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HISTORIA CLINICA Hospital (tu hospital) Servicio Cama del paciente Fecha Ficha de identificaci n! Nom"re! ##### Se$o!

##### %dad! ### %stado civil! #### Reli&i n! ### %scolaridad! #### La"oral! #### Lu&ar de ori&en! ### Lu&ar de Residencia! ### Fecha de nacimiento! ### Fecha de in&reso al servicio### Tel'fono### ANT%C%(%NT%S H%R%(O FA)ILIAR%S (AHF) A*+%LOS ,ART%RNOS - )AT%RNOS. ,A(R%. )A(R%. H%R)ANOS. HI/OS (0I0O1FINA(O)2 %n caso de estar vivo pre&untar m3nimo las si&uientes enfermedades! (ia"etes mellitus. hipertensi n arterial. o"esidad. c4ncer. cardiopat3as. trastornos mentales. otras) de ser afirmativa al&una de estas pre&untar si est4 reci"iendo tratamiento. si esta finado pre&untar la edad falleci 5 causa del deceso2 Ejemplo: 6 Antecedentes ,aternos! ,adre! finado a los 78 a9os por Infarto a&udo del miocardio A"uelo paterno! Finado a los 7: a9os apro$imadamente por complicaciones de (ia"etes )ellitus ;2 A"uela paterna! Finada a los <= a9os i&nora causa2

Antecedentes )aternos!

)adre! 0iva aparentemente sana2 A"uelo materno! I&nora informaci n2 A"uela materna! finada a los 7> a9os por %vento vascular cere"ral. conta"a con antecedentes de hipertensi n arterial sist'mica

Hermanos! (?) +n hermano con (ia"etes )ellitus ; dia&nosticada hace >8 a9os. acutualemente con tratamiento. metformina @:8 m& ; veces por d3a2 Resto aparentemente sanos HiAos! +no sin patolo&3a aparente2

Otros! Interro&ados 5 ne&ados2 ANT%C%(%NT%S ,%RSONAL%S NO ,ATOLOBICOS (A,N,)

H4"itos alimentarios (calidad 1 cantidad! "uenos. re&ulares. malos) cuantas comidas hace al d3a. h4"itos hi&i'nicos ("a9o 5 cam"io de ropa! diario cada tercer d3a o Ccada cuantoD)2 CLavado de manos antes 5 despu's de ir al "a9oD. CSu casa es propiaD CCuenta con todos los servicios de ur"aniEaci n (a&ua. luE. drenaAe)D CCu4ntas ha"itaciones tiene 5 cuantos ha"itantesD. CEoonosis (convivencia con animales)D. CCO)*% (convivencia con pacientes con tu"erculosis)D %sFuema de vacunaci n (completo1 incompleto1 i&nora). CinmuniEaciones resientesD. C&rupo san&u3neoD Actualmente CA Fu' se dedica 5 a Fue se dedico la ma5or parte de su vidaD CTa"aFuismo. alcoholismo 5 to$icoman3as (dro&as)D CAl'r&ico a al&Gn medicamento o a al&oD C,ractica al&Gn tipo de deporteD2 %Aemplo! 0ivienda! Casa propia. de tipo ur"ana 5 hecha de materiales perdura"les. Fue cuenta con todos los servicios de ur"aniEaci n2 Con > ha"itaci n donde coha"ita con > persona. con adecuada ventilaci n e iluminaci n2 *a9o intradomiciliario no compartido con otras familias2 Convivencia con animales > canido 5 desparasitado Fue ha"ita dentro del ho&ar2 2 Hi&iene! *a9o 5 cam"io de ropa interior 5 e$terior cada tercer dia . lavado de dientes dos veces al d3a . Alimentaci n! (ieta adecuada en cantidad 5 calidad. po"re in&esta de a&ua apro$ H L de a&ua al d3a. sin consumo de refresco2 No realiEa eAercicio2 InmuniEaciones de la infancia! (esconoce. aplicaci n de vacuna contra influenEa hace < meses2 Hemotipo! O Rh positivo2 %$posici n a Tu"erculosis (I) %$posici n a humo de le9a! desde nacimiento hasta los ;; a9os de edad con e$posici n diaria apro$imada de < horas diarias I% >?;2 Nie&a perforaciones o tatuaAes2 0iaAes recientes! ne&ados. Ta"aFuismo (I). %tilismo(I). nie&a otras to$icoman3as2 ANT%C%(%NT%S ,%RSONAL%S ,ATOLOBICOS (A,,) C%nfermedades eruptivas propias de la infancia (varicela 5 ru"eola)D2 C%nfermedades cr nico de&enerativas (desde cuando se dia&nosticaron. tratamiento 5 si si&ue el tratamiento)D. Intervenciones FuirGr&icas (causa. hace cuanto tiempo)2 Transfusiones el paciente (motivos de la transfusi n 5 apro$imadamente cuantos paFuetes reci"i ) %nfermedades de aparato respiratorio como neumon3a o tu"erculosis. del aparato di&estivo. del sistema nervioso central como menin&itis o encefalitis. hipotiroidismo o hipertiroidismo. antecedentes traum4ticos (fracturas). enfermedades hep4ticas. oncol &icas. cardiacas. trastornos mentales2 Ejemplo:

