18 Articulo de Caso Clinico Rehabilitacion Oral Mayo 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA

Volumen 3, Nmero 3, Mayo-Junio 2011

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN REHABILITACIN ORAL
1

CASO CLNICO DE TRATAMIENTO DE LUXACIN DE DISCO
ARTICULAR CON REDUCCIN EN NIO DE 12 AOS

Mg. ESP. PAREDES COZ, GERSON*
Mg. ESP. ROMEL WATANABE VELSQUEZ **
C.D. MARTNEZ AGUILAR, EDWIN***
C.D. NOVOA LESCANO, RSULA****

* Docente del Departamento de Estomatologa Rehabilitadora y de las ctedras de Oclusin y Prtesis
en la Segunda Especialidad de Rehabilitacin Oral de la Unidad de Posgrado de la Facultad de
Odontologa-UNMSM.
** Coordinador de la Segunda Especialidad en Rehabilitacin Oral
*** Alumno de segundo ao de la Especialidad de Rehabilitacin Oral
**** Alumno de primer ao de la Especialidad de Rehabilitacin Oral

RESUMEN

Se describe el caso de luxacin discal de ATM izquierda en edad temprana. En el servicio de
Rehabilitacin de la Unidad de Pos grado de la Facultad de Odontologa de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, fue tratado un nio de 12 aos con maloclusin clase II
divisin 2, quien presentaba dolor y sonido en ATM izquierda que dificultaba su alimentacin y
funciones bsicas mandibulares. Se procedi al examen clnico y se establecieron los
diagnsticos de trastorno inflamatorio y luxacin discal con reduccin de la ATM izquierda. Se
procedi a la aplicacin de Trans Estimulacin Electro mio Neural Subcutanea TENS,
distraccin manual mandibular y elaboracin de un Dispositivo Oclusal de Desplazamiento
Anterior Mandibular DODAM y se tomaron imgenes de Resonancia Magntica Nuclear RMN,
que confirmaron los diagnsticos clnicos, as como la reposicin del disco articular con el
dispositivo oclusal.

Palabras clave: Trastorno Temporomandibular en nios - Oclusin y ATM- Dolor Orofacial.

SUMMARY
We describe the case of Temporal Mandibular Joint (TMJ) disc dislocation left at an early age.
In the Rehabilitation Unit of the Postgraduate School of Dentistry of the Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, It was treated a 12 year old boy with class II divisin 2, who presented
with left TMJ sound and pain that difficult feeding and basic jaws function. Proceeded to
clinical examination and were diagnosed as inflammatory disorder and disc dislocation with
reduction of the left TMJ. We proceeded to the implementation of Trans Neural Stimulation
Electro Subcutaneous TENS, manual mandibular distraction and development of a Device
Occlusal Mandibular Displacement previous DOMD and took pictures of Magnetic Resonance
Imaging MRI, which confirmed the clinical diagnosis and confirmed the reposition of articular
disk device occlusion.

Keywords: Temporomandibular Disorder in Children - TMJ-occlusion and orofacial pain.


2

INTRODUCCIN

Los Trastornos Temporomandibulares
(TTM), son un conjunto de entidades
fisiopatolgicas mayormente
estudiados en adultos, aunque cada
vez se conoce de prevalencia en nios y
adolescentes (1, 2, 3,4). Los TTM se han
clasificado en Trastornos
Extracapsulares, cuando estn referidos
a la sintomatologa de origen muscular,
y Trastornos Intracapsulares, cuando
estn referidos a los componentes de la
articulacin temporomandibular (4, 5,
6,7).

Los Trastornos Intracapsulares con
mayor frecuencia descritos son:
Trastornos inflamatorios (Sinovitis,
capsulitis, retrodiscitis, tendinitis),
desplazamientos discales, luxaciones
discales con y sin reduccin,
adherencias discales a nivel del
compartimiento superior o inferior,
Trastornos degenerativos con
compromiso de las superficies
articulares y seas de la ATM, entre
otros (5, 6, 7, 8, 9,10).

Se describen los siguientes sntomas:
Dolor de cabeza, dolor facial, dolor
articular, ruidos articulares tipo
chasquidos (clicking), tronidos (poping),
o crepitaciones, sean stas finas o
gruesas, hmedas o secas; asimetra
facial, limitacin de los movimientos
mandibulares, sintomatologa auditiva,
ocular, as como funcin masticatoria
disminuida (5, 6, 7, 8, 9,10).

