTEBRAL. Columna cervical. Se debe inspeccionar el cuello en posicin anterior y posterior, se ve la simetra de los msculos. La posicin normal es la cabeza erguida y correctamente alineada. Se palpa la parte posterior del cuello, la columna cervical y los msculos paravertebrales. Los movimientos se evalan pidiendo al paciente que: doble la cabeza hacia delante buscando que la mandbula toque el pecho (45), doblar la cabeza hacia atrs (45), doblar la cabeza hacia cada lado (40), rotar la cabeza hacia cada lado (70). Columna Torcica y lumbar . A la inspeccin las curvaturas de la columna cervical y lumbar deben ser convexas (hacia delante), deben buscarse los trastornos de la columna como lordosis, cifosis y escoliosis. Se pide al paciente que se flexione tocando las puntas de los pies con los dedos de esta forma pueden verse mejor estas alteraciones, la espalda deber ser simtrica y plana, la curvatura cncava se hace convexa, la presencia de curvatura lateral o si sobresale una costilla esto nos orienta a escoliosis. Con el paciente de pie se palpan las apfisis vertebrales y los msculos paravertebrales, despus se percute la sensibilidad dolorosa golpeando primero cada apfisis con un dedo y percutiendo despus a cada lado de la columna a lo largo de los msculos paravertebrales con la superficie cubital de su puo. Se valora el rango de movimientos pidiendo al paciente: que toque con sus dedos las puntas de los pies (75 a 90), doblar por la cintura hacia atrs 30, doblarse a cada lado (35), girar la parte alta del tronco desde la cadera (30). EXPLORACIN DE MIEMBROS. Inspeccin se debe observar con cuidado la marcha y la postura, se debe en bipedestacin el aspecto anterior, posterior y laterales. La capacidad para permanecer erecto, la simetra y alineacin de las extremidades. Deben observarse con atencin las extremidades para detectar: cambios de la coloracin, edema, tumoraciones y deformidades. Palpacin. Se palpan todos los huesos, articulaciones y msculos, debe evaluarse la temperatura, la firmeza del tono muscular. Para evaluar la fuerza muscular se utilizan Sin evidencia de movimiento: Con vestigios de movimiento: Gama de movimientos no contra gravedad Movimientos contra gravedad Movimientos contra resistencia dbil Movimientos contra resistencia total los siguientes criterios: 0 1 2 3 4 5

Extremidad superior. INSP Hombro en charretera cuando existe un hueco en el hombro, es patognomnico de una luxacin del hombro. En el codo pueden existir ndulos subcutneos que son indicadores de artritis reumatoide. Tambin las caras dorsal y palmar de las manos, viendo la forma, y adems la integridad y nmero de dedos. La desviacin de los dedos hacia el lado cubital suelen indicar artritis reumatoide. PALP Debe comenzarse por el hombro buscando la presencia de cualquier anormalidad a nivel seo, articular o muscular hasta llegar a los dedos. Las articulaciones interfalangicas se palpan con el dedo pulgar y el ndice y las metacarpofalngicas con ambos pulgares. Pueden hallarse ndulos en las articulaciones interfalngicas distales (heberden) y en las proximales (bouchard). La tumefaccin dolorosa de las articulaciones interfalngicas proximales produce dedos fusiformes caractersticos de la artritis reumatoide. Examinar el Rango de movimiento. Hombro. Pedir al paciente que: Encogerse de hombros, ambos deben elevarse simtricamente Levantar ambos brazos lateralmente por encima de la cabeza (abduccin 80) Extender y separar hacia atrs ambos brazos por detrs de la espalda (hiperextensin, 50) Girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo (aduccin, 50)

 Colocar ambos brazos por detrs de las caderas, con los codos hacia fuera (rotacin interna, 90) Codo. Con el codo a 0 doble y estire el codo, la flexin ser de 160 y la extensin retornar a 0. Con el codo flexionado a 90 gire la mano ponindola en posicin prona y supina ambas debern ser de 90. Manos. Doblar (90) los dedos sobre la articulacin metacarpofalngica y despus extenderlos (20). Tocar con el pulgar la punta de cada uno de los dedos y la base del meique: cerrar el puo. Separar los dedos y ponerlos juntos. Doblar la mano por la mueca arriba (70) y hacia abajo (90) Evaluar la fuerza. Extremidad inferior. INSP. Se observa la simetra , de las caderas, piernas, rodillas, pies y tobillos. Debe observarse la rodilla y sus concavidades normales, la alineacin de las piernas en la que el ngulo entre fmur y tibia debe ser menor a 15, los cambios en la alineacin de las piernas genu valgum (patizambo), genu varum (piernas en arco), la excesiva extensin de la rodilla para soportar el peso genu recurvatum, indica debilidad de los cuadrceps. Los pies y tobillos deben inspeccionarse de pie y mientras el paciente camina, los pies deben estar alineados con la tibia, las variantes son el pie valgo (dedos hacia fuera) y varo (dedos hacia adentro). La carga del peso debe soportarse la parte media del pie. Normalmente el pie tiene un arco longitudinal. PALP. Palpar: (en busca de dolor y tumoracin). cadera y pelvis, con el paciente en decbito supino, El hueco poplteo, el espacio articular tibio femoral El tendn de aquiles y la superficie anterior del tobillo, el engrosamiento del tendn de aquiles puede indicar una hiperlipidemia; deben palparse las articulaciones metatarsofalngicas. Evaluar movimentos. Con el paciente en decbito supino, levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida (30) Con el paciente en decbito prono levantar la pierna recta hasta 90 Flexionar la rodilla y girarla hacia adentro y hacia fuera 40. Doblar cada una de las rodillas (130) Estirar(completa) la pierna y forzar la extensin (15) Apuntar con el pie hacia el techo (20) Apuntar con el pie hacia el suelo (45) Mover la planta del pie hacia el otro pie. ( inversin 30) y hacia fuera (eversin 20). Doblar y estirar los ortejos.(ambas deben ser posibles). Evaluar la fuerza. SISTEMA HEMATOPOYTICO Y LINFTICO. Hemorragia, perdida de sangre debidas a traumatismos o perturbaciones de la hemostasis, esta depende de factores vasculares (vasoconstriccin local y compresin mecnica porducidad por la sangre extravasada), plaquetarios y plasmticos (cascada de la coagulacin). Las hemorragias ocurren por anormalidades en factores de la coagulacin, plaquetas(trombocitopenias, alteraciones de su funcin como la enfermedad de von Willebrand, respuestas adrenrgicas y deficiencia de vitamina c que es necesaria para la formacin de colgena (escorbuto), o K necesaria para la adecuada sntesis de protrombina. Trombosis que ocurren generalmente a nivel arterial por presencia de placas ateroesclerticas. Debilidad, fatiga y palidez. Se presentan en pacientes con anemia reciente, con prdida de sangre o hemlisis. En padecimientos crnicos puede que la anemia no vaya acompaada de debilidad ni fatiga, unicamente palidez que puede apreciarse mejor en las mucosas. La platoniquia es indicativa de la deficiencia de hierro. Dolor. Generalmente en los padecimientos mieloproliferativa

