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MODULO I
Keegan aplicaciones de la psicoterapia
Trastorno Mental Definicin -Estado distinto del de la salud o normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad. -Para los T.M. existen tratamientos validados y el paciente tiene derec o a recibir aquel que es m!s efica" para el T. M. que presenta. -)emisin del T.M. -Prevencin de reca$das Crisis Vital Desarrollo Personal %lude a la dimensin espiritual de la terapia, como un encuentro entre dos seres umanos que buscan &enerar una nueva si&nificacin para una serie de ec os que preocupan a uno de ellos. Debe aber una demanda explicita del solicitante que quiera incursionar en este !rea

'b(etivos

Duracin

-1 sesin semanal -T. M. * Promedio de +, sesiones -T. Personalidad* + a-os

- #on per$odos cortos en los que ay cambios profundos -#ucesos esperables en tanto son inseparables de la condicin umana - son momentos en los que las creencias de todo ser umano est!n particularmente expuestas a revisin, por lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un T. M. Prevencin de aparicin de T.M. Es un traba(o especialmente profil!ctico, y de prevencin primaria Promedio* 1, sesiones

#ub(etivos y Difusos

.ndefinida, aunque siempre conviene estimar un tiempo de traba(o, al cabo del cual se

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evaluar! el resultado alcan"ado. )equisitos del terapeuta Entrenamiento espec$fico en terapias bien definidas /as dimensiones personales del terapeuta como la empat$a, experiencia, su inteli&encia, su intuicin son cruciales y m!s importantes que su entrenamiento t0cnico. /a neutralidad es muy importante, aunque existe una inevitable implicacin valorativa y 0tica 2o es un proceso correctivo ni biol&ico, sino espiritual. 2o es l$cito ablar de paciente, ni tratamiento ni de eficacia, as$ como tampoco se puede estimar demasiado su duracin

1aracter$sticas Espec$ficas

Tiene sentido estimar una duracin, ablar de tratamiento, de paciente y de eficacia -Debe basarse en la investi&acin emp$rica en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad c$nica. -El tratamiento debe ser formali"ado y manuali"ado,

/a relacin terap0utica &ira en torno del e(e malestarbienestar donde no ay un ideal prefi(ado y universal.

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con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.

DSM-IV
Definicin de trastorno mental Sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p. e . Dolor!, a una discapacidad (p. e . Deterioro en una o m"s "reas de funcionamiento! o a un riesgo significati#amente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o p$rdida de li%ertad.& 'imitaciones del enfoque categorial El D#M .4 es una clasificacin cate&orial que divide los trastornos mentales en diversos tipos bas!ndose en series de criterios con ras&os definitorios. En el D#M .4 no se asume que cada cate&or$a de trastorno mental sea una entidad separada, con l$mites que la diferencian de otros trastornos mentales y no mentales. Tampoco ay certe"a de que dos individuos que pade"can el mismo trastorno sean completamente i&uales. El cl$nico que mane(a el D#M .4 debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo dia&nostico sean etero&0neas, incluso respecto a los ras&os definitorios del dia&nostico, y que los casos limites son dif$ciles de dia&nosticar. En reconocimiento a la etero&eneidad de los casos cl$nicos, el D#M .4 incluye series de criterios polit0ticos, en los cuales slo se necesita presentar unos pocos s$ntomas de la amplia lista &eneral. (#aluacin multia)ial .mplica una evaluacin en varios e(es, cada uno de los cuales concierne a un !rea distinta de informacin que puede ayudar al cl$nico en el planeamiento del tratamiento y en la predileccin de resultados. En la calificacin multiaxial D#M .4 se incluyen 5 e(es* E(e .* Trastornos cl$nicos. 'tros trastornos que pueden ser ob(eto de atencin cl$nica. E(e ..* Trastornos de la personalidad. )etraso mental. E(e ...* Enfermedades medicas. E(e .4* Problemas psicosociales y ambientales. E(e 4* Evaluacin de la actividad &lobal. 6n sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para or&ani"ar y comunicar informacin cl$nica, para captar la comple(idad de las situaciones cl$nicas y para describir la etero&eneidad de los individuos que presentan el mismo dia&nstico

