HIPO DESMAYO 1. Fecha de aparicin 1. Nmero de episodio 2. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) 3.

Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Intensidad (leve / moderado / severo) 5. Frecuencia (maana / tarde / noche) 5. Secuencia de cada episodio (duracin) 6. Prdida de conciencia 6. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 7. Duracin (en tiempo) 7. Duracin (segundos / minutos / horas) 8. Recuperacin (lenta / rpida) 8. Factores desencadenantes 9. Factores desencadenantes 9. Factores atenuantes 10. Factores concomitantes 10. Factores agravantes 11. Terapia recibida 11. Terapia recibida 12. Comportamiento actual 12. Factores concomitantes 13. Comportamiento actual 2. Fecha del primer episodio 3. Fecha del ltimo episodio 4. Sntomas previos

VRTIGO HEMATURIA 1. Fecha de inicio 2. Nmero de episodio 3. Aparicin durante la miccin (principio / final / en toda) 4. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 5. Color (segn volumen de la sangre) 6. Factor causal (medicamentos / alimentos / ejercicios / traumatismo / menstruacin) 7. Terapia recibida
9. Factores desencadenantes (cambio postural) 1. Fecha de aparicin 2. Nmero de episodio 3. Presentacin en el tiempo (agudo /subagudo / crnico /crnico reagudizado) 4. Progresin o curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 5. Sensaciones al cambio postural (rotacin / pulsin lateral / movimiento de cosas / movimiento del paciente) 6. Duracin (segundos, minutos, horas, das) 7. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 8. Intensidad (leve / moderado / severo)

8. Factores concomitantes 9. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

10. Factores atenuantes (medicamentos) 11. Factores agravantes (esfuerzo) 12. Factores concomitantes (nuseas/vmitos) 13. Terapia recibida 14. Comportamiento actual

SIALORREA CIANOSIS 1. Nmero de episodios 1. Fecha de aparicin 2. Fecha de aparicin 2. Progresin o curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente). 3. Presentacin en el tiempo (agudo /subagudo / crnico / crnico reagudizado) 4. Localizacin (Labios / pulpejos / ua) 5. Volumen aproximado 5. Extensin (localizada / generalizada) 6. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 6. Factor causal 7. Duracin (segundos / minutos / horas) 7. Factores desencadenantes (actividad / medicamentos) 8. Factores desencadenantes 8. Factores atenuantes (posicin / medicamentos) 9. Factores atenuantes 9. Factores agravantes (esfuerzo / tipo de alimentos) 10. Factores agravantes 10. Factores concomitantes (disnea / tos / dolor torcico) 11. Terapia recibida 11. Terapia recibida 12. Factores concomitantes 12. Comportamiento actual 13. Comportamiento actual 3. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) 4. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente)

PRURITO METEORISMO 1. Fecha de inicio 1. Fecha de inicio 2. Localizacin (generalizado / localizado) 2. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 3. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 3. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) 4. Patrn abdominal (distensin / tensin / rigidez) 5. Factores desencadenantes 6. Factores atenuantes 6. Factores atenuantes 7. Factores agravantes 7. Factores agravantes 8. Terapia recibida 9. Factores concomitantes 10. Comportamiento actual 8. Factores concomitantes (dolor / fiebre / lesin de la piel) 9. Tratamiento recibido 10. Comportamiento actual (persistente / mejoramiento / empeoramiento) 4. Intensidad (leve / moderado / fuerte) 5. Factores desencadenante (alimentos / frmacos / clima / aseo personal / ropa)

ESTREIMIENTO
1. Fecha de inicio 2. Presentacin en el tiempo (agudo / crnico) 3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Frecuencia (deposicin cada cuntos das) 5. Peso 6. Color 7. Olor

DISNEA 1. Nmero de episodios 2. Fecha de inicio 3. Presentacin en el tiempo (agudo / brusco) 4. Curso (estacionario / intermitente / progresivo) 5. Intensidad (leve / moderado / severo) 6. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 7. Duracin de los episodios

8. Consistencia (escbalo / dura / seca)

8. Factores desencadenantes (esfuerzo / posicin D-D)

9. Forma (heces redondeadas) 10. Factores desencadenantes 11. Factores agravantes 12. Factores asociados o concomitantes (meteorismo / proctorragia) 13. Terapia recibida

9. Factores agravantes (polvo / humos / tos) 10. Factores atenuantes 11. Factores asociados o concomitantes 12. Terapia recibida 13. Comportamiento actual

