Iber Ferreira da Silva Junior

Farmacutico-bioqumico - Mestre em Cincias da Sade Membro da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas e Comisso de Anlises Clnicas do CRF-MT

SITUAO 1

Tera-feira, 10/03/2010 18:50 h

SITUAO 2

Segunda-feira, 12/04/2010 4:15 h

E agora? O que fazer? Por onde comear?

PADRONIZAO DOS FRASCOS COLETORES

Microbiologia / Fsico: frasco estril, sem anticoagulantes ou hemocultura Bioqumica: frasco estril, com ou sem anticoagulantes Imunologia: frasco estril, com ou sem anticoagulantes Hematologia: frasco estril, com anticoagulantes Uroanlise: frasco estril, com ou sem anticoagulantes

PADRONIZAO DOS EXAMES A SER REALIZADOS

Lquido cefalorraquidiano LCR Lquidos cavitrios Pleural Pericrdico Peritoneal Sinovial Lquido Asctico Lavado broncoalveolar e lavado brnquico

LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)

DEFINIO: Humor aquoso que preenche os ventrculos cerebrais, o espao subaracnideo craniano e raquiano e o canal central da medula FUNES Proteo fsica e amortecedora; Excreo e retirada de produtos do metabolismo; transporte intra-cerebral; e manuteno da homeostase FORMAO LOCAL: plexos coriideos, espao perivascular do encfalo, vasos sangneos da pia-mater e clulas ependimrias

LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)

PRINCIPAIS INDICAES DO EXAME DE LCR - Processos infecciosos do SN e seus envoltrios - Processos granulomatosos com imagem inespecfica - Processos desmielinizantes - Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento) - Imunodeficincias - Processos infecciosos com foco no identificado - Hemorragia sub-aracnidea

-COLETA: frasco estril SEM anticoagulante

LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)

AMOSTRAS Lquor ( 3 TUBOS) TUBO 1: Bioqumica e Sorologia TUBO 2: Microbiologia TUBO 3: Citologia Volume adequado: 20mL Estabilidade e armazenamento: Citologia: 2 horas a T.A. 24 horas a 2-8 C Bioqumica: 7 dias a 2-8 C Microbiologia: 3 horas a T.A. Volume mnimo: 1mL AMOSTRAS PARA ANLISE MICROBIOLGICA, COM EXCEO PARA O LTEX, NO PODEM SER REFRIGERADAS.

EXAME DO LQUOR
1 - EXAME FSICO 2 - EXAME CITOLGICO 3 - EXAME BIOQUMICO 4 - EXAME MICROBIOLGICO 5 - EXAME IMUNOLGICO

EXAME FSICO
1. Volume 2. Aspecto / Cor (antes e aps centrifugao) Aspecto: (Lmpido, Opalescente, Hemorrgico, Purulento, Leitoso e Turvo); Cor: (Incolor, Xantocrmico e Eritrocrmico). RN = Lmpido / xantocrmico > 2 ms = Lmpido / Incolor gua de Rocha Causas de xantocromia: Hiperbilirrubinemia (indireta) Hemorragia Hiperproteinorraquia

Outras: melanoma cerebral, contaminao c/ iodo

..

EXAME FSICO: Tubos de LCR com diferentes aspectos

EXAME FSICO
2. Aspecto / Cor (antes e aps centrifugao) Turbidez = partculas em suspenso > 200 leuccitos/mm3 ligeiramente turvo > 600 leuccitos/mm3 turbidez evidente > 10.000 leuccitos/mm3 turbidez acentuada (aspecto purulento)

EXAME FSICO
2. Aspecto / Cor (aps centrifugao) Possibilidades de aspecto Lmpido (cristalino) Ligeiramente turvo Turvo Purulento Hemorrgico (sanguinolento) Errado !!! cor lmpido e aspecto hialino aspecto lmpido e cont. leuccitos 500/mm3 X Possibilidades de cor Incolor (hialino) Lig. xantocrmico Xantocrmico Eritrocrmico

EXAME FSICO
3. Cogulo Cogulo fibrinognio Leso a BHE Extravasamento de sangue Pode ser discreta pelcula ou cogulo franco Proteinorraquia > 1.500 mg/dl cogulo

HSA x ACIDENTE DE PUNO

Prova dos 3 tubos Coagulao Estado das hemcias Cor do sobrenadante

EXAME CITOLGICO
1. Contagem Total Cmara de Fuchs-Rosenthal

rea = 16 mm2 Profundidade = 0,2 mm Volume = 3,2 mm3 3,2 mm3 n clulas contadas 1 mm3 x (leuccitos/mm3)

