ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Dr. Jos Antonio Garca Higuera Consltale en: Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia C/ Lpez de Hoyos, 66. Escalera 2, 1 A Telfono: 914119140 Madrid 28002 Envale un mail (Se Incluye en esta pgina una contestacin detallada a una consulta recibida por mail, con el permiso expreso de la persona que la hizo) Introduccin La descripcin de en que consiste este trastorno se puede ver en Trastornos de Ansiedad Descripcin en espaol de este trastorno por el National Institute of Mental Health Puedes encontrar una descripcin prctica y para profesionales de las tcnicas que se utilizan en el tratamiento de trastornos de ansiedad en: Psicoterapeutas.com: Teora y prctica de la psicoterapia cognitivo conductual. Se puede tambin consultar el "Curso Teraputico de Aceptacin I y II" en el que se explican con detalle y de forma asequible los procesos que intervienen en el establecimiento del trastorno obsesivo y se plantean las pautas bsicas para evitar que se mantenga el problema.

Consulta: Planteamiento del problema Hola, Doctor Ha sido un autntico placer visitar su pgina web. La encuentro de gran utilidad y muy interesante. Ahora paso a exponerle un caso para ver su posible discusin, pues yo opino que de la confrontacin dialctica bien entendida, siempre se extrae algo provechoso. Yo soy un paciente diagnosticado con un trastorno obsesivo en el que las compulsiones son mnimas. Es ms bien un trastorno obsesivo de rumiaciones constantes. Yo respondo perfectamente al perfil de persona obsesiva en potencia: Introversin, preocupacin excesiva por los problemas, metdico, preocupacin por el orden y limpieza, etc. Desde los 14 aos que empec el bachillerato, experiment la

desagradable sensacin de padecer 'manas' y pensamientos reiterativos. As uno detrs de otro, durante todos los siguientes aos. Actualmente, vivo sumido en un profundo abatimiento y desesperacin porque me veo dominado por una serie de ideas o pensamientos 'tirnicos' que no me dejan vivir y me estn destrozando la vida. ..... Actualmente, todas las obsesiones que tengo giran en torno a la idea del cerebro y al rechazo que me produce pensar en esta parte del cuerpo, esta mquina tan perfecta que a veces falla. Veo las cosas e inmediatamente relaciono el sentido de la visin con el cerebro (y quisiera cerrar los ojos

para no ver!). Qu idea tan absurda!. Muevo un brazo y me viene a la cabeza que lo estoy moviendo gracias a una orden del cerebro (y otra vez, quisiera no moverlo! Estoy leyendo o estudiando algo y otro tanto de lo mismo, otra actividad del cerebro!. Todo va a parar a lo mismo y as, con un montn de cosas. Imagnese lo que debe ser vivir todo el da pendiente de estas ideas tan absurdas que encima me producen temor y ansiedad (alguna vez hasta ataques de pnico). Estoy siendo tratado con Anafranil y Tranxilium 5, en dosis bajas, y tambin estoy siguiendo una terapia cognitivo-conductual, basada en la desensibilizacin sistemtica, pero estoy a punto de terminar la terapia y no experimento mejora alguna (con eso no quiero criticar a este colega suyo que por otra parte me merece mucho respeto por su saber y sus conocimientos en la materia, pues puede ser que yo no haya llevado bien la terapia). RESPUESTA Me encanta recibir tu mail porque me obliga a escribir algo sobre el trastorno obsesivo compulsivo que es una de las cosas que estn pendientes en mi pgina. Aunque supongo que el colega que te trata habr tenido alguna razn de peso para utilizar en tu caso la tcnica de Desensibilizacin Sistemtica; el tratamiento de eleccin para los trastornos obsesivos es "la exposicin con prevencin de respuesta", tal y como se puede comprobar en cualquier manual de Modificacin de Conducta (puedes ver por ejemplo "Tratamientos Psicolgicos" de Marino Prez (catedrtico de Oviedo), 1997, pgina 840 Editorial Universitas). Explicndolo en pocas palabras, en este tratamiento se trata de exponer al paciente a los estmulos temidos previniendo la ejecucin de los rituales. Por ejemplo, ante el rito de lavarse compulsivamente las manos se puede