Spitzer - Clasificacin en psiquiatr a !osolog a " no#enclatura psiqui$trica oficial

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*osologa+ clasificacin de las enfermedades en medicina . *omenclatura+ t0rminos espec$ficos utili"ados para identificar las cate&or$as. .ncluye los nombres de los trastornos y cualquier otro termino t0cnico utili"ado para describir pacientes. 6na nosologa es #"lida en la medida en que es 8til para cumplir los tres requisitos de todos los sistemas de clasificacin* - Comunicacin+ capacitar a los que la utili"an para comunicarse entre si sobre los fenmenos psicol&icos que tratan en com8n. En medicina, la comunicacin implica el utili"ar nombres que funcionen como s$mbolos eficientes para resumir &rupos de datos que tienen lu&ar de forma natural y que de otra forma requerir$an mayor n8mero de t0rminos descriptivos. - Control+ /a capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno para modificarlo por medio de un tratamiento o incluso si uno no es capa" de tratarlo. - Comprensin+ si&nifica el entender la causa y el proceso patol&ico de un trastorno. Dos enfoques so%re el trastorno mental 2o se an aceptado de modo universal una definicin de trastorno mental, pero examinando, se pueden identificar + enfoques principales del problema* ,- o m"s amplio considera un trastorno mental como cualquier desviacin si&nificativa de un estado de salud mental positiva. .- o m"s estricto solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se desi&nan como enfermedad o trastorno mental.

%arlo& - 'sicolog a anor#al

Trastornos de personalidad* De acuerdo con el D#M .4, son 9patrones de percepcin, de relacin / de pensamiento duraderos acerca del medio / de uno mismo& que se manifiestan en una amplia gama de importantes conte)tos sociales / personales& / que son infle)i%les / desadaptati#os, / ocasionan /a sea un impedimento funcional significati#o o una angustia su% eti#a:. #on crnicos, no vienen y se van sino que se ori&inan en la infancia y contin8an en la edad adulta. Dominan cada aspecto de la vida de la persona. ;uienes sufren trastornos de personalidad qui"! no sientan an&ustia sub(etiva al&una, en ve" de ello, los dem!s son los que perciben plenamente el desorden por las acciones de la persona afectada.
#e incluyen en el e(e .. del D#M-.4. Enfoque cate&orial* Es m!s &eneral D#M .4

- /$mites claros - Mutuamente excluyentes - 1ate&or$as* ubicacin en cate&or$as &enerales - permite el establecimiento de &rupos omo&0neos - Pierden especificidad pero a&re&an m!s informacin - reduce la posibilidad de abordar los trastornos en su cualidad Enfoque dimensional* Es m!s espec$fico 1.E 1, - /$mites difusos - 1uestiones m!s espec$ficas

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1uantificacin de atributos* clasifica los casos cl$nicos bas!ndose en la cuantificacin de los fenmenos abordar las formas particulares en que cada patolo&$a se manifiesta

%arlo&( )off#an - *ficacia " difusin de los trata#ientos psicolgicos

(/senc0 <1=5+> emiti un desaf$o sobre la ineficacia de la psicoterapia* public un art$culo <basado en la revisin de estudios> donde concluy que 9 no 1a/ e#idencia emprica que funde la efecti#idad de la psicoterapia / el psicoan"lisis es menos efecti#o que la ausencia de terapia:. Este art$culo estimul la conciencia de la necesidad de investi&aciones sistem!ticas en psicoterapias. Modelo de in#estigacin clnica de 2gras / 3erco4it5 para determinar la efecti#idad de procedimientos especficos ,! (stado del 2rte* evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema espec$fico. .! (nsa/o clnico %re#e* 6na ve" que un procedimiento potencialmente 8til es desarrollado o descubierto, el si&uiente paso es la reali"acin de ensayos cl$nicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento compar!ndolo con la ausencia de tratamiento. 6! Corto pla5o* #i la eficacia de un procedimiento psicol&ico queda establecida en estas etapas iniciales, entonces el proceso contin8a con un an!lisis de los componentes del tratamiento empleado y?o comparacin de los resultados de los estudios de corto pla"o, con otras intervenciones alternativas. 7! Difusin / 'argo pla5o* #i la efectividad de un procedimiento psicol&ico es confirmada en estas pruebas, los ob(etivos adicionales ser!n establecer los efectos a lar&o pla"o del tratamiento, as$ como determinar la manera m!s eficiente para difundirlo y distribuirlo. 8! (ficacia de campo* El paso final es lo que %&ras y @ercoAit" an denominado eficacia de campo, que se refiere a ase&urar la factibilidad y &eneralidad de los tratamientos experimentales cuando se aplican en encuadres <contextos> cl$nicos t$picos. (ficacia de los tratamientos psicolgicos /a %P% identifico los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia actual. 1lasific los tratamientos en cate&or$as* - tratamientos %ien esta%lecidos&+ ()perimentales <conducidos por diferentes
investi&adores que demostrasen la eficacia del tratamiento>. (ficaces <estos estudios deb$an aber usado un adecuado dise-o experimental y deb$an aber comparado esa intervencin con otros tratamientos>