14. Comportamiento actual 14. Patologa (asma / bronquitis / neumona)

PALPITACIN CARDACA ANOREXIA

1. Fecha de inicio 2. Aparicin (repentina / progresiva) 3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo) 4. Intensidad (leve, moderado, fuerte) 5. Ritmo (regular / irregular) 6. Caractersticas (latidos rpidos o lentos) 7. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 8. Duracin de los episodios (minutos, horas) 9. Pulso durante los episodios (por examen fsico: regular / irregular) 10. Factores desencadenantes (esfuerzo) 11. Factores agravantes (esfuerzo / alimentos helados) 12. Factores atenuantes (reposo) 13. Factores concomitantes 14. Terapia recibida 15. Comportamiento actual

1. Fecha de inicio 2. Forma de inicio (brusco / agudo / insidioso) 3. Factores desencadenantes 4. Aversin a ciertos alimentos 5. Enfermedades en cavidad oral 6. Problema psicolgico 7. Factores concomitantes (nuseas / vmito / dolor abdominal / prdida de peso) 8. Factores agravantes (medicamentos) 9. Tratamiento recibido 10. Comportamiento actual 11. Patologa (neoplasia / estrs psicolgico)

INSOMNIO HIPERSOMNIA 1. Fecha de aparicin 1. Fecha de inicio (Desde cundo?) 2. Dificultad para iniciar el sueo (Dificultad para conciliar el sueo al acostarse / despertarse frecuentemente durante la noche / despertarse muy temprano por la maana antes de lo planeado) 3. Horas que duerme 4. Factores desencadenantes o precipitantes. 5. Factores agravantes (medicamentos) 6. Factores concomitantes o sntomas acompaantes (cefalea / dolores musculares) 7. Factores concomitantes 8. Terapia recibida 9. Patologa (depresin, trastorno de pnico, trastorno orgnico) 2. Duracin del sueo (horas) 3. Frecuencia (maana / tarde / noche) 4. Factores desencadenantes (esfuerzo / medicamentos) 5. Sensacin al despertarse (cefalea / malestar) 6. Sntomas acompaantes o concomitantes 7. Terapia recibida 8. Comportamiento actual

PRDIDA DE PESO
1. Fecha de inicio 2. Presentacin en el tiempo (brusco / agudo) 3. Peso habitual 4. Peso actual 5. Referencias de prdida de peso (medida de ropa) 6. Hbitos alimenticios (Antes y ahora) 7. Cantidad de alimentos ingeridos (nmero de veces de la ingesta de alimentos) 8. Relacin con los alimentos (cantidad y dieta) 9. Factores desencadenantes estilo de vida (horario de trabajo exigente / actividad fsica / dietas / horas de sueo) 10. Factores agravantes (parasitosis / diarrea) 11. Factores concomitantes o asociados (palidez / astenia) 12. Terapia recibida 13. Patologa (hipertiroidismo subclnico / neoplasia)
1. Fecha de inicio 2. Nmero de episodios

POLIURIA

3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Volumen (cantidad de orina en c.c.) 5. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 6. Color 7. Olor 8. Factores desencadenantes 9. Factores atenuantes 10. Factores agravantes 11. Terapia recibida 12. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento) 13. Factores asociados 14. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico)

DISFAGIA 1. Fecha de aparicin 2. Presentacin en el tiempo (agudo /subagudo) 3. Intensidad (leve / moderado / intenso) 4. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 5. Duracin (segundos / minutos / horas) 6. Factor causal 1. Fecha de aparicin

ASTENIA

2. Forma de inicio (sbito / gradual) 3. Curso (constante / intermitente) 4. Frecuencia (maana /tarde / noche / constante) 5. Factores desencadenantes o agravantes (ejercicio / emociones / dieta) 6. Factores atenuantes (reposo / siesta)

7. Factores atenuantes 7. Factores concomitantes 8. Factores agravantes 8. Antecedentes personales relacionados con la astenia 9. Terapia recibida 9. Comportamiento actual 10. Factores asociados o concomitantes 11. Comportamiento actual

OBESIDAD 1. Fecha de inicio 2. Peso al nacer 3. Peso en niez 4. Peso en juventud 5. Peso en adultez 6. Mayor peso alcanzado 7. Menor peso alcanzado 8. Nmero de comidas al da 9. Factores desencadenantes 10. Estilos de vida. (Hace ejercicio? Viajes frecuentes? trabajo exigente? , dietas? etc.) 11. Factores concomitantes 12. Antecedentes personales relacionados con la obesidad 13. Terapia recibida.
1. Fecha de Aparicin