Contagem celular na cmara de Fuchs -Rosenthal

FR: 16 quadrantes subdivididos em 16 quadrantes, sendo o total de 256 quadrantes menores

EXAME CITOLGICO
1. Contagem Total Contagem de leuccitos e hemcias Valores de referncia: RN = at 15 leuccitos/mm3 Adultos = at 5 leuccitos/mm3 Hemcias = zero Quando der alterada fazer a contagem diferencial

EXAME CITOLGICO
Correo dos valores quando h grande quantidade de hemceas no lquor
1. Na presena de valores normais de leuccitos no sangue: subtrair 01 (um) leuccito para cada 700 hemceas/mm3 encontradas no lquor; 2. Na presena de anemia importante ou leucocitose utilizar a seguinte frmula:
Celularidade corrigida: Leuccitos (sangue) x Eritrcitos (lquor) Eritrcitos (sangue)

EXAME CITOLGICO

1. Contagem Diferencial
Mtodos de preparo do sedimento
Vantagem Centrifugao Cmara de Suta rpido e simples rpido e simples Desvantagem grande perda de clulas e morfologia ruim perda de clulas e morfologia regular custo do equipamento

Citocentrifugao rpido, bom rendimento excelente morfologia

Colorao por mtodos de rotina

EXAME CITOLGICO
Citocentrifugao
R$ 200,00

R$ 8.600,00

EXAME CITOLGICO

1. Contagem Diferencial
Valores de referncia Linfcitos > 90 % Moncitos 3 - 8 % Neutrfilos 0 - 2 % Tipos celulares normais: Linfcitos e moncitos Clulas de revestimento (ependimrias, plexo coride)

EXAME CITOLGICO

EXAME CITOLGICO
1. Contagem Diferencial Tipos celulares anormais:
Linfcitos reativos Plasmcitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Macrfagos Blastos e clulas neoplsicas (carcinomatosas)

Contagem Diferencial
Neutrfilos

LCR Normal: Predomnio de linfomonucleares

Meningite bacteriana Fase aguda Meningite Viral, Tuberculosa e Fngica Hemorragia Cerebral Meningite Viral, Tuberculosa e Fngica Linfcitos Esclerose Mltipla Meningite Bacteriana Crnica Moncitos Meningite Viral, Tuberculosa e Fngica Esclerose Mltipla Macrfagos Meningite Viral e Tuberculosa Hemorragia intracraniana Plasmcitos Esclerose Mltipla Meningite Viral Eosinfilos Cisticercose Leucemias Agudas, principalmente a LLA Blastos Todos os tumores slidos, principalmente MAMA, Clulas Neoplsicas PULMO e tumores do SNC

EXAME BIOQUMICO

Protenas Totais
Valores de referncia # RN = 15 a 60 mg/dl # Adultos = 10 a 45 mg/dl # Fraes: Pr-albumina 2-7% Albumina 56-76% -Globulinas 6-19% -Globulinas 8-18% -Globulinas 5-12%

EXAME BIOQUMICO

Glicose (2/3 glicemia - > 60 mg/dL)

Hiperglicorraquia # Hiperglicemia Hipoglicorraquia # Aumento da gliclise no SNC # Consumo por PMN e microorganismos # Hipoglicemia

EXAME BIOQUMICO

Desidrogenase Lctica (LDH)

Origem: tec. nervoso, leuccitos, hemcias, tumores Mtodos de dosagem: enzimticos Valores de referncia # Relao LCR / soro at 0,1 # 5 a 33 U/l (Kit Labtest); soro 80-240 U/l Pouco especfica: til para avaliar prognstico Intil quando ocorre acidente de puno

EXAME BIOQUMICO

Lactato
Os nveis de lactato no LCR, diferente dos nveis de glicose, no esto vinculados concentrao sangnea, e sim sua produo intratecal. O consumo da glicose como fonte de energia nas infeces bacterianas do SNC resulta em diminuio dos nveis de glicose e aumento do lactato, sugerindo elevao da gliclise anaerbica. A determinao dos nveis de lactato utilizada principalmente no diagnstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais.

