EFECTOS DE LA ANESTESIA EPIDURAL Una de las principales preocupaciones de los pacientes que se presentan para ciruga abdominal y anestesilogos

involucrados en la atencin postoperatoria es la analgesia postoperatoria. Los mtodos ms comunes de control del dolor postoperatorio son la infusin epidural de una combinacin de anestsico local y opiceo o anestesia local sola y administracin de opiceos por va intravenosa. La analgesia epidural parece proporcionar efectos favorables sobre la coagulacin y la homeostasis, as como en las funciones cardio-respiratorias, gastrointestinales e inmunolgicas, todas estas posibles influencias positivas se traducen en teora en una mejor calidad de recuperacin del paciente. EFECTOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA FUNCIN PULMONAR La disfuncin pulmonar postoperatoria despus de la ciruga abdominal mayor tiene una fisiopatologa multifactorial incluyendo desquiciado control ventilatorio central, alteracin de la actividad muscular respiratoria normal, disfuncin diafragmtica, consecuencia de una inhibicin refleja de la actividad del nervio frnico y el dolor postoperatorio que contribuye al deterioro de la funcin pulmonar. El efecto ms importante de la ciruga mayor abdominal sobre la funcin pulmonar es la reduccin de la capacidad residual funcional (CRF) determinada por la disfuncin diafragmtica, la reduccin relacionada con el dolor de la ventilacin espontnea y disminucin de la distensibilidad de la pared torcica. Estos efectos pueden prolongar la duracin de la hospitalizacin y llevar a un mayor riesgo de mortalidad. La interrupcin de la inhibicin del reflejo de nervio frnico por bloqueo segmentario es probable que tenga un efecto beneficioso, principalmente por lo que permite la funcin normal del diafragma, mejorando de este modo la actividad del diafragma. Se ha demostrado que la analgesia epidural no afecta a la fuerza muscular respiratoria o de flujo de las vas respiratorias, incluso en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en fase terminal. La analgesia epidural mejora algunos parmetros de funcin pulmonar mensurables tales como el volumen corriente, la capacidad vital, la capacidad vital forzada a las 24 horas, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo a las 24 horas , el flujo espiratorio mximo tasa a las 24 horas. Datos consistentes de metaanlisis y ensayos clnicos aleatorios apoyan el potencial beneficioso y fisiolgico de la analgesia epidural para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a ciruga abdominal. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA FUNCIN GASTROINTESTINAL

Parlisis gastrointestinal, nuseas y vmitos reconocidos como problemas clnicos comunes despus de la ciruga abdominal mayor pueden durar das y prolongar la hospitalizacin y convalecencia. Aunque la fisiopatologa del leo postoperatorio es multifactorial, los mecanismos principales incluyen respuesta local inflamatoria, los reflejos nociceptivos, la activacin de los reflejos viscerales inhibitorios y opioides aplicados sistemticamente, todo esto que se pretende modificar mediante analgesia epidural postoperatoria. El bloqueo simptico de la analgesia epidural puede atenuar la inhibicin del reflejo postoperatoria de la motilidad gastrointestinal reduciendo as la duracin del leo y permitiendo la alimentacin enteral temprana. Estudios clnicos aleatorizados publicados y grandes meta-anlisis han indicado que la analgesia epidural torcica, adecuado despus de la ciruga abdominal mayor, bloquea la actividad de las fibras simpticas que inervan los vasos sanguneos mesentricos, mejorando as el flujo sanguneo de la mucosa, incluso en circunstancias de perfusin reducida presin. As, la analgesia epidural postoperatoria podra contribuir a la curacin en lugar de a la dehiscencia anastomtica en comparacin con la analgesia con opiceos sistmicos. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA RESPUESTA AL ESTRS DE LA CIRUGA ABDOMINAL MAYOR. La respuesta al estrs postoperatorio de la ciruga abdominal mayor se define como una cascada de efectos que resultan de la activacin neuronales, metablicas y endocrinas con las vas de iniciacin de la coagulacin y los mecanismos inflamatorios. Esta respuesta al estrs quirrgico postoperatorio podra contribuir a diversas disfunciones de rganos en personas susceptibles, lo que conduce a una recuperacin difcil y prolongada y la rehabilitacin. Uno de los efectos beneficiosos de los resultados de analgesia epidural es la respuesta al estrs postoperatorio mediante la provisin de analgesia ptima. El uso de la analgesia epidural para reducir los efectos perjudiciales de la respuesta de estrs postoperatorio se ha demostrado para mejorar el resultado clnico, convirtindose en una estrategia popular en los principales pacientes de ciruga abdominal. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA FUNCIN MUSCULAR La analgesia epidural es particularmente eficaz en el alivio completo del dolor en movimiento. Existe un acuerdo general de que la analgesia epidural tiene un efecto positivo sobre la movilizacin postoperatoria, rehabilitacin fsica ms rpido siendo reconocido como un requisito previo para la recuperacin postoperatoria inmediata despus de la ciruga abdominal mayor. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA FUNCIN CARDIOVASCULAR