ICTERICIA

2. Forma de comienzo (brusco / insidioso) 3. Curso (Estacionario / Remitente / Intermitente / Progresivo) 4. Evolucin (transitoria / persistente) 5. Antecedentes 6. Sntomas previos 7. Color de la orina 8. Color de las materias fecales 9. Factores desencadenantes 10. Factores atenuantes 11. Factores agravantes 12. Factores concomitantes 13. Terapia recibida 14. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

GALACTORREA POLIDIPSIA
1. Fecha de inicio

1. Fecha de inicio 2. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 3. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 4. Intensidad (leve / moderado / intenso) 5. Volumen (cc) 6. Factores desencadenantes 7. Factores atenuantes 8. Factores agravantes 9. Terapia recibida 10. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento) 11. Factores asociados
2. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) 3. Localizacin (unilateral / derecha o izquierda / bilateral) 4. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 5. Volumen (cc) 6. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 7. Color (lechoso / purulento / verdoso / sanguinolento) 8. Olor 9. Factores desencadenantes 10. Factores atenuantes 11. Factores concomitantes 12. Terapia recibida 13. Comportamiento actual (persistente / mejoramiento / empeoramiento)

DOLOR RECTORRAGIA
1. Fecha de inicio Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) Localizacin Nivel (superficial / profundo) Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) Intensidad (leve / moderado / intenso) Tipo (clico / urente / pulstil / punzante) Irradiacin Frecuencia (maana / tarde / noche / constante)

1. Fecha de inicio 2. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico) 3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Volumen (cc) 5. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante)

2.

3. 4. 5. 6.

6. Color
7.

7. Olor 8. Consistencia (fluida / coagulada / combinada con las heces) 9. Factores desencadenantes 10. Factores atenuantes 11. Factores concomitantes (vmitos / fiebre) 12. Terapia recibida

8. 9.

10. Duracin (segundos / minutos / horas) 11. Factores desencadenantes 12. Factores atenuantes 13. Factores concomitantes 14. Terapia recibida 15. Comportamiento actual (persistente / mejoramiento / empeoramiento)

13. Comportamiento actual (persistente / mejoramiento /

empeoramiento)

TUMOR DIARREA 1. Fecha de aparicin 1. Fecha de inicio 2. Localizacin 3. Nivel (superficial / profundo) 4. Forma (redondeada / alargada / deforme) 5. Dimensiones (cm.) 6. Consistencia (blando / duro / leoso / petrio) 7. Crecimiento 8. Movilidad (mvil / fijo) 9. Metstasis 10. Factores asociados 11. Terapia recibida 12. Sensibilidad natural 13. Sensibilidad a la manipulacin 14. Comportamiento actual 2. Curso (continuo / progresivo / intermitente / remitente) 3. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 4. Volumen (cc.) 5. Color 6. Olor 7. Factores desencadenantes 8. Factores atenuantes 9. Factores concomitantes 10. Terapia recibida 11. Comportamiento actual (persistente / mejoramiento / empeoramiento)

FIEBRE
1. 2. Fecha de Inicio Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) Curso (estacionario / remitente / intermitente / progresivo) Grfica febril (remitente / intermitente / recurrente / ondulante / hctica) Promedio la temperatura mxima (si alguien le midi la temperatura en casa) Tipo segn temperatura (menor de 38,5C / mayor a 38,5C) Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) Duracin (minutos / horas) Factores desencadenantes

DISURIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Feche de inicio Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) Intensidad (leve / moderado / intenso) Momento do la miccin (comienzo / durante / final) Irradiacin Volumen Color Olor Frecuencia (maana / tarde / moche / constante)

3. 4.

5.

6. 7. 8. 9.

10. Duracin (segundos / minutos / horas) 11. Factores desencadenantes 12. Factores atenuantes 13. Factores agravantes 14. Factores asociados 15. Terapia recibida 16. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

10. Factores atenuantes 11. Factores agravantes 12. Factores concomitantes 13. Terapia recibida 14. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

15. Temperatura actual (temperatura medida en consulta)

CEFALEA 1. Fecha de inicio 2. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 3. Nivel (superficial / profundo) 4. Intensidad (leve / moderado / intenso) 5. Irradiacin 6. Frecuencia {maana / tarde / noche / constante) 7. Duracin (segundos / minutos / horas) 8. Factores desencadenantes 9. Factores atenuantes 10. Factores agravantes 11. Factores asociados 12. Terapia recibida 13. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

MESTRUACIN 1. Fecha de aparicin 2. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 3. Volumen 4. Frecuencia {maana / tarde / noche / constante) 5. Duracin 6. Color (sanguneo / sanguinolento / oscuro) 7. Olor (sui gneris / ftido / podrido) 8. Consistencia (fluida / coagulada) 9. Factores que aumentan el volumen 10. Factores que disminuyen el volumen 11. Factores asociados 12. Terapia recibida 13. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

FLUJO VAGINAL
1. 2. Fecha de inicio Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) Volumen Frecuencia (maana / tarde / noche / constante)
6. 1. 2. Fecha de inicio

ASCITIS

Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) Forma del abdomen (globulosa / redondeada / deforme) Textura abdominal (duro - tenso / flcido - suave) Integridad de la piel abdominal (estras / necrosiss) Oleada asctica (+ / -) Crecimiento del dimetro abdominal (cm.) Frecuencia (maana / tarde / noche / constante)

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

3. 4. 5.

