ESQUIZOFRENIA

1.- DEFINICIN El trmino esquizofrenia denota un trastorno mental grave y prolongado que se manifiesta por una amplia variedad de alteraciones de pensamiento, lenguaje y conducta. Sus manifestaciones bsicas consisten en una mezcla de signos y sntomas caractersticos. Los sntomas afectan a mltiples procesos psicolgicos, como la percepcin (alucinaciones), ideacin, comprobacin de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), atencin, concentracin, motivacin y juicio. No hay ningn sntoma que sea por s solo patognomnico de la esquizofrenia. Estas caractersticas psicolgicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. No todos los sntomas descritos estn presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categoras: sntomas positivos y negativos (o dficit), a los que se ha aadido una tercera, la de desorganizacin. La esquizofrenia es una enfermedad o un grupo de trastornos, que comprende una desorganizacin severa del funcionamiento social, as como alteraciones caractersticas de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento. 2.- INCIDENCIA La esquizofrenia suele iniciarse en la segunda o tercera dcada y generalmente es una afeccin que dura toda la vida. 3.- CAUSAS An no entendemos qu es lo que causa esta condicin. Los cientficos coinciden en que la esquizofrenia constituye un grupo de condiciones ms que una sola enfermedad y, por lo tanto, puede tener varias causas. Los investigadores suelen aceptar que ciertos defectos en el cerebro, sean qumicos o estructurales o ambos, pueden tener un rol en este trastorno. La investigacin gentica tambin sugiere que aunque no se ha encontrado un gen nico responsable de la esquizofrenia, existen varios genes que pueden causar una predisposicin a ella y que seran gatillados por ciertos eventos de la vida. La esquizofrenia puede darse como enfermedad nica, o pertenecer a un grupo heterogneo de estados de enfermedad derivados de una combinacin de factores biolgicos, genticos, psicolgicos, ambientales y de desarrollo. El modelo de tensin ditesis propone que las tensiones biolgicas, psicolgicas o del entorno sobre el individuo vulnerable dan lugar al cuadro clnico que se conoce como esquizofrenia. 3.1. Factores biolgicos La hiptesis de la dopamina postula una hiperactividad de las vas del neurotransmisor dopaminrgico en el cerebro. Esta teora se apoya en los efectos teraputicos de los antipsicticos, conocidos tambin como neurolpticos (o, de manera poco precisa, como tranquilizantes mayores) los cuales bloquean al neurotransmisor dopamina. Estos antagonistas del receptor de dopamina se enlazan con bastante fuerza con los receptores D-2 en los fascculos subcortical y mesolmbico, de donde se cree que surgen los sntomas positivos de la esquizofrenia. En congruencia con esta teora, los agonistas de la dopamina, que aumentan los niveles cerebrales de esta sustancia, como las anfetaminas o la levodopa (L-dopa), inducen o exacerban los sntomas positivos de esquizofrenia. Esta enfermedad suele presentarse en la adolescencia tarda, poco despus que se completa el desarrollo del sistema de dopamina en el sistema nervioso central (SNC). En 60% de los pacientes, aunque disminuyen los sntomas positivos, los neurolpticos ejercen poco efecto sobre los sntomas negativos y la deficiencia cognoscitiva en casos de esquizofrenia. Las formulaciones ms recientes de la hiptesis de la dopamina proponen que se eleva la dopamina en las regiones subcortical y lmbica del cerebro de manera subyacente a los sntomas positivos, mientras que disminuye la funcin de dopamina en la corteza, lo cual quiz se relacione con los sntomas negativos y la disfuncin cognoscitiva. Los fascculos dopaminergicos mesocorticales y mesolmbicos en el SNC constituyen el enfoque de intensas investigaciones para determinar las causas de la esquizofrenia. Algunos investigadores estudian el fascculo nigrostriatral y los ganglios basales, con su concentracin ms alta de receptores D-2, mientras que otros han implicado a la noradrenalina, al acido gammaaminobutirico (GABA), al NMDA y a la funcin glutamato de la corteza en el desarrollo de la esquizofrenia. Los estudios de pacientes esquizofrnicos por tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM) demuestran aumento de tamao del ventrculo lateral y del tercer ventrculo en 10 a 50% de los enfermos, y atrofia cortical en 10 a 35% de los enfermos. Las imgenes de RM indican que prevalece la reduccin de materia gris en los lbulos temporales en particular. Estudios ms modernos por tomografa de emisin de positrones (PP) y RM funcional demuestran perturbaciones del funcionamiento del lbulo frontal y temporal. En los cerebros de pacientes que padecen esquizofrenia se observan cambios anatmicos en el momento del inicio de la enfermedad o cercano a l, lo cual sugiere que esta enfermedad es un trastorno del desarrollo, ms que una simple afeccin

degenerativa de la corteza cerebral. Hasta el momento los investigadores no sabes si la esquizofrenia refleja una alteracin del desarrollo cerebral en tero, si se desarrolla durante la extensa reorganizacin cerebral que tiene lugar a comienzos de la adolescencia, o si ocurren ambos procesos. Adems, aun es necesario determinar a qu tipo de tensiones se ve sometido el feto como para dar lugar a problemas en el desarrollo cerebral dos dcadas despus. Los estudios demuestran que en el hemisferio norte, la mayora de los sujetos que padecen esquizofrenia nacen de enero a abril; en el hemisferio sur se observa un patrn inverso, y ah la incidencia de esquizofrenia alcanza un mximo en los meses de nacimiento de julio a octubre. Estos investigadores y otros sugieren un posible origen viral de la esquizofrenia. Tambin se ha relacionado con aumento del riesgo de esquizofrenia los traumatismos perinatales inespecficos, la desnutricin y la incompatibilidad del factor Rh. 3.2. Gentica: Los estudios apoyan con fuerza la posibilidad de que la esquizofrenia tenga base hereditaria. Se estima que la prevalencia mundial de esta enfermedad es cercana a 1%, pero el riesgo aumenta hasta 10% cuando algn pariente de primer orden la padece y hasta 50% para gemelos idnticos. La tasa de concordancia de nicamente 50% en gemelos idnticos sugiere que los factores del entorno, como los descritos con anteriores, tambin contribuyen al riesgo individual de desarrollo de esquizofrenia. Algunos investigadores sugieren que existen dos tipos de esta enfermedad: esquizofrenia familiar y esquizofrenia espordica. 3.3. Factores psicolgicos La teora psicodinmica propone que el defecto crucial en el enfermo de esquizofrenia es una afeccin de las funciones del ego, la cual se refleja en la manera en que interpreta la realidad y en el control de sus impulsos internos. Una caracterstica comn de la esquizofrenia paranoica es el mecanismo de defensa llamado proyeccin, el cual consiste en el desplazamiento inconsciente de los sentimientos y pensamientos inaceptables hacia otras personas. De este modo, estoy enojado se transforma en mis compaeros estn enojados conmigo y puede lastimarme. Las ideas paranoicas tambin tienen rasgos de grandiosidad. Por ejemplo, el paciente que piensa que la CIA lo est espiando tambin considera que es lo suficientemente importante como para ameritar vigilancia por parte del gobierno. 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS SINTOMAS Y SIGNOS En caso de esquizofrenia, ocurren alteraciones graves de los siguientes aspectos: lenguaje y comunicacin, contenido del pensamiento, percepcin, afecto, sensacin del ser, voluntad, relaciones con el mundo externo y conducta motora. Pueden apreciarse cualquiera de estos sntomas en otras alteraciones mentales, pero por s solo ninguno es patognomnico de esquizofrenia. Ms an, los individuos que estn bien adaptados y no tienen datos de un trastorno psicopatolgico subyacente, cuando se hallan bajo estrs pueden manifestar un sndrome semejante al observado en los esquizofrnicos. Lo que establece el diagnstico de la esquizofrenia son las caractersticas de los sntomas involucrados, lo mismo que el grado de alteracin que se presenta con el paso del tiempo. Los sntomas incapacitantes caractersticos de la esquizofrenia no impiden el desarrollo de otros trastornos psiquitricos; adems, los pacientes esquizofrnicos no estn desprovistos de las caractersticas humanas ordinarias; sentimientos, pensamientos y acciones.

a) Alteraciones del lenguaje y la comunicacin El individuo esquizofrnico piensa y razona segn reglas lgicas privadas y a menudo idiosincrticas. Su tipo de pensamiento es desordenado (trastorno del pensamiento formal). El individuo no puede conservar una cadena sostenida de pensamientos; sus ideas se deslizan de una lnea a otra, y su comunicacin est alterada de manera grave (el llamado descarrilamiento o vaguedad de asociaciones). Puede ocurrir tambin circunstancialidad (desviaciones sin importancia del lenguaje) o tangencialidad (digresin sostenida del lenguaje, de modo que la conversacin no llega a la finalidad perseguida). Tambin puede haber pobreza del contenido del lenguaje, puesto que es muy poca la informacin que se comunica porque muchas palabras son vagas, hiperabstractas, sobre concretas, iterativas o estereotipadas. Un sntoma ms grave es la formacin de neologismos, el lenguaje del sujeto esquizofrnico est lleno de nuevas palabras formadas por condensacin y combinacin de varias palabras conocidas solo para l, quien a menudo es capaz de brindar una definicin precisa del trmino empleado que puede tener propiedades mgicas o satisfactorias de deseos personales. Tambin es posible la incoherencia total del lenguaje (ensalada de palabras), con una mezcla de trminos que carecen de significado y coherencia lgica. El trastorno del pensamiento invade muchos campos de la vida del paciente, y se puede demostrar no slo en el lenguaje, sino tambin en el trabajo y los esfuerzos creativos personales (p. ej., artes, trabajos manuales). El siguiente es un ejemplo tpico del trastorno del individuo esquizofrnico.

Los mdicos deben reconocer que la alteracin descrita del lenguaje y la comunicacin no se puede atribuir a falta de educacin, inteligencia baja o antecedentes culturales en particular. b) Alteraciones en el contenido del pensamiento En la mente del esquizofrnico pasan cosas que no ocurren en la de otras personas. Las deformaciones de percepcin de idiosincrticas, relacionadas de modo ilgico, conducen a conclusiones incorrectas; por lo general, esto se defiende con la emocin y es probable que origine una conducta socialmente inapropiada. Se llama delirio a una creencia falsa que puede ser fija (es decir, se conserva durante un periodo prolongado) o temporal. Ciertos delirios en particular son caractersticos de la esquizofrenia, como la nocin de que los pensamientos propio estn siendo transmitidos hacia el mundo externo, de modo que otros pueden escucharlos, o bien que otro individuo o una fuerza superior est introduciendo pensamientos en la mente del sujeto, o que un individuo o un aparato est dominando o controlando la vida propia (delirio de influencia). Los sucesos que no se relacionan con el paciente a menudo tienen un significado personal slo para l y se conocen como ideas de referencia; por ejemplo, el paciente puede creer que un artculo periodstico o un programa de televisin tienen un mensaje personal especial que se relaciona con l de modo directo. Con frecuencia, los delirios son persecutorios (creencia del sujeto de que se le est vigilando, siguiendo o agrediendo), de grandeza (creencia de que se tienen poderes, influencia o capacidades especiales) o somticos no mdicos y extraos (creencia de que algo est hurgando por dentro del cuerpo). Durante la adolescencia normal, las personas experimentan a menudo sensacin de incremento de la autoconciencia y de que otros pueden conocer sus pensamientos y sentimientos privados. El paciente esquizofrnico presenta sentimientos semejantes con mayor angustia, intensidad y conviccin. c) Alteraciones de la percepcin

Se conoce como alucinaciones a las percepciones falsas en ausencia de un estmulo externo. En el caso de la esquizofrenia, stas casi siempre son auditivas. Pueden ocurrir alucinaciones visuales, tctiles y olfativas en la esquizofrenia, pero con mayor frecuencia reflejan delirio, demencia o algn otro trastorno. En las alucinaciones auditivas, las voces parecen hablar con el paciente de manera directa o efectuar comentarios (a menudo negativos) sobre la conducta del enfermo. Las alucinaciones de mando pueden tener una fuerza precisa que acta contra los propios deseos, mejores intereses o seguridad del paciente. Las alucinaciones deben distinguirse de las ilusiones, que son interpretaciones falsas de un estmulo real. d) Alteraciones del afecto El afecto o tono de los sentimientos se refiere a la expresin externa de las emociones, en contraste con el estado de nim o, que se infiere a partir de los datos combinados de afecto y la propia comunicacin de los enfermos. En caso de esquizofrenia, el afecto puede ser inapropiado, es decir, incompatible con el tema o contexto de la comunicacin. Es posible que el individuo sea extremadamente lbil y manifieste cambios rpidos desde las lgrimas hasta las carcajadas, sin ningn motivo evidente. En otros casos el nimo es plano, casi sin signos de expresin emocional; la voz es montona y el rostro inmutable. Los pacientes pueden sealar que ya no reaccionan a la vida con la intensidad normal o que estn perdiendo sus sentimientos. Los mdicos deben ser precavidos al valorar el afecto de un sujeto, puesto que la administracin de antipsicticos a menudo puede originar un estado casi idntico al aplanamiento del afecto que se describi. e) Alteracin en el sentido de s mismo Los esquizofrnicos han perdido contacto con lo que ellos mismos son. Pueden tener dudas, preguntas y preocupaciones sobre la propia naturaleza de su identidad. Quiz sientan que el centro directo de su identidad est muerto, es vulnerable o est cambiando de algn modo misterioso. La sensacin aplastante de perplejidad sobre este sentimiento se traduce ms tarde en preocupaciones sobre el significado de la existencia. f) Alteracin de la voluntad