exponer al paciente a la suciedad (si este fuera el estmulo temido) evitando realizar el rito, lavarse las manos. Se mantiene esta situacin hasta que la ansiedad del paciente disminuye de forma notable y puede aguantar la suciedad con un mnimo malestar. Con la repeticin de este procedimiento el paciente se siente cada vez menos compelido a realizar el rito y el problema se resuelve. Cuando se dice que es el tratamiento de eleccin se est afirmando que hay estudios cientficos con datos empricos contrastando su efectividad y que es superior a otros aunque tambin tengan eficacia probada. Trastornos obsesivos sin compulsiones Ahora bien, t planteas que solamente tienes obsesiones (rumiaciones), es decir, no existen ritos externos. El tratamiento de este tipo de trastornos presenta peculiaridades, algunas de las cuales se comentan a continuacin: La exposicin a estmulos temidos con prevencin de respuesta es tambin efectiva. Por ejemplo, un paciente tena un pensamiento obsesivo de que iba a clavar un cuchillo a su hijo. Era un pensamiento irracional, quera muchsimo a su hijo y saba que no lo hara nunca; pero ese pensamiento vena a su cabeza sin poderlo evitar y esto le produca mucha ansiedad. En este tipo de casos el miedo suele ser a perder el control y que pudiese llegar a ocurrir, por supuesto se trata de un miedo sin sentido. El tratamiento consiste en mantener el pensamiento de forma repetitiva hasta que su presencia no produzca ansiedad. Se ha comprobado experimentalmente que la exposicin continuada al estmulo temido, en este caso el pensamiento, reduce y elimina el miedo que produce. Eliminada la ansiedad el pensamiento desaparece. En el caso anterior la rumiacin coincide con el estmulo que origina el miedo; pero no en todos los casos es as. Por ejemplo, un paciente en

proceso de separacin tena un pensamiento obsesivo de querer volver con su mujer, cosa que no solamente no deseaba realmente, sino que adems era imposible. En este caso el temor lo originaban las consecuencias sociales de la separacin, pues viva en un ambiente muy tradicional. Pensar que quera volver con su mujer era el rito, una forma de intentar paliar la ansiedad que le causaba el rechazo social que se avecinaba. El estmulo ante el que tena que perder la ansiedad era este rechazo social. El tratamiento consisti en la exposicin al estmulo temido, el rechazo de las personas allegadas y la prevencin de respuesta: pensar que realmente no poda volver con su mujer. En consecuencia es fundamental determinar cul es el estmulo que origina el problema, a veces no es tan evidente como puede parecer. El pensamiento obsesivo puede ser fuente directa del problema o puede ser parte del rito. Un problema importante que tiene el paciente en el tratamiento de las obsesiones sin compulsiones asociadas es el control necesario para no realizar el rito durante la exposicin, ya que se trata de un pensamiento y en consecuencia es ms difcil ayudarle de forma externa. Por ejemplo, si un paciente obsesivo compulsivo se ducha compulsivamente durante horas un familiar que le ayudase en la prevencin de respuesta podra cortar el agua caliente a los 15 min. Sin embargo, es ms difcil ayudar para que el paciente deje de pensar algo. Los intentos de no pensar en algo suelen estar destinados al fracaso ms rotundo. Por ejemplo si dicen o te dices "No pienses en tus pies" tus extremidades se hacen inmediatamente presentes. En estos casos la intervencin directa del terapeuta es esencial para conseguir el xito. A veces existen compulsiones que no son explcitas. Un ejemplo, una paciente tena el pensamiento obsesivo de que por su culpa haba ocurrido un accidente de trfico y haba muerto una persona. Estaba diagnosticada como obsesiva sin compulsiones; pero analizando con detalle sus conductas se descubri que durante la obsesin realizaba un pequeo rito

elevando ligeramente los dedos del pie derecho. Dejar los dedos en su sitio suprimiendo ese pequeo rito ayudaba a la paciente a controlar sus pensamientos rituales durante la exposicin. No siempre los pensamientos repetitivos y no productivos son obsesiones, tambin pueden enmarcarse en un proceso de preocupacin patolgica, que tambin est asociada a la ansiedad y tiene un abordaje similar al que se plantea aqu. Se puede consultar una reflexin sobre la preocupacin patolgica pulsando aqu. La toma de decisiones en los obsesivos Otro problema que tienen los obsesivos es la toma de decisiones. los procesos cognitivos que intervienen en la toma de decisiones pueden estar distorsionados. Por mencionar dos casos concretos: Un paciente acude a consulta porque no puede decidir hacer nada. Realizando el anlisis funcional se comprueba que cuando tena que tomar una decisin entre dos alternativas, finalizando el proceso de evaluacin, imaginaba lo ms beneficioso para l en la parte alta de su campo de visin y lo que evaluaba como menos interesante lo imaginaba en la parte inferior. De esta forma resuma e integraba los distintos aspectos que valoraba en cada alternativa. En un momento dado pens que este mtodo no lo utilizaba nadie y que si lo haca l era porque estaba loco y lo intent suprimir. Desde entonces tena grandes dificultades para integrar los aspectos parciales de la evaluacin. El tratamiento consisti solamente en indicarle que recuperara su mtodo y lo considerara normal. En otro caso el paciente intentaba tomar la decisin eligiendo la alternativa en la que ms posibilidades tena de dejar de sentir ansiedad o sentirse mejor. Sin embargo, cualquier decisin que tomase le dejaba con la duda de si podra haber tomado otra con la que se sintiera mejor, con lo que se senta ansioso y mal. En consecuencia lleg a la situacin de no poder tomar ninguna decisin. En este caso el paciente mejor en el

