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PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO (prof.

Benvenuti) Riassunto del libro Introduzione alla psicopatologia descrittiva di Andrew Sims Capitolo1 I concetti fondamentali della psicopatologia descrittiva La psicopatologia lo studio sistematico delle esperienze, delle cognizioni e dei comportamenti abnormi; lo studio dei prodotti di una mente alterata. La psicopatologia descrittiva consiste nella descrizione precisa e nella categorizzazione delle esperienze abnormi cos come esse sono riferite dal paziente e osservate nel suo comportamento. Esistono due parti distinte della psicopatologia descrittiva: 1. Losservazione del comportamento che estremamente importante; loggettivit cruciale, ma anche necessario andare oltre losservazione del solo comportamento. 2. La valutazione empatica dellesperienza soggettiva che consiste nella valutazione delle esperienze soggettive. Empatia, letteralmente, significa sentirsi nei panni di un altro. Nella psicopatologia descrittiva, il concetto di empatia uno strumento clinico che deve essere usato per misurare lo stato soggettivo interno di unaltra persona, impiegando come criterio le capacit dellosservatore di avere esperienze emotive e cognitive. Si opera attraverso domande precise finch il medico in grado di dare al paziente un resoconto della sua stessa esperienza, verificando se questultimo la riconosce come sua. Comprendere le esperienze soggettive di una persona che soffre pu di per s essere di aiuto al paziente perch aumenter la sua fiducia nella terapia. I sintomi si aggregano tra di loro in configurazioni particolari e per questo motivo possiamo parlare di differenti malattie mentali. La psicopatologia descrittiva evita spiegazioni teoriche per questi eventi psichici: classifica e descrive le esperienze abnormi quali esse vengono riferite dal paziente e sono osservabili dal suo comportamento. Quindi possiamo dire che la psicopatologia descrittiva implica aspetti soggettivi (fenomenologia) e aspetti oggettivi (descrizione dei comportamenti). Lo studio della fenomenologia aumenta le capacit diagnostiche, ignorarla pu avere serie ripercussioni sulla cura del paziente. Attraverso il metodo empatico il medico cerca di chiarificare la natura dellesperienza di chi soffre, cio di comprenderla abbastanza bene e sentirla in modo cos pregnante che il resoconto dei suoi riscontri ne evochi il riconoscimento da parte del paziente. Il metodo della fenomenologia in psichiatria interamente finalizzato ad un unico scopo, cio quello di rendere comprensibile lesperienza del paziente, cosicch si possa procedere alla classificazione ed a un trattamento razionale. Non esiste una vera definizione del termine malattia perch non ci pu essere una reale e netta distinzione tra salute e malattia. - La definizione dellOrganizzazione Mondiale della Sanit afferma che la salute uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente lassenza di malattia o di infermit. - In termini fisici possiamo dire, in base alla definizione di Griesinger, che le malattie mentali sono le malattie del cervello. - Analogamente per Taylor le malattie sono ci che i medici curano. - La malattia pu essere considerata come una variazione statistica della norma che comporta uno svantaggio biologico che implica una ridotta fecondit e un accorciamento della vita. - Pu avere implicazioni legali quando, per esempio, le circostanze che determinano una malattia possono meritare un risarcimento o il comportamento che deriva da una malattia pu facilitare una riduzione della pena. In inglese la parola normale usata con almeno quattro significati diversi: la norma di valore, la norma statistica, la norma individuale e la norma tipologica. Lanormalit tipologica un termine necessario per descrivere quelle situazioni in cui una condizione vista come normale in tutte e tre le accezioni precedenti e tuttavia rappresenta unanormalit Il comportamento di un individuo e la sua visione del mondo hanno radici non solo nella psicopatologia individuale, ma anche nellambiente sociale che costituisce il suo contesto usuale. Per condurre uno studio statistico dobbiamo poter sapere che i pazienti che abbiamo visto (la nostra popolazione campione) rappresentativa della popolazione bersaglio (gli affetti dalla malattia). Con ci possiamo dire che differenti popolazioni hanno caratteristiche differenti. La psicopatologia descrittiva corre il pericolo

di indulgere in un interesse eccessivo per le sindromi rare; per essere di utilit pratica, essa deve concentrarsi sulluniversale e cio: Sullosservazione dei fenomeni senza teorie preconcette; Sulla richiesta di precise definizioni che rappresentano una base solida per la ricerca. La comprensione dei sintomi del paziente avviene se il medico ha una conoscenza dettagliata del retroterra culturale del paziente, nonch informazioni specifiche sulla famiglia e sullambiente circostante. La fenomenologia non pu concentrarsi soltanto sullindividuo isolato in un determinato momento della vita. Il metodo della fenomenologia facilita la comunicazione, rendendo pi facile al medico comprendere il suo paziente. La descrizione precisa e la valutazione dei sintomi facilitano inoltre la comunicazione tra medici. La medicina clinica fa una distinzione chiara tra segni e sintomi. Il paziente si lamenta dei sintomi, i segni fisici sono evidenziati con lesame obiettivo. Questa distinzione non viene di solito fatta nel caso dei fenomeni relativi allo stato mentale. La descrizione del paziente di un fenomeno mentale anormale chiamato di solito un sintomo sia che egli si lamenti di qualcosa che gli procura disagio, sia che stia descrivendo la sua esperienza mentale che appare patologica ad un osservatore. Quando questi sintomi sono aggregati, potrebbero essere considerati segni. Il sentimento di infelicit potrebbe essere un segno di malattia depressiva, le allucinazioni uditive potrebbero essere un segno di schizofrenia. Perch un sintomo sia usato in senso diagnostico, il suo verificarsi deve essere tipico di quella condizione e la sua presenza deve essere relativamente frequente. Il metodo per raccogliere informazioni Ascoltare - Osservare - Empatia - porre Domande pertinenti, appropriate e consapevoli. Lo scopo del metodo fenomenologico quindi: 1. Descrivere le esperienze interiori; 2. Ordinarle e classificarle; 3. Creare una terminologia riproducibile. E importante cercare e trovare il significato soggettivo per il paziente e non solo contentarsi del fatto che si tratti di una risposta anormale; il significato psicopatologico spesso rivelato dal tipo di risposta. Jasper ha differenziato il comprendere dallo spiegare e ha mostrato come questi due termini possano essere usati sia in senso statico che in senso genetico.

Jasper fa unimportante distinzione tra ci che ha un significato, e consente linstaurarsi dellempatia, e ci che incomprensibile, lessenza dellesperienza psicotica. Connessioni comprensibili dimostrano il nesso tra eventi psicologici differenti, mostrando attraverso un processo di empatia in che modo questi eventi scaturiscano gli uni dagli altri. Jasper discute il diverso significato che pu essere attribuito ai termini primario e secondario quando essi vengono applicati ai sintomi. Si pu dire che ci che primario non pu essere ulteriormente ridotto dalla comprensione; mentre ci che secondario ci che emerge dal primario in un modo che pu essere compreso. In termini di casualit, invece, si pu dire che ci che primario la causa, mentre ci che secondario leffetto. Alcune caratteristiche dellesperienza del paziente sono di considerevole importanza nella valutazione clinica fatta dal medico, ma egli non le manifesta volontariamente, per cui vitale la distinzione tra forma e contenuto e bisogna inoltre discriminare tra aspetti soggettivi e oggettivi della valutazione dei sintomi. La forma di una esperienza psichica la descrizione della sua struttura in termini fenomenologico. Il contenuto ci che d colore allesperienza. La forma dipende dal tipo di malattia mentale di cui il paziente

soffre, per questo di significato diagnostico. Il contenuto pu essere compreso nei termini della situazione di vita del paziente rispetto alla sua cultura, appartenenza di gruppo, stato, grado di sofisticazione, et, sesso, eventi di vita e collocazione geografica. Le misurazioni oggettive sono necessariamente sottoposte allattribuzione di valore fornita soggettivamente. Il processo di formulazione di una valutazione scientifica consiste di varie tappe: ricevere uno STIMOLO sensoriale PERCEPIRE OSSERVARE ANNOTARE CODIFICARE formulare IPOTESI. Non pu esistere unosservazione senza pregiudizi. Il rapporto la modalit di interazione che il paziente stabilisce durante il colloquio clinico; il medico deve essere capace di stabilire il rapporto da solo e avere la capacit di comprensione umana. Il metodo della fenomenologia cerca di aumentare la nostra conoscenza degli eventi soggettivi, cosicch essi possano essere classificati e quantificati. Il processo o lo sviluppo dipendono dal fatto che la persona senta un certo evento come parte della propria vita quotidiana oppure come un fatto esterno ad essa. Lo sviluppo implica che unesperienza sia comprensibile nei termini della costituzione e della storia della persona; il processo visto come limposizione di un evento dallesterno. La psicopatologia descrittiva si occupa di descrivere le esperienze soggettive, quindi i comportamenti risultanti nel corso della malattia mentale. Essa non fa nessun tentativo di dire perch presente un delirio: essa soltanto osserva, descrive e classifica. La fenomenologia non pu occuparsi dellinconscio, perch il paziente non in grado di descriverlo e quindi il medico non pu esercitare lempatia su questo; sono solo gli elementi sintomatici della malattia che la psicopatologia pu esplorare: la natura dei sintomi e ci con cui sono associati. Capitolo 2 La coscienza e i disturbi della coscienza Il punto di partenza logico per lo studio dei sintomi dal punto di vista soggettivo ci che permette alla soggettivit di esistere: la coscienza. Per essere in grado di avere delle esperienze, si deve essere coscienti. Coscienza uno stato di consapevolezza ci s e dellambiente; il termine si riferisce innanzitutto alla consapevolezza interiore dellesperienza e, in secondo luogo, esso fa riferimento al soggetto che reagisce intenzionalmente agli oggetti. Inconscio: secondo Jasper significa qualcosa che non unentit interna e non si manifesta come esperienza. Nella pratica clinica, questo termine viene usato in tre modi differenti che hanno in comune soltanto lelemento fenomenologico dellassenza di esperienza soggettiva, e sono: malattia cerebrale, una persona che dorme, una persona vigile e sana cosciente solo di certe parti dellambiente circostante sia internamente che allesterno. Questultimo significato di inconscio implica che certi processi mentali non possono essere osservati con lintrospezione, tra questi processi ce ne sono alcuni che sono diventati coscienti come quello che Freud chiama preconscio. I processi preconsci sono automatici, mentre quelli coscienti sono flessibili e strategici. La coscienza ha tre dimensioni e sono: 1. Vigilanza_ si considera tale la facolt di rimanere deliberatamente svegli quando altrimenti si potrebbe essere assonnati o addormentati. I fattori interni allindividuo che favoriscono la vigilanza sono linteresse, lansia, la paura estrema o la gioia. 2. Lucidit_ pu essere dimostrata soltanto nella chiarezza di pensiero su un argomento particolare. 3. Coscienza di s_ si verifica quando nello stato di veglia completa e di lucidit di coscienza si individua come facolt immediata e complessa la capacit di avere esperienza di s e consapevolezza di s. Aggernaes prov a dare una definizione di stato di coscienza patologico (DSC): lo stato in cui si trova una persona che non ha alcuna esperienza, oppure nello stato in cui tutte le sue esperienze sono alterate rispetto al normale stato di veglia. Si tratta di un DSC soltanto se la persona non pu tornare intenzionalmente e stabilmente nella sua condizione usuale, e se gli altri dallesterno non possono ricondurlo alla condizione normale con semplici procedure interattive. Pu verificarsi un abbassamento quantitativo dello stato di coscienza, questultima pu essere considerata in un continuum dalla veglia e consapevolezza piena fino al coma. LIVELLI O STADI DI COSCIENZA RIDOTTA Coscienza normale, allerta, vigile e lucida Obnubilamento Sonnolenza Sopore Coma Morte.

Si possono riconoscere diversi altri disturbi organici delle funzioni cerebrali che vengono detti modificazioni qualitative della coscienza

Altre modificazioni

Capitolo 3 Attenzione, concentrazione, orientamento e sonno Lattenzione la focalizzazione attiva o passiva della coscienza di unesperienza e si distingue in: - Attenzione volontaria che si verifica quando il soggetto a focalizzare la propria attenzione su un evento interno o esterno. E questo tipo di attenzione che permette che loggetto sia al centro dellattenzione e sia mantenuto focalizzato. - Attenzione involontaria che si verifica quando un oggetto attrae lattenzione del soggetto senza un suo sforzo consapevole.

La concentrazione il mantenimento della focalizzazione della coscienza su unesperienza o un compito in corso. Lorientamento consiste nella consapevolezza della situazione rispetto al tempo e allo spazio. Lattenzione e la concentrazione non sono esattamente distinguibili, ma possiamo dire che lattenzione fa riferimento alla descrizione oggettiva di unaltra persona, oggetto o evento, mentre la consapevolezza la descrizione soggettiva dello stato in cui si possono percepire gli stimoli. Taylor ha messo a confronto lessere vigili con lessere assorti: Lattenzione di una persona vigile si muove liberamente da un oggetto allaltro; quando una persona assorta lattenzione cos ridotta da apparire quasi assente. Questi stati abnormi della consapevolezza e attenzione sono di due tipi: 1. La meditazione trascendentale che si verifica quando la persona assorta in unesperienza che risulta in un quadro fisiologico di sonnolenza. 2. La trance pu essere indotta da suggestioni individuali o di gruppo, da autosuggestione o da esperienze di massa caratterizzate da elevate quote di emotivit. Un restringimento dellattenzione indica la capacit del soggetto di focalizzarsi su una piccola parte del campo di coscienza, e si verifica in condizioni in cui lattenzione involontaria diretta altrove da allucinazioni, deliri o da forti emozioni. STADIO 1 Basso voltaggio, frequenze miste senza movimenti oculari rapidi STADIO 2 12/14 cicli al secondo con fusi e complessi K su un fondo di basso voltaggio e frequenze miste STADIO 3 Moderata quota di attivit con onde di elevata ampiezza STADIO 4 Quota rilevante di attivit con onde di elevata ampiezza STADIO Sonno di relativamente basso voltaggio, frequenze miste con movimenti oculari rapidi REM episodici e un elettromiogramma di bassa ampiezza Il sonno ortodosso (stadi 1-4) e quello paradosso (stadio REM) sono stati diversificati luno dallaltro: nel primo si verifica una normale attivit riflessa, nel secondo sono riscontrabili movimenti rapidi degli occhi che sono in qualche modo associati al sogno. Per convenzione, un sonno profondo, soddisfacente e indisturbato si associa al benessere ed alla salute; al contrario, la sua mancanza o una sua cattiva qualit stanno ad indicare un disturbo dellumore o una condizione di malessere. Linsonnia implica uno stato di insoddisfazione per la durata e la qualit del sonno. Di solito, le lamentele del paziente si riferiscono alla durata troppo corta, o al fatto che il sonno frammentato, meno ristoratore e troppo leggero.Questo stato di disturbo del sonno si distingue in: - Insonnia precoce, ovvero la difficolt di addormentarsi, si verifica in persone sane il cui stato di allerta aumentato o dallansia o da una condizione di eccitamento. Insonnia tardiva, particolarmente caratteristica della fase depressiva della malattia affettiva. Il paziente si sveglia spesso di notte dopo essersi addormentato in modo soddisfacente e si riaddormenta ad intervalli e leggermente. Alternativamente, si sveglia presto ed incapace di riaddormentarsi. Lipersonnia pu verificarsi sia come significativo aumento del periodo di sonno notturno, sia come episodi di sonnolenza durante il giorno. Il sonnambulismo si verifica nei bambini, lattivit di solito resta confinata ad un vagare senza meta ed a un comportamento senza senso ripetitivo per pochi minuti. Di solito c unamnesia completa per lepisodio del camminare. Gli attacchini narcolessia si verificano di solito nella prima adolescenza e persistono per tutta la vita: si tratta di brevi periodi di sonno che compaiono in modo irresistibile durante il giorno. La narcolessia spesso associata con la cataplessia, durante la quale il paziente cade a terra a causa di un improvvisa perdita del tono muscolare provocata da forti emozioni. I sogni vengono ricordati e descritti come un evento psichico, spesso nel sonno presente una perdita della consapevolezza del s e dei confini del proprio corpo, il limite tra s e non s diventa indefinito. Il senso del tempo viene perso e spesso c una perdita del senso di controllo sulle circostanze, ci sono anche vuoti di spazio, di tempo e del principio di causalit. Viene persa anche lassociazione psicologica tra gli eventi. Perch il sogno divenga sintomo, piuttosto che semplicemente unesperienza ricordata, deve venire investito da un effetto spiacevole. Lorientamento la capacit di una persona di sapere cosa reale nellattualit della

propria situazione, rispetto al tempo, allo spazio e alle persone. Il disorientamento di solito associato ad altre caratteristiche organiche, come labbassamento del livello di coscienza o un disturbo della memoria. Un disorientamento chiaro ed inequivocabile indicativo di una sindrome cerebrale acuta o di un deterioramento cronico organico. Ad un estremo, lipnosi viene considerata come uno stato di coscienza veramente differente da quello della normale veglia; allaltro, Merskey considera che i fenomeni dellipnosi sono identici a quelli dellisteria. In modo superficiale lipnosi assomiglia al sonno, La trance ottenuta in uno stato di veglia da una persona su di unaltra mediante luso concordato della suggestione. Per indurre lipnosi il soggetto deve volerlo e cooperare, Marcuse considera che le caratteristiche dellipnosi siano: - Il soggetto cessa di fare i propri programmi; - Lattenzione diretta selettivamente sulla voce dellipnotista; - Lesame di realt ridotto e vengono accettate delle distorsioni; - Aumenta la suggestionabilit; - Il soggetto ipnotizzato mette in atto con disinvoltura regole insolite; - spesso presente lamnesia postipnotica. E necessaria una notevole capacit di fantasia perch lipnosi possa aver luogo. Il soggetto entra in uno stato drammaticamente alterato, nel corso del quale temporaneamente lascia allipnotista la responsabilit delle proprie azioni. Lipnotista, a sua volta, mantiene la fiducia del soggetto solo finch si mantiene entro i limiti di comportamento che il soggetto trova accettabili; al di fuori di questo, il soggetto abbandoner la propria relazione di dipendenza e uscir dalla stato ipnotico. Capitolo 4 Disturbi della memoria . Limmagazzinamento delle informazioni viene organizzato in tre modi: 1. Memoria immediata (immagazzinamento sensoriale). Linformazione viene trattenuta per meno di un secondo nella forma in cui stata percepita e non viene elaborata in forma semantica. Questo livello strettamente correlato con lattenzione. 2. Memoria a breve termine (memoria primaria). Questa si limita a 15-20 secondi, a meno che il materiale non venga richiamato; quando nuovi elementi vengono depositati quelli precedenti vengono persi. Il computo delle cifre stato usato per esaminare questa funzione da Milner, e la prestazione della prova di rievocazione peggiorava dopo circa 30 secondi. 3. Memoria a lungo termine (memoria secondaria). La sua durata copre la maggior parte della vita e la capacit molto ampia. Linformazione viene immagazzinata in forma codificata sia in senso semantico (memoria semantica, rappresentata dallaccumulo di informazione in forma pura senza specifiche di tempo e spazio), che per associazioni (memoria episodica che fa riferimento ad eventi della propria esperienza personale). La dimenticanza pu consistere in una perdita delle informazioni oppure nella capacit di richiamarle. Linformazione viene depositata secondo modalit riorganizzate e talvolta distorte. CATEGORIA Registrazione Ritenzione Rievocazione Richiamo Riconoscimento

Capacit di aggiungere nuovo materiale; si verifica attraverso un processo di apprendimento durante il quale il materiale viene presentato ripetutamente. Capacit di immagazzinare conoscenze che successivamente possono essere riportate alla coscienza. Capacit di richiamare dalla memoria materiale immagazzinato. Ritorno alla coscienza in un determinato momento di informazioni immagazzinate e ricordate. Sentimento di familiarit che accompagna il ritorno alla coscienza di materiale immagazzinato.

Anomalie della memoria possono verificarsi in ciascuna di queste aree. Il disturbo della memoria altera: laffidabilit del materiale richiamato, la durata della memoria, laccessibilit della memoria.

Alterazioni della registrazione: Lappercezione la capacit di comprendere le percezioni nel loro contesto, di interpretarle, di unirle le une alle altre e di formare associazioni. Essa alterata nelle condizioni di alterazione dello stato di coscienza, e di conseguenza neppure la registrazione pu avere luogo. Due esempi del deficit della registrazione sono lamnesia anterograda e il palinsesto o amnesia alcolica (black-out alcolico), segno precoce dello stabilirsi della dipendenza alcolica. Alterazione della ritenzione: La ritenzione pu essere ripartita in memoria immediata, recente e remota. Un deficit della memoria recente rappresenta di solito un segno precoce nelle demenze, sia senile, sia multinfartuale che per cause meno comuni presenili. Un disturbo dellimmagazzinamento nella memoria recente si verifica ad esempio nellamnesia retrograda del trauma cerebrale, questa riguarda non pi che pochi minuti prima del trauma. Alterazione della rievocazione: Zangwill ha sviluppato una teoria secondo la quale esistono due differenti tipi di amnesia: 1. Amnesia Diencefalica (Sindrome di Korsakov), viene definita tra i disturbi mentali del comportamento dovuti ad alcol e viene definita Sindrome Amnestica se causata da abusi alcolici altrimenti Sindrome Organica Amnestica. Si verifica unamnesia grave, mancanza di consapevolezza, negazione, inabilit e confabulazione. 2. Amnesia Ippocampale, si verifica negli stati post-encefalici o dopo un intervento bilaterale sui lobi temporali. In questo tipo presente unamnesia grave, la consapevolezza e il giudizio sono conservati e non c confabulazione. Difetto del richiamo: Lincapacit a richiamare caratteristica dei difetti psicologici della memoria. La ricostruzione la reintegrazione di un evento complesso da una serie di frammenti: una funzione del richiamo. I difetti di rievocazione e di riconoscimento non si riscontrano nella forma pura nei disturbi organici, ma sono caratteristici dei disturbi psicogeni. Difetto del riconoscimento: Il riconoscimento primariamente di natura affettiva: un sentimento di familiarit piuttosto che un aspetto cognitivo. I disturbi del riconoscimento, pur affettivi nella loro qualit, spesso hanno largamente una base organica. Il dj vu un disturbo nel quale il sentimento di familiarit normalmente associato con le esperienze precedenti si verifica anche quando un evento viene sperimentato per la prima volta. La confabulazione consiste nella falsificazione della memoria che si verifica in uno stato di coscienza lucida, in associazione con lamnesia di origine organica. Bonhoeffer osservava che la confabulazione nella sindrome di Korsakov pu assumere due forme: 1. Confabulazione di Imbarazzo, dove il paziente cerca di coprire levidenza di un suo vuoto di memoria con una scusa convincente per il suo recente comportamento; 2. In altri casi la confabulazione trascende le necessit del difetto di memoria: il paziente descrive spontaneamente esperienze avventurose di natura fantastica. Tale disturbo della memoria pu verificarsi a seguito del deterioramento organico dovuto ad abuso alcolico e anche alla sindrome amnesia organica. La suggestionabilit una caratteristica prominente del paziente che confabula, e dipende dallobnubilamento della coscienza. Il materiale delle confabulazioni stato paragonato ai sogni. Si anche fornita la spiegazione che le confabulazioni siano esperienze reali prese al di fuori del loro ordine cronologico. Sembra probabile che questo meccanismo sia collegato ai normali meccanismi della rievocazione. Con la confabulazione probabile che vengano ricordate lontane fantasie, ma non ci si rammenta che si tratta di fantasie anzich di realt. La perseverazione si verifica di solito in associazione con un disturbo della memoria e costituisce un segno di malattia cerebrale organica. Si verifica in uno stato di obnubilamento della coscienza. La perseverazione viene descritta come una risposta appropriata per il primo stimolo, ma che risulta inappropriata per il secondo stimolo differente. C sempre qualche disturbo della memoria dopo una terapia elettroconvulsiva (ETC). Si verifica amnesia che pu essere sia anterograda che retrograda soprattutto con una rievocazione ritardata del materiale appreso subito dopo lETC. Williams sostiene comunque che lelettroschock sia causa di disturbi solo temporanei della memoria.

Riassumendo, possiamo dire che i fenomeni psicopatologici della disfunzione del lobo temporale sono: disturbi della memoria, della percezione e dellumore. La dimenticanza selettiva viene citata come prova per lesistenza dellinconscio; si tratta di una prova importante per il concetto psicodinamico dei meccanismi di difesa dellIo. In altre parole si pu affermare che noi ricordiamo le esperienze piacevoli pi facilmente di quelle spiacevoli, e quelle spiacevoli pi facilmente di quelle neutre. La falsificazione della memoria si verifica soprattutto nei disturbi della personalit, soprattutto in momenti emotivamente critici, la memoria pu essere falsificata e distorta, gli eventi e le circostanze possono essere interpretati erroneamente. A volte ci possono essere delle difficolt nel decidere se gli eventi si sono verificati per davvero o se erano stati soltanto sognati. Linaccuratezza del richiamo a volte viene definita paramnesia. Nella demenza si verificano chiari disturbi della ritenzione su base organica. La legge di Ribot sulla regressione della memoria formula il riscontro che la memoria degli eventi recenti viene perduta prima di quella degli eventi passati. La criptoamnesia consiste nellesperienza di non ricordare che si sta ricordando (fenomeno di plagio). Negli stati di fuga isterica, presente un restringimento della coscienza, nel vagare lontano dai luoghi familiari con lamnesia seguente. E presente spesso la perdita di identit o lassunzione di una nuova identit falsa; la durata dellepisodio pu essere molto variabile. Enoch e Trethowan hanno considerato le quattro caratteristiche della Sindrome di Ganser: 1. risposte approssimative; 2. obnubilamento della coscienza; 3. caratteristiche di conversione somatica; 4. pseudoallucinazioni (non sempre presenti). Questa sindrome viene considerata come una reazione isterica dissociativa.