Fiebre, faringitis aguda y fatiga. Aparece en casos de leucopenia y agranulocitosis Linfadenopata y esplenomegalia. Son el aumento patolgico del tamao y consistencia de los ganglios linfticos y el bazo. Ocurre por activacin de respuestas contra antgenos proteicos produciendo proliferacin de los linfocitos; o por infiltracin de clulas extraas como ocurre en el linfoma. Las causas ms importantes son: o Infecciones. Bacterianas, micticas, parasitarias y virales o Enfermedad del suero o Reacciones a frmacos. o Infiltracin de celulas extraas: Benignas. Histiocitos, lipidosis (enfermedad de gaucher y nieman pick) Malignas. Hematolgicas como linfomas, leucemias y sndromes mieloproliferativos; Y no hematolgicas como tumores metastticos.

SISTEMA ENDCRINO Polidipsia: aumento de la sed Semiologa: 1. Prdida excesiva de agua por la orina 2. Diarrea o vmitos profusos 3. Condiciones donde hay prdida de lquidos (sudoracin excesiva, fiebre y ejercicios violentos) 4. Polidipsia nerviosa o compulsiva 5. Ingestin de sal en exceso 6. Hemorragias copiosas Intolerancia al fro o al calor: Existen centros hipotalmicos (n. preopticos) que controlan la T corporal, modificando el flujo sanguneo de la piel y la sudoracin. Las hormonas tiroideas desempean cierto papel en la T corporal al estimular la produccin de caloras (hipertiroidismo: aumento de la T e hipotiroidismo: disminucin de la T). Semiologa: La intolerancia al calor y al fro son datos inespecficos pero deben hacer sospechar al clnico del dx de hiper o hipotiroidismo. Hirsutismo: crecimiento excesivo del pelo de cualquier clase. Debe de distinguirse del virilismo (masculinizacin en grado variable de mujeres). Los rganos pilosebceos, que son relativamente menos sensibles a la accin de los andrgenos que los que dan lugar al vello pbico y axilar, solo maduran cuando son estimulados por andrgenos potentes de alta especificidad o por niveles muy altos de andrgenos menos potentes. Semiologa: 1. Hirsutismo sin virilizacin en mujeres normales Factores intrnsecos: Diferencias raciales Pubertad o embarazo Factores extrnsecos: Traumatismos Medicamentos Hamartomas o lunares: Lunares pigmentados con cabello Lunares pilosos (nevus pilosus) Nevus epidrmico 2. Hirsutismo con virilizacin Padecimientos endocrinos: Suprarrenal: hiperplasia congnita, adenoma o carcinoma Ovrico: tumores ovricos virilizantes, S. de Stein-Leventhal, arrenoblastomas, cistadenoma Hipofisiario: Cushing y acromegalia Intersexuales: Turner y pseudohermafroditismo Anomalas congnitas: S. de trisoma E, Cornelio de Lange y Hurler Iatrognico: Testosterona y esteroides anablicos Desnutricin Acrodinia Hipertricosis lanuginosa adq Porfirio cutnea tarda Hipotiroidismo S. de Morgani HIPOFISIS ANTERIOR: Hipopituitarismo: Mujer.- amenorrea, regresin de los caracteres sexuales 2os, infertilidad (post partum con necrosis hipofisiaria S de Sheehan: agalactia, astenia, cada del vello axilar y pubiano) Varn.- impotencia, atrofia testicular, regresin de los caracteres sexuales 2os, hipospermia e infertilidad Ambos sexos.- manifestaciones de hipotiroidismo e hipoadrenalismo Nios y adolescentes.- detencin del crecimiento y la maduracin sexual *En caso de infarto hemorrgico de la glndula: cefalalgia intensa, rigidez de la nuca, fiebre, trastornos visuales, colapso vascular Deficiencias hormonales hipofisiarias selectivas:

