Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Todos los trastornos incluidos en esta seccin tienen sntomas psicticos como caracterstica definitoria. La definicin ms restrictiva del trmino psictico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas ltimas en ausencia de conciencia de su naturaleza patolgica. Una definicin algo menos restrictiva tambin incluira las alucinaciones manifiestas ue son reconocidas como e!periencias alucinatorias por el su"eto. #n ms amplia es la definicin ue incluye otros sntomas positivos de la es uizofrenia $p. e"., lengua"e desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatnico%. #l contrario ue estas definiciones basadas en sntomas, la definicin utilizada en anteriores clasificaciones $p. e"., &'()** y +*,)-% era probablemente demasiado amplia y se centraba en la gravedad del deterioro funcional, de forma ue un trastorno mental se denomina psictico si ocasionaba un .deterioro ue interfera en gran medida con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida/. 0inalmente, el trmino se 1a definido conceptualmente como una prdida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluacin de la realidad. ,n la es uizofrenia, el trastorno es uizofreniforme, el trastorno es uizoafectivo y el trastorno psictico breve, el trmino psictico se refiere a las ideas delirantes, a cual uier alucinacin manifiesta, al lengua"e desorganizado o al comportamiento desorganizado o catatnico ,n el trastorno psictico debido a una enfermedad mdica y en el trastorno psictico inducido por sustancias, psictico se refiere a las ideas delirantes o nicamente a a uellas alucinaciones en las ue no 1ay conciencia de patologa.

0inalmente, en el trastorno delirante y en el trastorno psictico compartido,

psictico es e uivalente a delirante.

Esquizofrenia
Las caractersticas esenciales de la es uizofrenia son una mezcla de signos y sntomas peculiares $tanto positivos como negativos% ue 1an estado presentes una parte significativa de tiempo durante un perodo de 2 mes $o durante un tiempo ms breve si 1a 1abido tratamiento con !ito% y con algunos signos del trastorno ue 1an persistido durante al menos 3 meses $+riterios # y +%. ,stos signos y sntomas estn asociados a una marcada disfuncin social o laboral $+riterio 4%.

La alteracin no es e!plicable por un trastorno es uizoafectivo o un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica $+riterios & y ,%. ,n su"etos con un diagnstico previo de trastorno autista $u otro trastorno generalizado del desarrollo% el diagnstico adicional de es uizofrenia slo es pertinente si 1ay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al menos 2 mes $+riterio 0%. Los sntomas caractersticos de la es uizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales ue incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lengua"e y la comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el 1abla, la capacidad 1ednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Los sntomas caractersticos $+riterio #% pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categoras5 los positivos y los negativos. Los sntomas positivos parecen refle"ar un e!ceso o distorsin de las funciones normales, mientras ue los sntomas negativos parecen refle"ar una disminucin o prdida de las funciones normales. Los sntomas positivos $+riterios #2)#6% incluyen distorsiones o e!ageraciones del pensamiento inferencial $ideas delirantes%, la percepcin $alucinaciones%, el lengua"e y la comunicacin $lengua"e desorganizado%, y la organizacin comportamental $comportamiento gravemente desorganizado o catatnico%. ,stos sntomas positivos incluyen dos dimensiones distintas, ue, a su vez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y correlaciones clnicas diferentes5 la .dimensin psictica/ incluye ideas delirantes y alucinaciones, mientras ue la .dimensin de desorganizacin/ incluye el comportamiento y el lengua"e desorganizados.

Los sntomas negativos $+riterio 7% comprenden restricciones del mbito y la

intensidad de la e!presin emocional $aplanamiento afectivo%, de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lengua"e $alogia%, y del inicio del comportamiento dirigido a un ob"etivo $abulia%.

Las ideas delirantes $+riterio #2% son creencias errneas ue 1abitualmente

implican una mala interpretacin de las percepciones o las e!periencias. 'u contenido puede incluir diversos temas p. e"., de persecucin, de autorreferencia, somticos, religiosos o grandiosos%.