Complicaciones cardiovasculares postoperatorias, es una causa importante de muerte postoperatoria, generalmente son reportados despus de procedimientos abdominales, sobre todo en personas de edad avanzada que conllevan un alto riesgo de sufrir este tipo de eventos. La Analgesia epidural torcica reduce la actividad simptica, proporcionando un balance favorable de oxgeno del miocardio. Por lo tanto, la analgesia peridural torcica mejora el flujo sanguneo miocrdico aumentando selectivamente el dimetro de las arterias coronarias mientras se mantiene la presin de perfusin coronaria, y disminuye la demanda de oxgeno del miocardio por la reduccin del dolor, la frecuencia cardaca y la resistencia vascular sistmica. Las ventajas clnicamente significativas de la anestesia epidural postoperatoria despus de procedimientos abdominales se han demostrado sobre todo en categoras especficas de sujetos que llevan comorbilidades cardiovasculares preoperatorias. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA COAGULACIN Despus de la incisin quirrgica se han identificado niveles plasmticos elevados de factor tisular, activador del plasmingeno tisular, activador de plasmingeno inhibidor - 1, factor de von Willebrand que conducen a un estado de hipercoagulabilidad y hipofibrinolticos con el riesgo resultante de la formacin de la trombosis venosa profunda y embolia. La analgesia epidural proporciona beneficios potenciales como la reduccin de las protenas de la coagulacin y la actividad de las plaquetas, la preservacin de la funcin fibrinoltica por obtener la respuesta al estrs postoperatorio y aumento del flujo arterial y sangre venosa, evitando as las complicaciones derivadas de la tcnica postoperatorias. En la era de las estrategias de la rpida evolucin de la tromboprofilaxis efectivas en el campo de la ciruga abdominal mayor , es escasa la evidencia de que la analgesia epidural podra atenuar el riesgo de complicaciones derivadas de la tcnica postoperatorias. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA FUNCIN INMUNE La Ciruga abdominal mayor est asociada con un desequilibrio entre las citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias y clulas inmunocompetentes en favor de una respuesta hiperinflamatoria temprana. La analgesia epidural podra mejorar la funcin inmune postoperatorio, al menos en teora, mediante la reduccin de la respuesta proinflamatoria , as como la supresin de linfocitos. Los estudios que han investigado el efecto de la analgesia epidural en comparacin con el rgimen de opiceos sistmicos sobre la funcin inmune postoperatorio en pacientes de ciruga abdominal, han sealado reducida supresin de la proliferacin de linfocitos y atenuada respuesta proinflamatoria. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA FUNCIN COGNITIVA

Ante la ocurrencia comn y sus efectos a largo plazo en el funcionamiento, sobre todo en personas de edad avanzada el deterioro cognitivo, el postoperatorio es un problema clnicamente importante en el manejo postoperatorio de los principales pacientes de ciruga abdominal. El efecto de la analgesia epidural sobre la disfuncin cognitiva postoperatoria sigue siendo poco clara y las observaciones de esta revisin refuerzan la necesidad de futuras investigaciones que utilizan medidas de resultados apropiados y uniformes y, sobre todo, que reclutaron a un nmero suficiente de pacientes. EFECTO DE LA ANALGESIA EPIDURAL SOBRE LA MORTALIDAD POSTOPERATORIA El aumento de la seguridad de los procedimientos quirrgicos actuales, junto con los avances en anestesia y la prctica en cuidados intensivos a demostrado una reduccin sustancial de la mortalidad postoperatoria, incluso en pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga abdominal mayor. Sin embargo es poco probable que cualquier efecto de la anestesia epidural se traduzca en una mejora relevante en la mortalidad postoperatoria despus de la ciruga abdominal mayor. LAS COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL La analgesia epidural se puede proporcionar de forma segura en pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor ya que la relacin riesgo- beneficio documentado es convincente a favor de esta estrategia de alivio del dolor postoperatorio. Con el fin de disminuir la incidencia de complicaciones potencialmente graves , los candidatos a la analgesia epidural deben ser cuidadosamente seleccionados. Disturbios, cardiorrespiratorias son rectamente relacionadas con la administracin del rgimen analgsico en el espacio epidural. Por lo tanto, hipotensin leve y bradicardia son consecuencias hemodinmicas bien reconocidas de simpaticolisis inducida epidural, que podra ser equilibrados por la administracin de lquidos. El uso de la combinacin de anestsico local y opioide en va epidural reduce la cantidad de opiceo necesaria y por lo tanto el riesgo de su posterior efecto de depresin respiratoria. El riesgo de complicaciones hemorrgicas debe ser evaluado cuidadosamente en equilibrio con los beneficios potenciales de la analgesia epidural de manera individual. Las infecciones relacionadas con el catter, a saber la meningitis y absceso epidural son poco frecuentes. Hematoma o absceso completado con pruebas de imagen inmediata y descompresiva

laminectoma dentro de las 8 horas del diagnstico han demostrado mejorar el pronstico neurolgico.1

Cindea L, Balcan A y colaboradores; EL IMPACTO DE LA ANESTESIA EPIDURAL SOBRE LA EVOLUCIN POSTOPERATORIA DESPUS DE LA CIRUGA ABDOMINAL MAYOR