RESPOSTAS CORPORAIS DOENA II

Actividade Motora
I 27out2011
Ana Leonor Ribeiro Professora Coordenadora da ESEP ana@esenf.pt

Actividade (Psico (Psico) ) Motora

Processo do Sistema Nervoso: Ordenao do movimento em actividades mentais conscientes, formas voluntrias de se mover e mobilizar o corpo, exigindo um certo grau de coordenao neuromuscular.
(ICN, 2011: 110)

UC: RESPOSTAS CORPORAIS DOENA II - 2011 2011-2012

recebe informao atravs do tlamo sobre o toque e a presso. funes associativas responsveis pela reaco a estmulos complexos

funes associativas relacionadas com o planeamento.

recebe e processa informao auditiva. As reas associativas - envolvidas no reconhecimento, identificao e nomeao dos objectos

Crtex Motor Representao topogrfica no crtex motor primrio das diferentes reas musculares corporais
rea motora primria [+ de ]- msculos das mos e da fala rea pr motora grupos musculares da parte mais proximal dos membros rea motora suplementar movimentos de atitude; fixao dos diferentes segmentos corporais ... Homnculo de Penfield

Estruturas Cerebrais Vias aferentes

Crtex visual Sub corticais (hemisfrio oposto) Complexo ventrotalmico
2 vias (lemnisco_medial e Antero-lateral)

Vias eferentes
Directa
Via Piramidal

Acessria
Via extra Piramidal
Ncleo putmen Ncleo caudado

Gnglios basais

Ncleo rubro Tronco cerebral Form. reticular Ncleo vestibular Ncleo pontino cerebelo Espinal medula

cerebelo

Fuso Muscular Inf. Comprimento (msculo) Orgo tendinoso Golgi Inf. Tenso muscular (tendes musculares)

rgos Efectores (Msculos)

Iniciar e coordenar o movimento

Recruta gnglios da base e cerebelo

rea motora primria rea pr-motora

Vias descendentes cortico espinais at aos neurnios motores na espinal medula

Informao -feed back para reajustes permanentes (Feixe espinocerebelar)

Tipos de neurnios
Do ponto de funcional podemos distinguir trs tipos de neurnios:

Neurnios aferentes ou sensoriais recolhem a informao do meio exterior ou interior e conduzem-na ao sistema nervosos central, isto , transportam a mensagem da periferia espinal medula e ao crebro.

Neurnios eferentes ou motores transmitem a informao do sistema nervoso central para os rgos efectores (msculos ou glndulas): Neurnios Motores Superiores vs Neurnios Motores Inferiores.

Neurnios de conexo / associao ou inter-neurnios ligao entre os anteriores.

Estrutura do neurnio

Nota: A velocidade de conduo nas fibras nervosas est associada ao seu calibre e presena de Mielina.

Estrutura do neurnio

Corpo celular corresponde subst. Cinzenta; Dendrites conduzem impulsos nervosos at ao corpo celular Axnio Um por cada neurnio. Transporta informao para outras clulas. Mielinizados / No Mielinizados
Mielina complexo lipdico e proteico, de cor branca. Aumenta a velocidade de conduo do impulso nervoso. A perda de integridade da bainha de mielina perturba fortemente a qualidade e velocidade de conduo nervosa (ex.: Esclerose mltipla). O sistema Nervoso corresponde a cadeias de neurnios sem continuidade anatmica real Sinapses.

Sinapse
(1) Neurnio pr-sinptico

(2) Neurotransmissor (4) Neurnio ps-sinptico (3) Espao sinptico

Na sinapse ponto de comunicao entre neurnios esto envolvidos os seguintes elementos: a terminao axnica do neurnio emissor (pr-sinptico) e uma dendrite do neurnio receptor (ps-sinptico), bem como um espao entre os neurnios - fissura sinptica. Quando o impulso atinge os terminais do axnio do neurnio pr-sinptico (1) - induz a libertao de neurotransmissores (2) que se difundem no espao sinptico (3) e so captados pelos receptores do neurnio pssinptico (4).

