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GUIA PARA EL DIAGNSTICO, ATENCIN Y MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN VENEZUELA

Maracay, 7 y 8 de Octubre 2011

Mesa de Atencin Participantes: Angelina Dcimo (MPPS-Barinas), Mara Lourdes Dos Santos (MPPS-Gurico), Mara Dora Feliciangeli (BIOMED-UC), Washington Lum (OPS), Magda Magris (CAICET-Amazonas), Walter Mosca (UCV), Edgar Rivera (MPPS-Lara), Claudina Rodrguez-Bonfante (UCLA), Elina Rojas (ULA-Trujillo), Jos Luis Serrano (MPPSBarinas), La Talavera (Programa Nacional de Bancos de Sangre), Cruz Manuel Aguilar (CIET-UC) (Coordinador).

Mesa de Diagnstico Participantes: Nstor Aez (ULA), Belkisyol Alarcn de Noya (UCV), Mara Olga Berrizbeitia (UDO), Carlos Botto (CAICET-AMAZONAS), Hernn Carrasco (UCV), Gladys Crisante (ULA), Palmira Guevara (IBE-UCV), Leidi Herrera (IZET-UCV), Alicia Jorquera (UDO), Graciela Len (Bco. Municipal Sangre), Mehudy Medina (DGSA), Wilfredo Quiones (ULA), Maximiliano Romero (Dir. Regional Salud Amazonas), La Talavera (Programa Nacional de Bancos de Sangre), Magdalena Pulido (IME-UCV), Elizabeth Ferrer (BIOMED-UC) (Coordinadora).

Mesa de Manejo Clnico y Tratamiento Participantes: Alberto Ache (IAEAG), Rafael Bonfante (UCLA), Franco Catalioti (MPPS), Juan Lus Concepcin, (ULA), Ral Espinosa (IVSS), Edmundo Figuera (UDO), Nstor Gonzlez (MPPS), Mayely Hernndez (DGSA), Janis Lazdins (TDR-OMS, jubilado), Luisa Len (IAEAG), Edgar Marchan (UDO), Juan Marques (UCV), Oscar Noya (UCV, IAEAGMPPS), Rafael Prez (MPPS), Wilma Prez (DGSA), Edna Rojas (MPPS), Gerardo Uzcategui (UC), Henry Parada (ULA-Barinas) (Coordinador).

Compilacin, revisin y correccin Cruz Manuel Aguilar (CIET-UC) (Coordinador mesa de atencin). Elizabeth Ferrer (BIOMED-UC) (Coordinadora mesa de diagnstico). Leidi Herrera (IZET-UCV) (Coordinadora general por la SPV). Ral Espinosa (Coordinador general por la SVC). Letty Gonzlez (Directora Nacional del Programa de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas).

3 1. Introduccin. 1.1 Qu es la enfermedad de Chagas? La enfermedad de Chagas (ECh) o Tripanosomiasis Americana es una parasitosis endmica de Amrica, producida por el parsito Trypanosoma cruzi, hemoflagelado del torrente sanguneo de algunos mamferos incluyendo al hombre, el cual se hospeda y reproduce en las clulas de diferentes tejidos y rganos sobre los cuales tiene efectos patolgicos de complejidad variable. La ECh se distribuye desde Mxico hasta Argentina; sin embargo vectores, reservorios e inclusive humanos infectados han sido registrados en Estados Unidos y Canad. Se estima que de 8 a15 millones de personas estn infectadas, siendo ste uno de los principales problemas de salud pblica de los pases latinoamericanos (Lennox y col., 2007; OMS/TDR, 2007). 1.2. Trypanosoma cruzi, el agente etiolgico. Trypanosoma cruzi, agente etiolgico de la ECh, es un hemoflagelado (Kinetoplastida, Trypanosomatidae) de naturaleza esencialmente clonal con diferencias en sus manifestaciones biolgicas, bioqumicas, inmunolgicas y genticas y por ende en la sintomatologa de la parasitosis en sus hospedadores mamferos (Brener, 1979; Buscaglia y Di-Noia, 2003; Zingales y col., 2009). El parsito desarrolla su ciclo de vida entre dos tipos de hospedadores: vertebrados mamferos, representado en nueve rdenes, que incluyen animales silvestres, domsticos y sinantrpicos, y otro invertebrados, insectos hematfagos (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae) conocidos comnmente en Venezuela como chipos, jipitos, pitos, chepitos o chupn, los cuales actan como transmisores. Cuando un triatomino infectado se alimenta sobre un mamfero, expulsa en sus heces las formas infectantes o tripomastigotes metacclicos, las cuales pueden entrar a travs de pequeas heridas en la piel o de mucosas intactas invadiendo clulas hospedadoras, donde se transforman en amastigotes, se multiplican y se transforman de nuevo en tripomastigotes siendo liberados al torrente sanguneo. Una vez en circulacin el parsito penetra varios tipos celulares de distintos rganos y/o tejidos, diferencindose, de nuevo, en amastigotes y estos a su vez en tripomastigotes, los cuales son liberados de la clula hospedadora alcanzando nuevamente el torrente sanguneo. Los tripomastigotes sangucolas pueden invadir otros tejidos o bien quedar circulantes y ser ingeridos por el vector, en cuyo tracto digestivo se diferencian a epimastigotes replicativos y posteriormente a tripomastigotes metacclicos en la ampolla rectal, los cuales salen con las heces, cerrndose as el ciclo (Buscaglia y col., 2006; Tyler y Engman, 2001) (Figura 1).

Figura 1. Ciclo de vida de Trypanosoma cruzi (modificado de Buscaglia y col., 2006)

Algunos autores han planteado la existencia de ciclos enzooticos que pudiesen ser estrictamente silvestres en los cuales intervienen triatominos silvestres, roedores, marsupiales y otros animales silvestres, con escasa participacin del hombre o sus animales domsticos. De igual forma se refieren a la existencia de ciclos zoonticos (peridomesticos y/o domesticos), los cuales involucran animales domsticos, peri-domsticos y sinantrpicos en viviendas rurales, periurbanas, o urbanas con condiciones adecuadas para la domiciliacin y colonizacin del vector (Herrera, 2010; Zeledn y Rabinovich, 1981; Zeledn y col., 1974). En algunos ambientes ambos ciclos no estn del todo separado (Figura 2).

Figura 2. Ciclos de T. cruzi: Ciclo silvestre y ciclo domstico (Tomado y modificado de Zeledn y col., 1974).

5 2. Mecanismo de Transmisin. Existen diversas vas de transmisin de la ECh, siendo la ms frecuente la vectorial, mediante contacto de las heces con el orificio de la picadura del chipo y/o las mucosas intactas. Esta va se da en ms del 80% de los casos conocidos, de la Ech (Pinto-Dias, 2000). La transfusional: es la segunda va ms importante especialmente en centros urbanos y en pases no endmicos. Con excepcin del plasma liofilizado y derivados sanguneos expuestos a procedimientos de esterilizacin, todos los componentes sanguneos son infectantes (DazBello y col., 2008). La principal va de transmisin vertical es la transplacentaria la cual puede ocurrir en fase aguda o crnica de la ECh y en cualquier momento de la gestacin, inclusive al pasar el feto por el canal del parto, cuando las mucosas entran en contacto con la sangre de la madre infectada. (Moretti y col., 2005). La transmisin oral: el mecanismo que parece ser el primario en animales silvestres, y ocasional en humanos, se da por la ingestin de alimentos contaminados con heces de triatominos o incluso por la ingestin del vector (Daz-Ungra, 1968; Urdaneta-Morales y Nironi, 1996; Pinto-Dias, 2006). En Venezuela se ha considerado desde tiempo atrs la transmisin oral. Recientemente se han referido varias epidemias de ECh en fase aguda adquirida por va oral (Alarcn de Noya y col., 2010) Otros mecanismos menos comunes son los accidentes de laboratorio, el manejo de animales infectados, trasplante de rganos y la leche materna. 3. Historia breve y situacin actual de la enfermedad de Chagas en Venezuela. T. cruzi en Venezuela fue registrado, por vez primera, en Rhodnius prolixus (Tejera, 1919). Sin embargo, es durante la dcada de 1930 cuando se estudia la presencia y severidad de la ECh en varias regiones geogrficas del pas (Torrealba, 1940). El programa de control de la parasitosis comenz en 1961 como una extensin de la campaa antimalrica (Berti y col., 1961; Acquatella, 1987). Pifano (1974) registr 43,9% de seropositivos a T. cruzi con 20,4% en nios de 0-10 aos y 4% de positivos al examen de xenodiagnstico indicando transmisin activa. Entre 1960-1973 se detectaron cerca de 5.000 muertes atribuidas a ECh, con seroprevalencia de hasta 51,3% y 12% de xenodiagnsticos positivos (MSAS, 1972). La ECh se redujo significativamente en 1980, mediante el control vectorial y el mejoramiento de las viviendas, con un descenso de la seropositividad hasta 3,2% en nios de 0 a 10 aos (Maekelt, 1983). Ach & Matos (2001) resumen el esfuerzo del sector oficial por reducir o interrumpir la transmisin de T. cruzi en Venezuela, basados en la informacin acumulada en los archivos del programa nacional de control de la enfermedad de Chagas durante el perodo 1958-1998. En el presente existe un repunte de esta parasitosis con un incremento de casos agudos, particularmente en el estado Barinas, donde se diagnosticaron 8 casos agudos por ao, con de 12,5% de mortalidad, incluyendo nios menores de 10 aos (Aez y col., 1999; 2007; Parada y col., 1997). Los recientes focos agudos en la regin capital, los estados Vargas, Cojedes, Lara y el oriente-sur del pas (en individuos de las etnias Karia en el Oriente del pas, Yanomami en el sur y Yukpa en el estado Zulia) indican el resurgimiento de la ECh (Alarcn de Noya y col., 2010; Aez y col., 2011; Berrizbeitia y col., 2010; Morocoima y col., 2008; Noya-Alarcn, 2011).

6 La migracin humana de otras reas endmicas, llevando reservorios domsticos y vectores infectados con T. cruzi; la urbanizacin desorganizada, la deforestacin y la irrupcin en ciclos silvestres son elementos de riesgo que explicaran la emergencia y re emergencia de la ECh en Venezuela (Aez y col., 2011; Guimares-Drumond y Marcopio, 2006; NoyaAlarcn y col., 2011). 4. Formas clnicas de la ECh. 4.1. Fase Aguda. La ECh en fase aguda cursa con malestar general a veces con sntomas leves y atpicos, por lo que puede ser difcil su deteccin a cualquier edad, y en todas las modalidades de transmisin, o bien, en procesos de reactivacin en pacientes inmunosuprimidos y transplantados. Una inflamacin localizada en la puerta de entrada del parsito es conocida como chagoma de inoculacin y cuando, es a nivel de conjuntiva con edema bipalpebral se le denomina Signo de Romaa. Otros sntomas son la fiebre, hepato y esplenomegalia, edema generalizado, adenomegalia, ocasionalmente acompaado de exantema generalizado. Algunos pacientes pueden presentar alteraciones electrocardiogrficas y radiolgicas producto de una miocarditis. Una complicacin grave en sta fase es la meningo-encefalitis, con convulsiones, con o sin fiebre y prdida de conocimiento; generalmente en menores de 2 aos. En la fase aguda de la ECh, slo una tercera parte de los infectados presentan estas manifestaciones con o sin insuficiencia cardaca, siendo con 5 al 10% de mortalidad, en los casos con insuficiencia severa. En los casos de infeccin por va oral las manifestaciones clnicas son ms severa y con particularidades como lo es el edema facial ms notorio en nios, mientras que en lo adultos se puede presentar con edema generalizado o anasarca (Alarcn de Noya y col 2010). La mortalidad en estos casos en Venezuela ha alcanzado a 14,3% en el brote de Rubio, Edo. Tchira (datos no publicados). En las formas menos graves o leves, los sntomas y signos de la cardiopata se revierten. Del 20 a 30% de los pacientes infectados desarrollan una cardiopata, luego de pasar por una fase aguda subclnica o manifiesta y un nmero no determinado evoluciona a una insuficiencia cardaca congestiva (Lugones, 2001; Parada y col. 1997).

4.2. Fase Crnica. En la fase crnica, solo un 20 a 30% de los infectados, en 10 a 30, aos evolucionan a un grado de dao particularmente hacia una cardiopata (Rosenbaum, 1964), el resto podra mantenerse asintomtico en una especie de balance inmunolgico parsito-hospedador (Mosca, 2000). En sta etapa la sospecha se da por antecedentes epidemiolgicos como residir en zonas endmicas, evidencias de infeccin aguda, haber recibido transfusiones o con madre serolgicamente positiva. Aspectos clnicos que pudiesen indicar dao cardiaco o en otras vsceras, unidos a una situacin epidemiolgica de riesgo tambin pueden resultar sospechosos y requieren confirmacin (OMS, 1991). En los pacientes seropositivos, el examen clnico puede indicar un compromiso cardaco y descartar otra patologa (enfermedad arterial coronaria, hipertensin arterial sistmica, compromiso de las vlvulas y defectos congnitos). En algunas personas con infeccin crnica se puede presentar compromiso gastrointestinal. Se estima que 10 a 15% de los pacientes crnicamente infectados de estas regiones desarrollan disfuncin gastrointestinal, megaesfago y/o megacolon; disfagia, dolor

7 epigstrico, regurgitacin, estreimiento prolongado, distensin abdominal (Rezende, 1994). En Venezuela no se han registrado casos autctonos de sta patologa digestiva. 5. Diagnstico diferencial de la ECh con otras cardiopatas. En la fase aguda de la Ech el cuadro clnico es similar al de otras miocarditis de evolucin rpida, sin embargo, la identificacin de T. cruzi circulante establece el diagnstico. La fase crnica hay diferenciarla de otras miocardiopatas, principalmente de la miocardiopata dilatada primaria y otras cardiopatas dilatadas secundarias, enfermedad arterial coronaria o hipertensin arterial sistmica. El diagnstico de la miocardiopata chagsica, adems de su antecedente epidemiolgico, se confirma por la presencia de anticuerpos circulantes contra T. cruzi, demostrado por lo menos con dos pruebas diferentes (OMS, 1991). El ecocardiograma tambin es de utilidad, encontrando asinergias segmentarias del ventrculo izquierdo y dilatacin biventricular que son ms frecuentes en la cardiopata chagsica, adems de diferenciar otras cardiopatas ocasionadas por la hipertensin arterial sistmica, enfermedades valvulares y otras menos frecuentes (Acquatella, 2007).

