Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Todos los trastornos incluidos en esta seccin tienen sntomas psicticos como caracterstica definitoria. Los otros trastornos que pueden presentarse con sntomas psicticos (aunque no como caracterstica definitoria) son incluidos en otros apartados de este manual (p. ej., la demencia tipo Alzheimer y el delirium inducido por sustancias, en la seccin elirium, demencia y trastornos amn!sicos y otros trastornos co"nosciti#os$% el trastorno depresi#o mayor, con sntomas psicticos, en la seccin Trastornos del estado de &nimo$). 'istricamente, el t!rmino psictico ha sido definido de #arias formas distintas, nin"una de las cuales ha sido uni#ersalmente aceptada. La definicin m&s restricti#a del t!rmino psictico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, de(iendo presentarse estas )ltimas en ausencia de conciencia de su naturaleza patol"ica. *na definicin al"o menos restricti#a tam(i!n incluira las alucinaciones manifiestas que son reconocidas como e+periencias alucinatorias por el sujeto. A)n m&s amplia es la definicin que incluye otros sntomas positi#os de la esquizofrenia (p. ej., len"uaje desor"anizado, comportamiento "ra#emente desor"anizado o catatnico). Al contrario que estas definiciones (asadas en sntomas, la definicin utilizada en anteriores clasificaciones (p. ej., ,-.// y 0/1.2) era pro(a(lemente demasiado amplia y se centra(a en la "ra#edad del deterioro funcional, de forma que un trastorno mental se denomina psictico si ocasiona(a un deterioro que interfera en "ran medida con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la #ida$. 3inalmente, el t!rmino se ha definido conceptualmente como una p!rdida de las fronteras del e"o o un "ra#e deterioro de la e#aluacin de la realidad. Los distintos trastornos de esta seccin ponen !nfasis en diferentes aspectos de las #arias definiciones del t!rmino psictico. 1n la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafecti#o y el trastorno psictico (re#e, el t!rmino psictico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier alucinacin manifiesta, al len"uaje desor"anizado o al comportamiento desor"anizado o catatnico. 1n el trastorno psictico de(ido a una enfermedad m!dica y en el trastorno psictico inducido por sustancias, psictico se refiere a las ideas delirantes o )nicamente a aquellas alucinaciones en las que no hay conciencia de patolo"a. 3inalmente, en el trastorno delirante y en el trastorno psictico compartido, psictico es equi#alente a delirante. 1n esta seccin se incluyen los si"uientes trastornos4 La esquizofrenia es una alteracin que persiste durante por lo menos 5 meses e incluye por lo menos 6 mes de sntomas de la fase acti#a (p. ej., dos 7o m&s8 de los si"uientes4 ideas delirantes, alucinaciones, len"uaje desor"anizado, comportamiento "ra#emente desor"anizado o catatnico y sntomas ne"ati#os). Tam(i!n se incluyen en esta seccin las definiciones para los su(tipos de esquizofrenia (paranoide, desor"anizada, catatnica, indiferenciada y residual). 1l trastorno esquizofreniforme se caracteriza por una presentacin sintom&tica equi#alente a la esquizofrenia, e+cepto por la duracin (p. ej., la alteracin dura 6 a 5 meses) y por la ausencia del requerimiento de que e+ista un deterioro funcional. 1l trastorno esquizoafectivo es una alteracin en la que se presentan simult&neamente un episodio afecti#o y los sntomas de la fase acti#a de la esquizofrenia, y est& precedida o se"uida por al menos 9 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas importantes de alteracin del estado de &nimo. 1l trastorno delirante se caracteriza por al menos 6 mes de ideas delirantes no e+tra:as sin otros sntomas de la fase acti#a de la esquizofrenia. 1l trastorno psictico breve es una alteracin psictica que dura m&s de 6 da y que remite antes de 6 mes. 1l trastorno psictico compartido es una alteracin que se desarrolla en un sujeto que est& influenciado por al"uien que presenta una idea delirante de

contenido similar. 1n el trastorno psictico debido a enfermedad mdica se considera que los sntomas psicticos son una consecuencia fisiol"ica directa de la enfermedad m!dica. 1n el trastorno psictico inducido por sustancias se considera que los sntomas psicticos son una consecuencia fisiol"ica directa de una dro"a de a(uso, una medicacin o la e+posicin a un t+ico. 1l trastorno psictico no especificado se incluye para clasificar las presentaciones psicticas que no cumplen los criterios para nin"uno de los trastornos psicticos especficos definidos en esta seccin, o la sintomatolo"a psictica acerca de la que se dispone de una informacin insuficiente o contradictoria.

Esquizofrenia
Las caractersticas esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de si"nos y sntomas peculiares (tanto positi#os como ne"ati#os) que han estado presentes una parte si"nificati#a de tiempo durante un perodo de 6 mes (o durante un tiempo m&s (re#e si ha ha(ido tratamiento con !+ito) y con al"unos si"nos del trastorno que han persistido durante al menos 5 meses (0riterios A y 0). 1stos si"nos y sntomas est&n asociados a una marcada disfuncin social o la(oral (0riterio ;). La alteracin no es e+plica(le por un trastorno esquizoafecti#o o un trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos y no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia o a una enfermedad m!dica (0riterios y 1). 1n sujetos con un dia"nstico pre#io de trastorno autista (u otro trastorno "eneralizado del desarrollo) el dia"nstico adicional de esquizofrenia slo es pertinente si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al menos 6 mes (0riterio 3). Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia implican un a(anico de disfunciones co"nosciti#as y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el len"uaje y la comunicacin, la or"anizacin comportamental, la afecti#idad, la fluidez y producti#idad del pensamiento y el ha(la, la capacidad hednica, la #oluntad y la moti#acin y la atencin. <in")n sntoma aislado es pato"nomnico de la esquizofrenia% el dia"nstico implica el reconocimiento de una constelacin de si"nos y sntomas asociados a un deterioro de la acti#idad la(oral o social. Los sntomas caractersticos (0riterio A) pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias cate"oras4 los positi#os y los ne"ati#os. Los sntomas positi#os parecen reflejar un e+ceso o distorsin de las funciones normales, mientras que los sntomas ne"ati#os parecen reflejar una disminucin o p!rdida de las funciones normales. Los sntomas positi#os (0riterios A6.A=) incluyen distorsiones o e+a"eraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepcin (alucinaciones), el len"uaje y la comunicacin (len"uaje desor"anizado), y la or"anizacin comportamental (comportamiento "ra#emente desor"anizado o catatnico). 1stos sntomas positi#os incluyen dos dimensiones distintas, que, a su #ez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales su(yacentes y correlaciones clnicas diferentes4 la dimensin psictica$ incluye ideas delirantes y alucinaciones, mientras que la dimensin de desor"anizacin$ incluye el comportamiento y el len"uaje desor"anizados. Los sntomas ne"ati#os (0riterio >) comprenden restricciones del &m(ito y la intensidad de la e+presin emocional (aplanamiento afecti#o), de la fluidez y la producti#idad del pensamiento y el len"uaje (alo"ia), y del inicio del comportamiento diri"ido a un o(jeti#o (a(ulia). Las ideas delirantes (0riterio A6) son creencias errneas que ha(itualmente implican una mala interpretacin de las percepciones o las e+periencias. ,u contenido puede incluir di#ersos temas p. ej., de persecucin, de autorreferencia, som&ticos, reli"iosos o "randiosos). Las ideas delirantes de persecucin son las m&s frecuentes% la persona cree que est& siendo molestada, se"uida, en"a:ada, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes autorreferenciales tam(i!n son corrientes4 la persona cree que ciertos "estos, comentarios, pasajes de li(ros, peridicos,

canciones u otros elementos del entorno est&n especialmente diri"idos a ella. La distincin entre una idea delirante y una idea sostenida tenazmente resulta a #eces difcil de esta(lecer, y depende del "rado de con#iccin con la que se mantiene la creencia, a pesar de las claras e#idencias en sentido contrario. ,i (ien las ideas delirantes e+tra:as son consideradas especialmente tpicas de la esquizofrenia, la rareza$ puede ser difcil de juz"ar, especialmente a tra#!s de diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como e+tra:as si son claramente impro(a(les e incomprensi(les y si no deri#an de las e+periencias corrientes de la #ida. *n ejemplo de una idea delirante e+tra:a es la creencia de que un ser e+tra:o ha ro(ado los r"anos internos y los ha reemplazado por los de otra persona sin dejar nin"una herida o cicatriz. *n ejemplo de una idea delirante no e+tra:a es la falsa creencia de ser #i"ilado por la polica. ?eneralmente, se consideran e+tra:as las ideas delirantes que e+presan una p!rdida del control so(re la mente o el cuerpo (p. ej., las incluidas entre la lista de sntomas de primer ran"o$ de ,chneider)% !stas incluyen la creencia de que los pensamientos han sido captados por al"una fuerza e+terior (ro(o del pensamiento$), que pensamientos e+ternos han sido introducidos en la propia mente (insercin del pensamiento$) o que el cuerpo o los actos son controlados o manipulados por al"una fuerza e+terior (ideas delirantes de control$). ,i las ideas delirantes son juz"adas como e+tra:as, slo se necesita este )nico sntoma para satisfacer el 0riterio A para la esquizofrenia. Las alucinaciones (0riterio A9) pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (p. ej., auditi#as, #isuales, olfati#as, "ustati#as y t&ctiles), pero las alucinaciones auditi#as son, con mucho, las m&s ha(ituales y caractersticas de la esquizofrenia. Las alucinaciones auditi#as son e+perimentadas "eneralmente como #oces, ya sean conocidas o desconocidas, que son perci(idas como distintas de los pensamientos de la propia persona. 1l contenido puede ser (astante #aria(le, aunque son especialmente frecuentes las #oces peyorati#as o amenazantes. Al"unos tipos de alucinaciones auditi#as (p. ej., dos o m&s #oces con#ersando entre ellas, o #oces que mantienen comentarios continuos so(re los pensamientos o el comportamiento del sujeto) han sido considerados especialmente caractersticos de la esquizofrenia y fueron incluidos en la lista de sntomas de primer ran"o de ,chneider. ,i estos tipos de alucinaciones est&n presentes, son suficientes para satisfacer el 0riterio A. Las alucinaciones de(en producirse en un conte+to de claridad sensorial% las que ocurren mientras se concilia el sue:o (hipna""icas) o al despertar (hipnopmpicas) se consideran dentro del a(anico de las e+periencias normales. Las e+periencias aisladas de orse llamado por el nom(re o las e+periencias que carecen de la cualidad de una percepcin e+terna (p. ej., zum(idos en la ca(eza) tampoco son consideradas como alucinaciones tpicas de la esquizofrenia. Las alucinaciones tam(i!n pueden ser una parte normal de las e+periencias reli"iosas en ciertos conte+tos culturales. 1l pensamiento desor"anizado (trastorno formal del pensamiento$, p!rdida de las asociaciones$) ha sido considerado por al"unos autores (en particular ;leuler) como la caracterstica simple m&s importante de la esquizofrenia. e(ido a la dificultad intrnseca para esta(lecer una definicin o(jeti#a del trastorno del pensamiento$ y puesto que en el conte+to clnico las inferencias acerca del pensamiento se (asan principalmente en el len"uaje del sujeto, en la definicin de esquizofrenia utilizada en este manual se ha puesto !nfasis en el concepto de len"uaje desor"anizado (0riterio A@). 1l len"uaje de los sujetos con esquizofrenia puede presentar di#ersas formas de desor"anizacin. 1l sujeto puede perder el hilo$, saltando de un tema a otro (descarrilamiento$ o p!rdida de las asociaciones)% las respuestas pueden tener una relacin o(licua o no tener relacin al"una con las pre"untas (tan"encialidad$)% y, en raras ocasiones, el len"uaje puede estar tan "ra#emente desor"anizado que es casi incomprensi(le y se parece a la afasia recepti#a en su desor"anizacin lin"Astica (incoherencia$ o ensalada de pala(ras$). Buesto que la desor"anizacin le#e del ha(la es frecuente e inespecfica, el sntoma de(e ser suficientemente "ra#e como para deteriorar la efecti#idad de la comunicacin. urante los perodos prodrmico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desor"anizacin del pensamiento o el len"uaje menos "ra#e (#. 0riterio 0).

1l comportamiento "ra#emente desor"anizado (0riterio A=) puede manifestarse en #arias formas, que comprenden desde las tonteras infantiloides hasta la a"itacin impredeci(le. 0a(e o(ser#ar pro(lemas en cualquier forma de comportamiento diri"ido a un fin, ocasionando dificultades en la realizacin de acti#idades de la #ida cotidiana como or"anizar las comidas o mantener la hi"iene. 1l sujeto puede presentarse e+a"eradamente despeinado, #estir de una forma poco corriente (p. ej., lle#ando #arios a(ri"os, (ufandas y "uantes en un da caluroso) o presentar un comportamiento se+ual claramente inapropiado (p. ej., mastur(arse en p)(lico), o una a"itacin impredeci(le e inmoti#ada (p. ej., "ritar o insultar). 'ay que tener cuidado de no aplicar este criterio con demasiada amplitud. 1l comportamiento "ra#emente desor"anizado de(e distin"uirse del comportamiento simplemente carente de sentido o, en "eneral, sin un propsito concreto y del comportamiento or"anizado que est& moti#ado por creencias delirantes. /"ualmente, unos pocos episodios de inquietud, ira o comportamiento a"itado no de(en considerarse una prue(a de esquizofrenia, especialmente si e+iste una moti#acin comprensi(le. Los comportamientos motores catatnicos (0riterio A=) incluyen una importante disminucin de la reacti#idad al entorno que, al"unas #eces, alcanza un "rado e+tremo de falta de atencin (estupor catatnico), manteniendo una postura r"ida y resistiendo la fuerza ejercida para ser mo#ido (ri"idez catatnica), la resistencia acti#a a las rdenes o los intentos de ser mo#ido (ne"ati#ismo catatnico), el asumir posturas inapropiadas o e+tra:as (posturas catatnicas) o una acti#idad motora e+cesi#a sin propsito ni estmulo pro#ocador (a"itacin catatnica). Aunque la catatonia ha sido asociada histricamente con la esquizofrenia, el clnico de(e tener presente que los sntomas catatnicos no son especficos y pueden ocurrir en otros trastornos mentales (#. Trastornos del estado de &nimo con sntomas catatnicos, p&". @2C), en enfermedades m!dicas (#. Trastorno catatnico de(ido a enfermedad m!dica, p&". 6D>) y en los trastornos del mo#imiento inducidos por medicamentos (#. BarEinsonismo inducido por neurol!pticos, p&". D>9). Los sntomas ne"ati#os de la esquizofrenia (0riterio A>) constituyen una parte sustancial de la mor(ididad asociada con el trastorno. Tres sntomas ne"ati#os F aplanamiento afecti#o, alo"ia y a(uliaF est&n incluidos en la definicin de esquizofrenia% otros sntomas ne"ati#os (p. ej., la anhedona) est&n incluidos en el si"uiente apartado referido a los ,ntomas y trastornos asociados$. 1l aplanamiento afecti#o es especialmente frecuente y est& caracterizado por la inmo#ilidad y falta de respuesta en la e+presin facial del sujeto, contacto #isual po(re y reduccin del len"uaje corporal. ,i (ien, en ocasiones, una persona con aplanamiento afecti#o puede sonrer y mostrarse c&lida, la mayora del tiempo el a(anico de su e+presi#idad emocional est& claramente disminuido. Bara determinar si el aplanamiento afecti#o es suficientemente persistente para cumplir el criterio, es )til o(ser#ar al sujeto interactuando con sus prjimos. La alo"ia (po(reza del ha(la) se manifiesta por las r!plicas (re#es, lacnicas y #acas. 1l sujeto con alo"ia parece tener una disminucin de los pensamientos que se refleja en un descenso de la fluidez y la producti#idad del ha(la. 1sto hay que diferenciarlo de la falta de "anas de ha(lar, un juicio clnico que puede requerir la o(ser#acin a lo lar"o del tiempo y de situaciones diferentes. La a(ulia est& caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en acti#idades diri"idas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante lar"o tiempo y mostrar poco inter!s en participar en el tra(ajo o las acti#idades sociales. A pesar de su u(icuidad en la esquizofrenia, los sntomas ne"ati#os pueden ser difciles de e#aluar porque ocurren en continuidad con la normalidad, son inespecficos y pueden ser de(idos a #arios otros factores (p. ej., ser consecuencia de los sntomas positi#os, efectos secundarios de la medicacin, un trastorno del estado de &nimo, hipoestimulacin am(iental o desmoralizacin). 1l aislamiento social o el len"uaje empo(recido pueden no considerarse sntomas ne"ati#os cuando son consecuencia de un sntoma positi#o (p. ej., una idea delirante paranoide o una alucinacin importante). Bor ejemplo, el comportamiento de un sujeto que tiene la creencia delirante de que #a a estar en peli"ro si sale de su ha(itacin o si ha(la con al"uien puede simular la alo"ia y la a(ulia. Los medicamentos neurol!pticos producen frecuentemente sntomas e+trapiramidales