EXAME BIOQUMICO
Outras Dosagens
Adenosina tuberculosa Glutamina til na encefalopatia heptica, qdo acima 35 mg/dL Cloro (normal 120-130 mEq/L): meningite tuberculosa valores diminudos em Deaminase (ADA) til suspeita meningite

Perfis Liquricos

Aspecto

Leuccitos por mm3 0-3

Clula predominant e Linfomo

Protenas mg/dL At 40

Glicose mg/dL 2/3 glicemia Baixa

LCR Normal

Lmpido

Meningite Bacteriana

Turvo Purulento

4- 20.000 (mdia 800) 4- 2000 (mdia 100) 4- 2000 (mdia 80)

Polimorfonucleares

Elevada

Meningite Tuberculose e por fungos Meningite Viral

Opalescen te ou Lmpido Opalescen te ou Lmpido

Mononuclear

Elevada

Normal ou baixa

Mononuclear

Normal ou pouco aumentad a

Normal

EXAME MICROBIOLGICO
Diagnstico de meningites bacterianas e fngicas Coleta em condies rigorosamente asspticas Transportar imediatamente ao laboratrio Centrifugar em tubo estril e usar o sedimento

EXAME MICROBIOLGICO

Sedimento do LCR

MICOBACTRIAS - Ziehl-Neelsen - Cultura (L-J)

BACTRIAS - Gram - TM AS Ach MC Tioglicolato

FUNGOS - A fresco - Gram - Tinta da China - Cultura (Sabouraud)

EXAME MICROBIOLGICO
Achados mais freqentes ao Gram: DCG DCG + CBG CG + BG

Achados ao exame a fresco: leuccitos e hemcias No raro que a bacterioscopia leve a resultados errneos, o que torna obrigatria realizao da cultura Antibioticoterapia anterior a coleta do LCR A semeadura deve ser feita logo aps a coleta

EXAME MICROBIOLGICO

Diplococo Gram negativo (DGN)

Bacterioscopia Colorao de Gram

Diplococo Gram positivo (DGP)

Bacilo Gram negativo (BGN)

EXAME DO LQUOR EXAME MICROBIOLGICO

C. neoformans

EXAME IMUNOLGIO
Protena C Reativa Marcador de fase aguda Amplitude do processo inflamatrio Pesquisa de Antgenos Bacterianos Aglutinao em ltex Antisoros para - Neisseria meningitidis A, B e C - HIB - S. pneumoniae - Escherichia coli

EXAME IMUNOLGIO
Sorologias Neurocisticercose = HA, ELISA, IFI Neurotoxoplasmose = HA, ELISA, IFI, QLC Neurossfilis = Ag no treponmicos (VDRL) Ag treponmicos (HA, FTA-ABS) Neurochagas = HA, ELISA, IFI Neurotuberculose = ELISA Herpesvrus I e II = ELISA, QLC CMV = ELISA, QLC Rubola = ELISA, QLC

LQUIDOS CAVITRIOS
Lquido pleural, pericrdico, peritoneal e sinovial
DEFINIO: As cavidades fechadas do organismo (pleural, pericrdica e peritoneal) so revestidas por duas membranas conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (parietal) e a outra cobre os orgos do interior da cavidade (membrana visceral). O lquido situado entre essas duas membranas recebe o nome de lquido seroso. FUNO: "lubrificao" das superfcies das membranas e orgos facilitando sua movimentao. VOLUME NORMAL Lquido pleural: 30 mL Lquido pericrdico: 20-50 mL Lquido peritoneal: 100 mL

LQUIDOS CAVITRIOS

COLETA: aspirao com agulha estril -CITOLOGIA: frasco com anticoagulante (citrato de sdio ou EDTA) - BIOQUMICA: frasco sem anticoagulante - MICROBIOLOGIA: frasco estril sem anticoagulante ou diretamente em frascos de hemocultura - pH: seringa heparinizada CLASSIFICAO - TRANSUDATOS: Acmulo de lquido secundrio a doenas sistmicas (ex: Insuficincia Cardaca Congestiva, Hipoproteinemia e Cirrose heptica) - EXSUDATOS: Acometimento direto do mesotlio por processos infecciosos ou neoplasias - IMPORTNCIA IMPORTNCIA: : orientar a investigao etiolgica dos derrames de causa desconhecida

LQUIDOS CAVITRIOS
ANLISE CITOLGICA - Composta por: Contagem global de Hemcias e Leuccitos Contagem diferencial de leuccitos Anlise detalhada do Sedimento (fornece informaes sobre a constituio e caractersticas das clulas) CITOLOGIA NO NEOPLSICA - elementos habituais