6. Atencin del paciente con ECh segn los niveles de atencin en salud de la poblacin general. El sistema de atencin del paciente Chagsico debe insertarse en los tres niveles de atencin para la poblacin general de acuerdo a la pirmide considerada para dichos niveles de atencin en salud en el pas (Figura 3). 6.1. En el Nivel Primario. El de ms amplia cobertura, abarca la red de ambulatorios rurales y urbanos, sern las dependencias de salud donde se captaran, en primera instancia, los pacientes sospechosos de esta patologa y tambin sern estos los responsables de efectuar la atencin curativa as como el seguimiento y evaluaciones cardiovasculares obligatorias en ste tipo de paciente as mismo en estos se coordinaran actividades de prevencin, fomento y promocin de la salud orientadas al nivel local. Las evaluaciones cardiovasculares a pacientes previamente diagnosticados se encontraran bajo la supervisin del Programa Nacional de Salud Cardiovascular adscrito a la Direccin General de Programas del Viceministerio de Salud Colectiva; por su parte las directrices que orientaran las actividades de prevencin, fomento y promocin de la salud para la ECh sern llevadas a cabo bajo la orientacin de la Direccin de Salud Ambiental adscrita al mismo Viceministerio. El personal de salud de dichos ambulatorios (mdicos, enfermeras, bioanalistas y auxiliares) deber ser entrenado y reforzado dicho entrenamiento anualmente para asumir las labores de atencin del paciente chagsico por parte del Programa Salud Cardiovascular bajo la supervisin de la Direccin de Salud Ambiental a nivel nacional y regional. Por su parte el MPP-Educacin se encargar, mediante la elaboracin de material didctico adecuado a los diferentes niveles educativos, de entrenar a los docentes para que puedan transmitir la informacin sobre la ECh a los alumnos lo cual ser supervisado anualmente por las dependencias de ste Ministerio en cada estado. 6.2. En el Nivel Secundario. En ste nivel, la atencin del paciente con ECh se realizar en el Servicio de Cardiologa Regional en cada estado. sta Consulta debe estar en conexin, conformando una Unidad, con laboratorios y otras instituciones regionales de referencia certificadas por el MPPS, para la ejecucin de los exmenes serolgicos y/o pruebas moleculares respectivas tanto en lo concerniente a la confirmacin diagnstica como para los

8 controles sucesivos que requieran los pacientes bajo tratamiento especfico o en el postratamiento. As mismo, exmenes de laboratorio complementarios para la evaluacin integral de los pacientes sometidos a tratamiento o en el postratamiento por Chagas agudo podrn efectuarse en las instituciones pblicas o privadas (laboratorios, centros, universidades, etc.) o a nivel de los hospitales de Sistema Pblico Nacional de Salud. 6.3. En el Nivel Terciario. Se garantizar la hospitalizacin de los pacientes en los hospitales del Sistema Pblico Nacional de Salud, que requieran cuidados, exmenes paraclnicos o procedimientos mdicos especiales debido a la gravedad y/o complicaciones de su afeccin ya sea debida a la fase aguda o crnica de la ECh. Posteriormente, estos pacientes, de alta en ste nivel, podrn ser referidos para ser atendidos en el mediano plazo en el Nivel Secundario y en el largo plazo en el Nivel Primario.

Figura 3. Sistema de atencin al paciente con enfermedad de Chagas. De acuerdo a la Figura 4, los usuarios con serologa positiva para ECh, tanto del Sistema Pblico Nacional de Salud (se particularizan los casos de las embarazadas y de los Bancos de Sangre) de ser positivos serolgicamente debern referirse a un Centro o Laboratorio de Referencia certificado por el MPPS para validar dicho diagnstico por pruebas serolgicas estandarizadas y/o moleculares. En caso de confirmarse la positividad, el paciente deber ser evaluado en la Consulta Externa Especializada para la Atencin del Paciente con enfermedad de Chagas (CEEAPECh) para establecer su estadio clnico y decidir pautas de conducta teraputica y de atencin en el corto, mediano y largo plazo de acuerdo a lo pautado en el Sistema de Atencin del Paciente con ECh.

Figura 4. Flujograma de atencin a la persona con sospecha de enfermedad de Chagas. En la Figura 5, se presenta la pauta de conducta especial en el caso de deteccin y confirmacin de infeccin en la embarazada y en el recin nacido (RN). En tal sentido, debe realizarse serologa para la ECh en la 1 Consulta de la embarazada o al momento del parto. En caso de positividad ello debe ser confirmado por un Centro o Laboratorio de Referencia certificado por el MPPS y de ser dicho diagnstico confirmado la paciente debe ser evaluada por la CEEAPCh para establecer fase clnica y conducta teraputica. En el momento del nacimiento deber tomarse muestra sangunea del cordn umbilical al recin nacido para establecer el diagnstico directo mediante la verificacin del parsito (en fresco y/o lminas coloreadas con Giemsa), y, de ser posible, realizacin de: hemocultivo, serologa por microhematocrito y pruebas moleculares. De resultar positividad con criterio para fase aguda deber instaurarse tratamiento especfico a las dosis recomendadas. En el caso del RN ser negativo deber realizarse examen de sangre a los 9 y 12 meses con serologa mediante la determinacin de inmunoglobulinas M y G. De resultar positivo con criterios para fase aguda el RN debe tratarse especficamente con medicamentos tripanocidas a las dosis respectivas.

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Figura 5. Flujograma de atencin a la embarazada y recin nacidos con sospecha de infeccin con T. cruzi.

7. Supervisin y evaluacin del componente por parte de la Direccin de Salud Ambiental del MPPS. En lneas generales, el Programa de Prevencin y Control de Enfermedad de Chagas (PPCECh) adscrito a la Direccin de Salud Ambiental del MPPS, como cualquier otro programa de salud del Ministerio, es un conjunto de acciones implementadas por el estado con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la poblacin. El PPCECh presenta una serie de componentes bsicos (Figura 6) como son el Control Vectorial, la Vigilancia Entomolgica y el Diagnstico, Atencin y Tratamiento al Paciente con ECh, ste ltimo componente constituye el propsito de este Manual para: Orientar al personal de salud y al paciente hacia los diferentes niveles de atencin en el sistema pblico de salud a fin de garantizar el diagnstico oportuno, el acceso al tratamiento, las dosis recomendadas, el manejo de las complicaciones derivadas por su aplicacin y el de la propia enfermedad

11 ste componente, al igual que todos los dems que integran el PPCECh en su conjunto, debe ser monitoreado, supervisado y evaluado de manera sistemtica y continua, as mismo, se debe tener claro lo que se espera y cules son los fines a ser obtenidos: El monitoreo busca evaluar o juzgar de manera continua. El PPCECh describe una serie actividades por lo que para un monitoreo efectivo se requiere identificar cules son las actividades esenciales que lo conforman y realizar un juicio continuo de las mismas. El monitoreo va a depender de los sistemas de informacin gerencial y de la observacin para evaluar las actividades del proyecto, constituyendo un procedimiento clave para apoyar el logro de los objetivos del PPCECh.

Figura 6. Componentes bsicos del Programa de Control de la ECh y estrategia para la evaluacin integral de las diferentes actividades programadas.

El monitoreo es una de las actividades cotidianas que debe realizar la gestin de los servicios de Salud; En el aparte del programa que nos compete consideraremos como actividades esenciales:

12 o Deteccin oportuna de la persona con sospecha de ECh en los diferentes Niveles de Atencin del Paciente bien sea agudo o crnico a travs de la notificacin semanal que hace el establecimiento de enfermedades de notificacin obligatoria e inmediata, a travs del reporte Semanal Obligatorio tanto de casos sospechosos y casos confirmados que deber hacer toda la red asistencial en todos sus niveles tanto a las Direcciones de Salud Ambiental de cada Estado como a la Direccin de Epidemiologa Regional. o Diagnstico oportuno del paciente con ECh en la red de laboratorios equipados y certificados para el diagnstico de ECh a travs del reporte semanal de todos los pacientes a quienes se realice prueba diagnstica para ECh, resulten positivos o no. o Reporte semanal de los diferentes Servicios Cardiologa o Medicina Interna de tratamientos suministrados a menores de 15 aos. o Reporte semanal de los Servicios de Cardiologa de todos aquellos pacientes ECh bien sea por nuevo ingreso o control a la Coordinacin del Programa de Chagas de la Direccin de Salud Ambiental (CPEChDSA) de las diferentes regiones del Pas. o Reporte de los servicios de Materno Infantil de las muestras tomadas a las embarazadas en su control prenatal as como los resultados obtenidos. o Reporte de los servicios de Materno Infantil de las muestras tomadas en el momento del parto al Recin Nacido as como de los resultados obtenidos. En este contexto: Un buen monitoreo nos permitir hacer de manera oportuna los ajustes necesarios en las actividades y estrategias con el propsito de cumplir de manera ptima los objetivos de la gestin, expresados en el PPCECh as como un manejo adecuado de los recursos humanos, tecnolgicos y financieros. La supervisin, evaluar los logros del personal que intervienen en el PPCECh y la calidad de su trabajo determinando si el desempeo de cada uno de los miembros del personal concuerda con su descripcin de trabajo e identifica las necesidades de capacitacin del personal, con el fin de mejorar su desempeo. Con la supervisin nos planteamos: o Capacitar permanentemente al personal de Salud involucrado en la estrategia, para mejorar su desempeo. o Motivar al personal de Salud para el desarrollo de su trabajo. o Mejorar la calidad tcnica de la atencin y la satisfaccin del usuario de los servicios de salud. o Realimentar inmediatamente al equipo de trabajo y todo el proceso de ejecucin de las actividades.

13 o Reorientar a tiempo la ejecucin de actividades si fuere necesario La supervisin debe ser realizada por un equipo multidisciplinario que ser coordinado por el Coordinador del PPCECh de la regin respectiva y deber contar con la participacin de los servicios estadales de Materno infantil, Cardiovascular, Laboratorios tanto del rea de Salud como de las universidades y Epidemiologa Regional. Finalmente, el monitoreo y supervisin nos permitirn evaluar nuestro programa al reconocer los avances y logros del mismo as como detectar los problemas y obstculos, hacer modificaciones y evitar errores, de tal manera que se incrementen los resultados positivos al brindar informacin y juicios para que tomemos decisiones y mejoremos las actividades que nos van a permitir cumplir los objetivos del PPCECh. 8. Diagnstico de la ECh. La ECh es detectada basndose en anlisis de diversas variables, las cuales incluyen presuncin clnica, datos epidemiolgicos y de laboratorio (Lpez y col., 2000). Los exmenes de laboratorio dependen de la fase de la infeccin en la cual se encuentra el paciente. En la fase aguda, caracterizada por elevada parasitemia, deben ser priorizados los exmenes parasitolgicos para la confirmacin del parsito en sangre, mientras que en fase crnica son los mtodos inmunolgicos los que cobran importancia para la deteccin de anticuerpos especficos contra el parsito (Ferreira y col., 1996; Lpez y col., 2000). En relacin con las pruebas utilizadas para realizar el despistaje de la enfermedad de Chagas, los mtodos parasitolgicos son de extrema especificidad (100%). Sin embargo, la sensibilidad es baja durante la fase crnica, dada la dificultad de detectar las formas sangucolas circulantes. Por el contrario, los mtodos inmunolgicos convencionales presentan una elevada sensibilidad del 98 a 99%, con la desventaja de menor especificidad del 92 a 95% (Camargo, 1987). Es necesario tener en cuenta, que para realizar el diagnstico de la ECh la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) ha establecido como Norma Internacional que para la confirmacin con absoluta certeza del diagnstico serolgico es necesario demostrar una positividad en dos o tres pruebas inmunolgicas basadas en principios diferentes (Informe de Comit Expertos, Ginebra 1991).

8.1. Diagnstico clnico-epidemiolgico. En el diagnstico clnico-epidemiolgico se renen un conjunto de datos tales como; procedencia y tipo de vivienda del paciente, si ha vivido en zona endmica, si ha sido picado por el chipo, si lo conoce, si hay otros pacientes con sintomatologa similar, por la posibilidad de infeccin por va oral, as como el antecedente de transfusiones sanguneas o transplantes. Adems de realizarse el examen fsico para as establecer si el paciente presenta sintomatologa asociada a la enfermedad y de ser as, en cual fase se encuentra.

8.2. Diagnstico parasitolgico.

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Las tcnicas parasitolgicas se aplican para detectar la presencia del parsito en muestra de sangre fresca, por lo que la muestra se recoge en tubos con anticoagulante. Las tcnicas parasitolgicas directas comnmente empleadas son el examen de sangre al fresco extendido de sangre perifrica, gota gruesa y la tcnica del microhematocrito. Las preparaciones de sangre fresca permiten detectar los parsitos por su movilidad, mientras que, el examen de preparaciones coloreadas permite adems la caracterizacin morfolgica del parsito. El examen de gota gruesa no es muy recomendado, ya que al hacer el proceso de desfribrinizacin, pueden romperse los parsitos o deteriorarse su morfologa haciendo difcil la identificacin. Otras tcnicas parasitolgicos usadas son las indirectas que se utilizan para la deteccin de T. cruzi luego de permitir su multiplicacin en diferentes microambientes, incluyendo tracto digestivo del insecto transmisor (xenodiagnstico), los animales de laboratorio (inoculacin en modelos de laboratorio) y medios de cultivos in vitro (hemocultivo). Estos mtodos resultan tiles cuando la muestra es analizada durante la fase aguda de la infeccin y/o en muestras seriadas tomadas durante la fase crnica. 8.3. Diagnstico inmunolgico. El diagnstico inmunolgico de la ECh se orienta hacia la deteccin de anticuerpos circulantes (Ac) especficos anti-T. cruzi generados durante el curso de la infeccin. Este diagnstico es especialmente til durante la fase crnica, cuando la parasitemia en el hospedador es baja e inconstante. Tpicamente los primeros anticuerpos en aparecer, indicando una fase tempana de la infeccin, son del isotipo IgM acompaado del incremento de IgA totales o especficas. Seguidamente, y luego de dos a tres semanas en promedio, aparecen anticuerpos del isotipo IgG, los cuales persisten durante el resto de la infeccin (Lorca y col., 1995; Umezawa y col., 1996). Las principales tcnicas inmunolgicas utilizadas en la actualidad son: 8.3.1. Ensayo inmunoenzimtico (ELISA). La prueba de ELISA tiene como ventajas su simplicidad, sensibilidad, bajo costo, los resultados pueden ser ledos objetivamente, y gran nmero de muestras pueden ser procesadas al mismo tiempo. Por todas estas caractersticas, la hacen ser la prueba de eleccin y la ms frecuente empleada en los bancos de sangre para el diagnstico de la infeccin por T. cruzi. Esta prueba se fundamenta en la adsorcin de un determinado antgeno a una placa de plstico. Posteriormente, se adiciona la muestra del paciente que puede contener o no los anticuerpos especficos. Estos se detectan agregando un segundo anticuerpo unido a una enzima (conjugado)dirigido contra inmunoglobulinas humanas Luego, se agrega el sustrato sobre el cual acta la enzima, y el cromgeno originando un cambio de color. Las lecturas se realizan en un espectrofotmetro y son reportadas en densidades pticas. 8.3.2. Hemaglutinacin indirecta (HAI).