que se parecen mucho al aplanamiento afecti#o o la a(ulia. La distincin entre los sntomas ne"ati#os #erdaderos y los efectos secundarios de la medicacin dependen del juicio clnico que toma en consideracin la "ra#edad de los sntomas ne"ati#os, la naturaleza y el tipo de medicamentos neurol!pticos, los efectos del ajuste de la dosificacin y los efectos de la terap!utica anticolin!r"ica. La difcil distincin entre los sntomas ne"ati#os y los sntomas depresi#os puede resol#erse a tra#!s de los dem&s sntomas acompa:antes y por el hecho de que los sujetos con sntomas de depresin e+perimentan un estado de &nimo intensamente penoso, mientras que los sujetos con esquizofrenia tienen una afecti#idad po(re o #aco afecti#o. 3inalmente, la hipoestimulacin am(iental crnica o la desmoralizacin pueden ocasionar una apata y a(ulia aprendidas. Guiz& la mejor prue(a para esta(lecer la presencia de los sntomas ne"ati#os es su persistencia durante un perodo de tiempo considera(le, a pesar de los esfuerzos diri"idos a resol#er cada una de las causas potenciales descritas anteriormente. ,e ha su"erido que los sntomas ne"ati#os persistentes de(en denominarse sntomas deficitarios$ 1l 0riterio A para la esquizofrenia requiere que al menos dos de los cinco tems est!n presentes de forma simult&nea durante como mnimo 6 mes. ,in em(ar"o, si las ideas delirantes son e+tra:as o las alucinaciones implican #oces que comentan$ o #oces que con#ersan$, entonces slo se requiere un )nico tem. La presencia de esta a"rupacin relati#amente "ra#e de si"nos y sntomas se denomina fase acti#a$. 1n aquellas situaciones en las que los sntomas de la fase acti#a remiten antes de 6 mes en respuesta al tratamiento, a)n puede considerarse que se ha cumplido el 0riterio A si el clnico juz"a que los sntomas ha(ran persistido durante 6 mes en ausencia de un tratamiento eficaz. 1n los ni:os, la e#aluacin de los sntomas caractersticos de(e tener en cuenta la presencia de otros trastornos o de dificultades del desarrollo. Bor ejemplo, el len"uaje desor"anizado de un ni:o con un trastorno de la comunicacin no de(e ser#ir para el dia"nstico de esquizofrenia a menos que el "rado de desor"anizacin sea si"nificati#amente mayor del que sera espera(le slo en el trastorno de la comunicacin. La esquizofrenia implica una disfuncin en una o m&s de las principales &reas de acti#idad (p. ej., las relaciones interpersonales, el tra(ajo, los estudios o el cuidado de uno mismo) (0riterio ;). Tpicamente, el funcionamiento es claramente inferior al que se ha(ra alcanzado antes del inicio de los sntomas. ,in em(ar"o, si la alteracin empieza en la infancia o la adolescencia, m&s que un deterioro de la acti#idad puede e+istir un fracaso en la consecucin de lo que sera espera(le para el sujeto. Bara lle"ar a esta conclusin puede ser )til comparar al sujeto con sus hermanos no afectados. 1l pro"reso educati#o est& frecuentemente alterado y el sujeto puede ser incapaz de finalizar la escolaridad. -uchos sujetos son incapaces de mantener un tra(ajo durante perodos lar"os de tiempo y sus empleos tienen un ni#el inferior al de sus padres (#an a menos$). La mayora (5C.DCH) de los sujetos con esquizofrenia no se casan y tienen contactos sociales relati#amente limitados. La disfuncin persiste durante una parte sustancial del curso del trastorno y no parece ser resultado directo de un sntoma en particular. Bor ejemplo, si una mujer a(andona su tra(ajo de(ido a la idea delirante concreta de que su jefe est& tratando de matarla, esto solo no es prue(a suficiente para que se cumpla este criterio, a menos que se d! un patrn m&s "eneral de dificultades (ha(itualmente en #arias &reas de acti#idad). Al"unos si"nos de la alteracin de(en persistir durante un perodo continuo de por lo menos 5 meses (0riterio 0). A lo lar"o de este perodo de tiempo, de(e ha(er al menos 6 mes (o menos de 6 mes si los sntomas han sido tratados con !+ito) de sntomas que cumplan el 0riterio A de esquizofrenia (la fase acti#a). Los sntomas prodrmicos suelen estar presentes antes de la fase acti#a y los sntomas residuales aparecen a continuacin. Al"unos sntomas prodrmicos y residuales son formas relati#amente le#es o su(um(rales de los sntomas positi#os especificados en el 0riterio A. Los sujetos pueden e+presar di#ersas creencias inha(ituales o raras que no alcanzan una proporcin delirante (p. ej., ideas de autorreferencia o pensamiento m&"ico)% pueden tener e+periencias percepti#as poco ha(ituales (p.

ej., sentir la presencia de una persona o fuerza in#isi(le en ausencia de #erdaderas alucinaciones% su len"uaje puede ser "eneralmente comprensi(le, pero dis"resi#o, #a"o o e+cesi#amente a(stracto o concretista% y su comportamiento puede ser peculiar, pero no "ra#emente desor"anizado (p. ej., murmurar para uno mismo, almacenar o(jetos e+tra:os y sin #alor aparente). Adem&s de estos sntomas similares a los positi#os, en las fases prodrmica y residual son especialmente frecuentes los sntomas ne"ati#os, que en ocasiones presentan (astante "ra#edad. ,ujetos que ha(an sido socialmente acti#os pueden #ol#erse como ausentes% pierden inter!s en acti#idades pre#iamente placenteras% pueden #ol#erse menos ha(ladores y no hacer nunca pre"untas, y pueden pasar la mayor parte del tiempo en la cama. 1stos sntomas ne"ati#os a menudo son los primeros si"nos que nota la familia de que al"o #a mal% finalmente, los familiares pueden e+plicar que o(ser#aron que el sujeto se aleja(a "radualmente$.

Subtipos y especificaciones de curso

1l dia"nstico de un su(tipo en particular se (asa en el cuadro clnico que moti# la e#aluacin o el in"reso y, por tanto, pueden cam(iar con el tiempo. Bara cada uno de los su(tipos si"uientes se aporta te+to decripti#o y criterios dia"nsticos por separado4 F20.0x Tipo paranoide [2 !."0#(#. p&". 929) F20.$x Tipo desor%anizado [2 !.$0#(#. p&". 92@) F20.2x Tipo catatnico [2 !.20#(#. p&". 92=) F20."x Tipo indiferenciado [2 !. 0#(#. p&". 92>) F20.!x Tipo residual [2 !.&0#(#. p&". 925) Bueden utilizarse las si"uientes especificaciones para indicar las caractersticas del curso de los sntomas de la esquizofrenia a lo lar"o del tiempo. .x2 Episdico con s'ntomas residuales interepisdicos. 1sta especificacin se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el 0riterio A para la esquizofrenia y en los que hay sntomas residuales clnicamente si"nificati#os entre los episodios. (on s'ntomas ne%ativos acusados puede a:adirse si hay sntomas ne"ati#os acusados durante estos perodos residuales. .x" Episdico sin s'ntomas residuales interepisdicos. 1sta especificacin se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el 0riterio A para la esquizofrenia y en los que no hay sntomas residuales clnicamente si"nificati#os entre los episodios. .x0 (ontinuo. 1sta especificacin se aplica cuando los sntomas caractersticos del 0riterio A se cumplen a lo lar"o de todo (o casi todo) el curso. Buede a:adirse con s'ntomas ne%ativos acusadossi tam(i!n hay sntomas ne"ati#os acusados. .x) Episodio *nico en remisin parcial. 1sta especificacin se aplica cuando ha ha(ido un episodio )nico en el que se ha cumplido el 0riterio A para la esquizofrenia y han persistido sntomas residuales clnicos si"nificati#os. Buede a:adirse con s'ntomas ne%ativos acusados si estos sntomas residuales incluyen sntomas ne"ati#os acusados. .x! Episodio *nico en remisin total. 1sta especificacin se aplica cuando ha ha(ido un episodio )nico en el que se ha cumplido el 0riterio A para la esquizofrenia y no quedan sntomas residuales clnicamente si"nificati#os. .x+ ,tro patrn o no especificado. 1sta especificacin se utiliza cuando hay otro patrn de curso o si es no especificado. .x -enos de $ a.o desde el inicio de los primeros s'ntomas de fase activa.

Procedimientos de tipificacin
1l cuarto d"ito del cdi"o dia"nstico para la esquizofrenia se selecciona so(re la (ase del su(tipo apropiado4 39C.C+ para el tipo paranoide 792>.@C8, 39C.6+ para el tipo desor"anizado 792>.6C8, 39C.9+ para el tipo catatnico 792>.9C8, 39C.@+ para el tipo indiferenciado 792>.2C8 y 39C.>+ para el tipo residual 792>.5C8. 1l cdi"o del

quinto d"ito depende de la especificacin del curso (#. antes) 7para 0/1.2.-0 no e+iste quinto d"ito para especificar el curso8. Al re"istrar el nom(re del trastorno, las especificaciones de curso se anotan tras el su(tipo apropiado (p. ej., 39C.C9 1squizofrenia, tipo paranoide, episdico con sntomas residuales interepisdicos, con sntomas ne"ati#os 792>.@C8).

Sntomas y trastornos asociados

(aracter'sticas descriptivas y trastornos mentales asociados. 1l sujeto con esquizofrenia puede presentar afecto inapropiado (p. ej., sonrisa, risa o e+presin facial tonta en ausencia de estmulos apropiados), que es una de las caractersticas definitorias del tipo desor"anizado. La anhedona es frecuente y se manifiesta por una p!rdida de inter!s o de placer. 1l humor disfrico puede tomar la forma de depresin, ansiedad o ira. Buede ha(er alteraciones del patrn de sue:o (p. ej., dormir durante el da y acti#idad o intranquilidad nocturna). 1l sujeto puede mostrar una falta de inter!s en comer o rechazar los alimentos como consecuencia de sus creencias delirantes. A menudo se o(ser#an alteraciones de la acti#idad psicomotora (p. ej., alteracin de la marcha, (alanceo o inmo#ilidad ap&tica). 0on frecuencia, las dificultades para concentrarse son e#identes y pueden reflejar pro(lemas en la focalizacin de la atencin o distrai(ilidad de(ida a la preocupacin por estmulos internos. ,i (ien las funciones intelectuales (&sicas se consideran cl&sicamente indemnes en la esquizofrenia, es frecuente que se encuentren indicadores de disfuncin co"nosciti#a. 1l sujeto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la memoria durante un perodo de e+acer(acin de los sntomas acti#os o en presencia de sntomas ne"ati#os muy "ra#es. La falta de conciencia de enfermedad es ha(itual y puede ser uno de los mejores predictores de mala e#olucin, quiz& porque predispone al sujeto a un mal cumplimiento del tratamiento. Bueden presentarse despersonalizacin, desrealizacin y preocupaciones som&ticas, que alcanzan a #eces proporciones delirantes. 1n ocasiones se dan anormalidades motoras (p. ej., muecas, posturas o manierismos raros, comportamientos rituales o estereotipados). La esperanza de #ida de los sujetos con esquizofrenia es m&s corta que la de la po(lacin "eneral por di#ersas razones. 1l suicidio es un factor importante, porque apro+imadamente el 6CH de los sujetos con esquizofrenia se suicidan. Los factores de ries"o para el suicidio incluyen el se+o masculino, edad inferior a @C a:os, sntomas depresi#os, desempleo y alta hospitalaria reciente. 'ay datos contradictorios acerca de si la frecuencia de actos #iolentos es mayor que en la po(lacin "eneral. 1s frecuente la comor(ididad con los trastornos relacionados con sustancias (incluida la dependencia de nicotina). Los trastornos esquizotpicos, esquizoides o paranoides de la personalidad preceden al"unas #eces al inicio de la esquizofrenia. <o est& claro si estos trastornos de la personalidad son simples prdromos de la esquizofrenia o si constituyen un trastorno distinto pre#io. /allaz%os de laboratorio. <o se han identificado hallaz"os de la(oratorio que sir#an para el dia"nstico de esquizofrenia. ,in em(ar"o, hay datos de la(oratorio que son anormales en "rupos de sujetos con esquizofrenia en relacin con sujetos normales. 1n los sujetos con esquizofrenia como "rupo se ha demostrado consistentemente la e+istencia de anormalidades estructurales del cere(ro% las anormalidades estructurales m&s frecuentes son el ensanchamiento del sistema #entricular y el aumento de los surcos de la corteza. Tam(i!n se han citado #arias anormalidades m&s, utilizando t!cnicas de ima"inera estructural (p. ej., disminucin del tama:o del l(ulo temporal y el hipocampo, aumento del tama:o de los "an"lios (asales, disminucin del tama:o cere(ral). Las t!cnicas por ima"en funcional han indicado que al"unos sujetos pueden tener un flujo san"uneo cere(ral anormal o una anormal utilizacin de la "lucosa en &reas especficas del cere(ro (p. ej., la corteza prefrontal). Las e#aluaciones neuropsicol"icas pueden mostrar un amplio espectro de disfunciones (p. ej., dificultad para cam(iar las pautas de respuesta, focalizar la atencin o formular conceptos a(stractos). Los hallaz"os neuropsicol"icos incluyen un enlentecimiento de los tiempos de reaccin, anormalidades en el se"uimiento ocular o deterioro de la transmisin

sensorial. Tam(i!n se encuentran datos anormales de la(oratorio tanto por complicaciones de la esquizofrenia como de su tratamiento. Al"unos sujetos con esquizofrenia (e(en cantidades e+cesi#as de lquidos (into+icacin acuosa$) y desarrollan alteraciones de la densidad de la orina o del equili(rio electroltico. *na ele#acin de la creatinfosfocinasa (0BI) puede ser consecuencia del sndrome neurol!ptico mali"no (#. p&". D>>). /allaz%os de la exploracin f'sica y enfermedades mdicas asociadas. Los sujetos con esquizofrenia son al"unas #eces fsicamente torpes y pueden presentar si"nos neurol"icos menores$ como confusin derechaJizquierda, coordinacin po(re o mo#imientos en espejo. Al"unas anomalas fsicas le#es son m&s frecuentes entre los sujetos con esquizofrenia (p. ej., (#eda palatina arqueada, ojos e+cesi#amente juntos o separados, o sutiles malformaciones de las orejas). Bro(a(lemente el hallaz"o fsico m&s com)nmente asociado sean las anormalidades motoras. La mayora de !stas se relacionan con los efectos secundarios del tratamiento con medicacin antipsictica. Las anormalidades motoras que son secundarias al tratamiento con neurol!pticos incluyen discinesia tarda inducida por neurol!pticos (#. p&". D5@), parEinsonismo inducido por neurol!pticos (#. p&". D>9), acatisia a"uda inducida por neurol!pticos (#. p&". D5C), distona a"uda inducida por neurol!pticos (#. p&". D>K) y el sndrome neurol!ptico mali"no (#. p&". D>>). Anormalidades motoras espont&neas que se parecen a las pro#ocadas por neurol!pticos (p. ej., olfateo, cloqueo lin"ual, "ru:idos) fueron descritas en la era preneurol!ptica y a)n se o(ser#an, aunque pueden ser difciles de distin"uir de los efectos neurol!pticos. Ltros hallaz"os fsicos est&n relacionados con trastornos frecuentemente asociados. Bor ejemplo, puesto que la dependencia de la nicotina es tan frecuente en la esquizofrenia, estos sujetos son m&s propensos a desarrollar patolo"a relacionada con el ta(aco (p.ej., enfisema y otros pro(lemas pulmonares y cardacos).

Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Los clnicos que e#al)an los sntomas de la esquizofrenia en conte+tos socioeconmicos o culturales que son distintos del suyo propio de(en tener en cuenta las diferencias culturales. /deas que pueden parecer delirantes en una cultura (p. ej., (rujera, sortile"ios) son de uso corriente en otra. 1n al"unas culturas las alucinaciones #isuales o auditi#as de contenido reli"ioso son una parte normal de la e+periencia reli"iosa (p. ej., #er a la Mir"en -ara u or la #oz de ios). Adem&s, la e#aluacin del len"uaje desor"anizado puede hacerse difcil de(ido a #ariaciones lin"Asticas en los estilos narrati#os de diferentes culturas, lo que afecta la forma l"ica de presentacin #er(al. La e#aluacin de la afecti#idad requiere sensi(ilidad hacia los diferentes estilos de e+presin emocional, contacto ocular y len"uaje corporal, que #aran de unas culturas a otras. ,i la e#aluacin realiza en una len"ua distinta de la primera len"ua del sujeto, hay que pensar que la alo"ia puede estar relacionada con las (arreras lin"Asticas. e(ido a que el si"nificado cultural de la iniciati#a y la acti#idad diri"ida a un o(jeti#o puede esperarse que #are se")n el medio, hay que e#aluar con cuidado las alteraciones #oliti#as. 1+isten al"unos indicios de que los clnicos tienden a so(redia"nosticar la esquizofrenia en al"unos "rupos !tnicos (en lu"ar del trastorno (ipolar). ,e han encontrado diferencias culturales en la presentacin, el curso y la e#olucin de la esquizofrenia. 1l comportamiento catatnico se ha referido como relati#amente poco frecuente entre los sujetos con esquizofrenia en 1stados *nidos, pero es m&s frecuente en los pases del 1ste. Los sujetos con esquizofrenia en los pases en desarrollo tienden a tener un curso m&s a"udo y una mejor e#olucin que los sujetos de los pases industrializados. 1l comienzo de la esquizofrenia ocurre tpicamente entre los )ltimos a:os de la se"unda d!cada de la #ida y la mitad de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia (aunque se han referido casos de inicio a la edad de = o > a:os). 1n los ni:os, las caractersticas esenciales de la enfermedad son las mismas, pero puede ser especialmente difcil realizar el dia"nstico a estas edades. 1n los ni:os, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden ser menos ela(oradas que las que se o(ser#an en los adultos y las alucinaciones #isuales pueden ser m&s ha(ituales. 1l len"uaje desor"anizado se

o(ser#a en di#ersos trastornos de inicio de la infancia (p. ej., trastorno de la comunicacin, trastornos "eneralizados del desarrollo), del mismo modo que el comportamiento desor"anizado (p. ej., trastorno por d!ficit de atencin con hiperacti#idad, trastorno de mo#imientos estereotipados). 1stos sntomas no de(en atri(uirse a la esquizofrenia sin que se hayan considerado estos otros trastornos m&s frecuentes en la infancia. La esquizofrenia tam(i!n puede empezar a una edad m&s a#anzada de la #ida (p. ej., despu!s de los => a:os). Los casos de esquizofrenia de inicio tardo tienden a ser similares a los de inicio temprano, e+cepto por una mayor proporcin de mujeres, una mejor historia la(oral y una mayor frecuencia de casados. La presentacin clnica es m&s pro(a(le que incluya ideas delirantes paranoides y alucinaciones, y es menos pro(a(le que incluya sntomas desor"anizados y ne"ati#os. 'a(itualmente, el curso es crnico, aunque los sujetos suelen responder (astante (ien a la medicacin antipsictica a dosis m&s (ajas. 1ntre las personas que tienen una edad superior al inicio (p. ej., m&s de 5C a:os), los d!ficit sensoriales (p. ej., p!rdida de audicin), parecen darse con mayor frecuencia que en la po(lacin adulta "eneral. ,u papel especfico en la pato"enia si"ue siendo desconocido. 'ay diferencias de(idas al se+o en la presentacin y el curso de la esquizofrenia. Las mujeres son m&s propensas a presentar un inicio tardo, sntomas afecti#os m&s acusados y un mejor pronstico. ,i (ien se ha dicho siempre que los #arones y las mujeres est&n afectados apro+imadamente por un i"ual, las estimaciones de la proporcin entre se+os est&n mediatizadas por cuestiones metodol"icas y de definicin. Los estudios realizados en hospitales su"ieren una mayor tasa de esquizofrenia en #arones, mientras que los estudios realizados en la po(lacin "eneral han su"erido mayoritariamente una pre#alencia i"ual para am(os se+os. Las definiciones m&s amplias de la esquizofrenia, que lle"an a limitar con los trastornos del estado de &nimo, conduciran a una pre#alencia m&s alta para las mujeres que para los #arones.