tratamientos pro%a%lemente eficaces& tratamiento e)perimental&

*c+e,err-a - *ficacia de las terapias psicolgicas. de la in/estigacin a la pr$ctica cl nica

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/os tratamientos deben demostrar eficacia para un trastorno mental, determinando q es me(or que otras alternativas y que se lleva a cabo en me(ores condiciones. El tratamiento da resultado y se ve por la remisin sintom"tica. )eacciones del paciente al tratamiento 9espuesta* reduccin en los s$ntomas en al menos el 5,C de los presentados al inicio del tratamiento 9emisin* disminucin si&nificativa de los s$ntomas con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Da no se cumplen los criterios de un cuadro cl$nico 9ecuperacin* remisin mantenida durante B-1+ meses 9ecada* aparicin de sintomatolo&$a durante la remisin o recuperacin 9ecurrencia* aparicin de sintomatolo&$a despu0s de la recuperacin - enfermedades crnicas> Psicolo&$a cl$nica %asada en e#idencia* evaluacin de eficacia de tratamientos concretos en muestras cl$nicas claramente especificadas. Modos de eficacia por C1am%les / :ollon ; (,<<=!+ Tratamiento efica5* aquel que es me(or que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios independientes. +> Tratamiento pro%a%lemente efica5* aquel que no a sido replicado todav$a 3> Tratamiento efica5 / especfico * aquel que es me(or que un tratamiento alternativo o placebo (ficacia+ Tiene que ver con la valide" interna. #i&nifica que el tratamiento da resultados esto se ve* Por la remisin sintom!tica y la Pre#encin de recadas (fecti#idad+ lo que confiere valide" externa o ecol&ica a un pro&rama de intervencin. <4alide" Externa o ecol&ica E Eficacia de campo E utilidad clnica> #i&nifica ase&urar que cuando se traspola la investi&acin del laboratorio al !mbito cl$nico ten&a los mismos efectos. (ficiencia+ ace referencia al lo&ro de los ob(etivos terap0uticos con el menor coste posible. )elacin costo? beneficio. 1on la menor cantidad de recursos <tiempo, plata, recursos emocionales del paciente> lo&rar mayores y me(ores beneficios Fay diferencia entre eficiencia y reduccin de &asto, ya que 0sta 8ltima trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupacin m!xima en el a orro y m$nima en calidad. >n tratamiento de a de ser efica5 para con#ertirse en efecti#o cuando se pueden generali5ar los resultados o%tenidos en la in#estigacin a las situaciones clnicas reales. 4alide" .nterna

a> b> c> d> e>

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CO!C*'0OS 1U!D2M*!02L*S Eficacia Efectividad Eficiencia 4alide" Externa /a difusin de los tratamientos psicol&icos eficaces /a difusin est! li&ada a tres factores importantes* - inno#acin <la aportacin real de la nueva propuesta> - canales de comunicacin <el conocimiento de la nueva t0cnica por parte de los profesionales implicados> - transcurso del tiempo <necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales>. 'a difusin de los tratamientos psicolgicos eficaces depende, entre otras #aria%les, del costo / de la duracin de los mismos, as como de la e)istencia de manuales de tratamiento, que suelen ser %ien aceptados por los clnicos. D*1I!ICI3! )esultados favorables en un contexto de investi&acin )esultados favorables en la pr!ctica cl$nica abitual @uenos resultados al menor costo posible

Kic+i4 - Introduccin a las inter/enciones psicolgicas ,asadas en e/idencia

P3(+ #e define a las terapias psicol&icas basadas en evidencia como aquellas que an mostrado ser eficaces en investi&aciones controladas con una poblacin espec$fica. H1u!ndo consideramos a un tratamiento efica"I esta pre&unta llev a la formulacin de criterios para determinar el &rado de apoyatura emp$rica que un tratamiento psicol&ico necesita tener para ser difundido. /a %P% clasifica los tratamientos en* ; tratamientos %ien esta%lecido+ Era ubicado en esta cate&or$a si cumpl$a con al&uno de los dos criterios* %l menos dos ensayos cl$nicos experimentales, conducidos por diferentes investi&adores que demostraban la eficacia del tratamiento D 6n &ran n8mero de estudios de caso cl$nico que demostraba la eficacia del tratamiento. ; tratamientos pro%a%lemente eficaces+ aquel que todav$a no a sido replicado. ; tratamientos e)perimentales+ %quellos tratamientos que no alcancen a ser considerados como tratamientos probablemente eficaces. Ju$as de excelencia para la pr!ctica cl$nica. El modelo de la %P%* eficacia y utilidad cl$nica /a %P% decidi elaborar un modelo para el desarrollo de guas para la pr"ctica clnica. El ob(etivo de este modelo es el de reali"ar una ri&urosa evaluacin de la

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apo/atura emprica de cada tratamiento para un trastorno en particular antes de incluirlo en las &u$as. Proponen que el contenido de las &u$as sea evaluado en dos e(es. <El modelo propuesto por la %P% para evaluar la eficacia y la utilidad cl$nica que permita validar un tratamiento> - (ficacia de los tratamientos* Face referencia a la valide" interna. Para determinar la eficacia de un tratamiento, los dise-os m!s adecuados son los estudios controlados aleatori"ados y los dise-os de caso 8nico cuidadosamente controlados. (studios controlados+ el inter0s principal de los estudios de eficacia es demostrar con el mayor &rado de certe"a que los cambios observados fueron producidos por el tratamiento. En estos estudios, se determina que los su(etos cumplan los criterios establecidos por el &rupo de investi&adores. #e los asi&na al a"ar a los distintos &rupos que se quiere comparar. 1uando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambi&Ledad a los efectos del tratamiento se dice que la investi&acin tiene valide" interna <es efica">. Dise?os de caso @nico* /os dise-os de caso 8nico permiten la variabilidad en un mismo su(eto, a diferencia de los estudios en donde se comparan &rupos. /os estudios de caso 8nico permiten efectuar iptesis de por qu0 al&unos su(etos me(oran m!s que otros. Existen variantes de este tipo de dise-o, uno de los m!s comunes es el %@-%-@ donde se comparan cambios de un paciente a lo lar&o de 7 fases. Esto supone reali"ar varias mediciones a lo lar&o del tratamiento. %dquiere suma importancia la replicacin de este tipo de dise-os. - >tilidad clnica de los tratamientos* /a utilidad cl$nica de un tratamiento puede dividirse en tres componentes principales* Aacti%ilidad+ ace referencia al &rado en que el tratamiento puede ser administrado a pacientes que consultan en ospitales, instituciones, o consultorios. %nte la disponibilidad de dos tratamientos i&ualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lu&ar del otro resulta una caracter$stica importante a la ora de recomendar una intervencin. En la evaluacin de este aspecto de la utilidad cl$nica tambi0n se toman en cuenta los requisitos para poder recibir entrenamiento y la posibilidad de alcan"ar un nivel satisfactorio en la administracin del mismo. Benerali5acin+ 1uando se abla de &enerali"ar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se est! ablando de determinar su eficacia con distintos tipos de pacientes, en distintos contextos, y por distintos psiclo&os cl$nicos. Costo;efecti#idad. ace referencia a que este lo&re un buen equilibrio entre costos y resultados. #i dos tratamientos son i&ualmente eficaces y &enerali"ables, ser! ele&ido aquel que cueste menos en t0rminos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.