Neurotransmissores (NT)
Existem vrias classificaes dos NT. A mais aceite aquela que os divide nos seguintes grupos: 1 - Molculas de baixo peso: acetilcolina NT da placa motora; NT dos gnglios vegetativos O dfice de Ach a nvel do SNC est na base da doena de Alzheimer e, supostamente, de outras doenas degenerativas. 2 - Aminas: catecolaminas (dopamina, noradrenalina, adrenalina), serotonina e histamina. A Adrenalina e NorAdrenalina so os principais NT dos neurnios ps-ganglionares simpticos. A doena de Parkinson est associada a um dfice e a Esquizofrenia, supostamente, a uma hiperactividade do sistema dopaminrgico. A serotonina influencia mltiplos processos fisiolgicos, quer na periferia, quer a nvel do SNC, como a agregao plaquetria, motilidade e secreo GI, ventilao, temperatura, percepo sensorial, sono, humor e agressividade. A histamina regula vrias funes a nvel perifrico e central, como por exemplo, secreo gstrica, permeabilidade e motilidade vascular, despertar 3 - Aminocidos: excitatrios (glutamato e aspartato) e inibitrios (GABA e glicina) 4 - Gases: NO e CO 5 - Peptdeos

Neurotransmissores (NT)
Existem vrias classificaes dos NT. A mais aceite aquela que os divide nos seguintes grupos: 1 - Molculas de baixo peso: acetilcolina 2 - Aminas: () 3 - Aminocidos: excitatrios (glutamato - GLT - e aspartato - ) e inibitrios (GABA e glicina).

Vrias observaes sugerem que o GLT o NT envolvido na aquisio de memria. O GABA o principal NT inibitrio do crebro, estando presente em 25% das sinapses do SNC. Est presente tambm na retina e o mediador responsvel pela inibio pr-sinptica. O dfice de GABA provoca um quadro caracterizado por rigidez e espasmos musculares (o Baclofeno actua atravs da activao de um receptor GABArgico e utilizado como relaxante muscular). A Glicina, ao nvel da medula espinhal, libertada por interneurnios inibitrios chamados de clulas de Renshaw, permitindo o relaxamento muscular. O seu dfice pode provocar espasmos e rigidez muscular. 4-Gases: NO e CO 5-Peptdeos

Neurotransmissores (NT)
Existem vrias classificaes dos NT. A mais aceite aquela que os divide nos seguintes grupos: 1-Molculas de baixo peso: acetilcolina 2-Aminas: () 3-Aminocidos: excitatrios (glutamato - GLT - e aspartato - ) e inibitrios (GABA e glicina) 4-Gases: Oxido Ntrico (NO) e Monxido de Carbono (CO) O NO parece intervir no processo de aquisio de memria, inibe o SNS por mecanismos centrais e perifricos e produzido por neurnios entricos inibitrios provocando o relaxamento do msculo liso GI. O CO outro gs que funciona como NT no SNC. Parece interferir ao nvel do controlo de funes vegetativas. 5-Peptdeos Um dos exemplos mais importantes de NT peptdicos a substncia P. provavelmente o mediador da 1 sinapse na via da dor. Existem 3 classes de peptdeos opiides: encefalinas, dinorfinas e endorfinas. So peptdeos predominantemente inibitrios. A sua actividade tem repercusses em termos de: Analgesia, diminuio do peristaltismo, depresso respiratria, sedao, miose

Vias motoras implicadas na produo do movimento

- Via / Sistema piramidal (feixes cortico-espinais)
. Corpos celulares dos neurnios do crtex motor (maioria no CMPrimrio) . 2 feixes piramidais: abundam fibras mielinizadas de grande calibre . nica via directa - cortico espinal. 80% a 90% cruzam (ao nvel da pirmide do bulbo) feixe corticoespino lateral . 20% a 10% - feixe corticoespinal ventral

- Via / Sistema extra piramidal

. Feixes originrios do crtex frontal ou parietal, e que se projectam para o cerebelo ou outras reas extra piramidais (gnglios da base, ncleos do tronco...) . Feixe reticulo espinal . Feixe corticopontocerebelar . Feixe rubro espinal (+ nm contraco dos flexores dos membros) . Feixe vestibulo espinal (+ nm extenso dos msculos de sustentao antigravitacional) . Feixe tecto espinal .

Vias motoras implicadas na produo do movimento

- Via / Sistema piramidal (feixes cortico-espinais)
. Corpos celulares dos neurnios do crtex motor (maioria no CMPrimrio) . 2 feixes piramidais: abundam fibras mielinizadas de grande calibre

Vias motoras implicadas na produo do movimento

-Sistema piramidal

Feixes Cortico espinais (com origem: 30% crtex motor primrio; 30% nas reas pr motoras e suplementares; 40% sensoriais somticas). Responsvel pela actividade motora (voluntria) mais elaborada e fina

Sistema de controlo motor que, sob o ponto de vista Filogentico, mais evoludo. Velocidades de conduo dos impulsos muito elevadas (at 70m/s). Vias descendentes monossinpticas.

Grande maioria das fibras (mielinizadas) cruza ao nvel do tronco cerebral ----- feixes cortico espinais laterais ---- terminam nos interneurnios da subst. cinzenta medular.

Pequena poro de fibras (mielinizadas) no cruza ao nvel do tronco cerebral ----- feixes cortico espinais ventrais ---- responsveis pelos movimentos posturais, regulados pelo rea motora suplementar.

Sistema piramidal: Feixe Cortico-espinal lateral

e Feixe Cortico-espinal ventral

Feixe Corticoespinal lateral

Feixe Corticoespinal ventral

Vias motoras implicadas na produo do movimento

- Sistema extra piramidal

Inclui um conjunto variado de feixes (vestibuloespinal medial; reticulo espinal; vestibulo espinal lateral...) que esto para alm do sistema piramidal. Envolvido no controlo da musculatura antigravitacional - inibio/excitao -, em particular os msculos da coluna vertebral e dos membros. Sistema de controlo motor mais arcaico, mais extensamente envolvido em funes motoras mais rudimentares e grosseiras. Estruturas essenciais no controlo do equilbrio corporal.

Gnglios basais

[Informao] crtex cerebral, tlamo gnglios basais tlamo, crtex

Incio e regulao das ordens motoras emanadas pelo crtex motor - influenciam a actividade motora de forma a integrar o movimento voluntrio com os movimentos associados; responsveis pelos padres de movimentos complexos aprendidos-

Cerebelo
Processamento de uma quantidade inacreditvel de informao a cada momento de forma a que o movimento resulte harmonioso e coordenado

Regula a sequncia e durao de cada movimento elementar em cada segmento corporal

(Informao relativa ao movimento pretendido) crtex sensorial e motor cerebelo crtex motor(direco requerida, fora, durao do movimento)

Tronco cerebral
Trato mesenceflico Ncleo rubroespinal Formao reticular Ncleos vestibulares

Feixe tecto espinal Reflexos e Movimentos oculares

Feixe rubro espinal Controlo do tnus e da motricidade da parte distal dos membros

Feixe reticulo espinal pontinos / bulbares excitatrio- inibitrios dos msculos antigravitacionais Controlo da motricidade voluntria da musculatura axial e distal dos membros

Feixe vestbulo espinal Controlo do tnus e equilbrio da cabea

Controlo do equilbrio e postura bsica Todos terminam na medula, em neurnios de associao que se conectam aos neurnios motores da coluna anterior ou ventral

Sistema extra piramidal

Vias sensoriais auditivas; visuais

Sinais tcteis cutneos; fibras musculares; articulaes Via Tlamo

Gnglios basais

Tronco Cerebral
(Subst. reticular; ncleos pontinos e vestibulares)

Feixe rubro espinal

Sistema extra piramidal

Ncleos da base:
escrita.

sistema acessrio da funo motora; actua conjugado com crtex e

sistema piramidal na elaborao de padres complexos de movimentos aprendidos, como a

Cerebelo:

assegura um importante papel o controlo dinmico e permanente do equilbrio

entre os msculos agonistas e antagonistas, responsveis pela postura e equilbrio corporal.

Ncleos do Tronco cerebral

se entre si.

(ncleos reticulares e vestibulares). Estes ncleos articulam-

Os ncleos reticulares tm funes de inibio/excitao dos msculos antigravitacionais. Os ncleos vestibulares recebem informaes /sinais do ouvido mdio e controlam

selectivamente a actividade dos msculos antigravitacionais, com o objectivo de manter o equilbrio corporal.

Sistema extra piramidal

Cerebelo: assegura um importante papel o controlo dinmico e permanente do equilbrio

entre os msculos agonistas e antagonistas, responsveis pela postura e equilbrio corporal.

Inadequada harmonizao espacial e temporal do movimento.

Alargamento da base de sustentao

Marcha cerebelar: explosiva, com desvio lateralizado excessivo. Iniciao hesitante e

retardada.

Tremor cerebelar: tremor intencional, de grande amplitude

Sistema extra piramidal

Afeces Parkinsonianas:

Associadas a degenerao do sistema nervoso, em particular ao nvel de

estruturas do tronco cerebral Subst. Negra do mesencfalo envolvido na produo de Dopamina.

Acinesia sem perda da fora muscular.

Aspecto imvel do rosto, raridade do pestanejar e da mmica facial. Perda do balanceamento dos MS durante a marcha. Hipertonia parkinsnica: ligeira flexo dos joelhos e dos cotovelos e tendncia para a flexo do pescoo. Tremor em repouso, regular e rpido, que desaparece com os movimentos voluntrios.

Movimento muscular fisiologia da contraco muscular

Potencial de aco percorre o axnio motor at s fibras musculares; Nas terminaes do axnio, ocorre a secreo / libertao de acetilcolina; A Acetilcolina actua sobre a membrana celular das clulas que formam as fibras musculares, abrindo os canais acetilcolino-dependentes; Inibio da acetilcolina pelas acetilcolinesterases; Incio da entrada de Na+ para o interior das clulas, produzindo um potencial de aco, ao nvel das clulas musculares; Propagao do potencial de aco; Despolarizao da membrana e libertao, por parte do retculo sarcoplasmtico, de Ca2+; Gerao de foras elctricas que provocam actividade da ATPase (consumo de ATP) e consequente deslizamento dos filamentos de miosina sobre a actina; Bombeamento do Ca2+ para o interior dos retculos sarcoplasmticos.

Movimento muscular fisiologia da contraco muscular

A Unidade Motora

Cada neurnio motor enerva vrias fibras musculares. Todas as fibras musculares enervadas por aquela fibra nervosa constituem a unidade motora. O n. de fibras musculares enervadas por uma nica fibra nervosa tanto maior quanto menor a necessidade de controlo preciso do msculo. Normalmente, quanto maior um msculo, maior o n. de unidades motoras. Correlao negativa entre nvel das fibras nervosas e n fibras musculares

Fisiologia da contraco muscular reviso de conceitos

Fora Muscular: somatrio das foras produzidas pelas unidades motoras que constituem um msculo e pelo somatrio da frequncia com que tais unidades se contraem. (capacidade de gerar trabalho)

Tnus muscular: Os msculos em repouso possuem um certo grau de tenso. Esta tenso muscular resulta, principalmente, de impulsos nervosos lactentes

(aferentes e eferentes) que permanentemente so gerados ao nvel da espinal medula, em funo da informao proveniente dos Fusos musculares. Todavia, aqueles impulsos so, em parte, regulados por outros oriundos das estruturas nervosas superiores (mas, mais antigas sob o ponto de vista filogentico, em particular das vias Extra - piramidais)

Fisiologia da contraco muscular reviso de conceitos

Tipologia dos msculos

Agonistas: msculo ou grupo muscular que, pela sua contraco, provoca o movimento em anlise. Antagonistas: msculos oponentes ao movimento em causa. Fixadores: msculos que estabilizam as articulaes, permitindo a aco dos agonistas / antagonistas. Sinergticos: msculos com actividade complementar. So um grupo especial de fixadores.

Tnus muscular avaliao

Observao geral (fundamentos)

Capacidade de adaptao (do fuso muscular) ao movimento; Intensidade da reaco ao alongamento dos msculos; Variao do tnus em relao velocidade do movimento que imposto pelo avaliador.

Tnus muscular avaliao

Observao geral
Postura: Em decbito dorsal, MI rigidamente mantidos em extenso, MS flectido e em rotao interna (elevao do tnus antigravitacional) Padro Espstico hipertonia).

