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Fisioterapia Brasil - Volume 10 - Nmero 2 - maro/abril de 2009

Artigo original Aplicao da presso positiva contnua nas vias areas associada sioterapia respiratria convencional no ps-operatrio de cirurgia cardaca

Application of continuous positive airway pressure associated with the conventional respiratory physical therapy after cardiac surgery
Maria Elaine Trevisan, M.Sc.*, Aline Marian Callegaro, Ft.**, Fernanda Girelli, Ft.**, Sabrina Tatsch da Silva**, Janice Soares, Ft.*** *Professora Assistente do Dept de Fisioterapia e Reabilitao da Universidade Federal de Santa Maria, **Universidade Federal de Santa Maria, ***Unidade Coronariana Intensiva do Hospital Universitrio de Santa Maria

Resumo
Objetivo: Avaliar a eccia da presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) associada sioterapia respiratria convencional na recuperao da funcionalidade pulmonar em pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea. Mtodos: Estudo descritivo com anlise quantitativa dos dados, realizado na Unidade Coronariana Intensiva (UCI) do Hospital Universitrio de Santa Maria. Cinco pacientes, idade entre 53 e 79 anos, submetidos esternotomia para cirurgia cardaca foram avaliados quanto ao volume corrente, capacidade vital, volume minuto, freqncia respiratria e atelectasia, no pr-operatrio, primeiro dia de ps-operatrio e alta da UCI. Os dados foram processados e analisados pelo Teste de Wilcoxon. Resultados: Houve aumento gradativo no volume corrente, volume minuto e freqncia respiratria, atingindo na alta da UCI valores superiores aos do pr-operatrio. A capacidade vital, que decresceu no primeiro dia de ps-operatrio, apresentou recuperao, porm no retornou aos valores iniciais at a alta da unidade. Somente um sujeito apresentou atelectasia. Concluso: As diferenas no tiveram signicncia estatstica, porm considera-se que tiveram signicado clnico. O tamanho da amostra no permitiu concluir sobre a eccia do uso da CPAP neste grupo, no entanto, percebe-se uma tendncia de recuperao mais rpida da funo pulmonar entre o pr-operatrio e os perodos de ps-operatrio.
Palavras-chave: presso positiva contnua nas vias areas, funo pulmonar, sioterapia respiratria, cirurgia cardaca.

Abstract
Objective: To assess the eectiveness of continuous positive airway pressure (CPAP) associated to conventional respiratory physical therapy to recover lung function in patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods: Descriptive study with quantitative analysis of data, conducted at Intensive Coronary Care Unit (ICCU) of Santa Maria University Hospital, Santa Maria, RS. Five patients, aged 53-79 years, undergoing sternotomy for cardiac surgery were evaluated in relation to the tidal volume, vital capacity, minute volume, respiratory rate and atelectasis on the preoperative, rst day postoperative and discharge of ICCU. Data were processed and analyzed through Wilcoxon Test. Results: There was gradative increase at the tidal volume, minute volume and respiratory rate, reaching higher values at ICCU discharge than in the preoperative. The vital capacity, which decreased in the rst day of postoperative, showed recovery, but did not achieve the initial values up to the discharge. It was found only one person with atelectasis. Conclusion: There was no statistical signicant dierence, but signicant clinical outcomes. The size of the sample did not allow to conclude on the eectiveness of the CPAP in this group, however there was a tendency of faster recuperation of lung function between the preoperative and postoperative periods.
Key-words: continuous positive airway pressure, lung function, respiratory physical therapy, cardiac surgery.