Capitolo 5 Disturbi del tempo Il senso del tempo ha un ruolo centrale per il concetto del s e della sua relazione con il mondo esterno. Alterazioni del senso del tempo sono un indicatore sensibile che qualcosa non va bene nellindividuo. Una distinzione importante quella tra tempo dellorologio e tempo individuale. Il tempo dellorologio oggettivo, quantizzabile, indipendente dal s emotivo. Il tempo individuale soggettivo, lesperienza di come sembra che il tempo passi. Entrambe queste percezioni del tempo possono essere alterate nei disturbi psichiatrici. Lanomalia che si riscontra nella valutazione di un disorientamento nel tempo ha due componenti: 1. Disturbo della memoria, nel quale una persona non ricorda quel che successo nellintervallo di tempo intercorrente rispetto ad un evento, e quindi levento collocato nellimmediato passato. 2. Valutazione della durata, che consiste in un difetto nella capacit di valutare in modo corretto la durata del tempo. Il disorientamento sullet stato considerato un correlato clinico del difetto intellettivo della schizofrenia cronica. La perdita del sentimento di realt per lesperienza del tempo un tipo di depersonalizzazione. La persona in grado di valutare in modo molto accurato il passare del tempo, e non esiste un difetto di memoria; tuttavia, non ha limpressione che le cose stiano accadendo o che il tempo stia passando. I ritmi biologici possono essere divisi in: - Ritmi Circadiani, negli esseri umani approssimativamente di 25 ore, ma viene di solito modificato da stimoli esterni come la luce del giorno. - Cicli Mensili, (per es. il ciclo mestruale). - Variazioni Stagionali, le stagioni dellanno sono state associate allesordio degli episodi di diverse malattie mentali. Capitolo 6 Patologia della percezione

La sensazione solo la prima fase del processo di ricezione delle informazioni dallesterno. Perch gli stimoli visivi vengano percepiti essi devono essere resi significativi. La distinzione della percezione rispetto alla sensazione stata chiarita da Taylor, il quale identifica tre fasi successive progressivamente pi sofisticate della percezione: 1. Solo un insieme di sensazioni pu formare il contenuto di unesperienza esistenziale cos da produrre un campo di sensazioni, mai una sola sensazione. 2. Si sperimenta una percezione sensoriale come una configurazione sensoriale senza riconoscimento. 3. Un percetto significativo unentit che viene riconosciuta come qualcosa di familiare. Per essere in grado di percepire devo essere in grado di distinguere me stesso come una cosa distinta e che sta di fronte alloggetto della percezione. Io e loggetto siamo legati insieme dal mio movimento verso loggetto. Pu trattarsi di un movimento fisico o di un movimento del pensiero. Lesplorazione delloggetto richiede qualche prova, il s pu essere sia soggetto che percepisce, sia oggetto di percezione. La nostra consapevolezza degli oggetti di due tipi, la sensopercezione che viene sperimentata come reale e quindi subita; limmaginazione viene creata volontariamente dalla persona stessa e quindi non viene percepita come reale nel senso della percezione esterna. Attraverso lintrospezione, distinguiamo tra percezione sensoriale e immaginazione, ma nella vita quotidiana le due cose sono mescolate. La fantasia volontaria: il soggetto in grado di raccogliere differenti percezioni riprodotte secondo differenti modalit sensoriali e in momenti differenti, per creare un'unica esperienza attuale complessa di fantasia, cio un sogno ad occhi aperti. Possiamo dividere le percezioni abnormi in: - Distorsioni sensoriali, in cui un oggetto reale di percezione viene percepito in modo distorto. E un disturbo dello stato mentale; questa distorsione pu coinvolgere lintensit o la qualit della percezione. Lalterazione di intensit della percezione implica che questa possa essere sia attenuata che accentuata. Per esempio, lamplificazione della modalit uditiva (iperacusia) un sintomo per il quale il paziente si lamenta che ogni cosa gli sembra particolarmente rumorosa. Naturalmente non c un vero aumento delle capacit uditive ma semplicemente un abbassamento della soglia oltre la quale il rumore comincia ad essere fastidioso. La percezione pu essere accompagnata anche da una componente affettiva: c un sentimento di irrealt nel campo percettivo, unalterazione del sentimento associato con gli oggetti della percezione. - False percezioni, in cui si verifica una percezione nuova che pu essere o meno il prodotto di uno stimolo esterno. Si pu avere la percezione di oggetti che non ci sono e bisogna fare una distinzione tra illusioni, allucinazioni e pseudoallucinazioni. Per quanto riguarda le illusioni si possono distinguere le illusioni da completamento che si verificano in seguito a disattenzione e siccome ci necessario dare un senso allambiente circostante, quando gli stimoli sensoriali ci risultano senza significato, li alteriamo leggermente con materiale della memoria o di fantasia, in modo tale che lintera esperienza percettiva risulti significativa. Le illusioni emotive si verificano quando viene modificata la percezione degli oggetti quotidiani, lillusione pu essere compresa soltanto nel contesto dellumore dominante ed vanificata dallattenzione. Lillusioni pareidoiche si verificano quando vengono viste delle immagini a partire da forme non strutturate; vengono create al di l delle percezioni sensoriali per un miscuglio con limmaginazione. Il percetto assume un aspetto completo e dettagliato. La persona che la sperimenta sa che non l veramente, che una rappresentazione, ma non pu disconoscere quello che vede, queste si verificano per disattenzione. Le allucinazioni sono il tipo di falsa percezione pi significativo, quella che il medico chiama unallucinazione, per il paziente unesperienza sensoriale normale. Dal punto di vista soggettivo, unallucinazione indistinguibile da una percezione normale. Si pu dire che chi fa unesperienza sensoriale consapevole che chiunque latro con facolt sensoriali normali sarebbe in grado di percepire questo qualcosa, mentre invece chi allucinato non convinto che altri possano condividere la sua esperienza (spiegazione delirante). Aggernaes ha puntualizzato che le allucinazioni sono esperite come una sensazione e non come un pensiero o una fantasia. Le allucinazioni possono essere di vario tipo:

Prima di decidere che un paziente allucinato, si deve considerare la possibilit di altre esperienze percettive, che non necessariamente hanno un significato patologico.La pseudoallucinazione unesperienza percettiva rappresentativa: non concretamente reale, a volte viene descritta come unesperienza come se. Esse possono essere identificate secondo le modalit visive, uditive o tattili e vengono riconosciute dal paziente come prive di correlati esterni. Possono avere contorni molto chiari e dettagli vividi. Le pseudoallucinazioni sono pi simili alla sensopercezione (o alle

allucinazioni vere) che non alla fantasia. Sono sempre collocate nello spazio soggettivo e percepite con locchio o con lorecchio interno. Non sono patognomoniche di nessuna malattia mentale. Lautoscopia un altro tipo di percezione abnorme, ed lesperienza di vedere se stessi e sapere che si quella cosa (vedi anche allucinazioni visive). Le allucinazioni extracampali vengono esperite al di fuori dei limiti del campo percettivo, fuori dal campo visivo oppure oltre lambito del campo di udibilit. Il fenomeno descritto dal paziente proprio come una percezione e non come unidea o una convinzione. Le percezioni che si verificano quando ci si sta per addormentare si chiamano ipnagogiche, e quelle che si verificano quando ci si sveglia si chiamano ipnopompiche. La percezione descritta pu essere visiva, uditiva o tattile; si verifica allimprovviso e il soggetto crede di essere svegliato Per far s che le allucinazioni funzionali si verifichino necessario uno stimolo esterno, ma la percezione normale e lallucinazione secondo la stessa modalit vengono percepite contemporaneamente. Quando parliamo di allucinazioni riflesse trattiamo la forma allucinatoria della sinestesia che come la rappresentazione di uno stimolo in un canale sensoriale che produce una rappresentazione in un altro senso.

Capitolo 7 Deliri e altre idee erronee Un delirio unidea falsa, non criticabile, o una convinzione che non riferibile al retroterra educativo, culturale o sociale del paziente; essa viene sostenuta con straordinaria convinzione e certezza soggettiva. Dal punto di vista soggettivo o fenomenologico essa indistinguibile da una convinzione vera. I deliri sono stati considerati dalla legge come la caratteristica fondamentale dellalienazione mentale. Il verdetto speciale di non colpevole per alienazione mentale pu essere emesso per la legge inglese quando il grado di alienazione soddisfa i criteri generalmente noti come McNaughton Rules. Questi criteri affermano che per basare una difesa sulla presenza di alienazione mentale, deve essere chiaramente provato che al momento in cui si compiva latto laccusato era in preda ad un tale stato di difetto della ragione da non sapere che la natura e la qualit dellatto che stava compiendo erano sbagliate. Ci sono due limitazioni nelluso di questi criteri: 1. E difficile che uno psichiatra esprima un parere su cosa stava accadendo nella mente di una persona al momento dellomicidio. 2. Spesso impossibile esprimere connessioni causali precise tra lazione e lo stato mentale. Non ci possono essere definizioni fenomenologiche del delirio, dal momento che la persona che mantiene questa credenza la sostiene con la stessa convinzione ed intensit con cui sostiene altre idee non deliranti su se stessa. Da punto di vista soggettivo, un delirio semplicemente una credenza. Jasper considerava il delirio come una visione distorta della realt, sostenuta in modo incorreggibile; i deliri hanno tre componenti: 1. sono sostenuti con insolita convinzione; 2. non sono riconducibili alla logica; 3. lassurdit o la falsit di tale contenuto palese alle altre persone. Viene fatto riferimento al delirio in tutte le categorie di disturbi mentali organici, abuso di sostanze, schizofrenia e disturbi dellumore. I deliri possono essere divisi in primari e secondari: il termine primario si usa per implicare che il delirio non si verifica in risposta ad unaltra forma psicopatologica come il disturbo dellumore, il termine delirio secondario viene usato nel senso che la falsa convinzione comprensibile nelle presenti circostanze, a causa di una pervasiva alterazione dellumore o in relazione al contenuto culturale. I deliri primari si verificano nella schizofrenia, essi includono sia le percezioni deliranti sia intuizioni deliranti. I deliri secondari si verificano in molte condizioni diverse dalla schizofrenia. Molti autori sostengono che ogni delirio possa essere compreso se si conosce abbastanza della vita del paziente. I deliri primari si distinguono da quelli secondari per la loro insuperabile incomprensibilit. I deliri secondari, invece, divengono comprensibili qualora sia disponibile una storia psichiatrica dettagliata e un esame psichico ben fatto. Il miglior metodo che possiamo adottare quello di cercare di comprendere dallesterno (empatia genetica) che cosa il paziente

stia pensando e come lo stia sperimentando. Non possiamo tuttavia comprendere come una tale situazione possa essersi sviluppata. Un delirio pu avere origine nelle stesse condizioni di una qualsiasi altra idea, e cio nel contesto di una percezione di un ricordo o di unatmosfera; oppure pu essere autoctono, di modo che sembra verificarsi in modo spontaneo. I sintomi primari sono quelli che insorgono senza causa comprensibile nel contesto della malattia psicotica. I veri deliri o i deliri propri da Jasper vengono distinti dalle idee simildeliranti. I veri deliri divengono sinonimi dei deliri primari, e le idee simil-deliranti sinonimi di deliri secondari. I veri deliri possono essere cos classificati: - Deliri Autoctoni che sembrano apparire allimprovviso, il paziente risponde a tentoni nelle spiegazioni di come comparso il delirio. Schneider, invece di usare il termine idea delirante, traduce la parola dal tedesco con il termine di intuizione delirante. - Percezioni Deliranti che si riscontrano quando il paziente ha una percezione normale che viene interpretata secondo un significato delirante, e di immenso significato personale. Si tratta di un sintomo di primo rango della schizofrenia. Schneider le considerava come lattribuzione ad un percetto reale di un significato abnorme, senza alcuna causa comprensibile in termini razionali ed emotivi; autoriferita, urgente, di grande importanza, di significato personale sconvolgente e, ovviamente falsa. La percezione delirante dunque unesperienza diretta di un significato che il paziente precedentemente non aveva. Gli oggetti o le persone assumono un nuovo significato personale che delirante nella sua natura, anche se la percezione per se stessa non cambia. Non c differenza nellesperienza soggettiva tra il percepire un oggetto con un organo di senso e il percepire o il comprendere il senso di messaggi scritti o parlati, bench i canali sensoriali siano differenti. Esistono due stadi successivi alla percezione delirante: 1. loggetto diventa significativo allinterno di un campo di sensazioni e viene percepito; 2. quelloggetto viene investito di un significato delirante. - Atmosfera Delirante, per un paziente che prova questa esperienza il mondo risulta cambiato in maniera sottile, sa di essere personalmente coinvolto ma non sa in che modo. Ha un sentimento di premonizione, qualche volta anche di eccitamento, che presto tutte le parti separate della sua esperienza potranno essere riunite a rivelargli qualcosa di immensamente significativo. Latmosfera delirante il primo sintomo della schizofrenia. Lumore dellatmosfera molto importante: il paziente si sente profondamente a disagio, spesso molto perplesso e in apprensione. Gli psicopatologi tedeschi usano lespressione umore delirante. - Ricordi Deliranti, viene denominato in questo modo il fatto che un paziente rievoca come ricordato un evento o un idea di natura chiaramente delirante; il delirio cio, viene proiettato indietro nel tempo, a volte vengono definiti deliri retrospettivi. Le persone affette sono convinte dei propri deliri, ma non sempre li agiscono. Berrios conclude che lo stato predelirante di gran lunga pi importante del delirio gi formato; a questo proposito si delineano i fattori coinvolti nella formazione dei deliri (Brockington): 1.disturbo del funzionamento cerebrale; 2. influenze del retroterra di temperamento e personalit; 3.mantenimento dellautostima;4. ruolo dellemotivit;5. risposta ad un disturbo percettivo;6. risposta alla depersonalizzazione;7. sovraccarico cognitivo. I fattori prevalentemente coinvolti nel mantenimento del delirio sono: a) linerzia nel cambiare le idee e la necessit di coerenza;b) la scarsit di rapporti interpersonali;c) comportamenti aggressivi in risposta a deliri di persecuzione;d)il delirio riduce il rispetto per chi ne affetto e il riconoscimento delle capacit e ci facilita interpretazioni deliranti compensatorie. Nessuno di questi fattori assoluto, ma ciascuno da solo o tutti insieme agiscono in modo sinergico per dare il via e poi mantenere il delirio. Conrad ha proposto cinque stadi nello sviluppo della psicosi delirante: 1. Trema: lumore delirante rappresenta un completo cambiamento nella percezione del mondo. 2. Apofonia: la ricerca e la successiva scoperta del nuovo significato degli avvenimenti psicologici. 3. Anastrofia: linsorgenza della psicosi.

4. Residuo: leventuale stato artistico. Tutte teorie assumono che il delirio sia primario e in ultima analisi incomprensibile. La formazione, elaborazione e mantenimento dellidea delirante probabilmente lespressione di numerose influenze causali convergenti, ciascuna delle quali esercita uninfluenza diversa nellevoluzione della convinzione. Una spiegazione psicologica alternativa ai deliri deriva dalla teoria dellattribuzione sociale. Le persone deliranti non vogliono attribuire gli eventi negativi dei quali sono vittime a se stessi, anche nel giudicare il comportamento degli altri sono riluttanti ad attribuire eventi negativi alle vittime stesse. Questi ed altri studi suggeriscono che i deliri di persecuzione hanno una funzione protettiva sullabbassamento dellautostima. Roberts ha sviluppato la tesi che i deliri, nella schizofrenia, non sia un aspetto della malattia in s ma una risposta adattiva a quel qualcosa che costituisce la rottura psicotica. Se ne deduce che per alcuni la formazione del delirio un meccanismo adattivo per combattere la mancanza di scopi, la solitudine, il senso di inferiorit, la disperazione, lisolamento e la consapevolezza dolorosa della rottura delle relazioni e procura un nuovo senso di identit, un pi chiaro senso dei limiti e della responsabilit. I deliri sono infinitamente variabili nel loro contenuto, ma comunemente si presentano con caratteristiche generali: il contenuto determinato dal retroterra culturale sociale ed emotivo del paziente. Deliri di Persecuzione: il pi comune tipo di delirio. Le persone che credono in modo delirante che esista uninterferenza dallesterno nella loro vita, ritengono pi frequentemente che si tratti di qualcosa di pericoloso, che di benefico. Una variante a questo delirio pu essere rappresentata dai deliri di pregiudizio: il paziente/vittima crede di essere offeso, trascurato, che gli si facciano passare avanti degli altri. Il responsabile pu essere animato o inanimato, possono essere sistemi organizzazioni o istituzioni. Si manifesta nella schizofrenia, nelle psicosi affettive di tipo maniacale o depressivo, negli stati organici acuti e cronici. Gelosia Morbosa e Delirio di Infedelt: questo disturbo del contenuto si pu manifestare in varie forme come per esempio il delirio, idea dominante, umore depressivo, stato dansia. Sono stati usati vari termini per descrivere la gelosia abnorme come per esempio Krapelin us gelosia sessuale. I deliri di gelosia sono comuni nellalcolismo, o nella sindrome del pugile suonato che consegue a ripetute percosse. Il contenuto sessuale del delirio si pu spiegare considerando la natura del rapporto tra due partner come laspetto chiave della condizione. La vittima spesso assai pi attraente dal punto di vista sessuale rispetto al compagno; la persona delirante pu aver avuto, dal punto di vista sessuale, in passato un comportamento sessualmente promiscuo; il marito pu essere diventato impotente, e pertanto proiettare sulla moglie la colpa del proprio fallimento; pu nutrire fantasie omosessuali nei confronti di quegli uomini che accusa sua moglie di frequentare. I crimini violenti sono pi frequentemente associati con la gelosia morbosa. La violenza rivolta pi spesso verso il partner che verso presunto il rivale e pi frequentemente da parte degli uomini. La gelosia morbosa quello che pi contribuisce alle percosse degli uomini verso le mogli. Deliri Erotici: innanzitutto possiamo dire che sono diversi dalle anormalit affettive e comportamentali della ninfomania, cio la situazione in cui una donna si trova in preda ad un desiderio sessuale patologico o incontrollato, e la satiriasi, cio lequivalente maschile. Il paziente soggetto ad un amore profondamente sentimentale, completamente incentrato sul proprio oggetto di adorazione, che, eventualmente sar avvicinato con grande rispetto; i deliri fissi e permanente inerenti allerotomania portano coloro che ne sono afflitti a distruggere se stessi o gli altri, in quanto, sebbene per lo pi tranquilli e pacifici, a volte diventano irritabili, passionali e gelosi. Questo tipo di delirio pi frequente nelle donne e sorgono in seguito a paranoia e a volte nelle psicosi maniaco-depressive. Una variante dellerotomania stata descritta da De Clrambault da cui si conserva il nome: si descrive una donna che crede che un uomo, pi anziano e di rango sociale pi elevato del suo, sia innamorato di lei. Di solito la vittima non ha fatto nulla per attirare la sua attenzione e pu essere del tutto inconsapevole della sua esistenza. Falsi Riconoscimenti Deliranti: il termine si applica a quattro rare sindromi strettamente correlate: 1. Sindrome di Capgras dove il paziente crede che un impostore abbia preso il posto di qualcuno a lui familiare, ritratta di un errore specifico di identificazione che coinvolge una persona con la quale il soggetto ha spesso forti legami emotivi e nei confronti della quale sono riconoscibili

marcati elementi di ambivalenza al momento dellesordio. Questa sindrome riconoscibile in tutte le culture, per cui viene considerata universale. 2. Sindrome di Fregoli nella quale si verifica un falso riconoscimento di persone familiari in soggetti che, invece, sono estranei. 3. Sindrome di Intermetamorfosi, caratteristica in quanto il paziente pretende che una persona a lui familiare (in genere vissuta come persecutore) ed uno sconosciuto, oggetto del falso riconoscimento, abbiano in comune caratteristiche fisiche e psicologiche; non si tratta dunque di una falsa percezione. 4. Sindrome dei Doppi Soggettivi, in cui il paziente convinto che unaltra persona sia stata trasformata fisicamente nel suo proprio se. Questo delirio si presenta nella schizofrenia, nella psicosi maniaco-depressiva e nei disturbi mentali organici. Lambivalenza nei confronti delloggetto di falso riconoscimento pu venire espressa nel corso della storia clinica con una chiara descrizione sia di emozioni negative, sia di affetto e dipendenza. Deliri di Grandezza Primari: si verificano in corso di schizofrenia, il paziente pu essere convinto di essere una celebrit o di avere poteri sovrannaturali. Tali convincimenti vengono a volte chiamati deliri a fini speciali, e si presentano nella forma dellintuizione delirante. Possono estendersi ad oggetti e a volte un paziente psicotico dimostra deliri di invenzione in cui, per esempio, egli costruisce un macchinario cui attribuisce speciali funzioni, attribuendosi doti creative prodigiose. I deliri di grandezza secondari si verificano in corso della patologia maniacale. Deliri Religiosi: questo tipo di delirio molto comune negli schizofrenici di entrambi i sessi.. Questi possono essere di natura grandiosa; la natura religiosa di un delirio viene vista come un disturbo del contenuto che dipende dal retroterra sociale del paziente. La forma del delirio dipende dalla natura della malattia, i suoi deliri religiosi non sono dovuti ad un eccesso di religiosit, ma semplicemente sottolineano il fatto che, quando una persona si ammala di una malattia psichica, i deliri riflettono, nel loro contenuto, i suoi interessi predominanti e le sue preoccupazioni. Deliri di Colpa e Indegnit: Questi sono comuni nella malattia depressiva, spesso portano al suicidio e, pi raramente, allomicidio seguito dal suicidio del paziente. Le convinzioni di colpa possono dominare completamente il pensiero del paziente. Deliri di Povert e Deliri Nichilistici(delirio di negazione): sono comuni nella depressione, come per esempio nella Sindrome di Cotard che ha le caratteristiche tipiche della depressione psicotica dellanziano e presenta: deliri nichilistici e ipocondriaci che sono spesso bizzarri, drammatici e tinti di grandiosit; un umore depresso sia con agitazione sia con rallentamento e unattitudine di completa passivit. Il paziente risulta confuso riguardo ai propri cambiamenti soggettivi nelle attitudini e rispetto alle cose esterne, il mondo reale gli sembra completamente scomparso o morto. A volte questi deliri coesistono con i deliri di persecuzione, e pi sono preminenti quelli nichilistici, pi grave la depressione. Questi deliri rappresentano una forma depressiva di autoaccusa. Sono il contrario dei deliri di grandezza. Deliri Ipocondriaci: sono tipici della depressione. E della schizofrenia (capitoli 13 e 14); il tipo somatico stato descritto come psicosi ipocondriaca monosintomatica, i sintomi che pi frequentemente sono stati riscontrati sono: - Deliri sugli odori del corpo e alitosi: si ha una reazione fobica grave, essendo il comportamento degli altri interpretato come risultato del loro odore repellente; - Delirio di infestazione; - Deliri di bruttezza o di malformazione (deliri dismorfici), che si presentano anche in seguito allassunzione di droghe o di abuso di farmaci prescritti. Un tipo insolito di delirio ipocondriaco la condizione di Koro le cui caratteristiche sono: 1.la convinzione che il pene si ritiri nelladdome; 2.la convinzione che quando il pene sar scomparso nelladdome seguir la morte; 3.unestrema ansiet che accompagna tali idee deliranti. Deliri di Infestazione: questi sono stati descritti da Hopkinson nella Sindrome di Ekbom nella quale il paziente convinto di essere infestato da piccoli organismi visibili a occhio nudo. Lesperienza del paziente pu assumere la forma di uno stato allucinatorio tattile, un delirio o unidea dominante. Si tratta spesso di psicosi affettiva, depressione, schizofrenia paranoie, psicosi

ipocondriache monosintomatiche, sindromi cerebrali organiche o nelle nevrosi, nel delirium tremens in astinenza da alcol e nellabuso di cocaina, nelle malattie cerebrovascolari, nella demenza senile. Il delirio si pu accompagnare ad altri sintomi depressivi o idee dominanti di essere sporchi, colpevoli indegni o malati. In modo caratteristico, queste idee compaiono in persone sopra i 50 anni, tipicamente in persone che si sono sempre occupate molto della pulizia. Si pensato che il sintomo si sviluppi per stadi successivi con sensazioni cutanee abnormi che si trasformano in un delirio di infestazione pienamente formato. Follia Comunicata: qualche volta un delirio viene trasmesso da un soggetto psicotico ad una o pi persone che sono strettamente vicine a questo soggetto, in modo tale che il delirio viene condiviso: il Principale acquisisce per primo il delirio ed dominante, lAssociato diventa delirante per la vicinanza con il Principale. Queste situazioni vengono chiamate psicosi di associazione: lAssociato di solito svantaggiato dal punto di vista sociale o mentalmente o fisicamente debole. Gralnick divide questa condizione in 4 possibili tipi di relazione tra il Principale e lAssociato: 1. Folie impose, il delirio di una persona malata di mente viene trasferito ad una che precedentemente non lo era, di solito la vittima socialmente svantaggiata. La separazione dei due spesso seguita dalla remissione dei sintomi nellAssociato. 2. Folie communique, una persona normale subisce il contagio dellidea di quellaltro dopo aver resistito a lungo. Una volta acquisite tali idee, le mantiene anche dopo la separazione. 3. Folie induite, una persona che era gi psicotica aggiunge ai suoi deliri quello di una persona che le vicina. 4. Folie simultane, due o pi persone diventano psicotiche e condividono in modo simultaneo lo stesso sistema delirante. Il Principale risulta sempre psicotico, mentre lAssociato pu esserlo o no. Deliri di Controllo: (capitolo 8). I deliri non sono modificabili con la persuasione; appena il paziente sta meglio, ha piena memoria del periodo in cui era delirante, e pu fornire spiegazioni varie per la remissione dei sintomi. Appena i deliri recedono il paziente pu acquistare consapevolezza e considerarli idee erronee dovute alla malattia. Buchanan ha passato in rassegna le situazioni in cui i pazienti agiscono i deliri. Egli osserva che per la malattia affettiva, sia la convinzione delirante che il relativo agito sono conseguenze dello stato dellumore abnorme. Si riscontrato che il comportamento violento in risposta ai deliri poco frequente. Unidea prevalente unidea accettabile, comprensibile, perseguibile al di l dei limiti della ragione. Di solito associata con una personalit alterata. E prevalente nel senso che provoca un modo di funzionare disturbato o uno stato di sofferenza al soggetto o agli altri. Levidenza retrostante per la quale lidea sostenuta non necessariamente irragionevole o falsa. Ma diventa cos dominante che tutte le altre idee diventano secondarie a questidea. Di solito essa associata molto strettamente ad una componente affettiva, che la persona a causa del proprio temperamento ha difficolt ad esprimere. Il paziente con unidea prevalente invariabilmente la agisce, in modo determinato e ripetitivo, e la porta avanti con la forza di un istinto. La gelosia morbosa si rende spesso evidente come unidea prevalente. Si nota una relazione con il delirio, specialmente quello secondario nel quale lindividuo arrivato alla convinzione delirante che la gente gli contro e deliberatamente vuole umiliarlo per via delle circostanze e della sua personalit. La parola paranoie significa auto-referente e non si limita al significato di persecutorio. Il disturbo di personalit paranoie quel tipo di personalit abnorme in cui le reazioni della persona agli altri sono impropriamente autoriferita; gli stati paranoici includono i deliri,le idee di riferimento simildeliranti e idee prevalenti.