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La HAI es una prueba ampliamente utilizada por su fcil ejecucin y rpida lectura que no necesita equipos especiales (Camargo y col., 1971; Boyden, 1951). Esta reaccin se fundamenta en la aglutinacin de eritrocitos de carnero previamente tamizados y luego sensibilizados con el antgeno especfico, en presencia de un suero que contenga los anticuerpos correspondientes. 8.3.3. Tcnica de aglutinacin directa (TAD). TAD es una de las llamadas pruebas de placas que consiste en utilizar una suspensin de epimastigotes de T. cruzi tratados con formol y tripsina como antgeno, el cual ante la presencia de anticuerpos especficos anti-T. cruzi contenidos en el suero problema, es capaz de reaccionar mediante el fenmeno de la aglutinacin. En este caso se utiliza la adsorcin de los sueros con 2 mercaptoetanol. Esta prueba ha demostrado ser de gran utilidad para la deteccin de molculas grandes de inmunoglobulinas como las de IgM, que son detectadas en la fase aguda de la infeccin chagsica. Dado que la lectura de la reaccin de aglutinacin en la microplaca de titulacin puede ofrecer dificultad en virtud de la coloracin blanca de los epimastigotes, se han propuesto y ensayado modificaciones consistentes en la utilizacin de epimastigotes coloreados con azul de Coomassie, lo cual facilita la lectura (Vattuone & Yanovsky , 1971). 8.3.4. Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Esta tcnica puede usarse para la deteccin de IgM en casos agudos y de IgG para los casos crnicos (Camargo, 1966). La forma indirecta de esta reaccin se basa en la posibilidad de que epimastigotes de cultivos T. cruzi se contacten con el anticuerpo especfico anti-T. cruzi presente en el suero para formar la unin antgeno-anticuerpo. Dado que esta unin no es visible se utiliza un segundo anticuerpo, consistente en una anti-inmunoglobulina de la especie en estudio marcada con un fluorocromo como isotiocianato de fluorescena, el cual se fija al complejo antgenoanticuerpo. Observada la preparacin en un microscopio de fluorescencia, el fluorocromo se excita, permitiendo la identificacin visual de las reacciones positivas. 8.3.5. Western blot. La tcnica de immunoblot o Western blot, desarrollada por Towbin y col., (1979) es usada para detectar e identificar una protena inmovilizada a una matriz a travs de anticuerpos especficos. Estas son separadas electroforticamente segn sea su tamao y su carga. La tcnica se divide en tres pasos: separacin electrofortica, transferencia de las protenas del gel a una matriz e inmunotincin del antgeno especfico. Las membranas utilizadas en la tcnica pueden ser de nylon o nitrocelulosa, sta ltima es la que se utiliza con ms frecuencia. Despus de la transferencia la deteccin de las protenas separadas por electroforesis se realiza a travs de varios pasos: bloqueo de la membrana, incubacin con la muestra del paciente, la cual contiene los anticuerpos que reconocen el antgeno de inters (anticuerpo primario) e incubacin con una anti inmunoglobulina humana conjugada con una enzima (conjugado o anticuerpo secundario). De este modo el anticuerpo secundario se unir

16 a la fraccin FC del primario, el complejo formado se revela utilizando cromgenos que permiten la visualizacin de las bandas proteicas de inters, los ms utilizados son NBT/BCIP, 4 cloro naftol, diaminobenzidina y luminol, ste ltimo altamente sensible pero necesita de una adecuada infraestructura para poder visualizar el producto formado. La prueba de Western blot es altamente especfica y sensible, sin embargo, presenta la limitacin que es muy laboriosa y no est disponible en todos los laboratorios de diagnstico. sta prueba utilizando los antgenos TESA es la tcnica confirmatoria de referencia de infeccin por T. cruzi para los bancos de sangre de Brasil y para el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC, Atlanta) (Silveira y col., 2004; Gmez y col., 2009). 8.3.6. Prueba enlazante de mltiples antgenos (MABA). La tcnica de MABA es simple y relativamente econmica. sta combina la sensibilidad de la prueba de ELISA con la especificidad de la prueba de Western blot. Igualmente es una tcnica reproducible y no necesita de equipos sofisticados. Una de las principales ventajas radica en que se pueden analizar aproximadamente 26 sueros con 28 antgenos diferentes, lo cual es comparable a realizar 728 pozos en la prueba de ELISA. En esta prueba se introduce una membrana de nylon o nitrocelulosa en un miniblotter, posteriormente se coloca en cada canal del equipo un antgeno diferente. Luego de esta etapa de sensibilizacin los pasos siguientes son los mismos descritos para la inmunotincin de la prueba de Western blot, la diferencia entre MABA y sta ltima es que no requiere realizar electroforesis y transferencia de protenas, lo cual simplifica la ejecucin de la prueba (Noya, y Alarcon de Noya, 1998). 8.4. Diagnstico molecular. El diagnstico molecular se basa en la deteccin de fragmentos de ADN del genoma del parsito y es generalmente llevada a cabo mediante la Reaccin en Cadena de la Polimerasa o PCR por sus siglas en ingls Polymerase Chain Reaccin. Las pruebas de PCR utilizan iniciadores, cebadores o primers para delimitar la sntesis cclica de un segmento determinado del ADN utilizando una ADN polimerasa termoresistente. El resultado de la prueba es la amplificacin de un fragmento de ADN especfico del parsito, de tamao conocido detectado a travs de la electroforesis en geles de agarosa donde es visualizado como una banda discreta mediante la fluorescencia a la luz UV luego del tratamiento del gel con compuestos fluorescentes intercaladores de ADN seguido por un registro fotogrfico.

La naturaleza de las pruebas moleculares que detectan secuencias especficas de fragmentos del genoma del parsito, permite disponer de pruebas de PCR que discriminan tanto a T. cruzi como especie, as como pruebas capaces de diferenciar los linajes descritos dentro de esta especie. Esta caracterizacin de los linajes de T. cruzi se recomienda para los estudios epidemiolgicos. Experimentalmente las pruebas de PCR han mostrado una alta sensibilidad y especificidad (99%) en la deteccin de la infeccin por T. cruzi, mayores en comparacin con los mtodos parasitolgicos directos e indirectos. Sin embargo su uso en el diagnstico clnico requiere la normalizacin y validacin de los protocolos, recomendando en la actualidad su aplicacin en casos del diagnstico de casos de Chagas congnito, donde las pruebas serolgicas tienen

17 baja sensibilidad y el diagnstico molecular puede ofrecer una respuesta inmediata a la decisin del tratamiento del recin nacido. La normalizacin y validacin de las pruebas moleculares para el diagnstico de la ECh se han iniciado recientemente con la evaluacin a nivel internacional de pruebas de PCR para la deteccin de T. cruzi en muestras de sangre de pacientes (Schijman y col., 2011), iniciativa del TDR/OMS y en nuestro pas, en una ensayo multicntrico en diferentes laboratorios, evaluando diferentes procedimientos para el procesamiento de muestras de sangre y siete pruebas de PCR para la deteccin de T. cruzi en un proyecto en red de Misin Ciencia (FONACIT-MPPCTII proyecto G-2007001442). Los resultados de estas iniciativas permitirn a mediano plazo la incorporacin de las pruebas de PCR a la batera de pruebas diagnsticas de la ECh.

9. Flujogramas diagnsticos de acuerdo a la situacin presentada. El diagnstico de la ECh se apoya en los antecedentes epidemiolgicos y el cuadro clnico presentado por el enfermo, el cual debe confirmarse con los exmenes de laboratorio. Con el propsito de facilitar un claro entendimiento de la metodologa sugerida para realizar el diagnstico de laboratorio, se construyeron varios flujogramas considerando el conjunto de variables que deben tomarse en cuenta en cada caso y la combinacin apropiada de las pruebas disponibles para el diagnstico de la enfermedad, a fin de evitar falsos positivos y negativos. Las variables a las que hacemos referencia son las siguientes: El momento en el cual se realiza el diagnstico clnico: fase aguda o crnica. La situacin epidemiolgica abordada: tamizaje en Bancos de Sangre, brote o bsqueda activa de casos. La disponibilidad de recursos y equipamiento para el diagnstico.

Bajo este concepto, se incluyen cinco flujogramas que describen los distintos planos o niveles de diagnstico de laboratorio acorde con las caractersticas del caso. 9.1. Caso agudo de la ECh. Si se sospecha de un caso agudo, los exmenes de eleccin para el diagnstico en el primer nivel de atencin son los mtodos parasitolgicos directos, efectuados sobre muestras hemticas. En la Figura 7 se incluyen dentro de este grupo al examen en fresco y el la tcnica del microhematocrito, los cuales constituyen la primera opcin, por sus caractersticas de rapidez, simpleza, eficacia y economa y por la certeza diagnstica al detectar con relativa facilidad los movimientos de tripomastigotes sangucolas. Lo ideal es que el paciente se encuentre febril al momento de la toma de la muestra o que sta se realice dentro de las 12 a 24 horas siguientes. En caso de que la primera muestra resulte negativa y persista la sospecha clnica, estas tcnicas deben hacerse en forma seriada por al menos tres das consecutivos. La lmina de extendido coloreada con Giemsa constituye una segunda opcin dentro de este grupo, por resultar menos sensible que las anteriores. Sin embargo, en virtud

18 de la facilidad para su realizacin se utiliza ampliamente. Como mtodo parasitolgico indirecto se incluye al hemocultivo; no obstante su menor sensibilidad y el tiempo que requiere su realizacin, se indica como prueba opcional. Si alguna de estas pruebas resulta positiva, se considera el caso confirmado. Sin embargo, se recomienda en la medida de la disponibilidad de infraestructura en el laboratorio, la realizacin simultnea de la prueba molecular de PCR, cuya utilidad se centra en en la deteccin indirecta de parasitemia y la posibilidad de identificar el linaje de T. cruzi infectante lo cual es una informacin de alto valor epidemiolgico. En este flujograma, las pruebas serolgicas (inmunolgicas) se ubican como 2da opcin. En la situacin particular de un resultado negativo con las pruebas parasitolgicas, la realizacin de la serologa al paciente permitira reconfirmar el diagnstico negativo o, por el contrario, evidenciar la formacin de anticuerpos anti-T. cruzi en los casos agudos tardos. Por ello, se recomienda su realizacin para complementar el resultado de las pruebas parasitolgicas. Las tcnicas serolgicas recomendadas son: la Hemaglutinacin Indirecta (HAI), la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) y el Ensayo inmunoenzimtico (ELISA), adems de la Hemaglutinacin Directa (TAD), que aunque no est validada en nuestro pas, est siendo empleada con xito por algunos laboratorios de investigacin, por lo que consideramos que debe incluirse dentro de la batera de pruebas serolgicas. Destaca en el flujograma la necesidad de detectar inmunoglobulinas del tipo IgM e IgG en las pruebas de ELISA e IFI, con el objetivo de cubrir el diagnstico de los casos agudos tempranos y tardos. Siguiendo las recomendaciones internacionales de la OMS/OPS, se considera un diagnstico positivo confirmado cuando dos pruebas serolgicas resultan positivas (WHO, 2002), pues tener reactividad en una sola prueba serolgica no constituye un diagnstico certero. En el caso de obtener discordancia serolgica (una prueba positiva y una negativa), es necesario realizar una tercera prueba para precisar el diagnstico, de aqu la importancia de disponer de una batera de al menos tres pruebas serolgicas. Una consideracin de importancia en este caso es el envo de la muestra sangunea a un laboratorio de referencia para la confirmacin definitiva del resultado.

19 CASO AGUDO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS DIAGNSTICO DE LABORATORIO 1. PARASITOLGICO

4. FRESCO y MICROHEMTOCRITO 5. EXTENDIDO (COLOREADO GIEMSA) 6. HEMOCULTIVO (OPCIONAL)

NEGATIVO/POSITIVO

3. MOLECULAR (PCR)
PRUEBA POSITIVA: CASO CONFIRMADO

2. INMUNOLGICO (DISPONER DE 3 PRUEBAS)

ELISA (IgG-IgM) IFI (IgG-IgM), HAI, TAD

DOS PRUEBAS POSITIVAS NEGATIVA

CASO CONFIRMADO

UNA POSITIVA/UNA

REALIZAR UNA TERCERA PRUEBA O ENVIAR A UN LABORATORIO DE REFERENCIA

Figura 7. Diagnstico de Caso Agudo de la enfermedad de Chagas.

9.2. Caso crnico de la ECh. En la sospecha de casos crnicos, las pruebas serolgicas se ubican en el primer nivel de atencin del diagnstico de laboratorio. Estas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes anti T. cruzi y constituyen una herramienta importante para confirmar el diagnstico clnico presuntivo de un paciente proveniente de un rea endmica para la ECh. Las pruebas inmunolgicas son de gran importancia para el diagnstico en el perodo crnico de la enfermedad, pues ste se caracteriza por una baja parasitemia, por lo cual los mtodos parasitolgicos slo se emplean de forma opcional, tal como lo indica el flujograma de la Figura 8. Puesto que la serologa debe interpretarse siempre en trminos de probabilidad y en el contexto de la epidemiologa y la clnica, y dado que existe la posibilidad de reacciones cruzadas con otros parsitos, es muy importante considerar la realizacin de dos o ms pruebas serolgicas para establecer el diagnostico definitivo de la enfermedad, usando pruebas que se basen en principios diferentes; por ejemplo: ELISA y HAI, ELISA e IFI o HAI, IFI y ELISA (Informe de Comit Expertos, Ginebra 1991). En casos de discordancia serolgica debe realizarse la tercera prueba para aclarar el resultado y remitir la muestra a un laboratorio de referencia.

20 CASO CRNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS DIAGNSTICO DE LABORATORIO 1. INMUNOLGICO (Disponer de tres pruebas) ELISA (IgG), IFI (IgG), TAD, HAI DOS PRUEBAS POSITIVAS 1 POSITIVA/1 NEGATIVA

CASO CONFIRMADO

REALIZAR UNA TERCERA PRUEBA O ENVIAR A UN LABORATORIO DE REFERENCIA PARASITOLGICO (OPCIONAL)

2.

HEMOCULTIVO, XENODIAGNSTICO INDIRECTO 3. MOLECULAR (OPCIONAL) PCR PARA TIPAJE DE LINAJES

Figura 8. Diagnstico de caso Crnico de la enfermedad de Chagas.

9.3.

Bancos de Sangre y Unidades de Transplante.

El tamizaje de la ECh en la poblacin de donantes de sangre y de rganos tiene como objetivo fundamental evitar la transmisin de la infeccin por esta va no vectorial, constituyendo adems una herramienta de importancia en la definicin epidemiolgica de la poblacin bajo riesgo. La poblacin de donantes potencialmente infectada representara mayoritariamente casos en fase crnica, por lo que el flujograma de atencin para el diagnstico de laboratorio (Figura 9) seala a las pruebas serolgicas en el primer nivel de ejecucin. Al practicarse el tamizaje mediante la metodologa de ELISA se recomienda la utilizacin de reactivos de alta sensibilidad y cuyo conjugado de captura est compuesto por inmunoglobulina de tipo IgG de molcula completa (IgG, whole molecule), para poder detectar la ms amplia poblacin de pacientes, posibles portadores de T. cruzi sea en fase aguda o crnica. Como resultado de las pruebas, se presentan tres probabilidades: el caso de un negativo confirmado (dos pruebas negativas), lo cual resulta en la utilizacin de la sangre o el rgano donado; el caso de diagnstico dudoso (una prueba positiva y una negativa), que indica el descarte de la bolsa de sangre/rgano donado y requiere confirmacin del diagnstico del donante en un laboratorio de referencia y en tercer lugar, el resultado positivo confirmado (dos

21 pruebas positivas), lo cual igualmente indica desechar la bolsa/rgano, pero adems requiere la evaluacin del paciente.

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN BANCOS DE SANGRE Y UNIDADES DE TRANSPLANTE PACIENTE DONANTE DIAGNSTICO INMUNOLGICO DOS PRUEBAS DE ELISA (MOLECULA COMPLETA, IgG)

NEGATIVO (-/-)

POSITIVO (+/+)

POSITIVO (+/-)

UTILIZAR LA SANGRE. DIAGNSTICO NEGATIVO CONFIRMADO

DESCARTAR LA BOLSA Y CONFIRMAR EL DIAGNSTICO EN LABORATORIO DE REFERENCIA CON: INMUNOCROMATOGRAFA IFI WESTERN BLOT

DESCARTAR LA BOLSA DE SANGRE Y EVALUAR AL PACIENTE

Figura 9. Tamizaje para la enfermedad de Chagas en Bancos de Sangre y Unidades de Transplante.