Enanismo si hay deficiencia de GH; hbito eunucoide e hipogonadismo 2 en la deficiencia de gonadotropinads; en ausencia de la GRH: deficiencia de gonadotropinas, anosmia, ceguera a los colores y labio o paladar leporino S. de Kallman. Hiperpituitarismo: Gigantismo.- crecimiento excesivo, pubertad retardada Acromegalia.- engrosamiento de los rasgos faciales, incremento de los tejidos blandos de las manos y pies, hirsutismo, engrosamiento y oscurecimiento de la piel, hipersecrecin de gl sebceas y sudorparas, prognatismo, oclusin defectuosa de maxilares, sonido grave de la voz, macroglosia, trax en tonel, artropata degenerativa, neuropatas perifricas, dolores de cabeza, cardiomegalia, HA, intolerancia a la glucosa, inmadurez sexual. Galactorrea HIPOFISIS PORTERIOR: Diabetes inspida: polidipsia y poliuria; deshidratacin e hipovolemia si no hay sustitucin de la prdida de lquidos. TIROIDES: -Bocio simple -Hipertiroidismo: bocio, taquicardia, aumento de la presin del pulso; piel tibia y hmeda; temblor fino, signos oculares: mirada fija y brillante, retraccin del prpado superior, exoftalmos (Enf de Graves); nerviosismo, hiperactividad, palpitaciones, fibrilacin auricular, fatiga, prdida de peso, hiperfagia, insomnio, trnsito intestinal acelerado, dermopata infiltrativa (mixedema pretibial); en los ancianos, apata. - Tormenta tiroidea: exacerbacin de los sntomas de hipertiroidismo y, adems, fiebre, debilidad marcada, atrofia muscular, inquietud extrema, inestabilidad emocional, confusin, psicosis y coma; colapso cardiovascular; en ocasiones, hepatomegalia e ictericia. - Hipotiroidismo: facies abotagada, hinchazn periorbitaria, voz ronca, lenguaje lento, intolerancia al fro, cabello ralo; piel engrosada, seca y escamosa; aumento de peso; disminucin de la memoria y de la agilidad mental; aspecto deprimido; carotenemia; macroglosi; bradicardia; derrame pleural y ascitis; constipacin crnica; parestesias en manos y pies; retraso en la fase de relajacin de los reflejos tendinosos; hipotermia; trastornos menstruales, anemia. - Coma mixedematoso: como con hipotermia extrema (24 a 32C), arreflexia, convulsiones, depresin respiratoria. - Tumores tiroideos GLANDULAS SUPRARRENALES: Insuficiencia adrenocortical crnica (Addison): debilidad, fatiga, hipotensin ortosttica, pigmentacin de piel y mucosas; anorexia, nuseas, vmitos; intolerancia al fro, perdida de peso y corazn pequeo. - Crisis suprarrenal: astenia acentuada, dolores intensos de abdomen, regin lumbar y extremidades; colapso vascular perifrico e insuficiencia renal aguda. - Sndrome adrenogenital: hirsutismo, calvicie, acn, tono de voz grave, amenorrea, atrofia uterina, hipertrofia del cltoris, atrofia mamaria, hipertrofia muscular y aumento de la libido. - Sndrome de Cushing: facies redonda de luna con aspecto pletrico, obesidad del tronco con acumulacin de grasa en regiones supraclaviculares y cervicodorsal (joroba de bfalo), adelgazamiento de la extremidades, atrofia y debilidad muscular, adelgazamiento y atrofia de la piel, equimosis fcilmente provocadas, estras purpricas en los flancos, HA, litiasis urinaria, osteoporosis, intolerancia a la glucosa, resistencia disminuida a infecciones, alteraciones psicolgicas; en la mujer hay virilizacin. - Hiperaldosteronismo: debilidad musc, parestesias, parlisis y tetania transitorias (por alcalosis hipopotasmica), hipertensin diastlica, poliuria, polidipsia (por nefropata hipopotasmica). - Feocromocitoma: HA que puede ser paroxstica (45%) o persistente (50%), raramente ausente (5%); taquicardia, diaforesis, hipotensin postural, taquipnea, enrojecimiento cutneofacial, cefalalgias, palpitaciones, dolores anginosos, dolor epigstrico, nuseas, vmitos, disnea y parestesias.

SNDROMES
GENERALIDADES Sndrome: conjunto de signos y sntomas que se presentan reunidos, independientemente de la causa de la enfermedad, y que tienen una base fisiopatolgica comn. Diagnstico sindromtico: Diagnstico diferencial: SNDROME DOLOROSO El dolor es una vivencia sensorial (identificamos el momento de inicio de la sensacin dolorosa; su intensidad, duracin y localizacin) afectiva desagradable (cambios en el estado afectivo del sujeto) que va ligada a una lesin tisular real o potencial (cuando hay el peligro de que el sitio sea lesionado). CLASIFICACIN Lo mas frecuente es clasificarlo de acuerdo al sitio de origen de la lesin real o potencial: 1. Dolor somtico: si se origina sobre la parte de nuestro cuerpo inervada por el sistema nervioso somtico o de la va en relacin (piel, msculo, hueso) Este a su vez se clasifica en: superficial (piel) y profundo (msculo, hueso) El dolor superficial puede ser primario y secundario (dolor sordo o urente, siendo difcil decir cual es su localizacin) 2. Dolor visceral: si se origina en las vsceras, inervadas por el sistema nervioso vegetativo. Otro aspecto desde el cual se clasifica el dolor es su duracin: 1. Dolor agudo: la lesin es fcilmente identificable y hay una relacin clara entre la intensidad del dolor y la intensidad de la lesin. 2. Dolor crnico: no existe una clara identificacin de la lesin que origina el dolor, es difcil encontrar una relacin entre la intensidad de la lesin y la intensidad del dolor. Frecuentemente se le considera como tal cuando tiene una duracin de ms de un ao. Otros trminos para describir diferentes tipos de dolor son: dolor duradero (persiste por varios das), dolor recidivante (reaparece a intervalos ms o menos regulares) y dolor intratable (no cede al tratamiento habitual). NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR La sensacin de dolor se inicia en los receptores de terminaciones nerviosas libres que se encargan de recoger el estmulo doloroso. Cuando un tejido es lesionado ocurren cambios metablicos s que culminan en la liberacin de una o varias sustancias que son las que van a actuar directamente sobre el receptor para estimularlo (potasio: en dolor muscular, prostaglandinas, Ach y serotonina). Los receptores del dolor NO se adapantan al estimulo, ya que seria muy peligroso el dejar de enviar informacin de dolor al SNC cuando el estimulo aun existe. Lo que si ocurre en el individuo que padece de dolor por tiempo prolongado, es que se acostumbra al dolor. El estmulo asciende hasta el tlamo donde hay una transmisin sinptica de los ncleos intralaminares y ventro basales, de donde salen los axones que se dirigen a la corteza somato sensorial primaria (circunvolucin parietal ascendente: postrolndica), secundaria (abajo y hacia atrs de la 1) y a la circunvolucin del cngulo del lado opuesto (arriba del cuerpo calloso). Existen diferentes tipos de fibras: Grupo A: transmiten dolor primario, mielinizadas, velocidad de conduccin: 5 a 30 m/s y hacen una sola sinapsis en el asta dorsal. Grupo C: transmiten dolor secundario, velocidad de conduccin: .5 a 5 m/s y hace de 2 a 5 sinapsis en el asta dorsal. Tambin conducen dolor profundo y visceral (las fibras que lo conducen mandan una gran cantidad de colaterales: centro del vomito y centros respiratorios, a nivel del tallo enceflico, en el cual hay una comunicacin importante de estas fibras con el Sistema Reticular Activante que tiene la funcin de mantener alerta la corteza cerebral, la cual cuando hay dolor no duerme). SISTEMA SUPRESOR DEL DOLOR Sistema de la analgesia consta de 3 elementos bsicos: 1. sustancia gris periacueductal y periventricular 2. ncleo magno del rafe y ncleo paragiganto celular (tallo enceflico) 3. complejo inhibidor del dolor del asta dorsal de la ME Los opioides endgenos se unen a receptores de membrana en ciertos sitios del SNC y son producto de la degradacin de tres grandes molculas: pro- opiomelanocortina, proencedalina y proendorfina. Cuando este sistema es activado hay un flujo descendente de informacin inhibidora que termina en el asta dorsal medular, donde tambin confluye informacin excitadora de dolor que viene del receptor perifrico, establecindose una competencia.