Recebido em 3 de junho de 2008; aceito em 10 de janeiro de 2009. Endereo para correspondncia: Maria Elaine Trevisan, Rua Benjamin Constant 670/301, Bairro Dores Centro, 97050-022 Santa Maria RS, Tel: (55) 3222-1235, E-mail: elaine.trevisan@yahoo.com.br

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Introduo
A cirurgia cardaca, em funo da tcnica e da via de acesso, produz reduo da fora muscular inspiratria dos volumes e capacidades pulmonares [1], indicando um padro pulmonar sugestivo de restrio [2]. Os sistemas nervoso central, cardiovascular, digestivo, renal e respiratrio so os mais comprometidos no perodo ps-operatrio, sendo a principal nfase da sioterapia, nesta fase, s alteraes pulmonares [3]. Dentre as alteraes decorrentes da esternotomia mediana pode-se citar a reduo da capacidade vital (CV) [3], da capacidade residual funcional (CRF) e volume corrente (VC), aumento do consumo de oxignio e decrscimo da complacncia pulmonar e da caixa torcica [4]. Alm disso, podem ocorrer complicaes pulmonares como colapso do lobo inferior, infeco e derrames pleurais [5]. A atelectasia apontada como uma das principais complicaes respiratrias no ps-operatrio cardaco. Ela pode causar insucincia respiratria tanto em pacientes ainda submetidos ventilao mecnica invasiva, como em pacientes extubados [6]. As atelectasias tambm promovem o reexo de vasoconstrio hipxica, que pode causar maior desequilbrio na relao ventilao/perfuso [3]. A sioterapia atua no cuidado de pacientes antes e aps a cirurgia cardaca, a m de manter e/ou recuperar a funcionalidade do sistema respiratrio. Para isso, utiliza vrios mtodos e tcnicas de forma a adequar o melhor tratamento possvel ao paciente [3-6]. Dentre estes, pode-se citar exerccios de re-expanso pulmonar, manobras de expirao forada [7], higiene brnquica e presso positiva contnua nas vias areas [8]. Dentre os efeitos comprovados da Ventilao No-invasiva (VNI) com presso positiva contnua nas vias areas (CPAP), esto o aumento da CRF, a melhora na relao ventilaoperfuso, a reduo da freqncia respiratria (FR), o aumento da presso parcial de oxignio, a reabertura de unidades alveolares colapsadas ou atelectasiadas, o aumento da ventilao colateral, assim como a melhora da complacncia pulmonar [9], fatores estes que se encontram, em grande parte, comprometidos no ps-operatrio de cirurgia cardaca valvar e de revascularizao do miocrdio [3-5]. Alm disso, a circulao extracorprea utilizada na cirurgia cardaca tambm causa efeitos na mecnica pulmonar, levando a um decrscimo superior a 50% na capacidade vital em relao aos nveis pr-operatrios [10]. Desta forma, a realizao deste estudo justica-se pela reduzida utilizao da CPAP como tcnica aliada aos demais procedimentos sioteraputicos no ps-operatrio de cirurgia cardaca, com a nalidade de prevenir complicaes pulmonares e conseqentemente evitar repercusses mais graves. Neste contexto, este estudo tem por objetivo avaliar a eccia do uso da CPAP associada sioterapia respiratria na recuperao da funcionalidade pulmonar de pacientes

submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea (CEC), internados na Unidade Coronariana Intensiva (UCI) do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM).

Material e mtodos
O estudo caracterizou-se como descritivo do tipo relato de casos, com anlise quantitativa dos dados. No perodo de estudo, 20 pacientes foram internados para a realizao de cirurgia cardaca, sendo que destes, cinco preencheram os critrios de incluso, a saber: apresentar indicao de esternotomia mediana para cirurgia cardaca com CEC; ter entre 50 e 80 anos; possuir doena cardiovascular passvel de procedimento cirrgico eletivo; apresentar nvel de conscincia suciente para a realizao das atividades solicitadas. Os critrios de excluso estabelecidos foram: possuir doena neurolgica prvia ou seqela de qualquer procedimento que afetasse a capacidade pulmonar e/ou cognitiva; necessitar de sedao e/ou suporte ventilatrio por prtese respiratria durante perodo de tempo prolongado (maior que 24 horas); apresentar diagnstico de doena pulmonar obstrutiva crnica ou alguma doena pulmonar em curso e manifestar sinais de hipovolemia, hipotenso arterial e insucincia renal. O grupo de estudo foi composto por cinco pacientes, submetidos esternotomia para cirurgia cardaca com CEC, sendo dois do gnero masculino e trs do gnero feminino. Destes, dois realizaram troca de vlvula artica, dois realizaram revascularizao do miocrdio e um realizou troca de vlvula artica e revascularizao do miocrdio. A faixa etria variou de 53 a 79 anos (65 9,67). Os pacientes permaneceram na UCI por um perodo de dois a cinco dias (3,4 1,34). O protocolo de pesquisa (CAAE n 0003.0.243.000-07) foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria. Os pacientes foram esclarecidos em relao aos objetivos, justicativa, procedimentos aos quais seriam submetidos e somente foram includos no estudo aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resoluo 196/96 do CNS.

