REUMATOLOGIA

SEMIOLOGIA EM REUMATOLOGIA[1]
David Rozental1[2]; Rogrio Lorena de Oliveira2[ ]; M!rio "arreto #orr$a Li%a [&]'

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RESUMO Demonstra-se atravs de reviso sinttica os dados propeduticos mais importantes para auxlio no diagnstico de uma artropatia, ficando este trabalho como um roteiro semiolgico do estudo antomofuncional do aparelho locomotor. I(TRODU)*O o ob!etivo deste artigo analisar de modo sucinto a anamnese e o exame fsico osteoarticular, de "#$%&#' import(ncia na elabora)o do diagnstico hipottico, *ue aliado aos exames complementares tais como laboratrio, radiologia e cintilografia nos guiaro a um diagnstico de cunho definitivo. +abemos da liga)o da reumatologia ,s outras especialidades, pois as principais doen)as reumticas apresentam um carter sistmico comprometendo diversos rgos e sistemas, tendo-se pois *ue lhes investigar pormenori-adamente. A(AM(ESE + S,a I%-ort.n/ia # identifica)o importante pois a idade, sexo, cor, profisso podem nos a!udar sobremaneira na elabora)o do raciocnio diagnstico. / artropatias mais comuns nos adultos !ovens como a artrite reumatide, lupus e espondilite an*uilosante. / a*uelas de predomnio em idosos como a polimialgia reumtica, artroses e osteoporose. 0ntre os homens dos 12 dos 13 anos comum a artropatia gotosa, nas crian)as h o predomnio da febre reumtica e da artrite reumatide infanto-!uvenil. 4uanto ao sexo h predomin(ncia do masculino na gota, na espondilite an*uilosante. no sexo feminino predominam a artrite reumatide, lupus, esclerodermia e ndulos de /eberden. Determinadas profiss5es favorecem o aparecimento de artropatias. "omo exemplos citamos as crvico e lomboartroses nos estivadores e em outras profiss5es *ue exigem esfor)o osteoarticular. 6a histria familiar sabemos do substrato hereditrio nas nodosidades de /eberden e 7ouchard, artrite reumatide, espondilite an*uilosante podendo-se en*uadrar a gota neste campo. # histria patolgica pregressa nos leva a investigar passado de lues, blenorragia, +%D#, amigdalites de repeti)o, tuberculose, *ue podem ser a causa da artropatia presente89:. 4uanto , histria da doen)a atual, o *ue tra- na maioria dos casos o paciente ao mdico a dor *ue deve ser muito bem investigada no *ue tange a sua sede, intensidade, irradia)o, forma de incio 8agudo, gradual, etc.:, predomin(ncia noturna e diurna. +endo a dor um elemento sub!etivo pode, entretanto, vir acompanhando a fluxo articular, o *ue nos a!uda bastante. / casos em *ue a dor est ausente podendo o

paciente referir parestesia em membros, impotncia, aumento de volume de uma ou mais articula)5es, limita)o de movimentos, devendo-se, portanto, investigar estes dados complementares por um exame fsico geral. E0AME 12SI#O GERAL (AS ARTRO3ATIAS ; <facies= do paciente, a atitude na marcha, e no leito fa-em parte do contexto semitico geral. ; <facies= com eritema em vepertlio nas regi5es malares do lupus. a pele lisa e brilhante com perda do pregueamento na esclerose sistmica> o retrognatismo do maxilar inferior na artrite reumatide infanto-!uvenil so bons exemplos *ue a!udam na pes*uisa da enfermidade bsica8?:. # posi)o antlgica da ciatalgia aguda um exemplo tpico de atitude no paciente reumtico, bem como a posi)o de <es*uiador= *ue assume o portador de espondilite an*uilosante em sua fase cr@nica. ; exame fsico dos diversos aparelhos deve ser reali-ado com o ob!etivo de pes*uisar manifesta)5es extra articulares das doen)as reumticas. 0m assim sendo o aparelho visual deve ser enfocado pois a irite, iridociclite, epiesclerite, ceratite, e a *ueratocon!untivite podem aparecer na artrite reumatide, sndrome de +!Agren e lupus. Devemos nos ater tambm a idiossincrasia medicamentosa *ue pode levar o paciente a ter uma doen)a de retina como ocorre com uso dos antimalricos. B a catarata subcapsular pode advir do uso de corticides. # pele e seus anexos devem ser sempre inspecionados pela gama de enfermidades *ue apresentam les5es a este nvel, destacando-se o lupus, a esclerose sistmica, a artrite psorisica e a osteoartropatia hipertrfica. ; aparelho respiratrio muito comprometido nas con!untivoses, bem como o circulatrio *ue pode ser acometido nos folhetos 8f. reumtica, lupus: e nos vasos 8angetes:. ; aparelho digestivo acometido na dermatomiosite e esclerose sistmica. # disfagia com o sem odinofagia pode ser elemento importante em suas manifesta)5es. # xerostomia da sndrome de +!Agren outro exemplo bem presente . 6um exame neurolgico deve ser bem feito na pes*uisa de reflexos, sensibilidade ttil, trmica e dolorosa, a fim de evidenciar, por exemplo, sndrome do tCnel do carpo, discopatias, cervicobra*uialgias e mais raramente leso atlanto-axial decorrente de artrite reumatide.