En la esquizofrenia, la alteracin de actividades iniciadas de manera voluntaria y con una finalidad es muy frecuente y puede alterar gravemente el rendimiento en el trabajo o el funcionamiento en otras reas. La alteracin adquiere la forma de un inters o impulso inadecuado o bien de incapacidad para completar con xito una accin. La ambivalencia abrumadora que dirige al individuo hacia dos cursos de accin diametralmente opuestos, suele culminar en un estancamiento carente de actividades con finalidad. En contraste, de manera particular en las primeras etapas de la esquizofrenia, en ciertas ocasiones hay una sensacin de misin, con el resultante flujo de gran energa para terminar una tarea particular, mientras se exhiben los sntomas de modo florido. Aquellos sujetos en contacto con los pacientes perciben estas actividades como extraas, y tambin crean a los enfermos un conflicto con las figuras autoritarias dentro de la realidad consensual de la cultura dominante. g) Alteracin de las relaciones con el mundo externo

El individuo esquizofrnico tiene a evitar las relaciones con otras personas y a dirigir su atencin hacia el interior, en direccin a ideas y fantasas egocntricas e ilgicas. Se ha utilizado el trmino autstico ( que no debe confundirse con autismo, un

trastorno diferente) para describir las preocupaciones abrumadoras y centradas sobre s mismo que tiene el paciente con trastorno esquizofrnico. h) Alteraciones en la conducta motora Las alteraciones motoras varan en ambos extremos. La reaccin disminuida hacia el ambiente puede progresar hasta una reduccin casi total de los movimientos y la actividad espontnea (estupor catatnico), situacin en la cual el sujeto acta como un autmata o puede adoptar posturas extraas (flexibilidad crea). El movimiento tambin puede volverse constante, aberrante o salvajemente agresivo (catatona agitada), y continuar hasta que intervengan la fatiga, el tratamiento o la muerte. 5.- SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Los trastornos esquizofrnicos en el Manual diagnstico u estadstico de los trastornos mentales, tercera y cuarta ediciones (DSM-III y DSM-IV), se dividen en cuatro subtipos activos y un subtipo residual, con base en los grupos de sntomas distintivos. 5.1. Tipo desorganizado (Antes llamado hebefrenia). Los rasgos de este tipo consisten en incoherencia, falta de delirios sistematizados, conducta desorganizada que no es catatnica y afecto embotado, inapropiado o perezoso. El cuadro clnico suele acompaarse de antecedentes de funcionamiento y adaptacin deficientes, incluso antes de la enfermedad, inicio temprano e insidioso, y evolucin crnica sin remisiones importantes. La alteracin social suele ser externa. 5.2. Tipo catatnico Los rasgos de este tipo consisten en excitacin o estupor y mutismo, negativismo, rigidez y adopcin de posturas. La sola presencia de sntomas catatnicos, sin otras caractersticas de desarrollo esquizofrnico, pueden indicar un trastorno mayor del estado de nimo o un sndrome mental secundario a un padecimiento mdico general. 5.3. Tipo paranoide El DSM-IV ha simplificado los criterios que definen este subtipo, y requiere slo preocupacin por uno o ms delirios fijos y exclusin de los sntomas regresivos (desorganizacin notable del lenguaje y la conducta o afecto inapropiado), que se observan en los otros subtipos. Debido a que la edad usual de inicio es ms tarda y el nmero de sntomas resulta limitado, los pacientes con este subtipo tienden a presentar un cuadro clnico ms estable, con menos deterioro y mejor pronstico que aquellos con otros subtipos. Los individuos de este subgrupo pueden ser muy inteligentes y bien informados. 5.4. Tipo residual Los rasgos incluyen la falta actual de sntomas de fase activa, pero la experiencia definida por al menos un episodio esquizofrnico en el pasado, con presencia continua de sntomas negativos o tipos atenuados de dos o ms de los sntomas de fase activa; por ejemplo, creencias extraas, conducta inusual o excentricidad notable. La persona se apaga y no est inmer sa en la agitacin constante de la intensa fase activa. Con frecuencia, estas personas funcionan como pacientes externos de largo plazo, pero encuentran muy difcil mantener empleos remunerantes en ambientes sin servicio de apoyo especial o facilidades (p. ej., horario flexible). 6.- HISTORIA NATURAL Y CURSO El inicio de la esquizofrenia se produce de manera caracterstica durante la adolescencia e incluso en la infancia- o al inicio de la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos. Sin embargo, en los varones, la edad de inicio ms frecuente es a comienzos de la tercera dcada de la vida, mientras que en las mujeres lo es a finales de la tercera dcada y comienzos de la cuarta. La mayor parte de los pacientes alternan los episodios psicticos agudos con fases estables de remisin total o parcial. Son frecuentes los sntomas residuales entre los episodios. Esta enfermedad que habitualmente es de tipo crnico, puede caracterizarse por tres fases (fase aguda, fase de estabilizacin y fase estable) que se fusionan unas con otras sin que existan unos lmites claros y absolutos entre ellas. 6.1. Primer episodio. La aparicin del primer episodio puede ser brusca o insidiosa, pero la mayor parte de sujetos presentan algn tipo de fase prodrmica que se manifiesta por el desarrollo lento y gradual de diversos signos y sntomas (retraimiento social, prdida de intereses en la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y cuidado personal, enfado e irritabilidad) tras los cuales puede aparecer un sntoma caracterstico de la fase activa que define el trastorno como esquizofrenia. Tambin puede darse un periodo prodrmico antes de presentar una recidiva. Este periodo puede durar entre varios das y unas semanas y en ocasiones puede persistir durante varios meses. Fase aguda. Durante esta fase los pacientes presentan sntomas psicticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser ms intensos.

 Fase de estabilizacin. Durante esta fase se reduce la intensidad de los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser de 6 meses o ms despus del inicio de un episodio agudo. Fase estable. Los sntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar asintomticos; otros pueden presentar sntomas no psicticos, como tensin, ansiedad, depresin o insomnio. Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva, habitualmente se produce un periodo prodrmico en el que puede haber sntomas disfricos no psicticos, formas atenuadas de sntomas positivos o conductas idiosincrsicas. Este periodo prodrmico dura generalmente entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses. La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso es variable: en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayora se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequea parte persiste un estado psictico grave de forma crnica. La remisin completa (es decir, el restablecimiento de la funcin previa a la aparicin del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad.

7.- TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA Estadsticas: Estudios de aos anteriores indican que despus de 10 aos, el 25% de las personas a las que se le ha diagnosticado esquizofrenia se ha recuperado completamente. Otro 25% es capaz de funcionar con un mnimo de apoyo. Otro 25% requiere apoyo familiar y social para seguir funcionando. Un 15% no responde al tratamiento y un 10% ha fallecido prematuramente, la mayora por suicidio. 7.1. Objetivos generales del tratamiento: Los objetivos generales son la reduccin de la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios y la optimizacin de la funcin psicosocial entre los episodios. Los objetivos especficos dependern de la fase de la enfermedad y de otras caractersticas del paciente. Es necesario un conocimiento global del paciente, de sus necesidades y objetivos, conflictos intrapsquicos y defensas, estilos de afrontamiento, capacidades personales, factores biolgicos, interpersonales, sociales y culturales que afecten a la adaptacin del paciente. Plan de coordinacin entre los profesionales que participan en la atencin del paciente. Los elementos concretos del tratamiento son los siguientes: Establecimiento y mantenimiento de una alianza teraputica. Vigilancia del estado psiquitrico del paciente Provisin al paciente y a la familia de educacin en relacin con la enfermedad y su tratamiento. Facilitacin del cumplimiento del plan del tratamiento. Incremento de la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales de la enfermedad. Identificacin de los factores que precipitan o exacerban crisis y promocin de intervenciones precoces para prevenir recadas. Provisin a la familia de psicoeducacin y apoyo para aliviar dificultades y mejorar la funcin familiar. Ayuda para acceder a los servicios necesarios y coordinacin de los recursos en los diversos sistemas de salud mental, salud general y otros servicios. 7.2.- Tratamiento psicofarmacolgico Para mayor claridad del abordaje, se describe la intervencin farmacolgica en los siguientes estadios o fases de la esquizofrenia: - Primer episodio - Fase aguda - Fase de estabilizacin - Fase de estabilidad 7.2.1. Primer episodio a) Objetivos: Actualmente se estn llevando a cabo dos grandes lneas de investigacin en relacin con la intervencin precoz: - Fase de prdromos: implica una intervencin a nivel de prevencin primaria y va dirigida a disminuir la incidencia del trastorno. - Fase inicial: pretende acortar el periodo sin tratamiento una vez se ha iniciado la clnica psictica y cuyo objetivo es la disminucin de la prevalencia, que sera una actuacin de prevencin secundaria. Generalmente los primeros sntomas preceden al primer diagnstico en algunos aos, siendo los sntomas iniciales poco especficos, a menudo de tipo depresivo o negativo. 7.2.2. Fase aguda Objetivos: - Controlar sntomas agudos. - Prevenir posibles daos.

- Intervenir en los trastornos de conducta. - Recuperar el mayor grado de funcionalidad posible. - Establecer una buena alianza teraputica con el paciente y su familia. - Desarrollar un programa teraputico individualizado a corto y largo plazo. 7.2.3. Fase de estabilizacin (postcrisis) Objetivos: - Reducir al mnimo el estrs sufrido por el paciente. - Disminuir la probabilidad de recidivas. - Minimizar los sntomas para alcanzar lo antes posible la fase de estabilidad. 7.2.4. Fase estable Objetivos: - Comprobar que se mantiene la remisin o el control de los sntomas. - Mantener o mejorar su nivel de funcionalidad y calidad de vida. - Continuar la vigilancia de efectos adversos. 7.3 Otros tratamientos biolgicos a) Tratamiento farmacolgico con antipsicticos Los frmacos utilizados fundamentalmente en el tratamiento de la esquizofrenia son los llamados antipsicticos (ATP) cuyo inicio se remonta a la segunda mitad del siglo XX, con el descubrimiento de la Clorpromacina (Largactil). Son frmacos que actan generalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos postsinpticos. El descubrimiento de la Clozapina (Leponex) supuso un cambio en el perfil de accin de los antipsicticos, ya que acta sobre otros sistemas de neurotransmisin. Debido a esto se le considera el primero de los llamados antipsicticos atpicos. En la actualidad disponemos de dos grandes grupos de antipsicticos: - Atpicos - Clsicos Los antipsicticos atpicos tienen un mecanismo de accin ms complejo y selectivo que los clsicos y como consecuencia tienen un perfil de efectos secundarios ms tolerable. Este es uno de los motivos por los que estos psicofrmacos se consideran, hoy da, de primera eleccin en todos los aspectos del tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia. b) Frmacos complementarios Anticonvulsivantes: Las pruebas son bastantes concluyentes en cuanto a que ningn frmaco, por s solo, tiene efecto teraputico significativo en el tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia. Antidepresivos: Los estudios se han basado en comprobar la eficacia en el tratamiento de la depresin y los que han demostrado su eficacia en otros sntomas como por ejemplo los negativos. Una cuestin no tratada en la literatura mdica es si la ineficacia de un antidepresivo para reducir la depresin en un paciente con esquizofrenia constituye una indicacin para cambiar de antidepresivo o de antipsictico. Benzodiacepinas: Algunos estudios indican que su eficacia como complementarias de los antipsicticos se limita a la fase aguda y tal vez no se mantenga. S son eficaces para el tratamiento de las reacciones catatnicas agudas. Beta bloqueantes: Se administran a menudo en el tratamiento de la acatisia inducida por frmacos. Tambin existen estudios controlados sobre la combinacin de beta bloqueantes y antipsicticos para tratar la agresividad. Litio: Como tratamiento nico tiene una eficacia limitada en la esquizofrenia y es inferior al tratamiento con medicamentos antipsicticos. Los informes anteriores indicaban que, cuando se aada a la medicacin antipsictica, potenciaba la respuesta antipsictica en general, y mejoraba especficamente los sntomas negativos. No obstante en la literatura mdica ms reciente no se informa de efectos consistentes. c) Terapia electroconvulsiva La TEC combinada con antipsicticos puede administrarse a los pacientes con esquizofrenia que presentan sntomas psicticos graves y que no responden al tratamiento con frmacos antipsicticos. Los pacientes con rasgos catatnicos son un grupo que en principio podra obtener ventajas especficas con el tratamiento con la TEC. d) Estrategias farmacolgicas ante problemas de cumplimiento La estrategia farmacolgica de primera lnea, frente a los problemas de cumplimiento, consiste en cambiar el tratamiento del paciente a un antipsictico atpico de larga duracin. Aunque las ventajas de la medicacin inyectable de larga duracin (garantizar el cumplimiento y conocimiento inmediato de la falta de cumplimiento) son evidentes, son difciles de demostrar en los estudios aleatorizados doble ciego. Otra ventaja sera el menor riesgo de recada que se asocia con la medicacin continuada y la capacidad de saber que si se produce una recada no es consecuencia de problemas de cumplimiento farmacolgico.

7.4 Tratamientos psicosociales Psicoeducacin Terapia familiar educativa Entrenamiento en aptitudes sociales Rehabilitacin 8.- INTERVENCIN DE ENFERMERA A continuacin describimos las intervenciones de enfermera dentro del equipo interdisciplinario: 8. 1. Entrevista de acogida Entendemos por acogida la intervencin que realiza enfermera tras la entrada del paciente al CSM, derivado desde Atencin Primaria por primera vez. Tiene como objetivo recabar la informacin necesaria para facilitar una posterior toma de decisiones por parte del equipo de salud mental respecto a las intervenciones sobre el paciente. De la misma forma, interpretamos como reacogida la intervencin con un paciente que, teniendo abierta historia en el CSM, no ha tenido contacto con el centro durante un ao o ms y acude otra vez para tratamiento. Para que el paciente llegue al CSM tendr que ser derivado previamente segn criterios de derivacin. En el caso concreto de pacientes con diagnostico de esquizofrenia o sospecha de ello, adems de seguir el proceso habitual de esta intervencin se har hincapi en: - Adjuntar a la historia los informes que aporte: de alta o derivacin mdica, de alta de enfermera, de valoracin psicolgica, grado de minusvala, etc. En caso de que no los haya trado, emplazarle a que los traiga en la siguiente cita en el CSM. - Proporcionar al paciente y al acompaante informacin sobre el funcionamiento del CSM y del equipo (abordaje multiprofesional), as como de la accesibilidad a estos. - Proporcionarles al paciente y al acompaante el folleto informativo. Valoracin de la situacin familiar. (n de personas que forman la unidad familiar, recursos econmicos, relaciones interfamiliares, etc.). Esto determinar si rene criterios de urgencia de valoracin social para derivar directamente desde la Acogida al trabajador/a social. - Valoracin de la actitud del familiar o cuidador que le acompaa durante la entrevista. Lo que nos aportar informacin sobre la relacin e implicacin de este con el paciente y sobre los conocimientos que tiene de la enfermedad (sntomas, tratamientos, efectos secundarios, etc.). - Valoracin de la situacin social y laboral. De la misma forma tendremos que determinar si en este mbito hay criterios de urgencia de valoracin social para derivar directamente desde la Acogida al trabajador/a social. - Valoracin del grado de autonoma del paciente. Lo que nos aportar informacin de hasta qu nivel puede cubrir sus necesidades bsicas; as como del seguimiento y cumplimiento del tratamiento y futuras revisiones en el CSM. - Detectar posibles abusos de sustancias, indicando en la Acogida tipo de sustancia y frecuencia e inicio del consumo, etc. - Desde esta primera intervencin se trabajar la adherencia al tratamiento y al CSM para comenzar a generar conciencia de enfermedad (en el paciente y en el familiar) y responsabilizar al paciente de su propio cuidado e implicacin en el tratamiento. Una vez realizada la intervencin de la Acogida (diagrama2) se asignar al paciente un psiquiatra de referencia para la Valoracin Inicial y para futuras intervenciones en el CSM. Tambin se facilitar una cita con el trabajador/a social del centro, de no ser precisa la valoracin urgente. De la misma forma en este momento se asignar tambin un enfermera/o de referencia que iniciar el Proceso de Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI) y el posterior seguimiento, simultneamente con el resto del equipo, tal como se describe en el Plan de Actuacin Coordinada (PAC), (documento operativo de la GPC). 