Capitolo 8 Disturbi del processo di pensiero Il pensare quel processo che ha come prodotto risultante il pensiero. Le caratteristiche rilevanti, quando si considera la prestazione del pensare, sono :

- lAccuratezza del pensare essenziale per una corretta percezione della forma, nella valutazione della durata del tempo o per richiamare alla memoria un evento; - la Forma del pensare pu variare dalla percezione alla soluzione astratta di un problema matematico, ad un pensare libero come la fantasia; - la Quantit del pensiero comprende la velocit delle associazioni, la quantit di lavoro fatto e lestensione della memoria. Ci sono sempre due aspetti distinti nello studio dei disturbi del pensiero, si tratta di una consapevolezza soggettiva del paziente rispetto alle proprie modalit alterate di pensiero e delle manifestazioni riconoscibili del pensiero abnorme nel suo eloquio cio, ci che losservatore pu dedurre del pensiero del paziente. Abbiamo per anche bisogno di sapere qualcosa dellesperienza del pensiero della descrizione che egli ne fa in quanto eventi soggettivi psichici. Fisch ha diviso il processo del pensiero in: 1. Pensiero Fantastico che pu essere di breve durata o pu diventare uno stile di vita stabile, fino a che la persona inizia a credere al contenuto delle proprie fantasie. La fantasia svolge un ruolo importante nel modo in cui ciascuno di noi conduce le proprie attivit quotidiane, questa porta la persona a sfuggire o negare la realt oppure, a convertire la realt in qualcosa di pi tollerabile e che richiede in minor misura interventi di correzione. Le persone timide e riservate, che non hanno alcuna malattia mentale, possono usare il pensiero dereistico per compensare le delusioni della vita. In questa categoria rientrano: il mentire patologico, la conversione isterica, la dissociazione e le idee simil-deliranti. La fantasia viene di solito compresa, nel suo significato positivo, come la creazione di immagini o idee che non hanno una realt esterna; tuttavia, il pensiero fantastico si pu rivelare anche nella negazione di eventi esterni. Il pensiero fantastico pu arrivare a negare la realt spiacevole, anche se la fantasia di per s pu essere spiacevole. Tutte le persone, occasionalmente, e i soggetti nevrotici abitualmente operano questo riaggiustamento e trasformazione della realt. 2. Pensiero Immaginativo che consiste in un uso guidato della fantasia e della memoria per costruire progetti per la vita di tutti i giorni e attivamente utilizzare la sequenza delle idee che si presentano alla coscienza. 3. Pensiero Razionale o Concettuale, si tratta delluso della logica senza interferenze della fantasia, per la risoluzione dei problemi. E un compito molto complesso riconoscere e classificare un problema, in modo tale da applicare la ragione per trovare una soluzione. In pratica, possiamo dire, che questi tre tipi di pensiero sono continuamente mescolati luno con laltro. Modello di Associazioni basato su Jasper: in questo modello dellideazione (prestazione psichica), i pensieri (eventi psichici) possono essere visti come una sequenza ininterrotta in modo tale che una o pi associazioni, risultandone ulteriori eventi psichici, possono nascere da ciascun pensiero. La quantit di associazioni possibili che risultano da un singolo evento psichico viene denominata costellazione; il pensiero di solito procede in una determinata direzione per ragioni immediate e stringenti. Questa coerenza del flusso di pensiero verso la propria meta da ascriversi alla tendenza determinante. Il concetto di associazione intende il fatto che il pensiero, che pu essere espresso verbalmente o no, un concetto che si risolve nella formazione di altri concetti, uno dei quali assume preminenza per intervento della tendenza determinante: questo modello detto congetturale. Laccelerazione del flusso del pensiero si verifica come una fuga delle idee. In questa condizione, esistono nessi logici tra unidea espressa e quella che la segue e la direzione del pensiero non viene mantenuta a lungo, essa cambia continuamente per effetto di unemotivit superficiale e di un elevato grado di distraibilit. Differente in modo significativo la psicosi confusionale descritta da Fisch. In questa il flusso del pensiero alterato mentre lumore e lattivit psicomotoria sono inalterati. Ci possono essere falsi riconoscimenti, anche se transitori, idee di riferimento fuggevoli e allucinazioni uditive. Nel rallentamento, il pensiero, bench diretto ad uno scopo, procede cos lentamente che la persona pu fallire nel raggiungimento di questo scopo. Il paziente mostra poca iniziativa, e non inizia alcuna attivit spontanea. Egli ha difficolt nel prendere decisioni, nel concentrarsi,

presente uno scadimento nella lucidit del pensiero ed una cattiva registrazione degli eventi che necessario ricordare. Il rallentamento del pensiero, che di solito associato con la depressione, pu verificarsi anche in una condizione affettiva di agitazione. Sia nella fuga delle idee sia nel rallentamento, laffettivit influenza la velocit del pensiero, dettando quale idea deve avere la precedenza e potenzialmente distorcendo il giudizio. Nel pensiero circostanziale, il lento fluire del pensiero non impedito dallumore, ma da un difetto delle capacit intellettive, da unincapacit di differenziare la figura dallo sfondo. Si tratta di un disturbo della percezione e si verifica nei pazienti epilettici, in altri stati organici e nelle oligofrenie. Si evidenzia la circostanzialit in un paziente quando, facendogli una domanda, la replica contiene una quantit irrilevante di dettagli non necessari, che rendono oscura, impedendola, la risposta. Ci sono molte modalit secondo le quali la continuit del flusso del pensiero pu essere disturbata. Schneider ha descritto alcune di queste modalit, questi processi si verificano tutti insieme a dare al paziente una sensazione di confusione e perplessit. Il paziente non in grado di spiegare in modo preciso lalterazione del suo pensiero e i conseguenti cambiamenti nelleloquio: - nel Deragliamento si assiste ad una frammentazione delle associazioni in modo che si ha limpressione di assistere ad uninterpolazione di pensieri senza alcuna connessione comprensibile rispetto alla concentrazione delle idee. - nella Fusione presente in qualche modo il mantenimento della concatenazione delle associazioni, ma le idee vengono concatenate mettendo insieme degli elementi eterogenei. Questi formano una raccolta indiscriminata di cui non si riesce a trovare una progressione logica. - La Mistura, o Miscuglio, un amalgama grossolanamente disturbato di parti costitutive di un singolo processo di pensiero, e rappresenta una forma estrema di fusione e deragliamento. La forma di disturbo delleloquio che ne risulta, viene chiamata sproloquio. La chiusura lesperienza di un paziente schizofrenico, che il suo pensiero, in modo inaspettato e non intenzionale, si interrompe. Si pu verificare nel mezzo della risoluzione di un problema o anche a met di una frase: ci non assolutamente causato da distrazione. Tutto ci viene altrimenti descritto come blocco del pensiero. Vi sono altre due anomali del flusso del pensiero: - lAffollamento delle Idee che si verifica in corso a schizofrenia. Il paziente descrive una concentrazione passiva ed una compressione dei propri pensieri nella testa. Si ha lesperienza di un eccessiva abbondanza delle associazioni, che vengono anche descritte come troppo veloci, inspiegabili, fuori dal controllo della persona. - la Perseverazione (cap.4) un sintomo organico caratteristico: il paziente mantiene una costellazione di idee a lungo, anche dopo che il loro ruolo appropriato si esaurito. Unidea proveniente da tale costellazione, comparsa in una sequenza di pensiero precedente, viene fornita quale risposta ad una domanda differente. Un giudizio un pensiero che esprime una visione della realt. La valutazione di un giudizio erroneo non viene per fatta solo sulla base di quella particolare credenza o argomentazione, ma prendendo in considerazione la totalit del comportamento della persona e delle sue opinioni. I processi abnormi del pensiero che si verificano nella schizofrenia e negli stati mentali organici possono prendere la forma di una letteralit dellespressione e della comprensione. Astrazioni e simboli vengono interpretati superficialmente, senza tatto o arguzia: il paziente incapace di liberarsi del significato letterale delle parole, escludendo le idee pi astratte da queste suggerite (pensiero concreto). Nel pensiero iper-inclusivo, le idee che anche solo lontanamente sono correlate al concetto in esame vengono in esso incorporate dal pensiero del paziente; la mancanza di unadeguata connessione tra due pensieri consecutivi viene chiamata asindeti. La teoria del costrutto personale, descritta da Kelly, afferma che il pensiero potrebbe essere considerato come una serie di pensieri costrutti in cui ciascun costrutto ha un ambito di convenienza differente e limitato. Un costrutto in genere un aggettivo, mentre un elemento un sostantivo. Bannister e Salmon considerano che lo schizofrenico si adatta alla sua situazione di dubbio formulando costrutti meno chiaramente definiti, rendendoli quindi meno facilmente invalidabili. Il

disturbo del pensiero non colpisce ugualmente tutte le aree del pensiero, ma nettamente peggiore nellambito interpersonale. Sintomi positivi nella schizofrenia: allucinazioni, deliri e disturbi del pensiero e sono preminenti nella schizofrenia acuta. I sintomi negativi nella schizofrenia sono: mutacismo, isolamento, apatia, anergia e sono cospicui nella schizofrenia cronica. La funzione attentava nei pazienti schizofrenici dipende dal fatto che essi siano incapaci di filtrare e scartare i dati sensoriali irrilevanti per il completamento del compito che si intrapreso. Il controllo del pensiero pu essere disorganizzato in quanto il paziente ascrive i processi del pensiero a influenze esterne. Il disturbo soggettivo del pensiero viene sperimentato nella schizofrenia come passivit. Lo schizofrenico sperimenta i propri pensieri come estranei o alieni; egli pu descrivere la passivit del pensiero, il furto del pensiero, linserimento del pensiero e la trasmissione del pensiero: si tratta di sintomi di primo rango della schizofrenia. Il paziente pu descrivere di avere il pensiero in comune con altre persone, questi deliri di controllo sono spesso associati con spiegazioni deliranti di come il suo pensiero potrebbe essere controllato. Viene pure descritto linserimento del pensiero, cio egli crede che il pensiero gli stato messo dentro dallesterno. La trasmissione del pensiero si verifica nella schizofrenia quando il paziente descrive che i suoi pensieri escono da lui e vengono liberamente diffusi al di fuori del suo controllo. Una altro sintomo soggettivo associato con lideazione lesperienza del pensiero che pu essere udito: sentire, cio, allesterno i propri pensieri e si tratta di un disturbo della percezione, unallucinazione uditiva (cap.6). Perch un sintomo venga considerato di primo rango, esso deve avere le seguenti caratteristiche: - deve verificarsi con una ragionevole frequenza nella schizofrenia; - in generale non deve verificarsi in condizioni diverse dalla schizofrenia; - non deve essere difficile decidere se il sintomo presente o meno. Uno dei vantaggi dei sintomi di primo rango come elemento diagnostico che molto improbabile che una persona che non ha una malattia mentale li simuli. Lunico tipo di delirio che viene considerato sintomo di primo rango la percezione delirante, cio una percezione normale interpretata dal paziente in modo delirante e considerata molto significativa (cap.7). Altri sintomi di rango possono essere: - Eco del Pensiero cio lesperienza del paziente di udire il proprio pensiero pronunciato allesterno. Il paziente pu sentire le persone che ripetono il suo pensiero appena dopo che stato pensato; - Le Voci che Parlano tra di Loro consistono nella presenza di due o pi voci allucinatorie che parlano o discutono tra di loro. Il paziente di solito figura in 3 persona nel contenuto di quello che le voci dicono; - Voci Allucinatorie che Commentano: la sequenza temporale secondo cui si presenta il commento tale per cui esso pu precedere immediatamente lazione del paziente o verificarsi durante la medesima o subito dopo. Le esperienze di passivit sono quegli eventi nellambito delle sensazioni, sentimenti, desideri e voleri, che divengono esperiti come prodotti o influenzati da altri. La passivit delle emozioni si verifica quando laffetto che il paziente prova non gli appare suo proprio, egli ritiene che sia stato prodotto per farglielo provare. Nella passivit degli impulsi il paziente sperimenta una spinta, che egli avverte come aliena, ad iniziare unattivit motoria. Limpulso pu essere sperimentato senza che il paziente intraprenda il comportamento, se lazione viene portata avanti il paziente ammette che opera sua, ma sente che limpulso che le ha dato il via non era cosa sua. In modo simile, nellesperienza di passivit della volont il paziente sente che non la sua volont a portare avanti lazione. La passivit somatica la convinzione che influenze esterne stiano operando sul corpo: la convinzione delirante che il corpo influenzato dallesterno e si pu verificare insieme con varie allucinazioni somatiche. I sintomi di primo rango sono di uso generale nella pratica clinica e sono anche stati adattati alla ricerca psichiatrica. Questo capitolo raccomanda una visione ristretta dei sintomi di primo rango in quanto essi sono stati usati per stabilire la diagnosi, non necessariamente sono utili in senso prognostico. Capitolo 9 Disturbi del linguaggio e delleloquio

E perfettamente evidente che le funzioni del pensiero e dellespressione parlata si sovrappongono, ed impossibile separarle luna dallaltra, ma al tempo stesso sono una differente dallaltra. La relazione tra linguaggio e pensiero complicata per i disturbi organici come per la schizofrenia: ci pu essere un disturbo nelluso del linguaggio senza apparente disturbo del pensiero. (Anomalie Psicogene) Non possibile riconoscere unanomalia specifica del linguaggio nelle psicosi affettive o nei disturbi nevrotici. Tuttavia, lumore prevalente influenza le prime, e la modalit di pensiero nevrotico si evidenzia nelle seconde. Il discorso maniacale stato analizzato con la dimostrazione del gran numero di associazioni presenti nella fuga di idee. Unimpellenza del discorso la manifestazione dellaumento di numero di nessi coesivi, tipici del discorso maniacale. Il contenuto del discorso depressivo influenzato dalla condizione dellumore, cos come la scelta delle parole, le frasi tendono ad essere brevi, con associazioni semplici e la caratteristica del rallentamento. Il mutismo isterico pu verificarsi in forma di reazione abnorme allo stress. Nel fenomeno delle risposte approssimate (cap.13) il paziente sta semplicemente evitando di fornire una risposta adeguata ad una domanda semplice; questo fenomeno si verifica nella schizofrenia ebefrenia, dove spesso associato un umore fatuo, la cosidetta pseudodemenza isterica, nella Sindrome di Ganser e in altre condizioni organiche. La parafasia levocazione di un suono inappropriato al posto di una parola o di una frase e pu essere causato da un disturbo organico delleloquio, pu anche essere usato allo scopo di evitare un dato argomento, o perch il paziente assorto in esperienze interiori o esterne da far sembrare irrilevanti le altre questioni. La pseudologia fantastica quella condizione di menzogna plausibile e scorrevole, frequentemente associata con i disturbi di personalit isterico o antisociale. Il paziente sembra credere fermamente nelle proprie affermazioni fantasiose. Disturbi dellEloquio: - LAfonia la perdita della capacit di vocalizzare; il paziente parla solo sussurrando. Si verifica anche senza base organica nellafonia isterica. - La Disfonia denota una difficolt accompagnata da raucedine, ma senza la perdita completa della funzione. Si verifica con la paralisi del nono nervo cranico oppure nei disturbi delle corde vocali. - La Disartia un disturbo dellarticolazione e pu essere causato da lesioni al tronco cerebrale, nei disturbi strutturali o muscolari della bocca, della faringe, del torace. Disturbi idiosincrasici dellarticolazione sono a volte presenti in corso di schizofrenia e prodotti volontariamente nei disturbi della personalit. - Balbuzie e Inceppamento vengono considerati disturbi nevrotici dellinfanzia. -La Logoclonia la ripetizione spastica di sillabe che si verifica nel parkinsonismo: il paziente pu rimanere in uno stato di blocco nelluso di una particolare parola. - NellEcolalia il paziente ripete le parole o parte delle frasi che gli vengono rivolte o che vengono pronunciate in sua presenza; solitamente egli non comprende il significato delle parole. Per lo pi si verifica negli stati di eccitamento schizofrenico, nel ritardo mentale, nei disturbi organici quali la demenza in associazione con la disfasia. I pazienti depressi parlano a voce molto bassa e monotona; i pazienti maniacali spesso parlano a voce alta ed eccitata, con frequenti cambiamenti di intonazione. Lintonazione e il modo di sottolineare le parole possono essere contraddittori e inappropriati. La velocit e il flusso del discorso riflettono il pensiero (cap.8). Leloquio pu essere inintelleggibile per molte ragioni e il discorso pu risultare incomprensibile: 1. La Disfasia che considerata un difetto o una difficolt nel linguaggio e viene convenzionalmente divisa in sensoriale (recettiva) e motoria (ripetitiva). 2. Il pragmatismo,che un disturbo della costruzione grammaticale, e lincoerenza della sintassi: dove le parole riconoscibili possono essere disturbate a tal punto nelle frasi da risultare prive di senso. 3. Nella schizofrenia pu verificarsi un simbolismo privato con luso di: a) nuove parole di significato incomprensibile neologismi; b) frasi e parole standard in cui parole esistenti vengono usate con un significato simbolico e speciale; c) un linguaggio privato, sia parlato(criptolalia), che scritto (criptografia).

I sintomi disfasici sono i pi utili per dare indicazioni sulla regione cerebrale che approssimativamente sede della patologia. Tuttavia i meccanismi uditivi, visivi e motori del linguaggio sono collocati indifferenti parti del cervello. Le due teorie per il linguaggio sono: 1. quella di Brain che di natura psicologica e fisiologica che afferma che il riconoscimento delle parole si basa sugli schemi, che vengono mantenuti come standard permanenti di paragone a livello inconscio. Lapprendimento dei concetti applicati a ciascun nome diventa sempre pi preciso a partire dalla prima infanzia. Ci possono essere schemi di parole o frasi, e il riconoscimento pu avere luogo sia visivamente che uditivamente; ci possono anche essere schemi per la produzione delleloquio. Quindi, prima che venga prodotto leloquio, viene inconsciamente richiamato rapidamente uno schema. 2. il contributo di Geschwind di natura anatomica: la denominazione avviene quando un oggetto stimola la corteccia associativa visiva e produce associazioni in quella uditiva. Le informazioni vengono trasmesse alla corteccia associativa motoria per la processazione in preparazione delleloquio. I processi essenziali di una codificazione in aggiunta alla trasmissione dei dati sono la comprensione e la ripetizione. I pazienti che presentano sordit pura alle parole (disfasia uditiva subcorticale) sono in grado di parlare, leggere e scrivere correttamente, comprendendo ci che fanno. Tuttavia non sono in grado di comprendere i discorsi che vengono loro rivolti, sebbene la capacit di udire gli altri suoni sia intatta; questi pazienti odono le parole in quanto suoni, ma non sono in grado di riconoscere i significati. Si tratta perci di una forma di agnosia (mancanza di riconoscimento) nei confronti della parola pronunciata. Un paziente affetto da cecit pura per le parole (afasia subcorticale visiva) in grado di parlare normalmente e di comprendere il linguaggio parlato, in grado di scrivere spontaneamente e sotto dettatura, ma non in grado di comprendere quello che legge (alessia). Pu anche soffrire di una incapacit a denominare i colori, anche se questi possono essere percepiti. I pazienti che presentano una disfasia sensoriale primaria (disfasia recettiva) sono incapaci di comprendere il linguaggio parlato, con una perdita della comprensione del significato delle parole e della grammatica. Ludito non risulta alterato; in conseguenza del deficit della corteccia associativa uditiva presente un difetto delleloquio, della scrittura e della lettura. Nella disfasia di conduzione il paziente non in grado di ripetere il messaggio, bench sia in grado di parlare e scrivere, sono presenti errori marcati di grammatica e di sintassi (disfasia sintattica). Nella disfasia nominale il paziente non in grado di produrre volontariamente nomi e suoni. Pu essere in grado di descrivere loggetto e le sue funzioni, riconoscerne il nome quando gli viene fornito. Nellafasia gergale leloquio fluido, ma sono presenti alterazioni pi grossolane delle parole e della sintassi, da essere inintelleggibile. Tra le afasie motorie ci sono: - Mutismo puro che avviene quando il paziente comprende il linguaggio parlato e scritto ed in grado di rispondere alle domande; leloquio indistinto e non pu essere prodotto volontariamente. La disabilit consiste in unaprassia limitata ai movimenti richiesti per leloquio. - Nell agrafia pura c unincapacit isolata nello scrivere e si pu verificare anche senza difetti nelleloquio; la comprensione del materiale parlato e scritto normale, si tratta dellequivalente per la scrittura del mutismo puro per le parole. - La disfasia motoria primaria un disturbo dei processi di selezione delle parole, di costruzione ed espressione delle frasi. Leloquio e la scrittura sono compromessi, cuna difficolt di completamento di istruzioni complesse: il paziente trova difficile scegliere e pronunciare le parole, e leloquio esitante e lento; egli riconosce i suoi errori. - Nellalessia con agrafia il paziente non in grado di leggere o di scrivere, ma conservato il linguaggio parlato e la comprensione. Il mutismo, cio lastensione della parola in uno stato di coscienza vigile, un segno importante nelle malattie psichiatriche in relazione ai problemi di diagnosi differenziale. Tutte le principali categorie di disturbi psichiatrici possono presentare il mutismo: il ritardo mentale, le malattie cerebrali organiche, le psicosi funzionali, le nevrosi e i disturbi di personalit, la depressione, la

schizofrenia e listeria. Il mutismo si verifica come elemento essenziale dello stato di stupor (cap.2). Se non presente unalterazione dello stato di coscienza probabile che il paziente muto comprenda ogni cosa che viene detta intorno a lui. E generalmente accettato che luso che lo schizofrenico fa del linguaggio e delle parole differente da quello delle persone normali. Critchley considerava che la causa del disturbo delleloquio dello schizofrenico risiede in un sottostante disturbo del pensiero, piuttosto che in uninaccessibilit linguistica. Lo schizofrenico presenta un uso improprio di parole e frasi dal momento che, secondo Kleist, ha un difetto nella memorizzazione delle parole: ha un vocabolario ristretto e usa le parole in modo incongruo per coprire un numero di significati superiore a quelli che vengono loro di solito attribuiti. Queste parole o frasi vengono denominate parole e frasi standard. Le parole posseggono un alone semantico, cio, la loro costellazione di associazioni pi ampia di quello che propriamente il significato della parola. Le costellazioni di associazioni negli schizofrenici sono alterate dal momento che essi spesso fanno delle associazioni che apparentemente sono irrilevanti. Tra i disturbi delle parole, il neologismo ben riconoscibile: si tratta della creazione di una nuova parola che rappresenta per lo schizofrenico la necessit di riempire un vuoto semantico. I giochi di parole non intenzionali degli schizofrenici sono stati spiegati da Chapman e Miller: se una parola ha pi di un significato, probabile che uno di questi significati sia dominante. Esiste una marcata tendenza negli schizofrenici a presentare lintrusione del significato dominante, quando il contesto sociale richiede luso di un significato meno comune. LAlogia il termine usato per indicare un disturbo negativo del pensiero, ovvero la povert del pensiero quando questo viene espresso attraverso le parole. La paralogia il termine usato per descrivere il disturbo del pensiero positivo, cio lintrusione di pensieri irrilevanti o bizzarri. La parafasia la destrutturazione delle parole con linterpolazione di uno o pi suoni. Lagrammatismo la perdita di parti del discorso; i paragrammatismi si verifica quando si nota una quantit di complesse frasi subordinate, che non permettono alcuna progressione nel raggiungimento del significato ultimo del pensiero. Il linguaggio pu essere considerato come un comportamento appreso, in quanto vengono utilizzate delle parole in risposta ad uno stimolo di associazioni precedenti. La procedura denominata CLOZE consiste nel cancellare parole da discorsi scritti, e rilevare se la parola mancante pu essere indovinata dal soggetto. La prevedibilit la capacit di prevedere in modo adeguato le parole mancanti: gli schizofrenici in tal senso sono imprevedibili nel loro discorso, dal momento che useranno facilmente parole e frasi inaspettate. Il rapporto type-token un computo del numero di parole diverse in confronto al numero totale di parole. Maher afferma che tale rapporto sia pi basso negli schizofrenici rispetto ai normali. E stato sviluppato da Rochester e Martin un metodo per esaminare leloquio schizofrenico che prende in considerazione i nessi tra le frasi che si presentano nel discorso: questi legami vengono chiamati stringhe coesive. Capitolo 10 Disturbi della funzione intellettiva La prestazione intellettiva un prerequisito assoluto per il funzionamento ragionevole in qualsiasi attivit umana. Binet considerava che lintelligenza esprimesse una capacit generale di giudizio, comprensione e ragionamento che si pu manifestare in modi diversi. Il pensiero implica luso di unattivit mentale razionale di risoluzione dei problemi, cio unapplicazione dellintelligenza; un difetto di intelligenza si riscontra nel ritardo mentale e negli studi mentali organici, in particolar modo nello scadimento intellettivo progressivo della demenza. Lintelligenza di una persona consiste nella sua capacit permanente di avere prestazioni psichiche. Per la prestazione intellettiva sono necessari la motivazione, la spinta e uno stato affettivo appropriato. Diversi processi di pensiero si manifestano quali componenti dellintelligenza, inclusa lappercezione, lastrazione, la formazione e la combinazione delle associazioni, il giudizio e la deduzione logica. Queste capacit e doti hanno in comune la possibilit per la persona di pensare in modo finalizzato, allo scopo di adattarsi a tutta una serie di cambiamenti del proprio ambiente. Nella

demenza ci sono difetti di queste facolt. Da diversi studi risulta che per lintelligenza sono importanti i fattori genetici tuttavia, importante anche il significato dei valori ambientali. Esiste una base ereditaria anche per molte cause di ritardo mentale come le anomalie cromosomiche e quelle correlate ai singoli geni. Lesame delle abilit umane include prove attitudinali che valutano le capacit di apprendimento e, prove prestazionali che valutano capacit, abilit e conoscenze precedentemente apprese. Le prove di intelligenza in passato erano focalizzate sullet mentale, mentre attualmente pongono laccento sul quoziente intellettivo e contengono sia prove verbali che di prestazione. Solo con un danno irreversibile della struttura cerebrale o delle sue funzioni il difetto permanente. Altre cause sono potenzialmente reversibili, e risulta di vitale importanza essere in grado di distinguerle dal ritardo mentale o dalla demenza. Qui sotto verranno elencati i difetti delle prestazioni intellettive:

Capitolo 11 Disturbi del s. Freud descrisse lIo comeistanza della ragione e del senso comune, mentre lEs rappresenta le passioni selvagge. LIo stato modificato dalla vicinanza del mondo esterno con le sue minacce di pericolo; lIo deve servire tre padroni severi che spesso non sono daccordo tra loro: il mondo esterno, il Super-io, lEs. Per la maggior parte del tempo noi non abbiamo consapevolezza del nostro corpo, ma per esempio in una condizione estrema di ansia, di dolore o di eccitamento sessuale, presente una consapevolezza dei sistemi fisiologici o degli organi in quanto oggetti. Per il resto del tempo noi sentiamo che le parti del corpo siano integrate in un s di cui non abbiamo consapevolezza in modo separato. E attraverso il nostro corpo che noi prendiamo contatto con il mondo che esterno a noi. Vengono usati molti termini differenti per descrivere il modo in cui una persona concettualizza se stessa: 1. Concetto di s che fa riferimento alla coscienza piena e alla consapevolezza astratta di s. 2. Immagine corporea che pi focalizzato sugli aspetti inconsci e fisici. 3. Schema corporeo che pi comprensivo che non del corpo di per se stesso. 4. Cathexis corporea che implica la nozione di potere, forse simile a quella della carica elettrica.

Ovviamente gli aspetti sociali hanno la loro importanza, ciascuno vede se stesso in relazione alle altre persone, ma il suo punto di vista su se stesso in verit non dipende da come unaltra persona vede lui, quanto piuttosto da come egli crede che le persone lo possano vedere. La comunicazione non verbale un espressione del modo di vedere se stessi, essa spesso inconscia. Il nucleo centrale dellimmagine di s rappresentato, per una persona, dal proprio nome, dalle proprie sensazioni corporee, dallimmagine corporea, dal sesso e dallet. Gli aspetti non verbali della comunicazione sono importanti per trasmettere e acquisire informazioni circa la personalit. Secondo Argyle, la comunicazione non verbale esprime le attitudini di una persona per i seguenti motivi: - Alcune aree della conoscenza umana non hanno una componente linguistica o un codice verbale; - I segnali non verbali sono dotati di maggior potere, le azioni parlano meglio delle parole; - I segnali non verbali sono meno soggetti a censura e pertanto pi genuini; - Alcuni messaggi, a causa della censura sociale, non possono essere espressi in modo esplicito in alcuni contesti sociali, ma possono essere suggeriti non verbalmente attraverso posture appropriate; - I messaggi verbali sono sottolineati non verbalmente. Le persone interagiscono con gli altri usando il linguaggio. Tuttavia, anche i segnali non verbali sono importanti per esprimere i significati e i sentimenti. Lego parla attraverso il corpo alla stessa maniera che attraverso le parole. Noi abbiamo consapevolezza di noi stessi e consapevolezza del nostro corpo. Limmagine del corpo pu essere alterata per aumento, diminuzione (o ablazione), o distorsione. Nella psicopatologia descrittiva viene usato il termine disturbi dellIo o disturbi del s per descrivere le esperienze interiori anomale dellunit del s e della propriet del s che si riscontrano nei disturbi psichiatrici. Jasper descrisse la consapevolezza di s definendola la capacit di distinguere lIo da non Io, con quattro caratteristiche formali: 1. La sensazione di consapevolezza dellattivit: intraprendere una qualsiasi funzione o attivit fornisce la base per la sensazione di autoconsapevolezza; se non c alcuna attivit fisica o mentale, non pu esservi alcuna consapevolezza del s. 2. Consapevolezza di unit: in qualsiasi momento io so di essere una sola persona. 3. Consapevolezza di identit: vi una continuit, sono sempre stato la stessa persona. 4. Consapevolezza dei confini del s: sono in grado di distinguere ci che me stesso dal mondo esterno, e da tutto ci che non il s. I disturbi dellesperienza interiore nei quali queste caratteristiche risultano disturbate verranno esposti di seguito. 1. Disturbi dellattivit. Qualsiasi cosa io faccia sono consapevole che lesperienza ha la qualit unica di essere mia. Lesperienza del paziente affetto da questo disturbo pu essere alterata, ci si pu verificare nei deliri nichilistici, nelle psicosi affettive e nella depersonalizzazione. Lesperienza del paziente di se stesso nellatto di percepire pu cambiare; il movimento pu essere anomalo ( il mio braccio viene mosso da qualcun altro); il ricordare e limmaginare possono essere alterati in quanto il paziente depresso avverte la propria incapacit a iniziare latto di ricordare o immaginare. Perdita dei sentimenti ; il paziente pu non sentire pi la sua volont come propria. 2. Disturbi della consapevolezza della propria unit. Nello stato di salute, una persona d per scontato di essere una persona, conosce i propri limiti e capacit. Questo assunto dellunit pu risultare perso in alcune condizioni. Nei sogni a volte una persona pu vedere se stessa, nella trance autoindotta. Nellautoscopia il paziente in grado di vedersi e di sapere che ci che vede se stesso; questa esperienza percettiva pu coinvolgere la vista e il tatto, lesperienza percettiva abnorme associata in special modo con disturbi del lobo parietale. Damas Mora, Jenner e Eacott allargano notevolmente la definizione dellimmagine del s, riferendola allesperienza di duplicazione del s reale. Il fenomeno del doppio o Doppelganger o fenomeno soggettivo del sosia, sono fenomeni cognitivi con una componente percettiva e non hanno nulla in comune con la Sindrome di Capgras. Il vedere il proprio sosia estremamente raro, ma il vago sentore di essere al proprio fianco, dietro di s, o di avere un altro s unesperienza abbastanza comune. Sembra che si possano dare diverse spiegazioni psicopatologiche del fenomeno del doppio di natura non organica, n psicotica tra cui: la fantasia, la depersonalizzazione, il conflitto, le idee compulsive, la personalit doppia, essere doppi. Queste esperienze non sono interamente distinte luna dallaltra

e si sovrappongono: i pazienti descriveranno la capacit di esperire il proprio vero s e il proprio altro s. Il loro s quello che sfortunatamente e realisticamente devono accettare in quanto parte vera di s stessi; e il loro s ideale rappresenta ci che vorrebbero essere. La vittima di solito coscienziosa, inibita, calma, coerente e morale. Il sosia di solito dominatore, amorale e volubile. Nella fantasia del soggetto inibito questo secondo s assai ricercato dalle donne, ma il suo comportamento causa in breve tempo dei disastri che finiscono per ricadere sulla vittima. I conflitti di un soggetto ansioso di tipo ossessivo, con fantasie che non vorrebbe mai realizzare, vengono cos espressi in questi personaggi contrastanti. La peggiore caratteristica del doppio per il soggetto il terribile coinvolgimento con il soggetto stesso nel mortificarlo, pungolarlo, provocarlo alla distruzione del doppio e/o del s. Il termine personalit doppia non deve essere considerato una descrizione fenomenologica, in quanto implica semplicemente che un osservatore esterno (il dottore) vede pi di una personalit manifestarsi nella stessa persona (il paziente) in momenti diversi. Il paziente pu apparire una persona diversa in momenti diversi, e ciascuna persona dichiara di non avere alcuna conoscenza o ricordo delle altre. Disturbi dellidentit. Questo disturbo della consapevolezza del s caratterizzato da cambi dellidentit del s nel tempo. I pazienti schizofrenici a volte negano di essere stati sempre la stessa persona. Tipicamente, ci prende la forma di unesperienza di passivit, e il paziente insiste che a una certa epoca della sua vita egli stato completamente cambiato in unaltra persona, che poi quella che egli adesso. C una rottura del senso dellidentit del s, oltre ad unesperienza soggettiva di essere qualcuno di totalmente diverso, sebbene lo si descriva tuttora come il proprio s, che ha preso il sopravvento. Ci pu verificarsi in seguito ad una situazione di vita straordinariamente importante, o nel corso dello sviluppo in assenza di un evento esterno. Gli stati di possessione fanno parte di questo disturbo e vengono classificati dallICD 10 nel capitolo dei disturbi dissociativi (di conversione)-trance e disturbi di possessione. Pu presentarsi in persone normali in condizioni eccezionali come fenomeno di massa o individuale. Vi una perdita temporanea sia del senso di identit personale che dellapiena consapevolezza dei dintorni. La persona agisce come se fosse, e sente di essere, agito da altri. Unaltra alterazione della consapevolezza del s decritta in persone normali poste in condizioni eccezionali. Esperienze vicine alla morte vengono descritte in coloro i quali stanno morendo o sono arrivati molto vicini al momento della morte. Linsieme di sintomi pi evidente pare essere quello della depersonalizzazione, aumentata allerta e varie descrizioni di coscienza mistica. In questi casi frequente lesperienza di trovarsi al di fuori del proprio corpo con autoscopia. 3.Disturbi dei confini del s. Con questo termine si indica un disturbo della capacit di discernere dove finisca lIo e dove cominci il non Io. Nella schizofrenia c una confusione tra il s e il non s: il paziente non cosciente del fatto che il disturbo interessa i confini dellIo, egli descrive il proprio problema non solo nella misura in cui altre persone mi fanno cose, che succedono al di fuori di me. Losservatore esterno trova che presente una confusione o perdita dei confini del s. Tutte le esperienze di passivit provengono in realt dal s. Negli stati di estasi possono essere parimenti osservabili disturbi nei confini del s (cap.16). Colui che vi partecipa descrive una sensazione di comunione con luniverso; ci si verifica in persone normali e in soggetti con disturbi della personalit, e in coloro che soffrono di psicosi, ed differente da quella descritta sopra della schizofrenia. Lestasi unesperienza di come se, ed mediata dallo stato affettivo. Il soggetto nevrotico molto preoccupato di se stesso e di come gli altri lo vedono. Si sente minacciato da coloro che egli vede capaci di comportarsi e agire normalmente. Gli aspetti cognitivi delle nevrosi possono essere approfonditi usando la teoria del costrutto personale: si tratta di una ricerca sul mondo semantico soggettivo in cui il paziente vive e sullo schermo interiore in cui viene proiettato il mondo esterno. Ryle ha descritto le caratteristiche che i pazienti nevrotici hanno rivelato allindagine con tale tecnica: spesso vi una notevole discrepanza o distanza nello spazio semantico fra il s come il soggetto lo vede, ed il proprio s ideale. Vi una tendenza da parte dei soggetti nevrotici a vedere il proprio mondo e i soggetti che lo abitano molto in bianco e in nero. Questa incapacit di porre una fine distinzione tra le persone li rende inefficaci nel riuscire a giudicare la gente, rendendo probabile una serie di relazioni inappropriate e frustranti. Ci deriva dal senso di incompetenza nel campo delle relazioni umane, a sua volta basato sullinsicurezza.

Capitolo 12 Depersonalizzazione Depersonalizzazione indica un cambiamento peculiare nella coscienza di s, nel corso del quale la persona ha la sensazione di essere irreale. Questa condizione frequente nelle patologie psichiatriche, nei disturbi organici, nella dissociazione isterica e nella malattia depressiva. Frequentemente questo sintomo associato alla derealizzazione, termine usato per indicare un analogo cambiamento nella consapevolezza del mondo esterno. La depersonalizzazione e la derealizzazione vanno insieme dal momento che lIo e il suo ambiente sono di fatto percepiti come una cosa sola. Dato che non esistono confini definiti e facilmente accertabili per il s, non sempre facile decidere se il disturbo depersonalizzazione o derealizzazione. E quasi sempre evidente un disturbo dellumore, associato ad una sensazione di perdita della stima di s come sintomo preminente: il paziente non solo non si sente reale, ma anche distaccato; esiste una barriera alla normale comunicazione. La localizzazione di questo sintomo in uno degli organi della persona viene denominato desomatizzazione: ci sono molte possibili alterazioni nella consapevolezza dei diversi organi come i cambiamenti di grandezza o qualit. I cambiamenti concernenti le parti del corpo e la depersonalizzazione possono essere associati con la distorsione del tempo. La deaffettivit il termine usato per descrivere il sentimento di perdita della capacit di provare emozioni. Alcune variet di esperienze non dovrebbero essere considerate come depersonalizzazione, come per esempio la sensazione di vedere se stessi in unaltra persona. Come altri aspetti dellesperienza del s, la depersonalizzazione ha aspetti sociali e situazionali ovvero, la persona si sente differente, isolata e ostracizzata; la depersonalizzazione unesperienza individuale, ma ha conseguenze sociali. La depersonalizzazione viene regolarmente citata come un sintomo comunemente associato con gli stati organici, specialmente lepilessia del lobo temporale: lipotesi di Mayer-Gross afferma che la depersonalizzazione una risposta preformata funzionale del cervello cio, si considera che i livelli pi elevati delle funzioni cerebrali sono persi per primi, lasciando ininterrotta lattivit dei livelli pi bassi. Al contrario, studiando con test psicosomatici le prestazioni di soggetti depersonalizzati, non appariva nessuna prova di una relazione specifica tra il restringimento della coscienza e la depersonalizzazione. Piuttosto si riscontrava che esistevano persone che, malgrado ogni tipo di aggressione al loro cervello, non sviluppano mai depersonalizzazione. Quindi, la relazione tra depersonalizzazione e patologia dellencefalo rimane poco chiara; qualche volta la depersonalizzazione associata con stati organici autoindotta, che di solito si verificano dopo ingestione di alcol o droghe. Molti autori hanno considerato la stretta associazione tra i sintomi dansia e la depersonalizzazione: questultima pu verificarsi come una caratteristica di diverse malattie mentali inclusa la depressione, la nevrosi ossessiva, lansia e la schizofrenia. Nella teoria psicoanalitica, la depersonalizzazione assume un significato piuttosto diverso: gli psicoanalisti si sono preoccupati meno di descrivere il fenomeno che non del concetto sottostante di alienazione dellIo. Lesperienza sgradevole della depersonalizzazione, con una sensazione di irrealt, rimane centrale per la descrizione dei disturbi del s; il disturbo che la provoca pu essere organico o ambientale, psicotico o esistenziale.

Capitolo 13 Disturbi della consapevolezza del corpo Molte descrizioni dellumore, della cognitivit, della volont e di altre funzioni psicologiche vengono espresse in termini fisici, per esempio: cuore pesante, pelo sullo stomaco. La classificazione di questi disturbi difficile perch questi sintomi sono di origine oscura e perch per la terminologia da usare esistono differenti basi teoriche. Il termine isteria di conversione si riferisce alla presunta conversione inconscia di unemozione inaccettabile in sintomo fisico; ipocondria fa riferimento ad una preoccupazione per sintomi e malattie che ad un osservatore esterno sembra eccessiva; dismorfofobia si riferisce allesperienza soggettiva di insoddisfazione

per la figura e la forma del corpo. NellICD10 questi disturbi sono classificati come disturbi somatoformi e dissociativi, e sono tutti legati allo stress. Questi disturbi denominati somatoformi includono il disturbo dismorfico, il disturbo da somatizzazione, il disturbo da conversione, il disturbo da dolore psicogeni e lipocondria. Ipocondria. Questo termine descrive quella consapevolezza per cui una persona tiene in debito conto componenti sintomatiche delle proprie percezioni sensoriali. Dobbiamo precisare che lipocondria viene considerata un sintomo, non una malattia. Si presenta nel paziente con dolori minimi e disagio, egli pu avere paure irragionevoli circa la probabilit di sviluppare malattie gravi, sentendo la necessit di prendere precauzioni eccessive; i sintomi dellipocondria sono molto comuni e di solito transitori. Esiste una distinzione tra la paura di malattia (no sintomi fisici),e la paura e il disagio che derivano dalla presenza di sintomi: questo individua una sovrapposizione tra la fobia di malattia e lipocondria. I sintomi somatici senza alcuna patologia organica, sono molto comuni e possono essere la risultante di unerronea interpretazione della natura e del significato di unattivit fisiologica, aggravata dallemotivit. Lipocondria, molto spesso, una condizione indotta dallincapacit del medico di ascoltare la storia del paziente e di dare peso appropriato agli aspetti psicosociali che contribuiscono ai sintomi. La parola ipocondria fa riferimento allarea anatomica sotto la cassa toracica, e quindi alla disfunzione di fegato e milza. Lipocondria non una condizione unitaria ma un disturbo del contenuto piuttosto che della forma: il contenuto la preoccupazione eccessiva per la salute fisica o mentale, la forma della condizione molto variabile. Le possibili forme dellipocondria includono: - Un delirio primario. - Una voce allucinatoria che pu dire al paziente :hai un cancro, sei moribondo. - Un delirio secondario associato con una malattia affettiva; la convinzione comprensibile nei termini dellumore depresso. - Unidea prevalente. - Una ruminazione ossessiva circa la possibilit di una malattia, o di una serie di parole; il paziente cerca di resistere, ma lidea si manifesta ripetitivamente. - Senza raggiungere la dimensione di un delirio si possono avere idee ipocondriache di natura non specifica nel corso di una malattia depressiva. - Nel contesto di unansia acuta e cronica, il paziente pu essere incline ad avere una moltitudine di preoccupazioni riguardo alla malattia e alle paure di malattia. Le normali percezioni sensoriali vengono interpretate come sintomi, e i sintomi come una malattia seria. I pi comuni sintomi fisici implicati nellipocondria sono: muscoloscheletrici, gastrointestinali. Le parti del corpo pi comunemente affette sono: la testa, il collo, laddome e il petto. I pazienti spesso si lamentano in modo selettivo dei sintomi fisici e minimizzano i disturbi dellumore, e gli aspetti cognitivi della depressione. La somatizzazione allinterno della depressione viene considerata come un meccanismo di gestione delle cose che protegge lindividuo dalla sofferenza psicologica. Nei bambini, lipocondria dei genitori pu essere comunicata al bambino e produrre sintomi ipocondriaci in lui.Per esempio la sindrome della commedia si verifica nei bambini che hanno richiesto un trattamento a lungo termine per malattie serie; oppure la sindrome di Munchausen per procura dove un genitore produce dei sintomi fittizi nel bambino. Si pu trattare di una forma ipocondriaca del genitore che riflette la sua preoccupazione per la salute del bambino. Isteria. LICD10 usa il termine di disturbo dissociativo (conversione) per descrivere listeria. Le implicazioni che possono essere derivate dalla classificazione dellisteria nellICD9 sono: 1)i sintomi sono psicogeni; 2)le cause sono inconsce; 3) i sintomi comportano qualche vantaggio per il paziente; 4)essi si manifestano attraverso il processo di conversione e dissociazione. Listeria un esempio di come la Classificazione internazionale sia basata su una formulazione psicodinamico, in quanto la conversione implica che unemozione o una percezione delle correnti circostanze di vita inaccettabili siano convertite in sintomi fisici. I sintomi suggeriscono malattie neurologiche come lamnesia, la paralisi, la difficolt alla deambulazione ecc. La questione che ossessiona gli psichiatri e gli altri medici il chiedersi di come si pu essere sicuri che il disturbo sia psicogeno. I sintomi dellisteria possono essere motori, sensoriali (incluso il dolore), o

psicologici. La Sindrome di Briquet venne sviluppata dal concetto di isteria: la maggior parte di questi pazienti ha un grave disturbo di personalit e mostra sintomi ipocondriaci cronici. Perch venga formulata la diagnosi di isteria, devono essere presenti caratteristiche psicologiche positive, e devono essere assenti caratteristiche organiche; importante sottolineare il danno che deriva dal diagnosticare listeria per sintomi fisici cronici e oscuri. Listeria pu essere epidemica, comunicata o di massa: quasi sempre colpiscono giovani donne, spesso cominciano da una ragazza che considerata nel suo gruppo, ma che infelice. Le nevrosi di guerra, o shock da rifugio, pu essere di natura isterica quando i sintomi di conversione si verificano in assenza di un disturbo organico. I disturbi della coscienza associati con listeria includono la fuga psicogena, la sindrome di Ganser, gli attacchi isterici e la personalit multipla. Sintomi isterici acuti a buona prognosi sono molto comuni, specialmente in momenti di grande stress. Ci possono essere delle conseguenze fisiche a lungo termine dellisteria, per esempio le contratture. Lumore, nellisteria, viene descritto come di belle indiffrence cio, una rassegnazione della paziente per la sua sfortunata condizione. I pazienti isterici spesso mostrano al colloquio di sentirsi molto ansiosi, essi descrivono anche depressione, possono frequentemente manifestare rabbia o aggressivit, aperta o mascherata, nei confronti dei loro parenti e anche di chi li cura. Il comportamento sessuale viene considerato abnorme e comunemente provocatorio. E importante escludere le sindromi che dal punto di vista psicopatologico sono separate. Il disturbo di personalit isterica caratterizzato da unaffettivit superficiale, labile; da dipendenza dagli altri; da richieste esasperate di approvazione ed attenzione; da suggestionabilit a teatralit, con una combinazione di frigidit sessuale e iperattivit agli stimoli. Bench listeria si manifesti nelle persone con un disturbo di personalit isterica, non necessariamente le persone che hanno una personalit isterica sviluppano isteria; questo tipo di personalit viene definito come personalit istrionica. Una distinzione difficile quella tra isteria e invalidit deliberata: si tratta di giovani donne sole che fingono la malattia e possono mettere in atto azioni pericolose per la vita. Malattia artefatta. E importante fare una distinzione tra: malattia artefatta, invalidit deliberata, Sindrome di Munchausen, Sindrome da dipendenza dallospedale e disturbi fittizi con quella che viene considerata simulazione. Il disturbo fittizio implica che i sintomi non siano reali, genuini o naturali, ma prodotti dalla persona e sotto controllo volontario. Dove ci sia uno scopo che sia ovviamente riconoscibile con la conoscenza delle circostanze ambientali, allora la diagnosi di simulazione piuttosto che di disturbo fittizio. Nei disturbi fittizi, non, c altro scopo apparente se non quello di assumere il ruolo di malato. Narcisismo. E una preoccupazione esagerata per la propria immagine, specialmente per laspetto fisico. La fissazione dellinteresse o lammirazione per se stessi rendono difficili le altre relazioni interpersonali. Il termine usato soprattutto in psicoanalisi ed spesso associato con anomalie sessuali o di identit di genere. Il narcisismo non uno stato precisamente definito, legato al sesso e alla cultura. Il termine narcisismo non pu essere usato nella psicopatologia descrittiva, a meno che il paziente stesso non descriva quella che egli stesso considera uneccessiva preoccupazione per il proprio aspetto e la conseguente incapacit di relazionarsi con gli altri. Questo disturbo in particolar modo associato con linvecchiamento e il timore di diventare vecchi. Avversione per il corpo. La distorsione dellimmagine del corporea e lavversione per il corpo sono esperienze diverse dal punto di vista soggettivo, tuttavia spesso si presentano insieme, usualmente nellanoressia nervosa e nellobesit. E importante fare una distinzione nella chiarificazione dei sintomi. - Dismorfofobia. E stata per la prima volta descritta da Morselli come un sentimento soggettivo di bruttezza o il timore di un difetto fisico che il paziente considera di importanza per la gente, in un aspetto che nei limiti della normalit. Il sintomo primario della dismorfofobia la convinzione del paziente di non essere attraente. La dismorfofobia un disturbo del s relativamente frequente e spesso prende la forma di unidea dominante. La lamentela di dismorfofobia viene fatta dal soggetto in relazione agli altri, ma di solito non basata sullopinione di questi ultimi.

- Transessualismo. (cap.14), Si tratta di un disturbo del contenuto in cui la persona crede che la vera identit sessuale sia diversa dalle caratteristiche fisiche e biologiche. La forma psicopatologica di solito quella di unidea prevalente. Disturbi dellalimentazione e della taglia corporea. I disturbi dellalimentazione si verificano in varie condizioni in cui lalterazione dellimmagine corporea causata da un disturbo dellalimentazione o deriva da questultimo. Questi disturbi vengono distinti in: - Obesit. Ha molte cause: fisiologiche, genetiche, culturali e sociali, non si pu quindi generalizzare riguardo allo stato mentale delle persone obese. E importante distinguere tra quelli che sono obesi dallinfanzia e quelli che lo sono diventati pi tardi. Questi hanno difficolt a mantenere una riduzione di peso, ed pi probabile che diventino depressi quando fanno una dieta. Lobesit nelladolescenza determina un disgusto per se stessi ed unautodenigrazione. E facile che qualsiasi deformit fisica in questo stadio della vita provochi un atteggiamento di repulsione per la propria immagine; essi si sentono particolarmente sgradevoli per le persone dellaltro sesso. E spesso presente anche una distorsione della dimensione del corpo, che viene stimata in eccesso. - Anoressia nervosa. E una malattia che si verifica soprattutto in giovani donne: sono presenti un difetto dellalimentazione, perdita di peso corporeo e amenorrea. Preminente la paura di perdere il controllo, se si mangia normalmente si sar incapaci di smettere e si ingrasser. Si tratta in parte di un disturbo narcisistico. E presente una distorsione dellimmagine corporea come psicopatologia specifica, mentre un pensiero riguardante lessere grasse persiste come idea prevalente intrusiva, ipervalutata per la quale la paziente si impone una soglia di peso basso. Lo stare a dieta pu diventare una norma sociale che agisce come pressione di persuasione su ragazze adolescenti impressionabili, il cui peso aumentato di poco rispetto alla media nella pubert. Se ci sono altre difficolt psicologiche e conflitti sociali, il dimagrimento pu uscire dal controllo. I pazienti con anoressia nervosa spesso negano la loro magrezza e si lamentano di essere troppo grasse. Slade e Russel inventarono una tecnica per studiare la percezione del corpo nelle anoressiche. Il disturbo dellimmagine corporea non imputabile ad un disturbo generalizzato della percezione; le pazienti tendono a sovrastimare la larghezza delle altre persone, ma non tanto quanto la propria. La distorsione dellimmagine corporea tende a diminuire man mano che le pazienti acquistano peso. Steiger e colleghi hanno riscontrato che le anoressiche ma non le bulimiche presentano una distorsione dellimmagine corporea e che il peso predittivo del grado di distorsione. Hamilton e Walzer hanno studiato linfluenza dei messaggi dei media circa laspetto della donna ideale concludendo che la sovrastima della propria taglia aumenta nelle donne con disturbo alimentare. La costante paura della perdita del controllo e lincessante bisogno di vigilanza rispetto ad ogni cosa che viene mangiata, influenza tutte le aree della vita delle pazienti. Si pu manifestare un senso dellordine e della pulizia ossessivo, e il controllo in casa delle altre persone. - Bulimia nervosa. Bench il paziente abbia nellattualit un peso normale o quasi normale, abitualmente presente nella sua anamnesi lanoressia nervosa con calo ponderale. La distorsione dellimmagine del corpo anche una caratteristica della condizione delle pazienti che credono di essere troppo grasse e brutte. Il disturbo caratteristico dellalimentazione una grande attenzione per il cibo, con episodiche abbuffate o pasti avidi e frequentemente, questi sono seguiti da vomito autoindotta e da altri metodi per ridurre il peso come abuso di farmaci lassativi. Il peso viene quindi mantenuto con una fragile stabilit; la paura di aumentare di peso e la preoccupazione dominante per il cibo costituiscono unidea dominante. Possono manifestarsi diversi comportamenti abnormi inclusi gli abusi alcolici, furti nei negozi (specialmente di cibo) e deliberati atti autolesivi.. Il ripetuto vomito autoindotta e luso dei lassativi possono produrre serie complicazioni fisiche. Possono anche essere presenti cattivi rapporti con i genitori, sforzi scolastici, conflittualit dei genitori e cattive relazioni con i propri coetanei. Queste pazienti descrivono i pi gravi eventi di vita nelle aree dei conflitti sessuali, gravi cambiamenti nelle circostanze di vita ed esperienze di perdita.