DOLOR VISCERAL No todas las vsceras tienen receptores de dolor (parnquima heptico, alvolos pulmonares y encfalo no duelen). Las causas que originan dolor visceral incluyen: isquemia (acumulo de productos catablicos: dolor por angor pectoris se presenta durante la actividad fsica y disminuye o cede en reposo), dilatacin (obstruccin en una vscera hueca, producindose una dilatacin en la regin proximal al sitio de la obstruccin: litiasis biliar, obstruccin intestinal), espasmo (contraccin muscular sostenida, lo cual comprime los vasos sanguneos; a esto se suma aumento de la actividad metablica con un mayor requerimiento de oxgeno y un aumento en la produccin de productos catablicos) e irritacin qumica (sangrado hacia la cavidad peritoneal o salida del contenido gstrico). *La isquemia juega un papel importante en la dilatacin porque al producirse esta hay compresin de vasos sanguneos que estn en las paredes de la vscera, la cual tiene adems una actividad metablica elevada al intentar vencer la obstruccin. DOLOR REFERIDO El dolor que se origina a nivel visceral no puede ser localizado por el individuo (siempre se va a referir a una parte de la superficie corporal que se origina en el mismo dermatoma). En algunas ocasiones el dolor que se origina en una vscera es referida hacia una parte de la superficie corporal (ejemplos: dolor por IAM es referido hacia la parte izquierda del cuello y la extremidad del mismo lado, dolor por inflamacin apendicular se refiere hacia la regin periumbilical). El cuerpo esta dividido en dermatomas, de cada uno de estos segmento se origina piel, msculo y ciertas vsceras; a cada segmento de la ME le llega por la misma raz dorsal la informacin proveniente de la piel, el msculo y las vsceras que se originaron del mismo dermatoma. Una vez que ingresa la informacin, la que proviene de la superficie corporal y la que proviene de las vsceras convergen sobre una misma neurona. DOLOR PROYECTADO Y DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA Las sensaciones siempre se van a proyectar hacia el sitio en donde se encuentra el receptor que inicia esa va (ejemplo: hernia de disco a nivel lumbar el paciente proyecta el dolor hacia la extremidad inferior, donde se encuentran los receptores que originan la va). Dolor de miembro fantasma: en la cicatriz, producto de la amputacin han quedado atrapadas fibras nerviosas seccionadas, las cuales al ser comprimidas se estimulan enviando informacin de dolor al SNC, quien proyecta el dolor hacia el sitio en donde se origina la va, los receptores en la extremidad que ya no existe. SNDROME FEBRIL Sndrome caracterizado por hipertermia, taquicardia, taquipnea, malestar general e intranquilidad o estupor. FISIOPATOLOGA La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes en la patologa humana, se puede dar por: infecciones, padecimientos inflamatorios, neoplasias y alteraciones mediadas por el sistema inmunitario. La prdida de calor se efecta de 3 maneras: 1. Radiacin 2. Conveccin 3. Evaporacin La fiebre es un estado en el cual el centro regulador situado en el hipotlamo establece una temperatura mas elevada que la normal (38 C medido en el recto). La fiebre se define como un incremento de la T corporal central por arriba de los intervalos estimados como normales debido a un aumento del punto de referencia de la termorregulacin hipotalamica resultante de la accin de pirogenos endogenos. Los mecanismos normales de produccin y prdida de calor se conservan durante la fiebre. Cuando el aumento de la T corporal central ocurre por alteracin de los mecanismos perifricos de disipacin de calor, por termognesis y termlisis (independientes de la accin de pirogenos endogenos) se denomina HIPERTERMIA. Ejemplos: - Ejercicio - Deshidratacin o exposicin al calor excesivo - Por cubrirse con mucha ropa - Hipotiroidismo - Dao hipotalamico debido a tumores o traumatismos PATOGENIA