)'dicos! o Cr nicoIde&enerativos e infectoconta&iosas! o HAS hace >= a9os dia&nosticada con facultativo (medico particular) por acudir a cheFueo peri dico tratada con diltiaEem ?8 m& cada ;= horas o () ; de >; a9os de evoluci n dia&nosticada con medico facultativo tratada con metformina @:8 m& cada ;= horas Infectoconta&iosos! Herpes Joster hace K semanas no recuerda tratamiento2 Transfusionales! Ne&ados2 LuirGr&icos! Ne&ados Antecedentes Traum4ticos! fractura de to"illo con tratamiento conservador en Hospital particular2 Fractura de clav3cula iEFuierda hace un a9o tratada con facultativo de manera conservadora2

HospitaliEaciones! Nin&una anteriormente2 Antecedentes al'r&icos! ne&ados )edicamentos! ,ravastatina ;8 m& cada ;= horas Acenocuramol > m& s4"ado 5 domin&o

Ranitidina ?88 m& cada ;= horas2 INT%RROBATORIO ,OR A,ARATOS - SIST%)AS (IAS) Craneo encef4licos! Hematolo&icos! Benitourinarios! Respiratorios! Cadiovasculares! Nefrolo&icos! ,siFuiatricos! Bastrointestinales! ANT%C%(%NT%S BIN%COO*ST%TRICOS (%n caso de ser paciente femenino) )enarca! I0SA (Inicio de 0ida Se$ual Activa)! NGmero de pareAas se$uales! ),F ()'todo de planificaci n familiar)! B (Besta)! , (,ara)! C (Ces4reas)! A (A"ortos)! F+) (Fecha de Gltima menstruaci n)! ,A, (,apanicolau)! (OCma ((ia&nostico oportuno de c4ncer de mama)! ITS (Infecciones de transmisi n se$ual)! ,ro"lemas de infertilidad! ,A(%CI)I%NTO ACT+AL - %0OL+CIMN INTRAHOS,ITALARIA2 Se descri"e por orden cronol &ico la afecci n por la cual el paciente acude a valoraci n. se pre&unta desde cuando inicio con los s3ntomas 5 si anteriormente no los presenta"a2 Cada si&no 5 s3ntoma de"e ser valorado individualmente. por eAemplo el dolor. Fue es el s3ntoma mas comGn en los paciente 5 por el cual al ma5or3a acude a consulta. te su&erimos esta nemotecniaN SI(I(AC%TN S! Sitio (Fue se9ale con un dedo el lu&ar especifico donde localiEa el dolor) . I! Intensidad ( del > al >8 tomando en cuenta Fue >8 es el dolor m4s fuerte Fue ha tenido en su vida. Fue mencione Fue calificaci n le pondr3a). (! (uraci n (Si es continuo o intermitente. desde cuando inicio con el dolor) I! Irradiaciones (si el dolor de donde es localiEa"le con un dedo emi&ra hacia otro lado). (! (esencadenantes (Si el paciente o"servo Fue el dolor se ha desncadenado por al&una manio"ra o se lo atri"u5e a al&o) AC! Acompa9antes (Si el dolor se acompa9a de vomito diarrea u otra manifestaci n) %! %$acer"a (Si el dolor aumenta con al&o Fue ha&a). T! Tratamiento (Si tomo al&o antes de acudir a consulta para aliviar el dolor. 5 esto se lo Fuito. no lo modifico o incluso si lo aumento)2 %Aemplo! Inicia padecimiento hace @ semanas con ca3da desde su propia altura por lo cual acude a esta instituci n presenta dislocaci n de hom"ro iEFuierdo 5 es valorada por el servicio