Las ideas delirantes se califican como e!tra8as si son claramente improbables

e incomprensibles y si no derivan de las e!periencias corrientes de la vida.

9eneralmente, se consideran e!tra8as las ideas delirantes ue e!presan una

prdida del control sobre la mente o el cuerpo $p. e"., las incluidas entre la lista de .sntomas de primer rango/ de 'c1neider%: stas incluyen la creencia de ue los pensamientos 1an sido captados por alguna fuerza e!terior $.robo del pensamiento/%, ue pensamientos e!ternos 1an sido introducidos en la propia mente $.insercin del pensamiento/% o ue el cuerpo o los actos son

controlados o manipulados por alguna fuerza e!terior $.ideas delirantes de control/%.

Las alucinaciones $+riterio #;% pueden ocurrir en cual uier modalidad sensorial
$p. e"., auditivas, visuales, olfativas, gustativas y tctiles%, pero las alucinaciones auditivas son, con muc1o, las ms 1abituales y caractersticas de la es uizofrenia.

Las alucinaciones deben producirse en un conte!to de claridad sensorial: las

ue ocurren mientras se concilia el sue8o $1ipnaggicas% o al despertar $1ipnopmpicas% se consideran dentro del abanico de las e!periencias normales.

,l lengua"e de los su"etos con es uizofrenia puede presentar diversas formas

de desorganizacin. ,l su"eto puede .perder el 1ilo/, saltando de un tema a otro $.descarrilamiento/ o prdida de las asociaciones%: las respuestas pueden tener una relacin oblicua o no tener relacin alguna con las preguntas $.tangencialidad/%

<uesto ue la desorganizacin leve del 1abla es frecuente e inespecfica, el

sntoma debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicacin. &urante los perodos prodrmico y residual de la es uizofrenia puede presentarse una desorganizacin del pensamiento o el lengua"e menos grave $v. +riterio +%.

,l

comportamiento gravemente desorganizado $+riterio #6% puede manifestarse en varias formas, ue comprenden desde las tonteras infantiloides 1asta la agitacin impredecible. +abe observar problemas en cual uier forma de comportamiento dirigido a un fin, ocasionando dificultades en la realizacin de actividades de la vida cotidiana como organizar las comidas o mantener la 1igiene. ,l su"eto puede presentarse e!ageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente $p. e"., llevando varios abrigos, bufandas y guantes en un da caluroso% o presentar un comportamiento se!ual claramente inapropiado $p. e"., masturbarse en pblico%, o una agitacin impredecible e inmotivada $p. e"., gritar o insultar%

Los comportamientos motores catatnicos $+riterio #6% incluyen una

importante disminucin de la reactividad al entorno ue, algunas veces, alcanza un grado e!tremo de falta de atencin $estupor catatnico%, manteniendo una postura rgida y resistiendo la fuerza e"ercida para ser movido $rigidez catatnica%, la resistencia activa a las rdenes o los intentos de ser movido $negativismo catatnico%, el asumir posturas inapropiadas o e!tra8as $posturas catatnicas% o una actividad motora e!cesiva sin propsito ni estmulo provocador $agitacin catatnica%=

= el clnico debe tener presente

ue los sntomas catatnicos no son especficos y pueden ocurrir en otros trastornos mentales $v. Trastornos del estado de nimo con sntomas catatnicos, pg. >-?%, en enfermedades mdicas $v. Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica, pg. 2@7% y en los trastornos del movimiento inducidos por medicamentos $v. <arAinsonismo inducido por neurolpticos, pg. @7;%.