9.4. Transmisin congnita. El algoritmo diagnstico propuesto (Figura 10) ante una paciente embarazada sospechosa de ser portadora de la ECh, por proceder de una zona endmica o por presentar signos o sntomas de la enfermedad, indica que deben realizase las pruebas serolgicas dentro de la rutina prenatal. Si la paciente resultase sero-positiva, se proceder a tomar una muestra de sangre del cordn umbilical o de sangre perifrica del beb al nacer para realizar los exmenes parasitolgicos y serolgicos. Este procedimiento permite el diagnstico oportuno en el recin nacido, lo cual es imprescindible para la decisin de aplicar o no el tratamiento. En este caso, las pruebas parasitolgicas aseguran el diagnstico si ste resultase positivo, mientras que la utilizacin de las pruebas serolgicas puede ser interferida por los anticuerpos maternos, considerando que el recin nacido hijo de madre portadora siempre es

22 serolgicamente positivo, independientemente de su estatus como portador o no de la infeccin. Por ello, para la interpretacin del resultado de las pruebas serolgicas debe tomarse en cuenta la medicin de los niveles de IgM al momento del nacimiento y de los niveles de IgG en intervalos de tiempo hasta completar el ao, dando oportunidad a la desaparicin de los anticuerpos maternos de circulacin, lo cual ocurre entre los 9 y 12 meses de vida. Adems se puede emplear la tcnica molecular PCR para el diagnstico de Chagas congnito. En caso de resultar el infante como confirmado positivo, por cualquiera de las pruebas disponibles debe brindrsele atencin clnica inmediata. DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN TRANSMISIN CONGNITA MADRE SEROPOSITIVA

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

MUESTRA DE CORDN UMBILICAL Y/O SANGRE DEL RECIN NACIDO

EXMENES DE LABORATORIO 1. PARASITOLGICOS

Microhematocrito, fresco, extendido coloreado Giemsa hhemocultivo, PCR 2. INMUNOLGICOS (DISPONER DE TRES PRUEBAS Y REALIZAR AL NACIMIENTO, A LOS 6 Y A LOS 12 MESES)

ELISA (IgG/IgM), IFI (IgG/IgM),TAD, HAI

DOS PRUEBAS POSITIVAS: DIAGNSTICO CONFIRMADO

UNA PRUEBA + Y OTRA REALIZAR UNA TERCERA PRUEBA O CONFIRMAR EN UN LABORATORIO DE REFERENCIA 3. MOLECULAR PCR

Figura 10. Diagnstico de caso Congnito de enfermedad de Chagas.

23 9.5. Bsqueda activa de casos. La bsqueda activa de casos en el presente flujograma se refiere principalmente a las siguientes situaciones: Actualizacin epidemiolgica de la ECh en el pas. La atencin diagnstica de los brotes epidmicos de la enfermedad, especialmente en los brotes orales. La atencin a comunidades aisladas, con desconocimiento de la situacin de riesgo epidemiolgico.

El flujograma de la Figura 11 abarca las posibilidades de aplicacin de las pruebas parasitolgicas y serolgicas dependiendo de las intenciones antes sealadas. El diagnstico parasitolgico directo debe realizarse en el sitio, si los recursos humanos y de infraestructura as lo permiten, de modo de brindar atencin diagnstica y clnica inmediata a los participantes. Por otro lado, los exmenes complementarios opcionales como el hemocultivo, estarn sujetos a los objetivos de la investigacin y a las necesidades de la comunidad intervenida. La aplicacin de las pruebas serolgicas sigue los mismos parmetros definidos para los flujogramas anteriores en lo concerniente al alcance de un diagnstico definitivo. Sin embargo, en este caso se requiere adems tomar las medidas pertinentes para la conservacin y el traslado de las muestras al laboratorio, pues a excepcin de la prueba rpida como la inmunocromatogrfica, su aplicacin usualmente se realiza al retorno a los laboratorios. BSQUEDA ACTIVA DE CASOS DIAGNSTICO DE LABORATORIO*

PARASITOLGICO: in situ: 1. Hemocultivo (Opcional considerando emergencia/acceso a la comunidad) 2. Examen al Fresco y microhematocrito. 3. Extendido (coloreado Giemsa)

PCR

INMUNOLGICO (contar con 3 pruebas)

DAT

HAI

ELISA (IgG/IgM)

IFI (IgG, IgM)

Pruebas Rpidas (in situ)

POSITIVO: DIAGNSTICO CONFIRMADO

DOS PRUEBAS NEGATIVAS: DIAGNSTICO CONFIRMADO

DOS PRUEBAS POSITIVAS: CASO CONFIRMADO

24 *Debe contarse previamente con el documento de Consentimiento informado firmado por los participantes. Debe realizarse la evaluacin clnica del paciente. Deben seguirse las recomendaciones sealadas en el texto para la toma, transporte y preservacin de las muestras.

Figura 11. Diagnstico de enfermedad de Chagas en bsqueda activa en el medio rural y/o Comunidades Aisladas/Situaciones de Brotes.

10. Manejo Clnico y Tratamiento de la ECh. Se establecen los criterios de manejo clnico y teraputicos comprobados o altamente sugestivos de beneficio, en los pacientes con ECh en sus etapas aguda y crnica, tanto en las reas endmicas de la enfermedad como a nivel hospitalario y de Centros de Salud Ambulatorios. 10.1. Enfermedad de Chagas en fase Aguda. En la fase inicial de la ECh se describen que las formas benignas representan el 75% de los casos, las formas de mediana gravedad el 19% y las formas graves el 6% de los casos (Alarcn-Noya, 2009). Las formas graves estn dadas por miocarditis con severa disfuncin y las meningoencefalitis, con una alta mortalidad an con tratamiento especfico. La mortalidad en esta fase se ha reportado por debajo del 10%, pero en los brotes por transmisin oral puede ser mayor (Rassi, 2006; Marn-Netto, 2010). En esta fase se evidencia una alta parasitemia, con sntomas y signos transitorios a menudos inespecficos lo que hace difcil su diagnstico sino se hace un debido interrogatorio clnico epidemiolgico; generalmente el paciente es poco sintomtico y la poblacin joven es la ms afectada. Este perodo se extiende por dos a cuatro meses. Alrededor del 1 a 2% de los casos de ECh se pesquisan en esta etapa. Una situacin que influy en la disminucin de la habilidad de los mdicos para sospechar de la infeccin ha sido la reduccin de la prevalencia general de la enfermedad, la cual era elevada (45%) en la dcada de los 50, del siglo pasado y logro reducirse a menos de un 10% en los 90 (Ache, 2001). Para la atencin de los casos de enfermedad de Chagas aguda (EChA) es importante tener en cuenta que la enfermedad existe y que en los ltimos aos se han confirmado mecanismos de transmisin no tradicionales al vectorial, que la enfermedad no est necesariamente asociada a la tpica descripcin de casas de palma y paredes de barro, sino que existen otras formas de transmisin como las transfusiones sanguneas, la transmisin congnita o vertical de la madre infectada al feto, a travs de alimentos o lquidos contaminados con T. cruzi y otras menos frecuentes como lo serian la contaminacin accidental en laboratorios con el parsito y la reactivacin de la enfermedad en pacientes inmunosuprimidos por estar recibiendo medicamentos o tener otra enfermedad que la condicione. Adems, los sntomas y

25 signos de la enfermedad por ser tan inespecficos y en la mayora de los casos benignos no se plantea su diagnstico, motivo por el cual es importante: A) Ante el nmero creciente de casos reportados, brotes no tradicionales, se debe identificar los focos activos de transmisin de la ECh para la prevencin de los casos. B) Prevencin del desarrollo de formas crnicas de la ECh. Una vez confirmado el diagnstico se realizar la notificacin obligatoria del caso o los casos a las Autoridades Sanitarias para iniciar cuanto antes el tratamiento etiolgico. La atencin del paciente, intervencin y abordaje de la Comunidad se iniciara de forma inmediata, donde los profesionales de la salud colaboraran con las Autoridades Sanitarias. 10.1.1. Tratamiento Etiolgico. Si bien la ECh es una parasitosis antigua, su tratamiento es de reciente aplicacin. La terapia humana para la fase aguda con nifurtimox (1972) y benznidazol (1974) se inicia en la dcada 1970-1980, sin previos estudios clnicos farmacolgicos y ms tarde para la fase crnica incipiente de la enfermedad, en poblacin infantil y adolescente. Estos medicamentos han sido aceptados por casi todos los Ministerios de Salud de Latinoamrica, como la quimioterapia especfica contra T cruzi. (OMS, 2002) En Venezuela ninguno de los dos medicamentos se encuentra registrado en el Instituto Nacional de Higiene, ente regulador adscrito al MPPS, solo estn en la forma de medicamento de servicio.. Las metas del tratamiento especfico contra la infeccin por T. cruzi son eliminar el parsito en las personas infectadas para disminuir la probabilidad de desarrollar patologa cardiaca o digestiva, cortar la cadena de transmisin de T. cruzi y disminuir los nios nacidos con el protozoario. Adems de buscar prevenir la progresin a la fase crnica, el tratamiento etiolgico busca evitar las complicaciones inmediatas que puedan surgir por el compromiso de rganos blancos en esta fase de la enfermedad; por lo tanto en la fase aguda, la instauracin del tratamiento etiolgico constituye una urgencia mdica (OMS, 2007). El frmaco ideal para el tratamiento de la ECh, debe actuar sobre los amastigotes del T. cruzi, es decir a nivel de los elementos de reproduccin celular en los animales mamferos, ya que los epimastigotes y tripomastigotes derivan de las primeras y por consiguiente su respuesta a los medicamentos tiene menos importancia. Los frmacos que tienen accin sobre los amastigotes de T. cruzi, as como su mecanismo de accin se muestran en la Tabla 1.

26 Tabla 1. Frmacos que actan sobre los amastigotes de Trypanosoma cruzi y su principal mecanismo de accin (Tomada de Apt, 2011) Frmaco - Alopurinol - Itraconazol y Posaconazol - Butonina-Sulfaximina (BSO) - Cruzipaina, Miltefosina Mecanismo de Accin - Inhibidor de la sntesis de protenas y purinas - Inhibicin de la sntesis de ergosterol - Inhibe el metabolismo del trpanotin - Inhibe las proteasas de cistena (CPI) - Inhibe la biosntesis de fosfatil colina (PC) - Inhibicin de las metil carboxipeptidasas (*) - Alcaloides del boldo y plantas con isoquinolinas - Inhiben la cadena respiratoria

- Nifurtimox

- Produccin de radicales libres: aniones superxido, peroxido de hidrogeno y metabolitos electroflicos

- Benznidazol

- Inhibe la sntesis de protenas y la cadena respiratoria

A pesar de tener todo estos medicamentos, los nicos ticamente aprobados que se utilizan en la Ech humana son el nifurtimox y el benznidazol, ambos producen efectos colaterales, especialmente en adultos, sin embargo los recin nacidos y nios toleran mucho mejor estos frmacos (Tabla 2).

27 Tabla 2. Reacciones adversas al nifurtimox y benznidazol (Tomada de Apt, 2011) Alteraciones Generales y Digestivas - Baja de peso - Malestar Gstrico - Nuseas - Vmitos Alteraciones Hematolgicas (por hipersensibilidad) - Leucopenia - Trombocitopenia - Agranulocitosis Alteraciones Dermatolgicas - Eritema, rash sensible a la luz - Dermatitis Atpica (leve o severa) - Ocasionalmente Sndrome de Stevens-Johnson que requiere suspensin de la terapia Alteraciones Neurolgicas - Polineuropatas dosis dependientes: en general se presenta en esquemas con altas dosis

10.1.2. Indicaciones del Tratamiento. En reuniones convocadas por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Grupos Internacionales de Expertos han realizado recomendaciones en lo que respecta a las indicaciones del tratamiento etiolgico en la ECh (OPS/OMS 1998; OMS 2002), las cuales no representan necesariamente los criterios ni polticas de estas dos Organizaciones; por lo que deben ser tratados: A. B. C. D. Todos los casos en la fase aguda. La infeccin congnita. Contaminacin accidental con material conteniendo formas vivas de T. cruzi Pacientes en fase crnica donde se produce una reactivacin de la infeccin por un estado de inmunosupresin, ya sea en pacientes sometidos a trasplantes de rganos o en aquellos con enfermedades que conducen a esta condicin (ej: SIDA)

28 E. Los pacientes menores de 18 aos con serologa positiva para T cruzi, conocidos con fase crnica incipiente. De este grupo se comentara ms en la en la seccin del Manejo y Tratamiento del paciente crnico. A continuacin los esquemas de tratamiento que se resumen en la Tabla 3: A. La EChA con o sin manifestaciones clnicas pero con evidencia de tripomastigotes en sangre perifrica u otros lquidos (ej: pericrdico, cefalorraqudeo) o la evidencia de anticuerpos IgM anti T. cruzi en suero, es indicacin de iniciar el tratamiento de inmediato. Es necesario realizar una adecuada vigilancia del paciente mientras dure el tratamiento etiolgico, con un control ambulatorio semanal para detectar posibles efectos adversos. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento, realizar pruebas de laboratorio (hematologa completa que incluya recuento plaquetario, creatinina, urea o BUN y transaminasas, glutamico-oxaloacticas y pirvicas), repitindolas a las 3 semanas y finalizado el tratamiento. El frmaco de primera lnea o eleccin es el benznidazol (Rochagan, inicialmente Laboratorio Roche y actualmente Laboratorio Lafepe, Brasil), con presentacin en comprimidos de 100 mg y comprimido dispersable de 12,5 mg para lactantes y nios. Las dosis son de 5 a 10 mg/kg de peso/da, dividida en 2 dosis despus de las comidas (desayuno y cena), durante 60 das. Los nios toleran mejor el medicamento por lo que se recomienda dosis cercanas a 10 mg/kg/da, donde lo ideal es comenzar con la mitad de la dosis e ir incrementando gradualmente hasta alcanzar al 4 da la dosis mxima. En el adulto la dosis recomendada es de 5 mg/kg peso/da, por el mayor nmero de efectos adversos, con una dosis mxima diaria recomendada de 300 mg ya que dosis total mayor de 18 gr se relacionan con alto riesgo de polineuritis (Canado, 2000; Apt, 2011). El otro medicamento disponible es el nifurtimox (Lampit, Laboratorio Bayer) con presentacin de comprimidos de 120 mg. La dosis en los nios es de 10 mg/ kg de peso/da y en los adultos dosis de 5 a 8 mg/kg peso/ da, repartida en dos o tres dosis (cada 8 o 12 horas) despus de las comidas durante 60 das. Igual que con el benznidazol se recomienda iniciar con la mitad de la dosis e incrementar diariamente. B. Infeccin congnita, por transmisin vertical de la madre al feto, tiene indicacin al tratamiento parasiticida. Se utiliza el benznidazol a dosis de 10 mg/kg de peso/da durante 60 das repartido en dos dosis despus de las comidas. Se mantiene las mismas consideraciones en lo que respecta al seguimiento clnico y de laboratorio. C. Contaminacin o infeccin accidental con alto riesgo de infeccin con el parsito, donde hay contacto de material conteniendo formas vivas de T cruzi con heridas perforo-cortantes o mucosas. En estos pacientes con riesgo elevado el tratamiento debe iniciarse de inmediato, tomando una muestra de sangre previa que sirva para determinar pruebas serolgicas en el inicio y compararlas con las del seguimiento. Se recomienda el uso de benznidazol a dosis de 7 a 10 mg/kg de peso/da durante 10 das y si se sospecha que la contaminacin fue con una alta carga parasitaria se recomienda prolongar el tiempo de tratamiento a 30 das. En el caso de infecciones accidentales de bajo riesgo, como sera el caso de contacto con sangre de