Procedimentos de coleta de dados e interveno

Os pacientes que concordaram em participar do estudo foram avaliados no pr-operatrio, sendo coletados dados de identicao, histria clnica, hbitos de vida, entre outros. Foram orientados sobre os procedimentos sioteraputicos que seriam realizados no perodo ps-operatrio e a importncia destes. As variveis investigadas foram: volume corrente (VC), capacidade vital (CV), freqncia respiratria (FR), volume minuto (VM) e desenvolvimento de atelectasia no psoperatrio.

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Para a mensurao da CV e do VM foi utilizado o Ventilmetro Wright (MarK 14), estando o paciente na posio Fowler 45 com as narinas ocludas por um clipe nasal. Para a medida da CV o paciente foi orientado a realizar trs ciclos respiratrios, inspirando e expirando o mais profundo possvel, atravs de um bucal acoplado boca do paciente e ao ventilmetro, tendo sido considerado o maior valor obtido. Para a obteno do VM, o paciente foi orientado a respirar de forma tranqila durante um minuto, atravs do ventilmetro e considerado o volume total mensurado. A FR foi mensurada em ciclos por minuto (cpm) e observada visualmente a movimentao da caixa torcica durante um minuto, utilizando um cronmetro digital. O VC foi estimado, dividindo-se o VM pela FR (VC = VM/FR). Estas medidas foram tomadas no pr-operatrio, primeiro dia de ps-operatrio e na alta da UCI. Para a vericao da presena ou no de atelectasias, foram analisadas as radiograas torcicas de rotina da unidade. O protocolo de sioterapia respiratria convencional foi aplicado pelas sioterapeutas responsveis pelo setor, duas vezes ao dia at a alta da UCI. Constou de exerccio diafragmtico, expirao com presso positiva nas vias areas atravs da Acapella ou vlvula de presso positiva expiratria (PEP), vibrao e vibrocompresso, padro ventilatrio voluntrio com inspirao fracionada ou em tempos, drenagem postural e estmulo tosse. O protocolo da CPAP foi utilizado no grupo de estudo aps a realizao da sioterapia respiratria convencional, assim que o paciente estivesse com respirao espontnea e hemodinamicamente estvel. A estabilidade hemodinmica relatada por dbito cardaco mdio satisfatrio em repouso (5 L/min), temperatura corporal normal mdia entre 36,7C e 37C, adequada perfuso, presso arterial mdia em torno de 100 mmHg e freqncia cardaca entre 60 e 100 bpm [11]. Para a aplicao da CPAP foi utilizado o aparelho Knight Star 335TM. O procedimento foi realizado durante 20 minutos, no modo intermitente, atravs de mscara facial, duas vezes ao dia, at o momento da alta da UCI. Solicitou-se ao paciente que durante a sesso com CPAP, realizasse quatro respiraes atravs da mscara e outras quatro sem a mscara (descanso), sempre com monitorizao das pesquisadoras. Durante a realizao da CPAP, os pacientes permaneceram na posio Fowler 45 [12]. A presso aplicada foi progressivamente aumentada entre 5 e 12 cm/H2O, conforme a tolerncia do paciente.

Resultados
A Tabela I mostra a comparao das mdias das variveis ventilatrias, entre o pr-operatrio e o primeiro dia psoperatrio.
Tabela I - Comparao de mdia e desvio padro das variveis ventilatrias no pr-operatrio e primeiro dia de ps-operatrio.
Variveis FR VC CV VM Pr-operatrio Mdia DP 17,8 3,76 353,2 144 2048 894,7 6630 3521,7 1 ps-operatrio Mdia DP 18 4,9 453,4 115,8 1196 143,2 7920 2230,9 p 0,91 0,32 0,12 0,54

FR: freqncia respiratria; VC:volume corrente; CV: capacidade vital; VM: volume minuto. Valores expressos em cpm (FR) e ml (VC, CV, VM).