momento en que fue capaz de cambiar su criterio de decisin y aceptar como normal sentir ansiedad y malestar y decidir en funcin de otros parmetros. Para ello la aceptacin de sensaciones fue un arma magnfica en el proceso (es un ejercicio del "Curso Teraputico de Aceptacin I y II". Podemos ver unos prrafos del "Curso Teraputico de Aceptacin I y II" que explican este proceso: En nuestro comportamiento cotidiano, las sensaciones nos pueden servir para determinar si el resultado de nuestras acciones es bueno o malo. Lo hacemos tanto con los resultados reales como con los que nos imaginamos que vamos a obtener. Muchas veces sentimos que aquello no nos gusta, no sabemos exactamente la razn. Muy frecuentemente utilizamos solo estas sensaciones, que incluyen la impresin global que nos evoca la situacin, para valorar los resultados, tanto previstos, como obtenidos. Esta evaluacin se hace de forma automtica, es decir, sin un pensamiento consciente, guindonos en exclusiva por las sensaciones que han aparecido ante el resultado, ya sea previsto o real. Cuando planificamos, esta forma de valorar el resultado consiste en imaginar la situacin final y sentir la sensacin que se produce (Sugiura, 2003). Un modelo que explica la perseverancia en la tarea que se da en algunas patologas, como el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno obsesivo compulsivo, es el que sostiene que en esta fase del proceso de toma de decisiones se considera el estado de nimo que se alcanza como el elemento fundamental para saber si el objetivo de la tarea ha sido alcanzado (Martin y Davies, 1998; Martin, Ward, Achee y Wyer, 1993; Davey, Field y Startup, 2003). Si hace que desaparezca la sensacin inicial que inquietaba, es que el curso de accin elegido es adecuado; si no desaparece, el curso elegido no es el mejor y hay que volver a intentarlo. Los que tienen un trastorno obsesivo compulsivo realizan un ritual que les deja momentneamente ms tranquilos; pero si no les deja del todo,

siguen realizndolo. Saben que han cerrado la puerta; pero si la ansiedad persiste, la vuelven a cerrar hasta que la sensacin de ansiedad se reduce lo suficiente: cerrar la puerta est bien hecho si la sensacin que nos produce es la adecuada. Conclusin El tratamiento tiene un enunciado sencillo (exposicin con prevencin de respuesta) y en muchas ocasiones se puede hacer de forma simple, inmediata y rpida. Pero, como se puede apreciar en estos ejemplos anteriores, para otros casos es preciso que el psiclogo posea una gran experiencia y habilidad para poder realizarlo con xito. Contestacin a tus preguntas polmicas Existen terapias alternativas de probada eficacia para erradicar estos trastornos obsesivos, aparte de la cognitivo - conductual? El tratamiento farmacolgico con algunos antidepresivos (Anafranil es uno de ellos) es tambin una terapia eficaz de los trastornos obsesivos. Por sus posibles efectos secundarios y por el porcentaje de recadas cuando se suprime la medicacin, considero que el tratamiento de eleccin es la terapia cognitivo - conductual, es decir, la exposicin con prevencin de respuesta. Es importante tener en cuenta que ambos tratamientos, farmacolgico y cognitivo conductual, se pueden combinar con ventaja evidente en algunos casos. Puede ser la sugestin hipntica una posible cura a mi trastorno, por ser algo que subyace en my subconsciente y no aflora? Creo que haces dos preguntas en una. Por una parte si la hipnosis es efectiva. La hipnosis tiene un gran atractivo para cualquier tratamiento: todo queda en manos del hipnotizador que "obliga" al sujeto a hacer lo que es correcto. En mi opinin, y por desgracia,

la nica eficacia que ha demostrado la hipnosis es como herramienta auxiliar de otros tratamientos. Por ejemplo, como alternativa a la relajacin o como tcnica eficaz para exponer al sujeto a imgenes y pensamientos. Tampoco se ha demostrado que sea algo ms o diferente de una sugestin. Por otra parte sugieres que tu problema sea debido a algo que subyace en tu inconsciente y no aflora. Aunque as fuera, es preciso enfrentar y resolver la ansiedad que subyace en el trastorno obsesivo para solucionarlo. Creo que todos los psiclogos estamos de acuerdo en que solamente por el hecho de conocer de donde vienen los problemas no se resuelven y en la orientacin cognitivo conductual se piensa que no siempre es preciso conocer el origen histrico de un trastorno para poder resolverlo, este es el caso del trastorno obsesivo compulsivo. Puede aconsejarme algo al respecto por si mi terapia no me da resultado? Estoy verdaderamente desesperado. Como te deca supongo que habr razones para que te hayan tratado con Desensibilizacin Sistemtica; pero si esta falla, como parece que ocurre, te puedes plantear la siguiente pregunta Podra ser aplicable, despus de un estudio cuidadoso y meditado, el tratamiento cognitivo conductual de eleccin (exposicin con prevencin de respuesta) en mi caso con ciertas garantas de xito?