de Traumatolo&ia 5 ortopedia el cual realiEa maneAo conservador 5 decide in&resarla para o"servaci n. el familiar comenta Fue posterior a su in&reso presenta deterioro del estado de alerta 5 desorientada en tiempo 5 lu&ar. se realiEa alta = d3as posteriores a su in&reso. desde ese d3a la paciente se encuentra en delirium. el cual no ha remitido. el >:28:2>> la paciente presenta anuria 5 edema de miem"ros inferiores a nivel "imaleolar sin predominio de horario por lo cual la familiar la trae nuevamente a este hospital2 A su in&reso a ur&encias se encuentra paciente con hidratada de mucosas con presencia de estertores "ilaterales 5 con presencia de edema hasta rodillas. presentando deseFuili"rio electrol3tico con hiponatremia hipot nica hipervolemica e hiperOalemia leve. se mide (imero ( el cual se cuantifica en 2:> 5 *N, de ;K=@? se inicia maneAo para insuficiencia cardiaca a "ase de levosimendan2 Se comenta caso con el servicio de medicina interna el cual decide in&resarlo2 HA*IT+S %PT%RIOR! (e"es indicar todo lo Fue o"servas so"re el paciente sin pedir Fue ha&a nin&una manio"ra. solo lo visi"le2 %Aemplo! ,aciente de fenotipo masculino. de edad aparente i&ual a la cronol &ica. de constituci n media aparentemente "ien conformado. facies t3pica. actitud forEada a la posici n semifoQler por tratamiento de hemodi4lisis. marcha no valora"le. de raEa mestiEa. sin palideE de te&umentos. sin movimientos aparentemente anormales. conciente. orientado en tiempo. sitio 5 espacio. cooperador al interro&atorio %P,LORACION FISICA! %s la parte m4s complicada de toda historia cl3nica 5a Fue de"es revisar "ien a todo paciente. haciendo alarde de tu Auicio cl3nico 5 de tus ha"ilidades para inspeccionar. palpar. percutir. 5 auscultar2 Ac4 esta aun eAemplo de lo Fue normalmente se pone en la ma5or3a de casos. depende mucho del cuadro del paciente a donde m4s de"er4s enfocarte pero en &eneral no de"es pasar desaperci"ido nin&Gn rinc n de tu paciente2 Ca"eEa 5 Cuello! Cr4neo normoc'falo. sin hundimientos ni e$ostosis2 Ca"ello 5 ceAas con adecuada implantaci n. de tipo &inecoide2 OAos con arco senil "ilateral pupilas de ;mm.con presencia de catarata en oAo iEFuierdo isom'tricas. hiporreflecticass Conductos auditivo derecho con a"undante otocerosis no se o"serva mem"rana timp4nica. conducto auditivo e$terno iEFuierdo con presencia de otocerosis escasa. mem"ranas timp4nicas opacas. sin lesiones evidentes. cono luminoso presente2 NariE con narinas permea"les. con mucosa en adecuado estado de hidrataci n2 Cavidad oral con mucosa en adecuado estado de hidrataci n. edentulia2 Farin&e hiper'mica. sin datos de descar&a retronasal. paladar "lando con adecuada movilidad 5 Gvula central2 Cuello sim'trico. cil3ndrico con tr4Fuea central desplaEa"le. sin in&ur&itaci n 5u&ular2 Tiroides no palpa"le2 Sin adenome&alias cervical en cuello. supra o infra claviculares2 ,ulsos presentes hom cronos 5 sincr nicos con el radial. no se auscultan soplos2 T ra$! Normolineo. con mamas p'ndulas sin presencia de &an&lios sin salida de secreci n por el peEon. huecos a$ilares. re&i n infraclavicular. 5 paraesternal sin masas ni adenome&alias palpa"les2 T ra$ anterior no se palpa choFue de la punta. se auscultan ruidos cardiacos arritmicos. con tono normal intensidad disminuida. no se auscultan soplos2 T ra$ en forma de tonel con movimientos de ample$i n 5 ample$aci n disminuidos de forma "ilateral. con murmullo vesicular presente 5 estertores &ruesos diseminados a la percusi n claro pulmonar &eneraliEada. trasmisi n de la voE sin alteraciones. sin otros a&re&ados no se inte&ra s3ndrome pleuropulmonar

