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ST-7
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 3) CODIGO POSTAL 5) REGISTRO PATRONAL 4) TELEFONO (LADA)
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS)
HORA
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
23) TRATAMIENTO(S)
24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) INTOXICACION ALCOHOLICA 25) OTRAS CONDICIONES
SI NO
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE HUBO RIA
SI NO
SI
NO
26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE 27) INCAPACIDAD INICIAL AMERITA INCAPACIDAD SI NO MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION FECHA DE INICIO MES No. DE FOLIO AO No. DE DIAS AUTORIZADO 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
DIA
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE: DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO: 320 001 9390 ANV. 2320-009-085
DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 7) NOMBRE DEL TRABAJADOR COLONIA O FRACCIONAMIENTO 11) OCUPACION QUE DESEMPEABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS) CODIGO POSTAL 2) ACTIVIDAD O GIRO COLONIA O FRACCIONAMIENTO 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO 3) REGISTRO PATRONAL
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 12) ANTIGEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE
16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS) 17) HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DIA MES
18) FECHA Y HORA EN QUE AO DIA MES OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE EN LA EMPRESA EN UNA COMISION
EN TRAYECTO A SU TRABAJO
EN TRAYECTO A SU DOMICILIO
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DIA HORA AO MES
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO 26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA 27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO SI NO
DIA
MES
AO
38) DELEGACION
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
FECHA: