EL CONTEXTO DE LA TICA MDICA

Dra. Irene Durante Montiel

El primer paso en la evolucin de la tica es el sentido de solidaridad con otros seres humanos Albert Schweitzer

Los nuevos y sorprendentes avances cientficos, la aplicacin de novedosas tecnologas y las irremediables nuevas formas de financiamiento del acto mdico son algunos de los cambios que han transformado el conocimiento y sus aplicaciones. Se ha modificado en tal forma el ejercicio del mdico que, en muchas circunstancias, los valores y principios ticos tradicionalmente aceptados se han puesto en tela de juicio o se han visto alterados. As, el ejercicio mdico plantea asuntos ante los que el mdico debe tener una reflexin tica clara, tales como: Es tico recetar anticonceptivos? Es tico descontinuar las medidas extraordinarias ante un enfermo con muerte cerebral? Es tico que un mdico reciba una parte del honorario de un colega al que se le ha referido un enfermo? Como stos, muchos otros conflictos ticos surgen en el ejercicio mdico actual.1 De hecho el origen de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed) radic en problemas entre prestadores y usuarios de los servicios de salud que involucran, entre otros aspectos, el actuar tico de los profesionales de la salud. En la tendencia actual la formacin tica, componente esencial y deseable para el ejercicio profesional del mdico, se incluye en las competencias profesionales del
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mdico general como parte del denominado profesionalismo, donde conserva y enriquece sus elementos.2,3 Sin embargo, este siglo XXI es un mundo caracterizado por el cambio permanente de lo poltico, econmico, social, educativo y cultural de nuestro contexto, que adems presenta nuevos y mayores retos para el logro de esta formacin tica. En este contexto, el ensear tica no es suficiente, el reto se encuentra en lograr la formacin tica que fundamente el comportamiento del profesional mdico. Por ello, revisaremos las caractersticas del cambio, cmo se afecta a la formacin tica del mdico y qu proponemos al respecto.4,5

EL CAMBIO 6,7,8,9,10,11 El principal agente de cambio sigue siendo la globalizacin, que ha favorecido la aplicacin de valores empresariales en la vida cotidiana, privilegiando con ello el rendimiento econmico sobre el ser humano. Vemos que en el aspecto econmico ha generado mercados amplios y diversos con creciente nfasis en los indicadores donde la economa de un pas es interdependiente con la de otro y la transitoriedad es su principal caracterstica. Ya no es raro saber de los grandes compradores, no slo de tiendas de autoservicio, sino de instituciones educativas y de salud. As mismo la administracin ha logrado impactar mbitos diversos por medio de los procedimientos que ahora utilizamos con fines de rendicin de cuentas, evaluacin, certificacin, acreditacin, medicin de la calidad de procesos, productos o eficiencia, por mencionar los ms conocidos. En nuestro mbito, la certificacin de especialistas propone un efecto positivo en la atencin sanitaria y con ello la salud del paciente. As mismo, la acreditacin de programas acadmicos de formacin mdica busca garantizar su calidad. En el mbito de la atencin de la salud, la globalizacin ha ejercido un papel importante. Tal es el caso de los cambios que ha generado en las transiciones demogrfica y epidemiolgica; los macroindicadores de salud, y los estilos de vida, la comunicacin y
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la movilizacin de bienes y personas sobre la salud y la educacin. De igual manera, observamos cambios en los sistemas y modelos de atencin de la salud; el enfoque preventivo; los cambios conceptuales en la atencin sanitaria, y su impacto sobre la salud, la educacin mdica y el ejercicio profesional mdico. Ante este panorama, el futuro es realmente preocupante, ya que se han propagado las corporaciones que buscan convertir al mdico en un mero empleado que sujeta su ejercicio profesional a las polticas administrativas que dictan esas corporaciones, muchas veces en contra de las necesidades mdicas y ticas que requiere la atencin del paciente. As en estas circunstancias de constriccin empresarial y de servicio, ni el mdico ni el paciente tienen mucho espacio para objetar. Esto es otro ejemplo de lo que previamente describamos como la integracin de los valores empresariales en el establecimiento de las polticas pblicas en los pases. Los avances en la medicina tambin influyen en la formacin tica; tal es el caso de los nuevos dilemas ticos que surgen de los actuales y prximos logros de la ciencia y tecnologa en el campo, los cambios conceptuales en la medicina, y el impacto de stos sobre el ejercicio profesional. Sabemos que habr nuevas enfermedades, mas no sabemos cules sern, por ejemplo, el SIDA o el SARS. No previmos hace treinta aos que el mdico manejara nuevas modalidades de imagenologa (i.e., la ultrasonografa, la resonancia magntica, la tomografa computarizada), internet para la telemedicina, genmica, biotecnologa y tica aplicada a nuevas e inimaginables situaciones, como la reproduccin artificial. Estas condicionantes complican la capacidad de respuesta de las instituciones de educacin mdica y afectan su oportunidad y eficiencia debido a la gran velocidad de los cambios.12 En cuanto a la generacin de conocimiento, Dave Lick seala que, ms del 95 por ciento del conocimiento que estar vigente en el 2035 corresponder al generado en los treinta aos anteriores a esa fecha. Tal ha sido el crecimiento que ahora requerimos de sistemas de informacin.
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El uso de dispositivos electrnicos diversos para la comunicacin ha propiciado que la gran cantidad y diversidad de informacin cientfica y cultural est fcilmente disponible. Inclusive nuestra comunicacin se ha diversificado por medio del uso amplio del telfono celular, la videoconferencia, el correo electrnico, transmisin de imgenes por va telefnica, internet o satlite, modificando el contacto personal, incrementando la transculturizacin, y propiciando lo que se ha dado en llamar multitarea.a Esto nos lleva a considerar las diferencias generacionales que pueden afectar nuestro ejercicio profesional cuando de tica se trata. Los mayores de 58 aos se les conoce como tradicionales y conforman una generacin prctica, dedicada, con respeto a la autoridad; prefieren el liderazgo jerrquico, y sostienen un espritu de sacrificio. Entre los 44 y los 58 de edad se encuentran los denominados baby boomers, o generacin posterior a la Segunda Guerra Mundial. Se caracterizan por ser una generacin optimista, volcada, con una relacin de amor/odio con la autoridad, por lo que respaldan el liderazgo por consenso, y un espritu de automotivacin. La denominada generacin X incluye a quienes se encuentran entre los 25 y los 43 aos, y conforman una generacin escptica, equilibrada, con desinters por la autoridad; mantienen el liderazgo por competencia y un espritu de anticompromiso. Por ltimo, la generacin Y agrupa individuos entre los 18 y los 24 aos de edad. Son caracterizados como una generacin esperanzada, decidida, que guarda cortesa con la autoridad, prefiere el liderazgo por colectivismo y tiene espritu de inclusin. Si bien la clasificacin antes mencionada no es exclusiva de nuestro medio, logramos identificar muchas de estas caractersticas en nuestros pacientes.

Este vocablo proviene de la palabra multi-tasking, referida a los diversos procesos simultneos que puede realizar el sistema operativo de una computadora, capacidad que se dice han desarrollado las nuevas generaciones de jvenes al realizar varias actividades al mismo tiempo.

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Todos estos cambios han modificado aspectos diversos de la vida cotidiana y algunas de las caractersticas que como humanos y mdicos ostentamos.

LA FORMACIN TICA13,14,15 Durante siglos, la formacin tica se lograba de manera natural mediante el proceso formativo del mdico. As era la tica de Hipcrates que se opuso a la corrupcin y comprometa a los mdicos de la Escuela de Kos con principios incondicionales de conciencia. Anteriormente, la sociedad era ms homognea y autoritaria, situacin que generaba la fuerza tan normativa de los valores tradicionales de la medicina. Por lo contrario, nuestra sociedad ha puesto un nfasis desmesurado en los aspectos tcnicos y econmicos, lo que ha llevado al descuido de las virtudes y los valores considerados inherentes a la profesin. Tambin es cierto que esta sociedad plural cuestiona e, indirectamente con ello ha restado fuerza a esos valores. Es ms, hoy da se cuestionan aspectos antes vistos como invariables: el aborto, la clonacin, la prolongacin de la vida y la eutanasia, por mencionar algunos. Lo anterior se refleja en nuestro contexto educativo y asistencial, situacin que nos obliga a realizar esfuerzos explcitamente dirigidos a garantizar la formacin tica.16 Asimismo, eventos tan devastadores del siglo XX como la medicina nacional socialista alemana; los costos crecientes; la falta de equidad en la distribucin de los recursos para la atencin de la salud, y las tecnologas mdicas de mayor complejidad y potencia para prolongar o alterar la vida, han generado mayor inters y conciencia en la enseanza y consideracin de los principios ticos. A consecuencia de lo anterior, se le ha otorgado mayor importancia a la autonoma del paciente, de tal manera que ahora tambin discutimos sobre su derecho a la informacin, y el diagnstico y tratamiento gentico.17 En el contexto internacional mdico y de la educacin mdica, existen lineamientos que aportan elementos de inters a este trabajo. Tal es el caso de la Asamblea Mdica
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Mundial, que en 1999 redact la Resolucin sobre la Inclusin de la tica Mdica y los Derechos Humanos en los Currcula de las Escuelas de Medicina a Travs del Mundo, sealndolos como componentes integrales del trabajo y la cultura de la profesin mdica. Por otro lado, las Normas Globales para el Mejoramiento de la Calidad de la Educacin Mdica Bsica, la Federacin Mundial para la Educacin Mdica (WFME) tambin seala que la tica mdica debe enfocarse a incorporar la contribucin efectiva de sta a la toma de decisiones clnicas y prcticas; incluidos la comunicacin y el liderazgo; la inclusin del paciente, familiares y otros profesionales en la resolucin del conflicto tico, y agrega el papel de la tica en la investigacin. Cabe mencionar que la reforma histrica de la educacin mdica que gener Flexner omiti estos aspectos.18,19,20 La formacin tica de un individuo es la preconvencional, y se logra cuando el nio define qu es lo bueno y lo malo en trminos de lo que las figuras de autoridad en su vida indican como correcto o incorrecto, o bien cuando logra identificar qu resulta en premio o castigo. El menor tiende a dar como razn de su accin No lo hago porque mi mam dice que es malo o, Si lo hago, me castigan. La siguiente etapa es la convencional que se presenta en la adolescencia cuando el joven ha logrado asimilar las normas que rigen su contexto. Sin embargo, lo correcto e incorrecto es, en gran parte, un asunto de lealtad a su familia, amigos, pas, club, o pares, por mencionar algunos. A diferencia de los menores de edad, cuando se le pregunta al adolescente por qu algo es correcto o incorrecto suele contestar en trminos de lo que le ense su familia, lo que piensan sus amigos, o lo que dicta su religin. Muchos individuos permanecen en este nivel aludiendo que la razn de sus actos se debe a lo que dictan la sociedad o la ley. La etapa posconvencional es la siguiente en el desarrollo y formacin ticos, donde el individuo ya no define lo correcto o incorrecto en trminos de las normas o lealtades a uno o varios grupos, sino que desarrolla principios que los definen desde una perspectiva universal. En consecuencia, el individuo aplica principios aceptables para

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otros, quienes igualmente los calificaran como principios que promueven ideales universales de justicia, derechos humanos o bienestar general. El estudio de la formacin y el desarrollo ticos tambin aporta los siguientes elementos fundamentales para nuestro fin.21,22,23,24,25,26, 27 La reflexin y el razonamiento son medios tiles en la atencin y solucin de conflictos ticos. La capacidad para atender y resolver conflictos ticos se desarrolla en forma paulatina. La efectividad de la intencin formativa en tica que se plasma en el currculo formal se logra cuando la intencin se dirige al reconocimiento, atencin y solucin de conflictos ticos por medio de actividades que lleven a procesos de reflexin y razonamiento. De los 20 a los 30 aos de edad, el individuo desarrolla estrategias de solucin de problemas que promueven cambios en su persona, y que resultan tiles en la atencin y solucin de conflictos ticos. Estos cambios guardan relacin directa con la forma en que el ser humano percibe a la sociedad y el papel que como individuo desempea en la misma. El factor principal que estimula el desarrollo tico es la educacin, particularmente cuando el proceso lleva al individuo a enfrentar conflictos desde una perspectiva universal. As, tenemos que el grado de desarrollo y formacin ticos es directamente proporcional al nmero de aos de educacin formal, sobre todo de nivel superior. Existe evidencia de que la percepcin y los juicios que sobre la moral hace un individuo definen su comportamiento. Cuando formulamos preguntas claves como: se puede ensear el comportamiento tico?,
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 se puede lograr la formacin tica en el pregrado y el posgrado? La evidencia recopilada a la fecha indica que la respuesta es s. Ms an, estamos de acuerdo con Scrates en que la tica mdica consiste en saber qu es lo que se debe hacer y que esto se puede ensear.28 No obstante, debemos tomar en cuenta otros factores, como nuestros valores, aquello que valoramos y que, por la importancia que le otorgamos, consideramos que nos va a aportar bienestar o felicidad. Los valores del individuo se transforman en principios que guan el comportamiento tico. Un ejemplo sencillo es el de la honestidad, que como valor rige el comportamiento por medio de principios generales que indican qu hacer y qu no hacer, tales como: decir la verdad, no malinformar, y no hacer trampa. Veremos mayor detalle al revisar los principios de la tica mdica y el conflicto tico. Aqu slo diremos que la tica aplica principios emanados de los valores y que en el caso de la mdica los principios universales que guan el comportamiento del galeno son autonoma, beneficencia, justicia y no maleficencia. Con base en lo que hemos revisado, es importante que cada uno demos respuesta a la pregunta por qu ser tico? Fundamentados en el desarrollo tico antes descrito, la respuesta nos llevar a identificar la etapa de desarrollo en que cada uno de nosotros se encuentra. Por ejemplo: el ser tico conlleva un beneficio interno como el obtenido al tener la consciencia tranquila o incrementa mi autoestima, significa ser congruente con mi profesin, educacin y religin, o el ser tico lleva a obtener beneficio externo, como es la admiracin o el respeto mostrado por otros hacia m. El actuar en forma tica implica integridad, esto es, consistencia entre lo que uno dice que valora y lo que nuestras acciones indican que uno valora. Tambin distingue entre el hacer algo porque se puede hacer y el hacer lo correcto. Podramos decir que el acto tico suele elegir el hacer ms de lo que la ley requiere y menos de lo que la ley permite. De igual manera, existen obstculos al actuar en forma tica que incluyen el que yo no considere a otros involucrados en el conflicto; en este caso, la reflexin se limita a
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calcular el riesgo para uno, y los principios suelen no aplicarse, ya sea porque es poco el riesgo que resulta de faltar a la tica o porque uno slo busca el premio resultante de cumplir la tica. La verdadera prueba tica consiste en resolver si se est dispuesto a hacer lo correcto aun cuando no represente un beneficio para uno.

QU PROPONEMOS PARA LA FORMACIN TICA Este curso en lnea de Aplicacin del razonamiento tico en la clnica se fundamenta en que: El estudiante de medicina, tanto del pregrado como del posgrado, se encuentra en una etapa propicia para su formacin y desarrollo ticos. El razonamiento, la reflexin y la solucin de problemas se basan en el proceso sistemtico de pensamiento que se enfoca a decidir qu creer, definir o hacer acerca de una situacin, problema o controversia que en ocasiones no se limita a una opcin. Paul refiere que es pensar sobre lo que se piensa mientras se piensa, para mejorarlo. Es factible lograr la formacin tica del estudiante de medicina por medio de la reflexin y el razonamiento. La clnica, funcin bsica del ejercicio profesional del mdico, se fundamenta en el razonamiento clnico. La tica es un elemento inherente a la relacin mdico-paciente y, por ende, a la clnica y el razonamiento clnico, donde se integra para fines prcticos como razonamiento tico. La clnica es el elemento central de la formacin y el ejercicio profesional del mdico, por lo que resulta indispensable integrar la formacin tica a la clnica.

CONCLUSIN
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En este contexto y con la finalidad de mejorar la formacin integral de sus estudiantes en el rea humanstica, la Facultad de Medicina de la UNAM ha determinado reforzar las actividades acadmicas orientadas a la enseanza de los aspectos ticos, iniciando con este programa en lnea denominado Aplicacin del razonamiento tico en la clnica, dirigido a los residentes de las especializaciones mdicas.

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