Sustancias pirgenas: sustancias que pueden ocasionar fiebres (exgenas y endgenas). *Pirgeno endgeno: el principal estmulo para su produccin y liberacin es la fagocitosis. Tambin tiene lugar en los cuadros alrgicos, en las enfermedades del TC y en la respuesta inflamatoria a las masas tumorales. Son un grupo de citosina bioactivas que el sistema monocito-MQ sintetiza, los mas importantes son: IL-1b y a, IL-6, TNFa, INFb, INF, IL-2, IL-8, factor estimulador de colonias de granulocitos y MQ. Los rganos circunventriculares, reconocen a los pirgenos endgenos y permiten su acceso al hipotlamo a travs de sus capilares fenestrados, actan sobre diferentes tipos de cel (microglia, astrositos y cel perivasculares) para inducir la secrecin de PGE2. El aumento de la concentracin de esta PG eleva el punto de referencia de la termorregulacin y causa fiebre. La presencia del pirgeno endgeno puede deberse a una variedad de estmulos como: endotoxinas, bacterias, virus, inflamacin y reaccin ag-ac. La produccin de estos pirogenos se lleva a cabo en 3 etapas: 1. Activacin: fagocitosis, incrementa el metabolismo del leucocito, aumenta gluclisis y oxidacin de la glucosa y conduce a lisis de grnulos de lisosomas. 2. Produccin precoz: sntesis de protenas (ARN) y la produccin de una enzima precursora de dicho pirgeno. 3. Produccin tarda y liberacin: 2 y 12 horas despus de iniciada la fagocitosis. Los antipirticos actan inhibiendo la sntesis de PG en el hipotlamo. ETIOLOGA DE LOS PROCESOS FEBRILES 1. Infecciones: causa mas frecuente 2. Neoplasias: eliminacin de pirgenos resultantes de la destruccin cel 3. Infartos: mismo mecanismo que la anterior 4. Lesiones neurolgicas: interfieren con la integridad del centro termorregulador o sus vas. Hipertermia neurgena: postoperatorio de ciruga neurolgica, sobre todo cuando se ha tocado la fosa hipofisiaria y el 3er ventrculo *Hipertermia: cuando la lesin es de la porcin superior de la medula cervical *Hipotermia: si es por debajo 5. Insolacin o golpe de calor: fiebre elevada, ausencia de sudoracin y estupor que puede evolucionar al coma 6. Insuficiencia cardiaca: circulacin sangunea perifrica lenta, disminucin de prdida de calor por irradiacin a travs de la piel 7. Hipertiroidismo: aumento del metabolismo, elevacin de la produccin de energa 8. Cirrosis heptica: destruccin de hepatocitos y liberacin de sust pirgenas 9. Procesos inmunitarios: circulacin de pirgenos resultantes de la reaccin ag-ac 10. Traumatismos titulares: destruccin tisular 11. Introduccin de pirgenos: al aplicar soluciones endovenosas contaminadas 12. Procesos inflamatorio aspticos: salida de los dientes y tugurencia de las mamas durante la lactancia 13. Medicamentos: accin directa sobre el centro termorregulador o interferencia con sus vas 14. Fiebre psicognica 15. Hipertermia habitual: sin que exista explicacin para ella TIPOS DE FIEBRE Intermitente: elevacin de T alternadas, con descensos de la misma, normalizndose por lo menos una vez al da (Tb, linfomas, focos de infeccin) Doble cotidiana: dos picos febriles diarios (AR) Remitente: elevaciones trmicas alternadas con descenso de la T, pero la T nunca llega a los normal Continua o sostenida: oscilaciones muy pequeas de la T, nunca desciende a cifras normales (tifoidea) En agujas: grandes oscilaciones de T durante el da (procesos abscesazos) Recurrente: varios das de T elevada alternados con periodos de T normal (paludismo, brucelosis, Borrelia, mordedura de rata y enfermedades neoplsicas) LA TEMPERATURA NORMAL Axilar: 36.7 C Bucal: +.4 C que la axilar Rectal: +.4C que la bucal (es la ms exacta) Existen variaciones durante el da (mximo entre las 5 y 8 de la tarde y mnimo entre las 2 y 6 de la maana). Durante el ritmo menstrual hay elevaciones de hasta .4 C, a partir de la ovulacin y hasta iniciar el sangrado. Esta misma elevacin se observa durante los primeros meses del embarazo.