Los factores predisponentes descritos,
son: maloclusiones (clase II), hbitos
parafuncionales, prdida de piezas
dentarias que ocasionen inestabilidad
ortopdica, interferencias oclusales en

lado de no trabajo (hiperbalance) (11).
Los factores desencadenantes estn
relacionados con traumas y
microtraumas, como las extracciones
dentarias y tratamientos odontolgicos
que fuerzan la apertura mandibular,
cadas y golpes a nivel de la mandbula.
(7, 8, 9, 10, 12,13).

El tratamiento de los diversos
Trastornos Intracapsulares vara segn
el diagnstico especfico de cada
entidad (7, 8, 14,15).

OBJETIVOS

1.- Establecer el diagnstico de
Trastorno Temporomandibular
Intracapsular en un nio de 12
aos.

2.- Realizar el tratamiento de
luxacin discal con reduccin
unilateral de Articulacin
Temporomandibular.

CASO CLNICO

Se trata de un nio de 12 aos de edad,
con maloclusin clase II divisin 2, que
acude a la especialidad de
rehabilitacin oral de la unidad de pos
grado de la facultad de odontologa de
la UNMSM; la principal molestia
mencionada fue el ruido y dolor a nivel
de la articulacin temporomandibular
izquierda, que dificultaba su
alimentacin y movimientos
mandibulares.


3

ANTECEDENTES

Refiere haber recibido tratamiento
inicial de ortodoncia, mediante aparato
de traccin extraoral, que luego de dos
meses le ocasion molestias, y motiv a
que el especialista le retire el
dispositivo extraoral y los brackets
colocados. An as, el paciente segua
con la sintomatologa de ruido y dolor
articular en la ATM izquierda.

EXAMEN CLNICO EXTRAORAL
Paciente mesocfalo, con leve
asimetra facial y disminucin del tercio
inferior. Se aprecia asimetra postural.
(Foto 1).

Foto 1.- Vista frontal. Se aprecia
discreta asimetra facial.

Foto 2.- Auscultacin de ATM con
estetoscopio.

EXAMEN ESTOMATOLGICO
Al examen clnico y palpacin de
estructuras articulares, se evidencia
respuesta positiva a nivel de los puntos
2, 3 y 5 del mapa de dolor articular
propuesto por Rocabado (8),
correspondientes a sinovial antero
superior, ligamento colateral lateral y
sinovial postero inferior,
respectivamente. (Foto 2).

Foto 3.- Posicin de Mxima
Intercuspidacin. Relacin asimtrica
de lnea media craneal, frenillos
labiales, y lnea media inter incisal.

En posicin de Mxima
Intercuspidacin(MIC), se aprecia
desviacin de la lnea media craneal,
con desviacin mandibular hacia el lado
izquierdo. Se aprecia entrecruzamiento
vertical anterior de 60% y
vestbuloversin del incisivo superior
derecho. (Foto 3).

Se evidencia limitacin de la apertura
bucal (20 mm) y defleccin mandibular
hacia el lado izquierdo.
Aproximadamente a los 15 mm se
evidencia traba que limita el
movimiento de apertura, que es
resuelto por un esfuerzo y ruido
articular tipo tronido, perceptible a la

4

audicin y al estetoscopio,
acompaado de dolor agudo en la ATM
izquierda. (Foto 2).

Foto 4.- Limitacin de la apertura bucal
con defleccin mandibular

TRATAMIENTO

Foto 5.- Distraccin manual mandibular
de ATM izquierda.

Se procedi a tratamiento preliminar
del dolor, mediante aplicacin de TENS,
estimulando el ncleo Sensitivo
Principal y propiciando liberacin de
endorfinas con electrodos de superficie
a nivel de ATM y msculo masetero
superficial izquierdo, en los niveles
Normal, Modulado y Burns, a 15 M.A.
de intensidad y 160 Herzt de
frecuencia, por 45 minutos. Se aplic
manipulacin de distraccin
mandibular manual en ATM izquierda,
orientando la mandbula hacia abajo y
delante del paciente, para superar el
bloqueo mandibular y permitir la
reposicin discal. (Foto 5).

Se realiz registro intermaxilar de
posicin mandibular centrada, con una
distancia de aproximadamente 1.5 mm
de protrusiva, que es en donde se
resuelve la traba y el ruido articular,
infirindose la reposicin del disco
articular.

Foto 6.- Vista frontal de DODAM,
armona de lnea media.

Foto 7.- Vista lateral de DODAM, se
aprecia gua anterior invertida.