Duracin
7.

Color (blanco / verdoso / grisceo / sanguinolento / rosado) Olor (olor / ftido / pescado) Consistencia (fluido / mucoso / pastoso / grumoso)

8. 9.

10. Factores desencadenantes 11. Factores atenuantes 12. Factores agravantes 13. Factores asociados 14. Terapia recibida 15. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento) 16. Sensibilidad

10. Factores desencadenantes 11. Factores que aumentan el volumen 12. Factores que disminuyen el volumen 13. Factores asociados 14. Terapia recibida 15. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

EDEMA
1. Fecha de inicio 2. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) 3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 1. Fecha de inicio 2. Localizacin

INFLAMACIN

3. Nivel (superficial / profundo) 4. Extensin (localizado / generalizado) 4. Localizacin 5. Dimensiones (cm.) 5. Extensin (localizado / generalizado) 6. Carcter del exudado (interno / externo) 6. Dimensiones (cm.) 7. Color 7. Temperatura 8. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 8. Factores desencadenantes 9. Factores desencadenantes 9. Factores atenuantes 10. Factores atenuantes 10. Factores agravantes 11. Factores agravantes 11. Factores asociados 12. Factores asociados 12. Terapia recibida 13. Terapia recibida 13. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento) 14. Sensibilidad 14. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

TOS 1. Fecha de inicio 2. Presentacin en el tiempo (Tos aguda < 3 semanas, tos crnica > 3 semanas) 3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 5. Duracin (segundos / minutos) 6. Caractersticas (seca / hmeda / quintosa / perruna / metlica / emetizante) 7. Factores desencadenantes 1. Fecha de inicio

EPISTAXIS

2. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico

/ crnico reagudizado)

3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Volumen 5. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 6. Duracin (segundos / minutos) 7. Factores desencadenantes 8. Factores atenuantes

8. Factores atenuantes 9. Factores agravantes 9. Factores agravantes 10. Factores asociados 10. Factores asociados 11. Terapia recibida 11. Terapia recibida 12. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento) 12. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

HEMOPTISIS
1. Fecha de inicio 2. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) 3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Volumen 5. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 6. Duracin (segundos / minutos) 7. Consistencia 8. Factores desencadenantes 9. Factores atenuantes 10. Factores agravantes 11. Factores asociados 12. Terapia recibida 13. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)
1. Fecha de inicio

HEMATEMESIS

2. Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) 3. Curso (estacionario / intermitente / progresivo / remitente) 4. Volumen (cc) 5. Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) 6. Duracin (segundos / minutos) 7. Color 8. Consistencia 9. Factores desencadenantes 10. Factores atenuantes 11. Factores agravantes 12. Factores asociados 13. Terapia recibida 14. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

ESPUTO
1. 2. Fecha de inicio Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) Curso (estacionario / intermitente l progresivo / remitente) Volumen (cc) Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) Duracin {segundos / minutos) Color Olor Consistencia
1. 2. Fecha de inicio

SOPLO CARDACO

Presentacin en el tiempo (agudo / subagudo / crnico / crnico reagudizado) Situacin respecto al ciclo cardaco (soplo sistlico / soplo diastlico / soplo continuo / soplos dobles) Sitio de mxima percepcin cardaca (foco tricuspdeo / foco mitral / foco artico / foco pulmonar) Irradiacin (cuello / axila / espalda) Frecuencia (maana / tarde / noche / constante) Ritmo (agudo / medio / grave) Timbre (suave / spero / retumbo / musical / chorro de vapor) Intensidad (no audible / leve audible / moderado sin frmito / moderado con frmito / fuerte con frmito / audible sin estetoscopio)

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

3.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. Factores desencadenantes 11. Factores atenuantes 12. Factores agravantes 13. Factores asociados 14. Terapia recibida

10. Curso (constante / in crescendo / in decrescendo / en diamante) 11. Factores desencadenantes 12. Factores atenuantes 13. Factores agravantes 14. Factores asociados 15. Terapia recibida

15. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)

16. Comportamiento actual (persiste / mejoramiento / empeoramiento)