Prevalencia
1+isten discrepancias en la pre#alencia de esquizofrenia en diferentes estudios porque se han empleado metodolo"as diferentes (p. ej., medio rural versus ur(ano, po(lacin "eneral versus medio clnico u hospitalario) y diferentes definiciones de esquizofrenia (restricti#a versus amplia, (asada en criterios versus clnica). Las estimaciones de la pre#alencia en muchos estudios e+tensos han #ariado desde el C,9 al 9,CH. Las tasas de pre#alencia son similares en todo el mundo, pero se ha descrito la e+istencia de (olsas de alta pre#alencia en al"unas &reas especficas. Teniendo en cuenta todas estas fuentes de informacin, la pre#alencia de la esquizofrenia se estima actualmente entre el C,> y el 6H. Buesto que la esquizofrenia tiende a ser crnica, las tasas de incidencia son considera(lemente inferiores a las tasas de pre#alencia y se estiman en apro+imadamente 6J6C.CCC al a:o.

Curso
La edad media de inicio para el primer episodio psictico de la esquizofrenia es a mitad de la tercera d!cada de la #ida en los #arones y al final de esa d!cada en las mujeres. 1l inicio puede ser (rusco o insidioso, pero la mayora de los sujetos muestran al")n tipo de fase prodrmica manifestada por el lento y "radual desarrollo de di#ersos si"nos y sntomas (p. ej., aislamiento social, p!rdida de inter!s en los estudios o el tra(ajo, deterioro de la hi"iene y el aseo, comportamiento e+tra:o y e+plosiones de ira). A los familiares les puede resultar difcil interpretar este comportamiento y pueden pensar que el sujeto est& pasando una etapa difcil$. ,in em(ar"o, en un momento dado, la aparicin de al")n sntoma de la fase acti#a califica el trastorno como una esquizofrenia. La edad de inicio puede tener si"nificado tanto fisiopatol"ico como pronstico. Los sujetos con un inicio a una edad m&s temprana suelen ser #arones y tienen peor adaptacin premr(ida, menor ni#el de estudios, m&s e#idencia de anormalidades cere(rales estructurales, si"nos y sntomas ne"ati#os m&s so(resalientes, m&s e#idencia de deterioro co"nosciti#o e#aluado neuropsicol"icamente y peor e#olucin. Bor el contrario, los sujetos con un inicio m&s tardo son m&s a menudo

mujeres, muestran menor e#idencia de anormalidades cere(rales estructurales o deterioro co"nosciti#o y presentan una mejor e#olucin. La mayora de los estudios del curso y la e#olucin de la esquizofrenia su"ieren que el curso es #aria(le, con e+acer(aciones y remisiones en al"unos sujetos, mientras que otros permanecen crnicamente enfermos. e(ido a la #aria(ilidad de la definicin y la e#aluacin no es posi(le disponer de unas conclusiones precisas en cuanto a la e#olucin a lar"o plazo de la esquizofrenia. Bro(a(lemente, la remisin completa (es decir, el retorno total al ni#el premr(ido) no es ha(itual en este trastorno. e los que si"uen presentando la enfermedad, al"unos parecen tener un curso relati#amente esta(le, mientras que otros muestran un empeoramiento pro"resi#o asociado a una incapacidad "ra#e. Na al comienzo de la enfermedad los sntomas ne"ati#os pueden ser acusados, apareciendo primariamente como caractersticas prodrmicas. Los sntomas positi#os aparecen despu!s. Buesto que estos sntomas positi#os son especialmente sensi(les al tratamiento, suelen disminuir, pero en muchos sujetos los sntomas ne"ati#os persisten entre los episodios de sntomas positi#os. ,e ha su"erido que los sntomas ne"ati#os pueden #ol#erse pro"resi#amente m&s acusados en al"unos sujetos a lo lar"o del curso de la enfermedad. <umerosos estudios han se:alado un "rupo de factores que est&n asociados con un mejor pronstico. 1stos incluyen el (uen ajuste premr(ido, el inicio a"udo, una edad m&s a#anzada de inicio, se+o femenino, acontecimientos precipitanes, alteraciones del estado de &nimo asociadas, duracin (re#e de los sntomas de la fase acti#a, (uen funcionamiento entre los episodios, sntomas residuales mnimos, ausencia de anormalidades cere(rales estructurales, funcin neurol"ica normal, historia familiar de trastorno del estado de &nimo y no tener historia familiar de esquizofrenia.

Patrn familiar
Los familiares (iol"icos de primer "rado de los sujetos con esquizofrenia presentan un ries"o para la esquizofrenia apro+imadamente diez #eces superior al de la po(lacin "eneral. Las tasas de concordancia para la esquizofrenia son m&s altas en "emelos monoci"otos que en dici"otos. Los estudios de adopcin han demostrado que los familiares (iol"icos de los sujetos con esquizofrenia tienen un ries"o sustancialmente ele#ado para desarrollar esquizofrenia, mientras que los familiares adopti#os no tienen aumentado el ries"o. A pesar de que numerosos datos su"ieren la importancia de los factores "en!ticos en la etiolo"a de la esquizofrenia, la e+istencia de una discordancia sustancial de la frecuencia en "emelos monoci"otos tam(i!n indica la importancia de los factores am(ientales.

Diagnstico diferencial
*na amplia #ariedad de enfermedades m!dicas pueden presentarse con sntomas psicticos. ,e dia"nostica un trastorno psictico debido a enfermedad mdica, delirium o demencia cuando hay prue(as en la historia, la e+ploracin fsica o las prue(as de la(oratorio que indican que las ideas delirantes o las alucinaciones son la consecuencia fisiol"ica directa de una enfermedad m!dica (p. ej., sndrome de 0ushin", tumor cere(ral) (#. p&". @6=). 1l trastorno psictico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la demencia persistente inducida por sustancias se distin"uen de la esquizofrenia por el hecho de que se determina que una sustancia (p. ej., una dro"a de a(uso, un medicamento o la e+posicin a un t+ico) est& asociada etiol"icamente a las ideas delirantes o a las alucinaciones (#. p&". @6D). -uchos tipos de trastornos relacionados con sustancias pueden producir sntomas parecidos a los de la esquizofrenia (p. ej., el consumo continuado de anfetamina o cocana puede producir ideas delirantes o alucinaciones% el consumo de fenciclidina puede producir una mezcla de sntomas positi#os y ne"ati#os). 1l clnico de(e determinar si los sntomas psicticos han sido iniciados o mantenidos por el consumo de la sustancia, (as&ndose en las peculiaridades que caracterizan el curso de la esquizofrenia y de los trastornos relacionados con sustancias. Lo ideal es que el clnico pueda mantener al sujeto en o(ser#acin durante un perodo prolon"ado de a(stinencia (p. ej., = semanas). ,in em(ar"o, puesto que estos perodos de a(stinencia son

difciles de conse"uir, el clnico puede necesitar apoyarse en otros datos, como son la compro(acin de si los sntomas psicticos se e+acer(an por la sustancia y se aten)an cuando su consumo se interrumpe, la "ra#edad relati#a de los sntomas psicticos en relacin a la cantidad y duracin del consumo de la sustancia, y el conocimiento de los sntomas caractersticos que produce cada sustancia (p. ej., es tpico que las anfetaminas produzcan ideas delirantes y estereotipias, pero no em(otamiento afecti#o o sntomas ne"ati#os manifiestos). 1s difcil distin"uir la esquizofrenia del trastorno del estado de 0nimo con s'ntomas psicticos de(ido a que las alteraciones del estado de &nimo son frecuentes durante las fases prodrmica, acti#a y residual de la esquizofrenia. ,i los sntomas psicticos se presentan e+clusi#amente durante perodos de alteracin del estado de &nimo, el dia"nstico de(e ser el trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos. 1n el trastorno esquizoafecti#o de(e producirse un episodio de alteracin anmica en concurrencia con los sntomas de la fase acti#a de la esquizofrenia, los sntomas afecti#os de(en estar presentes durante una parte sustancial de la duracin total de la alteracin y las ideas delirantes o las alucinaciones de(en estar presentes durante al menos 9 semanas en ausencia de sntomas afecti#os claros. Bor el contrario, en la esquizofrenia los sntomas afecti#os tienen una duracin (re#e en relacin con la duracin total de la alteracin, se presentan slo durante las fases prodrmica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteracin del estado de &nimo. Buede realizarse un dia"nstico adicional de trastorno depresivo no especificado o de trastorno bipolar no especificado cuando e+isten sntomas afecti#os clnicamente si"nificati#os que cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteracin anmica superpuesto a la esquizofrenia. La esquizofrenia de tipo catatnico puede ser difcil de distin"uir de un trastorno del estado de 0nimo con s'ntomas catatnicos . Bor definicin, la esquizofrenia difiere del trastorno esquizofreniforme por su duracin. La esquizofrenia implica la presencia de sntomas (incluidos los sntomas prodrmicos o residuales) durante al menos 5 meses, en tanto que la duracin total de los sntomas en el trastorno esquizofreniforme de(e ser de al menos 6 mes, pero de menos de 5 meses. 1l trastorno esquizofreniforme tam(i!n e+i"e que no haya un deterioro de la acti#idad. 1l trastorno psictico breve se define por la presencia de ideas delirantes, alucinaciones, len"uaje desor"anizado, o comportamiento catatnico o "ra#emente desor"anizado, que dura por lo menos 6 da, pero menos de 6 mes. 1l dia"nstico diferencial entre la esquizofrenia y el trastorno delirante se (asa en la naturaleza de las ideas delirantes (no e+tra:as en el trastorno delirante) y en la ausencia de otros sntomas caractersticos de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones, len"uaje o comportamiento desor"anizados, o sntomas ne"ati#os manifiestos). 1l trastorno delirante es particularmente difcil de diferenciar del tipo paranoide de la esquizofrenia, porque este su(tipo no incluye una marcada desor"anizacin del len"uaje, comportamiento desor"anizado o afecti#idad aplanada o inapropiada y est& asociada a menudo a un menor deterioro de la acti#idad de lo que es caracterstico en los otros tipos de esquizofrenia. 0uando en el trastorno delirante hay una acti#idad psicosocial empo(recida, acostum(ra a ser una consecuencia directa de las mismas creencias delirantes. Buede esta(lecerse un dia"nstico de trastorno psictico no especificado si no se dispone de informacin suficiente para ele"ir entre esquizofrenia y otros trastornos psicticos (p. ej., trastorno esquizoafecti#o) o para determinar si los sntomas est&n producidos por al"una sustancia o son resultado de una enfermedad m!dica. 1stas dudas son especialmente frecuentes en las primeras etapas del curso del trastorno. Aunque la esquizofrenia y los trastornos %eneralizados del desarrollo (p. ej., el trastorno autista), comparten alteraciones del len"uaje, la afecti#idad y el contacto interpersonal, pueden diferenciarse de #arias formas. Los trastornos "eneralizados del desarrollo se detectan de forma caracterstica durante la ni:ez o la primera infancia (ha(itualmente antes de los @ a:os), mientras que un inicio tan temprano es raro en la esquizofrenia. Adem&s, en los trastornos "eneralizados del desarrollo hay una ausencia de ideas delirantes y alucinaciones e#identes, hay anormalidades m&s importantes en la afecti#idad y no hay len"uaje, o es muy limitado, caracteriz&ndose por estereotipias y anormalidades en la prosodia. 1n ocasiones, la

esquizofrenia se presenta en sujetos con un trastorno "eneralizado del desarrollo4 el dia"nstico de esquizofrenia slo es apropiado en los sujetos con un dia"nstico pre#io de trastorno autista u otro trastorno "eneralizado del desarrollo si ha ha(ido ideas delirantes o alucinaciones acusadas durante al menos 6 mes. La esquizofrenia de inicio en la infancia de(e distin"uirse de los cuadros infantiles que combinan el len%ua1e desor%anizado(de un trastorno de la comunicacin) y el comportamiento desor%anizado(del trastorno por dficit de atencin con 2iperactividad). La esquizofrenia comparte caractersticas (p. ej., ideacin paranoide, pensamiento m&"ico, e#itacin social y len"uaje #a"o y di"resi#o) y puede ir precedida de los trastornos esquizot'pico3 esquizoide o paranoide de la personalidad . 1s correcto esta(lecer un dia"nstico adicional de esquizofrenia cuando los sntomas son tan "ra#es como para cumplir el 0riterio A de esquizofrenia. 1l trastorno pre#io de la personalidad puede re"istrarse en el 1je //, se"uido del t!rmino premr(ido$ entre par!ntesis (p. ej., trastorno esquizotpico de la personalidad 7premr(ido8).

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

Los criterios dia"nsticos de la 0/1.6C y del ,-./M son similares en muchos aspectos, pero no id!nticos. Los 0riterios ia"nsticos de /n#esti"acin de la 0/1.6C proponen dos caminos distintos para lle"ar a cumplir los criterios dia"nsticos de la esquizofrenia4 la e+istencia de un sntoma de ,chneider de primer ran"o o delirios e+tra:os, o presencia de al menos dos de los otros sntomas caractersticos (alucinaciones acompa:adas de delirios, trastorno del pensamiento, sntomas catatnicos y sntomas ne"ati#os). La definicin de esquizofrenia de la 0/1.6C tan slo e+i"e una duracin de los sntomas de 6 mes, a(arcando de esta forma las cate"oras dia"nsticas del ,-./M de esquizofrenia y trastorno esquizofreniforme. Adem&s, la definicin de la 0/1.6C no requiere afectacin de la acti#idad del indi#iduo.

O(riterios para el dia%nstico de esquizofrenia

A. Sntomas caractersticos: os (o m&s) de los si"uientes, cada uno de ellos presente durante una parte si"nificati#a de un perodo de 6 mes (o menos si ha sido tratado con !+ito)4 (6) ideas delirantes (9) alucinaciones (@) len"uaje desor"anizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (=) comportamiento catatnico o "ra#emente desor"anizado (>) sntomas ne"ati#os, por ejemplo, aplanamiento afecti#o, alo"ia o a(ulia
4ota5,lo se requiere un sntoma del 0riterio A si las ideas delirantes son e+tra:as, o si las ideas delirantes consisten en una #oz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o m&s #oces con#ersan entre ellas.

;. Disfuncin social/laboral: urante una parte sin"ificati#a del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o m&s &reas importantes de acti#idad, como son el tra(ajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, est&n claramente por de(ajo del ni#el pre#io al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el ni#el espera(le de rendi. miento interpersonal, acad!mico o la(oral). 0. Duracin: Bersisten si"nos continuos de la alteracin durante al menos 5 meses. 1ste perodo de 5 meses de(e incluir al menos 6 mes de sntomas que cumplan el 0riterio A (o menos si se ha tratado con !+ito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. urante estos perodos prodrmicos o residuales, los si"nos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas ne"ati#os o por dos o m&s sntomas de la lista del 0riterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, e+periencias percepti#as no ha(ituales). . Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: 1l trastorno esquizoafecti#o y el trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos se han descartado de(ido a4 6) no ha ha(ido nin")n episodio depresi#o mayor, manaco o mi+to concurrente con los sntomas de la fase acti#a% o 9) si los episodios de

alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase acti#a, su duracin total ha sido (re#e en relacin con la duracin de los perodos acti#o y residual. 1. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: 1l trastorno no es de(ido a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., una dro"a de a(uso, un medicamento) o de una enfermedad m!dica. 3. elacin con un trastorno !eneralizado del desarrollo: ,i hay historia de trastorno autista o de otro trastorno "eneralizado del desarrollo, el dia"nstico adicional de esquizofrenia slo se realizar& si las ideas delirantes o las alucinaciones tam(i!n se mantienen durante al menos 6 mes (o menos si se han tratado con !+ito). "lasificacin del curso lon!itudinal: Episdico con s'ntomas residuales interepisdicos (los episodios est&n determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados)4 especificar tambin si4 con s'ntomas ne%ativos acusados Episdico sin s'ntomas residuales interepisdicos (ontinuo(e+istencia de claros sntomas psicticos a lo lar"o del perodo de o(ser#acin)% especificar tambin si4 con s'ntomas ne%ativos acusados Episodio *nico en remisin parcial% especificar tambin si4 con s'ntomas ne%ativos acusados Episodio *nico en remisin total ,tro patrn o no especificado -enos de $ a.o desde el inicio de los primeros s'ntomas de fase activa

Subtipos de es#ui$ofrenia
Los su(tipos de esquizofrenia est&n definidos por la sintomatolo"a predominante en el momento de la e#aluacin. ,i (ien las implicaciones pronsticas y terap!uticas de los su(tipos son #aria(les, los tipos paranoide y desor"anizado tienden a ser, respecti#amente, los de menor y mayor "ra#edad. 1l dia"nstico de un su(tipo en particular est& (asado en el cuadro clnico que ha moti#ado la e#aluacin o el in"reso m&s recientes y, por tanto, puede cam(iar con el tiempo. 1s frecuente que el cuadro incluya sntomas que son caractersticos de m&s de un su(tipo. La eleccin del su(tipo se apoya en el si"uiente al"oritmo4 se asi"na el tipo catatnico siempre y cuando haya sntomas catatnicos acusados (independientemente de la presencia de otros sntomas)% se asi"na el tipo desor"anizado siempre que predomine un comportamiento y len"uaje desor"anizados, y que sea patente una afecti#idad aplanada o inapropiada (a menos que aparezca en el tipo catatnico)% se asi"na el tipo paranoide en caso de que predomine una preocupacin causada por ideas delirantes o cuando e+istan alucinaciones frecuentes (a menos que se den en el tipo catatnico o el desor"anizado). 1l tipo indiferenciado es una cate"ora residual que descri(e cuadros en los que predominan sntomas de la fase acti#a que no cumplen los criterios para los tipos catatnico, desor"anizado o paranoide. 1l tipo residual es para aquellos cuadros en los que hay manifestaciones continuas de la alteracin, sin que se cumplan ya los criterios para la fase acti#a. 1n el ap!ndice ; se descri(e una alternati#a a los su(tipos tradicionales de esquizofrenia, (asada en dimensiones (#. p&". D95). Las dimensiones su"eridas son la dimensin psictica, la dimensin de desor"anizacin y la dimensin ne"ati#a.