CUADRO CLNICO DE LA FIEBRE Signos y sntomas de sndrome febril Dependientes de la produccin e Dependientes del descenso de la incremento de la T T Escalofro Taquicardia Temblor Rubicundez Piloereccin Sudoracin Hiperestesia Cefalea Mialgias Taquipnea Artralgias Estreimiento Palidez Orina oscura Cianosis Ardor transmiccional Lipotimias (mareo) Eritrocituria Elevacin trmica Hipotensin arterial La terminacin del cuadro febril puede ser de 2 maneras: - La forma lenta, paulatina (lisis) sudoracin profusa - La forma rpida, brusca (crisis) Se pueden observar cifras por debajo de las normales despus de hipertermias altas: hipotermia posfebril (taquicardia, palidez, hipotensin y lipotimia: debidas al estancamiento de sangre en el territorio esplcnico 2 a alteraciones vagosinmpticas). La fiebre se puede clasificar en 3 grupos: 1. Fiebre con signos de localizacin: es de corta duracin, la causa ms usual son las infecciones de vas respiratorias altas (bacterias o virus) y la T corporal es de 40C o ms. 2. Fiebre sin signos de localizacin: enfermedad febril aguda, duracin menor de 2 semanas y se desconoce la causa (puede ser causa de una bacteriemia oculta). 3. Fiebre de origen desconocido: se prolonga por 2 o mas semanas, la exploracin fsica es normal y las pruebas de laboratorio no muestran cual es el origen de la fiebre. CONSECUENCIAS DE LA FIEBRE 1. Aumento del metabolismo: para poder proporcionar mayor cantidad de caloras 2. Balance nitrogenado negativo: a la larga se traduce como prdida ponderal 3. Deshidratacin: escasez y concentracin de la orina por exceso de sudoracin e hiperpnea 4. Atenuacin de la virulencia de grmenes invasores (ej: herpes simple) 5. Albuminuria 6. Convulsiones: cuando la T corporal es muy elevada (convulsiones tonicoclnicas) 7. Delirio y alucinaciones: alteraciones metablicas de las neuronas a T muy elevada 8. Aborto, parto prematuro o interrupcin de la lactancia SNDROME DE DESNUTRICIN La desnutricin es la prdida de peso corporal por debajo de 10% en relacin al peso ideal; en tanto peligre el equilibrio nutritivo del organismo y el balance sea negativo, ya sea por deficiencia en la ingesta o por catabolismo incrementado. La presencia de desnutricin se puede dar por defecto de uno o varios nutrientes. Empobrecimiento corporal extremo: CAQUEXIA ETIOLOGA: Con frecuencia la delgadez se debe a la deficiencia en la ingesta de alimentos y se asocia con desnutricin. Se puede dar por: - Catabolismo patolgico: la delgadez se puede dar por parasitosis intestinal - En infecciones crnicas o repetidas del tracto respiratorio (faringitis, amigdalitis, traquetis, bronquitis, etc), del aparato urinario (pielonefritis) y en infecciones sistmicas (salmonelosis, brucelosis, endocarditis bacteriana). - M. tuberculosis. - Padecimientos neoplsicos: la prdida de peso corporal es con frecuencia la primera manifestacin clnica - Insuficiencia metablica del hgado: afecciones hepticas, alcoholismo crnico (debido a la atrofia muscular producida por la neuritis perifrica). - Metabolismo acelerado: enfermedades de origen endocrino (hipertiroidismo, enfermedad de Addison, enfermedad de Simmonds (caquexia hipofisiaria: anorexia es el sntoma ms aparente y diabetes)

Dependientes de la hipertermia Insomnio o somnolencia Pesadillas Delirium Convulsiones (nios) Herpes bucal Albuminuria Inquietud motora Anorexia Prdida de peso Fotofobia

- Ingesta insuficiente: ingesta insuficiente o desequilibrada de alimentos por causas socioeconmicas, culturales, educacionales - La anorexia 2 a enfermedades fsicas o mentales - Anorexia y bulimia nervosa - Procesos del tracto digestivo que afectan principalmente el esfago y los cuales impiden el trnsito de alimentos (acalasia, estenosis esofgica, esofagitis pptica) MANIFESTACIONES CLNICAS: Prdida de peso en relacin al peso ideal del individuo. Manifestaciones generales como: astenia, adinamia, irritabilidad y las que dependen de la causa desencadenante. En la desnutricin se encuentra: diarrea, meteorismo, parestesias, sndrome anmico, anemia hipocromtica de algn nutriente especfico (Ejemplos: raquitismo, escorbuto, beri-beri) Causas de prdida de peso: MALA ALIMENTACIN Enfermedades de la boca Obstruccin esofgica Obstruccin pilrica Absorcin intestinal deficiente Enfermedades neurolgicas Alcoholismo y drogas Vmito y anorexia por medicamento SNDROME EDEMATOSO Edema: acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial, los signos fsicos varan desde fovea o signo de godete hasta un estado de tumefaccin fcilmente distinguible. Puede ser localizado o generalizado (anasarca). ETIOPATOGENIA: - Aumento de la presin hidrosttica en los capilares y linfticos - Disminucin de la presin onctica de la sangre (hipoproteinemia) - Aumento de la permeabilidad capilar - Aumento de la tensin osmtica de los lquidos intercelulares y la contextura y tensin de los tejidos Los mecanismos que contribuyen en la formacin de edema intervienen en el equilibrio hidroelectroltico (enfermedades renales: aumenta la cantidad de protenas en lquido intersticial, alteracin de los mecanismos reguladores hormonales, ganancia y prdidas anormales de electrolitos y agua, desnutricin y enfermedades hepticas y cardiacas crnicas). Permeabilidad Capilar Lesiones de la pared capilar que permiten la salida de agua, protenas y electrolitos hacia el espacio intersticial. Los cambios locales ms importantes se observan en reacciones alrgicas (urticaria), eritema solar, traumatismos, quemaduras, congelacin, infeccin (erisipela), eczemas, abscesos, flebitis y picaduras de insectos (abeja) y serpientes venenosas, desnutricin (trastornos trficos del endotelio capilar secundarios a la deficiencia nutricional, a lo que se agregan las lesiones titulares que coadyuvan en el aumento de la presin osmtica del lquido intersticial al permitir la salida de protenas celulares: aumento de la presin coloidosmtica). Presin hidrosttica venosa En decbito la presin venosa es de 12 mmHg, en posicin erecta la presin en los miembros inferiores llega hasta 90 mm y se adquiere entonces la tendencia a la salida de agua del lecho vascular hacia el espacio intersticial (se evita por los mov. musculares y de la marcha y si las vlvulas venosas son eficaces baja a 30mm). En individuos obesos (venas incluidas en tejido graso), tromboflebitis, compresin venosa e insuficiencia cardiaca (aumento de la presin), el edema tiende a acumularse en las partes declives en virtud del factor agregado de gravitacin. Presin arterial capilar Es similar a la presin coloidosmtica del plasma. Puede variar por: temperatura, postura, flujo arterial, aumento de la presin venosa capilar y vasodilatacin; conduciendo a edema. Presin coloidosmtica de la sangre Al disminuir la concentracin de protenas en la sangre, disminuye su atraccin osmtica, lo que favorece la salida de lquido de los vasos capilares al perderse el dominio sobre la presin hidroptica intravascular y la onctica del espacio intersticial. PRDIDA EXCESIVA Metabolismo aumentado (hipertiroidismo, diabetes) Combinacin de ingesta deficiente y metabolismo aumentado (cncer, infecciones y parsitos, cirrosis heptica, insuficiencia suprarrenal e hipofisiaria, anemia perniciosa)