La malattia, o un trauma cerebrale, alterano limmagine corporea in diverse maniere: - Iperschemazia (accentuazione patologica dellimmagine corporea). Il dolore o il fastidio fanno sentire pi grande la parte colpita. Critchley porta una serie di esempi di lesioni neurologiche che comportano lingrandimento di un organo: 1. con la paralisi parziale di un arto, il segmento affetto d limpressione di essere pi pesante e pi grosso; 2. dopo la trombosi dellarteria postero-inferiore/cerebellare; 3. nella sclerosi multipla. Liperschemazia si verifica anche nelle malattie vascolari periferiche in cui larto affetto sembra pi grande e pi pesante, si pu anche verificare negli stati tossici acuti. Casi non organici si verificano nellipocondria, negli stati di depersonalizzazione e con listeria. - Iposchemazia, Aschemazia (ridotta o assente immagine corporea. Questa si verifica quando persa linnervazione afferente ed efferente. Liposchemazia pu accompagnare la deprivazione sensoriale della perdita di gravit. Le lesioni del lobo parietale possono produrre complicate condizioni di riduzione dellimmagine corporea. Nella emiosomatognosia il paziente si sente come se avesse perso gli arti di un lato; questo si verifica come una parte dellaura epilettica. Lanosognosia indica la mancanza di consapevolezza della malattia che pu verificarsi dimenticandosi dellarto emiplegico. La Sindrome di Gerstmann comprende lagnosia delle dita, la acalculia, la agrafia e la mancanza di orientamento destro/sinistro. Condizioni non organiche come la depersonalizzazione possono implicare una riduzione dellimmagine corporea. - Paraschemazia (distorsione dellimmagine corporea). Si pu verificare con la riduzione o con laumento dellimmagine corporea e viene descritta con le droghe allucinogene. La distorsione dellimmagine corporea si pu verificare nellaura epilettica e raramente anche con lemicrania. La Sindrome da arto fantasma si verifica nella maggior parte delle persone che hanno subito unamputazione. Lamputato ha la consapevolezza dellarto fantasma nello spazio e sperimenta anche dolore nello spazio che immagina occupato dallarto. Col tempo larto sembra cambiare dimensioni, e limmagine si restringe, ma in modo diseguale. Larto pu essere percepito come dolorante e attorcigliato. Il dolore allarto fantasma pu essere psicologicamente indotto. Varie condizioni isteriche culturalmente determinate sono state descritte da Langness. Queste condizioni hanno in comune un esordio improvviso, drammatico, correlato temporalmente con levento psicosociali sconvolgente. Le manifestazioni di queste condizioni sono: un comportamento grossolanamente insolito, un umore instabile, il verificarsi in modo transitorio di disturbi del linguaggio, depersonalizzazione con alterazione della coscienza del corpo e sintomi talora simili a deliri e allucinazioni. I sintomi precisi sono spesso localizzati in quella cultura particolare e dimostrano come sintomi nevrotici siano nel loro contenuto in accordo con le aspettative della societ in cui si verificano. Capitolo 14 Disturbi di genere e della sessualit Il genere descrive lo stato che dura tutta la vita o lappartenenza di un animale alla categoria della mascolinit o della femminilit. Il sesso ne descrive le manifestazioni fisiche con implicazione sulla partecipazione ad attivit di accoppiamento appropriate per quel genere: maschio o femmina. Lidentit di genere viene normalmente stabilita intorno ai 18 mesi: il bambino sa di essere un maschio e comincia ad apprendere quali sono gli interessi e i comportamenti mascolini ed a applicarli a se stesso. Tutto questo comincia a verificarsi con lo sviluppo del linguaggio; questo sviluppo viene fortemente rinforzato dai genitori e dalla societ in generale. Se ci sono stati degli errori di assegnazione alla nascita, la fissazione dellidentit di genere sul sesso assegnato supera il sesso biologico. Il ruolo di genere consiste nellespressione nellambito sociale dellidentit di genere, cio laspetto pubblico del genere. Il ruolo di genere viene sviluppato sulla base dellidentit di genere, ma non fissato o immutabile come lidentit di genere. Il comportamento sessuale, che rimane quiescente fino alla pubert, chiaramente correlato allidentit e al ruolo di genere, ma non ne dipende completamente per il proprio orientamento. Lo stile di comportamento

sessuale che si stabilisce successivamente dettato dalla vita di fantasia, specialmente le fantasie masturbatorie, di quella persona, ed basato sui ricordi precedenti. Nei disturbi dellidentit di genere presente una mancanza di congruenza tra il sesso biologico e lidentit di genere. Essa di solito chiaramente definita nella prima infanzia come maschio o femmina, ma in qualche occasione presente un sentimento di disagio e di inadeguatezza rispetto al proprio sesso biologico di maschio o femmina, che si manifesta con un desiderio persistente di appartenere al sesso opposto, ripudiando la propria anatomia. I disturbi psicotici dellidentit di genere e di ruolo sono comuni; i pazienti schizofrenici spesso descrivono deliri e allucinazioni a contenuto sessuale: essi, abbastanza spesso, credono di essere in procinto di cambiare sesso, di essere omosessuali, oppure credono che altri li ritengano tali. Tra i disturbi dellidentit di genere presente il transessualismo. Qui presente un disturbo dellimmagine corporea e dellidentit di genere: una discrepanza tra il sesso anatomico e il genere cui il paziente ascrive se stesso. Il vestire abiti del sesso opposto (travestitismo) si verifica nel transessualismo come mezzo di gratificazione personale senza eccitamento genitale. I transessualismo si verifica in entrambi i sessi e la persona che ne soffre ha la sensazione che avrebbe dovuto essere dellaltro sesso. Il transessuale pu anche riuscire a convincere il proprio partner dellerrore del proprio corpo: la sua convinzione unidea prevalente. I transessuali descrivono i sentimenti che hanno nei riguardi del loro corpo come presenti fin dallinfanzia. Nello sviluppo della condizione stata descritta una relazione di mutua dipendenza dalla madre con padre assente o anormale. I transessuali hanno, di solito, difficolt di adattamento a scuola e tendono ad avere un lavoro al di sotto delle loro capacit intellettive. Se coniugato, il maschio transessuale ha la tendenza ad essere invidioso della femminilit della moglie, della gravidanza e della maternit. La maggior parte dei resoconti descrittivi nellambito delle devianze sessuali si occupa della natura del comportamento piuttosto che dellesperienza soggettiva della persona che mette inatto questo comportamento. La definizione di perversione (devianza) sessuale attribuita a Scott la seguente: Gli elementi di una definizione comprensiva delle perversioni sessuali dovrebbero includere le attivit e le fantasie sessuali finalizzate allorgasmo, diverse dal rapporto genitale, con un partner consenziente del sesso opposto e di pari maturit, ricorrenti in modo persistente, non semplicemente sostitutive del comportamento preferito reso difficile da circostanze ambientali e contrarie ad una norma di comportamento sessuale generalmente accettata dalla comunit. Ora proveremo ad elencare i disturbi associati allo sviluppo e allorientamento sessuali; queste forme di comportamento sono statisticamente abnormi, e dal momento che le attitudini nei confronti del comportamento sessuale sono caricate dalla societ in termini emotivi, la deviazione dalla norma, il comportamento abnorme vengono considerati in un senso peggiorativo: c unaccentuata marchiatura sociale. Tutto ci stato categorizzato da Gagnon e Simon in tre tipi di devianza: 1. Devianza normale. Include comportamenti come la masturbazione, i rapporti prematrimoniali e il sesso orale, che in passato e ancora oggi in qualche comunit vengono considerati devianti. 2. Devianza subculturale. Include il transessualismo e lomosessualit dove si pu trovare una subcultura che lo accetta. 3. Devianza individuale. Tale subcultura non esiste e si constata un pi alto rischio di ostracismo, alienazione e, di conseguenza, di sintomi psichiatrici. I sintomi psicologici sono comuni per molte diverse forme di comportamento, e sono specialmente correlati a frequenti vissuti di colpa, vergogna e disgusto. Fanno parte di questi disturbi: Bestialit (zoofilia). Descrive qualsiasi tipo di rapporto sessuale con animali; rara ed un reato punibile. E pi probabile che in essa indulgano individui di limitate capacit intellettive e con opportunit sociali ridotte. Pedofilia. Viene definita come un affetto esagerato per i bambini e il desiderio espresso di una gratificazione sessuale immatura con un bambino in et prepubere. Un adulto intraprende unattivit sessuale con un bambino dello stesso sesso o di sesso opposto. La pederastia un rapporto anale praticato da adulti con bambini. Per quanto riguarda i bambini sopra i dodici anni, laggressore spesso un giovane maschio, relativamente indiscriminato nella scelta delle partner

sessuali, ma non deviante in modo grave, n malato sotto il profilo psichiatrico. Per i bambini pi giovani, probabile che ladulto sia pi vecchio, che presenti malattie mentali come la schizofrenia, lipomania, lalcolismo, la demenza o la debilit mentale. La pedofilia associata con unestrema disapprovazione. Reazioni depressive gravi sono associate con la vergogna e il disgusto. Travestitismo. Consiste nella persistente abitudine ad indossare gli abiti del sesso opposto. Di solito la persona che si traveste un maschio eterosessuale, che ha questo comportamento allo scopo di ottenere eccitamento sessuale. Il travestitismo viene portato avanti per queste ragioni o in questi contesti: - Intrattenimenti o recite. - Per provocare un eccitamento eterosessuale erotico come parte di un rituale masturbatorie, feticistico o coitale. - In relazioni omosessuali. - Un travestitismo esibizionistico pu verificarsi in un uomo che si veste da donna per mostrarsi ad unaltra donna con lintenzione di spaventare la vittima ed esprimere un messaggio sessuale ostile nel contesto di difficolt di rapporto con le donne. - Come strumento. - La gratificazione del ruolo sociale senza eccitamento sessuale la forma in cui il travestitismo sfocia nel transessualismo. Feticismo. La parola significa adorazione di oggetti inanimati e implica una preoccupazione sessuale ripetuta ed un eccitamento con oggetti non viventi: questi hanno unimportanza cruciale nel raggiungimento dellorgasmo. Per essere considerato deviante, il feticismo deve essere essenziale per lorgasmo, e determinare problemi come per esempio nel rapporto con il partner. Il feticismo pressoch esclusivamente maschile. Esibizionismo. Il maggior piacere e gratificazione sessuale consiste nellesposizione dei genitali ad una persona di sesso opposto; il comportamento non considerato pericoloso. Lesibizionista espone i suoi genitali e pu masturbarsi nel farlo. La natura compulsiva del comportamento fortemente accentuata, in quanto presente una compulsione a ripetere latto allo stesso modo, anche quando lindividuo stesso riconosce che latto senza senso. Queste persone sono spesso uomini passivi, inadeguati, con problemi nelle relazioni e bassa autostima; possono presentare un disturbo di personalit di tipo astenico o inadeguato. Voyeurismo. Allo scopo di raggiungere leccitamento sessuale, come metodo preferito o esclusivo, questi individui guardano ripetutamente persone che non sospettano di essere spiate, mentre si stanno spogliando o mentre hanno rapporti sessuali. Non viene tentato alcun contatto con lindividuo osservato; il voyeur spesso ha delle fantasie sui sentimenti di umiliazione o imbarazzo della vittima quando questa si accorge di essere osservata. Sadomasochismo. Leccitamento sessuale si verifica nellinfliggere dolore, o umiliazione psicologica, o dominio, o sottomissione ritualizzati. Il sadismo linfliggere dolore ad un altro per raggiungere leccitamento sessuale; il masochismo lesperienza passiva di dover soffrire per raggiungere la stimolazione sessuale. Questultimo spesso implica varie forme di legature e flagellazione. Le fantasie e le pratiche pi violente sono prevalentemente o esclusivamente maschili. Il sadomasochismo abbastanza comune tra coloro che sono esclusivamente omosessuali. Le anomalie delle persone che ne mostrano diverse, vengono chiamate perversioni polimorfe. Necrofilia. E estremamente rara e implica il raggiungimento delleccitamento sessuale attraverso il contatto con un cadavere. Violenza sessuale stupro. Si definisce violenza sessuale il fatto di infliggere sofferenza fisica ad una persona come momento di un atto sessuale non voluto. Lo stupro un rapporto sessuale con una donna che in quel momento non consenziente. Perch latto sia legalmente considerato uno stupro, deve comportare la penetrazione del pene in vagina e occorre che il maschio abbia pi di quattordici anni. La sodomizzazione implica il rapporto anale ed pi comunemente omosessuale. Lo stupro implica violenza fisica, in alcuni casi estrema. La violenza di solito la parte pi

importante della motivazione, che non leccitamento sessuale. Si considera che la violenza sessuale abbia quattro significati principali: 1. Potere e controllo sulla vittima. 2. Espressione di rabbia o odio. 3. In uno stupro di gruppo, il cameratismo provato dagli stupratori. 4. Lesperienza sessuale, che non mai il tema dominante. Bench le caratteristiche delle vittime dello stupro non siano diverse da quelle di vittime di altre violenze, nellesperienza soggettiva della vittima questa forma di violenza ha implicazioni differenti. Il modo con cui considerata dal pubblico e con cui viene trattata dalla polizia e dagli altri, spesso produce sentimenti di colpa o di vergogna, che esacerbano quella che gi unesperienza sconvolgente. C da dire che quanto maggiore sar la gravit dellabuso, tanto maggiore sar la gravit della malattia nellet adulta. Si parla di incesto per fare riferimento ad una relazione sessuale tra membri della stessa famiglia vietata da tab, convenzioni sociali o leggi. Lincesto si verifica probabilmente in tutti i gruppi di classi sociali, lintelligenza media di questi soggetti probabilmente pi elevata di quella di persone che compiono altri reati sessuali, e le malattie mentali non sono frequenti. Lincesto padre-figlia il pi comune; Blunglass considera che questi siano i fattori predisponesti: - Per un uomo che torna a casa dopo molti anni di separazione trova una moglie invecchiata e una figlia giovane. - La perdita della mogli per divorzio, separazione o morta, che lascia il padre in lutto, da solo con una figlia adolescente che diventa la sostituta della moglie fornendo amore, sollievo e conforto sessuale. - Un grossolano sovraffollamento, la prossimit fisica e lalcolismo che comportano intimit sessuale. - La mancanza di contatti sociali fuori dalla famiglia come risultato di povert e lontananza geografica. - Ansia associata con mancanza di potenza sessuale. - Conflitti matrimoniali e rifiuto o riduzione dellattivit sessuale coniugale. - Caratteristiche psicopatiche di scarso controllo degli impulsi, aggressivit e mancanza di sensi di colpa. Il padre pu avere gravi sensi di colpa e depressione mentre la relazione sta ancora continuando. Anche la figli potr successivamente avere una conseguente invalidit psichica. Labuso sessuale nellinfanzia da considerare come uno dei maggiori fattori per lo sviluppo nelladolescenza e nellet adulta, di disturbi delladattamento e di disturbi emotivi. Per omosessualit egodistonica si intende lindividuo che esplicitamente afferma che le modalit persistenti di eccitamento sessuale omosessuale non sono volute e sono fonte di disagio, con il contemporaneo desiderio di acquisire un comportamento eterosessuale. Non necessariamente presente un disturbo dellidentit di genere. I fattori che contribuiscono allomosessualit maschile sono stati riassunti da Bancroft come fattori di spinta e di trazione: i fattori di spinta implicano lansia nei confronti del ruolo eterosessuale; i fattori di trazione includono il desiderio sessuale, il desiderio di un rapporto emotivo a due, lautostima rafforzata dallattrazione esercitata sul partner, lerotizzazione di una persona che per altri versi rappresenta un oggetto pericoloso, e infine il guadagno materiale. Nellomosessualit femminile, il disturbo dellidentit di genere non di solito cospicuo, ma il ruolo di genere spesso marcatamente mascolino. Le lesbiche descrivono pi spesso disturbi nelle fasi precoci della vita che non le donne eterosessuali, con una cattiva relazione con la madre. Esse descrivono anche pi spesso una cattiva relazione con il padre, il matrimonio disturbato dei genitori ed uninfanzia difficile; raramente avevano ricevuto istruzioni sessuali dalla loro madre e alcune possono aver sperimentato nellinfanzia un rapporto eterosessuale traumatico. Lomosessualit e leterosessualit non sono fisse ed immutabili: c una possibilit di cambiamento in entrambe le direzioni, e questo viene influenzato da fattori ambientali/sociali e interni/psicologici. Per una serie di ragioni, le relazioni omosessuali sono

fragili; quando queste relazioni si rompono, spesso si presentano gelosia intensa e gravi sentimenti di perdita e di abbandono. Gli effetti principali dellAIDS si verificano tra gli omosessuali: lAIDS viene descritta per la prima volta nel 1981 e deriva dallinfezione di un retrovirus, il virus dellimmunodeficienza umana acquisita (HIV). Inizialmente ci pu essere uninfezione transitoria, il complesso legato allAIDS poi si manifesta con malessere, perdita di peso, diarrea e febbre; alla fine lAIDS conclamata presenta una delle tre seguenti sindromi: infezioni polmonari opportunistiche, sarcoma di Kaposi, encefalopatia da AIDS. Lo psichiatra potrebbe incontrare sei differenti tipi di presentazioni associate con lAIDS: 1. Encefalopatia da AIDS. Progredisce fino alla demenza e pu essere associata con neuropatie periferiche. 2. Psicosi associata con lAIDS o con linfezione HIV che comportano cambiamenti dellumore, deliri e allucinazioni; i sintomi erano stati considerati non organici e funzionali. 3. Ansia e depressione nei pazienti con AIDS conclamata. 4. Ansia, depressione e altri sintomi psicopatologici in soggetti HIV positivi. In questo caso c il timore di sviluppare lAIDS, insieme con il timore di trasmettere il virus ai partners. Inoltre ci possono essere segni gravi di discriminazione sia dalla comunit omosessuale sia dalla societ. 5. Paura dellAIDS in coloro che sono stati esposti al rischio, sia per contatti omosessuali che eterosessuali, sia per lo scambio di siringhe. 6. Paura dellAIDS e convinzione di averlo contratto possono presentarsi allo psichiatra anche in persone che non hanno e non potrebbero aver contratto linfezione. La sindrome da paura dellAIDS pu essere molto simile allAIDS vera e propria nelle sue fasi iniziali. Sintomi associati con un rapporto eterosessuale normale sono estremamente frequenti: tali sintomi possono essere associati con: Disfunzioni sessuali che sono rappresentati dalle funzioni degli organi sessuali durante il rapporto. Per gli uomini queste includono difficolt di erezione e di eiaculazione; per le donne si verificano inibizioni varie delleccitamento sessuale come la parziale o totale incapacit di mantenere la lubrificazione e il turgore dei genitali durante latto sessuale, o un persistente dolore genitale durante il coito (dispareunia) o spasmi involontari della muscolatura genitale (vaginismo). Difficolt sessuali che sono rappresentati dalle sensazioni soggettive durante il rapporto. Le difficolt possono presentarsi come lincapacit a rilassarsi, la mancanza di interesse per il sesso, il disgusto o la repulsione. La relazione sessuale con il partner ovviamente cruciale. Se uno dei due prova sintomi o insoddisfazione nella relazione sessuale, allora anche laltro sar insoddisfatto. I problemi coniugali hanno riflessi allinterno e allesterno della sfera sessuale, oltre che per i partner anche per gli altri. Un disturbo della relazione allinterno della famiglia, specialmente il matrimonio, considerato un fattore di provocazione di difficolt successive a livello emotivo e nevrotico per i bambini. Quando un partner nel matrimonio soffre di una malattia mentale, aumenta la probabilit che anche laltro ne sia affetto: La diagnosi di solito di disturbo della personalit per le mogli e spesso di alcolismo per i mariti. La vulnerabilit per disturbi coniugali si verifica nei primi anni di matrimonio. In una persona con scarsa autostima, le aspettative per una relazione vengono inaridite da passati fallimenti e, con il sentimento di incompetenza, queste persone falliscono nel costruire una relazione. Alternativamente ci pu essere qualche problema ad avere fiducia nel partner. Laddestramento alla formazione di legami emotivi si verifica precocemente nellinfanzia, e un persistente disturbo della capacit di costruire relazioni pu essere dovuto ad un difetto di questepoca della vita. Ciascun sintomo dellintera gamma di quelli nevrotici, psicosomatici o da dipendenza da alcol e droghe pu essere associato con disfunzioni coniugali. Linsonnia particolarmente frequente, cos come lo sono la depressione e lansia e le lamentele fisiche per dolori addominali, cefalea, eccessiva minzione notturna, dispareunia e mal di schiena. Mentre probabile che la moglie presenti sintomi psicosomatici. Il tentativo di suicidio estremamente comune a seguito di difficolt matrimoniali. I problemi di personalit sono fonti

potenti di difficolt matrimoniali; fattori ambientali come difficolt finanziarie, lavori o interessi che non si conciliano possono precipitare problemi coniugali. Una moglie pu avere un bisogno nevrotico di accudire una persona malata, e sposa laltro per sua infermit. Il miglioramento di questultimo pu frustrare il suo bisogno di dipendenza. Studi epidemiologici dimostrano un eccesso di donno rispetto agli uomini per quanto riguarda i disturbi mentali. Ci sono alcuni disturbi specificamente correlati con il sesso, il genere e il ruolo femminile. Quindi sintomi psicologici possono essere associati con il menarca, con le mestruazioni e lamenorrea, con la gravidanza e il puerperio e con la menopausa. La gravidanza il pi drammatico e rapido cambiamento nella forma del corpo che si verifica nella vita adulta; il susseguente cambiamento del ruolo di donna che diventa madre accentua ulteriormente il cambiamento di immagine di s nel corso della gravidanza. Non sorprendente che spesso ci siano disturbi, pi sorprendente che questi disturbi affliggano il marito cos come la moglie. La pseudociesi il verificarsi di una falsa gravidanza e si verifica sia negli uomini che nelle donne. Si presenta con turgore delladdome a simulare una gravidanza a termine. Deliri di gravidanza negli uomini sono stati descritti nella schizofrenia, nelle psicosi depressive, nella demenza senile, nella sifilide cerebrale a seguito si encefalite. Il delirio rimane a livello di convinzione fissa senza concomitanti somatici. Deliri di gravidanza analoghi si verificano nelle donne psicotiche, che possono essere in menopausa e/o vergini. Le tre presentazioni usuali dei disturbi del puerperio sono: la maternit triste, la psicosi puerperale e il disturbo depressivo cronico. Il termine puerperale riferito allepoca di vita ed da riferire al post-partum o post-natale. Una percentuale di donne sperimenta un breve episodio di labilit dellumore, facilit al pianto e irritabilit, spesso a partire dal terzo o quarto giorno dopo un normale parto. Le psicosi puerperali hanno un esordio molto acuto e con sintomi floridi; la mania relativamente frequente tra le psicosi puerperali affettive. In poche pazienti, la sintomatologia depressiva di lieve entit pu persistere per mesi, qualche volta anche per anni dopo la nascita del bambino. Essa associata con il cambiamento dello stile di vita , nei rapporti con il marito e gli altri, e unalterazione dellimmagine di s. La Sindrome della covata prende il nome da un rituale che stato osservato in differenti culture nel corso dei secoli, in cui il padre del bambino che deve nascere mima il comportamento della moglie durante il travaglio. I sintomi della covata si presentano nel marito al terzo o al nono mese di gravidanza della moglie. I sintomi presentati sono molto variabili e includono la perdita di appetito, mal di denti, nausea e vomito, indigestione, vari sintomi addominali, costipazione o diarrea. Ansia, tensione, insonnia o instabilit sono lamentele comuni, ed presente una preoccupazione per la condizione della moglie. Il sintomo pu essere considerato come espressione di conversione in sintomi somatici dellansia del marito per la salute della moglie. Non delirante: il marito affetto dalla sindrome della covata non crede di essere in gravidanza. Capitolo 15 Psicopatologia del dolore. Dal tempo di Aristotele il dolore non stato classificato come una percezione ma come uno stato di umore ed stato escluso dai cinque sensi. Tra i pazienti psichiatrici, laccusare dolore pu essere associato con incertezza diagnostica; quando il dolore, senza cause note, il sintomo maggiore, molto difficile applicare le solite diagnosi psichiatriche. La trasmissione del dolore produce unesperienza soggettiva conscia. C una soglia per il dolore; una spiegazione di questo fatto stata suggerita dalla teoria del cancello di Melzack e Wall, che considera che la stimolazione dolorosa attraverso le fibre sottili mielinizzate non produce unazione retroattiva positiva nella sostanza gelatinosa e questa viene trasmessa nel tratto laterale spino-talamico. Questo cancello, tuttavia, a volte pu essere sotto linfluenza di centri pi elevati, come dimostrato dalleffetto dellattenzione: talvolta il dolore non avvertito, quando lattenzione viene distolta dal punto dolente. I fattori psicologici sono enormemente importanti nellapprezzamento del dolore. I medici hanno spesso perso, con il trascurare la valutazione soggettiva, limportante distinzione tra lesperienza del dolore e le cause fisiche del dolore. Il paziente pensa che il dolore indichi la presenza di una malattia fisica, mail dolore di vari tipi un sintomo molto comune di molte condizioni psichiatriche senza che ci sia una patologia fisica. Lesperienza del dolore

psicogeno stata associata con tipi particolari di personalit, per esempio: personalit depressiva con tratti isterici, ipocondriaci e ossessivi. I soggetti con tali tratti di personalit sono predisposti a rispondere agli stress di vita con il dolore in modo abnorme. Il dolore si verifica comunemente in quelle persone, di solito donne, che lamentano sintomi somatici multipli in molti differenti sistemi dellorganismo, ma senza evidenza di malattia fisica. Tale conglomerato di sintomi, dapprima fu chiamato isteria, pi tardi venne usata letichetta di Sindrome di Briquet; pi recentemente si usato il termine disturbo da somatizzazione. E importante essere molto accurati nel tentare di distinguere il dolore di origine fisica da quello che per la maggior parte psicogeno; Trethowan considera che ci siano differenze importanti tra il dolore di origine psichiatrica e organica, si tratta delle seguenti: - Il dolore associato con le malattie mentali tende ad essere pi diffuso e meno localizzato. - Il dolore viene lamentato come una caratteristica costante; pu diventare ancora pi grave in certi momenti. - Si vede che il dolore psicogeno chiaramente associato con un disturbo sottostante dellumore. - Appare molto pi difficile descrivere accuratamente la qualit del dolore psicogeno. Il paziente non ha dubbi che sta soffrendo, che il dolore molto sgradevole e che non lopotr tollerare. Al contrario del danno dolorifico ad un organo definito, dove il dolore viene descritto come bruciore, stiramento o costrizione. - Il riscontro di una progressione di gravit ed estensione di dolore nel tempo. Un aumento generalizzato degli stimoli sensoriali, pu essere percepito come dolore (per es. Iperacusia). Lattenzione per queste sensazioni, soprattutto se legata ad unemozione sgradevole, pu generare la sensazione di dolore. Il registrare la sensazione genera paura e il disagio di questemozione viene percepito come dolore. In certe situazioni presente una riduzione della percezione del dolore. Varie tecniche psicologiche possono ridurre lesperienza del dolore, per esempio: ipnosi, medicazioni con placebo, agopuntura. Nella dissociazione isterica ci possono essere unanestesia e unanalgesia localizzate allarto affetto: il paziente pu descrivere nessuna percezione di sensazioni. Un appiattimento e una distorsione della percezione del dolore vengono descritte nelle subnormalit gravi, potendo risultare anche in atti autolesivi gravi. Lautomutilazione pu verificarsi qualche volta nella schizofrenia (autocastrazione); lapplicazione di bende costrittive stata descritta in pazienti schizofrenici e organici. Lesioni autoprocurate si verificano anche in pazienti con disturbi della personalit senza difetto intellettivo: preminenti tra questi sono i tagli agli avambracci che di solito sono procurati da pazienti donne, il comportamento considerato come una modalit di procurarsi sollievo rispetto alla tensione interna quando questa diventa intollerabile. C una variet di meccanismi possibili per spiegare la presenza del dolore senza malattia fisica: lattivit del sistema nervoso autonomo pu essere elaborata attraverso la paura delle possibili conseguenze; sensazioni normali possono essere esperite come dolore in situazioni di stress, o di paura; dolori o disagi minimi di natura benigna possono essere interpretati erroneamente come se fossero pi catastrofici di quanto non sono realmente. Il dolore senza unadeguata spiegazione organica uno dei problemi psichiatrici pi difficili che si chiamati a trattare. Il dolore da arto fantasma, viene provato, per esempio, al braccio che non esiste pi; in altri termini, in senso spaziale il dolore viene provato al di fuori del corpo del paziente; non si tratta tuttavia di unallucinazione. Limmagine corporea impiega molto tempo a riaggiustarsi su cambiamenti come lamputazione, e pu anche non riaggiustarsi mai. I dolori facciali atipici sono un esempio particolarmente frequente e intrattabile, non presentano segni organici, ma provocano una grave sofferenza. Tali dolori sono spesso associati con la depressione. Il problema principale nel valutare il dolore la straordinaria difficolt che il paziente incontra nel descrivere la qualit del proprio dolore: maggiore la componente psicogena, e pi difficile sar per il paziente trovare parole adatte per descriverlo. Lesperienza del dolore allora una sensazione fisica che parte da una componente affettiva, esprimendola ed interpretandola. Tale componente affettiva, il soffrire, pu verificarsi senza la componente fisica, e qualche volta sar

invece esperita dalla persona in forma di dolore. Questo , naturalmente, un fenomeno intimamente collegato con la dissociazione descritta nellisteria. Capitolo 16 Disturbi dellumore e delle emozioni Valutare e osservare i cambiamenti dellumore essenziale in psichiatria, ma al tempo stesso molto difficile. Lingue differenti, nella differenza dei nomi che vengono dati alle cose, hanno spettri totalmente diversi di espressioni per descrivere lumore, tanto che ci si pu domandare se nelle diverse culture cambino semplicemente i termini, o anche lesperienza dellemozione medesima. Lumore descrive lo stato del s in relazione al proprio ambiente; lumore patologico lumore di cui il paziente soffre, o lumore che provoca disturbo e sofferenza ad altri. Nella valutazione fenomenologica dellumore, Jasper si concentrato su tre aspetti principali: il coinvolgimento del s, il contrasto tra elementi opposti, la natura delloggetto del sentimento. I sentimenti sono una caratteristica del s, ma attraverso un processo di empatia essi possono venire ascritti ad altri oggetti della consapevolezza. I sentimenti possono essere privi di oggetto, per esempio, lansia libera fluttuante in cui il soggetto non ha alcun dubbio circa la realt dei propri sintomi dansia fisici e psicologici, ma non in grado di ascriverli a nessuna causa definita, evento precipitante o oggetto. I nostri sentimenti sono profondamente influenzati da coloro che ci circondano. Essi sono osservabili e comprensibili da parte degli altri e sono veramente segnalati nella forma di un messaggio non verbale. Laffetto in s non viene diretto nei confronti di unaltra persona, ma lespressione dellaffetto viene diretta sia deliberatamente sia involontariamente verso gli altri. La ricerca del campo delle espressioni facciali ha indicato lesistenza di sette gruppi principali di emozioni che sono discriminabili da parte dellosservatore: felicit, sorpresa, paura, tristezza, rabbia, disgusto-ribrezzo e interesse. Le emozioni vengono comunicate non verbalmente attraverso diverse parti del corpo: il volto, i gesti, la postura, il tono della voce, laspetto generale, la scelta dei vestiti. Nel valutare lo stato emotivo degli altri, coloro i quali risultano essere i migliori nella comunicazione non verbale delle proprie emozioni, sono anche i migliori a leggerle negli altri. Le emozioni vengono valutate in modo empatico. La valutazione dellumore degli altri avviene anche senza la relativa verbalizzazione; avviene velocemente ed seguita da una risposta comportamentale appropriata da parte dellosservatore. Jasper ha categorizzato i sentimenti in sei parti: 1. Relativamente alloggetto dellemozione. 2. Relativamente alla loro sorgente. Possono essere sensazioni localizzate, esperire, per esempio, in singole regioni del corpo. 3. Relativamente al proprio scopo biologico. 4. La sensazione come stato la descrizione di tutte le differenti sensazioni che si verificano in un certo momento e che descrive lo stato affettivo del soggetto in quel momento. 5. Le emozioni sono state categorizzato in base alla loro intensit e durata. 6. Vi unimportante distinzione allinterno del termine sentire, che significa al tempo stesso emozioni e sensazioni. Emozione si riferisce allo stato del s, mentre sensazione si riferisce agli elementi della percezione. In un certo numero di culture e linguaggi si considera che la depressione abbia una localizzazione anatomica al punto tale che tono dellumore e parte del corpo diventano sinonimi. Una malattia fisica spesso precipita la perdita del normale senso di benessere. Sentimento di capacit. Vi pu essere una perdita della normale capacit di autosufficienza e della normale autostima. La perdita dellabituale sensazione di capacit di poter realizzare ci che si conosce come realizzabile un sintomo che pu manifestarsi in corso di depressione psicotica; i sentimenti di incapacit che ne derivano sono stati descritti nel complesso del rinunciatario. Nella mania vi pu essere invece la sensazione di un sentimento di crescente capacit. Assenza, appiattimento o ottundimento dei sentimenti. Lapatia e lassenza di sentimenti; vi pu infatti essere ottundimento o appiattimento della risposta affettiva. Lapatia spesso associata con lanergia e la mancanza di volont. Il soggetto potr rispondere ad unopera continua di