F20.0x Tipo paranoide [2 !."0#

La caracterstica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditi#as, en el conte+to de una conser#acin relati#a de la capacidad co"nosciti#a y de la afecti#idad. Los sntomas caractersticos de los tipos desor"anizado y catatnico (p. ej., len"uaje desor"anizado, afecti#idad aplanada o inapropiada, comportamiento catatnico o desor"anizado) no son muy acusados. 3undamentalmente, las ideas delirantes son de persecucin, de "randeza o am(as, pero tam(i!n puede presentarse ideas delirantes con otra tem&tica (p. ej., celos, reli"iosidad o somatizacin). Las ideas delirantes pueden ser m)ltiples, pero suelen estar or"anizadas alrededor de un tema coherente. Tam(i!n es ha(itual que las alucinaciones est!n relacionadas con el contenido de la tem&tica delirante. Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. 1l sujeto puede presentar un aire de

superioridad y condescendencia y tam(i!n pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o #ehemencia e+trema en las interacciones interpersonales. Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la com(inacin de las ideas delirantes de persecucin y de "randeza con las reacciones de ira puede predisponerle a la #iolencia. 1l inicio tiende a ser m&s tardo que en otros tipos de esquizofrenia y las caractersticas distinti#as pueden ser m&s esta(les en el tiempo. 'a(itualmente, estos sujetos muestran un deterioro mnimo o nulo en las prue(as neuropsicol"icas y en los tests co"nosciti#os. Al"unos datos su"ieren que el pronstico para el tipo paranoide puede ser considera(lemente mejor que para otros tipos de esquizofrenia, especialmente en lo que respecta a la acti#idad la(oral y a la capacidad para lle#ar una #ida independiente.

O(riterios para el dia%nstico de F20.0x Tipo paranoide [2 !."0#

*n tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los si"uientes criterios4 A. Breocupacin por una o m&s ideas delirantes o alucinaciones auditi#as frecuentes. ;. <o hay len"uaje desor"anizado, ni comportamiento catatnico o desor"anizado, ni afecti#idad aplanada o inapropiada. "odificacindel curso de la esquizofrenia en el quinto d"ito4 .x2 Episdico con s'ntomas residuales interepisdicos .x" Episdico con s'ntomas residuales no interepisdicos .x0 (ontinuo .x) Episodio *nico en remisin parcial .x! Episodio *nico en remisin total .x+ ,tro patrn o no especificado .x -enos de $ a.o desde el inicio de los primeros s'ntomas de fase activa

F20.$x Tipo desor%anizado [2 !.$0#

Las caractersticas principales del tipo desor"anizado de esquizofrenia son el len"uaje desor"anizado, el comportamiento desor"anizado y la afecti#idad aplanada o inapropiada. 1l len"uaje desor"anizado puede ir acompa:ado de tonteras y risas que no tienen una clara cone+in con el contenido del discurso. La desor"anizacin comportamental (p. ej., falta de orientacin hacia un o(jeti#o) puede acarrear una "ra#e disrupcin de la capacidad para lle#ar a ca(o acti#idades de la #ida cotidiana (p. ej., ducharse, #estirse o preparar la comida). <o se cumplen los criterios para el tipo catatnico de esquizofrenia y, si hay ideas delirantes y alucinaciones, son fra"mentadas y no est&n or"anizadas en torno a un tema coherente. Las caractersticas asociadas incluyen muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento. 1l deterioro del rendimiento puede apreciarse por medio de di#ersas prue(as neuropsicol"icas y tests co"nosciti#os. 'a(itualmente, este su(tipo tam(i!n est& asociado a una personalidad premr(ida, empo(recida, a un inicio temprano e in. sidioso y a un curso continuo sin remisiones si"nificati#as. 'istricamente, y en otros sistemas clasificatorios, este tipo se denomina #ebefrnico.

O(riterios para el dia%nstico de F20.0x Tipo desor%anizado [2 !.$0#

*n tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los si"uientes criterios4 A. Bredominan4 (6) len"uaje desor"anizado (9) comportamiento desor"anizado (@) afecti#idad aplanada o inapropiada ;. <o se cumplen los criterios para el tipo catatnico. "odificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto d!ito: .x2 Episdico son s'ntomas residuales interepisdicos

.x" .x0 .x) .x! .x+ .x

Episdico con s'ntomas residuales no interepisdicos (ontinuo Episodio *nico en remisin parcial Episodio *nico en remisin total ,tro patrn o no especificado -enos de $ a.o desde el inicio de los primeros s'ntomas de fase activa

F20.2x Tipo catatnico [2 !.20#

La caracterstica principal del tipo catatnico de esquizofrenia es una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmo#ilidad, acti#idad motora e+cesi#a, ne"ati#ismo e+tremo, mutismo, peculiaridades del mo#imiento #oluntario, ecolalia o ecopra+ia. La inmo#ilidad puede manifestarse por catalepsia (fle+i(ilidad c!rea) o estupor. Aparentemente, la acti#idad motora e+cesi#a carece de propsito y no est& influida por estmulos e+ternos. Buede ha(er un ne"ati#ismo e+tremo que se manifiesta por el mantenimiento de una postura r"ida en contra de cualquier intento de ser mo#ido o por la resistencia a todas las rdenes que se den. Las peculiaridades del mo#imiento #oluntario se manifiestan por la adopcin #oluntaria de posturas raras o inapropiadas, o por realizar muecas llamati#as. La ecolalia es la repeticin patol"ica, como lo hara un loro o aparentemente sin sentido, de una pala(ra o frase que aca(a de decir otra persona. La ecopra+ia consiste en la imitacin repetiti#a de los mo#imientos de otra persona. Ltras caractersticas seran las estereotipias, manierismos y la o(ediencia autom&tica o la imitacin (urlona. urante el estupor o la a"itacin catatnica "ra#es, el sujeto puede requerir una cuidadosa super#isin para e#itar que se cause da:o a s mismo o a otras personas. 'ay ries"o potencial de malnutricin, a"otamiento, hiperpire+ia o autolesiones. Bara dia"nosticar este su(tipo, el cuadro de(e cumplir en primer lu"ar todos los criterios para la esquizofrenia y no ser m&s e+plica(le por otras presuntas etiolo"as4 induccin por sustancias (p. ej., parEinsonismo inducido por neurol!pticos, #. p&". D>9), enfermedad m!dica (#. p&". 6D>), o episodio manaco o depresi#o mayor (#. p&". @2C).

O(riterios para el dia%nstico de F20.2x Tipo catatnico [2 !.20#

*n tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est& dominado por al menos dos de los si"uientes sntomas4 (6) inmo#ilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la fle+i(ilidad c!rea) o estupor (9) acti#idad motora e+cesi#a (que aparentemente carece de propsito y no est& influida por estmulos e+ternos) (@) ne"ati#ismo e+tremo (resistencia aparentemente inmoti#ada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura r"ida en contra de los intentos de ser mo#ido) o mutismo (=) peculiaridades del mo#imiento #oluntario manifestadas por la adopcin de posturas e+tra:as (adopcin #oluntaria de posturas raras o inapropiadas), mo#imientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamati#as (>) ecolalia o ecopra+ia "odificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto d"ito4 .x2 Episdico con s'ntomas residuales interepisdicos .x" Episdico con s'ntomas residuales no interepisdicos .x0 (ontinuo .x) Episodio *nico en remisin parcial .x! Episodio *nico en remisin total .x+ ,tro patrn o no especificado .x -enos de $ a.o desde el inicio de los primeros s'ntomas de fase activa

F20."x Tipo indiferenciado [2 !. 0#

La caracterstica esencial del tipo indiferenciado de esquizofrenia es la presencia de sntomas que cumplen el 0riterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desor"anizado o catatnico.

O(riterios para el dia%nstico de F20."x Tipo indiferenciado [2 !. 0#

*n tipo de esquizofrenia en que est&n presentes los sntomas del 0riterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desor"anizado o catatnico. "odificacindel curso de la esquizofrenia en el quinto d"ito4 .x2 Episdico con s'ntomas residuales interepisdicos .x" Episdico con s'ntomas residuales no interepisdicos .x0 (ontinuo .x) Episodio *nico en remisin parcial .x! Episodio *nico en remisin total .x+ ,tro patrn o no especificado .x -enos de $ a.o desde el inicio de los primeros s'ntomas de fase activa

F20.!x Tipo residual [2 !.&0#

1l tipo residual de esquizofrenia de(e utilizarse cuando ha ha(ido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es patente la e+istencia de sntomas psicticos positi#os (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones, comportamientoo len"uaje desor"anizados). 'ay manifestaciones continuas de la alteracin como lo indica la presencia de sntomas ne"ati#os (p. ej., afecti#idad aplanada, po(reza del len"uaje o a(ulia) o dos o m&s sntomas positi#os atenuados (p. ej., comportamiento e+c!ntrico, len"uaje le#emente desor"anizado o creencias raras). ,i e+isten ideas delirantes o alucinaciones, no son muy acusadas y no se acompa:an de una car"a afecti#a fuerte. 1l curso del tipo residual puede ser limitado en el tiempo y representar una transicin entre un episodio florido y la remisin completa. <o o(stante, tam(i!n puede persistir durante muchos a:os, con o sin e+acer(aciones a"udas.

O(riterios [2 !.&0#

para

el

dia%nstico

de

F20.!x

Tipo

residual

*n tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los si"uientes criterios4 A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, len"uaje desor"anizado y comportamiento catatnico o "ra#emente desor"anizado. ;. 'ay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de sntomas ne"ati#os o de dos o m&s sntomas de los enumerados en el 0riterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, e+periencias percepti#as no ha(ituales). "odificacindel curso de la esquizofrenia en el quinto d"ito4 .x2 Episdico con s'ntomas residuales interepisdicos .x" Episdico con s'ntomas residuales no interepisdicos .x0 (ontinuo .x) Episodio *nico en remisin parcial .x! Episodio *nico en remisin total .x+ ,tro patrn o no especificado .x -enos de $ a.o desde el inicio de los primeros s'ntomas de fase activa

F20.+ Trastorno esquizofreniforme [2 !.)0#

Caractersticas diagnsticas
Las caractersticas esenciales del trastorno esquizofreniforme son id!nticas a las de la esquizofrenia (0riterio A) con la e+cepcin de las dos diferencias si"uientes4 la duracin total de la enfermedad (incluidas las fases prodrmica, acti#a y residual) es de al menos 6 mes, pero de menos de 5 meses (0riterio ;) y no se requiere que

e+ista deterioro de la acti#idad social o la(oral durante al"una parte de la enfermedad (aunque puede ha(erlo). La duracin e+i"ida para el trastorno esquizofreniforme es intermedia entre la del trastorno psictico (re#e (en el que los sntomas duran al menos 6 da, pero menos de 6 mes) y la esquizofrenia (en la que los sntomas se prolon"an durante al menos 5 meses). 1l dia"nstico del trastorno esquizofreniforme se esta(lece de dos maneras. 1n la primera se aplica el dia"nstico sin otro calificati#o cuando el episodio de enfermedad ha durado entre 6 y 5 meses el sujeto est& ya recuperado. 1n el se"undo caso el dia"nstico se aplica cuando un sujeto presenta sntomas, sin que hayan transcurrido los 5 meses que se requieren para el dia"nstico de esquizofrenia. 1n este caso, el dia"nstico de trastorno esquizofreniforme de(e calificarse de pro#isional$, ya que no hay se"uridad de que el sujeto #aya a recuperarse de la alteracin dentro del perodo de 5 meses. ,i la alteracin persiste m&s all& de los 5 meses, de(e cam(iarse el dia"nstico por el de esquizofrenia.

Especificaciones
Bara el trastorno esquizofreniforme pueden utilizarse las si"uientes especificaciones para indicar la presencia o ausencia de caractersticas potencialmente asociadas a un mejor pronstico4 (on caracter'sticas de buen pronstico. 1sta especificacin se emplea si se dan por lo menos dos de las si"uientes caractersticas4 inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras = semanas del primer cam(io importante en el comportamiento o en la acti#idad ha(itual, confusin o perplejidad a lo lar"o del episodio psictico, (uena acti#idad social y la(oral premr(ida y ausencia de aplanamiento o em(otamiento afecti#o. 6in caracter'sticas de buen pronstico. 1sta especificacin se emplea si no se dan dos o m&s de las caractersticas anteriores.

Sntomas y trastornos asociados

M!ase tam(i!n lo e+puesto en el apartado sntomas y trastornos asociados$ en la esquizofrenia, p&"ina 9K>. Al contrario de lo que ocurre con la esquizofrenia, para el dia"nstico de trastorno esquizofreniforme no se requiere un deterioro de la acti#idad social o la(oral. <o o(stante, la mayora de los sujetos e+perimentan disfunciones en #arias &reas de su acti#idad cotidiana (p. ej., tra(ajo o escuela, relaciones interpersonales y cuidado de s mismos).

Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Bara una e+posicin m&s amplia so(re la importancia de los factores culturales, de edad y se+o para el dia"nstico de trastorno esquizofreniforme, #!ase el apartado sntomas dependientes de la cultura, la edad y el se+o$ en la esquizofrenia (#. p&". 9K5). 'ay datos que su"ieren que en los pases en #as de desarrollo la recuperacin de los trastornos psicticos tiende a ser m&s r&pida, lo que dara como resultado unas tasas m&s altas de trastorno esquizofreniforme que de esquizofrenia.

Prevalencia
Los estudios en la comunidad han indicado una pre#alenciaJ#ida del trastorno esquizofreniforme de alrededor del C,9H, con una pre#alenciaJa:o del C,6H.

Curso
,e dispone de poca informacin acerca del curso del trastorno esquizofreniforme. Apro+imadamente un tercio de los sujetos con un dia"nstico inicial de trastorno esquizofreniforme (pro#isional) se recuperan dentro del perodo de 5 meses y reci(en el dia"nstico final de trastorno esquizofreniforme. Los dos tercios restantes e#olucionan hacia un dia"nstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafecti#o.

Diagnstico diferencial
Buesto que los criterios dia"nsticos para la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme difieren principalmente en t!rminos de duracin de la enfermedad, lo e+puesto en el dia"nstico diferencial de la esquizofrenia (#. p&". 9K2) tam(i!n es aplica(le al trastorno esquizofreniforme. 1l trastorno esquizofreniforme se diferencia del trastorno psictico breve, porque !ste tiene una duracin de menos de 6 mes.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

ado que los 0riterios ia"nsticos de /n#esti"acin de la 0/1.6C permiten efectuar el dia"nstico de esquizofrenia en los cuadros clnicos de tan slo 6 mes de duracin, la mayor parte de casos de trastornos esquizofreniformes se")n el ,-. /M se dia"nostican como esquizofrenia en la 0/1.6C.

O(riterios para el dia%nstico esquizofreniforme [2 !.)0#

de

F20.+

Trastorno

A. ,e cumplen los 0riterios A, y 1 para la esquizofrenia. ;. *n episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, acti#a y residual) dura al menos 6 mes, pero menos de 5 meses. (0uando el dia"nstico de(e hacerse sin esperar a la remisin, se calificar& como pro#isional$.) Especificar si4 6in caracter'sticas de buen pronstico (on caracter'sticas de buen pronstico5 indicadas por dos (o m&s)de los si. "uientes tems4 (6) inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras = semanas del primer cam(io importante en el comportamiento o en la acti#idad ha(itual (9) confusin o perplejidad a lo lar"o del episodio psictico (@) (uena acti#idad social y la(oral premr(ida (=) ausencia de aplanamiento o em(otamiento afecti#os

F2!.x Trastorno esquizoafectivo [2 !.70#

Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno esquizoafecti#o es un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en al")n momento un episodio depresi#o mayor, manaco o mi+to, simult&neamente con sntomas que cumplen el 0riterio A para la esquizofrenia (0riterio A). Adem&s, durante el mismo perodo de enfermedad ha ha(ido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 9 semanas, sin sntomas afecti#os acusados (0riterio ;). 3inalmente, los sntomas afecti#os est&n presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de la enfermedad (0riterio 0). Los sntomas no de(en ser atri(ui(les a los efectos fisiol"icos de al"una sustancia (p. ej., cocana) o a enfermedad m!dica (p. ej., hipertiroidismo o epilepsia del l(ulo temporal) (0riterio ). Bara cumplir los criterios para el trastorno esquizoafecti#o, las caractersticas principales de(en presentarse dentro de un )nico perodo continuo de enfermedad. 1l t!rmino perodo de enfermedad$ tal como se emplea aqu se refiere a un perodo de tiempo durante el cual el sujeto si"ue presentando sntomas acti#os o residuales de la enfermedad psictica. Bara al"unos sujetos, este perodo de enfermedad puede prolon"arse durante a:os e incluso d!cadas. ,e considera que un perodo de enfermedad ha terminado cuando el sujeto ha estado completamente recuperado durante un inter#alo de tiempo si"nificati#o y ya no muestra nin"uno de los sntomas si"nificati#os del trastorno. La fase de la enfermedad con sntomas afecti#os y psicticos simult&neos se caracteriza por cumplir totalmente los criterios tanto para la fase acti#a de la esquizofrenia (p. ej., 0riterio A) (#. p&". 9KC) como para un episodio depresi#o

mayor (#. p&". @95), un episodio manaco (#. p&". @@=) o un episodio mi+to (#. p&". @@2). La duracin del episodio depresi#o mayor de(e ser de al menos 9 semanas% la duracin de los episodios manaco o mi+to de(e ser de al menos 6 semana. Buesto que los sntomas psicticos de(en tener una duracin de por lo menos 6 mes para cumplir el 0riterio A para la esquizofrenia, la duracin mnima de un episodio esquizoafecti#o ser& tam(i!n de 6 mes. *na caracterstica esencial de un episodio depresi#o mayor es la presencia de humor depresi#o o una marcada disminucin del inter!s o de la capacidad para el placer. Buesto que la p!rdida de inter!s o placer es tan frecuente en los trastornos psicticos no afecti#os, para cumplir el 0riterio A del trastorno esquizoafecti#o, el episodio depresi#o mayor de(e incluir un humor depresi#o franco (p. ej., no es suficiente que se d! una clara disminucin del inter!s o de la capacidad para el placer). La fase de la enfermedad en que slo hay sntomas psicticos se caracteriza por ideas delirantes o alucinaciones que duran al menos 9 semanas, y, aunque pueden presentarse al"unos sntomas afecti#os, no son muy acusados. 1ste punto puede ser difcil de determinar y requerir una o(ser#acin lon"itudinal y m)ltiples fuentes de informacin. Los sntomas del trastorno esquizoafecti#o pueden presentarse de acuerdo con #arios patrones temporales. *n patrn tpico es el si"uiente4 un sujeto tiene alucinaciones auditi#as manifiestas e ideas delirantes de persecucin durante 9 meses antes de iniciar un manifiesto episodio depresi#o mayor. A partir de entonces, los sntomas psicticos y el episodio depresi#o mayor completo se mantienen durante @ meses. Lue"o, el sujeto se recupera completamente del episodio depresi#o mayor, pero los sntomas psicticos se mantienen toda#a durante 6 mes m&s, antes de desaparecer. A lo lar"o de este perodo de enfermedad, los sntomas del sujeto cumplen de forma simult&nea los criterios para un episodio depresi#o mayor y el 0riterio A para la esquizofrenia, y, durante este mismo perodo de tiempo, tanto antes como despu!s de la fase depresi#a, ha ha(ido alucinaciones auditi#as e ideas delirantes. 1l perodo total de enfermedad fue de apro+imadamente 5 meses, con sntomas psicticos )nicamente durante los primeros 9 meses, sntomas tanto depresi#os como psicticos durante los si"uientes @ meses y con sntomas )nicamente psicticos durante el )ltimo mes. 1n este caso, la duracin del episodio depresi#o no fue (re#e en relacin con la duracin total de la alteracin psictica y por tanto, el cuadro se dia"nosticara como trastorno esquizoafecti#o. 1l 0riterio 0 para el trastorno esquizoafecti#o especifica que los sntomas afecti#os que cumplen los criterios para un episodio afecti#o de(en estar presentes durante una parte sustancial del perodo completo de enfermedad. ,i los sntomas afecti#os slo aparecen durante un perodo relati#amente (re#e de tiempo, el dia"nstico es esquizofrenia y no trastorno esquizoafecti#o. Al e#aluar ese criterio, el clnico de(e determinar la proporcin de tiempo durante el perodo continuo de enfermedad psictica (incluyendo las fases acti#a y residual) en el que hu(o sntomas afecti#os si"nificati#os que acompa:aron a los sntomas psicticos. 0on#ertir en operati#o lo que se quiere decir con una parte sustancial del tiempo$ necesita del juicio clnico. Bor ejemplo, un sujeto con una historia de = a:os de sntomas acti#os y residuales de esquizofrenia presenta un episodio depresi#o mayor superpuesto que se mantiene durante > semanas, a lo lar"o de las cuales persisten los sntomas psicticos. 1ste cuadro no cumplira el criterio de una parte sustancial de la duracin total$, porque los sntomas que cumplen el criterio para un episodio afecti#o se presentan slo durante > semanas de un total de = a:os de alteracin. 1n este ejemplo el dia"nstico se"uira siendo esquizofrenia, con el dia"nstico adicional de episodio depresi#o no especificado, para indicar el episodio depresi#o mayor superpuesto.