A Tabela II mostra a comparao das mdias das variveis ventilatrias investigadas, entre o pr-operatrio e a alta da UCI.
Tabela II - Comparao de mdia e desvio padro das variveis ventilatrias no pr-operatrio e alta da UCI.
Variveis FR VC CV VM Pr-operatrio Mdia DP 17,8 3,76 353,2 144 2048 894,7 6630 3521,7 Alta Mdia DP 23,4 4 533 208,7 1524 640,6 12339 4397,6 p 0,11 0,17 0,32 0,12

FR: freqncia respiratria; VC: volume corrente; CV: capacidade vital; VM: volume minuto. Valores expressos em cpm (FR) e ml (VC, CV, VM).

A Tabela III mostra a comparao das mdias das variveis ventilatrias investigadas, entre o primeiro dia ps-operatrio e a alta da UCI.
Tabela III - Comparao de mdia e desvio padro das variveis ventilatrias no primeiro dia de ps-operatrio e alta da UCI.
Variveis FR VC CV VM 1 Ps-Operatrio Mdia DP 18 4,9 453,4 115,8 1196 143,2 7920 2230,9 Alta Mdia DP 23,4 4 533 208,7 1524 640,6 12339 4397,6 p 0,14 0,83 0,61 0,17

FR: freqncia respiratria; VC: volume corrente; CV: capacidade vital; VM: volume minuto. Valores expressos em cpm (FR) e ml (VC, CV, VM).

Anlise dos dados

Inicialmente os dados foram submetidos a uma estatstica descritiva e a normalidade dos dados foi vericada pelo teste Shapiro Wilk. O pacote estatstico computacional utilizado foi o SAS (verso 8.2) e os dados foram processados e analisados atravs do Teste de Wilcoxon.

Discusso
anlise estatstica, as variveis ventilatrias investigadas neste estudo, no se diferenciaram signicativamente (p > 0,05). No entanto, do ponto de vista clnico possvel evidenciar que as diferenas observadas entre os perodos pr-

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operatrio, primeiro dia de ps-operatrio e no momento da alta da UCI foram relevantes (Tabelas I, II e III). A reduo da CV observada no primeiro dia de psoperatrio (tabela I) demonstra que a esternotomia provoca diminuio dos volumes e capacidades pulmonares, concordando com estudos de Borghi-Silva [1] e Carvalho et al. [2]. Observa-se que a mdia da CV diminuiu no primeiro dia psoperatrio (tabela I) e, apesar de mostrar ascenso, ainda no havia recuperado os valores do pr-operatrio na alta da UCI (tabela II). Estes resultados foram tambm evidenciados por Guizilini et al. [13], no qual a CV se aproximou dos valores pr-operatrios, mas no retornou aos valores iniciais at o quinto dia de ps-operatrio. Resultados semelhantes foram relatados por Guizilini et al. [14] que encontraram disfuno pulmonar em cirurgias cardacas com CEC, sendo que os volumes e capacidades pulmonares sofreram queda signicativa havendo, no entanto, restabelecimento dos valores at o quinto dia ps-operatrio. Em relao ao VC e VM, os resultados deste estudo mostram que as mdias aumentaram gradativamente quando comparados os valores do pr-operatrio com os valores do ps-operatrio, no tendo ocorrido reduo em nenhum momento do ps-operatrio (tabela I, II e III), contrapondo-se aos resultados encontrados por Mller et al. [15] e Carvalho et al. [2]. Mller et al. [15] encontraram VC ps-operatrio inferior ao pr-operatrio at 48 horas aps a interveno cirrgica. Tais resultados foram atribudos respirao supercial que os pacientes adotavam na tentativa de minimizar a dor. Os mesmos autores [15] observaram ainda aumento nos valores da FR, enquanto os valores do VM mantiveram-se estveis. Sugerem que houve uma atitude compensatria dos pacientes submetidos ao tratamento com CPAP, os quais aumentaram a FR na tentativa de manter adequado o VM, j que os valores do VC apresentaram-se menores no ps-operatrio. Carvalho et al. [2] tambm observaram valores reduzidos tanto no VC quanto no VM, especialmente no segundo dia de ps-operatrio, os quais aumentaram gradativamente at o quinto dia de ps-operatrio. Quanto FR, observaram aumento em todos os momentos, sem retorno normalidade at a alta hospitalar. Em concordncia com Mller et al. [15] e Carvalho et al. [12], tambm foi constatada elevao da FR, a qual no retornou aos valores observados no pr-operatrio, at a alta dos pacientes da UCI. Isso pode ter sido conseqncia do trabalho respiratrio que os pacientes precisaram exercer para vencer o valor de presso pr-determinado, que se manteve constante, tanto na inspirao quanto na expirao [16]. O aumento da FR pode tambm ter sido conseqncia da ansiedade e/ou dor no ps-operatrio, que no foram investigadas neste estudo. Quanto s complicaes pulmonares ps-cirrgicas, observou-se o desenvolvimento de atelectasia em um dos pacientes. Este dado sugere bom resultado, j que, segundo Wynne [17], a maioria dos pacientes submetidos cirurgia