29 pacientes en fase crnica, el tratamiento no estara indicado, solo se realizara controles peridicos de serologa y en el caso de hacerse positivo se iniciara el tratamiento. D. Reactivacin de la enfermedad o reagudizacin del paciente crnico es una condicin que puede ocurrir en pacientes inmunosuprimidos farmacolgicamente, ya sea por una neoplasia hematolgica o receptores de trasplantes de rganos. La inmunosupresin tambin puede presentarse en pacientes coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento seria el mismo convencional, por perodos que van de 60 a 90 das de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente. Tabla 3. Esquemas de Tratamiento en la EChA
MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS DIAS

CHAGAS AGUDO (TTO CONVENCIONAL) 5-10mg/kg peso/da (en 2 dosis) Lactantes y nios: dosis cercana a 10 mg/kg de peso/da (comprimidos dispersable) Comprimido Benznidazol (Rochagan) de 100mg Comprimido dispersable de 12.5 mg Adulto: 5mg/kg de peso/da TRANSMISION CONGENITA 10 mg/Kg. peso/da (en 2 dosis) INFECCION ACCIDENTAL 7-10 mg/Kg. peso/da REACTIVACION Igual a tratamiento convencional 60-90 das 10 a 30 das
segn carga parasitaria

60 das

60 das

Nifurtimox (Lampit)

CHAGAS AGUDO (TTO CONVENCIONAL) Comprimido 120 mg Nios: 10 mg/Kg. de peso/da Adultos: 5 8 mg/Kg. de peso/da 60 das

30 10.1.3. Contraindicaciones del Tratamiento. La utilizacin del Benznidazol y Nifurtimox estara contraindicada en mujeres embarazadas, en edades frtiles con posibilidad de embarazo y durante el perodo de lactancia. Tambin debe evitarse su uso en pacientes con alcoholismo crnico y en personas con hepatopatas, nefropatas y hemopatas graves. 10.1.4. Seguimiento y Evaluacin del Tratamiento Etiolgico. Criterios de Cura. Las enfermedades infecciosas, entre ellas las parasitarias, deben tener un criterio de cura confiable para su tratamiento especfico el cual debe poseer un valor cientfico, resultados que puedan ser comparables y que pueda ser adoptado por todos. En el caso de la ECh, el definir un criterio de cura es importante y necesario, ya que su evolucin natural en la mayora de los pacientes asintomticos transcurre por dcadas, condicin que es propicia a errores de interpretacin. En las formas agudas, con la terapia de benznidazol y/o nifurtimox se obtiene de un 70 a 75% de curacin que aumenta al 100% en los casos congnitos, siempre que el tratamiento sea iniciado en forma precoz (Pinto-Das 1992). La eficacia puede variar de acuerdo a la regin geogrfica de donde provenga el paciente, lo cual podra explicarse por diferencias en la susceptibilidad de las diferentes cepas del parsito a estos medicamentos y en los casos crnicos de la enfermedad el tratamiento es menos eficaz (Rodrgues-Coura, 2002). Consultas Tcnicas convocadas por la OPS y OMS recomiendan que el seguimiento de los pacientes tratados con parasiticidas debe hacerse con mtodos serolgicos y parasitolgicos (OPS/OMS 1998, OMS 2002); con el conocimiento actual sobre el tema se podra afirmar que la eficacia del tratamiento etiolgico est basado en: A) mtodos serolgicos para confirmar la cura y B) mtodos parasitolgicos para confirmar su falla. El seguimiento con pruebas de laboratorio (serologas) de los pacientes tratados, tanto en la fase aguda como en la fase crnica incipiente, nos permite evaluar si todava estn presentes los anticuerpos anti-tripanosoma; este seguimiento serolgico debe realizarse con 2 o 3 pruebas, cada 6 meses o mnimo anual y los resultados compararlos con la concentracin de anticuerpos obtenidos con una muestra inicial previa o al finalizar el tratamiento. Se ha propuesto que una reduccin de los ttulos de las pruebas durante un seguimiento prolongado podra considerarse como un criterio de cura, pero la mayora de las investigaciones exige la negativizacin total de las pruebas serolgicas (Canado, 1999). El seguimiento debe realizarse por varios aos, observando en los casos agudos un descenso de los ttulos en el primer ao y generalmente la negativizacin en menos de 5 aos, si el tratamiento fue eficaz; en los pacientes con enfermedad crnica incipiente el inicio del descenso de los ttulos es ms lenta y la negativizacin en general ocurre a los 10 aos. Un criterio de curacin importante es la negativizacin de los anticuerpos lticos. Con los exmenes parasitolgicos (xenodiagnstico, hemocultivo, reaccin en cadena de polimerasa PCR), evaluamos si todava quedan parsitos en el organismo. Los resultados parasitolgicos negativos no son suficientes para garantizar que ocurri la curacin de la infeccin, pero la presencia del T cruzi indicara una falla teraputica (Urbina, 1999). Los controles con exmenes parasitolgicos despus del tratamiento no debieran ser una rutina

31 en el seguimiento, porque solamente verifica el fracaso teraputico; si est disponible podra ser indicado anualmente (Luquetti, 1998). La evaluacin clnica es probablemente el mtodo que presenta mayor dificultad al ser aplicado como evaluador de criterio de cura, esto por el largo perodo de tiempo que se necesita para evidenciar que el tratamiento etiolgico puede prevenir la patologa de la enfermedad y por ende sus consecuentes manifestaciones clnicas (Espinosa, 2003). En los pacientes con enfermedad en fase aguda y compromiso de rganos blancos, principalmente cardaco, la evaluacin clnica permite hacer un seguimiento durante y posterior al tratamiento, donde se puede observar el control y restauracin de su condicin cardaca; aunque estudios en pacientes en fase aguda que fueron tratados con benznidazol, se observ poca correlacin entre los hallazgos clnicos y la evidencia de dao miocrdico obtenido por el ecocardiograma y otros estudios invasivos, como el cineventriculograma izquierdo y la biopsia endomiocrdica (Parada, 1997; Carrasco, 1999). Con el objetivo de simplificar el criterio de cura, es crucial producir nuevos procedimientos simples y prcticos. 10.1.5. Propuestas de Nuevas Opciones de Tratamiento Etiolgico. En la actualidad no existe un tratamiento etiolgico eficaz sin efectos colaterales y de fcil adquisicin. Lamentablemente la industria farmacutica internacional ha demostrado escaso inters en esta parasitosis que pertenece a las enfermedades olvidadas o dejadas de lado y que afectan a una poblacin de escasos recursos (Storino, 2001; Yamey 2002). Anteriormente, algunos investigadores atribuan la patogenia de la enfermedad y sus manifestaciones clnicas en la fase crnica al fenmeno de la autoinmunidad, donde la base principal de esta hiptesis era la ausencia de parsitos en los rganos lesionados, corazn y tracto gastrointestinal, as como la respuesta autoinmune a los propios tejidos en los pacientes (Tarleton, 1999); con esta hiptesis se consider que una vez instalada, la presencia de los parsitos no cumplen ninguna funcin importante y donde un tratamiento parasiticida no provocara ninguna mejora. Este planteamiento produjo el retraso para la investigacin de nuevos frmacos durante muchos aos (Urbina, 2010). Recientes estudios muestran contrariedad con la hiptesis de autoinmunidad, ya que se ha evidenciado la presencia del parsito en las reacciones inflamatorias a travs de estudios inmunohistoqumicos y con la PCR (Kalil 1996; Marn-Netto, 2007). El tratamiento de esta enfermedad tiene dos grandes desafos, uno el control de su transmisin y el control teraputico de la enfermedad por establecerse o ya establecida. Este ltimo ha sido de dominio casi exclusivo de la Academia, pero recin algunos Laboratorios Farmacuticos han comenzado a preocuparse en la bsqueda de soluciones farmacolgicas de sta enfermedad (Gonzlez, 2011). En la Tabla 1 se mostraron varios de los medicamentos que actualmente se encuentran en proceso de investigacin para probar su eficacia y seguridad en el tratamiento etiolgico de sta enfermedad. De estos los inhibidores de la biosntesis de ergosterol, derivados del triazol y con indicacin primaria como antifngico, han mostrado excelente comportamiento en

32 modelos de animales (Urbina, 2009) y tambin han sido activos en pacientes con ECh, principalmente pacientes en fase crnica con reactivacin de la fase aguda (Pinazo, 2010); probablemente los compuestos ms promisorios sean el posaconazol y el ravuconazol (Urbina, 2010), los cuales comenzarn con estudios pre-clnicos. En lo que respecta a la utilidad de estas nuevas propuestas en la fase crnica de de la enfermedad, se comentara en la seccin de Manejo y Tratamiento del paciente crnico.

10.1.6. Manejo y Tratamiento Sintomtico del Paciente con EChA. Una vez confirmado el diagnstico se debe realizar una historia clnico-epidemiolgica (Anexo I) que incluya una serie de exmenes complementarios que nos van a permitir evaluar el compromiso de la enfermedad y del tratamiento antiparasitario sobre el organismo, tambin nos permitirn hacer un diagnstico diferencial con otras patologas que tienen una presentacin clnica similar a la EChA. (Ej: dengue, mononucleosis, fiebre tifoidea, infecciones renales, leishmaniasis visceral, malaria, linfoma, etc.) (Ministerio de Salud Brasil, 2004). La Historia Clnica es de suma importancia ya que nos permite conocer el compromiso clnico del paciente, para luego orientar los exmenes complementarios, adems que permite una relacin mdico-paciente donde se le podr explicar su situacin y se podr obtener una adecuada confianza o adherencia para cumplir el tratamiento y los procedimientos indicados. Los exmenes complementarios o paraclnicos recomendados en la enfermedad de Chagas en su fase aguda son: A) Exmenes de Laboratorio: Hematologa completa con recuento plaquetario donde se puede observar leucocitosis a predominio de linfocitos y ocasionalmente reduccin de la hemoglobina y hematocrito; en casos ms comprometidos plaquetopenia y leucopenia. Pruebas de funcionalismo heptico que incluyan aminotransferasas y, bilirrubina total y fraccionada; en casos de compromiso heptico importante con riesgo de sangramiento complementar con pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tromboplastina parcial). El examen de orina nos ayuda a precisar un sangramiento por vas urinarias. B) Radiografa de trax: Nos permite evaluar el tamao de la silueta cardiaca y el estado de los campos pulmonares en caso de congestin por disfuncin cardaca. Muchas de las siluetas cardiacas aumentadas corresponden a un derrame pericrdico (Parada 1996) C) Electrocardiografa (ECG) estndar de 12 derivaciones: Es un estudio que nos permite observar cambios que se relacionan con un compromiso cardaco, miocarditis. Se debe realizar en todo paciente en la etapa aguda, con un registro largo, 15 segundos, de la derivacin II; los principales hallazgos son taquicardia sinusal, reduccin del voltaje de los complejos QRS, prolongacin del intervalo PR y/o QT y alteraciones de la repolarizacin ventricular con cambios del segmento ST u onda T. Con el tratamiento etiolgico se observa una normalizacin del ECG en los primeros meses de seguimiento. D) ECG dinmico de larga duracin (Estudio de Holter): Nos permite evaluar el ECG en situaciones donde se sospecha arritmias cardiacas, trastornos de conduccin

33 intraventricular y/o auriculoventricular. Recientemente, con el estudio de los brotes de Chagas agudo por va oral en nuestro pas, se vio que una triada frecuente para sospechar de la enfermedad fue la fiebre, edema generalizado y las palpitaciones, la cual se relacion con un 66% de ECG anormales y dentro de estos el 28% con arritmias cardacas (arritmias ventriculares simples o complejas, taquicardia ventricular, fibrilacin auricular, taquicardias auriculares ectpicas o incesantes), por lo que recomiendan siempre que exista disponibilidad el uso del Holter en pacientes con EChA y ECG anormal (Mendoza 2008, Mendoza, 2011) E) Ecocardiograma y estudio Doppler: Siempre que exista disponibilidad nos sirve de complemento a los estudios anteriores cuando existen cambios electrocardiogrficos y/o radiolgicos. Con el ecocardiograma podemos evaluar el compromiso cardiaco cuando est presente una miocarditis y ante la sospecha de un derrame pericrdico por una miopericarditis (Parada, 1996). F) Estudio del liquido cefalorraqudeo o pericrdico: Se realiza cuando estamos en la sospecha de un cuadro de meningoencefalitis o se realiza una pericardiocentesis por un derrame pericrdico que produce un compromiso hemodinmico. Con el estudio de las muestras a travs de la microscopia se puede realizar el diagnstico de la enfermedad de Chagas aguda, incluso previo a otros estudios parasitolgicos y serolgicos (Surez 2010) G) Otros estudios mdicos de acuerdo al compromiso de otros rganos o sistemas. Con el uso del tratamiento etiolgico se busca eliminar los parsitos de la sangre perifrica y disminuir la duracin e intensidad de los sntomas, incluyendo los de miocarditis y meningoencefalitis cuando estn presentes. El paciente debe mantenerse en reposo de acuerdo al cuadro clnico y mientras dure el tratamiento debe haber una abstencin absoluta de bebidas alcohlicas. Las dosis txicas del benznidazol y nifurtimox son muy cercanas a las dosis teraputicas, con presencia de reacciones adversas o intolerancia ms frecuentes en la poblacin adulta; los signos de intolerancia ms frecuentes a los frmacos son: 1. rash cutneo de diversos tipos, 2. Fenmenos neurotxicos perifricos y/o centrales: anorexia, irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, prdida del equilibrio y/o la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad y parestesia y 3. Fiebre (Tabla 2). Las lesiones de piel por hipersensibilidad es la reaccin ms frecuente y generalmente se recupera sin dejar secuelas; en los casos leves no se necesita suspender el tratamiento, en los moderados queda a criterio del mdico tratante continuar y en situaciones severas que se acompaa de fiebre e hipertrofia de linfonodos se suspende de inmediato. Su tratamiento local estara dado por la aplicacin de pomadas a base de corticoides y lociones hidratantes; en los casos leves o moderados se puede utilizar los antihistamnicos conjuntamente con el tratamiento etiolgico y en ocasiones podra ser necesario el uso de prednisona (20 mg al da), en los casos severos es necesario la hospitalizacin del paciente con la administracin de esteroides va endovenosa y luego continuar va oral. En los casos que presentan neuropatas perifricas, acompaado de dolor y parestesia de los miembros, se suspende el tratamiento etiolgico y se inicia esteroides y analgsicos por va