Subtipos
Bueden distin"uirse dos su(tipos de trastorno esquizoafecti#o en (ase al componente afecti#o del trastorno4 F2!.0 Tipo bipolar. 1ste su(tipo es aplica(le si forman parte del cuadro un episodio manaco o un episodio mi+to. Tam(i!n puede presentarse un episodio

depresi#o mayor. F2!.$ Tipo depresivo. 1ste su(tipo es aplica(le si )nicamente forman parte del cuadro episodios depresi#os mayores.

Sntomas y trastornos asociados

Asociados al trastorno esquizoafecti#o puede ha(er una po(re acti#idad la(oral, un retraimiento social acusado, dificultades para el cuidado de s mismo y un aumento del ries"o de suicidio. <ormalmente, los sntomas residuales y ne"ati#os son de menor "ra#edad y cronicidad que los que se #en en la esquizofrenia. Los sujetos con trastorno esquizoafecti#o pueden tener mayor ries"o de presentar posteriormente episodios puros de trastornos del estado de &nimo (p. ej., trastornos depresi#o mayor o (ipolar) o de esquizofrenia o de trastorno esquizofreniforme. Tam(i!n pueden presentar trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. Al"unos datos clnicos su"ieren que el trastorno esquizoafecti#o puede ir precedido por un trastorno esquizoide, esquizotpico, lmite o paranoide de la personalidad.

Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Bara una e+posicin m&s amplia so(re la importancia de los factores culturales, la edad y el se+o en la e#aluacin de los sntomas psicticos, #!ase el te+to de la esquizofrenia (#. p&". 9K5), y para una e+posicin m&s amplia so(re la importancia de estos factores en el dia"nstico de los trastornos del estado de &nimo, #!anse la p&"ina @=K y la p&"ina @5C. 1l trastorno esquizoafecti#o, tipo (ipolar, puede que sea m&s frecuente en adultos j#enes, mientras que el trastorno esquizoafecti#o, tipo depresi#o, parece m&s frecuente en adultos mayores. 0omparado con la esquizofrenia, el trastorno esquizoafecti#o pro(a(lemente se da con mayor frecuencia en mujeres.

Prevalencia
,e carece de informacin detallada, pero el trastorno esquizoafecti#o parece menos frecuente que la esquizofrenia.

Curso
La edad tpica de comienzo del trastorno esquizoafecti#o pro(a(lemente sea el inicio de la edad adulta, aunque este trastorno puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia hasta etapas a#anzadas de la #ida. 1l pronstico del trastorno esquizoafecti#o es al"o mejor que el de la esquizofrenia, pero considera(lemente peor que el de los trastornos del estado de &nimo. <o es raro que se d! una importante disfuncin social y la(oral. La e#olucin del trastorno esquizoafecti#o, tipo (ipolar, puede ser mejor que la del trastorno esquizoafecti#o, tipo depresi#o.

Patrn familiar
1+isten datos consistentes de que hay un mayor ries"o para la esquizofrenia en los familiares (iol"icos de primer "rado de los sujetos con trastorno esquizoafecti#o. La mayora de los estudios tam(i!n se:alan que los familiares de los sujetos con trastorno esquizoafecti#o tienen un ries"o mayor de presentar trastornos del estado de &nimo.

Diagnstico diferencial
Las enfermedades m!dicas y el consumo de sustancias pueden presentarse con sntomas psicticos o afecti#os di#ersos. ,e dia"nostica trastorno psictico debido a enfermedad mdica3 deliriumo demenciacuando hay datos en la historia clnica, la e+ploracin fsica o las prue(as de la(oratorio que indican que los sntomas son un efecto fisiol"ico directo de una enfermedad m!dica especfica (#. p&". @6=). 1l trastorno psictico inducido por sustancias y el delirium inducido por sustancias se diferencian de la esquizofrenia porque se estima que una sustancia (p. ej., una dro"a, un medicamento o la e+posicin a un t+ico) est&

relacionada etiol"icamente con los sntomas (#. p&". @6D). A menudo es difcil distin"uir el trastorno esquizoafecti#o de la esquizofrenia y del trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos. 1n el trastorno esquizoafecti#o tiene que ha(er un episodio afecti#o simult&neo con los sntomas de la fase acti#a de la esquizofrenia, los sntomas afecti#os de(en estar presentes durante una parte sustancial de la duracin total de la alteracin y las ideas delirantes o alucinaciones de(en mantenerse durante al menos 9 semanas en ausencia de sntomas afecti#os acusados. Bor el contrario, los sntomas afecti#os en la esquizofrenia tienen una duracin relati#amente (re#e respecto a la duracin total de la alteracin, slo se presentan en las fases prodrmica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio afecti#o. ,i los sntomas psicticos se presentan e+clusi#amente durante perodos de alteracin afecti#a, el dia"nstico de(e ser trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos. 1n el trastorno esquizoafecti#o los sntomas no de(en atri(uirse a un episodio afecti#o si son resultado de los sntomas de la esquizofrenia (p. ej., trastorno del sue:o causado por las alucinaciones auditi#as, p!rdida de peso de(ida a la creencia de que la comida est& en#enenada, dificultad para concentrarse a causa de la desor"anizacin psictica). La p!rdida de inter!s o de la capacidad para el placer es frecuente en los trastornos psicticos no afecti#os% por tanto, para cumplir el 0riterio A de trastorno esquizoafecti#o, el episodio depresi#o mayor de(e incluir un marcado estado de &nimo depresi#o. Buesto que la proporcin de sntomas afecti#os y psicticos puede cam(iar en el curso de la alteracin, el dia"nstico adecuado para un determinado episodio de la enfermedad puede cam(iar de trastorno esquizoafecti#o a esquizofrenia (p. ej., un dia"nstico de trastorno esquizoafecti#o para un episodio depresi#o mayor claro y "ra#e, con una duracin de @ meses durante los primeros 5 meses de una enfermedad psictica crnica, de(e cam(iarse por uno de esquizofrenia si los sntomas psicticos acti#os o residuales persisten durante #arios a:os sin nin"una recidi#a de los episodios afecti#os). 1l dia"nstico tam(i!n puede cam(iar en diferentes episodios de enfermedad separados por un perodo de remisin. Bor ejemplo, un sujeto puede presentar un episodio de sntomas psicticos que cumple el 0riterio A para esquizofrenia durante un episodio depresi#o mayor, recuperarse completamente de este episodio y, m&s tarde, presentar durante 5 meses ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas afecti#os acusados. 1n este caso el dia"nstico no de(e ser trastorno esquizoafecti#o, porque el perodo de ideas delirantes y alucinaciones no aparece a continuacin del perodo inicial de la alteracin. 1n cam(io, los dia"nsticos adecuados seran el trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos, en remisin total para el primer episodio, y trastorno esquizofreniforme (pro#isional) para el episodio actual. 1s frecuente que los trastornos del estado de &nimo, especialmente la depresin, se presenten durante el curso del trastorno delirante. ,in em(ar"o, estos cuadros no cumplen los criterios para el trastorno esquizoafecti#o, porque en el trastorno delirante los sntomas psicticos se limitan a ideas delirantes no e+tra:as y, por tanto, no cumplen el 0riterio A para el trastorno esquizoafecti#o. ,i no se dispone de informacin suficiente respecto a la relacin entre los sntomas psicticos y los afecti#os, el dia"nstico m&s adecuado sera trastorno psictico no especificado.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

La definicin de trastorno esquizoafecti#o que aparece en el ,-./M y en la 0/1.6C difiere respecto a su relacin con el trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos. Bara el ,-./M, este trastorno del estado de &nimo de(e dia"nosticarse siempre que los sntomas de tipo psictico, independientemente de su naturaleza, aparezcan e+clusi#amente en el transcurso de una alteracin del estado de &nimo. 1n cam(io, la definicin de trastorno esquizoafecti#o que aparece en la 0/1.6C es mucho m&s amplia, ya que incluye casos en los que aparecen ciertos sntomas psicticos especficos (p. ej., eco, insercin, ro(o o transmisin de pensamientos, delirios de control o pasi#idad, #oces que e+presan un comentario actual,

con#ersacin desor"anizada, comportamiento catatnico), aparezcan o no en el transcurso de alteraciones del estado de &nimo. Bor lo tanto, muchos casos que se")n el ,-./M de(eran dia"nosticarse como trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos no con"ruentes seran considerados, a la luz de los criterios de la 0/1.6C, como trastorno esquizoafecti#o.

O(riterios para esquizoafectivo [2 !.70#

el

dia%nstico

de

F2!.x

Trastorno

A. *n perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en al")n momento un episodio depresi#o mayor, manaco o mi+to, simult&neamente con sntomas que cumplen el 0riterio A para la esquizofrenia.
4ota5 1l episodio depresi#o mayor de(e incluir el 0riterio A64 estado de &nimo depresi#o.

;. urante el mismo perodo de enfermedad ha ha(ido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 9 semanas en ausencia de sntomas afecti#os acusados. 0. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del estado de &nimo est&n presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases acti#a y residual de la enfermedad. . La alteracin no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., una dro"a de a(uso o un medicamento) o a enfermedad m!dica. "odificacin(asada en tipo4 .0 Tipo bipolar5si la alteracin incluye un episodio manaco o mi+to (o un episodio manaco o mi+to y episodios depresi#os mayores) .$ Tipo depresivo5si la alteracin slo incluye episodios depresi#os mayores

F22.0 Trastorno delirante [2 7.$#

Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o m&s ideas delirantes que persisten durante al menos 6 mes (0riterio A). <o de(e realizarse el dia"nstico de trastorno delirante si el sujeto ha presentado al"una #ez un cuadro clnico que cumpla el 0riterio A para la esquizofrenia (0riterio ;). ,i hay alucinaciones #isuales o auditi#as, no son importantes, y puede ha(er alucinaciones t&ctiles u olfatorias (y ser importantes) en relacin con el tema delirante (p. ej., la sensacin de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestacin o la percepcin de que uno emite un olor insoporta(le por al")n orificio corporal asociada a ideas de autorreferencia). 1+cepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la acti#idad psicosocial no est& si"nificati#amente deteriorada y el comportamiento no es raro ni e+tra:o (0riterio 0). ,i se presentan episodios afecti#os simult&neamente con las ideas delirantes, la duracin total de estos episodios es relati#amente (re#e en comparacin con la duracin total de los perodos delirantes (0riterio ). Las ideas delirantes no son de(idas a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., cocana) o a enfermedad m!dica (p. ej., enfermedad de Alzheimer, lupus eritematoso sist!mico) (0riterio 1). Aunque la consideracin de que las ideas delirantes sean o no e+tra:as es especialmente importante para diferenciar el trastorno delirante de la esquizofrenia, la determinacin del concepto rareza$ puede ser difcil, particularmente entre diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como e+tra:as sin son claramente impro(a(les, incomprensi(les y si no deri#an de e+periencias de la #ida cotidiana (p. ej., la creencia de un sujeto de que un e+tra:o le ha quitado sus r"anos internos y los ha sustituido por otros sin dejar nin"una herida o cicatriz). Bor el contrario, las ideas delirantes no e+tra:as se refieren a situaciones que es posi(le que se den en la #ida real (p. ej., ser se"uido, en#enenado, infectado, amado en secreto o en"a:ado por el cnyu"e o amante). La acti#idad psicosocial es #aria(le. Al"unos sujetos parecen estar relati#amente conser#ados en sus papeles interpersonal y la(oral. 1n otros, el deterioro es importante e incluye una acti#idad la(oral escasa o nula y aislamiento social.

0uando hay una acti#idad psicosocial po(re en el trastorno delirante, !sta deri#a directamente de las mismas creencias delirantes. Bor ejemplo, un sujeto que est& con#encido de que #a a ser asesinado por un mafioso$ puede dejar su tra(ajo y ne"arse a salir de casa sal#o por la noche, y slo si #a disfrazado. 1ste comportamiento es un intento comprensi(le de e#itar ser identificado y ejecutado por sus presuntos asesinos. 1n cam(io, el empo(recimiento de la acti#idad social en la esquizofrenia puede ser de(ido tanto a los sntomas positi#os como a los ne"ati#os (especialmente a la a(ulia). Asimismo, una caracterstica ha(itual de los sujetos con trastorno delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en jue"o. 1n "eneral, es m&s f&cil que est! deteriorada la acti#idad social y conyu"al que la intelectual y la(oral.

Subtipos
1l tipo de trastorno delirante puede especificarse en (ase al tema delirante que predomine4 Tipo erotoman'aco. 1ste su(tipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que otra persona est& enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor rom&ntico idealizado y a una unin espiritual, m&s que a la atraccin se+ual. 3recuentemente, la persona so(re la que recae esta con#iccin ocupa un status m&s ele#ado (p. ej., una persona famosa o un superior en el tra(ajo), pero puede ser un completo e+tra:o. ,on ha(ituales los intentos por contactar con el o(jeto de la idea delirante (mediante llamadas telefnicas, cartas, re"alos, #isitas e incluso #i"il&ndole y acech&ndole), aunque, a #eces, la idea delirante se mantiene en secreto. La mayora de los sujetos de este su(tipo en las muestras de po(lacin clnicas son mujeres, y la mayora de los sujetos de este su(tipo en las muestras de po(lacin forenses son #arones. Al"unos sujetos con este su(tipo, especialmente #arones, se #en en#ueltos en pro(lemas le"ales a causa de sus intentos por conse"uir el o(jeto de su idea delirante o de sus intentos por rescatarle$ de al")n peli"ro ima"inario. Tipo de %randiosidad. 1ste su(tipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es la con#iccin de tener al")n e+traordinario (aunque no reconocido) talento o intuicin, o de ha(er hecho un descu(rimiento importante. 0on menor frecuencia, el sujeto puede tener la idea delirante de mantener una relacin especial con al"uien importante (p. ej., un consejero del Bresidente) o de ser una persona importante (en cuyo caso la persona real puede ser #ista como un impostor). Las ideas delirantes "randiosas pueden tener un contenido reli"ioso (p. ej., la persona cree que ha reci(ido un mensaje especial de una di#inidad). Tipo celot'pico. 1ste su(tipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el cnyu"e o amante es infiel. 1sta creencia aparece sin nin")n moti#o y se (asa en inferencias errneas que se apoyan en peque:as prue(as$ (p. ej., ropas desarre"ladas o manchas en las s&(anas), que son "uardadas y utilizadas para justificar la idea delirante. 1l sujeto con esta idea delirante suele discutir con el cnyu"e o amante e intenta inter#enir en la infidelidad ima"inada (p. ej., coartando la li(ertad de mo#imientos del cnyu"e, si"ui!ndole en secreto, in#esti"ando al supuesto amante o a"rediendo al cnyu"e). Tipo persecutorio. 1ste su(tipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la creencia del sujeto de que est& siendo o(jeto de una conspiracin, es en"a:ado, espiado, se"uido, en#enenado o dro"ado, calumniado maliciosamente, perse"uido u o(struido en la consecucin de sus metas a lar"o plazo. Beque:as tri#ialidades pueden ser e+a"eradas y con#ertidas en el n)cleo de un sistema delirante. 3recuentemente, el n)cleo de la idea delirante es al"una injusticia que de(e ser remediada mediante una accin le"al (paranoia que rulante$), y la persona afectada puede enzarzarse en repetidos intentos por o(tener una satisfaccin apelando a los tri(unales y otras instituciones "u(ernamentales. Los sujetos con ideas delirantes de persecucin son a menudo resentidos e irrita(les y pueden reaccionar de forma #iolenta contra los que creen

que les est&n haciendo da:o. Tipo som0tico. 1ste su(tipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas delirantes som&ticas pueden presentarse de di#ersas formas. Las m&s ha(ituales son la con#iccin de que el sujeto emite un olor insoporta(le por la piel, la (oca, el recto o la #a"ina% que tiene una infestacin por insectos en o dentro de la piel% que tiene un par&sito interno% que al"unas partes del cuerpo tienen e#identes malformaciones o son feas (en contra de lo o(ser#a(le), o que hay partes del cuerpo (p. ej., el intestino "rueso) que no funcionan. Tipo mixto. 1ste su(tipo se aplica cuando no hay nin")n tema delirante que predomine. Tipo no especificado. 1ste su(tipo se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o cuando no est& descrita en los tipos especficos (p. ej., ideas autorreferenciales sin un componente importante de persecucin o "randeza).