A"domen! A"domen &lo"oso a e$pensas de pan3culo adiposo. "lando. depresi"le. con refleAos a"dominocutaneos presentes. sin hiperestesias o hiper"aral&esia. sin dolor a la palpaci n profunda o media en fosas iliacas e hipocondrio. se percute timp4nico. no se palpa hepatoesplenome&alias. puntos ureterales 5 Biordano ne&ativos. peristalsis normoactiva2 No presenta datos de irritaci n peritoneal2 ,erin' 5 Benitales! Benitales de acuerdo a edad 5 se$o. con vello pG"ico. de distri"uci n &inecoide2 No se palpan adenome&alias en re&i n in&uinal2 Tacto va&inal con va&ina eutermica. el4stica sin presencia de masas o dolor a la palpaci n2 Tacto rectal sin presencia de hemorroides normotonico con presencia restos de heces fecales en &uante %$tremidades! %$tremidades superiores con adecuado tono 5 trofismo. pulsos presentes. llenado capilar inmediato. no presenta movimientos anormales. no presenta asteri$is2 %$tremidades inferiores inte&ras con adecuado tono 5 trofismo. pulsos presentes. de adecuada intensidad. llenado capilar ;R. con presencia de edema hasta nivel de rodillas con &odete positivo S Homans 5 OloQ ne&ativa2 %$ploraci n Neurol &ica! >) F+NCION%S )%NTAL%S! Somnolienta cooperadora desorientada en lu&ar 5 tiempo. orientada en persona ;) N%R0IOS (%L CRTN%O! I2 No valora"le2 II2 MpticoN A&udeEa visual! no valora"le. campimetr3a por confrontaci n no valorada. fondo de oAo con relaci n A0 ;!>. sin alteraciones aparentes . nervio ptico no valora"le por miosis2 III. I0 5 0I2 )irada primaria central2 ,upilas ; mm isom'tricas2 Fotomotor 5 consensual presentes2 )ovimientos oculares impresionan conservadas2 0! No se valor sensi"ilidad de"ido a la poca cooperaci n de la paciente 0II2 Besticulaci n facial sin alteraciones2 0III2 No valorado2 IP 5 P2 elevaci n sim'trica del velo del paladar. Gvula central. refleAo nauseoso presente2 PI2 FuerEa %C) 5 trapecio impresionan normal "ilateral2 PII! Len&ua sim'trica a la protrusi n. movimientos normales. no se o"servaron fasciculaciones2 ?) )OTOR! FuerEa muscular pro$imal 5 distal ?1: en las = e$tremidades2 Tono muscularN conservado de manera &eneraliEada2 Trofismo muscularN sin alteraciones2 =) R%FL%/OS! RefleAos de estiramiento muscular SS1SSSS &eneraliEado :) R%FL%/OS ,ATOLOBICOS! respuesta plantar indiferente2 <) R%FL%/OS ATT0ICOS! ausentes2 7) )O0I)I%NTOS ANOR)AL%S! ausentes2 @) )ARCHA! no valorada. K) S%NSI*ILI(A(! aparentemente conservada en e$tremidades &eneraliEadas2 >8) C%R%*%LO! no valorado>>) SIBNOS )%NUNB%OS! ausentes2 >;) SIST%)A N%R0IOSO A+TMNO)O! sin alteraci n en el momento de la e$ploraci n (varia"ilidad de FC o TA) hidrataci n adecuada. controla esf3nteres2 LA*ORATORIO - BA*IN%T%! (e"es siempre anotar los la"oratorios con lo Fue cuenta la paciente2 Resultados de Gltimos e$4menes 5 an4lisis! H" >;2: &1dl. Blucosa! >8< m&1dL. urea! >>72: m&1dl. Ca!K2> m&1dl. ac2 urico! =2@ m&1dl. colesterol! >:7 m&1dl. Tri&liceridos!>8: m&1dl. V (potasio)!:2; mmol1l. )&!;2= mmol1l (e la misma forma anotar los estudios de &a"inete con los Fue cuenta el paciente 5 su descripci n correspondiente2 %Aemplo! ,OSI*L%S O ,RO*A*L%S (IABNOSTICOS! (e"er4s anotar en los dia&n sticos posi"les del paciente2 %s indispensa"le para sa"er

Fue "uscar 5 adem4s Fue los m'dicos Fue la leen posteriormente sepan el porFu' se in&reso el paciente2