Los sntomas negativos de la es uizofrenia $+riterio #7% constituyen una parte

sustancial de la morbididad asociada con el trastorno. Tres sntomas negativos Baplanamiento afectivo, alogia y abuliaB estn incluidos en la

definicin de es uizofrenia: otros sntomas negativos $p. e"., la an1edona% estn incluidos en el siguiente apartado referido a los .'ntomas y trastornos asociados/. ,l aplanamiento afectivo es especialmente frecuente y est caracterizado por la inmovilidad y falta de respuesta en la e!presin facial del su"eto, contacto visual pobre y reduccin del lengua"e corporal.

La alogia $pobreza del 1abla% se manifiesta por las rplicas breves, lacnicas y
vacas.

La abulia est caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. ,l aislamiento social o el lengua"e empobrecido pueden no considerarse sntomas negativos cuando son consecuencia de un sntoma positivo $p. e"., una idea delirante paranoide o una alucinacin importante%. <or e"emplo, el comportamiento de un su"eto ue tiene la creencia delirante de ue va a estar en peligro si sale de su 1abitacin o si 1abla con alguien puede simular la alogia y la abulia. ='e 1a sugerido ue los sntomas negativos persistentes deben denominarse sntomas .deficitarios/. ,l +riterio # para la es uizofrenia re uiere ue al menos dos de los cinco tems estn presentes de forma simultnea durante como mnimo 2 mes. 'in embargo, si las ideas delirantes son e!tra8as o las alucinaciones implican .voces ue comentan/ o .voces ue conversan/, entonces slo se re uiere un nico tem. La presencia de esta agrupacin relativamente grave de signos y sntomas se denomina .fase activa/. La mayora $3?)@?C% de los su"etos con es uizofrenia no se casan y tienen contactos sociales relativamente limitados. #lgunos signos de la alteracin deben persistir durante un perodo continuo de por lo menos 3 meses $+riterio +%. # lo largo de este perodo de tiempo, debe 1aber al menos 2 mes $o menos de 2 mes si los sntomas 1an sido tratados con !ito% de sntomas ue cumplan el +riterio # de es uizofrenia $la fase activa%. Los sntomas prodrmicos suelen estar presentes antes de la fase activa y los sntomas residuales aparecen a continuacin #lgunos sntomas prodrmicos y residuales son formas relativamente leves o subumbrales de los sntomas positivos especificados en el +riterio #. Los su"etos pueden e!presar diversas creencias in1abituales o raras ue no alcanzan una proporcin delirante $p. e"., ideas de autorreferencia o pensamiento mgico%: pueden tener e!periencias perceptivas poco 1abituales $p. e"., sentir la presencia de una persona o fuerza invisible en ausencia de verdaderas alucinaciones: su lengua"e puede ser generalmente comprensible, pero disgresivo, vago o e!cesivamente abstracto o concretista: y su comportamiento puede ser peculiar, pero no gravemente desorganizado $p. e"., murmurar para uno mismo, almacenar ob"etos e!tra8os y sin valor aparente%.

Subtipos y especificaciones de curso

,l diagnstico de un subtipo en particular se basa en el cuadro clnico ue motiv la

evaluacin o el ingreso y, por tanto, pueden cambiar con el tiempo. <ara cada uno de los subtipos siguientes se aporta te!to decriptivo y criterios diagnsticos por separado5 F20.0x F20.1x F20.2x F20.3x F20.5x Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo paranoide [295.30]$v. pg. ;-;% desor anizado [295.10]$v. pg. ;->% catatnico [295.20]$v. pg. ;-6% indiferenciado [295.90]$v. pg. ;-7% residua! [295."0]$v. pg. ;-3%