Sntomas y trastornos asociados

,e pueden producir pro(lemas sociales, conyu"ales o la(orales como consecuencia de las ideas delirantes del trastorno delirante. 1n los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas autorreferenciales (p. ej., que acontecimientos casuales tienen un si"nificado especial). ,us interpretaciones de estos acontecimientos acostum(ran a ser consistentes con el contenido de las creencias delirantes. -uchos sujetos con trastorno delirante desarrollan un estado de &nimo irrita(le o disfrico, que normalmente puede interpretarse como una reaccin a sus creencias delirantes. Buede ha(er accesos de ira o comportamiento #iolento, en especial en los tipos persecutorio y celotpico. 1l sujeto puede enzarzarse en comportamientos liti"antes, que al"unas #eces conducen al en#o de cientos de cartas de protesta al "o(ierno y a los funcionarios judiciales, y a muchas comparecencias en los tri(unales. Bueden producirse pro(lemas le"ales en los tipos erotomanaco y celotpico de trastorno delirante. Los sujetos con trastorno delirante del tipo som&tico pueden #erse sometidos a prue(as y e+ploraciones m!dicas innecesarias. Los d!ficit auditi#os, los estresores psicosociales "ra#es (p. ej., la inmi"racin) y el status socioeconmico (ajo pueden predisponer al desarrollo del trastorno delirante. Bro(a(lemente los episodios depresi#os mayores se presentan con mayor frecuencia en los sujetos con trastorno delirante que en la po(lacin "eneral. Bor lo normal la depresin es relati#amente le#e y empieza tras el inicio de las creencias delirantes francas. 1l trastorno delirante puede asociarse al trastorno o(sesi#o.compulsi#o, al trastorno dismrfico y a los trastornos paranoide, esquizoide o por e#itacin de la personalidad.

Sntomas dependientes de la cultura y el sexo

Al e#aluar la posi(le presencia de un trastorno delirante de(e tenerse en cuenta la historia cultural y reli"iosa del sujeto. Al"unas culturas tienen creencias ampliamente difundidas y culturalmente aceptadas que pueden ser consideradas delirantes en otros conte+tos culturales. 1l contenido de las ideas delirantes tam(i!n #ara en diferentes culturas y su(culturas. Bro(a(lemente el trastorno delirante celotpico es m&s frecuente en #arones que en mujeres, pero no parece ha(er diferencias "en!ricas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante.

Prevalencia
1l trastorno delirante es relati#amente raro en el marco clnico y la mayora de los estudios su"ieren que el trastorno e+plica el 6.9H de los in"resos en hospitales psiqui&tricos. ,e carece de informacin precisa acerca de la pre#alencia de este trastorno en la po(lacin, pero la estimacin m&s alta es de alrededor del C,C@H. e(ido al inicio normalmente tardo, el ries"o de mor(ididad a lo lar"o de la #ida puede estar entre el C,C> y el C,6H.

Curso

?eneralmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o al"o despu!s, pero puede aparecer a una edad m&s temprana. 1l tipo persecutorio es el su(tipo m&s frecuente. 1l curso es muy #aria(le. 1l trastorno suele ser crnico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes. 1n otros casos puede ha(er lar"os perodos de remisin, se"uidos de recadas. <o o(stante, tam(i!n el trastorno puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recadas. Al"unos datos su"ieren que el tipo celotpico puede tener un mejor pronstico que el tipo persecutorio.

Patrn familiar
Al"unos estudios han encontrado que el trastorno delirante es m&s frecuente en familiares de sujetos con esquizofrenia de lo que sera espera(le por azar, mientras que otros estudios no han encontrado una relacin familiar entre el trastorno delirante y la esquizofrenia. 'ay datos que indican que los trastornos paranoide y por e#itacin de la personalidad pueden ser especialmente frecuentes entre los familiares (iol"icos de primer "rado de los sujetos con trastorno delirante.

Diagnstico diferencial
1l dia"nstico de trastorno delirante slo se esta(lece cuando la idea delirante no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia o a una enfermedad m!dica. *n delirium, una demenciao un trastorno psictico debido a enfermedad mdicapueden presentarse con sntomas que su"ieren un trastorno delirante. Bor ejemplo, las ideas delirantes persecutorias simples (p. ej., al"uien entra en mi ha(itacin por las noches y ro(a mi ropa$) en la fase inicial de una demencia tipo Alzheimer seran dia"nosticadas como una demencia tipo Alzheimer, con ideas delirantes. *n trastorno psictico inducido por sustancias, especialmente el de(ido a estimulantes como las anfetaminas o la cocana, puede ser trans#ersalmente id!ntico en su sintomatolo"a al trastorno delirante, pero, en "eneral, se diferencia por la relacin cronol"ica del consumo de la sustancia con el inicio y la remisin de las creencias delirantes. 1l trastorno delirante puede distin"uirse de la esquizofreniay del trastorno esquizofreniformepor la ausencia de los dem&s sntomas caractersticos de la fase acti#a de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones auditi#as o #isuales acusadas, ideas delirantes e+tra:as, len"uaje desor"anizado, comportamiento catatnico o "ra#emente desor"anizado, sntomas ne"ati#os). 0omparado con la esquizofrenia, el trastorno delirante suele producir menos deterioro de la acti#idad la(oral y social. Buede resultar difcil distin"uir los trastornos del estado de 0nimo con s'ntomas psicticos del trastorno delirante, porque los sntomas psicticos asociados a los trastornos del estado de &nimo suelen implicar la presencia de ideas delirantes no e+tra:as, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente lle#a asociados sntomas afecti#os. La distincin depende de la relacin temporal entre la alteracin afecti#a y las ideas delirantes y de la "ra#edad de los sntomas afecti#os. e(e realizarse el dia"nstico de trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos si las ideas delirantes se presentan e+clusi#amente durante episodios afecti#os. ,i (ien los sntomas depresi#os son frecuentes en el trastorno delirante, ha(itualmente son le#es, remiten en tanto que persisten los sntomas delirantes y no son tri(utarios de un dia"nstico independiente de trastorno del estado de &nimo. A #eces, sntomas afecti#os que cumplen totalmente los criterios para un episodio afecti#o est&n superpuestos a la alteracin delirante. 1l trastorno delirante slo puede dia"nosticarse si la duracin total de todos los episodios afecti#os si"ue siendo (re#e en relacin con la duracin total de la alteracin delirante. ,i los sntomas que cumplen los criterios para un episodio afecti#o est&n presentes durante una parte sustancial de la alteracin delirante (p. ej., el equi#alente delirante del trastorno esquizoafecti#o), entonces el dia"nstico apropiado es trastorno psictico no especificado, acompa:ado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado. Los sujetos con un trastorno psictico compartidopueden presentar sntomas

parecidos a los que se o(ser#an en el trastorno delirante, pero la alteracin tiene una etiolo"a y un curso caractersticos. 1n el trastorno psictico compartido las ideas delirantes aparecen en el conte+to de una relacin muy estrecha con otra persona, son formalmente id!nticas a las de esa otra persona y se aten)an o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psictico compartido es separado del sujeto con el trastorno psictico primario. 1l trastorno psictico brevese diferencia del trastorno delirante por el hecho de que los sntomas delirantes duran menos de 6 mes. Buede hacerse un dia"nstico de trastorno psictico no especificadosi no se dispone de informacin suficiente para ele"ir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicticos o para determinar si los sntomas presentes son pro#ocados por al"una sustancia o son la consecuencia de al"una enfermedad m!dica. Buede resultar difcil diferenciar la 2ipocondr'a (especialmente con poca conciencia de enfermedad) del trastorno delirante. 1n la hipocondra, el temor o la preocupacin de tener una enfermedad "ra#e se sostienen con una intensidad menor que en el trastorno delirante (p. ej., el sujeto puede contemplar la posi(ilidad de no tener la enfermedad temida). 1l trastorno dismrfico implica una preocupacin por al")n defecto ima"inario en el aspecto fsico. -uchos sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad menor que la delirante y reconocen que la #isin que tienen de su aspecto est& distorsionada. ,in em(ar"o, una proporcin si"nificati#a de los sujetos cuyos sntomas cumplen los criterios para el trastorno dismrfico sostienen sus creencias con una intensidad delirante. 0uando se cumplen los criterios para am(os trastornos, puede dia"nosticarse tanto un trastorno dismrfico como un trastorno delirante, tipo som&tico. A #eces es difcil esta(lecer los lmites entre el trastorno obsesivo8compulsivo(especialmente con poca conciencia de enfermedad) y el trastorno delirante. La capacidad de los sujetos con un trastorno o(sesi#o.compulsi#o para reconocer que las o(sesiones o las compulsiones son e+cesi#as o irrazona(les se da a lo lar"o de un continuum. 1l juicio de realidad puede perderse en al"unos sujetos y la o(sesin puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., la creencia de que uno ha causado la muerte de al"uien por el hecho de ha(erlo deseado). ,i las o(sesiones e#olucionan hacia creencias delirantes persistentes que representan una parte sustancial del cuadro clnico, puede ser adecuado realizar un dia"nstico adicional de trastorno delirante. 1n el trastorno paranoide de la personalidad , al contrario que en el trastorno delirante, no hay creencias delirantes persistentes o (ien definidas. ,iempre que una persona con un trastorno delirante ten"a un trastorno pre#io de la personalidad, el trastorno de la personalidad de(e re"istrarse en el 1je //, se"uido entre par!ntesis de premr(ido$.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

Los 0riterios ia"nsticos de /n#esti"acin de la 0/1.6C esta(lecen una duracin mnima de los sntomas de @ meses (a diferencia del ,-./M, ,-./// y ,-.///.P que tan slo requieren que !sta sea de 6 mes).

O(riterios para el dia%nstico de F22.0 Trastorno delirante [2 7.$#

A. /deas delirantes no e+tra:as (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la #ida real, como ser se"uido, en#enenado, infectado, amado a distancia o en"a:ado por el cnyu"e o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 6 mes de duracin. ;. <unca se ha cumplido el 0riterio A para la esquizofrenia. 4ota5 1n el trastorno delirante puede ha(er alucinaciones t&ctiles u olfatorias si est&n relacionadas con el tema delirante. 0. 1+cepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la acti#idad psicosocial no est& deteriorada de forma si"nificati#a y el comportamiento no es raro ni e+tra:o. . ,i se han producido episodios afecti#os simult&neamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido (re#e en relacin con la duracin de los perodos

delirantes. 1. La alteracin no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., una dro"a o un medicamento) o a enfermedad m!dica. Especificartipo (se asi"nan los si"uientes tipos en (ase al tema delirante que predomine)4 Tipo erotoman'aco5 ideas delirantes de que otra persona, en "eneral de un status superior, est& enamorada del sujeto Tipo de %randiosidad5 ideas delirantes de e+a"erado #alor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una di#inidad o una persona famosa Tipo celot'pico5ideas delirantes de que el compa:ero se+ual es infiel Tipo persecutorio5ideas delirantes de que la persona (o al"uien pr+imo a ella) est& siendo perjudicada de al"una forma Tipo som0tico5ideas delirantes de que la persona tiene al")n defecto fsico o una enfermedad m!dica Tipo mixto5ideas delirantes caractersticas de m&s de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de nin")n tema Tipo no especificado

F2".+x Trastorno psictico breve [2 +.+#

Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno psictico (re#e es una alteracin que comporta el inicio s)(ito de, por lo menos, uno de los si"uientes sntomas psicticos positi#os4 ideas delirantes, alucinaciones, len"uaje desor"anizado (p. ej., disperso o incoherente) o comportamiento catatnico o "ra#emente desor"anizado (0riterio A). *n episodio de esta alteracin dura por lo menos 6 da, pero menos de 6 mes, y el sujeto aca(a recuperando por completo el ni#el pre#io de acti#idad (0riterio ;). La alteracin no es atri(ui(le a un trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafecti#o o a esquizofrenia y no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., un alucin"eno) o a enfermedad m!dica (p. ej., hematoma su(dural) (0riterio 0).

Especificaciones
Bara el trastorno psictico (re#e pueden utilizarse las si"uientes especificaciones en (ase a la presencia o ausencia de factores estresantes precipitantes4 F2".+$ (on desencadenante9s: %rave9s:. ,e asi"na esta especificacin si los sntomas psicticos se presentan poco despu!s y en aparente respuesta a uno o m&s acontecimientos que, solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo conte+to cultural. 1n el ,-.///.P este tipo de trastorno psictico (re#e se denomina(a psicosis reacti#a (re#e$. 1l o los acontecimientos precipitantes pueden ser de cualquier estr!s importante, como la p!rdida de un ser querido o el trauma psicol"ico de un com(ate. Al"unas #eces es clnicamente difcil determinar si un estr!s especfico fue un precipitante o una consecuencia de la enfermedad. 1n estos casos, la decisin depender& de factores relacionados como la relacin temporal entre el estr!s y el inicio de los sntomas, de la informacin adicional acerca del ni#el de acti#idad pre#io al estr!s facilitada por el cnyu"e o al")n alle"ado y de la historia de respuestas similares a los acontecimientos estresantes en el pasado. F2".+0 6in desencadenante9s: %rave9s:. 1sta especificacin se asi"na si los sntomas psicticos no parecen ser una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo conte+to cultural. ;e inicio en el posparto. 1sta especificacin se asi"na si el inicio de los sntomas psicticos se produce en las primeras = semanas del posparto.

Sntomas y trastornos asociados

1s tpico que los sujetos con un trastorno psictico (re#e e+perimenten un "ran desorden emocional o una confusin a(rumadora, con r&pidas alternancias entre distintos estados afecti#os. Aunque (re#e, el ni#el de deterioro puede ser "ra#e y

puede ser necesaria la super#isin del sujeto para ase"urar que se cu(ren sus necesidades nutricionales e hi"i!nicas, y que est& prote"ido de las consecuencias del empo(recimiento del juicio, del deterioro co"nosciti#o o de los comportamientos deri#ados de las ideas delirantes. Barece ha(er un ries"o de mortalidad aumentado (con un ries"o especialmente alto de suicidio), en particular entre los sujetos m&s j#enes. Los trastornos de la personalidad pre#ios (p. ej., trastornos paranoide, histrinico, narcisista, esquizotpico o lmite de la personalidad) pueden predisponer al sujeto al desarrollo del trastorno.

Sntomas dependientes de la cultura

1s importante distin"uir los sntomas del trastorno psictico (re#e de los patrones de respuesta culturalmente admitidos. Bor ejemplo, en al"unas ceremonias reli"iosas un sujeto puede manifestar que oye #oces, pero !stas "eneralmente no persisten y no son consideradas como anormales por la mayora de los miem(ros de la comunidad a que pertenece esa persona.

Prevalencia
Los escasos datos de que se dispone su"ieren que el trastorno psictico (re#e es poco frecuente.

Curso
1l trastorno psictico (re#e puede aparecer en la adolescencia o el principio de la edad adulta, con una media de edad de inicio situada alrededor de los @C a:os. Bor definicin, un dia"nstico de trastorno psictico (re#e e+i"e la remisin total de todos los sntomas y un retorno al ni#el premr(ido de acti#idad dentro del mes de inicio de la alteracin. 1n al"unos sujetos la duracin de los sntomas psicticos es muy (re#e (p. ej., unos pocos das).

Patrn familiar
Al"unos datos su"ieren que el trastorno psictico (re#e puede estar relacionado con los trastornos del estado de &nimo, mientras que otros datos apuntan a que puede ser distinto tanto de la esquizofrenia como de los trastornos del estado de &nimo.

Diagnstico diferencial
*na "ran #ariedad de enfermedades m!dicas pueden presentarse con sntomas psicticos de corta duracin. ,e dia"nostica un trastorno psictico debido a enfermedad mdicao un delirium cuando en la historia clnica, la e+ploracin fsica o los an&lisis de la(oratorio hay datos su"erentes de que las ideas delirantes o las alucinaciones son un efecto fisiol"ico directo de una enfermedad m!dica especfica (p. ej., sndrome de 0ushin", tumor cere(ral) (#. p&". @6=). 1l trastorno psictico inducido por sustancias , el delirium inducido por sustanciasy la intoxicacin por sustanciasse distin"uen del trastorno psictico (re#e por el hecho de que la sustancia (p. ej., una dro"a, un medicamento o la e+posicin a un t+ico) se considera etiol"icamente relacionada con los sntomas psicticos (#. p&". @6D). Bara lle"ar a esta conclusin son )tiles los an&lisis de la(oratorio, como la deteccin de dro"as en la orina o la alcoholemia, y una historia pormenorizada del consumo de sustancias, con atencin especial a las relaciones temporales entre la toma de la sustancia y el inicio de los sntomas y a la naturaleza de la sustancia que se haya consumido. <o puede realizarse el dia"nstico de trastorno psictico (re#e si los sntomas psicticos son atri(ui(les a un episodio afectivo(p. ej., los sntomas psicticos se presentan e+clusi#amente durante un episodio depresi#o mayor, manaco o mi+to). ,i los sntomas psicticos persisten durante 6 mes o m&s, el dia"nstico ser& trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno del estado de 0nimo con s'ntomas psicticoso trastorno psictico no especificado, dependiendo de los dem&s sntomas del cuadro. 1l dia"nstico diferencial entre el trastorno psictico (re#e y el trastorno esquizofreniforme es difcil cuando los sntomas psicticos han remitido antes de 6 mes en respuesta a un tratamiento

farmacol"ico. Buesto que los episodios recidi#antes del trastorno psictico (re#e son raros, hay que prestar atencin a la posi(ilidad de que un trastorno recidi#ante (p. ej., trastorno (ipolar, e+acer(aciones a"udas recidi#antes de la esquizofrenia) sea la causa de cualquier episodio psictico recidi#ante. *n episodio de trastorno facticio3 con predominio de si%nos y s'ntomas psicol%icos, puede parecerse a un trastorno psictico (re#e, pero en estos casos hay prue(as de que los sntomas son producidos intencionadamente. 0uando la simulacin implica sntomas aparentemente psicticos, "eneralmente hay prue(as de que la enfermedad fue fin"ida con una finalidad comprensi(le. 1n al"unos sujetos con trastornos de la personalidad los factores psicosociales estresantes pueden pro#ocar perodos (re#es y de sntomas psicticos. Qstos suelen ser transitorios y no tri(utarios de un dia"nstico independiente. ,i los sntomas psicticos persisten durante por lo menos 6 da, puede ser adecuado realizar el dia"nstico adicional de trastorno psictico (re#e.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

La 0/1.6C propone un sistema (astante complicado para tipificar los trastornos psicticos (re#es. 1sta clasificacin contiene criterios dia"nsticos distintos para cuatro trastornos psicticos (re#es especficos, que difieren entre s en el tipo de sntomas (p. ej., con o sin sntomas de esquizofrenia) y en el curso (p. ej., si los sntomas psicticos #aran r&pidamente de tipo e intensidad$ o no lo hacen. Adem&s, la m&+ima duracin de estos episodios psicticos (re#es #ara en funcin del tipo de sntomas (es decir, 6 mes para los sntomas parecidos a los de la esquizofrenia y @ meses para los sntomas predominantemente delirantes). 1n cam(io, el ,-./M propone un )nico conjunto de criterios dia"nsticos y una duracin m&+ima de 6 mes.