O E0AME DO A3AREL4O LO#OMOTOR Dsamos a inspe)o, palpa)o e a movimenta)o das diversas articula)5es sempre comparativamente com a articula)o homloga, incluindo-se a a regio peri-articular. 6a inspe)o vamos notar> fluxo articular, desalinhos, hipotrofia muscular, presen)a de ndulos, les5es de pele como eritema, les5es descamativas. observar a colora)o da pele em todos os segmentos incluindo extremidades 8plida, arroxeada etc:. 6as palpa)5es devemos confirmar o *ue vimos na inspe)o e aprofundar nossos exames. $es*uisaremos a fluxo articular, ndulos, crepita)o, sensibilidade, temperatura cut(nea articular, hipo ou hipertrofias musculares. 6a movimenta)o mediremos a amplitude do movimento articular *uer ativa, *uer passivamente, tradu-indo seu aumento ou diminui)o patologia de fundo-articular, embora processos neurolgicos tambm possam alterar esta mobilidade.

E0AME DA #OLU(A 5ERTE"RAL # inspe)o do seu eixo central nos mostrar se h desvio anterior, posterior ou lateral, ou se!a, cifose, lordose e escoliose em algum dos segmentos ou em toda a coluna. 6a coluna cervical sua palpa)o nos revelar o estado da musculatura para vertebral e a presen)a de pontos lgicos ao nvel da musculatura e apfises espinhosas, podendo em alguns casos desencadear dor ou parestesia ao palparmos mais firmemente os espa)os interarticulares 81:. 6o podemos nos es*uecer *ue a inspe)o da coluna cervical nos a!udar nos casos de rigide-, anteropulso e desalinhamento, nos *uais, ,s ve-es, a palpa)o extremamente dolorosa e bem difcil de ser executada semiologicamente. 6a movimenta)o *uer ativa, *uer passiva, usamos a flexo, a extenso e os movimentos de rota)o e lateralidade *ue nos daro a informa)o semiolgica do comprometimento cervical nas mais variadas doen)as incluindo a compresso radicular ou vascular. 6a coluna dorsal alm da inspe)o e palpa)o comum a todo segmento, faremos a movimenta)o *ue limitada, restringindo-se , lateralidade e rota)o usando as manobras semiolgicas e expanso respiratria para complemento do estudo deste segmento. # coluna lombar inspecionada no sentido de se achar anormalidades tais como> posi)5es antlgicas, contraturas da musculatura para-vertebral, desvios e desalinhamentos. # palpa)o tende a confirmar o visto , inspe)o ou ainda despertar sintomas de fundo radicular, com a palpa)o mais intensa dos pontos lgicos.

# movimenta)o se fa- no sentido da flexo, extenso, lateralidade e rota)o. Erias manobras semiolgicas alm das citadas acima podem ser reali-adas. # mais usada a eleva)o da perna com o !oelho em extenso. o sinal de '#+ FD0, *uando ao atingir determinada angula)o haver relato de dor no tra!eto do nervo citico, denotando o comprometimento da rai- nervosa e configurando a lombociatalgia. 0sta manobra deve ser seguida de pes*uisa dos reflexos patelar e #*uileu e de sensibilidade em membro inferior, no sentido de elucidar *ual o disco acometido, se '1-'3 ou se '3+9 *ue so os porcentualmente mais lesados. #s variantes do sinal de 'asGgue so os sinais de 6eri, 7ragard, 6aff-iger-Bones todos com a mesma finalidade, o despertar de dor articular. 4uanto ,s articula)5es sacro-ilacas sede inicial principalmente das espondiloartropatias sero-negativas, tm como base semiolgica, movimentos *ue tendem a despertar dor, ! *ue sua inspe)o e palpa)o dificilmente nos fornecem dados positivos e sua mobilidade praticamente inexistente. Dtili-amos as manobras de Henel, EolIman e 'evin *ue visam basicamente provocar dor ao nvel das supracitadas articula)5es.