persuasione o di stimolazione, ma se queste mancano, rimarr inerte e passivo. Lottundimento implica la mancanza di una sensibilit emotiva. Lappiattimento una diminuzione della normale gamma di emozioni ed spesso associata allanergia dei pazienti schizofrenici. Sensazione di perdita dei sentimenti. Questa sensazione viene esperita dal paziente come una perdita o una deficienza, e copre tutto il campo delle emozioni: rabbia amore, piacere ecc. Il paziente spesso non lo comprende, soffrendo molto e spesso derivandone un senso di colpevolezza. Tale sentimento si verifica in modo particolare nella psicosi depressiva, ma in alcune occasioni nei disturbi della personalit e nella schizofrenia. Il paziente si lamenta delloffuscamento, della diminuzione, del senso di lontananza delle proprie sensazioni da se stesso, il che viene descritto con il termine di deaffettivizzazione. Anedonia. Si assiste ad una totale incapacit a gioire di alcunch nella vita, o trarre labituale soddisfazione dai fatti o oggetti della vita di ogni giorno, una perdita della capacit di provare piacere. Questi sintomi si verificano nella depressione psicotica e nella schizofrenia. Lanedonia quindi un componente della perdita della capacit di provare sentimenti. Spesso, il tipico modo in cui il paziente descriver la perdita della capacit di provare sensazioni dimostra che, in realt, le sensazioni sono tuttora presenti. Estasi. Lestasi e leuforia rappresentano fenomeni normali; vi interesse da parte degli psichiatri nei loro confronti solo se si verificano in modo inappropriato o in grado abnorme. Stati elevati di felicit come leuforia e lestasi si verificano a volte in soggetti con disturbi mentali o anomalie della personalit. Nella schizofrenia, lumore estatico pu essere associato a deliri di esaltazione. Lestasi, lelevazione solenne o lespansivit esuberante ed eccessiva, possono essere anche osservate nellepilessia e in altri stati organici come nella paresi generale. Leuforia uno stato di eccessiva e irragionevole allegria; solitamente viene osservata negli stati organici, specialmente associata con disfunzioni del lobo frontale. Sentimenti legati alla percezione degli oggetti. Gli oggetti possono evocare una risposta emotiva in una persona normale; sentimenti eccessivi di paura che possono raggiungere il terrore possono rimanere intensamente associati ad alcuni oggetti, cos come una gioia profonda. Gli oggetti ai quali si associa una emozione possono essere non solo oggetti inanimati ma anche pensieri, modalit di pensiero, persone. Sentimenti diretti verso persone. Il sentimento pu essere assente, aumentato, eccessivo o distorto. Pu anche essere ambivalente, con la presenza contemporanea di amore e odio. Emozioni libere fluttuanti. Si assiste ad unintensa condizione emotiva che pare non avere scopo, n associazione con alcun oggetto. Il paziente si descrive come generalmente ansioso, senza essere particolarmente ansioso circa nessun oggetto. Lansia pu apparire localizzata fisicamente in alcune aree del corpo. Lesperienza e le espressioni delle emozioni. Lespressione dellumore pu risultare anormale in molti modi diversi. Lumore pu essere negato o censurato, in modo da non raggiungere mai lespressione. Lespressione dellumore pu essere impulsiva o esplosiva, con un controllo inadeguato e una mancanza di empatia. Lipocondriasi comunemente associata con i disturbi dellumore. Un processo di introspezione e concentrazione della coscienza. Verso particolari organi o regioni, accoppiate al ricordo di esperienze passate ella vita del soggetto, o di persone a lui note, lo porta a esperire tutto ci in modo malato. Quando le percezioni individuali del s vengono associate ad unemozione spiacevole costituiscono una delle basi del termine preoccupazione ipocondriaca. Lalessitimia un disturbo specifico del funzionamento mentale, caratterizzato da difficolt nella capacit di verbalizzare gli affetti e di elaborare fantasie. Lo stile comunicativo di questi soggetti mostra un pensiero simbolico notevolmente ridotto, se non assente, in modo che il mondo interiore, i sentimenti, i desideri e gli istinti non vengono rivelati; inoltre si assiste raramente allelaborazione di fantasie o alla comunicazione di sogni. La loro esistenza appare piatta come quella di un robot; vi pu essere una nota di monotonia anche nella postura, una mancanza di espressivit nel volto e ridotta capacit di empatia. Le caratteristiche alessitimiche sono state riscontrate specialmente tra i pazienti con disturbi psicosomatici, somatoformi, disturbi da dolore psicogeno, disturbi da abusi di sostanze, disturbi da stress post-traumatico, depressione mascherata, nevrosi del carattere, perversioni sessuali.

Il termine sensazioni vitali usato da Wernicke per descrivere alcuni sintomi somatici che si manifestano nel corso delle psicosi affettive. Il capo il luogo pi comune di localizzazione delle sensazioni vitali, che si possono manifestare per anche nelladdome, nel torace, negli occhi, nelle gambe ecc. Schneider considerava le sensazioni vitali di importanza diagnostica primaria nella malattia depressiva. Lumore della depressione pu essere descritto come una perdita globale di vitalit in cui tutte le funzioni vengono colpite e tutte le capacit depresse, ma ci non si verifica solo in corso di depressione: i sentimenti bizzarri che gli schizofrenici hanno riguardo al proprio corpo costituiscono un cambiamento nel proprio modo di esprimere se stessi. Nel trattamento dei pazienti c bisogno di comprendere, prendere in considerazione, rispettare e usare le loro esperienze soggettive. Per una persona sana il cui pensiero predominante sia polarizzato sulla religione, normale che, se si ammala di un disturbo psichiatrico, mostri ancora un pensiero religioso in modo prevalente. Ci che fa di unesperienza religiosa un fenomeno psichiatrico cos riassumibile: - La fenomenologia e il tipo di esperienza sono assimilabili alla malattia psichiatrica. - Vi sono altri sintomi riconoscibili di disturbi mentali. - Lo stile di vita, il comportamento e la direzione dei fini personali in conseguenza allevento sono in accordo con la storia naturale di un disturbo mentale, piuttosto che con unesperienza di vita che arricchisce. - La personalit del soggetto disturbata in modo che tale comportamento religioso sia ad essa ricollegabile. Nella propria esperienza clinica, lo psichiatra incontrer probabilmente dei pazienti che descrivono unesperienza religiosa; in alcune di queste egli riscontrer i sintomi della malattia mentale, ma in altre chiaro il manifestarsi dei valori intrinseci della vita del paziente, indipendenti dalla malattia, sebbene una malattia sia presente. Sebbene la depressione si manifesti pi frequentemente della mania pu verificarsi anche dopo i sessantanni e, nonostante vengano descritti separatamente (depressione e mania), importante capire che questi stati dellumore possono presentarsi insieme. Mania e depressione sono stati dellumore opposti, entrambi patologici, e perci lopposto sarebbe la libert da stati emotivi patologici. Lagitazione e liperattivit possono presentarsi in corso di depressione, lirritabilit un senso di frustrazione, in corso di mania. Umore depresso. La depressione dellumore assai comune, ed una depressione di persistenza e intensit tali da essere considerata malattia si verifica di frequente. I sintomi soggettivi sono assai variabili. Lumore varia dallindifferenza allapatia ad un profondo abbattimento, scoraggiamento e disperazione. Lanedonia, la totale incapacit di provare piacere, una caratteristica costante; viene esperita come mancanza di gioia e rivelata nellespressione facciale. Un rallentamento della capacit di iniziare il pensiero o lazione viene notato da parte dellosservatore in forma di rallentamento. Il rallentamento psichico viene esperito soggettivamente come incapacit di adempire ai normali compiti; la tendenza ad autocolpevolizzarsi spesso risulta unautodescrizione di pigrizia e di incapacit; vi un abbassamento catastrofico dellautostima. Brown e Harris hanno considerato lesistenza di fattori scatenanti quali eventi di vita negativi che agissero su fattori di vulnerabilit gi esistenti nello scatenare la depressione. Il grado di depressione e di disperazione pu a volte venire efficacemente dissimulato: il caso della depressio sine depressione nel paziente che non pare depresso al momento della visita, e che, con amara sorpresa del medico, si suicida. Il concentrarsi, lapplicarsi il prendere decisioni possono divenire difficoltosi, dolorosi, e a volte impossibili. La persona descrive la difficolt o limpossibilit di immaginare o ricordare le emozioni. Ci viene descritto come la perdita di memoria e perdita di sentimento. Laffetto della depressione pu venire localizzato nel corpo in forma di sensazione vitale; pu prendere forma in un senso profondo di disperazione o di abbandono. I sentimenti di colpa e mancanza di valore sono preminenti nella malattia depressiva di tipo endogeno. Il paziente pu accusarsi di avere permesso a se stesso di entrare in questo stato mentale. I deliri si verificano nella depressione psicotica. Le idee suicidarie, le ruminazioni e gli impulsi sono comuni. La musa e la follia come dono degli dei sono state un tema ricorrente dallantichit fino al ventesimo secolo da poeti come Byron fino a moderni poeti americani, tra i quali c unincidenza davvero molto elevata di malattia

maniaco-depressiva e di suicidi. La variabilit estrema dellumore frequente, con la creativit nelle fasi relative e la pi cupa disperazione quando il poeta si rende conto di non avere ispirazione. I piani suicidari possono non venire portati a termine a causa del grado di rallentamento e anche a causa della diminuita autostima che deriva dai sentimenti di colpa. La morte spesso accolta con senso di sollievo. La depersonalizzazione (cap.12), pi comune nel corso della depressione, pu manifestarsi in forma di perdita di sentimenti o di capacit di sentire. Possono verificarsi anche i disturbi dello spettro bipolare leggero che sono caratterizzati da variazioni brusche bifasiche dellumore, della cognitivit, del comportamento e da ritmi circadiani. Depressione e perdita. Qualsiasi situazione sociale di cambiamento associata ad un disturbo emotivo: la depressione lo stato affettivo associato con lesperienza della perdita. Questo processo associato con il marcato dolore psichico e sentimento di infelicit. Lumore disforico associato alle esperienze di perdita sempre aggravato dalla presenza di qualche connotazione di colpa o di autoaccusa nelle circostanze della perdita. Limmediata esperienza nella perdita la confusione e lo shock. Dopo lo shock e la negazione iniziale viene il dolore. Si tratta di una sensazione acuta di perdita con ansia e disperazione preminenti: la ricerca ansiosa. Le implicazioni che lesperienza di perdita porta con s cominciano ad essere comprese dal soggetto, e ci causa un senso di ansia che pu raggiungere lintensit del panico. Si possono distinguere tre tipi diversi di dolore patologico: 1. Un esitamento fobico di persone, posti o cose in relazione alla persona morta, misti ad un senso di estrema colpa e rabbia nei confronti della persona deceduta e della sua morte. 2. Una totale mancanza di dolore con rabbia nei confronti degli altri e iperidealizzazione della persona morta. 3. Una malattia fisica e incubi ricorrenti in cui compare la persona morta. Quando lesperienza della perdita stata accettata come una realt, si verifica la depressione, cio lemozione che perviene alla perdita. Come lo stato di dolore si rimette, la persona riesce gradualmente a vincere il proprio stato di disperazione; vi una disposizione mentale verso la riorganizzazione e la ripresa di uno scopo. Nelle persone che abbiano subito differenti tipi di perdita i cambiamenti interiori associati ad un senso di mutilazione sono comuni. Gli amputati si sentono gravemente danneggiati sia nella propria funzione sia nella propria immagine di s. Engel ha studiato le situazioni di vita in cui si sviluppano le malattie, osservando che lesordio delle malattie coincide spesso con momenti della vita in cui i pazienti sono sotto la minaccia di vere o possibili perdite o separazioni, in cui si avverte una reale difficolt nel potervi far fronte. Gli aspetti differenti di questo stato emotivo sono stati descritti come il complesso dellabbandono abbandonante, e sono state descritte cinque caratteristiche soggettive: - Vi uno stato emotivo di impotenza e mancanza di speranza. - Vi una perdita di autostima. - Vi una perdita di gratificazione nelle relazioni e nei ruoli della vita. - Vi uninterruzione del normale senso di continuit fra passato presente e futuro: il futuro appare oscuro e senza speranza. - Vi un doloroso ricordo dellepoca in cui lautostima e il senso di benessere hanno cominciato ad abbassarsi. Tale riattivazione del ricordo interessa in modo particolare i fallimenti passati, i momenti di imbarazzo e di dolore. Queste emozioni di mancanza di speranza e mancanza di prospettive sono state descritte come i disturbi psicologici che precedono lammalarsi. Mania. La mania costituisce tuttora la maggiore componente delle psicosi puerperali, rispetto ai disturbi affettivi che si presentano nelle altre fasi della vita. La mania caratterizzata da unelevazione dellumore, accelerazione del pensiero e iperattivit. Si nota uneccezionale distraibilit nei modi in cui gli eventi esterni, come un rumore di strada, vengono immediatamente inseriti nella conversazione. La rapida associazione di pensiero prende il nome di fuga delle idee (cap8), e lincessante bisogno di parlare e di esprimersi discorso accelerato. Lattivit frenetica associata con idee grandiose spesso osservabile: i pazienti maniacali spesso spendono cifre ben al di sopra delle loro possibilit, e si impegnano in relazioni sessuali che stridono rispetto al loro

carattere abituale. La loro iperattivit e sovrabbondanza di energie finisce per coinvolgere anche gli altri, i quali si trovano a fronteggiare gli elaborati progetti che il paziente maniacale tenta di realizzare. Di solito il soggetto maniacale guarda al proprio mondo con ottimismo totale, ingiustificato e inguaribile. Tuttavia, intollerante dellautorit, qualora parenti e medici tentino di limitare la sua instancabile iperattivit, mostrando cos lirritabilit maniacale, in quanto ritiene che le proprie brillanti idee siano frustrate dalla mancanza di una visione chiara comune a tutti gli altri. Non ha alcuna coscienza della propria malattia; ritiene che il proprio pensiero sia notevolmente migliorato, e tutti gli altri gli paiono ottusi e lenti in confronto a lui. Gli stati affettivi misti sono quelli nei quali caratteristiche di mania e depressione sono osservabili nel corso del medesimo episodio di malattia. La terza psicosi. Non raro che lo stato mentale di un paziente, pur chiaramente psicotico, non possa essere considerato n maniaco-depressivo n schizofrenico. Abbastanza frequentemente queste condizioni mostrano caratteri di entrambe le psicosi maggiori. Sono stati usati termini assai differenti per descrivere la terza psicosi funzionale come, per esempio, le stato dato da Kasanin il nome di psicosi schizoaffettiva dove vengono descritte allucinazioni e disturbo del pensiero. Il termine psicosi psico-affettiva stato utilizzato in modo vago per descrivere una qualsiasi delle seguenti situazioni: - Un paziente con una storia di un attacco di schizofrenia con sintomi di primo rango che ora presenta un chiaro episodio di psicosi affettiva. - Un paziente con una storia maniaco-depressiva che ora presenti una chiara malattia schizofrenica. - Un paziente che appare affetto simultaneamente da schizofrenia e malattia maniaco-depressiva, ed entrambe possono essere chiaramente delineate. - La psicosi sembra collocarsi a met strada tra la schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva, il medico non sa quale diagnosi sia quella giusta. LICD10 colloca questo disturbo allinterno della schizofrenia; tuttavia, Procci sottolinea la scarsa somiglianza di una minoranza di casi ben definiti con la schizofrenia, vedendoli pi intimamente correlati alle psicosi affettive. Alcuni pazienti con patologie schizofreniche in remissione possono poi presentarsi con chiari disturbi affettivi. Vi sono anche alcuni che, inizialmente classificati come maniaci depressivi, vengono poi riclassificati come schizofrenici. Hirsch ha discusso le possibili spiegazioni di tali associazioni tra schizofrenia e la depressione: ritiene che i sintomi depressivi siano parte integrante della sindrome schizofrenica. Capitolo 17 Ansia, panico, irritabilit, fobia e ossessione. Ansia, irritabilit, fobia e ossessione possono verificarsi tutti insieme o anche in coppia, specialmente in risposta ad un aumentato stress situazionale. Tutti e cinque questi stati si manifestano pi frequentemente associati a disturbi di personalit di qualsiasi tipo, e ad altri disturbi nevrotici. I pazienti possono avere consapevolezza e presentarsi come affetti da fobia, ossessione, stati dansia. Tuttavia, luso comune di questi vocaboli diverso in modo significativo dalluso psichiatrico. Ansia. Lansia unemozione universale che non sarebbe di per s inadeguato provare; una parte necessaria della risposta dellorganismo allo stress. Lansia pu essere polarizzata tra i due sistemi di stato e tratto: lansia di stato la qualit di essere ansioso nellattualit, in particolare momento, probabilmente come reazione a circostanze che lhanno provocata. Lansia tratto una tendenza nel tempo, forse da sempre, ad affrontare tutte le vicissitudini della vita con un costante ed eccessivo stato di ansia. Caratteristici dellumore ansioso sono sentimenti di costrizione, insieme a sentimenti di paura e preoccupazione con idee ipocondriache e di colpa. Lansia non legata ad alcuno specifico oggetto che la provoca e viene quindi denominata ansia libera. Nel corso degli attacchi di panico si verifica la paura di un disastro fisico, psicologico o sociale. Lansia acuta influenza altre funzioni psicologiche; la capacit di riflessione ridotta, e il campo di coscienza ristretto. Lansia generalizzata viene differenziata dallansia situazionale (tendenza a diventare ansiosi in determinate situazioni definite): nellansia generalizzata sono incluse lansia libera vegetativa, gli attacchi di panico e losservazione che il paziente nel corso del colloquio appare ansioso, teso, preoccupato o apprensivo. Lansia libera comprende componenti neurovegetative come larrossire, avere le farfalle nello stomaco, soffocamento, difficolt a respirare, vertigini, bocca secca, stordimento, palpitazioni, sudorazione e tremori, pupille dilatate, aumento della pressione sanguigna; le componenti parasimpatiche

comprendono la nausea, il vomito, frequenti minzioni e diarrea. Lautodescrizione dellansia include preoccupazione, ruminazioni, insonnia, fino a preoccupazioni per il contenuto dei pensieri e cos via. Gli attacchi di panico si sviluppano come episodi isolati di ansia somatica o vegetativa associati a marcata ansia psichica con un senso estremo di paura. Lattacco termina sia con la completa interruzione dellattivit momentanea del paziente; oppure interrompe volontariamente le azioni del momento in modo tale che lattacco gradualmente scema. In entrambi i casi, cera qualcosa nel suo comportamento prima dellattacco che precipita il panico. Il paziente formula questa associazione per conto proprio ed elabora strategie per evitare di provocare lattacco; la durata dellattacco varia in media dai 10 ai 20 minuti e la frequenza pu essere di diverse volte al giorno. Il disturbo da attacchi di panico anche chiamato ansia parossistica episodica dove si verificano attacchi gravi e ricorrenti di ansia, spesso in modo imprevedibile; lesordio caratterizzato da numerosi sintomi dansia. Stati fobici. Le fobie, o paure irragionevoli, sono state descritte da centinaia di anni. Solyom e i suoi colleghi divisero la sintomatologia di alcuni pazienti in tre categorie: 1)lagorafobia che includeva la paura di lasciare la casa, di rimanere soli in casa o per strada, in piazza, di viaggiare in auto, in autobus o in treno; 2) la fobia sociale includeva la paura di fornire delle prestazioni come scrivere, parlare, mangiare ecc; 3) la fobia semplice descriveva una paura unica ma dirompente per lesistenza della persona come la paura di anomali, delle altezze, delle malattie ecc. I criteri per la fobia secondo Marks sono: - La paura sproporzionata rispetto a quanto la situazione richiede; - Essa non pu essere spiegata o eliminata con argomenti razionali; - Essa non sotto controllo volontario; - La paura porta ad un evitamento della situazione temuta. Le fobie sono paure irragionevoli e inappropriate. Dal punto di vista soggettivo, assumono la forma di ansia situazionale; lansia associata a circostanze o a soggetti specifici, e questo induce un evitamento. Ci sono anche delle relazioni tra le fobie e la depressione. Roth ha descritto la sindrome fobico-ansiosa con depersonalizzazione come entit nosologica separata dove i sintomi fobici sono di solito fobia sociale e agorafobia. Si riscontra molto spesso nelle giovani donne sposate; possono descrivere attacchi di panico in alcune delle occasioni in cui hanno tentato di fare alcune cose in passato. Sviluppano un rapporto di completa dipendenza nei confronti del marito e anche i figli vengono coinvolti dalla sintomatologia della madre. Lei cronicamente ansiosa e pu avere esperienze di depersonalizzazione, sia come episodi che vanno e vengono in modo imprevedibile, sia come una condizione spiacevole continua. Le fobie sono di natura invasiva e obbligatoria, e dominano la vita intera. Le ossessioni sono ripetitive, ogni tentativo di resistervi inutile, sono considerate dai soggetti come senza senso e irrazionali, ma allo stesso tempo come cosa che proviene da loro stessi. La maggior parte dei pazienti con depressione presenta alcuni sintomi ansiosi, e molti disturbi dansia gravi presentano anche sentimenti di depressione. Lansia un sintomo frequente nelle fasi prodromiche della schizofrenia, ed inoltre associato alla ricaduta. Lansia si presenta spesso nelle sindromi mentali organiche; in pazienti con disturbi del linguaggio. Lansia una reazione comprensibile alle malattie fisiche ed allo stress che ne consegue, al dolore, al deterioramento fisico e sociale, ed alla minaccia della vita. Irritabilit. Lirritabilit di un paziente pu essere osservata dallesterno o soggettivamente avvertita come diretta verso gli altri o verso se stessi. Lirritabilit espressa allesterno particolarmente associata con il disturbo dellumore nel puerperio, mentre quella diretta verso linterno viene descritta nei pazienti con una nevrosi ossessiva. Snaith e Taylor hanno definito lirritabilit come un sentimento caratterizzato da un ridotto controllo sulla rabbia, che di solito si manifesta con irascibilit verbale o scenate, anche se pu essere presente senza manifestazioni osservabili. Lesperienza dellirritabilit sempre spiacevole per la persona; un sintomo prominente descritto da coloro che soffrono di disturbo post-traumatico da stress. I fattori di predisposizione allirritabilit non sono chiari; lo stato di irritabilit primariamente un umore che pu essere trasformato in comportamento.

Ossessioni e compulsione. Non esiste necessariamente unassociazione tra le ossessioni e lansia o qualsiasi tipo di disturbo dansia. Si tratta di un fenomeno distinto e separato. Il paziente pu essere disturbato da pensieri che egli riconosce come propri, ma che gli sembrano ripetitivi e strani. Questi pensieri ossessivi, secondo Lewis, hanno tre caratteristiche essenziali: un sentimento soggettivo di obbligatoriet, una tendenza a resistervi e il mantenimento della consapevolezza. La parola ossessione viene riservata di solito per i pensieri, e la parola compulsione per gli atti. Il paziente tormentato dal dubbio di cosa potrebbe accadere se interrompesse la routine delle ossessioni o delle compulsione. La persona di solito funziona in modo soddisfacente in altre aree della vita non contaminate da pensiero ossessivo, ma quando unossessione diventa pi grave interviene uninabilitazione sul piano sociale e una condizione di infelicit che pu disgregare lintero stile di vita. Il comportamento compulsivo spesso provoca ulteriore ansia nel paziente per il bisogno sia di svolgere lazione, sia di mantenere una qualche accettabilit sociale. Il dilemma dei sintomi ossessivi risiede nel fatto che essi sono riconosciuti dal paziente come parte del comportamento, ma al tempo stesso egli vi resiste senza successo. Lossessione pu verificarsi come pensiero, immagine, impulso, ruminazione o paura; le compulsione sono atti, rituali, comportamenti. Le immagini del pensiero ossessivo possono essere vivide, ma il paziente sempre ben consapevole che si tratta di propri pensieri; queste immagini vengono considerate come: - Immagine ossessiva. Indica ripetitivamente la cognizione intrusiva e indesiderata, (immagini di sangue che scorre, ferite ecc.). - Immagine compulsiva. Indica il comportamento compulsivo o attraverso rettifiche dellimmagine ossessiva, (vedere corpi nelle bare e dover immaginare le solite persone in piedi). - Immagine della catastrofe. Coloro che controllano in modo compulsivo possono non solo aver paura che la catastrofe si verifichi se non effettuano il controllo, ma addirittura vedono il disastro verificarsi nella fantasia. - Immagine dirompente. Pu imporsi mentre vengono effettuati dei rituali e implicano che il rituale venga ricominciato. Le ossessioni si verificano nel contesto di una nevrosi ossessivo-compulsiva, come sintomo maggiore della condizione; tuttavia, esse si possono verificare anche in altre circostanze, per esempio: la persona depressa con una personalit ossessiva pu mostrare ossessioni e compulsione che scompaiono quando questa malattia viene trattata. Nella schizofrenia, hanno di solito un carattere bizzarro. Possono verificarsi anche in una persona anziana ex novo associati con una sindrome psico-organica. Personalit anancastica. (capitolo22) Nel loro modo di pensare, gli anancastici tollerano lambiguit meno bene dei normali. Amano le decisioni prese, ma procrastineranno il prendere decisioni a quando avranno raggiunto un grado di certezza pi elevato di quello che richiesto dalle altre persone. Essi devono essere completamente sicuri di fare bene. Due altre caratteristiche della personalit anancastica sono connesse con lintolleranza dellincertezza e con sentimenti di incompletezza, cio linsicurezza e la sensibilit. Fondamentalmente, questo associato con il modo in cui egli vede se stesso in relazione agli altri: egli incerto del modo in cui essi lo considerano, ed estremamente sensibile rispetto al pi live sospetto di critica. E importante fare una distinzione tra la forma delle ossessioni o compulsione e il pensiero anancastico: spesso essi si sovrappongono, ma per il trattamento di questi fenomeni dovrebbero essere considerati separatamente. Capitolo 18 Bisogni, istinti e volont: i disturbi della volizione Scharfetter ha proposto alcuni tipi di volizione: - Bisogno. Tendere verso un oggetto particolare, uno stato o unazione, che viene esperito come desiderio. - Spinta. Uninclinazione a soddisfare certi bisogni primari (innati, oppure il modo di espressione di base di un individuo.