34 oral. Un efecto adverso poco frecuente es la depresin de la mdula sea y su presencia obliga a suspender el tratamiento. Tratamiento sintomtico: El Chagas agudo puede acompaarse de tres sndromes principales: signos y sntomas debidos a la infeccin general, miocarditis con o sin pericarditis y meningo-encefalitis. Los signos y sntomas de infeccin pueden requerir el uso de antipirticos, antiemticos, antidiarreicos e hidratacin para restablecer el equilibrio hidroelectroltico en caso de vmitos o diarreas severas. Cuando est presente una miocarditis el manejo es similar a las miocarditis por otras etiologas (Magnani, 2006; Kindermann, 2012), afortunadamente en la mayora de los casos el compromiso cardaco es leve, pero cuando ocasiona una insuficiencia cardaca congestiva (ICC), se indica reposo, restriccin de ingesta de sal y lquidos y el uso de un tratamiento convencional y contemporneo para la ICC similar a la forma crnica. En la presencia de una meningoencefalitis acompaada de convulsiones, se debe sedar y tratar al paciente con benzodiacepinas y/o barbitricos. 10.1.7. Variables Pronosticas de Mortalidad. Se observa que la mortalidad en la fase aguda es ms frecuente en los nios menores de 2 aos. El desarrollo de una meningoencefalitis o de una miocarditis con severo dao cardaco e insuficiencia cardaca congestiva son condiciones de mal pronstico aun recibiendo tratamiento parasiticida; tambin se observa en pacientes con miopericarditis funcin sistlica del ventrculo izquierdo conservada que desarrollan un cuadro congestivo. Los hallazgos electrocardiogrficos relacionados con un mal pronstico son la fibrilacin auricular, presencia de zonas elctricamente inactivas, el bloqueo avanzado de rama derecha del haz de His, los bloqueos auriculoventriculares avanzados y las arritmias ventriculares (Parada, 1996; Lugones, 2001; Prata, 2001). Por lo anterior, se insiste en iniciar el tratamiento etiolgico en forma precoz para evitar el compromiso en rganos blancos. 10.2. Enfermedad de Chagas en fase Crnica. La enfermedad de Chagas en fase crnica (EChC) posee la particularidad de permitirnos conocer aquellos pacientes portadores de la enfermedad en sus etapas iniciales y poder hacerles un seguimiento hasta la aparicin de un dao miocrdico avanzado con o sin insuficiencia cardaca, donde un gran nmero de ellos en plena edad productiva desarrollan incapacidad con un alto riesgo de complicaciones (arritmias cardacas complejas, trastornos de conduccin cardaca y los embolismos sistmicos o pulmonares) e incluso la muerte, ya sea por el cuadro congestivo al que evolucionan o de forma sbita. Para estas normas no se consider incluir la forma digestiva, megaesfago y/o megacolon, dado que en nuestro pas la presencia de casos autctonos es ausente. Para explicar el desarrollo del compromiso cardiaco en el paciente con serologa positiva a T cruzi, se han propuestos 4 mecanismos: la disautonomia cardaca dada por una despoblacin neuronal predominantemente del sistema parasimptico cardaco, una alteracin de la microvasculatura miocrdica que condiciona isquemia, el dao miocrdico

35 dependiente del parsito y el desarrollo de una respuesta autoinmune (Marin-Neto, 2007). Se ha considerado que el papel de los dos primeros en la patognesis de la cardiopata es secundario a los otros mecanismo, donde la presencias continua y en baja carga del parsito junto a la reaccin autoinmune, conducen al dao miocrdico en la fase crnica de la enfermedad. En la fase aguda de la enfermedad, las lesiones del sistema nervioso autnomo con dao neuronal principalmente parasimptico y un predominio simptico (disautonoma), ha llevado a plantear una forma (teora) neurognica dentro de la patognesis de la enfermedad de Chagas y que explicara la dilatacin del corazn y arritmias en la fase crnica (Kberle, 1958; Puigbo, 1994); recin se ha postulado una hiptesis alterna a esta teora neurognica, donde a diferencia de la anterior que considera la anormalidad del sistema nervioso autnomo como primaria, especifica e irreversible, propone que las anormalidades del parasimptico y predominio simptico observadas en la cardiopata chagsica, van precedidas por el dao miocrdico y la disfuncin ventricular izquierda como en las otras cardiopatas en fase dilatada, en consecuencia la activacin neurohumoral en los pacientes con dao miocrdico son probablemente secundarias, inespecficas y parcialmente reversibles, donde esta activacin contribuira a la progresin de la disfuncin ventricular (Dvila, 1989). Una accin medicamentosa de contrarrestar precozmente la activacin neurohumoral, podra influir favorablemente sobre la historia natural de la ECh. En el Consenso Venezolano sobre la ECh realizado en la ciudad de Sanare (Garca, 2001), se adopt una clasificacin clnica (Carrasco, 1982) que complementa la clasificacin clnicohemodinmica propuesta en los aos 70 (Puigbo, 1968), esta ayuda al abordaje del paciente con serologa positiva, en forma prctica y con una metodologa que est al alcance de cualquier localidad rural o urbana; recin esta clasificacin ha sido reseada como la Clasificacin de Los Andes en un Consenso Internacional (Bern, 2008). La clasificacin la conforman tres grupos de pacientes de acuerdo a los hallazgos electrocardiogrficos y sus manifestaciones clnicas principales, ubicndolos en los diferentes estadios evolutivos de la ECh en su etapa crnica (Figura 12). Para el manejo y tratamiento del paciente en su fase crnica se adopt un esquema propuesto por la Asociacin Americana del Corazn y el Colegio Americano de Cardiologa (Hunt, 2005) donde se caracteriza el desarrollo de la insuficiencia cardiaca en 4 estadios a partir de factores de riesgo para una cardiopata; en el caso de la enfermedad de Chagas adaptamos nuestra Clasificacin Clnica a estos estadios evolutivos, donde se muestra el riesgo a desarrollar una morbilidad y mortalidad a partir de un factor de riesgo, en nuestro caso una serologa positiva para T cruzi (Figura 13). 10.2.1. Manejo y Tratamiento. Actualmente existen pocos estudios para evaluar la eficacia y seguridad de medicamentos y dispositivos en los pacientes con ECh, por lo que en estas Normas, se utilizan algunas indicaciones teraputicas para el manejo de arritmias, trastornos de conduccin e insuficiencia cardaca en Guas y Consensos de cardiopatas de otras etiologas, adems de trabajos cientficos, publicaciones y opiniones de expertos que han estudiado y trabajan a diario junto al paciente chagsico. En los pacientes con dao miocrdico se han evidenciado que la activacin neurohumoral es similar a la observada en otros tipos de cardiopata, por lo

36 que las recomendaciones para el manejo y control de la IC en el paciente ECh no difieren de las propuestas para otras etiologas. Estado A: Corresponde al Grupo I de nuestra Clasificacin, son los pacientes con un electrocardiograma (ECG) normal, todos ellos asintomticos, con una silueta cardaca normal en un estudio radiolgico. Estudios clnicos ms sofisticados muestran que un 25% de estos pacientes tienen indicios de dao miocrdico incipiente solo demostrado por la biopsia endomiocrdica, donde se observa cambios ultraestructurales (Palacios-Pr, 1989). El 60% de los casos con ECG normal, presentan dao miocrdico segmentario en el cineventriculograma izquierdo, particularmente una marcada reduccin de la contractilidad localizada en la punta del ventrculo izquierdo (aneurisma de la punta) (Carrasco, 1982); para este ltimo sub-grupo, un estudio no invasivo como el ecocardiograma bidimensional puede ayudar a detectar este aneurisma apical en un porcentaje no mayor al 15%, el cual se visualiza mejor en la proyeccin de 2 cmaras debido a que el pex deformado se proyecta en direccin anterolateroinferior (Acquatella, 2007). Lo anterior da una subdivisin al grupo, el Grupo IA con dao miocrdico incipiente y el Grupo IB con dao miocrdico segmentario, quedando un 15% de los pacientes donde todos los exmenes clnicos y paraclnicos, incluyendo la biopsia endomiocrdica, son normales, estos pacientes se incluyen en un Grupo 0 sin ninguna evidencia de dao miocrdico. De forma prctica consideramos al paciente con un ECG normal, sin evidencias de cardiopata, con una sobrevida similar a la poblacin normal (Espinosa, 1985). Manejo y tratamiento: Estos pacientes pueden atendidos en cualquier nivel de atencin, desde los ambulatorios rurales o urbanos hasta hospitales especializados III, donde solo es necesario realizarle un ECG estndar de 12 derivaciones y de ser posible una radiografa de trax, el ecocardiograma no es obligatorio en este grupo. Es importante informar al paciente que en esta etapa puede tener un estilo de vida igual al de una persona con serologa negativa y un riesgo a desarrollar dao cardaco en un 10 a 30%, por lo que se hace necesario un control mdico anual incluyendo nuevo ECG. Si existiera algn factor de riesgo cardiovascular asociado (ej.: hipertensin arterial, diabetes, dislipidemia, etc.) se har un manejo adicional. Existen estudios que sugieren el uso de marcadores de inflamacin, como la interleucina-6 y la protena C reactiva, para evidenciar en forma temprana el dao miocrdico inducido por el T cruzi; este hallazgo nos permitira posiblemente identificar al paciente con riesgo de desarrollar cardiopata y poder disear estrategias teraputicas que evitaran la progresin de la enfermedad (Bonfante-Cabarca, 2006). Consideraciones del Tratamiento Etiolgico en la Fase Crnica: Como fue comentado en la fase aguda, el tratamiento etiolgico presenta en la actualidad dos desafos, un control de su transmisin y el otro un control teraputico de la enfermedad por establecerse o ya establecida. Con los medicamentos actualmente disponibles, benznidazol y nifurtimox, el uso en la fase crnica es controversial, ya que no existen evidencias claras de que estos alteren la historia natural de la enfermedad, aunque es importante destacar el caso de nios y adolecentes menores de 19 aos con un menor tiempo de convivencia con el parsito, catalogados como en fase crnica incipiente, donde estudios en este grupo etario con

37 benznidazol han evidenciado eficacia y seguridad (Andrade, 1996; Sosa-Estani, 1998); la opinin de un Grupo Internacional de Expertos recomiendan el uso de este medicamento en este grupo de pacientes crnicos incipientes (OPS/OMS, 1998), con una posologa igual al tratamiento convencional del paciente con Chagas agudo (Tabla 3). En la fase crnica el tratamiento etiolgico se basa en la hiptesis de que la miocardiopata puede activarse por una persistente infeccin parasitaria. En la infeccin crnica del adulto, mayor de 18 aos, no hay evidencias claras de un beneficio con el tratamiento etiolgico, pero si est bien documentado un alto nmero de efectos adversos. En algunos pases suramericanos, el tratamiento de los pacientes en la etapa crnica, ya sea sin criterios de cardiopata o compromiso moderado, es una poltica de salud, en la cual investigadores consideran que los resultados de los pacientes en la fase crnica incipiente pueden ser extrapolados a los adultos, con el objetivo de prevenir la instauracin de la cardiopata o su avance (Apt, 2011, Bern, 2011). Por otro lado, se han descrito diferencias de eficiencia del benznidazol y nifurtimox, de acuerdo al rea endmica y la cepa del T. cruzi (Murta, 1998). Para tratar de resolver el dilema del uso o no de estos medicamentos para el control teraputico de la enfermedad por establecerse o ya establecida, se dise el estudio Benefit (Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis), un estudio multicntrico, doble ciego, aleatorizado, placebo-control en pacientes con cardiopata leve a moderada con el objetivo de evaluar el tratamiento de la infeccin y la prevencin de morbi-mortalidad (MarinNeto, 2008); los primeros resultados se esperan para el 2014.. Recientemente se ha planteado el uso combinado del benznidazol (Bzn) con los inhibidores de la biosntesis de ergosterol (IBE), la cual no es una propuesta emprica. En el ao 2000, un estudio experimental, utiliz el Bzn y el ketoconazol, en un modelo de ECh aguda en ratones incluyendo cepas de T. cruzi naturalmente resistentes al Bzn, en el cual, dosis sub-ptimas de los medicamentos por separado no inducan niveles significativos de cura parasitolgica, pero al combinarlos llevaban a un 90-100 % de cura parasitolgica, evidenciando un efecto sinrgico de ambos medicamentos (Araujo, 2000). Posteriormente, un estudio que evalu la interaccin del sistema inmune con la accin de otro IBE, posaconazol mas el Bzn, permiti encontrar explicaciones racionales y bastantes precisas sobre el sinergismo del Bzn y los IBE. En este trabajo se evidenci que la accin del posaconazol es estrictamente dependiente de clulas CD8+ y es poco afectada por la ausencia de respuesta humoral, linfocitos B, lo inverso para el Bzn con el cual la respuesta es marcadamente dependiente de la presencia de anticuerpos, linfocitos B y muy poco dependiente de clulas CD8+. Con estos resultados, los investigadores pudieron concluir que el posaconazol acta sobre las formas intracelulares, amastigotes, blanco de las clulas CD8+ y requieren la sntesis de ergosterol para su proliferacin, mientras que el Bzn acta principalmente sobre las formas extracelulares, tripomastigotes que son el blanco de accin de los anticuerpos pero no son afectados por clulas CD8+ (Ferraz, 2009). Esta potenciacin de los efectos de ambos grupos de medicamentos actualmente est siendo evaluada en dos grandes estudios fase 2 (seguridad y eficacia), uno Bzn con posaconazol (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01377480) y el otro Bzn ms ravuconazol (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01489228). Los Sistemas y Niveles de Atencin de pacientes infectados por T cruzi deben diagnosticar precozmente esta patologa a fin de dar oportunidad de tratamiento etiolgico, principalmente