LQUIDOS CAVITRIOS - Pleural

PROTENAS X LDH DIFERENCIAO ENTRE TRANSUDATOS E EXSUDATOS baseada nos critrios de LIGHT et al. (1972) - Relao protena lquido pleural/protena srica >0,5, indica exsudato - Protena no lquido pleural > 3,0 g/dl, indica exsudato e abaixo de 2,5 g/dL, indica transudato - Relao LDH lquido pleural/LDH srica maior que 0,6 e/ou LDH no lquido pleural acima de 200 U/L, indica exsudato - LDH lquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade da LDH srica

LQUIDOS CAVITRIOS - Pleural

- GLICOSE Valor normal acima de 60mg/dl ou 2/3 da glicemia Mecanismo de diminuio: associao entre diminuio no transporte de glicose e aumento da utilizao (neutrfilos, clulas neoplsicas e bactrias) -BACTERIOLOGIA (direto e cultura) Gram, Ziehl-Neelsen e fungos -CITOLOGIA Diferencial (linfocitose, neutrofilia, eosinofilia) Presena de clulas mesoteliais (proeminente em transudatos) -CITOPATOLOGIA Resultados expressos em negativo ou positivo para clulas malignas

LQUIDOS CAVITRIOS - Pleural

- pH - AMILASE - Valores maiores que os sricos: pancreatite -LIPDEOS Dosagens acima de 400mg/dL indicam quilotrax (acmulo de linfa no espao pleural rico em gorduras) -MARCADORES IMUNOLGICOS Derrame pleural por artrite reumatide e Lpus eritematoso sistmico -ADENOSINA DEAMINASE (ADA) Valores acima de 50 UI/L: derrame pleural por tuberculose -HEMATCRITO -til em lquido pleural hemorrgico, valores acima 20% - hemotrax

LQUIDOS CAVITRIOS - Asctico

- FSICO (INSPEO VISUAL) Opalescente ou leitoso, turvo, hemorrgico e esverdeado -CONTAGEM TOTAL E DIFERENCIAL Normal: abaixo de 250/mm3 PMN e MN Obs. Um PMN deve ser subtrado da contagem total para cada 250 hemceas no lquido -PROTENAS TOTAIS Valores limtrofes 2,5-3,0 g/dL Nova terminologia (gradiente srico-asctico de albumina) -GRADIENTE SRICO-ASCTICO DE ALBUMINA a subtrao da albumina do soro e do lquido de ascite valor limtrofe 1,1 g/dL -BACTERIOLOGIA (direto e cultura) Gram, Ziehl-Neelsen e fungos

LQUIDOS CAVITRIOS - Asctico

- GLICOSE Suspeita de infeco valores menores que 50 mg/dL -DESIDROGENASE LCTICA LDH Nveis menores 50% que os sricos NORMAL -AMILASE Nveis menores 50% que os sricos NORMAL -CITOPATOLOGIA suspeita de malignidade - COLESTEROL E TRIGLICERDEOS ascite maligna -ANTGENO CARCINOEMBRIONRIO - BILIRRUBINAS Indicado em lquidos de colorao marrom-escura: valores acima de 6 mg/dL, indicam perfurao biliar ou intestinal alta

LQUIDOS CAVITRIOS - Sinovial

- FSICO Cor e aspecto: amarelo citrino e transparente -PESQUISA A FRESCO Cristais de pirofosfato de clcio, oxalato de clcio, protenas e colesterol -CONTAGEM TOTAL E DIFERENCIAL DE LEUCCITOS Normal: abaixo de 200 clulas / menos de 25% de neutrfilos til na diferenciao de processos inflamatrios e infecciosos -BACTERIOLOGIA (direto e cultura) Gram

LQUIDOS CAVITRIOS - Sinovial

- DOSAGENS BIOQUMICAS Raramente teis, quando solicitados os valores normais dos seguintes exames so: Glicose: prximo aos valores sricos Protenas: abaixo de 2 g/dL cido rico: abaixo de 8 mg/dL DHL: menor que a srica

LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA) E LAVADO BRNQUICO (LB)

LBA diagnstico de doenas pulmonares intersticiais e pneumonias alveolares, principalmente de infeces oportunistas nos pacientes com SIDA LB diagnstico de carcinoma brnquico
Cabine de segurana biolgica