- Istinto. Una modalit innata di comportamento che porta alla spinta-soddisfazione. - Motivazione. Un umore o un affetto pi o meno chiaramente esperito, governato dai bisogni e che ci muove verso azioni che soddisfino tali bisogni; oppure un ipotetico fattore attivante. - Volont. Un tendere diretto ad uno scopo o intenzione basata su una motivazione fondata in termini cognitivi. Le anomalie dei bisogni e della motivazione si esprimono nella forma dei disturbi della volizione: vi pu essere un disturbo del bisogno (assenza di fame); disturbo della motivazione; disturbo della volont. Naturalmente questi elementi si presentano spesso frammisti tra loro. Le spinte comportamentali di natura biologica, quali fame, sete e sonno, sono localizzabili anatomicamente nelle aree mesencefaliche. Disturbi nucleari di tali aree, siano di natura anatomica o biochimica, risulteranno probabilmente in un disturbo nella modalit di agire tali spinte, e dunque, in un disturbo della volizione. I meccanismi ormonali, metabolici e neurofisiologici sono tutti in grado di influenzare la volizione. In corso di schizofrenia, il disturbo della volizione si manifesta assai pi comunemente a livello di motivazione e volont, pi che di bisogno. Il disturbo pi evidente la perdita della volizione, che risulta in un ritiro delle normali attivit sociali. Tale sintomo stato descritto da Bleuler come disturbo delliniziativa. I tratti negativi, apatia emotiva, lentezza di pensiero e di movimento, ipoattivit, mancanza di spinte, povert di eloquio e ritiro sociale, costituiscono un grave ostacolo ai tentativi terapeutici in senso riabilitativo di questi pazienti con forme croniche di schizofrenia. Sebbene i sintomi positivi, quali deliri, allucinazioni, e disturbi del pensiero costituiscano un insieme maggiormente in grado di catturare lattenzione di chi osserva la prognosi probabilmente pi influenzata dallassenza di volizione. Ci che non appare chiaro se il paziente ha la coscienza soggettiva di questi sintomi, se soffre delle conseguenze di questi. I pazienti schizofrenici descrivono regolarmente il proprio desiderio di sposarsi o di trovare un buon lavoro; possono anche descrivere piani dettagliati e complessi per ottenere tali scopi, ma le iniziative per poter avviare tali processi vengono regolarmente a mancare. Le anomalie della volizione nei disturbi affettivi sono associate con anomalie dellattivit; il ritardo sar caratteristica preminente della depressione, mentre liperattivit della mania. Nella depressione, la motivazione risulta alterata pi della volont. La perdita della motivazione si manifesta insieme alla perdita di altri affetti (anedonia, cap16). I pazienti depressi normalmente descrivono una perdita di interesse per gli hobby che prima li interessavano, e per i piaceri della vita. Tale anedonia risulta in una perdita di motivazione nellintraprendere tali attivit. Nella mania si verifica solitamente un aumento dellattivit, una sensazione soggettiva di maggior energia, efficacia e fiducia in s; una persona in questo stato pu dare inizio a qualsiasi sorta di imprese e nuovi progetti. Queste persone si autodescrivono come molto rapide nel prendere le proprie decisioni, e la loro fuga di idee pu risultare nelliniziare un certo numero di compiti che per non vengono condotti a termine. Le nevrosi e i disturbi della personalit si sovrappongono notevolmente. Nei disturbi nevrotici non vi alcuna perdita dei bisogni; infatti, i bisogni sono avvertiti in modo anche pi intenso. La motivazione e la volont sono a loro volta presenti, ma, a causa della patologia neurotica, gli scopi vengono spesso mancati. Vi anche somiglianza con le convinzioni circa il luogo di controllo, infatti il paziente neurotico spesso convinto di essere soggetto ad un luogo di controllo esterno. Secondo Schneider, il trattamento del paziente nevrotico inizia proprio dallacquisizione della consapevolezza di dover accettare la responsabilit del proprio operato. Una bassa autostima cronica ed un eccessivo coinvolgimento con il proprio s risultano in una paralisi della volont. Non vi una perdita della volont o della motivazione, bens un conflitto riguardante la direzione della motivazione. Il paziente, in questo caso, ha una bassa autostima e si autosvaluta. Negli atti volitivi indotti, o passivit, lazione viene svolta in condizioni di coscienza del s. Tuttavia, negli stati isterici c una dissociazione dal s o dallio del paziente, che non cosciente del gesto n del s, al tempo stesso.

Capitolo 19 Atti impulsivi e aggressivi Gli atti impulsivi vengono eseguiti in modo forzato, senza deliberazione o riflessione sotto linfluenza di una pressione coercitiva che restringe la libert del soggetto nellesercitare la propria volont. Dal momento che un controllo riflessivo o la possibilit di fare delle considerazioni viene a mancare, le conseguenze di tali atti non vengono pensate o prese in considerazione. Un comportamento impulsivo di solito non totalmente impulsivo, e ci pone la questione successiva, cio quella della responsabilit. Laggressione definita come un attacco fisico o verbale su altre creature viventi o oggetti; tutto ci richiesto agli animali per la loro sopravvivenza e alluomo per far fronte ai propri conflitti individuali. Tuttavia, in un senso psicopatologico, laggressione comprende il desiderio deliberato e incurante delle conseguenze di danneggiare e distruggere, ed accompagnata da emozioni negative quali la rabbia, la paura, la disperazione, il rancore. I due concetti di aggressione in contrasto sono: una sostenuta da Lorenz, Freud e Adler che sostiene che laggressivit costituisce una spinta innata ed essa deve trovare una qualche forma di sfogo; laltra, sostenuta dalle teorie dellapprendimento, afferma che laggressivit una reazione acquisita in relazione a stimoli esterni, specialmente in risposta al comportamento aggressivo altrui, e viene rinforzata dai successi che riesce a cogliere. Responsabilit. Lessere giudicati mentalmente infermi viene ritenuto in misura maggiore o minore, equipollente alla non responsabilit. Per la maggior parte delle attivit, una persona talmente certa di ci che egli proprio che non dedica nemmeno un attimo a considerare se o no responsabile di tali azioni: si tratta di un assunto della vita. Tuttavia, pu valer la pena considerare dal punto di vista fenomenologico alcune situazioni: - Una persona si sente responsabile per la propria azione, ma lazione basata su un pensiero psicotico delirante. - Una persona pu sentirsi responsabile per un atto senza esserlo veramente. Questo riscontrabile in modo drammatico in pazienti che confessano orribili omicidi. - Una persona si sente responsabile delle proprie attivit, ed responsabile. N il personale sanitario, n il paziente medesimo dovrebbero dare per scontato che, quando un paziente schizofrenico cronico attacca un altro paziente, non ne responsabile a causa della psicosi. I malati mentali, possono essere in alcune occasioni aggressivi ed egoisti, malvagiamente antisociali negli stessi modi e per le stesse ragioni delle persone sane. - Una persona non si sente responsabile, a causa dello stato psicotico, della propria azione. La causa pi comune in questi casi lesperienza di passivit. - Una persona nega la propria responsabilit per un fatto, ma responsabile. Una serie di studi condotti sul problema dellattribuzione suggeriscono che le persone normali si inganneranno grossolanamente pur di scusare i propri comportamenti socialmente inaccettabili. - Una persona pu non sentirsi responsabile per la sua azione, e di fatto non lo , si tratta, ad esempio, di un incidente. Il comportamento aggressivo pu essere dimostrato in quasi ogni patologia di interesse psichiatrico; naturalmente, non necessariamente associata alla malattia, ma pu essere unespressione della personalit sottostante del soggetto e della sua costituzione, oltre che delle specifiche frustrazioni incontrate nel suo contesto sociale. Disturbi di personalit. Il comportamento impulsivo ed aggressivo particolarmente caratteristico di questa patologia. Esiste una tendenza marcata ad agire impulsivamente senza considerazione delle conseguenze, accompagnato da instabilit affettiva. La capacit di pianificare prima pu essere minima, e scoppi di rabbia intensa possono spesso condurre a violenza. Gli scoppi di violenza o il comportamento minaccioso sono comuni, particolarmente in risposta alla critica da parte di altri. Cos la violenza risulta in questo caso da fenomeni di improvvise, eccessive ed incontrollabili esplosioni dellemotivit. Queste persone saranno probabilmente assai distruttive nei rapporti interpersonali; tendono ad essere manipolative e dominatrici, e lesplosivit viene usata per controllare lambiente circostante. Gli atti impulsivi ed aggressivi possono anche essere in associazione con la personalit asociale o psicopatica. Sono incuranti delle conseguenze delle

proprie azioni; non sono in grado di empatizzare con le emozioni che gli altri provano in conseguenza al loro operato distruttivo. Nevrosi, depressione e mania Sia nella nevrosi, sia nella malattia depressiva, le azioni impulsive possono essere il risultato di un disturbo nelle attitudini e nelle emozioni. Le reazioni alle situazioni stressanti possono sfociare nella forma di aggressione impulsiva. Nella malattia depressiva vi un alto rischio di suicidio. In corso di depressione si possono verificare altre forme di comportamento autodistruttivo, e, ancor pi frequentemente, si pu verificare un omicidio seguito da un tentato suicidio. Nella mania, il disturbo dellumore pu risultare in un comportamento aggressivo. Il paziente pu essere decisamente pi irritabile, mostrando aggressivit in risposta a provocazioni di grado minore. Tuttavia, la maggior parte delle aggressioni perpetrate da coloro con questo tipo di diagnosi non seria. Schizofrenia. Come risultato dello stato mentale anomalo possono verificarsi dei gesti apparentemente insensati, aggressivi o autodistruttivi. Tuttavia, possibile dimostrare che di solito queste azioni si producono in risposta diretta a fenomeni anomali, quali allucinazioni uditive, deliri o esperienze di passivit, come per esempio: voci che ingiungono o che invitano a compiere determinate azioni. In alternativa, la violenza pu essere diretta contro ci che il paziente ritiene essere la sorgente delle voci per potersene liberare. Stati organici.Atti di aggressione inesplicabili possono verificarsi nel corso di diverse psicosindromi organiche, spesso costituendo i segni precoci della malattia. Questi sintomi possono mostrare un processo di indementimento, con irritabilit crescente e perdita del controllo; un comportamento simile con irritabilit crescente e perdita di controllo; un comportamento simile tipico del parkinsonismo postencefalico, delle sequele dei traumi cranici, o negli automatismi epilettici durante la scarica convulsiva. Negli stati acuti tossici si possono verificare esplosioni di rabbia, spesso associate ad alterazioni della coscienza ed allucinosi. Lirritabilit e laggressivit vengono comunemente osservate nellipoglicemia; pu anche verificarsi nel corso di altre patologie metaboliche. Per diversi tipi di comportamento aggressivo o impulsivo sono state cercate delle associazioni in campo psichiatrico: Piromania. Sebbene questo disturbo sia qui considerato un disturbo del controllo degli impulsi, esso pu costituire un comportamento pianificato in anticipo, deliberato, e apparentemente veicolante un messaggio non verbale. Scott, nel prendere in rassegna la piromania maligna, sostiene che i soggetti possano essere divisi tra coloro che hanno scopi chiari, e coloro le cui finalit appaiono confuse o assenti. Vi sono anche gruppi di psicopatici, i cosiddetti fire-bugs, che appiccano fuochi in risposta a determinati bisogni interiori, come aiutare i pompieri, essere degli eroi o provare eccitamento sessuale. Tra i vari motivi citati come causa di incendi, la vendetta il pi comune. La maggior parte dei piromani sono uomini giovani, con disturbo della personalit o ritardo mentale,o che avevano subito uneducazione disagevole. Molti risultano intossicati al momento dei crimine. Consumo di alcolici compulsivo acuto. Lassunzione acuta e compulsiva di alcolici con perdite di controllo ripetute una delle caratteristiche della sindrome da dipendenza alcolica. Gli elementi in tale sindrome sono: 1) la coscienza soggettiva che il bere divenuta unattivit compulsiva; 2) restringimento del repertorio delle bevande, il bere diventa un modo per alleviare o evitare lastinenza; 3)supremazia del bere su tutte le altre attivit; 4) alterata tolleranza allalcol; 5) sintomi ripetuti di astinenza; 6) lulteriore bere d sollievo ai sintomi di astinenza; 7) ripresa dopo lastensione. Inalazione di collanti. Lintossicazione da colanti assomiglia a quella da alcol, nel senso che vi uniniziale stimolazione del sistema nervoso centrale, seguita da depressione. Tra coloro che fanno uso di toluene pi facile che i pensieri subiscano un rallentamento, mentre chi abusa di butano ha la sensazione che il tempo passi pi velocemente, e vi sono allucinazioni aptiche. Furti nei negozi. Questattivit prettamente femminile. La parola cleptomania, che significa malattia dellatto di rubare, oggi non pi usata. Tuttavia, Fisher ha indicato cinque diversi tipi di comportamento: 1) i professionisti; 2) soggetto che al momento del furto nei magazzini danno

prova di un danno cerebrale organico o di un grave disturbo funzionale; 3) soggetti che rubano a carattere reattivo; 4) i giovani; 5) il rubare nei negozi quale comportamento appreso abnorme. Violenza e omicidi. E difficile estrapolare un qualche livello di conoscenza sullo stato mentale del soggetto al momento in cui ha commesso il fatto. Lomicidio considerato normale o abnorme, a seconda dellevoluzione legale. La maggioranza dei soggetti omicidi sono uomini; gli omicidi perpetrati da femmine pi spesso si verificano nel corso di un disturbo depressivo e le vittime di solito sono bambini piccoli, se non gli stessi figli dellomicida. Gli uomini omicidi spesso sono ammalati di schizofrenia e possono presentare episodi amnestici di violenza fisica. A volte, nel contesto della malattia schizofrenica ha luogo unimprevedibile aggressione con esiti mortali. Pi di rado, lomicidio pu essere legato ad un tumore cerebrale; pu invece verificarsi spesso dopo ingestione dalcool o altre droghe (LSD, Marijuana, barbiturici). Il disturbo di personalit asociale pu essere riscontrato in alcuni condannati per omicidio; la valutazione dellindividuo che riferisce amnesia per i fatti di difficile valutazione. Autoferimento deliberato. E un atto dalle conseguenze non fatali, sia che si tratti di ferita fisica, alto dosaggio di farmaci, o avvelenamento, eseguiti nella coscienza della loro potenziale pericolosit, e nel caso delle medicine, sapendo che il dosaggio era eccessivo. Ci si verifica spesso nel corso di malattia mentale e di depressione. C differenza nello stato mentale di chi sceglie metodi violenti, rispetto a chi usa metodi meno violenti per ferirsi. Capitolo 20 Disturbi del movimento e del comportamento. I disturbi del movimento e del comportamento possono avere un significato diagnostico cruciale soprattutto quando vi difficolt con la spiegazione verbale. Il movimento pu essere aumentato, accelerato, ridotto o rallentato, o pu mostrare alcune anomalie qualitative. Alcuni di questi disturbi del movimento sono involontari e, pertanto, classificati appropriatamente come neurologici; alcuni sono volontari, ma compiuti inconsciamente; alcuni infine sono azioni deliberate. Agitazione. Implica la presenza di un disturbo mentale che comporta unirrequietezza motoria e un aumento dellattivazione. Il paziente potr descrivere il proprio stato come sentirsi agitato, e sia egli che losservatore esterno notano unirrequietezza motoria che logicamente associata a questo stato. Lagitazione stata riscontrata nelle psicosi affettive, nella schizofrenia, nelle psicosindromi, nelle nevrosi, nei disturbi della personalit, soprattutto nelle nevrosi dansia, nelle malattie fisiche come lipertiroidismo o lipoparatiroidismo e nella malattia depressiva grave. Limportanza clinica pratica di questo stato dellumore viene dal fatto che, laddove il rallentamento pu entro certi termini inibire gli impulsi suicidi dal venire agiti, lagitazione e lirrequietezza possono rendere tali comportamenti pi probabili. Liperattivit descrive uno stato mentale di aumentata attivit motoria, con possibile aggressivit associata, eccessiva produttivit verbale o attivit fisica incoordinata. Liperattivit pu verificarsi in una variet di insulti cerebrali, nei traumi cranici nei bambini e nellepilessia infantile associata a un danno cerebrale. Rallentamento. Il rallentamento si divide in: - Rallentamento motorio che implica la lentezza nelliniziare le azioni, lesecuzione e il completamento dellattivit fisica; spesso associato con un rallentamento del pensiero. Il paziente si descrive soggettivamente come disturbato da una difficolt nel pensiero, ma anche da una difficolt nelliniziare e continuare le attivit spontanee. - Ritardo mentale che un sinonimo di handicap mentale, subnormalit o difficolt di apprendimento; un termine infelice, poich, sebbene vi sia un deficit intellettivo, pu non esservi alcun rallentamento fisico. Il rallentamento si pu trovare nella depressione endogena grave (in passato veniva chiamata depressione rallentata): la gestualit ridotta, cos come la componente emotiva dellespressione facciale. Si possono riconoscere tre tipi di anormalit del movimento nella schizofrenia: anormalit isolate del movimento e della postura di cui abbiamo discusso ora; modalit pi complesse di comportamento disturbato; e quelli che sono gli effetti presunti dei neurolettici, farmaci usati per lungo tempo e ad alte dosi nella terapia della schizofrenia.Descriveremo ora alcuni degli strani disturbi del movimento che si verificano, e poi quelli della schizofrenia cronica. I disturbi motori si riassumono in: Catatonia. E uno stato di aumentato tono muscolare a riposo. La sindrome

schizofrenica catatonica stata originariamente descritta da Kahlbaum ed causata da una grande variet di disturbi processuali organici che manifestano la catalessia accompagnata da uno stato mentale anormale. E molto difficile classificare la natura precisa della postura strana o abnorme nella schizofrenia catatonica, per esempio: la flexibilitas cerea, la condizione in cui gli arti del paziente vengono posti in una qualsiasi posizione da parte dellesaminatore, mantenendo la medesima posizione a lungo; e il cuscino psicologico, in cui il paziente mantiene la testa qualche centimetro sopra il letto. Sono entrambe molto rare. Nella stereotipia si pu mantenere una posizione scomoda anche per diverse ore. Alcune varianti della catatonia sono la catatonia letale con febbre elevata, rigidit ed estrema iperattivit e/o stupor; la sindrome neurolettica maligna e la catatonia periodica. Vi sono due tipi di movimenti abnormi nella schizofrenia: 1. Movimenti idiosincratici volontari, o manierismi, che possono essere notati nei movimenti e nelle modalit comportamentali che hanno connotazione di stranezza e frammentariet. 2. Movimenti spontanei involontari. Anche anomalie nellesecuzione dei movimenti sono la conseguenza delle esperienze schizofreniche. In alcune occasioni il paziente opporr resistenza agli stimoli, mostrando negativismo. In altre occasioni, il paziente potr dimostrare uneccessiva compiacenza, fino allobbedienza automatica. Ostruzione. Nel flusso delle azioni lequivalente del blocco nel flusso del discorso: Mentre compie unazione il paziente si blocca. Dopo una pausa continuer la stessa azione, o far qualcosaltro. Di solito non in grado di spiegare la propria ostruzione. Dei movimenti abnormi che si manifestino durante linterazione con il medico possono svelare uneccessiva cooperazione, o al contrario, lopposizione. Quando il paziente imita ciascuna azione dellintervistatore, il sintomo si chiama ecoprassia. I movimenti abnormi della schizofrenia sono fortemente suggestivi di anomali neurologiche. I disturbi motori nella schizofrenia cronica possono essere: - I movimenti volontari con una riduzione del repertorio motorio disponibile; - Produzione del linguaggio riscontrata in pazienti tendenzialmente muti, che non iniziavano mai una conversazione spontanea, altri che mostravano improvvise esplosioni di urli, canti o discorsi ed altri praticamente inarticolati o inudibili al colloquio. - Postura e tono con una tendenza alla flessione associata con gradi variabili di rigidit che tipicamente interessano il capo o il collo. - Movimenti posturali o facciali con contrazioni rapide o lente dei differenti gruppi muscolari. - Movimenti della testa, del tronco o degli arti tipicamente brevi, bruschi e semivolntari. - Attivit che pu verificarsi in modo improvviso, o continuo, allinterno del comportamento di pazienti come, per esempio, picchiare gli altri, battere i piedi, toccare o seguire altre persone. - Andatura che pu mostrare lentezza, assenza dei movimenti sincinetici delle braccia, trascinamento, rotazione solidale della testa e del tronco. - Movimenti oculari con deviazione coniugata degli occhi, solitamente verso lalto e lateralmente, con una deviazione del capo nella stessa direzione. - Ammiccamento a volte con andamento critico. Morbo di Parkinson. Vi sono al pari dei sintomi motori, frequenti sintomi a carattere sensisitivo, autonomo, e anomalie di interesse psichiatrico. La descrizione originale implicava lassenza di anomalie percettive, e manca un commento riguardo allo stato psichiatrico. Le anomalie sensoriali primarie e secondarie possono verificarsi, e vi pu essere una ipo- o uniperattivit del sistema nervoso autonomo. Tuttavia i sintomi pi evidenti sono nella funzione motoria. Non vi necessariamente unalterazione dello stato mentale, ma la depressione molto comune e vi a volte associato un disturbo della personalit. I movimenti extrapiramidali disturbati che i farmaci antipsicotici determinano sono descritti nelle seguenti malattie: - Parkinsonismo indotto da farmaci;

- Acinesia che pu variare da un grado lieve con un viso inespressivo, ad un grado pi grave che si verifica anche con la mancata spontaneit o addirittura con lassenza del movimento. - Acatisia, cio lirrequietezza motoria. - Le reazioni distoniche acute che comprendono spasmi muscolari intermittenti o continui, e posture abnormi. - Discinesia facio-bucco-linguo-masticatoria. Viene usata la parola tardiva nel senso che la sindrome viene riconosciuta quale conseguenza tardiva del trattamento farmacologico. Pertanto, la precisa relazione tra la terapia e lasindrome deve essere ancora chiarita: la sindrome potrebbe anche essere uno stadio avanzato della malattia. Corea di Huntington. Si tratta di una condizione ereditaria che si manifesta di solito verso la met della vita, caratterizzata da movimenti coreiformi e dalla demenza. I movimenti improvvisi, rapidi, involontari, iniziano dagli arti superiori e dal volto.. La demenza progressiva, con inerzia e apatia, pu essere accompagnata da irritabilit ed esplosioni occasionali di eccitamento. Negli stati che precedono le manifestazioni della corea e della demenza sono state descritte diverse anomalie psicologiche. Queste possono essere: ansia, depressione reattiva e caratteristiche patologiche di personalit, specialmente un comportamento antisociale. Altre patologie con indementimento possono essere: il morbo di Alzheimer che molto pi comune nelle femmine che nei maschi, la demenza alterosclerotica. Tic e sindrome di Gilles de la Tourette. I tic sono di solito movimenti rapidi, ripetitivi e coordinati, e solitamente stereotipi; gran parte possono essere mimati e solitamente riprodotti in modo fedele dallindividuo. Nella sindrome di Gilles de la Tourette i molteplici tic sono accompagnati da una vocalizzazione forzata che prende spesso la forma di parole o frasi oscene (coprolalia). La condizione inizia nellinfanzia ed pi comune nei ragazzini che nelle femmine; inizia solitamente sotto forma di semplici tic tra i 5 e gli 8 anni. La vocalizzazione inizia solitamente in forma di suoni irriconoscibili, ma pu progredire fino a vere e proprie parolacce. Sia i tic, sia le parole si producono pi facilmente in condizioni di stress emotivo. Capitolo 21 Psicopatologia dei disturbi nevrotici La nevrosi un fattore importante che influenza le relazioni sociali a tutti i livelli. La nevrosi una reazione psicologica ad unesperienza continua o acuta di stress, che si esprime in emotivit o comportamento che alla fine risultano inappropriati nellaffrontare questo stress. Lindividuo nevrotico si descrive incapace di farcela, oppure di farcela solo mediante uno sforzo estremo e uno stress considerevole. La persona con un disturbo nevrotico vede tutte le difficolt come insormontabili; la nevrosi, come malattia, viene considerata camaleontica nel modo di presentazione: assorbe le caratteristiche della cultura e della societ dove si verifica. Il tipo di comportamento che lindividuo nevrotico manifesta tende ad adattarsi al genere di aiuto che desidera ottenere dal proprio interlocutore. Tuttoggi, il termine nevrosi possiede diversi significati ed associabile a diverse malattie. E probabile ci sia una depressione quando il disturbo nevrotico cronico e/o grave; la depressione pu risultare dalla perdita dellautostima dovuta alla presenza dei sintomi, ai disagi nelle relazioni sociali che derivano dalla menomazione nevrotica, oppure dai sottostanti conflitti che sono responsabili del disturbo nevrotico. Quando si trova una sintomatologia depressiva di qualsiasi grado di gravit insieme ad altri sintomi nevrotici si devono formulare entrambe le diagnosi. Mentre un singolo episodio di comportamento nevrotico si verifica quando unazione in risposta ad uno stress viene compiuta in modo che inappropriato come risposta a quello stress oppure alle sue conseguenze, la malattia nevrotica si pu dire che si verifichi quando c un pattern di comportamenti o di pensieri che maladattivo nella risoluzione di conflitti che insorgono in risposta a stress continuativi, stress simili ripetuti o diversi tipi di stress. La personalit nevrotica, il nevroticismo o il disturbo di personalit, si verificano similmente con un comportamento inappropriato in un contesto pi duraturo.

Nei disturbi nevrotici non esiste unalterazione della capacit di giudizio della realt e tuttavia lindividuo persiste in comportamenti che sono controproducenti nel raggiungere i propri scopi, aspirazioni, fonti di piacere e agio. Si pu notare come il disturbo nevrotico sia globale, influenzando tutte queste funzioni: - Coscienza. Come gi detto (cap2) lo stato di coscienza stato contrapposto a tre diversi livelli di incoscienza: coma, sonno profondo e stato mentale incosciente. Il coma e gli stati meno gravi di obnubilamento, sonnolenza e sopore si verificano nel corso di unalterazione organica del cervello, un disturbo nevrotico pu coesistere ma non pu essere la causa di questo tipo di alterazione dello stato di coscienza. Il sonno una funzione che quasi sempre viene alterata nel disturbo nevrotico. Memoria e tempo. Possono verificarsi alterazioni nevrotiche e affettive del tempo e del senso del tempo. - Percezione. Distorsioni sensoriali e false percezioni possono entrambe verificarsi nei disturbi nevrotici e specialmente nei disturbi dellaffettivit, come lansia, lirritabilit o la depressione. Possono esservi cambiamenti dellintensit della percezione. - Ideazione, pensiero e linguaggio. Lideazione dominante quasi sempre associata allipocondria ed anche ad altri disturbi nei quali il pensiero nevrotico prevalente: dismorfofobia, anoressia nervosa, transessualismo, disturbi di personalit di tipo paranoide. Il flusso di pensiero pu essere disturbato tra coloro che soffrono di sintomi nevrotici nel senso che pensieri fantastici senza guida possono dominare la coscienza determinando da un punto di vista soggettivo sentimenti di paura, inadeguatezza e insoddisfazione, e da un punto di vista oggettivo la mancanza di un comportamento appropriato per la soluzione dei propri problemi. Coloro che soffrono di nevrosi possono sviluppare alterazioni del linguaggio, per esempio il mutismo dove il linguaggio ritorna integro quando i conflitti vengono risolti. - Volizione e comportamento. Il pensiero nevrotico e i disturbi che ne derivano sulla valutazione di s e sulle relazioni sociali possono influire su funzioni quali stimolo, iniziativa, desiderio, impulso e comportamento. I problemi derivano in particolare modo dai conflitti che insorgono quando il soggetto si sente costretto ad agire in direzioni diverse da quelle che sono le sue aspirazioni, determinando inattivit densa di frustrazione oppure azioni inappropriate che non portano alla risoluzione dei problemi sottostanti. Altre funzioni psicopatologiche del disturbo nevrotico che derivano da pensiero nevrotico sono nelle aree di: esperienza del s; disturbi dellumore; sintomi fisici; esperienza delle relazioni. Queste anormalit danno origine alla fenomenologia caratteristica del disturbo nevrotico. La fenomenologia tende a delineare il mondo interno, lesperienza soggettiva del paziente nevrotico. Mentre il pensiero psicotico , secondo Jasper, incomprensibile, il pensiero e il comportamento nevrotici, nonostante siano inappropriati e socialmente inaccettabili, sono comprensibili quando il medico parla con il suo paziente nel dettaglio, esplorando lo spazio soggettivo. Esperienza del s. Lalterazione dellesperienza del s nel disturbo nevrotico varia considerevolmente sia nella gravit sia nella forma. Diversi disturbi nevrotici tendono ad avere in comune persistente e cronica bassa autostima con un giudizio alterato sulle proprie capacit personali del paziente. Esiste un coinvolgimento profondo, ansioso e deprecativo del s, egocentrismo pessimistico, che determinano paura del fallimento e una conseguente incapacit a controllare le emozioni e le attitudini avverse, causando sentimenti di colpa, vergogna e risentimento, e successivamente perdita di fiducia in se stessi con ulteriore atteggiamento egocentrico e pessimistico. Il disturbo dellimmagine del s spesso associato ad una distorsione dellimmagine corporea in cui la persona percepisce se stessa come poco attraente. La coscienza dellattivit si pu manifestare in un individuo nevrotico, come anche la coscienza dellunit pu essere alterata nella nevrosi nel disturbo da personalit multipla, oppure nel fenomeno del doppio. Lindividuo pu affermare di possedere pi di una personalit, percepisce diversi aspetti di se stesso che sebbene sappia facciano parte del s sembrano essere in conflitto. La coscienza dellidentit si pu rivelare nel disturbo nevrotico: la persona sente un senso di discontinuit con il suo passato e non ha sentimenti di fiducia nel suo ruolo e nelle sue performance nel futuro. Nella nevrosi pu essere alterata anche la coscienza dei confini del s.