Se da el edema cuando la presin de protenas en el plasma es menor de 4 g/l. (ejemplo: prdida de albmina por la orina en sndrome nefrtico). Espacio intersticial La presin mecnica de los espacios titulares (tensin hstica), depende tanto del espacio disponible para ser ocupado por los lquidos, como de su capacidad de distensin (presin mecnica del tejido subcutneo es menor que la de la piel, msculos). Linfcitos Este flujo aumento cuando factores han permitido el aumento del lquido intersticial. La obstruccin de la corriente linftica linfedema (por filariasis o por diseccin de los ganglios linfticos) produce edema. Es representativo el aumento de tamao de una extremidad: elefantiasis. El trofoedema hereditario (enf. de Beige-Milroy), afecta las extremidades inferiores en uno o varios de sus segmentos. Factores hormonales y nerviosos La reduccin de volumen circulatorio estimula la secrecin de aldosterona (estimulada por la disminucin de Na circulante: receptores de volumen en la AD y receptores de presin en la cartida) y de ADH (regulada por la osmolaridad del plasma: osmorreceptores en hipotlamo), incrementando la reabsorcin de Na y H2O en el tbulo renal. Este aumento de la retencin provoca la liberacin de angiotensina. El aldosteronismo 1 raras veces ocasiona edema, ya que hay retencin de sodio y aumento del lquido intersticial compensados con la aceleracin en la filtracin glomerular y aumento de la excrecin de H2O y Na. El aldosteronismo 2 presenta edema por retencin de lquidos. Otros mecanismos productores de edema - Cualquier mecanismo que aumenta la reabsorcin de Na en el tbulo renal (cortisona, estrgenos, progesterona y testosterona) - Edema premenstrual: accin de hormonas sexuales femeninas - Prdida de volumen circulante (por hemorragia o deshidratacin) que conducen a reacciones neurohormonales, reteniendo H2O y Na en el rin - Anemia crnica con prdida de protenas (por uncinariasis o sangrados crnicos) se conjugan factores de osmolaridad e hipovolemia que producen el edema - Edema idioptico: relacin con ortostatismo (produccin de aldosterona en la posicin erguida) - Retencin de Na en individuos a los que se les agrega glucosa a la dieta - Ingestin abundante de sal (si dicha ingestin excede la facultad del rin para excretar Na) DIAGNSTICO *Edema generalizado: 1. aumento de peso 2. Se desarrolla primero en las partes declives del cuerpo y en los tejidos ms laxos 3. presentacin inicial determinada por diversos factores Edema cardiaco: primero en los tobillos y piernas (si el paciente se mantiene acostado en la regin sacra), depende de la presin hidrosttica, coloracin ciantica de la piel, es duro, depresible y doloroso, va aumentando conforma pasa el da. Hay datos clnicos de IC (disnea, cianosis, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, alteraciones del ritmo cardiaco) Edema renal: tejidos ms laxos (prpados, cara, manos y escroto o vulva), no depende de presin hidrosttica, coloracin plida de la piel, es blando y no doloroso, va disminuyendo conforme pasa el da. Puede observarse anemia, HA, hipoproteinemia, proteinuria, hematuria Edema nutricional: diarrea, neuropatas, lesiones en la piel, anormalidades de la lengua y encas, hemorragias, anemia Edema heptico: signos propios de insuficiencia heptica e hipertensin portal *Mixedema: - Hinchazn generalizada (ms notable en cara y miembros) - Piel gruesa, infiltrada, amarillenta, seca y rugosa El lquido que infiltra los tejidos esta constituido por hipotiroidismo y deficiencia de hialuronidasa).

mucopolisacridos y

AH

(ejemplo:

*Edema localizado: Obstruccin de la corriente venosa o linftica, con el consiguiente aumento de la presin hidrosttica del rea (ejemplos: flebotrombosis y tromboflebitis, compresin extrnseca venosa: tumores malignos, ganglios, cicatrices y por estasis venosa consecutiva a la enfermedad varicosa de las piernas. El pie plano o equino y la hemiplejia causan edema de tobillos.

El edema de uno o ambos miembros inferiores puede darse por compresin intraabdominal (tumores, adenopatas, embarazo). Edema en la cabeza y miembros superiores por aneurismas, adenopatas y tumores. Lesiones que se acompaen de inflamacin, hinchazn y dolor (alergias, quemaduras, congelacin, traumatismos, infecciones), pueden dar edema por alteraciones de la permeabilidad capilar. Edema angioneurtico: lesiones (cara, manos, pies o genitales), hay hinchazn tensa, signos de godete negativo, sin cambios de color o T, ni dolor o prurito. Pueden ser causa de una reaccin alrgica. *Ascitis: Hipertensin del sistema porta, con la consiguiente hipertensin intrasinusoidal heptica. Hay incremento del flujo de linfa en el hgado y aumento del la presin del sistema linftico de toda el rea esplnica y del CT derrame del lquido en la cavidad peritoneal a travs de la cpsula de Glisson y de las paredes de los linfticos del hilio hepticos abdominales. Hay alteracin de los mecanismos hormonales y nerviosos de la regulacin que incrementan la reabsorcin tubular en el rin, esto contribuye a la produccin del lquido de ascitis en estos enfermos. Otros casos pueden darse por: - elevacin de la presin hidrosttica venosa - alteraciones de la permeabilidad capilar - aumento de la presin arterial capilar - hipertensin del espacio intersticial - alteraciones de la presin coloidosmtica del plasma *Derrames serosos: Resultantes de padecimientos del propio tejido seroso o de las vsceras contiguas edemas localizados (pericrdico, pleurtico o peritoneal).