El montaje de los modelos se realiz en
un articulador semi ajustable tipo
Arcon y se elabor un Dispositivo
Oclusal de Desplazamiento Anterior
Mandibular (DODAM), procesado en
acrlico termopolimerizable

5

transparente (6,7). El DODAM se instal
en boca verificndose la estabilidad
oclusal posterior, la centricidad
mandibular y la ausencia de ruido
articular. La gua anterior invertida
permite orientar la mandbula hacia la
posicin de reposicin discal (Fotos 6,
7).

Seguidamente, se procedi a la toma
de imgenes de Resonancia Magntica
Nuclear RMN de ATM, en Resonador
superconductor de 1.5 Teslas, usando
secuencias de pulso Espin eco rpido
ponderado con densidad protnica
sagital a boca cerrada y abierta con y
sin dispositivo oclusal, as como en
Espin eco rpido T1 coronal y T2 sagital.
La imagen de RMN en Espn eco rpido
T1 revela que el disco de la ATM
izquierda se encuentra desplazado
anteriormente en la posicin MIC, la
misma posicin en T2 revela imgenes
de hiperseal a nivel de la banda
posterior del disco, que sugiere
degeneracin, la hiperseal es ms
intensa en la zona antero superior del
disco, sugiriendo sinovitis del
compartimiento supradiscal anterior.
En boca abierta el disco adopta
reposicin ligeramente anterior a la
eminencia articular del hueso temporal
(Fotos 8, 9,10).

Foto 8.- Imagen T1 de RMN de ATM
izquierda. Plano sagital.
Desplazamiento anterior de disco en
MIC.

Foto 9.- Imagen T2. Plano sagital. Se
aprecia hiperseal en zona bilaminar y
a nivel de sinovial antero superior.

Foto 10.- Disco recapturado en posicin
de apertura bucal.

La imagen T1 en el plano frontal, indica
una disminucin del espacio articular
en ATM izquierda, con desplazamiento

6

antero medial del disco articular, y que
desplaza la mandbula hacia la
izquierda, con la consiguiente sobre
compresin de la zona bilaminar (Foto
11).

Foto 11.- Imagen T1 frontal. Se aprecia
espacio articular disminuido en ATM
izquierda.

La imagen T1 de ATM izquierda con
dispositivo DODAM, indica reposicin
del disco articular. El cndilo
mandibular ha descendido y se
encuentra ligeramente desplazado
hacia delante (Fotos 12,13).

Despus de 45 das de uso continuo de
DODAM, el paciente manifiesta
ausencia de sntomas, y no se percibe
ruido articular en la posicin MIC.
Culminada la fase de tratamiento
articular, el paciente est en
condiciones de continuar con el
tratamiento de ortodoncia respectivo.

Foto 12.- Posicin teraputica de la
mandbula con DODAM.

Foto 13.- Imagen sagital T2 de ATM
izquierda, con DODAM. Disco
reposicionado.

DISCUSIN

Se reporta el caso de reposicin discal
de ATM derecha, que ha sido posible
gracias al tratamiento combinado de
aplicacin de TENS, distraccin
mandibular y empleo del DODAM. La
placa empleada ha sido el propuesto
por Maglione con las modificaciones de
Guedes (7,10). El desplazamiento
mandibular realizado, fue el mnimo
necesario para la reposicin discal.
La eficacia del tratamiento depende de
la edad del paciente y el periodo de
instalacin de la patologa, que no
ingres a la fase crnica. Diversos
autores (7, 8,10) plantean el lmite
temporal de 6 a 8 meses para pasar a la

7

etapa crnica, cuanto ms temprano
sea el abordaje teraputico, el
pronstico ser ms favorable.

Las imgenes de RMN confirmaron el
diagnstico y la reposicin discal en los
diversos planos. La facultad de
Odontologa tiene un convenio
institucional con el Centro DPI del Per,
que hace ms accesible esta prueba
para los pacientes.
Siempre ser recomendable, realizar
evaluaciones exhaustivas del estado
neuro muscular y articular de los
pacientes que acuden a la consulta por
necesidad de prtesis u ortodoncia.

CONCLUSIONES

1.- El diagnstico de los Trastornos
Temporomandibulares
Intracapsulares en el nio del
presente caso, ha sido posible
mediante un adecuado examen
clnico considerando el mapa del
dolor sugerido por Rocabado (8) y
las imgenes de Resonancia
Magntica Nuclear en espn eco
rpido T1 y T2.

2.- El tratamiento de desplazamiento
discal con reduccin de naturaleza
aguda, se logr empleando
aparatologa TENS, distraccin
manual mandibular, y uso de
Dispositivo Oclusal de
Desplazamiento Anterior
Mandibular (DODAM).

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