Membros com aspecto frouxo, por exemplo, membros cados e rodados lateralmente (hipotonia).

Palpao, em repouso dos msculos, valorizando a firmeza e turgescncia (considerar: o estado do segmento contra lateral se sadio).

Tnus muscular avaliao

Testes do Movimento passivo

Revela a respostas dos msculos a estmulos de alongamento. Realizado sem actividade voluntria (cliente em repouso). Manter movimentos firmes e constantes, movendo o segmento de forma aleatria e com baixa frequncia. se tnus normal: o segmento move-se facilmente e possvel alterar a direco e velocidade do movimento sem resistncia. se tnus diminudo: o segmento corporal revela-se flcido, pesado e no reactivo ao movimento. se tnus aumentado: o segmento revela rigidez e resistncia ao movimento.

Tnus muscular avaliao

Testes do Movimento passivo
se tnus aumentado: o segmento revela rigidez e resistncia ao movimento.

Fenmeno de roda dentada ao movimento passivo, verifica-se a presena / ausncia alternada de resistncia ao movimento (Rigidez muscular).

Fenmeno de canivete - ao movimento passivo de

alongamento, verifica-se um sbito afrouxamento dos

msculos espsticos.

Tnus muscular avaliao

Teste da Queda
Revela a integridade proprioceptiva . Realizado sem actividade voluntria (cliente relaxado e em repouso). O membro elevado ou posicionado at a posio antigravitacional e, subitamente, deixado cair. se tnus normal: cai momentaneamente e, aps, contm-se, voltando posio normal. se tnus aumentado: o segmento revela um retardamento no movimento descendente. se tnus diminudo: o segmento corporal cai abruptamente.

Nota: A determinao do tnus atravs deste teste, idealmente, implica a comparao com um segmento saudvel.

Tnus muscular avaliao

Outras estratgias

Resposta realizao de um movimento voluntrio (estimativa indirecta do tnus)

Ausente (flacidez) Reduzida (hipotonia) Normal Aumentada (Hipertonia) Exacerbada (Hipertonia muito intensa)

Capacidade de supresso do reflexos tendionosos

Na espasticidade ( Tnus Muscular) moderada / marcada, esta capacidade est bastante diminuda.

Resistncia ao movimento passivo, aps aplicao de frio

Diminui nos doentes espsticos ( potencial teraputico)

()

Tnus muscular avaliao (Escala de Ashworth) Ashworth)

(o aumento do Tnus traduz-se em resistncia ao movimento passivo)
0

Sem alteraes no tnus muscular, aquando do movimento passivo

Ligeiro aumento no tnus, manifestado por uma mnima parte afectada movimentada em flexo ou extenso

resistncia no final do movimento

quando a

Ligeiro aumento no tnus, desencadeado por uma priso, seguida por uma mnima resistncia durante a ltima fase do movimento (menos

que metade do movimento)

Aumento marcado no tnus muscular, resistncia uma parte do movimento que facilmente cumprido

durante a maior parte do movimento, mas havendo

Considervel aumento do tnus muscular, movimento

passivo difcil

Segmentos afectados com

rigidez em flexo e extenso (movimento passivo impossvel)

Tnus muscular avaliao (Escala de Espasmos Musculares)

(Brin, 1995; O`Brien et al, 1996) 0 Sem espasmos

Espasmos induzidos por estmulos vigorosos 1

Espasmos musculares por < menos de uma hora

Espasmos musculares por 1 10 horas

Espasmos musculares por mais de 10 horas

Tnus muscular avaliao

Electromiografia () Comparao qualitativa com o segmento contra - lateral
Requer capacidade de colaborao, por parte do cliente. Solicitar a realizao de uma tarefa (voluntria) a comando nos dois segmentos equivalentes. O enfermeiro aprecia, comparativamente, a capacidade de trabalho: Diminuda, no segmento afectado Igual, nos dois segmentos ()

Tnus muscular avaliao

Comparao qualitativa com o segmento contra - lateral
Requer capacidade de colaborao, por parte do cliente.