INSUFICIENCIA CARDIACA. Incapacidad del corazn para satisfacer las demandas del organismo para la oxigenacin tisular normal. El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que el corazn expulsa en un minuto, en la insuficiencia puede estar bajo, normal o alto (hipertiroidismo y fstulas arteriovenosas.). Clasificacin topogrfica La insuficiencia cardiaca congestivo venosa es cuando hay salida de lquido a los espacios intersticiales (edema pulmonar en falla de VI y edema abdominal en falla VD). La causa mas frecuente de insuficiencia del VD es la insuficiencia de VI, cuando ambos son insuficientes se llama insuficiencia cardiaca global. La insuficiencia cardiaca latente es aquella en la que aparecen en condiciones de stress circulatorio (ejercicio). las manifestaciones hemodinmicas

Insuficiencia cardiaca antergrada. gasto cardiaco inadecuado, que produce hipoperfusin sistmica y disminucin de la cantidad de sangre que llega al rion (retencin de Na y agua y por lo tanto edema) Insuficiencia cardiaca retrgrada. o estasis). Congestin venosa sistmica (detrs del VD, pulmn cardiaco

Fisiopatologa. La primera manifestacin de la insuficiencia cardiaca es el aumento del llenado ventricular que produce un aumento de la presin ventricular durante la distole, este aumento condiciona a un aumento de la presin necesaria en la aurcula correspondiente para poder abrir las vlvulas (mitral y tricspide) y por consiguiente un aumento en la presin en las venas pulmonares(VI) y venas cavas (VD) este aumento de la presin condiciona edema pulmonar (2 a congestin venocapilar pulmonar). Existen mecanismos fisiolgicos que tratan de compensar la funcin ventricular ineficiente hay mecanismos: 1. Agudos. Aumento de excitacin adrenergica que produce aumento del tono arteriolar que sirve para mantener la presin arterial y redistribuir el flujo a reas vitales como el cererbo y corazn. Aumenta el tono venoso aumentando asi la precarga. Aumento de contractibilidad y frecuencia cardiaca. 2. Subagdos. Disminucin del flujo renal, del filtrado glomerular, aumento de reabsorcin tubular y secrecin de vasopresina, aldosterona, renina. 3. Crnica. Hipertrofia ventricular. INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. Se manifiesta por sintomatologa de hipertensin venocapilar pulmonar, edema agudo pulmonar, asma cardiaco, ortopnea, disea (pequeos, medianos y grandes esfuerzos), taquicardia, galope y cardiomegalia; tos nocturna y esputo hemoptoico (sntomas iniciales). Tambin hay respiracin de Cheyne Stokes e insomnia en el anciano. En los Rayos X hay hilios congestionados borrosos, venas congestionadas, linfticos visibles, derrame pleural bilateral y circulacin redistribuida al apex. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA. Se manifiesta por ingurgitacin venosa de territorios de la cava superior e inferior, incluyen venas yugulares haciendose muy visibles a 45, hay hepatomegalia congestiva dolorosa llenado retrgrado de las yugulares al hacer presin en el hgado de abajo a arriba (reflujo hepatoyugular). Puede haber derrame pleural derecho??? Ascitis libre, edema rojizo en miembros plvicos de predominio vespertino (mejora por la noche). Puede haber nicturia e inversin del nictmero. CARDIOPATA ISQUMICA. Afeccin causada por el riego insuficiente al tejido miocrdico. Generalmente resulta de un estrechamiento u oclusin de las arterias coronarias con desprendimiento de un trombo. La causa mas frecuente es la arterioesclerosis, tambin puede ser causada por poliarteritis nodosa sfilis y embolias. Ocasionalmente es causada por trastornos hemodinmicos que resultan de lesiones valvulares aortica, hipotensin arterial prolongada, aumento del metabolismo del corazn. Clasificacin clnica. ANGINA DE PECHO.

Es un sndrome clnico que se caracteriza por dolor precordial, hay insuficiencia temporal y transitoria en el aporte de sangre al miocardio, es frecuente en pacientes con arterioesclerosis coronaria, estenosis aortica, anemia severa y ciertas arritmias El dolor opresivo, es generalmente en el rea precordial, suele irradiarse al cuello, ngulo de la mandbula, espalda y brazos. Normalmente el dolor cede a la aplicacin de vasodilatadores coronarios como nitritos. Clnicamente se divide en : 1. Estable. Es la ms frecuente, se presenta durante el ejercicio, el paciente se detiene y el dolor desaparece espontneamente despus de algunos minutos. 2. Inestable se presenta cuando el paciente esta en reposo o con mnimo esfuerzo, que tambin cede espontneamente despus de unos minutos 3. Angina de Prinzmetal. Es consecuencia de un espasmo coronario, dura de 10 a 30 minutos y el dolor cede de forma espontnea. INFARTO DEL MIOCARDIO. Necrosis de un segmento del miocardio, que ocurre cuando hay un importante disminucin en el flujo coronario. El dolor precordial es generalmente el sntoma desencadenante hay diaforesis, mareo, lipotimias, astenia, adinamia, nuseas, vmito e inquietud mental. Se eleva el segmento ST al principio y despus de aproximadamente cuatro horas hay ondas Q patolgicas (QS) en la zona del infarto, despus de algunas semanas se hace isoelctrico el segmento ST y aparecen ondas T invertidas (necrosis). La CK MB se eleva a las 6 horas de la necrosis del miocardio y permanece hasta las 48 horas, la LDH se eleva en fases posteriores y permanece alta hasta 9 dias.