COLETA: instilao e aspirao de soro fisiolgico procedimento mdico AMOSTRA IDEAL: celularidade total inferior a 2 milhes, mais de 10 macrfagos alveolares por campo e nmero reduzido de clulas epiteliais e ausncia de exsudato mucopurulento de clulas PMN

LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA) E LAVADO BRNQUICO (LB)

- CITOLGICO DIFERENCIAL NORMAL - Mais de 93% das clulas aspiradas dos alvelos so macrfagos -Cerca de 7% das clulas so linfcitos - Dependendo da condio patolgica haver variaes (fumante, sarcoidose, fibrose pulmonar intersticial, pneumonite, neoplasias, etc.)
-BACTERIOLOGIA (direto e cultura) Gram, Ziehl-Neelsen e fungos Culturas quantitativas (diferenciao de germes realmente infectantes [ 103 UFC] dos contaminantes)

SESSO INTERATIVA

CASOS CLNICOS

CASO 1
Indicao: criana 4 meses em UTI peditrica com septicemia + coma
EXAME FSICO: VOLUME = 6 ML ASPECTO = TURVO COR APS CENTRIFUGAO = INCOLOR EXAME CITOLGICO CONTAGEM TOTAL = 8.300 LEUCCITOS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRFILOS 99% LINFCITOS EXAME BIOQUMICO PROTENAS TOTAIS = 640 mg/dl 01%

Qual o diagnstico e qual(is) exame(s) deve(m) ser realizado(s) para confirmar o diagnstico?
GLICOSE = 3 mg/dl

CASO 2
EXAME FSICO: VOLUME = 3 ML ASPECTO = LMPIDO COR APS CENTRIFUGAO = INCOLOR EXAME CITOLGICO CONTAGEM TOTAL = 52 LEUCCITOS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRFILOS 29% LINFCITOS EOSINFILOS MONCITOS EXAME BIOQUMICO PROTENAS TOTAIS = 67 mg/dl 47% 19% 05%

Qual a suspeita diagnstica e qual exame deve ser realizado para confirmar o diagnstico?
GLICOSE = 33 mg/dl

CASO 3
EXAME FSICO: VOLUME = 12 ML ASPECTO = HEMORRGICO COR APS CENTRIFUGAO = INCOLOR EXAME CITOLGICO CONTAGEM TOTAL = 12 LEUCCITOS/mm3 9.000 HEMCIAS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRFILOS 42% LINFCITOS 50% MONCITOS 08% EXAME BIOQUMICO PROTENAS TOTAIS = 190 mg/dl GLICOSE = 60 mg/dl OBS.: PRESENA DE COGULO

Qual o provvel diagnstico ?

CASO 4

EXAME FSICO : VOLUME = 10 ML ASPECTO = HEMORRGICO COR APS CENTRIFUGAO = XANTOCRMICO EXAME CITOLGICO CONTAGEM TOTAL = 98 LEUCCITOS/mm3 2.300 HEMCIAS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRFILOS LINFCITOS MACRFAGOS ERITRFAGOS EXAME BIOQUMICO PROTENAS TOTAIS = 76 mg/dl GLICOSE = 40 mg/dl 62% 21% 12% 05%

Qual o provvel diagnstico ?

CASO 5
EXAME FSICO: VOLUME = 03 ML ASPECTO = LIGEIRAMENTE TURVO COR APS CENTRIFUGAO = INCOLOR EXAME CITOLGICO CONTAGEM TOTAL = 450 LEUCCITOS/mm3 20 HEMCIAS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRFILOS LINFCITOS MONCITOS EXAME BIOQUMICO PROTENAS TOTAIS = 86 mg/dl GLICOSE = 38 mg/dl 06% 77% 12%

LINF. ATPICOS 05%

OBS.: CULTURA NEGATIVA

Qual o provvel diagnstico ?

CASO 6

EXAME FSICO VOLUME = 03 ML ASPECTO = LIGEIRAMENTE TURVO COR APS CENTRIFUGAO = INCOLOR EXAME CITOLGICO CONTAGEM TOTAL = 250 LEUCCITOS/mm3 10 HEMCIAS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRFILOS LINFCITOS MONCITOS EXAME BIOQUMICO PROTENAS TOTAIS = 76 mg/dl GLICOSE = 29 mg/dl OBS.: EXAME C/ TINTA NANQUIM = POSITIVO - Qual 25% 57% 18%

o provvel diagnstico ?

Obrigado pela ateno!

cac1@crf-mt.org.br iberejr@hotmail.com