cardaca apresenta atelectasias e/ou derrame pleural. Apesar do pequeno nmero de pacientes no presente estudo, a baixa incidncia de atelectasia possivelmente est relacionada ao uso da CPAP que, segundo Pasquina et al. [12] previne e trata as atelectasias ps-operatrias. Em seu estudo, estes autores observaram uma melhora de 40% das atelectasias apontadas radiologicamente no grupo de pacientes que realizaram CPAP quatro vezes ao dia, durante 30 minutos em Fowler 45. Denehy et al. [8] encontraram resultado semelhante em estudo com cirurgia abdominal, em que a proporo de sujeitos com atelectasia foi menor em ambos os grupos que utilizaram CPAP. Ricksten et al. [7] tambm observaram que a incidncia de atelectasias foi signicativamente menor nos grupos que utilizaram presso positiva em comparao ao grupo controle. Os resultados permitem concordar com a armao de que a aplicao da Ventilao No-Invasiva (VNI) com presso positiva contnua na vias areas (CPAP) no ps-operatrio de cirurgias cardacas efetiva na reduo das complicaes pulmonares, tal como tem sido difundido na literatura [18]. Alm disso, a VNI est associada diminuio da necessidade de intubao, da mortalidade e custos do tratamento, motivo pelo qual o seu uso vem se tornando cada vez mais freqente [19].

Concluso
O tamanho da amostra no permitiu concluir sobre a eccia do uso da CPAP associada sioterapia respiratria convencional na recuperao da funcionalidade pulmonar, no entanto, percebe-se uma tendncia de recuperao mais rpida dos volumes e capacidades pulmonares entre o pr-operatrio e os perodos de ps-operatrio. O VC e o VM aumentaram gradativamente atingindo, na alta da UCI, valores maiores que os obtidos no pr-operatrio. A CV que decresceu no primeiro dia de ps-operatrio teve recuperao, porm ainda no havia retornado aos valores iniciais na alta da UCI. A FR manteve-se em elevao durante o perodo de ps-operatrio at alta da UCI. Somente um dos pacientes apresentou atelectasia no ps-operatrio. As diferenas nas variveis pulmonares entre os perodos investigados, no tiveram signicncia estatstica (p > 0,05), porm considera-se que, clinicamente foram relevantes. A dor e a ansiedade, que no foi quanticada neste estudo, pode ter sido um fator interveniente nos resultados, tendo em vista que, tambm esta, pode provocar limitao na expanso pulmonar e aumento na FR. Sugere-se, dessa forma, a realizao de novos estudos com maior nmero de pacientes e com um grupo controle, o qual seja submetido apenas sioterapia respiratria convencional, possibilitando uma melhor visualizao dos efeitos da aplicao da CPAP na recuperao funcional e preveno de complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia cardaca.

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