38 a los pacientes con Enfermedad de Chagas crnica incipiente. En el caso de que el mdico tratante considere el tratamiento etiolgico, ya sea en el crnico incipiente o en los mayores de 18 aos, se le debe explicar al paciente o a los familiares en el caso de nios, sobre las limitaciones conocidas y los posibles efectos adversos de los medicamentos, adems es obligatorio y tico dejar constancia escrita a travs de un consentimiento informado. Estado B: Son los pacientes del Grupo II, con un ECG anormal, dado por arritmia cardaca (ventriculares y/o supraventriculares), trastornos de la conduccin cardaca (sinusal, auriculoventricular e intraventricular) y zonas elctricamente inactivas, generalmente asintomticos o con ligeros sntomas. En esta clasificacin, la presencia de un bloqueo AV de primer grado con intervalo PR menor de 230 mseg, los trastornos inespecficos de repolarizacin y el bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, no se consideraron hallazgos anormales. Todos son portadores de un dao miocrdico avanzado, evidenciado por los mtodos exploratorios no invasivos que ayudan a reconocer la presencia e intensidad del dao miocrdico (Carrasco, 1983): A) una radiografa de trax puede mostrar un aumento del rea cardaca en el 45% de los casos, B) el ecocardiograma-Doppler permite evaluar el tamao y volumen de las cavidades cardacas, la motilidad regional de los ventrculos y el grado de disfuncin diastlica y/o sistlica, esta ltima cuantificada a travs de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) puede estar comprometida en forma leve (50-55%) o moderada (35-49%), C) el ECG dinmico (Holter) de duracin prolongada ayuda a precisar la complejidad de las arritmias y trastornos de conduccin, las cuales pueden pasar desapercibidas con el ECG de reposo y D) la prueba de esfuerzo adems de evaluar la capacidad funcional, permite identificar a los pacientes con mayor riesgo a presentar arritmias severas durante el esfuerzo. A pesar de la presencia de lesiones avanzadas en el miocardio y sistema de conduccin, menos de la mitad de los pacientes refieren palpitaciones, mareos o sncopes, causados por los trastornos de conduccin y el ritmo cardaco. Las alteraciones ms frecuentes en el ECG (Rosenbaum, 1955; Hernndez-Pieretti, 1962; Morales, 1962; Rosenbaum, 1968; Puigbo, 1969) son: 1. En la conduccin intraventricular el bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRDHH), a menudo acompaado por el bloqueo de la subdivisin anterior de la rama izquierda del haz de His (BSARIHH), denominado tambin como hemibloqueo anterior izquierdo, 2. Los bloqueos auriculoventriculares (BAV) de diferentes grados (segundo y tercer grado), que conducen a la bradicardia, incapacitan y pueden ocasionar la muerte sbita del paciente, 3. La bradicardia sinusal, que junto a los bloqueos sinoauriculares y paros sinusales, sugieren una enfermedad del nodo sinusal, 4. Arritmias ventriculares simples (extrasstoles ventriculares monomrficas) o complejas (extrasstoles multiformes, en parejas o en forma de taquicardia ventricular sostenida o no), estas ltimas implican un alto riesgo de mortalidad por muerte sbita cuando la funcin sistlica del VI se encuentra deprimida, fraccin de eyeccin menor del 50% (Carrasco, 1994; Rassi Jr, 2007) 4. Las arritmias supraventriculares, extrasistoles y la fibrilacin auricular 5. Zonas elctricamente inactivas, por la confluencia de grandes reas de fibrosis. La presencia de un dolor torcico, junto al hallazgo electrocardiogrfico de una zona elctricamente inactiva y/o cambios del segmento ST, puede sugerir la presencia de una enfermedad arterial coronaria obstructiva, situacin que en la mayora de los casos es

39 descartada por la coronariografa; la explicacin del sntoma y hallazgos estara relacionada con disfuncin endotelial de las arterias coronarias epicrdicas (Torres, 1995) o alteraciones importantes de la microcirculacin (de Surez, 1993). Los cuadros de tromboembolismo, sistmico o pulmonar, es una complicacin frecuente en los pacientes con dao miocrdico, condicin relacionada con la presencia de aneurismas y trastornos del ritmo cardaco, principalmente la fibrilacin auricular, lo cual trae como consecuencia infarto en los rganos alcanzados. Estos pacientes con ECG anormal sin signos de insuficiencia cardaca, mostraron una reduccin de la expectativa de vida del 65% a los 10 aos de seguimiento y su principal causa de mortalidad fue la muerte sbita causada por trastornos de conduccin y arritmias ventriculares complejas acompaada por una disfuncin sistlica del VI moderada (Espinosa, 1985). Manejo y tratamiento: Los pacientes portadores de un dao cardaco (Grupo II) deben ser atendidos y evaluados en los Niveles de Atencin II o III u otras Instituciones que dispongan de una Consulta Externa Especializada para la Atencin del Paciente con ECh, donde se le pueda realizar una evaluacin integral con el propsito de identificar al paciente con riesgo de una muerte sbita e indicar el tratamiento especifico, adems de realizar una prevencin secundaria que evite o retrase el avance de su enfermedad. Los controles peridicos promedio serian semestral o ms cortos de acuerdo al criterio del mdico tratante. Con respecto al tratamiento antiparasitario, se mantiene la misma recomendacin que en el Estadio A, el no uso rutinario de medicamentos hasta no tener los resultados de los estudios aleatorizados en curso. Los trastornos de conduccin y las arritmias cardacas, principalmente las ventriculares, deben tratarse cuando producen sntomas al paciente, causan deterioro hemodinmico o predisponen a una muerte sbita. Las bradicardias sintomticas, producto de trastornos de conduccin de alto grado o por disfuncin del nodo sinusal, tienen indicacin para una estimulacin cardaca artificial, marcapaso. Las arritmias ventriculares simples (monomrficas) o complejas en pacientes asintomticos con funcin sistlica del VI conservada, no necesitan tratamiento antiarrtmico. En cambio la presencia de extrasstoles ventriculares complejas en pacientes con funcin sistlica deprimida, fraccin de eyeccin por debajo del 50%, se relacionan con un incremento de la mortalidad y necesitan tratamiento (Carrasco, 1994; Rassi Jr 2007). Estudios observacionales sugieren el beneficio del uso de la amiodarona en este grupo de pacientes; otros antiarrtmicos como la quinidina, propafenona, procainamida, mexiletine y disopiramida, deben evitarse por su efecto proarrtmico. Existen otras opciones teraputicas invasivas, como serian el cardiovertor desfibrilador implantable (CDI) y la ablacin elctrica del foco arritmognico a travs de estudios electrofisiolgico o ciruga; en pacientes recuperados de muerte sbita se ha planteado el uso de CDI como prevencin secundaria. Existen ciertas evidencias que apoyan el uso de medicamentos como los beta bloqueantes (B) y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), como prevencin secundaria al desarrollo o progresin de la cardiopata a una fase dilatada y congestiva, esto es influenciar en el proceso de remodelacin e inclusive controlar las arritmias (Roberti, 1992; Espinosa 2001; Dvila 2008).

40 Estado C: Son los pacientes con importante dao miocrdico, Grupo III, con una disfuncin sistlica y diastlica severa de ambos ventrculos, (cardiopata congestiva), inicialmente con sntomas de insuficiencia cardaca a pequeos esfuerzos e incluso en reposo. Su cuadro clnico es el de una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) biventricular, con disnea de reposo u ortopnea, edemas, elevacin del pulso venoso, hepatomegalia y a la auscultacin cardaca ruidos cardacos desdoblados o incrementados, acompaados por soplos y ruidos de baja tonalidad. Este grupo de pacientes presenta una alta mortalidad, donde la expectativa de vida desciende a un 47% a los dos aos de seguimiento quedando solo el 9% a los 10 aos (Espinosa, 1985); cuando se prolonga el seguimiento a 25 aos se observ una franca reduccin de la mortalidad en este grupo de pacientes alcanzando una sobrevida cercana al 40% al final del seguimiento (Henrquez, 2001); la diferencia de este ltimo estudio con el anterior, es que los pacientes durante la dcada de los 90 comenzaron a recibir medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y amiodarona) que modulan la activacin neurohumoral. En los pacientes con cardiopata congestiva la mitad de las muertes fue por insuficiencia cardaca con severa falla de bomba, seguida muy de cerca por la muerte sbita y en menor proporcin los accidentes cerebrovasculares. Todos los mtodos de exploracin cardiovascular muestran un importante compromiso del corazn, donde se involucran las cavidades derechas (Carrasco, 1983). En la radiografa del trax hay una gran cardiomegalia, que asemeja una bolsa de hielo, con signos de hipertensin venocapilar, edema intersticial pulmonar y en ocasiones derrames pleurales, as como reas de condensacin ocasionadas por infartos pulmonares. Los hallazgos electrocardiogrficos registrados en reposo y con el ECG dinmico (Holter) de duracin prolongada, son los mismos del Grupo II, donde por el severo dao miocrdico y del sistema de conduccin, las arritmias y bloqueos se hacen ms frecuentes y complejos. El ecocardiograma-Doppler permite en forma no invasiva permite evaluar los hallazgos de una disfuncin cardaca severa, gasto cardaco reducido, elevacin de la presin en la arteria pulmonar, aumento significativo de la rigidez ventricular y una funcin contrctil muy deprimida; las imgenes de ambos ventrculos evidencian cavidades muy dilatadas, hipoquinticas, con la presencia de verdaderos sacos apicales (aneurismas gigantes) en ocasiones llenos de trombos, adems de incompetencia de las vlvulas aurculo-ventriculares por dilatacin de los anillos (Acquatella, 2007). Los pacientes con una cardiopata congestiva tienen una elevada frecuencia de episodios tromboemblicos sistmicos y/o pulmonares. Estos mbolos, adems de originarse en las cavidades cardacas, tambin provienen de trombosis originadas en las venas profundas de los miembros inferiores producto del stasis sanguneo. Manejo y tratamiento: El manejo de este grupo de pacientes es similar a los del estadio B, donde el paciente debe ser atendido inicialmente en una consulta especializada para el paciente con Enfermedad de Chagas; una vez estabilizado debe llevar controles peridicos quincenales o mensuales y luego a criterio del mdico tratante. En los pacientes con dao miocrdico se han evidenciado que la activacin neurohumoral es similar a la observada en otros tipos de cardiopata, por lo que las recomendaciones para el manejo y control de la ICC en el paciente con Ech no difieren de las propuestas para otras etiologas (Espinosa, 2010; Dvila, 2012), solo con algunas consideraciones.

41 Los principales objetivos del tratamiento de la ICC, ya sea farmacolgico o quirrgico, son los de controlar los sntomas de congestin y prevenir complicaciones mayores, todo buscando mejorar la calidad de vida y prolongarla. Podemos considerar un manejo no farmacolgico donde iniciaramos con un control de su actividad fsica, reposo y una vez estabilizado estimular la realizacin de actividades aerbicas, adems una reduccin de la ingesta de lquidos y sal, todo ajustado a las actividades que realiza y las condiciones ambientales donde reside. El uso de diurticos est indicado para reducir la sobrecarga de liquido consecuencia de la disfuncin cardaca que lleva a la congestin pulmonar y edema perifrico, una vez conseguido la estabilidad se debe reducir su dosis e incluso suspenderlo, ya que su uso prolongado mantiene activado la actividad neurohumoral (Lobo-Vielma, 2010); puede plantearse un autocontrol del paciente donde este ajustara dosis o lo suspendera de acuerdo a su condicin clnica. El digital ha mostrado su beneficio en mejorar la capacidad funcional del paciente, pero algunos grupos restringen su uso por el riesgo de empeorar los trastornos de conduccin o del automatismo cardaco, condiciones frecuentes en la cardiopata chagsica; su principal indicacin seria en la fibrilacin auricular con respuesta ventricular elevada y en las taquicardias tenga o no un bloqueo de rama. Dos medicamentos que han mostrados su gran beneficio en trminos de control de sntomas e incremento de sobrevida son los IECA y B, su uso debe ser una rutina en la ICC, siempre que no exista contraindicaciones; la titulacin de las dosis se debe hacer en forma progresiva semanal o cada dos semanas hasta alcanzar la mxima dosis tolerable, para lograr el mejor beneficio en trminos de sobrevida. En caso de existir una intolerancia de los IECA una alternativa serian los antagonistas de los receptores de la angiotensina, con beneficios similares. Otro medicamento que complementa el bloqueo neurohumoral con el sistema renina-angiotensina-aldosterona y regula el sistema nervioso autnomo, son los antagonistas de la aldosterona, la espironolactona y la esplerenona, los cuales han evidenciado ser eficaces y seguros. Los episodios de tromboembolismo sistmicos o pulmonar causan morbi-mortalidad y la indicacin de anticoagulantes orales en la ICC estara indicada ante la presencia de una fibrilacin auricular, evidencia de un trombo intracavitario y el antecedente de un accidente cerebrovascular emblico. La indicacin de estimulacin cardaca artificial, marcapaso, por trastornos de conduccin o disfuncin del nodo sinusal son las mismas que en el estadio B. El uso de la amiodarona est indicado ante la presencia de arritmias ventriculares con disfuncin severa del VI, fraccin de eyeccin inferior al 30%, pero debe tenerse en cuenta que el uso de los B e IECA pueden reducir el riesgo de muerte sbita ocasionado por las arritmias cardacas. La presencia de fibrilacin auricular en la ICC justifica el uso de amiodarona, con la posibilidad de revertir y mantener el ritmo sinusal. Se ha planteado la posibilidad del uso del CDI como prevencin primaria de muerte sbita, esto es pacientes asintomticos con disfuncin sistlica del VI y arritmia ventricular compleja similar a la indicacin en otras cardiopatas de diferente etiologa, aunque no existe evidencia que soporte esta indicacin ni que compare la eficacia del CDI con frmacos antiarrtmicos en los pacientes con cardiopata chagsica.

42 Estado D: Son los pacientes con severo dao miocrdico, tambin del Grupo III, pero donde se han agotado las reservas contrctiles y los mecanismos compensadores (cardiopata congestiva refractaria), donde sus condiciones clnicas y capacidad funcional no mejoran utilizando un tratamiento mdico optimo como el indicado en el estadio C. Son pacientes que estn en la etapa terminal de su enfermedad con una probabilidad de sobrevida inferior al 20% a un ao de seguimiento. Manejo y tratamiento: Estos pacientes por su condicin clnica, clase funcional IV, disnea en reposo, requieren continuas hospitalizaciones o no pueden ser egresados sin realizarles procedimientos especializados. Su atencin y manejo debe realizarse en hospitales con alto grado de especializacin (nivel III), ya que muchos de ellos requieren tratamiento con medicamentos inotrpicos endovenoso, soporte circulatorio mecnico o soporte ventilatorio. En este estadio se consigue un gran beneficio en trminos de restauracin de una condicin clnica normal y mejora de su sobrevida con el trasplante cardaco. Los criterios de inclusin y exclusin son similares a los de otros tipo de cardiopata, pacientes con insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento mdico ptimo, clase funcional IV persistente, consumo mximo de oxigeno (VO2) menor de 10 ml/kg/minuto, pudiendo estar dependientes de soportes circulatorio o ventilatorio y en algunos casos taquicardia o fibrilacin ventricular recurrente que no responde a otras medidas teraputicas. Los resultados en trmino de sobrevida son superiores a lo observado en cardiopatas de otras etiologas (isqumicos, miocardiopatias dilatadas) (Bocchi, 2001). Existe el riesgo de reactivacin de la infeccin por T cruzi, pero el uso de una inmunosupresin modificada lo ha reducido; en el caso que se presente la reactivacin se utiliza tratamiento parasitario. Otras opciones quirrgicas, como la cardiomioplastia y el remodelado quirrgico (operacin de Batista), se utilizaron como una alternativa al trasplante, pero sus resultados a mediano y largo plazo no fueron adecuados; actualmente no son recomendadas (Dos Santos, 2012). Una opcin al tratamiento de estos pacientes es la resincronizacin cardaca a travs de estimulacin elctrica de ambos ventrculos, donde existe un trastorno de conduccin intraventricular y la activacin ventricular presenta asincrona. La condicin para un adecuado resultado de la resincronizacin es que exista un bloqueo intraventricular de la rama izquierda del haz de His, con una duracin del complejo QRS mayor de 150 mseg; en nuestro caso este bloqueo de rama izquierda es poco frecuente y el de rama derecha que es muy frecuente en la ECh por s solo no da los resultados adecuados, aunque algunos grupos sugieren que la combinacin de bloqueo avanzado de rama derecha y el bloqueo de la subdivisin anterior de la rama izquierda (hemibloqueo izquierdo anterior) si produce beneficio con el resincronizador; este beneficio se traduce en una reduccin de la clase funcional, incremento en el VO2 y reduccin de la mortalidad. Los casos con disfuncin del ventrculo derecho e hipertensin arterial pulmonar, ambas severas, generalmente no conducen a beneficio. El implante de clulas madres de mdula sea al miocardio en pacientes con Ech e insuficiencia cardaca evidenciaron inicialmente unos adecuados resultados en cuanto al incremento de la funcin sistlica ventricular (Vilas-Boas, 2006), estos resultados generaron un estudio aleatorizado con placebo, pero los resultados no mostraron ningn beneficio. 10.2.2. Indicadores Pronsticos de la Cardiopata Chagsica Crnica.