O(riterios para el dia%nstico de F2".+x Trastorno psictico breve [2 +.+#

A. Bresencia de uno (o m&s) de los sntomas si"uientes4 (6) ideas delirantes (9) alucinaciones (@) len"uaje desor"anizado (p. ej., disperso o incoherente) (=) comportamiento catatnico o "ra#emente desor"anizado
4ota5<o incluir un sntoma si es un patrn de respuesta culturalmente admitido.

;. La duracin de un episodio de la alteracin es de al menos 6 da, pero inferior a 6 mes, con retorno completo al ni#el premr(ido de acti#idad. 0. La alteracin no es atri(ui(le a un trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafecti#o o a esquizofrenia y no es de(ido a los efectos fisiol"icos directos de una sustancia (p. ej., una dro"a, un medicamento) o de una enfermedad m!dica. "odificacin basada en tipo: .+$ (on desencadenante9s: %rave9s: (psicosis reacti#a (re#e)4 si los sntomas psicticos se presentan poco despu!s y en aparente respuesta a uno o m&s acontecimientos que, solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo conte+to cultural. .+0 6in desencadenante9s: %rave9s:5si los sntomas psicticos no se presentan poco despu!s o no parecen una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo conte+to cultural. Especificar si: ;e inicio en el posparto5si el inicio se produce en las primeras = semanas del posparto 7Bara 0/1.2.-0 especificar adem&s si (on desencadenante9s: %rave9s:y 6in desencadenante9s: %rave9s:.8

F2) Trastorno psictico compartido %folie & deux'[2 7."#

Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno psictico compartido $folie % deux&consiste en una idea delirante que se desarrolla en un sujeto implicado en una relacin estrecha con otra persona (que suele denominarse inductor$ o caso primario$) que padece un trastorno psictico con ideas delirantes (0riterio A). 1l sujeto pasa a compartir las creencias delirantes del caso primario en parte o en su totalidad (0riterio ;). La idea delirante no se e+plica mejor por la presencia de otro trastorno psictico (p. ej., esquizofrenia) ni de un trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos y no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., anfetamina) o a una enfermedad m!dica (p. ej., tumor cere(ral) (0riterio 0). Bro(a(lemente, el dia"nstico m&s frecuente del caso primario es esquizofrenia, aunque otros posi(les dia"nsticos son un trastorno delirante o un trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos. 1l contenido de las creencias delirantes compartidas depender& del dia"nstico del caso primario y puede incluir creencias delirantes relati#amente e+tra:as (p. ej., que una potencia e+tranjera hostil est& introduciendo radiaciones en casa del sujeto, lo que le produce indi"estin y diarrea), ideas delirantes con"ruentes con el estado de &nimo (p. ej., que el caso primario #a a reci(ir pr+imamente un contrato de 9 millones de dlares para hacer una pelcula, lo que #a a permitir que la familia se compre una casa mucho mayor y con piscina), a las ideas delirantes no e+tra:as caractersticas del trastorno delirante (p. ej., el 3;/ ha inter#enido el tel!fono y si"ue a los familiares cuando salen de casa). <ormalmente, el caso primario en el trastorno psictico compartido es el dominante en la relacin y, "radualmente, impone el sistema delirante a la se"unda persona, m&s pasi#a e inicialmente sana. 0on frecuencia, los sujetos que lle"an a compartir las creencias delirantes son familiares o el cnyu"e y han #i#ido durante lar"o tiempo con el caso primario, al"unas #eces en un relati#o aislamiento social. ,i la relacin con el caso primario es interrumpida, las creencias delirantes del otro sujeto suelen disminuir o incluso lle"an a desaparecer. A pesar de que lo m&s corriente es que se den en relaciones entre slo dos personas, el trastorno psictico compartido puede presentarse en un n)mero mayor de indi#iduos, especialmente en situaciones familiares en las que uno de los padres es el caso primario y los hijos adoptan las creencias delirantes del pro"enitor en "rado #aria(le. 1s raro que los sujetos afectados por este trastorno (usquen tratamiento y suelen llamar la atencin de los clnicos cuando reci(e tratamiento el caso primario.

Sntomas y trastornos asociados

Al mar"en de las creencias delirantes, en el trastorno psictico compartido no suelen darse otros aspectos raros o inha(ituales en el comportamiento. 1l deterioro suele ser menor en el sujeto con el trastorno psictico compartido que en el caso primario.

Prevalencia
'ay muy poca informacin sistem&tica disponi(le so(re la pre#alencia del trastorno psictico compartido. 1ste trastorno es raro en el marco clnico, aunque se ha se:alado que al"unos casos pasan desaperci(idos. Al"unos datos su"ieren que el trastorno psictico compartido es al"o m&s frecuente en las mujeres.

Curso
<o se sa(e demasiado acerca de la edad de inicio ha(itual en el trastorno psictico compartido, pero parece que es muy #aria(le. ,i no se inter#iene, el curso acostum(ra a ser crnico, porque este trastorno es m&s frecuente que se presente en relaciones prolon"adas y resistentes al cam(io. 0on la separacin del caso primario, las creencias delirantes de los sujetos #an desapareciendo, unas #eces con rapidez y otras m&s lentamente.

Diagnstico diferencial
1l dia"nstico del trastorno psictico compartido slo se esta(lece cuando la idea delirante no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia o a una

enfermedad m!dica. 1l dia"nstico diferencial no suele ser un pro(lema, porque la historia de una estrecha relacin con el caso primario y la similitud de las ideas delirantes entre los dos indi#iduos slo se da en el trastorno psictico compartido. 1n la esquizofrenia, el trastorno delirante, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de 0nimo con s'ntomas psicticos no hay una relacin estrecha con una persona dominante que ten"a un trastorno psictico y comparta creencias delirantes parecidas, o, si hay tal persona, los sntomas psicticos normalmente preceden el inicio de cualquier idea delirante compartida. 1n casos raros un sujeto puede presentarse con lo que parece ser un trastorno psictico compartido, pero las ideas delirantes no desaparecen cuando el sujeto es separado del caso primario. 1n este caso pro(a(lemente sea adecuado pensar en el dia"nstico de otro trastorno psictico.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

Las definiciones de la 0/1.6C y del ,-./M para este trastorno son id!nticas. 1n la 0/1.6C, esta entidad #iene reco"ida con el nom(re de trastorno delirante inducido. .

O(riterios para el dia%nstico de F2) Trastorno psictico compartido [2 7."#

A. ,e desarrolla una idea delirante en un sujeto en el conte+to de una relacin estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante esta(lecida. ;. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tena la idea delirante. 0. La alteracin no se e+plica mejor por la presencia de otro trastorno psictico (p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos, y no es de(ida a los efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., una dro"a, un medicamento) o a una enfermedad m!dica.

Trastorno psictico debido a enfermedad mdica

Caractersticas diagnsticas
Las caractersticas esenciales del trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica son las alucinaciones y las ideas delirantes que se consideran de(idas a los efectos fisiol"icos directos de una enfermedad m!dica (0riterio A). 1n la historia clnica, la e+ploracin fsica o los hallaz"os de la(oratorio de(en e+istir prue(as de que las ideas delirantes o las alucinaciones son la consecuencia fisiol"ica directa de una enfermedad m!dica (0riterio ;). La alteracin psictica no se e+plica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., los sntomas no son una respuesta psicol"ica a una enfermedad m!dica "ra#e, en cuyo caso el dia"nstico apropiado sera trastorno psictico (re#e, con desencadenante "ra#e) (0riterio 0). <o se esta(lece el dia"nstico si la alteracin aparece e+clusi#amente en el transcurso de un delirium (0riterio ). Tampoco se esta(lece el dia"nstico de trastorno psictico de(ido a una enfermedad m!dica si las ideas delirantes aparecen e+clusi#amente en el transcurso de una demencia tipo Alzheimer o en una demencia #ascular, en cuyo caso se dia"nostica una demencia tipo Alzheimer o una demencia #ascular del su(tipo con ideas delirantes. Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad sensorial (p. ej., #isuales, olfati#as, "ustati#as, t&ctiles o auditi#as), pero es pro(a(le que ciertos factores etiol"icos desencadenen fenmenos alucinatorios especficos. Las alucinaciones olfati#as, especialmente las que implican el olor de "oma quemada u otros olores desa"rada(les, son muy su"erentes de epilepsia del l(ulo temporal. Las alucinaciones pueden ser simples o amorfas, o muy complejas y or"anizadas, dependiendo de los factores etiol"icos, las condiciones am(ientales, la naturaleza y la localizacin de la lesin causada al sistema ner#ioso central y de la respuesta reacti#a al deterioro. 1n "eneral, no se esta(lece el dia"nstico de trastorno psictico de(ido a enfemedad m!dica si el sujeto conser#a el juicio de realidad para la alucinacin y se da cuenta de que las e+periencias percepti#as son causadas por la enfermedad m!dica. Las ideas delirantes pueden ser de temas muy di#ersos, incluidos los som&ticos, "randiosos, reli"iosos y, lo que es m&s frecuente,

persecutorios. 1n al"unos casos, las ideas delirantes reli"iosas se asocian especficamente con la epilepsia del l(ulo temporal. Los sujetos con lesiones cere(rales parietales derechas pueden desarrollar un sndrome de omisin contralateral, en el que pueden no reconocer partes de su propio cuerpo hasta un e+tremo delirante. <o o(stante, las asociaciones entre ideas delirantes y enfermedades m!dicas concretas parecen ser menos especficas de lo que lo son en el caso de las alucinaciones. Bara determinar si el trastorno psictico es de(ido a una enfermedad m!dica, el clnico tiene, en primer lu"ar, que esta(lecer claramente la presencia de dicha enfermedad m!dica. Adem&s, hay que esta(lecer que la alteracin psictica est& etiol"icamente relacionada con la enfermedad m!dica a tra#!s de un mecanismo fisiol"ico. Bara poder hacer esta afirmacin es necesario efectuar una e#aluacin cuidadosa y completa de m)ltiples factores. Aunque no hay normas infali(les para determinar cu&ndo es etiol"ica la relacin entre el trastorno psictico y la enfermedad m!dica, e+isten al"unas orientaciones que sir#en de orientacin. *na consideracin es la presencia de una asociacin temporal entre el inicio, la e+acer(acin o la remisin de la enfermedad m!dica y la del trastorno psictico. *na se"unda consideracin es la presencia de sntomas atpicos en un trastorno psictico primario (p. ej., edad de inicio atpica o presencia de alucinaciones #isuales u olfati#as). 1n la e#aluacin de una situacin determinada, puede ser de ayuda la (i(lio"rafa que trata de los tipos de asociacin directa entre la enfermedad m!dica y el desarrollo de los sntomas psicticos. Adem&s, el clnico de(e considerar si la alteracin se e+plica mejor por la presencia de un trastorno psictico primario, un trastorno inducido por sustancias u otro trastorno mental primario (p. ej., trastorno adaptati#o). 1ste aspecto se comenta con mayor detalle en la seccin Trastornos mentales de(idos a enfermedad m!dica$ (#. p&". 6D6).

Subtipos
Buede usarse uno de los si"uientes su(tipos para indicar los sntomas predominantes. ,i hay ideas delirantes y alucinaciones, se codificar& lo que predomine4 F0&.2 (on ideas delirantes [2 ".+$#. ,e usa este su(tipo si predominan las ideas delirantes. F0&.0 (on alucinaciones [2 ".+2#. ,e usa este su(tipo si predominan las alucinaciones.

Procedimiento de tipificacin

Al re"istrar el dia"nstico de un trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica, el clnico de(e anotar en primer lu"ar la e+istencia de un trastorno psictico, lue"o ha de identificar la enfermedad m!dica que se considera causa del trastorno y, finalmente, el cdi"o adecuado para indicar el sntoma predominante de presentacin en el 1je / (p. ej., trastorno psictico de(ido a tiroto+icosis, con alucinaciones). 1l cdi"o dia"nstico en el 1je / se selecciona (as&ndose en el su(tipo4 3C5.9 para el trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica, con ideas delirantes 792@.K68, y 3C5.C para el trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica, con alucinaciones 792@.K98. Tam(i!n hay que anotar en el 1je /// el cdi"o de la enfermedad m!dica (p. ej., 1C>.2 Tiroto+icosis).

Enfermedades m(dicas asociadas

,on di#ersas las enfermedades m!dicas que pueden causar sntomas psicticos, entre las que se incluyen enfermedades neurol"icas (p. ej., neoplasias, enfermedad #ascular cere(ral, enfermedad de 'untin"ton, epilepsia, lesin del ner#io auditi#o, sordera, mi"ra:a, infecciones del sistema ner#ioso central), enfermedades endocrinas (p. ej., hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hipofuncin suprarrenal), enfermedades meta(licas (p. ej., hipo+ia, hipercapnia, hipo"lucemia), alteraciones del equili(rio hidroelectroltico, enfermedades hep&ticas o renales y trastornos autoinmunes con afectacin del sistema ner#ioso central (p. ej., lupus eritematoso sist!mico). Las enfermedades neurol"icas que m&s se asocian a la aparicin de ideas delirantes son las que afectan las estructuras

su(corticales o del l(ulo temporal. Los hallaz"os de la e+ploracin fsica o las prue(as de la(oratorio son reflejo de la enfermedad m!dica causante del cuadro.

Diagnstico diferencial
Las alucinaciones y las ideas delirantes son ha(ituales en el conte+to de un delirium% sin em(ar"o, no se realiza un dia"nstico independiente de trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica si la alteracin aparece e+clusi#amente en el transcurso de un delirium. 1n el caso de que las ideas delirantes aparezcan en el transcurso de una demencia tipo <lz2eimero de una demencia vascular, se esta(lece el dia"nstico de demencia tipo Alzheimer o demencia #ascular del su(tipo con ideas delirantes y no se esta(lece un dia"nstico independiente de trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica. <ormalmente, si el cuadro incluye una mezcla de tipos diferentes de sntomas (p. ej., psicticos y de ansiedad), el dia"nstico es trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica, porque en estos casos ha(itualmente predominan los sntomas psicticos en el cuadro clnico. ,i hay prue(as de consumo reciente o prolon"ado de al"una sustancia (incluyendo medicamentos con efectos psicotrpicos), o de a(stinencia de sustancias, o de e+posicin a un t+ico (p. ej., into+icacin por L, , a(stinencia de alcohol), hay que considerar el posi(le trastorno psictico inducido por sustancias . Buede ser )til realizar una deteccin de dro"as en la orina o la san"re u otras prue(as de la(oratorio adecuadas. Los sntomas que se presentan durante o poco despu!s (en un perodo de = semanas) de una into+icacin o a(stinencia de al"una sustancia pueden ser muy su"erentes de un trastorno psictico inducido por sustancias, dependiendo del tipo, la duracin o la cantidad de la sustancia que se haya usado. ,i el clnico se ha cerciorado de que la alteracin es de(ida tanto a enfermedad m!dica como al consumo de al"una sustancia, pueden realizarse am(os dia"nsticos (trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica y trastorno psictico inducido por sustancias). 1l trastorno psictico de(ido a enfermedad ha de distin"uirse de un trastorno psictico primario(p. ej., esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno esquizoafecti#o) o de un trastorno primario del estado de &nimo con sntomas psicticos. 1n el trastorno psictico primario y en el trastorno primario del estado de &nimo con sntomas psicticos no puede demostrarse la e+istencia de nin"una enfermedad m!dica asociada de una forma etiol"ica directa a tra#!s de mecanismos fisiol"icos. La edad tarda de inicio (p. ej., la aparicin de ideas delirantes por primera #ez en un sujeto de m&s de @> a:os) y la ausencia de antecedentes personales o familiares de esquizofrenia o de trastorno delirante su"ieren la con#eniencia de una e#aluacin completa para descartar el dia"nstico de un trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica. Las alucinaciones auditi#as que implican #oces que pronuncian frases complejas son m&s caractersticas de la esquizofrenia que del trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica. 1n cam(io, otros tipos de alucinaciones (#isuales, olfatorias) indican normalmente la e+istencia de un trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica o de un trastorno psictico inducido por sustancias. ,e dia"nostica trastorno psictico no especificado cuando el clnico no puede determinar si la alteracin psictica es primaria, inducida por sustancias o de(ida a enfermedad m!dica. Las alucinaciones 2ipna%%icas e 2ipnopmpicas pueden presentarse en sujetos sin nin")n trastorno mental, pero slo se dan al dormirse o al despertarse.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

1ste trastorno #iene reco"ido en la 0/1.6C como alucinosis or"&nica o trastorno delirante or"&nico, dependiendo del tipo de presentacin clnica.

O(riterios para el dia%nstico de F0&.x Trastorno psictico

debido a= %indicar enfermedad m(dica'[2 ".xx#

A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas. ;. A partir de la historia clnica, la e+ploracin fsica o las prue(as de la(oratorio, hay prue(as de que la alteracin es un efecto fisiol"ico directo de una enfermedad m!dica. 0. La alteracin no se e+plica mejor por la presencia de otro trastorno mental. . La alteracin no aparece e+clusi#amente en el transcurso de un delirium. "di!o basado en el sntoma predominante: .2 (on ideas delirantes5 si predominan las ideas delirantes 7Bara 0/1.2.-0 .+$ (on ideas delirantes8 .0 (on alucinaciones5si predominan las alucinaciones 7Bara 0/1.2.-0 .+2 (on alucinaciones8
4ota de codificacin5 ,e de(e incluir el nom(re de la enfermedad m!dica en el 1je /, por ejemplo, 3C5.9 Trastorno psictico de(ido a neoplasia pulmonar mali"na, con ideas delirantes 792@.K68% codificar tam(i!n la enfermedad m!dica en el 1je ///. 4ota de codificacin5 ,i, como parte de una demencia pre#ia, se presentan ideas delirantes, indicar las ideas delirantes codificando, si es posi(le, el su(tipo de demencia, por ejemplo, 3CC.66 emencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con ideas delirantes 792C.9C8.