O E0AME DAS ARTI#ULA)6ES 3ERI17RI#AS Arti/,la89o T$%-oro : Mandi;,lar #cometida principalmente na artrite reumatide !uvenil e adulta. 6a esclerodermia acometida secundariamente pelo comprometimento da mmica facial. ;s movimentos *ue praticamos so de lateralidade, protuso e retrocesso da mandbula, alm da abertura e do fechamento da cavidade bucal. / uma regra *ue com a boca aberta a dist(ncia normal entre os incisivos de mais ou menos Jcm e o desvio lateral de mandbula de K ou L Mcm. O%;ro< De grande mobilidade gra)as a sua estrutura anat@mica. +o sede principalmente de enfermidades ligadas a tend5es e bursas 8revestimento de partes moles:. #presentam uma srie de pontos, *ue na presen)a de patologias se tornam dolorosos. palpa)o subacromial, bicipital, axilar, acr@mio-clavicular e esterno-clavicular.8M: # movimenta)o se fa- ativa e passivamente com as manobras de rota)o interna e externa, eleva)o, extenso, abdu)o e adu)o sempre feitas comparativamente e com a escpula imobili-ada, a fim de no haver interferncias de grupos musculares *ue no fa-em parte deste complexo articular. Dma manobra bem conhecida a do arco doloroso de +immonds *ue a abdu)o passiva do ombro, com dor ao nvel de N2 graus e desaparecendo aos 9O2 graus indica leso tendinosa do supra-espinhoso.

#otovelo< +ede de vrias patologias. #*ui podemos encontrar os ndulos reumatides, tofos gotosos, espessamento do nervo cubital ao nvel de face epitrocleana 8/ansen:, bursites olecranianas, epicondilites, epitrocletes. todos podendo ser evidenciados semiologicamente . # movimenta)o se fa- com a flexo, extenso e a pronosupina)o, # epicondilite 8cotovelo do tenista:, uma das doen)as mais presentes ao nvel de cotovelo, consiste no acometimento dos extensores do punho, sendo a manobra contra resistncia de flexo L dorsal de punho, dolorosa. / tambm ponto ,lgico ao nvel de epic@ndilo , palpa)o. 3,n=o< #cometidos por vrias doen)as *ue podem se evidenciadas , palpa)o. na a artrite reumatoide a palpa)o dolorosa bilateralmente. 6a artrite infecciosa geralmente unilateral e bastante dolorosa. 6a tendinite de De 4uervain 8longo abdutor e curto extensor do polegar: h ponto ,lgico ao nvel do estilide radial. B o estilide cubital doloroso na fase inicial da artrite reumatide. 6a sndrome do tCnel de carpo 8compresso do nervo mediano: a palpi)o digital da face anterior do punho desencadeia dormncia e dor na mo 8sinal de &inel:. 4uanto a movimenta)o do punho executamos a flexo, extenso, abdu)o e adu)o, sendo *ue a adu)o for)ada do punho com o polegar e adu)o 8Hanobra de PinIelstein: desperta dor ao nvel do estiloide radial, configurando a tendinite de De 4uervain, anteriormente citada. M9o< # inspe)o pode nos dar o selo diagnstico de enfermidade reumtica como acontece com a artrite reumatide, /eberden, artropatia da psorase, esclerodermia e doen)a mista do tecido con!untivo. &ambm observamos a presen)a do fen@meno de QaRnaud bem presente em vrias con!untivopatias. S palpa)o pes*uisamos as deformidades como os dedos em <fuso=, <pesco)o de cisne= e casa de boto da artrite reumatide. ndulos de /eberden 8%PD: 7ouchard 8%PD: *ue so duros. $es*uisamos a musculatura interssea atrofiada na artrite reumatide. #s metacarpofalangeanas geralmente so palpadas no sentido anteroposterior e os dedos no sentido lateral. # mobili-a)o das mos feita com flexo, extenso, abdu)o e adu)o. os dedos fa-em somente a flexo e extenso. >,adri< Devido a sua posi)o anat@mica de nature-a bem interna, pouco nos oferece , inspe)o. Dma marcha disbsica pode ser notada na coxoartrose. 4uanto a palpa)o, o *ue se nos apresenta bem difcil, podendo-se eventualmente pes*uisar pontos dolorosos como o is*uitico, ileopectneo e trocantrico nas suas respectivas -onas anat@micas e dolorosas nos *uadros de bursite is*uitica, ileopectnea e trocanteriana. 4uanto a movimenta)o a manobra mais empregada a de $atricI *ue consiste na flexo, abdu)o, e rota)o externa da articula)o 8embora a rota)o externa e adu)o