Disturbi dellumore. La relazione tra Lumore depresso e i disturbi nevrotici stata molto discussa. Tyrer ha introdotto il termine sindrome nevrotica generale per indicare la manifestazione dellansia primaria e dei sintomi depressivi che mostrano cambiamenti nella priorit in tempi diversi, si manifestano in assenza di eventi di vita significativi e che spesso si verificano nel contesto di un disturbo di personalit nel quale sono prominenti tratti di dipendenza o di inibizione. Sintomi somatici. Tra i disturbi nevrotici, i sintomi fisici possono giocare una parte importante nei disturbi dissociativi, specialmente nella manifestazione di disturbi motori, convulsioni, anestesie e altri disturbi della sensibilit; nei disturbi somatoformi con somatizzazione, nellipocondria e nel disturbo da dolore somatoforme persistente; e inoltre nella dismorfofobia. Alterazione dellesperienza delle relazioni. Nella condizione nevrotica fondamentale unalterazione delle relazioni e del modo in cui il paziente le vive, tutte le aree della vita sono colpite. Lalterazione caratteristica nelle relazioni del disturbo nevrotico stata denominata anophelia, cio: uno stato di deficienza reale o percepito nelle relazioni, uno stato di assenza da parte di altri di attenzione, partecipazione, conforto, interesse o supporto. Gli individui gravemente nevrotici mancano completamente di disponibilit e sono inadatti in tutte le situazioni sociali. Le conseguenze a livello sociale e delle relazioni del pensiero nevrotico tendono a manifestarsi nellambito delle decisioni che influenzano lintera esistenza, specialmente la prima et adulta. Queste decisioni che sono state prese nevroticamente influiscono essenzialmente su tutte le attivit che seguono per il resto della vita. Tutte le condizioni psichiatriche vengono modificate nella loro manifestazione dal contesto culturale e dalle pressioni del gruppo sociale di riferimento sullindividuo, ma nessuna come i disturbi nevrotici. Sebbene il contenuto di specifiche condizioni culturali pu essere geograficamente localizzato e pu differire marcatamente dal contenuto di condizioni che appaiono in altri luoghi, la forma di questi disturbi nevrotici notevolmente uniforme. Quando viene esaminato il tipo di stress che grava sulle persone di diverse culture da un punto di vista epidemiologico si evidenzia spesso che sebbene la natura dello stress, il contenuto, varia di molto, limpatto emozionale globale dello stress sorprendentemente simile nelle diverse culture. Il termine nevrosi stato usato per comprendere un pi piccolo gruppo di condizioni: - Stati dansia; - Isteria; - Stati fobici; - Disturbi ossessivo-compulsivi; - Depressione nevrotica; - Nevrastenia; - Sindrome di depersonalizzazione; - Ipocondria; - Disturbi di personalit; - Deviazione e disturbi sessuali; - Sindrome da dipendenza da alcool; - Dipendenza da droghe; - Abuso di sostanze senza dipendenza; - Malfunzionamento fisiologico dovuto a fattori mentali; - Sintomi speciali o sindromi non altrove classificate; - Reazione acuta allo stress; - Reazioni di aggiustamento; - Disturbi mentali specifici, non psichiatrici, conseguenti a danno organico cerebrale; - Disturbi depressivi non altrove classificati; - Disturbo della condotta non altrove classificato; - Fattori psichici associati a malattie gi classificate. Il disturbo nevrotico necessita di essere diagnosticato per esclusione rispetto ad altre condizione psichiatriche. Il termine nevrosi perci una categoria generica utile nella nosologia psichiatrica.

Le sindromi nevrotiche singole non si mantengono necessariamente nel tempo, possono cambiare da una sindrome ad unaltra, o possono presentarsi in co-morbilit in tempi diversi. Capitolo 22 Lespressione della personalit disturbata Il clinico parte da un costrutto che si fonda sulla definizione di personalit data da Schneider: La qualit unica dellindividuo, i suoi sentimenti e fini personali. Tali caratteristiche di comportamento, comprese le capacit a porsi in relazione con gli altri, sono unite nel descrivere i tipi e i tratti di personalit: il tratto la predisposizione associata alla personalit, lo stato la condizione mentale corrente. Vi una personalit abnorme se un tratto personologico ritenuto di importanza clinica presente in modo deviante dalla media statistica della gran parte degli esseri umani. Un disturbo della personalit presente laddove vi sia una sofferenza per il paziente o gli altri causata dallanomalia personologica. Lanomalia della personalit parte della costituzione dellindividuo: che si manifesti o no in forma di disturbo, dipende in larga misura dalle circostanze sociali. La personalit di un individuo non pu venire disgiunta dal contesto culturale e sociale. Una volta stabilito che esiste un disturbo della personalit, se ne dovrebbe determinare il tipo secondo uno dei sistemi accettati: iniziano tutti dalla definizione di personalit, la valutazione dellanormalit e losservazione del fatto che determinati tratti importanti si verificano spesso in congiunzione; i metodi principali sono tre 1) Tyrer/Alexander, 2) ICD10, 3) DSM-IV. Disturbo paranoide di personalit. Queste persone interpretano in modo errato le azioni e le parole degli altri come se avessero un significato particolare, e come se fossero dirette contro di loro. Vi sono tipi di personalit paranoide attiva e passiva: entrambi sono convinti che gli altri li ostacolino, ma il loro reagire diverso. Il tipo attivo sospettoso, malfidente e ostile; un soggetto litigioso e a volte violento. La gelosia morbosa cos accentuata che egli pu commettere atti di violenza in risposta a ingiustizie immaginarie. Persone di questo tipo possono trovare espressione creativa e di successo in campo politico o sociale, ma tendono ad essere distruttivi nella vita privata e familiare. Il tipo passivo vede il mondo da una posizione di sottomissione e di umiliazione. Presume che tutto ci che gli capiter sar umiliante e dannoso, crede che gli latri non lo amino e finiranno per abbandonarlo. Egli accetta in modo passivo, piegandosi allinevitabile; vulnerabile e spesso si sente umiliato, incapace di essere assertivo. Caratteristica fondamentale del disturbo paranoide la presenza di unidea prevalente che finisce per dominare in modo completo la sua vita, ed invece che testarne la validit tende a considerare che ogni circostanza di vita finisca per confermare la veridicit. Questa diviene allora la base per iniziative spesso violente e autodistruttive. Disturbo schizoide di personalit. Questo disturbo di personalit caratterizzato dalla mancanza di bisogno, e dallincapacit, di formare relazioni sociali. Questi individui sono solitari con poca inclinazione ad integrarsi in gruppi e appaiono distanti. Mancano di sentimenti gentili, hanno poco interesse nelle esperienze sessuali e non sono interessati nella compagnia di altri. Non sono depressi, n timidi o sensibili nei confronti delle altre persone. I loro interessi e passatempi di solito aumentano il loro stato di isolamento dalle altre persone. Disturbo asociale della personalit. E caratterizzato dalla mancanza di empatia. E presente un difetto della capacit di comprendere come gli altri si sentono per le conseguenze delle loro azioni. Lincapacit di sentire per se stesso il disagio che gli altri sperimentano come risultato dei propri comportamenti antisociali, che pare assente nello psicopatico; gli psicopatici sono persone estremamente egoiste e nessuno capisce cosa li renda tali. E importante sottolineare che non tutti gli psicopatici sono criminali, n tutti i criminali sono psicopatici; riscontrato pi frequentemente nei maschi che nelle femmine e non dovrebbe essere diagnosticato a meno che il paziente non abbia pi di diciotto anni. Una scarsa capacit di svolgere il proprio ruolo di genitore determina importanti problemi fisici e psicologici nei figli, e laggressivit individuale pu esitare in abuso fisico dei bambini con lesioni non accidentali. Ci sono unincapacit di accettare le norme sociali come regole del comportamento sociale, abuso di droghe, alcool e il mancato rispetto della propriet. Lincapacit di fare piani e di onorare gli impegni costante. Disturbi di personalit emotivamente instabili. Tra questi disturbi si distinguono:

- Tipo impulsivo: riscontrato di rado, la caratteristica essenziale una tendenza ad esplosioni di intemperanza, rabbia incontrollata; ma anche dolore inconsolabile, estrema ansia, o ilarit inappropriata. Per minime provocazioni possono divenire assai irritabili e a volte violenti. Essi si comportano normalmente per la gran parte del tempo, eccetto le esplosioni improvvise di irritabilit. - Tipo borderline. Si considera che almeno cinque di queste caratteristiche debbano essere presenti perch si possa porre la diagnosi: 1) sforzo frenetico per evitare labbandono reale o immaginario; 2) modalit di rapporti interpersonali intensi o instabili; 3) disturbi dellidentit in aree che riguardano limmagine di s, lidentit di genere o gli scopi a lungo termine; 4) impulsivit o imprevedibilit in aree potenzialmente pericolose per se stessi; 5) comportamento suicida ricorrente o comportamento automutilante; 6) affettivit instabile dovuta ad una reattivit marcata dellumore; 7) sentimenti cronici di vuoto o di noia; 8) rabbia intensa e inappropriata o mancanza di controllo; 9) transitoria ideazione paranoide in relazione con lo stress oppure gravi sintomi dissociativi. Disturbo istrionico della personalit. E caratterizzato da comportamento teatrale, ricerca di attenzione e eccitamento, reazioni eccessive ad eventi minimali e tempeste emotive, in particolar modo violenti accessi di rabbia. Caratteristica nel disturbo la natura dei rapporti interpersonali, con una ridotta capacit di provare sentimenti profondi e di comunicare tali sentimenti: sono presenti una superficialit e labilit dei sentimenti. Sono in grado di instaurare rapporti eccellenti e veloci con persone appena conosciute, ma hanno grosse difficolt a mantenere nel tempo rapporti intensi, gratificanti ed esclusivi. Lumore fluttuante e inconsistente, ed essi dimostrano nei confronti degli altri un costante bisogno di attenzione affetto e apprezzamento. Gesti autolesivi, sintomi di conversione isterica e abuso alcolico, nonch di altre droghe sono comuni. Si riscontra frequentemente anche la depressione reattiva, specialmente al momento in cui si verifichino delle rotture di rapporti interpersonali. Disturbo anancastico di personalit. E connotato da perfezionismo, eccessiva attenzione ai dettagli che interferisce con il buon funzionamento, rigidit, sensibilit, indecisione, incapacit ad esprimere le emozioni intense ed eccessiva coscienziosit. Il senso di insicurezza pervasivo ed associato con estremi dubbi riguardo se stessi e il modo in cui si giudicati dagli altri. Il perfezionismo e lattenzione ai dettagli rendono difficile mantenere un quadro dinsieme nelle situazioni. Questi soggetti tendono a vivere secondo orari e schemi fissi che cambiano assai malvolentieri. Spesso vi mancanza di consapevolezza di ci che tale atteggiamento pu evocare negli altri. Lanancastico molto sensibile ad ogni critica, un irriducibile conformista; sono rigidi, formali, controllati, non solo sul lavoro ma anche a casa e nelle relazioni pi intime. Si mette in evidenza unavarizia sia per il denaro sia per lespressione dei sentimenti. Disturbo ansioso (evitamento) di personalit. Si tratta di un disturbo di tratto; tali persone si descrivono come nate preoccupate. Questo disturbo di personalit caratterizzato da sentimenti persistenti e pervasivi di terrore e di apprensione; la convinzione di essere socialmente un inetto, poco attraente o inferiore; uneccessiva sensibilit alle critiche e al rifiuto da parte degli altri; mancanza di volont di intraprendere nuove relazioni e evitamento i quelle situazioni sociali che possono provocare disapprovazione. Disturbo dipendente di personalit. E presente una grave mancanza di fiducia in se stessi, nelliniziativa e nei desideri. Tali persone sono incapaci di reagire alle modificazioni delle richieste della vita e chiedono agli altri di assumersi la responsabilit in aree importanti dellesistenza. Tali persone hanno la tendenza ad attraversare lesistenza al fianco di compagni dominanti in un rapporto di dipendenza. Possono descriversi come depresse, ma si tratta pi di un sentimento di inerzia e di incapacit ad affrontare i propri problemi, piuttosto che di sintomi di una malattia affettiva. Disturbi dellumore persistenti. Sono caratterizzati da una persistente alterazione dellumore, presente tutta la vita, che non raggiunge lintensit di malattia. I tipi pi frequenti di disturbi affettivi di personalit sono caratterizzati da una labilit dellumore eccessiva oppure da un atteggiamento costantemente negativo nei confronti della vita.

Altri disturbi di personalit: - Disturbo narcisistico di personalit. Viene caratterizzato dal senso grandioso della propria importanza ed unicit; da caratteristici disturbi delle relazioni interpersonali, come il considerare ovvio avere dei favori speciali ecc. - Disturbo di evitamento di personalit. caratterizzato da una eccessiva sensibilit al rifiuto, allumiliazione e alla vergogna. E presente una mancanza di volont di entrare in rapporto con gli altri, a meno che la persona riceva forti garanzie di unaccettazione acritica. Capitolo 23 La raccolta dei sintomi della malattia mentale La raccolta dei sintomi comprende losservazione completa del comportamento e lascolto della descrizione dettagliata dello stato interno, indi la condensazione di tutto ci in un numero limitato di affermazioni. Vi un notevole conflitto di interessi fra il paziente e il suo intervistatore: il paziente descrive esperienze che lo fanno soffrire e che detesta, volendo cos liberarsi di queste esperienze: sente che descriverli al medico nel modo in cui lo disturbano il primo passo per raggiungere tale scopo. Il medico ha bisogno di acquisire dal paziente molte informazioni che questultimo considererebbe irrilevanti. Comprensibilmente, vi un reale conflitto di interessi fra il desiderio del paziente di essere liberato dai sintomi e il bisogno del medico di iniziare a formulare una diagnosi. Il paziente si stancher probabilmente presto per lo sforzo che richiede il rispondere a domande fenomenologiche, diverse interviste brevi sono preferibili ad una seduta fiume.E essenziale per il lavoro di un professionista ricordare che il primo compito quello di raccogliere attentamente le informazioni in modo da sapere esattamente con quale problema si sta per confrontare e, di conseguenza, quali iniziative siano appropriate. In psichiatria lapproccio multifattoriale alla comprensione delle cause del disturbo la regola. Nellintervista clinica il medico valuta la personalit del paziente ipotizzando tre aree di informazione: 1. chiedere al paziente di descrivere nei dettagli le proprie relazioni con gli altri, i propri interessi ed attivit; 2. studiare il modo in cui la persona si pone in relazione con lui durante lintervista; 3. cercare di aiutarlo a descrivere come egli , e cosa prova in situazioni differenti. La personalit rivelata dal comportamento caratteristico di una persona; se si in grado di prevedere come egli reagir, quale sar il suo comportamento in circostanze particolari, la base di tale previsione proprio la valutazione della personalit. Se una cosa comune alla maggioranza delle persone, allora considerata normale, invece anormale se presente solo in una minoranza. Una persona normale, pertanto, si conforma per caratteristiche e struttura con la maggioranza del genere umano. La personalit abnorme si differenzia per eccesso o per difetto di alcune caratteristiche, in modo tale da essere quantitativamente differente rispetto alla massa delle persone. I primi due stadi importanti nella valutazione della personalit sono quelli della valutazione dei tratti predominanti, lo stabilire il tipo personologico, e successivamente lo stabilire se entrambe sono presenti in modo abnorme. Nellintervista clinica vi sono diverse aree di dialogo con il paziente che probabilmente condurranno ad accumulare importanti informazioni per descrivere i dettagli e la modalit del tipo personologico: - La natura dei suoi interessi ed attivit; - La descrizione dei suoi umori predominanti, se questi sono stabili, fluttuanti, autonomi o reattivi rispetto a fattori precipitanti esterni. Naturalmente, importante poter confrontare le sue descrizioni con quelle di unaltra persona che lo conosca. - Studio della sua vita fantastica: la frequenza e la durata delle sue fantasie e i contenuti, se sono realistiche e dirette ad uno scopo, oppure dissociate ad una qualsiasi aspettativa di compimento. Lattribuzione ad una particolare categoria di disturbo personologico viene fatta sulla base della predominanza relativa di tali tratti caratteriali. Una volta deciso che un certo tratto, o certi tratti, sono presenti in dato individuo in quantit abnorme, occorre stabilire se tale anormalit porti il

soggetto o altri individui a soffrirne, il che significa stabilire se presente un disturbo della personalit. Se si considera che sia questo il caso, si raccomanda luso di uno dei sistemi classificativi descritti nel capitolo 22. nello stesso individuo possono essere presenti pi di un tipo di personalit abnorme, ed i tipi non sono mutuamente esclusivi. I tratti predominanti dovrebbero venire descritti, se possibile, usando le espressioni esatte del paziente. Ogni domanda posta dal medico nel raccogliere la storia o nel condurre un esame di stato mentale dovrebbe essere scelta accuratamente, allo scopo di apportare informazioni utili. A ciascuna domanda lintervistatore dovrebbe avere in mente la gamma delle possibili risposte per una persona ragionevole in quel contesto. Quando il paziente dice qualcosa di irragionevole, strano o inatteso, lintervistatore deve annotarlo, e senza imbarazzare o disturbare lequanimit del paziente, chiarificare lesperienza interiore che gli stata parzialmente rivelata. Ci comporta luso del metodo empatico. Le parole limitano quanto liberano. Lintervistatore clinico deve porre molta attenzione a non forzare le risposte del paziente, imponendo i modi del gergo tecnico psichiatrico. Il paziente non in grado di distinguere sempre fra i suoi pensieri normali o i suoi comportamenti sani da quelli abnormi o patologici. Losservazione dellaspetto e del comportamento del paziente sono ausilii assai preziosi da affiancare allautodescrizione. Occorre tenere in considerazione le descrizioni di persone che non siano losservatore clinico. Losservazione e lempatia devo essere sempre usate insieme nellanalisi dello stato mentale. Dalla postura, i gesti, lespressione facciale, il paziente ci comunica lo stato emotivo, informazioni circa la sua personalit, la propria tendenza nei confronti dellintervistatore e degli altri, e tutto ci nonostante il silenzio o la comunicazione verbale contraddittoria. Il discorso rivela il pensiero. Ascoltare e studiare lespressione del paziente di solito la parte pi fondamentale dellesame di stato mentale. Man mano che lintervistatore pone domande e formula una propria idea dello stato dellumore, vi sono tre aree di indagine importanti: la descrizione dellumore soggettiva, quella oggettiva, e la valutazione del rapporto. Il rapporto una misura utile della capacit del paziente a comunicare le proprie sensazioni ad altri. Le idee e i convincimenti del paziente, oltre alle anomalie della percezione da lui esperite, vengono a loro volta indagati durante lintervista. Deliri e allucinazioni non vengono riferiti spontaneamente per il semplice motivo che il paziente non li esperisce in modo differente dal resto del suo mondo ideativo e percettivo. La valutazione dello stato cognitivo richiede un test almeno breve di orientamento, attenzione concentrazione e memoria. La capacit di insight la capacit dellindividuo di comprendere il proprio stato di salute, le sue capacit ed il suo valore; inoltre permette di mettere in relazione la valutazione del proprio stato personale con altre persone e con il mondo esterno. David sostiene che linsight composto da tre dimensioni distinte, che si sovrappongono: la coscienza di avere una malattia mentale, la compliance al trattamento, la capacit di riconoscere eventi mentali insoliti come patologici. Vi un notevole disaccordo su ci che dovrebbe costituire la formulazione psichiatrica ideale. La formulazione dovrebbe essere una breve enunciazione scritta del caso, che mostri il processo logico del medico dal punto di vista della sua esperienza ed allinterno della sua area di riferimento psichiatrica. Sono state fornite delle linee guida per la formulazione in circostanze particolari: 1. Tutto ha inizio con una descrizione del paziente allinterno del suo contesto socioculturale; 2. Si descrive la natura del disturbo attuale e la descrizione di altri sintomi preminenti; 3. La modalit di afferenza al servizio psichiatrico; 4. La modalit di ricovero; 5. Breve descrizione dellorigine e disturbo dei sintomi; E, importante porre una diagnosi, cio porre la malattia dellindividuo nel contesto della conoscenza professionale accumulata. Spesso verr proposta anche una possibile diagnosi differenziale, e in tal caso sar necessario dire con quale probabilit le diagnosi enunciate sono presenti. Levidenza per fattori eziologici pu essere inclusa nella descrizione della genesi dei sintomi ed implicano limpiego di modelli teorici, e solitamente occorrerebbe prenderne in considerazione pi di uno: biologico, psicodinamico, comportamentale ecc. La prognosi ed il trattamento dovrebbero essere discussi. La formulazione perci una descrizione basata sul comprendere e spiegare. Dovrebbe essere adattata in modo flessibile al caso individuale e non

conformarsi ad una struttura rigida. Rappresenta la conclusione essenziale di unadeguata valutazione psichiatrica. Capitolo 24 Psicopatologia e diagnosi Il termine diagnosi porta con s un significato, riguardante gli antecedenti dello stato attuale, condizioni analoghe e, ci che pi conta, quanto probabilmente avverr in futuro, e, perci, cosa occorrerebbe fare. La diagnosi un modo di comunicazione fra medici. Sedgwick scopr nei suoi ultimi anni limportante fatto che le malattie sono invenzioni delluomo, non ci sono malattie o disturbi in natura. A causa del proprio antropocentrico interesse, luomo ha deciso di considerare la malattia o disturbi tutte quelle circostanze naturali che precipitino la morte. Queste argomentazioni indicano come la medicina non sia una forma di biologia applicata oggettiva e scientifica, ma profondamente influenzata da considerazioni di valore. Per la grande maggioranza dei disturbi mentali la classificazione diagnostica viene fatta in accordo al profilo dei sintomi riferiti. I sintomi vengono di solito raccolti in costellazioni che solitamente si verificano in modo congiunto a formare le sindromi delle malattie mentali. Si fa una distinzione tra malattia, con un esordio chiaro che avviene dopo un periodo di salute, e le caratteristiche stabili dellhandicap mentale e dei disturbi di personalit. Unaltra distinzione fondamentale quella tra psicosi e nevrosi: le psicosi sono le malattie psichiatriche maggiori; la nevrosi una reazione psicologica ad uno stress percepito, in modo acuto o continuo, espressa emotivamente o comportamentalmente in modo inappropriato come risposta a questo stress. La diagnosi in psichiatria solitamente gerarchizzata: le sindromi organiche hanno la precedenza sulle psicosi funzionali, queste sulle nevrosi, e le nevrosi sulle reazioni situazionali o di adattamento. Un esempio di fenomenologia psichiatrica applicato alla ricerca lo sviluppo della Present State Examination che una guida alla strutturazione dellintervista clinica, allo scopo di valutare lo stato mentale attuale di pazienti adulti affetti da una delle nevrosi o delle psicosi funzionali. Essa mira alla valutazione della condizione del paziente e dello stato soggettivo; i sintomi vengono associati in una lista di sindromi. Uno scopo della PSE stato quello di determinare se vi siano sintomi clinicamente riconoscibili sui quali tutti gli psichiatri possono concordare, definendoli nello stesso modo. Il prodotto finale una diagnosi come strumento di ricerca, basato sulla fenomenologia, e disponibile per essere studiato da altri ricercatori in altre culture. La classificazione psichiatrica francese nel XIX secolo era fermamente basata sullosservazione e codificazione dei sintomi. Si spera che lICD10 (Classification of Mental and Behavioural Disorders) verr usato dalla comunit internazionale. Lunica altra classificazione psichiatrica usata ubiquitrariamente al momento il DSM-IV e il DSM-III-R ( Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali). Diversamente dallICD9 che era designato per lavori di tipo clinico, amministrativo ed epidemiologico soltanto, lIcd10 viene anche raccomandato per la ricerca ad una versione per la classificazione. Lintenzione dellICD10 categorizzare secondo grandi temi generali. Questo raccomanda che vengano registrate tutte l diagnosi necessarie perch sia descritto il quadro clinico in modo completo (comorbilit). Il DSM-IV si rivolge sia alla ricerca che alla classificazione clinica, e fornisce per ogni disturbo i criteri diagnostici; questi ultimi possono richiedere che alcuni items siano presenti rispetto ad una lista pi lunga di items, e che altri invece siano esclusi. Un problema che insorge nelluso ai fini amministrativi ed epidemiologici, come classificare quei casi che non soddisfano i criteri diagnostici. Il concetto di diagnosi multiassiale presente nel DSM ed raccomandato per parte dellICD10: rende possibile la valutazione di diversi tipi di informazione clinica per la programmazione della terapia e per poter prevedere landamento clinico per ogni paziente. Gli assi comprendono: - Asse I: Sindromi cliniche psichiatriche; - Asse II: Ritardi specifici nello sviluppo; - Asse III: Livello intellettivo; - Asse IV: Condizioni mediche; - Asse V: Situazioni psicosociali abnormi.

Gli Assi I, II, III vengono usati nella pratica clinica corrente per valutare il trattamento e prevedere levoluzione; gli Assi VI e V sono di uso per la ricerca. La posizione della psicopatologia descrittiva il no voler portare conclusioni oltre lesperienza soggettiva del paziente. Ecco quattro applicazioni pratiche della psicologia descrittiva: 1. Comunicazione: permette ai clinici di parlarsi e scriversi usando termini mutuamente comprensibili sui problemi dei loro pazienti. 2. Diagnosi. 3. Empatia. 4. La Legge: la psicopatologia descrittiva lunico modo per poter definire in maniera affidabile cos la malattia mentale, e quali siano le differenze tra malattie mentali, dal punto di vista legale. Il fine ultimo della psichiatria non , ovviamente, quello di conoscere, ma quello di aiutare la gente a stare meglio.