Solicitar a realizao de uma tarefa (voluntria) O enfermeiro aprecia a capacidade de trabalho:

Grau 5 4 3 2 1 0

Escala de avaliao da fora e funo muscular Escala % funo Normal 100% Bom 75% Razovel 50% Fraco 25% Vestigos 10% Ausente 0%

Adaptado de Neurological Disorders, Mosby Clinical Nursing series. Chipps, Clanin & Campbell, 1992

Tnus muscular avaliao (Escala de Espasmos Musculares)

Comparao qualitativa com o segmento contra - lateral
Requer capacidade de colaborao, por parte do cliente. Solicitar a realizao de uma tarefa (voluntria) O enfermeiro aprecia a capacidade de trabalho:

Escala de Fora Muscular do Medical Research Council (UK)

Sem contraco visvel ou palpvel Contraco visvel ou palpvel, sem movimento Movimento activo, com oposio gravidade Movimento activo, eliminando a gravidade Movimento activo, contra resistncia Fora normal ou esperada 0 1 2 3 4 5
In: Cambier, J. et al, Manual de Neurologia, 1991

Mobilidade (Equilbrio e coordenao de movimentos)

Mobilidade controlada:

capacidade de mudar de posio e de assumir novas posies,

enquanto mantido o controlo do equilbrio corporal controlo postural dinmico. Avaliao: Fundamentos O controlo postural progride, em termos de complexidade, desde o controlo esttico at ao controlo dinmico. A mobilidade controlada, sem compromisso, implica uma interaco estvel entre o controlo esttico , dinmico e recuperado . O controlo das transferncias de peso precede o controlo das posturas de sustentao unilateral. Assim, clientes com perturbao nos movimentos oscilatrios, tendem a exibir compromissos significativos do equilbrio corporal. A avaliao da mobilidade controlada focaliza-se na observao das respostas posturais, durante o movimento.

Mobilidade (Equilbrio e coordenao de movimentos)

Avaliao
Movimentos de transferncia de peso Inicia-se por posies apoiadas (ex.: em decbito dorsal, com apoio nos cotovelos); pedindo ao cliente para se mover lentamente. Os movimentos testados podem ser de oscilao lateral; para a frente / trs; elevao / abaixamento; rotao Valorizar a regularidade, sincronizao (com o comando) e amplitude dos movimentos.

Mobilidade (Equilbrio e coordenao de movimentos)

Avaliao Capacidade de adopo de posturas verticais ou transies de movimentos:

Adequada quando o cliente exibe controlo das transferncias de pesos. Teste realizado sem ajuda do enfermeiro. Se necessria, anotar o tipo e intensidade da sustentao. Solicitar ao cliente a adopo da postura erecta, a partir de posies como: dorsal, quadrpede, sentado Valorizar a prontido da resposta do cliente e os componentes espaciais dos movimentos (considerar os eixos do movimento).

Mobilidade (Equilbrio e coordenao de movimentos)

Avaliao Capacidade de controlo Esttico - Movimento

Evidencia nveis elevados de mobilidade controlada. Teste realizado sem ajuda do enfermeiro. Solicitar ao cliente a transferncia do peso para um dos lados e, de seguida, realizar actividades dinmicas com o outro lado (membros). Solicitar ao cliente para, depois de iniciar um movimento, o interromper Valorizar a prontido da resposta do cliente e os componentes espaciais dos movimentos.

Mobilidade (Equilbrio e coordenao de movimentos)

Avaliao Capacidade de controlo do equilbrio corporal

Teste realizado sem ajuda do enfermeiro. Considerar: Capacidade de manter equilbrio sentado (com e sem apoio lombar) Capacidade de manter equilbrio em p (esttico) Capacidade de manter o equilbrio durante a marcha Experincia de tonturas, tremor, oscilaes, bases de sustentao alargadas

Mobilidade (Equilbrio e coordenao de movimentos)

Em Sntese:

Ao avaliar clinicamente a Mobilidade, importa considerar o nvel de compromisso de aspectos como:

Desempenho do cliente no posicionamento do corpo; Desempenho em actividades como, por exemplo, a transferncia; Velocidade e prontido do movimento; Ajuste da direco do movimento; A preciso do movimento; Tipo de Marcha / Base de sustentao

Cfr. MOORHEAD, S.; JOHONSON, M & MAAS, M.- Classificao dos Resultados de Enfermagem NOC. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008, p. 376 e 479.