tambm, possam ser feitas:.0sta manobra positivar-se-, em patologias de *uadril porcentualmente, com maior incidncia em coxoartrose, fase evolutiva de espondilite an*uilosante e necrose assptica da cabe)a do fmur 8J:. 6o podemos olvidar as bursites principalmente a trocanteriana *ue apresenta alm de positividade da manobra, o ponto ,lgico acima descrito. ?oel=o< Devem ser inspecionados para anlise de anomalias com o paciente em p, como o !oelho varo, valgum e recurvato. ;bservar a fluxo ao nvel do oco popliteo 8cisto de 7aIer:, flogose ao nvel de regio pr-rotuliana 8bursite:, a fluxo prpria de uma artrite com ou sem derrame, a atrofia *uadricipital uni ou bilateral, enfim uma gama de elementos semiticos *ue podem ser visto e inspecionados. 6a palpa)o complementaremos o descrito acima com um detalhe do sinal de tecla, *ue o recha)o da rtula nos derrames intra-articulares. ;s pontos ,lgicos tambm devem ser pes*uisados em vista do !oelho ter vrias bolsas serosas, tend5es, ligamentos e meniscos o *ue o torna muito vulnervel anatomofisiologicamente. 4uanto a movimenta)o a flexo a extenso so os movimentos primordiais. "hamamos aten)o do sinal da <gaveta= para o estudo dos ligamentos cru-ados responsveis em grande parte pela estabilidade da !unta. 6o con!unto de cpsula e ligamentos pode ser estudada a sua integridade, tentando-se deslocamento para a es*uerda ou direita, *ue evidenciar a positividade ou negatividade da manobra, ou se!a, a integridade ou no da !unta. Tornozelo< e 3< # inspe)o a*ui nos fornece subsdios valiosos *uase semelhantes as mos e !oelhos. Devemos examinar a regio calc(nea, torno-elo, articula)o trsica e metatrsica e regio dos dedos, bem como os arcos plantares. "om o paciente em p procura-se na inspe)o a presen)a de fluxo articular, tofos, ndulos, altera)5es de colora)o de pele como cianose, vermelhido e o estado dos arcos plantares. 6a palpa)o damos nfase aos pontos ,lgicos ao nvel de calc(neo, isto , as bursites reto e pr a*uilianas, as tendinites incluindo as de regio tarsal, e algias de dedos 8metatarsalgia de Horton: bem como as fasctes plantares 8espor5es:. # podagra no grande dedo 8gota: bem como a artrite reumatide ao nvel de torno-elos e ps devem ser pes*uisadas, ! *ue vimos so regi5es preferenciais dessas patologias.83: 4uanto a movimenta)o do torno-elo executaremos a flexo plantar e dorsal. # inverso e everso so dois movimentos das articula)5es mdiotrsicas e subastragalinas.

4uanto aos dedos e principalmente a flexo e extenso podem ser efetuadas nos processos dismetablicos como na gota. ; hlux estando comprometido no permite *ue se reali-em a*uelas manobras semiolgicas.

S,%%ar@ &he authors made a sRnthetic revison about the main propedeutic data that help to confirm the arthropatR diagnosis. &he article establishes the semiologic procedures in the anatomofunctional studR of the locomotor apparatus. ReAer$n/ia< "i;liogr!Ai/a<
9. "#Q60%Q;, Q . 0xame "lnico do $aciente Qeumtico. %n /%'&;6 +0D#. Re,%atologia' 0d. Hdica Ma 0d. Eolumes % e %%, pg.93?-99ON,9NOM. M. /#Q&, P D. 3ra/ti/al 3ro;le% in Re,%atolog@B 0d &oppan $rintig ";. 8s:. ?. /;D'%, B. Re,%atologia #lCni/a' 0d. Fuanabara Toogan, pg 1O-NU, 9NU?. 1. $;''0V, P /. /D6D0Q, FF. 3=@<i/al eDa%ination< oA t=e ?oint<' 0d 6.7. +aunders "omanR, $hiladelphia, 'ondon, &oronto, pages 91N-9O2, 9NUO. 3. Q;W06&#', D. #s "alcaneodimias> #spectos "lnicos, Qadiolgicos e &eraputicos. 0studos de MU pacientes.Rev "ra< Re,%atolB 8J:> M13-39, 9NO? J. Q;W06&#' D. et all. Distribui)o e #nlise da $atologia #rticular> Dma experincia de 93 anos. Rev "ra< Re,%atolB 8MM:> 9MM-? 8#nais do "ongresso 7rasileiro de Qeumatologia:, 9NOM.

X9Y &rabalho reali-ado no +ervi)o do $rofessor Hrio 7arreto "orra 'ima, "H#. 0scola de Hedicina e "irurgia. /DFF. Dniversidade do Qio de Baneiro 8D6%-Q%;:3 XMY $rofessor #d!unto da "H <#=J X?Y $rofessor #d!unto da "H <#=, Docente 'ivre em Qeumatologia D6%-Q%;U X1Y $rofessor &itular da "H <#= , Decano do "entro de "incias 7ilgicas e da +aCde da D6%Q%; e Hembro &itular da #cademia 6acional de Hecicina.

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