.x2 Episdico con s#nto$as residua!es interepisdicos. ,sta especificacin se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los ue se cumple el +riterio # para la es uizofrenia y en los ue 1ay sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios. %on s#nto$as ne ati&os acusados puede a8adirse si 1ay sntomas negativos acusados durante estos perodos residuales. .x3 Episdico sin s#nto$as residua!es interepisdicos. ,sta especificacin se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los ue se cumple el +riterio # para la es uizofrenia y en los ue no 1ay sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios. .x0 %ontinuo. ,sta especificacin se aplica cuando los sntomas caractersticos del +riterio # se cumplen a lo largo de todo $o casi todo% el curso. <uede a8adirse con s#nto$as ne ati&os acusados si tambin 1ay sntomas negativos acusados. .x' Episodio (nico en re$isin parcia!. ,sta especificacin se aplica cuando 1a 1abido un episodio nico en el ue se 1a cumplido el +riterio # para la es uizofrenia y 1an persistido sntomas residuales clnicos significativos. <uede a8adirse con s#nto$as ne ati&os acusados si estos sntomas residuales incluyen sntomas negativos acusados. .x5 Episodio (nico en re$isin tota!. ,sta especificacin se aplica cuando 1a 1abido un episodio nico en el ue se 1a cumplido el +riterio # para la es uizofrenia y no uedan sntomas residuales clnicamente significativos. .x) *tro patrn o no especificado. ,sta especificacin se utiliza cuando 1ay otro patrn de curso o si es no especificado. .x9 +enos de 1 a,o desde e! inicio de !os pri$eros s#nto$as de fase acti&a.

Sntomas y trastornos asociados

%aracter#sticas descripti&as y trastornos $enta!es asociados. ,l su"eto con es uizofrenia puede presentar afecto inapropiado $p. e"., sonrisa, risa= ue es una de las caractersticas definitorias del tipo desorganizado.

La an1edona es frecuente y se manifiesta por una prdida de inters o de

placer.

,l 1umor disfrico puede tomar la forma de depresin, ansiedad o ira.

<uede 1aber alteraciones del patrn de sue8o

,l su"eto puede mostrar una falta de inters en comer o rec1azar los

alimentos como consecuencia de sus creencias delirantes. # menudo se observan alteraciones de la actividad psicomotora

+on frecuencia, las dificultades para concentrarse son evidentes y pueden

refle"ar problemas en la focalizacin de la atencin o distraibilidad debida a la preocupacin por estmulos internos.

 ,l su"eto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la

memoria durante un perodo de e!acerbacin de los sntomas activos o en presencia de sntomas negativos muy graves. La falta de conciencia de enfermedad es 1abitual y puede ser uno de los me"ores predictores de mala evolucin, uiz por ue predispone al su"eto a un mal cumplimiento del tratamiento.

<ueden presentarse despersonalizacin, desrealizacin y preocupaciones

somticas, ue alcanzan a veces proporciones delirantes.

La esperanza de vida de los su"etos con es uizofrenia es ms corta ue la de

la poblacin general por diversas razones. ,l suicidio es un factor importante, por ue apro!imadamente el 2?C de los su"etos con es uizofrenia se suicidan.

-a!!az os de !a.oratorio. Do se 1an identificado 1allazgos de laboratorio

ue sirvan para el diagnstico de es uizofrenia. 'in embargo, 1ay datos de laboratorio ue son anormales en grupos de su"etos con es uizofrenia en relacin con su"etos normales. ,n los su"etos con es uizofrenia como grupo se 1a demostrado consistentemente la e!istencia de anormalidades estructurales del cerebro: las anormalidades estructurales ms frecuentes son el ensanc1amiento del sistema ventricular y el aumento de los surcos de la corteza.

-a!!az os de !a exp!oracin f#sica y enfer$edades $/dicas asociadas.

Los su"etos con es uizofrenia son algunas veces fsicamente torpes y pueden presentar .signos neurolgicos menores/ como confusin derec1aEiz uierda, coordinacin pobre o movimientos en espe"o. #lgunas anomalas fsicas leves son ms frecuentes entre los su"etos con es uizofrenia $p. e"., bveda palatina ar ueada, o"os e!cesivamente "untos o separados, o sutiles malformaciones de las ore"as%.

Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Los clnicos

ue evalan los sntomas de la es uizofrenia en conte!tos socioeconmicos o culturales ue son distintos del suyo propio deben tener en cuenta las diferencias culturales. *deas ue pueden parecer delirantes en una cultura $p. e"., bru"era, sortilegios% son de uso corriente en otra. Los su"etos con es uizofrenia en los pases en desarrollo tienden a tener un curso ms agudo y una me"or evolucin ue los su"etos de los pases industrializados. ,l comienzo de la es uizofrenia ocurre tpicamente entre los ltimos a8os de la segunda dcada de la vida y la mitad de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia $aun ue se 1an referido casos de inicio a la edad de 6 o 7 a8os%.

Prevalencia

,!isten discrepancias en la prevalencia de es uizofrenia en diferentes estudios por ue se 1an empleado metodologas diferentes $p. e"., medio rural versus urbano, poblacin general versus medio clnico u 1ospitalario% y diferentes definiciones de es uizofrenia $restrictiva versus amplia, basada en criterios versus clnica%. La edad media de inicio para el primer episodio psictico de la es uizofrenia

es a mitad de la tercera dcada de la vida en los varones y al final de esa dcada en las mu"eres.

,l inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayora de los su"etos muestran algn tipo de fase prodrmica manifestada por el lento y gradual desarrollo de diversos signos y sntomas $p. e"., aislamiento social, prdida de inters en los estudios o el traba"o, deterioro de la 1igiene y el aseo, comportamiento e!tra8o y e!plosiones de ira%. Los su"etos con un inicio a una edad ms temprana suelen ser varones y tienen peor adaptacin premrbida, menor nivel de estudios, ms evidencia de anormalidades cerebrales estructurales, signos y sntomas negativos ms sobresalientes, ms evidencia de deterioro cognoscitivo evaluado neuropsicolgicamente y peor evolucin.

<or el contrario, los su"etos con un inicio ms tardo son ms a menudo

mu"eres, muestran menor evidencia de anormalidades cerebrales estructurales o deterioro cognoscitivo y presentan una me"or evolucin.

Patrn familiar
Los familiares biolgicos de primer grado de los su"etos con es uizofrenia presentan un riesgo para la es uizofrenia apro!imadamente diez veces superior al de la poblacin general. Los estudios de adopcin 1an demostrado ue los familiares biolgicos de los su"etos con es uizofrenia tienen un riesgo sustancialmente elevado para desarrollar es uizofrenia, mientras ue los familiares adoptivos no tienen aumentado el riesgo.

&*#9DF'T*+F &*0,G,D+*#L ,s uizofrenia 'e diagnostica un trastorno psictico de.ido a enfer$edad $/dica, de!iriu$ o de$encia 'imilitud cuando 1ay pruebas en la 1istoria, la e!ploracin fsica o las pruebas de laboratorio ue indican ue las ideas delirantes o las alucinaciones son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica $p. e"., sndrome de +us1ing, tumor cerebral% &iferencia

,l trastorno psictico inducido por sustancias, el de!iriu$ inducido por sustancias y la de$encia persistente inducida por sustancias ,s difcil distinguir la es uizofrenia del trastorno de! estado de 0ni$o con s#nto$as

$2%.)debido a ue las alteraciones del estado de nimo son frecuentes durante las fases

se distinguen de la es uizofrenia por el 1ec1o de ue se determina ue una sustancia= est asociada etiolgicamente a las ideas delirantes o a las alucinaciones $v. pg. >2@%. $;%.)'i los sntomas psicticos se presentan e!clusivamente durante perodos de alteracin del

psicticos

prodrmica, activa y residual de la es uizofrenia= $>%.) ,n el trastorno es uizoafectivo debe producirse un episodio de alteracin anmica en concurrencia con los sntomas de la fase activa de la es uizofrenia, los sntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duracin total de la alteracin y las ideas delirantes o las alucinaciones deben estar presentes durante al menos ; semanas en ausencia de sntomas afectivos claros.

estado de nimo, el diagnstico debe ser el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. $6%.) <or el contrario, en la es uizofrenia los sntomas afectivos tienen una duracin breve en relacin con la duracin total de la alteracin, se presentan slo durante las fases prodrmica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteracin del estado de nimo.