8.2 Proceso de Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI) Tras la valoracin de acogida, enfermera comenzar el PCEI, utilizando la metodologa enfermera mediante la valoracin por patrones funcionales de M. Gordon. Por lo que recomendamos que, dentro del Plan de Formacin Continuada de la Subdireccin General de Salud Mental, enfermera cuente con formacin para la actualizacin del manejo de esta metodologa enfermera y la consiguiente puesta en marcha de esta Gua de Prctica Clnica. Al igual que el resto del equipo, los profesionales de enfermera harn el seguimiento del paciente adaptndose a los episodios o fases descritos en la GPC. Por lo tanto se har el PCEI en funcin de estos episodios o fases: IMPORTANTE: Teniendo en cuenta las respuestas del paciente a la situacin psicopatolgica en la que se encuentre en cada uno de los episodios o fases y basndonos en el Proceso de Cuidados Estndar, sealamos a continuacin algunas de las recomendaciones (sombreando las prioritarias) en cuanto a los Resultados (objetivos) a tener e Intervenciones a realizar en cada uno de ellos, aunque esto no excluye que, al ser un proceso individualizado, tendremos que tener en cuenta el valorar todas las posibles alteraciones en cualquiera de los once patrones: Las intervenciones recomendadas se llevarn a cabo de forma individual, grupal o domiciliaria. Esta ltima solo en aquellos casos en que se requiera y en momentos puntuales, segn valoracin del Plan de Actuacin Coordinada. Del mismo modo habr actuaciones de enfermera que sern llevadas a cabo junto con otros miembros del equipo (funciones Interdependientes) (ej.: Intervenciones Familiares, Entrenamiento en Habilidades Sociales, Psicoeducacin, etc.).

VALORACIN Valoracin fsica: Toma de constantes vitales. La enfermera debe buscar evidencia de hipotensin ortosttica y cambios anormales en la frecuencia cardiaca y tensin arterial como posibles indicaciones de efectos secundarios de los medicamentos. El aspecto general del cliente a menudo es descuidado. El cliente puede manifestar una actividad motora extraa, tal como muecas y movimientos errticos. Durante los episodios agudos, la enfermera tiene que estar alerta por las pupilas dilatadas, elevacion de la frecuencia del pulso, exceso de sudoracin y excitacin general simptica. Otros hallazgos fsicos en la esquizofrenia incluyen trastornos en la marcha tales como ataxia, trastornos del equilibrio, hiperreflexia, anormalidades sensoriales y movimientos de tipo parkinson. Entablar una relacin de confianza(entrevista) DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Alteracin en los procesos de pensamiento en relacin con interpretacin incorrecta de los estmulos Riesgo de ansiedad en relacin con desarrollo de efectos secundarios extrapiramidales de los frmacos antipsicticos. Alteraciones de la evacuacin intestinal: estreimiento en relacin con los efectos secundarios de los frmacos antipsicticos. e/p ausencia de evacuaciones Potencial de violencia: autolesiones, lesiones a otros en relacin con amenaza percibida a s mismo y mensajes mal percibidos de los dems. Alteracin de los procesos de pensamiento en relacin con ideas de referencia Ansiedad en relacin con sentimientos de estar difuso producidos por reproduccin del contacto con la realidad Trastorno de la comunicacin verbal en relacin con mltiples sntomas psicticos tales como desorientacin, rechazo a hablar, incapacidad de organizar las palabras, uso de palabras desconocidad, percepciones falsas, expresin emocional inadecuada. CUIDADOS DE ENFERMERA Garantizar la seguridad del paciente Cubrir las necesidades fsicas del paciente Instituir una relacin terapeutica enfermera-paciente para ayudarle a desarrollar conductas ms constructivas Reducir la ansiedad del paciente Ayudar al paciente a controlar su conducta estableciendo lmites. Administrar frmacos antipsicticos segn prescripcion mdica Ensear al paciente sobre la solucin de problemas y la relajacin muscular Hacer tareas simples y concretas Valorar el nivel de ansiedad Mantener un ambiente tranquilo Suprimir las amenazas (ej. Orientar al paciente sobre el tiempo, lugar y persona) Usar frases cortas y sencillas Permanecer tranquilo y evitar la ansiedad recproca Usar un tono de voz firme