Trastorno psictico inducido por sustancias Caractersticas

diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno psictico inducido por sustancias es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (0riterio A) que se consideran efectos fisiol"icos directos de al"una sustancia (p. ej., una dro"a, medicamento o e+posicin a un t+ico) (0riterio ;). <o se incluyen las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son pro#ocadas por una sustancia, ya que !stas de(en dia"nosticarse como into+icacin por sustancias o a(stinencia de sustancias, con la especificacin de si hay o no alteraciones percepti#as. La alteracin no se e+plica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por sustancias (0riterio 0). <o se esta(lece el dia"nstico si los sntomas psicticos slo aparecen en el transcurso de un delirium (0riterio ). 1ste dia"nstico de(e realizarse en lu"ar del de into+icacin por sustancias o a(stinencia slo si los sntomas son e+cesi#os en relacin con los ha(itualmente asociados con el sndrome de into+icacin o de a(stinencia, y cuando los sntomas son de suficiente "ra#edad como para merecer atencin clnica independiente. Bara un comentario m&s e+tenso so(re los trastornos relacionados con sustancias, #!ase la p&"ina 6K6. 1l trastorno psictico inducido por sustancias se distin"ue de un trastorno psictico primario teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores. 1n cuanto a las dro"as de a(uso, tiene que ha(er prue(as de into+icacin o a(stinencia en la historia clnica, la e+ploracin fsica o los hallaz"os de la(oratorio. Los trastornos psicticos inducidos por sustancias slo se producen en asociacin con estados de into+icacin o a(stinencia, mientras que los trastornos psicticos primarios pueden preceder el inicio del consumo de la sustancia o pueden producirse tras lar"os perodos de a(stinencia. *na #ez iniciados, los sntomas psicticos pueden continuar mientras contin)e el consumo de la sustancia. e(ido a que en al"unas sustancias el sndrome de a(stinencia puede aparecer con relati#o retraso, el inicio de los sntomas psicticos puede darse hasta = semanas despu!s del a(andono de la sustancia. Ltra consideracin es la referente a la presencia de caractersticas atpicas para un trastorno psictico primario (p. ej., edad de inicio o curso atpicos). Bor ejemplo, la aparicin por primera #ez de ideas delirantes en una persona mayor de @> a:os, sin una historia conocida de un trastorno psictico primario, de(e alertar al clnico so(re la posi(ilidad de que se encuentre ante un trastorno psictico inducido por sustancias. /ncluso la historia pre#ia de un trastorno psictico primario no descarta la posi(ilidad de un trastorno psictico inducido por sustancias. ,e ha su"erido que 2 de cada 6C alucinaciones no auditi#as son producto de un trastorno psictico inducido por sustancias o de un trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica. Bor el contrario, los factores que su"ieren que los sntomas psicticos son atri(ui(les a un trastorno psictico primario

incluyen la persistencia de los sntomas psicticos durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 6 mes) tras el final de la into+icacin o la a(stinencia de la sustancia, la aparicin de sntomas que son claramente e+cesi#os en relacin con lo que ca(ra esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin del uso, o una historia de trastornos psicticos primarios recidi#antes. /ncluso en una persona con into+icacin o a(stinencia se han de tener en cuenta otras posi(les causas de sntomas psicticos, ya que los pro(lemas por consumo de sustancias no son raros entre las personas con trastornos psicticos (presumi(lemente) no inducidos por sustancias.

Subtipos y especificaciones
Bueden emplearse los si"uientes su(tipos para indicar el sntoma predominante en el cuadro. ,i hay ideas delirantes y alucinaciones, se de(e codificar lo que predomine4 (on ideas delirantes. 1ste su(tipo se emplea si predominan las ideas delirantes. (on alucinaciones. 1ste su(tipo se emplea si predominan las alucinaciones. 1l conte+to en el que se hayan iniciado los sntomas psicticos puede indicarse utilizando las especificaciones si"uientes4 ;e inicio durante la intoxicacin. ,e de(e usar esta especificacin si se cumplen los criterios para la into+icacin por la sustancia y si los sntomas aparecen durante el sndrome de into+icacin. ;e inicio durante la abstinencia. ,e de(e usar esta especificacin si se cumplen los criterios para la a(stinencia de la sustancia y si los sntomas aparecen durante o poco despu!s del sndrome de a(stinencia.

Procedimiento de tipificacin
1n cada caso de trastorno psictico inducido por sustancias se indica el nom(re de la sustancia especfica (p. ej., cocana, metilfenidato, de+ametasona) que presuntamente est& pro#ocando los sntomas psicticos. 1l cdi"o dia"nstico se selecciona a partir de la relacin de sustancias que se proporciona con los criterios. Bara las sustancias que no encajen en nin"una de las clases (p. ej., de+ametasona), se de(e utilizar el cdi"o para otras sustancias$. 1l cdi"o para cada uno de los trastornos psicticos inducidos por sustancias depende del tipo de sustancia y de si el cuadro est& dominado por las ideas delirantes o las alucinaciones. 1l nom(re del trastorno (p. ej., trastorno psictico inducido por cocana, trastorno psictico inducido por metilfenidato) #a se"uido por el su(tipo que indica el tipo de presentacin sintom&tica predominante y de la especificacin que indica el conte+to en el que aparecen los sntomas (p. ej., 36=.>6 Trastorno psictico inducido por cocana, con ideas delirantes, de inicio durante la into+icacin 7929.668% 362.>9 trastorno psictico inducido por fenciclidina, con alucinaciones, de inicio durante la into+icacin 7929.698). 0uando se considera que hay m&s de una sustancia que desempe:a un papel si"nificati#o en el desarrollo de los sntomas psicticos, de(e re"istrarse cada una de ellas por separado. ,i se considera que una sustancia es el factor etiol"ico, pero no se sa(e de qu! sustancia o clase de sustancias se trata, se utilizar& la cate"ora 362.>6 Trastorno psictico inducido por una sustancia desconocida, con ideas delirantes 7929.668, o 362.>9 Trastorno psictico inducido por una sustancia desconocida, con alucinaciones 7929.698.

Sustancias especficas

Los trastornos psicticos pueden presentarse en asociacin con la intoxicacinpor las si"uientes clases de sustancias4 alcohol% alucin"enos% anfetaminas y sustancias de accin similar% "annabis% cocana% fenciclidina y sustancias de accin similar% inhalantes% opi&ceos (meperidina)% sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas. Los trastornos psicticos pueden presentarse en asociacin con la abstinenciade las si"uientes clases de sustancias4 alcohol% sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas. 1l inicio del trastorno #ara considera(lemente dependiendo de la sustancia. Bor ejemplo, fumar una dosis alta de cocana puede producir psicosis al ca(o de pocos minutos, mientras que son necesarios #arios das o incluso hasta semanas de consumo de dosis altas de alcohol o sedantes para producir psicosis. Las alucinaciones pueden

presentarse en cualquier modalidad. 1n el trastorno psictico inducido por el alcohol, con alucinaciones, de inicio durante la a(stinencia, las alucinaciones ##idas, persistentes y desa"rada(les aparecen poco despu!s del cese o la reduccin de la in"esta de alcohol (en =K horas). 1ste trastorno slo se presenta despu!s de in"estas prolon"adas e intensas de alcohol en personas que aparentemente tienen una dependencia del alcohol. Las alucinaciones auditi#as son las ha(ituales #oces, pero tam(i!n pueden ha(er alucinaciones #isuales o t&ctiles. Los trastornos psicticos inducidos por la into+icacin por anfetamina y cocana comparten caractersticas clnicas. Las ideas delirantes de persecucin pueden aparecer poco despu!s del consumo de anfetamina o de simpaticomim!ticos de accin similar. La alucinacin de lar#as o "usanos que pululan por la piel o de(ajo de !sta (formicacin) puede conducir al rascado y a producir e+tensas escoriaciones de la piel. 1l trastorno psictico inducido por "annabispuede aparecer poco despu!s del consumo de "annabisy normalmente implica la presencia de ideas delirantes de persecucin. Aparentemente, este trastorno es poco frecuente. Buede ha(er una marcada ansiedad, la(ilidad emocional, despersonalizacin y amnesia posterior para el episodio. <ormalmente, el trastorno remite en 6 da, pero a #eces dura al"unos das. Las alucinaciones asociadas con la into+icacin por "annabisson poco frecuentes e+cepto cuando se alcanzan ni#eles san"uneos altos. A #eces, los trastornos psicticos inducidos por sustancias no se resuel#en con rapidez al retirar el a"ente que los causa. ,e ha compro(ado que sustancias como las anfetaminas, la fenciclidina y la cocana pro#ocan estados psicticos temporales que al"unas #eces persisten durante semanas o incluso m&s, a pesar de retirar el a"ente causal y de instaurar un tratamiento con neurol!pticos. /nicialmente, estos casos pueden ser difciles de diferenciar de los trastornos psicticos no inducidos por sustancias. Al"unos medicamentos pro#ocan sntomas psicticos, y entre ellos se incluyen anest!sicos y anal"!sicos, a"entes anticolin!r"icos, anticon#ulsi#antes, antihistamnicos, antihipertensi#os y medicamentos cardio#asculares, antimicro(ianos y antiparEinsonianos, a"entes quimioter&picos (p. ej., ciclosporina y procar(acina), corticosteroides, medicamentos "astrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos de li(re dispensacin (p. ej., fenilefrina, seudoefedrina), antidepresi#os y disulfiram. Los t+icos que se han relacionado con la produccin de sntomas psicticos incluyen anticolinesterasa, insecticidas or"anofosforados, "ases ner#iosos, mon+ido de car(ono, di+ido de car(ono y sustancias #ol&tiles como com(usti(les o pintura.

Diagnstico diferencial
Rnicamente se de(e realizar un dia"nstico de trastorno psictico inducido por sustancias en lu"ar de un dia"nstico de intoxicacin por sustanciaso de abstinencia de sustancias cuando los sntomas psicticos sean e+cesi#os en relacin con los ha(itualmente asociados a los sndromes de into+icacin o a(stinencia, y cuando los sntomas sean de suficiente "ra#edad como para merecer atencin clnica independiente. Los sujetos into+icados por estimulantes, "annabis, el opi&ceo meperidina o la fenciclidina, o (ien quienes est!n realizando una retirada de alcohol o sedantes, pueden e+perimentar percepciones alteradas (luces centelleantes, sonidos, ilusiones #isuales) que reconocen como efectos de la dro"a. ,i el juicio de realidad de estas e+periencias permanece intacto (p. ej., el sujeto reconoce que la percepcin est& inducida por la sustancia y no la cree cierta ni act)a en (ase a ella), el dia"nstico no es trastorno psictico inducido por sustancias. 1n su lu"ar, el dia"nstico ser& intoxicacin por o abstinencia de sustancias3 con alteraciones perceptivas (p. ej., into+icacin por cocana, con alteraciones percepti#as). Los flas#bac's alucinatorios que pueden aparecer lar"o tiempo despu!s de ha(er dejado de usar alucin"enos son dia"nosticados como trastorno perceptivo persistente por alucin%enos (#. p&". 96@). Adem&s, si los sntomas psicticos inducidos por sustancias aparecen e+clusi#amente en el transcurso de un delirium, como ocurre en al"unas formas de a(stinencia de alcohol, los sntomas psicticos son considerados un sntoma asociado al delirium y no se dia"nostica por separado.

1l trastorno psictico inducido por sustancias se diferencia de un trastorno psictico primario por el hecho de considerar que hay una sustancia que est& etiol"icamente relacionada con los sntomas (#. p&". @6D). *n trastorno psictico inducido por sustancias de(ido a un tratamiento prescrito por una enfermedad mental o m!dica "eneral de(e iniciarse mientras el sujeto est& tomando la medicacin (o durante la retirada si es que hay un sndrome de a(stinencia asociado a dicha medicacin). *na #ez que el tratamiento ha sido interrumpido, los sntomas psicticos normalmente remiten al ca(o de unos das o de al"unas semanas (dependiendo de la #ida media de la sustancia y de la e+istencia de un sndrome de a(stinencia). ,i los sntomas persisten m&s all& de = semanas, hay que considerar otras posi(les causas de los sntomas psicticos. Buesto que los sujetos con enfermedad es m!dicas suelen tomar medicamentos para estas enfermedades, el clnico de(e considerar la posi(ilidad de que los sntomas psicticos est!n causados por las consecuencias psicol"icas de la enfermedad m!dica m&s que por la medicacin, en cuyo caso se dia"nostica trastorno psictico debido a enfermedad mdica . 3recuentemente, la historia clnica proporciona la principal (ase para lle"ar a esta conclusin. A #eces es necesario un cam(io en el tratamiento de la enfermedad m!dica (p. ej., cam(io o interrupcin del medicamento) para determinar si el medicamento es el a"ente causal. ,i el clnico ha compro(ado que la alteracin es de(ida tanto a enfermedad m!dica como al consumo de una sustancia, de(en realizarse am(os dia"nsticos (p. ej., trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica y trastorno psictico inducido por sustancias). 0uando no hay datos suficientes para determinar si los sntomas psicticos son inducidos por sustancias (incluido un medicamento) o de(idos a enfermedad m!dica, o si son primarios (p. ej., no inducidos por sustancias ni de(idos a enfermedad m!dica), se ha(lar& de trastorno psictico no especificado.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE !"

La 0/1.6C di#ide este trastorno en dos cate"oras4 36+.> (trastorno psictico de(ido al consumo de sustancias psicoacti#as) si los sntomas psicticos aparecen durante las primeras 9 semanas de consumo, y 36+.D> (trastorno psictico de inicio tardo de(ido al consumo de sustancias psicoacti#as) si !stos aparecen entre las 9 y las 5 semanas de ha(erse iniciado el consumo. Adem&s, los 0riterios ia"nsticos de /n#esti"acin de la 0/1.6C para el 36+.> e+i"en una duracin m&+ima de 5 meses.

O(riterios para el dia%nstico de trastorno psictico inducido por sustancias

A. Alucinaciones o ideas delirantes. 4ota5<o incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son pro#ocadas por la sustancia. ;. A partir de la historia clnica, la e+ploracin fsica o los e+&menes de la(oratorio, hay prue(as de (6) o (9)4 (6) los sntomas del 0riterio A aparecen durante o en el mes si"uiente a una into+icacin por o a(stinencia de sustancias (9) el consumo de un medicamento est& etiol"icamente relacionado con la alteracin 0. La alteracin no se e+plica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por sustancias. Las prue(as de que los sntomas no son atri(ui(les a un trastorno psictico no inducido por sustancias pueden ser las si"uientes4 los sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento)% los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 6 mes) tras la a(stinencia a"uda o la into+icacin "ra#e, o son claramente e+cesi#os en relacin con lo que ca(ra esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso, o hay otros datos que su"ieren la e+istencia de un trastorno psictico no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recidi#antes no relacionados con sustancias). . La alteracin no aparece e+clusi#amente en el transcurso de un delirium.

4ota5 e(e realizarse este dia"nstico en lu"ar del dia"nstico de into+icacin por sustancias o a(stinencia de sustancias )nicamente si los sntomas son e+cesi#os en relacin con los ha(itualmente asociados al sndrome de into+icacin o a(stinencia y cuando los sntomas son de suficiente "ra#edad como para merecer atencin clnica independiente.

"di!o para el trastorno psictico inducido por sustancia especfica: 36C.>6 Alcohol, con ideas delirantes 7926.>8% 36C.>9 Alcohol, con alucinaciones 7926.@8% 365.>6 Alucin"enos, con ideas delirantes 7929.668% 365.>9 Alucin"enos, con alucinaciones 7929.698% 36>.>6 Anfetamina (o sustancias de accin similar) con ideas delirantes 7929.668% 36>.>9 Anfetamina (o sustancias de accin similar), con alucinaciones 7929.698% 369.>6 "annabis, con ideas delirantes 7929.668% 369.>9 "annabis, con alucinaciones 7929.698% 36=.>6 0ocana, con ideas delirantes 7929.668% 36=.>9 0ocana, con alucinaciones 7929.698% 362.>6 3enciclidina (o sustancias de accin similar) con ideas delirantes 7929.668% 362.>9 3enciclidina (o sustancias de accin similar), con alucinaciones 7929.698% 36K.>6 /nhalantes, con ideas delirantes 7929.668% 36K.>9 /nhalantes, con alucinaciones% 366.>6 Lpi&ceos, con ideas delirantes 7929.668% 366.>9 Lpi&ceos, con alucinaciones 7929.698% 36@.>6 ,edantes, hipnticos o ansiolticos, con ideas delirantes 7929.668% 36@.>9 ,edantes, hipnticos o ansiolticos, con alucinaciones 7929.698% 362.>6 Ltras sustancias (o desconocidas), con ideas delirantes 7929.668% 362.>9 Ltras sustancias (o desconocidas), con alucinaciones 7929.698. Especificarsi (#. la ta(la de la p&". 6K@ para compro(ar si es aplica(le a la sutancia)4 ;e inicio durante la intoxicacin5 si se cumplen los criterios para la into+icacin por la sustancia y los sntomas aparecen durante la into+icacin ;e inicio durante la abstinencia5 si se cumplen los criterios para la a(stinencia de la sustancia y los sntomas aparecen durante o poco tiempo despu!s del sndrome de a(stinencia

F2

1sta cate"ora incluye una sintomatolo"a psictica (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones, len"uaje desor"anizado, comportamiento catatnico o "ra#emente desor"anizado) so(re la que no se dispone de una informacin adecuada para esta(lecer un dia"nstico especfico o acerca de la cual hay informaciones contradictorias, o trastornos con sntomas psicticos que no cumplen los criterios para al"uno de los trastornos psicticos especficos. Al"unos ejemplos seran los si"uientes4 6. Bsicosis posparto que no cumple los criterios para un trastorno del estado de &nimo con sntomas psicticos, trastorno psictico (re#e, trastorno psictico de(ido a enfermedad m!dica o trastorno psictico inducido por sustancias. 9. ,ntomas psicticos que han durado menos de 6 mes, pero que a)n no han remitido y, por tanto, no cumplen los criterios para un trastorno psictico (re#e. @. Alucinaciones auditi#as persistentes en ausencia de otras caractersticas. =. /deas delirantes no e+tra:as persistentes, con perodos de episodios afecti#os superpuestos que han aparecido durante una parte sustancial de la alteracin delirante. >. ,ituaciones en las que el clnico ha lle"ado a la conclusin de que hay un trastorno psictico, pero en las que es incapaz de determinar si es primario, de(ido a una enfermedad m!dica o inducido por sustancias.

Trastorno psictico no especificado [2 +. #