43 Algunos hallazgos electrocardiogrficos estn asociados con mayor mortalidad (HernndezPieretti, 1962; Pinto-Dias, 1968; Espinosa, 1991; Carrasco, 1994; Bestetti, 1994; Carrasco, 1998; Rassi, 2007): los bloqueos AV avanzados sin la intervencin de un marcapaso cardaco, la fibrilacin auricular, el bloqueo de la rama izquierda del haz de His, el hemibloqueo izquierdo anterior y los complejos prematuros ventriculares; la mayora de estos autores consideran que el bloqueo de rama derecha es frecuente en el ECG de los pacientes con miocardiopata chagsica, pero que su sola presencia no siempre se relaciona con un incremento de la mortalidad. Estudios de seguimiento han realizado anlisis multivariado con el propsito de conocer las principales variables clnicas que determinan el pronstico de los pacientes con miocardiopata chagsica (Espinosa, 1991; Carrasco, 1994; Bestetti, 1994; Carrasco, 1998; Catalioti, 2001; Rassi, 2006): 1. Los hallazgos paraclnicos que evidencian un aumento de tamao de los ventrculos, obtenidos por el aumento de la silueta cardaca en la radiografa, dimetros y volmenes del ventrculo izquierdo por cineventriculograma o ecocardiografa, son de mal pronstico y condicionan arritmias cardacas, 2. Pacientes muy sintomticos con una clase funcional III (disnea a pequeos esfuerzos) a IV (disnea en reposo) de acuerdo a la clasificacin de la New York Heart Association, cifras de tensin arterial sistlica bajas y fraccin de eyeccin muy deprimida tienen mal pronstico 3. Arritmias ventriculares complejas (multiformes, en parejas o taquicardia ventricular no sostenida) van acompaada de una mayor mortalidad cuando el paciente tiene una funcin ventricular izquierda deprimida, esto es una fraccin de eyeccin menor del 50% y 4. Los pacientes con dao miocrdico pero sin signos de congestin presentan un aumento de la postcarga, la cual se acompaa de una hipertrofia inadecuada y progresiva, que ha demostrado influir en la evolucin progresiva de la enfermedad y el pronstico (Guerrero, 1989).

Figura 12. Clasificacin Clnica de la Cardiopata Chagsica Crnica (ECG: electrocardiograma, ICC: insuficiencia cardaca congestiva)

44

Grupo I
Sin Evidencia de Cardiopata

Grupo II
Dao Miocrdico Avanzado

Grupo III
Cardiopata Congestiva

Grupo III
Cardiopata Congestiva Refractaria

Estadio A

Estadio B

Estadio C

Estadio D

Paciente con: Serologa + T cruzi Factores riesgo Asintomtico ECG y Rx normal Desarrollo de dao cardaco

Paciente con: Serologa + T cruzi ECG anormal Asintomtico o sntomas (CF NYHA I II) Desarrollo de insuficiencia cardaca

Paciente con: Serologa + T cruzi ECG anormal Sntomas de IC (CF NYHA I-IV) Todos estudio complementarios dao miocrdico severo Insuficiencia cardaca avanzada (terminal)

Paciente con: Serologa + T cruzi ECG anormal Marcados sntomas en reposo (CF IIIIV) con terapia apropiada Estado terminal de la enfermedad

Manejo: Seguimiento (control) anual Informacin Tratamiento: No necesita Antiparasitario Crnico incipiente 19 - 50 aos ()

Manejo: Rx, ECO, ECG Esf, ECG dinmico Control semestral Tratamiento:

Manejo: Rx, ECO, ECG dinmico (Holter) Controles cercanos (mensual) Tratamiento:

Manejo: Similar Estadio C Hospitalarios Tratamiento: Tto convencional con soporte Trasplante cardaco Resincronizador Implante Cs madres

Antiparasitario () Marcapaso Antiarrtmicos Ablacin elctrica Desfibrilador (CDI) Prevencin (B y/o IECA) Otros: AA, ARA, digital Dispositivos: CDI Restriccin sal y H2O Diurticos, IECA, B,

Cardiomioplastia y remodelado Qx

Abreviaturas: ECG= electrocardiograma, CF NYHA= clase funcional New York Heart Association, IC= insuficiencia cardaca, Rx= radiografa, ECO= ecocardiograma, ECG Esf= electrocardiograma o prueba de esfuerzo, CDI= cardiovertor desfibrilador implantable, B= medicamentos beta bloqueantes, IECA= inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina, ARA= antagonistas de los receptores de la angiotensina, Cs= clulas, Qx= quirrgico

Figura 13. Manejo y Tratamiento de acuerdo a Estadios de Progresin y Desarrollo de la Cardiopata.

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Anexos

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Anexo 1 GLOSARIO DE TRMINOS DE USO EN CHAGAS

Adenopata: Enfermedad de los ganglios. Agudo: De curso breve y relativamente grave. Amastigoto: Aflajelado (sin flajelo). Antropofilia: Tendencia de ciertos insectos de alimentarse sobre el hombre. Asintomtico: Sin sntomas. Cardiopata: Termino general para enfermedades del corazn. Caso confirmado de Chagas congnito: Recin nacido de madre con examen parasitolgico o serolgico positivo a T cruzi que presente: Examen parasitolgico positivo a partir del nacimiento o Examen serolgico reactivo a partir del 6to mes de nacimiento y sin evidencia de otras vas de transmisin. Caso confirmado de Chagas crnico: Todo caso probable de Chagas crnico que no tenga sndrome febril prolongado en los ltimos 60 das y presente serologa reactiva por dos o mas mtodos de fundamentos distintos (ELISA, HAI, O IFI). Caso confirmado de Transmisin Oral: Caso con Diagnstico confirmado de EdeCh por examen parasitolgico directo, en el que se excluyan otras vas de transmisin, y con evidencia epidemiolgica de un alimento como fuente de transmisin. Caso de Chagas Agudo Probable: Caso sospechoso sin confirmacin de laboratorio, pero vinculado a condiciones propicias para la transmisin vectorial, a un brote de transmisin oral o transfusional o con nexo epidemiolgico materno en caso de sospecha de forma congnita. Caso de Sospechoso de Chagas Agudo: Paciente con sndrome febril prolongado (> 5 das de duracin), de etiologa no identificada. Adicionalmente se pueden presentar uno o ms de los siguientes signos y sntomas: Chagoma de inoculacin, Signo de Maza Romaa, (edema bipalpebral uni o biocular), mialgias o artralgias, debilidad general, astenia, diarrea, dolor abdominal, disnea, dolor torcico, taquicardia/palpitaciones, ictericia, hepatomegalia, adenopatas, edema facial y/o de miembros y eritema nodoso. Caso descartado de enfermedad de Chagas: Exmenes serolgicos y parasitolgico negativos en muestras pareadas con intervalo mnimo de 21 das en pacientes con o sin sndrome febril en los ltimos 60 das.

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Caso sospechoso de Chagas crnico: Paciente proveniente o no de rea endmica, con manifestaciones de cardiopata congestiva y/o cardiomegalia y visceromegalia (megaesofago y/o megacolon). Chagoma de inoculacin: Inflamacin localizada en el sitio donde penetra el parsito. Chipo: Nombre popular que se le da a los triatominos en Venezuela (sinnimo de triatomino, quipito, chinche). Ciclo biolgico: Fases de desarrollo por las cuales pasa una planta o animal a lo largo de su vida. Las fases que atraviesan los triatminos son: huevo, ninfas de I, II, III, IV, V estadio, y adulto. Crnico: prolongado por mucho tiempo, lo opuesto a agudo Deyeccin: Deposicin de materia fecal excrementicia. Diagnstico: Identificacin de una enfermedad. Disfagia: Dificultad para deglutir (tragar). Disnea: Dificultad para respirar.(generalmente por bronquitis, asma) Efectos colaterales: Efectos diferentes al deseado que se presentan al tomar los medicamentos. ELISA: Prueba biolgica para el estudio serolgico cualitativo y cuantitativo de anticuerpos especficos de una patologa. Endemia: Enfermedad que se presenta constantemente en una poca y lugar determinado Enfermedad Adquirida: Perdida de la salud que no sea congnita. Enfermedad Congnita: La enfermedad que ya existe en el nacimiento (o se hereda). Enfermedad de Chagas: (EdeCh) es una infeccin humana parasitaria, causada por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi (T. cruzi) transmitida a los mamferos y al hombre por un insecto vector denominado triatomino. En el hombre la infeccin puede ser adquirida o congnita; manifestandose en dos fases, aguda y crnica. Enseres: Muebles o accesorios necesarios para el hogar, trabajo u otro fin. Epidemia: Enfermedad accidental transitoria que ataca en un lugar y tiempo determinado. Epidemiologa: Ciencia que estudia las epidemias Esplenomegalia: Aumento de volumen del bazo.

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Excoriacion: Perdida superficial de la piel que solo interesa la epidermis. Ej., la producida por rascado o rasguo. Fagocitosis: Englobamiento y destruccin por las clulas de defenza del organismo, de particulas solidas, orgnizadas o inertes. Forma indeterminada de Chagas crnico: Paciente reactivo serolgicamente a T. cruzi por dos o ms pruebas de fundamentos distintos, sin manifestaciones clnicas o alteraciones en exmenes especficos compatibles con dao cardiaco o digestivo. Hematofagia: Alimentacin a base de sangre de otro animal. Hemodialisis: Tcnica de depuracin (limpieza) sangunea extrarrenal por medio de hemodializadores que funcionan con circulacin extracorprea. Hepatomegalia: Aumento de tamao del hgado. Ictericia: Coloracin amarilla de la piel, mucosas y secreciones debido a la presencia de pigmentos biliares en la sangre. ndice de Colonizacin: Denota la potencialidad que posee el vector de colonizar las casas. ndice de densidad: Indica la magnitud de la concentracin de triatminos por casa explorada en una determinada localidad. ndice de hacinamiento: Indica la magnitud de la concentracin de triatominos por casa positiva en una determinada localidad. ndice de infeccin a casas: Denota la potencialidad o probabilidad de transmisin de la enfermedad por casa. ndice de infeccin a lugares: Denota la potencialidad o probabilidad de transmisin de la enfermedad por lugar o rea. ndice de infestacin a casas: Indica la amplitud de la dispersin por casa segn lugar o rea. ndice de infestacin a lugares: Denota una dimensin de la magnitud de la dispersin de los triatminos en un rea. ndice de seropositividad: Denota contacto que ha tenido la persona positiva con el parsito, pudiendo estar enfermo o no. ndice: Valor cuantitativo asignado a un fenmeno y que indica la magnitud de otro. Insecticida: Producto qumico destinado a matar insectos. Lactante: Nio en periodo de lactancia (0 a 2 aos).

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Macrfago: Clula fagocitaria perteneciente al sistema retculo endotelial, que acta para capturar y eliminar grmenes o partculas extraas al organismo. Metaxenico: Dcese de los parsitos que necesitan dos o mas huspedes para cumplir su ciclo evolutivo y de las enfermedades producidas por estos parsitos. Miocardio: Msculo del corazn Miocardiopata: Enfermedad del msculo del corazn. Mucosa: Membrana que tapiza las cavidades interiores del cuerpo. Muda: Desprendimiento de cada uno de los tegumentos, Sinnimo: ecdisis. Ninfa: Estadio de desarrollo intermedio entre entre huevo y adulto NSI: Siglas para No Suministro Informacin. Odinofagia: Dolor al deglutir (tragar) OMS: Organizacin Mundial de la Salud. Panstrongylus geniculatus: es el triatomino transmisor mas grande, de coloracin general amarillo claro con manchas negras en diversas partes del cuerpo. Parasitemia: Presencia de parsitos en la sangre. Patologa: Sinnimo de enfermedad. PCR: Prueba biolgica basada en la reaccin en cadena de la polimerasa utilizada con fines diagnstico y de investigacin. Periodo de incubacin: Tiempo que transcurre desde que el agente productor de una enfermedad penetra en el organismo hasta que aparecen los sntomas. Periodo de incubacin: Tiempo que transcurre entre la infeccin inicial del parsito en el hombre y las primeras manifestaciones clnicas. Perodo de transmisibilidad: los triatminos se vuelven infectantes en el trmino de 10 a 30 das despus de haber piado a un husped infectado y la infeccin en el intestino del triatomino durante toda su vida (dos aos). PNT: Puesto de Notificacin de Triatominos. PNTs: Puestos de Notificacin de Triatominos. Preclnica: Antes de manifestarse una enfermedad. Precoz: Que aparece o madura antes de tiempo.

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Prevalencia, tasa de: Coeficiente que se obtiene usando como numerador el nmero de personas enfermas o que presentan cierto trastorno, en una poblacin especfica y en un determinado momento (prevalencia puntual), o durante un perodo predeterminado (prevalencia de perodo), independientemente de la fecha en que comenz la enfermedad o el trastorno, y como denominador, el nmero de personas de la poblacin en la cual tiene lugar. Protozoario: Organismos unicelulares eucariotas, del reino animal. Prurito: Sensacin que incita a rascarse (sinnimo de comezn) Reactivacin: Todo caso de Chagas crnico previamente confirmado, donde se encuentre evidencia parasitolgica directa del parasito y/o serolgicas (IgM), con manifestaciones clnicas o no, sin antecedentes epidemiolgicos recientes. Reflujo: Retrocesin de un flujo o liquido. Reservorio: Organismo en el cual se reproducen virus, bacterias o parsitos, y que generalmente no es afectado por estos. Rhodnius prolixus: Tamao aproximado 20mm. Color general pardo amarillento con manchas marrn oscuro en varias regiones del cuerpo (el color recuerda a la palma seca). Signo de Romaa: (Complejo oftalmoganglionar) Celulitis perioftalmica rojiza, indolora con edema unilateral bipalpebral y linfadenitis regional. Signos: Fenmeno, carcter, sntoma objetivo de una enfermedad o estado que el mdico reconoce o provoca (se ve). Sncope: Prdida repentina del conocimiento. Sntomas: Manifestacin de una alteracin orgnica o funcional apreciable solamente por el paciente. Sintomatologa: Estudio de los sintomas de las enfermedades. Conjunto de sintomas de una enfermedad. Taquicardia: Aceleracin de los latidos cardacos (ms de 100 latidos por minuto). Triatoma maculata: Coloracin general oscura con manchas amarillentas o color naranja plido en diversas partes del cuerpo. Tripomastigoto: Estado evolutivo del T. cruzi. Trypanosoma cruzi: Protozoario, agente causal de la enfermedad de Chagas Vector: Animal huesped que transporta el grmen de una enfermedad, generalmente un insecto.

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Vector: Insecto o cualquier otro animal que lleva la enfermedad de un animal o persona a otra y que antes estaba exenta de la enfermedad. Vsceras: Organo contenido en una cavidad esplnica, especialmente en la cavidad abdominal. Zoofilico: Predileccin por los animales para acciones especficas Zoonosis: Enfermedad o infeccin que se transmite, en condiciones naturales, entre animales vertebrados y el hombre.