<uede realizarse un diagnstico adicional de trastorno depresi&o no especificado o de trastorno .ipo!ar no especificado <or definicin, la es uizofrenia difiere del trastorno esquizofrenifor$e

,l trastorno psictico .re&e

,l diagnstico diferencial entre la es uizofrenia y el trastorno de!irante

cuando e!isten sntomas afectivos clnicamente significativos ue cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteracin anmica superpuesto a la es uizofrenia. por su duracin. La es uizofrenia implica la presencia de sntomas $incluidos los sntomas prodrmicos o residuales% durante al menos 3 meses, en tanto ue la duracin total de los sntomas en el trastorno es uizofreniforme debe ser de al menos 2 mes, pero de menos de 3 meses. se define por la presencia de ideas delirantes, alucinaciones, lengua"e desorganizado, o comportamiento catatnico o gravemente desorganizado, ue dura por lo menos 2 da, pero menos de 2 mes. se basa en la naturaleza de las ideas delirantes $no e!tra8as en el trastorno delirante% y en la ausencia de otros sntomas caractersticos de la

es uizofrenia $p. e"., alucinaciones, lengua"e o comportamiento desorganizados, o sntomas negativos manifiestos%. <uede establecerse un diagnstico de trastorno psictico no especificado #un ue la es uizofrenia y los trastornos enera!izados de! desarro!!o$p. e"., el trastorno autista%, si no se dispone de informacin suficiente para elegir entre es uizofrenia y otros trastornos psicticos comparten alteraciones del lengua"e, la afectividad y el contacto interpersonal,

Los trastornos generalizados del desarrollo se detectan= durante la ni8ez o la primera infancia $1abitualmente antes de los > a8os%, mientras ue un inicio tan temprano es raro en la es uizofrenia.

La es uizofrenia de inicio en la infancia

debe distinguirse de los cuadros infanti!es que co$.inan e! !en ua1e desor anizado$de un trastorno de !a co$unicacin% y el co$porta$iento desor anizado$del trastorno por d/ficit de atencin con 2iperacti&idad%. comparte caractersticas $p. e"., ideacin paranoide, pensamiento mgico, evitacin social y lengua"e vago y digresivo% y puede ir precedida de los trastornos esquizot#pico3 esquizoide o paranoide de !a persona!idad

La es uizofrenia

H%riterios para e! dia nstico de esquizofrenia

#. Sntomas caractersticos: &os $o ms% de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 2 mes $o menos si 1a sido tratado con !ito%5 $2% ideas delirantes $;% alucinaciones $>% lengua"e desorganizado $p. e"., descarrilamiento frecuente o inco1erencia% $6% comportamiento catatnico o gravemente desorganizado $7% sntomas negativos, por e"emplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
4ota5'lo se re uiere un sntoma del +riterio # si las ideas delirantes son e!tra8as, o si las ideas

delirantes consisten en una voz ue comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del su"eto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

4. Disfuncin social/laboral: +. Duracin &. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo ,. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica 0. elacin con un trastorno !eneralizado del desarrollo "lasificacin del curso lon!itudinal: Episdico con s#nto$as residua!es interepisdicos $los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados%5 especificar tambin si5 con s#nto$as ne ati&os acusados Episdico sin s#nto$as residua!es interepisdicos %ontinuo$e!istencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin%: especificar tambin si5 con s#nto$as ne ati&os acusados Episodio (nico en re$isin parcia!: especificar tambin si5 con s#nto$as ne ati&os acusados Episodio (nico en re$isin tota! *tro patrn o no especificado +enos de 1 a,o desde e! inicio de !os pri$eros s#nto$as de fase acti&a